askep bblr

Nama mahasiswa/NPM: Army Najmuna/ 090206124Tempat praktek: Ruang KBY RS PKU Muhammadiyah YogyakartaTanggal : 17 Agustus 2010

IDENTITAS PASIENNama: An W

Tempat/tanggal lahir: Yogyakarta/ 16 Agustus 2010Nama ayah/ibu: Ny. A/ Tn. UPekerjaan ayah: SwastaPendidikan ayah: Lulus SMAPekerjaan ibu: SwastaPendidikan ibu: Lulus SMA Alamat orang tua: Gondokusuman SlemanSuku: JawaAgama: Islam

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRANPrenatal

Jumlah kunjungan:1 bulan sekali kontrolBidan/dokter: DokterPenkes yang didapat: Rutin kontrol untuk memeriksakan kehamilan, makan-makanan yang bergizi seimbang HPHT: 01 Desember 2009Kenaikan BB selama hamil: 20 KgKomplikasi obat: -Obat-obatan yang didapat: -Riwayat hospitalisasi: -Golongan darah ibu: O

Natal

Awal persalinan: Kenceng-kenceng, berlendirLama persalinan: 30 menitKomplikasi persalinan: ketuban keruh, sianosisTerapi yang diberikan: Resusitasi, oksigenasiCara melahirkan : Pervaginam spontanTempat melahirkan: RSIA

Post Natal

Usaha nafas: Dengan bantuanNilai skor APGAR:7/8Obat-obatan yang diberikan pada neonatus : -

RIWAYAT KELUARGA DAN GENOGRAM

RIWAYAT SOSIALSistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi : kedua orang tua ayah dan ibu bayi. Problem sosial yang penting : kurang adanya dukungan dari keluarga dari bayi karena ibu dari bayi masih dirawat di RSIA sehingga menungguinnya bergantian

KEADAAN KESEHATAN SAAT INIDiagnosa medis: BBLRTindakan operasi: -Status nutrisi: Bayi masih puasa ASI karena hasil dari residu setiap 3 jam sekali berwarna kecoklatan.Status cairan: Diberi cairan D 10% 108 cc/24 jamObat-obatan: Injeksi Baktecym 2x75 mg, Vitamin K, oksigenasi headboxAktivitas: Menangis, tidurTindakan keperawatan yang telah dilakukan : Terapi oksigenasi head box, monitor saturasi O2, pemasangan OGT, monitor residu lambung jika sudah bagus maka mulai berikan ASI.Hasil labolatorium: dilakukan foto thorax dengan hasil menyatakan: infiltrant perimier bilateral dengan konfigurasi con DBN. Bayangan udara di proyeksi gaster dan duodenum dengan ujung distal NGT di daerah gaster tidak tampak bayangan udara usus dibagian distalnya. Kemungkinan adanya kelainan di daerah duedenum belum dapat disingkirkan.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : Compos mentis

Kesadaran: PenuhAntropometriSaat lahirSaat iniBerat badan1350 gram1340 gramPanjang badan38 cm38 cmLingkar kepala29 cm29 cm

Refleks: Morro (+), Menggenggam (+), Menghisap (-)Tonus: Tenang (+), Menangis keras (+)Kepala/leher

Fontanel anterior : Menonjol Sutura sagitalis: Terpisah Gambaran wajah: Simetris

Mata : BersihTHT

Telinga: NormalHidung: BilateralPalatum : Normal

Abdomen : Lunak Torax : Simetris, bila bernafas terdapat tarikan dinding dada Paru-paru

Nafas: Menggunakan cuping hidungSuara nafas: Sama kanan dan kiri, bersihBunyi nafas: Terdengar disemua lapang paruRespirasi : Irreguler 70 x/menit

Jantung : Nadi 138x/ menit, saturasi O2 : 94%Extrimitas: SimetrisUmbilikus: NormalGenital : Perempuan normalAnus: PatenSpina: NormalIntegumen

Warna: kemerahan

Suhu: 36,3 0C

PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN Motorik halus: MenangisMotorik kasar: Pergerakan tangan dan kaki, menggenggam

KESIMPULAN PERKEMBANGANMenangis bila tidak nyaman atau BABMengeluarkan suaraMengerakkan kedua lengan dan tungkai sama mudahnya ketika terkengkang

ANALISA DATANODATA FOKUSETIOLOGIPROBLEM1.

DS : -DO: Terdapat tarikan dinding dadaTerpasang head box oksigenImmaturitas organ paru-paruPola nafas tidak efektif2.Ds : -Do : Neonatus stop minum ASI maupun susuBayi terlihat kehausanReflek menghisap masih lemah

Immaturitas digestiResiko tidak seimbang nutrisi sesuai dengan kebutuhan tubuh3.DS : -DO : Nafas dengan cuping hidung, bibir mengkerutTerdapat lendirLendir sisa mekoniumBersihan jalan nafas tidak efektif 4.DS : -DO : Suhu 36,30 C pada suhu ruangan normalBayi dimasukkan inkubatorImmaturitas sistem termoregulasiResiko hipotermia

Diagnosa PrioritasPola nafas tidak efektis berhubungan dengan immaturitas organ paru-paruBersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan denganimmaturitas paru-paruResiko hipotermia berhubungan dengan immaturitas termoregulasiResiko tidak seimbangan nutrisi sesuai dengan kebutuhan tubuh berhubungan dengan immaturitas digesti

RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNoDiagnosa TujuanIntervensiRasional1.Pola nafas tidak efektis berhubungan dengan immaturitas organ paru-paruSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah pola nafas todak efektif dapat teratasi dengan kriteria hasil:Kebutuhan oksigen menurunNafas spontan, adekuatTidak ada retraksi/tarikan dinding dadaKecepatan respirasi dalam batas normal yaitu antara 30-60x/menitBerikan oksigenasi head box sesuai dengan order dokterBerikan oksigen sesuai dengan kebutuhanMonitor RR, saturasi O2Memenuhi kebutuhan oksigen bayiMengetahui respirasi rate pada bayi

2.Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan lendir sisa mekonium

Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam masalah bersihan jalan nafas dapat diatasi dengan kriteria hasil :Tidak ada bunyi nafas tambahanJalan nafas bersih, tidak ada sisa mekoniumAuskultasi suara nafas bayi sebelum dilakukan suctionBersikhan daerah sumbatan jalan nafasBeri O2 Untuk mengetahui ada suara tambahan dalam paru-paru atau tidakUntuk membebaskan jalan nafas Untuk memenuhi kebutuhan O2

3.Resiko hipotermia berhubungan dengan immaturitas termoregulasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah resiko hipotermia dapat diatasi dengan kriteria hasil :Suhu tubuh bayi stabil dengan rentan 36,50 C - 37,20 CAkral hangatRawat bayi dalam ingkubator dengan pengaturan suhu inkubator 34,00 CMonitor suhu tibuh pada bayi tiap 3 jamganti popok basahMenjaga suhu tuhub bayi agar tetap hangatMengetahui perubahan-perubahan yang dialami pada rentan 3 jam

4.Resiko tidak seimbangan nutrisi sesuai dengan kebutuhan tubuh berhubungan dengan immaturitas digesti

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, masalah nutrisi tidak seimbang dapat teratasi dengan kriteria hasilBerat abdan bayi tidak turun > 10 %Berat badan naik 20-30 gram setiap hariTidak ada edemaTimbang berat badan bayi setiap hariCatat intake dan output Kaji kesiapan gaster bayi dalam menerima ASIUntuk engetahui kenaikan, penurunan berat badan bayiJika gaster sudah siap, tidak berwarna kemerahan dan atau kecoklatan maka bayi sudah bisa diberi makan ASI

CATATAN PERKEMBANGAN HARI 1NoDiagnosa keperawatanImplementasiEvaluasi1.Pola nafas tidak efektis berhubungan dengan immaturitas organ paru-paruTanggal 17 Agustus 2010 Jam 08.00 WIBMemberikan oksigenasi head box sesuai dengan order dokterMemberikan oksigen sesuai dengan kebutuhan

Jam 09.00 WIBMemonitor RR, saturasi O2


TTD

ArmyTanggal 17 Agustus 2010S : -O : Jam 10.00 WIB oksigenasi head box 5 lt, RR 70x/m, saturasi O2 94%, terdapat tarikan dinding dada kedalamJam 13.00 WIB oksigensi head box, RR 60x/m, saturasi O2 97 %, terdapat tarikan dinding A : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensiMonitor RR, saturasi O2, pola nafas tiap 3 jam sekaliTTD

Army2.Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan lendir sisa mekoniumTanggal 17 Agustus 2010 Jam 08.15 WIBMengauskultasi suara nafas bayi sebelum dilakukan suctionMembersihkan daerah sumbatan jalan nafasMemberi O2 head box

TTD

ArmyTanggal 17 Agustus 2010 Jam 10.00 WIB S : -O: tidak ada suara abnormal, terdapat secret di nasal, noenanus bernafas dengan menggunakan cuping hidung, bibir mengkerutA: masalah belum teratasiP : lanjutkan intervensiBersihkan secret, beri O2TTD

Army3.Resiko hipotermia berhubungan dengan immaturitas termoregulasiTanggal 17 Agustus 2010 Jam 08.50 WIBMerawat bayi dalam ingkubator dengan pengaturan suhu inkubator 34,00 CMengukur suhu tubuh pada bayi Mengganti popok yang basah

Jam 12.10 WIBMengukur suhu tubuh bayiMengganti popok yang basah

TTD

ArmyTanggal 17 Agustus 2010 S : -O : jam 10.00 WIB Suhu tubuh 370C, akral hangat, suhu ruangan dalam inkubator cukup untuk menghangatkan badan bayi. A : masalah teratasi, neonatus tidak hipotermiP : lanjutkan intervensi untuk mencegah resiko hipotermiaTTD

Army4.Resiko tidak seimbangan nutrisi sesuai dengan kebutuhan tubuh berhubungan dengan immaturitas digestiTanggal 17 Agustus 2010 Jam 09.10Memonitor berat badan bayi Mencatat output Mengkaji kesiapan gaster bayi dalam menerima ASI

Jam 12. 20 WIBMencatat intake serta output Mengkaji kesiapan gaster dalam menerima ASI

TTD

Army Tanggal 17 Agustus 2010S :-O : Jam 10.45 WIB : BB 1360 gram, BAK +, Residu kecoklatan, stop pemberian ASI (puasa).Jam 13.00 WIB : cairan infus yang masuk D 10 % 25 cc kebutuhan cairan 108 c/24 jam, BAB + dan BAK +, residu kemerahan.A : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensiMonitor BB setiap hari. Catat intake serta output, kaji kesiapan gasterTTD

Army

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 2NoDiagnosa keperawatanImplementasiEvaluasi1.Pola nafas tidak efektis berhubungan dengan immaturitas organ paru-paruTanggal 18Agustus 2010 Jam 14.30 WIBMemberikan oksigenasi head box sesuai dengan order dokterMemberikan oksigen sesuai dengan kebutuhanMemonitor RR, saturasi O2



TTD

ArmyTanggal 18 Agustus 2010S : -O : Jam 15.00 WIB oksigenasi head box 5 lt, RR 50x/m, saturasi O2 99%, tarikan dinding dada kedalamJam 18.30 WIB oksigensi head box, RR 55x/m, saturasi O2 92 %, terdapat tarikan dinding Jam 21.00 WIB oksigenasi head box, RR 50 x/m, saturasai O2 94%A : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensiMonitor RR, saturasi O2, pola nafas tiap 3 jam sekali, oksigenasi ganti nasal sesuai order dokterTTD

Army2.Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan lendir sisa mekoniumTanggal 18 Agustus 2010 Jam 14.45 WIBMengauskultasi suara nafas bayi Membersihkan daerah sumbatan jalan nafasMemberi O2 head box

TTD

ArmyTanggal 18 Agustus 2010 Jam 15.45 WIB S : -O: Tidak ada suara nafas abnormal, secret di nasal sudah berkurang dan dibersihkan menggunakan tisu, noenanus bernafas dengan menggunakan cuping hidung, bibir sudah tidak mengkerut, oksigenasi head boxA: Masalah teratasi sebagianP : lanjutkan intervensiBersihkan secret, beri O2TTD

Army3.Resiko hipotermia berhubungan dengan immaturitas termoregulasiTanggal 18 Agustus 2010 Jam 14.50 WIBMengukur suhu tubuh pada bayi Mengganti popok yang basah



TTD

ArmyTanggal 18 Agustus 2010 S : -O : Jam 15.45 WIB Suhu tubuh 36,80C, akral hangat, suhu ruangan dalam inkubator cukup untuk menghangatkan badan bayi. Jam 18.30 WIB Suhu tubuh 36,90C, akral hangatJam 21.00 WIB Suhu tubuh 36,60CA : Masalah teratasi, neonatus tidak hipotermiP : lanjutkan intervensi untuk mencegah resiko hipotermiaTTD

Army4.Resiko tidak seimbangan nutrisi sesuai dengan kebutuhan tubuh berhubungan dengan immaturitas digestiTanggal 18 Agustus 2010 Jam 15.10Memonitor berat badan bayi Mencatat output Mengkaji kesiapan gaster bayi dalam menerima ASI

Jam 18. 30 WIBMencatat intake serta output Mengkaji kesiapan gaster dalam menerima ASI

Jam 20.40 WIBMencatat intake outputMengkaji kesiapan gaster dengan meresidu

TTD

Army Tanggal 18 Agustus 2010S :-O : Jam 15.45 WIB : BB 1400 gram, BAK +, Residu kemerahan, puasa pemberian ASI .Jam 18.30 WIB : BAK +, residu kecoklatan.Jam 21.00 WIB : residu kecoklatan, Cairan infus yang masuk D 10 % 52 cc kebutuhan cairan 108/24 jamA : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensiMonitor BB setiap hari. Catat intake serta output, kaji kesiapan gasterTTD

Army

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 3NoDiagnosa keperawatanImplementasiEvaluasi1.Pola nafas tidak efektis berhubungan dengan immaturitas organ paru-paruTanggal 20 Agustus 2010 Jam 00.30 WIBMemberikan oksigenasi head box sesuai dengan order dokterMemberikan oksigen sesuai dengan kebutuhanMemonitor RR, saturasi O2



TTD

ArmyTanggal 20 Agustus 2010S : -O : Jam 15.00 WIB oksigenasi nasal 1 lt, RR 70x/m, saturasi O2 987Jam 13.30 WIB oksigensi nasal, RR 64x/m, saturasi O2 94 %, Jam 06.00 WIB oksigenasi nasal, saturasai O2 99%A : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensiMonitor RR, saturasi O2, pola nafas tiap 3 jam sekaliTTD

Army2.Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan lendir sisa mekoniumTanggal 20 Agustus 2010 Jam 00.15 WIBMengauskultasi suara nafas bayi Memberi O2 nasal

TTD

ArmyTanggal 18 Agustus 2010 Jam 00.45 WIB S : -O: Tidak ada suara nafas abnormal, tidak ada secret di nasal dan, noenanus bernafas dengan menggunakan cuping hidung, bibir sudah tidak mengkerut, oksigenasi nasal.A: Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensiLanjutkan pemberian O2TTD

Army3.Resiko hipotermia berhubungan dengan immaturitas termoregulasiTanggal 19 Agustus 2010 Jam 23.50 WIBMengukur suhu tubuh pada bayi Mengganti popok yang basah



TTD

ArmyTanggal 18 Agustus 2010 S : -O : Jam 12.15 WIB Suhu tubuh 36,60C, akral hangat, suhu ruangan dalam inkubator cukup untuk menghangatkan badan bayi. Jam 13.30 WIB Suhu tubuh 36,20C, akral hangatJam 06.15 WIB Suhu tubuh 36,30CA : Masalah teratasi, neonatus tidak hipotermiP : Lanjutkan intervensi monitor suhu tiap 3 jam untuk mencegah resiko hipotermiaTTD

Army4.Resiko tidak seimbangan nutrisi sesuai dengan kebutuhan tubuh berhubungan dengan immaturitas digestiTanggal 19 Agustus 2010 Jam 23.35 WIBMencatat output Mengkaji kesiapan gaster bayi dalam menerima ASI

Jam 03. 30 WIBMencatat intake serta output

Jam 05.15 WIBMenimbang berat badan bayi

Mencatat intake outputMengkaji kesiapan gaster dengan meresidu

TTD

Army Tanggal 18 Agustus 2010S :-O : Jam 00.15 WIB : BAK +, BAB +, Residu kecoklatan, puasa pemberian ASI . 135 cc dalam 25 jam. Program baru pemberian cairan infus pumpJam 18.30 WIB : BAK +, residu keruh. Jam 06.10 WIB : BB 1340 gram residu keruh, ASI 2,5 cc Cairan infus yang masuk D 10 % 43 cc kebutuhan cairan 135/24 jam, A : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensiMonitor BB setiap hari. Catat intake serta output, kaji kesiapan gasterTTD

Army

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. W DENGAN BBLRRUANG KAMAR BAYI RSU PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Disusun oleh:ARMY NAJMUNA0902 06 124

PROGRAM PROFESI NERS-PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AISYIYAHYOGYAKARTA2010

askep bblr

Documents