askep hcu baiq sri rahayu r 201010300511100

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. H

DENGAN KASUS “ERITRODERMA E.C PSORIASIS VULGARIS”

DI RUANG HCU

RS. SAIFUL ANWAR MALANG

OLEH:

Baiq Sri Rahayu Rahmatullah

(201010300511100)

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2013

1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK “H” DENGAN DIAGNOSA MEDISERITRODERMA e.c PSORIASIS VULGARIS

DI RUANG HCU RUMAH SAKIT SAIFUL ANWAR MALANG

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : An.H

Usia : 12 tahun

Tanggal lahir :

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : pondok

Darul Nayah

Karang

Ploso

Malang

Agama : Islam

Suku : Jawa

No. RM : 11108XXX

Tgl MRS : 21-04-2013 jam

13.00 WIB

Tgl Pengkajian : 29-04-2013

Sumber Informasi : Pasien,

Keluarga,

perawat lain

dan Rekam

medis

Keluarga yang Bisa dihubungi

Nama : Ny.S

Hubungan : Ibu

Pekerjaan :Swasta

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

a. Keluhan Utama Saat MRS :

kulit bersisik dan bercak merah

b. Keluhan Utama Saat Pengkajian :

Klien mengeluh kedinginan.

c. Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien tinggal di pesantren sejak 1 tahun yang lalu,

dan sejak empat bulan yang lalu mengalami gatal-gatal

dimulai dari area siku yang digaruk hingga menjalar ke

leher, dan lipatan tubuh lainnya.

2

Oleh : Baiq Sri Rahayu Rahmatullah NIM : 201010300511100

Tempat Praktek : Ruang HCU Tgl. Praktek : 29 April-4 Mei 2013

Klien beberapa kali dibawa berobat oleh kakak

sepupunya ke puskesmas dan dokter spesialis kulit, dari

sana diberikan obat namun hasilnya sembuh dan kambuh

lagi, Hingga pada puncaknya sepuluh hari yang lalu gatal-

gatal disertai bentol-bentol berisi nanah kembali pada

leher dan menjalar ke seluruh tubuh, kemudian keluarga

membawa klien ke puskesmas, dari sana klien di rujuk ke

RSUD Kepanjen pada tanggal 17-4-2013 dan didiagnosa

Medis: susp. Toxic Epidermal Necrolisis (N.E.T) disana

klien dirawat selama 5 hari dan diberi terapi ;

RL:d5% 2:1, Iv Metilprednisolon 2X1 gram,Iv cefotaxim 2x1

gram, dan Gentamicin 2x80 gram (stop 18-4-2013)

Pada tanggal 21-4-2013 klien mengalami bengkak,

bersisik yang semakin tebal dan bercak merah disertai pus

atau cairan yang keluar dari kulit, dan luka semakin

parah sehingga dirujuk ke RSSA Malang pukul 13.00 WIB

melalui UGD dibawa dan dirawat di ruang HCU anak, klien

diberikan terapi serta perawatan.

Saat pengkajian pada tanggal 29 april 2013 klien

mengeluh kedinginan dan menggigil(S=39,30C), gatal pada

seluruh tubuh yang hilang tibul, pegal-pegal diseluruh

badan terutama di daerah persendian,lapisan epidermis

mengelupas/bersisik diseluruh badan, terdapat luka yang

berair pada daerah leher dan telinga, bagian sacrum dan

lutut memerah desertai bengkak,dan lubang hidung hampir

tersumbat akibat kulit yang bersisik.Jika bergerak klien

mengeluh nyeri yang terasa perih dan panas (grimace:

menangis (+)), Selain itu klien juga sering batuk-batuk.

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

a. Penyakit yang pernah dialami :

Klien sebelumnya belum pernah mengalami penyakit yang

mengharuskan Ia dirawat di RS, ia hanya pernah mengalami

penyakit kulit 4 bulan lalu yang sembuh dan sering

3

kambuh. Sementara penyakit akut yang dialami hanya

penyakit ringan seperti demam, flu dan batuk-batuk

terakhir sebulan yang lalu.

b. Kecelakaan:

Klien tidak pernah mengalami kecelakaan baik saat lahir

maupun setelah lahir sampai saat ini.

c. Operasi (jenis dan waktu):

Klien tidak pernah mengalami operasi sebelumnya

d. Penyakit kronis/akut :

Penyakit kronis yang dialami klien yaitu penyakit kulit/

gatal-gatal sejak 4 bulan lalu yang sembuh dan sering

kambuh berkali-kali, sementara penyakit yang bersifat

akut yaitu seperti batuk dan pilek.

e. Terakhir kali MRS :

Klien merupakan rujukan dari RS.Kanjuruhan Kepanjen,

klien MRS di RS.Kanjuruhan kepanjen tanggal 17 April 2013

dan dirawat selama 5 hari.

f. Riwayat Imunisasi :

Hepatitis B (+) Polio (+)

BCG (+) DPT (+)

Campak (-)

Saat ditanya terkait imunisasi, Keluaraga menyatakan

anak sedang sakit panas saat imunisasi terakhir

sehingga tidak diberikan.

C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Penyakit yang diderita keluarga

Keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit seperti

klien sebelumnya, Ibu klien menderita hipertensi dan

kakak tertua ibu klien memiliki riwayat penyakit liver

dan jantung.

a. Lingkungan rumah dan komunitas

Klien sejak smp tinggal dan sekolah di pesantren Dahrun

Naja sejak 1 tahun yang lalu, dan di lingkungan tempat

4

tinggal klien memiliki teman yang mengalami penyakit

kulit biasa (gatal-gatal di tangan).

b. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan

Klien biasanya mandi di kamar mandi bersama santri, namun

sejak awal mengeluh gatal dan muncul penyakit kulit klien

mandi di sungai, kakak sepupu klien mengaku air sungai

bersih dari pegunungan.

Sikap keluarga terhadap anggota keluarganya yang sakit :

ibu klien mengatakan bingung dan cemas karena anaknya

tiba-tiba sudah mengalami penyakit kulit yang parah, Ia

mengaku baru bertemu anaknya setelah anak dirawat di RSUD

Kanjuruhan Kepanjen.

Inisiatif yang diambil :Ketika anak mengeluh gatal-gatal

dan muncul bintik kemerahan di area siku dan leher kakak

sepupu klien membawanya berobat ke puskesmas, dokter umum

dan dokter spesialis kulit beberapa kali.

c. Persepsi keluarga terhadap penyakit

Keluarga sering menanyakan ke petugas kesehatan tentang

keadaan pasien, keluarga gelisah melihat kondisi pasien

yang tidak membaik, dan ekpresi wajah ibu tegang dan

sedih.

b. POLA NUTRISI-METABOLIK

Di Rumah Di Rumah Sakit

Makan/ minum

Frekuensi 3x/hari 3x/hari

Jenis Nasi, lauk

( ikan,ayam ,tempe

tahu) dan sayur

Susu F135, Nasi tim,

bistik(daging),

sayur /diet BSTIK

(Bebas susu telur

itik, ikan, &

kacang-kacangan) .

Dan khusus tgl 29

april klien diberi

5

bubur kecap untuk

kepentingan foto

rontgen BNO pada tgl

1 mei 2013

Jumlah yang

dihabiskan

1 porsi besar

habis

Kadang hanya ½ porsi

dan kadang 1 porsi

Nafsu makan Baik Baik

Kesulitan/

pantangan

Tidak ada

kesulitan

Klien tidak dapat

makan sendiri harus

dibantu orang lain

karena nyeri jika

duduk ataupun

bergerak.

Peningkatan/ Penurunan BB 1 bulan terakhir

Berat badan klien

saat MRS 30 kg

Berat badan klien

sekarang tidak

memungkinkan untuk

diukur (ku lemah,

klien kurang

kooperatif)

kebutuhan energy/nutrisi

Keb energy

=RDA mnrt TB/Ux BBI mnrt TB

=70 Kkalx 33 kg

=2310 kkal

Keb. Protein untuk anak sakit

=10%x2310 kkal

=231 kkal

=231:4 gr protein

=57,75 gr protein

Status gizi

Lila= 17,7cm (Lila <P5) menunjukkan

gizi buruk.

c. POLA ELIMINASI

Item Di Rumah Di Rumah Sakit

6

BAB

Frekuensi/ pola 1x/hari 1x sehari

Konsistensi Padat berampas,

lembek

lembek

Warna/ bau Kuning feses, bau

khas

kuning feses, bau

khas

BAK

Frekuensi 5-6x/hari Dalam 24 jam klien

BAK ±1125 cc

Warna Kuning jernih Kuning pekat

Bau Khas urine Khas urine

Balance cairan Tanggal : 29 April 2013

Input :

Oral :

Air putih :750 cc/hari (3 gelas)

S.F135 :3x200 cc (2 1/2gelas)

Teh :200 cc (3/4 gelas)

+

Total : 1.550 cc/hari

Output :

Produksi Urine : 1125 cc/hari

(jadi per jam= 46,875 cc/jam)

Muntah : 0

IWL dg suhu 390C=

=IWL+200 (suhu-36,8)

=(5cc/kgBB/hari)+200

= 150 +200 (39-36,8)

=350 (2,2)

=770 cc/hari = 770 cc/hari

+

Total : 1895 cc/hari

Balance : -345 cc

d. POLA ISTIRAHAT TIDUR

7


Frekuensi Tidur siang : ±1

jam

Tidur malam : 8 jam

Tidur siang : ±1

jam

Tidur malam: 5-6

jam

Gangguan tidur Tidak ada gangguan Sering bangun

karena gatal dan

nyeri atau

kedinginan.

Kesulitan Tidak ada Klien menyatakan

seringkali tidak

mengantuk

e. POLA PERSONAL HYGIENE


Mandi 2x/hari Dibersihkan

(perawatan

luka/mandi di ruang

combus) 1x/hari

Sikat gigi Setiap mandi -

Ganti pakaian 1x sehari Linen atau selimut

diganti 1-2x/hari

f. Pola Koping Keluarga

a. Pengambilan keputusan : ibu klien

b. Klien sering ditunggu oleh ibunya dan kadang bergantian

dengan kakak sepupunya

c. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah:

saling bermusyawarah untuk memecahkan masalah

d. Harapan setelah anak menjalani perawatan: anak segera

membaik dan perawatan dapat dilanjutkan di rumah.

g. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

a. BB saat MRS 30 kg

8

12 10 9

b. BBI menurut TB= 33 kg, menurut usia= 40 kg

c. LILA: 17,8 cm

d. PB : 140 cm

e. BB lahir 2900 gram

f. Tahap Perkembangan Psikososial:klien termasuk dalam

kelompok umur usia sekolah

Pengkajian perkembangan (DDST): tidak dapat dilakukan

karena kondisi klien yang lemah.

Tahap perkembngan Psikosisial: anak usia sekolah

Tahap Psikosexsual: tanda-tanda pertubuhan kelamin

sekunder belum tampak

Status Psikososial saat ini (konsep diri):

1. Identitas diri Klien:

Klien mampu menyebutkan nama, usia dan jenis

kelaminnya laki-laki.

2. Ideal diri

Klien mengaku ingin cepat sembuh dan dapat kembali

belajar di sekolah/pesantren.

3. Gambaran diri

Klien menyatakan merasa terganggu dengan penyakit

kulitnya.

4. Peran

Klien menyadari perannya sebagai pasien di rumah

sakit.

5. Harga Diri

Klien menyatakan merasa malu dengan penyakit

kulitnya.

h. GENOGRAM

9

Keterangan :

: Laki- laki

: Perempuan

: tinggal satu rumah

: Klien

Ibu klien memiliki penyakit hipertensi,kakak ibu klien

meninggal karena penyakit liver dan jantung.

Hubungan klien dengan anggota keluarga lainnya baik,

orang yang terdekat dengan klien adalah ibunya, klien sejak

setahun yang lalu tinggal dan bersekolah di pondok

pesantren.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : klien terbaring lemah,terdapat eritema dan

lesi serta skuama pada seluruh badan, gerak pasif, bicara

hanya sedikit, dan menangis ketika dilakkan tindakan karena

sakit pada kulit, terpasang plug pada tangan kanan.

Kesadaran : Composmentis

GCS : 456

TTV : N :120x/menit RR : 25x/menit S : 39ºC

BB saat MRS: 30 kg, TB: 140cm

a. Kepala dan wajah

Inspeksi : bentuk normoochepalus, rambut hitam,

distribusi tidak merata, lesi (+), bersisik/skuama (+)

berwarna kecokelatan, tidak ada kelumpuhan otot-otot

facialis, fontanela : agak cekung.

Palpasi : masa (-), Oedem (-), teraba kasar.

b. Mata

10

Inspeksi dan palpasi : bentuk simetris, oedem palpebra

(-/-), peradangan (-/-), luka (-/-), bulu mata rontok,

konjungtiva anemis (+/+), sclera anikterik (-/-),sclera

berwarna putih, pupil kiri 2mm, kanan 2mm(isokor),

gangguan penglihatan (-/-), mata tidak cowong (-/-)

c. Hidung

Inspeksi dan palpasi : bentuk simetris, pembengkakan (-),

oedem (-), polip (-), perdarahan (-), pernafasan cuping

hidung (-),pada hidung terdapat lesi dan skuama yang

hampir menutupi lubang hidung.

d. Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi dan palpasi :mukosa bibir kering, lesi (-),

perdarahan (-), gangguan menelan (-),caries pada gigi

(-), peradangan (-), gingivitis(-)

e. Telinga

Inspeksi dan palpasi : bentuk simetris, lesi +/+,

peradangan +/+, kotoran dalam telinga +/+, perdarahan

-/-, terdapat lesi dan skuama serta keluar cairan dari

lesi.

f. Leher

Inspeksi dan Palpasi : bentuk leher simetris, pembesaran

kelenjar tiroid (-), pembesaran vena jugularis (-),

pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran

tiroid(-) ,terdapat lesi pada leher: lecet atau erosi

pada leher, peradangan (+).

g. Dada

Inspeksi :Bentuk thorak normal chest, retraksi

intercostae (-), pola nafas eupnea, pengembangan dada

simetris, batuk (+), sputum tidak dapat dikeluarkan.

Terdapat lesi dan skuama pada dada

Palpasi : Taktil fremitus (sulit untuk dikaji, bagian

depan dada lebih bergetar di bagian sebelah kanan)

Perkusi : agak redup pada bagaian atas, dan sonor pada

bagian lainnya

11

Auskultasi : suara nafas vesikuler, suara nafas

tambahan ronki + +

+

wheezing (-/-), suara ucapan (jelas, keras).

Jantung

Inspeksi :Ictuscordis tidak terlihat. Terdapat lesi pada

area dada kiri.

Palpasi : pulsasi teraba kuat

Perkusi :Batas atas : ICS II Mid sternalis

Batas bawah: ICS V

Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra

Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra

Auskultasi: BJ I tunggal, BJ II tunggal, BJ III (-)

h. Punggung

Inspeksi dan palpasi : bentuk tulang belakang tidak ada

kelainan kifosis,lordosis atau skoliosis, masa (-), oedem

(-), terdapat luka dekubitus pada lumbal dan sacrum

stadium I, terdapat lesi dan skuama di seluruh punggung.

i. Mammae dan Axilla

Inspeksi dan palpasi : terdapat lesi dan skuama, masa (-)

j. Abdomen

Inspeksi : bentuk flat ,terdapat lesi dan

skuama ,asites(-).

Auskultasi : bising usus 7x/menit

Palpasi :distensi abdomen (-), skibala (-), tidak

ada pembesaran hepar dan lien, abdomen

teraba supel, nyeri tekan (-).

Perkusi :dullness

k. Genetalia

Inspeksi :lesi (+), eritema (+), peradangan/kemerahan

(+).

12

l. Anus

Inspeksi : lesi (+), perdarahan (-) benjolan (-),terdapat

daki/sebum dan lapisan lilin berwarna keputihan.

m. Ektremitas

Kekuatan otot 3 3 , oedem + + (hanya pada jari dan

3 3 - -

punggung tangan), lemak subcutan tipis, terpasang plug

pada tangan sebelah kanan. Terdapat erosi pada lipatan

ekstremitas terutama bagian atas seperti aksila dan fosa

cubiti. Lesi (+), skuama yang agak tipis (+),Nyeri

(+),gejala Deformitas: jari-jari sulit digerakkan/kaku (+), CRT

< 2 detik, akral hangat, turgor kulit lebih dari 2 detik.

n. Integumen

Inspeksi dan palpasi : pada epidermis warna cokelat

kemerahan, ikterik (-), akral hangat,sianosis (-), turgor

kulit sulit terkaji karena elastisitas sangat kaku dan

kasar, lesi (+) hampir di selueruh permukaan tubuh (di

kulit lapisan epidermis); tekstur kasar, terdapat skuama

yang bervariasi (tebal dan tipis, dan berwarna putih dan

kecokelatan) di hampir sebagian besar permukaan kulit,

oedem (+), memar (-), pruritus (+), eritema (+),terdapat

erosi pada lipatan tubuh dan berair, nyeri (+).

o. Kuku

Inspeksi dan palpasi : bentuk oval , tebal dan berwarna

cokelatan kehitaman, pendek, bersih.

p. Reflek

Menggenggam : (+) Menoleh :(-)

Menelan : (+) berkedip :(-)

i. DATA PENUNJANG

Tanggal 24 – 04 – 2013

Pemeriksaan kadar C3 :29 ug/ml (Normal= 20-40)

13

Screning B24 : (-) Hasil Negative

Tanggal 29 – 04 – 2013

a. Laboratorium

-Hematologi/ Darah

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin (HGB) 9,00 g/dl 13,4-17,7

Eritrosit (RBC) 3,88 106/µl 4,0-5,5

Leukosit (WBC) 17,28 103/µl 4,3-10,3

Trombosit (PLT) 644 103/µl 142-424

Hematokrit 28,30% 40-47

MCV 72,90 fL 80-93

MCH 23,20 pg 27-31

MCHC 31,80 g/dl 32-36

RDW 16,40% 11,5-14,5

PDW 8,8 fL 9-13

PCT 0,58 % 0,150-0,400

Hitung Jenis

Eosinofil 2,3% 0-4

Basofil 0,5% 0-1

Neutrofil Stab 0,0 -

Neutrofil 67,7 % 51-67

Limfosit 24,6 % 25,33

Monosit 4,9 % 2-5

Evaluasi Hapusan Darah

-Eritrosit: Hipokrom, Mikrositik-Anisositosis

-Lekosit: kesan jumlah meningkat

-Trombosit: kesan jumlah meningkat

Sezary cell: negative %

Pemeriksaan Urin (Urinalisis)


Kekeruhan Jernih

Warna Kuning

PH 5,5 4,5-8,0

14

Berat Jenis 1,010 1,010-1,015

Glukosa Negatif Negatif

Protein Trace Negatif

Keton Negatif Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Lekosit 3+ Negatif

Darah Negatif Negatif

Bakteri 136,2 x 103/ml ≤23x103/ml

Tanggal 30-04- 2013

-Hematologi


Hemoglobin (HGB) 9,30 g/dl 13,4-17,7

Eritrosit (RBC) 4,02 106/µl 4,0-5,5

Leukosit (WBC) 9,06 103/µl 4,3-10,3

Trombosit (PLT) 594 103/µl 142-424

Hematokrit 28,50% 40-47

MCV 70,90 fL 80-93

MCH 23,10 pg 27-31

MCHC 32,60 g/dl 32-36

RDW 16,30% 11,5-14,5

PDW 8,3 fL 9-13

PCT 0,48 % 0,150-0,400

Hitung Jenis

Eosinofil 12,0% 0-4

Basofil 0,3% 0-1

Neutrofil Stab 0,0 -

Neutrofil 55,7 % 51-67

Limfosit 25,3 % 25,33

Monosit 6,7 % 2-5

Sezary cell: negative %

15

-Pemeriksaan Kimia klinik

Jenis Pemeriksaan

kimia klinik

Hasil Nilai Rujukan

Faal Hati

AST/SGOT 28 u/L 0-40

ALT/SGPT 38 U/L 0-41

Albumin 1,80 gr/dl 3,5-5,5

Faal Ginjal

Ureum 16,00 mg/dl 16,6-48,5

Kreatin 0,45 mg/dl <1,2

GFR=171

Tanggal 1-05-2013

-Pemeriksaan mikrobiologi klinik urine: hasil tidak

ditemukan koloni kuman anerob

b. Pemeriksaan Radiologi

-Thorax:

Foto thorax AP ,kesimpulan bronchitis

-Abdomen (BNO):

Kesimpulan secara umum normal

16

j. TERAPI YANG DI DAPAT

Tanggal 29 – 4 – 2013

- Cefotaxim 3x1 gr iv (05.00-13.00-21.00)

- Ekstra Metamizol 1x300 mg (jika suhu diatas 38,50C)

- Metamizole 1x300 mg (k/p)

- Per oral:

Vitamin A 1x5000 Iu

Vitamin B compleks 1x1 tablet

Vitamin C 1x200 mg

Vitamin D 1x 1mg

Vitamin E 1x200 Iu

Asam folat 1x1 mg

ZnSO4 1x20 gram

Cetirizin 1x1 tablet

- Topikal: 2 kali sehari

- Gentamicin cream 2x1cc (pada area yang

erosi:cervical,aksila, fosa cubiti, selangkangan dll/ ±20%

permukaan kulit)

- Sufratul pada area luka: dada dan sacrum (5x5 cm)

- Mufacord pada area yang tidak lecet (seluruh badan)

- Minyak oles: coconut oleum yang kemudian diganti minyak

zaitun (seluruh badan)

Keterangan: penggunaan coconut uleum/ minyak zaitun

secara bergantian dg mufacord, jika coconut uleum pada

tubuh bagian atas maka mufacord pada bagaian bawah.

- Obat salep mata: Gentamicin cream (2x sehari)

- Diet:

F135 1 (2 ½ gelas)

Nasi BSTIK 3x 1/2 porsi, Minum seharusnya :1100 ml

(4 ½ gelas)

Tanggal 30 – 4 – 2013

17

-Pemberian terapi baru: tranfusAlbumin 10% (60ml) (1 kali)

II. ANALISA DATA (17 – 03 - 2013)

No. Data Etiologi Masalah

1 DS:

-Klien mengatakan

kedinginan

DO:

-Keadaan umum lemah

-Membrane mukosa

kering

-kulit kering dan

kasar

-peningkatan suhu

tubuh: S=390C

-Peningkatan frekuensi

nadi: N=120 x/menit

-Konsentrasi urine

pekat,warna kuning

pekat, BJ urine=1,010

-Input :

Oral :

Air putih :750cc/hari

(3 gelas)

S.F135 :3x200 cc

(2 ½ gelas)

Teh :200 cc +

(¾ gelas )

Total :1.550cc/hari

(6- 7 gelas)

Output :

Produksi Urine :

1125 cc/hari

Muntah : 0

IWL dg suhu 390C=

Adanya reaksi

tubuh terhadap

penyakit, kulit

menipis

Kegagalan

mekanisme

regulasi:

pengaturan suhu

terganggu

Peningkatan suhu

dan evaforasi

Peningkatan

metabolism basal

Kehilangan cairan

tubuh

Kekurangan

volume cairan

(kode: 00027)

18

=IWL+200 (suhu-36,8)

=(5cc/kgBB/hari)+200

= 150 +200 (39-36,8)

=350 (2,2)

=770 cc/hari +

Total: 1895 cc/hari

Balance : -345 cc

2. DS:

-Klien mengeluh

mengalami gatal-gatal

yang hilang timbul.

-Klien mengeluh nyeri

pada luka

DO:

- Terjadi kerusakan

lapisan kulit

epidermis:

-warna cokelat

kemerahan,

-kulit epidermis kaku

dan kasar

-Terdapat lesi di

hampir seluruh badan

-kulit epidermis

bersisik/terdapat

skuama yang bervariasi

(tebal dan tipis, dan

berwarna putih dan

kecokelatan

-terdapat erosi pada

lipatan tubuh terutama

pada leher dan aksila.

-eritema (+)

Penurunan imunologi

Infeksi kuman penyakit

Psoriasis

Gangguan sensasi:Pruritus

muncul eritama disertai skuama

Kerusakan

integritas

kulit

19

-terdapat luka

dekubitus stadium 1

pada tumit kiri dan

sacrum.

3. DS:

Ibu menyatakan nafsu

makan klien baik

DO:

-Keadaan umum lemah

- Artropometri:

- BB=30 kg

TB=140 kg

LILA: 17,7 cm

BBI = 33 kg

-laboratorium:

Albumin= 1,80gr/dl

(3,5-5,5)

Kalsium 7,1 mg/dl

MCV=72,90 fl (80-

93)

MCH=23,30 pg(27-31)

-Clinis:

Lemak subcutan

tipis

Kulit epidermis

kering dan kasar

mukosa bibir kering

-Diet:

Nasi bistik habis ½

porsi.(diet TKTP)

Susu F135: 3x200cc

-kebutuhan kalori

Status gizi

=LILA/IMT

Proses penyakit

psoriasis yg

meluas

(eritroderma)

Ketidakmampuan

mengabsorpsi

nutrisi

respond epidermal

turn over

Munculnya Skuama

yang tebal dan

tipis yang rontok

kehilangan sel,

protein, As amino

bebas dan asam

nukleat

kekurangan

nutrisi dan

terjadi penurunan

BB

Ketidakseimbang

an nutrisi:

kurang dari

kebutuhan tubuh

(00002)

20

=17,7/23,2

=76% (status gizi

kurang)

4 DS:

-Keluarga klien

menyatakan klien

sering batuk-batuk

DO:

-batuk (+), batuk

tidak efektif

-suara nafas tambahan

Ronki + +

+ -

- -

Wheezing (-/-)

-sputum +, tidak dapat

dikeluarkan.

-RR=25 x/menit

adanya penurunan

imun

Infeksi yang

menyebar

mengenai saluran

nafas

peradangan

penghasilan

sekret

akumulasi sekret

Ketidakefektifa

n bersihan

jalan nafas

5 DS:

-Klien menyatakan

mengalami luka pada

seluruh badan, jika

bergerak terasa nyeri,

nyeri, nyeri terasa

panas dan perih,

skala:5.

DO:

-Diaforesis (+)

-masker wajah: grimace

(+): klien menangis.

-Gangguan tidur (+)

-Peningkatan nadi

Eritroderma

Gangguan

sensasi/pruritus

Munculnya lesi/

kerusakan

jaringan

Nyeri akut

21

(N=120 x/menit)

-S= 39,30C

6 DS:-

DO:

-Warna kulit cokelat

kemerahan, Lesi (+)

-akral hangat (+),

S=39,30C

- pada kulit lapisan

epidermis tekstur

kasar, terdapat skuama

yang bervariasi (tebal

dan tipis, dan

berwarna putih dan

kecokelatan),

- oedem (+) pd jari

tangan.

-pruritus (+),

-terdapat erosi pada

lipatan tubuh dan

berair.

-Nyeri (+)

-pus (+)

-Leukosit =17,28 103/µl

(Normal=4,3-10,3)

Adanya kerusakan

integritas kulit

yang lama.

Adanya kontaminsi

kuman penyakit

Infeksi/ flora

normal tubuh.

infeksi

Resiko syok

7 DS:

- Klien menyatakan

seringkali tidak

mengantuk

DO:

-Sering bangun karena gatal dan nyeri atau kedinginan.-Tidur malam: 5-6 jam-Tidur siang : ±1 jam

Pelebaran pembuluh darah

Eritema

Aliran darah ke kulit meningkatKehilangan panas /evaporasi

Terjadi perubahan

Gangguan pola

tidur

22

suhu tubuh: Menggigil/ kedinginan

8 DS:

- Klien menyatakan

merasa terganggu

dengan penyakit

kulitnya

- Klien menyatakan

merasa malu dengan

penyakit kulitnya

DO:

-Tahap perkembngan Psikosisial: anak usia sekolah- terdapat eritema dan lesi serta skuama pada seluruh badan

.

Adanya penyakit

(Eritroderma)

Kecepatan mitosis

kulit

Transit sel melalui epidermis menjadi lebih pendek

Kehilangan /rontoknya skuama yg tebal dan tipis pada kulit, dan pada kulit kepala muncul alopesia.

Gangguan citra

tubuh

9 DS:

-Pasien mengeluh nyeri

jika bergerak

-Klien mengeluh pegal-

pegal diseluruh badan

terutama di daerah

persendian

DO:

- Terdapat erosi pada

lipatan ekstremitas

terutama bagian atas

seperti aksila dan

fosa cubiti.

-Lesi (+),

-skuama yang agak

Penurunan

ketahanan tubuh

Terjadi penyakit

kulit (psoriasis

yang meluas)

Kecepatan mitosis

kulit

Transit sel melalui epidermis menjadi lebih pendek

Hambatan

mobilitas fisik

23

tipis dan tebal pada

seluruh badan (kulit

lapisan epidermis),

-Nyeri(+),

-gejala Deformitas:

jari-jari sulit

digerakkan/kaku (+).

Kehilangan /rontoknya skuama yg tebal dan tipis pada kulit dan terjadi lesi.

24

III. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : An. H

Usia : 12 Tahun

No.RM : 11108XXX

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tgl/Jam

Teratasi

TT

1 29-04-2013 Kekurangan voulume cairan

b.d Kegagalan mekanisme

regulasi: hipertermi

-

2 29-04-2013 Kerusakan integritas kulit b.d Gangguan sensasi:Pruritus

-

3 29-04-2013 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d Ketidakmampuan

mengabsorpsi nutrisi

-

4 30-04-2013 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d akumulasi secret.

-

5 29-04-2013 Resiko syok dengan factor resiko infeksi.

-

6 29-05-2013 Hambatan mobilitas fisik b.d penururnan ketahanan tubuh.

-

7 29-04-2013 Nyeri akut b.d Munculnya lesi/ kerusakan jaringan

-

8 29-04-2013 Gangguan pola tidur b.d Terjadi perubahan suhu tubuh

-

9 29-04-2013 Gangguan citra tubuh b.d penyakit.

25

IV. INTERVENSI

Nama : An ‘H’

No.RM :

No Dx. Kep. Tujuan dan

Kriteria hasil

(NOC)

Intervensi

(NIC)

Rasional

1 Kekurangan

volume

cairan b.d

kegagalan

mekanisme

regulasi:

gangguan

termoregul

asi

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

1x24 jam

diharapkan klien

dapat menunukkan

status hidarasi

yang adekuat

dengan indikator:

indikator score

Turgor

kulit (<2

detik)

4

Kelembapan

membrane

mucus

3

Hypovolemia

management:

1. Observasi tanda-

tanda vital,

membrane mukosa,dan

turgor kulit

2. Observasi input dan

output dan IWL

3. Berikan cairan per

oral dan IV sesuai

indikasi

4. Monitor hasil

laboratorium.

5. Memonitor adanya

tanda-tanda

dehidrasi:

1. Indikator keadequatan

status hidrasi.

2. Klien tidak mengkonsumsi

cairan sama sekali

mengakibatkan dehidrasi

atau mengganti cairan untuk

masukan kalori yang

berdampak pada keseimbangan

elektrolit atau balance

cairan

3. Menggantikan kehilangan

cairan dan memperbaiki

keseimbangan cairan dan

elektrolit

4. Memberikan informasi status

hidrasi klien

27

Intake

cairan

adekuat

4

Output

cairan

seimbang

4

Batasan

karakteristik:

-suhu normal=36,5-

37,5 0C

5. Adanya kehilangan cairan

berlebih dapat menimbulkan

dehidrasi yang berbahaya

dan mengakibatkan syok.

2 Kerusakan

integritas

kulit b.d

gangguan

sensasi:

pruritus

Setelah dilakukan

tindakan 1x24 jam

kerusakan

integritas kulit

dapat berkurang.

Klien menunjukkan

infeksi berat

(infection

severity)berkurang

dengan indikator:

indikator score

Suhu tubuh 4

Skin care: topical

treatment

1. Observasi keadaan

kulit setiap hari

2. Lakukan mobilisasi

pada pasien minimal

2 jam sekali.

3. Lakukan perawatan

luka dan Oleskan

obat topical sesuai

dengan

indikasi :antibiotic

1. Mengetahui perkembangan

integritas kulit pasien.

2. Menghindari tekanan yang

terlalu lama yang dapat

menimbulkan luka

lecet/dekubitus terutama

pada tonjolan tulang.

3. Memberikan perawatan yang

kulit dengan memberikan

antibiotic untuk membunuh

kuman, antiinflamasi untuk

meringankan nyeri, dan

28

normal

(36,5-37,5 0C)

Nyeri

berkurang

(ringan)

3

Pus atau

cairan

pada luka

(-)

3

Luka (-) 3

Ruam/

erosi(-)

3

Bau (-) 4

Batasan

karakteristik:

-skuama/sisik

berkurang

-luka dekubitus

(-)

, oil, dan anti

inflamasi.

4. Jagalah kebersihan

tempat tidur, dan

linen.

Infection protection:

5. Cuci tangan sebelum

dan sesudah

tindakan.

6. Batasi pengunjung

obat oil untuk menjaga

kelembaban kulit yang

kering dan berskuama.

4. Menghindari adanya infeksi

nosokomial yang dapat

memperparah keadaan.

5. Menjaga diri dan pasien

dari infeksi lebih lanjut.

6. Untuk mengurangi paparan

kepada pasien yang dapat

memperberat infeksi.

3 Ketidakseimbangan nutrisi:

-Setelah dilakukan

tindakan

Nutrition Management1.Kolaborasi dengan

ahli gizi untuk

1. Untuk memastikan pemeberian

makanan yang sesuai untuk

29

kurang dari kebutuhan tubuh b.d

Ketidakmam

puan

mengabsorp

si nutrisi

keperawatan 3x24

jam

ketidakseimbangan

nutrisi: kurang

dari kebutuhan

dapat teratasi.

-Klien

menunjukkan;

Status nutris dg

indikator:

indikator score

Intake

nutrient

(vitamin,

protein,

Mineral,k

arbohidra

t)

adekuat

4

Intake

makanan

4

Intake 4

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

2.Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe, protein, vitamin C, asam folat,zink,dan lainnya sesuai indikasi.

3.Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

4.Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

5.Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring6. Ukur BB pasien jika

memungkinkan7. Monitor kulit kering

dan perubahan pigmentasi.

8. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah

9.Kolaborasikan untuk

pasien.

2. Perhitungan kebutuhan kalori

sesuai keadaan dan kondisi

pasien sangat penting untuk

menentukan intake yang harus

diberikan.

3. Untuk memenuhi kebutuhan

unsure-unsur penting dalam

tubuh sehingga metabolisme/

reaksi dalam tubuh baik.

4. Makanan yang sesuai dengan

perhitungan yang tepat

membantu penyembuhan pasien.

5. Pengetahuan tentang nutrisis

sangat penting untuk

memandirikan pasien.

6. Agar nutrisi dapat masuk ke

tubuh pasien.

7. Mengetahui perkembangan gizi

pasien.

8. Adanya kulit kering dan

pigmentasi yang abnormal

30

minuman

BB sesuai

TB normal

(36-40

Kg)

Hb dan

hematokri

t normal

(Hb=14,3-

17,7)&

(Hct=40-

47%)

Batasan

karakteristik:

-Keadaan umum baik

-laboratorium:

Albumin=(3,5-

5,5)

MCV= (80-93)fl

MCH=(27-31)pg

penyebaran

rambut merata.

tranfusi albumin bersama dokter dan Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Hct

menunjukkan adanya gangguan

dalam nutrisi tubuh.

9. Adanya kekeringan, rambut

kusam, dan mudah patah

yang abnormal menunjukkan

adanya gangguan dalam

nutrisi tubuh.

10. Memastikan nutrisi dalam

kondisi seimbang.

31

kulit kering

dan kasar

berkurang

mukosa bibir

tidak kering

Status gizi

membaik

32

V. IMPLEMENTASI DAM EVALUASI

No.

Dx

Tanggal

Jam

Implementasi Evaluasi

1 30-04-2013

21.00 1. Mengobservasi tanda-tanda

vital, membrane mukosa, turgor

kulit:

-TTV : N=120x/menit, S=39,30C,

RR=25 X/menit

- mukosa bibir kering, turgor

kulit lebih dari 2 detik

2. Mengobservasi input dan output

dan IWL:

Intake:

Susu: 3x200cc(2 gelas)

Air : 750 cc (3 gelas)

Teh : 250 cc + (1 gelas)

Total 1600 cc (7 gelas)

Output:

Urin :750 cc x (BJ

urine=1,010cc)

S: Klien masih mengeluh kedinginan

O:

indikator score

Turgor

kulit :>2

detik

2

Kelembapan

membrane

mucus:

masih

kering

2

Intake

cairan

adekuat

3

Output

cairan

seimbang

3

33

=757,5 cc

IWL

IWL dg suhu 39,30C=

=IWL+200 (suhu-36,8)

=(5cc/kgBB/hari)+200 (39,30C-36,8)

= 150 +200 (39,30C-36,8)

=875 cc

Total output =1632,5 cc

Balance= -32,5 cc

3. Memberikan cairan per oral dan

IV sesuai indikasi:

Iv= Nacl 7 tpm, susu

F123=3x200cc, air putih 750cc,

teh= 250 cc

4. Monitor hasil laboratorium.

Ureum= 16,00 mg/dl (16,6-48,5)Keratin=0,45 mg/dl (<12)5. Monitor adanya tanda-tanda

dehidrasi:

Mukosa bibir kering, kulit kering

Suhu masih tinggi= 39,30C

A: Masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi no 1,2,3

34

1-05-2013



kulit:


RR=24 X/menit

- mukosa kering, turgor 2

detik


dan IWL:

Intake:

Susu: 3x200cc

Air : 750 cc +

Total 1350 cc (

Output:

Urin :750 cc x (BJ

urine=1,010cc)

=757,5 cc

IWL

IWL dg suhu 38,80C=

=IWL+200 (suhu-36,8)

=(5cc/kgBB/hari)+200 (38,80C-36,8)

indikator score

Turgor

kulit :2

detik

3

Kelembapan

membrane

mucus:

masih

kering

2

Intake

cairan

adekuat

4

Output

cairan

seimbang

3

S:Klien menyatakan masih kedinginan

O:

35

= 150 +200 (38,80C-36,8)

=500 cc

Total output =1257,5 cc

Balance= +92,5 cc


sesuai indikasi:

susu F123=3x200cc, air putih

750cc,

36

-Suhu masih tinggi =38,80C

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi no 1,2,3,5

2-04-2013



kulit:


RR=24 X/menit

- mukosa kering, turgor 2

detik


dan IWL:

Intake:

Susu: 6x100cc

Infuse: Nacl, D5% dimasukkan

sewaktu-waktu (±100cc)

Air putih : 240 cc

Resomel (600cc tdk

habis):300cc

S:Klien menyatakan masih kedinginan

O:

Suhu tidak tinggi

=37,30C

A: Masalah teratasi

sebagian

P: Lanjutkan

intervensi no

1,2,3,5

37

indikator score

Turgor

kulit :2

detik

3

Kelembapan

membrane

mucus:

masih

kering

2

Intake

cairan

adekuat

3

Output

cairan

seimbang

3

Total +1250 cc

Output:

Urin :600cc

IWL dg suhu 37,3 (tidak panas)

=5cc/kg BB

=150 cc

BAB cair 6x= ±600cc

Total output = 1350cc

Balance= -100 cc


sesuai indikasi:

susu F123=6x100cc, air putih

750cc (tidak habis), pemberian

resomel (tidak habis)

5. Monitor adanya tanda-tanda

dehidrasi:

Mukosa bibir kering, kulit kering, termasuk dalam dehidrasi sedang.

38

No

Dx

Tanggal

Jam


2 30-04-2013

09.00 Skin care: topical treatment

1. Mengobservasi keadaan kulit

S:

-Klien masih mengeluh mengalami gatal-

39

setiap hari: pada kulit bagian

epidermis terdapat lesih di

seluruh badan, skuama berwarna

putih kecokelatan, erosi pd

lipatan kulit.

2. Melakukan mobilisasi pada

pasien minimal 2 jam sekali:

Pasien kurang kooperatif dalam

hal ini, miring hanya sebentar.

3. Melakukan perawatan luka dan

mengoleskan obat topical sesuai

dengan indikasi :

Perawatan luka dilakukan dengan

membersihkan lapisan epidermis

yang telah mengalami nekrosis

dan mau terlepas

(melepaskannya): sehingga

setelah dilepas/ dikelupas

tampak kulit yang bersih dan

sehat (kemerahan)

Pemberian antibiotic, coconut

oil/ minyak zaitun, dan anti

gatal yang hilang timbul.

-Klien menyatakan nyeri pada luka

O:

indikator score

Suhu tubuh

abnormal=

39,30C

2

Nyeri

berkurang

(ringan)

3

Pus atau

cairan

pada luka

masih ada

2

Luka masih

ada

1

Ruam/

erosimasih

ada

1

Bau masih

ada

3

40

inflamasi:

mengolesi dengan cream:

- Gentamicin cream 2x1cc pada

area yg lecet

- Mufacord dan Minyak oles

pada seluruh permukaan tubuh

secara bergantia,

- Memberikan injeksi

ceftriaxon 3x1 gram

4. Menjaga kebersihan tempat

tidur, dan linen.

Infection protection:

5. mencuci tangan sebelum dan

sesudah tindakan.

6. membatasi pengunjung:

pasien dirawat di ruang

isolasi.

Batasan karakteristik:

-skuama/sisik pada lapisan epidermis

tidak ada, kulit menjadi bersih.

-luka dekubitus stadium 1 pada sacrum

dan tumit kiri.


P: Lanjutkan intervensi no: 2,3,4,5,6

2 1-04-2013

14.00

2.Melakukan mobilisasi pada


Pasien mau melakukan bolak-balik

2 kali saja selama 12 jam.

3.mengoleskan obat topical sesuai

S:


gatal tapi hanya malam hari

-Klien menyatakan nyeri berkurang

O:

41

dengan indikasi :antibiotic, oil,

dan anti inflamasi:

mengolesi dengan cream:

- Gentamicin cream 2x1cc pada

area luka yang lecet

- Mufacord dan Minyak oles

diolesi diseluruh permukaan

kulit secara bergantian.


tidur, dan linen.


sesudah tindakan.

6. membatasi pengunjung:

pasien dirawat di ruang

isolasi.

indikator score

Suhu tubuh

abnormal=

38,80C

3

Nyeri

berkurang

3

Pus atau

cairan

pada luka

masih ada

3

Luka:masih

ada

1

Ruam/

erosi:masi

h ada

1

Bau

berkurang

4


-hari ini tidak dilakukan perawatan

luka: skuama pada lapisan epidermis

kembali menebal dan berwarna hitam

42

kecokelatan.


dan tumit kiri masih ada


P:Lanjutkan intervensi no:1,2,3,4,5,

2 2-04-2013

14.00 1.Mengobservasi keadaan kulit

setiap hari: Terdapat lesi di

seluruh badan, skuama semakin

tebal dan berwarna cokelat

kehitaman pada lapisan epidermis,

erosi pd lipatan kulit.

2.Melakukan mobilisasi pada


Pasien mau melakukan bolak-balik

4 kali selama 12 jam.

3.Melakukan perawatan luka dan

mengoleskan obat topical sesuai

dengan indikasi :

- Perawatan luka dilakukan dengan

mengelupasi lapisan epidermis

yang kembali menebal dan

S:


gatal tapi hanya malam hari

-Klien menyatakan nyeri berkurang

O:

indikator score

Suhu tubuh

abnormal=

37,30C

4

Nyeri

berkurang

4

Pus atau

cairan

pada luka

sudah

berkurang

3

Luka:masih 2

43

nekrosis, pengelupasan terutama

dilakukan di bagian kepala,

tangan dsb. Setelah dikelupasi

tampak kulit kemerahan dan

segar. Klien menjadi lebih

bersih/ tidak bersisik.

- Setelah perawatan luka

Pemeberian antibiotic, oil, dan

anti inflamasi: mengolesi

dengan cream seperti biasa.


tidur, dan linen.


sesudah tindakan

ada

Ruam/

erosi:masi

h ada

2

Bau

berkurang

4


-skuama/sisik pada lapisan epidermis

meinipis dan tampak kulit segar dan

kemerahan.


dan tumit kiri masih ada namun semakin

membaik/ tidak meluas.


P:Lanjutkan intervensi no:1,2,3,4,5,

No

Dx

Tanggal

Jam


3 30-04-2013

14.00

1.berkolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah kalori

S: Klien menyatakan mau makan

O:

44

dan nutrisi yang dibutuhkan

pasien:

Keb energy

=RDA mnrt TB/Ux BBI mnrt TB

=70 Kkalx 33 kg

=2310 kkal

Keb. Protein untuk anak sakit

=10%x2310 kkal

=231 kkal

=231:4 gr protein

=57,75 gr protein

2.menganjurkan pasien untuk

meningkatkan intake Fe,

protein, vitamin C, asam

folat,zink,dan lainnya sesuai

indikasi dan dilakukan setiap

hari:

pemberian per oral;

Vitamin A 1x5000 Iu

Vitamin B compleks 1x1

tablet

Vitamin C 1x200 mg

indikator score

Intake

nutrient

(vitamin,

protein,

Mineral,k

arbohidra

t)

4

Intake

makanan

3

Intake

minuman

3

BB sesuai

TB normal

(36-40

Kg)

2

Hb :9,3

dan

hematokri

t:26,5

(Hb=14,3-

17,7)&

2

45

Vitamin D 1x 1mg

Vitamin E 1x200 Iu

Asam folat 1x1 mg

ZnSO4 1x20 gram

Cetirizin 1x1 tablet

3.memberikan makanan yang

terpilih (sudah

dikonsultasikan dengan ahli

gizi):hari ini menu daging,

sayur dan nasi biasa namun

tidak dihabiskan oleh klien

(habis ½ porsi)

4.memberikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi: dianjurkan

untuk memakan diet dari RS

8.Monitor kulit kering dan

perubahan pigmentasi pada lapisan

epidermis serta ketebalan lapisan

subcutan:

Terdapat kulit epidermis yg

kering, pigmentasi cepat pada

lapisan tersebut (mudah

(Hct=40-

47%)

-Keadaan umum masih lemah

-laboratorium:

Albumin= 1,80gr/dl (3,5-5,5)

MCV=72,90 fl (80-93)

MCH=23,30 pg(27-31)

Lapisan lemak subcutan tipis.

kulit kering dan kasar masih ada

mukosa bibir masih kering

Status gizi belum membaik


P: lanjutkan intervensi no:3,8,9

46

rontok/terlepas), lapisan lemak

subcutan tipis.

9.Monitor kekeringan, rambut

kusam, dan mudah patah: rambut

klien kering dan kaku, mudah

patah

10. Mengambil darah untuk uji

kadar albumin, Memonitor dan

berkolaborasi dengan dokter

terkait tranfusi albumin:

-kadar albumin,Hb, dan kadar Hct:

Albumin=1,8 gr/dl

Hb=9,3 gr/dl

Hct=26,5%

-dilakukan tranfusi albumin 60 ml

3 1-04-2013

14.00

3.memberikan makanan yang

terpilih (sudah dikonsultasikan

dengan ahli gizi):

Nasi diberikan dengan menu

daging, tempe dan sayuran hijau,

S: ibu klien menyatakan nafsu makan

berkurang

O:

indikator score

Intake 4

47

dan susu f135, namun nasi tidak

dihabiskan/ tdk dimakan klien,

namun setelah dibelikan makanan

dari luar klien mau makan hanya 4

sendok.

8.Monitor kulit kering dan

perubahan pigmentasi sertam

lapisan lemak subcutan:

Terdapat kulit lapisan epidermis

yg kering, pigmentasi cepat dan

menebal setiap hari hingga

akhirnya rontok/ terlepas.

nutrient

(vitamin,

protein,

Mineral,k

arbohidra

t)

adekuat

Intake

makanan

2

Intake

minuman

3

BB sesuai

TB normal

(36-40

Kg)

2


-laboratorium:

Albumin= belum dilakukan

pemeriksaan ulang

penyebaran rambut tidak merata.

Kulit lapisan epidermis kering dan

kasar masih ada

48




P: lanjutkan intervensi no:4,8,9

3 2-04-2013

15.00

4.memberikan makanan yang terpilih: hari ini klien tidak mau makan makanan yang disediakan lagi sehingga keluarga membelikan makanan kesukaannya di luar: klien mau makan ½ porsi.8.Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi:Terdapat kulit epidermis yg kering, pigmentasi cepat dan menebal namun kondisi kulit lebih bagus dari sebelumnya (tidak terlalu tebal).

: ibu klien menyatakan nafsu makan

semakin berkurang, makan hanya 2-3

sendok

O:

indikator score

Intake

makanan

2

Intake

minuman

3

BB sesuai

TB normal

(36-40

Kg)

2


-laboratorium:

49

Albumin= belum dilakukan

pemeriksaan ulang

penyebaran rambut tidak merata.

kulit kering dan kasar masih ada




P: lanjutkan intervensi no:3,4,8,9

dan kaji ulang terkait permasalahan

pasien.

50

askep hcu baiq sri rahayu r 201010300511100

Documents