askep kegawatdaruratan luka [compatibility mode]

7/25/2019 Askep Kegawatdaruratan Luka [Compatibility Mode]

1/63

ASKEP KEGAW ATDARURATANLUKA

Oleh :

Ns. Welas Riyanto, M.Kep. Sp.Kep.MB


2/63

ANATOMI FISIOLOGI KULIT

Sumber: Walt Alan Stoy, EMT-Basic Textbook, 2 nd ed, Mosby, 2005


3/63

DEFINISI LUKA

Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian

jaringan tubuh yang disebabkan oleh trauma

benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat

kimia, ledakan, sengatan listrik atau gigitan

hewan.

(R. Sjamsu Hidayat)

Luka adalah terganggunya (disruption) integritas

normal dari kulit dan jaringan di bawahnya yangterjadi secara tiba-tiba atau disengaja, tertutup

atau terbuka, bersih atau terkontaminasi,

superficial atau dalam.(Koiner dan Taylan)


4/63

KLASIFIKASI LUKALuka terbuka :

Cedera jaringan dengan

kerusakan/terputusnya jaringankulit.

Luka tertutup :Cedera jaringan tidak disertaidengan kerusakan jaringan kulit.


5/63

LUKA TERBUKA

Luka lecet Luka sayat / iris Luka robek Luka tusuk / luka tembak Luka sobek (avulsi) Luka amputir (amputasi) Luka gigitan & sengatan

Luka bakar


6/63

Sumber: Walt Alan Stoy dkk, EMT-Basic Textbook, 2 nd ed, Mosby, 2005

Gambar : Cedera jaringan lunak


7/63

PENGKAJIAN

Pengkajian Primer :

Identifikasi ABC.

Airway : Pemeriksaan terhadap kepatenan jalan nafas .

Breathing : Pemeriksaan terhadap pernapasan..

Cirkulasi : Pengkajian ditujukan untuk menentukan ada

tidaknya denyut jantung dan atau syok.

Disability : Neurologis /Tingkat kesadaran (GCS, APVU)

Exposure : Cegah hipotermi, pentahankan privacy

pasien.


8/63

PENGKAJIAN SEKUNDERTERFOKUS

Status lokalis : pemeriksaandilakukan secara seksama danteliti mengenai luka :Status luka

Lokasi Luka

Luas luka

Stadium Luka

Dasar Luka

Kondisi kulit sekitar lukaTepi luka

Exudate

Infeksi

Nyeri


9/63


Gambar : Luka Terbuka


10/63

PERAWATAN LUKATERBUKA

Pastikan daerah luka terlihat. Bersihkan daerah sekitar luka.

Kontrol perdarahan bila ada.

Lakukan penatalaksanaan syok pada luka

yang parah.

Cegah kontaminasi lanjut.

Beri penutup luka & balut bila perlu.

Baringkan penderita bila kehilangan banyakdarah dan lukanya cukup parah.

Tenangkan penderita.

Rujuk ke fasilitas kesehatan.


11/63

PERAWATAN LUKA

Teknik showering (irigasi). Gunakan Cairan normal saline / NaCl 0,9%

Tidak tosik terhadap jaringan

Tidak menghambat proses penyembuhan

Tidak menyebabkan alergi

Teknik debridement

Membantu proses penyembuhan luka menghilangkan jaringan nekrotik

Teknik yang digunakan surgical debridement


12/63

PRINSIP PENUTUPAN & PEMBALUTAN LUKA

Menutup seluruh permukaan luka.

Upayakan permukaan luka sebersih mungkin sebelum

menutup luka, kecuali bila luka disertai perdarahan yang

masih mengalir

Pemasangannya harus memenuhi prinsip aseptik

Jangan dipasang pembalut sebelum perdarahan terhenti,

kecuali pembalutan penekanan.

Balutan tidak terlalu kencang/longgar & jangan biarkan

ujung sisa terurai.

Jangan menutup ujung jari. Bagian itu bisa jadi petunjuk. Bila luka kecil upayakan untuk memperluas daerah

pembalutan

Untuk anggota gerak balut dari distal ke proksimal


13/63

GOALS OF WOUND CARE

Facilitate hemostasis

Decrease tissue lossPromote wound healing

Minimize scar formation


14/63

LUKA TUSUK

Luka tusuk merupakan bagian dari trauma

tajam yang masuk ke dalam jaringan tubuh

dengan luka sayatan pada kulit.

Berat ringannya luka tusuktergantung faktor yaitu :

Lokasi anatomi injuryKekuatan tusukan


15/63

LUKA TUSUK


16/63

MEKANISME CEDERA


17/63

PENANGANAN LUKATUSUK

Bila tusukan mengenai organ vitalseperti; paru, jantung, pembuluh darah

besar, usus, ginjal :

Benda tajam jangan dicabut.

Beda antiseptik di sekitar luka lalu tutup dengankasa, selanjutnya fiksasi dengan plester supaya

tidak bergerak/ tetap pada posisinya.

Bawa ke UGD rumah sakit yang baik dan

terdekat untuk perawatan/pengobatan lebih

lanjut. Bawa dengan hati-hati dan tidak menambah

beban penderitaan korban.

Pastikan denyut jantung korban baik.

Pertahankan jangan sampai pingsan.


18/63

Gambar : Luka tusuk karena stang sepeda di quadran kanan atas



19/63

Penatalaksanaan

Amankan benda tertancap untuk cegah

pergerakan Singkirkan pakaian sekitar luka

Kontrol perdarahan, balut tekan sekitar luka

tusuk.

Gunakan balut besar u/ stabilkan benda

J an gan cabu t ben da yan g t er t a n cap

LukaLuka tusuktusuk dengandengan bendabenda

tertancaptertancap


20/63

LUKA USUS KELUAR


21/63

PENATALAKSANAAN

Bersihan luka degan cairan normo salin.

Tutup dengan kasa lembab.

Lapisi dengan plastik bersih atau aluminium foil

(mempertahankan kelembaban) J a n ga n mem asu k k a n u su s ya n g k el u a r .

Monitoring tanda vital secara berkala.

Monitoriing tanda-tanda shock hipovolemik.


22/63

KOMLIKASI

LUKA TUSUK DI THORAK

Hematothorax

PnemothoraxOpen Pnemothorak

Tension Pnemothorax


23/63

LUKA TEMBAK

Keparahan luka tembak

ditentukan faktor: Kerusakan pada jaringan yang

disebabkan oleh interaksi mekanik

antara peluru dan lapisan otot/jaringan.

Pengaruh rongga sementara yang

diakibatkan oleh peluru


24/63


25/63

LUKATEMBAK


26/63

PRINSIP DASAR PENANGANAN LUKA

TEMBAK.

Cari sumber perdarahan.

Tekan langsung, gunakan pembalut.

Jika pembalut dibasahi darah ,

tambahkan lagi di atasnya.

Jika luka hanya kecil dan

perdarahannya sedikit, bersihkan

dengan alkohol 70% atau betadhin.Jika terjadi shock berikan infus Na Cl

0,9%


27/63

INFEKSI DAN PENCEGAHANNYA:

Jangan sekali kali menyentuh luka

dengan tangan atau alat yang kotor.

Jangan mencuci luka dengan air yangtidak steril.

Bersihkan luka dengan bahan

antiseptik.

Tutup luka dengan kassa steril.


28/63

TerjadiTerjadi akibatakibatrusaknyarusaknya dindingdinding pembuluhpembuluhdarahdarah yangyang dapatdapatdisebabkandisebabkanoleholeh rudaruda paksapaksa( trauma )( trauma ) atauatau penyakitpenyakit..


29/63

1. Perdarahan Nadi ( Arteri ) Berasala dari pembuluh Nadi Keluarnya memancar seirama denyut nadi Berwarna merah terang

2. Perdarahan Balik ( Vena ) Darah keluar mengalir Berwarna merah gelap

3. Perdarahan Rambut ( kapiler ) Darah keluar merembes Berwarna merah gelap

KLASIFIKASI SUMBER PERDARAHAN


30/63

Perdarahan yang tampak / terlihat jelaskeluar dari luka terbuka.

Biasanya tak terlihat dan kulit tampak rusak,

kadang-kadang terlihat dibawah permukaan kulitberupa memar.


31/63


Gambar : Perdarahan arteri , vena dan kapiler


32/63

A.Perlindungan terhadap Infeksipada penangan perdarahan : Gunakan APD Gunakan alat yang bersih / steril.

Buang bahan yang telah ternoda.

B.Mengendalikan Perdarahan Luar : Tekan Langsung ( 5 15 menit ) Elevasi ( dilakukan bersamaan tekan langsung )

Tekan pada titik sumber perdarahan. Cara lain yaitu imobilisasi dengan / tanpa bidai/ Torniket.


33/63

1.Pada perdarahan besar : Tutup langsung luka

Pertahankan dan tekan cukup kuat.

Hacting situasi bila perlu.

Rawat luka setelah perdarahan terkendali.

2. Pada Perdarahan ringan atauterkendali Gunakan tekanan langsung dengan penutup

luka

Tekan sampai perdarahan terkendali Jangan melepas penutup luka balutan pertama.


34/63


Gambar : Balut tekan untuk menghentikan perdarahan


35/63

3. Perdarahan dalam / curiga adaperdarahan dalam : Baringkan & Istirahatkan penderita

Buka jalan nafas & peertahankan

Perawatan Syok jika ada Periksa berkala pernapasan & denyut

nadi

Jangan beri makan & minum

Rawat cedera lain Beri O2 & Rujuk


36/63

LUKA AMPUTASI

Trauma amputasi adalah hilangnya

bagian tubuh biasanya jari, jari kaki,

lengan, atau kaki yang terjadi sebagai

hasil dari kecelakaan atau trauma.

Amputasi ekstremitas > 65% dari

traumatik amputasi

Kebanyakan antara usia 15 dansebagian besar korban 80% adalah laki-

laki.


37/63

AMPUTASI

Dapat parsial atau total

Life over limb

Luka tajam lebih baikprognosanya untuk

disambung kembali

dibandingkan trauma

avulsiPikirkan kemungkinan

replantasi


38/63

AMPUTASI

Amputasi lebih ke proksimal akan

mengancam jiwa karena perdarahan

Pada umumnya perdarahan akan

berhenti dengan penekanan pada ujung

stump (puntung)

Bila perdarahan masif tidak terkontrol

dengan balut tekan dapat dipilihpemasangan tornikuet

Tornikuet dapat dilakukan sedistal

mungkin


39/63

AMPUTASI (LANJUTAN...)

Usahakan menemukan bagian amputee danbawa serta

Bagian ini bila mungkin disambung kembali

atau menjadi bagian untuk graft

Reimplantasi dapat dilakukan pada kondisi

luka tertentu dan fasilitas tertentu

Cara membawa amputee : bagian amputee

masukan dalam kantong plastik yang bersih

dan kering kemudian masukan dalam tempat

yang lebih besar yang diisi es batu dan air


40/63

TOURNIQUET

Sebagai alternatif terakhir untuk mengontrolperdarahan ketika semua cara gagal. Karenatourniquet dapat menghentikan seluruhaliran darah pada anggota gerak, gunakan

tourniquet hanya pada ujung dari sebuahanggota gerak yang sudah hancur atausudah teramputasi (terpotong).

Dapat menyebabkan kerusakan yang menetappada saraf, otot dan pembuluh darah dan

mungkin berakibat hilangnya fungsi darianggota gerak tersebut.

Selalu coba dulu dengan tekanan langsung.


41/63


Gambar : Tarumatik Amputasi pada jari


42/63


Gambar : Tehnik pemasangan tourniquet


43/63

LUKA GIGITAN ULAR BERBISA

Ciri-ciri ular secara khusus

Bentuk kepala segi tiga

Dua gigi taring besar dirahangatas

Dua luka gigitan utama akibat

gigi taring


44/63

CIRI GIGITAAN ULAR & PERAWATAN


45/63

GIGITAN ULAR DI TANGAN


46/63

PENANGANAN LUKAGIGITAN ULAR

Pastikan luka gigitan ular.

Cegah penyebaran bisa ular.

Hindari tindakan pengisapanracun dari korban (luka

gigitan) melalui mulut.

Lakukan pengikatan. Segera kirim ke pelayanan

kesehatan


47/63

ANTI TOKSIN

Efektif dalam 12 jam Kebutuhan anak lebih banyak dibanding orang

dewasa

Uji sensitifitas harus dilakukan sebelum pemberian

Pemberian IV dengan diencerkan 500-1000 ml normo

salin dengan kecepatan meningkat setiap 10menit Dosis total harus diinfus selama 4-5 jam pertama

setelah keracunan

Terapi profolaksis : ATS, TT, AB spektrum luas

Dosis tergantung dari tipe ular dan keparahan gigitan Dosis awal diulang sampai gejala menurun

Daerah yang terkena diukur setiap 30 - 60 menit

selama 24 jam


48/63

LUKA TERTUTUP

Memar

Hematoma


49/63

Jaringan di bawah kulit mengalami

kerusakan Kulit utuh.

Hati-hati resiko cedera tersembunyi

pada organ daerah kepala, dada, perut

dan pelvis

LUKA TERTUTUP


50/63


Gambar : Trauma tumpul di daerah abdomen


51/63

HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN PADA

LUKA TERTUTUP :

Hati-hati kemungkinan penyakit menular

Memar besar berikan kompres dingin

Perubahan warna kulit luas perdarahan luas.

Memar sekepalan tangan hilang darag 10 %

Memar besar di kepala dada dan perut peardarahandi dalam.

Memar di atas anggota gerak kemungkinan fraktur


52/63

PERAWATAN LUKATERTUTUP Pastikan daerah cedera terlihat.

Perawatan luka tertutup dilakukan seperti halnya

perdarahan dalam.

Khusus untuk memar dapat dilakukan : R = r est

I = i ce p a ck

C = com p r essed

E = el eva t i on

Tenangkan penderita.

Rujuk ke fasilitas kesehatan


53/63

LUKA BAKAR

Luka pada kulit dan jaringan dibawahnya

diakibatkan oleh kontak dengan sumber

panas atau suhu yang terlali ekstrim.

Penyebab : Panas.

Zat kimia

Sengatan listrik. Ledakan

Radiasi.

Sengatan dingin (Frostbite)


54/63


55/63


56/63

KATEGORI LUKABAKAR

Derajat I Mengenai lapisan epidermis

Eritema

Udema dan nyeri

sembuh 2-7 hari

Derajat II A (dangkal)

Mengenai lapisan dermis

Bullae udema dan nyeri hebat

Sembuh tanpa skingraft


57/63

LANJUTANDerajat IIB (dalam)

Mengenai lapisan dermis Bullae

Edema dan nyeri hebat

Sembuh dengan skin graft

Derajat III

- Mengenai seluruh lapisan kulit

- Kadang jaringan bawah kulit sampai tulang

- Lesi pusat kecoklatan, permukaan lebih rendah dari

kulit sekitar.- Tidak ada nyeri.

- Perlu operasi penambahan kulit.

- Sembuh 3 bulan


58/63

PERSENTASE LUAS LUKA BAKAR


59/63

PERAWATAN LUKA

Perawatan luka bakar Cuci luka dengan cairan yang menandung

desinfektan (cairan yang menandung desinfektan: NaCl = 1 : 100) kemudian dicuci ulang denganNaCl 0,9% agar tidak tersisa residu antiseptik

Biarkan bullae (lepuh) utuh (jangan dipecahkecuali terdapat pada daerah sendi yang dapatmengganggu gerakan)

Pengendalian infeksi :

Pencucian luka. Pembalutan. Tehnik aseptik. Pemberian salep luka bakar.

Pembalutan serta pemberian tetanus toxoid danATS.


60/63

KOMPLIKASI SPESIFIK ADANYA

LUKA

Hemorrhage (Perdarahan)Meningkaynya nadi, meningkatnya pernafasan,Menurunnya tekanan darah, lemah, pasienmengeluh kehausan.

Infeksiluka memerah, bengkak, nyeri, jaringan sekitarmengeras, leukosit meningkat.

Dehiscene(tepi sulit/tidak dapat menyatu)

Eviceration(menonjolnya organ-organ tubuh bagian dalamke arah luar melalui incisi)


61/63

MASALAH KEPERAWATAN

PRIORITAS : Masalah Air way, Breathing,

Cirkulasi.

Gangguan integritas kulit berhubungan dengancedera / trauma.

Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan

dengan gangguan integritas kulit.

Nyeri akut berhubungan dengan

trauma/diskontinuitas jaringan.


62/63

Referensi

Walt Alan Stoy, Thomas E. Plat, Debra A Lejeune,

EMT-Basic Textbook.Missouri : Mosby Jems. 2005

American College of Surgeons Committe On Trauma,

ATLS, 2000

Sheehys,Emergency Nursing, Emergency Nursing

Association, 2005

ENA, Trauma Nursing Core Course, 2012

Modul Emergency Nursing Basic Level, Emergency

Nursing Intermediate Level , HIPGABI. 2012


63/63

askep kegawatdaruratan luka [compatibility mode]

Documents