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Asma de Difícil Controle na Criança
Renato T. SteinCentro Infant
Instituto de Pesquisas Biomédicas da PUCRS
Definição de ADC
Doença COMPLEXA e HETEROGÊNEA
TerminologiaAsma refratária, grave, de difícil controle,
resistente, problemática…
Necessidade de medicações em doses elevadasSem controle da doença
ATS Workshop Report, Am J Respir Crit Care Med, 2000
Asma de Difícil Controle
Asma mal controlada (sintomas crônicos, exacerbações episódicas, necessidade de uso contínuo de tratamento com beta-agonistas de ação curta) apesar de doses > 800mg de budesonida ou equivalente por >6 meses
Chung KF et al., ERJ 1999
Pontos chaves em ADC
1. Detecção precoce
2. Diagnóstico adequado
3. Manejo efetivo
Diagnóstico de ADC em crianças
Critérios diagnósticos (crianças)
Em uso de CI ≥ 800 μg (budesonida ou equivalente), com pelo menos 2 outras tentativas com associações (LABA, anti-leucotrieno, teofilina), e com:
Sintomas persistentes (> 3meses) Exacerbações Obstrução persistente das vias áereas ( FP) Necessidade de uso contínuo de CO
Problematic Severe Asthma in Childhood Initiative Group (PSACI Group). ERJ
2010
Diagnóstico de ADC em crianças
Hedlin et al. PSACI Group. ERJ 2010
Diagnóstico de ADC em crianças
Abordagem da ADC por etapas
1. Diagnóstico incorreto (“not asthma”)
2. Presença de co-morbidades (“asthma plus”)
3. Não responsiva a tratamento (“difficult asthma”)
4. “Verdadeira” (“severe, therapy-resistant asthma”)
Lødrup Carlsen et al. (PSACI Group) ERJ 2011
Abordagem em ADCAvaliações
Pneumologista (pediátrico)
ORL
Gastroenterologista
Psiquiatra/Psicólogo
Nutricionista
Fisoterapeuta
Fonoaudiologista
Exames ACT/ QoL
Teste terapêutico com CO
Rx tórax
Teste do suor
Hemograma/imunoglobulinas/anti-HIV
Função pulmonar/broncoprovocação
Teste cutâneo ou RAST
Escarro induzido
TC de tórax
FeNO
LBA
Visita domiciliar
Adaptado de: Lødrup Carlsen et al. (PSACI Group) ERJ 2011
Função pulmonar em escolares com asma grave
Luisi et al. JBP 2012
Coorte Noruega, Asma Severa
Coorte prospectiva nascimento (Environment and Childhood Asthma Study in Oslo); idade 10a (n= 616)
154 com asma ativa; realizaram espiro, BHR, teste cutâneo e eNO.
Asma Severa: pobre controle em tratamento de >800 mcg de Budesonida
Lang A. et al. Allergy 2008
Coorte Noruega, Asma Severa
Prevalência aos 10 anos de asma ativa severa na população geral era 0.5% (3/616) e entre as crianças com asma ativa era de 4.5% (3/67)
As 10/154 crianças com asma severa apresentavam HRV mais pronunciada (60% vs. 22%)
Crianças com dx de asma severa usavam terapias combinadas muito mais frequentemente (90% vs. 32%)
Lang A. et al. Allergy 2008
Desfechos clínicos – OCA Study
Lang A. et al. Allergy 2008
Epidemiology and Natural History of Asthma:Outcomes and Treatment Regimens (TENOR)
Estudo prospectivo, observacional, por 3 anos acompanhou pacientes com asma grave ou de difícil tratamento
Total n= 4756 pacientes
Idades entre 6-17 anos: 1261 sujeitos
Chipps BE et al. JACI 2007
Critérios de Entrada no Estudo
Evidência de alto uso do sistema de saúde:> 2 consultas não planejadas por asma ou > 2 exacerbações com uso de corticóide oral
Alta frequência de medicações (uso atual de 3 medicações para controlar asma ou ou dose alta de corticóide inalado ou uso de >5 mg/dia de prednisona oral por longos períodos)
Ou as duas opções, nos últimos 12 meses.
Chipps BE et al. JACI 2007
Uso de Medicações
Chipps BE et al. JACI 2007
Tratamento de Asma e Uso do Sistema de Saúde
62%: > 3 medicações de controle contínuas 53% das crianças e
44% dos adolescentes necessitaram CO regate
25% das crianças e 19% dos adol. precisaram atendimento em SE
Intubação: 10% a 15%
Chipps BE et al. JACI 2007
Tenor Study
Chipps BC et al. JACI 2012
Desencadeantes principais (self-reported) TENOR
Haselkorn T et al. Pediatr Allergy Immunol 2010
Conclusões principais: TENOR Study
Alta frequência de co-morbidades, sensibilização alérgica e níveis elevados de IgE;
Associação entre maior grande diminuição de fluxos expiratórios e altos níveis de IgENíveis de IgE levels maiores em meninos; variava
conforme idade nos dois sexos
Haselkorn T et al. Pediatr Allergy Immunol 2010
NON-CONTROLLED ASTHMA: CHILDREN < 5Y
GINA Guidelines:Asthma Management in Children > 5y and Adults
Tratamento de ADC
Terapia de manutenção (Etapa 4 e 5; GINA 2009)
CI (dose alta: fluticasona ≥ 500μg) + LABAAnti-leucotrienosAnti-IgECorticóide oralTeofilinaOutros
Bush et al. PSACI Group. ERJ 2010
Tratamento de ADC
Teste terapêutico de resposta a CO
Prednisolona: 1 mg/kg; Triancinolona IMDuração: 14 diasMonitorização de efeitos colaterais
Bush et al. PSACI Group. ERJ 2010
Tratamento de ADC
Mc Donald et al. Respirology 2011
Tratamento de ADC
Omalizumabe (Xolair®)Anticorpo monoclonal anti-IgE Idade: > 6 anosAplicação subcutânea, 1-2x/mêsDose: calculado pelo peso e nível de IgE séricaEfeitos adversos: reação local, anafilaxia (<0,1%)Benefício:
Melhora da qualidade de vidadas exacerbaçõesdos sintomas e do uso de CI
Fried et al. Curr Opin Pediatr 2010
Tratamento de ADC
Busse et al. NEJM 2011
• Ensaio clínico (EUA)
• N=419• Id: 6-20 anos• Xolair x placebo
• sintomas• exacerbações• uso de CI
Omalizumabe (Xolair®) em asma infantil (inner city children)
Protocolo para indicação de Omalizumabe
Protocolo HSL/PUCRS
Dose elevada de CI + LABA (>3 meses)
• Sintomas noturnos• Limitação das atividades• Sintomas diurnos• Uso de medicação de resgate• Exacerbações
Uso de CO contínuo
Asma atópica – SPT + IgE sérica (30-1500 UI/mL)
Iniciar Xolair
Tratamento de ADC
Tratamentos alternativos
TeofilinaMacrolídeos ImunoterapiaCiclosporina, metotrexate, sais de ouroOutros: imunoglobulina, etc.
Bush et al. PSACI Group. ERJ 2010
AIRLA - Control of Asthma
AIRLA – Controle de Asma
Pacientes com sintomas diários: 56%
Acordam à noite por sintomas: 51%
Dias perdidos de escola: 58%
Dias perdidos em trabalho: 31%
Uso de ICS: 6%
Uso de drogas de alívio sintomático: 60%
Neffen H et al. Rev Panamer Salud Pub 2005
Estudo BRIGHT
Amostra de escolares: n=1,975
Crianças com asma: n=334
Crianças recrutadas na fase II: n=129
Prevalência: 17%
Stein RT, Pitrez PM, Jones MH, Mattiello R et al. 2013 (preliminary data)
Characteristics of the subjects studied
n=129 (%)
Age, years 10.65±1.12
Gender, male 64/129 (49.6)
Caucasians 82/129 (63.6)
Maternal hx of asthma 43/129 (33.3)
Passive smoking 51/122 (42)
Obese/overweight 45/119 (38)
Atopy 86/109 (79)
FEV1, z score 0.006±0.99
Uncontrolled disease – ACT 68/113 (61)
Uncontrolled disease – GINA 102/115 (89)
Written medical prescription 23/122 (19)
ER visit, last 12m 72/122 (59)
Dx of allergic rhinitis 79/123 (65)
Preventive treatment 30/115 (26)
BRIGHT Severidade de Asma
Adesão ao Tratamento
Níveis de aderência/persistência variam de 5-50%1
Padrão de uso de medicações é esporádico2
Para melhora significativa em desfechos importantes é preciso uma aderência de 50%3
Falta de adesão é responsável por 60% das hospitalizações4
1Luskin AT Bukstein DA Ann Allergy 1999, 2001 Suissa S, Thorax 2002 , 2Bender B JACI 2003, 3Luskin AT, Bukstein DA JACI 2001, 4Williams LK JACI 2004;114:1288-1293
Criação de Centros de Referência em ADC
Equipe multidisciplinar
Área físicaConsultóriosLaboratório de Função PulmonarÁreas de apoio
ImagemLaboratório de citologiaOutros
Mc Donald et al. Respirology 2011
Pneumo Ped - PUCRS Marcus H. Jones, MD
Paulo M. Pitrez, MD
Leonardo Pinto, MD
Cristina Bonorino, PhD
Ana Paula Duarte, PhD
Barbara Porto, PhD
Rita Mattiello, PhD
Edgard Sarria, MD
Ana Duarte, PhD
Barbara Porto, PhD
Residentes, alunos de pós-graduação