ASMA

DEFINIÇÃO

Doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores na qual ocorre participação de muitas

células e elementos celulares. A inflamação crónica está associada à HRB (hiper-responsividade

brônquica) que leva a episódios recorrentes de sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse,

particularmente à noite ou no início da manhã. Esses episódios são consequência da obstrução

generalizada ao fluxo aéreo, que é variável e reversível espontaneamente ou com tratamento".

Prevalência varia de 1-18%. É um problema mundial de saúde acometendo cerca de 300 milhões

de indivíduos. As taxas de hospitalização por asma em maiores de 20 anos diminuíram em 49%

entre 2000 e 2010. Já em 2011 foram registradas pelo DATASUS 160 mil hospitalizações em

todas as idades, dado que colocou a asma como a quarta causa de internações, sendo a dalta

de controle o maior componente relacionado à utilização dos serviços de saúde.

Fatores de influência: genéticos e ambientais.

O risco de persistência da asma até a idade adulta aumenta com a gravidade da doença, a

presença de atopia, tabagismo e gênero feminino. As principais características que têm sido

utilizadas para prever se a sibilância recorrente na criança irá persistir na vida adulta são as

seguintes: diagnóstico de eczema nos três primeiros anos de vida; pai ou mãe com asma;

diagnóstico de rinite nos três primeiros anos de vida; sibilância sem resfriado (virose); e

eosinofilia sanguínea > 3% (na ausência de parasitoses)

Interessante ainda destacar o aspecto da sazonalidade da doença, com aumento das

internações por asma durante os meses de outono e inverno.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

o Células: mastócitos, eosinófilos, linfócitos T, células dendríticas, macrófagos e neutrófilos.

Entre as células brônquicas estruturais envolvidas na patogenia da asma, figuram as células

epiteliais, as musculares lisas, as endoteliais, os fibroblastos, os miofibroblastos e os

nervos.

o Dos mediadores inflamatórios já identificados como participantes do processo

inflamatório da asma, destacam-se quimiocinas, citocinas, eicosanoides, histamina e óxido

nítrico.

o Patogênese: inflamação brônquica, mesmo em pacientes ainda assintomáticos.

o 90% das crianças e 60% dos adultos a asma é alérgica, com resposta mediada por IgE.

o Inflamação → hiperresponsividade brônquica → resposta broncoconstritora exagerada→

redução do calibre das vias aéreas por edema da mucosa e presença de secreção.

o Inflamação com resposta mediada por Th2.

Localização dos receptores nos pulmões: muscarínicos e beta-adrenérgicos

Tipo MI (excitatório) M2 (inibitório) M3 (excitatório) Beta 2

Principais localizações

Glândulas mucosas

Autorreceptor inibitório

Glândulas mucosas e

musculo liso brônquico

Musculo liso brônquico e

vasos sanguíneos.

DIAGNÓSTICO

• História clínica

o Tríade clássica: dispneia, tosse e sibilância.

o Outros sintomas: sensação de opressão torácica e desconforto,

o As manifestações que sugerem fortemente o diagnóstico de asma são: a variabilidade

dos sintomas, o desencadeamento de sintomas por irritantes ou por aeroalérgenos, a

piora dos sintomas à noite e a melhora espontânea ou após o uso de medicações

específicas para asma.

o Melhora com uso de broncodilatadores e/ou corticoides.

o Fatores desencadeantes: exposição a alérgenos ambientais (ácaros da poeira domiciliar,

animais com pelos, baratas, pólen e mofo), infecções virais de vias aéreas (resfriados e

gripes), exposição a irritantes ambientais (poluição, fumaça de tabaco etc.) ou

ocupacionais (látex, irritantes quimicos), drogas (ácido acetilsalicilico/anti -inílamatórios

não hormonais e betabloqueadores), alteraçôes climáticas, exerdcios, fatores emocionais

(estados de ansiedade) e outros.

o Questionário de ISAAC para nota de corte capaz de discriminar adultos asmáticos em

contraposição ao diagnóstico clinico e funcional.

o As manifestações clínicas mais sugestivas de asma são:

▪ Episódios frequentes de sibilância (mais de uma vez por mês)

▪ Tosse ou sibilos que ocorrem à noite ou cedo pela manhã, provocados por riso ou choro

intensos ou exercício físico

▪ Tosse sem relação evidente com viroses respiratórias

▪ Presença de atopia, especialmente rinite alérgica ou dermatite atópica

▪ História familiar de asma e atopia

▪ Boa resposta clínica a b2-agonistas inalatórios, associados ou não a corticoides orais ou

inalatórios

• Exame físico

o Geralmente é inespecífico

o Fase assintomática: EF normal.

o Na presença de obstrução ao fluxo aéreo, o principal achado é a sibilância difusa. Pode

ocorrer taquipneia e taquicardia.

o Outros achados, geralmente relacionados ao maior grau de obstrução brônquica são:

ansiedade, sudorese, tiragem intercostal e supraesternal, inquietação e pulso paradoxal.

o Durante uma exacerbação grave podemos presenciar o "tórax silencioso" em razão da

intensa redução do fluxo de ar que ocorre na presença de obstrução brônquica grave. Essa

condição representa iminência de parada respiratória e pode estar acompanhada de

hipoxemia, cianose e rebaixamento da consciência.

• Exames complementares

Embora o diagnóstico clinico da asma em sua forma clássica de apresentação não seja difícil, a

confirmação deve ser feita por um método objetivo (espirometria, testes de broncoprovocação

e medidas seriadas de Pico de fluxo expiratório- PFE)

o Espirometria e sua aplicação na asma:

▪ Objetivo: estabelecer o diagnóstico; documentar a gravidade da obstrução ao fluxo

aéreo; e monitorar o curso da doença e as modificações decorrentes do tratamento;

▪ A caracterização de obstrução ao fluxo aéreo é feita pela redução desproporcional do

volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) em relação à capacidade vital

forçada (CVF), observando-se VEFI abaixo de 80% do predito e a relação VEF,/CVF menor

que 0,70.

▪ A reversibilidade, ou resposta após o uso de broncodilatador é documentada pelo

aumento do VEF, maior ou igual a 12% e maior ou igual a 200 ml.

▪ Pacientes com sintomas intermitentes ou asma controlada geralmente têm espirometria

inteiramente normal antes do uso de broncodilatador. A repetição do exame após o uso

de broncodilatador nesses casos pode revelar uma resposta significativa em alguns

pacientes, devendo, por conseguinte, ser incorporada à rotina do exame na investigação

da asma.

▪ A presença de obstrução ao fluxo aéreo e a sua reversibilidade é compatível com asma.

▪ Quando a história clínica é característica, mas a espirometria é normal, o paciente deve

ser considerado como tendo asma e, quando necessário, deve ser tratado.

o Medida do pico de fluxo expiratório (PFE):

▪ Medida menos sensível que o VEF1.

▪ O PFE avalia grandes vias aéreas, é esforço-dependente, pode produzir medidas de má

qualidade e seus valores variam entre os diversos aparelhos que existem no mercado.

▪ O ideal é que a comparação seja realizada com dados prévios do próprio paciente,

coletados nas melhores condições dele e idealmente com o seu próprio medidor.

▪ Aumento de 60 Umin ou<: 20% do PEF, após uso de broncodilatador, ou uma variação

diurna superior a 20% (ou maior que 10% em leituras duas vezes por dia) são

considerados positivos e sugerem o diagnóstico de asma.

o Verificação da hiperresponsividade das vias aéreas

▪ A asma pode estar presente em pacientes com espirometria normal ou sem resposta

▪ broncodilatadora significativa. Nesses casos, o diagnóstico deve ser confirmado pela

demonstração da hiper-responsividade das vias aéreas.

▪ Pode ser medida pela inalação de substâncias broncoconstritora ou restada pelo teste

de provocação por exercício.

▪ Um teste de broncoprovocação química com resultado negativo, em indivíduos

sintomáticos, exclui o diagnóstico de asma como causa desses sintomas.

o Medidas do estado alérgico

▪ Anamnese cuidadosa e confirmação da sensibilidade alérgica por meio de testes

cutâneos ou através da determinação das concentrações séricas de IgE específica.

▪ Mais frequentes são: ácaros, fungos e polens, assim como antígenos de cães, gatos e

baratas.

o RX.

o TC.

o Diagnóstico em crianças menores de cinco anos:

▪ Deve ser baseado principalmente em aspectos clínicos diante das dificuldades de se

obter medidas objetivas que o confirmem.

▪ Aproximadamente 50% das crianças apresentam pelo menos um episódio de sibilância

nos primeiros anos de vida, sendo que a maioria delas não desenvolverá asma, a

confirmação diagnóstica nestes casos resultará em uso desnecessários de

broncodilatadores e profiláticos.

• Diagnóstico diferencial

CLASSIFICAÇÃO

A avaliação varia de acordo com a gravidade leva em consideração uma combinação de

sintomas, necessidade de medicação de resgate e função pulmonar → função de determinar a

dose do medicamento.

• Quanto a gravidade – antes do início do tratamento

o A gravidade refere-se à quantidade de medicamento necessária para atingir o

controle.

o A classificação da gravidade da asma deve ser feita após a exclusão de causas

importantes de descontrole, tais como comorbidades não tratadas, uso

incorreto do dispositivo inalatório e não adesão ao tratamento.

• De acordo com os níveis de controle – pacientes em tratamento

o Avalia a extensão com a qual as manifestações são suprimidas

espontaneamente ou pelo tratamento. Compreende os domínios de controle

das limitações clínicas atuais e a redução dos riscos futuros.

o preferencialmente avaliado em relação às últimas quatro semanas e inclui

sintomas, necessidade de medicação de alívio, limitação de atividades físicas e

intensidade da limitação ao fluxo aéreo.

o Questionário de Controle da Asma -ACQ → questionário prático e simples,

desenvolvido para avaliar o controle da asma nas últimas quatro semanas,

especialmente quando a espirometria não é disponível.

COMPOMENTES DO CUIDADO DA ASMA/ TRATAMENTO

Embora não exista cura para a asma, p manejo adequado baseado na parceria médico-paciente-

família pode resultar no controle da doença. Os objetivos do tratamento são:

o Atingir e manter o controle dos sintomas

o Manter as atividades da vida diária normais, incluindo exercícios

o Manter a função pulmonar normal ou o mais próximo possível do normal

o Prevenir as exacerbações

o Minimizar os efeitos colaterais das medicações

o Prevenir a mortalidade

O acompanhamento deve estar fundamentado em cinco componentes inter-relacionados:

1) Parceria médico-paciente: permitir que o paciente adquira conhecimento, confiança e

habilidade para assumir o papel principal no manejo de sua doença, além de juntos

desenvolverem um plano de ação personalizado e um tratamento especializado.

a. Realizar educação em asma em diversos cenários, tanto para controle quanto para

prevenção;

b. Plano de ação escrito e individualizado: especificações do tratamento/manutenção;

monitorização do controle da asma; orientação de como alterar o esquema

terapêutico; reconhecimento dos sinais e sintomas precoces de exacerbações;

tratamento domiciliar de crises leves, indicações claras de quando procurar o seu

médico.

c. Adesão ao tratamento: (uso de pelo menos 80% da dose prescrita). Deve-se

identificar os fatores que dificultam a adesão.

2) Identificação e controle dos fatores de risco

a. É preciso diferenciar a broncoconstricção induzida por exercício do descontrole da

doença a fim de medicar corretamente em ambas as situações. Orientar que as

atividades que melhorem o condicionamento são benéficas, pois aumentam o limiar

anaeróbico e reduz a susceptibilidade ao broncoespasmo.

3) Avaliação, monitoramento e manutenção do controle da asma

a. O objetivo é manter o controle clínico.

b. O tratamento é dividido em 5 etapas

◊ Etapa 1: Educação + controle ambiental + sintomáticos. Está indicado para

pacientes que têm sintomas ocasionais, duas vezes ou menos por semana e de

curta duração . Utiliza-se β2-agonista de rápido início de ação (salbutamol,

fenoterol ou formoterol). As alternativas são anticolinérgico inalatório, β2-agonista

oral ou teofilina oral, mas esses têm um início de ação mais lento e um maior risco

de efeitos adversos

◊ Etapa 2: Medicação de alívio mais um único medicamento de controle - a

primeira escolha são os corticoides inalados em doses baixas, se não for possível,

deve-se usar antileucotrienos

◊ Etapa 3: Medicação de alívio mais um ou dois medicamentos de controle - a

primeira escolha é a associação de um corticoide inalado em doses baixas a um B2-

agonista inalado de ação prolongada. Como alternativa, ao invés de associar um

β2-agonista, pode-se aumentar a dose do corticoide inalatório. Outras opções são

a adição de um antileucotrieno ao corticoide inalatório em doses baixas.

◊ Etapa 4: Medicação de alívio mais dois ou mais medicamentos de controle –

tratamento deve ser conduzido por um médico especialista. A principal opção é

a associação de corticoide inalado em doses médias ou altas a um B2-agonista de

ação prolongada. As alternativas são adicionar um anti-leucotrieno ou teofilina à

associação descrita

◊ Etapa 5: Medicação de alívio mais medicação de controle adicional - principal

opção é adicionar corticoide oral às outras medicações de controle que já estão

sendo utilizadas, sempre considerando os efeitos adversos potencialmente graves.

Esse esquema somente deve ser empregado para pacientes com asma não

controlada na etapa 4, que tenham limitação de suas atividades diárias e

frequentes exacerbações e que tenham sido exaustivamente questionados sobre

a adesão ao tratamento.

◊ O tratamento deve ser ajustado de acordo com o estado de controle. Se a asma

não estiver controlada com o tratamento atual, deve-se subir uma etapa

sucessivamente até que o controle seja alcançado.

◊ Deve-se reduzir as doses quando se atingir o controle e aumenta-las quando há

perda do controle.

4) Prevenção e controle de riscos futuros

a. Prevenir instabilidade clínico-funcional: uma vez que o controle seja obtido e

mantido, o risco futuro de instabilidade, medido pelo percentual de semanas que o

paciente não estava controlado, diminui de modo significativo. Quanto maior a

estabilidade (menor variabilidade), menor a chance de os pacientes necessitarem

de atendimento de emergência

b. Prevenir exacerbações da asma: As exacerbações são eventos comuns e previsíveis

no curso da asma, ocorrendo principalmente nos pacientes com asma grave, deve-

se investigar a gravidade, a frequência, fatores desencadeantes e traçar planos

específicos para evitá-las.

c. Evitar a perda acelerada da função pulmonar ao longo dos anos: realizar a

espirometria e acompanhar o VEF1

d. Minimizar os efeitos colaterais dos tratamentos utilizados: após a obtenção do

controle, o paciente deve permanecer com quantidades mínimas de medicação

controladora, devendo ser usado com cautela, principalmente em crianças.

5) Consideração de situações especiais no manejo da asma

a. Rinite, rinossinusite e pólipos nasais: em geral o tratamento dessas doenças

melhoram os sintomas da asma.

b. Refluxo gastroesofágico: Em pacientes com asma não controlada, a prevalência de

refluxo gastroesofágico tende a ser ainda maior, porém não há evidencias

suficientes que deixe claro essa relação;

c. Exposição ocupacional: A melhora dos sintomas em períodos de afastamento do

trabalho, em finais de semana ou nas férias é sugestiva de asma relacionada ao

trabalho. A conduta ideal é o afastamento com o objetivo de prevenir alterações

clínico funcionais irreversíveis → SOLICITAR AFASTAMENTO POR INCAPACIDADE.

d. Gestação e lactação: A asma é a doença pulmonar mais comum nas gestantes, com

prevalência de 8-13%, sendo que 1/3 das asmáticas pioram nesse período, e 1/3

melhora. Os efeitos deletérios da asma não controlada para o binômio mãe-feto são

pré-eclâmpsia, necessidade de partos cesarianos, prematuridade, baixo peso ao

nascer, malformações e aumento da mortalidade perinatal. Há necessidade de

avaliação espirométrica regular, além de que pacientes com asma mal controlada

devem ter avaliações mensais, com cuidadosas verificações do crescimento fetal e

de sinais de pré-eclâmpsia através de consultas obstétricas regulares e consultas

respiratórias frequentes.

◊ A budesonida é o corticoide inalatório de preferência para a gestação por

apresentar mais dados referentes a sua segurança e eficácia. Pode ser usado

durante a amamentação

◊ O salbutamol deve ser o b-agonista de curta ação preferido

◊ A beclometasona apresenta também baixo risco fetal

◊ A monitorização materno-fetal intensiva é essencial e, devido à especial fisiologia

da gravidez, a SpO2 materna deve ser mantida acima de 95% para que não haja

hipoxemia fetal.

e. Idoso: é subdiagnosticada devido a subvalorização dos sintomas. Deve-se realizar

diagnóstico diferencial com DPOC.

f. Cirurgia: A asma controlada não é um fator de risco para a ocorrência de complicação

pulmonar pós-operatória. A probabilidade das complicações depende do nível de

controle, do porte da cirurgia e do tipo de anestesia

g. Obesidade: peso elevado tanto ao nascer quanto mais tarde na infância aumenta a

incidência e prevalência de asma → fenômeno inflamatório, presença de

comorbidades.

h. Síndrome da apneia obstrutiva do sono: A síndrome da apneia obstrutiva do sono é

um fator de risco independente para a exacerbação da asma. Recomenda-se avaliar

sintomas sugestivos de apneia obstrutiva do sono em pacientes com asma não

controlada ou de difícil controle, em especial aqueles com sobrepeso ou obesidade.

i. Estresse, ansiedade, depressão e fatores psicossociais: A baixa percepção dos

sintomas, a não adesão ao tratamento e a falta de controle da doença estão mais

presentes nos que têm predominantemente depressão. Asmáticos graves têm mais

distúrbios emocionais do que aqueles com asma leve ou moderada.

j. Aspergilose broncopulmonar alérgica: O tratamento da aspergilose broncopulmonar

alérgica é guiado e monitorado através do nível de controle da asma, infiltrados

radiológicos, função pulmonar e níveis de IgE. Recomenda-se iniciar o tratamento

com 0,50-0,75 mg/kg/dia de prednisona, com redução gradual da dose acada 6-12

semanas.

MANEJO DAS EXACERBAÇÕES

Na maioria das vezes, as exacerbações da asma, qualquer que seja sua gravidade, ocorrem de

forma gradual, com deterioração clínica progressiva em um período de 5-7 dias → são eventos

que requerem uma ação urgente do médico e do paciente para prevenir um desfecho grave,

como, por exemplo, hospitalização ou morte por causa da asma.

As causas mais comuns são as infecções virais ou a exposição a alérgenos ambientais, seguindo-

se poluição ambiental e exposição ocupacional ou a drogas, sendo as mais comuns os

antiinflamatórios não esteroidais.

No atendimento inicial de uma exacerbação da asma

o Avaliação clínica deve ser rápida e objetiva.

o Nos adultos, sempre que possível realizar a espirometria ou medidas seriadas de PFE

o Oximetria de pulso

o Classificar a intensidade das exacerbações

• Identificação de risco de evolução quase fatal ou fatal da exacerbação de asma

o Exacerbação prévia grave com necessidade de internação em terapia intensiva

o Três ou mais visitas à emergência ou duas ou mais hospitalizações por asma no último

ano

o Uso frequente de corticoide sistêmico

o Uso de dois ou mais frascos de inalador pressurizado de β2-agonista de curta ação por

mês

o Problemas psicossociais

o Presença de comorbidades, especialmente de caráter cardiovascular ou psiquiátrica

o Asma lábil com variações acentuadas de função pulmonar, ou seja, mais que 30% do PFE

ou VEF1

o Má percepção do grau de obstrução por parte do paciente

o Idade inferior a 12 meses

o Recidiva abrupta apesar de tratamento adequado.

A asfixia é a principal causa de óbito na quase totalidade dos casos. A maior parte dos pacientes

que morrem apresenta doença crônica e mal controlada.

REFERÊNCIAS

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - Diretrizes da Sociedade Brasileira de

Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - - J Bras Pneumol. v.38, Suplemento 1, p.S1-

S46 Abril 2012

Clinica Médica – doenças cardiovasculares, doenças respiratórias, emergências e terapia intensiva, 2ª Ed. Volume 2, ED. Manoele - Barueri SP2016