asociación argentina de psiquiatra dr. juan alberto yaría director general comunidad terapéutica...
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Asociación Argentina de Psiquiatra
Dr. Juan Alberto YaríaDirector General Comunidad Terapéutica GRADIVA
Director del Instituto de Prevención de la Drogadependencia de la Universidad del [email protected]
www.juanalbertoyaria.com.ar
Relación conRelación conlas Sustanciaslas Sustancias
Relación conRelación conotros tratamientosotros tratamientos
Familia
Vínculo con Vínculo con la Institución la Institución
y los terapeutasy los terapeutas
Ciclo vital:Duelos y Traumas
TrastornosTrastornosPsicobiológicosPsicobiológicos
ContextoMedios Invalidantes
IdentidadIdentidad
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“La medicina es una prestación de medios no de resultados, no se reprocha penalmente al profesional por su fracaso sino por haber evitado lo evitable o no haber socorrido oportuna y adecuadamente a quien está en peligro mediante la aplicación del tratamiento adecuado conforme a las reglas del arte de curar”Introducción a fallo sobre imputabilidad de un equipo médico-
psicológico e institucional (2008)
1. Problema de la crónica – Riesgos de la adicción crónica
2. Familias desmembradas: no hay garantes de la internación3. Límites del S. de obras sociales y seguro médico4. ¿Quien marca el encuadre?5. Pacientes con Alta Imagen Social y capacidad manipulatoria6. Llamar a un tercero (Juzgado / médico forense) ante
presiones7. Riesgos derivados de la letalidad Para sí
Para terceros
8. Manipulación de salidas cuando hay riesgos
1. Ambulancia médica2. Familiar responsable3. Información a la justicia
9. Abstinencia manifestaciones agudas caracteriales y manipulatorias
Estado de máxima vulnerabilidad
10. Tratamiento standard11. La internación Voluntaria no asegura alta
Voluntaria cuando hay situaciones de si y para terceros ante dudas consulta judicial y cuerpo médico forense.
Especialmente en situaciones de abstinencia
Partimos del concepto que la dependencia a drogas es un proceso que culmina en una patología – crónica, progresiva y terminal
Patología con riesgo para si y para otros Patología Multisistémica (daña todos los
sistemas orgánicos en mayor o menor medida)
Proceso progresivo de demenciación por pérdida de la frontalización
1. Criterios mayores de aceptación1. Vía de administración oral o inhalatoria2. Continencia social o redes de sostén3. Etapa de consumo experimental o de hábito4. No debe existir abuso ni dependencia5. Sin trastorno del eje 1 agudo6. Sin enfermedad clínica en un desarrollo crítico7. Cierta estabilidad laboral o académica8. Conciencia relativa de enfermedad
2. Criterios menores de Aceptación1. No debe existir policonsumo2. Historia de tratamientos previos, sobredosis
1. Criterios mayores1. Pacientes cuya vía de administración sea oral inhalada,
endovenosa2. Pueden tener trastorno mental o enfermedad médica
asociada siempre y cuando no tengan criterio de internación psiquiátrica clínica o quirúrgica
3. Contar con un equipo primario de apoyo Continente o relativamente continente
4. Conciencia de enfermedad
2. Criterios Menores1. Tiempo de enfermedad2. Relación con otros tratamientos
Trastorno antisocial Depresiones severas Psicosis en brote Perversiones Trastornos graves de la personalidad
con pasajes al acto
Compulsión al consumo Etapa de abstinencia agudaConductas de riesgo para si o para tercerosExclusividad del consumo sin otras fuentes de actividad permanenteImposibilidad de disminuir el consumoFamilia no continente
DesmembradaMultiproblemáticaMarcadamente disfuncionalAbuso familiar de sustancias con consumoIntrageneracional e intergeneracional
No se logra establecer un referente familiar que pueda contenerlo y acompañado en el tratamiento Redes sociales ligadas al consumoPobre motivación para cambios en sus vidasNo tienen plena conciencia de situación de enfermedad
Tratamientos más complejos que atiendan psiquiátrica, psicoterapéuticamente en forma individual, familiar y grupal; con día programado con un criterio socio terapéutico.Reeducación Neuropsicologica Trabajo educativo y de valoresAdministración normalizada de psicofármacosEstudios pautados de organicidad cerebral a través de test neuropsicológicos, Neuroimágen y técnicas de evaluación Psicológica
Descompensación de cuadros antisociales Patologías Borderline con pasaje al acto
(habitualmente violencia – Psicosis Breves – Conductas suicidas)
Trastorno disociativos Brotes psicóticos d tipo Esquizofrénico inducidos o
no por sustancias) Sintomatología positiva Negativización de los cuadros adictivos Trastornos Bipolares Psicosis residuales al uso de sustancias
Primera fase: Admisión1. Desintoxicación2. Diagnóstico clínico / psiquiátrico /psicológico y social3. Control de la abstinencia y las sintomatologías asociadas –
Inicio de trabajo neurofarmacológico4. Contención del Craving5. Trabajo sobre conciencia de enfermedad6. Trabajo sobre la motivación para el tratamiento7. Convivencia grupal8. Inclusión en el programa institucional:
Normas Valores Leyes Institucionales
Trabajo con las familias y redes de sostén:1. Formación del garante terapéutico
Información a las 24 hs. de internación, a la instancia judicial correspondienteApoyo jurídico si hay conflicto con la ley
Programa de actividades grupales comunitariasPrevención de recaídasPsicoterapia intensivaPsicoterapia FamiliasAbordaje NeurofarmacológicoEducación en valoresRehabilitación NeuropsicológicaActividad Física programada
Consolidar un diagnóstico y un proyecto terapéutico y vitalControl de impulsosReconocimiento de problemas individuales
y familiaresCompensación psiquiátricas – Manejo de la abstinenciaConsolidar Redes Sociales de Apoyo
Prevención de recaídas Grupos de reinserción social Grupos multifamiliares Educación terapéutica Mantenimiento Neurofarmacológico Etapa de mantenimiento y consolidación de una
vida Libre de sustancias sustituida en cambios grupales
Desintoxicación Estabilización o compensación Prevención de recaídas y
reinserción
Fase terapéutica: Vínculo terapéuticoProceso diagnósticoPlanificación del
tratamiento
Fase Media: Compensación Prevención de recaídas
Fase Tardía: Psicoterapia Individual eIndividual Intensiva
Característica: Reempleo de la fascinación por la droga
Prótesis: Ortopedia del yo
Elaboración: Tratamiento propiamente dicho
Emocional Adictiva Cuanto mayor es el periodo de abstinencia
es menor la percepción del alcohol
A >Cronicidad > RecaídasA > Patología grave > mayor posibilidad de
abandonoA > motivación > ÉxitoA > Apoyo social y familiar > Éxito
El tratamiento depende de la combinación de terapias, La calidad del equipo terapéutico y de la Alianza terapéutica que se establezca
a. Logro de un estilo de vida s/ sustanciasa. Aumento de la motivación de la abstinenciab. Reconstrucción de un estilo de vida Mejora de la condición física Identificación de sistemas y tratamientos
familiares Tratamiento familiar Educación en valoresc. Prevención de recaídas
Psicoterapias: IndividualGrupalesFamiliares
Modelo de Prevención de Recaídas (Marlatt)
Comunidad terapéutica
Grupo de 12 pasos en distintos sistemas terapéuticos
Abordaje Neurofarmacológico
Rehabilitación Neuropsicológica
El problema de la oferta y demanda de tratamiento
El 70% del éxito en adicciones depende de las llamadas
variables inespecíficas: (Humberto Guajardo – Diana Kushner)
A- Paciente: Motivación para el cambio – factores resilientes
B- Terapeuta: Empatía
C- Vínculo: Relación Paciente - Terapeuta
Patología del control de la relación terapéutica.
A- Secretos familiares
B- Complicidad familiar
C- Crisis de los equipos terapéuticos
D- Delegación
E- Alianzas Perversas
Trastorno mental (TM) previo al inicio del consumo de drogas
TM latente desencadenado por el consumo de drogas TM secundario al consumo de drogas TM carecteropático secundario al “modus vivendi” propio
del adicto TM ulterior a la drogadependencia no inducido por ésta
(Sirvent, C 1994) consenso sobre doble diagnóstico de a Sociedad de Psiquiatría Española
Clasificación de Clasificación de los trastornos los trastornos
dualesduales
Menor adherencia al tratamiento en las fases iniciales Mayor resistencia al finalizarlo en la fase final Mayor atención terapéutica – Case Management Mayor frecuencia del Burn-out en el equipo. El proceso terapéutico global es mas prolongado. Las recaídas son potencialmente más frecuentes Es muy importante el aplanamiento afectivo y la
anhedonia en el trabajo terapéutico Gran dificultad en salidas y desestabilizaciones
frecuentes.
Características del Características del paciente dual en la paciente dual en la
relación terapéuticarelación terapéutica
Uso continuo de Drogas Daños Orgánicos Cerebrales:
ApatíaAmimiaAtaxiaAdinamía
Envejecimiento Cerebral Precoz Alteración crónica del Sistema de Recompensa Cerebral Activación de Patologías del Eje I DSM-IV
Desborde Impulsivo
Trastornos cognitivos y de pensamiento
Desborde Impulsivo
Trastornos cognitivos y de pensamiento
* Adecuar el tratamiento al estadio motivacional del sujeto
Intervenciones específicas según el estadio motivacional:
precontemplativocontemplativoacciónmantenimiento
1. Descontrol de impulsos1. Falta de control2. Conductas violentas auto y hatero destructivas3. Pérdidas personales significativas:
Financieras / Laborales / Legales2. Disfunción social e interpersonal: Resultados
académicos pobres / Laborales3. Incapacidad de mantener la abstinencia:4. Estilo de vida Antisocial:
1. Conflictos con la Ley2. Sexo no seguro3. Abuso infantil
5. Mecanismos defensivos prevalentes Proyección Somatización2. Negación manipulaciones3. Actuación corporales
6. Alteraciones cognitivas: Pobre evaluación de la
realidad Falta de Conciencia Pobreza de Inicio falta de introspección
La intención de cambio surge por:Deterioro de la salud Presiones legales
presiones familiares 29
Re apropiación de una subjetividad Alienada
Estilo de vida s/sustancia Ayudar a aumentar el máximo la calidad
de vida Prevención de recaídas
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1.1. El equipo es la El equipo es la base del entornobase del entorno
2.2. El residente es El residente es parte activa del parte activa del tratamientotratamiento
3.3. La cotidianeidad La cotidianeidad es un eje clavees un eje clave
4.4. La participación La participación de todos los de todos los miembros es clavemiembros es clave
5.5. Visión compartida Visión compartida de todos los de todos los miembrosmiembros
6.6. La calidad la La calidad la produce el produce el personalpersonal
7.7. El medio humano El medio humano he institucional es he institucional es terapéuticoterapéutico
8.8. Fomentar la Fomentar la capacidad de capacidad de negociar con la negociar con la jerarquíajerarquía
9.9. Práctica de Práctica de trabajo en grupos trabajo en grupos grandesgrandes
10.10. El entorno es una El entorno es una cultura que cultura que permite elaborar permite elaborar las distintas las distintas experiencias experiencias traumáticastraumáticas
11.11. Comunidad Comunidad terapéutica terapéutica funcional como funcional como objeto transicionalobjeto transicional
12. La estructura es 12. La estructura es Holding y apegoHolding y apego13. Fomentar 13. Fomentar continuamente rituales continuamente rituales que fomenten que fomenten experiencias de experiencias de integraciónintegración14. Atmósfera de 14. Atmósfera de epistemofilia y afectoepistemofilia y afecto
Conceptos fundamentales de los entornos terapéuticos institucionales hoyConceptos fundamentales de los entornos terapéuticos institucionales hoy
Primero: Primero: Abuso o dependencia de una droga
Segundo: Segundo: Otro trastorno Psiquiátrico
Primero: Primero: Abuso o dependencia de una droga
Segundo: Segundo: Otro trastorno Psiquiátrico
Trastorno Psiquiátricos Inducidos y Diagnóstico DualTrastorno Psiquiátricos Inducidos y Diagnóstico Dual
A. Relación Temporal A. Relación Temporal
Si hay un factor predisponente los factores psiquiátricos No desaparecen al Cesar el efecto de la DrogaSi hay un factor predisponente los factores psiquiátricos No desaparecen al Cesar el efecto de la Droga
B. Relación TemporalB. Relación Temporal
Primero: Primero: Otro Trastorno Psicológico
Segundo:Segundo: Abuso o dependencia de una droga
Primero: Primero: Otro Trastorno Psicológico
Segundo:Segundo: Abuso o dependencia de una droga
Automedicación: cuando el paciente trata con drogas el trastorno psiquiátrico
(Ej. Trastorno Límite)
Los síntomas del trastorno psiquiátrico facilitan o precipitan el consumo de drogas
Automedicación: cuando el paciente trata con drogas el trastorno psiquiátrico
(Ej. Trastorno Límite)
Los síntomas del trastorno psiquiátrico facilitan o precipitan el consumo de drogas
Factor Común Hay un componente subyacente que puede causar y predisponer a ambos trastornos: Elementos genéticos Stressores –
rasgos de personalidad
Factor Común Hay un componente subyacente que puede causar y predisponer a ambos trastornos: Elementos genéticos Stressores –
rasgos de personalidad31
Trastorno Psiquiátrico Inducido por sustancia
A. Si persisten los síntomas psiquiátricos después de la Intoxicación:
Abstinencia: (3 semanas o más) el cuadro psicopatológico
Es primario La esquizofrenia tiene 5 veces más posibilidad de consumir sustancia que la población general
B. La posibilidad de padecer un trastorno por abuso de sustancia es 3 veces mayor que la población sin patología psiquiátrica
A. Si persisten los síntomas psiquiátricos después de la Intoxicación:
Abstinencia: (3 semanas o más) el cuadro psicopatológico
Es primario La esquizofrenia tiene 5 veces más posibilidad de consumir sustancia que la población general
B. La posibilidad de padecer un trastorno por abuso de sustancia es 3 veces mayor que la población sin patología psiquiátrica
C. La Población con abuso o Drogadependencia tiene 7 veces más posibilidad de padecer otro trastorno mental que la población general
D. Más vulnerabilidad al consumo de drogas en personas con Trastorno Antisocial
Límite
C. La Población con abuso o Drogadependencia tiene 7 veces más posibilidad de padecer otro trastorno mental que la población general
D. Más vulnerabilidad al consumo de drogas en personas con Trastorno Antisocial
Límite32
Fallo a nivel del yoInaccesibilidad de comunicar una experiencia a otro
Fallas en la relación social y en la relación con la Realidad
Necesitamos generar un Vínculo fusionable
Como Apoptosis Programada (Muerte Celular)
Cerebro como Espacio de la Tragedia
Daño al plus Diferencial Humano (Lóbulo Prefrontal)
Nos quedamos sin Perspectiva
Envejecimiento cerebral Precoz 33
Tropel de síntomas ansiosos – Ataques de pánico
Hiperkinéticos Ruptura ciclo vigilia sueño Impulsividad Delirium – gran mal – Confusión mental
Papel del Craving: (Anhelo irresistible por volver al objeto necesario)
Beck 2000: 4 tipos de Craving1. Respuesta a los síntomas específicos de la abstinencia2. La Anhedonia del paciente que ha dejado de consumir3. Las respuestas condicionadas a señales asociadas a las drogas
Craving Automático4. Realizar ciertas actividades al “plus” de la Droga – Sexo – Juego – Deporte
– Necesitando
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¿Cómo lograr que los “nameless” postmodernos o sea: la identidad
de los “nadies”, que son de alguien (banda, tribu, poderes sociales etc.) sean alguien a través de algunos?.
Restitución de la subjetividad expropiada
Drogadependencia como Apoptosis Programada Muerte Celular Auto – Programada con alto prestigio social
Cerebro como espacio de la tragedia y la mortificación
Triunfo de la Afanisis frente a las Redes Significantes
Se daña activamente el :
Plus diferencial humano: El Lóbulo prefrontal
(asociación de asociaciones)
(Aprender a aprender)
Necesidades Terapéuticas
Droga y desvalimiento
Masivo
•Vínculo Institucional
•Vínculo Fusionable
•La terapia como Acompañamiento
El problema de la oferta y demanda de tratamiento
El 70% del éxito en adicciones depende de las llamadas
variables inespecíficas: (Humberto Guajardo – Diana Kushner)
A- Paciente: Motivación para el cambio – factores resilientes
B- Terapeuta: Empatía
C- Vínculo: Relación Paciente - Terapeuta
Patología del control de la relación terapéutica.
A- Secretos familiares
B- Complicidad familiar
C- Crisis de los equipos terapéuticos
D- Delegación
E- Alianzas Perversas