ASOCIACION DE OT O-RINO-LARINGOLOGIA

Sesión del día 22 de noviembre de 1961

PANORAMA ACTUAL DE LA AUDIOCIRUGlA

A. CLARÓS-DOMÉNECH

En el momento presente ocupa la atención preferente de los otólogos do~ cuestiones de n·ascendente interés :

1.0 La curación de las otorreas crónicas, sus secuelas y a ser posible el restablecimiento de la función del órgano.

2.• La recuperación auditiva de aquellos enfermos afectos de sordera de transmisión por limitación de movimientos a nivel de la articulación estapedio-vestibular.

Se pretende lograr lo primero medjante las posibilidades que nos ofrece una moderna intervención denominada timpanoplastia.

El segtmdo punto, arriba mencionado, es tribu tario de la cirugía funcional del esn·ibo.

T lMPANOPLASTL\. - Es un en or suponer que la timpa11oplastia es una nueva técnica gue tiene por objeto el mejoramiento de los vaciamientos petromastoideos.

JoNCKES, mantiene muy justamente que la timpanoplastia es, más que una técnica, un método. Y en verdad el vaciamiento, sea parcial o total, tiene como finalidad la misión de practicar la exéresis de una más o me­nos zona del oído meruo y mantener su drenaje, mientras que la timpano­plastia responde además a la necesidad de restablecer una función tan delicada como es la h'ansmisión del sonido. Cada movimiento del cirujano debe estar gobernado por el deseo de recuperm· o por lo menos no em­peorar la función del propio órgano. D e on·o lado, la variación ext~nsa de lesiones que podemos encontrar nos impide dar unas normas válidas para cada una de ellas. Am1C1ue cada intervención a practicar sea Wl .c<lSO particular, todas van ligadas por w1 denominador com ón : nos refenmos a las leyes fundamentales de la transmisión, que deben ser siempre aca­tadas por el audiocirujano.

Métodos quirúrgicos de la timpanoplastia. -En primer lugar se prac-

Cf .. AHÓS·DOMÉ\'ECI [. AUDJOCJnUCÍA 183

tica la exploración de las cavidades del oído medio. Para ello debemos valernos de la exploración que nos proporciona la vía meatal o bien la que nos ofrece el acto quirúrgico. En la primera los datos son suminis­trados por la otoscopia mientras que la TiilOscopia posterior nos alienta sobre la marcha de la trompa de Eustaquio. En el acto qt•irúrgi.co la inci­sión cutánea nos permite llegar con facilidad a la zona propiamente en­ferma y constituye la primera fase de la intervención. No podemos aquí describir los diferentes detalles que se deben tener en cuenta para practi­car las Ülcisiones, que bien sean supra, reh·o y preamiculares o endoaura­les y transmeatales, deben ser consideradas más o menos ventajosas según los casos y todas buenas mientras sean practicadas con dominio.

Inmecliatamentc debemos realizar la exploración de las cavidades, anh·o, aditus )' ático, o bien en sentido reh·ógrado. Este tiempo debe ser ejecuta­do con el cuidado de un acto e>:ploratorio más que como una exéresis. Para ello se recomienda profundizar hasta la mucosa del antro y descu­brirla totalmente.

En un segtmdo tiempo se realiza, cuando es posible y con un fino bis­turí, su aberhna al objeto de proceder a una explmación minuciosa de su contenido. Esto teóricamente es muy sugestivo si bien en la práctica cada cirujano actúa del mejor modo posible y siempre forzado por las lesiones. Finalmente practicamos la exploración de la caja y trompa bien sea des­insertando la "pars tensa" o practicando el túnel de Wullstein así como con cualquier otro tipo de maniobra dirigida a la misma finalidad.

Mediante la exploración correspondiente, nos será posible conocer con certeza la clase de las lesiones v su estado evolutivo. El balance funcional {estado de una cadena libre, bl¿queada a nivel del ático o rota en la rama descendente del yunque), deberá ser siempre cuidadosamente investigado.

La eliminación de las lesiones tiene su principal indicación tanto sobre un colesteatoma como sobre las demás lesiones osteo-fungosas camderís· ticas ele la otitis crónica supurada.

Se comprende fácilmente que el acto quirúrgico será variable según qu~ la extensión del colesteatoma invada la caja y demás cavidades acce­sonas o se b·ate de, por ejemplo, un colestealoma locaHzado exclusiva­mente al ático. En cuanto a las lesiones propias de la otitis crónica tales como granulaciones, edemas de la mucosa, tejido cicatricial, acU1erencias con bloqueo de la cadena osicular, cte., deben también ser resueltas am­pliamente con los medios adecuados, mereciendo especial mención las e~carificaciones, aspiraciones, medicación ani.nfecciosa, antiinflamatolia, ctcatnzante, etc. Conviene remarcar aquí la conveniencia de inlervenir este tipo de enfermos cuando sus lesiones se mantengan en el má:dmo repo­so '".por consiguiente con una mucosa que precise la pníctica de pocas maruobras.

La reconstrucción fuucional ha sido en la actualidad facilitada [lOr las

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184 ANALES. SECCIÓN .ESrECLALIDADES

ventajas que ha proporcionado la práctica y expedencia alcanzada con la fenesh·ación. No debemos olvidar aqu1 los nombres de WuLLSTEm y ZOLL·

:-~En que con una clara concepción de los hechos presentaron en el Con­greso celebrado el ai'io 1953, en Amstcrdam, Ios resultados ya por todos conocidos. Su objeto no fue sólo el de resolver el inCJlúetantc problema de las supuraciones. sino que además actualizaron Y dieron todo su valor al efecto timpánico, es decir, al valor que tiene una membrana timpánica acti· va y normal. En segundo lugar remarcaron el efecto llamado por ellos cohm1elar o sea la relación enh·e la membrana vibrante y la platina del esb·ibo. También insistieron en la gran importancia que tiene el hecho ele que ambas ventanas del caracol se ha1len en condiciones de norma· lidad. Y por íaltimo supieron dar a la trompa de Eustaquio el valor 4uc realmente tiene en la dinámica de la audición.

El efecto timpánico se logra, l.", si se reconsh·uye un neotimpano ele la mayor SL1per6cie posible para que se concentre la energía sonora c¡11e deba ser transmitida a la ventana oval. Por consiguiente, debe conside­rarse como óptima una gran superficie. 2.• Con la presencia ele 1ana pan· talla protectora (j 11e amortigüe la intensidad sonora en su camino hacia la ventana redondn. Este requisíto es necesario lo mismo para una caju ele dimensiones normales c1ue para la llamada pecp1eña caja de Morit't. 3. 0 La reconstrucción de una membrana debe mantener una eficaz capa­ciclad vibratoria. Para lograrlo se necesita que sea fina y elástica, sin solu· ción de continuidad, libre por cada lado y bien sujeta periféricamente para mantenerse a tensión.

Ahora bien. ¿Cuál es el mejor material para cerrar una perforación timpánica, o para formar un neotímpano en los casos de desh·ucción de una membrana? Actualmente se pretende resolver esta cuestión mediante la aplicación de injertos. ~stos pueden ser libres y pediculadns. .

In¡ertos libres. - Los dermo-epidérmicos tienen indicaciones muy h· mitadas y son de exb·aordinada delicadeza, por Jo que actualmente sólo se emplean como cierre de pequeñas perforaciones. Los de mucosa, gene· ralmente de procedencia bucal, han sido preconizados por H.\LL y clifun· didos por la escuela italiana. Sólo está indicado para perforaciones peque· ñas. Piel total, son Jos más conocidos y comúnmente empleados habiendo sido WuLT.STEIN y ZoLCNEU sus precmsores. Perióstico, procede de la re· gi<)n tibial y nos parece el m:is adecuado para recubrir las estructuras óseas petromastoicleas. De1'moperióstico, se trata de un injerto mixto, constihaido por piel y periostio. Su porción eutánea para neotímpano y su porción pe· rióstica para lapizar Jo.s superficies óseas intervenidas.

Injertos pecUcrtlados. - El colgajo ped iculado tipo Vidau va destinado a la cobertu ra ele los vaciamientos, pero no es empleado para neotímpano. Musculoplastia de RAMBO. El autor practica una fenesb·ación y luego recu· pre to~la la zona intervenida con unas fibras musculares procedentes del

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temporal. Para pequeñas perforacio110S altas o bien pcrifédcas se utiliza como material de cierre la piel del conducto auditivo externo.

Las adherencias entre un neotímpano y el promontorio se evita si la mucosa promonlorial está sana. En caso contrario, puede tapizarse el pro­montorio con mLICOsa bt1cal o antral, con]tmtiva, pared venosa o mmlios. Algunos autores han recomendado la colocación del injerto en un segundo tiempo quirúrgico reaHzado a las b·es semanas. Lo más práctico es colocar el)tre promontorio ~· la cara del injerto gue va al aü-e una sustancia reabsor­bible que además servirá de apoyo a esta cara libre. La esponja ele gelatin« es la más frecuentemente usada. Zcu .. Ll'\"El.l ha usado una sustancia no reab­sorviblc. Se b-ata de un hilo de seda que coloca en el interior de un tubo de politeno. Por la vía del protímpano lo exterioriza a la fosa nasal. Final­mente, la práctica ele insunaciones tubáricas es la profilaxis que evita estas adherencias.

En cuanto a superficie de apoyo del injerto, conviene distinguir según se trate de oídos con restos timpánicos o sin ellos.

Cuando los hay, debe denudarse su capa cutánea para apoyar aquí la cara cruenta del injerto de piel. Si no hay membrana se apoya la piel sobre el perímetro timpánico v resto ele las superficies óseas trepanadas. La colo­cación del injerto pcrióstico es diferente. Si hay restos timpánicos, el perios­tio 110 debe descansar sobre ellos precisando que se les enfrente borde a borde e incluso acabalgarles ligeramente ele modo que la membrana tim­pánica descanse sobre la superficie tegumentaria del injerto. Cuando se emplea el denno-perióstico, la porción cutánea de éste se coloca sobre los restos de membrana timpánica previamente libre de su capa epidérmica tal y como se hace cuando se injerta piel a lo 'VULLSTEIN.

No vamos a entrar en detalle sobre la técnica descrita por los autores alematles muy divulgada y de todos conocida.

Queremos llamar la atención, aum¡ue sea brevemente sobre la h·ompa de Eustaqllio v los cwdados que rC(jUiere el postoperatorio de estos en­feimos.

Como Sltminislrador de aire debe mantenerse la b·ompa completamente permeable, si queremos mantener una caja en condiciones fisiológicas )' asegurar w1a vibración normal de la membrana. Cuando la b·ompa es catetcrizada sin dificultades puede considerarse normal. En ocasiones es necesario mantener en ella dmante algunas semanas un catéter de polieti­leno o el mismo hilo de s<'da anteriormente mencionado. Las fibras que a mod? ele bridas bloqnean e impcrmeabinzan el protímpano deben ser ehmmndas con la cucharilla procediendo luego a la colocación ele llll in­¡erto de mucosa bucal para mantener la debida permeabilidad. Dice WULLSTEI.t'\ que en algunas ocasiones de estenosis h1bárica de tipo óseo practica un fresado y proc·ecle a su epitelización con amnios. Renhnente es una maniobra que consideramos mny meticulosa y de resultados muy

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dudosos, pero que en sus manos puec!c tener éxito. En igual scnlido lJlle \Vlll .. LSTEI.N se define Zi:>Lumn. Sólo nos hemos querido referü· con lo antedicho a la situación y tratamieuto de la región tubárica en el momento del propio acto quirúrgico y mediante la visión que nos proporciona la via transtimpáníca, pues la porción de la misma 110 visible desdo el campo operatorio debe ser enjuiciado en el período l)reoperatorio, mediante ade­cuadas exploraciones.

Cuidados postoperatorios.- Deben considera1·se de mucha importancia. De ellos depende frecuentemente el éxito de la intervención. Durante los primeros siete días sólo debemos ocupamos del tratamiento general tal y como se efectúa para actuar profilácticamente en las intervenciones qui· rúrgícas de importancia. La primera cura no acostumbra a realizarse antes del plimer septenario. En general no es dolorosa. Debe practicarse en quirófano o antequirófano, con las máximas precauciones de esterilidad y asepsia. Nosotros extraemos on la primera cura toda la esponja de gela­tina colocada y mantenida desde el día de la intervención. Su calidad de rcabsorvible permitiría mantenerlo, pero nos parece mejor eliminarla. Siem· pro usamos el microscopio quirúrgico para efectuar las curas, con el que trabajamos a diez o más aumentos, para no hacer presa on el injerto equi· vocadamente. Al propio tiempo lograremos un buen control de la región intervenida y evitaremos la formación de granulaciones que deben ser siempre eliminadas. En la sospecha de necrosis del injerto lo más práctico ~· generalmente lo más seguro es hacer una revisión quirúrgica que la mayoria de las veces conduce a la colocación de un nuevo injerto. Si la porción de éste, que tapiza ol ático y anh·o nos parece sano puede conser­varse. Sí la cavidad sigue húmeda debe desconfiarse de ella y practicar una revisión tan extensa como sea posible. Las curas se veríllcarán a ellas alternos por lo menos durante las tres prin1eras semanas. No olvidaremos la terapéutica con cortisona para mejorar las cavidades prolongadamcnle hnmcdas y edematizaclas. En algunos casos puede también dar buen re· sultado la radiación con rayos X.

CmucÍA DEL ESTRIBO.- Todos recordamos cómo en los inkios de esta cirugía se recomendaba b·atar la otoesclerosis movilizando el esl!·ibo desde su cuello y su cabezuela. Con estas maniobras de resultados quirúrgicos poco favorables, se logró, sin embargo, aumentar la experiencia que de la. microcirugía de la caja se tenía. Esta técruca no impedía Jn refijacióu articular que iba produciéndose casi totalmente y hasta tal punto que a lo!i cinco años sólo un 10 por lOO de enfermos ü1tervenidos mantenhlll móvil su articulación estapedio-vestibular. La copiosa experiencia adqui· rida en este primer período, fue la mejor ventaja lograda ya que nos proporcionó un mejor conocimiento de la localización y extensión de las

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lesiones, y nos dcscubri<Í la resistencia flue ofrece el laberinto al trauma quirúrgico.

Posteriormente, algunos otólogos decidieron intervenir directamente sobre la platina con el fin de movilizarla y con la intención de obtener mejores y más duraderos resultados, que desgraciadamente fueron siem­pre de poca duración. Muehas veces se b·abajaba sobre el mismo foco otoescleroso fracturándolo, y procurando respetar Jas entras del estribo. Con estas maniobras la seudoartrosis lograda ern precaria y con facilidad regresaba la ganancia aud itiva alcanzada. A tal extremo que se produjo en aquellas fechas (hacia 1957) el des{mimo más absoluto en la gran ma­yoría de los audiocir·ujanos. Esta angustiosa situación se superó con la aparición de nuevas técnicas encaminadas a evitar ]a reproducción de la anquilosis estapedio-vesUbular. Tomando como base la experiencia que la crurectornía anterior de Fowler había proporcionado se ensayó por HoucH y JuEHS una crurectomía anterior c011 hemi.estapediectomb y esta­pedioplastia. Se respeta la crura posterior y se coloca ele modo que se apoye sobre un fragmento de Gelfoam que se ha situado en hl parte de la ventana oval que queda sin protección estapedial.

Más tarde, PORTMANN, describía su técnica de la inteqJosición venosa practicando una platinectomía y conservando el resto de estribo attieulado a] ywlrjue v unido a su tendón. La ventana oval era cerrada con un injerto de vena quedando así completado el mecanismo de transmisión destruido por la anc1uilosis. En esta época surgen dos gwpos de aucliocirujanos con distinta opinión; unos tpiC a ulb:anza efectúa la estapediectomía, cerrando adecuadamente la ventana oval v sustituyendo el hueso por una prótesis. Y otros que procuran conservar una porción de platina libre que ohezca garantía de movilidad, e interponiendo entre ésta y el yunque, el corres­pondiente elemento protésico para restablecer la ftmción.

A pesar de la mejor buena voluntad puesta en franquear el obstáculo que procede del foco otoescleroso, debe recordarse; que cualquier parte del mismo foco que permanezca en los contornos de la ventana oval es potencialmen te una amenaza de empeoramiento de la audición. La re~mu­dación del crecimiento de dichos focos, pticcle aparecer en cualquier mo­mento con el consiguiente peligro de 1111 nuevo bloqueo no sólo a nivel de la propia ventana, sino en todo el hueso temporal. Vamos ahora a in­tentar concretar sobre esa dualidad de opinión.

a) Grupo de los que recomiendan conservar pru·te de b platina, curul­do es posible movilizarla. Técnica de la estapediectomía subtotal con prótesis (BELLUCCI).

Para esta técnica se requiere que por lo menos una parte extensa ele la platina pueda ser utilizada en condiciones de movilidad normal. Esta técnica es en principio buena, pues no ha) duda que tanto h1 cobertura como el cierre óptimo del labe1into se logra con la delgadez, de h·anspa-

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reocia azulada, r1ue proporciona la platina. Ninguna sustitución la puede igualar; con ello la reacción laberíntica se reduce al mínimo. Si pensamos que con la estapediectomía no es posible evitar la permanencia ele focos otoesclerosos en la ventana, intuiremos c1ue respetando la platina, al me­nos, la posibilidad de graves pérdidas auditivas se reducirán al mínimo.

BELLuccr obUene con la técnica descrita tm porcentaje del 80 por lOO de resultados estables. El 20 por lOO restante los ha tenido que reintervenir )' ha practicado estapediectomía con injerto de vena. Lo mismo deberá efectuarse cuando más de las tres cuartas partes de la platina ha perdido su característica coloración azulada. Para la ejecución satisfactoria de todas estas técnicas se practica una timpanotomia que logre al máximo la visi­bilidad del campo. Es necesario hacerse cargo de la localización y exten­sión del foco en la ventana. Las cruras se fracturan lo más próximo posible a la platina. Conviene conservar el cartílago lenticular fijado al ytmque lo que se logra si se tiene especial cuidado en el momento de realizar la sección de las cruras, y la exéresis del cuello y cabeza del esb·ibo. Un tubito de polietileno número 90 es adaptado al yunque procurando que se mantenga en una sólida unión para evitar ulteriores dislocaciones. Debe procurarse que la longih1d del polietileno sea la adecuada para mantener la platina en tma posición adecuada; es decir, debe quedar suavemente ~nsinuada en el ú1terior de la ventana oval. El propio BELLUCCJ aconseja la colocación previa de la prótesis m1tes de movilizar la porción sana de la platina. TIEFFENBERC practica la medición exacta de la longitnd que debe tener la prótesis con un micrómetro nl efecto. La eliminación de las cruras facilita la revisión del Joco, comprobándose bien la extensión y topogra· Ha del mismo. Finalmente se decide la situación de la línea de fractura c1ue libera la porción de platina no invadida por el foco otoescleroso. La división se veriSca sobre un fragmento de platina libre, del mayor tamaño posible. Debe tenerse absoluta segnriclad e.n la movilidad total del mismo y una buena norma para ello es fijarse cómo la prótesis lo hnnde ligera­mente hacia el interior del vestíbulo, apareciendo entonces una línea oscura de separación e11 las márgenes de la ventana oval. Si la longitud del poli­etileno es correcta el yunque qaeda en su posici6n fisiológica, así como la platina.

La fragmentación múltiple de la platina debe evitarse. Si se desea lograr un buen resultado es necesm·io que por lo menos se obtenga la movilización de la mitad de la ph1tina, no debiendo contactar sus bordes <.:on el hueso del vcstíbuJo. El despbzamiento de la platino. hacía el inte· rior del vestíbulo previene, la mayor parte de veces, la reanquí]osis si se p roduce 11uevo crecimiento del hueso por las márgenes de la ventana oval. La minúscula separación creada entre la plo.tina y la ventana oval es cerrada por el endotelio y el mucoperiostio. BELLUCCJ mantiene y parece sugestivo, que los porcentajes mejoran y son más estables con el detalle

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expuesto; además los b'aumntismos almucopcriostio y a la zona ósea son tan escasos que se evita al mínimo la neoformación ósea, motivo de refija­ción. En los casos con fijación de ambas cnuas se procura liberar la porción central.

b) Grupo de los que practican ]a estapediectomía a ultranza. Los partidarios de esta escuela preneren la total extracción de la pla­

tina del estribo en todos los casos. Opinan que eliminando el foco otoes­cleroso la solución puede ser definitiva evitándose el crecimiento ulterior del tejido óseo.

El cierre de la ventana Jo realizan con injerto de vena o con esponja de gelatina, gelfoam. La vena como material aislante y de transmisión ha resultado hasta la fecha excelente según maninestan sus precmsores PoRT­MANN y SHEA. Numerosos seguidores de esta técnica han confumado igual­mente sus ventajas.

Los principios considerados como básicos para un buen resultado téc­nico son los siguientes:

l. La descompresión clel espacio perilinfático será muy suave. 2. Los fragmentos de la platina y el polvillo óseo se extraen cuida-

dosamente. 3. 4. 5.

tisular.

Hemostasia del campo, al máximo posible. La aspiración será extremadamente delicada. Adecuado e inmediato cierre de la ventana oval por el transplante

6. Cuidadosa colocación de la prótesis para asegurar su inclusión y adaptación sobre la ventana oval 1·ecuperada.

No hay duda que el injerto libre juega el papel más importante en esta cirugía. La vena preconizada por SFrEA es el1·ecambio biológico que parece tiene las mayores garantías. La t6cnica consiste en la extracción de todo el estribo. Conviene recordar las dificultades yul:l, en ocasiones, produce la práctica de la estapediectomía. La porción de vena se puede extraer del dorso de Ja mano. El exceso de tejido conjuntivo adhe1ido a ella se separa con tijera. Puede mantenerse en tma solución de Ringer hasta el momen to de su empleo. El mucoperiostio de las márgenes de la ventana oval es legrado al objeto de mantener una super.flcie descamadn ?o~ de ·aplic:u· el injetto que se sitúa con la adventicia hacia dentro y la mtima hacia fuera. Luego se coloca el tubo de polietileno entre yunque )' vena.

Dentro de este grupo de entusiastas de la estapediectomía, los hay que prefieren olros materiales a la vena. Así ScHUK."'ECiiT y GooDHILL lu1n utilizado grasa que extraen del lóbulo de la oreja y aplic~n en la ventana oval. El primero emplea como prótesis un alambre de acero con el que an~d~, en uno de sus extremos la grasa y por el otro da una vuelta de su¡ec10o al yunque. GoonHILL emplea como prótesis el polietileno. Kos

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también usa un alambre de acero como prótesis, pero ligándolo a un ca­nulillo de vena que coloca en la ventalla oval. ZoLJ.NER se muestra parti­dario del empleo de una espíeula ósea.

Todos los audiocirujanos (llle practican la estapeclieelomía con in­jerto y prótesis mantienen excelentes resultados que cifran en un 90 por 100 de éxitos. Hay una tendencia en adoptar la estapecliectomía total como tratamiento electivo de la otoesclerosis. Siéndonos desconocida la acción a distancia de estos injertos y prótesis será necesario que el tiempo nos diga la verdad.

Los materiales más frecuentemente empleados para la sustitución de las ramas del estribo son: Jos iilamentos de acero, el alambre de tantalio v las prótesis de polietileno. En cuanto <l los primeros son colocados dándoles la forma de bastón de pastor (cayado) por uno de sus extremos que m­deuri el mango del yunque mienb·as el ob·o se aplica a la platina o porción de platina movilizada. Se .fija con gelfoam. Se desconoce la tolerancia que a dis tancia se produzca entre dicho material y la peri y endolinfa. Debe tenerse Clúclado en que la r,jación del yunque quede asegurada así como en evitar que quede excesivan1entc apretada ya que podría ocasionar su necrosis. Aunque la prótesis más empleada es el polietileno, en algunos casos resulta muv conveniente e incluso necesa1·io usar este filamento sobre todo cuando el 'yunque ha sido destruido en una porción de su apófisis larga.

Las J11Ótesis de polietileno.- En los comienzos se utilizó un simple tubito que por w1 e1.:tremo se conectaba al lenticular del yunque descan­sando el ob·o sobre la platina total o parcialmente movilizada. Por espe­ciales características anatómicas resultaba en determinadas ocasiones im·

posible colocar el tubo en el interior de la ventana oval. Es por ello que se preparó haciendo un corte d iagonal en el extremo del tubo para lograr su colocación favorablemente. Con todo y esta disposición a vPees se produce una fTicción que obliga a modificar el corte del vástago de poli­etileno.

Con este material parece ser <1ue el procedimiento ele utilización es seguro y puede considerarse inerte colocado en el interior del oído si se verifica en las condiciones de asepsia necesruia. En cuanto a su unión o contacto con el yunque se cree que en la mayoría de los casos aparece una ligazón entre ambos por fonnaci6n de fi lamentos fibrosos, verdaderos mesas, que actúan reforzando la nueva articulación.

TXEFFENBERG sostiene que en un próximo fuhuo se abandonará defini­tivamente todo intento de movilización (sea con extirpación ele cruras Y conservando la platina o con platinectomía parcial). En ambos casos la prótesis correspondiente resolverá satisfactoriamente el problema plantea­do por la otoesclerosis. No obstante, cuando él logra la movilización de toda o gran parte de la platina, conservando su integridad, procede a la

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colocación de una prótesis que recuerda la forma de un reloj de arena con uno de sus extremos excavado ele tal forma que puede alojar la rama del yunque mientras que el otro descansa sobre la platina. El total de su longitud es de 4 a 4,5 mm. Para que la distancia platina yunque sea cu­bierta con la mayor exactitud por la prótesis de polietileno, utiliza como hemos dicho un micrómetro, haciendo la medición antes de movilizar la platina. Al objeto de mantener la platina desplazada de su marco óseo para impedir su fijación debe procurarse que la prótesis exceda en longitud u11as décimas de milimetro ele la distancia yunqne-platina.

Si la platina ha perdido sus características anatómicas por la progre­sión ele la enfermedad, practica una platinectomía. Para ello se vale de finas fresas de 85 mm de longitud y 0,6 a 0,7 mm y ganchillo adecuados hasta obtener una ventana de características parecidas a la normal. La pró­tesis que utiliza carece de muesca de cone>.ión al vunq~1e. En cambio lleva adherida por tmo de sus extremos una membrana del mismo material y de un grosor igual n 0,02 mm y 3,5 mm de diámetro para adHptar a la ventana oval. Con este procedimiento obtiene el autor un porcentaje favorable en un 80 por lOO de casos. En ellos la vía aérea sube al nivel de la conducción ósea en la frecuencias conversacionales. Su estadística se basa en la experiencia de 165 intervenciones practicadas desde el año 1958.

ZANCE.\1EISTEU cuando le fracasa o le resulta imposible la movilizacion practica una platinectomía total o parcial. El cierre del vestíbulo lo rea­liza con injerto de tejido celular subcutáneo al que adhiere lo más firme­mente posible el resto del estribo que ha sido posible conservar. Seg{m él la mayoría de veces se produce la desaparición del "Gap'' entrc vía aérea y ósea permaneciendo la ganancia mucho m<ÍS permanente que la lograda con la movilización. La mejora auditiva no es franca hasta la tt.'rcera sema­na rle practicáda la intervención. Los ruidos se apaciguan muchns \el:t:s.

~stas son pues hasta la fecha y de un modo muy esquemático las con­chtsJ~nes a que han llegado los aucliocirujnnos sobre patología quirürgica del Otclo medio, y que sin duela están siendo mejoradas de un modo inin­tenumpido y feliz para médico y enfermo.