แนวทางในการวนจฉั ยและร กษาโรคหื�ดในผู้��ป่�วยเด�กของป่ระเทศไทย

(The Thai National Guideline for Diagnosis and Management of Childhood Asthma)

1. บทน#า2. การวนจฉั ยและการป่ระเมินระด บความิร%นแรงของโรคหื�ด

นพ. เฉัลมิชั ย บ%ญยะล)พรรณ

3. แนวทางการร กษาโรคหื�ดในระยะเฉั)ยบพล น (Treatment of acute exacerbations)

พญ. อ ญชัล) เย�+องศร)ก%ล

4. แนวทางการร กษาผู้��ป่�วยโรคหื�ดในระยะเร�,อร ง (Chronic therapy for childhood asthma)

พญ. จตล ดดา ด)โรจน.วงศ.

5. การป่/องก นโรคหื�ด (Prevention of asthma)นพ. ไพศาล เลศฤด)พร

บรรณาธิการนพ. ป่กต วชัยานนท.

1

I บทน#าการศ2กษาถึ2งอ ตราความิชั%กของโรคหื�ดในเด�กท)+อาศ ยอย�4ในกร%งเทพมิหืานครในป่5พ.ศ.2539-40

พบว4าอ ตราด งกล4าวเพ+มิข2,นจากร�อยละ 4.5 จากการสำ#ารวจในป่5พ.ศ. 2530 ข2,นเป่7นร�อยละ 13 ( อ ตราการเพ+มิมิากกว4า 3 เท4าต ว) การสำ#ารวจโดยใชั�วธิ)ท)+คล�ายคล2งก นท +วป่ระเทศ (เชั)ยงใหืมิ4,เชั)ยงราย, ขอนแก4น, นครป่ฐมิ) ในระยะเวลาใกล�เค)ยงก นก�ใหื�ผู้ลการสำ#ารวจท)+ใกล�เค)ยงก น จ2งท#าใหื�คาดป่ระมิาณการณ.ว4ามิ)

ป่ระชัากรเด�กในป่ระเทศไทยไมิ4น�อยกว4า 1.8 ล�านคนท)+เป่7นโรคหื�ดอย�4 ท#าใหื�โรคหื�ดเป่7นโรคเร�,อร งท)+มิ)ความิสำ#าค ญ ท)+สำ%ดสำ#าหืร บเด�กไทย ซึ่2+งบ +นทอนท ,งสำ%ขภาพของเด�ก ท#าใหื�เด�กขาดเร)ยนบ4อย พ4อแมิ4ต�องขาดงาน ท#าใหื�เกดความิ

สำ�ญเสำ)ยทางด�านเศรษฐกจของครอบคร วและของป่ระเทศอย4างมิาก ในป่ระเทศสำหืร ฐอเมิรกามิ)การค#านวณความิ สำ�ญเสำ)ยทางเศรษฐกจ โดยท ,งทางตรงและทางอ�อมิของโรคหื�ด พบว4าความิสำ�ญเสำ)ยด งกล4าวมิ)มิ�ลค4าสำ�งถึ2ง 1

หืมิ�+นล�านเหืร)ยญสำหืร ฐต4อป่5ด�วยเหืต%ผู้ลด งกล4าวจ2งได�มิ)ความิพยายามิท)+จะจ ดท#ามิาตรฐานและแนวทางในการวนจฉั ยและการร กษา

โรคหื�ดข2,นท +วโลก เชั4น มิาตรฐานจาก NHLBI จากป่ระเทศสำหืร ฐอเมิรกา และจากองค.การอนามิ ยโลก

(GINA) ในป่ระเทศไทยได�มิ)การร4างมิาตรฐานการวนจฉั ยและการร กษาโรคหื�ดในเด�กข2,นเป่7นคร ,งแรกใน

ป่5พ.ศ. 2538 โดยความิร4วมิมิ�อระหืว4างสำมิาคมิอ%ร%เวชัชั.แหื4งป่ระเทศไทยและสำมิาคมิโรคภ�มิแพ�และอมิมิ�โน วทยาแหื4งป่ระเทศไทย ในเด�อนพฤษภาคมิ พ.ศ.2541 ภาควชัาก%มิารเวชัศาสำตร. คณะแพทยศาสำตร.ศรราชั

พยาบาล เป่7นเจ�าภาพร4วมิก บราชัวทยาล ยก%มิารแพทย.แหื4งป่ระเทศไทย จ ดการป่ระชั%มิก%มิารแพทย.ท +วป่ระเทศ มิากกว4า 400 ท4าน เพ�+อร4วมิพจารณาความิเหืมิาะสำมิของมิาตรฐานเดมิและเพ�+อป่ร บป่ร%งมิาตรฐานด งกล4าวใหื�

เหืมิาะสำมิก บการร กษาโรคหื�ดในเด�กของป่ระเทศไทยในป่;จจ%บ น มิาตรฐานและแนวทางท)+จ ดพมิพ.ข2,นในคร ,งน),เป่7นผู้ล สำ�บเน�+องมิาจากการป่ระชั%มิในคร ,งน ,น และจากการป่ระชั%มิในกล%4มิผู้��เชั)+ยวชัาญการร กษาโรคหื�ดในเด�กของราชั

วทยาล ยก%มิารแพทย.อ)กหืลายคร ,ง (ด�รายชั�+อผู้��ร 4วมิในการจ ดท#าแนวทางในตอนท�ายบท) ซึ่2+งท#าใหื�แนวทางด ง กล4าวเสำร�จสำ,นเป่7นร�ป่ร4างข2,นโดยแบ4งออกเป่7น 4 ตอน บรรณาธิการขอขอบพระค%ณศ.นพ. มินตร) ต��จนดา

ศ.พญ. สำ%ภร) สำ%วรรณจ�ฑะ และกรรมิการของราชัวทยาล ยก%มิารแพทย.ท)+เก)+ยวข�องในการจ ดท#าแนวทางน),ท%กท4าน

โดยเฉัพาะอย4างย+งกรรมิการท ,ง 4 ท4านท)+ร บหืน�าท)+เป่7นผู้��เข)ยนรวบรวมิข�อสำร%ป่ในแต4ละตอนไว� ณ ท)+น),ด�วย

2

เน�+องจากโรคหื�ดเป่7นโรคเร�,อร งซึ่2+งมิ)ความิร%นแรงของโรคแตกต4างก นออกไป่ในผู้��ป่�วยแต4ละคน ผู้ลของ การร กษาจ2งอาจจะแตกต4างออกไป่ในผู้��ป่�วยแต4ละคนเชั4นเด)ยวก น อย4างไรก�ด)เป่7นท)+ยอมิร บก นว4า จ%ดมิ%4งหืมิายของ

การร กษาโรคหื�ด (goal of therapy) น ,นควรจะป่ระกอบด�วย1. การควบค%มิอาการของใหื�เกดข2,นน�อยท)+สำ%ดเท4าท)+จะท#าได�2. การร กษาท)+จะท#าใหื�การท#างานของป่อดกล บเข�าอย�4ในสำภาวะท)+ป่กตท)+สำ%ดเท4าท)+จะท#าได�3. ใหื�ผู้��ป่�วยสำามิารถึร4วมิกจกรรมิป่ระจ#าว นท)+ป่กตท)+สำ%ดเท4าท)+จะท#าได� (รวมิถึ2งการออกก#าล งกาย)4. การป่/องก นการจ บหื�ดเฉั)ยบพล น เพ�+อลดความิจ#าเป่7นท)+ผู้��ป่�วยจะต�องเข�าร บการร กษาต วท)+หื�องฉั%กเฉัน

และในโรงพยาบาล5. การใชั�ยาในการร กษาท)+เหืมิาะสำมิก บระด บอาการของผู้��ป่�วยแต4ละคน โดยเกดผู้ลข�างเค)ยงจากยาน�อย

ท)+สำ%ดเท4าท)+จะท#าได�6. การร กษาท)+ใหื�ผู้ลเป่7นท)+พอใจของผู้��ป่�วยและครอบคร ว

โดยในป่;จจ%บ นหืล กเกณฑ.ในการร กษาโรคหื�ด ซึ่2+งคล�ายก บการร กษาโรคเร�,อร งท +วไป่ป่ระกอบโดยด�วยการ ร กษา 6 ข ,นตอนอ นได�แก4

1. การใหื�ความิร� �แก4ผู้��ป่�วยเพ�+อท)+จะน#ามิาซึ่2+งความิร4วมิมิ�อในการร กษาโรคระหืว4างแพทย./ พยาบาล ก บผู้��

ป่�วยและครอบคร ว (educate patient and establish partnership)

2. การป่ระเมินและการจ ดข ,นความิร%นแรงของโรคด�วยอาการของโรค และการว ดการท#างานของป่อด

(assessment of asthma severity)3. การหืล)กเล)+ยงและการควบค%มิสำ+งกระต%�นท)+จะท#าใหื�เกดอาการของโรค (avoidance

and control of triggers)4. การวางแผู้นและจ ดการร กษาโดยทางยาท)+เหืมิาะสำมิในการร กษาระยะยาว (establish

medication plans for long-term management)5. การวางแผู้นการร กษาการจ บหื�ดเฉั)ยบพล น (establish plans for

managing exacerbations)6. การตดตามิการร กษาผู้��ป่�วยเป่7นระยะๆ อย4างสำมิ#+าเสำมิอ (provide regular

follow-up care) เพ�+อท)+จะบรรล%จ%ดป่ระสำงค.ด งกล4าว ทางคณะผู้��จ ดท#ามิาตรฐานการร กษาจ2งแบ4งแนวทางการวนจฉั ยและ

การร กษาโรคหื�ดในเด�กออกเป่7น 4 บท และหืว งว4าแนวทางท)+จ ดท#าข2,นน),จะมิ)ป่ระโยชัน.แก4ก%มิารแพทย.ในป่ระเทศไทยท)+ก#าล งร กษาผู้��ป่�วยเหืล4าน),อย�4

3

II การวนจฉั ยและการป่ระเมินความิร%นแรงของโรคหื�ดนยามิของโรคหื�ด

โรคหื�ดเป่7นโรคท)+มิ)ค#านยามิอ นป่ระกอบด�วย1. Airway inflammation2. Increased airway responsiveness to a variety

of stimuli3. Reversible or partial reversible airway

obstruction เกณฑ.ในการวนจฉั ยโรคหื�ด มิ)ด งน),

1. มิ)ภาวะการอ%ดก ,นของหืลอดลมิ

2. ภาวะการอ%ดก ,นของหืลอดลมิด งกล4าวอาจจะหืายไป่ได�หืร�อด)ข2,นเอง หืร�อหืล งจากได�ร บการร กษา

(reversible airway obstruction)3. ได�วนจฉั ยแยกโรคอ�+นๆ ท)+เป่7นสำาเหืต%ของการอ%ดก ,นของทางเดนระบบหืายใจอ�+นๆ ออกไป่แล�ว

การวนจฉั ยโรคหื�ดในเด�ก1. ป่ระว ต มิ)อาการไอ หือบ เหืน�+อย แน4นหืน�าอก หืร�อหืายใจมิ)เสำ)ยงว), ด (wheeze) โดย

1.1 เป่7นซึ่#,าหืลาย ๆ คร ,ง มิ กจะเกดข2,นในเวลากลางค�นหืร�อเชั�าตร� 4 อาการด)ข2,นได�เองหืร�อหืล งจากได�ร บการร กษาด�วยยาขยายหืลอดลมิ

1.2 มิ กจะเกดข2,นตามิหืล งการตดเชั�,อของระบบทางเดนหืายใจ การออกก#าล งกาย หืล งจากกระทบก บ สำารระคายเค�อง เชั4น สำารเคมิ) มิลภาวะทางอากาศท)+เป่7นพษ คว นบ%หืร)+ การเป่ล)+ยนแป่ลงทาง

อารมิณ. การเป่ล)+ยนแป่ลงของอากาศ และมิ กจะเกดข2,นตามิหืล งการสำ มิผู้ สำสำารก4อภ�มิแพ� (allergen) เชั4น ไรฝุ่%�น ละอองเกสำรหืญ�า เชั�,อรา สำ ตว.เล),ยง ฯลฯ

1.3 มิ กจะมิ)อาการของโรคภ�มิแพ�อ�+นๆ ร4วมิด�วย เชั4น ผู้�+นผู้วหืน งอ กเสำบจากภ�มิแพ� (atopic dermatitis) เย�+อบ%จมิ�กอ กเสำบจากภ�มิแพ� (allergic rhinitis) แพ�

อาหืาร (food allergy) และมิ กจะมิ)ป่ระว ตโรคภ�มิแพ�ในครอบคร ว2. การตรวจร4างกาย

2.1 ไอ เหืน�+อยหือบ หืายใจล#าบาก หืายใจมิ)เสำ)ยงว),ด (wheeze) โดยเฉัพาะอย4างย+งตอน หืายใจเข�าหืร�อหืายใจออกแรง ๆ (forced inspiratory/expiratory

wheeze)2.2 หืน�าอกโป่�ง ถึ�าเป่7นเร�,อร งมิานาน (increased A-P diameter)2.3 มิ)อาการแสำดงของโรคภ�มิแพ�อ�+นๆ ได�แก4 อาการของ allergic rhinitis,

allergic conjunctivitis หืร�อ atopic dermatitis ในขณะท)+ผู้��ป่�วยไมิ4มิ)อาการ การตรวจร4างกายอาจจะอย�4ในสำภาวะป่กตท ,งหืมิด ท#าใหื�การวนจฉั ยท#าได�ยาก

อย4างไรก�ด)ผู้��ป่�วยมิ กจะมิาพบแพทย.เมิ�+อมิ)อาการ ซึ่2+งจะท#าใหื�สำามิารถึวนจฉั ยได�ง4ายข2,น

ข�อควรค#าน2ง ในเด�กอาย%ต#+ากว4า 5 ป่5ท)+มิ) recurrent wheezing ( 3 คร ,งข2,นไป่) ควรค#าน2ง

ถึ2ง asthma ด�วย โดยเฉัพาะในกรณ)ท)+มิ) atopic background และต�องวนจฉั ยแยก

4

โรคออกจากโรคท)+มิ) wheeze อ�+นๆ สำ4วนในกรณ)ท)+ไมิ4มิ) atopic background และมิ) wheeze เกดตามิหืล ง bronchiolitis หืร�อการตดเชั�,อของทางเดนหืายใจสำ4วนล4าง อาการ

wheeze อาจจะหืายไป่เองได�เมิ�+ออาย%มิากข2,น3. การตรวจพเศษเพ�+อสำน บสำน%นการวนจฉั ย

3.1 การตรวจภาพร งสำ)ทางทรวงอก (chest X-ray) ไมิ4จ#าเป่7นต�องท#าท%กคร ,ง แต4จะมิ)ป่ระโยชัน.ในกรณ)ด งต4อไป่น),

1 เมิ�+อได�ร บการวนจฉั ยว4าเป่7นโรคหื�ดคร ,งแรก2 เมิ�+อผู้��ป่�วยไมิ4ตอบสำนองต4อการร กษา3 เมิ�+อสำงสำ ยว4าผู้��ป่�วยเป่7นโรคอ�+น เชั4น โรคป่อดอ กเสำบ หืร�อ ว ณโรค เป่7นต�น

4 เมิ�+อต�องการวนจฉั ยภาวะแทรกซึ่�อนของโรคหื�ด เชั4น pneumothorax, atelectasis

3.2 การว ดสำมิรรถึภาพการท#างานของป่อด (pulmonary function test) 1 เพ�+อด�ว4าภาวะการอ%ดก ,นของหืลอดลมิด)ข2,นได�หืล งจากได�ร บยาขยายหืลอดลมิหืร�อ

ไมิ4(reversible airway obstruction) ซึ่2+งในผู้��ป่�วยโรคหื�ดควรจะมิ)ค4าของ FEV1

(forced expiratory volume at 1 second) ในกรณ)ท)+ว ดด�วย

spirometer หืร�อค4า PEF (peak expiratory flow) เพ+มิมิากกว4าร�อยละ 15 หืล งได�ร บการร กษาด�วยยาขยายหืลอดลมิแล�ว

2 เพ�+อด�ค4า peak flow variability (ความิผู้ นผู้วน) โดยการว ดด�วย

peak flow meter ซึ่2+งถึ�าค4าด งกล4าวมิ)ค4ามิากกว4าร�อยละ 20 จะชั4วยสำน บสำน%นการวนจฉั ยโรคหื�ด

Peak flow variability = PEFmax - PEFmin

x 100% 1/2 (PEFmax + PEFmin)

3.3 การตรวจเพ�+อหืาภาวะภ�มิแพ� เชั4น การตรวจภ�มิแพ�ทางผู้วหืน ง (allergy skin prick test) เน�+องด�วยผู้��ป่�วยโรคหื�ดในเด�กเป่7นจ#านวนมิาก ( มิากกว4าร�อยละ 70) จะมิ)สำภาวะแพ� (atopic status) ร4วมิด�วย การตรวจพบว4าผู้��ป่�วยแพ�ต4อสำารก4อภ�มิแพ� โดยเฉัพาะอย4างย+งถึ�าแพ�

มิากๆ ( ป่ฏิกรยาการแพ�ท)+ท#าการทดสำอบผู้วหืน งมิ)ขนาดใหืญ4 ๆ) อาจชั4วยสำน บสำน%นการวนจฉั ยโรคหื�ด รวมิท ,ง เป่7นการหืาสำาเหืต%จากภ�มิแพ�ในผู้��ป่�วยน ,น ๆ ได�ด�วย

3.4 การตรวจความิไวของหืลอดลมิต4อ methacholine หืร�อ histamine หืร�อต4อการ ออกก#าล งกาย

(bronchoprovocation test)การวนจฉั ยแยกโรค

1. การตดเชั�,อในทางเดนหืายใจ เชั4น ไข�หืว ด หืลอดลมิอ กเสำบ ป่อดอ กเสำบ ว ณโรค ฯลฯ

5

2. ภาวะอ%ดก ,นทางเดนหืายใจขนาดใหืญ4 เชั4น croup, foreign body, vascular ring ฯลฯ

3. ภาวะอ%ดก ,นทางเดนหืายใจขนาดเล�ก เชั4น BPD (bronchopulmonary dysplasia) ฯลฯ

3. ภาวะอ�+นๆ เชั4น gastroesophageal reflux (GER), congestive heart failure ฯลฯ

การแบ4งระด บความิร%นแรงของโรคหื�ด (Classification of asthma by severity)

แนวทางการร กษาโรคหื�ดขององค.การอนามิ ยโลกร4วมิก บ NHLBI (National Heart Lung and Blood Institute) ของป่ระเทศสำหืร ฐอเมิรกา ได�แบ4งระด บความิร%นแรงของ

โรคออกเป่7น 4 ระด บ ได�แก4 ระด บมิ)อาการเป่7นคร ,งคราว (intermittent), ระด บมิ)อาการน�อย

(mild persistent), ระด บป่านกลาง (moderate persistent) และระด บ ร%นแรง (severe persistent) คณะท#างานเพ�+อจ ดท#าร4างแนวทางการร กษาโรคหื�ดในเด�กไทย

เหื�นพ�องต�องก นว4า การแบ4งระด บความิร%นแรงในเด�กไทยควรจะเป่7นไป่ตามิ guideline ด งกล4าวเพ�+อใหื�ได� มิาตรฐานสำากล และสำะดวกต4อการร กษาโดยท +วไป่ ( ตารางท)+ 1)

ตารางท)+ 1 การจ#าแนกความิร%นแรงของโรคหื�ด (Classification of asthma severity) ข ,นท)+ 4 : โรคหื�ดระด บร%นแรงมิาก (Severe

persistent)อาการแสำดงก4อนการร กษา อาการหือบตลอดเวลา อาการก#าเรบ (Exacerbation) บ4อยมิาก อาการหือบตอนกลางค�นบ4อยมิาก กจกรรมิต4าง ๆ ของผู้��ป่�วยถึ�กจ#าก ดด�วยอาการหือบ PEF หืร�อ FEV1

60% ของค4ามิาตรฐาน ความิผู้ นผู้วน > 30%

ข ,นท)+ 3 : โรคหื�ดระด บร%นแรงป่านกลาง (Moderate persistent)อาการแสำดงก4อนการร กษา อาการหือบท%กว น อาการก#าเรบ (Exacerbation) มิ)ผู้ลต4อการท#า

กจกรรมิและการนอนของผู้��ป่�วย อาการหือบตอนกลางค�นมิากกว4า 1 คร ,งต4อสำ ป่ดาหื. ใชั� 2- agonist ชันดสำ�ดออกฤทธิAสำ ,นท%กว น PEF หืร�อ FEV1

>60% - <80% ของค4ามิาตรฐาน ความิผู้ นผู้วน >30%

ข ,นท)+ 2 : โรคหื�ดระด บร%นแรงน�อย (mild persistent)

6

อาการแสำดงก4อนการร กษา อาการหือบมิากกว4า 1 คร ,งต4อสำ ป่ดาหื. แต4ไมิ4ได�เป่7นท%ก

ว น อาการก#าเรบ (Exacerbation) อาจมิ)ผู้ลต4อการท#า

กจกรรมิและการนอน จ#านวนคร ,งของการหือบในเวลากลางค�น

มิากกว4า 2 คร ,งต4อเด�อน PEF หืร�อ FEV1

80% ของค4ามิาตรฐาน ความิผู้ นผู้วน 20-30%

III การร กษาโรคหื�ดในระยะเฉั)ยบพล น (Treatment of acute asthmatic attacks)หืล กการร กษาท)+สำ#าค ญป่ระกอบด�วย1. การใหื�การร กษาในระยะเร+มิแรก เพ�+อท)+จะใหื�ได�ผู้ลด)และเร�ว ด งน ,นควรใหื�ค#าแนะน#าแก4ผู้��ป่�วยหืร�อผู้��ป่กครอง

ใหื�ทราบถึ2งอาการและอาการแสำดงของภาวะ asthma exacerbations และวธิ)ป่ฏิบ ตเมิ�+อเกดภาวะด งกล4าว

2. ป่ระเมินความิร%นแรงของภาวะ asthma exacerbations ใหื�ถึ�กต�อง โดยพจารณา

จากอาการ, อาการแสำดง และจากการตรวจว ดสำมิรรถึภาพป่อด เชั4น FEV1, PEFR ในกรณ)ท)+ท#าได�3. วธิ)การร กษา asthma exacerbations ป่ระกอบด�วย

- การใหื� inhaled 2-agonist - การใหื� systemic corticosteroids ในกรณ)ท)+มิ)ภาวะ

exacerbations ท)+ร%นแรง- การใหื�ยาอ�+นๆ เชั4น theophylline, anticholinergic drug ฯลฯ- การใหื� oxygen ในรายท)+มิ) exacerbations ท)+ร%นแรง

4. มิ)การป่ระเมินตดตามิอาการหืล งการใหื�การร กษาเป่7นระยะ ๆ

แนวทางและข ,นตอนการร กษา asthma exacerbations1. การป่ระเมินความิร%นแรงของ asthma exacerbations

ความิร%นแรงของภาวะ exacerbations เป่7นต วก#าหืนดวธิ)การร กษาว4าควรจะใหื�การร กษา มิากน�อยเท4าใด การป่ระเมินท#าได�จากการป่ระเมินอาการและอาการแสำดงของผู้��ป่�วย รวมิท ,งการตรวจว ด

สำมิรรถึภาพป่อด ตามิหื วข�อด งตารางท)+ 2 โดยใชั�ข�อมิ�ลต4างๆ เข�ามิาป่ระกอบก น

7

ข ,นท)+ 1: โรคหื�ดระด บมิ)อาการเป่7นคร ,งคราว(Intermittent)อาการแสำดงก4อนการร กษา อาการหือบน�อยกว4าสำ ป่ดาหื.ละ 1 คร ,ง อาการก#าเรบ (Exacerbation) ชั4วงสำ ,น ๆ จ#านวนคร ,งของการหือบในเวลากลางค�น ต#+ากว4า 2 คร ,งต4อเด�อน ชั4วงท)+ไมิ4มิ) exacerbation จะไมิ4มิ)อาการและ

สำมิรรถึภาพป่อดป่กต PEF หืร�อ FEV1

80% ของค4ามิาตรฐาน

ตารางท)+ 2 การป่ระเมินความิร%นแรงของ asthma exacerbations

Mild Moderate Severeก#าล งเข�าสำ�4ภาวะ

Respiratory arrest

อาการ(Symptoms)หืายใจล#าบาก ขณะเดน ขณะพ�ด ขณะพ กท4านอน นอนราบได� ต�องนอนยกหื วสำ�ง น +ง, นอนราบไมิ4ได�การพ�ด ป่กต เป่7นป่ระโยคสำ ,น ๆ เป่7นค#า ๆสำตสำ มิป่ชั ญญะ อาจจะกระสำ บกระสำ4าย กระสำ บกระสำ4าย กระสำ บกระสำ4าย ซึ่2มิหืร�อสำ บสำน

อาการแสำดง(Signs)อ ตราการหืายใจ เพ+มิข2,น เพ+มิข2,น เพ+มิข2,นมิาก

อ ตราการหืายใจในเด�กข2,นก บอาย%ด งน),อาย% อ ตราป่กต< 2 เด�อน < 60 คร ,ง/นาท)2 – 12 เด�อน < 50 คร ,ง/นาท)1 – 5 ป่5 < 40 คร ,ง/นาท)6 – 8 ป่5 < 30 คร ,ง/นาท)

การใชั�กล�ามิเน�,อชั4วยเพ+มิแรงหืายใจ

ไมิ4มิ) มิ) มิ)มิาก มิ)การเคล�+อนต วของทรวงอกและหืน�าท�องไมิ4สำ มิพ นธิ.ก น

เสำ)ยง wheeze เสำ)ยงด งพอควร เสำ)ยงด งและมิ กได�ยนตลอดชั4วงเวลาหืายใจออก

เสำ)ยงด งและได�ยนท ,งในขณะหืายใจเข�าและหืายใจออก

ไมิ4ได�ยนเสำ)ยงwheeze

ชั)พจร (คร ,ง/นาท)) < 100 100 – 120 > 120 หื วใจเต�นชั�าอ ตราเต�นของชั)พจรในเด�กข2,นก บอาย%ด งน),อาย% อ ตราป่กต2 – 12 เด�อน < 160 คร ,ง/นาท)1 – 2 ป่5 < 120 คร ,ง/นาท)2 – 8 ป่5 < 110 คร ,ง/นาท)

Pulsus paradoxus

ไมิ4มิ)(< 10 mm Hg)

อาจมิ)ได�(10–25 mm Hg)

มิ กจะมิ) > 25 mm Hg ในผู้��ใหืญ4 และ20–40 mm Hg ในเด�ก

การตรวจพเศษ(Functional Assessment)PEF % predicted or % personal best

> 80% ป่ระมิาณ 50–80% < 50% มิ)ค4าต#+ามิากหืร�อว ดไมิ4ได�เลย

PaO2 (on air)

ป่กต > 60 mm Hg < 60 mm Hg

PaCO2 < 42 mm Hg < 42 mm Hg > 42 mm HgSaO2% (on air)

> 95% 91 – 95% < 91%

8

2. การใหื�การร กษาเร+มิต�นท)+บ�านในภาวะท)+เกด asthma exacerbations ใหื�ค#าแนะน#าและจ ดแผู้นการร กษาแก4ผู้��ป่�วยใหื�ทราบถึ2งวธิ)การด�แลร กษา โดยเฉัพาะในระยะเร+มิต�น รวมิท ,ง

วธิ)การตดตามิอาการ การตดต4อแพทย.เพ�+อร บการด�แลร กษาต4อไป่ หืล กการสำ#าค ญค�อการใหื� inhaled 2-agonist และป่ระเมินผู้ลการร กษา ความิร)บด4วนท)+จะต�องพบแพทย.ข2,นอย�4ก บความิร%นแรงและการ

ตอบสำนองต4อการร กษา ด งข�อแนะน#าตามิแผู้นภ�มิท)+ 1

แผู้นภ�มิท)+ 1 การป่ฏิบ ตตนของผู้��ป่�วยในภาวะท)+เกด asthma exacerbations ท)+บ�าน

ป่ระเมินความิร%นแรงของภาวะหือบหื�ดเฉั)ยบพล นน บอ ตราการหืายใจ, สำ งเกต%ล กษณะการบ%Bมิของทรวงอก

และฟั;งเสำ)ยงว),ด ( ในกรณ)ท)+มิ) peak flow meter ใหื�ว ด PEF)

ใหื� Inhaled short-acting 2–agonists โดยวธิ) MDI*2 puffs ซึ่#,าได� 3 คร ,ง โดยใหื�หื4างก น 20 นาท)

อาการด)ข2,นจนเป่7นป่กต - ใหื� 2-agonists ท%ก 4 – 6 ชัมิ. ต4อป่ระมิาณ 24 – 48 ชัมิ. - ในผู้��ป่�วยท)+ใชั� inhaled

steroids ใหื�เพ+มิ dose เป่7น

2 เท4าป่ระมิาณ 7 – 10 ว น

อาการด)ข2,นแต4ย งไมิ4กล บ เป่7นป่กตหืร�อมิ)อาการหือบ กล บมิาอ)กภายใน 3 ชั +วโมิง - ใหื�ใชั� 2-agonists ซึ่#,า ได�ท%ก 2 ชัมิ.

อาการไมิ4ด)ข2,น - ใหื� 2-agonists ซึ่#,าท นท)

น ดพบแพทย.เพ�+อตดตามิ การร กษาต4อไป่

พบแพทย.เพ�+อร บการร กษา ภายในว นน ,น

ร)บไป่โรงพยาบาลท นท)ร บการ ร กษาท)+หื�องฉั%กเฉัน

* ในกรณ)ท)+ไมิ4มิ) MDI อาจพจารณาใชั�ชันดกน แต4ข�อควรระว งค�อยาจะออกฤทธิAชั�ากว4าชันด MDI ถึ�าอาการ ไมิ4ด)ข2,นใน 1 ชั +วโมิง หืร�อมิ)อาการเลวลงใหื�ร)บป่ร2กษาแพทย.

3. การใหื�การร กษา asthma exacerbations ท)+โรงพยาบาล

ในกรณ)ท)+ผู้��ป่�วยเกดภาวะ exacerbations ท)+ร%นแรงและต�องเข�าร บการร กษาต วในโรง พยาบาล แนะน#าใหื�ร กษาตามิข ,นตอนด�วยการป่ระเมินความิร%นแรงข ,นต�น การใหื�การร กษาระยะแรก และป่ระเมินด�

การตอบสำนองต4อการร กษาและจ ดการด�แลท)+เหืมิาะสำมิต4อไป่ ท#าตามิข ,นตอนด งในแผู้นภ�มิท)+ 2 การด�แลร กษาป่ระกอบด�วย

9

– Oxygen

10 แผู้นภ�มิท)+ 2 การด�แลร กษา asthma exacerbations ในโรงพยาบาล

(หื�องฉั%กเฉัน) ป่ระเมินความิร%นแรงป่ระว ต, อาการ, อาการแสำดง, อ ตราการหืายใจ, ชั)พจร

ตรวจว ด SaO2, PEFR, EFV1

ใหื�การร กษาเร+มิต�นด�วยInhaled short-acting 2-agonist ท%ก 20

นาท) เป่7นจ#านวน 3 doses ใหื� oxygen เพ�+อใหื� SaO2 > 95% ใหื� systemic corticosteroid ในรายท)+ไมิ4ด)ข2,นในท นท)

ป่ระเมินซึ่#,าอาการ, อาการแสำดง

SaO2, PEFR, FEV1

อาการร%นแรงป่านกลาง ใหื� inhaled short-acting 2-agonist ซึ่#,าท%กชั +วโมิง ใหื� systemic corticosteroid

ใหื�การร กษาต4อไป่นาน 1-3 ชั +วโมิง

อาการร%นแรงมิาก ใหื� inhaled short-acting 2-agonist ซึ่#,า

ท%ก 1 ชั +วโมิง หืร�อใหื�แบบ continuous nebulization ร4วมิก บ inhaled anticholinergic ใหื� oxygen ใหื� systemic corticosteroid ในรายท)+ไมิ4ด)ข2,นในท นท)

อาการด)ข2,นเป่7นป่กตหืายใจด), ไมิ4มิ)

distressSaO2 > 95%PEF > 70%

อาการด)ข2,นบ�างย งมิ)อาการหือบSaO2 < 95%PEF 50% -

70%

อาการไมิ4ด)ข2,นหือบร%นแรงPEF < 30%PCO2 > 45 mm

HgSaO2 < 90%PaO2 < 60 mm

HgDischarge ผู้��ป่�วย

ใหื�ใชั� inhaled 2-agonist ต4อ พจารณาใหื� systemic

corticosteroid ต4อท)+ บ�านเป่7น short course

ใหื�ความิร� �ผู้��ป่�วยในการด�แลร กษาน ดผู้��ป่�วยเพ�+อตดตามิการร กษา

ร บไว�ในโรงพยาบาล ใหื� inhaled 2-agonist ใหื� oxygen ใหื� systemic corticosteroid

อาจใหื� anticholinergic ร4วมิด�วย

อาจพจารณาใหื�theophylline

ร บผู้��ป่�วยไว�ใน intensive care

ใหื� inhaled 2-agonist ใหื� systemic corticosteroid ใหื� oxygen

พจารณาใหื� systemic 2-agonist: SC, IV, IM

พจารณาใหื� continuous 2-agonist และ/ หืร�อ IV theophylline

อาจใหื� anticholinergic ร4วมิด�วย

อาจต�องใชั�เคร�+องชั4วยหืายใจ ถึ�าไมิ4ด)ข2,นด)ข2,น ไมิ4ด)ข2,น

– Bronchodilators: 2-agonist, anticholinergics, adrenaline

– Corticosteroids– Other treatments: เชั4น theophylline เป่7นต�น

Oxygen– แนะน#าใหื�ใชั� oxygen ในรายท)+มิ) hypoxemia หืร�อค4า FEV1 หืร�อ PEFR

< 50% ของ predicted value, โดยร กษาระด บ SaO2 > 95%– ใหื� oxygen ทาง nasal cannula หืร�อ face mask – ในกรณ)ท)+ไมิ4สำามิารถึตรวจว ด SaO2 พจารณาใหื� oxygen ได�เลย– ใหื�ใชั�ความิชั�,น (humidification) ร4วมิด�วย แต4ไมิ4แนะน#าใหื�ใชั� water

nebulizer2 - Agonists

– แนะน#าใหื� inhaled short-acting 2 - agonists ในผู้��ป่�วยท%กราย

ขนาดของยาและวธิ)การบรหืารแสำดงไว�ในตารางท)+ 3 การใหื�ยากล%4มิน),สำามิารถึใหื�ได�หืลายร�ป่แบบโดยมิ)หืล กการป่ระกอบด งน),

Nebulizers– สำามิารถึใหื�ได�ถึ2ง 3 doses ตดต4อก นระยะหื4าง 20 - 30 นาท) ในชั +วโมิงแรก หืล ง

จากน ,นพจารณาใหื�โดยป่ระเมินจากล กษณะทางคลนก, การเป่ล)+ยนแป่ลงของ airflow obstruction จาก wheezing และ/ หืร�อ PEFR รวมิท ,งผู้ลข�างเค)ยงจากยา

– พจารณาใหื� nebulization flow โดยใชั� oxygen flow ท)+ 6-8 L/min

– ในรายท)+อาการไมิ4ด)ข2,น พบว4าการใหื�แบบ continuous nebulization อาจใหื�ผู้ลการร กษาท)+ด)และป่ลอดภ ยในเด�ก

Metered-dose inhaler (MDI) with spacer– พบว4า MDI with spacer ในขนาดยาท)+สำ�ง (6-12 puffs) ใหื�ผู้ล

bronchodilatation เท4าก บการใชั� nebulizers Injection

– ในผู้��ป่�วยท)+มิ) severe bronchospasm บางคร ,งการใชั�ยาพ4นอาจจะไมิ4ได� ผู้ล แนะน#าใหื�ใชั� terbutaline หืร�อ salbutamol ฉั)ดใต�ผู้วหืน งแทน

(subcutaneous) ขนาดยาท)+ใชั�เท4าก บ 0.01 mg/kg/dose ขนาดสำ�งสำ%ด 0.3 mg

11

ตารางท)+ 3 ขนาดของยาและวธิ)การใหื�ยา 2-agonist ในภาวะ asthma exacerbations

ชั�+อของยา ขนาดของยา ข�อแนะน#าInhaled s hort – a cting 2-gonist. - Salbutamol

nebulizer solution

0.05-0.15 mg/kg/dose (maximum dose 2.5 mg) ท%ก 20 นาท) ใหื� 3 doses

ต4อจากน ,นใหื� 0.15 - 0.3 mg/kg ท%ก 1-4 ชั +วโมิงตามิความิ

จ#าเป่7น หืร�อ 0.5 mg/kg/hour โดย

วธิ) continuous nebulization

แนะน#าใหื�ใชั�เฉัพาะ selective 2-agonist การผู้สำมิยาในnormal saline ใหื�ได�ป่รมิาณ 2.5 – 4 mL เพ�+อชั4วย

ใหื�ยาเป่7นฝุ่อยละอองได�ด) และควรใชั�gas flow ท)+ 6-8 L/min

- Salbutamol MDI (100 mg/puff)

4-8 puffs ท%ก 20 นาท) ใหื�ได� 3 doses, จากน ,นท%ก 1-4 ชั +วโมิงตามิต�องการ

ได�ผู้ลด)เท4าก บวธิ) nebulizer ถึ�า ผู้��ป่�วยไมิ4สำามิารถึสำ�ดได�ถึ�กวธิ) ควรจะใชั�

spacer ร4วมิด�วยSystemic (injected)

2-agonists - Terbutaline

0.01 mg/kg subcutaneous (ขนาดสำ�งสำ%ด

dose 0.3 mg) ท%ก 20 นาท) ใหื�ได� 3 doses จากน ,นท%ก 2-6

ชั +วโมิงตามิต�องการ

ไมิ4ได�ผู้ลด)ไป่กว4าวธิ) aerosol therapy

Epinephrine – แนะน#าใหื�ใชั�ในผู้��ป่�วยท)+มิ)อาการจาก anaphylaxis หืร�อ angioedema– พจารณาใชั�ในผู้��ป่�วย asthma ในกรณ)ท)+ไมิ4มิ) 2-agonist ท ,งแบบพ4นและฉั)ด– ขนาดท)+ใชั�ในเด�กค�อ epinephrine 0.01 mg/kg หืร�อ 0.01

ml/kg ของ 1:1,000 (1 mg/ml) ขนาดสำ�งสำ%ด 0.5 mL ใหื� subcutaneous ท%ก 20 นาท)ใหื�ได� 3 doses

Anticholinergics– เล�อกใชั�ในผู้��ป่�วยท)+ไมิ4ตอบสำนองต4อ inhaled 2-agonists ไมิ4ควรใชั�เป่7น

first line drug ในการร กษา acute exacerbation– การใหื� ipratropium bromide ในเด�กร4วมิก บ inhaled 2-

agonists ชั4วยเสำรมิฤทธิA bronchodilator effect โดยเฉัพาะในกล%4มิ

severe airflow obstruction

12

ยาในกล%4มิน),อย�4ในร�ป่ยาเด)+ยว (Ipratropium bromide -Atrovent) หืร�อผู้สำมิก บ Beta2-agonist เชั4น Berodual ( ร4วมิก บ fenoterol) หืร�อ

Combivent ( ร4วมิก บ salbutamol)

13

Ipratropium bromide ในกรณ)ท)+ใชั� 2-agonist ไมิ4ได� อาจพจารณาใชั�ยาน), ขนาดท)+ใชั�ของ ipratropium

bromide nebulizer solution (0.25 mg/ml) initial 0.25 mg ท%ก 20 นาท) ใหื�ได� 3 doses, จากน ,นท%ก 2-4 ชั +วโมิง

Combivent unit dose 2.5 cc ป่ระกอบด�วย salbutamol 2.5 mg และ ipratroium bromide 0.5 mg ค#านวณขนาดของยาตามิขนาดของ

salbutamol หืร�อโดยป่ระมิาณ ½ unit dose/ 10 kgs ข�อหื�ามิใชั�ของ anticholinergics

ผู้��ป่�วยท)+มิ)กล�ามิเน�,อหื วใจโตชันดอ%ดต น (hypertrophic subaortic stenosis), หื วใจเต�นเร�วผู้ดจ งหืวะ, ในผู้��ป่�วยท)+ไวต4อ fenoterol hydrobromide, salbutamol หืร�อสำารท)+มิ)ฤทธิAคล�าย atropine

Corticosteroids การใหื� corticosteroid ควรพจารณาเล�อกใชั�ในบางกรณ)ของ acute

asthmatic attack ได�แก4– ผู้��ป่�วยท)+มิ) moderate acute episode ท)+ไมิ4ตอบสำนองต4อ inhaled

2-agonists – ตอบสำนองต4อ inhaled 2-agonists เป่7นบางสำ4วนและมิ) attack ข2,นมิา

ใหืมิ4ภายใน 3-4 ชั +วโมิง หืล งจากใหื� inhaled 2-agonists คร ,งแรก

– Severe acute episode อน2+ง การใชั� corticosteroid น ,น เป่7นป่ระโยชัน.ต4อเมิ�+อผู้��ป่�วยเป่7น asthma

เท4าน ,น ไมิ4ได�หืมิายรวมิถึ2ง wheezing-associated respiratory illness (WARI) อ�+นๆ เชั4น wheezing ท)+เกดข2,นร4วมิก บภาวะตดเชั�,อของระบบหืายใจเป่7นต�น

corticosteroid แต4ละชันดจะมิ)ค%ณสำมิบ ตแตกต4างก นด งแสำดงในตารางท)+ 4 พจารณาชันดของยา รวมิท ,งขนาดท)+ใหื�ได�จากตารางท)+ 5

ตารางท)+ 4 การเป่ร)ยบเท)ยบ potency และ side effects ของ systemic corticosteroids ชันดต4างๆ ท)+ใชั�ใน asthma exacerbations

Steroid Anti-inflamma

toryEffect

Growth

SuppressionEffect

Salt-retaini

ngEffect

Plasma

Half-life

(min)

BiologicalHalf-life(hr)

14

Hydrocortisone

1.0 1.0 1.0 80-120

8

Prednisolone 4 7.5 0.8 120-300

16-36

Methylprednisolone

5 7.5 0.5 120-300

16-36

Dexamethasone

30 80 0 150-300

36-54

15

ตารางท)+ 5 ขนาดของยา corticosteroidsชั�+อยา ขนาดยา ข�อควรค#าน2ง

Methylprednisolone (IV)

loading dose 2 มิก./กก. ต4อด�วย 1-2 มิก./กก./คร ,ง

ท%ก 6 ชัมิ.

ราคาป่;จจ%บ นMethylprednisolone succinate (Solu-Medrolâ)40 mg/1 ml = 159 บาท125 mg/ 2 ml = 336 บาท

Hydrocortisone (IV)

loading dose 5-7 มิก./กก.

ต4อด�วย 5 มิก./กก. ท%ก 4-6 ชัมิ.

Hydrocortisone succinate(Solu-Cortefâ)100 mg/2 ml = 50 บาท

Prednisolone (oral)

1-2 มิก./กก./ว น ขนาดสำ�งสำ%ด 60 มิก./ว น แบ4งใหื�ว นละ 2-3 คร ,ง

1 tablet = 5 mg ราคาเมิ�ดละ 50 สำตางค.

Other treatments– Theophylline ไมิ4แนะน#าใหื�ใชั�เป่7น first line drug ในการร กษา

acute asthmatic attack เน�+องจาก therapeutic index ของยาแคบ

อาจเกด side effect ได�ง4าย โดยเฉัพาะอย4างย+งเมิ�+อใชั4ร4วมิก บ inhaled 2-agonist ขนาดสำ�ง ไมิ4แนะน#าใหื�ร)บใชั�ในระยะแรกของการด�แลผู้��ป่�วย แต4อาจพจารณาใชั�ในกรณ)ท)+มิ) asthmatic

attack ท)+ร%นแรง ต�องร บผู้��ป่�วยเข�าร บการร กษาในโรงพยาบาล ขนาดของยาท)+ใชั�ค�อ initial bolus dose 5 mg/kg แล�วต4อด�วย infusion ท)+ขนาด 0.5-0.9 mg/kg/hr เพ�+อท)+จะร กษาระด บของยาอย�4ท)+ 10-20 mg/dL ผู้ลข�างเค)ยงท)+ต�องเฝุ่/าระว งค�อ

อาการใจสำ +น, หื วใจเต�นเร�ว, อาเจ)ยนและอาจท#าใหื�ชั กได�ถึ�าระด บยาสำ�งเกนไป่ และควรว ดระด บยาน),ในเล�อดเป่7นระยะๆ

– Antibiotics ควรใชั�เฉัพาะในรายท)+ตรวจพบการตดเชั�,อด�วยแบคท)เร)ยร4วมิเท4าน ,น

เชั4น sinusitis, otitis media และ pneumonia– Inhaled mucolytic drugs ไมิ4ควรใชั�เพราะอาจท#าใหื�อาการไอ และ

อาการหือบเลวลง– Chest physical therapy โดยท +วไป่ไมิ4แนะน#าในขณะท)+ผู้��ป่�วยก#าล งมิ)

อาการหือบเฉั)ยบพล นเพราะจะท#าใหื�ผู้��ป่�วยกระวนกระวายได� และไมิ4มิ)ผู้ลด)ต4อผู้��ป่�วย– Sedation ไมิ4ควรใหื�ในภาวะท)+มิ) exacerbations เพราะอาจท#าใหื�กด

การหืายใจได�

4. การด�แลร กษาเพ+มิเตมิในกรณ)ผู้��ป่�วยเด�กเล�กท)+เกด asthma exacerbations

16

ข�อควรระว งและพจารณาเพ+มิเตมิ– การป่ระเมินความิร%นแรงในเด�กเล�กท#าได�ยาก

– ความิแตกต4างทาง anatomy และ physiology ในป่อดเด�กเล�ก ท#าใหื�มิ)อ ตราเสำ)+ยงต4อการเกดภาวะหืายใจล�มิเหืลวได�มิากกว4าและบ4อยกว4า

– ความิผู้ดป่กตของ ventilation/perfusion ท#าใหื�เด�กเล�กเกดภาวะ hypoxemia ได�เร�วกว4าในเด�กโตและในผู้��ใหืญ4

– การตดเชั�,อไวร สำ โดยเฉัพาะ RSV เป่7นสำาเหืต%สำ#าค ญท)+สำ%ดอ นหืน2+งท)+ก4อใหื�เกด acute wheezing illness ในเด�กเล�ก และอาจท#าใหื�เกดภาวะหืายใจล�มิเหืลวได�

ข�อแนะน#า– ควรใชั�ท ,ง subjective และ objective parameters มิาชั4วยใน

การป่ระเมินความิร%นแรง ได�แก4 signs, symptoms และ functional assessment

– ควรเฝุ่/าตดตามิอาการ และการแสำดงอย4างใกล�ชัด

– การใหื� oral corticosteriod เร�วอาจเป่7นสำ+งจ#าเป่7น– ใหื� rehydration ถึ�าเกดภาวะ dehydration จากหืายใจเร�วและกนได�

น�อย– สำ4วนใหืญ4 acute wheezing จะเกดจากการตดเชั�,อไวร สำ จ2งไมิ4จ#าเป่7นต�องใหื�

antibiotic ถึ�าไมิ4มิ)ข�อบ4งชั), ควรหืล)กเล)+ยงหื ตถึการท)+ท#าใหื�เกดความิเจ�บป่วด ก งวล และความิกล ว เชั4น

ใชั� pulse oximetry แทนการเจาะ arterial blood gas อาจพจารณาการใหื�ยา ทางป่ากแทนการฉั)ด เป่7นต�น

– ตดตามิด� oxygen saturation ซึ่2+งควรมิ)ค4า > 95% ถึ�ามิ)ค4าน�อย กว4าป่กต เป่7นสำ ญญาณบ4งชั),ถึ2ง severe airway obstruction ถึ�าค4าต#+ากว4า 90%

เป่7นต วพยากรณ.ถึ2งความิจ#าเป่7นท)+จะต�องร บต วไว�ร กษาในโรงพยาบาล– ในรายสำงสำ ยว4ามิ)ภาวะหืายใจล�มิเหืลว ควรด�ตรวจ blood gases โดยเฉัพาะ

PaCO2 จะ เป่7นต วบ4งบอกถึ2งภาวะ ventilation ได�ด)ท)+สำ%ด5.การร บผู้��ป่�วยไว�ร กษาในโรงพยาบาล

ในกรณ)ท)+ผู้��ป่�วยตอบสำนองต4อการร กษาระยะแรกท)+ emergency department ไมิ4ด) และหืร�อเป่7นผู้��ป่�วยท)+อย�4ในกล%4มิเสำ)+ยงใหื�แนะน#าใหื�ร บไว�ร กษาในโรงพยาบาล ในรายท)+ร%นแรงใหื�ร บไว�ใน

intensive care ด งในแผู้นภ�มิท)+ 2 หืล กการในการร บต วผู้��ป่�วยเข�าใน intensive care unit ป่ระกอบด�วย

ผู้��ป่�วยท)+มิ) severe asthmatic attack หืร�อ impending respiratory failure ควรร บไว�ใน ICU โดยมิ)อาการและอาการแสำดงด งต4อไป่น),

- หืายใจไมิ4ออกในขณะพ ก หืร�อนอนราบไมิ4ได� หืร�อในเด�กเล�กไมิ4ยอมิกนหืร�อด�ดนมิ

- พ�ดเป่7นค#าๆ ไมิ4ต4อเน�+องก นและไมิ4เป่7นป่ระโยค

- กระวนกระวาย หืร�อซึ่2มิลง

17

- มิ)การใชั� accessory muscles อย4างร%นแรง เชั4น มิ) retraction ของ suprasternal notch หืร�อมิ) paradoxical thoracoabdominal movement

- มิ)เสำ)ยง wheeze ตลอดท ,งหืายใจเข�า และหืายใจออก หืร�อในรายท)+ร%นแรงมิากจะได�ยนเสำ)ยง

หืายใจเบาลงหืร�อไมิ4ได�ยนเสำ)ยง wheeze เลย (silent chest)- หื วใจเต�นเร�วกว4าป่กต หืร�อ หื วใจเต�นชั�ากว4าป่กต

- Pulsus paradoxus > 20 mmHg- PEF < 50% ของ predicted/personal base value- PaO2 < 60 mmHg ใน room air หืร�อพบว4าเข)ยวจากการตรวจร4างกาย- PaCO2 42 mmHg- SaO2 ท)+ room air < 90%- ผู้��ป่�วยท)+มิ) pneumothorax หืร�อ pneumomediastinum

6. การ Discharge ผู้��ป่�วยจาก emergency department Criteria

- ผู้��ป่�วยควรมิ)อาการ stable และได�ร บการเฝุ่/าด�แลอย4างน�อย 1 ชั +วโมิง หืล งจากได�ร บ

nebulized bronchodilator คร ,งสำ%ดท�าย- มิ)อาการและอาการแสำดงท)+ด)ข2,น หืร�อมิ)ค4า peak expiratory flow 70%

predicted หืร�อ personal base valueMedications

- ควรสำ +งการร กษาต4อเน�+องอ)ก 3-5 ว น หืล งจากน ,นจ2งค4อยลดขนาดยาตามิอาการของผู้��ป่�วย

7.การใหื�ความิร� �และข�อแนะน#าแก4ผู้��ป่�วยก4อนออกจากโรงพยาบาล- ค�นหืาสำาเหืต%และหืล)กเล)+ยงป่;จจ ยท)+กระต%�นใหื�เกดหือบหื�ด

- ทบทวนวธิ)การใชั� inhaler และ peak flow meter- สำอนใหื�ร� �จ กการด�แลเบ�,องต�นในกรณ)ท)+มิ) exacerbation และการป่ระเมินการร กษาของ

ตนเองในกรณ)ท)+ไมิ4ด)ข2,นควรมิาร บการร กษาท)+โรงพยาบาล- เน�นใหื�เหื�นถึ2งความิสำ#าค ญของการตดตามิการร กษา ป่ฏิบ ตตามิค#าแนะน#าของแพทย.อย4าง เคร4งคร ด

เพ�+อใหื�สำมิรรถึภาพป่อดกล บสำ�4สำภาพด)ท)+สำ%ด- ในรายท)+กล บเป่7นซึ่#,าๆ ควรได�ร บการทบทวนการร กษาใหืมิ4อ)กคร ,ง

18

IV แนวทางการร กษาผู้��ป่�วยในระยะเร�,อร ง (Chronic therapy for childhood asthma)

ยาท)+ใชั�ในการร กษาโรคหือบหื�ด แบ4งได�เป่7น 2 กล%4มิ ค�อ

กล%4มิท)+ 1 ยาขยายหืลอดลมิ (Bronchodilator) ซึ่2+งมิ)ฤทธิAป่/องก นและร กษาอาการ หืดเกร�งของหืลอดลมิท)+เกดข2,น โดยไมิ4มิ)ผู้ลต4อการอ กเสำบท)+เกดในผู้น งหืลอดลมิ ยากล%4มิน),จะใชั�ร กษาอาการหื�ดใน

เฉัพาะชั4วงท)+มิ)อาการ (quick relief medication) โดยการใหื�ยาจะแตกต4างก นตามิความิ ร%นแรงของอาการของโรค ด งรายละเอ)ยดในการร กษา acute asthma

กล%4มิท)+ 2 ยาต�านการอ กเสำบ (Anti-inflammatory agent) หืร�อยา ป่/องก น (Preventer, Controller) ยาในกล%4มิน),จะท#าใหื�การอ กเสำบในผู้น งหืลอดลมิ

ลดลง การใชั�ยากล%4มิน),ตดต4อก นเป่7นเวลานานพอควรจะท#าใหื�อาการของโรคด)ข2,น และมิ)ระด บความิร%นแรงโรคลดลง ได� ยาในกล%4มิน),จ2งเป่7นยาหืล กในการร กษาโรคหื�ดเร�,อร ง โดยเฉัพาะในกล%4มิท)+เร+มิมิ)อาการร%นแรง เพ�+อลดระด บความิ

ร%นแรงของโรค ยาต�านการอ กเสำบชันดต4างๆ ท)+ใชั�เป่7น long-term preventive therapy ในเด�ก ได�แก4 inhaled corticosteroid, cromolyn sodium, leukotriene receptor antagonist, และ ketotifen ( ตารางท)+ 6)

การร กษาผู้��ป่�วยโรคหือบหื�ดชันดเร�,อร ง ( แผู้นภ�มิท)+ 3) จะใหื�การร กษาตามิระด บความิร%นแรงของโรค ซึ่2+ง

ทางองค.การอนามิ ยโลกได�แบ4งความิร%นแรงออกเป่7น 4 ระด บ ระด บท)+1 มิ)อาการนานๆ คร ,ง (intermittent asthma) ค�อ มิ)อาการหือบน�อยกว4า

1 คร ,งต4อสำ ป่ดาหื. มิ)อาการหื�ดเป่7นระยะสำ ,นๆ เป่7นชั +วโมิง หืร�อเพ)ยง 2-3 ว น ในชั4วงระหืว4างการจ บหื�ดจะมิ)

อาการเป่7นป่กต แต4อาจมิ)อาการหือบหืล งการออกก#าล งกายได� มิ)อาการหือบตอนกลางค�นน�อยกว4า 2 คร ,งต4อ เด�อน สำมิรรถึภาพป่อดอย�4ในเกณฑ.ป่กต ผู้��ป่�วยกล%4มิน),ควรได�ร บการร กษาตามิอาการเฉัพาะในเวลาท)+มิ)อาการหื�ด ซึ่2+ง

มิ กตอบสำนองด)ต4อยา 2-agonist ซึ่2+งอาจเป่7นยาพ4นหืร�อยาร บป่ระทาน สำ4วนในบางรายท)+มิ)อาการหื�ดร%นแรงก�พจารณาใหื�การร กษาตามิความิร%นแรงเป่7นรายๆ

การใหื�ยาต�านการอ กเสำบเพ�+อการป่/องก นในระยะยาวไมิ4มิ)ความิจ#าเป่7นในผู้��ป่�วยกล%4มิน), ระด บท)+2 มิ)อาการร%นแรงน�อย (mild persistent) ค�อ มิ)อาการหือบบ4อยมิากกว4า 1 คร ,งต4อสำ ป่ดาหื. แต4ไมิ4เป่7นท%กว น มิ)อาการหือบตอนกลางค�นมิากกว4า 2 คร ,งต4อเด�อน เวลาเกดอาการจะมิ)อาการ

ค4อนข�างร%นแรงและอาจมิ)ผู้ลรบกวนการเร)ยน หืร�อการนอนของผู้��ป่�วย การตรวจสำมิรรถึภาพป่อดจะพบว4า PEF หืร�อ FEV1 อย�4ในเกณฑ.ป่กต (80% ของค4ามิาตรฐาน) แต4มิ)ความิผู้ นผู้วน (variability)

ป่ระมิาณ 20-30% ผู้��ป่�วยกล%4มิน),นอกจากจะใหื�การร กษาเป่7นคร ,งคราวเวลาท)+มิ)อาการตามิความิร%นแรงแล�ว ควรใหื�ยาต�านการ

อ กเสำบต4อเน�+องเป่7นระยะยาวเพ�+อลดความิร%นแรงของโรค ยาต�านการอ กเสำบท)+ควรพจารณาเร+มิใชั� ได�แก4: inhaled low-dose corticosteroid หืร�อ: inhaled cromolyn sodium หืร�อ leukotriene receptor

antagonists ในรายท)+มิ)ข�อข ดข�องในการบรหืารทางการสำ�ดดมิ อาจเร+มิด�วย ketotifen และด�ผู้ลการร กษา

ป่ระมิาณ 8-12 สำ ป่ดาหื. หืร�ออาจใหื� sustained-release theophylline ในราย ท)+ร บป่ระทานยาเมิ�ดได� ถึ�าไมิ4ได�ผู้ลจ2งพจารณาใชั�ยา inhaled drug ด งกล4าวข�างต�น

19

ในรายท)+มิ)อาการหือบตอนกลางค�น (nocturnal asthma) และไมิ4สำามิารถึร บป่ระทานยา เมิ�ด อาจพจารณาใหื� oral long-acting 2-agonist ซึ่2+งอย�4ในร�ป่ยาน#,า หืร�อในร�ป่

inhaled form แต4ไมิ4ควรใชั�ต4อเน�+องเป่7นเวลายาว เพราะไมิ4มิ)ฤทธิAต�านการอ กเสำบ

ระด บท)+3 อาการร%นแรงป่านกลาง (moderate persistent) ค�อ มิ)อาการหื�ดท%ก

ว น มิ)อาการหือบตอนกลางค�นมิากกว4า 1 คร ,ง/ สำ ป่ดาหื. อาการหื�ดจะร%นแรงและมิ)ผู้ลกระทบต4อการเร)ยน และการ

นอนของผู้��ป่�วย ผู้ลการตรวจสำมิรรถึภาพพบว4า PEF หืร�อ FEV1 อย�4ระหืว4าง 60-80% ของค4า มิาตรฐาน และมิ)ความิผู้ นผู้วนมิากกว4า 30%

ผู้��ป่�วยกล%4มิน),จะต�องได�ร บ inhaled corticosteroid เป่7นยาป่/องก นในระยะยาว โดย

อาจใหื�เป่7น medium-dose inhaled steroid อย4างเด)ยว หืร�อใหื� low-dose inhaled corticosteroid ร4วมิก บยาต วใดต วหืน2+งต4อไป่น), ได�แก4 sustained-release theophylline, long-acting inhaled 2-agonist หืร�ออาจพจารณาใหื� long acting oral 2-agonist หืร�อ leukotriene-receptor antagonist

ระด บท)+4 อาการร%นแรงมิาก (severe persistent) ค�อ มิ)อาการหือบหื�ดตลอดเวลา มิ)อาการหือบตอนกลางค�นบ4อยๆ กจกรรมิต4างๆ ถึ�กจ#าก ดด�วยอาการหือบ การตรวจสำมิรรถึภาพป่อดพบว4า

PEF หืร�อ FEV1 ≤ 60% ของค4ามิาตรฐานและมิ)ความิผู้ นผู้วนมิากกว4า 30 %ผู้��ป่�วยกล%4มิน),ควรได�ร บยาหืลายชันดร4วมิก น ได�แก4 inhaled medium-to-high

dose corticosteroid ร4วมิก บยาต4อไป่น), 1 ชันดหืร�อมิากกว4า ได�แก4 inhaled long-acting 2-agonist, sustained-release theophylline, long-acting oral 2-agonist, leukotriene-receptor antagonist

ในรายท)+มิ)อาการร%นแรงมิาก อาจจ#าเป่7นต�องใชั� corticosteroid ชันดร บป่ระทานร4วมิด�วยการป่ร บขนาดยา

เน�+องจากโรคหื�ดเป่7นโรคท)+มิ)การเป่ล)+ยนแป่ลงของความิร%นแรงได�ตลอดเวลา อาการอาจเลวลงได�เมิ�+อได�ร บ สำารก4อภ�มิแพ� หืร�อมิ)การตดเชั�,อไวร สำในทางเดนหืายใจสำ4วนบน การร กษาจ2งต�องมิ)การป่ร บเป่ล)+ยนขนาดและจ#านวน

ยาตามิความิร%นแรงของโรค ในรายท)+มิ)อาการด)ข2,นหืล งได�ร บการร กษา และสำามิารถึควบค%มิอาการได�ตดต4อก นเป่7นเวลา 3-6 เด�อน

แพทย.ควรพจารณาลดขนาด และจ#านวนยาลง โดยพจารณาลดยาท)+มิ)ผู้ลข�างเค)ยงสำ�งลงก4อนเพ�+อใหื�ใชั�ยาน�อยท)+สำ%ด ในการควบค%มิอาการและป่/องก นการก#าเรบของโรค ในกรณ)ท)+ใหื� high-dose inhaled

corticosteroid อาจพจารณาลดขนาดยาเร�วข2,นเมิ�+อค%มิอาการได�หืมิายเหืต% ในเด�กอาย%ต#+ากว4า 5 ป่5

1. การแบ4งระด บความิร%นแรงของโรคหื�ด จะใชั�อาการทางคลนกเป่7นหืล ก เน�+องจากย งไมิ4สำามิารถึตรวจสำมิรรถึภาพป่อดได�

2. การใหื�ยาป่/องก นระยะยาวในกล%4มิท)+เป่7น mild persistent ในเด�กเล�กอาย%ต#+ากว4า 2 ป่5 ควรเร+มิด�วย cromolyn sodium หืร�อ ketotifen เมิ�+อไมิ4ได�ผู้ลจ2งพจารณาใชั� low-

dose inhaled steroid

20

3. ในกล%4มิท)+เป่7น moderate และ severe persistent ควร refer ผู้�� ป่�วยไป่หืา specialist เพ�+อย�นย นการวนจฉั ยและตรวจหืาสำาเหืต%อ�+นของ persistent

wheezing ในเด�กกล%4มิอาย%น), รวมิท ,งใหื�การร กษาท)+ถึ�กต�อง

การใชั�peak flow meter ในผู้��ป่�วยเด�ก โดยท +วไป่ผู้��ป่กครองจะเป่7นผู้��ท)+บอกระด บความิร%นแรงของอาการได�จากอาการทางคลนก การใชั�

peak flow meter เป่7นป่ระจ#าจะมิ)ป่ระโยชัน.ในรายท)+อาย%มิากกว4า 5 ป่5 ซึ่2+งมิ)อาการร%นแรงระด บ

3 ถึ2ง 4 (ร%นแรงป่านกลางถึ2งร%นแรงมิาก) หืร�อในรายท)+มิ)ป่ระว ตการจ บหื�ดร%นแรง (life-threatening asthma)

ตารางท)+ 6 ยาต�านการอ กเสำบท)+ใชั�ป่/องก นระยะยาวในผู้��ป่�วยเด�กโรคหื�ด (long-term preventive

medications for asthma in children)ชันดของยา ขนาดและวธิ)ใชั� ข�อด) ข�อเสำ)ย

1. Inhaled corticosteroid

- ยาสำ�ด มิ)ขนาดต4างๆ ก น ข2,น ก บชันดของยา และความิ ร%นแรงของโรค ( ตารางท)+

2) - การใชั� spacer จะชั4วย

ลดผู้ลข�างเค)ยงลงได�

- มิ)ป่ระสำทธิภาพสำ�ง ใชั�ว นละ 2-4 คร ,ง

- ผู้ลข�างเค)ยงจากการสำ�ดดมิ ได�แก4 เสำ)ยงแหืบ เชั�,อราในป่าก- systemic side effect ในรายท)+ ใชั�ยา ขนาดสำ�ง (>800 g/ว น)

2. Cromolyn sodium

- nebulized (20 mg/2ml)

2 ml x 3-4 คร ,ง/ว น

- MDI (1 และ 5 mg/puff)

1-2 puff x 3-4 คร ,ง/ว น

ด�ผู้ลใน 6-8 สำ ป่ดาหื.

- ฤทธิAข�างเค)ยงน�อยมิาก- ป่/องก นอาการหือบจากการ ออกก#าล งกายได�

- ราคาแพง- ใชั�ว นละ 3-4 คร ,ง

3. Leukotriene receptor antagonist

ขนาดยาต4างก นแล�วแต4ชันดของยา

- ฤทธิAข�างเค)ยงน�อย- บรหืารง4าย- ป่/องก นอาการหือบจากการ ออกก#าล งกายได�

- ราคาแพง- อาจท#าใหื�ป่วดศ)รษะได�

4. Ketotifen

- ยาน#,า (1 mg/5 ml)

- ฤทธิAข�างเค)ยงน�อย- มิ)ท ,งยาน#,า ยาเมิ�ด

- น#,าหืน กเพ+มิ- ง4วงซึ่2มิ

21

- ยาเมิ�ด (1 mg/tab) ขนาด < 3 ป่5 0.5 mg bid > 3 ป่5 1 mg bid ด�ผู้ลใน 8 สำ ป่ดาหื.

- บรหืารยาได�ง4าย - ผู้ลท)+ได�ย งไมิ4แน4นอน เท4าก บยาใน กล%4มิ 1-3

22

แผู้นภ�มิท)+ 3 แนวทางการร กษาผู้��ป่�วยโรคหื�ดเร�,อร งตามิล#าด บความิร%นแรงของโรค

การป่/องก นระยะยาว การร กษาเมิ�+อมิ)อาการ

(Long-term Preventive) (Quick-Relief)

ข ,นท)+ 4 ใชั�ยาหืลายชันดร4วมิก น short acting 2- agonist ชันดสำ�ด ลดลง

(Step down) อาการร%นแรง inhaled medium-

to-high dose หืร�อร บป่ระทานเมิ�+อมิ)อาการ ทบทวนความิร%นแรงของโรค มิาก (severe corticosteroid ร4วมิก บ ยาต4อไป่น), เป่7นระยะๆ ถึ�าควบค%มิ

อาการpersistent) 1 ชันด หืร�อมิากกว4า ได�ตดต4อก นอย4างน�อย

- long-acting inhaled 2--agonist 3 เด�อน ควรพจารณาลด

- sustained-release theophylline ขนาดและจ#านวนยาลง - long-acting oral 2- agonist - leukotriene-receptor antagonist

ถึ�าย งควบค%มิอาการไมิ4ได� ใหื� prednisolone ชันดร บป่ระทาน

ข ,นท)+ 3 inhaled medium-dose corticosteroid short acting 2-

agonist ชันดสำ�ด เพ+มิข2,น (Step up) อาการร%นแรง หืร�อ หืร�อร บป่ระทาน เมิ�+อมิ)อาการ แต4 ถึ�าไมิ4สำามิารถึ

ควบค%มิป่านกลาง inhaled low-dose corticosteroid ไมิ4ควรเกน 3-4 คร ,ง/ว น อาการได� พจารณาเพ+มิยา(moderate ร4วมิก บ ยาต วใดต วหืน2+งต4อไป่น), แต4ควรทบทวนด�เทคนคpersistent) - long-acting inhaled 2- agonist การใหื�ยา และ

ความิสำมิ#+าเสำมิอ- sustained-release theophylline ของ

การใชั�ยาของผู้��ป่�วยด�วย - long-acting oral 2- agonist - leukotriene-receptor antagonist

ข ,นท)+ 2 inhaled low dose corticosteroid short acting 2

agonist ชันดสำ�ด อาการร%นแรง หืร�อ หืร�อดมิเมิ�+อมิ)อาการ

แต4ไมิ4ควรเกน น�อย (mild inhaled cromolyn sodium 3-4 คร ,ง/ว น

persistent) หืร�อ sustained-release theophylline หืร�อ leukotriene-receptor antagonist หืร�อ ketotifen

ข ,นท)+ 1 ไมิ4จ#าเป่7น short acting 2- agonist ชันดสำ�ดมิ)อาการเป่7น หืร�อร บป่ระทานเมิ�+อมิ)อาการ แต4คร ,งคราว ควรน�อยกว4าสำ ป่ดาหื.ละ 1-3 คร ,ง

23

(intermittent inhaled 2-

agonist หืร�อ inhaledasthma) cromolyn sodium ก4อนออก

ก#าล งกาย ถึ�ามิ)อาการ

24

ตารางท)+ 7 ขนาดของ corticosteroid ชันดสำ�ดดมิ

Types of corticosteroids

Low dose(g)

Medium dose

(g)

High dose(g)

Beclomethasone -MDI (50,250 g) -Diskhaler

(100,200,400 g)

100-400 400-600 >600

Budesonide -Turbuhaler (100,200 g) -MDI (50, 100,200 g) -Nebulized solution (500,1000 g)

100-200100-400

-

200-400400-6001,000-2000

>400>600

>2,000

Fluticasone (MDI 25,125,250 g)

50-200 200-300 >300

ตารางท)+ 8 ร�ป่แบบท)+เหืมิาะสำมิในการใชั�ยา inhaled drugs ในเด�ก

< 4 ป่5

4-7 ป่5

> 7 ป่5

nebulizer MDI with spacer (with

mask)

MDI with spacer DPI

MDI with or without spacer

DPI

MDI = metered-dose inhaler

25

DPI = dry powder inhaler

IV การป่/องก นโรคหื�ด วธิ)การการด�แลร กษาโรคหื�ดท)+ด)ท)+สำ%ด ค�อ การป่/องก นการเกดอาการหื�ด แพทย.ควรใหื�ความิร� �ก บผู้��ป่�วย

หืร�อผู้��ป่กครอง ถึ2งป่;จจ ยท)+เป่7นต วกระต%�นใหื�เกดอาการ ควรมิ)การวางแผู้นการร กษาอย4างเป่7นข ,นตอนและอย4างต4อ เน�+องในผู้��ป่�วยแต4ละราย และอาจจะต�องมิ)การป่ร บแผู้นการร กษาเพ�+อใหื�เหืมิาะสำมิเป่7นระยะ ๆ

การป่/องก นโรคหื�ด แบ4งได�เป่7น 2 วธิ) ค�อ

1. Primary prevention ค�อการป่/องก นการเกดโรคหื�ดในผู้��ท)+มิ)โอกาสำเสำ)+ยง แต4ย งไมิ4เกดอาการแพ�และอาการของโรค เพ�+อลดโอกาสำท)+จะเกดเป่7นโรคหื�ดใหื�น�อยท)+สำ%ด ป่;จจ ยท)+ควรพจารณา

ได�แก41.1 ป่;จจ ยทางด�านพ นธิ%กรรมิ เด�กท)+จ ดเป่7น กล%4มิท)+มิ)โอกาสำเสำ)+ยงสำ�ง ได�แก4

ก. เด�กท)+ บดา หืร�อ มิารดา คนใดคนหืน2+ง มิ)ป่ระว ตเป่7นโรคภ�มิแพ� ซึ่2+งจะมิ)โอกาสำถึ4ายทอดการเกด

โรคไป่สำ�4ล�กได�ป่ระมิาณร�อยละ 25-30ข. เด�กท)+มิ)ป่ระว ตโรคภ�มิแพ�ท ,งในบดา และ มิารดา จะมิ)โอกาสำเกดโรคหือบหื�ดได�ป่ระมิาณร�อยละ

50 หืร�อมิากกว4า ด งน ,น ควรใหื�ค#าป่ร2กษาด�านพ นธิ%กรรมิแก4ค�4สำมิรสำ หืร�อสำามิ)ภรรยาท)+มิ)ป่ระว ตด งกล4าว ควรใหื�ความิร� �เก)+ยว

ก บโอกาสำการเกดโรคและแนวทางการป่/องก น1.2 ป่;จจ ยทางด�านสำ+งแวดล�อมิ

1.2.1. สำ+งแวดล�อมิภายในบ�าน (Indoor environment) เชั4น การ ป่�พรมิ การมิ)ของใชั�ในหื�องนอนมิาก เป่7นต�น

1.2.2. สำ+งแวดล�อมิภายนอกบ�าน (Outdoor environment) ได�แก4 มิลภาวะทางอากาศ เชั4น ฝุ่%�นละออง เขมิ4าคว นจากเคร�+องยนต. และมิลพษต4างๆเชั4น โอโซึ่น กDาซึ่ไนโตรเจนอD อกไซึ่ด. เป่7นต�น

1.2.3. การสำ มิผู้ สำคว นบ%หืร)+ ท ,งทางตรงและทางอ�อมิ เป่7นป่;จจ ยท)+ท#าใหื�มิ)โอกาสำเกดอาการของ โรคหื�ดได�มิากกว4าป่กต ด งน ,นจ2งควรหืล)กเล)+ยงการสำ มิผู้ สำคว นบ%หืร)+ใหื�มิากท)+สำ%ด โดยเฉัพาะมิารดาท)+ก#าล งต ,งครรภ.

ควรงดสำ�บบ%หืร)+อย4างเด�ดขาด1.2.4. สำารระคายเค�อง จากการป่ระกอบอาชั)พหืร�อจากโรงงานอ%ตสำาหืกรรมิท)+อย�4ใกล�เค)ยง

อาจจะก4อใหื�เกดภาวะภ�มิไวเกนของหืลอดลมิได� ด งน ,นจ2งควรหืล)กเล)+ยงการสำ มิผู้ สำก บสำารต4างๆ เหืล4าน), และหืาวธิ)ป่/องก นโอกาสำสำ มิผู้ สำท)+อาจเกดข2,นได�ในอนาคต

1.2.5 น#,าหืน กแรกคลอดท)+น�อยกว4า 2,500 กร มิ พบว4า มิ)ความิสำ มิพ นธิ.ก บโอกาสำการ เกดโรคหือบหื�ดในอนาคต ด งน ,นจ2งควรสำร�างเสำรมิการอนามิ ยแมิ4ในระยะก4อนคลอดเพ�+อป่/องก นการคลอดก4อน

ก#าหืนด1.2.6 การตดเชั�,อของระบบหืายใจ พบว4า การตดเชั�,อไวร สำของระบบหืายใจจะเป่7นป่;จจ ยท)+

ท#าใหื�เกดภาวะภ�มิไวเกนของหืลอดลมิมิากกว4าป่กตได� ซึ่2+งแนวทางการป่/องก นได�แก41) การสำ4งเสำรมิใหื�มิ)โภชันาการท)+ด) เพ�+อใหื�มิ)สำ%ขภาพท)+แข�งแรง2) หืล)กเล)+ยงการพาเด�กไป่อย�4ในสำถึานท)+แออ ด เชั4น สำถึานร บเล),ยงด�เด�กอ4อน หืร�อ

โรงเร)ยนอน%บาลก4อนว ยอ นควร ศ�นย.การค�า โรงภาพยนต.1.2.7. อาหืารและโภชันาการ ย งไมิ4มิ)ข�อมิ�ลสำน บสำน%นท)+ชั ดเจนว4าการจ#าก ดอาหืารบางชันดใน

มิารดา และในทารกแรกเกดจะสำามิารถึป่/องก นการเกดโรคหื�ดได�อย4างแน4นอน แต4อย4างไรก�ตามิ การวจ ยสำ4วนใหืญ4 จะสำน บสำน%นการใหื�นมิแมิ4แก4ทารกและเด�กในชั4วงขวบป่5แรก โดยเฉัพาะในชั4วงอาย% 4-6 เด�อนแรก ว4าสำามิารถึลด

โอกาสำของการเกดโรคหื�ดในระยะต4อมิาได�

26

วธิ)การป่/องก นแบบ Primary prevention น ,น ควรพจารณาการป่/องก นป่;จจ ยท)+ เก)+ยวข�องก บการเกดโรคหื�ด ซึ่2+งย งต�องอาศ ยการศ2กษาวจ ยเพ+มิเตมิอย�4 แต4จากการศ2กษาท)+ผู้4านมิาพบว4า การลด

โอกาสำสำ มิผู้ สำต4อ indoor allergens โดยเฉัพาะไรฝุ่%�นน4าจะเป่7นวธิ)ท)+ด)ท)+สำ%ดต4อการป่/องก นการเกด โรค โดยเฉัพาะอย4างย+งในเด�กเล�ก

2. Secondary prevention ค�อ การป่/องก นเพ�+อลดการเกดของอาการ ใน ผู้��ป่�วยท)+ได�ร บการวนจฉั ยว4าเป่7นโรคหื�ดแล�ว จ%ดมิ%4งหืมิายเพ�+อลดอาการใหื�น�อยท)+สำ%ด ซึ่2+งป่ระกอบด�วย

1. การป่/องก นโดยการใชั�ยา

2. การป่/องก นโดยการไมิ4ใชั�ยา การป่/องก นโดยการไมิ4ใชั�ยา มิ)ข ,นตอนท)+สำ#าค ญด งน),

1. การค�นหืาและหืล)กเล)+ยงสำ+งกระต%�น( identify and avoid triggers) ด�ราย ละเอ)ยดในตารางท)+ 10

2. การใหื�ความิร� �ก บผู้��ป่�วยและผู้��ป่กครองอย4างเหืมิาะสำมิและความิร� �เก)+ยวก บการด�แลร กษาตนเอง3. การเฝุ่/าระว งและตดตามิผู้ลการร กษาอย4างสำมิ#+าเสำมิอ

การค�นหืาและหืล)กเล)+ยงสำ+งกระต%�น (identify and avoid triggers) สำ+งกระต%�นท)+สำ#าค ญท)+สำามิารถึก4อใหื�เกดอาการหือบในผู้��ป่�วย ได�แก4

1. ไรฝุ่%�นบ�าน (Domestic หืร�อ house dust mite)2. ซึ่ากหืร�อสำะเก�ดแมิลงสำาบ3. ละอองเกสำร และ สำป่อร.จากเชั�,อรา4. ร งแคจากสำ ตว.เล),ยง เชั4น สำ%น ข แมิว เป่7นต�น5. การเป่7นหืว ดหืร�อการตดเชั�,อไวร สำในระบบทางเดนหืายใจ6. คว นบ%หืร)+7. คว นไฟัจากเตาหื%งต�มิท)+ใชั�ไมิ� หืร�อถึ4าน หืร�อกDาซึ่ เป่7นเชั�,อเพลง8. การออกก#าล งกายท)+หื กโหืมิเกนไป่9. สำารอาหืารบางชันด

27

ตารางท)+ 19 สำารก4อภ�มิแพ� และวธิ)การหืล)กเล)+ยง

สำารก4อภ�มิแพ� และ สำารระคายเค�อง วธิ)การหืล)กเล)+ยงไรฝุ่%�นบ�าน การสำ มิผู้ สำหืร�อสำ�ดละอองต วไรฝุ่%�นเข�าสำ�4ระบบการหืายใจใน

ชั4วงว ยเด�กทารก มิ)ความิสำ มิพ นธิ.ก บการเกดโรคหือบหื�ดใน ระยะเวลาต4อมิา หื�องท)+ควรเน�นการก#าจ ดต วไรฝุ่%�น ได�แก4 หื�อง

นอน หืร�อ หื�องท)+เด�กเข�าไป่อย�4เป่7นเวลานานๆ ในแต4ละว น เชั4น หื�องน +งเล4น หืร�อ หื�องด�ท)ว)

ซึ่ กร�อนผู้�าป่�เต)ยง ผู้�าคล%มิท)+นอน ป่ลอกหืมิอน ป่ลอกหืมิอนข�าง และ ผู้�าหื4มิ ในน#,าร�อน ท)+มิ)อ%ณหืภ�มิสำ�งกว4า 550 องศาเซึ่ลเซึ่)ยสำ นาน

มิากกว4า 30 นาท) การน#าเคร�+องนอนเหืล4าน),ไป่ผู้2+งแดดอย4างเด)ยวไมิ4มิ)ป่ระสำทธิภาพเพ)ยงพอในการก#าจ ดไรฝุ่%�น

ใชั�ผู้�าใยสำ งเคราะหื.ท)+ผู้ลตพเศษเพ�+อหื%�มิเคร�+องนอน เพ�+อป่/องก นต วไรฝุ่%�น

หืล)กเล)+ยงการป่�พรมิในหื�องนอน หืล)กเล)+ยงการใชั�เคร�+องเร�อนและของเด�กเล4นท)+ป่ระกอบด�วยน%4นหืร�อ

สำ#าล) และการใชั�ผู้�าหืร�อขนสำ ตว.หื%�มิ ท#าความิสำะอาดมิ4าน และ ของเล4นเด�กท)+มิ)ขนด�วยน#,าร�อนเป่7นระยะๆ ในป่;จจ%บ นน),มิ)สำารเคมิ)เพ�+อก#าจ ดต วไรฝุ่%�น แต4ย งไมิ4เป่7นท)+ยอมิร บถึ2ง

ป่ระสำทธิภาพและความิป่ลอดภ ย คว นบ%หืร)+

ผู้��ป่�วยอาจสำ มิผู้ สำคว นบ%หืร)+ โดยการสำ�บโดยตรง หืร�อสำ�ดดมิ คว นท)+เกดจากการสำ�บของผู้��อ�+นก�ได� พบว4า คว นบ%หืร)+ เป่7นป่;จจ ย

ท)+สำ#าค ญ ท)+เพ+มิอ ตราเสำ)+ยงต4อการเกดภาวะภ�มิแพ�ในเด�ก (โดยเฉัพาะเด�กเล�กๆ) รวมิท ,ง จะท#าใหื�เด�กท)+เป่7นโรคหื�ดมิ)อาการท)+ร%นแรงมิากข2,นได�

หืล)กเล)+ยงการสำ มิผู้ สำคว นบ%หืร)+ ท ,งโดยทางตรงและทางอ�อมิใหื�มิากท)+สำ%ด

ผู้��ท)+มิ)หืน�าท)+ด�แลเด�กหืร�อผู้��ใกล�ชัดท)+อาศ ยอย�4ในบ�านเด)ยวก น ควรงด สำ�บบ%หืร)+ และ ไมิ4ควรสำ�บในหื�องท)+มิ)เด�กอย�4ด�วยอย4างเด�ดขาด

สำารก4อภ�มิแพ�จากแมิลงสำาบ ซึ่ากหืร�อสำะเก�ดแมิลงสำาบท)+อย�4ภายในบ�านเป่7นสำารก4อภ�มิแพ�

ในเด�กท)+สำ#าค ญรองจากต วไรฝุ่%�น (จากผู้ลการทดสำอบภ�มิแพ�ทางผู้วหืน ง)

ควรท#าความิสำะอาดบ�านเร�อนใหื�สำะอาดอย�4เสำมิอ ภาชันะเก�บเศษอาหืารควรมิ)ฝุ่าป่Eดใหื�มิดชัด ควรก#าจ ดขยะและเศษ

อาหืารภายในบ�านท%กว น อย4าป่ล4อยใหื�น#,าข งในท)+ต4างๆ เชั4นในอ4างน#,า ขาต��ก บข�าว ท)+ล�างจาน

เพราะแมิลงสำาบชัอบอย�4ในบรเวณเหืล4าน), อาจพจารณาใชั�ยาฆ่4าแมิลง ( pesticides) หืร�อพจารณาจ�าง

ผู้��เชั)+ยวชัาญในการขจ ดแมิลง (exterminator) เข�ามิาฉั)ดยาขจ ดแมิลงในบ�านเป่7นระยะๆ

สำารก4อภ�มิแพ�จากละอองเกสำร ดอกหืญ�า และ สำป่อร.เชั�,อรา ละอองเกสำรเป่7นสำ+งท)+หืล)กเล)+ยงได�ยาก การป่Eดป่ระต�หืน�าต4างเพ�+อป่/องก นละอองเกสำรจากภายนอก ในฤด�ท)+มิ)

การกระจายต วของเกสำรมิาก เชั4นในชั4วงเด�อนต%ลาคมิถึ2งก%มิภาพ นธิ. ของท%กป่5 อาจจะชั4วยลดอ ตราการสำ มิผู้ สำละอองเกสำรหืญ�าใน

ป่ระเทศไทยได� การตดเคร�+องป่ร บอากาศ เคร�+องฟัอกอากาศ ท)+เป่7นระบบ HEPA

(high efficiency particulate airfilter) อาจจะลดป่รมิาณละอองเหืล4าน),ลงได�บ�าง

ป่ร บป่ร%งแก�ไขบรเวณท)+มิ)น#,าข งเป่7นป่ระจ#าซึ่2+งอาจเป่7นแหืล4งของเชั�,อรา ในบ�าน เชั4นในหื�องน#,าและหื�องคร ว

อาจใชั�น#,ายาพ4นฆ่4าหืร�อก นเชั�,อรา ในบรเวณท)+มิ)เชั�,อราอย�4มิาก

28

สำารก4อภ�มิแพ�จากขนสำ ตว. สำ ตว.เล),ยงหืร�อขนสำ ตว.บางชันด เชั4น สำ%น ข แมิว หืร�อ

กระต4าย หืน� อาจเป่7นสำารก4อภ�มิแพ�ได�ในผู้��ป่�วยบางราย

วธิ)ท)+ด)ท)+สำ%ด ค�อ งดเล),ยงสำ ตว.ต4างๆ เหืล4าน), หืร�ออย4างน�อยท)+สำ%ด ควร ก นออกไป่จากหื�อง หืร�อท)+พ กผู้4อนเป่7นป่ระจ#า

ในกรณ)ท)+ต�องเล),ยงไว�ในบ�าน และ ไมิ4สำามิารถึก#าจ ดได� ควรอาบน#,า สำ ตว.เล),ยงเหืล4าน),เป่7นป่ระจ#าท%กสำ ป่ดาหื.เป่7นอย4างน�อย และ ไมิ4ควรใหื�ผู้��

ป่�วยเล4นคล%กคล)ใกล�ชัดคว นไฟัจากการใชั�เตาถึ4าน , กDาซึ่ หืร�อสำารก4อระคายเค�องในบ�า

นอ�+นๆ ควรใชั�เตาท)+มิ)คว นภายนอกบ�าน ในท)+มิ)อากาศถึ4ายเทท)+ด) หืล)กเล)+ยงการใชั�สำารจ#าพวก ยาพ4นสำเป่รย. หืร�อ น#,ายาเคล�อบมิ น ท)+ไมิ4

จ#าเป่7นภายในบ�าน

การเป่7นหืว ด หืร�อ การตดเชั�,อไวร สำในทางเดนหืายใจ สำามิารถึกระต%�นใหื�เกดอาการจ บหื�ดเฉั)ยบพล นได�บ4อย โดยเฉัพาะในเด�ก

สำ4งเสำรมิใหื�มิ)โภชันาการท)+ด) มิ)สำ%ขภาพแข�งแรง หืล)กเล)+ยงการสำ4งเด�กไป่อย�4ในสำถึานท)+มิ)เด�กอย�4อย4างแออ ด หืล)กเล)+ยงการใกล�ชัดก บผู้��ท)+มิ)อาการหืว ด หืร�อ การตดเชั�,อของระบบ

ทางเดนหืายใจอ�+นๆ ควรใหื�ว คซึ่)นบางชันด เชั4น ว คซึ่)นป่/องก นไข�หืว ดใหืญ4 อาจจะป่/องก น

การกระต%�นใหื�เกดอาการหื�ดได� การออกก#าล งกาย

เชั4น การว+งออกก#าล งกาย การว4ายน#,า ถึ2งแมิ�ว4าจะท#าใหื�เกด อาการหื�ดหืล งการออกก#าล งกายได� แต4อย4างไรก�ตามิ การออก

ก#าล งกายก�ย งมิ)ป่ระโยชัน. ถึ�าท#าในระด บท)+เหืมิาะสำมิ

ไมิ4ควรงดเว�น และควรสำ4งเสำรมิ โดยอย�4ภายใต�การด�แลและร บค#าแนะน#าจากแพทย.ท)+ด�แลร กษาอย4างเหืมิาะสำมิ

อาจพจารณาใหื�ยาสำ�ดขยายหืลอดลมิ ชันด short-acting หืร�อ long-acting 2 agonist หืร�อ ยา

cromolyn sodium สำ�ดก4อนออกก#าล งกาย 15-30 นาท) จะสำามิารถึชั4วยป่/องก นการจ บหื�ดเน�+องจากการออกก#าล งกายได�

การฝุ่Gกออกก#าล งกายใหื�มิ)ชั4วงอบอ%4นร4างกายก4อน(warm-up) ป่ระมิาณ 6-10 นาท) อาจจะสำามิารถึลดอาการหื�ดได�เชั4นก น

29

เอกสำารอ�างองI. บทน#า1. National Heart, Lung and Blood Institute, National

Institutes of Health. Global initiative for Asthma. NIH/NHLBI publication no 95-3659. Washington DC:NIH;1995.

2. National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Expert panel report 2. NIH/NHLBI publication no. 97-4051. Washington DC:NIH:1997.

3. Vichyanond P, Jirapongsananuruk O, Visitsuntorn N, Tuchinda M. Prevalence of asthma, rhinitis, and eczema in children from the Bangkok area using the ISAAC (International study for asthma and allergy in children) questionnaires. J Med Assoc Thai 1998;81:175-81.

4. Vichyanond P, et al. Guidelines on the diagnosis and treatment of childhood asthma in Thailand. Thai J Pediatrics 1995;34:3:194-211.

5. Sullivan SD. Cost and cost-effectiveness in asthma. Immunol Allergy Clin N America 1996;16:819-38.

II. การวนจฉั ยและการป่ระเมินความิร%นแรงของโรค1. National Heart, Lung and Blood Institute, National

Institutes of Health. Global initiative for Asthma. NIH/NHLBI publication No 96-3659. Washington DC:NIH;1998.

2. National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Expert panel report 2. NIH/NHLBI publication No. 97-4051. Washington DC:NIH:1997.

30

III. การร กษาโรคหื�ดในระยะเฉั)ยบพล น

1. National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Expert panel report 2. NIH/NHLBI publication No. 97-4051. Washington DC:NIH:1997.

2. Global NHLBI/WHO Workshop Report: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NIH Publication No. 96-3659A. December 1995

31

Anticholinergic Agents in Acute Asthma 1. Brian J L. Treatment of acute asthma. Lancet

1997;350(suppl II):18-23.2. O'Driscoll RB, Taylor RJ, Horsley MG, Chambers DK,

Bernstein A. Nebulised salbutamol with and without ipratropium bromide in acute airflow obstruction. Lancet 1989;i:1418-20.

3. Schuh S, Johnson DW, Callahan S, Cally G, Levison H. Effects of frequent nebulised ipratropium bromide added to frequent high dose albuterol therapy in severe childhood asthma. J Paediatr 1995;126:639-45.

4. Karpel JP, Schacter NE, Fanta C, et al. A comparison of ipratropium and albuterol versus albuterol alone for the treatment of acute asthma. Chest 1996;110:611-16.

5. Fitzgerald MK, Grunfeld A, Parae PD, et al. The clinical efficacy of combination nebulised anticholinergic and adrenergic bronchodilators versus nebulised adrenergic bronchodilator alone in acute asthma. Chest 1997;111:311-15.

Intravenous bronchodilator therapy for acute asthmatic attack1. Janson C. Plasma levels and effects of salbutamol

after inhaled or iv administration for stable asthma. Eur Respir J 1991;4:544-50.

2. Swedish Society of Chest Medicine. High dose inhaled versus intravenous salbutamol combined with theophylline in severe acute asthma. Eur Respir J 1990;3:163-70.

3. Salmeron S, Brochard L, Mal H, et al. Nebulised versus intravenous albuterol in hypercapnic acute

32

asthma. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:1466-70.

4. Cheong B, Reynolds SR, Rajan G, Ward MJ. Intravenous 2-agonist in severe acute asthma. BMJ 1988;297:448-50.

5. Browne GJ, Penna AS, Phung X, Soo M. Randomised trial of intravenous salbutamol in early management of acute severe asthma in children. Lancet 1997; 349: 301-05.

6. Murphy DG, McDermott MF, Rydman RJ, Sloan EP, Zalenski RJ. Aminophylline in the treatment of acute asthma when -adrenergics and steroids are provided. Arch Intern Med 1993;153:1784-88.

7. Huang D, O'Brien RG, Harman E, et al. Does aminophylline benefit adults admitted to the hospital in acute exacerbation of asthma. Ann Intern Med 1993; 119: 1155-60.

8. DiGiulio G, Kercsmar C, Krug S, Alpert S, Marx C. Hospital treatment of asthma: lack of benefit from theophylline given in addition to nebulised albuterol and intravenously administered corticosteroid. J Pediatr 1993;122:464-69.

9. Strauss ARE, Wertheim DL, Bonagura VR, Velacer DJ. Aminophylline therapy does not improve outcome and increases adverse effects in children hospitalised with acute asthmatic exacerbations. Paediatrics 1994;93:205-10.

Theophylline1. Miles Weinberger, Leslie Hendeles. Drug Therapy:

Theophylline in Asthma. NEJM 1996;21:334. 2. DeNicola LK, GF Monem, MO Gayle, and N Kissoon.

Treatment of Critical Status Asthmaticus in

33

Children. Pediatr Clin N America 1994;41:1293-325.

3. Brian J Lipworth. Treatment of acute asthma. Lancet 1997;350(suppl II):18-23

4. Practice Parameters for the Diagnosis and Treatment of Asthma: Joint Task Force on Practice Parameters; The American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology, The American College of Allergy, Asthma, and Immunologyand the Joint Council of Allergy, Asthma, and Immunology Editors: Sheldon L. Spector, MD; Richard A. Nicklas, MD. J Allergy Clin Immunol 1995;96(5):2.

IV. แนวทางการร กษาผู้��ป่�วยในระยะเร�,อร ง (Chronic therapy for childhood asthma)1. National Heart, Lung and Blood Institutes of

Health. Global initiative for asthma. NIH/NHLBI publication no 95-3659. Washington DC: NIH;1995.

2. National Heart, Lung and Blood Institutes of Health. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Expert panel report 2. NIH/NHLBI publication no. 97-4501. Washington DC: NIH;1997.

3. Warner JO, Naspitz CK, Croup GJA. Third international pediatric consensus statement on the management of children asthma. Pediatr Pulmonol 1998;25:1-17.

4. De Jongste JC. Prophylactic drugs in asthma: their use and abuse. Clinical Pediatr 1995;3:379-98.

5. Price JF. The management of chronic childhood asthma. In: Silverman M, ed. Childhood asthma and other wheezing disorders. London: Chapman & Hill, 1995:357-74.

34

V.การป่/องก นโรคหื�ด1. National Heart, Lung and Blood Institute, National

Institutes of Health. Global initiative for Asthma. NIH/NHLBI publication no 95-3659. Washington DC:NIH;1995.

2. National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Expert panel report 2. NIH/NHLBI publication no. 97-4051. Washington DC:NIH:1997.

3. Warner JO, Naspitz CK, Croup GJA. Third international pediatric consensus statement on the management of childhood asthma. Pediatric Pulmonol 1998;25:1-17.

4. Warner JO, Warner JA. Preventing Asthma. In: Silverman M, ed. Childhood asthma and other wheezing disorders. London: Chapman & Hall; 1995;429-40.

5. Partridge MR. Education of patients, parent, health professionals and other. In: Silverman M, ed. Childhood asthma and other wheezing disorders. London: Chapman & Hall; 1995:465-72.

35

รายชั�+อผู้��มิ)สำ4วนร4วมิในการจ ดท#าแนวทางการวนจฉั ยและร กษาโรคหื�ดในผู้��ป่�วยเด�กของป่ระเทศไทย1. การป่ระชั%มิคร ,งแรก ว นท)+ 15 พฤษภาคมิ 2541 ก%มิารแพทย.ท +วป่ระเทศป่ระมิาณ 400 ท4าน2. ผู้��ร บผู้ดชัอบในการเข)ยนร4างแต4ละตอน 4 ท4าน

1. นพ. เฉัลมิชั ย บ%ญยะล)พรรณ

2. พญ. อ ญชัล) เย�+องศร)ก%ล

3. พญ. จตล ดดา ด)โรจน.วงศ.

4. นพ. ไพศาล เลศฤด)พร

3. ผู้��เข�าป่ระชั%มิจากราชัวทยาล ยก%มิารแพทย.แหื4งป่ระเทศไทย เพ�+อพจารณาร4างท)+ได�จากการป่ระชั%มิคร ,งแรก

1. นพ. มินตร) ต��จนดา

2. พญ. สำภร) สำ%วรรณจ�ฑะ

3. นพ. ป่กต วชัยานนท.

4. พญ. นวลอนงค. วศษฏิสำ%นทร

5. พญ. อาร)ยา เทพชัาตร)

6. พญ. มิ%กดา หืว งว)รวงศ.

7. พญ. กณกา ภรมิย.ร ตน.

8. พญ. มิ%ฑตา ตระก�ลทวากร

9. นพ. ธิ)รชั ย ฉั นทโรจน.ศร

10. พญ. นวลจ นทร. ป่ราบพาล

11. พญ. ชัลดา เลาหืะพ นธิ.

12. พญ. จามิร) ธิ)รตระก%ลพศาล

13. นพ. สำมิชัาย สำ%นทรโลหืะนก�ล

14. นพ. เฉัลมิชั ย บ%ญยล)พรรณ

15. พญ. อ ญชัล) เย�+องศร)ก%ล

36