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Asthma und COPD
Asthma – Prävalenz
Weltweit (2014)
330 Millionen Menschen, 250.000 Todesfälle/a
90% durch effektivere Behandlung vermeidbar
Deutschland (2014)
Kinder: etwa 10% aller Kinder
Erwachsene: etwa 5% aller Erwachsenen
Todesfälle: ca. 5000 pro Jahr
Kosten der Behandlung: ca. 2 Mrd. Euro
Quelle: Global Asthma Report 2014 der Global Asthma Network (GAN) Steering Group
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Asthma
‐ Erhöhte Entzündungsbereitschaft bzw. eine chronische Entzündung der Atemwege ‐ Überempfindlichkeit der Atemwege gegenüber äußeren Reizen ‐ Die Schleimhaut in den Bronchiolen schwillt an, die glatte Muskulatur verkrampft sich, der dadurch reduzierte Durchmesser behindert den Atemluftstrom
Pfeifende Atmung, Husten, Gefühl von Enge in der Brust, anfallsartige AtemnotChronische Entzündung struktureller Umbau (Remodeling) von Lungengewebe
nicht umkehrbare Verengung der Atemwege und bleibende Beeinträchtigungender Lungenfunktion
Asthma – welche Formen gibt es?
Allergisches Asthma
• Allergisches Asthma tritt oft familiär gehäuft auf und beginnthäufig im Kindes‐ oder Jugendalter
• Bei Patienten mit allergischem Asthma löst der Kontakt mit demAllergen die Asthma‐Symptome aus.
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Nicht‐allergisches Asthma (intrinsisches Asthma)• chronische Entzündung und Überempfindlichkeit in den
Atemwegen
• beginnt fast immer erst im Erwachsenenalter, häufig nach einerVirusinfektion der Atemwege
Mischform: häufigste Form im Erwachsenenalter• Auf der Basis eines allergischen Asthmas kann sich über einen
dauerhaften Entzündungszustand eine allgemein erhöhteEmpfindlichkeit der Bronchien entwickeln
• die Patienten reagieren dann auch auf unspezifische Reize wieZigarettenrauch, Infektionen und kalte oder verschmutzte Luftmit Symptomen
Asthma – welche Formen gibt es?
Grad Häufigkeit Symptome Tag Symptome Nacht FEV1
Intermittierend
75%
≤2x/Wo ≤2x/Monat >80%
Persistierendleicht
<1x/d >2x/Monat >80%
Persistierendmittelgradig
20% täglich >1x/Wo ≤60%<80%
Persistierendschwer
5% ständig häufig <60%
Asthma bronchiale: Schweregrade
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Therapieziele beim Asthma bronchiale
Zwei primären Therapieziele
• die Unterbrechung der akuten Atemwegsobstruktion im„Asthmaanfall“ Bronchodilatatoren (reliever)
• die langfristige Suppression der Atemwegsentzündung undVerminderung der bronchialen Hyperreagibilität Entzündungshemmende Medikamente (controller)
Pharmakologische Intervention: nicht heilbar, aber gut behandelbar
TherapieBronchospasmolytisch:
• β2AR-Agonisten• Muscarinrezeptor-Antagonisten/Anticholinergika• Theophyllin• Leukotrienrezeptor-Antagonisten
Antientzündlich:
• Glucocorticoide (Mittel der Wahl bei antiinflammator. Dauertherapie!)• Mastzelldegranulationshemmer• Leukotrienrezeptor-Antagonisten• Anti-IgE-Antikörper (Omalizumab), IL-5 Antikörper
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β2AR-Agonisten
kurz wirksame
Fenoterol, Reproterol, Terbutalin, Salbutamol
• Wirksamste Bronchodilatatoren
• Wirkbeginn wenige Min nach Inhalation• maximal nach 20 min• Wirkdauer 4 bis (max.) 6 h
• UAW: Tremor, Tachykardie, Herzklopfen
β2AR-Agonisten
lang wirksame (Wirkdauer: 12–24 h)
Formoterol, Salmeterol
• Bessere Kontrolle nächtlicher Beschwerden• Bei unzureichender Kontrolle unter inhalativen GCC(keine Monotherapie!)
• Wirksamste Bronchodilatatoren
• UAW: Tremor, Tachykardie, Herzklopfen
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• β2‐Sympathomimetika in jeder Stufe der Asthmatherapie
• 1. Wahl: inhalative kurz wirksame β2‐Sympathomimetika
• Bei schwerem Asthma zusätzlich: lang wirksame inhalative β2‐Sympathomimetika
β2AR-Agonisten
Anticholinergika
• Muskarinrezeptor‐Antagonisten
• Ipratropium, Oxitropium, Tiotropium
• Inhalativ, bei Bedarf
• Bei schwerem Asthma in Kombination mit ß2‐Agonisten
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Theophyllin
Wirkmechanismus: PDE‐Hemmung (bes. PDE III und –IV)Adenosinrezeptor‐Antagonismus (A1)
Geringe therapeutische Breite drug monitoringTherapeutisch 5‐15 µg/ml; UAW bei > 20 µg/ml
UAW: Übelkeit, Unruhe, Schlaflosigkeit, KrämpfeTheophyllin Clearance‐ durch Enzyminduktoren heraufgesetzt‐ durch Enzymhemmung (Medikamente, höheres Lebensalter) herabgesetzt
Spezifische PDE‐4‐Hemmer
• Phosphodiesterase‐4 baut den second Messenger cAMP ab.
• PDE‐4‐Hemmer erhöhen die Konzentration von intrazelluläremcAMP. Das Enzym kommt u. a. in der Lunge vor.
• PDE‐4‐Hemmer wirken entzündungshemmend
• Roflumilast (COPD)
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• Dauerbehandlung ab Stufe II der Asthmatherapie
• Gabe inhalativer GCC = Grundlage jeder Basistherapie
• Ab Stufe V (schweres, therapieresistentes Asthma) auch systemisch (oral)
Inhalativ:Beclometason, Budenosid, Fluticason, Flunisolid, Ciclesonid
‐ Wirksameste Controller ‐ Wirkungseintritt nach 1 Woche
UAW: ‐ lokal. Candida‐Befall Mundhöhle‐ bei hohen Dosen auch system. UAW möglich
Glucocorticoide
Systemisch: Prednisolon
bei mittelschweren und schweren akuten Anfällen
‐ Wirkungseintritt innerhalb weniger Stunden‐ abruptes Absetzen möglich (da Kurzzeitthereapie)
• Neben ihrer antientzundlichen und antiallergischen Wirkungfördern Glucocorticoide die Wirksamkeit von β2‐Adrenozeptor‐Agonisten durch Erhöhung der Expression von β2‐Adrenozeptoren
• ß2‐Agonisten verbessern durch die Bronchienerweiterung dieinhalative Aufnahme von GCC
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Cromone (Mastzellstabilisatoren)Cromoglicinsäure, Nedocromil
• Hemmung der Mastzelldegranulation (Mechanismusunbekannt) und weitere immunmodulatorische Effekte
• mehrmals taglich inhalativ
• Verzögert (1‐2 Wochen) einsetzende Wirkung
• Prophylaxe von allergisch bedingten Asthmaanfällen,allergischer Rhinitis und Konjunktivitis
• Bevorzugte Anwendung im Kindesalter als Alternative zu GCC(schwächer wirksam als diese)
• Keine Anwendung im akuten Asthmaanfall
Leukotrien‐HemmstoffeMontelukast, Zafirlukast
• Leukotrienhemmer sind orale Zusatzpräparate• in Kombination mit inhalativen Glukokortikoiden• bei Kindern auch als Monotherapie
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Omalizumab
• bei schwerem eindeutig IgE‐vermitteltem allergischem Asthma
• Omalizumab bindet als "Anti‐Antikörper" an freies IgE und bildet unwirksame Komplexe
• Die Bindung des IgE an Mastzellen wird vermindert und die Freisetzungallergiefördernder Mediatoren (Histamin und Leukotriene) geht zurück
• die Konzentration an freiem IgE sinkt um über 90 %
• Alle 2–4 Wochen sc mit Anpassung an IgE‐Serumkonzentration
• UAW: Allergien, Anaphylaxien (0,2%), Thrombopenien, Haarausfall, Wurminfektionen
Anti‐IL‐5‐Antikörper: Reslizumab/Mepolizumab/Benralizumab
• In der Zusatzbehandlung des nicht‐allergischen eosinophilen Asthmas
• Binden an Interleukin‐5, das für Aktivierung und Differenzierung voneosinophilen Granulozyten verantwortlich ist
• wirken entzündungshemmend
Mepolizumab: alle 4 Wochen s.cReslizumab: alle 4 Wochen i.v.
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https://www.deutsche‐apotheker‐zeitung.de/daz‐az/2016/daz‐32‐2016/wie‐sich‐die‐asthma‐therapie‐veraendert
COPD
Deutschland: 10-12% der Erwachsenen über 40 Jahren
80-90% (Ex-)Raucher
(Quelle: Lungeninformationsdienst 2015)
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COPD – weite Verbreitung
• Ca. 3 – 10 Millionen Betroffene in Deutschland
• 21.000 Menschen sterben jedes Jahr durch die Spätfolgen von COPD
Aus: Die Zeit, 17.11.2005 Nr. 47
Differentialdiagnose Asthma-COPD
Asthma bronchiale COPD
Alter Kinder, Jugendliche Erwachsene >40 J
Ursachen Allergene, Trigger exogene Noxen
(90% Rauchen, Stäube)
Atemnot in Ruhe bei Belastung
Auftreten anfallsweise dauernd
Komplikationen Status asthmaticus Emphysem, Cor pulmonale, Pneumonie, Bronchiektasen
Bronchiale Hyperreagibilität typisch untypisch
Ansprechen auf GC gut mäßig bis schlecht
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COPD Einteilung nach Schweregraden
Stadium FEV1 Symptomatik Physiologischer Effekt
I >80% Husten, Auswurf Mukoziliäre Insuffizienz
IIA 50‐80% Dyspnoe bei größererBelastung
Schleimsekretion/
lymphozytäre Infiltration
IIB 30‐50% Dyspnoe bei leichter Belastung
III <30% Obstrukt. EmphysemResp. InsuffizienzCor pulmonale
Atrophie derBronchialschleimhaut mitexspirator. Kollaps
Therapie der Chronisch Obstruktiven Lungenerkrankung
2-Agonisten
Ipratropiumbromid, TiotropiumAnticholinergika
Falls 2-Agonisten nicht ausreichend wirksam sind, Dauertherapie nur bei Wirksamkeitsnachweis (Auslassversuch)
Theophyllin
Besserung nur bei 10-15% der Patienten (asthmatische Komponente)
Therapieversuch unter spirometrischer Kontrolle
Glucocorticoide
Ambroxol, Bromhexin, AzetylcysteinExpektoranzien
RoflumilastPDE-4-Hemmer
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Muskarinrezeptor-Antagonisten
Wirken vorbeugend und nicht sofort beschwerdelindernd (Wirkeintritt nach 30-60 min)
Therapie
parasympatholytisch: Mundtrockenheit
ZNS: Kopfschmerzen
Vorsicht bei: Engwinkelglaukom, Miktionsstörungen
UAW
Antagonismus an
muskarinischen Acetylcholinrezeptoren
Mechanis-mus
Ipratropium
Tiotropium
Substanzen
Applikation p.i.
Ipratropium: t1/2 3h Wirkdauer 4-6h
Tiopropium: t1/2 5d (!) Wirkdauer >24h
Pharmako-kinetik
Roflumilast
Phosphodiesterase-4-Hemmer
Indikation: COPD und chronische Bronchitis
PDE-4 Hemmung > cAMP ↑ v.a. in Immunzellen
UAW: Gewichtsverlust, Depression
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Glucocorticoide
• Inhalative Glucocorticoide werden in der Langzeittherapie derCOPD – anders als beim Asthma bronchiale ‐ nur bei Patientenmit rezidivierenden Infektexazerbationen eingesetzt.
Sekretolytische Therapie
• Bei ausgepragter bronchialer Hypersekretion, zähemBronchialsekret, Sekret‐Retention evtl sekretolytische Therapie
• Acetylcystein, Ambroxol
• am subjektiven Therapieerfolg orientiert
• nach 1 Jahr absetzen, wenn Nutzen nicht deutlich vorhanden