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TRANSCRIPT
Asthme et sport
Chantal KarilaNecker-Enfants malades
Capacité de médecine et biologie du sportDU de biologie et médecine du sport
Du constat à l’objectif
Constat : L’enfant asthmatique est en moyenne peu sportif, se plaignant :
- d’un asthme d’effort (AIE)- d’une diminution de sa tolérance à l’effort (« ne court pas assez vite ») - d’une dyspnée d’effort (essoufflement)- Moqueries de ses camarades (qualité de vie, handicap social)
Objectif : Le sport est une thérapeutique, avec des bénéfices physiologiques et psychologiques (qualité de vie)
1ère partie :- Tolérance à l’effort- Adaptations à l’effort
-2ème partie :- Asthme induit par l’exercice
Les bénéfices d’une pratique sportive régulière
Mesure de la tolérance à l’effortMesure de la tolérance à l’effort
Epreuve d’effort cardio-pulmonaire
Epreuve d’effort cardio-pulmonaireEpreuve d’effort cardio-pulmonaire
Exploration intégrée des fonctions pneumo- cardio-musculaires…dans des conditions où l’organisme doit faire appel à ses réserves
Examen dynamique
CO2 O2
CO2 O2
CO2 O2
Cellule musculaire(mitochondrie)
Diffusion tissulaire
Fonctioncardio-vasculaire
Echanges respiratoires
Ventilation
Air ambiant
Chaîne de transport de l’oxygène
Principe Au niveau de la cellule (musculaire)
G, P, L Energie Puissancemécanique développée
VO2 VCO2
Métabolismes
Pas de réserves en O2, chaîne de transport de l’O2
FORMULE DE FICKFORMULE DE FICK
VO2 = FC x VES x D(a - v)O2
Avec : VO2 = consommation d’oxygèneFC = fréquence cardiaque VES = volume d’éjection systoliqueD(a -v)O2 = différence artério-veineuse en oxygène
(extraction périphérique de l’oxygène)
Pouls d’oxygène = VO2 / FC
Puissance mécanique (Watts)
Consommation d’oxygène et puissance d’exerciceConsommation d’oxygène et puissance d’exercice
VO2
(l/mn)
100 200 300
4
3
2
1
(plateau de VO2)
Les seuilsLes seuils
2
SL1SL2
4
Puissance(Watts)150 250
16
VE
VE/VCO2
Puissance(Watts)
SV1SV2
150 250
lact
atém
ie
SL seuil lactiqueSV1 seuil d’adaptation ventilatoireSV2 seuil d’inadaptation ventilatoire
Mesure de la tolérance à l’effortMesure de la tolérance à l’effort
• Par la mesure :Par la mesure :– de la VOde la VO22 (50ml/kg/mn) (50ml/kg/mn)– et du Seuil Ventilatoire (60% effort maximal)et du Seuil Ventilatoire (60% effort maximal)
• Index Index quantifiables, reproductibles, quantifiables, reproductibles, objectifsobjectifs
Asthme et tolérance à l’effort
Tolérance à l’effort diminuée : - VO2 max, Puissance maximale aérobie (PMA), Seuil ventilatoire (SV)
Secondaire à :- l’obstruction bronchique de repos- au déconditionnement physique
Réhabilitation à l’effort, réentraînement à l’effort ou activités physiques régulières :- + 20% sur VO2 max et SV- spirale positive
VOVO22 = FC x VES x (CaO = FC x VES x (CaO22- CvO- CvO22))
DéconditionnementCardiomyopathieDiminution retour veineuxTétralogie de Fallot Sténoses aortique et pulmonaire
Asthme sévèreMucoviscidoseScoliose sévèreAnémieShunt gauche-droit
DéconditionnementMalnutrition sévèrePathologie musculaireDéficit 2-3DPG
ß BloquantsTroubles Rythme (blocs)
Les facteurs limitantsLes facteurs limitants
Spirale de la dyspnée
Young, 1983
Adaptations ventilatoires
• Hyperventilation d’exercice– VT augmenté, FR stable, diminution des turbulences
• Conséquences– Augmentation de la dyspnée– Augmentation du travail des muscles respiratoires– Augmentation de l’AIE
Sujet normal
VE
Asthmatique
IntensitéSVSV
Hyperventilation d’effort
Adaptations cardiovasculaires
• Asthme sévère (obstruction bronchique de repos)• Interactions cœur-poumons
– Obstruction bronchiolaire– Distension alvéolaire– Aggravée à l’effort– Gêne au retour veineux– Défaut remplissage ventriculaire– Diminution du VES à l’effort (fonction de l’augmentation du
VT)
Asthme induit par l’exercice (AIE)
• Définition• Physiopathologie• Clinique• Mise en évidence• Traitements• AIE et sportifs
Asthme induit par l’exercice (AIE) définition
• Syndrome clinique, lié à une obstruction bronchique transitoire (qq.min), consécutive à un exercice physique (intense), survenant habituellement 5-10 min après l’arrêt de l’effort
• Dyspnée, sifflements, toux
• La bronchoconstriction fait suite à la bronchodilatation physiologique présente pendant l’effort
Evolution du DEP à l’exercice
AIE : Physiopathologie
• L’air inspiré doit être réchauffé et humidifié dans les voies aériennes avant d’atteindre les alvéoles
• Humidification au dépend du liquide péri-ciliaire et de l’eau intra-cellulaire
• Niveau des 10-12èmes premières générations bronchiques
• A l’expiration : l’air humidifié et réchauffé redonne une partie de l’eau aux cellules bronchiques
AIE : Physiopathologie
Exercice
bronchodilatation
bronchoconstriction
VEMS
Temps
Phénomène fréquent
Physiopathologie « discutée »
Théorie thermique
Théorie osmotique
Variations thermiques des voies aériennes
Deshydratation des voies aériennes
Hyperventilation(respiration buccale)
1.
2.
EXERCICE ET TEMPERATURE DES VOIES AERIENNES
10 patients asthmatiques et 10 contrôles. Epreuve d’effort (4 min avec air inspiré = -18°C) après pose endoscopique de sondes thermiques. T° ambiante = 22°C
∆Ttr
aché
e (°C
)
Temps (min)
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
0 1 2 3 4 5 6 7
Exercice
Asthmatiques
Contrôles
Asthme ne modifie pas la chute de T° mesurée dans les voies aériennes au cours de l’effort
Asthme associé à un réchauffement plus brutal et rapide à l’arrêt de l’effort
Gilbert et al. J Appl Physiol 1987
EXERCICE ET TEMPERATURE DES VOIES AERIENNES
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
-0,9
-0,8
-0,7
-0,6
-0,5
-0,4
-0,3
-0,2
-0,1
0
- 2-5°C0
42°C0
22°C18 mg/L
T°eau
- 2-5°C0
42°C0
22°C18 mg/L
Air inspiré Air inspiré
∆VE
MS
(L)
∆Tex
p (°
C)
Zawadski et al. ARRD 1988
Chute de T° des voies aériennes observée quel que soit l’air inspiré
Les gradients de T° (∆T°) les plus importants sont associés aux ∆VEMS les plus grands
EXERCICE ET TEMPERATURE DES VOIES AERIENNES
Asthmatiques : épreuve d’effort en air froid et sec + mesure T° des voies aériennes
Répétition de l’épreuve après pré-traitement par norépinéphrine inhalée
Vasoconstriction réduisant la circulation muqueuse
Ralentissement du réchauffement
Limitation de la réponse obstructive
Gilbert et al. JCI 1992
EXERCICE ET TEMPERATURE DES VOIES AERIENNES
Théorie « thermique »
AIE est déclenché par les variations thermiques au cours de l’effort, capables d’induire une hyperhémie de la microvascularisation bronchique (engorgement vx) et un œdèmede la paroi des voies aériennes (à l’arrêt de l’effort).
Rétrécissement du calibre des voies aériennes = conséquence directe des phénomènes vasculaires, sans rôle significatif laissé au muscle lisse ou aux médiateurs de l’inflammation.
AIE sévère et air chaud ?
Efficacité des β2 ? Des antileucotriènes ?
EXERCICE ET OSMOLARITE DES VOIES AERIENNES
Théorie « osmotique »
Effort s’accompagne d’une perte d’eau dans les voies aériennes, avec augmentation de l’osmolarité cellulaire des V. aériennes
Deshydratation et hyperosmolarité favorisent la libération de médiateurs, permettant ainsi, chez l’asthmatique, le déclenchement d’un bronchospasme .
volume liquidien à la surface des voies aériennes (10 premières générations) estimé < 1 ml
modélisations à 26°C, avec FR=60/min : pertes d’eau = 0,45 ml/min
EXERCICE ET OSMOLARITE DES VOIES AERIENNES
9-10°C9 mg/L
35°C9 mg/L
35°C29 mg/L
T°eau
Air inspiré
% c
hute
DEP
0
20
40
60
80
Réchauffement d’air sec ne limite pas AIE
Réchauffement + humidification limite de façon importante AIE
C’est perte d’eau, plutôt que perte thermique qui induit AIE
Hahn et al. ARRD 1984
Moyenne ± SD
EXERCICE ET OSMOLARITE DES VOIES AERIENNES
Moyenne ± SD
0
5
10
15
20
-2-10123456
Pert
e de
cha
leur
(kca
l/min
)Pe
rte
d’ea
u (g
/min
)
% c
hute
VE
MS
3747
5638
7827
Air inspiré
3747
5638
7827
T° (°C)Eau (mm Hg)
Air inspiré
T° (°C)Eau (mm Hg)
9 asthmatiques avec AIE (∆VEMS > 15%) testés avec perte d’eau mais pas de chaleur
Perte d’eau seule suffit à induire AIEBronchospasme proportionnel à la perte d’eau
Argyros et al. ARRD 1993
EXERCICE ET OSMOLARITE DES VOIES AERIENNES
Lien entre osmolarité et réaction inflammatoire
Hashimoto et al. AJRCCM 1999
Cellules épithéliales bronchiques humaines
soumises à milieu hyperosmotique
AIE : CONCLUSIONS (synthèse des différentes théories)
Exercice
Refroidissement / réchauffement
des voies aériennes
Perte d’eau des voies aériennes
Réponse inflammatoire
Hyperhémie / oedème
Asthmatique
Obstruction
AIE : Facteurs nécessaires ou favorables
• Intensité de l’exercice (VE élevée) : respiration buccale, atteinte du poumon profond
• Nombre/taille des bronches déshydratées : >10-12è générations, AIE obligatoire
• Durée de l’exercice : 1-2 min (sprints) insuffisant à la déshydratation
• Respiration buccale• Caractéristiques de l’air inspiré : froid/sec (« sportifs du froid »)• Degré d’inflammation bronchique : asthme, VRS, exposition
ozone (Mc Connell,Lancet 02), atteinte surfactant (Enhorning, ERJ 2000)…• Augmentation de l’épaisseur de la membrane basale• Hyperréactivité bronchique
AIE : Clinique
• Syndrome clinique, lié à une obstruction bronchique transitoire (qq.min), consécutive à un exercice physique (intense), survenant habituellement 5-10 min après l’arrêt de l’effort
• Dyspnée, sifflements, toux• Résolution spontanée (attention co-facteurs)
• # de la dyspnée de l’enfant déconditionné• Plus fréquent en cas d’asthme sévère
• Période réfractaire inconstante (40-50% cas)
AIE : Clinique, formes atypiques
• Quintes de toux, douleur thoracique (Weins, Pediatrics
1992), diminution de la performance…• Aucun symptôme clinique malgré chute du VEMS• AIE pendant l’effort (Beck, ARCCM 94)
• Vérifications :– Test thérapeutique au β2
– Epreuve d’effort cardiopulmonaire
Lowhagen, Resp Med 99
AIE : mise en évidence
• Les tests d’effort (ERS Task Force Clinical Exercice testing, ERJ 1997)
• Idéalement :– VE élevée (VEMS x 15-22)– Air inspiré froid (20-25°C)– Faible hygrométrie (< 50%)
AIE : Test de course libre
• Aucun équipement• Course libre de 6 minutes :
– 1 min échauffement,– 5 minutes à vitesse maximal– > 80% FC max théorique– 15% chute du DEP post – test– 10% VEMS et 26% DME dépistent les seuls asthmatiques
(Custovic, Chest 94)
• Etudes épidémiologiques• Sensibilité 93%, VPP 40% (Jones, Br J Gen Pract 94)
• Reproductibilité ? (Powell, Arch Dis Child 96)
AIE : Epreuves d’effort en laboratoire
• Pré-requis : arrêt traitements préventifs de l’AIE, conditions de sécurité, VEMS >75% théorique
• Test d’effort : – Tapis roulant– Durée 6-8 min– dont 4 min à une intensité > 80-90% FC max ou VO2 max– Epreuve triangulaire ou rectangulaire– Chute de 15% du VEMS, reproductible (Dahlen, ERJ 01)
• VEMS pré-VEMS postVEMS pré
AIE : Valeur sémiologique
✔ AIE seule manifestation de l’asthme
✔ AIE critère de gravité de l’asthme
Evaluation de la sévérité de l'asthme
EPISODIQUE PEU FREQUENTEPISODIQUE PEU FREQUENT
EPISODIQUE FREQUENTEPISODIQUE FREQUENT
PERSISTANTPERSISTANT
< 1 toutes les 4 à 6 semaines< 1 toutes les 4 à 6 semainesPas de symptômes inter-critiquesPas de symptômes inter-critiquesBIE minime pour des efforts longsBIE minime pour des efforts longsEFR normalesEFR normales
> 1 toutes les 4 à 6 semaines> 1 toutes les 4 à 6 semainesSymptômes intercritiques et consommation ßSymptômes intercritiques et consommation ß22 < 2-3/sem < 2-3/semBIE net (efforts modérés / ßBIE net (efforts modérés / ß22 efficaces) efficaces)EFR (presque) normalesEFR (presque) normales
> 1 toutes les 4 à 6 semaines> 1 toutes les 4 à 6 semainesSymptômes intercritiques et consommation ßSymptômes intercritiques et consommation ß22 > 2-3 / sem > 2-3 / semBIE net (efforts modérés / ßBIE net (efforts modérés / ß22 ±) ±)S. Obstructif - S. Obstructif - ∆∆DEP >20%DEP >20%
AIE : Prévention Médicamenteuse (Ostrom,1997)
Cromones (non utilisés). Efficaces (méta-analyse, Sponner ERJ 2000)
ß2 adrénergiques de courte durée d’action +++ ß2 adrénergiques de longue durée d’action Antileucotriènes Corticoïdes inhalés
Non médicamenteuse Bonne aptitude physique Echauffements Choix des activités physiques
H3 H12
salbutamol 200 µg
formotérol 12 µg
* p < 0.05
Diminution du VEMS (% basal)
0
20
30
40
10
placebo*
**
Prévention de l’AIE chez l’enfant par les ß2-LA
* * p < 0.01Von Berg ARRD 1990
Prévention de l’AIE chez l’enfant par les ß2-LA
* p < 0.05 *** p < 0.001
Dininution du VEMS (% basal)
placebo
salmeterol 25 µg
salmeterol 50 µg
H1 H12Avant0
***
***
***
* * p < 0.01De Benedictis ERJ 1996
20
30
40
10
AIE : traitement au long cours par Salmétérol
100100
7575
9595
8585
9090
8080
PrePre PrePrePostPost PostPost
100100
7575
9595
8585
9090
8080
PrePre PrePre PostPostPostPost
Placebo Salmétérol
J 1 J 14 J 29Nelson N Engl J Med 1999
Matin Soir Matin Soir
VEMS (%)
20 asthmatiques adultes, Salmétérol 50 µg x 2 pendant 4 semainesA J1, J14 et J29 : épreuve à M30 (matin) et H9 (soir)
Efficacité dose dépendante des corticoïdes inhalés
100 µg
3030
4040
6060
8080
100100
200 µg 400 µg
% de l’effet maximum
Budésonide µg/j
Protection contre la chute du VEMS ( ) et du DEM 25-75 ( ) Protection contre la chute du VEMS ( ) et du DEM 25-75 ( ) après 4 semaines de traitement pas budésonideaprès 4 semaines de traitement pas budésonide
Pedersen JACI 1995
ß2-LA vs Antileucotriènes (Adultes)
-20
-15
--10
-5
0
0 5 10 15 30 45 60
Montelukast Salmétérol
min
Variation VEMS (%)
197 adultes asthmatiquesAsthme légerAIE (chute VEMS >18%)Montelukast 10 mg/jSalmétérol 100 µg/jTraitement : 8 semainesEpreuve d’effort : D3, W4 et W8
Villaran JACI 1999
En pratique…
Ttt fond ß2LAALT
±
+
++
Ttt fondCI
±
+
+
Ponct.ß2 ACß2LAATL
Ponct.ß2 ACß2LAALT
Options thérapeutiques
OKOKEFR
--Autres symptômes
++BIE
Traitement de fond corticoïdes inhalés
Pas de traitement de
fond
Ttt. fond ß2 LAALT
±
+
++
Ttt. fondCI
±
+
+
Ponctuellementß2 ACß2 LAATL
Ponctuellementß2 ACß2 LAALT
Options thérapeutiques
OKOKEFR
--Autres symptômes
++BIE
Traitement de fond corticoïdes inhalésPas de traitement de fond
Prévention non médicamenteuse
Une bonne aptitude physique !
Sujet normal
Asthmatique
Intensité
Réentraînement à l’effort de l’asthmatique
AvantRéentraînement
AprèsRéentraînement
SVSV
VE
Casaburi, ARRD 1991
Dilatation
APRESENTRAINEMENT
Bronchodilation d’effort préventive
AVANTENTRAINEMENT
Dilatation
ContractionContraction
VEMS (l)
2
3
Haas, JAP 1987
Bronchomodulation et aptitude physique
Spirale de la réhabilitation à l’effort
L’échauffement Début et fin des exercices progressif
Echauffement séquentiel : course lente, marche
Exercice fractionné : course à effort maximal,
récupération
Course continue de 15 min à 60% VO2 max
De Bisschop, Revue EPS 1998
Type d’effort : le couple intensité / durée
Peu asthmogènes les exercices brefs et intenses
les exercices prolongés > 15 minutes, peu intenses
Asthmogènes les exercices intenses de 6 à 8 minutes
Schnall, Thorax 1980Schnall, Thorax 1980
Les courses de longue durée Et débit ventilatoire généré
Course réalisée à une intensité d’exercice
correspondante à celle du 1er seuil ventilatoire
Sur le terrain, ce seuil correspond au seuil
d’apparition de la dyspnée
Vallet, ERJ 1997Sergysels, ERR 1995
L’environnement
✔ Facteurs climatiques
Temps froid et sec,brouillard
✔ Choix de l’activité proposée,
Cycles d’endurance, l’hiver, en 6ème
Environnement et VEActivités faiblement asthmogènes Activités fortement asthmogènes
VE basse VE élevée
Tennis et jeux de raquettes BasketballHandball, baseball RugbyGymnastique CyclismeSprints Courses de longues distancesSki de piste FootballGolf…
Conditions d’humidité et de chaleur Conditions de sécheresse et de froid
Natation et plongeon Hockey sur glaceWaterpolo Patinage
Ski de fond
Certificat médical d’aptitude à la pratique sportive
Je soussigné ……………...
Traitement de fond, et préventif du BIE
Echauffement
Intensité d’effort et notamment vitesse de course, au niveau du seuil de dyspnée
Symptômes et traitement curatif du BIE
Le P.A.I.
AIE et sportifs• Des asthmatiques très sportifs
• 10-15% athlètes olympiques sont asthmatiques (Storms, Med Sc Sports Exerc 99)• Efficacité de l’entraînement physique régulier
• Des sportifs très asthmatiques• « asthme d’effort » si « sur-entraînement »• EFR sub-normale• Métacholine +, mais test effort négatif• Traitements décevants• HRB non spécifique : hyperVE, pollution atmosphérique et irritants bronchiques, inflammation bronchique chronique
• Augmentation prévalence AIE ou sur-diagnostic ?• Effets ergogéniques des médicaments ?• Test d’hyperventilation isocapnique (chute 10% VEMS)
AIE et dopage• Poser le diagnostic d’asthme
• Clinique + HRB (réversibilité ou tests de broncho-réactivité)• Certificat médical avant l’épreuve
• Autorisés avec notification préalable• β2 CA (concentration urinaire < 100 ng/ml)• β2 LA• Corticoïdes locaux
• Autorisés sans notification préalable• Corticoïdes inhalés• Antileucotriènes• Cromones• Anticholinergiques
• Interdits : Corticoïdes oraux, β2 oraux, éphédrine Attention aux sirops antitussifs (éphédrine)
Le concept de réhabilitation Le concept de réhabilitation à l’effortà l’effort
Réhabilitation à l’effort
• Programme multidisciplinaire adapté à chaque patient BPCO, avec mesures médicamenteuses, éducatives, kinésithérapiques… et un réentraînement à l’effort individualisé.
Education thérapeutique de l’enfantEducation thérapeutique de l’enfant
Réentraînement à l’effort
Education effort
Ecole del’asthme
La réhabilitation à l’effort
MédecinInfirmièreProfesseur de sportsKinésithérapeutePsychologue
GlobalitéIndividualisation
Faire du sport en ayant de l’asthme
Centre de réentraînement à l’effort Necker – Enfants malades
Chantal Karila, Marlène Clairicia, Déborah Fuchs-Climent,
Muriel Salort, Peggy Leborgne
Qui peut faire du sport ?
Tout enfant asthmatique !
Donner à l’enfant asthmatique le goût du sport très jeune, en famille, en clubs, à l’école …
Le discours médical : encourager l’activité physique, ne pas donner de dispense d’E.P.S non justifiée
Quand peut-on faire du sport ?
La pratique régulière garantit les bénéfices
C’est une pratique à long terme, intégrée à la vie quotidienne de l’enfant
Les périodes d’exacerbations sont des contre-indications temporaires
Le centre de réentraînement à l’effort
Son fonctionnement :
- Une équipe multidisciplinaire : médecin, professeur de sports APA, infirmière, psychologue, kinésithérapeute
- Un diagnostic éducatif initial Contrat entre l’enfant (sa famille) et l’équipe éducative
- Le réentraînement : une séance hebdomadaire de 2H
- Un centre, une équipe disponible, une écoute Un projet sportif commun
Le centre de réentraînement à l’effort 1 séance-type de réentraînement :
- Accueil- Echauffement- Travail respiratoire : acquisition de la respiration diaphragmatique et rythmicité de la respiration avec l’exercice- Travail aérobie (cardiofréquencemètre)- Renforcement musculaire (abdominaux)- Exercices spécialisés sollicitant les différentes habilités motrices- Retour au calme, étirements
Film
Le centre de réentraînement à l’effort :1ers résultats
19 enfants de 8 à 17 ans, 2 groupes (primaires, collégiens)
Maladie asthmatique pas de diminution du traitement de fond nette diminution des β2 de secours et nombre de crises ou d’épisodes de sifflements (à l’effort ou non) 5 dispenses d’E.P.S. avant / 1 après EFR stable
Gestion de l’asthme d’effort (prévention et traitement) améliorée
1ers résultatsTolérance des différentes activités physiques (EVA) - le quotidien : marche, escaliers (nombre d’étages), course après les camarades - les différents sports pratiqués : endurance, sports de ballons… - le type de symptômes à l’effort : dyspnée, douleurs musculaires, asthme d’effort
Escaliers +9 étagesVélo +26 min, +18 wattsTapis roulant +22min, +2%pente, +1,2km/hCourse en extérieur +13 min, +1,5km/h
Test navette VO2 calculée : gain de 7,5%
1ers résultats
Habilités motrices - souplesse (0-3) améliorée - force (sec) améliorée- équilibre (0-3) stable - coordination stable - anticipation (0-6) stable
Qualité de vie (Juniper) - Symptômes : + 1.25 - Limitation des activités : + 0.80- Fonctions émotives : + 0.74(seuil significativité 0,5)
1ers résultatsBilan psychologique (entretien semi directif et questionnaires d’anxiété STAI)
- niveau d’anxiété de l’adolescent et des parents diminué- gestion du BIE : mauvaise à bonne - fréquence des stratégies d’adaptation inadaptées diminuée- autonomie bonne, stable - acceptation de la maladie améliorée - hygiène de vie (sommeil, alimentation) stable
1ers résultats
La fin d’année
Tous présents !!!
- Acrosports (acteurs) et championnat du monde d’athlétisme (spectateurs)- Acrobranches
Grille du stade de FranceChampionnat du monde d’athlétisme
Acrosports Trampoline
Glagys
Acrosports
Thibault
Acrosports
Paul
Foret de Meudon, Acrobranchés
Acrobranchée
Aurore
Acrobranchée
Pauline
1ers résultats
Contrat, l’après centre …
Inscription dans un club sportif réussieSuivi sur le centre 1 fois par trimestre
Conclusion
Premiers résultats encourageants :- Beaucoup d’enthousiasme, pas d’absentéisme- Progrès rapides- Prise en charge globale
Les points forts :- Écoute de l’adolescent et de sa famille (« séparément »)- Disponibilité de l’équipe pluridisciplinaire
Conclusion Le sport :- une porte d’entrée dans la maladie (intéresser
l’adolescent à sa maladie et en faire un partenaire actif)
- une intégration sociale
La réhabilitation à l’effort : :- - une vision novatrice de la prise en charge de la
maladie- une médecine préventive- un geste éducatif