Enfant enrhumé et

hyperréactivité bronchiquehyperréactivité bronchique

DIU Maintien des compétences en anesthésie pédiatrique

O Paut, Marseille 2013

Lancet 2003

La pathogénèse peut être très variable d’un virus à l’autre

Interaction entre la replication virale et les réponses de l’hôteInfluenzae

Replication épithelium trachéo-bronchiqueDommages extensifs sur l’épithelium

Rhinovirus

Replication nasopharynxPas de dommage sur l’épithelium

Symptômes liés à la réaction inflammatoire de l’hôte

Hyperréactivité bronchique

� Augmentation sensibilité des VA à stimuli:� Physiques (IOT, chirurgie)

� Chimiques (vapeurs et gaz irritants)

� Pharmacologiques (histamino-libération)� Pharmacologiques (histamino-libération)

� Risque:� Bronchoconstriction

� Laryngospasme

� Désaturation

� Persistant après arrêt de la stimulation +++

Hyper-réactivité bronchiquequels patients ?

Cockroft DW, Am Rev Respir Dis 1990

� Infection des VAS� 6-8 épisodes/an

� 100 % d’HRB

� Asthme10 % des enfants� 10 % des enfants

� 80 % présentent HRB

� Tabagisme passif� 30 % des enfants

� 30 % présentent HRB

� Atopie, RGO

� Pathologies respiratoires obstructives et broncho-dysplasie� 50 % présentent HRB

Hyperréactivité bronchique et IVAS

� Absence d’anomalie intrinsèque du muscle lisse

� Altérations de l’épithélium� Inflammation

� Desquamation

� Réponse inflammatoire et neuromédiateurs� IL, PG, bradykinines, histamine bronchoconstriction� IL, PG, bradykinines, histamine bronchoconstriction

� Inhibition des récepteurs muscariniques M2 (rétrocontrôle négatif sur la libération d’Ach) des terminaisons vagales par les neuraminidases virales

� Diminution de la sécrétion d’endopeptidases (qui inactivent les tachykinines)

Jacoby DB Anesthesiology 1991, Empey DW Am Rev Respir Dis 1976Jacoby DB Anesthesiology 1991, Empey DW Am Rev Respir Dis 1976

Aquilina AT Am Rev Respir Dis 1980, Dusser D Appl Physiol 1989Aquilina AT Am Rev Respir Dis 1980, Dusser D Appl Physiol 1989

Courtoisie W Habre

W Habre Rev Med Suisse 2010

Récepteurs M2

-

Neuraminidase virale

-

IVAS et effets pulmonaires

� Anomalies pulmonaires 2ndaires à IVAS:

� Diminution CV, VEMS, DEP

Collier AM Am Rev Respir Dis 1978

� Associée à l’anesthésie, majoration de la chute de � Associée à l’anesthésie, majoration de la chute de CV et du shunt intrapulmonaire

Dueck R Anesthesiology 1991

Hyperréactivité bronchique

� Asthme

� Hyperplasie et hypertrophie des c.musc.lisses

� Diminution de calibre des VAS

� Augmentation du tonus pariétal� Augmentation du tonus pariétal

� Pathologies respiratoires obstructives

� Encombrement bronchique

� Réduction diamètre des VAS

� Influence réponse broncho-constrictive

Tabagisme passif et

complications respiratoiresSkolnig Anesthesiology 1998

Tabagisme passif et laryngospasmeLakshmipathy N Anesth Analg 1996

Asthme et complications

respiratoires

� Warner DO Anesthesiology 1996

� Série rétrospective de 1547 asthmatiques, 706 avec chirurgie.

Incidence broncho/laryngospasme 1,7%� Incidence broncho/laryngospasme 1,7%

� + fréquent si Intubation trachéale

� Facteurs de risque

� utilisation récente de ß2 mimétiques

� symptômes récents

� hospitalisation récente pour asthme

Facteurs de risque

de complications respiratoires

FDR OR 95% CI

1996 patients

Bordet F. Pediatr Anesth 2002

Age < 6 ans

ML

1,84

2,3

1,21-2,8

1,29-4,17Bordet F. Pediatr Anesth 2002 ML

IVAS

2,3

3,7

1,29-4,17

2,31-5,99

755 patients

Mamie C Pediatr Anesth 2004

Anesth. adulte

Chir. ORL

IOT sans curare

1,7

1,8

1,2

1,12-1,57

1,15-2,7

0,74-1,82

IVAS et facteurs de risque

de complications respiratoires

� Tait AR Anesthesiology 2001

� Série prospective, 1078 enfants, 1 m–18 ans

� Chirurgie programmée

3 groupes3 groupes� IVAS aiguë

� IVAS récente

� Contrôle

Apnée

IVAS aiguë(n=407)

IVAS récente(n=335)

Contrôle(n=336)

17,9%23,3%30,5%*§§§§

IVAS et facteurs de risque

de complications respiratoires

Tait AR Anesthesiology 2001

Complications

Apnée

Laryngospasme

Bronchospasme

Toux sévère

SpO2 < 90%

17,9%

2,4%

3,3%

4,2%

7,8%

23,3%

2,7%

2,7%

5,7%

14,7%*

30,5%*

2%

5,7%

9,8%*§§§§

15,7%*

30%* 24,2%* 17,9%

IVAS: Facteurs de risque indépendants de

complication respiratoire

Tait AR Anesthesiology 2001

FDR RR IC 95%

IOT chez enfant < 5 ans 1,9 1,4-1,6

Tabagisme parental 1,6 1,2-2,1Tabagisme parental 1,6 1,2-2,1

Atcd HRB 1,8 1,3-2,7

Prématurité <37SA 2,3 1,6-3,2

Secrétions abondantes 3,9 1,8-8,8

Obstruction nasale 1,4 1,0-1,8

Chir ORL 1,8 1,3-2,5

Facteurs de risque

de complications respiratoiresParnis Sj Pediatr Anesth 2001

� Série prospective 2051 enfants

� 22,33% enfants « enrhumés »,

� 45,8% rhume < 6 semaines

� variables prédictives d’incidents respiratoires� variables prédictives d’incidents respiratoires

� VAS (IOT >ML>MF)�Mon enfant est enrhumé�Ronflements�Tabagisme passif�Obstruction nasale

�Type d’induction (thiop.>halo.> sevo > propofol)�Toux productive�Utilisation

anticholinestérasique

Complications périopératoires et IVAS Cohen MM Anesth Analg 1991

Obstruction VAS

RRContrôle (n=20876)

IVAS(n=1283)

3,43%

2,73%

0,76%

0,75%

4,53*

3,64*Autres compl. resp.

Post op

SSPI

Per op

Etude rétrospective, 1982-1987

2,73%

2,18%

6,94%

2,03%

3,77%

6,12%

3,36%

0,75%

1,71%

3,01%

0,53%

0,67%

0,84%

1,56%

3,64*

1,27

2,31*

5,66*

7,29*

2,15*

Autres compl. resp.

Laryngospasme

Obstruction VAS

Autres compl. resp.

Laryngite

Autres compl. resp.

Fièvre

3,83*

35

40

N = 15 183, 123 laryngospasmes, étude cas-contrôle

Les enfants qui ont présenté un Les enfants qui ont présenté un laryngospasme ontlaryngospasme ont--ils plus souvent ils plus souvent une IVAS ? une IVAS ? MS Schreiner Anesthesiology 1996MS Schreiner Anesthesiology 1996

% patientsIVAS

0

5

10

15

20

25

30

35

Win 93 Spr 93 Sum 93 Fall 93 Win 94 Spr 94

Control Laryngospasm

IVAS

Laryngospasme associé avec l’infection VAS selon définition parentale

Risk assessment for respiratory complications

in paediatric anaesthesia: a prospective cohort

study Von Ungern-Sternberg B et al Lancet 2010

• Etude prospective, 1 an, n = 9297 questionnaires

• Complications respiratoires = 15%• Bronchospasme = 2%• Bronchospasme = 2%• Laryngospasme = 4%• Obstruction des VAS = 4%• Désaturation = 10%• Toux = 7%• Stridor = 1%

Risk assessment for respiratory complications in

paediatric anaesthesia: a prospective cohort study Von

Ungern-Sternberg B et al Lancet 2010

Annulation ?Annulation ?

Rhume = annulation ?

� Tait AR J Clin Anesth 1995

� 400 questionnaires aux membres de la SPA

� Taux de réponses : 54 %.

� Anesth. pédiatres 50,7%, CHU 46,4%, >10 a 44,5%

Fréquence Total Pratique <10 a Pratique >10 aFréquence Total Pratique <10 a Pratique >10 aJamais 1% 0,9% 1,1%Parfois (1-25%) 34,5%* 40,4%* 27,2%* #

Occasion (26-50%) 24,8% 26,3% 22,8%Fréquent (51-75%) 16% 14,9% 17,4%Habituel (76-99%) 20,9% 16,7% 26,1%Toujours (100%) 2,9% 0,9% 5,4%

�Grande variabilité dans l’attitude�Les anesthésistes les plus jeunes annulent moins

Signes cliniques

faisant reporter l’intervention

Tait AR J Clin Anesth 1995

� Isolément

� Fièvre (64%)

� Toux productive (62,4%)� Toux productive (62,4%)

� Sibilants (80,3%)

� Râles ou ronchus (78,2%)

� En association

� Fièvre et toux (45,4%)

� Fièvre et sécrétions purulentes (40,5%)

Facteurs d’aide à la décision

Tait AR J Clin Anesth 1995

Jamais Occas. Fréq. ToujoursEloignement 30,1 58,3* 10,7 0,9Urgence 0,9 9,7 41 48,8*Durée chirurgie 26,1 45,8* 25,6 2,5« Pression » 66* 33,5 0,5 0Site chirurgical 11,6 44,4* 36,7 7,3Site chirurgical 11,6 44,4* 36,7 7,3Intubation nécessaire 12,6 32,4 44,9* 10,1Asthme 2,4 23 35,1 39,5*Annulations ant. 21,8 50* 24,8 3,4Coût 57,2* 35,6 5,8 1,4Peur de complications 2,9 25 40,9* 31,2Peur du procès 42,7* 39,8 11,7 5,8Attitude parents 23,3 52,9* 17,5 6,3Ambulatoire ou pas 48,5* 39,3 10,7 1,5Expériences IVAS 6,3 26,1 41* 26,6Littérature 7,2 45,7* 35,6 11,5

30

35

40

45

50%

Délai de reprogrammationDélai de reprogrammation

Tait AR J Clin Anesth 1995Tait AR J Clin Anesth 1995Tait AR J Clin Anesth 1995Tait AR J Clin Anesth 1995Tait AR J Clin Anesth 1995Tait AR J Clin Anesth 1995Tait AR J Clin Anesth 1995Tait AR J Clin Anesth 1995

0

5

10

15

20

25

30

1-2 semaines 3-4 semaines 5-6 semaines >6 semaines

IVAS

IVAI

Report de l’intervention (temps)

Reprogrammation

� Délai

� HRB observée persistante 4-6 semaines

Empey DW Am Rev Respir Dis 1976

Aquilina AT Am Rev Respir Dis 1980Aquilina AT Am Rev Respir Dis 1980

� Pratique: 3-4 semaines Tait AR J Clin Anest 1995

� Études concordantes avec report 3-4 semaines

Tait AR Anesthesiology 2001

Bordet F. Pediatr Anesth 2002

Attitude pratique face aux parentsCJ Coté, Anesthesiology 2001

� Décision raisonnée� Anesthésistes

� Chirurgiens

� Parents� Parents� Responsabilité

� Logistique

� Information +++

� Dossier médical +++� Accord et information du risque

Attitude pratique face aux parentsCJ Coté, Anesthesiology 2001CJ Coté, Anesthesiology 2001CJ Coté, Anesthesiology 2001CJ Coté, Anesthesiology 2001

� Oui, il y a un risque accru de complications

� Non, attendre ne permet pas de réduire le risque sauf si délai de

� Oui, je ferai l’anesthésie la plus sûre possible

� Oui, je pourrai réduire le risque de

le risque sauf si délai de 4-6 semaines

� Oui, l’enfant peut présenter une autre IVAS, surtout en hiver

le risque de complications, mais celui-ci ne sera jamais à 0

� Oui, ces complications peuvent survenir en dehors de toute IVAS

Enfant symptômes IVAS

Chir. Urgente ?

Infection ?

Sévérité symptômes

AG ?

Chir.

Reprogrammer dans 4 sem.

Non

NonOui

Oui Non ou IVAS récente

Oui

Chir.

NonOui

Algorithme

d’aide à la décision

Tait AR Anesth Analg 2005

Autres FDR ?expérience anesth.chir. déjà annuléedistance

AG ?

FDR ?AsthmeIOTSécrétions +++Nez bouchéTabagisme parentalChir. ORLAncien préma.

Bénéfice/risque ?

Reprogrammer dans 4 sem.

Reprogrammer dans 4 sem. Non

Chir.

Oui

Mauvais Bon

Chir.

ANESTHESIA IN CHILDREN WITH A COLD

Becke K, Curr Opin Anesthesiol 2012

Prise en charge anesthésiquePrise en charge anesthésique

IVAS et prise en charge préopératoire

� Examen clinique Tait AR Anesth Analg 2005

annuler patients avec IVAS sévère (report 1 mois)� Fièvre > 38°C

� Secrétions muco-purrulentes

� Altération de l’état général� Altération de l’état général

� Atteinte bactérienne et/ou pulmonaire

� Examens complémentaires� NFS, prélévements ORL, RP

� Peu sensibles Tait AR Anesthesiology 1987

Parnis Sj Pediatr Anesth 2001

� Corticoïdes ?

Asthme et prise en charge préopératoireWoods BD Br J Anesth 2009

� Examen clinique� Interrogatoire

� Facteurs déclenchants

� Décompensation récente

� Traitement de fond et de rattrapage +++

� Hospitalisations, IOT pour AAG +++

Dyspnée d’effort récente� Dyspnée d’effort récente

� DEP

� Rechercher IVAS +++, pneumopathie

� Examens complémentaires: peu d’intérêt� EFR récente (si normale, n’exclut pas survenue de

complications)

� GDS

� Rx thorax

Asthme et prise en charge préopératoireWoods BD Br J Anesth 2009

�� Examen cliniqueExamen clinique

�� InterrogatoireInterrogatoire

�� Facteurs déclenchantsFacteurs déclenchants

�� Décompensation récenteDécompensation récente

�� Traitement de fond et de rattrapage +++Traitement de fond et de rattrapage +++

�� Hospitalisations, IOT pour AAG +++Hospitalisations, IOT pour AAG +++

� Récuser enfant asthmatique pour ajustement thérapeutique si

� Dyspnée d’effort/repos malgré trt habituel

� Sibilants actifs

Hospitalisation pour crise < 3 mois�� Dyspnée dDyspnée d’’effort récenteeffort récente

�� DEPDEP

�� Rechercher IVAS +++, pneumopathieRechercher IVAS +++, pneumopathie

�� ECP peu dECP peu d’’intérêtintérêt

�� EFR récente (si normale, nEFR récente (si normale, n’’exclut pas survenue de exclut pas survenue de cplications)cplications)

�� GDSGDS

�� RPRP

� Hospitalisation pour crise < 3 mois

� Réévaluation par pneumologue +++

� Sinon garder trt habituel +++

Prise en charge anesthésiquePrise en charge anesthésiquePrise en charge anesthésiquePrise en charge anesthésique

� Prémédication

� Anxiolyse

� Éviter BZD pour effet dépresseur respiratoire, et sursédationsursédation

� Préférer Hydroxyzine (effets anti H1, anticholinergiques, peu de risques d’apnée)

� ß2 mimétiques ?

ß2 mimétiques et corticoïdes après diagnostic d’HRB pré-opératoire

Silvanus MT,

Anesthesiology 2004

� 27 Adultes

� Salbutamol 2 bffées préinduction (n=10)préinduction (n=10)

� Salbutamol 2 bffées x 3/j pendant 5j (n=9)

� Salbutamol 2 bffées x 3/j + prédnisolone 40 mg/j p.o pendant 5j (n=8)

� Sibilants post-IOT

Salbutamol et asthme

Scalfaro, Anesth Analg 2001

� 24 enfants asthmatiques stables, chir programmée

� Salbutamol nébulisation 30-60 mn avant induction

� Induction au Sévoflurane puis IOT

Produits

� Eviter produits histaminolibérateurs +++ (curares, protamine…) et allergisants (latex…)

� Moins de complications resp. Parnis Sj Pediatr Anesth

2001

� AH : Sévoflurane > Halothane

Propofol >AH>Thiopenthal� Propofol >AH>Thiopenthal

� Si HRB Tait AR Anesthesiology 2001

Ungern-Sternberg BS Anesthesiology 2008

� Sévoflurane > isoflurane pour entretien

� Sévoflurane > >desflurane pour entretien

� Kétamine

� Bronchodilatateurs mais sécrétions +++

IVAS et intubation:

risque respiratoire chez l’enfantCohen MM, Anesth Analg 1991Cohen MM, Anesth Analg 1991Cohen MM, Anesth Analg 1991Cohen MM, Anesth Analg 1991

Facteur Référence Relative odds IC 95%

IVAS Pas IVAS 8,94 6,04-13,2Non intubé

Pas d’IVAS, IT Pas IVAS 5,21 4,21-6,46Non intubé

IVAS, intubé Pas IVAS 11,13 6,84-18,1Non intubé

Enfants ayant une IVAS vs contrôle pris en charge AG + ML

IVAS et contrôle des VAS:IVAS et contrôle des VAS:IVAS et contrôle des VAS:IVAS et contrôle des VAS:

ML ML ML ML vsvsvsvs IOTIOTIOTIOTTait AR Anesth Analg 1998

� 82 enfants avec IVAS

� 41 IOT vs 41 ML

� Plus de complications resp. si IOT (n=35) vs ML (n=19)

Laryngospasme 2,4%0

2,5%0

2,4%4,9%

012,5%*

00

17,5%2,5%

2,4%2,4%22,5%

5%

9,8%0

32,5%10%

Intubation Réveil Total

SITML ML MLSIT SIT4,9%2,4%

17,1%4,9%

51,2%9,8%

56,1%7,3%

63,4%24,4%

80,5%26,8%4,9%

12,2%*32,5%25%

Bronchospasme

ApnéeToux

SpO2 90-94%SpO2 < 90%

Salbutamol et IVAS

� Ungern-Sternberg BS, Pediatr Anesth 2009

� Série prospective 600 enfants

� 200 avec IVAS récente, 200 avec IVAS récente + salbutamol, 200 contrôles

Salbutamol en nébulisation 2,5 à 5mg 10-30 mn avant � Salbutamol en nébulisation 2,5 à 5mg 10-30 mn avant induction

IOT, ML et timingHomer Pediatr Anesth 2007

� 335 patients, 316 enfants avec complications resp.

� 55,7 % IVAS < 6 semaines

� Recherche de FDR de complications resp.

Etude P,R, N = 40, 1-6 ans

Groupe contrôle

Groupe hyper-réactivité bronchique (IVAS, Asthme)

Anesthésie Sévoflurane, puis Anesthésie Sévoflurane, puis propofol + tracrium, IOT, morphinique

Entretien: propofol puis sevoflurane (1 CAM) puis desflurane (1 CAM)

Mesure résistances, élastance, inertance, damping

Effets délétères du Desflurane chez les

enfants ayant une hyperréactivité bronchique

Le bronchospasme périopératoireEliminer ce qui n’est pas un bronchospasme

• Obstacle mécanique à la ventilation

� Coudure de la sonde d ’intubation

� Hernie du ballonnet� Intubation sélective� Corps étranger, inhalation� Corps étranger, inhalation� Dysfonction de valve du circuit respiratoire

� Pneumothorax

• Baisse de la compliance thoraco-pulmonaire� AG insuffisamment profonde� Injection rapide de morphiniques

� Hyperthermie maligne

• IVG et autres oedèmes pulmonaires

Traitement du bronchospasme

- Arrêt de toute stimulation

- Mise en FiO2 = 1

- Approfondissement de l ’anesthésie (AH, propofol, kétamine)

- Les curares ne sont utiles que sur la composante pariétale

- VenXlaXon au ballon (aYenXon trapping si fréquence↑ ) relais par un venXlateur

de réanimation (?)

- Les 2 +

Doherty, Pediatr anesth 2005Doherty, Pediatr anesth 2005

Woods, Br J Anesth 2009Woods, Br J Anesth 2009

- Les 2 +

Par voie aérienne : Salbutamol : 10- 15 bouffées

Voie IV en cas d ’échec de la voie aérienne

Ex salbutamol ou terbutaline au PSE : 0.5-1 g/kg/min

- Les corticoides sont à injecter immédiatement

Ex Methyl-prednisolone 1-1.5 mg/kg

-- si échec:

Adrénaline bolus/IVSE

Sulfate de Magnésium bolus de 40 mg/kg sur 20 mn

Nébulisation d’itrapropium 125-200 µg/20-30 mn

Effets secondaires respiratoires périEffets secondaires respiratoires péri--opératoire: opératoire: Facteurs de risque chez un enfant enrhuméFacteurs de risque chez un enfant enrhumé

Risques liés à L’enfant

A < 6 ans, surtout si < 1 an

B Signe de IVAS

i congestion nasale, nez qui coule vert

ii sécrétions purrulentes, toux grasse

iii lésions pré-existante (Otite)

Risques liés à l’anesthésie

A Manipulation instrumentale des Voies aériennes (intubation, bronchoscopie)

B Prise en charge des VAS: intubation > LMA >

Masque facial

C Agents anesthésiques (desflurane > sevoflurane iii lésions pré-existante (Otite)

C pathologie pré-existante: VRS, asthme,

Prématurité, DBP, HTAP, mucoviscidose

D Syndrome infectieux avec une altération

de l’état général

(malaise, fièvre à 38°5C, surinfection

bactérienne

E: Confirmation par les parents

F: tabagisme passif

C Agents anesthésiques (desflurane > sevoflurane > Propofol

D Expérience de l’anesthésiste en pédiatrie

Risques liés à la chirurgie

A chirurgie des voies aériennes supérieurs, ORL,

Ophtalmologie

B Chirurgie abdominale haute, cardiaque

En résumé …� Préoxygénation

� Salbutamol ?

� Anesthésie profonde (Sévoflurane, propofol)

� Minimiser sécrétions

� Aspiration, humidification

� Hydratation

� Anticholinergiques ???

� ML/IOT

� Résultats controversés sur le dispositif à utiliser

� Éviter IOT chez asthmatique

� NS sur timing de retrait; pas d’étude sur HRB/asthme

� Expérience de l’anesthésiste +++

Conclusions

� HRB fréquente

� Complications fréquentes

� Morbi/mortalité faible

� Etat pré anesthésique� Etat pré anesthésique

� Annuler ? charge émotionnelle, logistique parentale

� Prise de risque ?

� Informer +++

� Décision difficile