Technique de ponction Dr Amelie Lasserre Sartre

PHAR SAR 3 CFXMService du Pr Nouette Gaulain

Cours DESAR 18 Mars 2015 

plan

• Les techniques de ponction échoguidée• Dans le plan• Hors du plan• L’optimisation

• L’apprentissage

• Les recommandations

• La zone d’injection

Technique de ponction échoguidée: nerfs en grand axe/petit axe, dans le plan/hors plan

Structure cible: grand axe ou petit axe?

En conclusion: structure cible en petit axeRepérage plus aiséMeilleur taux de réussite au premier essaiPLUS FACILE

Dans le plan

Dans le plan

En conclusion: Dans le plan• 4 mouvements:

• Inclinaison sonde = anisotropie = lunettes….     la bonne paire, on la garde!

• Translation= ascenseur: Nerf en petit axe ++• Pression: différence artère/veine• rotation:= alignement

Hors plan

Hors plan

Optimisation

• Orientation des US perpendiculaire à l’aiguille

• Autres techniques US (imagerie spatiale composé….)

• Les aiguilles échogénes

• La limitation de l’angle aiguille/sonde

L apprentissage

520 blocs enregistrés et revus7 types d’erreurs• 1 aiguille avancée sans être visualisée• 2 préparation inadéquate• 3 nerf cible mal positionné sur l’écran• 4 mouvement involontaire de la sonde• 5 maniement maladroit de l’aiguille• 6 regard sur les mains/ écran• 7 problème d’ergonomie

Les recommandations

Hydrodissection Hydrolocalisation

• L’Intensité Minimale de Stimulation: sécurité, efficacité…

• en ccl: •IMS > 0.6mA compromet la réussite du bloc•IMS<0.4mA: pas de bénéfice voire danger!!!!!

Anesth Analg. 2001 Jan;92(1):194‐8

• But: évaluation sensibilité paresthésies et NS/ contact nerfs-aiguille (dg échographique)

• 103 Blocs axillaires (chirurgie main, poignet ou avant bras)

• Contact nerf (au choix de l’opérateur)/aiguille puis• Recherche paresthésies• Puis NS à 0.1ms 2Hz avec augmentation intensité (max à 2mA)

• 61 patients opérés de chirurgie de l’épaule

• Ponction dans le plan sous échographie

• aiguille entre 2 structures nerveuses latérales,

• NS 0.1ms et 2Hz et Intensité croissante

• Résultats:• Groupe A IMS<=0.5 mA: 42% • Groupe B IMS>0.5mA: 58%

• Pas de ≠ en terme • de bloc sensitif (96% vs 91.4% )• de durée d’analgésie (17.8h)

• Seule ≠ bloc M à 15min: 88% versus 62.9%

• Ccl: pas de réel interet à rechercher une IMS basse

• 44 patients, Blocs poplitée en NS avec IMS<0.5mA, 40 ml d’anesthésique local

• dépistage échographique Injection intra neurale (pré/post): Augmentation taille du nerf de plus de 15%

• Examen clinique à une semaine

• Résultats:• 66% d’injection intra neurale• Pas de complication neurologique• Paresthésies seulement dans 14% des cas• Pas ≠ d’ IMS (entre 0.3 et 0,5mA)

• Conclusions: injection intra neurale: fréquente en NS… sans lésion neurologique irréversible

Injection intraneurale et lesions neurologiques…une légende?

• 7 chiens anesthésiés

• Bloc sciatique bilat sous microscopie• Injection perineurale

• Injection intraneurale

• 4ml sur 1 min avec contrôle pression

En conclusion: la neurostimulation

• Si mauvaise visualisation: neurostimulation « classique » en débutant à 2 mA pour 0,1ms et affiner: objectif 0,3 mA<IMS<0,5….

• Sinon neurostimulation en sentinelle: • NS réglé à 0,3 mA pour 

0,1 ms • Pas de réponse motrice: 

injection• Réponse motrice: danger

La zone d’injection

• Un nerf…• Un paranèvre• Un épinèvre• Un perinèvre• Un endonèvre• Des fascicules

Injection sous le paranevre

Zone injection

Objectif:• doghnuts

autour du nerf

• Si soufflet: arrêt: injection intra neurale

Conclusion

• Probablement privilégier la visualisation de la structure cible en petit axe

• Aiguille dans le plan ou hors plan au choix

• optimisation: technologie US, aiguilles échogénes, angle de ponction

• Associer une autre technique de localisation

• Vérifier la bonne diffusion du produit