asuhan keperawatan by.k hirschprung arjawinangun
DESCRIPTION
askepTRANSCRIPT
FORMAT PENGKAJIAN BAYI RESIKO TINGGI
I. IDENTITAS
Nama
: By. KTempat/tgl lahir:Cirebon, 29 Agustus 2015Nama ayah/ibu:Tn. U/ Ny. KPekerjaan ayah: Wiraswasta
Pendidikan ayah: SMAPekerjaan ibu
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan ibu
: SMP
Alamat/ no.tlp
: LungBenda Suku
: Jawa/ Indonesia
Agama
: Islam
II. KELUHAN UTAMA:By. K berusia 4 hari dibawa oleh orang tua ke RSUD Arjawinangun dengan keluhan muntah satu kali berwarna kuning kehijauan, tidak BAB sejak lahir. III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
A. PRENATAL
1. ANC:
Pemeriksaan ANC teratur tiap trimester:
Trimester I: 1 kali di klinik bidan
Trimester II:
Trimester III:B. NATAL
1. Awal persalinan:By.K lahir pada tanggal 29 Agustus 2015 Pukul 05.20 WIB2. Komplikasi persalinan: tidak ada komplikasi3. Cara melahirkan: Spontan
4. Tempat melahirkan: RSUD Arjawinangun
C. POST NATAL
1. Usaha nafas
( ) dengan bantuan
( ) spontan: By. K lahir langsung menangis, tanpa di beri bantu nafas.2. Kebutuhan resusitasi
Apgar score
PenilaianMenit ke 1Menit ke 5Menit ke 10
Appearance222
Pulse122
Grimace111
Activity112
Respiration222
Jumlah 789
3. Obat-obatan yang diberikan pada neonates:Salep mata Chloramphenicol, Vit.K 0,5 cc, imunisasi HB0.4. Interaksi orang tua dan bayi
Kualitas:Baik, terjalin kontak mata dan sentuhan antara ibu, ayah dan bayi.Lamanya:
Trauma lahir
( ) ada,
( ) By.K tidak ada trauma sejak lahir5. Keluarnya urin/BAB: Belum keluar BAB semenjak lahir (4 hari)
6. Respon fisiologis atau perilaku bermakna: By. K terlihat letargisIV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Sejak lahir, By.K tidak bisa mengeluarkan mekonium sampai usia 4 hari, disertai muntah berwarna kuning kehijauan.V. RIWAYAT SOSIAL
a. System pendukung atau keluarga yang dapat dihubungi
Sistem pendukung: By.K di rawat di RSUD Arjawinangun dengan menggunakan jasa BPJS.b. Hubungan orang tua dengan bayi
IbuAktifitasAyah
-Menyentuh-
-Memeluk-
-Berbicara-
-Berkunjung-
-Kontakmata-
VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa medik:Morbus Hisprung,
2. Tindakan oprasi:Tidak ada3. Status nutrisi:Gizi buruk
4. Status cairan:Mengalami dehidrasi ringan sedang (catat intake dan output)5. Obat atau terapi:Terapi yang diberikandi IGD: Infus KaEn 3B 5 tetes/menit mikro
Ondansentron 3x0,5 mg
Antrain 3,25 mg
Terapi yang diberikan di Rawat inap:
terpasang infus KaEn 3B 375 cc/ hari (15 tetes/menit) terpasang OGT (untuk dekompresi: cairan putih) dipuasakan selama 14 hari Dihangatkan dengan incubator Dipasang O2=2 Liter/menitObat yang diberikan:
diberi terapi Cefotaxim 2 x 125 mg IV Gentamycin 2x 6 mg IV
6. Aktivitas
: LetargisHasil laboratorium: tanggal 1 September 2015Jenis PemeriksaanHasil PemeriksaanSatuanNilai NormalInterpretasi
WBC4,810^3/L3,8-10,6Tidak ada tanda-tanda resiko infeksi karena WBC dalam batas normal
Lymphocyt1,010^3/L1,0-3,0
Monosyt1,110^3/L0,2-1,0H
Granulosit2,710^3/L2,0-7,0
Lymphosyt20,3%25,0-40,0L
Monosyt22,6%2,0-8,0H
Granulosyt57,1%50-70
RBC6,0910^6 / L3,80-5,90H
HGB20,1g/dL11,7-17,3H
HCT54,4%35,0-52,0H
MCV89,3m^380,0-100,0
MCH33,0Pg26,0-34,0
MCHC36,9g/dL32,0-36,0H
RDW15,1%11,5-14,5H
PLT14910^3 / L150-440L
MPV8,0m^37,0-11,0
PCT0,119%0,200-0,500L
PDW13,4%10,0-18,0
VII. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: Postur tubuh tampak kurus, pasien tampak sakit
Kesadaran
: Somnolen
Tanda vital: Nadi: 135 x/menitsuhu:36,7oCRR: 35 x/menit
Saat lahir Saat ini
Berat badan2500 gram1900 gram
Panjang badan47 cm49 cm
Lingkar kepala
1. Reflek
( ) moro( ) menggenggam( ) isap
2. Tonus atau aktifitas
( ) aktif( ) tenang ( ) letargi ( ) kejang
( ) menangis keras( ) lemah ( ) melengking ( ) sulit menangis
3. Kepala atau Leher
a. Fontanel anterior
( ) Lunak( ) tegas ( ) datar( ) menonjol ( ) cekung
b. Sutura sagitali
( ) tepat( ) terpisah( ) menjauh
c. Gambaran wajah
( ) simetris() asimetris
d. Molding
e. ( ) bersesuaian ( ) tumpang tindih ( ) caput succedaneum
( ) chepalohematoma
4. Mata
( ) bersih( ) sekresi ( ) Cekung5. THT
a. Telinga () Normal( ) Tidak Normal
b. Hidung ( ) Bilateral( ) Obstruksi( ) Cuping Hidung
c. Palatum( ) Normal( ) Tidak Normal
d. Mukosa bibir() kering( ) lembablain: monoliasis
6. Abnomen
( ) Lunak( ) Tegas( ) datar ( ) kembung Lain: distensiLingkar perut: 33 cm
Liver: ( ) kurang dari 2cm( ) lebih dari 2cm
7. Torax
( ) simetris( ) asimetris
Retraksi : terdapat retraksi dada
Klavikula: Normal
8. Paru-paru
a. Suara nafas
( ) bersih( ) ronchi ( ) wheezing( ) terdengar di semua lapang paru
( ) tidak terdengar ( ) menurun
b. Respirasi
() Spontan, jumlah:35x/mnt
( ) Sungkup/headbox
( ) Ventilator
9. Jantung
( ) Bunyi jantung normal( ) Mur mur
( ) Lain-lain, sebutkan
( ) Nadi perifer
Brakhial( ) berat( ) lemah( ) tidak ada
Femoral( ) berat( ) lemah( ) tidak ada
10. Ekstremitas
( ) Semua ekstremitas bergerak normal
( ) ROM terebatas
( ) Tidak bisa dikaji
( ) Ekstremitas bawah simetris
11. Umbilikus
( ) Normal
( ) Abnormal
( ) Imflamasi
( ) Drainase
12. Genetal
() Laki laki normal( ) Perempuan normal
( ) Ambivalen
( ) Lain- lain, sebutkan.
13. Anus
( ) Paten
( ) Imperforata
14. Spina
() Normal ( ) Abnormal, sebutkan
15. Kulit
Warna : ( ) Pink ( ) Pucat( ) Joundice
: ( ) Rash ( ) Tanda lahir, sebutkan
16. Suhu
( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan Suhu
( ) Inkubator
( ) Suhu ruang
( ) Boks terbuka
VIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN/ REFLEK PRIMITIF
a. Kemandirian dan bergaul: By.K masih membutuhkan pengawasan tenaga kesehatan dalam memenuhi kebutuhan dasar manusianya.
b. Motorik halus : By.K belum dapat mengkoordinasikan jari-jarinya
c. Kognitif dan bahasa: By.K belum dapat berbicara
d. Motorik kasar : By.K belum dapat menahan kepala tetap tegakKesimpulan Perkembangan:
( ) Menangis bila tidak nyaman
( ) Membuat suara tenggorok yang pelan
( - ) Memandang wajah dengan sungguh-sungguh
( ) Mengeluarkan suara
( ) Berespon secara berbeda terhadap objek yang berbeda
(- ) Dapat Tersenyum
( - ) Menggerakkan lengan dan tungkai sama mudahnya ketika terlentang
( - ) Memberi reaksi dengan melihat kearah sumber cahaya
(-) Mengoceh dan member reaksi terhadap suara
(-) Membalas senyuman
IX. INFORMASI LAIN
a. Pada foto abdomen, lembar expertiseTampak ujung selang OGT di daerah lambung preperitoneal fat normal. Psoasline tidak jelas, kontur kedua ginjal tidak jelas, great bowel dengan caliber membesar dan dinding menebal memenuhi ruang abdomen, tampak multiple, air fluid level pada foto erect&ICD tidak tampak bayangan free air pada kedua sub diafragma pada foto erect dan LLD
Kesan :
Illeus obstruktif letak rendah menyokong kemungkinan adanya hirschprung disease tidak tampak peritonitis ataupun pneumoperitonium.X. ANALISA DATA
NoDataEtiologiProblem
1.DO :
a. Berat badan By.K saat lahir 2500 gram, dan saat dikaji (tanggal 10 September 2015) hanya 2300 gramb. Bayi tampak lemah
Sel ganglion parasimpatik dari pleksus aurbach di rektisigmoig kolon tidak ada
Serabut saraf dan otot polos menebal
Tidak adanya peristaltik serta spinkter rectum tidak mempunyai daya dorong
Proses evakuasi feses dan udara
Pasase usus terganggu (sfinkter ani interna tdk relaksasi)
Obstruksi dan dilatasi bag.proksimal
Penekanan usus, lambung intra abdomen
Kontraksi anuler pylorus
Ekspalasi isi lambung ke esofagus
Gerakan isi lambung ke mulut (refluks)
Mual dan muntah
Intake kurang
Nutrisi kurang dari kebutuhanGangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2DO :
a. Kulit tampak pucat
b. Turgor kulit buruk (>3dtk)c. Pemeriksaan lab:
HB: 20,1 gram/gL
HT: 54,4%
d. Balance cairan
Input= Infuse KaEn 375 ml/hari
Total : 375 ml/hari
Output
IWL : 300ml/hari
BAK&BABTotal : 40Ml/hari
Distensi kolon bagian proksimal
Hipertropi
Distensi Abdomen
Volume cairan kurang
Kekurangan volume cairan
3.
DO :
a. Pada foto abdomen great bowel dengan caliber membesar dan dinding menebal memenuhi ruang abdomen, tampak multiple, air fluid level pada foto erect&ICD tidak tampak bayangan free air pada kedua sub diafragma pada foto erect dan LLD.
Sel ganglion parasimpatik dari pleksus aurbach di rektisigmoig kolon tidak ada
Serabut saraf dan otot polos menebal
Tidak adanya peristaltik serta spinkter rectum tidak mempunyai daya dorong
Proses evakuasi feses dan udara
Pasase usus terganggu (sfinkter ani interna tdk relaksasi)
Obstruksi dan dilatasi bag.proksimal
feses lama dalam kolon rectum (kolon menebal dan tertahan pada bag proksimal)
hisprung (mega kolon)
Konstipasi
Konstipasi
4DO:
a. S: 37,6oC
b. Distensi perut c. Lingkar peut 33cm
d. Terlihat letargi
Sel ganglion parasimpatik dari pleksus aurbach di rektisigmoig kolon tidak ada
Serabut saraf dan otot polos menebal
Tidak adanya peristaltik serta spinkter rectum tidak mempunyai daya dorong
Proses evakuasi feses dan udara
Pasase usus terganggu (sfinkter ani interna tdk relaksasi)
Obstruksi dan dilatasi bag.proksimal
Penekanan usus, lambung intra abdomen
Distensi abdomen
Anak rewel dan sering menangis sampai tidak bisa tidur
Gangguan rasa nyamanGangguan rasa nyaman
XI. PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake inadekuat ditandai dengan penurunan berat badan2. Kekurangan volume cairan b.d dengan penurunan asupan, peningkatan permukaan absorptive usus yang distensi, ditandai dengan mukosa bibir kering turgor kulit buruk 3. Konstipasi berhubungan dengan aganglionosis ditandai dengan distensi perut4. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen XII. RENCANA KEPERAWATAN
Intervensi dilakukan pada tanggal 10 September 2015Diagnosis 1:
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang inadekuat ditandai dengan BB 2300 gramTujuan jangka panjang: By.K dapat terpenuhi kebutuhan nutrisi dan terhindar dari gizi buruk.
Tujuan jangka pendek: Setelah dilakukannya proses keperawatan selama 3 x 24 jam nutrisi By.K dapat terpenuhi, denagn criteria : berat badan naik.
Hasil yang diharapkan: Klien dapat menunjukan Berat Badan sesuai Reflex hisap baikIntervensiRasional
1. Berikan asupan nutrisi yang cukup sesuai dengan diet yang dianjurkan2. Ukur berat badan anak tiap hari3. Gunakan rute alternatifpemberian nutrisi( seperti NGT danparenteral ) untuk mengantisipasi pasien yang sudah mulai merasa 4. Beri nutrisi parenteral total (TPN)
1. Untuk meningkatkan status kesehatan klien.
2. Mengetahui keseimbangan nutrisi sesuai kebutuhan 1300-3400 kalori.
3. Supaya asupan nutrisi klien tetap adekuat4. Untuk memperbaiki status gizi sebelum dilakukan pembedahan
Diagnosa 2:
Kekurangan volume cairan b.d dengan penurunan asupan, Peningkatan permukaan absorptive usus yang distensi, ditandai dengan input dan output yang tidak balance.
Tujuan jangka panjang:
By.K tetap bebas dari kekurangan cairan.
Tujuan jangka pendek:
Setelah dilakukan proses keperawatan selama 3 hari pasien By.K dapat mempertahankan keseimbangan cairan yang ditandai oleh haluaran urin sebesar 1-2 ml/kg/jam, waktu pengisian kembali kapiler 2dtk), mukosa bibir kering T : Kolaborasi pemberian TPNR : Kebutuhan nutrisi masih belum terpenuhi.2. T : Mengukur berat badan anak tiap hari
R : Berat badan By.K 2300 gram
4. 10 September 2015Kekurangan volume cairan b.d dengan penurunan asupan, peningkatan permukaan absorptive usus yang distensi, ditandai dengan mukosa bibir kering turgor kulit buruk
1. T : Menimbang berat badan By.K dan dengan cermat
R : Berat badan By.K 2.300 gram
2. T : Memberi cairan intravena sesuai program (infuse KA EN3B 375ml/hari)
3.10 September 2015Konstipasi berhubungan dengan aganglionosis ditandai dengan distensi perut
1. T: Melakukan enema atau irigasi rectum, sesuai program (menggunakan Nacl hangat 100cc), mengoleskan gentamisin setelah dilakukan enemaR : Aliran balik enema rectum masih belum jernih
2. T: Mengkaji bising usus dan abdomen anak setiap shift. Melaporkan penurunan atau tidak adanya bising usus.
R : Bising usus terdengar 8x permenit
3. T : Mengukur lingkar abdomen anak, sesuai program, dengan menggunakan titik referensi yang konsisten, dan pita pengukur yang sama setiap waktu
R : Lingar abdomen 33cm
4.10 September 2015Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen
1. T : Mengkaji terhadap tanda nyeri dan skala nyeri
R : By.K masih rewel, suhu badan 36,70c 2. T : Memberikan tindakan kenyamanan pada klien (menggendong, suara halus, ketenangan)
R : By.K membaik, tenang, tetapi masih menangis bila merasa tidak nyaman.
Tabel Implementasi
11 September 2015 pukul : 07.00-14.00
Nama: By.K
Umur:13Hari
No.MR:890964NoTanggal dan WaktuDiagnosa KeperawatanTindakan dan ResponNama dan Paraf
1.11 September 2015Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
1. T: Menimbang berat badan anak setiap hari
R : Berat badan 2200 gram
2. T: Memberi Total Parenteral Nutrition (TPN)R : KN 3B masuk 15 tetes per menit, tidak ada tanda-tanda alergi ataupun infeksi
3.11 September 2015Kekurangan volume cairan b.d dengan penurunan asupan, peningkatan permukaan absorptive usus yang distensi, ditandai dengan mukosa bibir kering turgor kulit buruk
1. T : Memberi Total Parenteral Nutrition (TPN)R : Kebutuhan nutrisi masih belum terpenuhi.
2. T : Mengukur berat badan anak tiap hariR : BB by.K 2.200 gram
2.15 Oktober 2014, Pukul :08.00Konstipasi berhubungan dengan aganglionosis ditandai dengan distensi perut
1. T : Mengkaji bising usus dan abdomen anak setiap shift. Melaporkan penurunan atau tidak adanya bising usus.
R : bising usus terdengar 6x/menit2. T : Mengukur lingkar abdomen anak sesuai program, dengan menggunakan titik referensi yang konsisten, dan pita pengukur yang sama setiap waktu
R : lingkar abdomen= 30cm
4.11 September 2015Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen
1. T : Mengkaji terhadap tanda nyeri dan skala nyeri
R : suhu= 370c masih menunjukan rasa nyeri
2. T : Memberikan tindakan kenyamanan pada klien (menggendong, suara halus, ketenangan)
R : By.K membaik, tenang, tetapi masih menangis bila tidak merasa nyaman.
Tabel Implementasi
12 September 2015 pukul : 21.00-07.00
Nama: By.K
Umur:1 4hari
No.MR:890964No.Tanggal dan WaktuDiagnosa KeperawatanTindakan dan ResponNama dan Paraf
1. 12 September 2015Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
1. T : Mengukur berat badan anak tiap hari
R : Berat badan By.K 2100grm 2. T : Memberi Nutrisi Parenteral R : BB By.K masih 2100gram
2.12 September 2015Kekurangan volume cairan b.d dengan penurunan asupan, peningkatan permukaan absorptive usus yang distensi, ditandai dengan mukosa bibir kering turgor kulit buruk
1. T: Menimbang berat badan anak setiap hari, dan dengan cermat
R : berat badan By.K 2100 gram2. T: Memberi cairan intravena sesuai program.
R : Dehidrasi masih terjadi, turgor kulit buruk (>dtk), mukosa bibir masih kering
3.12 September 2015Konstipasi berhubungan dengan aganglionosis ditandai dengan distensi perut
3. T : Mengkaji bising usus dan abdomen anak setiap Shift. Melaporkan penurunan atau tidak adanya bising usus.
R : Bising usus By.K 6x/menit
4. T : Mengukur lingkar abdomen anak, sesuai program, dengan menggunakan titik referensi yang konsisten, dan pita pengukur yang sama setiap waktu
R : lingkar abdomen By.K 26cm
4. 12 September 2015Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen
1. T : Mengkaji terhadap tanda nyeri dan skala nyeri
R : By.K masih rewel2. T : Memberikan tindakan kenyamanan pada klien (menggendong, suara halus, ketenangan)
R : By.K sudah merasa nyaman, tidak rewel kembali, tidur nyenyak.
Tabel Implementasi
14 September 2015 pukul : 07.00-14.00
Nama: By.K
Umur:1 6hari
No.MR:
No.Tanggal dan WaktuDiagnosa KeperawatanTindakan dan ResponNama dan Paraf
1. 14 September 2015Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
1. T : Mengukur berat badan anak tiap hari
R : Berat badan By.K 1900grm 2. T : Memberi Nutrisi ParenteralR : BB By.K masih 1900gram
2.14 September 2015Kekurangan volume cairan b.d dengan penurunan asupan, peningkatan permukaan absorptive usus yang distensi, ditandai dengan mukosa bibir kering turgor kulit buruk
1. T: Menimbang berat badan anak setiap hari, dan dengan cermat
R : berat badan By.K 1900 gram2. T: Memberi cairan intravena sesuai program.
R : Dehidrasi masih terjadi, turgor kulit buruk (>dtk), mukosa bibir masih kering
3.14 September 2015Konstipasi berhubungan dengan aganglionosis ditandai dengan distensi perut
1. T : Mengkaji bising usus dan abdomen anak setiap Shift. Melaporkan penurunan atau tidak adanya bising usus.
R : Bising usus By.K 6x/menit
2. T : Mengukur lingkar abdomen anak, sesuai program, dengan menggunakan titik referensi yang konsisten, dan pita pengukur yang sama setiap waktu
R : lingkar abdomen By.K 17,5cm 3. T : Melakukan irigasi atau enema dengan menggunakan NaCl hangat 100cc tiap kali spooling, setelah dilakukan enema beri salep gentamisin pada daerah anus
R : Aliran balik enema masih belum jernih
4. 14 September 2015Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen
1. T : Mengkaji terhadap tanda nyeri dan skala nyeri
R : By.K masih rewel2. T : Memberikan tindakan kenyamanan pada klien (menggendong, suara halus, ketenangan)
R : By.K sudah merasa nyaman, tidak rewel kembali, tidur nyenyak.
XIV. EVALUASIEvaluasi Formatif:NoTanggalDx. KepCatatan perkembanganparaf
10 September 2015Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake inadekuat ditandai dengan penurunan berat badan
S : -
O : BB by.K turun (2300gram)A : Nutrisi tidak sesuai dengan usia dan kebutuhan tubuhP : Beri Total Parenteral Nutrion, timbang berat badan By.K
Kekurangan volume cairan b.d dengan penurunan asupan, peningkatan permukaan absorptive usus yang distensi, ditandai dengan mukosa bibir kering turgor kulit buruk .
S : -
O : BB By.K 2.300grm, turgor kulit masih terlihat buruk (>2dtk), mukosa bibir kering A : Dehidrasi masih terjadiP : Timbang berat badan By.K,
pantau asupan dan haluaran cairan,
beri cairan intravena sesuai program (infuse KAEN 3B 15 tetes per menit micro)
Konstipasi berhubungan dengan aganglionosis ditandai dengan distensi perut.
S : -O : enema aliran balik masih belum jernih, masih terdapat distensi abdomen, ukuran lingkar peut 33cm, BU : 8x/menit
A : Konstipasi masih terjadi
P : Kaji bising usus, Ukur lingkar abdomen anak sesuai program Lakukan irigasi atau enema 2x tiap hari menggunakan NaCL hangat sebanyak 100cc, kemudian olesi gentamisin setelah dilakukan enema
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen
S: -
O: Suhu tubuh 36,7. Masih menangis bila tidak dilakukan tindakan kenyamananA: Rasa nyaman belum terpenuhiP: Kaji terhadap tanda nyeri,
Berikan tindakan kenyamanan pada klien (menggendong, suara halus, ketenangan
2.11 September 2015Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake inadekuat ditandai dengan penurunan berat badan
S :
O: BB : 2200 gram (turun 100gram) A: Nutrisi tubuh belum terpenuhiP: Berikan asupan nutrisi yang cukup sesuai dengan diet, Ukur berat badan, Gunakan rute alternatifTPN (KAEN 3B 15 tts/mnt)
Kekurangan volume cairan b.d dengan penurunan asupan, peningkatan permukaan absorptive usus yang distensi, ditandai dengan mukosa bibir kering turgor kulit buruk
S : -
O: BB : 2200 gram, mata terlihat cekung, turgor kuli buruk (>3dtk), mukosa bibir keringA: Dehidrasi belum teratasiP: Timbang berat badan anak, lihat tanda-tanda dehidrasi
Konstipasi berhubungan dengan aganglionosis ditandai dengan distensi perut
S : -
O: bising usus 6x/menit, dan lingkar abdomen 30cm, masih teraba distensi perut, saat dilakukan irigasi masih belum jernihA: masih belum teratasi
P: Kaji bising usus, Ukur lingkar abdomen anak sesuai program, lakukan irigasi enema dengan menggunakan NaCL hangat 100cc
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen
S : -
O: Suhu tubuh 37,0oC menangis berkurang apabila digendong.
A: belum teratasi
P: Mengkaji terhadap tanda nyeri,
Memberikan tindakan kenyamanan pada klien (menggendong, suara halus, ketenangan).
3.12 Sepetember 2015Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake inadekuat ditandai dengan penurunan berat badan
S : -
O: berat badan By.K turun 100 gram, nutrisi masih belum terpenuhiA: Nutrisi belum terpenuhiP: Berikan asupan nutrisi yang cukup sesuai dengan diet, Ukur berat badan, Gunakan rute alternatifTPN (KAEN 3B 15 tts/mnt)
Kekurangan volume cairan b.d dengan penurunan asupan, peningkatan permukaan absorptive usus yang distensi, ditandai dengan mukosa bibir kering turgor kulit buruk
S : -
O : BB By.K 2100 gram, Turgor kulit buruk, mukosa bibir keringA: Masalah belum teratasiP: mempertahankan dan meningkatkan intervensi asupan cairan, kaji tanda-tanda dehidrasi
Konstipasi berhubungan dengan aganglionosis ditandai dengan distensi perut
S : -
O: bising usus sudah mulai normal, tidak adanya distensi abdomen, aliran balik enema masih belum jernih, BU : 6x/mntA: masalah belum teratasiP: Kaji bising usus, Ukur lingkar abdomen anak sesuai program, lakukan enema atau irigasi 2x sehari dengan menggunakan NaCl hangat 100cc dan olesi gentamisin setelah dilakukan enema.
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen
S : -
O: menangis berkurang apabila digendong, tidak merasakan nyeri karna menangis berkurang
A: sudah mulai teratasi
P: mempertahankan dan meningkatkan intervensi
414 september 2015B : 23buh 37renteral Nutrion, timbang berat badan By.Khans normal
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake inadekuat ditandai dengan penurunan berat badan
S : -
O : BB : 1900 gram
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan pemberian TPN, Ukur timbang badan
Kekurangan volume cairan b.d dengan penurunan asupan, peningkatan permukaan absorptive usus yang distensi, ditandai dengan mukosa bibir kering turgor kulit buruk
S : -
O : Mukosa bibir masih kering, turgor kulit buruk
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan pemberian cairan parenteral
Konstipasi berhubungan dengan aganglionosis ditandai dengan distensi perut
S : -
O : Aliran balik enema masih belum jernih, BU : 7x/mnt, tidak terdapat distensi perut
A : Masalah belum teratasi
P : Kaji bising usus, ukur lingkar abdomen, lakukan Irigasi enema 2x tiap hari dengan Nacl hangat 100cc kemudian olesi gentamisin setelah dilakukan enema
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen
S : -
O : Sudah terlihat tenang, tidak rewel
A : Masalah sudah mulai teratasi
P : Tingkatkan dan lanjutkan intervensi kenyamanan.
Evaluasi Sumatif:
Belum terpenuhinya proses keperawatan sesuai diagnosa, yakni :
1. Konstipasi masih terjadi2. Kekurangan cairan belum terpenuhi turgor kulit masih buruk, mukosa bibir masih kering3. Nutrisi masih belum terpenuhi, distensi abdomen masih ada, berat badan masih harus di naikkan lagi agar kebutuhn nutrisi terpenuhi (masih perlu dilanjutkan intervensi keperawatan)4. Rasa nyaman sudah terselesaikan (peningkatan intervensi untuk meningkatkan rasa aman dan nyaman)34