asuhan keperawatan chf seminar
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. TA DENGAN CHF NYHA IV
DIRUANG KENANGA RSUD Dr. ADHYATMA. MPH SEMARANG
I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 31 mei 2012
Tanggal pengkajian : 02 juni 2012, jam 21.00 WIB
No Register :
Diagnosa Medis : CHF Nyha IV, Takikardi, Dispnea.
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. TA
Umur : 31 Th
Pekerjaan : Wirausaha
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat :
b. Penanggung Jawab
Nama : Tn.S
Umur : 36 Th
Hubungan dengan pasien : istri
Pekerjaan : Guru olah raga
2. KELUHAN UTAMA
3. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Dahulu
2. Pola Kebiasaan
3. Riwayat penyakit keluarga
4. PENGKAJIAN FISIK (Head to Toe)
02 juni 2012 03 juni 2012 04 juni 2012
Kesadaran
GCS
Keadaan umum
TD
Nadi
Suhu
RR
BB
TB
IMT
Pengkajina head to toe
a. Kepala : bentuk mesochepal, rambut kotor, kasar, bau, lengket, kulit
kepala tidak ada lesi, warna kulit kepala sama seperti area yang lain.
b. Mata
Mata kanan : Konjungtiva anemis, diameter pupil 0,5 cm sama antara
kanan dan kiri, reflex pupil terhadap cahaya baik.
Mata kiri : Konjungtiva anemis, diameter pupil 0,5 cm sama antara
kanan dan kiri, reflex pupil terhadap cahaya baik.
c. Hidung : Bersih, lembab, tidak mengeluarkan sekret.
d. Telinga : Pendengaran baik, ada sedikit serumen
e. Mulut : mukosa bibir kering, tidak sianosis, gigi masih lengkap,
tidak ada karies gigi, pasien mengatakan selama di rumah sakit hanya
berkumur, tidak pernah gosok gigi.
f. Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid,
trachea berada di tengah.
g. Paru - paru
I : Bentuk simetris, pengembangan dada tidak simetris, ada tarikan
otot intercosta
Pa : fremitus raba simetris antara kanan dan kiri, pergerakan dada
simetris,
Pe : Sonor di seluruh lapang paru
Au : Terdengar bunyi vasikuler di seluruh lapang paru.
h. Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V linea midklavikula
Pe : Pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : Bunyi S1 dan S2 terdengar jelas, ada suara tambahan murmur, nadi:
82x/menit
i. Abdomen
I : Datar, tidak terdapat lesi, kulit di sekitar perut lembab karena
berkeringat.
Au : Bising usus 12 x/menit
Pa : Tidak terdapat nyeri dibagian abdomen
Pe : Pekak
J. Genetalia : Bersih, tidak terpasang
K. Ekstrimitas:
Atas : akral hangat, terdapat edema pada kedua tangan, capillary refill
dalam 1 detik, turgor kulit normal
Bawah : akral hangat, tidak terdapat edema, capillary refill dalam 1 detik,
turgor kulit normal
L. Kulit:
Warna kulit sawo matang, peyebaran warna kulit merata. Kulit lembab
karena klien terus berkeringat.
5. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
a. Oksigenasi
Data Objektif
Sabtu, 02 juni 2012
Pukul 10.00 WIB
Airway : tidak terdapat sekret.
Breathing : RR= 35x/menit, irama teratur, inspirasi=ekspirasi
Circulation : Menggunakan otot bantu pernapasan
Data Subjektif
Pasien mengatakan sesak napas.
b. Kebutuhan nutrisi
Sabtu, 03 juni 2012
Pukul 13.00
Sebelum Masuk RS
Bentuk makanan nasi, makan 3x sehari, menu sayur, mie, lauk pauk. BB=
Kg
Setelah Masuk RS
Bentuk makanan bubur tanpa santan rendah garam, klien tidak
menghabiskan makan yang diberi dari RS. Klien meninta makanan dari luar
tapi tidak diiznkan. Pasien tidak mual maupun muntah, namun nafsu makan
menurun.
BB= kg
TB= cm
IMT= 47
(1,58)2
= 18,875
Pemeriksaan lab:
Hb= g/dL
Glukosa darah sewaktu = mg/dl
c. Cairan dan Elektrolit
Sebelum Masuk RS
Minum + 2 liter perhari, minum air putih dan teh manis
Setelah Masuk RS
Balance Cairan (BC) pada tanggal 04 juni 2012
Intake
Minum : 200 cc
Infuse : 1500 cc
Air dlm makanan : 100 cc
Air hasil metabolism: 100 cc_____ +
Total intake : 1900 cc
Output
Urine : 300 cc
IWL :
Keringat : 50 cc
Feces : 0 cc______ +
Total output : 1550
Balance Cairan : + cc
Pemeriksaan lab elektrolit:
Natrium
Kalium
Chlorida
d. Kebutuhan Eliminasi
Minggu , 02 juni 2012
Pukul 21.00 WIB
Sebelum Masuk RS
BAK : 3-4 x /hari, warna kuning.
BAB : 2 hari sekali.
Setelah Masuk RS
BAK : Pasien BAK cukup banyak, urine 1000 cc per hari.
BAB : Pasien mengatakan sajak dirawat di RS belum pernah, abdomen
bagian bawah mengeras.
e. Termoregulasi
Senin, 04 juni 2012
Pukul 15.00 WIB
Sebelum Masuk RS
Suhu tubuh: pasien mengatakan jarang mengalami demam, keringat keluar
banyak setelah beraktivitas.
Setelah Masuk RS
Saat mengkaji suhu tubuh 38,50 C
f. Higiene dan Integritas Kulit
Sebelum Masuk RS
Mandi 2x sehari, sikat gigi ketika mandi, ganti pakaian setelah mandi.
Setelah Masuk RS
Pasien mengatakan selama di RS hanya cuci muka, cuci tangan, kaki, badan
dan dibantu oleh perawat, Pakaian selalu diganti setiap hari.
Kulit: lembab karena klien terus berkeringat. warna kulit sawo matang
merata, pasien mengeluh merasa nyeri di tangan.
g. Aktivitas dan Latihan
Sebelum Masuk RS
Bathing Dressing Toileting Transfering Continance feeding
Mandiri Madiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri
Setelah Masuk RS
Bathing Dressing Toileting Transfering Continance feeding
Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu
h. Persepsi Sensori
Sebelum Masuk RS
Penglihatan : Mampu melihat dengan baik
Pendengaran : Mampu mendengar dengan baik
Perasa : Perasa manis, asam/asin, dan manis normal
Penciuman : Normal
Peraba : Peka terhadap rangsangan dingin, panas, dan nyeri
Setelah Masuk RS
Penglihatan : Mampu melihat dengan baik
Pendengaran : Mampu mendengar dengan baik
Perasa : Perasa manis, asam/asin, dan manis normal
Penciuman : Normal
Peraba : Peka terhadap rangsangan dingin, panas, dan nyeri
i. Istirahat dan Tidur
Sebelum Masuk RS
Tidur malam cukup, 6-7 jam/ hari, bangun pagi lebih segar, tidak
mengalami gangguan tidur.
Setelah Masuk RS
Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur baik siang maupun
malam hari. Tidur malam selama 5-6 jam. Pasien terkadang terlihat
gelisah dan mengeluh nyeri pada kedua tangannya.
j. Kebutuhan Seksualitas
Sebelum Masuk RS
Kualitas dan kuantitas seksualitas baik
Setelah Masuk RS
Klien tidak di pasang kateter
k. Rekreasi dan Spritual
Sebelum Masuk RS
Klien mengatakan hiburannya saat ini adalah anak-anaknya, dia merasa
senang ketika anak-anaknya berkumpul. Pasien menjalankan sholat 5 waktu
secara rutin.
Setelah Masuk RS
Pasien mengatakan kesepian dan merindukan anaknya, anaknya masih kecil
dan butuh ASI.
l. Stress dan Koping
Pasien mengaku sangat sedih dengan penyakitnya saat ini, namun pasien
memohon kepada Tuhan untuk cepat diberikan kesembuhan. Apabila ada
keluhan pasien meminta pertolongan dari dokter maupun perawat, serta
berdoa/berzikir. Klien mengatakan berharap bisa sembuh dan berkumpul
dengan keluarga, Pasien sering terlihat sedih.
m. Kebutuhan Informasi
Pasien mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya adalah sesak nafas.
n. Konsep Diri
Identitas diri : klien mengetahui ia adalah seorang wanita, bekerja
sebagai wiraswasta dan ibu rumah tangga
Peran : Klien mengatkan saat ini sebagai seorang istri dan ibu.
Citra tubuh : klien mengatakan menyukai tubuhnya
Ideal diri : klien ingin segera sembuh dan merawat anak-anaknyaq,
klien ingin melihat anaknya tumbuh dan menjadi orang sukses.
Harga diri : klien mengatakan tidak malu di rawat di RS.
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hasil pemeriksaan laboratorium Tanggal ......
Pemeriksaan Hasil Rujukan Keterangan
Rutin
Hb g/dl 12,1 – 17,6
Ht % 33 – 45
Leukosit ribu/uL 4,5 – 11,0
Trombosit ribu/uL 150 – 450
Eritrosit juta/uL 4,50 – 5,90
Kimia Klinik
Glukosa darah
sewaktu
mg/dl 60 – 140
Kreatinin mg/dl 0,8 – 1,3
Ureum mg/dl < 50
Elektrolit
Natrium 132 – 146
Kalium 3,7 – 5,4
Chlorida 98-106
b. Hasil pemeriksaan Radiologi ( Tanggal ..............2012)
c. Hasil pemeriksaan laboratorium mikrobiologi klinik ( Tanggal 1 Mei 2012)
7. TERAPI
ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1 DS:
1. Pasien mengeluh
BAK sedikit.
2. Pasien mengatakan
sering berkemih
namun urine yang
dikeluarkan sedikit-
sedikit.
DO:
1. BAK 300 cc/hari
2. Balance cairan +550
cc
3. Kalium 3.3
4. Hasil BNO:
Tampak bayangan
batu radioopaque
(+) pada VU
Hambatan pada
vesika urinaria
(Vesicolithiasis)
Retensi Urinarius Retensi urinarius
berhubungan
dengan
vesicolithiasis
2. DS:
1. Pasien mengatakan
sudah 4 hari tidak
bisa BAB.
2. Pasien mengatakan
nyeri di area perut
kuadran kiri bawah.
(P: nyeri terasa
Intake cairan tidak
cukup
Konstipasi Konstipasi
berhubungan
dengan intake
cairan tidak
adekuat
terutama setelah
makan dan akan
hilang bila tubuh
miring ke kanan , Q:
nyeri seperti ada
suatu benda yang
tumpul yang
menusuk-nusuk di
perut, R: nyeri terasa
di area perut bagian
kiri bawah, S: skala
nyeri 6, T: nyeri
datang sewaktu-
waktu dengan durasi
waktu yang cukup
lama)
3. Pasien mengatakan
bahwa ia harus
mengurangi minum
sesuai anjuran
dokter
DO:
1. Perut keras.
2. Pasien minum 400
cc/hari.
3. mukosa bibir kering
4. perkusi abdomen
pekak
5. bising usus 8x/menit
3 DS: Perubahan status Kerusakan Kerusakan
Pasien mengatakan
terkadang kulitnya terasa
gatal di seluruh bagian
tubuh terutama tangan
dan kaki
DO:
1. Kulit kering dan
bersisik
2. Warna kulit coklat
keputihan tidak
merata.
3. Membrane mukosa
mulut kering.
4. Pasien CKD stage 5
5. Ureum : 79 mg/dl
6. Kreatinin : 3,4 mg/dl
cairan integritas kulit integritas kulit
berhubungan
dengan perubahan
status cairan
Diagnosa keperawatan yang muncul :
1. Retensi urinarius berhubungan dengan hambatan pada vesika urinaria (vesicolithiasis)
2. Konstipasi berhubungan dengan intake cairan tidak adekuat
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status cairan
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO D.KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TTD
1. Retensi urinarius
berhubungan dengan
hambatan pada vesika
urinaria
(Vesicolithiasis)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam dengan setiap
pertemuan @ 20 menit,
pasien menunjukkan
peningkatan eliminasi
urine, dengan Kriteria
Hasil:
1. Pasien melaporkan rasa
nyeri di area perut
berkurang.
2. Pasien melaporkan
peningkatan jumlah
urine yang bisa
dikeluarkan.
3. Pasien dapat berkemih
4-5 kali dengan lancar
1. Anjurkan pasien
untuk melakukan
toileting secara teratur
(tidak kurang dari 1
jam dan tidak lebih
dari 2 jam)
2. Anjurkan pasien
untuk melakukan
setiap toileting selama
tidak kurang dari 5
menit.
3. Pasang kateter jika
diperlukan untuk
memonitor jumlah
urine yang
dikeluarkan.
4. Monitor intake dan
output cairan.
5. Monitor tanda-tanda
vital.
EFI
RINA
DHANIA
RANI
2 Konstipasi
berhubungan dengan
intake cairan tidak
adekuat
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam, dengan setiap
pertemuan @ 20 menit
pasien melaporkan dapat
BAB, dengan Kriteria
Hasil :
1. Pasien BAB dengan
1. Monitor tanda dan
gejala dari
konstipasi (perut
mengeras, gelisah,
dll)
2. Berikan diet tinggi
serat.
3. Ajarkan pasien
EFI
RINA
DHANIA
RANI
frekuensi 1x sehari
2. Feses dengan
konsistensi lembek.
3. Pasien tidak mengeluh
kesakitan ketika BAB.
untuk menjadwalkan
toileting.
4. Programkan
pemberian
enema/huknah jika
diperlukan.
3 Kerusakan integritas
kulit berhubungan
dengan perubahan
status cairan.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam, dengan setiap
pertemuan @ 20 menit
integritas kulit baik,
dengan criteria hasil:
1. perilaku untuk
mencegah kerusakan
kulit dan
mempertahankan
keutuhan kulit
1. inspeksi kulit
terhadap perubahan
warna, turgor,
vaskuler.
2. Pantau masukan
cairan dan hidrasi
kulit dan membrane
mukosa
3. Ubah posisi sesering
mungkin.
4. Anjurkan pasien
untuk mengenakan
pakaian yang
longgar.
5. Anjurkan pasien
untuk menjaga
kebersihan kulit
(ganti pakaian 1-2 x
sehari)
6. Anjurkan keluarga
dan pasien untuk
mengoleskan baby
oil jika diperlukan.
EFI
RINA
DHANIA
RANI
IMPLEMENTASI
TGL/JAM NO.
DP
IMPLEMENTASI EVALUASI
FORMATIF
TTD
1-5-2012
9.40
10.00
11.00
1 1. Menganjurkan pasien untuk
melakukan toileting secara
teratur (tidak kurang dari 1
jam dan tidak lebih dari 2
jam)
2. Menganjurkan pasien untuk
melakukan setiap toileting
selama tidak kurang dari 5
menit.
3. Memasang kateter jika
diperlukan untuk memonitor
jumlah urine yang
dikeluarkan.
4. Memonitor intake dan output
S: Pasien kooperatif,
pasien mengatakan
mau mencoba
melakukan
penjadwalan toileting
O:pasien
memperhatikan
penjelasan dari
perawat,
S: -
O:pasien
memperhatikan
penjelasan dari
perawat,
S: pasien bersedia
dipasang kateter urine
O: pasien tidak
merasa kesakitan
S: pasien mengatakan
satu hari ini
menghabiskan ¾ dari
EFI
RINA
DHANIA
RANI
12.00 cairan.
5. Memonitor tanda-tanda vital.
botol air
Pasien mengatakan
dalam sehari sudah
BAK sebanyak 4 kali
dan urin yang keluar
cukup banyak
O:-
S:-
O: TD: 100/70
mmHg
N : 88 x/menit
RR : 22x/menit
S : 360C
2-5-2012
15.00
19.00
20.00
2 1. Memonitor tanda dan gejala
dari konstipasi (perut
mengeras, gelisah, dll)
2. Memberikan diet tinggi serat.
3. Mengajarkan pasien untuk
menjadwalkan toileting.
S: -
O: Perut bagian
bawah mengeras dan
nyeri tekan.
S: pasien mau
mencoba lebih
banyak
mengkonsumsi buah.
O: -
S: pasien mau
mencoba untuk
melakukan toileting
setiap pagi.
EFI
RINA
DHANIA
RANI
05.00 4. Memberikan enema/huknah
jika diperlukan.
O:
S: pasien mengeluh
kesakitan
O: wajah pasien
tegang, meringis
kesakitan. Feces
keluar konsistensi
lembek dengan warna
coklat
3-5-2012
08.00
08.30
10.00
3 1. Menginspeksi kulit terhadap
perubahan warna, turgor,
vaskuler.
2. Memantau masukan cairan
dan hidrasi kulit dan
membrane mukosa
3. Mengubah posisi sesering
mungkin.
S:-
O: warna kulit coklat
tidak merata, kering
dan bersisik.
S:-
O:
Intake (minum 400
cc, infuse 1000 cc,
BAK 500 cc/hari,
IWL 1000 cc)
S: pasien lebih suka
tidur terlentang
dengan 2 bantal,
O: pasien mau
mencoba
untukmerubah posisi
EFI
RINA
DHANIA
RANI
11.00
11.30
4. Menganjurkan pasien untuk
mengenakan pakaian yang
longgar.
5. Menganjurkan pasien untuk
menjaga kebersihan kulit.
6. Menganjurkan keluarga dan
pasien untuk mengoleskan
baby oil jika diperlukan.
miring ke kanan dan
ke kiri
S: pasien lebih suka
mengenakan kaos
pendek dan celana
pendek
O: kulit terbebas dari
gesekan baju.
S: -
O: pasien terlihat
setiap pagi cuci muka,
tangan dan kaki.
Pasien terlihat
berhati-hati ketika
mengeringkan tubuh
memakai handuk
S: -
O: pasien belum
mencoba
menggunakan baby
oil.
EVALUASI SUMATIF
NO TANGGAL/WAKTU DIAGNOSA
KEPERAWATAN
EVALUASI TTD
1 3 Mei 2012 Retensi urinarius
berhubungan
dengan hambatan
pada vesika urinaria
S:
1. pasien memperhatikan
penjelasan penjadwalan
toileting dari perawat.
2. Pasien mengatakan rasa
nyeri di area perut sudah
berkurang
O: jumlah urine 500 cc/hari
A: masalah teratasi sebagian
P: terus monitor intake dan
haluaran urine
EFI
RINA
DHANIA
RANI
2 3 Mei 2012 Konstipasi
berhubungan
dengan intake cairan
tidak adekuat
S: pasien mengatakan sakit di
perut bagian bawah sudah
berkurang (skala 5).
O: sudah tidak ada nyeri
tekan
A: masalah teratasi sebagian
P: terus anjurkan pasien
untuk mengkonsumsi
makanan tinggi serat
EFI
RINA
DHANIA
RANI
3 3 Mei 2012 Kerusakan integritas
kulit berhubungan
dengan
S: -
O:
Pasien terlihat menggunakan
pakaian yang longgar, pasien
menjaga kebersihan kulit
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
EFI
RINA
DHANIA
RANI