asuhan keperawatan ibu...
TRANSCRIPT
2
Fase Persalinan
Kala I– Fase laten : true labor dilatasi serviks 3 cm (20
jam pada nullipara, 14 jam pada multipara).
– Fase aktif : dari dilatasi serviks > 3 cm sampai 10 cm.
Kala II: dari dilatasi serviks 10 cm sampai bayi lahir.
Kala III: dari bayi lahir sampai plasenta lahir.
Kala IV: dari plasenta lahir sd 2 jam pp
3
PENGKAJIAN KALA I
Riwayat kesehatan
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan
psikologis
Laboratorium : Ht, gol
darah dan Rh
4
Riwayat Kesehatan
Informasi Identifikasi : nama, umur, GPA,
menstruasi, HT dan HPL
Riwayat kehamilan sekarang : ANC, hasil lab,
USG, komplikasi atau masalah
Riwayat kehamilan dahulu: jumlah, komplikasi,
BBL, jarak kelahiran, lamanya persalinan dan
keadaan anak
Riwayat medis dan keluarga
Persiapan kelas persalinan
5
Pemeriksaan Fisik
Tanda vital
Review sistem : Sistem neurologi,
kardiovaskuler, Hematologi, Respirasi,
Gastrointestinal, Urinari, Muskuloskeletal, genital,
membran mukosa dan kulit
Pemeriksaan abdomen : observasi adanya
jaringan parut, bentuk dan ukuran abdomen,
palpasi Leopold, Auskultasi djj, pola kontraksi
uterus
6
Pemeriksaan Fisik
Pengkajian panggul :
• Penipisan dan dilatasi serviks
• Posisi serviks anterior, posterior atau midposisi
• Selaput ketuban
• Presentasi dan posisi jika memungkinkan
• Adanya molding atau kaput
• Station
• Kapasitas panggul
• Kondisi rektum dan perineum
7
Pengkajian Perilaku Ibu
Mood atau affek
Tanda-tanda
kecemasan
Lapangan pandang
Body language
Tingkat energi
8
Masalah Keperawatan Kala I
Kecemasan
Nyeri
Kelelahan
Tidak Efektifnya koping individu
Resiko tinggi infeksi
Perubahan perfusi jaringan sistemik
Perubahan persepsi-sensori
Tidak efektifnya pola nafas
Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan
Kurangnya volume cairan
Perubahan eliminasi urin
Kecemasan
Tidak efektifnya koping individu
Nyeri
Gangguan mobilisasi fisik
Perubahan persepsi-sensori
Kurangnya perawatan diri : Higiene
9
RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
Memberikan dukungan emosional
Sikap hangat, suportive dan empati
Semua prosedur dijelaskan sebelum dilakukan
Minta ijin saat akan melakukan prosedur
Orientasikan klien dan keluarga pada ruangan
Ibu dibuat seperti berada di rumah sendiri
Pertimbangkan masalah budaya yang dianut
klien
10
RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
Meningkatkan Istirahat dan Kenyamanan Suport untuk ambulasi dan istirahat pada posisi minimal
ditinggikan 30 derajat
Shower atau mandi dan massage oleh coach
Mendengarkan musik bernada lembut
Menonton televisi untuk distraksi
Anjurkan ibu untuk minum dan mengosongkan kandung kemih tiap 1-2 jam
• Lakukan massase : effleurage, memijat, counterpressure.
• Colds packs dan kompres hangat
12
MASSAGE
Massaging the shoulders
Massaging the sacrum
Massaging the back
Massaging the hips
Stroking massage
13
RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
Mencegah Infeksi berhubungan dengan pecah ketuban lama Intervensi keperawatan bervariasi sesuai tingkatan
Monitoring status fetus
Mencegah infeksi dengan membatasi pemeriksaan dalam, monitoring tanda-tanda infeksi spt takikardia, takipnea atau demam dan takikardi fetus.
Tanda vital dan suhu dicatat setiap 1-2 jam
Melakukan vulva higiene
Kolaborasi pemberian antibiotik
15
RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN Meningkatkan nutrisi dan hidrasi
• Tea tanpa kafein dicampur madu, air, jeruk atau jahe
• Jika ibu diberi analgetik narkotik atau anestesi epidural asupan cairan akan dibatasi
• Untuk memenuhi asupan cairan dan obat bisa dengan pemasangan cairan infus
• Pembatasan asupan cairan dan makanan saat dilakukan manajemen aktif persalinan dengan tujuan untuk mengurangi resiko muntah dan aspirasi
16
RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
Meningkatkan eliminasi kandung kemih
• Suport ibu untuk berkemih minimal tiap 2 jam
• Upaya perawatan untuk membantu miksi spt air
mengalir, privacy, menuangkan air hangat pada
perineum.
• Kateterisasi dilakukan bila usaha mengosongkan
kandung kemih secara alami gagal
• Pertahankan tehnik aseptik saat kateterisasi
17
RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN Melakukan suport emosional dan meningkatkan
koping yang efektif
• Perawat menyemangati, pendekatan yang menguatkan
merupakan reinforcement terbaik
• Empati dan sikap memahami melalui sentuhan lembut,
suara lembut dan sering kontak dengan ibu jika ibu
menyatakan takut, tidak tenang atau tegang.
• Catat perubahan perilaku dan intervensinya
• Sampaikan kemajuan persalinan dan berikan
reinforcement positif
18
RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
Mendorong ambulasi dan perubahan posisi
• Berjalan meningkatkan kenyamanan dan minimal kontraksi lebih efektif
• Berdiri sesuai gravitasi untuk mendukung proses persalinan
• Jika pecah ketuban ibu dianjurkan untuk di tempat tidur
• Semisitting, hands and knees, Sidelying, squatting, or sitting in toilet.
21
RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Kontrol usaha mengedan
Bantu ibu untuk menghindari mengedan sebelum pembukaan lengkap
Jelaskan alasan tidak boleh mengedan sebelum pembukaan lengkap
Bimbing nafas pendek dgn mengeluarkan nafas melalui bibir saat kontraksi
Pertahankan kontak mata sambil membimbing nafas bersama
Posisi tidak dipengaruhi gravitasi spt sidelying
Lakukan periksa dalam saat ibu ingin mengedan tiba-tiba
22
RENCANA DAN TINDAKAN
PERAWAT
Mencegah hiperventilasi
Kaji tanda dan gejala hiperventilasi : mati
rasa dan tingling pada bibir, jari tangan atau
jari kaki, pusing, pening dan bingung
Hindari bernafas terlalu cepat atau terlalu
dalam
23
KALA II
TANDA DAN GEJALA1. Keringat diatas bibir
2. Episode muntah
3. Bloody show meningkat
4. Pecah selaput ketuban
5. Getaran pada ektremitas tidak disadari
6. Gelisah meningkat, mengatakan “tidak dapat menahan untuk mengedan”
7. Usaha mengedan tidak terkendali/tidak disadari (do-ran)
8. Anus membuka (tek-nus), perineum menonjol (per-jol), vulva membuka (vul-ka)
26
PENGKAJIAN
Monitoring kondisi fisiologis ibu dan janin, meliputi tekanan darah, nadi dan pernafasan setiap 5-30 menit, suhu setiap 2 jam,djj, durasi dan intensitas kontraksi, tingkat energi klien, pembukaan serviks apakah sempurna, station dan kondisi selaput ketuban.
Kemajuan persalinan : Usaha mengedan
Identifikasi Adaptasi perilaku
Kenyamanan ibu
27
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Resti cedera ibu dan bayi b/d penggunaan valsava manuver
Tidak efektifnya koping individu b/d pemimpin persalinan kontradiksi dengan usaha meneran fisiologis
Cemas b/d ketidakmampuan defekasi
Resti cedera ibu b/d posisi kaki ibu tidak sesuai
Nyeri b/d distensi perineum
Resti infeksi b/d trauma jaringan dan faktor lingkungan
29
RENCANA DAN TINDAKAN
PERAWAT
Mempertahankan tehnik aseptik dan alat-
alat steril
Lakukan scrub perineum
Alasi ibu dengan underpad steril dibawah
bokong
Pakai cap, masker, gaun steril dan sarung
tangan steril
Siapkan partus set steril
31
POSISI IBU SELAMA PERSALINAN
Posisi litotomi, meningkatkan resiko laserasi
perineum, ibu merasa tidak nyaman karena otot
paha terlalu teregang, torsi hip joints, dan
tekanan pada koksigis
Posisi alternatif : miring kiri, semi duduk, dan
squatting
Tidak ada posisi yang ideal
33
RENCANA DAN TINDAKAN
PERAWAT
Mendukung ibu mengedan
Metoda mengedan traditional : valsava
manuver
Mengedan dengan membuka glotis
( Caldeyro Barcia)
Meneran semi Fowler
34
RENCANA DAN TINDAKAN
PERAWAT
Menyiapkan untuk episiotomi
Penyebab ruptur : kepala anak terlalu cepat lahir,
anak besar, persalinan buatan (Vakum, EF), vagina
sempit, posisi oksipito posterior, arcus pubis sempit,
perineum kaku
Indikasi episiotomi : prematur, presentasi bokong,
perineum kaku, anak besar atau perineum tipis
diperkirakan robek
Jenis episiotomi : medial, lateral, dan mediolateral
38
KELAHIRAN BAYI
PENGKAJIAN
Saat kepala bayi lahir, cek adanya lilitan tali
pusat atau komplikasi lainnya.
Perhatikan adanya distosia bahu
Intervensi cepat mengatasi masalah untuk
mencegah perburukan kondisi bayi
39
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Resiko tinggi cedera maternal b/d
persalinan terlalu cepat
Tidak efektifnya pembersihan jalan nafas
b/d aspirasi cairan
Resiko tinggi cedera pada bayi b/d lahir
terlalu cepat
40
INTERVENSI KEPERAWATAN
Bantu persalinan kepala
Bersihkan area muka dan mulut bayi
Melahirkan bahu dan tubuh bayi
Mengirim sample darah
Nilai Apgar menit pertama
Bebaskan jalan nafas
Lakukan Bonding Attachment IMD
46
KALA III
Tugas Kala III
Monitoring kondisi fisiologis ibu dan bayi
Melahirkan plasenta
Mengkaji saluran reproduksi
Menjahit episiotomi, laserasi perineum dan saluran
vagina
Monitoring tanda perdarahan postpartum
Identifikasi respon keluarga terhadap bayi
47
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Resiko tinggi infeksi b/d trauma
daerah jalan lahir
Resiko tinggi cedera b/d prolapsus
uteri
Resiko tinggi kurangnya volume
cairan b/d perdarahan
48
RENCANA DAN TINDAKAN
PERAWAT
Meningkatkan adaptasi fisiologis maternal
Observasi tanda-tanda pelepasan plasenta Strassman: fundus diketuk
Kustner: PTT
Klein: mengedan
Bantu melahirkan plasenta Schultz: dari sentral
Duncan: dari perifer
Perawat siap melakukan massage uterus
Pemberian uterus tonika dan jika darah yang keluar > 500 mL pasang infus
51
RENCANA DAN TINDAKAN
PERAWAT
Massage fundus uteri
Perawat menggunakan dua tangan untuk
massage fundus, satu tangan diatas fundus
tangan yang lain diatas simphisis
Lakukan massage secara gentle
Dilakukan bila uterus teraba lembek tidak keras
Jelaskan mengapa massage fundus penting
52
RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT
Mengkaji plasenta, selaput ketuban dan tali pusat
1. Dengan plasenta arah maternal, tarik selaput sampai batas akhir untuk menetukan selaput lengkap tidak ada robekan
2. Inspeksi permukaan maternal : cek kotiledon untuk memastikan semua lengkap dan utuh, observasi area terlepas, robek, infark dan kalsifikasi
3. Inspeksi arah fetal : cek lokasi insersi tali pusat, dan pembuluh darah
4. Inspeksi tali pusat : cek jumlah pembuluh darah ( 2arteri 1 vena), panjangnya tali pusat, adanya varikositis dan kelainan lainnya
55
RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT
Mengukur darah yang hilang Diukur dari tempat plasenta atau tempat penampung
darah yang lain secara langsung
Perkiraan jumlah darah dari gaun, handuk, sponge dan
lantai
Bila dengan episiotomi perkiraan 300-400 mL
Tambahan perdarahan bisa dari robekan serviks,
vagina, perineum atau episiotomi
Monitoring tanda-tanda syok hipovolemik
Periksa Hb dan Ht
57
RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT
Monitoring komplikasi : Perdarahan
postpartum dengan pemberian uterustonika
Oksitosin ( pitosin atau sintosinon)
Ergo agent termasuk ergotrate (ergonovin) dan
methergin. Kontraindikasi bila ibu hipertensi atau
mendapat anestesi lokal karena beresiko
menyebabkan instabilitas vasomotor.
Prostaglandin : prostin, citotec untuk perdarahan
postpartum karena atonia uterus, atau jika
oksitosin dan methergin tidak efektif
58
KALA IV
Tahap recovery
2 jam pertama setelah melahirkan
Pengkajian ibu : TD, nadi, TFU, kandung
kemih, lokea, perineum
– Setiap 15 menit untuk 1 jam pertama, kec
suhu
– Setiap 30 menit untuk 1 jam kedua
Pengkajian bayi baru lahir
60
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Resti Kurangnya volume cairan b/d
relaksasi uterus setelah persalinan
Retensi urin b/d dampak persalinan pada
sensasi berkemih
Nyeri b/d gangguan integritas kulit akibat
persalinan
Resti gangguan parenting b/d kelelahan
Resti cedera ibu b/d ambulasi dini
61
RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
Mencegah perdarahan
o Kaji jumlah perdarahan
o Kaji suhu, nadi, TD
o Kaji kontraksi uterus, Palpasi uterus
o Kaji lokea : jumlah dan konsistensinya
o Kaji adanya hematoma dan laserasi jalan lahir
o Fasilitasi laktasi
62
RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
Mencegah Distensi kandung kemih
o Palpasi kandung kemih
o Jelaskan pentingnya miksi
o Suport untuk miksi secara alami
o Bila gagal lakukan kateterisasi