KELAINAN DALAM LAMANYA KEHAMILANOleh : Dr. Adhitya Maharani,SpOG

1. 2. 3. 4.

ABOTUS KEHAMILAN EKTOPIK PREMATURITAS POSTMATURITAS

PRETERM

PENDAHULUAN Berat

bayi lahir rendah (BBLR): istilah untuk bayi yang lahir terlalu kecil (dalam ukuran berat) Persalinan preterm : istilah yang digunakan untuk persalinan yang terjadi terlalu awal ( dalam ukuran waktu/usia persalinan Prematuritas : masalah nasional kontribusi pada kematian bayi yang cukup tinggi Kematian bayi sistem pelayanan kesehatan

DEFINISI Akademi

Pediatric Amerika,1935 : Prematuritas adalah kelahiran hidup bayi dengan berat < 2500 gramperbedaan antara uk dan berat lahir yang disebabkan hambatan pertumbuhan janin WHO, 1961: Bayi prematur adalah yang lahir sebelum 37 minggu dengan berat badan lahir dibawah 2500 gram Kelompok kerjasama pengobatan steroid antenatal,1981 : Morbiditas dan mortalitas terbesar pada bayi yang lahir preterm adalah pada usia kehamilan < 34 minggu

Pengelompokan Bayi-bayi lahir Preterm Low

Birth Weight (LBW) : BBL < 2500 gram Very Low Birth Weight (VLBW) : BBL < 1500 gram Extreemly Low Birth Weight (ELBW) : BBL < 1000 gram

1. 2. 3. 1. 2. 3.

Berdasarkan Usia Kehamilan: Pretem Aterm Post term Berdasarkan Berat lahir : Appropriate for Gestational Age (AGA): 10 90 persentil Small for Gestational Age (SGA) Large for Gestational Age (LGA): > 90 persentil SGA yang lahir di bawah 10 persentil disebut : IUGR (Intra Uterine Growth Restriction)

PERMASALAHAN

Seberapa jauh kemampuan ahli kebidanan dalam upaya agar bayi yang lahir tersebut mempunyai kemapuan hidup yang cukup tinggi diluar rahim Seberapa jauh kemampuan neonatologist merawat bayi yang lahir Seberapa besar dana yang diperlukan untuk merawat bayi-bayi yang lahir preterm dengan perencanaan perawatan intensif neonatus Seberapa jauh kemampuan kita untuk menanggulangi masalah2 yang berkaitan dengan kualitas hidup bayi2 yang berhasil diselamatkan baik akibat kondisi yang berkaitan dengan prematuritas maupun akibat perawatan yang dilakukan di rumah sakit.

DAMPAK BAYI LAHIR PRETERM 1. 2. 3. 1. 2. 3.

JANGKA PENDEK : Respiratory Distress syndroma (RDS) Intra Ventricular haemorrhaghe (IVH) Necrotizing Enterocolitis (NEC) JANGKA PANJANG Komplikasi kelainan otak IQ Hambatan pertumbuhan Hambatan penglihatan

DEFINISI PERSALINAN PRETERM Persalinan preterm adalah Timbulnya kontraksi yang cukup kuat dan teratur yang mengakibatkan pendataran dan dilatasi servik yang progesif pada usia kehamilan antara 20 sampai 37 minggu (WHO)

INSIDENSI Insidensi

PP masih tinggi Meningkatakan morbiditas dan mortalitas neonatal Program pencegahan tidak berhasil Pencegahan dengan cara pengobatan UTI Vaginosis dan circlage tidak memuaskan Faktor risiko yang mendasari proses biologi belum diketahui

Insidensi : 6 10 %Spontan PROM

: 40-50% : 25-40%

Indikasi Obstetrik : 20-25%

FAKTOR RISIKO

Penyebab pasti persalinan preterm sering tidak diketahui Infeksi intrauterinepersalinan preterm sangat dini Faktor risiko :Bacterial vaginosis Kehamilan ganda Riwayat persalinan preterm Merokok Inkompeten serviks Abnormalitas uterus Usia Ibu - < 16 tahun Sosial ekonomi rendah Komplikasi obstetri : Hipertensi,APH, infeksi,polihidramnion, kelainan janin

MENGAPA TIDAK BERHASIL PP

dipengaruhi oleh: 1) faktor genetik, dan 2) faktor lingkungan Faktor keluarga: Risiko terjadinya PP / BBLR pada ibu yang dia sendiri dilahirkan preterm / BBLR tinggi

PROSES PATOLOGI Ada

4 proses patologi yang mendasari terjadinya PP: 1) desidua-chorio-amnionitis, 2) aktifasi aksis hipotalamik-pituitariadrenal (HPA), 3) gangguan vaskuler uteroplasenta dan 4) suseptibilitas faktor lingkungan toksin

RISIKO PERSALINAN PRETERM Kematian Respiratory Hipotermia Hipoglikemia Necrotising Jaundice Infeksi Retinopathy

distress syndrome

enterocolitis

PREDIKSI1. 2. 3. 4.

Penilaian faktor risiko Pemeriksaan vaginapenilaian serviks Ultrasonografi : panjang dan dilatasi serviks Fibronektin janin pada sekret servikovaginal

INDIKATOR PENGENALAN DINI RISIKO PERSALINAN PRETERMINDIKATOR KLINIK a. Kontraksi uterus (manual, CTG) b. Penipisan dan dilatasi serviks c. Pemendekan serviks (USG trasvaginal) 2. INDIKATOR LABORATORIK - Jumlah lekosit dalam air ketuban >20/ml korioamnionitis & > bermakna daripada lekosit dalam serum ibu1.

3. a. b. c. d. e.

INDIKATOR BIOKIMIAWI Fibronektin janin Corticotropin Releasing Hormon (CRH) Sitokin Inflamasi : IL-1,IL-8,IL-6 dan TNF- Isoferritin Plasenta : T-cell/CD-4 Ferritin

DIAGNOSIS1.

2. 3. 4.

Kontraksi uterus reguler ( 4/20 min. atau 8/60 min. disertai progresifitas perubahan dari serviks. Dilatasi serviks > 2 cm Effacement _ 80%. Panjang serviks < 3 cm dengan TV-USG

MANAJEMEN 1. 2. 1. 2. 3.

Fetal Survival : Usia Kehamilan Berat lahir Tujuan Utama : Meningkatkan usia kehamilan Meningkatkan berat lahir Menurunkan morbiditas dan mortalitas perinatal

Prinsip pengelolaan persalinan preterm yang membakat 1. 2. 3. 4.

Tergantung : Kondisi ketuban masih utuh atau sudah pecah Usia kehamilan dan perkiraan berat janin Ada atau tidak adanya gejala klinis dari infeksi intra uterin Ada atau tidak petanda yang meramalkan persalinan dalam waktu yang relatif dekat (kontraksi, penipisan dan kadar IL-6 dalam air ketuban)

Persalinan Preterm dengan Ketuban Intak 1. 2. 3. 4. 5.

Apabila tidak ada bahaya untuk ibu dan/atau janin,maka pengelolaan secara konservatif, yakni : Menunda persalinan dengan tirah baring dan pemberian obat-obatan tokolitik. Memberikan obat yang memacu pematangan paru janin Memberikan obat antibiotika untuk mencegah risiko terjadinya infeksi perinatal Merencanakan cara persalinan preterm yang aman dan dengan trauma yang minimal Mempersiapkan perawatan neonatal dini yang intensif untuk bayi-bayi prematur

USIA KEHAMILAN KURANG DARI 34 MINGGUTOKOLITIK Untuk menghentikan kontraksi uterus a. Beta-2 Agonis/ B-mimetic TERBUTALIN,RITODRINE Mekanisme : Bekerja pada reseptor beta intramembrana aktivasi enzim adenylate cyclase Menyebabkan kenaikan konsentrasi cAMP intraseluler Menurunkan kalsium intrasellular Menurunkan sensitifitas dari aktivitas myosin-actin terhadap kalsium danprostaglandin1.

Kontraindikasi:

Penyakit jantung pada ibu Diabetes yang tidak terkontrol Preeclampsiaberat, hipertensi Hiperthiroidism yang tidak terkontrol Perdarahan antepartum Terdapat risiko edema pulmonum yang bermakna Edem pulmonum Gagal jantung Iskemik miokard Hipotensi diastolik Takhikardia/palpitasi hebat chest pain Intolerasi glukosa (> 20 %)

Efek samping maternal:

Efek samping janin: dapat

melewati plasenta dan menyebabkan takhikardia dan kenaikan kebutuhan oksigen miokard janin, iskemia miokard janin walau jarang, dan kematian janin (gangguan sirkulasi feto-plasenterhipoksia intrauterin) Hiperglikemia janin dan Hiperinsulinemia

NSAID/Prostaglandin inhibitor Mekanisme :b.

PG menaikkan kadar kalsium bebas intraseluler menghasilkan aktivitas yang besar dari myosin light chain kinase Menghambat prostaglandin sintetase, menurunkan kadar prostaglandin,menurunkan kontraksi dan menghambat perubahan serviks PG meningkatkan formasi dari gap junction, sehingga mengsinkronisasi kontraksi uterine

Contoh : Indomethasin, Asam mefenamat Indomethasin > 32 minggu dapat mengakibatkan penutupan dini duktus arteriosus Second line terapi First terapi prematur yang disebabkan adanya polihidramnion

Calcium Channel Blockers Nifedipine Mekanisme : Metabolisme di hati Eksresi melalui urine Menghambat masuknya kalsium intramiometrium Pemberian : sublingual dan oral Efek samping pada ibu: Sublingualhipotensi Sakit kepala Flushing Nusea palpitasic.

Efek samping janin : Fetal asidemia Fetal distres( sekunder)perubahan aliran darah uterin Calcium Antagonist - Magnesium sulfate (MgSO4) Mekanisme : calcium antagonism pada neuromuscular junction bersaing dengan calcium untuk masuk kedalam sel otot melalui voltage operated calcium channels Komplikasi : pulmonary edema (1-2%) Respiratory arrest (>15mg/dl) Cardiac arrest Maternal tetany Hypotonia (no DTRs at >10 mg/dl) Profound muscular paralysis (>15 mg/dl)d.

Risiko kumulatif edema pulmonum jika:

Kehamilan ganda Pemberian steroid Penggunaan bersama Terbutaline dengan MgSO4 Kadar Mg tinggi > 7.0 Pyelonephritis dengan chorioamnionitis, sepsis Penyakit jantung ibu Edem pulmonum Myasthenia gravis Umur kehamilan >34-35 minggu Penurunan aktivitas muskuler ringan pada saat lahir Penurunan FHR variability Penurunan pernafasan janin Tidak ada hubungan dengan fetal distress

Kontraindikasi

Efek samping janin dan neonatus

e.

f.

Progesteron - Obat-obatan progesteron diberikan parenteral maupun oral sesuai dengan dosis yang dianjurkan Oxytocin analog Atosiban (belum beredar di indonesia)

KONTRAINDIKASI TOKOLITIK (Maternal) Diabetes Hipertiroidism Penyakit Abruptio

jantung Pereklamsia berat Eclampsia

Placenta hidramnion Korioamnionitis Dilatasi serviks > 3 cm Umur kehamilan > 36 minggu

KONTRAINDIKASI TOKOLITIK (Janin) IUGR

berat Kelainan kongenital berat Fetal distres IUFD

2. KORTIKOSTEROID - Untuk memacu pematangan paru janin intrauterine - Betametason 12-16 mg (3-4 ampul)/im/hari diberikan selama 2 hari - Dexametason 6 mg/im diberikan 4 dosis setiap 12 jam - Dianjurkan pemberian sekali saja, tidak dianjurkan untuk mengulang pemberian oleh karena efek samping terhadap ibu (hipertensi) dan janin (gangguan perkembangan syaraf)

3. ANTIBIOTIKA - Masih banyak kontroversi - Menurunkan kejadian infeksi pada amnion/sepsis janin dan memperpanjang usia kehamilan (meningkatkan efek obat tokolitik) - V.S tidak memperbaiki terhadap outcome (NEC, ARDS, perdarahan intrakranial), meningkatkan risiko infeksi bakteri lain dan resistensi bakteri

4. CARA PERSALINAN Penting diperhatikan : 1. Aman 2. Non traumatis 3. Perawatan intensif Dianjurkan : Spontan pervaginam Seksio sesaria atas indikasi : kelainan letak, gawat janin

USIA KEHAMILAN 34 MINGGU atau LEBIH Survival

rate dan angka kejadian RDS tidak berbeda secara bermakna Menunda persalinan untuk meningkatkan usia kehamilan tidak diutamakan Penundaan sampai 48 jam pemberian kortikosteroid kecuali pada pemeriksaan ditemukan L/S ratio > 2 atau tes lain menunjukan maturitas paru janin Antibiotika, persalinan aman dan menghindari trauma persalinan.

KEHAMILAN PRETERM DENGAN KETUBAN PECAH PREMATUR Persalinan

Preterm : - Spontan : 40 % - Atas indikasi : 30 % - Ketuban pecah prematur : 30% Risiko ketuban pecah pada trimester II : - Infeksi intrauterine - Hipoplasia paru - Deformitas akibat penekanan

Pengelolaan1. 2. 3. 4. 5.

Menegakkan diagnosa pasti ketuban sudah pecah Menentukan usia kehamilan dan maturasi paru janin Menentukan infeksi intrauterin Menentukan tanda-tanda inpartu Menentukan jumlah air ketuban dan tanda-tanda gawat janin

1. Menentukan Diagnosainspekulocairan ketuban di forniks posterior Nitrazine Test (pH) Mikroskop : Lanugo dan verniks Test Indigo carmine dgn amniosintesis inspekulo : warna biru cairan ketuban Hindari pemeriksaan vaginal,kecuali kehamilan akan diakhiri Pemeriksaan

2. Menentukan Usia Kehamilan dan Maturasi paru

Hari Pertama Menstruasi Terakhir (HPMT) Ultrasonografi :

Usia kehamilan Letak janin Perkiraan berat janin Tanda-tanda oligohidramnion Lesitin/Spingomyelin ratio (rasio L/S 2) Badan Lamelar dalam air ketuban Foam stability test

Maturasi Paru :1. 2. 3.

3. Menetukan Infeksi intrauterin1.

Klinis :

Febris Takhikardi pada ibu dan/atau janin Keluar cairan vagina keruh dan berbau Peningkatan Kadar CRP (> 0.5) Lekositosis ( 11.500/ml) dalam serum ibu Amniosintesis : kultur kuman, pengecatan gram, lekosit (>20/ml), kadar glukosa,lekosit esterase dan peningkatan kadar sitokin proinflamasi (TNF-,IL1,IL-6,dan IL-8)

2.

Laboratoris :

4. Menentukan tanda-tanda Inpartu

Tujuan : Apakah persalinan dapat ditunda secara bermakna untuk meningkatkan usia kehamilan dan berat lahir atau sudah tidak mungkin ditunda lagi Klinis : Kontraksi uterus Penipisan serviks Dilatasi serviks Pemeriksaan Biofisik janin: Variabel deselerasi tanda awal inpartu Laboratorium : Lekositosis Peningkatan kadar IL-6

5. Menentukan jumlah air ketuban dan tanda-tanda gawat janin 1. 2.

Ultrasonografi: Oligohidramnion Berdasar usia kehamilan : < 5 precentile Tanpa dasar UK : AFI < 5 cm (4 kuadran) Pengelolaan oligohidramnion :

Terminasi kehamilan dengan pemantauan janin lebih dahulu cara persalinan Amnioinfusion ?

PROGNOSA 1. 2.

Tergantung : Usia Kehamilan Jumlah air ketuban

PENCEGAHAN Primer

:

Eradikasi infeksi alat kelamin Eliminasi faktor-faktor risiko Edukasi Sekunder

:

Klinis Laboratorik Biokimiawi Tersier

: (Persalinan preterm tidak dapat dicegah)Persalinan aman Menghindari trauma persalinan dan hipoksia Perawatan intesif bayi prematur

POSTTERM

PENDAHULUAN Kehamilan

umumnya berlangsung 40 minggu atau 280 hari dari HPMT Kehamilan Aterm : 37 40 minggu Kehamilan lewat waktu/Post term: > 42 minggu Insidensi

: 3.5 14 % (10%) USG : usia kehamilan 6 11 minggu (sd 1 minggu) lebih tepat

PENGERTIAN Kehamilan

lewat bulan,kehamilan lewat waktu,kehamilan serotinus,prolonged pregnancy,postterm pregnancy,extended pregnancy,postdate/postdatism,postmaturitas Kehamilan yang berlangsung sampai 42 minggu (294 hari) atau lebih, dihitung dari HPHT menurut rumus Naegele dengan siklus haid ratarata 28 hari. (WHO,1977,FIGO 1986) Postmaturitas Dismaturitas

Postmaturitas

naegele) Dismaturitas ~ kurang sempurnanya pertumbuhan janin akb gangguan uteroplasenter Dismaturitas kurang bulan, genap bulan maupun lebih bulan Postmaturitas dr. anak Postterm kebidanan dr

~ Diagnosis waktu (rumus

ETIOLOGI

1. 2. 3. 4. 5.

Belum Jelas Teori akb gangguan terhadap timbulnya persalinan Pengaruh progesteron Teori Oksitosin Teori kortisol/ACTH janin Syaraf uterus : gangglion servikalis dari pleksus Frankenhauser Herediter

DIAGNOSISjarang kesulitan diagnosis berdasarkan umur kehamilan bukan kondisi kehamilan Tidak dapat ditegakkan: 22 % Diagnosis : - Riwayat haid - Hasil pemeriksaan antenatal Tidak

1. Riwayat Haid

Bila HPHT diketahui dengan pasti Kriteria : - Pasien yakin betul HPHT nya - Siklus 28 hari dan teratur - Tidak minum OC setidaknya 3 bulan terakhir Rumus Naegele Kemungkinan kehamilan postterm : - Kesalahan HPHT atau akibat menstruasi abnormal - HPHT jelas namun terjadi keterlambatan ovulasi - Memang lewat bulan (20 30 %)

2. Riwayat Pemeriksaan Antenatal Test

kehamilan : bila sudah telat 2 minggukehamilan sdh berlangsung 6 minggu. (lewat 36 minggu) Gerak janin (quikening): umumnya 16-18 minggu. Primigravida dirasakan 18 mingguUK di + 22 minggu, Multigravida 16 minggu UK di + 24 minggu. (lewat 24 minggu) Denyut jantung janin : Laennec UK 18-20 minggu (lewat 22 minggu), Doppler UK 10-12 minggu (lewat 32 minggu)

3. Fundus Uteri Trimester

I, bermanfaat bila dilakukan secara berulang tiap bulan > 20 minggu menentukan UK secara kasar UK secara klasik maupun rumus McDonald (TFU x 8/7 = UK dalam minggu)

4. Ultrasonografi Trimester

pertama : crown-rump length ketepatan TP +/- 4 hari UK 16 26 minggu: BPD dan panjang femur ketepatan TP +/- 7 hari > UK semakin > kesalahan

5. Radiologi Melihat

pusat penulangan Epifisis distal 32 minggu Epifisis proksimal 36 minggu Epifisis kuboid 40 minggu Pengenalan pusat penulangan sulit Pengaruh radiasi terhadap bayi

6. Pemeriksaan Cairan Amniona.

b.

c.

Kadar Lesitin/spingomielin Hanya untuk menentukan janin cukup bulan/matang untuk dilahirkankadar L/S > 2 Aktivitas tromboplasti cairan amnion (ATCA) Hastwell membuktikan cairan amnion mempercepat waktu pembekuan. Kehamilan lewat waktu : 42-46 detik Sitologi cairan amnion Nile blue sulphate sel lemak dalam cairan amnion. > 50% UK 39 minggu

MASALAH1. 2.

Perubahan Plasenta: disfungsi plasenta o/k penimbunan kalsium, infark villi Pengaruh pada janin - Penurunan berat menurun bila perubahan plasenta banyak - Kejadian BB > 3600 g, 44,5%Risiko persalinan akan meningkat 2-4 kali

- Sindroma Postmaturitas : gangguan pertumbuhan, dehidrasi, kulit kering, keriput, kuku tangan & kaki panjang, tulang tengkorak lebih keras, hilangnya verniks kaseosa dan lanugo,kulit kekuningan/coklat kehijauan (12 20 %) - Derajat postmaturitas:1.

2. 3.

Stadium I : kulit kehilangan verniks kaseosa & maserasi berupa kulit kering,rapuh dan mudah mengelupas. Stadium II : ditambah pewarnaan mekoneum pd kulit Stadium III : disertai pewarnaan kekuningan pada kulit,kuku dan tali pusat

- Gawat janin atau kematian perinatal : meningkat setelah UK 42 minggu, disebabkan :1. 2. 3.

makrosomia Insufisiensi plasenta: PJT,oligohidramnion, hipoksia janin,aspirasi mekoneum Cacat bawaan : tu akibat hipoplasia adrenal dan anensefalus

3. a.

b. 4.

Pengaruh pada Ibu Morbiditas/mortalitas meningkat: distosia persalinan, incoordinate uterine action, partus lama,meningkatnya tindakan obstetrik dan perdarahan postpartum Aspek Emosi : kecemasan ibu dan keluarga, rasa frustasi Aspek mediko legal : kedudukan seorah ayah sehubungan dengan UK

MANAJEMEN Masih

banyak perbedaan pendapat Perlu ditetapkan terlebih dahulu apakah ada komplikasi spesifik yang meningkatkan risiko terhadap janin,misal DM,PE-E dll Tergantung kasus Kontroversi : - Apakah sebaiknya diakhiri pd uk 41 atau 42 minggu - Apakah dilakukan pengelolaan secara aktif (induksi persalinan) atau ekspektatif yaitu menunggu dg pemantauan kesejahteraan janin

Hal yang harus diperhatikana. b.

c.

Menentukan apakah memang kehamilan telah berlangsung lewat waktu Identifikasi kondisi janin atau keadaan yang membahayakan janin ( CTG, BPS, kadar estriol) Periksa kematangan serviks: Skor Bishop ( induksi serviks telah matang)

Pada

umumnya penatalaksanaan sudah dimulai sejak UK mencapai 41 mgg dengan melihat:kematangan serviks > UK janin tumbuh besar < fungsi plasenta Oligohidramnio

Kematian

janin > 42 minggu : 5 7 % Bila serviks telah matang ( Bishop skor > 5) induksi persalinan & pengawasan intrapartum terhdp jalannya persalinan dan keadaan janin

serviks belum matangnilai keadaan janin, apabila kehamilan tidak diakhiri NST & nilai volume kantong amnion bila normal kehamilan dilanjutkan dan penilaian janin 2x/minggu Bila

Oligohidramnion (< 2 kantong vertikal/indeks AFI < 5) atau deselerasi variable induksi persalinan AFI normal & NST tidak reaktif tes kontraksi (CST) CST (+) janin segera dilahirkan dan bila CST (-) kehamilan dilanjutkan dan dilakukan penilaian janin 3 hari kemudian Keadaan serviks (skor Bishop) harus dinilai setiap kunjungan dan kehamilan harus diakhiri bila serviks matang

Kehamilan > 42 minggu

diupayakan diakhiri Pengelolaan :1.

2. 3. 4. 5.

Pemantauan yang baik thdp ibu (aktivitas uterus) dan kesejahteraan janin. Pemakaian continous electronic fetal monitoring sangat bermanfaat Hindari penggunaan obat penenang atau analgetika selama persalinan Awasi jalannya persalinan Cegah aspirasi mekoneum & resusitasi sesuai prosedur Pengawasan ketat terhdp neonatus dengan tandatanda posterm

42 Completed weeks CertainPlus

UncertainOligohydramnion ? Decreased fetal movement? No Yes

Stated LMP

1. Auscultated FHR 17-20 weeks, or 2. Fundal height between 18-30 weeks 2 cm to LMP weeks, or 3. Ultrasound before 26 weeks

Yes

No

Weekly visits Induction of labor

Induction of labor

Persalinan adalah saat paling bahaya bagi bayi postterm sehingga setiap persalinan postterm harus dilakukan pengamatan ketat dan sebaiknya dilaksanakan di rumah sakit dengan pelayanan operatif dan neonatus yang memadai