ATENEOCLÍNICO

HospitalDr.CosmeArgerich.

ServiciodeCardiología

Diesel,ClaudioOliver

02/07/2014

PACIENTE:E.O.SEXO:MasculinoEDAD:63años Fechadeingreso:05/03/2014Fechadeóbito:07/03/2014

MOTIVODECONSULTA:

Dolorprecordial.

ENFERMEDADACTUAL:

Pacientequepresentadolorprecordialdetipoopresivo,deintensidad10/10,enreposo,de4hsdeevolución.ConsultaaGuardiaExternadelHtalVélezSarsUieldendondeserealizaECGqueevidenciainjuriasubepicárdicainferoposteriorconelevaciónenzimática(troponina459ng/L).SerealizacargadeAspirinayClopidogrelysederivaaserviciodehemodinamiadeHtalArgerichpararealizarCCGdeurgenciayeventualATCprimaria.

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● CCG

o CD:Lesiónseveraproximal,trombooclusivoterciomedio-distalTIMI0

o CX:Sinlesiones

o DA:Lesiónseveraentercioprox-medio,lesiónmod-severaenterciomedio.

o Primerdiagonal:lesiónseveraproximal

● SerealizaATCprimariaaCDterciomedio/distalconcolocacióndetresstents(BMS),exitosa.(tiempoventana6:20hs,puertabalón2:20hs)

● SerotaantiagregaciónaAASyPrasugrel(60mg).

● EnesperaapaseaUCOintercurreconnuevodolorprecordialporloqueserealizaECG,sinnuevainjuria.

● SerealizaCCGcontrolsinevidenciadetrombosis.SedecidecolocacióndestentsobrelesiónsigniUicativadeCDproximalexitosa.

● PasaaUCOparacontrolevolutivo

ANTECEDENTESDEENFERMEDADACTUAL:

➢ Episodio anginoso característico de similares características una semana previa a lainternaciónde1hrdeduraciónquecedeespontáneamente.

FACTORESDERIESGOCORONARIO:

➢ Hipertenso,diagnosticadorecientemente,sintratamiento

➢ Extabaquista(8años)30paquetes/año

OTROSANTECEDENTES:

➢ Tuberculosispulmonaralos17años,tratamientocompleto.➢ Consumodecocaínaymarihuanaenelpasado,familiaresreUierenconsumococaína

actual.➢ Enolista100gr/día

EXAMENFÍSICOALINGRESO(UCO)● TA113/71mmHgFC110lpmFR20cpmafebrilSat96%al0.21● Ap.Cardiovascular: Ingurgitación yugular 2/3 sin colapso inspiratorio. RHYpresente.

Choquedepuntaen4°EICLMC. Pulsosperiféricos simétricos, regulares. R1R2en4focos.Soploholosistólico4/6en4focos,sinfrémito

● Ap.Respiratorio:eupneico,toleradecúbito,buenamecánicaventilatoria,buenaentradadeairebilateral,crepitantesbibasales.

● Abdomen: blando, depresible, levemente doloroso en hipocondrio derecho.Hepatomegalia3travesesdedopordebajorebordecostal.Ruidoshidroaéreospresentes.

● Neurológico:lúcido,sinfocomotornimeníngeo.

● PielyTCS:sinedemas

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EVOLUCIÓNENUNIDADCORONARIA(05/03)

● Pacienteingresanormotenso,condolorretroesternalpersistente(3/10),porloqueseiniciainfusióndeNTG.

● Por auscultación de soplo y sospecha de complicación mecánica se realizaecocardiogramaynuevoVTG

ECOCARDIOGRAMATRANSTORÁCICO(05/03)

● Cavidadventricularizquierdadedimensionesnormales.

● VI con hipertroUia concéntrica leve y función sistólica que impresiona conservada. Ruptura cardíacainterna tipo CIV de aproximadamente 11mm en la región septal postero-medial. P.S.V.D. estimada74mmHg.AInodilatada

● Cavidadventricularderechadedimensionesnormales.

● VDgrosorparietalyfunciónsistólicanormales.ADnodilatada.

● Válvulasaurículo-ventricularesyaórticasincambiosmorfológicosdetectables.

● Noseobservaderramepericárdico.

EVOLUCIÓNENUNIDADCORONARIA(06/03)

● Se decide colocación de balón de contrapulsación intraaórtico, infusión de NPS yfurosemidaEVparaoptimizacióndelestadohemodinámico.

● SerealizaICconserviciodeCCVquienesdeciden,porestabilidaddelpacientediferirresoluciónquirúrgica.

● Posteriormente evoluciona con oliguria y progresión de crepitantes hasta campomedio.SeiniciainfusióndedobutaminaysecolocacatéterdeSwanGanz.Seevidenciaresaltooximétrico:

● SatO2AD58%

● SatO2AP75%

● QP/QS:1.9

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EVOLUCIÓNENUNIDADCORONARIA(07/03)

DDVI DSVI FAc SIV PP VD AD AI Ao

4,9cm 3,5cm 28% 1,3cm 1,1cm 1,2cm 11cm² 20cm2 3,5cm

● Sedecideconductaquirúrgicadeurgencia.

● Pacienteingresaquirófanoalas9am,endondeserealizacierredeCIVposteromedialconparchedepericardioybypassvenososecuencialaCD-LVyotrovenosoaDA.

● TCE245minTCA115minconrequerimientosde4UGR4Uplasma10Uplaquetas.

● DiUicultaddesalidadebombaconrequerimientosdeadrenalinaenbolos.Secolocaenasistenciaventricularizquierda.

● IngresaUCOalas18:30hsenARMmalperfundido,palidezgeneralizadaFC130lpmTA60/30coninfusióndemilrinona,noradrenalinayadrenalinaaltasdosis.

● Laboratorio:Hto13%pH7.17pO2138 (FIO100%)pCO232HCO311EB -15.TPyKPTTnocoagula.

● Serealizanexpansionesseriadas,transfusiónde2UGR,plasma,protaminaycomplejoprotrombínico.

● Presenta persistencia de sangrado, con débito hemático por drenajes (3lts en 60minutos)yshockrefractarioatriplesoporteinotrópicoyvasopresor.

● Alas20hspresentaPCRencontextobradicardia-asistoliaquenorespondeamedidasdereanimación.Seconstataóbito20:45hs

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