1

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI KARTAL KOŞUYOLU

YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

KOŞUYOLU KALP DAMAR CERRAHİSİ KLİNİĞİ

ATRİYAL FİBRİLASYONUN

ROMATİZMAL MİTRAL KAPAK

HASTALIĞINDA RADYOFREKANS

ABLASYON KATETERİ

KULLANILARAK CERRAHİ

TEDAVİSİNİN ORTA DÖNEM

SONUÇLARI

DR. AHMET ÖZDEMİR UZMANLIK TEZİ

İSTANBUL / 2007

2

İÇİNDEKİLER

ÖZET 3

ABSTRACT 5

GİRİŞ 8

GENEL BİLGİLER 10

1. Tarihsel Gelişim 11

2. Atriyal fibrilasyon ve cerrahi tedavi yöntemleri 13

2.1. Atriyal fibrilasyonun tanım ve sınıflaması 13

2.2. Atriyal fibrilasyonun epidemiyolojisi ve nedenleri 14

2.3. Atriyal fibrilasyonun patofizyolojisi 15

2.4. Atriyal fibrilasyon mekanizmaları ve cerrahi teknik ile ilişkisi 17

2.5. Atriyal fibrilasyonun cerrahi dışı tedavisi 20

2.6. Cerrahi tedavi teknikleri ve değişik enerji kaynakları ile ablasyon 22

2.7. Radyofrekans ablasyon 28

MATERYAL VE METOD 32 1. Amaç 32

2. Hasta Seçimi ve Endikasyonlar 32

3. Unipolar ablasyon uygulaması 34

4. Bipolar ablasyon uygulaması 36

5. Postoperatif takip 38

6. İstatistiki Karşılaştırmalar 39

TARTIŞMA 42

SONUÇLAR 48

ŞEKİLLER 51

KAYNAKLAR 60

3

ÖZET

Atriyal fibrilasyon (AF) günümüzde en sık rastlanan uzun süreli bir aritmidir.

Atriyal fibrilasyon tüm nedenlere bağlı mortaliteyi ve kardiyovasküler hastalığa bağlı

mortalite ve morbiditeyi (ani ölüm, kalp yetmezliği, tromboembolik komplikasyonlar,

hastanede yatış süresinde uzama, tedavi maliyetinde artış, yaşam kalitesinde azalma)

önemli ölçüde arttırmaktadır. Diğer kardiyovasküler rahatsızlıklar giderildikten sonra

bile AF ölüm açısından önemli bir risk faktörüdür. Büyük bir kısmı organik kalp

hastalığıyla (koroner arter hastalığı, kalp kapak hastalığı, konjestif kalp yetmezliği ve

hipertansiyon) ilişkili iken yaklaşık % 31’inde altta yatan bir kalp hastalığı yoktur. Dr

Cox ve arkadaşları tarafından geliştirilen ve sol atriyal izolasyon prensibine dayanan

COX- MAZE III prosedürü altın standart olmuştur. Bu yöntemin yüksek başarısına

rağmen tecrübe gerektirmesi, invaziv olması, uzun sürmesi nedeniyle aynı prensiple

daha pratik yöntemler kullanılması amaçlanmış ve değişik enerji kaynakları kullanılarak

tedavi yöntemleri geliştirilmiştir. Bu amaçla kriyoablasyon, mikrodalga,

elektrokoterizasyon, ultrason, lazer ve radyofrekans ablasyon ile çalışmalar yapılmıştır.

Bu enerji kaynakları arasından en sık kullanılanlar uygulama kolaylığı ve geniş bilgi

birikimi nedeniyle kriyoablasyon ve radyofrekans ablasyondur.

Bu çalışmanın amacı kronik atriyal fibrilasyonu olan, açık kalp cerrahisine aday,

romatizmal mitral kapak hastalarında intraoperatif olarak radyofrekans ablasyon ile sinüs

ritmini tesis etmek ve böylece atriyal fibrilasyonun olası mortalite ve morbiditesini en

aza indirmek, hastaların yaşam kalitesini arttırmak ve tedavi maliyetini azaltmak,

kulandığımız radyofrekans ablasyon kateterlerinin etkinliğini ve güvenilirliğini

denetleyerek klinikte yaygın kullanımını sağlamaktır.

4

Çalışmamıza 10.2.2005 -12.12.2005 tqrihleri arasında romatizmal mitral kapak

hastalığı olan ve bu amaçla açık kalp ameliyatı uygulanacak atriyal fibrilasyon ritminde

olan 25 hasta dahil edildi. Ablasyon işlemi standart kardiyopulmoner bypass altında,

kros klemp sonrası primer cerrahi girişimden (rekonstriksiyon, replasman vs.) önce

cerrahi Maze prosedürü prensipleri esas alınarak uygulandı. Onbir hastaya bipolar, 14

hastaya monopolar ablasyon uygulandı. Kardiyopulmoner bypass (KPB) çıkışında 21

hasta normal sinüs ritmine dönmüşken, 2 hasta AF’de, 1 hasta atriyal fibroflatter

ritminde, 1 hasta nodal ritimde idi. Taburcu olurken 16 hasta (% 64) sinüs ritminde, 8

hasta (% 32) AF’de ve 1 hasta da (% 4) nodal ritimdeydi. Post operatif birinci yılda

yapılan kontrolde toplam 20 hasta (% 80) normal sinüs ritmine dönmüştü 4 hasta (% 16)

halen AF’de, 1 hasta da (% 4) kalıcı pacemaker ritminde idi. Erken dönemde mortalite

ve morbidite gözlenmedi. Bir hastaya postoperatif 8. ayda kalıcı pacemaker

implantasyonu uygulandı.Hastalar ortalama 16 ay takip edildi.

Postoperatif birinci yılda yapılan ekokardiyografik kontrollerde, ejeksiyon

fraksiyonu preoperatif döneme göre orta dönemde olumsuz yönde etkilenmediği tespit

edildi.Ancak,sol ventrikül diyastol sonu ve sistol sonu çapları, sol atriyum çapı ve

pulmoner arter basıncı değerlerinde, preoperatif döneme göre anlamlı (p<0,001) bir

azalma saptandı.

Sonuç olarak orta dönemde atriyal fibrilasyonun radyofrekans ablasyon

yöntemiyle tedavisinde elde edilen başarı yüzdesi tatmin edici düzeydeydi. Bu yöntem,

uygun hasta profili seçildiğinde ve titiz bir uygulamayla hastalar bir protokole göre takip

edildiğinde başarılı, güvenle uygulanabilen ve uzun dönemde hasta yaşam kalitesini

arttıran, tedavi maliyetini azaltan etkili ve kolay uygulanabilir bir prosedürdür.

5

ABSTRACT

Atrial fibrillation (AF) is a long lasting arryhthmia and is the most

frequently encountered arryhthmia nowadays. Atrial fibrillation significantly

increases both total mortality rates and mortality and morbidity related to

cardiovascular disease (sudden death, heart failure, thromboembolic

complications, prolonged duration of hospital stay, increased cost, decreased

quality of life). Even after all cardiovascular pathologies have been cured, AF still

remains as a significant risk factor of mortality. Although in most of patients AF

is related to an organic heart disease such as coronary artery disease, heart valve

disease, congestive heart failure and hypertension, in about 31% of cases no

underlying heart disease is present. COX- MAZE III procedure, created by Dr

Cox et al., is based on the principle of left atrial isolation and has become the gold

standart for surgical treatment of AF. Although this procedure has a high rate of

success, it is highly invasive, requires experience and duration of procedure is

quite long. For these reasons, new more practical procedures using the same

principle but different sources of energy have been developed. Studies including

cryoablation, microwave, electrocauterization, ultrasound, laser and

radiofrequency ablation have been performed. Among these energy sources,

radiofrequency ablation and cryoablation have been used most frequently due to

the ease of use and a broad spectrum of knowledge on these sources.

6

The chief aim of this study is to restore sinus rhythm by use of

radiofrequency ablation intraperatively in patients with rheumatic mitral valve

disease who undergo open heart surgery and has chronic atrial fibrillation. Also

we aimed to reduce the mortality and morbidity related to AF, to increase the

quality of life and to decrease cost of medical treatment by achievement of sinus

rhythm. We tried to achieve more common use of radiofrequency ablation

catheters by thorough testing of efficacy and safety of them.

Our study included 25 patients with rheumatic mitral valve disease who

underwent open heart surgery and had chronic atrial fibrillation. The ablation

procedure was performed with standart cardiopulmonary bypass after aortic cross

clamping and before the main surgical intervention (valve reconstruction or

replacement). The ablation procedure was based on the same principles as surgical

Maze procedure. Bipolar ablation was performed in 11 patients whereas

monopolar ablation was performed in 14. Upon cessation of cardiopulmonary

bypass normal sinus rhythm was restored in 21 patients whereas AF was

persisting in 2 patients. One patient had atrial fibroflutter and one had nodal

rhythm. On discharge, 16 patients (64 %) had sinus rhythm, 8 (32 %) had atrial

fibrillation and 1 (4 %) had nodal rhythm. In the first postoperative year 20

patients (80 %) were in normal sinus rhythm. Atrial fibrillation was present in 4

patients (16 %) and pace-maker rhythm was present in one patient (4%). We

didn’t observe any early morbidity and mortality. Permanent pacemaker

implantation was performed in one patient in the postoperative 8th month.

The echocardiographic controls performed in the first postoperative year,

there was no worsening in ejection fraction of the patients. Morover, measured

7

left ventricular end diastolic and end systolic diameters, sol atrial diameters and

mean pulmonary artery pressure values were found to be reduced significantly

(p<0,001).

We had satisfactory results with radiofrequency ablation for treatment of

atrial fibrillation in the mid-term follow-up. This procedure is a successful, safe,

easily performed and effective method which increases quality of life and reduces

cost of treatment. It is important to choose patients suitable for this treatment and

follow a standart protocol carefully.

8

GİRİŞ

Atriyal fibrilasyon (AF) toplumda sık rastlanan, uzun süreli bir ritim

bozukluğudur. İlk olarak 1909 yılında Lewis tarafından tanımlanmıştır (1). Genel

popülasyonda görülme sıklığı % 0.4 ila % 2 iken bu oran 60 yaş üstünde % 10’a

ulaşmaktadır. Mitral kapak için ameliyat edilecek hastalarda bu oran % 30 ila %

84 arasında, koroner kalp hastalığı nedeniyle opere edilecek olgularda ise % 5

olarak bildirilmiştir (2). Kalıcı AF görülen kişilerin büyük bir çoğunluğunda altta

yatan bir kardiyovasküler hastalık olmasına rağmen, yaklaşık % 31’inde bu durum

görülmemektedir (3). Kalıcı AF tüm nedenlere bağlı mortalitenin ve

kardiyovasküler hastalığa bağlı mortalitenin ikiye katlanması ile

ilişkilendirilmiştir (3). Diğer kardiyovasküler rahatsızlıklar giderildikten sonra

bile AF ölüm açısından önemli bir risk faktörü oluşturmaktadır (4). İnme riskini 5

ila 7 kat arttırmaktadır ve bütün inmelerin % 15’inden sorumlu tutulmaktadır.

Ayrıca sağlık harcamalarında önemli bir maliyet artışı getirmektedir (5). Atriyal

fibrilasyon bu derece yaygın olmasına rağmen uzun süre medikal tedavi

denenmiş fakat bunda istenen başarı düzeyine ulaşılamamıştır; bazı yayınlarda %

50 ila % 84 başarısızlık oranı bildirilmiştir (6). Birçok AF hastası sistemik emboli,

hemodinamik dengesizlik, çarpıntı ve baygınlık hissi gibi akut fiziksel

rahatsızlıkların yanı sıra antiaritmik ve antikoagülan tedaviye bağlı diğer birçok

yan etkiye maruz kalmaktadırlar. Bu nedenle AF’yi düzeltmek için düşük riskli,

minimal düzeyde invaziv ve maliyeti düşük yöntemlerin geliştirilmesi büyük

önem taşımaktadır. Bu amaçla değişik cerrahi teknikler (sol atriyal izolasyon

prosedürü, His düğümünün kateter ablasyonu, koridor prosedürü, pulmoner

9

düğme izolasyonu, atriyal kompartman operasyonu vb.) geliştirilmiştir (7). Son

olarak James Cox ve arkadaşları (8) tarafından geliştirilen ve daha sonra iki kez

modifiye edilen ‘‘MAZE III Prosedürü’’ % 100’e yakın başarı oranı ile bu konuda

altın standart olmuştur. Atriyal fibrilasyonun tedavisinde amaç sadece ritmin

sinüse döndürülmesi değildir. Atriyo-ventriküler senkronizasyonun ve atriyal

transport fonksiyonunun yeniden sağlanması da en az onun kadar önemlidir.

MAZE III Prosedürü’nün bu konudaki başarısının yüksek olmasına rağmen her iki

atriyumda muhtelif kesiler yapılarak yeniden dikilmesi (cut and sew) prensibine

dayanan bu işlem çok zaman alması, komplikasyon riskinin yüksek olması, çok

deneyim gerektirmesi ve oldukça komplike bir girişim olması nedenleriyle

yaygın kullanım alanı bulamamıştır. Bu nedenle kesip dikme işlemi sonucu

oluşturulan lezyonların (skar) değişik enerji kaynakları kullanılarak

oluşturulmasına çalışılmıştır. Bu amaçla radyofrekans (RF), mikrodalga, lazer,

bipolar koter, kriyoablasyon vb. yöntemler denenmiştir. Günümüzde en yaygın

olarak radyofrekans ve kriyoablasyon kullanılmaktadır.

10

GENEL BİLGİLER

1. TARİHSEL GELİŞİM

1.1. Aritmilerin cerrahi tedavisi

Aritmilerin tedavisi için ablasyon tedavisi kavramı, mekanizması ne olursa

olsun tüm aritmilerin, kalp içinde başlaması ve yayılması için anatomik bir

substrata bağımlı olduğu hipotezine dayanır. Klasik örnek, Wolf-Parkinson-White

sendromudur. Bu aritmi mekanizmasının ilerleyen cerrahi tekniklerle birlikte

tanınması, 1968’de Sealy tarafından yapılan ilk cerrahi ablasyon prosedürünün

uygulanmasına yol açmıştır (9). 1982’de Scheinman ve arkadaşları (10) ve

Gallagher ve arkadaşları (11) transvenöz elektrod kateterlerinden geçen yüksek

enerjili direkt akım şoklarının, atriyal fibrilasyonu olan hastalarda, tam kalp bloku

ve iyi kontrol edilemeyen ventriküler yanıt hızları oluşturabileceğini

bildirmişlerdir. Son 20 yıl içinde kardiyak aritmilerin cerrahi tedavisinde önemli

gelişmeler kaydedilmiştir. 1980 yılından 1990’lı yılların ortalarına kadar cerrahi,

supraventriküler aritmilerin ve özellikle de WPW sendromunun tedavisinde ön

plana çıkmış, ancak daha sonra yerini perkütan tekniklere bırakmıştır. Aritmilerin

tedavisinde sadece farmakolojik ajanların yetersizliği, önemli yan etkilerinin

ortaya çıkması ve buna paralel olarak elektrofizyoloji alanındaki ilerlemeler bu

gelişmenin önemli nedenleri olarak kabul edilebilir. Elektrofizyoloji alanındaki

ilerlemeler sayesinde bir çok aritminin mekanizması daha iyi anlaşılmış, özellikle

operasyon sırasında kullanılan geliştirilmiş haritalama sistemleri cerrahi

sonuçların iyileştirilmesine önemli katkıda bulunmuştur. Bu bağlamda AF’nin

temel mekanizmasında yatan fokal tetikleme ve makro re-entery

11

mekanizmalarının ortaya çıkarılması ile AF’nin cerrahi tedavisinde yeni

yaklaşımlar ortaya çıkmıştır. Günümüzde genel kabul edilen görüş, bir aritminin

cerrahi tedavisi için 4 önemli endikasyon olduğu şeklindedir.

1. Aritminin medikal tedaviye yanıtsız olması

2. Aritminin hastanın yaşam kalitesini ciddi şekilde düşürmesi, hayati tehlike

oluşturması

3. Ek kardiyak cerrahi girişimle beraber, ( örn. mitral kapak veya koroner by-

pass operasyonu ) eş zamanlı olarak aritmiye müdahale edilmesi

4. Daha önce denenmiş olan perkütan tekniklerin başarısız olması.

1.2 Atriyal fibrilasyonun cerrahi tedavisi

İlk olarak 1980 yılında Cox ve arkadaşları ‘sol atriyal izolasyon prosedürü’

nü tarif etmişlerdir (12). Bu prosedürde AF sol atriyum içerisine hapsedilirken,

kalbin diğer bölümleri sinüs ritmini sürdürmektedirler (şekil 1). Bu prosedür ile

kalıcı pacemaker ihtiyacı olmadan düzenli bir ventriküler ritm sağlanmış, aynı

zamanda kardiyak hemodinaminin de düzeldiği gözlenmiştir. Sol atriyum izole

olmuştur ve sol ventrikül ile senkron çalışmamaktadır. Buna rağmen sol ventrikül

sağdan gelen düzenli kardiyak debiye hemen adapte olur ve akımı buna senkron

bir şekilde olur. Kalp ritminin daha düzenli olması ve hemodinamide iyileşme

sağlanmasına rağmen, sol atriyum halen fibrile olduğu için sistemik emboli riski

devam etmektedir. 1982 yılında Scheinman (10) ‘his düğümünün kateter ile

ablasyonu’ yöntemini başlattı. Bu yöntemde supraventriküler aritmi atriyumlara

hapsedilmekte, ventriküler ritim kalıcı pacemaker ile sağlanmaktadır (şekil 2).

Kalp hızı kontrol altına alındığı bu yöntemde atriyoventriküler senkronizasyon

kaybına bağlı hemodinamik bozukluk ve sistemik emboli riski devam etmektedir.

12

1985 yılında Guiraudon (13), AF cerrahi tedavisinde kalıcı pacemaker

gerektirmeyen ‘koridor prosedürü’nü geliştirmiştir. Bu prosedürde, atriyal septum

içerisinde sino-atriyal düğümü ve atriyo-ventriküler düğümü de bulunduran bir

bant, yani koridor oluşturularak sino-atriyal düğümün ventrikülleri uyarmasına

izin verilir (şekil 3). Bu prosedürde kalp kontrol altına alınsa da hemodinamik

düzelme sağlanmamakta ve sistemik emboli riski devam etmektedir. Yapılan tüm

bu çalışmalar AF’nin günümüz tedavi prosedürlerine ışık tutmuş ve gelişen

teknolojinin de yardımıyla cerrahi tedavide bir çok yeni yöntem geliştirilmiştir.

13

2. Atriyal fibrilasyon ve cerrahi tedavi yöntemleri

2.1. Atriyal fibrilasyon tanım ve sınıflaması

Atriyal fibrilasyon atriyumların normal sinüs ritminin kaybolmasına yol

açacak şekilde hızlı ve düzensiz aktivasyonudur. AF’de, atriyum duvarı kendi

içinde bölgesel değişimle birlikte ortalama 400-600 kez kasılır ve ventrikül hızı

atriyal aktiviteyle olan etkileşimiyle ve atriyoventriküler nodun filtre

fonksiyonuna göre 100 ila 160 atım/dakika arasında değişir. Elektrokardiyografik

olarak, değişik yükseklik ve morfolojide, küçük ve düzensiz ‘f’ dalgaları ve

düzensiz QRS kompleksiyle karakterizedir. Klinik görünümlerini sınıflamada;

akut, paroksismal, intermitan, kalıcı ve sürekli gibi sıfatlar kullanılmış fakat bu

tanımlamaların birbiriyle çelişen belirsiz ifadeler olması çalışmaların

karşılaştırılmasını ve tedavinin değerlendirilmesini zorlaştırmıştır. Bu yüzden

American College of Cardiology / American Heart Association ve European

Society of Cardiology’nin ortak girişimi AF sınıflandırması için açık kesin bir

terminoloji önermiştir (14). Sınıflama AF’nin ilk tespit atağı ile başlamaktadır.

Eğer bir hasta iki veya daha fazla atağa sahipse, AF rekürren (tekrarlayan) olarak

kabul edilmektedir. Rekürren AF; paroksismal, persistan (inatçı) ve permanent

(kalıcı) olarak tanımlanmaktadır. Paroksismal AF yedi gün veya daha kısa

sürmektedir ve kendiliğinden ortadan kalkmaktadır. Persistan AF kendiliğinden

ortadan kalkmamaktadır ve normal sinüs ritmini yeniden kazanabilmek için

elektrik veya farmakolojik kardiyoversiyon gerektirmektedir. Permanent AF ise,

kardiyoversiyondan sonra bile sinüs ritminin sağlanamadığı veya hastanın ve

doktorun sinüs ritmini geri kazanmak için daha fazla çaba göstermeye karar

aldıkları bir rahatsızlıktır.

14

2.2. Atriyal fibrilasyonun epidemiyolojisi ve nedenleri

Atriyal fibrilasyon, en sık görülen sürekli kardiyak ritim bozukluğudur ve yaşlı

nüfusun artması ile birlikte sıklığı artmaktadır, (4). Framingham çalışmasında, 22

yaşın üzerindeki kişilerde, AF insidansı %2 olarak saptanmıştır. Genel

popülasyonda görülme sıklığı %0.4 ila %2 iken bu oran 60 yaş üstünde %10’a

ulaşmaktadır. Atriyal fibrilasyon, hem kardiyak, hem de nonkardiyak hastalıkta

oluşabilir veya herhangi bir hastalık olmaksızın görülebilir. Gelişmiş ülkelerde,

hipertansif kalp hastalığı, AF’u olan hastalarda altta yatan en sık hastalıktır ( bazı

çalışmalarda, vakaların %50’sinden sorumludur) (18). Kapak hastalığı, atriyal

fibrilasyonun önemli bir nedenidir çünkü kronik AF’lu hastalarda bunun varlığı,

tromboemboli riskini önemli derecede arttırmaktadır. Mitral stenozu ve atriyal

fibrilasyonu olan hastaların %20 ‘sinde, embolik olaylar gelişir ve bunlar en sık

olarak ( %60-75) serebral dolaşımı etkiler. Mitral stenozu olan hastalar arasında,

inme ve tromboemboli riski, atriyal fibrilasyonlularda sinüs ritminde olanlara göre

3-7 kat fazladır. Atriyal fibrilasyon en sık romatizmal kalp hastalığı ile birliktedir.

Romatizmal kalp hastalığı olan 1100 hastada yapılan çalışmada en yüksek atriyal

fibrilasyon sıklığı (%70) mitral stenozu, mitral yetmezliği ve triküspit

yetmezliğinde görülmüş ve izole mitral stenozu olanların %29’unda, izole mitral

yetmezliği olanların %16’sında ve her ikisinin birlikte olduğu hastaların

%52’sinde tespit edilmiştir (19). Mitral kapak hastalığı ile kronik AF’un birlikte

olduğu durumlarda, sadece kapağa yönelik cerrahi girişim sonrası olguların

%80’inden fazlasında AF’un sebat ettiği görülmüştür (20). Melo tarafından

yapılan bir çalışmada ise ameliyat sonrası spontan sinüs ritmine dönüş %8 olarak

bildirilmiştir (21).

15

Koroner kalp hastalığı olanlarda, kalp yetmezliği veya hipertansiyon gibi eşlik

eden hastalık olmadığında, AF gelişme riski oldukça düşüktür. Akut miyokard

infarktüsü olan hastalarda AF genellikle ilk 24 saat içinde oluşur ve önceden AF

hikayesi yoksa kendi kendin düzelir. Geçici AF’nin nedenleri arasında; kalp

cerrahisi sonrası,KOAH,elektrolit inbalansı,hipertroidi,KMP,alkol,ailesel nedenler

sayılabilir. Bazen de AF için; EKG, fizik muayene, telekardiyografi ve

ekokardiyografide tespit edilen yapısal bir kalp hastalığı yoktur. Bu durumda AF,

‘lone’(yalnız) olarak adlandırılır. Lone AF görülme sıklığı yaklaşık %2 ile %31

arasındadır (22). Lone AF sebebinin atriyumlar içerisinde bulunan fibrotik alanlar,

kalbin otonomik sinirsel uyarılara aşırı duyarlılığı veya lokal atriyal miyokardit

olabileceği öne sürülmüştür (23). Atriyal fibrilasyon mortalite ve morbiditeyi

önemli oranda arttırmanın yanı sıra hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde

bozmakta ve sosyoekonomik olarak önemli bir yük getirmektedir. Dolaşım

sistemi ile ilgili hastaneye yatışların yaklaşık %10 aritmi nedeniyledir ve bunun

büyük kısmını AF ve atriyal flatter oluşturmaktadır (24). AHA verilerine göre

ABD’de yıllık ortalama 3.6 milyar dolar AF tedavisi için kullanılmaktadır (25).

2.3. Atriyal fibrilasyonun patofizyolojisi

Atriyal fibrilasyonun klinik belirtileri, atriyal sistolik fonksiyonun kaybına

ve düzensiz ventriküler yanıta bağlıdır. Atriyal sistolik fonksiyon kaybı, kalbin

hemodinamik fonksiyonunda bozukluğa yol açar ve normal kişilerde kalbin atım

hacminde %10 azalmaya neden olur (yüksek ventriküler hızlarda daha da fazla

azalır). Artan yaş ile sol ventrikül sistolik ve diyastolik fonksiyonunda azalma

meydana geldiğinden atım hacmindeki azalma %30 veya daha fazladır. Bunun

yanı sıra düzensiz ventrikül hızları ventrikülün suboptimal şekilde dolmasına

16

neden olur ve kalp debisinin daha da azalmasına neden olur. İyi kontrol

edilemeyen ventrikül hızları ile birlikte olan AF’nin kardiyoversiyonu, genellikle

sol ventrikülün ejeksiyon fraksiyonunu ve egzersiz kapasitesini düzeltir fakat bu

düzelme prosedür sonrası yavaş yavaş olur. Atriyal sistolik fonksiyon kaybı, sol

atriyum içinde staza neden olur ve intra-atriyal trombüs oluşumuna ve bunun

neticesinde felç ve tromboemboli riskinde artışa neden olur. Sol atriyum içinde

staz oluşması, hiperkoagülasyon durumunu gösteren ve pıhtılaşma faktörleri ile

endotel ve trombosit fonksiyonunu içeren hemostatik bozukluklarla ilişkili

bulunmuştur(15) . Atriyal fibrilasyonu olan hastalarda, atriyal natriüretik peptit

düzeyleri de yüksektir ve bu durum, hemokonsantrasyon ve trombüs oluşumu

riskinde artışa katkıda bulunabilir(16) . Atriyal fibrilasyon, hastaların yaklaşık

%20-50’sinde kalp yetmezliği ile ilişkilidir. AF, atriyal transport kaybı yoluyla

kalp yetmezliğine yol açabilir. Sol ventrikül hipertrofisinde olduğu gibi, diyastolik

disfonksiyon varsa, atriyal ‘kick’ kaybı ile birlikte AF gelişmesi, kalp

yetmezliğine yol açabilir. Mitral stenozlu hastalarda AF, hem atriyal kontraksiyon

kaybı, hem de diyastolik dolma süresinde kısalma ile kalp yetmezliğine katkıda

bulunur. Kontrol edilemeyen yüksek kalp hızları da, uzun sürdüğünde,

miyokardiyumda, ilerleyici sol ventrikül dilatasyonuna ve sol ventrikül sistolik

fonksiyonunda azalmaya yol açabilen ultrastrüktürel ve mikroskopik değişiklikler

oluşturur; buna taşikardinin indüklediği kardiyomiyopati denir(17) . Kronik kalp

yetmezliği olan ve sinüs ritminde olan bir hastada, intrakardiyak basınçların

yükselmesi, atriyal gerilme ve dilatasyona yol açar, AF gelişmesine ve

tekrarlamasına zemin hazırlar.

17

2.4. Atriyal fibrilasyon mekanizmaları ve cerrahi teknik ile ilişkisi

Atriyal fibrilasyon patogenezi tam olarak anlaşılamamış bir aritmidir (26).

Ektopik fokusun tekli dolaşım yeniden girişi ‘reentry’ ve çoklu dolaşım yeniden

girişi rahatsızlığın başlamasında ve devam etmesinde rol oynamaktadır (27). Son

zamanlarda karşı çıkılsa da çoklu dolaşım yeniden girişi 50 yıl boyunca AF’nin

dominant kavramsal modeli olmuştur. Bilgisayar simulasyonu kullanarak Moe ve

ark (28) AF sırasında çoklu gezinen dalgaların (multiple wandering wavelets)

bulunduğunu ortaya koyan bir model geliştirdiler. Atriyal fibrilasyon, “elektriksel

remodeling” ismi verilen bir süreç yoluyla kendi kendisini sürdürür. Hayvan

modellerinde ve klinik deneylerde gösterilmiş olduğu gibi, atriyal fibrilasyon,

‘atriyal fibrilasyonun atriyal fibrilasyonu doğurduğu’ bir dizi elektrofizyolojik

değişikliklere neden olur. Atriyal fibrilasyon periyotlarına yanıt olarak, atriyal

refrakter süre kısalır (daha uzun sikluslarda orantılı olarak daha fazla etki görülür).

Tek ekstra uyarı ile atriyal fibrilasyonun yeniden başlatılması kolaylaşır.

Tekrarlayan ataklar, aritmi kalıcı olana kadar her atağın daha uzun sürmesi ile

sonuçlanır. Sinüs düğümü fonksiyonu da baskılanır. Bütün bu değişiklikler, sinüs

ritminin yerine konmasından sonra zaman içinde geri dönüşür. Cox Maze

prosedürü, bu dalgaları içeren reentrant ‘yeniden girişli’ dolaşımları kesmek üzere

tasarlanmıştır. Allessie (29), AF’nin atriyumda aritminin ‘ehlilleştirilmesi’ ile

sonuçlanan bir elektrofizyolojik ve yapısal değişiklik döngüsü başlattığını

gözlemleyerek AF’nin anlaşılmasını bir sonraki aşamaya taşımıştır. Yani AF,

AF’nin devam ettirilmesini sağlayan elektriksel bir yeniden modellemeye neden

olmaktadır (29). Bu nedenle, AF’un süresinin tedavinin seçimini ve başarısını

etkilemesi muhtemeldir.

18

AF’un bir substrat ve tetikleyici gerektirdiği yönünde genel bir uzlaşma

vardır (30). Substrat atriyal bir anomalidir (genellikle inflamasyon veya fibrozis)

ve AF’nin gelişimini destekleyen atriyal elektriksel fonksiyon bozukluğuna yol

açar (27). Tetikleyiciler arasında atriyal ektopik fokus, atriyum duvar

tansiyonunda değişiklikler ve otonom tonusda değişiklikler bulunmaktadır.

Substratın ve tetikleyicinin değişiklik göstermesine rağmen, deneysel ve klinik

kanıtlar pulmoner venlerin ve sol atriyumun AF’yi başlatmadaki ve devam

ettirmedeki önemini işaret etmektedir (31-32).

Haissaguerre (33) paroksismal AF’nin vakaların %94’ünde pulmoner

venlerdeki ektopik atımlardan kaynaklandığını ortaya koymuştur.Pulmoner ven

endotelyumundan sol atriyum endokardına doğru anatomik geçişle ilişkili olabilir.

Bu noktada farklı elektrik (iyonik farklılıklar) özelliklerine sahip iki doku

kesişmektedir ve bu da AF’nin gelişimine katkıda bulunabilir(33-34). Bu gözlem

paroksismal AF görülen hastalarda, pulmoner venlerin önemini gözler önüne

sermesine rağmen, yine de aynı gözlem kalıcı ve sürekli AF’a uygulanamaz.

Kalıcı ve sürekli AF’a gelince, doğrudan kanıtlar bulunmamaktadır ancak klinik

tecrübeler patogenezlerinde ve devam etmelerinde posterior sol atriyumun ve

muhtemelen de pulmoner venlerin rol oynadığını göstermektedir. Harada (35)

kalıcı AF görülen 10 hastada intraoperatif atriyal aktivasyonu mapping

(haritalama) ile gösterdi ve çoğu hastada sol atriyumun elektriksel olarak aktivatör

bir rol oynadığını gösterdi. Bununla birlikte, bu hastalar ayrıca patolojik sağ

atriyuma sahip olma eğiliminde idiler (36). Sürekli AF ve mitral kapak hastalığı

görülen hastaları tedavi eden Sueda (37-38); AF’u yaklaşık olarak %78 oranında

düzelten yeni bir sol atriyal prosedür geliştirdiler. Bu prosedür, dört pulmoner ven

19

ağzını çevrelemeyi (izole etmeyi), sol atriyum apendiksini kesmeyi ve oluşturulan

lezyonu mitral kapak anulusuna doğru ilerletmeyi içermektedir (Şekil 4).

20

2.5. Atriyal Fibrilasyonun Cerrahi Dışı Tedavisi

2.5.1 Farmakolojik Tedavi

Atriyal fibrilasyonun farmakolojik tedavisinde üç ana hedef belirlenmiştir.

İlk amaç normal sinüs ritminin tesisi (kardiyoversiyon) ve bunun sürdürülmesidir.

Bu amaçla birçok famakolojik ajan (sınıf Ia ve sınıf Ic antiaritmik ilaçlar, digitalis,

verapamil, diltiazem, beta-bloker, sotalol, amiodaron) kullanılmış fakat pek azı

etkili bulunmuştur. Sınıf Ia antiaritmik ilaçlar (kinidin, disopiramid, prokainamid)

akut atriyal fibrilasyonun kardiyoversiyonunda etkili bulunmuştur. Sınıf Ic

antiaritmik ilaçlar (flekainid, propafenon) paroksismal ve yeni başlangıçlı atriyal

fibrilasyonda etkilidir, kronik atriyal fibrilasyonda ise yapısal kalp hastalığı

olmayan hastalarda kardiyoversiyon amacıyla tercih edilebilir. Digoksin, beta-

bloker ve kalsiyum kanal blokerleri ise kalp hızının kontrolü amacıyla tercih edilir.

Amiodaron ve sotalol ise son zamanlarda özellikle postoperatif atriyal

fibrilasyonun tedavisinde tercih edilmektedir. Farmakolojik kardiyoversiyonun

başarısını etkileyen faktörler; altta yatan etyolojinin düzeltilmesi ve atriyal

fibrilasyonun süresidir. Atriyal fibrilasyon süresi kısa olan hastalarda (3 aydan

kısa), kardiyoversiyondan sonra sinüs ritminde kalma olasılığı, 12 aydan daha

uzun süreli AF’na göre iki kat daha fazladır (39). İki yıldan daha uzun süreli kalıcı

AF’nun çok azı sinüs ritmine döner. Genellikle paroksismal AF’de ve yeni

başlangıçlı AF’de etkilidir. İkinci amaç ise ventrikül hızının kontrolüdür.

Ventrikül yanıtını düzenleyerek hemodinamik düzelme sağlamak ve taşikardinin

indüklediği kardiyomiyopatiyi önlemektir. Bu amaçda çoğu kez başarı elde edilir

fakat atriyumlar halen fibrilasyondadır ve ventrikül doluşuna ve kardiyak debiye

katkısı yoktur ayrıca tromboemboli riski devam etmektedir. Son olarak

21

tromboembolinin önlenmesi amaçlanmaktadır. Bu amaçla antikoagülan tedavi

ömür boyu kullanılmalıdır.

Farmakolojik tedavideki düşük başarı düzeyi, tedavinin uzun sürmesi,

kullanılan ilaçların yan etkileri, hasta uyumsuzluğu ve artan tedavi maliyeti

nedeniyle yeni tedavi stratejilerinin geliştirilmesi bir ihtiyaç olmuştur.

2.5.2. Elektriksel Kardiyoversiyon

Elektriksel kardiyoversiyon, atriyal fibrilasyonu olan hastalarda, atriyal

miyokardiyumu repolarize ederek ve böylece organize iletiyi yerine koyarak sinüs

ritmini geri getirir. Başlangıçta asistolik bir periyottan sonra, sinoatriyal düğüm,

kardiyak bir pace-maker olarak rolünü devam ettirir. Eksternal elektriksel

kardiyoversiyon, sinüs ritmini tesis etmek açısından etkilidir, ama etkinliği %20-

90 arasında değişir (başarı oranı altta yatan etyolojiye göre). İnternal

kardiyoversiyon hem farmakolojik hem de eksternal kardiyoversiyonun başarısız

olduğu hastalarda denebilir. İnternal kardiyoversiyonun düşük ve yüksek enerjili

iki formu vardır. Yüksek enerjili kardiyoversiyonda, sağ atriyal kavite içine

yerleştirilen kateter elektrod ile sırtta bulunan dağıtıcı elektrod arasına 200-

300J’lük bir şok verilir (40). Düşük enerjili kardiyoversiyonda ise, sağ atriyum

veya koroner sinüse ve pulmoner artere yerleştirilen kateter elektrodlar ile

uygulanır (41). Bu iki yaklaşım, özellikle obez hastalarda, akciğer hastalığı

olanlarda ve standart transtorasik yaklaşımın başarısız olduğu hastalarda yararlıdır.

22

2.5.3. Pacemaker Tedavisi ve Kateter Ablasyonu

Atriyal fibrilasyonu olan hastalarda, pacemaker tedavisinin geleneksel

endikasyonları, bradikardi-taşikardi sendromu ile birlikte sinüs düğümü

disfonksiyonu ve AV tam bloktur. AV iletinin kalıcı bir pacemaker yoluyla

kateter ablasyonu, AF’li hastalarda, ventriküler hız kontrolünü sağlamak için etkili

ve yüksek düzeyde güvenilir bir yöntemdir. Fakat antikoagülan tedavi gereksinimi

devam etmektedir ve hemodinamik düzelmeye katkısı yoktur (42). Kateter

ablasyonu kullarak AF’nin ortadan kaldırılması zor bir stratejidir ve oldukça

deneyim gerektirmektedir.

2.6. Cerrahi Tedavi Teknikleri ve Değişik Enerji Kaynakları ile Ablasyon

2.6.1. COX MAZE III Prosedürü ve Modifikasyonları

Cox maze III ameliyatı AF’nin tedavisinde altın standarttır. Cox ve ark.(43

44) AF’nin patofizyolojisi ile ilgili deneysel ve klinik kanıtlara dayanan bir

prosedür tasarlamışlardır. Temel prensip fibrositlerin elektrik akımını

iletmediğidir. Sonuçları geliştirmek ve ameliyatı basitleştirmek üzere prosedürü

iki kez modifiye etmişlerdir ve ortaya Cox Maze III yöntemi çıkmıştır (45). Cox

Maze III ameliyatında, insizyonlar ve kriyolezyonlar, AF’nin çoklu reentrant

dolaşımlarını kesmek üzere stratejik şekilde gerçekleştirilir (Şekil 5 A, B).

Standart kardiyopulmoner bypass başladıktan sonra çalışan kalpte ilk olarak sağ

insizyonlar yapılır. Önce sağ atriyal apendiks ampüte edilir. Sağ atriyotomi,

apendiks anterior yüzünden inferior vena kavaya doğru atriyum ortasına dek,

posterior yüzünde ise triküspit kapağa dek ilerletilir. Diğer taraftan, yine sağ

atriyumda süperior vena kava ile inferior vena kava arasında krista terminalisin

23

arkasından giden, düz ikinci bir insizyon yapılır. Bu insizyonun tam ortasından

başlayan ilave bir insizyon triküspit kapak anülüsüne doğru yönlendirilir ve

anülüse kadar olan mesafe kriyoablasyon ile tamamlanır. Kardiyopleji ile

kardiyak arrest sağlandıktan sonra mitral kapak ameliyatlarında olduğu gibi sağ

pulmoner venlerin hemen önünden (Waterson Oluğu) sol atriyotomi yapılır. Sol

atriyotomi alt ve üst pulmoner venlere uzatıldıktan sonra venlerin sol tarafı da

kriyoablasyon yapılarak dört pulmoner venin birlikte etrafında dairesel ileti bloğu

oluşturulmuş olur. Buradan bu çember kriyoablasyon ile mitral kapak anülüsüne

birleştirilir. Ardından sol atriyum apendiksi ampüte edilir ve apendiks ile dairesel

atriyotomi arasındaki atriyum dokusuna kriyoablasyon uygulanır. Daha sonra

süperior ile inferior vena kava arasının tam ortasından, atriyal septumda, fossa

ovalise kadar bir insizyon yapılır. Buradan da triküspit kapak anülüsüne kadar

kriyoablasyon uygulanır. Tüm sol atriyal insizyonlar içeriden tek kat devamlı

dikiş ile kapatılır. Sol tarafın havası tahliye edildikten sonra aort klempi kaldırılır

ve kalp reperfüze olurken sağ atriyotomi kapatılır. Kalp ritmi geri döndükten

sonra kardiyopulmoner bypassa son verilir. Sağ ve sol insizyonlar en yaygın

reentrant dolaşımları keser ve sinüs uyarısını sinoatriyal noddan atriyoventriküler

noda belirli bir yol boyunca yönlendirir. Bu ana geçiş yolunun dışındaki “çoklu

çıkmaz sokaklar” tüm atriyal miyokardiyumunun elektriksel aktivasyonuna izin

verir. Cox Maze III, pulmoner damarları çevrelemeyi ve izole etmeyi ve sol

atriyal apendiksi kesmeyi içermektedir. Bu özellikler, AF’yi düzeltmek için diğer

araştırmacılar tarafından tasarlanan çoğu ameliyatta kullanılmaktadır. Bir çok

merkezde (37,38,46,47), Cox Maze III ameliyatındaki insizyonların ve

kriyolezyonların bazılarını içeren prosedürler uygulanmış ve rapor edilmiştir.

24

Bunlar parsiyel Maze prosedürleri olarak sınıflandırılır. Bu prosedürler, pulmoner

venlerin izolasyonu veya sol atriyal apendiksin eksizyonu da dahil olmak üzere

sol atriyum üzerine yoğunlaşmıştır (Şekil 6). Genellikle koroner sinüs, atrial

flutter riskini arttırmasına rağmen göz ardı edilmiştir (48). Kress ve ark. (49)

AF’nin intraoperatif ablasyonu için bir sol atriyal izolasyon paterni ortaya

koymuşlardır. Bu lezyon paterni sol ve sağ pulmoner venleri çiftler halinde izole

etmeyi, izole edilen bu bölümler arasında bağlantı oluşturmayı ve buradan da sol

atriyal apendikse doğru lezyon oluşturmayı içermektedir. Bu prosedür hem

endokardiyal hem de epikardiyal olarak uygulanabilir.Genellikle bu

basitleştirilmiş lezyonların oluşturulması için alternatif enerji kaynakları kullanılır.

Bu nedenle parsiyel Maze prosedürleri daha az zaman almaktadır (46, 50).

Cox ve ark. (44) , her türden Cox-Maze prosedürünü içeren en büyük hasta

serisini rapor etmiştir. Toplam 346 hastada operatif mortalite %2 idi. AF

hastaların %99’unda tedavi edilmiştir ve hastaların sadece %2’si uzun vadeli post-

operatif antiaritmik ilaç tedavisine ihtiyaç duymuştur. AF’nin başarılı bir şekilde

düzeltilmesini mitral kapak hastalığının varlığı, sol atriyal büyüklük ve AF türü

(paroksismal / persistan) etkilememiştir. Geçici postoperatif AF yaygındı ve

hastaların %38’inde görüldü. Bu sorun, peroperatif dönemdeki kısa atriyal

refrakter döneme atfedildi ve uzun vadeli sonuçları ortadan kaldırmadı (56).

Hastaların %15’inde cerrahi operasyon sonrası pacemaker ihtiyacı duyuldu. Sağ

atriyal transport fonksiyonu hastaların %98’inde görüldü ve sol atriyal transport

fonksiyonunun görülme oranı da %93’tü (44). İnme yaygın değildi (57,58).

Diğer merkezler de Cox Maze III prosedürü ile ilgili sonuçlar yayınlamıştır

(59, 60). Genel olarak, etkinlikleri Cox Maze ve ark. tarafından rapor edilenlerden

25

daha düşük olmuştur. Cleveland Kliniği’nde ve Mayo Klinik’te AF’yi iyileştirme

oranı %90 civarında rapor edilmiştir (59,61). Ek organik kalp hastalığının varlığı

Cox ve arkadaşlarının çalışmalarında Cox Maze III prosedürünün etkinliğini

ortadan kaldırmamasına rağmen, diğer araştırmacılar düşük oranda başarı rapor

etmişlerdir. Çoğu seride, mitral kapak cerrahisinin Cox Maze III ile kombine

edilmesi hastaların % 75- 82’sinde AF’yi tedavi etmiştir (62,63,64,65). Kamata ve

arkadaşları (64,66) atriyal fibrilasyon dalgasındaki oynama genişliğinin (amplitüd)

ve sol atriyum çapının bu hastalarda yürütülen Cox Maze prosedüründen sonraki

sinüs ritmi tesisinin bağımsız prediktörleri olduğunu bulmuşlardır. Neden diğer

araştırmacıların sonuçlarının Cox ‘un sonuçlarından düşük olduğu belirsizdir.

Çeşitli gruplar parsiyel Maze prosedürlerinin sonuçlarını yayınlamışlardır

(36,37,46,47). Bu araştırmacılar hastaların %80’inde sinüs ritmini tesis etmişlerdir

(46,50). İnsizyon ve kriyolezyon paternindeki küçük varyasyonlar sonucu

etkilememiştir. Parsiyel maze prosedürleri sol atriyum kaynaklı AF’yi ortadan

kaldırabilmesine rağmen, sağ atriyum kaynaklı atriyal flatter riski halen devam

etmektedir (67,68,69). Bu prosedürlerden sonra atriyal flatterin ortaya çıkma

olasılığı %5-10’dur ve bunun kateter ile ablasyonu kolaydır.

2.6.2. Mikrodalga ablasyon

Termal zarar ve sonrasındaki skar formasyonu yolu ile iletim bloklarından

oluşan hatlar yaratmak için mikrodalga enerjisinden yararlanılmaktadır. Yüksek

frekanslı elektromanyetik (mikrodalga) enerji dokudaki su moleküllerinin

osilasyonuna neden olur ve elekromanyetik enerji kinetik enerjiye (ısı) dönüştürür.

Dokuda hasar oluşturma mekanizması radyofrekansta olduğu gibi ısı temellidir

26

(51). Mikrodalga ısıtma radyofrekansla ısıtmaya göre daha avantajlıdır çünkü

ısıtılan dokunun derinliği ve hacmi çok daha fazladır ve bu da transmural

lezyonlar için daha yüksek oluşum ihtimali anlamına gelir. Mikrodalga ısıtma

endokardiyal yüzeylerde yanıklar oluşturmaz ve bu da tromboembolizm riskini

azaltabilir (52). Mikrodalga sondalar koruyuculudur ve bu özellik epikardiyal

ablasyon sırasında önem arz etmektedir. Günümüzde mikrodalga tabanlı AF

ablasyonu için 2-, 4-, ve 10 cm’lik sondalar bulunmaktadır (53). Mikrodalga

enerjisi ile yaratılan lezyon tipleri radyofrekans ile yaratılanlar ile benzerdir ve

genellikle pulmoner damar izolasyonunu içerir. Mikrodalga ablasyonu yapılan

hastaların %80’inde sinüs ritmi tesis edilmiştir (53). Dünya çapında, bu türden

500’den fazla prosedür gerçekleştirilmiştir ve bunların yaklaşık %30‘u “off

pump”dır. Mikrodalga kateterin AF’nin intraoperatif tedavisinde ancak son

zamanlarda kullanılmaya başlaması nedeniyle, uzun vadeli sonuçlar

bulunmamaktadır.

2.6.3. Kriyoablasyon

Kriyoablasyon, aritmi cerrahisinde yerleşik yöntemlerden birisidir ve Cox

Maze III prosedürünün önemli bileşenlerinden birisini oluşturur (43, 45). Diazot

monoksit tabanlı bir kriyosondanın atrial dokuya -60 derece 2 dakika süreyle

uygulanması transmural lezyon üretir ve bu da görsel olarak teyit edilebilir. Doku

bütünlüğü korunur ve böylece geride düz endokardiyal bir yüzey bırakır.

Uyguladıkları parsiyel Maze prosedüründe Sueda ve ark. (37, 38) lezyon

setini tamamlamak için kriyo-lezyonlar kullanmışlardır ve % 78 oranında başarı

bildirmişlerdir. Diğer araştırmacılar AF’yi tedavi etmek üzere pulmoner ven

27

izolasyonundan oluşan sınırlı sol atriyal kriyoablasyon uygulamışlardır ve %70

başarı elde etmişlerdir (70). Cox ve ark. (34,45) son zamanlarda yayınladıkları bir

raporda, Cox Maze III standart lezyon setinin kriyoproblar kullanılarak yeniden

üretildiği minimal invaziv bir yönteme yer vermişlerdir. Bu prosedür zorlayıcı ve

teknik açıdan zordur. En belirgin dezavantajları çok büyük donanım

gerektirmeleri, epikardiyal yüzeylere uygulanmasının zor olması ve uygulama

süresinin çok uzun olmasıdır. Bu probların zorluklarından birisi de sertliğidir;

bunula birlikte, gelecekte geliştirilecek esnek problar ve farklı şekillerdeki problar

bu sınırlamayı ortadan kaldıracaktır.

2.6.4. Lazer ablasyon

Lazer enerjisi yüksek enerjili optik dalgalardan oluşur. Dokular üzerindeki

etkisi direkt ısınma ile şok dalgalarının sebep olduğu hızlı hücresel patlamaların

oluşturduğu mekanik hasarın bir bileşimidir. Lazer tekniği ile keskin ve dar

ablasyon hatları oluşturulabilmektedir. Çünkü lazer ışınları dokuya direkt olarak

penetre olur ve ışının sınırları dahilindeki dokuyu ısıtırken lezyon minimal lateral

yayılım gösterir (54). Bu enerji kaynağının çok kuvvetli olması nedeniyle klinik

olarak çok yaygın kullanılmamaktadır.

2.6.5. Ultrason ablasyon

Titreşimsel bir enerji türüdür. Hücre zarlarını parçalar, fiziksel özelliklerini

değiştirir veya termal ısınmaya neden olur. Kardiyak jeneratörlerde, kullanılan

frekans aralığında oluşturduğu doku hasarı termal ısınma sonucudur. Oluşan

lezyonların sınırları belirli ve teorik olarak radyofrekans ile oluşanlardan daha

28

geniştir. Transdüserin kırılgan olması ve 100 dereceyi aşan sıcaklıklarda zarar

görebilmesi bir dezavantajıdır. Nekrotik doku varlığında ultrason emilim katsayısı

değişeceğinden lezyonun genişlik ve derinliği değişecektir (55).

2.7. RADYOFREKANS ABLASYON

Radyofrekans, frekansı radyo bandında yer alan ve alterne eden elektrik

akımıdır. Radyofrekans yönteminde radyo bandında yer alan; 350kHz’den 1

MHz’e kadar alterne edilen ve dokuda ısı artışı meydana getiren radyofrekans

enerjisi kullanılır. Elektrik akımı kateter ucundaki verici kutup ile hastanın sırtına

yerleştirilmiş veya bipolar sistemde yine kateter üzerinde yer alan diğer alıcı

kutup arasında hareket eder. Geçen enerjinin büyük bölümü kateter ile

miyokardiyal dokunun temasta bulunduğu yüzeye iletildiğinden vücudun diğer

bölümleri etkilenmez. Bu etkileşim sonucu dokularda titreşim ısı enerjisine

dönüşür ve koagulasyon nekrozu oluşur (72). Yapılan çalışmalarda dokuyu 70 ila

80 derecede yaklaşık 1 dakika ısıtmanın 3 ila 6 mm derinlikte lezyon oluşturduğu

gözlenmiştir ki bu da bir transmural geçiş bloğu hattı oluşturmak için yeterlidir

(71). Radyofrekans ablasyon uygulaması için bir enerji jeneratörü ve probu olan

çeşitli sistemler geliştirilmiştir. Radyofrekans ablasyon 1980’lerin ortalarından bu

yana perkütan kateter aracılığıyla özellikle supraventriküler taşikardilerin

tedavisinde kullanılmaktadır. Ucu serum irrigasyonlu radyofrekans ablasyonu ilk

olarak 1988 yılında Wittkampf ve arkadaşları (73) tarafından kullanılmıştır. Bu

kateterin kronik AF’de intraoperatif olarak kullanımı ilk olarak 1995 yılında Sie

ve arkadaşları (74), daha sonra ise Melo ve arkadaşları (75) tarafından

gerçekleştirilmiştir. Monopolar sistemlerde, hasta deriye yerleştirilen (genellikle

29

sırt bölgesine) elektrik yüksüz bir elektrod ile topraklanır ve akım radyofrekanslı

kateterin ucundan akar ve dokuya temas noktasında ısıtır. Lokal olarak 100

derecenin üzerinde sıcaklıklar ortaya çıkarabilir ve bu da doku buharlaşmasına ve

yüzeyel yanmalara neden olabilir. Dokunun diğer kısımları temas bölgesi

ısındıktan sonra ısının diğer bölgelere aktarılmasıyla ısınır. Bu mekanizma lezyon

derinliğini sınırlayabilir, transmural lezyon oluşturmak için aşırı enerji

uygulamasına gerek duyulabilir. Serum soğutmalı sistemler ise yüzeyel

yanmaların etkisini azaltırken lezyon derinliğini arttırabilir. Değişik ablasyon

kateterlerinin etkinliğini araştıran Nagakawa ve arkadaşları (80), kuru ve serum

irrigasyonlu kateterleri karşılaştırdılar ve sonuç olarak kuru sistemde istenen

lezyon derinliğine ulaşmak için verilen enerji düzeyinde dokuda karbonizasyon

oluştuğunu, karbonize yüzeyin ısıyı diğer katmanlara iletmede dirençli olduğunu

ve bunun neticesinde tam kat lezyon oluşturmanın güç olduğunu ayrıca bu

karbonize yüzeyin tromboemboli için odak oluşturduğunu ve en geniş ve en derin

lezyonların serum irrigasyonlu kateter ile gerçekleştiğini gözlemlediler. Son

zamanlarda geliştirilen bipolar sistemde kontrollü ve kesin transmural lezyon

oluşturularak bu dezavantaj ortadan kaldırılır.

Cerrahi uygulamalar için çeşitli kateter tipleri geliştirilmiştir. Bunlar

arasında, esnek problar, rijit problar, kalem benzeri problar (serum ilaveli) ve

bipolar klemp gibi problardır. Problar endokardiyal veya epikardiyal uygulanabilir.

Her iki teknik de sürekli ve transmural lezyon oluşturabilir (71, 76). Epikardiyal

uygulama çalışan kalpte de yapılabilmektedir (77).

Radyofrekans ablasyon amacıyla çeşitli lezyon tipleri oluşturulmuştur (62,

71, 78). Bu lezyon tiplerinin tamamı pulmoner venlerin tamamen veya tama yakın

30

izolasyonunu, sol atriyum apendiksinin eksizyonunu veya dışlanmasını içerir.

Ayrıca sol pulmoner venler ile sol atriyum apendiksi arasında ve yine sol

pulmoner venler ile mitral kapak anulusu arasında lezyon oluşturarak iletinin

engellenmesini içerir. Sağ atriyal uygulamalar ise Cox Maze III prosedürüne

benzer şekilde yapılır (78,79) (Şekil 7). Sol atriyal uygulama ortalama 10-20

dakika sürmektedir. Bu süre Cox Maze III prosedürünü gerçekleştirmek için

gerekli 1 saatlik süreden oldukça kısadır (62, 71, 77, 81, 85). Bu lezyon tiplerinin

çeşitli olmasına rağmen AF’nin tedavi oranı %70 ila %80 arasında bildirilmiştir

(71,78, 81, 82, 83, 84). Tedavi edilen hastaların çoğu organik kalp hastalığına

sahipti ve ek olarak mitral kapak ameliyatı geçirmişlerdir. Bu hastalarda elde

edilen başarı hemen hemen Cox Maze prosedürüne yakındır ve sağ atriyumun

prosedüre dahil edilip edilmemesinden bağımsızdır (44, 59, 60). Peroperatif AF

yaygındır ve vakaların yaklaşık üçte ikisinde görülür (71, 84, 85). Hastaların

%30-40’nın AF ile hastaneden ayrılmasına rağmen, bir çoğu takip eden 3 ay

içinde sinüs ritmine dönmektedir. Bu nedenle AF ile taburcu, prosedürdeki

başarısızlığın endikasyonu değildir. Bazı araştırmacılar atriyal büyüklüğün

başarıyı etkilediğini bildirmelerine rağmen, bu bulgu diğer araştırmacılar

tarafından teyit edilmemiştir (62, 78). Atriyal transport fonksiyonu, sinüs ritmine

dönen hastaların %80-100’ünde görülmektedir (86, 87). Elde edilen bu başarı

radyofrekans ablasyona olan ilgiyi arttırmaktadır ancak oluşturulan lezyon tipi ve

prosedürün sadece sol atriyumu içermesi konusunda halen tartışmalar devam

etmektedir. Uygulamalar arttıkça ve bu konuda yeni veriler yayınlandıkça

prosedür daha yaygın hale gelecektir.

31

MATERYAL ve METOD

1. Amaç

Bu çalışmamızda amacımız; kronik atriyal fibrilasyonu olan ve açık kalp

ameliyatına alınan hastalarda, intraoperatif olarak radyofrekans ablasyon

uygulanan hastaların orta dönem takip sonuçlarını ve radyofrekans enerjisinin

etkinliğini ve güvenilirliğini incelemektir.

2. Hasta Seçimi ve Endikasyonlar

Hasta seçim kriterleri; kalıcı atriyal fibrilasyonu olması (en az 6 aydır AF

mevcudiyeti) ve romatizmal mitral kapak hastalığı nedeniyle ameliyat

endikasyonu bulunması idi. Bunun yanısıra endokarditi olan, öncesinde bilinen

hasta sinüs sendromuna sahip, sol atriyum duvarında kalsifikasyon olan, kardiyak

fonksiyonları uygun olmayan (EF <%25), bipolar uygulama için engel

oluşturabilecek reoperasyon ve ileri adhezyon olan hastalar çalışma dışında

bırakıldı. Atriyum çaplarının ileri derecede büyümesi ( sol atriyum > 7.2 cm); hem

atriyum duvarının ince olması hem de sinüs ritmine dönme olasılığının az olması

nedeniyle diğer bir kısıtlayıcı faktördü.

32

Tablo-1. Hastaların preoperatif demografik ve ekokardiyografik verileri.

Preoperatif değişken

Erkek : Kadın 7:18 (% 28 / % 72)

Ortalama yaş (yıl) 46.2 ± 10.6 (20-67)

Ortalama fonksiyonel kapasite (NYHA Sınıfı) 3.4 ± 0.64 (2-4)

Ortalama AF süresi (yıl) 3.7 ± 2.01 (1-8)

Hipertansiyon 6 (% 24)

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı 4 (% 16)

Geçirilmiş mitral rekonstrüksiyon operasyonu 3 (% 12)

Situs İnversus Totalis 1 (% 4)

Şikayeti

Çarpıntı 14 ( %56)

Nefes darlığı 11 (% 44)

Ejeksiyon Fraksiyonu (%) 59.3 ± 8.4 (30-70)

Mitral kapak lezyonu

Mitral darlığı 13 (% 52)

Mitral yetmezliği 1 (% 4)

Miks hastalık 11 (%44)

Sol ventrikül diyastol sonu çapı (cm) 5.3 ± 0.7 (4.2-6.7)

Sol ventrikül sistol sonu çapı (cm) 3.5 ± 0.7 (2.3-5)

Mitral kapak alanı (cm2) 1.1 ± 0.1 (0.7-1.5)

Sol atriyum çapı (cm) 5.7 ± 0.9 (4.1-7.2)

Pulmoner arter basıncı (mmHg) 54.5 ± 12.2 (30-80)

33

Çalışmamızda 18 bayan ve 7’si erkek, toplam 25 hastaya radyofrekans ablasyon

yapıldı. Olguların tamamı kardiyoloji ve kalp-damar cerrahisi ortak konseyi kararına

göre operasyonuna karar verilmiş hastalardı. Çalışmaya alınan hastaların preoperatif

demografik verileri Tablo 1’de özetlenmiştir.

Hastaların tamamında romatizmal mitral kapak hastalığı mevcuttu. Üç hastaya

daha önce açık mitral komussürotomi ameliyatı uygulanmıştı. Operasyonlarda 19

hastaya mital kapak replasmanı, 6 hastaya mitral kapak rekonstrüksiyon teknikleri

uygulandı. Ek prosedür olarak 10 hastaya triküspit kapak rekonstriksiyon teknikleri

uygulanırken bir hastaya aort kapak replasmanı, bir hastaya aortik rekonstriksiyon

yapıldı. Dört hastada sol atriyal trombüs mevcuttu. Hastaların tamamında kalıcı atriyal

fibrilasyon mevcuttu. Onbir hastaya bipolar, 14 hastaya ise unipolar radyofrekans

ablasyon yapıldı. Hastaların 20 tanesine sadece sol atriyal ablasyon uygulanırken 5

hastaya hem sol hem de sağ atriyal prosedür uygulandı.

3. Unipolar ablasyon uygulaması

Median sternotomiyi takiben, standart kardiyopulmoner bypass tesis edildi. Kross

klemp sonrası sol atriyotomi yapıldı. Endokardiyal ablasyon uygulamak için serum

irrigasyonlu Cardioblate ® Surgical Ablation Pen (Medtronic model 60813) kullanıldı.

Ortalama 10-15 saniye süreyle 25-30 Watt radyofrekans enerjisi kullanıldı (Şekil 8). Sol

atriyumda trombüs bulunan vakalarda trombektomi yapıldı. İlk önce sağ pulmoner

venler yarımay şeklinde lezyon oluşturarak her iki uçtan sol atriyotomi insizyonuyla

birleşecek şekilde izole edildi. (Şekil 9). Daha sonra sol pulmoner venler elips şeklinde

lezyon oluşturarak izole edildi. İzole edilen bu iki adacık düz bir hat ile birleştirildi

(Şekil 9). Daha sonra sol atriyum apendiksine ve mitral kapak posterior anulusuna sol

ven pulmoner adacığından düz bir hatla lezyon oluşturularak prosedür tamamlandı (Şekil

9). Daha sonra sol atriyal apendiksine internal ligasyon yapıldı. Ablasyon işleminden

34

önce dikiş materyali termal hasar görebileceği için işlem tamamlandıktan sonra mitral

kapakla ilgili prosedüre geçildi. Ablasyon öncesi çevre dokuların termal hasara

uğramaması için sol atriyum arka duvarı ile posterior perikard arasına kuru gazlı bez

kondu. Kaşektik hastalar ve sol atriyum duvarı ileri derecede ince olan hastalara

prosedür uygulanmadı.

Sağ atriyal uygulamada ise (Şekil 10 A) sağ atriyotomiyi takiben insizyonun her iki

ucundan vena kava inferior ve vena kava superiora doğru lezyon oluşturuldu. Daha sonra

sağ atriyum apendiksinden septal liflete doğru lezyon oluşturuldu. Posterior lifletten sağ

atriyum tavanına insizyonla birleşecek şekilde lezyon oluşturuldu (Şekil 10 B). Sağ

atriyotomi alt ucundan, fossa ovalisden geçecek şekilde koroner sinüs ostiumuna doğru

lezyon oluşturuldu, buradan da posterior liflete ve vena cava inferiora birer lezyon

oluşturularak ablasyon işlemi tamamlandı (Şekil 10 C). Apendiks ligatüre edildi ve

triküspid kapakla ilgili cerrahi prosedüre geçildi.

Kros klemp sonrası her hastaya 600-800mg/gün yükleme dozunda amiodaron

infüzyonu başlandı. Her hastaya geçici epikardiyal pacemaker teli yerleştirildi.

Dekanülasyonu takiben AF’ye giren hastalara internal elektromekanik kardiyoversiyon

uygulandı.

35

4. Bipolar ablasyon uygulaması

Bipolar uygulama için serum irrigasyonlu Cardioblate® BP2 Surgical Ablation

Device (medtronic model 60831) kullanıldı. Median sternotomiyi takiben standart

kardiyopulmoner bypass tesis edildi yapıldı, sol atriyum değerlendi. Trombüs bulunan

vakalarda önce trombektomi yapıldı. Sol pulmoner venler eksplore edildi ve

serbestleştirildi, epikardiyal olarak bipolar ablasyon uygulanarak her iki pulmoner ven

ada şeklinde izole edildi (Şekil 11 A). Daha sonra sol atriyum apendiksine epikardiyal

ablasyon uygulanarak lezyon oluşturuldu. Bipolar kateterin bir ayağı epikardiyal

yüzeyde diğeri sol atriyum endokardiyal yüzünde olacak şekilde her iki sağ pulmoner

venlerin etrafında lezyon oluşturarak sol atriyotomi insizyonuyla birleştirildi (Şekil 11

B). Ablasyon işlemi tamamlandıktan sonra sol atriyal internal ligasyon yapıldı. Daha

sonra mitral kapakla ilgili prosedür tamamlandı. Kros klemp sonrası her hastaya 600-

800mg/gün yükleme dozunda amiodaron infüzyonu başlandı. Her hastaya geçici

epikardiyal pacemaker teli yerleştirildi. Dekanülasyonu takiben AF’ye giren hastalara

internal elektromekanik kardiyoversiyon uygulandı.

36

Tablo 2. Operatif veriler

Uygulanan Prosedür

Mitral kapak replasmanı 19 (% 76)

Mitral rekonstrüksiyon 6 (% 24)

Ek Prosedür

Aort kapak replasmanı 1 (% 4)

Aort kapak rekonstrüksiyon 1 (% 4)

Trikuspid kapak rekonstrüksiyonu 10 (% 40)

Sol atriyum trombektomi 4 (% 16)

Ablasyon

Bipolar (yalnız sol atriyal prosedür) 11 (% 44)

Unipolar 14 (% 56)

Yalnız sol atriyum 9 (% 64.2)

Sol/ Sağ atriyum 5 (% 35.8)

. ____________

AKK (dak) 75.2 ± 20.1 (38-110)

TPZ (dak) 101 ± 24.8 (62-150)

Hipotermi (C°) 29.6 ± 1.2 (27-32)

KPB çıkışı ritm

Sinüs 21 ( % 84)

AF 2 (% 8 )

Nodal 1 (% 4)

Fibroflutter 1 (% 4)

KPB çıkışı inotrop 5 (% 20)

37

5. Postoperatif takip

Hasta yoğun bakım ünitesinde tam monitorize olarak izlendi. Ritim takibi 12

derivasyonlu elektrokardiyografi ile yapıldı. Her hastaya postoperatif amiodaron

infüzyonu başlandı ve yoğun bakım ünitesinde hastalar ritim açısından tekrar

değerlendirildi. Bradikardi gelişen iki hastada amiodaron infüzyonu sonlandırıldı ve

geçici pacemaker desteği sağlandı. Elektrokardiyografide PR mesafesi uzayan hastalarda

amiodaron infüzyon dozu azaltıldı ve daha sık takip yapıldı. Postoperatif sinüs ritminde

olan ve yoğun bakımda AF ritmine dönen hastalara sedatize edilerek elektromekanik

kardiyoversiyon uygulandı. Hemodinamik problemi olmayan hastalar servis izlemine

alındı. Hastalar antikogulan ve antiaritmik tedavisi planlanarak taburcu edildi.

Antiaritmik olarak amiodaron tedavisinin en az üç ay süreyle kullanlması önerildi.

Taburcu sonrası ilk hafta ve ilk ay elektrokardiyografi ile takip edildi. Post operatif 1.

yılda ekokardiyografi ve elektrokardiyografi takipleri yapıldı.

Tablo 3. Postoperatif veriler

Yoğun bakımda kalma süresi (gün) 3.2 ±1.4 (1-7)

Hastanede kalma süresi (gün) 7.3±2.6 (4-15)

Drenaj miktarı (ml) 584±259

POSTOPERATİF 1. YIL EKOKARDİYOGRAFİ KONTROLÜ

Ejeksiyon Fraksiyonu (%) 58.1±6.2 (40-65)

Sol ventrikül diyastol sonu çapı (cm) 4.88± 0.5 (4-6)

Sol ventrikül sistol sonu çapı (cm) 3.35 ±0.5 (2.3-4.4)

Sol atriyum çapı (cm) 4.87 ±0.7 (3.8-7.0)

Pulmoner arter basıncı (mmHg) 39.3 ±8.7 (30-55)

38

6. İstatistik Karşılaştırmalar

İstatistik analizler SPSS “13.0 for Windows®” programı (SPSS Inc., Chicago, III)

kullanılarak gerçekleştirildi. Devamlı değişkenler için ortalama ± standart sapma,

kategorik değişkenler için yüzdesel rakamlar verildi. Kategorik değişkenler arasındaki

farklar χ2 ve Fisher Exact testi ile; devamlı değişkenler arasındaki testler one-way

Anova testi ile değerlendirildi. Paired t test, sol atriyum çaplarındaki pre- ve postoperatif

değişiklikler için kullanıldı. P değeri < 0.05 ise anlamlı kabul edildi.

Tablo 4. Mitral kapak hastalığı ile postoperatif 1. yılda ritmin karşılaştırılması

1. yıl sonunda ritim TOPLAM

NSR AFR Pace İmpl. MİTRAL

md 10 2 1 13(%52)

KAPAK my 1 0 0 1(%4)

PATOLOJİSİ miks 9 2 0 11(%44)

TOPLAM 20(%80) 4(%16) 1(%4) 25

P=0.88

39

Tablo 5. Unipolar ve bipolar uygulama ile postoperatif 1. yılda ritmin

karşılaştırılması

1. yıl sonunda ritim NSR AFR Pace İmpl. TOPLAM

unipolar 12 2 0 14(%56)

UNİPOLAR-BİPOLAR

bipolar 8 2 1 11(%44)

TOPLAM 20(%80) 4(%16) 1(%4) 25

P=0.482

Tablo 6. Sağ atriyal uygulama ile postoperatif 1. yıldaki ritmin karşılaştırılması

1. yıl sonunda ritim TOPLAM

NSR AFR Pace İmpl. SAĞ ATRİYAL

YAPILMADI 15 4 1 20(%80)

ABLASYON YAPILDI 5 0 0 5(%20)

TOPLAM 20(%80) 4(%16) 1(%4) 25

P=0.458

40

Tablo7. Sol atriyum çapı ile postoperatif 1. yıldaki ritmin karşılaştırılması

P=0.375

Tablo8. Preoperatif ve Postoperatif Ekokardiyografik verilerin karşılaştırılması

Ekokardiyografik Ölçüm Preoperatif Postoperatif 1. yıl p değeri

EF 59.3 ± 8.4 (30-70) 58.1±6.2 (40-65) 0,174

LVDSÇ 5.3 ± 0.7 (4.2-6.7) 4.88± 0.5 (4-6) <0,001

LVSSÇ 3.5 ± 0.7 (2.3-5) 3.35 ±0.5 (2.3-4.4) <0,001

LA çapı 5.7 ± 0.9 (4.1-7.2) 4.87 ±0.7 (3.8-7.0) <0,001

PAB 54.5 ± 12.2 (30-80) 39.3 ±8.7 (30-55) <0,001

1. yıl sonunda ritim TOPLAM

NSR AFR Pace İmpl SOL ATRİYUM

>5cm 10 3 0 13(%52)

ÇAPI <5cm 10 1 1 12(%48)

TOPLAM 20(%80) 4(%16) 1(%4) 25

41

TARTIŞMA

Atriyal fibrilasyon mortalite ve morbiditeyi önemli oranda arttırmanın yanı sıra

hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde bozmakta ve sosyoekonomik olarak önemli bir

yük getirmektedir. Dolaşım sistemi ile ilgili hastaneye yatışların yaklaşık %10 aritmi

nedeniyledir ve bunun büyük kısmını AF ve atriyal flatter oluşturmaktadır (24).

Mitral kapak hastalığı nedeniyle ameliyat olan hastaların büyük kısmı atriyal

fibrilasyon ritmindedir. İntermitan veya bir yıldan kısa süreli AF’u hastalarda mitral

kapak ameliyatı sonrası ritim genellikle sinüse dönmektedir fakat kronik atriyal

fibrilasyonda bu oran oldukça düşüktür (19, 20). Mitral kapak hastalığı ile kronik AF’nin

birlikte olduğu durumlarda, sadece kapağa yönelik cerrahi girişim sonrası, olguların

%80’inden fazlasında AF’nin sebat ettiği görülmüştür (20). Melo tarafından yapılan bir

çalışmada ise ameliyat sonrası spontan sinüs ritmine dönüş %8 olarak bildirilmiştir (21).

Cox Maze Prosedürü yapısal kalp hastalığı ve atriyal fibrilasyonu olan hastalarda

sinüs ritminin tesisinde oldukça efektif ve yaygın kabul görmüş bir yöntemdir (8).

Toplam 346 hastayı içeren ve tüm olguları kapsayan Cox (44) tarafından yayınlanan en

büyük seride operatif mortalite %2 idi. AF hastaların %99’unda tedavi edilmiştir ve

hastaların sadece %2’si uzun vadeli post-operatif antiaritmik ilaç tedavisine ihtiyaç

duymuştur. Geçici postoperatif AF hastaların %38’inde görüldü. Bu sorun, peroperatif

dönemdeki kısa atriyal refrakter döneme atfedildi ve uzun vadeli sonuçları etkilemedi

(56). Hastaların %15’inde operasyon sonrası kalıcı pacemaker ihtiyacı duyuldu. Sağ

atriyal transport fonksiyonu hastaların %98’inde görüldü ve sol atriyal transport

fonksiyonunun görülme oranı da %93’tü (44).

42

Diğer merkezlerin Cox Maze III prosedürü ile ilgili sonuçları (59, 60) Cox Maze

ve ark. tarafından rapor edilenlerden daha düşük olmuştur. Cleveland Kliniği’nde ve

Mayo Klinik’te AF’yi iyileştirme oranı %90 civarında rapor edilmiştir (59,61). Ek

organik kalp hastalığının varlığı Cox ve arkadaşlarının çalışmalarında Cox Maze III

prosedürünün etkinliğini ortadan kaldırmamasına rağmen, diğer araştırmacılar düşük

oranda başarı rapor etmişlerdir. Çoğu seride, mitral kapak cerrahisinin Cox Maze III ile

kombine edilmesi hastaların % 75- 82’sinde AF’yi tedavi etmiştir (62,63,64,65). Kamata

ve arkadaşları (64,66) atriyal fibrilasyon dalgasındaki oynama genişliğinin (amplitüd)

ve sol atriyum çapının bu hastalarda yürütülen Cox Maze prosedüründen sonraki sinüs

ritmi tesisinin bağımsız prediktörleri olduğunu bulmuşlardır. Neden diğer

araştırmacıların sonuçlarının Cox ve arkadaşlarınınkinden düşük olduğu belirsizdir.

Cox ve arkadaşları maze prosedürünü çoğunlukla lone AF’de uygulamışlardır,

fakat diğer araştırmacılar maze prosedürünü ilaç tedavisine dirençli ve açık kalp

cerrahisi gerektiren ek kardiyak patolojisi olan hastalarda tercih etmektedirler. Bununla

birlikte bu yöntemin oldukça komplike olması, uygulamanın uzun sürmesi, uygulamanın

tecrübe gerektirmesi bu konuda calışan araştırmacıları daha basit ve minimal invaziv

yöntemler konusunda arayışa itmiştir. Parsiyel maze prosedürleri olarak adlandırılan bu

yöntemlerde birçok lezyon setleri oluşturulmuştur (36,37,46,47). Çeşitli gruplar parsiyel

Maze prosedürlerinin sonuçlarını yayınlamışlardır (36,37,46,47). Bu araştırmacılar

hastaların %80’inde sinüs ritmini tesis etmişlerdir (46,50). İnsizyon ve kriyolezyon

paternindeki küçük varyasyonlar sonucu etkilememiştir. Parsiyel maze prosedürleri sol

atriyum kaynaklı AF’yi ortadan kaldırabilmesine rağmen, sağ atriyum kaynaklı atriyal

flatter riski halen devam etmektedir (67,68,69). Bu prosedürlerden sonra atriyal flatterin

ortaya çıkma olasılığı %5-10’dur ve bunun kateter ile ablasyonu kolaydır. Bu yöntemler

Cox maze prosedürüne göre daha az invazivdir.

43

Haissaguerre ve ark.(33) paroksismal AF’nin vakaların %94’ünde pulmoner

venlerdeki ektopik atımlardan kaynaklandığını ortaya koyduğu çalışma ve sol atriyuma

yönelik bu işlemlerin başarılı olması aynı lezyon setlerinin farklı enerji kaynakları

kullanılarak elde edilebileceği fikrini doğurmuştur. Radyofrekans ablasyon 1980’lerin

ortalarından bu yana perkütan kateter aracılığıyla özellikle supraventriküler

taşikardilerin tedavisinde kullanılmaktadır. Ucu serum irrigasyonlu radyofrekans

ablasyonu ilk olarak 1988 yılında Wittkampf ve arkadaşları (73) tarafından kullanılmıştır.

Bu kateterin kronik AF’de intraoperatif olarak kullanımı ilk olarak 1995 yılında Sie ve

arkadaşları (74), daha sonra ise Melo ve arkadaşları (75) tarafından gerçekleştirilmiştir.

Radyofrekans ablasyon amacıyla çeşitli lezyon tipleri oluşturulmuştur (62, 71, 78). Bu

lezyon tiplerinin tamamı pulmoner venlerin tamamen veya tama yakın izolasyonunu, sol

atriyum apendiksinin eksizyonunu veya dışlanmasını içerir. Ayrıca sol pulmoner venler

ile sol atriyum apendiksi arasında ve yine sol pulmoner venler ile mitral kapak anulusu

arasında lezyon oluşturarak iletinin engellenmesini içerir. Sağ atriyal uygulamalar ise

Cox Maze III prosedürüne benzer şekilde yapılır (78,79) (Şekil 7). Sol atriyal uygulama

ortalama 10-20 dakika sürmektedir. Bu süre Cox Maze III prosedürünü gerçekleştirmek

için gerekli 1 saatlik süreden oldukça kısadır (62, 71, 77, 81, 85). Bu lezyon tiplerinin

çeşitli olmasına rağmen AF’nin tedavi oranı %70 ile %80 arasında bildirilmiştir (71,78,

81, 82, 83, 84)Bizim elde ettiğimiz sonuçlar diğer çalışamalarda elde edilen sonuçlarla

örtüşmektedir. Bu yeni teknikler AF’yi efektif bir şekilde tedavi etmenin yanı sıra.

kardiyopulmoner bypass süresi kısalttığından ve komplikasyon görülme sıklığı

azalttığından oldukça düşük morbidite ve mortaliteye sahiptir. Bu prosedürlerin en

önemli başarısı Cox maze prosedüründeki gibi tam lezyon seti oluşturmadan, kısmi

lezyon oluşturularak AF’nin başarılı bir şekilde tedavi edilebileceğini göstermeleridir.

Tedavi edilen hastaların çoğu organik kalp hastalığına sahipti ve ek olarak mitral kapak

44

ameliyatı geçirmişlerdir. Bu hastalarda elde edilen başarı hemen hemen Cox Maze

prosedürüne yakındır ve sağ atriyumun prosedüre dahil edilip edilmemesinden

bağımsızdır (44, 59, 60). Peroperatif AF yaygındır ve vakaların yaklaşık üçte ikisinde

görülür (71, 84, 85). Hastaların %30-40’nın AF ile hastaneden ayrılmasına rağmen, bir

çoğu takip eden 3 ay içinde sinüs ritmine dönmektedir. Bu nedenle AF ile taburcu,

prosedürdeki başarısızlığın göstergesi değildir. Ablasyon sonrası elektromekanik veya

farmakolojik kardiyoversiyon önem taşımaktadır, sinüs ritmi tesis edildikten sonra

farmakolojik olarak desteklenmeli ve hastanın sinüs ritminde kalması sağlanmalıdır.

Amiodaron ve sotalol tedavisi postoperatif artiyal fibrilasyonun profilaksisinde tercih

edilmektedir. Mitral kapak replasmanı gereken hastalarda maze prosedürünün

uygulanması halen tartışmalı bir konudur çünkü mekanik kapak replasmanı yapılan

hastalarda sinüs ritmi tesis edilse dahi antikoagülan tedavi ihtiyacı ömür boyu devam

etmektedir. Fakat mitral rekonstrüksiyon yapılan hastalarda sinüs ritminin tesisi

antikoagülan tedavi gereksinimini ortadan kaldıracağından maze prosedürünün bu hasta

gurubuna uygulanması önerilmektedir. Bununla birlikte AF’nin antikoagülan tedaviye

rağmen tromboemboli riskini arttırdığını düşünen cerrahlar ise maze prosedürünün rutin

uygulanmasını savunmaktadırlar. Bu konuda daha fazla randomize çalışmaya ihtiyaç

duyulmaktadır.

Epikardiyal ve bipolar ablasyon prosedürü endokardiyal yaklaşıma göre daha yeni

bir uygulamadır ve literatürde şu ana kadar bildirilen komplikasyonlar endokardiyal

uygulamalardan oluşmuştur. Kullanılan prob ne olursa olsun, özellikle sol atriyal

ablasyon esnasında; özofagus, sirkumfleks koroner arter ve sol ana bronş yaralanmaları

veya sol atriyum perforasyonuna bağlı kanamalar gelişebilir. Endokardiyal uygulamada

karşılaşılan en fatal komplikasyon özofagus yaralanmasıdır (88). Sağ ve sol pulmoner

ven ağızlarının iki ayrı ada halinde çevrelenmesi ve bu ikisinin birleştirilmesi esnasında

45

sol atriyum arka duvarına yakın komşuluğundan dolayı özofagus hasar görebilir. Sol

atriyum ile özofagus arasında bazen hiç bağ dokusu bulunmayabilir (özellikle kaşektik

hastalarda). Bu yüzden, işlem esnasında eğer varsa TEE probu ve nazogastrik sonda

çıkarılmalıdır. Oblik sinüse gazlı bez yerleştirilmesi de hasar oluşma olasılığını en aza

indirecektir. Ayrıca sol atriyal dairelerin kesişmemesine özen gösterilmelidir çünki aynı

dokuya ikinci kez enerji uygulamak perforasyon riskini arttırmaktadır (89). Doll ve

Mohr (88 ), 387 hastaya radyofrekans ablasyon uygulamışlar ve dört hastada ( %1 )

özofagus perforasyonu geliştiğini bildirmişlerdir.

Sol atriyal endokardiyal uygulamada pulmoner adacıklar mitral kapak anulusu ile

birleştirilirken, anatomik varyasyona göre, termal hasara maruz kalabilir. Bu etkiyi en

aza indirmek için işlem esnasında retrograd soğuk kardiyopleji verilmesi önerilmektedir

(90). Sirkumfleks arter yaralanmasına kriyoablasyon ile kombine Maze operasyonu

sırasında da rastlanılmıştır (91).

Endokardiyal radyofrekans uygulamada karşılaşılan diğer komplikasyon ise, sol

atriyum arka duvarına yakın komşuluğundan dolayı sol ana bronş yaralanmasıdır. Bu

yüzen ablasyon işlemine başlamadan önce elle palpasyon yapılmalı ve sol ana bronşa ait

çıkıntı hissedilerek ablasyon buna göre şekillenmelidir (92). Ablasyon işlemi sol atriyum

apendiksinin internal ligasyonundan sonra yapıldığında, dikiş materyeli hasar görebilir

ve buna bağlı kanama görülebilir (93). Bu yüzden ablasyon işlemi her zaman diğer tüm

cerrahi işlemlerden (kapak replasmanı, rekonstrüksiyon..) önce yapılmalıdır. Atriyum

çapları ileri genişlemiş ve duvar yapısı ince olan hastalarda ablasyon süresi kısa

tutulmalı ve uygulanan enerji miktarı az olmalıdır. Pulmoner ven stenozuna perkütan

uygulamalarda rastlanmakla birlikte, pulmoner ostiumlara en az 3-4 mm uzaklıkta

yapılacak uygulamanın güvenli olacağı bildirilmiştir (94). Bizim yaptığımız çalışmada

uygulamaya ait komplikasyona rastlanmamıştır.

46

Diğer bir komplikasyon ise kalıcı pacemaker gereksinimi duyulan ritim ( nodal ritim, a-v

tam blok..) bozukluğudur. Mohr ve arkadaşlarının (90) 243 hastada yaptıkları

uygulamada 23 (%9.8) hastaya pacemaker takılmıştır. Maze III prosedürü uygulanan

hastalarda ise bu oran %2-24 olarak bildirilmiştir (8, 94). Öncesinde hasta sinüs

sendromu olduğu bilinen hastalara bu prosedür uygulanmamalıdır.Bizim çalışmamızda 1

hastaya (%4)kalıcı pace imlantasyonu yapılmıştır.

Bazı araştırmacılar atriyal büyüklüğün başarıyı etkilediğini bildirmelerine rağmen,

bu bulgu diğer araştırmacılar tarafından teyit edilmemiştir (62, 78). Sol atriyum

çaplarının ileri derecede büyümesi, atriyum duvarının incelmesi, fibrozis ve

kalsifikasyon rüptür riski nedeniyle tercih edilmemektedir. Atriyal transport fonksiyonu,

sinüs ritmine dönen hastaların %80-100’ünde görülmektedir (86, 87). Elde edilen bu

başarı radyofrekans ablasyona olan ilgiyi arttırmaktadır ancak oluşturulan lezyon tipi ve

prosedürün sadece sol atriyumu içermesi konusunda halen tartışmalar devam etmektedir.

Yakın gelecekte AF için cerrahi uygulamanın yaygın şekilde kullanımını ve enerji

kaynaklarında, lezyon setlerinde ve cerrahi yöntemlerde iyileşmeyi göreceğiz.

Radyofrekans ve mikrodalga enerjilerinin uygulanması için basit ve daha hızlı teknikler

halen gelişim halindedir. Lazer ve ultrason da lezyon yaratmak için alternatif enerji

kaynakları olabilir. AF’nin minimal invaziv, off-pump ablasyonu ufukta görünmektedir.

Cox sağ torakotomi yoluyla bir kriyo-maze prosedürünün gerçekleşebileceğini

göstermiştir (87). Sol atriyum apendiksi stapler kullanılarak eksize ve eksklude edilebilir

(95). Yakın gelecekte, AF’nin torakoskopik stapler ve geliştirilecek kateterler ile off-

pump epikardiyal ablasyonu mümkün olacaktır.

47

SONUÇLAR

Onbir hastaya bipolar, 14 hastaya monopolar ablasyon uygulandı.

Kardiyopulmoner bypass (KPB) çıkışında 21 hasta normal sinüs ritmine dönmüşken, 2

hasta AF’de, 1 hasta atriyal fibroflatter ritminde, 1 hasta nodal ritimde idi. Yoğun bakım

izleminde hastalar tam monitorize edildi ve ritm takibi 12 derivasyonlu

elektrokardiyografi (EKG) ile yapıldı. Postoperatif yoğun bakım takibinde KPB çıkışı

sinüs ritminde olan 21 hastadan 9 hasta AF’ye girdi. Bu hastalardan 5’ine

elektromekanik kardiyoversiyon uygulandı ve 4 hasta tekrar sinüs ritmine dönerken 1

hastada başarılı olunamadı. Dört hastaya farmakolojik kardiyoversiyon denendi fakat

başarılı olunamadı. Taburcu olurken 16 hasta (% 64) sinüs ritminde, 8 hasta (% 32)

AF’de ve 1 hasta da (% 4) nodal ritimdeydi. Kardiyoversiyon denenen ve başarılı

olunamayan hastanın postoperatif 3. aydaki kontrolünde normal sinüs ritmine döndüğü

gözlendi. Farmakolojik kardiyoversiyon denenen dört hastadan üçü postoperatif 1.

yıldaki kontrolde normal sinüs ritminde idi. Sonuç olarak elektromekanik

kardiyoversiyon uygulanan beş hastanın tamamı, farmakolojik kardiyoversiyon denenen

4 hastanın 3’ü postoperatif 1. yılda sinüs ritminde idi. Postoperatif 1. yılda EKG ve

ekokardiyografi takibi yapıldı. Birinci yılda yapılan kontrolde toplam 20 hasta (% 80)

normal sinüs ritmine dönmüştü. 4 hasta (% 16) halen AF’de, 1 hasta da (% 4) kalıcı pace

maker ritminde idi. Yapılan istatiski değerlendirmede postoperatif 1. yıldaki ritim ile sol

atriyum çapı, mitral kapak patolojisi, unipolar ve bipolar uygulama, sağ atriyal uygulama

48

ve ekokardiyografik veriler karşılaştırıldı (Tablo 4 - 8). Sonuçlar arasındaki farklar

istatistiki olarak anlamlı değildi. Sol atriyum çapı 5 cm’nin altında olan hastalarda sinüs

ritmine dönüş 5 cm’nin üzerinde olanlara göre daha fazla idi, fakat toplam hasta

sayısının yetersizliği nedeniyle sonuç istatistiki olarak anlamlı bulunmadı. Hem sağ hem

de sol atriyal uygulama yapılan hastalarda yalnızca sol atriyal uygulama yapılanlara göre

daha fazla sinüs ritmi elde edildi fakat hasta sayısı yetersiz olduğu için istatistiki olarak

anlamlı sonuç elde edilemedi. Preoperatif ve postoperatif diğer verilerle yapılan

değerlendirmede sinüs ritmine dönme oranına etkili faktör bulunamadı. Erken dönemde

bipolar ve monopolar uygulamaya bağlı komplikasyon görülmedi. Mortalite ve

morbidite izlenmedi. Kalıcı pacemaker ihtiyacı toplam bir hastada görüldü (%4). Bir

hastada postoperatif atrial fibroflatter gelişti (%4). Bu hastaya sadece sol atriyal prosedür

uygulanmıştı. AF ritminde taburcu edilen bu hasta postoperatif 8. ayda presenkopa yol

açan ve multiple pause atakları olan yavaş geçişli fibroflatter ritminde başvurdu ve

Holter tetkiki sonucunda kalıcı pacemaker implantasyonu uygulandı. Geç dönemde

meydana gelen bu komplikasyon bu prosedürün uygulandığı diğer kliniklerde görülen

kalıcı pacemaker gereksinim oranına yakındı. Atriyal fibrilasyonla taburcu edilen bir

hastada post operatif 2. ayda serebrovasküler olay gelişti ve bu hasta sağ hemiparezi ile

takip edilmektedir. Sosyokültürel düzeyi düşük olan bu hastada serebrovasküler olayın

muhtemel nedeni antikoagülan kullanımındaki düzensizlikti.

Postoperatif birinci yılda yapılan ekokardiyografik kontrollerde, ejeksiyon

fraksiyonunda preoperatif döneme göre anlamlı bir fark saptanmadı. Dolayısıyla

uygulanan yöntem hastaların ejeksiyon fraksiyonunu orta dönemde olumsuz yönde

etkilememiştir. Ancak, sol ventrikül diyastol sonu ve sistol sonu çapları, sol atriyum çapı

ve pulmoner arter basıncı değerlerinde, preoperatif döneme göre anlamlı (p<0,001) bir

azalma saptandı. Bu durum, normal mitral kapak fonksiyonunun sağlanması ile birlikte

49

büyük oranda normal sinus ritmine dönüşümün sol ventrikül fonksiyonları üzerine

olumlu etkilerini bir kez daha ortaya koymaktadır.

Romatizmal mitral kapak hastalığı olan hastalarda mitral kapak cerrahisi ile

eşzamanlı yapılan radyofrekans ablasyon yöntemi ile elde edilen kardiyoversiyon oranı

postoperatif orta dönemde tatmin edici düzeyde bulundu. Bu yöntem, uygun hasta profili

seçildiğinde ve titiz bir uygulamayla hastalar bir protokole göre takip edildiğinde

özellikle mitral kapak tamir operasyonları ile birlikte uygulandığında başarılı, Cox Maze

III prosedürüne göre komplikasyon oranı düşük, tedavi maliyetini azaltan, etkili ve kolay

uygulanabilir bir yöntemdir.

50

ŞEKİLLER

ŞEKİL 1: SOL ATRİYAL İZOLASYON PROSEDÜRÜ

51

ŞEKİL 2: HİS DÜĞÜMÜ ABLASYON

ŞEKİL 3 : KORİDOR PROSEDÜRÜ

52

ŞEKİL 4: Sueda prosedüründeki sol atriyal insizyon paterni. Pulmoner venlere

dairesel bir şekilde insizyon yapılır ve sol atriyum apendiksine ve mitral

anulusuna doğru birleştirici insizyon yapılır.

53

ŞEKİL 5: COX MAZE III PROSEDÜRÜ

A)

B)

54

ŞEKİL 6: MİNİ-MAZE PROSEDÜRÜ

ŞEKİL 7: RADYOFREKANS ABLASYONDA LEZYON SETLERİ

55

ŞEKİL 8: ORTALAMA LEZYON DERİNLİĞİ VE ABLASYON ZAMANI

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 4 0

Ortalama lezyon derinliği ve ablasyon zamanı

--- 30 watts 5cc/dak

--- 25 watts 5cc/dak

--- 20watts 5cc/dak

Ort

alam

ade

rinl

ik(m

m)

(zaman (sn/1cm²)

*95%güvenilirlik

ŞEKİL 9: UNİPOLAR ABLASYON SOL ATRİYAL UYGULAMA

mitral kapak ve anulus

kırmızı: cerrahi insizyon hattı mavi: radyofrekans ablasyon hattı

56

ŞEKİL 10 : UNİPOLAR RF SAĞ ATRİYAL UYGULAMA ŞEMASI

kırmızı: cerrahi insizyon hattı mavi: radyofrekans ablasyon hattı

A)

vcs vcı

B)

triküspid kapak

57

C)

koroner sinüs

ŞEKİL 11. BİPOLAR RF ABLASYON UYGULAMA ŞEMASI

A)

58

B)

59

KAYNAKLAR

1. Silverman ME. From rebellious palpitations to the discovery of auricular

fibrillation: contributions of Mackenzie, Lewis and Eindhoven. Am J

Cardiol 1994;73:384-9.

2. Martin A, Schwartz MJ, Kronmal RA, Kosinski AS. Prevalence and

significance of atrial fibrillation in coronary artery disease (CASS

Registry) . Am J Cardiol 1988;61:7147-71.

3. Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, McNamara PM. Epidemiologic

features of chronic atrial fibrillation: the Framingham study. N Engl J Med

1982; 306:1018-22

4. Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Lewy

D . Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart

Study. Final results. Circulation 1991;84:527-39.

5. . Ezekowitz M.D and Netrebko P.I. Anticoagulation in management of

atrial fbrillation. Current Opinion in Cardiology 2003;18:26-31

6. Lundstrom T. and Ryden L. Chronic atrial fibrillation. Long-term results of

direct current conversion. Acta Medica Scandinavica 1988;223:53-9.

7. Graffigna A, Pagani F, Minzioni G , Salerno J, Vigano M. Left atrial

isolation associated with mitral valve operations. Ann Thorac Surg.

1992;54:1093-1097; discussion 1098.

8. Cox JL , Schuessler RB, Lappas DG, Boieneau JP. An 8 ½ -year clinical

experience with surgery for atrial fibrillation . Ann Surg. 1996; 224:267-

273;discussion 273-275.

60

9. Sealy WC, Hattler BG jr, Blumenshein SD, Cobb FR. Surgical treatment of

Wolf-Parkinson-White syndrome. Ann Thorac Surg 1969;81-11.

10. Scheinman MM, Morady F, Hess DS, Gonzales R. Catheter-induced

ablation of the atrioventricular junction to control refractory

supraventricular arrhythmias. JAMA 1982;248:851-5.

11. Gallagher JJ, Svenson RH, Kasell JH, et al. Catheter technique for closed-

chest ablation of the atrioventricular conduction system. N engl J Med

1982;306:194-200.

12. Williams JM, Ungerleider RM, Lofland GK, Cox JL. Left atrial isolation:

new technique for the treatment of supraventricular arrhythmias. J Thorac

Cardiovasc Surg. 1980;80:373-380.

13. Guiraudon GM, Campell CS, Jones DL, et al. Combined sino-atrial node

atrio-ventricular node isolation: A surgical alternative to His Bundle

ablation in patients with atrial fibrillation. (Abs.) Circulation 1985;72:III-

220.

14. Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the

management of the patients with atrial fibrillation. Eur Heart J

2001;22:1985-923.

15. Lip GYH. Does atrial fibrillation confer a hypercoagulable state? Lancet

1995;346:1313-4.

16. Peterson P, Kastrup J, Wilhelmsen R, Schutten HJ. Atrial natriuretic peptide

in atrial fibrillation before and after electrical cardioversion therapy. Eur

Heart J 1988;9:639-41.

61

17. Shinbane JS, Wood MA, Jensen DN, Ellenbogen KA, Sheinman MM,

Tachycardia-induced cardiomyopathy: a rewiev of animal models and

clinical studies. J Am Coll Cardiol 1997;29:709-15.

18. Pasty BM, Manolio TA, Kuller LH, et al. Incidence of the risk factors for

the atrial fibrillation in older adults. Circulation 1997;96:2555-61.

19. Diker E, Aydogdu S, Ozdemir M, et al. Prevalence and predictors of the

atrial fibrillation in rheumatic heart disease. Am J Cardiol 1996;77:96-8.

20. Handa N, Schaff HV, Morris JJ, Anderson BJ, et al. Outcome of mitral

valve repair and the Cox Maze procedure for mitral regurgitation and

associated atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118;628-635.

21. Melo J, Adrago P, Neves J, et al. Surgery for atrial fibrillation using

radiofrequency catheter ablation: assessment of results at one year. Eur J

Cardio-thorac Surg 1999;155:851-855.

22. Brand FN, Abbott RD, Kannel WB, Wolf PA. Characteristics and prognosis

of lone atrial fibrillation: 30-year follow-upin the Framingham study. J Am

Med Assoc. 1985;254:3449-53.

23. Frustaci A, Chimenti C, Belloci F, Morgante E, Russo MA, Maseri A.

Histological substrate of atrial biopsies in patients with lone atrial

fibrillation. Circulation 1997;96:1180-1184.

24. Bialy D, Lehmann MH, Schumacher DN, Steinman RT, Meissner MD.

Hospitalization for arrhythmias in the United States: Importance of Atrial

Fibrillation. JACC 1992;19:716-724.

25. American Heart Association policy document on the atial fibrillation.1988.

http:www.americanheart.org/arrhythmia/patient/about-atria.html.

62

26. Chen PS, Athill CA, Wu TJ, Ikeda T, Ong JJ, Karagueuzian HS.

Mechanisms of atrial fibrillation and flutter and implication for management.

Am J Cardiol 1999;84:125R-30R.

27. Nattel S. New ideas about atrial fibrillation 50 years on. Nature

2002;415:219-26.

28. Moe GK. On the multiple wavelet hypothesis of atrial fibrillation. Arch Int

Pharmacodyn 1962;140:183-8.

29. Allessie MA. Atrial electrophysiologic remodeling: another vicious circle? J

Cardiovasc Electrophysiol 1998;9:1378-93.

30. Falk RH. Atrial fibrillation. N Engl J Med 2001;344:1067-78.

31. Epstein AE, Kay GN. Finding our way through the maze. J Cardiovasc

Electrophysiol 1999;10:1575-7.

32. Roithinger FX, Steiner PR, Goseki Y, Sparks PB, Lesh MD.

Electrophysiologic effects of selective right versus left atrial linear lesions in

a canine model of chronic atrial fibrillation. Cardiovasc Electrophysiol

1999;10:1564-74.

33. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial

fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J

Med 1998;339:659-66.

34. Nathan H, Eliakim M. The junction between the left atrium and the

pulmonary veins. An anatomic study of human hearts. Circulation

1966;34:412-22.

63

35. Harada A, Sasaki K, Fukushima T, et al. Atrial activation during chronic

atrial fibrillation in patients with isolated mitral valve disease. Ann Thorac

Surg 1996;61:104-12.

36. Nitta T, Imura H, Bessho R, Hosaka H, Yamauchi S, Tanaka S. Wavelength

and conduction inhomogeneity in each atrium in patients with isolated

mitral valve disease and atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol

1999;10:521-8.

37. Sueda T, Nagata H, Orihashi K, et al. Efficacy of a simple left atrial

procedure for chronic atrial fibrillation in mitral valve operations. Ann

Thorac Surg 1997;63:1070-5.

38. Sueda T, Nagata H, Shikata H, et al. Simple left atrial procedure for chronic

atrial fibrillation associated with mitral valve disease. Ann Thorac Surg

1996;62:1796-800.

39. Dittrich HC, Erickson JS, Schneiderman T, Blacky AR, Savides T, Nicod

PH. Echocardiographic and clinical predictors for outcome of elective

cardioversion of atrial fibrillation. Am J Cardiol 1989;63:193-7.

40. Levy S, Lauribe P, Dolla E, et al. A randomized comparison of external and

internal cardioversion of chronic atrial fibrillation. Circulation

1992;86:1415-20.

41. Lau CP, Log NS. A comparison of transvenous atrial defibrillation of acute

and chronic atrial fibrillation and the effect of intravenous sotalol on human

atrial defibrillation threshold. PACE 1997;20:2442-52.

42. Brignole M, Menozzi C, Gianfrancho L, et al. Assessment of

atrioventricular junction ablation and VVIR pacemaker versus

64

pharmacological treatment in patients with heart failure and chronic atrial

fibrillation. Circulation 1998;98:953-60.

43. Cox JL, Schuessler RB, D’Agostino HJ Jr, et al. The surgical treatment of

atrial fibrillation. III. Development of a definitive surgical procedure. J

Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:569-83.

44. Cox JL, Ad N, Palazzo T, et al. Currrent status of the Maze procedure for

the treatment of atrial fibrillation. Semin Thorac Cardiovasc Surg

2000;12:15-9.

45. Cox JL, Schuessler RB, Boineau JP. The development of the Maze

procedure for treatment of atrial fibrillation. Semin Thorac Cardiovasc Surg

2000;12:2-14.

46. Takami Y, Yasuura K, Takagi Y, at al. Partial maze procedure is effective

treatment for chronic atrial fibrillation associated with valve disease. J Card

Surg 1999;14.103-8.

47. Bauer EP, Szalay ZA, Brandt RR, at al. Predictors for atrial transport

function after Mini-Maze operation. Ann Thorac Surg 2001;72:1251-5.

48. Cox JL,Ad N.The importance of cryoablation of the coronary sinus during

the Maze procedure.Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000;12:20-4.

49. Kress DC, Krum D, Chekanov V, at al. Validation of a left atrial lesion

pattern for intraoperative ablation of atrial fibrillation. Ann Thorac Surg

2002;73:1160-8.

50. Szalay ZA, Skwara W, Pitschner HF, Faude I, Klovekorn WP, Bauer EP.

Midterm results after the Mini-Maze procedure. Eur J Cardiothorac Surg

1999;16:306-11.

65

51. Wonnell TL, Stauffer PR, Langberg JJ.Evaluation of microwave and radio

frequency catheter ablation in a myocardium-equivalent phantom

model.IEEE Trans Biomed Eng 1992;39:1086-95.

52. Spitzer SG, Richter P, Knaut M, Schuler S. Treatment of atrial fibrillation in

open heart surgery-the potential role of microwave energy. Thorac

Cardiovasc Surg 1999;47(Suppl 3):374-8.

53. Knaut M, Spitzer SG, Karolyi L, at al. Intraoperative microwave ablation

for curative treatment of atrial fibrillation in open heart surgery-the MICRO-

STAF and MICRO-PASS pilot trial. MICROwave Application in Surgical

treatment Atrial Fibrillation in Bypass-Surgery. Thorac Cardiovasc Surg

1999;47(Suppl 3):379-84.

54. Dorschler K, Muller G. The role of laser in cardiac surgery. Thorac

Cardiovasc Surg.1999;47:385-387.

55. Viola N, Williams MR, Oz MC, Ad N. The technology in use for the

surgical ablation of atrial fibrillation. Semin Thorac Cardiovasc Surg.

2002;14:198-205.

56. Cox JL, Schuessler RB, Boineau JP. The development of the Maze

procedure for atrial flutter and atrial fibrillation. Adv Card Surg 1995;6:1-67.

57. Cox JL, Ad N, Palazzo T. Impact of the maze procedure on the stroke rate in

patients with atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:833-40.

58. Ad N, Cox JL. Stroke prevention as an indication for the Maze procedure in

the treatment of atrial fibrillation. Semin Thorac Cardiovasc Surg

2000;12:56-62.

66

59. McCarthy PM, Gillinov AM, Castle L, Chung M, Cosgrove D 3rd. The

Cox-Maze procedure: the Cleveland Clinic experience. Semin Thorac

Cardiovasc Surg 2000;12:25-9.

60. Arcidi JM Jr, Doty DB, Millar RC.The Maze procedure:the LDS Hospital

experience. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000;12:38-43.

61. McCarthy PM, Castle LW, Maloney JD, et al.Initial experience with the

maze procedure for atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;1077-

87.

62. Chen MC, Chang JP, Guo GB, Chang HW. Atrial size reduction as a

predictor of the success of radiofrequency maze procedure for chronic atrial

fibrillation in patients undergoing concomitant valvular surgery. J

Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:867-74.

63. Raanani E, Albage A, David TE, Yau TM, Armstrong S. The efficacy of the

Cox/maze procedure combined with mitral valve surgery: a matched control

study. Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:438-42.

64. Kamata J, Kawazoe K, Izumoto H, et al. Predictors of sinus rhythm

restoration after Cox maze procedure concomitant with other cardiac

operations. Ann Thorac Surg 1997;64:394-8.

65. Izumoto H, Kawazoe K, Kitahara H, Kamata J. Operative results after the

Cox/maze procedure combined with a mitral valve operation. Ann Thorac

Surg 1998;66:800-4.

66. Ueshima K, Hashimoto K, Chiba M, et al. What are the predictors of

restoration of sinus rhythm after combined treatment with surgical repair for

67

organic heart disease and the Maze procedure for atrial fibrillation? J

Cardiovasc Surg (Torino) 1999;40:793-6.

67. Mohr FW, Fabricus AM, Falk V, et al. Curative treatment of atrial

fibrillation with intraoperative radiofrequency ablation: short-term and

midterm results. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:919-27.

68. Usui A, Inden Y, Mizutani S, Takagi Y, Akita T, Ueda Y. Repetetive atrial

flutter as a complication of the left-sided simple maze procedure. Ann

Thorac Surg 2002;73:1457-9.

69. Deneke T, Khargi K, Grewe PH, et al. Left atrial versus bi-atrial Maze

operation using intraoperatively cooled-tip radiofrequency ablation in

patients undergoing open-heart surgery: safety and efficacy. J Am Coll

Cardiol 2002;39:1644-50.

70. Gaita F, Gallotti R, Calo L, et al. Limited posterior left atrial cryoablation in

patients with chronic atrial fibrillation undergoing valvular heart surgery. J

Am Coll Cardiol 2000;36:159-66.

71. Williams MR, Stewart JR, Bolling SF, et al. Surgical treatment of atrial

fibrillation using radiofrequency energy. Ann Thorac Surg 2001;71:1939-44.

72. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Right and left atrial radiofrequency

catheter therapy of paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc

Electrophysiol. 1996;7:1132-1144.

73. Wittkampf FH, Hauer RN, Robles de Medina EO. Radiofrequency ablation

with a coolet porous electrode catheter. J Am Coll Cardiol 1988;11:17.

68

74. Sie HT, Ramdal Misier R, Beukema WP. Radiofrequency ablation of atrial

fibrillation in patients undergoing mitral valve surgery: first experience.

Circulation 1996;94:1-675.

75. Melo J, Adragao P, Neves J, et al. Surgery for atrial fibrillation using

radiofrequency catheter ablation: assessment of results at one year. Eur J

Cardio-thorac Surg 1999;155:851-855.

76. Shimoike E, Kaji Y, Ueda N, Maruyama T, Kanaya S, Niho Y. In vivo and

in vitro study of radiofrequency application with a new long linear probe:

implication for the maze operation. J Thorac Cardiovasc Surg

2000;120:164-72.

77. Gaita F, Riccardi R, Calo L, et al. Atrial mapping and radiofrequency

catheter ablation in patients with idiopathic atrial fibrillation.

Electrophysiological findings and ablation results. Circulation

1998;97:2136-45.

78. Sie HT, Beukema WP, Misier AR, et al. Radiofrequency modified maze in

patients with atrial fibrillation undergoing concomitant cardiac surgery. J

Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:249-56.

79. Chen MC, Guo GB, Chang JP, Yeh KH, Fu M. Radiofrequency and

cryablation of atrial fibrillation in patients undergoing valvular operations.

Ann Thorac Surg 1998;65:1666-72.

80. Nakagawa H, Yamanashi WS, Pitha JV, et al. Comparasion of in vivo tissue

temperature profile and lesion geometry for radiofrequency ablation with a

saline-irrigated electrode versus temperature control in a canine thigh

muscle preparation. Circulation. 1995;91:2264-2273.

69

81. Hindricks G, Mhor FW, Autschbach R, Kottkamp H. Antiarrhythmic

surgery for treatment of atrial fibrillation-new concepts. Thorac Cardiovasc

Surg 1999;47(Suppl 3):365-9.

82. Sie HT, Beukema WP, Ramdat Misier AR, Elvan A, Ennema JJ, Wellens

HJ. The radiofrequency modified maze procedure. A less invasive surgical

approach to atrial fibrillation during open-heart surgery. Eur Cardiothorac

Surg 2001;19:443-7.

83. Nitta T, Lee R, Schuessler RB, Boineau JP, Cox JL. Radial approach: a new

consept in surgical treatment for atrial fibrillation I. Consept, anatomic and

physiologic basis and development of a procedure. Ann Thorac Surg

1999;67:27-35

84. Pasic M, Bergs P, Muller P, et al. İntraoperative radiofrequency maze

ablation for atrial fibrillation: the Berlin modification. Ann Thorac Surg

2001;72:1484-91.

85. Benussi S, Pappone C, Nascimbebe S, et al. A simple way to treat chronic

atrial fibrillation during mitral valve surgery: the epicardial radiofrequency

approac. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:524-9.

86. Gillinov AM, Petterson G, Rice TW. Esophageal injury during

radiofrequency ablation for atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg

2001;122:1239-40.

87. Cox JL. The minimally invasive Maze-III procedure. Oper Tech Thorac

Cardiovasc Surg 2000;5:79-92.

70

88. Doll N, Borger MA, Fabricus A, et al. Esophageal perforation during left

atrial radiofrequency ablation: Is the risk too high? J Thorac Cardiovasc

Surg. 2003;125:836-842.

89. Patwardhan AM. Esophageal injury during radiofrequency ablation for atrial

fibrillation: Inherent safety of radiofrequency bipolar coagulation. J Thorac

Cardiovasc Surg.2001;122:1241-1242.

90. Mohr FW, Fabricus AM, Falk V, et al. Curative treatmaent of atrial

fibrillation with intraoperative radiofrequency ablation: short-term and

midterm results. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002;123:919-927.

91. Sueda T, Shikata H, Mitsui N, Nagata H, Matsuura Y. Myocardial infarction

after a maze procedure for idiopathic atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc

Surg.1996;112:549-550.

92. Benussi S, Nascimbene S, Calvi S, Alfieri O. A tailored anatomical

approach to prevent complications during left atrial ablation. Ann Thorac

Surg. 2003;75:1979-1981.

93. Guden M, Akpınar B, Sanisoglu I, Sagbas E, Bayindir O. Intraoperative

saline-irrigated radiofrequency modified maze procedure for atrial

fibrillation. Ann Thorac Surg. 2002;74:1301-1306.

94. Arcidi JM, Millar RC. Evolution of the Maze III procedure: are

modifications necessary? Thorac Cardiovasc Surg.1999;47:362-364.

95. Landymore R, Kinley CE. Staple closure of left atrial appendage. Can J

Surg 1984;27:144-5.

71