fibrillation auriculaire

FIBRILLATION AURICULAIREFIBRILLATION AURICULAIRE

De l’urgence… De l’urgence…

au bureau…!au bureau…!

JACQUES BÉDARD MD, CSPQ, FRCP(C)

Homme 70 ans:

CP: Dyspnée à la marche (100 pieds), monter les escaliers (10 marches) depuis deux semaines. Pas de DRS, Pas d’orthopnée ni DNP. Pas de problème pulmonaire.

ANTÉDCÉDENTS: HTA depuis 10 ans Dyslipidémie depuis 5 ans Amaurose œil droit il y a 2 ans (Pas de récidive)

Rx: Amlodipine 10 die, Lovastatin 10 mgs hs, AAS 325 die

REVUE DES SYSTÈMES: NÉGATIVE

Homme 70 ans:

EXAMEN PHYSIQUE:EXAMEN PHYSIQUE: 150/82 RC irrégulier 110 – 120

CAROTIDESCAROTIDES: normales (pas de souffle)

POUMONS:POUMONS: MV normal, pas de râle,

CŒURCŒUR: B1 - B2: N Souffle 1/6 apex

NEURO:NEURO: normal

Reste: Normal

DIAGNOSTIC: CONDUITE:

FIBRILLATION AURICULAIRE:EVALUATIONEVALUATION

ECG - MONITORINGECG - MONITORING (TELEMETRIE - HOLTER)

ECHO CARDIAQUEECHO CARDIAQUE (FONCION VG, DIAMETRE OG, VALVES)

TSHTSH

FIBRILLATION AURICULAIRE:Prise en charge

I) CONTRÔLE DECONTRÔLE DE FRÉQUENCEFRÉQUENCE

versus CONTRÔLE DECONTRÔLE DE RYTHMERYTHME

II) ANTICOAGULANTSANTICOAGULANTS AAS - COUMADIN -


Cont.Cont. FREQUENCEFREQUENCE VS Cont. VS Cont. RYTHMERYTHME

DE QUALITÉ DE VIEDE QUALITÉ DE VIE DURÉE VIEDURÉE VIE

AFFIRMAFFIRM

AFFIRM: Critères Inclusion

• Age > 65 ans

• Age < 65 ans + ≥ 1 Facteurs Risque

• 1 épisode de FA, durée > 6 heures,

depuis < 6 mois

Fibrillation auriculaire

screening

FA de qualification

Randomisation

Contrôle fréquenceAnticoagulation

Contrôle rythmeAnticoagulation

ETAPE I

ETAPE IIThérapie CONTRÔLE FRÉQUENCEspécifique au protocole

ou continuer ETAPE 1,Pharmacologic trials

Thérapie CONTRÔLE RYTHME (sinusal)spécifique au protocole

ou continuer ETAPE I, Pharmacologic trials and prn CV

AFFIRM study investigators (1997) Am. J. Card. 79;1198-1202

AFFIRM:

AFFIRM: Médicaments utilisés

Wyse D.G. et al. (2002) New Engl J Med 347:1825-1833.

Contrôle FréquenceDonnées disp.DigoxinBeta-BloqueursDiltiazemVerapamil

Contrôle RythmeDonnées disp.AmiodaroneSotalolPropafenoneProcainamideQuinidineFlecainideDisopyramideMoricizineDofetilide

195748,5%46,8%29,8%9,6%

12650,2% *0,1%0,2%00,2%0000

Groupe cont. Fréquence Groupe cont. Rythme

202770,6%68,1%46,1%16,8%

202710,2%4,1%2,2%1,5%0,7%1,4%0,3%0,1%0,2%

126632,9%21,8%15,6%4,4%

196037,5%31,2%9,3%5,3%4,7%4,5%2,1%0,7%0

203354,4%49,6%30,0%10,0%

203362,8%41,4%14,5%8,5%7,4%8,3%4,3%1,7%0,6%

Rx utilisés Thérapie initiale

Rx utilisésTout temps

Rx utilisésThérapie initiale

Rx utilisésTout temps

AFFIRM: Point d’aboutissement primaireMORTALITÉ TOUTE CAUSEM

ort

alit

é cu

mu

lati

ve (

%)

Années

Contrôle Rythme

Contrôle Fréquence

P = 0,08

0

30

0 5

26,7%

25,9%

Modifié de Wyse D.G. et al. (2002) New Engl J Med 347:1825-1833.

“Management of newly detected Atrial Fibrillation: a clinical practice guideline from American Academy of family

Physicians and American college of physicians” ANNALS INTERNAL MEDECINE:VOL.139, NO 12: 1009-1016 16 DEC 2003

1)Stratégie CONTRÔLE DE FRÉQUENCECONTRÔLE DE FRÉQUENCE est recommandée

pour la majoritémajorité des patiens avec FA. (Grade 2A)

GUIDELINES DEC.2003GUIDELINES DEC.2003


1)CONTRÔLE DE FRÉQUENCE1)CONTRÔLE DE FRÉQUENCE• VERSUS CONTRÔLE DE RYTHME

II) ANTICOAGULANTS: AAS - COUMADIN - XIMELAGATRAN

FA:CONTRÔLE DE FREQUENCEFA:CONTRÔLE DE FREQUENCE(Repos + Activité:(Repos + Activité: card max. activité: HOMME = 207 - AGE FEMME= 207 - (0.6 x AGE)

RxRx PHARMACOLOGIQUEPHARMACOLOGIQUE: : (IV - PER OS)(IV - PER OS)

β BLOQUEURS:β BLOQUEURS: contrôlent au repos ET activité peuvent capacité exercice ASI: aide prévenir bradycardie excessive repos (PINDOLOL – ACEBUTOLOL)

BCC:BCC: contrôle au repos ET activité capacité d’exercice

DIGOXIN:DIGOXIN: contrôle au repos seulement

ASSOCIATION avec β BLOQUEURS ou BCCASSOCIATION avec β BLOQUEURS ou BCC

FA: CONTRÔLE DE FREQUENCEFA: CONTRÔLE DE FREQUENCEIV (urgence)IV (urgence)

FA: CONTRÔLE DE FREQUENCEFA: CONTRÔLE DE FREQUENCEPO (bureau)PO (bureau)


“Management of newly detected Atrial Fibrillation: a clinical practice guideline from American Academy of family Physicians and American college of physicians” ANNALS INTERNAL MEDECINE:VOL.139, NO 12: 1009-1016 16 DEC 2003

Les médicaments recommandés pour Contrôle FréquenceContrôle Fréquence

repos et activité:

Métoprolol, Aténolol, Diltiazem, Verapamil (Grade1B)

Digoxin: deuxième lignedeuxième ligne (contrôle fréquence au repos seulement)

FAFA: CONTRÔLE DE FRÉQUENCECONTRÔLE DE FRÉQUENCE

NONNON PHARMACOLOGIQUE:PHARMACOLOGIQUE:

**Ablation du noeud AV +PACE Ablation du noeud AV +PACE (vvVI = FAC, DDD = FAP)

(danger: 2 à 6% de mort subite)

**Modulation du noeud AVModulation du noeud AV (1 Étude dim. RC à effort de 180 à 126)

*Stimulation Ventriculaire (Pace VVI)Stimulation Ventriculaire (Pace VVI)

Fréquence 85: diminution besoin de Rx pour dim fréq cardiaque bloquant la conduction AV par conduction rétrograde


I) CONTRÔLE DE FRÉQUENCECONTRÔLE DE FRÉQUENCE

versus

CONTRÔLE DE RYTHMECONTRÔLE DE RYTHME

II) ANTICOAGULANTSANTICOAGULANTS AAS - COUMADIN - XIMELAGATRAN

FA: CONTRÔLE DE RYTHMECONTRÔLE DE RYTHME

CONVERSION RYTHME SINUSALCONVERSION RYTHME SINUSAL

FA< 48 hrs: 0 anticoagulants

FA> 48 hrs: coumadin 3-4 SEM. PRÉ ET POST CV

(ECHO TRANSOESOPHAGIEN?)


CONVERSION RYTHME SINUSALCONVERSION RYTHME SINUSAL

CHIMIQUE:CHIMIQUE: Rhythmol: 600 per os (21 études) (Flécainide: 300) Pronestyl 1000 mgs IV en 1hr (pas d’ étude !!!!!) Amiodarone IV « URGENT »(1 hr) ou « RAPIDE »(6 hrs) contrôle φ rapidement mais attente 8 hrs effet anti-arythmique.

ÉLECTRIQUEÉLECTRIQUE: Transthoracique 100-300 J

Si ÉCHEC: Amiodarone per os 6 sem. puis CV électrique (77% succès: 18% spontané – 59% post CV électrique)

FA: CONTRÔLE DE RYTHMEFA: CONTRÔLE DE RYTHMEIV (hôpital)IV (hôpital)


MAINTIEN RYTHME SINUSALMAINTIEN RYTHME SINUSALPHARMACOLOGIQUE PHARMACOLOGIQUE (CF TABLEAU)

EFFICACITÉ RELATIVE ANTIARYTHMIQUES (1 AN)

PLACEBO: 30% QUINIDINE: 35%; mal toléré – mortalité 280% RYTHMOL – SOTACOR: 50% CORDARONE: 65%

CHOIX du Rx dépend de fonction du VGCHOIX du Rx dépend de fonction du VG:

VG NORMALVG NORMAL: Rythmol – Sotacor – Cordarone

DYSFONCTION SYSTOLIQUE: Cordarone

FA: CONTRÔLE DE RYTHMEFA: CONTRÔLE DE RYTHMEPO (bureau)PO (bureau)


3) SI CHOIX DE STRATÉGIE « CONTRÔLE DE RYTHME »:

- CARDIOVERSION ÉLECTRIQUE (Grade 1C) ou PHARMACOLOGIQUE (Grade 2a) sont appropriées.

- CARDIOVERSION « URGENTE » précédée d’un Echo-trans oeso. ET anticoagulants à court terme est aussi valable que CARDIOVERSION « ÉLECTIVE » précédée d’anticoagulants (INR Thérapeutique) 3 semaines.

.



- La MAJORITÉ (MOST) des patients convertis en sinusal ne

doivent pasdoivent pas recevoir d’ANTIARYTHMIQUES à long termelong terme:

RISQUE > BÉNIFICES

3) SI CHOIX DE STRATÉGIE « CONTRÔLE DE RYTHME »:

-ANTIARYTHMIQUES recommandés pour les patients sélectionnés (qualité de vie compromise par FA):

AMIODARONE, PROPAFÉNONE, SOTALOL, DISOPYRAMIDE (Grade 2 A)



I) CONTRÔLE DE FRÉQUENCECONTRÔLE DE FRÉQUENCE versus CONTRÔLE DE RYTHMECONTRÔLE DE RYTHME

II) ANTICOAGULANTSANTICOAGULANTS

AAS - COUMADIN

ANTICOAGULANTS - FAANTICOAGULANTS - FA QUAND COMMENCER, QUAND COMMENCER, COMMENT ARRÊTER?COMMENT ARRÊTER?

“ “On anticoagule moins de patients en FA”On anticoagule moins de patients en FA” Consensus 2006Consensus 2006

Anticoagulation et Fibrillation AuriculaireRÉDUCTION risque d’ACV: COUMADIN

Hart RG et al. Hart RG et al. Ann Intern MedAnn Intern Med 1999; 131:492. 1999; 131:492.

WarfarinWarfarinMieuxMieux

ContrôleContrôleMieuxMieux

AFASAKAFASAK

SPAFSPAF

BAATAFBAATAF

CAFACAFA

SPINAFSPINAF

EAFTEAFT

100%100% 50%50% 00 -50%-50% -100%-100%

CombinéesCombinées

Coumadin: 61%

Prévention thrombœmbolique

Coumadin: 61% AAS: 19%

COUMADIN vs PLACEBO AAS vs PLACEBO

COUMADIN SÉCURITÉCOUMADIN SÉCURITÉ

FA et Coumadin: risque hémorragique Patient ÂgéFA et Coumadin: risque hémorragique Patient Âgé

Étude de cohorte: 472 patients: 32%> 80 ans 91%: CHADS > 1

HÉMORRAGIES MAJEURES: > 80 ans: 13.113.1/100 patients-années

< 80 ans: 4.74.7/100 patients-années ( P=0.009)

Arrêt coumadin première année: >80 ans 26%26% (raison sécurité 81%)

« Major Hemorrhage and tolerability of Warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation » Hylek Elaine Circulation 2007;115: 2689-2696

FIBRILLATION AURICULAIREFIBRILLATION AURICULAIRE RISQUE EMBOLIQUE (2006)RISQUE EMBOLIQUE (2006)

ÉLEVÉ: COUMADIN (INR 2 - 3)COUMADIN (INR 2 - 3) Ancien ACV ou embolie Prothèse valvulaire non biologique Sténose mitrale

INTERMÉDIAIRE: AAS AAS OU OU COUMADINCOUMADIN Score CHADS2

BAS: AAS AAS (81 – 325 mg (81 – 325 mg))

FA isolée

FIBRILLATION AURICULAIREFIBRILLATION AURICULAIRE RISQUE EMBOLIQUE MODÉRÉ (3-5 %/année)RISQUE EMBOLIQUE MODÉRÉ (3-5 %/année)

CHADSCHADS22 score:

Clinique Score

CCongestive HF 11HHypertention 11AAge (>75) 11DDM 11SStroke,TIA 22

FIBRILLATION AURICULAIRE

CHADSCHADS22::

(CCongestive HF HHypertention AAge (>75) DDM SStroke, TIA)

Score Risque ACV (%/année 00 1.9 (1.2 à 3) 11 2.8 (2.0 à 3.8) RISQUE EMBOLIQUE MODÉRÉ 3-5%/année

22 4.0 (3.1 à 5.1) 33 5.9 (4.6 à 7.3) 44 8.5 (6.3 à 11.1) 55 12.5 (8.2 à 17.5) 66 18.2 (10.5 À 27.4)


Paramètres de risque moins validés:

FemmeFemme Âge 65-74Âge 65-74

MCASMCAS

ThyrotoxicoseThyrotoxicose

Thérapie anti - thrombotique etThérapie anti - thrombotique etFIBRILLATION AURICULAIRE FIBRILLATION AURICULAIRE

20062006

Risque bas: AASAAS (81 – 325 mg)

CHADS2: 0-1 point :AAS ou COUMADINAAS ou COUMADIN (INR: 2 -3) selon risque saignement – préférences (Classe IIb)

CHADS2: > 2 points: COUMADINCOUMADIN (INR 2 -3) (classe I) (CHADS2 :C ongestive HF H ypertention A ge (>75) D M S troke, TIA)

Risque élevé: COUMADIN COUMADIN (INR 2 - 3)

(Ancien ACV ou embolie, Prothèse valvulaire non biologique, Sténose mitrale)

CHADS2 ? 1 POINTS

Cas 2: Mr J. C. 67 ansCas 2: Mr J. C. 67 ansHistoire médicale:

1) a- Angor 2/4 stable (2 ans) b- FAP récidivante depuis 2 mois (3 épisodes)2) HTA : 0 atteinte organes cibles3) Dyslipidémie (prévention secondaire) LDL: 2.1

Rx: Diltiazem 240 qd, AAS 81 qd, ISMN 60 qd HCT 12.5, Simvastatin 40 qd HS

Examen clinique : normalParaclinique: Écho card.: FeVg48%,OG:40, Holter 24 hrs: RS normal (0 récidive FA), TSH: 2Rx de FA? RISQUE?

CHADS2: 0-1 point : AAS ou COUMADINCHADS2: 0-1 point : AAS ou COUMADIN (INR: 2 -3) (selon risque saignement – préférences) (Classe IIb)

Cas 1:Mme A. B. 76ans référée 10/12/007 pour FACas 1:Mme A. B. 76ans référée 10/12/007 pour FA

Histoire médicale: 1) Cardiaque: FA persistant Dx 23/11/007 asymptomatique Echo card. Fevg >55%, OG 41 Holter: FA fréquence contrôlée, TSH 1.6 2) HTA: 10 ans 3) ICT sept. et nov. 2003 (doppler carotides N) 4) a) DM 2: A1c 7.0% b) LDL 1.8 Prévention Secondaire

Rx: Nadolol 40 qd, HCT 12.5 qd, Atorvastatin 40 qd Clopidogrel 75 qd Metformin 500 bid

Examen: RC irrég. 76 !44/ 82 Reste: N

Cas 1: Mme A. B. 76ans Consultation référée 10/12/007 pour FA

Histoire médicale: 1) Cardiaque: FA persistant Dx 23/11/007 asymptomatique Echo card. Fevg >55%, OG 41 Holter: FA fréquence contrôlée, TSH 1.6 2) HTA: 10 ans 3) ICT sept. et nov. 2003 (doppler carotides N) 4) a) DM 2: A1c 7.0% b) LDL 1.8 prévention Secondaire

Rx: Nadolol 40 qd, HCT 12.5 qd, Atorvastatin 40 qd Clopidogrel 75 qd, Metformin 500 bid

RISQUE? ÉLEVÉ (ANCIEN ICT) CHADS2 ? 5 POINTS !

Risque ÉLEVÉ: COUMADIN (INR 2 - 3)

CHADS2: > 2 points: COUMADIN (INR 2 -3) (classe I) (CHADS2 :Congestive HF Hypertension Age (>75) DM Stroke, TIA)

« RELAIS »« RELAIS » « BRIDGING »« BRIDGING »

Arrêt de coumadin pour chirurgie:

QUAND? COMMENT?

« RELAIS »« RELAIS » « BRIDGING »

Définition: Utilisation d’une dose thérapeutique d’anticoagulants (HF) avant et après une procédure chirurgicale. (Arrêt de coumadin, RELAIS Daltéparine sc)).

Résultat de protocole standardisé:

Complications emboliques: 1% (ACV)1% (ACV) Complications hémorragiques: 3%3%

Protocoles: médecine ambulatoire

Anticoagulothérapie et Chirurgie

Quels procédures ne commandent pascommandent pas l’arrêt du coumadin?

Biopsie de la peau Extractions dentaires Cataractes


Recommandations anticoagulothérapie « RELAIS »

Selon RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉATOIRE:

BASBAS

INTERMÉDIAREINTERMÉDIARE ÉLEVÉÉLEVÉ

Anticoagulothérapie « RELAIS » NONNON recommandé FAC sans facteur de risque d’ACV Thromboembolie veineuse passée (>12 mois)

RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRE

BASBAS

Jour -5: Cesser coumadin (dernière prise J-6)

Jour -1: INR >1.5: Vit K 1 – 2 mg per os

Jour o: Coumadin SOIR de chirurgie (si prise liquides)

Jour +1 à +3: Coumadin

Rx: RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRE

BAS BAS (pas de « RELAIS »)(pas de « RELAIS »)


ÉLEVÉÉLEVÉ Anticoagulation « RELAIS » RECOMMANDÉ« RELAIS » RECOMMANDÉ

Prothèse mitrale ou aortique(bille, balle) mécanique

Thromboembolie artérielle récente(<3mos) Thromboembolie veineuse récente (<3mois Hypercoagulabilité (déf. Prot C, prot. S,………

Antico. « RELAIS » SUGGÉRÉ (optionnel)Antico. « RELAIS » SUGGÉRÉ (optionnel)

FAC et CHADS2 > 1point

Bio prothèse aortique ou mécanique deux valves Thromboembolie veineuse passée (3 à 12 mois)

RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRERISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRE

INTERMÉDAIREINTERMÉDAIRE

Rx:Rx: RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRE RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRE ÉLEVÉÉLEVÉ

« RELAIS » RECOMMANDÉ« RELAIS » RECOMMANDÉ

Jour -5: Cesser coumadin (dernière prise J-6)

Jour -3: HF sc débuter

Jour -1: INR >1.5: Vit K 1 – 2 mg per os

HF: 50% DOSE TOTALE (si DIE: 50% DOSE am ou BID: DERNIÈRE DOSE AM)

Jour o: Coumadin SOIR de chirurgie (si prise liquides et hémostase)

Jour +1 à +5: HF sc jusqu’à INR thérapeutique (Jour +5, +6..) et

Coumadin

Antico. « RELAIS » SUGGÉRÉ (optionnel)« RELAIS » SUGGÉRÉ (optionnel)

Bio prothèse aortique ou mécanique deux valves Thromboembolie veineuse passée (3 à 12 mois)

CHADS2 > 1pointCHADS2 > 1point


INTERMÉDAIREINTERMÉDAIRE

-7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

+4

+3

+2

+1

+5

CHIRURGIE

Stop AAS, Plavix

Stop coumadin

Daltéparine 200 IU/Kg die - 100 IU/Kg bid si pds >90 Kg

HF _____ IU/Kg qd ou bid

HF _____ IU/Kg (50%) si qd ou si bid dernière dose 24 hrs avant chirurgie

COUMADIN ____ mg SOIR (SI PREND LIQUIDE ET HÉMOSTASE)

COUMADIN ____ mg ET HF _____ IU/Kg qd ou bid (AU MOINS 24 HRS POST OP ET HÉMOSTASE)

HF _____ IU/Kg qd ou bid, coumadin ____mg

HF _____ IU/Kg qd ou bid, coumadin __mg

HF _____ IU/Kg qd ou bid, coumadin __mg

HF _____ IU/kg qd ou bid, coumadin __mg

TESTS SANGUINS

INR

INR 1.5: Vit K 1 mg po

INR 1.8: Vit K 2mg po

INR

INR

CHUS

J/M/AJOURS RELATIFSCHIRURGIE Rx antithrombotique


Recommandations anticoagulothérapie « RELAIS »

1) H 76, FAC (B Bloq., coumad.) pré op cholécystectomie. 0 problème

« Pont » ?

Réponse: CHADS2: 1 point: SUGGÉRÉ1 point: SUGGÉRÉ (OPTIONNEL)

2) F 76, FAP récidivant (Sotalol, coumad.) actuel sinusal, pré op hystérectomie. Présente DM2 (metf.1000), HTA (HCT 12.5 et Diltiazem 180), MCAS « PONT »?

Réponse: CHADS2: 3 points: SUGGÉRÉ3 points: SUGGÉRÉ (OPTIONNEL)

3) F 62, FAC (BBloq.,Couma.) pré op colonoscopie (BX prévues) ICT 2 ans, Prothèse aortique, HTA, DM2 « PONT »?

Réponse: Risque ÉLEVÉ: RECOMMANDÉÉLEVÉ: RECOMMANDÉ


Recommandations anticoagulothérapie « RELAIS»

4) H 66, FAC (B Bloq., coumad.) pré op hémorroidectomie. 0 autre problème

« Pont » ?

Réponse: CHADS2: 0 point:0 point: NONNON recommandé RéévaluerRéévaluer coumadin long terme vs AAS

5) F 76, FAP récidivant (Sotalol, coumad.) actuel sinusal, pré op cataracte. Présente DM2 (metf.1000), HTA (HCT 12.5 et Diltiazem 180) « PONT »?

Réponse: CHADS2: 3 points: NON 3 points: NON recommandé sur type Chxtype Chx Pas d’arrêt de coumadin pour intervention

Questions??Commentaires??

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