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Atualização em Neonatologia
Ecografia pulmonar
Maria Teresa Dionísio
Serviço de Cuidados Intensivos Pediátricos
Hospital Pediátrico de Coimbra
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• Introdução
• Equipamento e técnica
• Princípios da ecografia pulmonar
• Padrões ecográficos
• Ecografia pulmonar - doença pulmonar do RN
• Ecografia pulmonar – cardiopatia
• Aplicabilidade / estudos funcionais do RN
• Limitações
• Futuro
• Comentários
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Introdução
• As doenças pulmonares neonatais são frequentemente um dilema diagnóstico
• A radiografia torácica é o exame complementar de diagnóstico mais usado naabordagem da doença respiratória neonatal … variabilidade intra einterobservador, requer equipamento dispendioso e expõe a radiação ionizante
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Introdução – ecografia pulmonar
Avaliar o pulmão por ecografia?...
…O ar não se vê em ecografia…
«because ultrasound energy is rapidly dissipated by air, ultrasound imaging is not useful for the evaluation of the pulmonary parenchyma»
Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson J, Loscalzo J: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2008.
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Introdução
• Ecografia pulmonar tem ganho popularidade nos últimos anos e temdemonstrado ser um exame com elevada acuidade diagnóstica napatologia pulmonar neonatal
não invasivo, de baixo custo, rápido e sem radiação ionizante
pode ser rotineiramente realizado à cabeceira do doente*
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Introdução
2012
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Introdução
2018
2019
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Equipamento e técnica
Sonda linear alta frequência
Modosmall partsvascular
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Princípios da ecografia pulmonar
• Todos os métodos ecográficos são baseados no princípio de que o feixe deultrassom é refletido pela interface entre diferentes impedâncias acústicas
•A maioria das lesões estão em contacto com a superfície pulmonar
• A ecografia pulmonar consiste na análise de artefactos
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PADRÕES ECOGRÁFICOS
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Padrões ecográficos
• linha pleural• deslizamento dos folhetos pleurais (lungsliding)•linhas horizontais – linhas “A”• 1-2 linhas “B” •cone de sombra das costelas
• Normal
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Padrões ecográficos
• Normal
CostelaCostela
Linha pleural
•Bat sign
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Padrões ecográficos
• Normal
•Modo M • aspecto “arenoso” do parênquima pulmonar•Sinal seashore
Parede torácica
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Padrões ecográficos
• Linhas BLinhas “B “(caudas de cometa):• Linhas verticais que emergem da linha pleural, até à periferia do ecrã,tipo laser• apagam as linhas “A” e movem-se com o deslizamento da pleura• 1-2 linhas B – normal
• Podem ser visíveis nas primeiras 48h
.Reflectem a coexistência de elementos com gradiente de impedância acústica, como fluido e ar.
Fluido no espaço subpleural (extravascular pulmonar) envolvendo alvéolos preenchidos com ar(espessamento dos septos interlobulares).
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Padrões ecográficos
• Linhas B
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Padrões ecográficos
• Linhas B (confluentes /compactas – SAI)
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Padrões ecográficos
• Linhas B (confluentes /compactas – SAI)
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Padrões ecográficos• Consolidação alveolar e shred sign
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Padrões ecográficos• Consolidação alveolar e shred sign
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Padrões ecográficos• Derrame pleural
Espaço (usualmente anecogénico) entre a pleura parietal e visceralMovimentos respiratórios do pulmão dentro do derrame (‘‘sinusoid sign’’)JellyfishUm derrame com septos/ecos no interior sugere exsudado ou hemotórax
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Padrões ecográficos
• Derrame pleural
Falta aspecto sinusoide e medusa e texto
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Ecografia pulmonar
Doença Pulmonar do Recém-Nascido*
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Ecografia pulmonar - doença pulmonar RN
1. Síndrome de dificuldade respiratória
• Classicamente, diagnóstico de SDR – história, manif clínicas e achados radiológicos
• Défice primário ou secundário de surfactante
• A ecografia pulmonar deve ser integrada com achados clínicos e laboratoriais
Pulmão branco bilateral (SAI)*
Linha pleural espessa ou irregular Pequenas consolidações subpleurais
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Ecografia pulmonar - doença pulmonar RN
1. Síndrome de dificuldade respiratória
27S+2 dias
Sensibilidade de 99% e especificidade de 96%Zhang, Y., Li., P. Meta-analysis of lung ultrasound for the diagnosis of neonatal respiratory distress syndrome. China Medical Herald. 14 (24), 139-142 (2017)
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Ecografia pulmonar - doença pulmonar RN1.1 TTRN
• Atraso na reabsorção do fluido pulmonar
Linha e deslizamento pleurais normais Linhas B confluentes/compactas nas regiões pulmonares infdouble lung point (DLP)
Sensibidade 93,3%Especificidade 96,5%DLP especificidade 100%
Vergine M, Copetti R, Brusa G, et al. Lung ultrasound accuracy in respiratory distress syndromeand transient tachypnea of the newborn. Neonatology. 2014
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Ecografia pulmonar - doença pulmonar RN
2. Síndrome de aspiração meconial
• Mecónio causa obstrução mecânica dos bronquíolos terminais e alvéolos cominflamação química e défice secundário de surfactante: air-trapping, atelectasia eedema pulmonar intersticial
Consolidação pulmonar com broncograma aéreo ++ Bordos da consolidação irregulares e shred sign
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Ecografia pulmonar - doença pulmonar RN
3. Pneumotórax ausência de deslizamento pleural (lung sliding);Presença de linhas “B” EXCLUI pneumotóraxModo M: sinal da estratosfera“ponto pulmonar”
100% sensibilidade100% especificidade
Liu J, Chi JH, Ren XL, et al. Lung ultrasonography to diagnose pneumothorax of the newborn. Am J Emerg Med. 2017
Parênquima pulmonar normal
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Ecografia pulmonar - doença pulmonar RN
3. Pneumotórax
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Ecografia pulmonar - doença pulmonar RN4. Pneumonia
• Inflamação parênquima pulmonar, espaço alveolar e áreas intersticiais.
Consolidação com broncograma aéreo (shred sign)Áreas com síndrome intersticialEspessamento linha pleural Derrame pleural
Sensibilidade 85%Especificidade 93%
Alzahrani, S. A. et al. Systematic review and meta-analysis for the use of ultrasound versus radiology in diagnosing of pneumonia. Crit. Ultrasound J. 9,6 (2017
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Ecografia pulmonar - doença pulmonar RN
5. Bronquiolite com atelectasia
Consolidação com broncograma aéreo
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Ecografia pulmonar - doença pulmonar RN
5. Bronquiolite com atelectasia
Lung pulse- Atelectasia de grandes dimensões
- Pneumonia (50% casos)
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Ecografia pulmonar - doença pulmonar RN
5. DBP
Alterações bilaterais da linha pleuralCondensações subpleuraisLinhas B –coalescentes com zonas poupadas
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Ecografia pulmonar - doença pulmonar RN
Deslizamento pleural
Linhas ALinhas A
Pulmão normal
Perfil B com duplo lung point
Derrame pleural
Zona anecoicaSinais: jellyfish,
sinusoide
Sind. aspiração meconial
Taquipneia transitória RN
Lung point
PneumotóraxPossível pneumotórax +
sinal estratosferaConsolidação
bilateral / uniforme
SDRShred sign e/ou broncogramas
dinâmicos
Pneumonia Atelectasia
+
+
+
+
+
+
+
+
Adaptado de Kurepa D, Zaghloul N, Watkins L and Liu J. Neonatal lung ultrasound exam guidelines. Journal of Perinatology (2017)
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Ecografia pulmonar
Cardiopatia
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Ecografia pulmonar- cardiopatia
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Aplicabilidade/estudos funcionais da ecografia pulmonar
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Aplicabilidade funcional da ecografia pulmonar
1. Posição TET
Sensibilidade de 86%, especificidade de 96%Sethi, A., Nimbalkar, A., Patel, D., Kungwani, A., Nimbalkar, S. Point of care ultrasonography for position of tip of endotracheal tube in neonates. Indian Pediatrics 2014
2. Scores ecografia pulmonar (LUS) para avaliar necessidade de surfactante
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2. Scores ecografia pulmonar para avaliar necessidade de surfactante
Lung Ultrasonography Score to Evaluate Oxygenation andSurfactant Need in Neonates Treated With Continuous PositiveAirway PressureBrat R, Yousef N, Nadya Yousef, Luca D. JAMA pediatrics 2015
130 RN admitidos numa NICURN<34S, LUS score cutoff de 4 foi preditor de administração de surfactante com sensibilidade de 100% e especificidade de 61%
Lung Ultrasonography Score Predicts Surfactant need in Extremely Preterm NeonatesMartino L, Yousef N, Ben-Ammar, Raimondi F. Pediatrics 2018
133 RN admitidos numa NICU (2015-2016)IG≤30SGLUS score cutoff 6-8 foi preditor da primeira administração de surfactante com sensibilidade de e especificidade elevadas; cutoff 10 foi preditor de retratamento com surfactante.
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2. Ecografia pulmonar para avaliar necessidade de ventilação mecânica
Use of neonatal chest ultrasound to predict noninvasive ventilation failure.Raimondi, F. et al. Pediatrics 2014
“the presence of a bilateral severe alveolar–interstitial pattern reliably predicted the need for intubation in NICU-admitted preterm neonates (sensitivity 88.9%, specificity 100%)”.
Lung ultrasound as a Predictor of Mechanical Ventilation in Neonates older than 32 weeks.Fanjul JR, Balcells C, et al. Neonatology 2016
“Early lung ultrasound is a useful tool to determine which neonates admitted with respiratory distress will requiremechanical ventilation. It may help the clinician to carrying out appropriate transfers”
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3. Sonografic Algorithm for liFe threatening Emergencies (SAFE) PROTOCOL
RN críticosDescompensação aguda necessitando manobras de reanimação/aumento significativo da FiO2 e parâmetros ventilatórios
Ecocardiograma de urgência
Disfunção miocárdica
Tamponamento
Ecocardiograma
Pericardiocentese
Deslizamento pleural
Derrame pleural?
Drenagem
Outra causa
Só linhas A? Sem linhas B?
Lung point?
Drenagem Outros MCDTs
Incidência subcostal ou paraesternal esquerdo
Apoio especializado para excluir CC
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
NÃONÃO
Pneumotórax não excluído Pneumotórax excluído
Pneumotórax excluído
Pneumotórax confirmado Pneumotórax provável
Derrame confirmado
Apoio especializado para excluir CC
Região anterior do tórax
Tamponamento confirmado
Região postero-lateral do tórax
Adaptado de Yousef, N., Shankar-Aguilera, S, De Luca, D. The SAFE protocol: a sonographic algorithm for life-threatening emergencies in the neonatal intensive care unit. J. Pediatr. 2017
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4. Derrames pleurais
Ecografia pulmonar permite auxiliar a toracocentese
A ecografia pulmonar pode sugerir a existência de transudado ou exsudado
Superior à TC torácica na deteção de septos e fibrina nos derrames pleurais
Permite diagnosticar derrames pleurais de pequena dimensão
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4. Derrames pleurais Follow-up de pós op de cardiopatias congénitas
Vitale V, Ricci Z, Cogo P. Lung ultrasonography and pediatric cardiac surgery: first experiencewith a new tool for postoperative lung complications. Ann Thorac Surg 2014
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4. Derrames pleurais
Punção iatrogénica da art carótida direita
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5. Retirada de drenos torácicos
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6. Titular terapêutica anticongestiva no edema pulmonar
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Limitações
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Limitações
• Operador dependente
• Os achados ecográficos podem não ser completamente reprodutíveis por operadores menos experientes
• Enfisema SC afeta a qualidade da imagem
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Futuro
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Futuro?
• Ecografia pulmonar como critério de classificação de PCA HS
• Utilização da ecografia pulmonar na avaliação da disfunção diafragmática induzida pelo ventilador em recém-nascidos
• Programa para certificação em ecografia pulmonar
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Comentários
• A ecografia pulmonar deve ser usada nas UCIN para diagnóstico etiológico da Síndrome de Dificuldade Respiratória do RN
• Elevada sensibilidade e especificidade no diagnóstico de SDR, TTRN,pneumonia, pneumotórax, derrame pleural (mais sensível que radiografiatórax)
• A execução rotineira de ecografia pulmonar deve ser implementada naprática clínica diária dos neonatologistas, permitindo reduzir o número deradiografias torácicas e, por conseguinte, as radiações a que as crianças sãosubmetidas
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