“MONITORARE PER MIGLIORARE”L’AUDITING CLINICO ALL’INTERNO DELLA STRUTTURA

COMPLESSA DI PSICOLOGIA DELL’ASL TO3

Paola Chiadò Piat*, Marco Barra**, Serena Zucchi***, Tiziana Levy***, Monica Litizzetto***

*Dirigente Psicologa, ASL TO3, psicologia.gru@asl5.piemonte.it ; ** Psicologo, ASL TO3, Dipartimento di Psicologia Università degli Studi di Torino;

*** Psicologa, ASL TO3;

Introduzione

Approcci, metodi e strumenti per il miglioramento della qualità in sanità hanno subìto negli ultimi anni un notevole sviluppo a livello nazionale ed internazionale (Hysong, 2009; Majeed et al, 2007; Isaac et al., 2008; Elwyn et al, 2007). L’Auditing clinico è sempre più orientato a chiarire quali trattamenti sono indicati per quali pazienti, per quali disturbi, eventualmente in quale fase degli stessi e quale sia l’efficacia del trattamento combinato con altri professionisti. In psicologia così come in altri ambiti sanitari, il monitoraggio dei processi, è uno degli strumenti principali per il perfezionamento della qualità professionale, un processo ciclico di miglioramento della qualità delle cure (Cfr. Lester et al., 2007; Arah et al., 2009). La metodologia della verifica e della valutazione dell’efficacia degli interventi si sta lentamente affermando anche nelle strutture organizzative di psicologia e a livello della consapevolezza dei singoli professionisti (Reitano, 2002, 2005). Proprio per questo, anche alla luce del recente ampliamento delle competenze e delle risorse professionali della Struttura Complessa di Psicologia dell'ASL To3, nel 2009 è stata costituita all’interno del servizio l‘Unità di Monitoraggio e Audit (UMA).

L'intento di questo lavoro è quello di presentare il contesto in cui l'Unità di Monitoraggio e Audit opera, gli obiettivi, la metodologia e le principali attività.

Il contesto

Le attività dell'UMA si rivolgono alla Struttura Complessa di Psicologia dell'ASL To3 attraverso la raccolta, il monitoraggio e l'analisi dei flussi informativi provenienti da tutti gli ambiti di attività. In particolar modo si fa riferimento all'operato di 55 psicologi, ad una casistica attiva di 2198 pazienti e cui sono state indirizzate 32884 prestazioni (dati relativi all'attività del 2009). Negli ultimi due anni tali attività si sono estremamente complessificate alla luce del recente accorpamento delle ASL e della trasformazione del Servizio da Struttura Semplice a Struttura Complessa.

L'attività di monitoraggio si avvale di sistemi informatizzati regionali di raccolta dati (NPInet, Pegaso, Aurora) e di procedure definite ad hoc all'interno del servizio in utilizzo da alcuni anni, ampliamente conosciute e padroneggiate dal personale. Inoltre l'attività clinica è orientata dall'applicazione di specifici PDTA elaborati negli ultimi anni, che consentono di organizzare gli interventi in modo efficace ed omogeneo, facilitando nel contempo il monitoraggio dell'attività stessa. Questo, unito al reale interesse e all'esigenza degli operatori di padroneggiare l'oggetto del loro lavoro è da considerarsi risorsa e punto di forza del contesto. D'altro canto la dispersione del personale, data dalla collocazione in siti territoriali diversi e distanti tra loro, unita al recente aumento degli operatori appartenenti a tre realtà differenti con relative culture organizzative differenti sono da considerarsi come vincoli e fragilità. A questo c'è da aggiungere la scarsa

definizione operativa e conseguente utilizzo delle procedure di valutazione degli esiti. L'UMA opera in integrazione con altre Strutture presenti nell'ASL, e non solo, per promuovere un confronto sugli obiettivi e le metodologie utilizzate. In particolare si ritiene significativo uno scambio con il “Gruppo Carta Etica” dell'ASLTo3.

Obiettivi

Circa il versante clinico l'UMA ha lo scopo di migliorare la qualità, l’appropriatezza e l’efficacia degli interventi del servizio; circa il versante organizzativo, si prefigge di migliorare l’organizzazione del servizio, il funzionamento dei processi gestionali e il clima interno (Cfr. Hysong, 2009, Arah et al., 2009).

Monitoraggio dell'attività clinica e organizzativa dell'intero servizio:

- Analisi dell'utilizzo della nuova cartella clinica nei suoi aspetti formali di contenuto;

- Raccolta del motivo di chiusura cartella;

- Raccolta delle diagnosi principali/attuali in NPInet;

- Approfondimento della conoscenza dell'EFQM (European Foundation For Quality Menagement) (Andersen et al. 2005; Lamotte et al., 2000; Cfr. www.efqm.org) per la programmazione di interventi di monitoraggio sul funzionamento organizzativo e del Clinical Outcome Routine Evaluation- Outcome Measure (CORE-OM) (Palmieri, 2005).

- Stesura della relazione annuale di servizio.

Monitoraggio dell'attività clinica e organizzativa all'interno di aree specifiche:

- Psicoterapia Adolescenza (valutazione dell'esito dell'intervento di psicoterapia attraverso l'utilizzo del CBAve) (Michelin et al., 1996, 2006; Sanavio et al., 1986);

- Adozioni (implementazione di un'attività di monitoraggio relativa ai gruppi di genitori adottivi durante il primo anno di inserimento del bambino);

- DCA (definizione e utilizzo di follow-up);

- Minori a Rischio Psico-evolutivo (definizione e conteggio dei Minori in carico al Servizio che rientrano in questa casistica al fine di un utilizzo del relativo PDTA).

Metodologia e Attività

L’Unità di Monitoraggio e Audit utilizza i dati raccolti nella pratica clinica quotidiana, sul campo, utilizzando metodologie osservazionali per giungere ad una “fotografia realistica”, espressione dei reali contesti di cura in cui vengono erogate le prestazioni psicologiche, e multicentrico. La ricerca osservazionale sul campo, ed in particolare quella basata sull’individuazione di prove di evidenzia basate nella pratica (practice-based evidence) ha lo scopo di migliorare continuamente la qualità delle prestazioni erogate dalla struttura e dai singoli professionisti.L'UMA attua il monitoraggio dei processi di intervento, verificando l'applicazione e l’aggiornamento dei PDTA, in conformità alle indicazioni delle linee guida accreditate dalla comunità scientifica nei diversi ambiti. Persegue i suoi obiettivi sul versante clinico attraverso la revisione delle cartelle, lo studio delle refertazioni, l'attivazione di follow-up relativi a specifiche aree di intervento e la gestione dei flussi informativi (prestazioni e casistica).Sul versante organizzativo si prefigge di migliorare l’organizzazione del servizio in riferimento alla metodologia dell'EFQM (European Foundation for Quality Management) un modello di valutazione di funzionamento organizzativo (Andersen et al. 2005; Lamotte et al., 2000; Cfr. www.efqm.org).

Uno dei principali ostacoli metodologici che si frappongono in Italia allo studio ad al monitoraggio della valutazione degli esiti degli interventi psicologici nei servizi è dato dall’assenza di strumenti valutativi, tradotti in italiano, statisticamente affidabili ed attendibili oltre che specifici e sensibili; quindi l’UMA si prefigge inoltre di operare in questa direzione ricercando strumenti idonei ed adatti a monitorare i processi specifici del servizio.

Attività rivolte all’utenza

Tutte le attività dell'UMA hanno una ricaduta indiretta sull'utenza, alcune sono invece direttamente rivolte ad essa. In particolare:

utilizzo del CBAve per gli adolescenti inseriti nel progetto di psicoterapia;

somministrazione di questionari costruiti ad hoc rivolti alle famiglie adottive che hanno frequentato il gruppo di monitoraggio;

follow-up rivolti ai pazienti seguito all'interno del progetto DCA.

Attività indirette

Formazione specifica sugli strumenti da utilizzare;

raccolta e analisi dei flussi informativi;

definizione degli indicatori di monitoraggio e valutazione specifici per ciascuna area;

definizione degli strumenti e dei metodi specifici;

stesura di protocolli operativi e di report.

Conclusioni

L’audit clinico oltre a cambiare direttamente la pratica clinica, modifica l’atteggiamento degli operatori, migliora la capacità di autovalutazione e facilita la riflessione sulla performance: in altri termini costituisce un contributo allo sviluppo delle competenze professionali, date da atteggiamenti, capacità operative e conoscenze.

Bibliografia

Andersen P., Lawrie S., , Shulver M., (2005), The Balanced Scorecard vs, the EFQM Business Excellence Model – wich is the better strategic management tool? Gen Intern Med, 5. Arah OA.,

Westert GP., Hurst J., (2009), A conceptual framework for the OECD Health Care Quality Indicators Project. Journal Qual Health Care 18: 5-13.

Elwyn G., Buetow S., Hibbard J., (2007), Measuring quality through performance. Respecting the subjective: quality measurement from the patient's prospective. BMJ 335:1021-2.

Hysong S.J. (2009), Meta-analysis: audit and feedback features impact effectiveness on care quality. Med Care 47:356-63.

Isaac T., Jua AK, (2008), Are patient safety indicators related to widely used measures of hopital quality? Gen Intern Med, 1373-8.

Lamotte F., Carter G., (2000), Are the Balanced Scorecard and the EFQM Excellence Model mutually exclusive or do they work together to bring added value to a company? In www.efqm.org

Lester H., Roland M., (2007), Future of quality measurement. BMJ 335:1130-8.

Majeed A., Lester H, Bindman AB (2007), Improving the quality of care with performance indicators. BMJ 335:916-8.

Michielin, P., Sica, C. (1996), CBA-Forma Benessere Giovanile: alcuni dati preliminari. In: E. Sanavio, G. Vidotto (a cura di), Batteria CBA: dieci anni di ricerche. Torino: UPSEL Editore.

Michielin, P., Morosini, P. L. (2006), Efficacia degli interventi psicologici, psicoterapeutici e psicosociali. In P. Moderato e F. Rovetto (a cura di) Psicologo: verso la professione. Milano: McGraw Hill.

Palmieri, G., (2005), Traduzione Italiana e validazione del CORE-OM (Clinical Outcome Routine Evaluation. Outcome Measure). Presentazione al IV Meeting di Riva del Garda SIPSOT, 10-11 ottobre 2005.

Reitano, F., (2002), Efficacia degli interventi in psicoterapia. La valutazione dell’effectiveness dei trattamenti psicoterapeutici nell’Unità Operativa di Psicologia. In “Psicologia e Psicologi” vol.4, n°1 Erickson, Trento.

Reitano, F., (2005), La cultura e la pratica della valutazione nei servizi di Psicologia.In “Nuove tendenze della Psicologia” vol.14, n°2.

Sanavio, E., Bertolotti, G., Michielin, P., Vidotto, G. e Zotti, A. M.(1986), CBA-2.0 Scale Primarie. Una batteria a vasto spettro per l'assessment psicologico. Firenze: Organizzazioni Speciali.

www.efqm.org