aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica
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Caso clínico
• J.S.P., sexo masculino, 15 anos, branco, solteiro, estudante, natural e procedente de Salvador-BA. Mãe relata que há 8 dias o paciente iniciou quadro de poliúria, polidipsia, perda de peso e cansaço e que há 1 dia evoluiu com náuseas, vômitos e dor abdominal periumbilical. Há três horas começou a ficar sonolento, o que a motivou a procurar por assistência médica. Refere história de tosse produtiva com expectoração amarelada acompanhada de febre (38,5*C) há cinco dias.
Caso clínico
SINAIS E SINTOMAS IMPORTANTES
Caso clínico
POLIÚRIA
POLIDIPSIA
FADIGA
PERDA DE PESO
DIABETES MELLITUS
Caso clínico
Levando em consideração que:Paciente jovem Sem fatores de risco para DM tipo 2 Surgimento abrupto dos sintomas (8 dias)
DIABETES MELLITUS TIPO 1
Caso clínico
NÁUSEAS
VÔMITOS
DOR ABDOMINAL
ABDOME AGUDOApendicite aguda - Obstrução intestinal - Úlcera péptica perfurada – Hérnia encarcerada - Perfuração intestinal - Diverticulite aguda - Diverticulite de Meckel - Síndrome de Boerhaave - Distúrbios intestinais inflamatórios - Gastrenterite aguda - Gastrite aguda - Adenite mesentética - Infecções parasitárias - Colecistite aguda -Colangite aguda - Abscesso hepático íntegro ou roto - Tumor hepático roto -Rotura espontânea do baço - Infarto e abscesso esplênicos - Cólica biliar - Hepatite aguda - Pancreatite aguda - Pielonefrite aguda - Cistite aguda - Infarto renal – Orquiepididimite - Colite isquêmica aguda - Trombose mesentérica
Caso clínico
NÁUSEAS
VÔMITOS
DOR ABDOMINAL
DESCOMPENSAÇÃO METABÓLICA AGUDA
DO DM
Caso clínico
TOSSE PRODUTIVA
EXPECTORAÇÃO AMARELADA
FEBRE
INFECÇÃO DO TRATO
RESPIRATÓRIO
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE?
FATOR PRECIPITANTE?
Caso clínico
• Exame físico (dados positivos):Sonolento, desidratado 3+/4+, FC = 128bpm, FR = 32ipm. Dor difusa à palpação abdominal. Hálito adocicado. Aparelho respiratório - FTV aumentado, submacicez à percussão, MV diminuído com presença de creptos em 1/3 pulmonar inferior direito.
Caso clínico
QUAIS EXAMES DEVEMOS SOLICITAR
Caso clínico
GLICEMIA
FÓSFORO
URÉIA
CREATININA
ELETRÓLITOS
ANÁLISE URINÁRIA
CETONÚRIA
GASOMETRIA
HEMOGRAMA
ECG
HEMO/UROCULTURARX DE TÓRAX
Caso clínico
• Exames laboratoriais: Glicemia 265mg/dL; pH arterial 7,08; Bicarbonato sérico 11mEq/L; Presença de cetonas na urina.
RX de tórax:
Caso clínico
Diagnóstico?
CETOACIDOSE DIABÉTICA
Caso clínico
• Critérios diagnósticos:1. Glicemia ≥ 250 mg/dL
2. pH arterial ≤ 7,33. Bicarbonato sérico ≤ 15 meq/L
4. Cetonemia ou cetonúria
Eduardo Cunha e Lara Guimarães
Complicações metabólicas agudas:Cetoacidose diabética
&Síndrome hiperosmolar
hiperglicêmica
Cetoacidose diabética
• Complicação aguda do Diabetes Mellitus caracterizada por:
HIPERGLICEMIA
ACIDOSE METABÓLICA
DESIDRATAÇÃO
CETOSE
Deficiência profunda de insulina
CAD - Epidemiologia• Acomete principalmente pacientes com DM tipo 1
• Importante: Existem vários relatos publicados de CAD em indivíduos com DM2, inclusive em pacientes idosos acima de 70 anos NÃO É UMA COMPLICAÇÃO EXCLUSIVA DE DM1!
• Pode ser a forma de apresentação clínica inicial do DM
• Responsável por metade das mortes em pacientes com DM1 com menos de 24 anos
• O prognóstico depende das condições de base do paciente, com piora em idosos, gestantes e portadores de doenças crônicas
CAD – Fatores precipitantes
PNEUMONIA INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
OMISSÃO DA INSULINOTERAPIA
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
PANCREATITE AGUDA
CAD – Fatores precipitantes
TRAUMA GESTAÇÃO ABUSO DE ÁLCOOL
USO DE DROGAS USO DE MEDICAMENTOS
CAD - FisiopatologiaRedução na concentração de
insulina+
Liberação excessiva de hormônios contrarreguladores
Aumento na produção hepática e renal de glicose;
Redução da captação pelos tecidos periféricos
Hiperglicemia e consequente hiperosmolaridade
Desidratação e glicosúria
Liberação excessiva de ácidos graxos livres do tecido adiposo
(lipólise)
Oxidação em corpos cetônicos no fígado
Cetonemia e acidose metabólica
CAD - Fisiopatologia
CAD – Manifestações clínicas• Período antecedente a CAD Poliúria, polifagia, polidipsia, perda de peso,
cansaço
• Instalação da CAD Anorexia, náuseas, vômitos, cefaléia, mal-estar, parestesia, dor abdominal
• Progressão da CAD Alteração do nível de consciência (apenas 10% dos casos)
• Exame físico:Cetoacidose Taquipnéia, respiração de Kussmaul, hálito cetônicoDesidratação Pele e mucosas secas, extremidades frias, hipotonia muscular, agitação, pulso rápido Atraso no tratamento da acidose e desidratação pode evoluir para CHOQUE HIPOVOLÊMICO e MORTE
CAD – Manifestações clínicas
CAD - Diagnóstico
QUAIS EXAMES DEVEMOS SOLICITAR
CAD - Diagnóstico
GLICEMIA
FÓSFORO
URÉIA
CREATININA
ELETRÓLITOS
ANÁLISE URINÁRIA
CETONÚRIA
GASOMETRIA
HEMOGRAMA
ECG
HEMO/UROCULTURARX DE TÓRAX
CAD - Diagnóstico
• Critérios diagnósticos:1. Glicemia ≥ 250 mg/dL
2. pH arterial ≤ 7,33. Bicarbonato sérico ≤ 15 meq/L
4. Cetonemia ou cetonúria
CAD - Diagnóstico
CAD - Tratamento
• Metas:1. Manutenção das vias respiratórias pérvias
2. Correção da desidratação
3. Correção dos distúrbios eletrolíticos e ácido-básico
4. Redução da hiperglicemia e da osmolalidade
5. Identificação e tratamento do fator precipitante
CAD - Tratamento
Caso 2H.M.L. 76 anos vem a emergência do HGESF com queixa de poliúria, polidipsia, inapetência, vômitos, febre (38,5º C ) e ardência ao urinar há 3 dias. Paciente desorientado, REG e anictérico. Sem história de hipertensão na família, diabético há 20 anos em uso de insulina NPH 100 U 2 x ao dia ( uma dose após café da manhã e outra dose a noite antes de dormir), nega outras doenças relatadas. Ao exame físico:Peso: 88kg Altura: 1,67m FC : 80 bpm rítmico e simétrico FR: 23 ipm PA: 140X80mmHg Temperatura axilar: 39ºcCabeça e pescoço: sem alterações Tórax: simétrico, boa expansibilidade, macicez á percussão de bases pulmonares , FTV aumentado em bases pulmonares, presença de crepitações difusas em hemitoráx direito e esquerdo. Cardiovascular: Ictus visível em 5º EIE, LMC, palpável, bulhas rítmicas e normofonéticas. Ausência de sopros.Abdome: RHA + com dor á palpação profunda em hipogástrio e flanco E Extremidades : Enchimento capilar aumentado ( 4 seg) em MMSS, ausência de edema em membros.Foram solicitado exames...
Exames laboratoriais:
Hb: 11,5 mg/dl (N) Leucócitos: 16.000 ↑ com desvio á esquerda.Plaquetas: 160.000 (N) Glicemia de jejum: 650 mg/dl ↑Na: 110 ↓ K: 1,8 ↓ Uréia: 35 mg/dl (N) Creatinina: 1,0mg/dl (N)
Gasometria arterial:pH: 7,2 HCO3: 14 pCO2: 30
Urina I: 13 leucócitos/ campo Cetonúria : 3+ e Glicosúria : 3+Nitrito +
Solicitado Rx de toráx em PA
Alguns questionamentos...
1- Quais informações o avaliador deixou de obter do paciente? 2- O exame físico foi adequado?3- Existe algum outro exame que poderia ter sido solicitado pelo médico?
Raio X de Tórax em PA
Raio X com presença de infiltrado bilateral (broncograma aéreo) com distribuição perihilar.
Lista de problemas1. Poliúria2. Inapetência3. Vômito4. Febre ( 39º C)5. Ardência miccional6. Rebaixamento do nível de consciência7. Enchimento capilar aumentado8. Macicez em bases pulmonares9. FTV ↑ em bases pulmonares10. Dor á palpação profunda em hipogástrio e flanco E 11. Creptos em base de hemitoráx D e E12. Leucócitos: 16.000 com desvio á esquerda.13. Glicemia: 650 mg/dl14. Urina I: 13 leucócitos/ campo 15. Cetonúria : 3+ e Glicosúria : 3+16. Broncograma aéreo em bases pulmonares ( RX)
Suspeitas...
1. Diagnóstico Sindrômicoa) Síndrome Hiperosmolar/ hiperglicêmicab) ITRc) ITU d) Síndrome metabólica e) 2. Diagnóstico etiológicof) DM tipo 2 g) Pneumonia bacteriana h) Uretrite
Náuseas, vômitosDor abdominal
Fisiopatologia da CAD e do EHH
Glicogênio Glicose
GlicerolAGL
Aminoácidos
Cetona
GlicogenóliseGliconeogênese hepáticaCetogênese
GlucagonCatecolaminasGHCortisol
Diabetes Mellitus – Joslin 14a Edição
Ácido Acetoacético
B-OH-butirato
Glicosúria
InsulinaDesidratação
Hiperglicemia
Hiperosmolaridade
Cetoacidose
Lactato
Consumo de álcalis
ObnubilaçãoTorpor, coma
Disf. renal
Inibição da captação de glicose
Polis
HiperventilaçãoAlcalose respirat.Resp. KussmaulHálito cetônico
Acidose metab.
Emagrecimento
↓Na+, Cl-, K+, PO4-, Mg++, Ca++
Diagnóstico Diferencial
CAD
Hipoglicemia cetóticaCetose Alcoólica
Cetose de Inanição
Acidose
Cetose
Acidose LáticaAcidose Hiperclorêmica
SalicilismoAcidose Urêmica
Acidose Medicamentosa
Hiperglicemia
EHHIntolerância à glicose
Hiperglicemia de estresse
Kitabchi & Wall, Med Clin North Am, 79; 9-36
NIH publ.no.: 59-1468,1995
CAD e EHH - Considerações Gerais
CAD EHHTipo DM DM 1 DM 2
Idade Jovens Idosos
Glicemia (mg/dL) > 250 >600
pH arterial (VN: 7,35-7,45) < 7,3 > 7,3
HCO3 (mEq/L) (VN: 22-26) < 15 > 18
Cetonemia/Cetonúria ++++ 0/+
Osmolaridade Sérica (mOsm/kgH2O) (VN: 290±5) Variável > 330
Ânion Gap (mmol/L) (VN: 7-9) > 10-12 < 12
Índice de Mortalidade < 5 % 15%
Diagnóstico Clínico-Laboratorial
Leve Moderada GraveGlicemia(mg/dl) > 600 >750 >1000
pH arterial 7.25 - 7.30 7.24 – 7.00 <7.00 HCO3(mEq/L) 18 - 15 15 - 10 <10
Cetonúria/Cetonemia negativa Positiva Positiva
Osmolaridade (mOsm/Kg) Variável Variável Variável
Ânion Gap (mEq/L) > 10 >12 >12
Nível de Consciência Alerta Alerta/Sonolência Torpor/Coma
UTI
EHH: Tratamento
Hidratação
Reposição de Insulina
Correção de distúrbios eletrolíticos (Potássio)
Correção do Fator Precipitante
Referências Bibliográficas
• BARONE et al. Cetoacidose diabética em adultos – Atualização de uma complicação antiga. Arquivo Brasileiro de Endocrinologia e Metabolismo, Rio de Janeiro, vol.51, n.9, pg.1434-1447, 2007.
• Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2013-2014. Disponível em: http://www.sgc.goias.gov.br/upload/arquivos/201405/diretrizes-sbd-2014.pdf