hipertensão e cetoacidose diabética
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ – UFPI CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – CCS DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM DISCIPLINA: ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS DOCENTE: DRª PATRÍCIA Mª GOMES DE CARVALHO
- Emergência Hipertensiva - - Cetoacidose Diabética -
CÉLIO CÁSSIODENISE SEMIRAMES
HUGO LEÃOMARIA TAINARA
NADIA RODRIGUESPATRICIA DE CARVALHO
THALLYS DENNEYSON TERESINA
2016
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EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA
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Hipertensão arterial
Ocorre quando, o sangue bombeado pelo coração para irrigar os órgãos ou movimentar-se, exerce uma força contra a parede das artérias. Quando a força que esse sangue precisa fazer está aumentada, isto é, as artérias oferecem resistência para a passagem do sangue dizemos que há hipertensão arterial, ou popularmente pressão alta.
O que é hipertensão?
Débito Cardíaco x Resistência Vascular Periférica = Pressão Arterial
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Hipertensão arterialCausas:
Fatores externos• Hereditariedade• Idade• Raça• Peso
Fatores internos• Sedentarismo• Má alimentação• Álcool• Tabagismo• Extresse
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Hipertensão arterial
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Crise Hipertensiva
• Significa elevação rápida e inapropriada, intensa e sintomática da PA;
• Com risco de deterioração rápida dos órgãos-alvo;
• Podendo haver risco de morte imediato ou potencial;
• Requer atenção imediata;• Compreende as urgências e emergências
hipertensivas.
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Mas qual a diferença entre urgência e emergência
hipertensivas?
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• Elevação da PA, porém sem sintomas graves ou evidência séria de lesão nos órgãos-alvo;
• Níveis pressóricos necessitam ser reduzidos em até 48h.
Urgência Hipertensiva
• Risco de morte iminente;• Rápido comprometimento dos
órgãos vitais no curto espaço de tempo de 1 hora.
Emergência Hipertensiva
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Urgências Hipertensivas
Hipertensão severa no pós-operatório
(transplante de órgão, neurocirurgias).
Pré-operatórios em cirurgias de urgência.
Hipertensão acelerada (sem papiledema).
Na gestação: pré-eclâmpsia e
hipertensão severa.
Intaoperatório: cirurgias cardíacas,
vasculares, neurocirurgias.
Crises adrenérgicas leves /moderadas
(Síndrome do Rebote; consumo excessivo de
estimulantes.
Crises renais: glomerulonefrites
agudas, crise renal da esclerodermia.
Hipertensão com insuficiência coronária, insuficiência cardíaca, aneurisma da aorta.
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Urgências Hipertensivas-Tratamento
• Bumetanida, Furosemida.Diuréticos de alça
• Propranolol, Metropolol, Nadolol.Beta-boqueadores
• Benazepril, Captopril, Enalapril.Inibidores da enzima conversora de angiotensina
• Diltiazem, Verapamil.Antagonistas do cálcio
• Clonidina, Guanfacina.Alfa2-agonistas
São Tratadas com doses orais de agentes de ação rápida
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Emergências Hipertensivas
• Definida como elevação aguda da PA com risco de morte;
• Condição em que a PA deve ser imediatamente reduzida para diminuir ou evitar lesão dos órgãos -alvo;
• Emergências hipertensivas podem ocorrer:1. Pacientes nos quais a hipertensão tem sido mal
controlada;2. Pessoas que interromperam seus tratamentos
medicamentosos.
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Emergências Hipertensivas
Hipertensão grave associada a complicações agudas:cerebrovasculares
e cardiocirculatórias e renais.
Hipertensão maligna (com papiledema).
Crises adrenérgicas graves: crise do feocromocitoma, dose
excessiva de drogas ilícitas (cocaína, crack, LSD, etc).
Hipertensão na gestação: eclampsia, síndrome hemólise, elevação de enzimas hepáticas
e plaquetopenia (HELLP).
Cirurgia e trauma: traumatismo craniano e hemorragias cirúrgicas.
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Manifestações Clínicas das Emergências Hipertensivas
• Edema agudo de pulmão Angústia, dificuldade para
responder e respirar; Estertores pulmonares; Baixa saturação de O2; Estase jugular; Síndrome coronariana
aguda; Dor ou sensação e opressão
precordial; Alterações ECG.
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Manifestações Clínicas das Emergências Hipertensivas
• Dissecção aguda da aorta
Dor lancinante, que pode ser precordial ou irradiar para as costas;
Pulsos assimétricos; Sopro diastólico em
foco aórtico.
• Encefalopatia hipertensiva
Letargia, cefaleia, distúrbios visuais e convulsões, com início agudo ou subagudo.
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Manifestações Clínicas das Emergências Hipertensivas
• Hipertensão maligna Astenia, mal-estar, oligúria; Fundo de olho:
papiledema; AVE isquêmico ou
hemorrágico; Súbita alteração
neurológica; Alterações no exame
neurológico.
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Manifestações Clínicas das Emergências Hipertensivas
• Eclâmpsia Geralmente após a 20ª
semana de gestação ou até a 6ª semana após o parto;
Diagnóstico prévio de pré-eclâmpsia e que desenvolve convulsões.
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Emergências Hipertensivas-Tratamento
• Nitroprussiato de Sódio, Cloridrato de Sódio, Enalaprilat, Nitroglicerina, Mesilato de Fenoldopan
Vasodilatadores intravenosos
Os medicamentos de escolha são aqueles que apresentam um efeito imediato.
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Assistência de Enfermagem
• O Enfermeiro tem uma importante atuação frente aos desfechos clínicos e no acolhimento;
• Não deve considerar o somente a elevação da PA, mas também a velocidade dessa elevação;
• É necessário diferenciar a situação de urgência e emergência hipertensiva;
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Abordagem Propedêutica e Suporte Complementar em Emergências Hipertensivas
• Anamnese1. Sintomas do quadro atual: cefaleia, tontura, alterações
visuais, ansiedade, dor, dispneia ou outro desconforto;2. HA pré-existente, duração, gravidade, drogas em uso;3. Episódios anteriores semelhantes ao atual e histórico
de comparecimento a serviços de emergência por quadros de “pressão alta”, doença renal pré-existentes, antecedentes e manifestações do aparelho cardiorespiratório;
4. Antecedentes e manifestações neurológicas;
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Abordagem Propedêutica e Suporte Complementar em Emergências Hipertensivas
5. Sintomas de comprometimento renal;6. Vasculopatias e manifestações periféricas (claudicação
intermitente);7. Suspensão abrupta de inibidores adrenérgicos
(clonidina e betabloqueadores);8. Sintomas ou situações que simulam crise hipertensiva,
enxaqueca, cefaleia vascular, tontura rotatória, epistaxes autolimitadas e não complicadas;
9. Sintomas visuais (escotomas cintilantes, amaurose transitória, borramento recente).
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Abordagem Propedêutica e Suporte Complementar em Emergências Hipertensivas
• Exame Físico1. Medida da PA;2. Fundoscopia ocular: observar vasos (vasoespasmo, sinais de
endurecimento e esclerose) e retina (exsudatos, hemorragia e papiledema);
3. Exame cardiocirculatório: Investigar sopro e se há estase ou pulso jugular; Ritmo cardíaco; Desvio de Icto; Intensidade da 2ª bulha, presença da 4ª bulha ou galope; Sopro mitral e/ou insuficiência aórtica; Examinar pulsos periféricos.
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Abordagem Propedêutica e Suporte Complementar em Emergências Hipertensivas
4. Avaliação pulmonar: Estertores e sinais de congestão;5. Avaliação abdominal: Visceromegalias; Tumores; Massas pulsáteis e sopros abdominais ou lombares; Fluxo hepatojugular.6. Avaliação neurológica: Nível de consciência; Estados de alerta e orientação.
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Abordagem Propedêutica e Suporte Complementar em Emergências Hipertensivas
7. Déficits motores, diâmetro e reatividade pupilares, alterações da fala, sinais de liberação esfincteriana recente, convulsões focais, etc.
• Exames complementares indispensáveis1. Exame de urina: parcial de urina;2. Exames de sangue: glicemia, creatinina, sódio, potássio,
hemoglobina e hematócrito;3. Radiografia do tórax: área cardíaca, vasos da base e evidências de
congestão pulmonar;4. ECG: hipertrofria de câmaras esquerdas, sobrecargas, isquemia e
necrose;5. Arritmias ventriculares complexas ou outras, distúrbios de
condução.
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Caso ClínicoA.N.S.P., 50 anos, sexo masculino, ensino médio completo, nascido em Parnaíba-PI, proveniente de Teresina-PI, solteiro, comerciante, sem filhos, católico não atuante. Refere ter tido hematêmese há um mês, sendo internado no HUT, recebendo alta após 5 dias, com receita de medicações (omeprazol 40 mg/dia, furosemida 20 mg/dia, propranolol 40 mg 1 caps, de 12/12h, espirolactona 100 mg, 1x/dia). Além disso, queixa-se de há 20 dias evoluiu com ascite e edema de MMII e posteriormente evacuações dolorosas com presença de sangue vivo nas fezes, sendo internado no Hospital do Buenos Aires, para investigação. Realizou EDA que constatou varizes esofágicas de grosso calibre. HMP: paciente afirma ser etilista há 32 anos, ingerindo vodca ½ copo/dia; nega tabagismo, HAS, DM e neoplasias; nega internações prévias da doença atual; cirurgia anterior de correção de clavícula; nega uso de medicações e alergias. Revisão dos sistemas: evacuações 2x/dia (dor e presença de sangue); diurese fisiológica.
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Diagnóstico de Enfermagem
• Identificar a situação desencadeadora;
• Avaliar as possíveis respostas do indivíduo ao processo de comprometimento das funções vitais.
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Assistência de EnfermagemDIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Risco para volume do líquidos excessivos
•Monitorar PA, pulso, ritmo cardíaco e diurese;•Realizar monitorização hidroeletrolítica;•Orientar sobre medicação hipertensiva e dieta hipossódica;•Solicitar nutricionista para verificar preferências alimentares do paciente;
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Assistência de EnfermagemDIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Risco para ou perfusão tissular ineficaz
•Controle ácido-básico;•Controle de hipovolemia;•Controle do choque cardiogênico;•Monitorização respiratória;•Oxigenoterapia;•Monitorização hidroeletrolítica;•Controle de arritmias,•Precauções contra convulsões;•Promoção da perfusão cerebral;•Monitorização neurológica;
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Assistência de EnfermagemDIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Ansiedade •Falar devagar e calmamente;•Transmitir sensação de compreensão empática;•Fazer intervenções que diminuam a ansiedade;•Promover o envolvimento familiar;•Orientar quanto ao tratamento;•Orientar familiares sobre o estado de saúde•Solicitar apoio da equipe de saúde.
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Resultados Esperados• Melhora da retenção de líquidos excessivos;• Balanço hídrico adequado;• Pressão arterial adequada na faixa etária;• Frequência cardíaca adequada para a faixa;• Débito cardíaco adequado para idade e peso;• Padrão respiratório adequado;• Ausência de dispneia, cianose, ortopneia, taquipneia;• Gases arteriais dentro dos limites da normalidade;• Sinais vitais dentro dos limites adequados;• Nível de consciência: alerta e orientado ou basal do paciente;• PA adequada para a faixa etária;• Controle do medo;• Controle da ansiedade.
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CETOACIDOSE DIABÉTICA
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• A CETOACIDOSE DIABÉTICA é uma complicação aguda do Diabetes Mellitus (DM) caracterizada por: hiperglicemia, acidose metabólica, desidratação e cetose, na vigência de deficiência profunda de insulina;
• Acomete principalmente pacientes com DM tipo 1; • Geralmente é precipitada por condições infecciosas
ou omissão da administração de insulina;
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• Estima-se que a CAD tenha uma incidência anual de cerca de 1 a 5% da população;
• Discretamente maior no sexo feminino, principalmente entre os adolescentes;
• A mortalidade atualmente ocorre em menos de 5% dos casos;
• A mortalidade é maior nos extremos etários, podendo chegar a até 50% em pacientes idosos, com idade superior a 80 anos ;
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• o Diabetes Mellitus se configura comoimportante problema de saúde pública nacional, sendo responsável pelo elevadoíndice de óbitos por doenças crônicas;
• corresponde a aproximadamente 8% de todos os casos de diabetes na população;
• geralmente, acomete indivíduos na faixa etáriainferior a 30 anos, sobretudo crianças e adolescentes que não apresentemexcesso de peso;
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CETOACIDOSE DIABÉTICA
COMPLICAÇÕES Hipoglicemia Hiperglicemia Hipocalemia Edema Cerebral
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Atendimento de emergência ALCALOSE METABÓLICA
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VOLEMIA• A terapia inicial com fluidos tem como objetivo restaurar
a perfusão renal e otimizar a resposta hemodinâmica. • Em pacientes sem alterações cardiovasculares, solução
salina isotônica com 0,9% NaCl ou ringer lactato é indicada a ser infundida na primeira hora na dose de 15-20 ml/kg/h;
• Dependendo do grau de desidratação, eletrólitos séricos e diurese, a infusão apropriada passa a ser de 4-14 ml/kg/h;
• A administração de volume em bolus não está indicada, a menos que o paciente esteja em choque circulatório, perfusão periférica perceptivelmente pobre ou caso de hipotensão supina ou ortostática
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CORREÇÃO DA ACIDOSE • Bicarbonato de sódio deve ser restrito aos casos
com pH < 7,1 ou o HCO3 - < 5 mEq/L ou, naqueles em que a acidemia grave requer uma correção rápida para melhora da função miocárdica e ventilatória;
• Os efeitos colaterais do bicarbonato são:1. hipernatremia2. hiperosmolaridade3. hipopotassemia4. alcalose metabólica5. aumento da resistência a ação da insulina
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Correção dos distúrbios eletrolíticos • Potássio: 1. Iniciar a reposição após ter-se assegurado da
presença de diurese e potássio sérico < 6 mEq/l;2. Não repor potássio em concentração > 60
mEq/litro em veia periférica ou velocidade de infusão > 0,5 mEq/100 Kcal/hora.
• Fósforo:1. Existe recomendação para reposição somente na
presença de hipofosfatemia moderada a severa, geralmente sob a forma de fosfato de potássio;
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Reposição de Insulina • A reposição de insulina só será iniciada após a 1ª fase de
hidratação uma vez que a glicemia da admissão pode ser reduzida em muito apenas com a expansão do volume vascular e aumento da filtração renal;
• Tipos:1. Infusão contínua endovenosa: É o modo mais seguro e
eficaz de se administrar insulina no tratamento da CAD. De preferência usar bomba de infusão. Nunca infundir insulina EV em bolus. A solução para infusão endovenosa contínua é preparada diluindo a insulina com SF 0,9%.
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• 2. Administração por via IM ou SC: Indicada para casos leves/moderados de cetoacidose ou na ausência de bomba de infusão.
Utiliza-se a Insulina Regular, ajustando as doses de acordo com a seguinte escala de glicemia capilar:-GC > 250 mg/dl = 0,1-0,2 unidades/Kg/dose, IM; -GC 180-250 mg/dl = 0,05-0,1 unidades/Kg/dose, IM; -GC < 180 mg/dl = não administrar insulina;
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CETOACIDOSE DIABÉTICA
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Débito cardíaco diminuído associado a disfunção cardíaca secundária ao estado metabólico alterado, evidenciado por volume sistólico diminuído
•Monitorar o estado mental•Monitorar o estado circulatório: pressão sanguínea, temperatura e cor da pele, sons cardíacos, frequência e ritmos cardíacos•Monitorar os níveis da gasometria arterial e os níveis de eletrólitos séricos e urinários•Proporcionar oxigenoterapia, se necessário•Monitorar padrão resperatório•Obter amostras para análise laboratorial do nível de magnésio, fosfato, potássio, cálcio, sódio, quando adequado
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CETOACIDOSE DIABÉTICA
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
DIAGNOSTICOS DE ENFERMAGEM INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Risco de desequilíbrio eletrolítico evidenciado por desequilíbrio hídrico e disfunção endócrina
•Monitorar níveis anormais de eletrólitos séricos•Monitorar pressão sanguínea, pulso, temperatura e padrão respiratório•Monitorar níveis de gasometria arterial
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CETOACIDOSE DIABÉTICA
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
DIAGNOSTICOS DE ENFERMAGEM
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Volume de liquidos deficientes sem alteração do sódio caracterizado por pressão sanguínea diminuida
•Monitorar o estado hídrico, ingestão e eliminação•Monitorar pressão sanguinea •Observar indicadores de desidratação•Promover integridade da pele
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CETOACIDOSE DIABÉTICA
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEMDIAGNOSTICOS DE ENFERMAGEM INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
•Desidratação atual
•Hiperglicemia atual
-Reposição de liquidos cuidadosa-Monitoramento glicêmico-Infusão de insulina-Monitoramento e controle dos valores laboratoriais
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Referências