II Curso Teórico-Prático II Curso Teórico-Prático de Distúrbios da de Distúrbios da

DeglutiçãoDeglutiçãoAvaliação da Disfagia e da Avaliação da Disfagia e da

Motilidade esofágicaMotilidade esofágica

Prof. Eduardo Prof. Eduardo Emerim Emerim

Funções do EsôfagoFunções do Esôfago

Conduzir os alimentos ingeridos da Conduzir os alimentos ingeridos da faringe ao estômago.faringe ao estômago.

Evitar o refluxo Gastroesofágico.Evitar o refluxo Gastroesofágico.

Estrutura do EsôfagoEstrutura do Esôfago

Esfíncter esofágico SuperiorEsfíncter esofágico Superior

Corpo esofágico - 1/3 sup. músculo Corpo esofágico - 1/3 sup. músculo estriado estriado

-2/3 inf. Músculo liso. -2/3 inf. Músculo liso.

Esfíncter esofágico inferior (funcional-Esfíncter esofágico inferior (funcional-não anatômico) não anatômico)

Fisiologia da deglutiçãoFisiologia da deglutição

1-Contração peristáltica da faringe.1-Contração peristáltica da faringe. 2-Relaxamento do esfíncter superior.2-Relaxamento do esfíncter superior. 3-Propulsão - peristalse esofágica 3-Propulsão - peristalse esofágica

primáriaprimária 4-Relaxamento do esfincter inferior4-Relaxamento do esfincter inferior 5-Peristalse secundária – 5-Peristalse secundária –

clareamento-Distensãoclareamento-Distensão

Disfunções MotorasDisfunções Motoras

Esfíncter esofágico superiorEsfíncter esofágico superior CorpoCorpo Esfíncter inferiorEsfíncter inferior

Podem ser causadas por:Podem ser causadas por:Doenças do esôfago;(Primárias)Doenças do esôfago;(Primárias)Doenças sistêmicas;(Secundárias)Doenças sistêmicas;(Secundárias)

Manifestações ClínicasManifestações Clínicas

DisfagiaDisfagia

DorDor

PirosePirose

Dor TorácicaDor Torácica

Investigação Inicial-Investigação Inicial-CARDIOLOGISTACARDIOLOGISTA

SE NEGATIVA: DRGE- 38 A 60%SE NEGATIVA: DRGE- 38 A 60% DIST. MOT.-50 A DIST. MOT.-50 A

56% 56% Esôfago em quebra-nozes, Esôfago em quebra-nozes,

espasmo esofágico difuso, espasmo esofágico difuso, distúrbios esofágicos distúrbios esofágicos inespecíficos.inespecíficos.

Katz PO et all.Esofhageal testing of patientts with noncardiac Katz PO et all.Esofhageal testing of patientts with noncardiac

chest pain or dysfhagia.Ann Inter. Med 1987.chest pain or dysfhagia.Ann Inter. Med 1987.

Distúrbio motor Distúrbio motor Hipofaringe eHipofaringe e Esfíncter Esfíncter

Esofágico SuperiorEsofágico Superior

Sintomas:Sintomas: - disfagia orofaríngea- disfagia orofaríngea -regurgitação oral ou nasal-regurgitação oral ou nasal -definição anatômica-definição anatômica -freqüentemente com líquidos-freqüentemente com líquidos

Causas:Causas:

NeurológicasNeurológicas AVCAVC ParkinsonParkinson MiasteniaMiastenia Esclerose múltiplaEsclerose múltipla PoliomielitePoliomielite BotulismoBotulismo

Musculares:Musculares: Distrofias muscularesDistrofias musculares PolimiositesPolimiosites amiloidoseamiloidose EstruturaisEstruturais Divertículo de ZenkerDivertículo de Zenker pós radiaçãopós radiação NeoplasiasNeoplasias

Distúrbio motor do corpo Distúrbio motor do corpo /EEI esofágico/EEI esofágico

AcalásiaAcalásia

Espasmo esofágico difusoEspasmo esofágico difuso

Esôfago em quebra nozesEsôfago em quebra nozes

Distúrbios inespecíficosDistúrbios inespecíficos

Exames DiagnósticosExames Diagnósticos

Rx TóraxRx Tórax Rx Esôfago (Contrastado)Rx Esôfago (Contrastado) EndoscopiaEndoscopia CintilografiaCintilografia MANOMETRIAMANOMETRIA

“ “ Declaração de posição médica Declaração de posição médica da Associação Americana de da Associação Americana de

Gastroenterologia sobre o uso Gastroenterologia sobre o uso clínico da manometria esofágica”clínico da manometria esofágica”*Aprovado pelo comitê de cuidados a pacientes da Associação Americana *Aprovado pelo comitê de cuidados a pacientes da Associação Americana

de Gastroenterologia em maio de 1994de Gastroenterologia em maio de 1994

**Aprovado pelo conselho governamental da Associação Americana de **Aprovado pelo conselho governamental da Associação Americana de Gastroenterologia em julho de 1994Gastroenterologia em julho de 1994

INDICAÇÕES DA MANOMETRIAINDICAÇÕES DA MANOMETRIA

A manometria pode ser A manometria pode ser

solicitada por qualquer médico solicitada por qualquer médico

que siga esse guiaque siga esse guia

INDICAÇÕES DA MANOMETRIAINDICAÇÕES DA MANOMETRIAINDICAÇÕES DA MANOMETRIAINDICAÇÕES DA MANOMETRIA

A manometria é indicada para se estabelecer A manometria é indicada para se estabelecer

o diagnostico em casos de suspeita de o diagnostico em casos de suspeita de

acalasia ou espasmo esofageano difuso acalasia ou espasmo esofageano difuso

(devido a baixa prevalência desses (devido a baixa prevalência desses

diagnósticos, transtornos esofageanos mais diagnósticos, transtornos esofageanos mais

comuns devem ser excluídos com estudos comuns devem ser excluídos com estudos

radiológicos contrastados e endoscopia antes radiológicos contrastados e endoscopia antes

de se realizar a manometria).de se realizar a manometria).

As técnicas manometricas são As técnicas manometricas são

indicadas para a colocação de indicadas para a colocação de

aparelhos intraluminares (ex. sensores aparelhos intraluminares (ex. sensores

de pH), quando o posicionamento dos de pH), quando o posicionamento dos

mesmos depende de relações com mesmos depende de relações com

marcadores funcionais do tipo E.I.E.marcadores funcionais do tipo E.I.E.

A manometria não esta indicada A manometria não esta indicada

para fazer ou confirmar o para fazer ou confirmar o

diagnostico de D.R.G.E.diagnostico de D.R.G.E.

A manometria não deve ser A manometria não deve ser

indicada rotineiramente como indicada rotineiramente como

exame inicial para a avaliação de exame inicial para a avaliação de

dor torácica ou outros sintomas dor torácica ou outros sintomas

esofágicos por causa da baixa esofágicos por causa da baixa

especificidade dos achadosespecificidade dos achados

ManometriaManometria

Sonda com tubos de polivinil-orifício Sonda com tubos de polivinil-orifício lateral (cateter)lateral (cateter)

*EES*EES *Corpo*Corpo *EEI*EEI Bomba pneumo-hidráulica/Transdutor de Bomba pneumo-hidráulica/Transdutor de

pressãopressão PolígrafoPolígrafo

Bomba Pneumo-HidráulicaBomba Pneumo-Hidráulica

CateterCateter

ACALASIAACALASIA Alteração motora primária mais Alteração motora primária mais

conhecida e melhor caracterizadaconhecida e melhor caracterizada IncidênciaIncidência

Idiopática (10%) x adquirida 90% (d. Idiopática (10%) x adquirida 90% (d. Chagas = Megaesôfago)Chagas = Megaesôfago)

DefiniçãoDefinição ““D. Neurogênica com lesão de plexos D. Neurogênica com lesão de plexos

mioentéricos levando a distúrbio do mioentéricos levando a distúrbio do peristaltismo esofageano e da função peristaltismo esofageano e da função do E.I.E.”do E.I.E.”

AcalásiaAcalásia

Características:Características: perda da peristalse 2/3 inferiores(m.liso)perda da peristalse 2/3 inferiores(m.liso) Diminuição relaxamento EEIDiminuição relaxamento EEI Disfagia para sólidos e líquidosDisfagia para sólidos e líquidos adaptação do paciente adaptação do paciente Regurgitação /tosse /rouquidãoRegurgitação /tosse /rouquidão

Acalásia - examesAcalásia - exames

RX tórax - NívelRX tórax - Nível Rx esôfago - sinal bico de pássaroRx esôfago - sinal bico de pássaro Endoscopia - ondas terciáriasEndoscopia - ondas terciárias MANOMETRIA- ausência de MANOMETRIA- ausência de

peristalse,peristalse, ondas de baixa amplitude, ondas de baixa amplitude,

relaxamento incompleto do EEI.relaxamento incompleto do EEI.

Acalásia - TratamentoAcalásia - Tratamento

Farmacológico- bloqueador canal cálcio -Farmacológico- bloqueador canal cálcio -(nifedipina) sl - antes refeições(nifedipina) sl - antes refeições

Dilatação pneumática – Dilatação pneumática – Toxina botulínica – (pouco uso)Toxina botulínica – (pouco uso) Cirurgia - miotomia Cirurgia - miotomia Mincis, M Gastroenterolegia e Mincis, M Gastroenterolegia e

Hepatologia .1997Hepatologia .1997

Espasmo Esofágico Espasmo Esofágico DifusoDifuso

Disfagia intermitente para sólidos e Disfagia intermitente para sólidos e líquidoslíquidos

não progressivanão progressiva Pode ser precipitada por: stress, Pode ser precipitada por: stress,

grande bolus, quentes e friosgrande bolus, quentes e frios Dor torácica (diagnóstico Dor torácica (diagnóstico

diferencial)diferencial)

Espasmo esofágico Espasmo esofágico difusodifuso

Rx esôfago: imagem em saca-rolhasRx esôfago: imagem em saca-rolhas

Manometria: Contrações simultâneas intercaladas com Manometria: Contrações simultâneas intercaladas com peristalse normal.peristalse normal.

Tratamento: Tratamento: nitratos/ bloq. Canais de cálcionitratos/ bloq. Canais de cálcio

Isossorbida 5 mg- 10 min antes refeições.Isossorbida 5 mg- 10 min antes refeições.

Nifedipina- 10 mg- 40 minutos antes refeições.Nifedipina- 10 mg- 40 minutos antes refeições. Mincis,M-Gastroenterologia e Hepatologia, 1997Mincis,M-Gastroenterologia e Hepatologia, 1997

ESPASMO ESOFAGEANO DIFUSOESPASMO ESOFAGEANO DIFUSOR-XR-X

ESPASMO ESOFAGEANO ESPASMO ESOFAGEANO DIFUSODIFUSO

R-XR-X

ESPASMO ESOFAGEANO ESPASMO ESOFAGEANO DIFUSODIFUSO

R-XR-X

PAC. C/ DOR TORÁCICA.41% DE ONDAS AMP.

1977

BRAD

1979

BENJAMIN “CUNHOU” O TERMO

NUTCRAKERBrad DC. Am J Dig Dis, 1977

Anggionsak. Dig Dis Sci, 1990

ESÔFAGO EM QUEBRA NOZESESÔFAGO EM QUEBRA NOZES“NUTCRACKER ESOPHAGUS”“NUTCRACKER ESOPHAGUS”

ESÔFAGO EM QUEBRA NOZESESÔFAGO EM QUEBRA NOZES“NUTCRACKER ESOPHAGUS”“NUTCRACKER ESOPHAGUS”

DefiniçãoDefinição Contrações peristálisticas alta amplitude (> 02 Contrações peristálisticas alta amplitude (> 02

D.P)D.P)

Amplitude média > 180-200mmHgAmplitude média > 180-200mmHg SintomasSintomas

Dor torácicaDor torácica DisfagiaDisfagia Sintomas de DRGESintomas de DRGE

Atropina e nifedipina Atropina e nifedipina amplitude da onda amplitude da onda

ESÔFAGO EM QUEBRA NOZESESÔFAGO EM QUEBRA NOZES“NUTCRACKER ESOPHAGUS”“NUTCRACKER ESOPHAGUS”

ESÔFAGO EM QUEBRA NOZESESÔFAGO EM QUEBRA NOZES“NUTCRACKER ESOPHAGUS”“NUTCRACKER ESOPHAGUS”

ESÔFAGO EM QUEBRA NOZESESÔFAGO EM QUEBRA NOZES“NUTCRACKER ESOPHAGUS”“NUTCRACKER ESOPHAGUS”

ESÔFAGO EM QUEBRA NOZESESÔFAGO EM QUEBRA NOZES“NUTCRACKER ESOPHAGUS”“NUTCRACKER ESOPHAGUS”

Outro distúrbios motoresOutro distúrbios motores

EEI hipertensivoEEI hipertensivo- pressão EEI - pressão EEI aumentada (acima de 2 desvios aumentada (acima de 2 desvios padrão)padrão)

Distúrbios de motilidade Distúrbios de motilidade inespecíficosinespecíficos::

redução da amplitude das ondas/ redução da amplitude das ondas/ contrações espontâneas/ondas de contrações espontâneas/ondas de 3 picos3 picos