aula 7 - partograma
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GINECOLOGIA / OBSTETRÍCIA
Aula 07 – 04.OUT.2007
FISIOLOGIA DO TRABALHO DE PARTO
- PARTOGRAMA -
DOCENTE que leccionou: Dr. Nuno Clode DISCENTE que realizou: Diana Bernardes FISCALIZADOR: Rita Isabel Roussado José Jotta de Oliveira BIBLIOGRAFIA extra (para além da recomendada para a disciplina. Notas aconselhadas)
1. Anatomia do Canal de Parto
1.1 - Pelve
A pelve é constituída
pelas partes moles e por quatro
ossos: o sacro, o cóccix e o par
de ossos ilíacos formados pela
fusão do íleon, do ísquion e do
púbis. Os ossos ilíacos (Fig. 1)
ligam-se firmemente ao sacro
através das sincondroses sacro-
ilíacas e entre si através da
sínfise púbica. Na descrição
desta estrutura consideram-se
quatro planos imaginários:
estreito superior, escavação
pélvica, estreito inferior e plano
das maiores dimensões pélvicas.
1.1.1 - Estreito Superior
É limitado posteriormente pelo promontório e pelas asas do sacro, lateralmente
pelas linhas íleo-pectíneas e anteriormente pelos ramos horizontais dos ossos púbicos e
pela sínfise púbica. Neste plano descrevem-se quatro diâmetros (Fig. 2), sendo que, do
ponto de vista obstétrico, o mais importante é o diâmetro ântero-posterior que
corresponde à menor distância entre o promontório e a sínfise púbica, designado
conjugado obstétricoB.
Figura 1: Pelve da mulher; vista anterior.
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1.1.2 - Escavação Pélvica
Trata-se de um canal em forma de J, com a face posterior formada pela
concavidade do sacro e com cerca do dobro do comprimento da face anterior, a qual é
constituída pela face posterior do púbis. Este canal sofre um estreitamento devido à
protusão das espinhas ciáticas, ao nível das quais se situa o menor diâmetro pélvico
(diâmetro interespinhoso).
1.1.3 - Estreito Inferior
Corresponde ao orifício de
saída da bacia. Tem o formato de
dois triângulos isósceles, em que a
base é comum a ambos e
corresponde à linha que une as
tuberosidades isquiáticas
(diâmetro bi-isquiático); o vértice
do triângulo posterior situa-se na
extremidade inferior do sacro e os
lados são formados pelos
ligamentos sacro-isquiáticos e as
tuberosidades isquiáticas; o
triângulo anterior é delimitado pela arcada púbica, tendo o vértice no extremo inferior da
sínfise. Neste plano descrevem-se três diâmetros, mas o mais importante, em termos
obstétricos, é o diâmetro sagital posterior, o qual mede a distância na perpendicular
entre a extremidade do sacro e a linha intertuberositária. Em casos de estreitamento da
porção média da pelve ou do estreito inferior, um diâmetro sagital posterior superior a
7,5cm aumenta a possibilidade de parto por via vaginal.
Figura 3: Pelve da mulher; vista inferior.
Figura 2:
Diâmetros ântero-posteriores do estreito superior.
A – Conjugado verdadeiro
B – Conjugado obstétrico
C – Conjugado diagonal Diâmetro ântero-posterior da escavação pélvica – D P – Promontório
S – Sínfise púbica
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1.1.4 - Plano das Maiores Dimensões Pélvicas
Não tem importância obstétrica. Situa-se entre a parte média da face posterior da
sínfise púbica e o disco entre as segunda e terceira vértebras sagradas; lateralmente
estende-se até ao acetábulo, através do ísquion.
1.2 – Canal de Parto
O canal de parto é formado pela estrutura óssea da pequena bacia e por vários
tecidos que, em conjunto, formam o pavimento pélvico. Estes últimos são, de dentro para
fora: peritoneu; tecido conjuntivo subperitoneal; fascia pélvica interna; músculos coccígeo
e levantador do ânus; fascia pélvica externa; fascia e músculos superficiais; tecido celular
subcutâneo; pele. As estruturas mais importantes são os músculos levantadores do ânus
e as fascias que os cobrem interna e externamente. Os músculos superficiais – bulbo-
cavernoso, ísquio-cavernoso e músculos transversos do períneo – não têm importância
obstétrica, excepto nas lesões perineais em que sejam lesados.
2. Estática Fetal As relações do móvel fetal com os eixos uterinos e os pontos de referência do
canal de parto são extremamente importantes na avaliação obstétrica:
2.1 – Atitude
É a postura assumida pelo feto no final da gravidez que se caracteriza por flexão
generalizada de todo o corpo, o qual adopta uma forma ovóide que se adapta à
configuração da cavidade uterina.
2.2 – Situação
Relação entre os maiores eixos materno e fetal:
situações longitudinal, transversal e oblíqua (Fig. 4).
2.3 – Apresentação
A parte fetal acessível ao toque através do colo
uterino durante o exame vaginal:
� apresentação cefálica – de vértice (vertex), de fronte ou
de face
� apresentação pélvica
� apresentação de espádua (situação transversa).
Figura 4: Situação fetal.
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2.4 – Posição
Relação do ponto de referência da apresentação com os lados esquerdo ou direito
do canal de parto: posições esquerda e direita.
2.5 – Variedade
Relação do ponto de referência da apresentação com as regiões anterior,
posterior ou transversal do canal de parto: variedades anterior, posterior e transversa.
3. Fisiologia do Trabalho de Parto
O Trabalho de Parto (TP) compreende o conjunto de fenómenos fisiológicos que
conduz à dilatação do colo uterino, à progressão do móvel fetal através do canal de parto
e à sua expulsão para o exterior.
A progressão e o terminus do TP dependem de três factores: passagem – pelve
óssea e tecidos moles maternos; passageiro – feto; e motor – contracções uterinas e
força expulsiva materna.
3.1 – Contracções Uterinas
As contracções uterinas são essenciais para o TP, pois levam à descida da
apresentação e ao apagamento e dilatação do colo. Têm como características o facto de
serem:
� involuntárias;
� coordenadas;
� e progressivamente mais intensas e frequentes.
A onda contráctil apresenta um triplo gradiente descendente:
1. Intensidade – são mais intensas no fundo uterino (dominância fúndica);
2. Duração – são mais duradouras no fundo;
3. Propagação – propagam-se de cima para baixo (propagação descendente).
Inicia-se junto aos cornos uterinos (esquerdo ou direito), difundindo-se com uma
velocidade de 2cm/s e atinge todo o útero ao fim de 15s. A actividade das diferentes
porções do útero é tão bem coordenada que o máximo da contracção é, praticamente,
simultâneo em todos os locais. Quanto mais a onda se afasta do corno uterino, mais
curta é a duração da fase de contracção. A intensidade também diminui de cima para
baixo, devido à redução da espessura do miométrio e da concentração de actino-miosina.
A fase de contracção é mais rápida, sendo a fase de relaxamento mais demorada.
Quando a contracção atinge uma certa intensidade, torna-se perceptível à palpação
abdominal e provoca dor, a qual é sentida de diferentes formas de mulher para mulher. O
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mecanismo da dor não está plenamente esclarecido, tendo sido colocadas várias
hipóteses:
� Hipóxia miometrial provocada pela compressão dos vasos que o irrigam, tal como
sucede no angor;
� Compressão das terminações nervosas do colo e segmento inferior pela contracção
dos feixes musculares, apoiada pelo facto de a dor poder ser aliviada pela injecção de um
anestésico local na região paracervical;
� Estiramento do colo durante a dilatação;
� Estiramento do peritoneu adjacente.
O estiramento do colo aumenta a actividade uterina – Reflexo de Ferguson –, mas
o mecanismo implicado não é conhecido. Sabe-se que a manipulação do colo causa um
rápido e importante aumento dos metabolitos da prostaglandina F2α na circulação da
grávida e, simultaneamente, poderá existir libertação de ocitocina. A intensidade das
contracções é, habitualmente, maior nas nulíparas que nas multíparas. O intervalo entre
as contracções diminui gradualmente desde cerca de 10 minutos, no início do TP, para
cerca de 1 minuto durante a expulsão. Contudo, os períodos de relaxamento do
miométrio entre as contracções são fundamentais para a normal evolução do TP, assim
como para o bem-estar do feto, pois contracções muito frequentes ou prolongadas
interferem com o fluxo sanguíneo útero-placentário, diminuindo a oxigenação fetal.
Durante o TP, o útero sofre modificações estruturais importantes que lhe
conferem uma arquitectura anatómica formada por duas partes distintas:
� Segmento superior – aqui concentra-se a maior parte das fibras musculares,
contraindo-se activamente durante o parto. Aumenta de espessura à medida que o TP
avança.
� Porção inferior – formada pelo segmento inferior e pelo colo. é relativamente passiva e
sofre um adelgaçamento progressivo que facilita a passagem do feto. Desenvolve-se
gradualmente durante a gravidez e diminui acentuadamente de espessura no TP.
A palpação abdominal durante uma contracção permite diferenciar os dois
segmentos: o segmento superior, contráctil, tem uma consistência aumentada, firme; o
segmento inferior está distendido e é pouco consistente. Fisiologicamente, estes dois
segmentos também se distinguem: o segmento superior contrai, retrai e expele o móvel
fetal; o segmento inferior e o colo dilatam, formando um canal fibromuscular através do
qual se torna possível a passagem do feto.
As fibras do miométrio do segmento superior não regridem até ao tamanho inicial
após cada contracção, o que conduz ao aumento progressivo das fibras musculares,
tornando o segmento superior mais espesso ao longo do TP e extremamente espessado
após a expulsão do feto, devido à retracção consequente à súbita diminuição do
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conteúdo uterino. O progressivo alongamento das fibras miometriais do segmento inferior
é acompanhado por adelgaçamento. A zona de transição deste com o segmento superior
é marcada por um ressalto na superfície interna do útero denominada anel de retracção
fisiológica. Quando o adelgaçamento do segmento inferior é muito intenso, o que pode
ocorrer em TP muito arrastados, o anel torna-se muito proeminente e denomina-se por
anel de retracção patológica ou anel de Bandl.
3.2 – Outras Forças que actuam durante o TP
3.2.1 – Pressão Intra-abdominal
Após a dilatação cervical completa, a força de expulsão do feto mais importante é
a produzida pelo aumento da intensidade da pressão abdominal. Este aumento deve-se,
por um lado, à contracção simultânea dos músculos abdominais e, por outro, aos
esforços voluntários da parturiente produzidos após inspiração forçada e com a glote
encerrada (correspondendo a uma manobra de Valsalva de grande intensidade). Esta
manobra constitui um importante auxiliar das contracções uterinas durante a expulsão do
feto, não devendo ser executada durante o período de dilatação.
3.2.2 – Resistência à passagem do Móvel Fetal
A resistência às forças conjugadas das contracções uterinas e dos músculos
abdominais é exercida pelo colo, quando não completamente dilatado, pelo próprio canal
de parto e pelos músculos pélvicos.
Durante a gravidez os músculos levantadores do ânus hipertrofiam-se e a sua
contracção provoca o desvio anterior e superior (no sentido da sínfise púbica) do recto e
da vagina, provocando o encerramento desta. À medida que o colo, durante a dilatação,
é distendido pela bolsa de águas ou pela apresentação fetal, a alteração mais
significativa consiste no estiramento das fibras dos levantadores do ânus e no
adelgaçamento do núcleo central do períneo – complexo fibromuscular espesso com
cerca de 5 cm – que se transforma numa estrutura membranosa com menos de 1 cm de
espessura.
Figura 5: Sequência do desenvolvimento dos
segmentos uterinos na gravidez de termo e durante
o TP. OI – Orifício interno do colo; OE – Orifício
externo do colo; ARF – Anel de retracção
fisiológica; SA – Segmento activo; SP – segmento
passivo; ARP – Anel de retracção patológica ou
anel de Bandl
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3.3 – Modificações Cervicais
No decurso do TP, as contracções uterinas provocam um aumento da pressão
hidrostática intraamniótica, a qual se transmite ao colo e segmento inferior, enquanto as
membranas permanecerem intactas. Após a rotura de membranas, é a apresentação
fetal que exerce directamente pressão sobre estas estruturas.
3.3.1 – Mecanismo do Apagamento Cervical
O aumento progressivo da actividade contráctil do miométrio durante as últimas
semanas da gravidez resulta num encurtamento significativo do colo, fenómeno
designado de apagamento. Este facilita a expulsão do rolhão mucoso que oclui o canal
cervical durante a maior parte da gravidez
Este apagamento cervical consiste na substituição de um canal cervical, com
cerca de 3 cm de comprimento, por um simples orifício circular limitado por uma estrutura
cervical delgada. Este processo deve-se ao facto das fibras musculares do extremo
proximal do colo serem estiradas superiormente durante o TP, passando a integrar o
segmento inferior do útero; o orifício externo do colo não sofre modificações apreciáveis
nas etapas iniciais do processo do parto.
3.3.2 – Mecanismo da Dilatação Cervical
Considera-se que a dilatação cervical está completa quando deixa de ser possível
tocar tecido do colo adiante da apresentação, o que ocorre quando o diâmetro do canal
atingiu os 10 cm.
Comparados com o corpo uterino, o segmento inferior e o colo são zonas de
menor resistência; como tal, durante as contracções, estas estruturas distendem-se por
acção da pressão das membranas ou da apresentação. Mais frequentemente, a rotura
das membranas dá-se durante a fase activa do TP, mas por vezes permanecem íntegras
até ao momento do parto.
Figura 6: A - Sequência dos fenómenos de apagamento e dilatação do colo nas nulíparas.
B - Sequência dos fenómenos de apagamento e dilatação do colo nas multíparas
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3.4 – Progressão da Apresentação
O maior ritmo de progressão do móvel fetal no canal de parto ocorre durante a
fase de desaceleração1, prosseguindo após a dilatação completa do colo.
Nas nulíparas, o encravamento do pólo cefálico do feto dá-se, quase sempre,
antes do início do TP, verificando-se a sua descida só numa fase avançada do TP. Nas
multíparas, e num pequeno número de nulíparas, a apresentação permanece móvel até
ao início da TP, só se verificando o seu encravamento durante as fases latente e activa
do parto.
3.5 – Dequitadura
Processo que leva à expulsão da placenta após o nascimento.
Depois da expulsão fetal, o útero contrai espontaneamente. A diminuição súbita
das dimensões uterinas é inevitavelmente acompanhada por uma redução da área de
implantação da placenta, com espessamento e pregueamento desta; a tensão resultante
provoca uma clivagem ao nível da camada esponjosa, geralmente acompanhada pela
formação de um hematoma retro-placentário, o que acelera o processo de separação da
placenta do seu local de inserção.
Normalmente, a separação da placenta ocorre alguns minutos após o parto; por
vezes, pode iniciar-se antes da expulsão do feto, o que explica alguns casos de
sofrimento fetal agudo durante o período expulsivo.
Existem duas modalidades de dequitadura:
Schultze – caracterizada por a separação da placenta se iniciar na sua zona mais
central, formando um hematoma que só é expulso após a exteriorização da placenta;
Duncan – o descolamento da placenta inicia-se perifericamente, pelo que a
hemorragia resultante, separando as membranas da parede uterina, se exterioriza antes
da placenta ser visível.
Uma vez descolada a placenta, a pressão exercida pelo útero contraído provoca o
seu deslizamento para a parte superior da vagina e a sua expulsão para o exterior. A sua
exteriorização é facilitada conjugando uma moderada pressão suprapúbica com uma
suave tracção do cordão umbilical, segundo o eixo da vagina.
3.6 – Análise Gráfica do TP
Friedman estabeleceu que é possível representar graficamente o TP através do
registo da progressão temporal da dilatação do colo e da descida da apresentação fetal.
A este registo gráfico do TP dá-se o nome de Partograma.
1 Referido adiante na anotada.
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O padrão de dilatação cervical, num TP normal, é representado por uma curva
sigmóide onde se podem definir duas fases: a fase latente e a fase activa. A fase activa
pode, ainda, ser subdividida em três segmentos designados por fase de aceleração, fase
de declive máximo e fase de desaceleração.
A fase latente corresponde à
parte inicial da curva, durante a qual a
progressão da dilatação cervical é lenta.
O segmento da curva em que se
observa uma rápida progressão da
dilatação corresponde às fases de
aceleração e de declive máximo; a
fase de desaceleração da fase activa,
durante a qual se observa um novo
período de ralentamento da dilatação do
colo até esta ser completa, corresponde
à porção final da sigmóide.
O padrão de descida da apresentação fetal é representado por uma curva
hiperbólica com alterações pouco significativas na sua porção inicial, seguida de uma
progressão rápida durante a fase de desaceleração e após a dilatação completa do
colo. Geralmente, a mais rápida progressão da descida da apresentação verifica-se
nestas etapas do parto, mantendo-se até a apresentação fetal assomar à vulva.
4. Divisão Clínica do TP
Nas semanas que precedem o início do TP, o abdómen da grávida sofre
alterações na sua forma, verificando-se uma diminuição da distância sínfise-fundo. Este
fenómeno deve-se ao desenvolvimento do segmento inferior, à descida da apresentação
fetal e a uma progressiva diminuição do volume amniótico (a partir das 37-38 semanas, o
volume de líquido amniótico diminui, em média, 125 ml por semana). Por outro lado
ocorrem contracções uterinas que se caracterizam pela sua irregularidade e breve
duração; em geral, são responsáveis pelas queixas de desconforto a nível dos
quadrantes inferiores do abdómen, mas não provocam dilatação do colo.
A actividade uterina é caracterizada pela amplitude, duração, frequência,
configuração e ritmo das contracções uterinas e pelo tónus basal.
Figura 7: Curvas de Friedman. A – Dilatação cervical;
B – Descida da apresentação.
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� Amplitude – é medida (em mmHg) pelo
aumento de pressão que produz na cavidade
amniótica e é definida pela diferença entre o tónus
basal e o vértice da contracção. A sua
representação gráfica assemelha-se a um sino,
com um ramo ascendente, um ápice (ou vértice) e
um ramo descendente. No decurso da fase latente
do TP, ou nas contracções de Braxton-Hicks2, a
amplitude raramente ultrapassa os 30 mmHg; na
fase activa, não estimulada farmacologicamente,
atinge os 50-75 mmHg e, caso se efectue
estimulação com ocitocina, pode atingir os 80-100
mmHg. No entanto, os valores apontados para a
amplitude das contracções não estimuladas são
habitualmente suficientes para proporcionar a
progressiva dilatação do colo a ritmo satisfatório.
� Duração – na fase activa do TP, cada contracção demora, em média 45 a 90
segundos. Se a duração é <45s, poderá associar-se a um progresso lento do TP; se é
>90s, associa-se, muitas vezes, a hipoxia fetal devido à prolongada constrição das
artérias espiraladas e consequente diminuição da perfusão do espaço intervilositário.
� Frequência – no TP activo, a frequência normal é de 3-4 contracções em cada 10
minutos, habitualmente aparecendo 4 a 5 contracções, no mesmo intervalo de tempo,
durante o período expulsivo.
� Configuração – a contracção uterina normal desenha-se com a forma aproximada de
um sino, como já mencionado anteriormente, sendo o seu ramo descendente um pouco
mais inclinado, na sua porção terminal, do que no início do ramo ascendente. Por vezes,
quando a amplitude da contracção é muito grande, o seu vértice apresenta-se afilado, ao
invés de arredondado, como é habitual.
Durante o período expulsivo, os esforços da musculatura abdominal vêm sobrepor-se no
desenho da contracção, projectando-se para cima como estreitos rectângulos na zona de
maior intensidade da contracção, dando-lhe o singular aspecto de “palissada”.
2 Contracções de Braxton-Hicks: são as contracções do falso TP. Durante s gravidez existe uma actividade
uterina mínima, em que as contracções são pouco intensas e circunscritas a áreas localizadas do útero; as
contracções de Braxton-Hicks são mais intensas e estendem-se por uma maior área.
Figura 8: Esquema da contracção uterina
normal no decurso da fase activa do TP.
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� Ritmo – para que o TP decorra dentro da normalidade é necessário, não só, que as
contracções tenham uma amplitude e uma frequência determinadas, mas também que
ocorram com um padrão rítmico. Assim, quando as contracções aparecem em grupos
(duplicadas, triplicadas, etc.), muitas vezes separadas por um intervalo intercontráctil
anormal (ou muito longo, tipo pausa compensadora, ou muito curto, conduzindo à
hipertonia uterina), a progressão da dilatação cervical e a perfusão do espaço
intervilositário são sempre afectadas. A duplicação das contracções uterinas é muito
comum nos partos induzidos com prostaglandina E2 oral ou vaginal.
� Tónus basal – define-se como sendo a pressão, em mmHg, presente no interior da
cavidade amniótica durante o intervalo entre as contracções. No TP, o tónus basal é de
5-10 mmHg, podendo atingir os 15 mmHg quando se procede à estimulação ocitócica.
Acima de 20 mmHg deve considerar-se o tónus basal anormalmente aumentado.
Clinicamente, considera-se que o TP tem início quando se instalam contracções
uterinas dolorosas ao mesmo tempo que o colo se apaga e inicia a dilatação. No entanto,
esta combinação de eventos nem sempre é bem identificada pela grávida, pelo que, na
prática, considera-se que o TP está estabelecido quando esta refere contractilidade
dolorosa e regular em frequência e intensidade. Muitas vezes o início do apagamento e
dilatação cervicais dá-se antes do estabelecimento da contractilidade regular, sendo
frequente a concomitante expulsão do “rolhão mucoso”, o qual oblitera o canal cervical
durante a gestação. A dilatação do colo começa mais cedo nas multíparas do que nas
nulíparas; pelo contrário, nestas últimas o apagamento inicia-se precocemente e é mais
evidente antes do início do TP do que nas multíparas.
Convencionou-se dividir o TP em três estadios:
� 1º estadio ou dilatação – decorre desde o início das contracções uterinas regulares
até a dilatação do colo estar completa;
� 2º estadio ou período expulsivo – começa com dilatação completa do colo e termina
com a expulsão do feto;
� 3º estadio ou dequitadura – desde a expulsão fetal à expulsão da placenta e
membranas fetais.
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Quadro 1
4.1 – 1º Estadio ou Apagamento e Dilatação Cervicais
Os objectivos do obstetra nesta fase são:
� Detecção de hipoxia fetal (sofrimento fetal) – possível através de Cardiotocografia,
ECG fetal ou avaliação do estado ácido-base do feto (esta última é utilizada menos
frequentemente);
� Analgesia materna – com opiáceos IM ou EV, ou loco-regional por Epidural;
� Detecção precoce de distócia e sua correcção
Avaliação da contractilidade uterina – através da tocografia
Avaliação da dilatação do colo
Avaliação da descida da apresentação
DIVISÃO CLÍNICA DO TRABALHO DE PARTO
Apagamento e Dilatação do Colo
Início – Instalação de contracções uterinas regulares
1º Estadio
Fim – Dilatação completa do colo
Período Expulsivo
Início – Dilatação completa do colo
2º Estadio
Fim – Após a expulsão do feto
Dequitadura
3º Estadio Início – Após a expulsão do feto
Fim – Após a expulsão da placenta e das membranas
Toque vaginal – 2/2h ou 1/1h
Figura 9:
Divisão do 1º Estadio do TP:
Fase latente e Fase activa.
Divisão da Fase activa:
1.Período de aceleração
2. Período de declive máximo
3. Período de desaceleração
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Friedman dividiu o 1º estadio em duas fases principais: a latente e a activa. A fase
latente vai desde o início das contracções regulares até ao momento em que o colo está
completamente apagado e com cerca de 3 cm de dilatação; aqui inicia-se a fase activa,
durante a qual o colo se dilata a um ritmo mais rápido até ser atingida a dilatação
completa. A duração da fase latente é muito variável e pode ser influenciada por factores
externos, tais como: a sedação da parturiente, que a prolonga, ou a estimulação da
contractilidade uterina por ocitócicos, que a podem encurtar. Geralmente, tem a duração
de várias horas, durante as quais o colo vai diminuindo progressivamente de consistência
e de comprimento, dando início à dilatação. Esta fase de modificação cervical é
caracterizada dinamicamente por contracções uterinas de intensidade moderada, de
curta duração e de frequência variável. Pelo contrário, a fase activa tem um ritmo e
duração mais previsíveis, sendo as suas características que permitem prever o desfecho
de um dado TP. A dilatação do colo processa-se a um ritmo mais rápido, cerca de 1 a 2
cm/h, iniciando-se concomitantemente a descida da apresentação fetal no canal de parto,
a qual progride lentamente até se atingir a dilatação completa. De acordo com o padrão
de dilatação do colo, a fase activa pode ser dividida em três períodos:
1. Período de aceleração
2. Período de declive máximo
3. Período de desaceleração
Friedman considera que o período de declive máximo reflecte, com algum rigor, a
eficácia da contractilidade uterina, enquanto que o período de desaceleração fornece
melhores informações acerca da relação feto-pélvica.
4.2 – 2º Estadio ou Período Expulsivo
Nesta fase os objectivos são iguais aos do 1º Estadio, sendo que a monitorização
fetal se deve manter até ao final do período expulsivo e a analgesia materna se pode
fazer por bloqueio dos nervos pudendos, quando a epidural não resulta.
Os procedimentos passam por:
1. Desinfecção do períneo
2. Bloqueio dos nervos pudendos
3. Esvaziamento vesical
4. Verificação de posição e variedade
5. Episiotomia
4.3 – 3º Estadio ou Dequitadura
Os procedimentos nesta fase são:
1. Verificação de integridade da placenta e membranas Figura 10: Dequitadura – verificação do estado de desprendimento da
placenta.
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2. Verificação da morfologia da placenta e do cordão
3. Episiorrafia
4. Verificação do canal de parto e reparação de lacerações do colo ou períneo
5. Verificação da formação de globo de segurança
Quadro 2
As lacerações cervicais associam-se, principalmente, com o parto precipitado,
com a utilização de fórceps e com tentativas de dilatação manual do colo. As lacerações
da porção superior da vagina estão quase sempre associadas a partos instrumentais. As
lacerações perineais resultam, geralmente, da extensão da incisão de episiotomia. De
seguida apresenta-se a classificação das lacerações perineais:
���� Grau I – envolvem apenas a mucosa vaginal.
���� Grau II – envolvem a fascia e plano muscular.
���� Grau III – envolvem o esfíncter anal.
���� Grau IV – alcançam a mucosa rectal.
PADRÕES EVOLUTIVOS NORMAIS DO PARTO
Nulípara Multípara
1º Estadio
Duração da fase latente Até 20 h Até 14 h
Dilatação na fase activa > 1,2 cm/h > 1,5 cm/h
Duração da fase de desceleração Até 3 h Até 1 h
Descida da apresentação > 1 cm/h > 2 cm/h
2º Estadio
Duração normal Até 45-60 min Até 15-20 min
3º Estadio
Duração normal Até 30 min Até 30 min
I Grau – mmuuccoossaa II Grau – ffaasscciiaa,, ppllaannoo mmuussccuullaarr
IV Grau – mmuuccoossaa rreeccttaall
III Grau – eessffíínncctteerr rreeccttaall
Figura 11: Lacerações perineais
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5. Admissão – Procedimentos na urgência
5.1 – Colheita de História Clínica
Idade, gesta, para,
5.2 – Determinação da Idade Gestacional
É fundamental saber se o parto é de termo ou pré-termo, pois as atitudes clínicas
perante um e outro são diferentes.
5.3 – Antecedentes Obstétricos
É de extrema importância, pois os acontecimentos obstétricos têm tendência a
repetir-se. Assim, se a mãe numa gravidez anterior teve de fazer cesariana,
provavelmente necessitará de fazer nova cesariana na gravidez actual3; ou então, se teve
uma grande hemorragia pós-parto, existe uma grande probabilidade deste evento se
repetir.
5.4 – Avaliação de estudos analíticos pré-natais
Aqui é importante determinar se a mãe fez todas as serologias durante a gravidez,
quais os seus resultados e, caso esta informação não exista, tentar obtê-la o mais
rapidamente possível. Saber se a mãe está infectada com VIH ou Hepatite B, entre
muitas outras, condiciona a atitude clínica durante o parto, assim como perante o recém-
nascido.
5.5 – Determinação da Pressão Arterial
Para excluir possíveis estados hipertensivos da gravidez (p.e., pré-eclâmpsia).
5.6 – Manobras de Leopold
Permitem avaliar a situação, apresentação e encravamento fetal, através da
palpação abdominal.
3 Isto foi o referido pelo Dr. Nuno Clode na aula, no entanto, o livro apresenta informação contraditória.
Estudos comprovam que 60 a 70% das mulheres submetidas a cesariana podem vir a ter o próximo filho por
via vaginal, mesmo que a causa tenha sido um diagnóstico de incompatibilidade feto-pélvica. O American
College of Obstetricians and Gynecologists recomenda que “o conceito de repetir por rotina a cesariana
deve ser substituído por uma indicação específica e, na ausência de contra-indicação, uma grávida
com cesariana segmentar prévia deve ser aconselhada a submeter-se a uma prova de trabalho de
parto”.
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5.7 – Determinação da frequência cardíaca fetal (FCF)
A cardiotocografia (CTG) anteparto é o método mais difundido de avaliação da
capacidade de transferência de oxigénio da unidade feto-placentária. Como já referido, o
fluxo sanguíneo útero-placentário diminui acentuadamente, ou mesmo cessa, durante as
contracções uterinas, diminuindo o fornecimento de oxigénio. No feto normalmente
oxigenado, estas reduções transitórias são suportadas sem perturbações significativas e
este recupera facilmente a sua pO2 durante os intervalos entre as contracções; contudo,
no feto hipoxémico, isto não acontece e este é intensamente afectado por essa privação,
revelando a sua incapacidade de adaptação através de modificações da FCF, geralmente
sob a forma de desacelerações tardias.
5.8 – Confirmação de Rotura de Membranas
Faz-se através do exame vaginal com espéculo, observando a presença de
líquido amniótico no fundo de saco posterior e a saída do mesmo pelo orifício externo do
colo uterino.
5.9 – Toque Vaginal
NUNCA se realiza quando há rotura de membranas sem contractilidade regular!!
Isto porque ao executar o toque vaginal um inoculo de bactérias pode penetrar na
cavidade amniótica, caso já tenha ocorrido rotura de membranas. Quanto maior for o
Figura 12: Manobras de Leopold.
A – Avaliação da situação; B – Avaliação da apresentação; C – Avaliação do encravamento
A B C
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- a mais frequente (cerca de 96%)
- cabeça flectida, ou seja, queixo junto ao peito
- o ponto de referência é a pequena fontanela (parieto-occipital)
- é possível palpar as fontanelas e a sutura sagital (inter-parietal)
- denomina-se Occipito-Ilíaca (OI), podendo ser esquerda (E) ou direita (D) e
anterior (A), posterior (P) ou transversa (T): OIEA, OIEP, OIET, OIDA, OIDP
e OIDT (ver Fig. 15)
período de tempo entre a rotura de membranas e o início da contractilidade regular, mais
elevado será o rico de infecção no RN.
O toque vaginal tem como objectivo avaliar:
� a dilatação cervical (cm)
� o apagamento do colo (cm ou %) – grau de encurtamento do colo (Ver Fig. 6)
� o estadio da apresentação (-5, 0, +5) – relação entre o plano das espinhas ciáticas
(que corresponde ao 0) e a apresentação, medido em cm (Fig. 12).
� a apresentação, a posição e a variedade – muito importante na aplicação de
instrumentos, como fórceps ou ventosa, pois estes devem aplicar-se na região parietal.
5.9.1 – Apresentação cefálica
� Vertex
Figura 13
Grande Fontanela
Pequena Fontanela ou Occiput
Figura 14: Cabeça fetal – Fontanelas.
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� Fronte
- cabeça indiferente
- o ponto de referência é a glabela
- é possível palpar a raiz do nariz e as arcadas supraciliares
- é incompatível com o parto por via vaginal, a não ser que haja
conversão para uma apresentação de vértice, ou de face, o que ocorre
em cerca de ⅔ dos casos
Figura 18: Apresentação cefálica de fronte. Figura 17: Apresentação cefálica de fronte.
Figura 15: Apresentação cefálica de vértice.
Figura 16: Apresentação, posição, situação e variedade..
OIEA OIET OIEP
OIDP OIDA OIDT
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� Face
5.9.2 – Na apresentação pélvica o ponto de referência é o sacro e é possível palpar-
se o sacro, o ânus e o ísquion (aqui o sacro e as tuberosidades isquiáticas estão em
linha, com o ânus localizado ligeiramente à frente, o que permite distinguir da
apresentação cefálica de face).
A apresentação pélvica não tem variedades, podendo distinguir-se as seguintes
modalidades:
� Completo – feto completamente sentado, ou seja, nádegas e pés no mesmo plano
inferior.
� Incompleto modo de pés – à apresentação encontram-se os pés
modo de nádegas – apresentação de nádegas com os pés junto à cabeça
Quer na modalidade completa, quer na incompleta, existe um elevado risco de
prolapso do cordão umbilical e retenção do polo cefálico pelo colo não dilatado
completamente. Assim, as situações de apresentação pélvica completa e incompleta em
modo de pés têm sempre indicação para parto por cesariana. Apesar de ser possível um
parto por via vaginal na apresentação pélvica incompleta em modo de nádegas, este
- cabeça desflectida
- o ponto de referência é o mento
- é possível palpar o mento, a boca e as eminências malares (o mento e as
eminências malares formam um triângulo com a boca no centro deste)
- é denominada Mento-Ilíaca (MI), podendo ser esquerda (E) ou direita (D) e
anterior (A), posterior (P) ou transversa (T): MIDA, MIDP, MIDT, MIEA, MIEP
e MIET
- as variedades posteriores são incompatíveis com o parto por via vaginal
A B C Figura 19:
Apresentação pélvica. A – Modalidade completa. Modalidade incompleta: B – Modo de pés; C – Modo de nádegas.
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requer muita prática por parte do obstetra que vai assistir o parto, pelo que normalmente
se opta pela via abdominal.
5.10 – Outros Exames
5.10.1 – Rx simples do abdómen
Permite uma melhor caracterização da apresentação pélvica, nomeadamente
quando realizado em decúbito dorsal. Facilita a determinação da modalidade de
apresentação, da flexão ou não da cabeça do feto e a relação da coluna deste com a da
mãe.
5.10.2 – Ecografia
5.10.3 – Estudo analítico
5.11 – Tricotomia
5.12 – Clister
É importante limpar a ampola rectal antes do parto, de modo a diminuir o risco de
conspurcação do períneo e episiotomia no período expulsivo.
5.13 – Repouso no leito
5.14 – Proibição de ingestão de sólidos
Na eventualidade de ser necessário recorrer a uma cesariana com anestesia
geral.
5.15 – Colocação de uma via endovenosa com Dextrose a 5% +/- 100ml/h
5.16 – Encaminhamento para a sala de partos.
6. Mecanismo Geral do Parto
Será apresentado o mecanismo geral do parto em apresentação de vértice, pois
em, aproximadamente, 96% das gestações de termo o feto encontra-se em apresentação
de vértice (a pequena fontanela, ou occiput, é o ponto de referência obstétrico), isto é,
está em situação longitudinal e em apresentação cefálica, estando o polo cefálico na sua
máxima flexão. Este fenómeno é explicado pela acomodação do móvel fetal ao formato
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piriforme do útero, a qual é condicionada pela diminuição do volume amniótico e por o
polo pélvico do feto de termo ser mais volumoso que o polo cefálico (lei de Pajot).
A apresentação e a variedade podem ser diagnosticadas clinicamente por
palpação abdominal (manobras de Leopold), pelo exame vaginal e pela auscultação do
foco fetal; ou através de meios complementares de diagnóstico, como sendo a ecografia
e, em certos casos, a radiologia.
6.1 – O parto em apresentação de vértice
Para simplificar considera-se que os movimentos cardinais do parto em
apresentação de vértice ocorrem separada e independentemente, mas, na realidade, a
mecânica do parto consiste numa combinação de movimentos que se conjugam
harmoniosamente. Estes movimentos cardinais do parto são:
6.1.1 – Encravamento
Corresponde à passagem do maior diâmetro transverso da apresentação fetal
(diâmetro biparietal nas apresentações de vértice) através do estreito superior. Pode
ocorrer no decurso das últimas semanas de gravidez, sobretudo nas nulíparas, mas
também pode dar-se apenas durante o TP. Habitualmente, o polo cefálico encrava
fazendo coincidir o diâmetro sagital com um dos diâmetros oblíquos (direito ou esquerdo)
do canal de parto.
No momento do encravamento, a sutura sagital do polo cefálico do feto está, em
geral, deflectida: posteriormente, no sentido do promontório, ou anteriormente, no sentido
da sínfise púbica. Esta deflexão lateral do polo cefálico denomina-se assinclitismo
(assinclitismo posterior no primeiro caso e assinclitismo anterior no segundo); graus
moderados de assinclitismo são a regra no TP normal, mas se forem demasiado
acentuados podem ser causa de incompatibilidade céfalo-pélvica.
Figura 20: Sinclitismo e assinclitismo do polo cefálico do feto.
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6.1.2 – Descida
É o primeiro requisito para a progressão do TP.
Resulta da acção de várias forças:
� pressão do líquido amniótico, enquanto as membranas permanecerem intactas;
� pressão directa do fundo uterino sobre a pelve fetal;
� contracção dos músculos abdominais maternos;
� e fenómenos de moldagem fetal.
Nas nulíparas, como já referido, o encravamento pode ocorrer antes do início do
TP, verificando-se a descida só em fases tardias deste; nas multíparas, a descida inicia-
se com o encravamento.
6.1.3 – Flexão
A flexão do polo cefálico fetal dá-se quando este
encontra resistência, seja esta oferecida pelo colo do útero,
ou pelo canal de parto. Neste movimento, o mento
aproxima-se da face anterior do tórax, de modo a oferecer o
menor diâmetro possível (o diâmetro occipito-frontal, com
cerca de 12,5 cm, é substituído através da flexão pelo
diâmetro suboccipito-bregmático que mede cerca de 9,5
cm).
6.1.4 – Rotação Interna
Este movimento é essencial para que o TP evolua, excepto quando o feto é muito
pequeno. Em geral, só se dá quando o polo cefálico atinge o plano das espinhas ciáticas,
isto é, quando o diâmetro biparietal já ultrapassou o estreito superior, estando, portanto, a
apresentação encravada. A rotação interna conduz à deslocação do occiput no sentido
da sínfise púbica (movimento de 45º nas variedades anteriores e de 90º nas variedades
transversas), colocando-se o diâmetro sagital da apresentação coincidente com o
diâmetro ântero-posterior do canal de parto.
6.1.5 – Extensão
Quando o polo cefálico fetal, flectido, atinge o plano da vulva, inicia-se um
movimento contrário à flexão, o qual leva a base do oociput ao contacto directo com o
bordo inferior da sínfise púbica. A extensão resulta do efeito combinado de duas forças:
� a exercida pela contracção uterina, actuando mais posteriormente;
Figura 21: Flexão do polo cefálico: o diâmetro occiito-frontal (12,5 cm)é substituído pelo diâmetro suboccipito-bregmático
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� e a resistência oferecida pela sínfise púbica e pelo pavimento pélvico, actuando mais
anteriormente.
O polo cefálico do feto é exteriorizado por extensão progressiva: occiput �
bregma � fronte � nariz � boca � mento passam pela margem anterior do períneo.
6.1.6 – Rotação Externa
Após se ter exteriorizado, o polo cefálico retoma a sua atitude anterior à rotação
interna, isto é, se o occiput estava numa posição esquerda, roda novamente no sentido
da tuberosidade isquiática esquerda e vice-versa. O regresso do polo cefálico à posição
em que se deu a descida designa-se restituição, a qual é seguida por uma continuação
da rotação externa até que o diâmetro sagital da cabeça fetal se coloca numa posição
transversa. O tronco do feto acompanha este movimento, levando o diâmetro bi-acromial
a colocar-se no diâmetro ântero-posterior do estreito inferior, o que facilita a expulsão do
móvel fetal.
6.1.7 – Expulsão
Quase imediatamente após a rotação externa, o ombro anterior aparece sob a
sínfise púbica e o ombro posterior distende o períneo posterior. Após a saída dos
ombros, o resto do corpo fetal é rapidamente expulso.
6.2 – O parto em variedades posteriores
Na maior parte dos casos em que a variedade é posterior, isto é, em que o occiput
se encontra no extremo posterior dos diâmetros oblíquos (direito ou esquerdo) da pelve,
o mecanismo do parto é idêntico ao observado nas variedades anteriores, excepto no
facto de o occiput sofrer uma rotação de 135º em direcção à sínfise púbica.
Quando as contracções são eficientes, o tamanho do feto não é excessivo e a
cabeça está adequadamente flectida, a maior parte das variedades posteriores roda no
sentido anterior ao alcançar o pavimento pélvico. Em 5 a 10% dos casos, este movimento
Figura 22: Sequência dos movimentos do polo cefálico do feto durante o parto em OIEA.
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não se dá: por vezes, verifica-se uma rotação incompleta (variedade transversa) e,
noutros, não existe mesmo a rotação interna (variedade posterior persistente).
Figura 23: Mecanismo do parto em occipito-ilíaca direita posterior (OIDP), com rotação anterior de 135º.
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7. Anomalias do Trabalho de Parto - Distócia
São vários os mecanismos responsáveis pela distócia, podendo dividir-se dois
grandes grupos:
� mecanismos de natureza dinâmica;
� mecanismos de natureza mecânica.
7.1 – Distócia Dinâmica
Quadro 3
7.1.1 – Disfunção contráctil uterina
A disfunção contráctil uterina, em qualquer das fases do TP, caracteriza-se pela
ausência de progressão do ritmo contráctil normal, podendo estar associada a um
aumento da morbilidade materno-fetal.
MECANISMOS DA DISTÓCIA DINÂMICA
���� Disfunção contráctil uterina
a. Tipos:
- Disfunção hipotónica
- Disfunção hipertónica
b. Anomalias do TP:
- Fase latente prolongada
- Fase activa prolongada
- Fase de desaceleração prolongada
- Paragem secundária de dilatação
- Progressão da apresentação prolongada
- Ausência de progressão da apresentação
���� Forças expulsivas voluntárias inadequadas
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a. Tipos de disfunção contráctil
� Disfunção contráctil hipotónica
No TP normal, a preparação da onda contráctil é iniciada no fundo do útero e
dirigida progressivamente para baixo em direcção ao segmento inferior. No TP
hipotónico, a representação gráfica da contracção uterina é equivalente à do TP normal –
padrão síncrono e sem hipertonia basal –, mas a sua amplitude é baixa (< 50 mmHg), a
sua duração é inferior a 45 segundos e o intervalo entre as contracções encontra-se
alargado (< 2 contracções/10 min). Assim, o discreto aumento da pressão intra-uterina
que se verifica durante as contracções é insuficiente para dilatar o colo a um ritmo
satisfatório.
Ocorre, geralmente, durante a fase activa do TP quando a dilatação cervical já
atingiu os 4 cm. O seu diagnóstico precoce e subsequente correcção terapêutica evita o
prolongamento de uma situação de ineficácia contráctil.
Etiologia
Em cerca de metade dos casos, a causa da disfunção contráctil hipotónica é
desconhecida. A contracção pélvica e a existência de apresentações anómalas, assim
como um feto de tamanho exagerado, são causas frequentes; em alguns casos de
incompatibilidade feto-pélvica (IFP), após uma fase de contractilidade espontânea intensa
e continuada, como mecanismo de defesa a uma eventual rotura uterina, o miométrio
pode responder estabelecendo uma disfunção hipotónica. Outros factores etiológicos
possíveis são a hiperdistensão uterina (gravidez multi-fetal, hidrâmnios) e a rigidez
cervical.
Terapêutica
Antes de qualquer plano terapêutico, é fundamental determinar se a parturiente
realmente se encontra em fase activa do TP e se não estamos perante um caso de IFP.
Se existe actividade uterina rítmica e dolorosa e o colo apresenta modificações e
dilatação igual, ou superior, a 4 cm, então a parturiente encontra-se na fase activa do TP,
apesar de esta ser anómala. O diagnóstico de IFP é importante, pois, tal como já foi
referido, a diminuição, ou mesmo cessação, das contracções uterinas é frequentemente
um mecanismo de defesa nestas situações.
Na maior parte dos casos, sendo estabelecido o diagnóstico de fase activa do TP
com disfunção contráctil do tipo hipotónico e encontrando-se o polo cefálico fixo na
escavação pélvica, quando as membranas permanecem intactas, procede-se à sua
rotura artificial (RAM) e colocação na apresentação de um eléctrodo para monitorização
directa da FCF. Normalmente, a contractilidade uterina melhora, tanto quantitativa, como
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qualitativamente, nos 30 a 60 min após a RAM. Depois, tendo em conta os dados da
observação relativos à apreciação do móvel fetal, às dimensões da bacia materna e aos
elementos do estado fetal, nomeadamente do traçado cardiotocográfico, decide-se a
necessidade de estimular a contractilidade com uma perfusão de ocitocina, ou de se
efectuar uma cesariana.
Estimulação com ocitocina
É fundamental excluir o diagnóstico de IFP. Os seguintes sinais, quando
presentes, são indicadores de boa compatibilidade feto-pélvica:
- conjugado diagonal normal (> 12 cm);
- paredes da bacia quase paralelas;
- espinhas ciáticas não proeminentes;
- curvatura do sacro não aplanada;
- ângulo subpúbico > 90º;
- apresentação de vértice;
- polo cefálico encravado ou descendo na escavação pélvica quando se pressiona
manualmente o fundo uterino (manobra de Hillis-Muller).
Figura 24: Avaliação da pelve.
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Quando estes sinais não se verificam, mas o diagnóstico de IFP não é seguro,
deve proceder-se a uma “Prova de Trabalho de Parto”, a qual se executa da seguinte
forma: sob monitorização cardiotocográfica contínua, inicia-se perfusão de ocitocina em
ritmo progressivo até se obter contractilidade regular, mantendo, a partir deste momento,
o ritmo de perfusão atingido; a prova deve ser interrompida se surgirem sinais de
“sofrimento fetal”, ou se, perante uma dinâmica uterina suficiente, não se verificarem
modificações do colo ou progressão da apresentação.
Quando o diagnóstico de IFP é confirmado, o parto por cesariana é a conduta
apropriada.
A administração de ocitocina deve ser feita por via endovenosa e a solução
habitualmente utilizada é a obtida pela dissolução de 10 unidades (UI) de ocitocina em
1000 ml de dextrose a 5%, o que perfaz uma concentração de 10 miliunidades (mUI) por
mililitro. Em geral, inicia-se a perfusão ao ritmo de 1 mUI/min, aumentando
progressivamente a cada 30 min até um máximo de 10 mUI/min. No HSM, o protocolo
para a administração de ocitocina indica que a perfusão, em diluição idêntica à acima
descrita, deve ser iniciada ao ritmo de 15 ml/h (2,5 mUI/min), aumentando-se 15 ml/h a
cada 30 minutos até se verificar contractilidade regular, ou surgirem sinais
cardiotocográficos não tranquilizadores. Geralmente, a disfunção contráctil hipotónica é
corrigida com esta terapêutica.
A FCF e a contractilidade uterina devem estar sempre sob monitorização contínua
durante a administração de ocitocina. A perfusão deve ser interrompida, ou o seu ritmo
diminuído, se as contracções excederem os 60 segundos, ou se ocorrerem
desacelerações da FCF. Após a interrupção da perfusão de ocitocina, as concentrações
desta no plasma materno diminuem rapidamente, uma vez que a semi-vida da ocitocina é
de aproximadamente 5 minutos.
Devem ser tomadas algumas precauções quando se usa a ocitocina na
terapêutica do TP hipotónico:
� A grávida deve estar em TP efectivo, o que se evidencia pelo progressivo apagamento
e dilatação do colo;
� Não deve existir um obstáculo mecânico à progressão do móvel fetal;
� O uso de ocitocina deve ser parcimonioso no caso de apresentações fetais anómalas,
ou de hiperdistensão uterina (gravidez multifetal, hidrâmnios, macrossomia fetal);
� O uso de ocitocina deve ser evitado, ou muito rigorosamente vigiado, nas situações de
maior risco de rotura uterina (grandes multíparas – paridade > 5 –, cesariana segmentar
nos antecedentes);
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� Antes de iniciar a perfusão de ocitocina, os dados cardiotocográficos não devem
mostrar sinais sugestivos de hipoxia fetal; a monitorização manter-se-à durante todo o
TP;
� Deve evitar-se a hiperestimulação uterina: a frequência, intensidade e duração das
contracções, assim como o tónus basal intercontráctil não devem exceder os valores
normais do TP espontâneo.
A administração de ocitocina tem alguns riscos, nomeadamente a retenção hídrica
– “intoxicação aquosa” – que é devida à manifestação clínica do seu efeito antidiurético
quando é perfundida a ritmos superiores a 20 mUI/min juntamente com a administração
não controlada de fluidos.
O fracasso do tratamento da disfunção contráctil hipotónica expõe a parturiente à
exaustão, à infecção intraparto e ao parto por via abdominal. Se decorridas 2 a 3 horas,
após o início da terapêutica com ocitocina, o colo não se modifica apreciavelmente,
deverá ponderar-se a decisão do parto por cesariana.
Prostaglandinas (PG)
As PG, nomeadamente, a PGE2 e um análogo da PGE1, o misoprostol4, são
usadas essencialmente na indução do TP e não como tratamento do TP hipotónico.
As PG, quando administradas por via oral, vaginal ou intracervical, são eficazes
como indutoras do “amadurecimento” e apagamento dos colos uterinos desfavoráveis,
criando as condições necessárias à acção da ocitocina.
Sempre que se utilizam PG na indução do parto, devido à sua potência
uterotónica, a contractilidade uterina e a FCF devem estar permanentemente
monitorizadas.
� Disfunção contráctil hipertónica
Consiste numa descoordenação da contractilidade uterina por ausência da
dominância fúndica do estímulo contráctil. Ou seja, existem múltiplos focos ectópicos
desencadeadores de contracções miometriais e/ou assincronismo completo dos impulsos
originados em cada corno uterino, o que resulta numa anarquia dos estímulos contrácteis
dirigidos ao segmento inferior. Graficamente, o TP hipertónico é representado por ondas
contrácteis de diferentes formas e amplitudes, com intervalos intercontrácteis curtos e
irregulares, ou por traçados normais em que os ramos ascendente e descendente são
interceptados por irregularidades que lhe dão um aspecto em “degraus”. (figura)
4 “Apesar dos resultados parecerem muito encorajadores, não está ainda comprovada a inocuidade do
misoprostol” (pág. 449 do livro Medicina Materno-Fetal – 3ª edição).
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Ocorre, sobretudo, na fase latente do TP e é destituído de eficácia para fazer
progredir a dilatação cervical, embora seja muito doloroso para a parturiente.
Terapêutica
O objectivo da terapêutica será aliviar a dor materna e diminuir a actividade
uterina anárquica, permitindo que o TP prossiga normalmente. Se o feto não estiver em
“sofrimento”, a sedação da parturiente com derivados da morfina (meperidina, petidina) é
habitualmente eficaz. Quando a disfunção contráctil surge espontaneamente, a perfusão
de ocitocina poderá ter um efeito paradoxal e converter a contractilidade anómala em
contractilidade fisiológica; no entanto, esta medida só é aplicada em casos seleccionados
e devem ser tomadas todas as precauções, incluindo a disponibilidade técnica para a
execução de uma cesariana de emergência.
É necessário impedir que a situação hipertónica se prolongue excessivamente,
devido ao risco de hipoxia fetal.
No TP hipertónico surgem, por vezes, padrões contrácteis bem definidos:
� A hipertonia uterina é definida pelo aumento patológico da actividade miometrial,
incluindo um ou mais parâmetros da contractilidade – maiores amplitude, duração e
frequência das contracções, assim como aumento do tónus basal. Graficamente, traduz-
se por um aumento significativo do tónus de base (> 12 mmHg) sobre o qual se enxertam
múltiplos “picos” de contracções uterinas. A maior parte é de causa iatrogénica
provocada pelo uso não controlado de ocitocina, mas também pode ter outras causas,
como o descolamento prematuro da placenta normalmente inserida (DPPNI); por diminuir
significativamente a perfusão útero-placentária associa-se, em geral, a hipoxia fetal.
Figura 25: Disfunção contráctil hipertónica.
A – Contractilidade no TP hipertónico;
B – Hipertonia uterina;
C – Taquissistolia uterina.
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� A taquissistolia uterina caracteriza-se pelo aparecimento de 5 ou mais contracções
de características normais num período de 10 min, sem elevação significativa do tónus
basal, apesar de este se encontrar sempre ligeiramente aumentado devido aos curtos
intervalos intercontrácteis, os quais não permitem o regresso à linha de base. O marcado
aumento da frequência contráctil resulta numa deficiente progressão do TP e pode
conduzir a hipoxia fetal devido a uma deficiente perfusão nos intervalos intercontrácteis.
Terapêutica
A atitude terapêutica destas duas últimas situações assenta na abolição imediata
de útero-estimulantes em curso, na administração de fluidos, no posicionamento da
parturiente em decúbito lateral esquerdo para melhorar a perfusão útero-placentária e na
oxigenoterapia, a qual deve ser intermitente para evitar a vasoconstrição uterina reactiva.
Frequentemente, se surge na ausência de estimulação com ocitocina ou não melhora
após a sua suspensão, é necessária a administração de fármacos com acção tocolítica
em perfusão. Entre os agentes útero-relaxantes mais utilizados estão:
� β-miméticos (Ritodrine, Terbutalina, Salbutamol): promovem a saída de cálcio das
células do miométrio;
� Sais de magnésio (Sulfato de Magnésio): provocam a deslocação do cálcio
intracelular;
� Antagonistas competitivos da ocitocina (Atosiban).
O ritodrine (Pré-par®) era o fármaco de 1ª linha na abolição da contractilidade
exagerada até ser suspensa a sua comercialização em Portugal, em 2002.
A terbutalina (Bricanyl®), em Portugal, só é comercializada na forma de
comprimidos e como inalador, não sendo, portanto, utilizada na abolição da
contractilidade exagerada.
O salbutamol (Ventilan®), apesar de não existir indicação do fabricante para a
sua utilização como tocolítico, é o fármaco utilizado como alternativa ao Ritodrine. A sua
administração é endovenosa e o protocolo mais utilizado é: solução de uma ampola de 5
mg de salbutamol em 500 ml de Dextrose a 5%, iniciando o ritmo de perfusão a 30 ml/h;
o aumento do ritmo é progressivo até cessar a contractilidade, vigiando sempre o pulso
materno (não > 120 ppm), os sinais de intolerância e não ultrapassando a dose de 90
ml/h.
O sulfato de magnésio está indicado nas gestantes com contra-indicação para
os β-miméticos, nomeadamente nas grávidas com patologia cardíaca ou diabetes. A sua
administração é endovenosa e inicia-se com uma dose de 4 a 6 gramas de sulfato de
magnésio diluídos em 100 ml de Dextrose a 5% que devem ser administrados durante 20
a 30 minutos.
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O atosiban (Tractocile®) é um análogo da ocitocina que se liga competitivamente
aos receptores desta e que demonstrou ser eficaz na inibição da contractilidade. Deve
ser administrado por via endovenosa, com um bolus inicial de 6,75 mg seguido de uma
perfusão ao ritmo de 300 µg/min.
Caso a contractilidade anómala não reverta com estas medidas deve realizar-se
cesariana; recorrendo-se à mesma na presença de sinais de hipoxia fetal, ou IFP.
Resumindo, o tratamento destas situações deve ser balanceado entre a atitude
médica e a cirúrgica, devendo a primeira preceder sempre a realização da cesariana,
pois permite que o feto recupere níveis aceitáveis de oxigenação e compense
minimamente a acidose.
b. Anomalias do TP
A representação gráfica do TP permitiu identificar um largo espectro de
anomalias da dilatação cervical e da descida da apresentação fetal no canal de parto, as
quais se podem agrupar em 6 principais padrões já indicados no Quadro 4.
Quadro 4
O seu diagnóstico é fácil e precoce através do rigoroso registo do partograma; no
entanto, a sua etiologia só pode ser estabelecida pela avaliação quantitativa da
actividade uterina associada ao exame clínico da parturiente, de forma a determinar:
- a situação, posição e apresentação do feto;
- o estadio do canal de parto em que se encontra o maior declive da apresentação;
- e a apreciação clínica sumária dos dados pelvimétricos da grávida.
PADRÕES ANÓMALOS DO TP E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Padrão de TP Critérios de Diagnóstico
Nulípara Multípara
Fase latente prolongada > 20 h > 14 h
Fase activa prolongada < 1,2 cm/h < 1,5 cm/h
Fase de desaceleração prolongada > 3 h > 1 h
Paragem secundária da dilatação > 2 h > 2 h
Progressão da apresentação prolongada < 1 cm/h < 2 cm/h
Ausência de progressão Ausência de descida da apresentação no
2º estadio durante 1 h.
Dequitadura prolongada > 30 min
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� Fase latente prolongada – > 20 h nas nulíparas e >14 h nas multíparas
O seu diagnóstico, em geral, é estabelecido retrospectivamente e baseia-se na
excessiva demora em atingir os 3-4 cm de dilatação cervical. A distinção entre este
padrão anómalo e um falso TP é muitas vezes difícil.
As causas mais frequentes são:
- administração precoce e excessiva de narcóticos e/ou analgésicos;
- o recurso à analgesia epidural antes do TP bem estabelecido;
- a disfunção uterina hipotónica.
Assim, a atitude terapêutica consiste, habitualmente, em suspender a
administração desses fármacos e aguardar que os metabolitos em circulação sejam
totalmente eliminados. Se entretanto ocorrer rotura de membranas, ou surgir algum risco
materno ou fetal, que não permitam uma atitude expectante, pode iniciar-se a
administração de ocitocina em perfusão, a qual corrige a situação em cerca de 85% dos
casos.
Nas situações em que não houve administração de fármacos e o estado materno-
fetal não exija urgência no parto, a parturiente deve ser sedada com derivados de morfina
(p.e., 50 mg de meperidina por via IM) e 6 a 7 horas depois, caso se trate, realmente, de
uma fase latente prolongada, o TP terá evoluído; se estivermos na presença de um falso
TP, não ocorrerá evolução deste, pelo que a grávida pode ter alta da sala de partos.
� Fase activa prolongada e Prolongamento da progressão da apresentação
Estes padrões anómalos estão geralmente associados. O diagnóstico do
primeiro estabelece-se quando o colo uterino não se dilata ao ritmo de, pelo menos, 1,2
cm/h nas nulíparas e de 1,5 cm/h nas multíparas; o segundo é feito quando a
apresentação não desce 1 cm/h ou 2 cm/h nas nulíparas e multíparas,
respectivamente.
Figura 26: Fase latente prolongada.
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A causa destas anomalias do TP é desconhecida, embora possam existir factores
causais, tais como:
- as apresentações de vértice nas variedades posteriores e transversas;
- a disfunção contráctil hipotónica;
- a analgesia epidural administrada antes do TP bem estabelecido.
A atitude terapêutica nestes casos passa por medidas de suporte, como a
hidratação e o apoio psicológico, as quais se acompanham por terapêutica especifica
consoante a etiologia:
- administração de ocitocina em perfusão, se disfunção contráctil hipotónica;
- RAM e sedação da parturiente, se contractilidade espontânea adequada.
Em cerca de 1/3 dos casos verifica-se uma IFP, sendo nestes casos indicada a
cesariana.
� Fase de desaceleração prolongada – > 3 h nas nulíparas e > 1 h nas multíparas
As causas mais frequentes são:
- apresentações de vértice nas variedades posterior ou transversa;
- IFP.
A atitude terapêutica nesta situação depende da descida da apresentação:
- a estimulação com ocitocina e o parto instrumental aplicam-se quando a descida é
adequada, encontrando-se a apresentação abaixo das espinhas ciáticas, e o parto
vaginal tem bom prognóstico;
- opta-se pelo parto por cesariana quando a apresentação se encontra acima das
espinhas ciáticas, o que indica uma provável IFP.
Figura 27: Fase activa normal a cheio e fase activa prolongada a tracejado.
Figura 28: Progressão da apresentação normal a cheio e prolongamento da progressão da apresentação a
tracejado.
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� Paragem secundária da dilatação
Trata-se do padrão anómalo mais comum durante a fase activa, ocorrendo em
cerca de 12% das nulíparas e 5% das multíparas. O diagnóstico é feito quando não se
verifica progressão da dilatação em duas observações, com 2 horas de intervalo; isto,
quer em nulíparas, quer em multíparas.
Como factores etiológicos destacam-se os seguintes, sendo comum a
associação de 2 ou mais:
- IFP (20 a 50% dos casos);
- o TP hipotónico;
- as apresentações cefálicas anómalas (ex: face, fronte);
- a sedação excessiva;
- a analgesia epidural mal conduzida.
Na abordagem terapêutica é fundamental pesquisar a existência de IFP, sendo a
cesariana indicada nestes casos. Nas situações de actividade uterina escassa, deve
ponderar-se a administração de ocitocina; se ao fim de 3 horas de contractilidade
adequada não se registar evolução, deve realizar-se o parto por cesariana. Quando a
paragem ocorre nas etapas finais da fase activa, existe uma maior probabilidade de
correcção da anomalia e de o parto se dar por via vaginal.
� Ausência de progressão da apresentação
Pode ocorrer, tanto na fase activa, como no decurso do período expulsivo e o
diagnóstico faz-se pela ausência de descida da apresentação em duas observações,
com 1 hora de intervalo, quer em nulíparas, quer em multíparas. Associa-se, geralmente,
Figura 29: A – Fase de desaceleração prolongada;
B – Paragem secundária de dilatação;
C – Paragem de progressão da apresentação
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a outras alterações, nomeadamente à paragem secundária da dilatação, e a abordagem
terapêutica é sobreponível à preconizada para esta.
Também, neste padrão, é frequente a existência de IFP.
Quando a ausência de progressão ocorre com o ponto de maior declive da
apresentação abaixo do plano das espinhas ciáticas, a aplicação de fórceps, ou de
ventosa, está indicada.
7.1.2 – Esforços expulsivos voluntários inadequados
Após a dilatação completa, a maioria das parturientes refere a necessidade
imperiosa de “fazer força” durante as contracções uterinas; tipicamente, a grávida inspira
profundamente, encerra a glote (manobra de Valsalva) e contrai a musculatura abdominal
de forma repetida e vigorosa, de forma a aumentar a pressão intra-abdominal. A força
combinada da musculatura abdominal e das contracções uterinas promove a descida do
feto no canal de parto até à sua expulsão.
Por vezes, a colaboração da parturiente neste esforço voluntário é insuficiente, ou
inadequada, sendo causas, para tal, as seguintes:
� Analgesia epidural ou raquidiana – a parturiente deixa de sentir a necessidade de
“fazer força”, pelo que a contracção voluntária dos músculos abdominais é fugaz e pouco
intensa; esta situação é prevenida indicando à grávida quando esta deve proceder ao
esforço máximo e ensinando-a a reconhecer o início da contracção, como por exemplo
através do registo cardiotocográfico.
� Anestesia geral;
� Sedação exagerada;
� Dor muito intensa causada pela distensão do períneo – nestes casos deve proceder-
se à anestesia dos pudendos quando não existe outro tipo de analgesia;
� Paralisia da musculatura abdominal – por exemplo, sequelas de poliomielite,
miastenia gravis, paraplegia.
A parturiente deve ser orientada e encorajada quanto aos esforços coordenados a
realizar, durante o período expulsivo, de modo a retirar o máximo proveito do seu esforço.
7.1.3 – Outras situações de distócia dinâmica
� Anomalias localizadas da contractilidade uterina – o tipo mais comum é o anel de
Bandl5.
� TP e Parto precipitados
5 Ver Fig. 5 na página 6 desta anotada.
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O TP precipitado é aquele que decorre a um ritmo excessivamente rápido –
dilatação cervical ≥ 5 cm/h na nulípara e ≥ 10 cm/h na multípara.
Podem ser causas as seguintes:
- baixa resistência das partes moles do canal de parto;
- contracções uterinas muito intensas e frequentes;
- estimulação com ocitocina excessiva;
- a parturiente não tem a percepção de dor com as contracções uterinas (rara).
Riscos maternos do TP precipitado:
- rotura uterina;
- lacerações do canal de parto;
- hemorragia pós-parto por hipotonia uterina, resultante da excessiva contractilidade.
A morbilidade e mortalidade perinatais estão aumentadas devido a uma
possível hipóxia fetal por:
- diminuição do fluxo útero-placentário;
- hemorragia intracraniana;
- parto não assistido, dada a sua rapidez.
Eventuais medidas terapêuticas são:
- interromper a perfusão de ocitocina, eventualmente, em curso;
- sedar a parturiente;
- instituir terapêutica tocolítica (mais raramente).
7.2 – Distócia Mecânica
Além das anomalias da configuração e das dimensões da bacia materna, está
muitas vezes associada a desproporção entre os diâmetros fetais e as dimensões do
canal de parto, constituindo um obstáculo ao encravamento ou à progressão fetal.
Na presença de distócia mecânica é necessário avaliar a compatibilidade entre o
feto e a pelve e avaliar o tipo de apresentação6.
6 Avaliação da compatibilidade feto-pélvica referida na pág. 27 e apresentação na pág. 16.
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Quadro 5
PARTO DISTÓCICO: IMPLICAÇÕES MECÂNICAS
���� Anomalias da apresentação, posição e dimensões do feto
- Apresentações pélvica, de face e de fronte
- Situação transversa
- Apresentação composta
- Apresentações de vértice occipito-posteriores e occipito-transversas persistentes
- Macrossomia fetal
- Distócia de ombros
- Hidrocefalia
- Distensão do abdómen fetal
- Gémeos siameses
���� Anomalias da bacia materna – contracção pélvica
- Estreitamento do estreito superior
- Estreitamento da escavação pélvica
- Estreitamento do estreito inferior
- Estreitamento generalizado da pelve
���� Anomalias dos tecidos moles do canal de parto
- Anomalias vulvares, vaginais e cervicais
- Descolamentos uterinos
- Miomas uterinos
- Tumores dos anexos
- Massas pélvicas não ginecológicas
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8. Indução do Trabalho de Parto
Apesar de estar associada a um aumento da morbilidade materna e fetal, a
indução do TP é indicada nos seguintes casos:
� Gravidez prolongada;
� Diabetes mellitus;
� Hipertensão arterial induzida pela gravidez;
� Rotura prematura de membranas;
� Atraso de crescimento intra-uterino;
� Suspeita de “sofrimento fetal” anteparto.
Contudo, existem contra-indicações à indução do TP, nomeadamente:
� Contra-indicações absolutas IFP
Placenta prévia
� Contra-indicações relativas Apresentação pélvica
Gravidez gemelar
Existência de cicatriz uterina
A escolha do método de indução do TP vai depender da avaliação do Índice de
Bishop (Quadro 5), o qual pode variar entre 3 e 9. esta pontuação fundamenta-se nas
características do colo uterino (dilatação, apagamento, consistência e posição) e na
altura da apresentação.
Quadro 6
ÍNDICE DE BISHOP
1 2 3
Dilatação do colo (cm) 1 - 2 3 - 4 > 4
Apagamento (%) < 50 60 - 70 > 70
Estadio da apresentação < 0 0 > 0
Consistência do colo Rijo Mole
Posição do colo Posterior Anterior
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� Índice de Bishop > 5 – Colo uterino favorável
A indução é feita utilizando, apenas, uma perfusão endovenosa de ocitocina com
base no seguinte protocolo: sob monitorização cardiotocográfica contínua e através de
uma bomba infusora, inicia-se a administração ao ritmo de 2 mUI/min, duplicando a
velocidade da perfusão a cada 20 minutos até atingir 3 contracções por minuto. O ritmo
da perfusão necessário à obtenção desta dinâmica uterina é mantido, ou diminuído, caso
a contractilidade se torne exagerada. O efeito da indução é potenciado pela amniotomia,
ou seja, pela rotura artificial de membranas, assim que se atinge a dinâmica uterina
indicada.
� Índice de Bishop ≤ 5 – Colo uterino desfavorável
Neste caso deve aplicar-se, em primeiro lugar, PG para auxiliar o amadurecimento
do colo uterino e, mais tarde, associar uma perfusão de ocitocina idêntica à acima
referida.
São utilizadas as PGE2, ou dinoprostone, as quais estão disponíveis sob a forma
de gel pré-preparado nas concentrações de 0,5, 1 e 2 mg por 3 g de gel (Prepidil®);
comprimidos doseados a 0,5 mg (Prostin E2®) e uma fita impregnada com 10 mg de PGE2
(Cervidil®).
Os protocolos mais correntes para amadurecimento do colo/indução do TP com
colo desfavorável são:
- administração intracervical de 0,5 mg de dinoprostone em gel;
- deposição de 1 a 2 mg de dinoprostone em gel no fundo de saco posterior da vagina;
- colocação de 3 a 6 comprimidos (1,5 a 3 mg) no fundo de saco posterior da vagina;
- aplicação da fita impregnada à volta do colo uterino, a qual vai libertando PGE2,
progressivamente e a um ritmo constante de 0,3 mg/h.
Este último método tem a vantagem de permitir uma absorção lenta e contínua da
substância activa e de poder ser retirado sempre que se verifique hiperestimulação
uterina ou anomalias da FCF; no entanto, não se deve administrar ocitocina enquanto o
dispositivo estiver colocado.
Acabou…. Finalmente!!!
Diana Bernardes