aula pancreatite aguda_final
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Eurico A. Santiago Junior
R1 de Cirurgia Geral HGC
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PANCREATITE AGUDA é uma doença decorrente da inflamação aguda do pâncreas, podendo envolver tecidos peripancreáticos e órgãos à distância.
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Histopatológico Edematosa necrotizante
Gravidade (ATLANTA 1992)
Leve Grave (+ de 3 critérios de Ranson ou + de
8 de APACHE II)
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Ativação do tripsinogênio
TripsinaLesão acinarLiberação de mediadores químicosMigração células inflamatórias
Inflamação localEdema
Extravasamento
Hemorragia
necrose
Resposta inflamatória sistêmicaFalência de múltiplos órgãos
Translocação bacteriana infecção
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Litíase biliar e alcoolismo 65% a 90% Alcoólica: geralmente agudização da PC
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Litíase biliar e alcoolismo 65% a 90%
Pós-operatória Vírus (cachumba, coxsackie B, Herpes, hepatite B,
citomegalovírus e outros)
Medicamentos (estrógenos, furosemida, tetraciclinas e tiazídicos e outros)
Hiperlipidemias
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CPREColangiopancreatografia endoscópica retrógrada
1 a 10% das colangiografias50% aumento da
amilasemia
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Tumores de pâncreas ou papila Fibrose cística do pâncreas Hipercalcemia (tu de paratireóide e mieloma múltiplo)
Gravidez Outras e idiopáticas
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DOR é o sintoma cardinal, raramente ausente. apresentação polimórfica. intensa, continua, súbita. Referida no epigástrio, irradiação para hipocôndrio
esquerdo e ou ombro. assume a posição de prece maometana
NÁUSEAS e VÔMITOS - freqüentes parada de eliminação de gases e fezes: 60% dispnéia
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Palpação: geralmente flácido, sem defesa, muitas vezes não
existindo correlação com o estado geral grave. pode ocorrer defesa e rigidez da parede freqüentemente existe massa dolorosa, imprecisa no
epigástrio Inspeção:
distensão abdominal Ausculta:
ruídos intestinais - diminuídos ou ausentes
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cianótico
FORMAS GRAVES sinais de choque:
– taquicardia, pulso fino, hipotensão ou choque sinais tardios:
– manchas esverdeadas ou púrpuras na: Região lombar (Sinal de Grey-Turner) Periumbelical (Sinal de Cullen).
fácies de sofrimento, sudorético ictérico
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coleções fluidas agudas pseudocistos
necrose infectada - septicemia abscesso pancreático abscesso de pseudocisto ascite pancreática sangramentos/perfurações
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coleções fluidas agudas pseudocistos
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RESPIRATÓRIAS (RANSON 69%) HIPOXEMIA 20% ventilação assistida Derrames pleurais, atelectasias laminares redução da complacência,aumento da resistência pulmonar.
Diminuição da capacidade de difusão pulmonar. CIRCULATÓRIAS
Choque RENAIS (40% das PAN)
alterações importantes HEPÁTICAS
Hiperbilirrubinemia necrose hepática CIVD INSUFICIÊNCIA DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS
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lipase sérica: mantém-se elevada por mais tempo mais específica – não existem isolipases – menos sensível também está elevada
▪ câncer do pâncreas, obstrução intestinal
▪ perfuração intestinal, uso de opiáceos, após CPRE amilase e lipase urinárias diminuição do cálcio sérico hiperglicemia bilirrubinas
levemente aumentadas em 50% aumentos importantes: coledocolitíase
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ECG alterações isquêmicas: inversäo da onda t e
infradesnivelamento de st (fugazes) Creatinina, Na, K e Mg Exames necessários para estabelecer critérios de
Ranson e APACHE II Hemograma
Glicemia
LDH, AST (TGO)
Uréia
Gasometria arterial
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RX de tórax: derrames pleurais (+ a esq.)
atelectasias laminares
imobilização e elevação da cúpula diafragmática
esq.
RX simples de abdome alça sentinela dilataçäo do cólon transverso
concreçöes radiopacas no territorio da vesicula
biliar
Calcificações na projeção do pâncreas
ULTRASSONOGRAFIA e TOMOGRAFIA
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“A tomografia computadorizada com injeção
de contraste em bolus (CT-dinâmico) tem se
mostrado o melhor exame na avaliação da
severidade da pancreatite aguda”
A tomografia deve ser solicitada: Na dúvida do diagnóstico
Na ausência de melhora clínica
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Pancreatite aguda
PA focal na cabeça
PA com coleção
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Marcadores individuais: Cálcio sérico < 7 gravidade Proteina c reativa: valores acima de 100mg/litro podem
indicar pa necrotizante.(acima de 210mg% gravidade)
Sistemas de escores (marcadores múltiplos) Ranson Ranson Modificado Imrie Osborne Blamey Apache II
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NA ADMISSÄO: idade (anos) > 70 leucócitos/ml >
18.000 Glicemia > 220 LDH (ui/l) > 400 AST (TGO) > 250
DURANTE AS 1ª 48 HS: Queda no hematócrito
>10 aumento da uréia > 4 cálcio sérico < 8 déficit de base > 5 seqüestro de fluidos
(l) > 4
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0 2 4 6 8
1%
4%
40%
100%MORTALIDADE
Nº de RANSON
casos leves recuperação em 5 a 7 dias. taxa de mortalidade de 5% a 50%, Dani & Nogueira = 12%.
Leve/Grave
3
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O TRATAMENTO DA PA EM
PRINCÍPIO É CONSERVADOR
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TRATAMENTO:CLÍNICO (CONSERVADOR)CIRÚRGICOENDOSCÓPICO
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TRATAMENTO CLÍNICO
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LEVE DOR:
▪ analgésicos narcóticos (meperidina)▪ evitar morfina secreção pancreática
espasmo do esfíncter de Oddi
GRAVE
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GRAVE CTI Dor Choque Prevenir hemorragia digestiva Jejum/sonda nasogástrica Correção dos distúrbios metabólicos Antibioticoterapia
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TRATAMENTO: CIRÚRGICO e ENDOSCÓPICO
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ABORDAGEM DA CAUSA
ABORDAGEM DOS EFEITOS
MICROCOLELITÍASE
COLEDOCOLITÍASE
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TEM INDICAÇÃO CIRÚRGICA
“DEVE SER PRECOCE”
1ª ESCOLHA
VIA ENDOSCÓPICA
2ª ESCOLHA
VIA ABDOMINAL
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COLECISTECTOMIA COLANGIOGRAFIARETIRADA DOS CÁLCULOS DRENO DE KER
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O TRATAMENTO CIRÚRGICO É
CONDUTA DE EXCESSÃO
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NECROSE INFECTADA
ABSCESSO PANCREÁTICO
PSEUDOCISTO INFECTADO
HEMORRAGIAS
PERITONITE
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NECROSE NÃO INFECTADA
PSEUDOCISTO DE PÂNCREAS
ASCITE PANCREÁTICA
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NECROSE, ABSCESSO,
PSEUDOCISTO▪ TOMOGRAFIA
INFECÇÃO ▪ PUNÇÃO ASPIRATIVA (GRAM)
▪ ESTADO TOXÊMICO GRAVE
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HEMORRAGIASCHOQUE, QUEDA DO HEMATÓCRITO, PUNÇÃO
ABDOMINAL, HEMATÊMESE, MELENA,
ENTERORRAGIA
PERITONITE
EXAME ABDOMINAL, PUNÇÃO, RAIO X
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MAIS TARDIOMAIOR A EFETIVIDADE DA CIRURGIA E MENOR RISCO
NECROSE, PSEUDOCISTO, NECROSE INFECTADAS, ABSCESSOS.
MAIS PRECOCEMENOR A EFETIVIDADE, MAIOR A DISSEMINAÇÃO
TOXEMIA PROGRESSIVA, HEMORRAGIA PERITONITES POR PERFURAÇÃO DE VÍSCERAS
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NECROSE NÃO DEFINIDADRENAGENS AMPLASLAPAROTOMIAS PROGRAMADAS
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NECROSE DEFINIDANECROSECTOMIAS PANCREATECTOMIASDRENAGENS AMPLAS
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TOWNSEND, Courtney M. et al. SABISTON, Tratado de Cirurgia: A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. 18ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.