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Aus der Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte,
Handchirurgie-Zentrum, im Berufsgenossenschaftlichen Universitätsklinikum
Bergmannsheil der Ruhr-Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr. med. H-U. Steinau
Nachuntersuchung zur Therapie der Sternumosteomyelitis
Inaugural-Dissertation zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer
Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Aline Falkenstein aus Bonn
2008
Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: PD Dr. med. H.-H. Homann Korreferent: PD Dr. med. C. Teschendorf Tag der mündlichen Prüfung: 25.11.2008
Abstrakt
Falkenstein
Aline
Nachuntersuchung zur Therapie der Sternumosteomyelitis
Einleitung
Die nach Thoraxeingriffen mit Sternotomie auftretende chronische Sternum-osteomyelitis
birgt das Risiko einer Infektausbreitung in das Mediastinum mit evtl. lebensbedrohlichen
Folgen. Die Therapie durch radikales Debridement inklusive Sternumresektion und
Defektdeckung durch Pectoralis Muskellappenplastik stellt ein etabliertes Verfahren dar.
Bisher liegen allerdings kaum Langzeitergebnisse zur Lebensqualität, Lungenfunktion und
Hebemorbidität vor.
Patienten, Material und Methoden
Patienten mit Sternumosteomyelitis wurden in der Regel zweizeitig therapiert. In der
ersten Sitzung erfolgte das Debridement bis hin zur Sternektomie. In einer Zweiten
erfolgte ggf. ein erneutes Debridement und die plastische Defektdeckung. Die Daten
wurden mittels retrospektiver Analyse von 115 Patienten anhand von Aktenrecherche und
Patientenbefragung gesammelt. Bei 38 Patienten erfolgte eine klinische
Nachuntersuchung und eine Anamnese- und Lebensqualitäts-erhebung mittels
standardisierter Fragebögen, zusätzlich erhielten 26 der 38 Patienten eine
Photodokumentation, eine Lungenfunktionsanalyse, eine Kraftmessung am Butterfly-
Dynamometer und eine MRT.
Ergebnisse
Die Mortalitätsrate stieg für langzeitbeatmete Patienten und bei auftretender
Wundheilungsstörung. Wundheilungsstörungen wurden begünstigt durch Diabetes
mellitus und COPD. Die Lungenfunktionsanalyse zeigte deutliche, allerdings vom
Resektionsausmaß unabhängige, Einschränkungen im Vergleich zum Normkollektiv. Die
Kraftmessung erbrachte einen dynamischen Maximalkraftverlust von 8,44% und einen
Kraftausdauerverlust von ca. 40,57% im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe. Die MRT
zeigte bei weitgehend erhaltener Muskelfunktion keine wesentliche Dislokation des M.
pectoralis .
Schlussfolgerung
Mit der Pectoralis major Lappenplastik steht eine Möglichkeit zur Defektdeckung nach
subtotaler Sternektomie mit vertretbarer Hebemorbidität zur Verfügung. Die Resektion des
Sternums verschlechtert die Lungenfunktion unwesentlich. Aufgrund der Multimorbidität
des Patientengutes bleibt die Therapie anspruchsvoll.
Meinen Eltern
Seite 1
1 Inhaltsverzeichnis
1 INHALTSVERZEICHNIS ................................ ....................................................... 1
2 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS ............................. ................................................ 4
3 EINLEITUNG ......................................................................................................... 6
4 ZIELE..................................................................................................................... 8
5 METHODIK ............................................................................................................ 9
5.1. Patienten und Datenerhebung 9
5.2. Nachuntersuchung 11
5.2.1. Anamnese ...................................................................................................................... 11 5.2.2. Klinische Untersuchung ................................................................................................. 11 5.2.3. Erhebung zur Lebensqualität: Fragebogen SF-36 ......................................................... 11 5.2.4. Lungenfunktion ............................................................................................................... 13 5.2.5. Magnetresonanztomographie ........................................................................................ 14 5.2.6. Kraftmessung am Butterfly-Dynamometer ..................................................................... 15
5.3. Statistische Auswertung und Datenerhebung 18
6. ERGEBNISSE ..................................................................................................... 19
6.1. Kohorte I: Aktenauswertung zu 115 Patienten 19
6.1.1. Patientenzusammensetzung .......................................................................................... 19 6.1.1.1. Alter & Geschlecht ............................................................................................................. 19 6.1.1.2. Ätiologie der Sternumosteomyelitis ................................................................................... 19 6.1.1.3. Keimspektrum .................................................................................................................... 20 6.1.1.4. Histologie ........................................................................................................................... 20 6.1.1.5. Operative Verfahren ........................................................................................................... 21 6.1.1.6. Mortalität und Überleben.................................................................................................... 21
6.1.2. Komorbiditäten ............................................................................................................... 23 6.1.3. Operationen und Revisionen.......................................................................................... 24 6.1.4. Komplikationen ............................................................................................................... 25 6.1.5. Zeiträume ....................................................................................................................... 26
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6.2. Kohorte II : 38 klinisch nachuntersuchte Patienten 27
6.2.1. Patientenzusammensetzung .......................................................................................... 27 6.2.1.1. Operative Verfahren ...................................................................................................... 27
6.2.2. Nachuntersuchungen ..................................................................................................... 27 6.2.6.1. Klinische Untersuchung ................................................................................................ 27 6.2.6.2. SF-36 Fragebogen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität ................................... 31
6.3. Kohorte III: 26 apparativ nachuntersuchte Patienten 35
6.3.1. Patientenzusammensetzung .......................................................................................... 35 6.3.1.1. Operative Verfahren ...................................................................................................... 35
6.3.2. Lungenfunktionsuntersuchung ....................................................................................... 35 6.3.3. Magnetresonanztomographie ........................................................................................ 38 6.3.4. Kraftmessung mittels Butterfly-Dynamometer ............................................................... 41
6.3.4.1. Kohorte A. 26 Patienten ................................................................................................ 41 6.3.4.2. Kohorte B: 26 gesunde Probanden .............................................................................. 41 6.3.4.3. Vergleich der Kohorten A und B ................................................................................... 42
7. DISKUSSION ...................................................................................................... 44
7.1. Sternumosteomyelitis 44
7.1.1. Epidemiologie ................................................................................................................. 44 7.1.2. Ätiologie.......................................................................................................................... 44 7.1.3. Klassifikation der infizierten Sternotomiewunde ............................................................ 45 7.1.4. Pathophysiologie der Sternumosteomyelitis .................................................................. 46 7.1.5. Klinische Charakteristika der Sternumosteomyelitis ...................................................... 46 7.1.6. Diagnostik der Sternumosteomyelitis ............................................................................. 47 7.1.7. Differentialdiagnosen der Sternumosteomyelitis............................................................ 48 7.1.8. Therapie der Sternumosteomyelitis ............................................................................... 48 7.1.9. Prognose bei Sternumosteomyelitis .............................................................................. 54
7.2. Eigene Ergebnisse 56
7.2.1. Allgemeines .................................................................................................................... 56 7.2.2. Komorbiditäten und Risikofaktoren ................................................................................ 57 7.2.3. Therapieformen .............................................................................................................. 59 7.2.4. Ästhetisches Outcome ................................................................................................... 60 7.2.5. Lebensqualität nach Pectoralislappenplastik ................................................................. 61 7.2.6. Kraftverlust nach Pectoralis Lappenplastik .................................................................... 62 7.2.7. Lungenfunktion – Outcome ............................................................................................ 63 7.2.8. Überlebensraten und Gesamtüberleben ........................................................................ 65
8. SCHLUSSFOLGERUNGEN ................................ ................................................ 66
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9. LITERATURVERZEICHNIS .............................. .................................................. 68
10. ANHANG ............................................ ................................................................. 81
10.1. Ethikkomission 81
10.1.1. Ethikantrag ..................................................................................................................... 81 10.1.2. Studienprotokoll ............................................................................................................. 90 10.1.3. Patientenaufklärung ....................................................................................................... 94 10.1.4. Patienteneinwilligung ..................................................................................................... 99
10.2. Aktenrecherche: Erhobene Parameter 100
10.3. Klinischer Fragebogen zur Anamnese 102
10.4. Bogen zur klinischen Untersuchung 104
10.5. SF-36 Fragebogen 105
10.6. SF-36: Wertetabellen der Stichproben 108
10.7. Kraftmessung: Datentabellen 110
10.7.1. Kohorte A: 26 Patienten ............................................................................................... 110 10.7.2. Kohorte B: 26 gesunde Probanden .............................................................................. 111
11. DANKSAGUNG ........................................ ......................................................... 113
12. CURRICULUM VITAE .................................. ..................................................... 115
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2 Abkürzungsverzeichnis
1. VC: Vitalkapazität, maximal mobilisierbares Lungenvolumen
abhängig von Geschlecht, Körpergröße und Alter
2. FEV1: Forciertes exspiratorisches Volumen in einer Sekunde
Einsekundenkapazität, Atemstoßwert, Tiffeneau-Wert
3. ITGV Intrathorakales Gasvolumen, Intrathorakales Volumen am
Ende einer normalen Ausatmung
4. ERV Exspiratorisches Reservevolumen
5. RV Reservevolumen
6. TLC Totale Lungenkapazität
7. RV%TLC Reservevolumen in % der Totalen Lungenkapazität
8. MEF 75 Maximaler exspiratorischer Flow bei 75% der forcierten
Vitalkapazität in l/s
9. MEF 50 Maximaler exspiratorischer Flow bei 50% der forcierten
Vitalkapazität in l/s
10. MEF 25 Maximaler exspiratorischer Flow bei 25% der forcierten
Vitalkapazität in l/s
11. FVC Forcierte Vitalkapazität
12. VC in Inspiratorische Vitalkapazität
13. FEV1%VC in Forciertes exspiratorisches Volumen in einer Sekunde in
% der Ist-Vitalkapazität, (relative Einsekundenkapazität)
14. PI max Maximaler statischer Inspirationsdruck
15. P 0.1 Mundverschlußdruck
16. P 0.1/Pi max Mundverschlussdruck pro maximalem statischen
Inspirationsdruck, gibt die Last im Verhältnis zur Kapazität
der Atempumpe an
17. PaCO2 CO2 Partialdruck
18. MV Minutenvolumen
19. T in Zeit der Inspiration
20. T ex Zeit der Exspiration
21. Pa Pascal
22. hPa Hectopascal
23. l Liter
24. s Sekunde
25. l/s Liter/Sekunde
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26. MRT Magnetresonanztomographie
27. LUFU Lungenfunktion
28. CRP C-reaktives Protein
29. BSG Blutsenkungsgeschwindigkeit
30. KÖFU Körperliche Funktionsfähigkeit
31. KÖRO Körperliche Rollenfunktion
32. SCHM Körperliche Schmerzen
33. AGES Allgemeine Gesundheitswahrnehmung
34. VITA Vitalität
35. SOFU Soziale Funktionsfähigkeit
36. EMRO Emotionale Rollenfunktion
37. PSYC Psychisches Wohlbefinden
38. SOM Sternumosteomyelitis
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3 Einleitung
Die Sternumosteomyelitis gehört zu den exogen/sekundären chronischen
Osteomyelitiden. „Es handelt sich um eine primär lokale Entzündung des
Knochens (Osteitis), bei der die Ausbreitung von der Resistenz des Individuums,
der Erregervirulenz sowie vom Ausmaß des Weichteilschadens, dem
eingebrachten Fremdgewebe, dem Ausmaß der Störung der Vaskularisierung des
Knochens und vom Stadium der Knochenbruchheilung abhängt.“ [69]
Ursachen der Sternumosteomyelitis sind nicht nur postoperative (z.B. nach
Sternotomie bei ACVB-OP) sondern auch posttraumatische Infekte (z.B. nach
Fraktur des Sternums).
Sie tritt nach 0,8-8% aller Operationen mit Sternotomie auf und trägt signifikant zur
Sterblichkeit nach Herzoperationen bei [41]. Als Erreger kommen eine Vielzahl
von Bakterien in Betracht, wobei aerobe und anaerobe Erreger auch
Mischbesiedlungen bilden [69].
Hauptsymptome sind lokaler Ruhe- und Druckschmerz, sowie Rötung und
Schwellung des Wundgebietes. Weiterhin finden sich häufig ossär - kutane
Fisteln, aus denen sich putrides Sekret entleeren kann. Eine gefährliche
Komplikation stellt bei fehlender oder unzureichender Behandlung die
Erregerausbreitung bis hin zur Sepsis dar [38,65].
Diagnostisch bieten sich, abgesehen von der bereits meist eindeutigen Klinik,
verschiedene Möglichkeiten an; darunter die Projektionsradiographie (Beurteilung
nach Osteosynthese schwierig, daher Vergleich mit den unmittelbar postoperativ
angefertigten Röntgenbildern), die Fistulographie (Sondierung der Fistel und
Füllen mit röntgendichtem Kontrastmittel mit anschließendem Röntgen), die
Sonographie (Darstellung ödematös - entzündlicher Veränderungen des
Weichteilgewebes, Abszesse), die Computertomographie (Nachweis von
Knochensequestern) und die Magnetresonanztomographie (hochsensitive
Darstellung von entzündlichen und ödematösen Veränderungen) [69].
Für die Entwicklung einer Wundheilungsstörung nach operativen Eingriffen
werden zahlreiche Risikofaktoren beschrieben, darunter Diabetes mellitus,
bilaterale operative Verwendung der A. mammaria interna, Adipositas,
Behandlung mit Corticosteroiden und verlängerte Operationszeiten [47]. Des
weiteren werden verlängerte postoperative Beatmung und die Pneumonie als
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risikoerhöhende Faktoren für mediastinale Infektionen erwähnt. Die Sterblichkeit
nach sternaler Wundinfektion wird auf bis zu 70% beziffert, auch wenn aktuellere
Autoren von einer signifikanten Verbesserung der Prognose durch Debridement
und Rekonstruktion berichten [3].
Die wichtigsten therapeutischen Anforderungen an die Behandlung sind
ausgedehntes Debridement des Wundgrundes, Antibiotikagabe, Spülungen,
Stabilisierung des Brustkorbes, um eine möglichst frühe Spontanatmung zu
ermöglichen und ein zeitnaher Wundverschluss mit gutem kosmetischem und
funktionellen Ergebnis.
Bei einem derart komplexen Krankheitsbild überrascht es nicht, dass zahlreiche
therapeutische Ansätze in Erwägung gezogen werden können. Diese reichen von
konservativen Verfahren der offenen Wundbehandlung bis zum frühen
Wundverschluss mit Spülung, vom Ersatz des Sternums mit Titanplatten [12], bis
hin zur Rekonstruktion mit Muskellappen [86] und zusätzlichen plastischen
Verfahren wie beispielsweise Omentumplastiken [48,71,84,87,88]. Auch die
Vakuumversiegelung, mehr zur Wundkonditionierung und anschließender
plastischer Deckung [2,90] denn als singuläres konservatives Therapieverfahren
[18], hat seinen Stellenwert.
Es wurden bereits diverse Techniken zur Mobilisierung von Muskellappen wie M.
pectoralis major, M. latissimus dorsi und M. rectus abdominis zur Defektdeckung
beschrieben, wobei der Vorteil hier in der Verbringung gut vaskularisierten
Gewebes in das betroffene Defekt-Areal gesehen wurde [41].
Durch frühes aggressives Debridement und Verschluss mit Muskelplastiken
konnten Krankenhausaufenthalte drastisch verkürzt und Morbidität sowie
Sterblichkeit enorm verringert werden [65].
Aufgrund der relativ geringen Inzidenz ist es jedoch problematisch, ein
aussagekräftiges Patientenkollektiv zu erhalten, um optimale
Behandlungsstrategien zu evaluieren.
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4 Ziele Ziel dieser Arbeit war die retrospektive Auswertung aller Daten von Patienten mit
Sternumosteomyelitis aus der Datenbank des Berufsgenossenschaftlichen
Universitätsklinikums Bergmannsheil Bochum aus dem Zeitraum 1986 - 2004.
Dabei wurden nicht nur mögliche Risikofaktoren für die Infektion und folgende
Wundheilungsstörung nach Sternotomie bzw. Infektsanierung betrachtet, sondern
auch der Therapieerfolg nach plastischer Deckung mittels Pectoralis
Lappenplastik untersucht.
Besonderer Wert wurde auf die wichtigen, aber bisher in zahlreichen
Untersuchungen vernachlässigten Parameter Patientenzufriedenheit und
Lebensqualität nach dem Eingriff gelegt. Außerdem betrachteten wir die Situation
des transponierten M. pectoralis (MRT, Kraftmessung am Dynamometer) und den
Einfluss der Sternum (teil-) resektion und der nachfolgenden Thoraxinstabilität auf
die Atemmechanik mittels Lungenfunktionsuntersuchung.
Außerdem wurden funktionelle und kosmetische Ergebnisse der Therapie erfasst
und diskutiert.
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5 Methodik
5.1. Patienten und Datenerhebung
Vor Beginn der Studie wurde am 20.05.2005 ein Ethikantrag (Nr. 2553) bei der
zuständigen Ethikkommission gestellt, der bewilligt wurde (Antrag siehe Anhang
9.1.1).
Des weiteren wurde ein Antrag auf Mittelunterstützung bei der
Wissenschaftskommission (Antragnummer: 04-Plastik-530) gestellt. Dieser wurde
mit 4100 Euro (für Gerätekosten der Kraftsensorik mit Zubehör) am 28.09.2005
bewilligt. Philoktet e.v. übernahm dankenswerterweise die Finanzierung der
aufwendigen Patientensuche.
Bei einer aus der Datenbank ermittelten Anzahl (Stichwort: Osteomyelitis /
Sternumosteomyelitis) von initial 527 Patienten im Zeitraum vom 1986 – 2004
(Stichtage: 05.06.1986 - 27.09.2004) , verblieben nach eingehender
Aktenrecherche 115 Patienten in oben genanntem Zeitraum, die in unserer Klinik
wegen einer Sternumosteomyelitis behandelt wurden (andere: Doppelnennungen
bei multiplen Aufnahmen, Vorstellungen ohne nachfolgende Therapie,
Osteomyelitiden anderer Art oder keine tatsächliche Osteomyelitis). Zunächst
erfolgte die Datenauswertung anhand der Archivakten.
Es wurden verschiedene Daten wie Anamnese (Krankheitsverlauf,
Komorbiditäten, etc.), Laborparameter, Klinik (Fistelung, Wundheilung, etc.),
Komplikationen (Nachbeatmung, Wundheilungsstörungen, etc.), Komorbiditäten,
histologische Befunde, u.v.a. erhoben (detaillierte Liste der Parameter siehe
Anhang).
Bei lückenhafter Datenlage erfolgte die Kontaktierung der Patienten per Brief
(Fragebogen, Einladung zur Nachuntersuchung) und telefonisch.
Weitere Daten ergaben sich aus der Befragung zahlreicher Hausärzte. Da durch
dieses Vorgehen nur knapp 50% der Patienten erreicht werden konnten, erfolgte
eine intensivere Recherche mittels Internet, Telefonbuch und div. Suchmaschinen.
Die Kontaktierung der Krankenkassen und Einwohnermeldeämter erbrachte
weitere Daten.
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Die dadurch noch immer nicht auffindbaren Personen wurden an ihren in den
Akten vermerkten oder laut Krankenkassen aktuelleren angegebenen Wohnorten
persönlich aufgesucht und bis auf 5 Verbleibende (4,35%) aufgefunden.
Von 115 Patienten waren zum Zeitpunkt der Studie 53 (46,09%) verstorben,
Siebzehn (14,78%) waren wegen Krankheit oder aus anderen Gründen nicht
bereit, in irgendeiner Form an der Studie teilzunehmen, fünf (4,35%) waren
unauffindbar, einer (0,87%) im Wachkoma, einer (0,87%) bis auf weiteres im
Ausland und nicht erreichbar.
Sechsundzwanzig Patienten (22,61%) waren dankenswerter Weise bereit, sich in
unserer Klinik einer umfangreichen Nachuntersuchung zu unterziehen. Darin
enthaltene Elemente waren: Erneute Datenerhebung mittels
Anamnesefragebogen und Fragebogen zur Lebensqualität (SF-36), klinische
Untersuchung, MRT, Lungenfunktion und Kraftmessung am Butterfly-
Dynamometer.
Zwölf (10,44%) weitere Patienten wurden per Hausbesuch erreicht, zuhause
nachuntersucht und mittels Anamnesefragebogen und Fragebogen zur
Lebensqualität (SF-36) befragt.
Initial erfolgte somit eine retrospektive Betrachtung der 115 Patienten anhand von
Untersuchungsvariablen wie Risikofaktoren für die Sternumosteomyelitis,
Ursachenoperation, konservative Vorbehandlungsdauer, Revisionsoperationen,
Wundheilungsstörungen im Therapieverlauf und deren Risikofaktoren,
Sternumresektionsumfang, plastische Deckung etc.
Aus der Patientenkohorte wurden anschließend 38 Personen einer ausführlichen
Nachuntersuchung unterzogen. Dabei wurden 26 der 38 Patienten auch klinisch
apparativ untersucht.
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5.2. Nachuntersuchung 5.2.1. Anamnese
Der eingesetzte Fragebogen beinhaltete unter anderem Fragen nach dem
auslösenden Ereignis der Sternumosteomyelitis, den Komorbiditäten, der
antibiotischen Therapie und stattgehabten Komplikationen wie postoperativer
Pneumonie oder Myospasmus. Des weiteren wurden Körpergröße und Gewicht
der Patienten ermittelt (detaillierter Fragebogen siehe Anhang).
5.2.2. Klinische Untersuchung
Während der klinischen Untersuchung wurde der Schwerpunkt auf folgende
Parameter gelegt: Ästhetisches Ergebnis, prästernale Veränderungen wie
Einziehungen oder Vorwölbungen, Narbenqualität, Sensibilität der Brustwand und
Durchblutungsstörungen: Des weiteren beinhaltete die klinische Untersuchung
Fragen nach Schmerzen und subjektiv empfundenem ästhetischen Ergebnis und
wurde mit einer Foto/ Videodokumentation abgeschlossen.
5.2.3. Erhebung zur Lebensqualität: Fragebogen SF-3 6
Der SF-36 ist ein krankheitsübergreifendes Messinstrument zur Erfassung der
gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Patienten. Dabei erfasst der
Fragebogen 8 Dimensionen, die sich konzeptionell in die Bereiche «körperliche
Gesundheit» und «psychische Gesundheit» einordnen lassen: Körperliche
Funktionsfähigkeit, körperliche Rollenfunktion, körperliche Schmerzen, allgemeine
Gesundheitswahrnehmung, Vitalität, soziale Funktionsfähigkeit, emotionale
Rollenfunktion und psychisches Wohlbefinden.
Der Short Form (SF-36) Health Survey ist sowohl von seiner psychometrischen
Qualität als auch seiner Ökonomie international führend. Er ist die gekürzte
Version eines in der Medical Outcomes Study entwickelten umfassenden
Messinstrumentes und hat sich in der letzten Zeit als Standardinstrumentarium zu
Erfassung der subjektiven Gesundheit herauskristallisiert [9].
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Der SF-36 besteht aus einem Fragebogen mit 36 Items, die den bereits erwähnten
Themengebieten zugeordnet sind. Der Patient oder die Patientin entscheidet,
jeweils welche der gegebenen Antwortmöglichkeiten am ehesten zutrifft.
Die durchschnittliche Bearbeitungsdauer des Fragebogens beträgt 10 Minuten.
Weiterhin ist ein Vergleich mit einem gesunden Vergleichskollektiv möglich.
Für die Auswertung existiert ein elektronisches Auswertungsprogramm.
In unserer Studie erhob das Instrument im Detail folgende Daten, wobei ein Item
ein Eintrag/ Element einer Skala ist und die Stufen weitere Unterrubriken eines
Items darstellen:
Tabelle 1: SF-36 Fragebogen Items (entnommen aus Quelle: [9])
Konzepte Item-
anzahl
Anzahl
der
Stufen
Erläuterung
Körperliche
Funktionsfähigkeit
10 21 Ausmaß, in dem der
Gesundheitszustand körperliche
Aktivitäten wie Selbstversorgung,
Gehen Treppen steigen, bücken,
heben und mittelschwere oder
anstrengende Tätigkeiten
beeinträchtigt
Körperliche
Rollenfunktion
4 5 Ausmaß, in dem der
Gesundheitszustand die Arbeit oder
andere tägliche Aktivitäten
beeinträchtigt
Körperliche
Schmerzen
2 11 Ausmaß an Schmerzen und Einfluss
der Schmerzen auf die normale
Arbeit, sowohl im als auch außerhalb
des Hauses
Allgemeine
Gesundheitswahrne
hmung
5 21 Persönliche Beurteilung der
Gesundheit, einschließlich aktuellem
Gesundheitszustand, zukünftige
Erwartungen und
Widerstandsfähigkeit gegenüber
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Erkrankungen
Vitalität 4 21 Sich energiegeladen und voller
Schwung versus müde und erschöpft
fühlen
Soziale
Funktionsfähigkeit
2 9 Ausmaß, in dem die körperliche
Gesundheit oder emotionale
Probleme normale soziale Aktivitäten
beeinträchtigen
Emotionale
Rollenfunktion
3 4 Ausmaß, in dem emotionale
Probleme die Arbeit oder andere
tägliche Aktivitäten beeinträchtigen
Psychisches
Wohlbefinden
5 26 Allgemeine psychische Gesundheit,
einschließlich Depression, Angst,
emotionale und verhaltensbezogene
Kontrolle, allgemeine positive
Gestimmtheit
Veränderung der
Gesundheit
1 5 Beurteilung des aktuellen
Gesundheitszustandes im Vergleich
zum vergangenen Jahr
5.2.4. Lungenfunktion
Sechsundzwanzig in der Klinik nachuntersuchte Patienten erhielten eine
Untersuchung der Lungenfunktion mittels Spirometrie/ Fluss-Volumenkurve,
Bodyplethysmographie und Mundverschlussdruckmessung (Master Lab von
Jaeger in Würzburg). Außerdem wurden die kapillären Blutgase in Ruhe analysiert
(Omni 1 Modular System von AVL/ Roche in Mannheim).
Folgende Parameter wurden während der Untersuchungen erhoben (die genaue
Beschreibung der Parameter findet sich im Abkürzungsverzeichnis):
1. Spirometrie/ Bodyplethysmographie:
ITGV (l), SR tot (hPa*s), ERV (l), RV (l), TLC (l), RV % TLC (%),
VC (l), PEF (l/s), MEF 75 (l/s), MEF 50 (l/s), MEF 25 (l/s), FVC (l), VC in (l),
FEV1 (l), FEV 1 % VC in (%)
2. Mundverschlussdruckmessung:
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PI max (kPa), P 0.1 (kPa), P 0.1/PI max, PaCO2 (kPa), VT (l), MV (l/min),
BF (l/min), T in (s), T ex (s), mittlerer inspiratorischer Fluss (l/s)
3. Kapilläre Blutgase in Ruhe:
PaO2 (torr), PaCO2 (torr), pH, Basenüberschuss (mmol/ l),
Sauerstoffsättigung (%)
5.2.5. Magnetresonanztomographie
Die Magnetresonanztomographie Untersuchungen der Sternumregion erfolgten
mit dem Magnetom Symphony von Siemens AG, Medical Solutions (Erlangen).
Die Untersuchung dauerte pro Patient ca. 20 Minuten. Dabei wurden sowohl T1-
und T2- gewichtete koronare als auch sagittale Sequenzen durchgeführt. Um
Artefakte durch Atemexkursionen zu verhindern wurde eine Sequenz in
Exspiration gefahren. Es folgte weiterhin eine dynamische Sequenz mit Wechsel
von Innen- zu Außenrotation im Schultergelenk.
Folgende Parameter wurden erhoben und beurteilt:
• Ausmaß der Resektion des Sternums (komplett, Teilresektion,
beispielsweise belassenes Manubrium), Vorliegen eines
Knochenödems, Lokalisation eines Ödems, Vorliegen einer
Osteomyelitis
• Vorliegen einer Fistel, Fistelausmaß
• Vorliegen einer Hypersklerosierung oder liquider Strukturen, Ausmaß
liquider Strukturen
• Vorliegen eines Muskelödems, einer Muskelverfettung, Lokalisation
der Muskelverfettung
Die dynamische MRT-Sequenz ermöglichte eine gesonderte Beurteilung der
Kontraktilität der Muskulatur, insbesondere der Mm. pectorales, der Lokalisation
der Muskeln und einer möglichen Dislokation bei Kontraktion. Dazu wurden die
Patienten aufgefordert, während der Schichtaufnahmen im Schultergelenk
langsam innen und außen zu rotieren. Es resultierte eine dynamische Aufnahme
der Muskelkontraktion.
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5.2.6. Kraftmessung am Butterfly-Dynamometer
Die Untersuchung am Butterfly-Dynamometer wurde in Kooperation mit der
Abteilung für theoretische Chirurgie und der Abteilung für Physiotherapie an einem
Butterfly Gym 80 der Firma Trainings-Systeme Gelsenkirchen durchgeführt.
Das Trainingsgerät wurde für die Messungen folgendermaßen vorbereitet:
Nach speziellen Modifikationen (Einstellung der Weite und Rotation der
Gerätarme), erfolgte der Anschluss an eine computergestützte Messeinheit. Zum
Einsatz kam eine speziell für diese Untersuchung konzipierte Software zur
Erhebung und Auswertung zahlreicher Parameter.
Der Ablauf der Messkette ist in folgendem Blockschaltbild vereinfacht dargestellt:
MessobjektButterfly
SensorWinkel links
SensorKraft
SensorWinkel rechts
PCMesswert-erfassung
Abbildung 1: Ablauf der Messkette
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Aufbau der Untersuchungs- und Messeinheit:
Abbildung 2: Gesamtansicht Abbildung 3: PC-Einheit
Abbildung 4: Software: Screenshot der Benutzeroberfläche
Die Messwerte wurden mittels Sensoren aufgenommen, in der Messwerterfassung
aufgezeichnet, aufbereitet und konnten mittels PC einer detaillierten Analyse
unterzogen werden.
Pro Patient erfolgten drei Messreihen mit zwei dreiminütigen Pausen zwischen
den Übungen. Das Gewicht wurde mit 5 kg auf die niedrigste Stufe eingestellt.
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Untersuchungsablauf:
1. 10 x Bewegung am Butterfly nach vorne: gleichmäßig langsam
2. 3 Minuten Erholungsphase
3. Halteübung bis zur Ermüdung der Muskulatur (Zielwert: 5 min)
4. 3 Minuten Erholungsphase
5. 10 x Bewegung am Butterfly nach vorne: so zügig wie möglich
Die beschriebene Untersuchungsanordnung und der Ablauf ermöglichten die
optimale Erfassung folgender Parameter:
Dynamische Übungen:
1. Anzahl der geleisteten Züge (Anzahl)
2. Winkelmittelwerte links und rechts (Grad)
3. Winkelmaxima links und rechts (Grad)
4. Winkelminima links und rechts (Grad)
5. Winkelmediane (Grad)
6. Steigung der Winkel rechts und links (Grad/ Sekunde)
7. Steigung der Kraft (Newton/ Sekunde)
8. Kraftmaxima (Newton)
9. Kraftminima (Newton)
10. Kraftmittelwerte (Newton)
Statische Übung (Halteübung):
1. Gesamtzeit/ Haltezeit (Sekunden)
2. Winkelmittelwerte Links und rechts (Grad)
3. Winkelmaxima rechts und links (Grad)
4. Winkelminima rechts und links (Grad)
5. Winkelvarianz links und rechts (Grad)
6. Kraftmaxima links und rechts (Newton)
7. Kraftminima links und rechts (Newton)
8. Steigung der Winkel links und rechts (Grad/ Sekunde)
9. Steigung der Kraft (Newton/ Sekunde)
Um ein vergleichbares Patientenkollektiv zur Erstellung von Vergleichs-
Normwerten für die Kraftmessung zu erhalten, wurde passend zur kranken
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Patientengruppe, mit freundlicher Unterstützung der Abteilung für Physiotherapie,
eine gesunde Kontrollgruppe von 26 Probanden akquiriert, die sich auf freiwilliger
Basis einer der Patientenkohorte identischen Untersuchung unterzog. Dabei
waren sowohl ambulante Patienten der physiotherapeutischen Abteilung als auch
Patienten der Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte
Bergmannsheil bereit teilzunehmen. Die beiden Gruppen wurden nach Alter und
Geschlecht abgeglichen. Dabei waren Erkrankungen des Thorax oder der oberen
Extremitäten und Erkrankungen des muskuloskelettalen Systems
Ausschlusskriterien für die gesunde Kontrollgruppe. Das mittlere Alter der
Kontrollgruppe lag bei 65,19 Jahren. Es nahmen, wie auch in der
Patientengruppe, 18 Männer und acht Frauen an der Kraftmessungsreihe teil.
5.3. Statistische Auswertung und Datenerhebung
Die Auswertung der Daten erfolgte sowohl mittels des Statistikprogramms SPSS,
Version 11.5., SPSS Inc. Chicago, USA., als auch mit Microsoft Excel, Microsoft
Office.
Die Überlebensfunktionen wurden nach der Kaplan-Meier-Funktion berechnet.
Diese berücksichtigt beim Errechnen der Überlebenszeiten vorhandene Angaben,
die bei Überlebensstudien unvollständig sein können. Dabei werden die
Zeitpunkte ermittelt, welche das kritische Endereignis genau beschreiben und mit
den Zeitpunkten kombiniert, bei denen nur eine schätzerische Annäherung an den
Zeitpunkt gegeben ist. Die Überlebenswahrscheinlichkeit entspricht in diesem Test
somit einer maximalen Annäherung, welche aus zensierten und nicht- zensierten
Daten besteht.
Die Korrelation von verschiedenen Ereignissen, wie beispielsweise das
Zusammentreffen von Komorbiditäten und Komplikationen, wurde mittels
Kreuztabellen und Chi-Quadrat-Test (Pearson) ausgewertet.
Für die gesamte Studie wird ein Signifikanzniveau von p ≤0.05 angenommen.
Die statistischen Analysen erfolgten in enger Kooperation mit der Abteilung für
Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (Univ. Prof. Dr. H.J.
Trampisch) der Ruhr-Universität Bochum.
Seite 19
6. Ergebnisse
6.1. Kohorte I: Aktenauswertung zu 115 Patienten 6.1.1. Patientenzusammensetzung
6.1.1.1. Alter & Geschlecht
Das durchschnittliche Alter der 115 in die Studie aufgenommenen Patienten zum
Zeitpunkt der Behandlung in unserer Klinik betrug 64,27 Jahre (38-81 Jahre). Der
Altersgipfel lag insgesamt in der 6. und 7. Lebensdekade.
32,2% (n=37) waren weiblich, der Anteil der Männer betrug 67,8% (n=78).
6.1.1.2. Ätiologie der Sternumosteomyelitis
Die Ursache der Sternumosteomyelitis war bei 72,17% (n=83) eine koronare
Bypass Operation verantwortlich. Von diesen Patienten erhielten 66,27% (n=55)
einen A. Mammaria interna Bypass (einseitig: 49 Patienten, beidseitig: 6
Patienten). Die verbleibenden 28 Patienten (33,7%) erhielten Venenbypässe.
Bei 17,4% wurde eine Klappenoperation des Herzens durchgeführt. Bei 8,7%
(n=10) war eine Thorakotomie bei sonstigen Operationen (Tumorentfernung, etc.)
die Ursache. In nur 1,7% (n=2) lag der Erkrankung kein operativer Eingriff,
sondern Bestrahlung oder eine Fraktur des Sternums als Ursache zugrunde.
Art der Herzoperation
Kombination 2er Klap
Sonstiges: Frakturen
Kombi Klappe+Bypass
Mitralklappenersatz
Aortenklappenersatz
5-fach Bypass
4-fach Bypass
3-fach Bypass
2-fach Bypass
1-fach Bypass
sonstige Operationen
Abbildung 5: Anteile der Sternumosteomyelitis auslösenden Faktoren
Seite 20
6.1.1.3. Keimspektrum
Die Anzahl der nachgewiesenen nebeneinander vorkommenden Keimarten
variierte von 1-6 Keimarten in einer Wunde.
Die verursachenden Keime umfassten ein breites Spektrum, allen voran
Staphylococcus aureus (n=41), gefolgt von Staphylococcus epidermidis und
Pseudomonas aeruginosa (n=19).
41
19 19 1814 14
108
64 4 4 4
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1
Arten
Infe
ktio
nsan
zahl
Staph. AureusStaph.epidermidisPseudomonas aeruginosaSonstige Keime (Acinetobacter anitratus, Morganelli, Klebsiella, etc.)Entercoccus faecalisMRSASerratia marscensensE.coliEnterobacter aerogenesDiphteroide BakterienEnterobacter agglomeransCitrobacter diversusCandida albicans
Abbildung 6: Verteilung der verschiedenen Keime, die in den Wundabstrichen nachgewiesen wurden
Alle Patienten erhielten eine antibiogrammgerechte antibiotische Therapie.
6.1.1.4. Histologie
Histologisch konnte bei allen Fällen, in denen Proben eingesandt wurden (82,8%)
eine Entzündung nachgewiesen werden (keine Aktenangabe hierzu bei 17,2%).
Eine entzündlichen Knocheninfiltration konnte bei allen, eine darüber
hinausgehende Infiltration von Knorpelstrukturen, den Sternocostalgelenken
entsprechend, bei 59,5% der eingeschickten Präparate nachgewiesen werden.
Seite 21
6.1.1.5. Operative Verfahren
Bei 75,7% (n=87) der Patienten wurde im Verlauf das Sternum komplett oder
allschichtig teilreseziert. 28 (24,3%) erhielten ein nicht allschichtiges Debridement
des Sternums.
Zur Defektdeckung erhielten zwölf Patienten aufgrund der Größe des Defektes
oder insuffizienter Pectoralismuskulatur eine Omentum Plastik, sieben Patienten
wurden bei großem Defekt und intakter Arteria mammaria mit einer M. rectus
abdominis Lappenplastik versorgt. Ein Patient erhielt eine M. latissimus dorsi
Lappenplastik bei radiodermalem Ulcus der Thoraxwand, drei Patienten wurden
mit Meshgraft in primärer Operation, acht mit Meshgraft in einer Folgeoperation in
Kombination mit lokalen Lappenplastiken versorgt.
78 (67,83%) der 115 Patienten erhielten eine Pectoralis Muskellappenplastik.
Davon erhielten acht (10,3%) Patienten eine unilaterale Plastik, 69 (88,5%) eine
Bilaterale. Für einen Patienten (1,3%) lagen darüber keine Angaben vor.
Zwanzig (25,64%) der Pectoralis Muskelplastiken wurden laut Operationsbericht
desinseriert, 36 wurden laut Operationsbericht nicht desinseriert. Bei 22 Patienten
fand sich darüber keine gesonderte Erwähnung im Operationsbericht, weshalb sie
ebenso als nicht desinseriert gewertet wurden. Insgesamt wurden damit 74,36%
(58 Patienten) als nicht desinseriert gewertet.
Eine operationspflichtige Wundheilungsstörung außerhalb des geplant
mehrzeitigen Vorgehens entwickelten 35,9% der mit einer Muskelplastik
versorgten Patienten.
Dabei konnte keine Signifikanz für die Korrelation von nicht erfolgter Desinsertion
und einem erhöhten Risiko für eine Wundheilungsstörung nachgewiesen werden
(p=0,528).
6.1.1.6. Mortalität und Überleben
Die Einjahresmortalität aller Patienten (n=115) betrug 12,82 % (n=10), wobei von
11,5% der Patienten (n=9) die Angaben über den genauen Todeszeitpunkt nicht
zu erheben waren. Die 5-Jahres-Mortalität nach Sternumosteomyelitis betrug
17,39%. Die 30-Tage-Mortalität lag bei 6,09%.
Seite 22
In der Patientengruppe mit Zustand nach Pectoralis Lappenplastik (n=78) betrug
die 5-Jahres-Mortalität 19,3%. Es überlebten 69,2% die 5-Jahres-Grenze. Bei
11,5% konnte hierzu keine Angabe gemacht werden.
Überlebensfunktion
Patient überlebt x Monate
100806040200-20
Kum
. Ü
berle
ben
1.1
1.0
.9
.8
.7
.6
Überlebensfunktion
Zensiert
Abbildung 7: Überleben in Monaten
Es konnten zwei Faktoren identifiziert werden, welche die Überlebensrate
signifikant negativ beeinflussten. Hierzu gehörten sowohl die Langzeitbeatmung
als auch die Wundheilungsstörung. Eine Reintubation hatte im Gegensatz zur
Langzeitbeatmung (Beatmungszeitraum >48 Stunden) keinen wesentlichen,
negativen Einfluss auf die Überlebensrate der Patienten:
Überlebensfunktionen
Patient überlebt x Monate
100806040200-20
Kum
. Ü
berle
ben
1.1
1.0
.9
.8
.7
.6
.5
.4
.3
Langzeitbeatmung
ja
ja-zensiert
nein
nein-zensiert
Abbildung 8: Überleben in Monaten der Langzeitbeatmeten
Seite 23
Überlebensfunktionen
Patient überlebt x Monate
100806040200-20
Kum
. Ü
berle
ben
1.1
1.0
.9
.8
.7
.6
Wundheilungsstörung
ja
ja-zensiert
nein
nein-zensiert
Abbildung 9: Überleben in Monaten (Patienten mit Wundheilungsstörung)
Ebenso beeinflussten Komorbiditäten wie KHK, Hypertonie, COPD und pAVK das
Überleben negativ. Nikotin- und Alkoholabusus haben allerdings anscheinend
keinen negativen Einfluss auf das Überleben.
6.1.2. Komorbiditäten
Bei 91,30% der Patienten bestand nebenbefundlich eine KHK, bei 60% eine
arterielle Hypertonie. Ein Diabetes mellitus lag in 43,48% der Patienten vor, eine
COPD in 23,48% und eine pAVK 23,48%.
An potentiellen, die Entstehung einer Sternumosteomyelitis begünstigende,
Faktoren wurden Nikotinabusus und Alkoholabusus, sowie die Bestrahlung der
Thoraxwand und Zustand nach Myokardinfarkt dokumentiert.
Seite 24
105
69
50 50
41
27 27
17
9
0
20
40
60
80
100
120
1
Erkrankungen
Pat
ient
enan
zahl
KHK Hypertonie Nikotinabusus Diabetes MyokardinfarktCOPD pAVK Alkoholabusus Bestrahlung
Abbildung 10: Häufigkeitsverteilung der Komorbiditäten
Es fanden sich jedoch keine signifikanten (p ≤ 0,05, Chi-Quadrat-Test nach
Pearson) Korrelationen von Komorbiditäten und dem Auftreten von
Wundheilungsstörungen (KHK p=0,892, Hypertonie p=0,340, pAVK p=0,370,
COPD p=0,143, Diabetes p=0,195, Myokardinkarkt p=0,396, Radiatio p=0,743,
Nikotin p=0,742, Alkohol p=0,888).
6.1.3. Operationen und Revisionen
Im Mittel wurden die Patienten nach der Ursachenoperation (meist Herzoperation
mit Sternotomie) und vor der plastischen Deckung mit kurativer Absicht 1,65 mal
operiert (0-13).
Insgesamt wurden die Sternumosteomyelitispatienten im Durchschnitt 3,88 mal
nach der primär verursachenden Operation operiert (Streuung 0-20 Operationen).
Hierbei wurden sämtliche Operationen, inklusive der Defektdeckung und
Revisionseingriffe mit eingerechnet.
Seite 25
Anzahl der Revisionen seit Ursachen OP
Anzahl der Revisionen seit Ursachen OP
2012109876543210
Häu
figke
it
30
20
10
0
Abbildung 11: Anzahl der Operationen seit ursächlicher OP
6.1.4. Komplikationen
Als Komplikation nach Pectoralis Muskelplastik fand sich neben der schon
beschriebenen Wundheilungsstörung, in 7,8% (n=9) die Notwendigkeit zur
Nachbeatmung länger als 48 Stunden postoperativ. Sieben Prozent (n=8) litten
unter einem postoperativen Myospasmus der transponierten Muskulatur und 6,1%
(n=7) der Patienten unter einer Pneumonie.
3,5% (n=4) wurden während des stationären Verlaufs wegen respiratorischer
Erschöpfung reintubiert und bei einem Patienten bestand eine persistierende
Fistelung (Überweisung zur Abklärung in die ambulante Sprechstunde).
Auch hier fanden sich keine signifikanten Korrelationen der Komplikationen mit
einer Wundheilungsstörung (Pneumonie p=0,394, Reintubation p=0,152,
Myospasmus p=0,292, Langzeitbeatmung p=0,196). Es fanden sich jedoch
signifikante Korrelationen zwischen vorhandenen Komorbiditäten und
postoperativen Komplikationen im Chi-Quadrat-Test nach Pearson. Es zeigten
sich zweiseitig signifikante Korrelationen zwischen Nikotinabusus und
Myospasmus (p=0,001), Nikotinabusus und Pneumonie (p<0,001), sowie
zwischen Nikotinabusus und Reintubation (p=0,004). Des weiteren fanden sich
positive Korrelationen zwischen Alkoholkonsum und Myospasmus (p<0,001),
Pneumonie (p<0,001) und Reintubation (p=0,003). Ein Diabetes mellitus erhöhte
die Wahrscheinlichkeit für eine Pneumonie (p=0,017) und eine Reintubation
(p=0,007), ebenso wie eine periphere arterielle Verschlusskrankheit ein Risiko für
Seite 26
diese Komplikationen darstellte (Pneumonie p=0,002, Reintubation p<0,001).
Auch die COPD korrelierte positiv mit den Komplikationen Pneumonie (p=0,024)
und Reintubation (p<0,001).
6.1.5. Zeiträume
Die Dauer des stationären Aufenthaltes der 115 Patienten belief sich im
Durchschnitt auf 28,3 Tage bei einer Streuung zwischen ein und 125 Tagen.
Stationärer Aufenthalt in Tagen
130.0
120.0
110.0
100.0
90.0
80.0
70.0
60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
Stationärer Aufenthalt in Tagen
Häu
figke
it
40
30
20
10
0
Std.abw. = 19.43
Mittel = 28.3
N = 108.00
Abbildung 12: Stationärer Aufenthalt in Tagen
Die Zeitspanne zwischen ursächlicher Operation und der plastischen Deckung lag
im Mittel bei 379,5 Tagen (Streuung 1-3650Tage).
Zeitspanne Ursache - plastische Deckung
3600.0
3400.0
3200.0
3000.0
2800.0
2600.0
2400.0
2200.0
2000.0
1800.0
1600.0
1400.0
1200.0
1000.0
800.0600.0
400.0200.0
0.0
Zeitspanne Ursache - plastische Deckung
Häu
figke
it
40
30
20
10
0
Std.abw. = 625.23
Mittel = 379.5
N = 84.00
Abbildung 13: Zeitspanne Ursache – plastische Deckung in Tagen
Seite 27
6.2. Kohorte II : 38 klinisch nachuntersuchte Patie nten
6.2.1. Patientenzusammensetzung
6.2.1.1. Operative Verfahren
Bei 65,8% (n=25) der Patienten wurde im Verlauf das Sternum komplett oder
teilreseziert. 13 (34,2%) erhielten ein Debridement wobei die tiefe Corticalis
belassen wurde. Zur Defektdeckung erhielten fünf (von 38) Patienten eine
Omentum Plastik, zwei Patienten wurden mit einer M. Rectus abdominis Plastik
versorgt. Ein Patient erhielt eine Latissimus dorsi Muskelplastik bei radiodermalem
Ulcus der Thoraxwand, ein Patient wurde mit Meshgraft in primärer Operation, drei
mit Meshgraft in Folgeoperationen versorgt.
28 (73,7%) der 38 Patienten erhielten eine Pectoralislappenplastik. Davon
erhielten drei (7,9%) Patienten eine unilaterale Plastik, 25 (65,8%) eine Bilaterale.
Vier (14,29%) der Pectoralis Muskelplastiken wurden desinseriert. In sechs Fällen
konnten dazu keine Daten erhoben werden (21,43%), bei 18 (64,29%) Patienten
wurde die Pectoralismuskulatur nicht desinseriert.
Eine operationsbedürftige Wundheilungsstörung entwickelten 42,9% der mit einer
Pectoralis Muskelplastik versorgten Patienten. Dabei konnte keine positive
Korrelation zu Patienten mit nicht desinseriertem Pectoralis Muskel gefunden
werden (p=0,186).
6.2.2. Nachuntersuchungen
6.2.6.1. Klinische Untersuchung
6.2.6.1.1. Zeiträume
Der Untersuchungszeitraum lag im Mittel bei 4,039 Jahren, mit einer
Streuungsbreite von 1-16 Jahren.
Seite 28
15.012.510.07.55.02.50.0
Nachuntersuchungszeitraum
Häu
figke
it
20
10
0
Std.abw. = 2.90
Mittel = 4.0
N = 38.00
Abbildung 14: Nachuntersuchungszeitraum in Jahren
6.2.6.1.2. Body Mass Index
Der erhobene Body Mass Index lag im Mittel bei 27,60. Das Minimum betrug
15,61 bei einer kachektischen Tumorpatientin, der maximale BMI lag bei 39,45.
Body Mass Index
40.0
38.0
36.0
34.0
32.0
30.0
28.0
26.0
24.0
22.0
20.0
18.0
16.0
Body Mass Index
Häu
figke
it
8
6
4
2
0
Std.abw. = 5.46
Mittel = 27.6
N = 37.00
Abbildung 15: Body Mass Index
Seite 29
6.2.6.1.3. Subjektives ästhetisches Ergebnis (Patientenbeurteilung)
Ästhetisches Ergebnis (subjektiv)
Ästhetisches Ergebnis (subjektiv)
sehr schlechtschlechtmäßiggutsehr gut
Häu
figke
it16
14
12
10
8
6
4
2
0
Abbildung 16: Ästhetisches Ergebnis (subjektiv)
15,8% der Patienten empfanden das ästhetische Ergebnis als sehr gut, 23,7%
urteilten mit gut, 36,8% mit mäßig. Nur 13,2% urteilten mit schlecht und 10,5% mit
sehr schlecht.
6.2.6.1.4. Ästhetisches Ergebnis (Arztbeurteilung)
Eine prästernale Einziehung von mehr als 0,5 cm fand sich bei 44,8% (n=17). Bei
der Beurteilung der Narbe fand sich nur ein Patient mit erhabener, hypertropher
und pigmentierter Narbe. 97,4% der Patienten hatten eine flache, nicht
pigmentierte Narbe über dem Wundgebiet. Persistierende kutane Fisteln waren
bei keinem der Patienten zu erkennen.
6.2.6.1.5. Gefühlsstörungen Acht Patienten (21,1%) hatten eine Dysästhesie im Wundgebiet. Eine Hypästhesie
fand sich bei 65,8% (n=25), eine Hyperästhesie bei sechs Patienten (15,8%).
Über Druck- und Atemschmerz klagten zehn der Patienten (26,3%).
Ruheschmerz empfanden drei Patienten (7,9%).
Seite 30
Fotographisch stellten sich die Wundverhältnisse präoperativ sehr unterschiedlich
dar: Die Befunde reichten von kleinen Fistelöffnungen bis hin zu ausgedehnten
Haut- und Weichteilnekrosen.
Abbildung 17: Verschiedene Aspekte der Sternumosteomyelitis
Abbildung 18: Sternumosteomyelitis vor und nach der plastischen Deckung
Seite 31
6.2.6.2. SF-36 Fragebogen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität
Wie bereits im Abschnitt Methodik erläutert wurden die Patienten nach ihrer
Lebensqualität befragt und das Ergebnis danach mit Normstichproben verglichen.
Dabei wurden die körperliche Funktionsfähigkeit (KÖFU), die körperliche
Rollenfunktion (KÖRO), körperliche Schmerzen (SCHM), die allgemeine
Gesundheitswahrnehmung (AGES), die Vitalität (VITA), soziale Funktionsfähigkeit
(SOFU), emotionale Rollenfunktion (EMRO), psychisches Wohlbefinden (PSYC)
und auch die Veränderung der Gesundheit erfasst und mit anderen Stichproben
verglichen (Wertetabellen der Patienten- und Vergleichsgruppen siehe Anhang
10.6.).
Funktionen
vitasofuschmpsycköroköfuemroages
Mitt
elw
ert
120
100
80
60
40
20
Arithmet. Mittel
(Hypertonie)
Arithmet. Mittel
(Normstichprobe)
Arithmet. Mittel
(SOM)
Abbildung 19: Vergleich der Lebensqualitätfunktionen: Hypertoniepatienten/Gesunde/Sternumosteomyelitispatienten
Die Werte zu allen erhobenen Parametern lagen deutlich unter der gesunden
Normstichprobe sowie unter der Stichprobe der Patienten mit Hypertonie [9]. Es
ergab sich eine um 59,68% geringere körperliche Funktionsfähigkeit im Verhältnis
zur gesunden Normpopulation. Hierbei waren die unterschiedlichsten Tätigkeiten
eingeschränkt. 79% der 38 befragten Patienten hatten beim Tragen von
Einkaufstaschen Einschränkungen. Probleme beim Steigen von mehreren
Treppenabsätzen hatten 89,5%. 86,8% konnten sich nur mit Einschränkungen
Seite 32
beugen, knien oder bücken und 78,9% der Patienten hatten Schwierigkeiten mehr
als einen Kilometer zu Fuß zu gehen.
Einkaufstaschen heben oder tragen
nicht eingeschränkt
etwas eingeschränkt
stark eingeschränkt
Mehrere Treppenabsätze steigen
nicht eingeschränkt
etwas eingeschränktstark eingeschränkt
Abbildung 20: Einkaufstaschen heben oder tragen Abbildung 21: Mehrere Treppenabsätze steigen
Sich beugen, knien, bücken
nicht eingeschränkt
etwas eingeschränktstark eingeschränkt
Mehr als 1 Kilometer zu Fuß gehen
nicht eingschränkt
etwas eingeschränkt stark eingeschränkt
Abbildung 22: Sich beugen, knien, bücken Abbildung 23: Mehr als 1 Kilometer zu Fuß gehen
Des weiteren wurden aus den 36 Items Summenskalen berechnet. (Wertetabellen
siehe Anhang 10.6.).
Seite 33
Skalentypen: köperliche und psychische Summenskala
psychisckörperli
Mitt
elw
ert
60
50
40
30
20
Arith. Mittel
(Hypertonie)
Arith. Mittel
(Norm 61-70 Jahre)
Arith. Mittel
(SOM)
Abbildung 24: Körperliche und psychische Summenskala im Vergleich:
Hypertoniepatienten/Gesunde/Sternumosteomyelitispatienten
Auch hier lagen die kumulierten Werte für die Lebensqualität der Patientenkohorte
unter den Vergleichsstichproben.
In der Befragung über ihren allgemeinen Gesundheitszustand beantworteten die
schwer erkrankten, oft multimorbiden Patienten die Frage wie gut es ihnen mit der
Erkrankung heute gehe nie mit ausgezeichnet, in 5,26% bewerteten sie Ihren
Zustand als sehr gut, in 28,95% als gut, in 47,37% als weniger gut und in 18,42%
als schlecht.
0
2
11
18
7
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ausgezeichnet
sehr gut
gut
weniger gut
schlecht
Abbildung 25: Gesundheitszustand
Ihren Gesundheitszustand heute im Vergleich zu vor Ihrer plastischen Operation
beschrieben 34,21% „viel besser“. 44,74% urteilten „etwas besser“. 18,42%
körperlich psychisch
Seite 34
„etwas schlechter“ und 2,63% fanden ihren Gesundheitszustand heute viel
schlechter. Dabei legten die Patienten den Schwerpunkt auf die Erkrankung der
Sternumosteomyelitis berücksichtigten bei der Beantwortung aber auch ihre
Komorbiditäten.
13
17
0
7
1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
derzeit viel besser
derzeit etwas besser
etwa wie vor einem Jahr
derzeit etwas schlechter
derzeit viel schlechter
Abbildung 26: Gesundheitszustand heute im Vergleich zu vor der plastischen Deckung
Zu Schmerzen in den vergangenen vier Wochen vor dem Untersuchungszeitraum
befragt äußerten 21,05% keine Schmerzen, 7,89% sehr leichte Schmerzen,
13,16% leichte Schmerzen, 34,21% mäßige Schmerzen, 13,16% starke
Schmerzen und 7,89% sehr starke Schmerzen im ehemaligen Wundgebiet.
8
3
5
13
5
3
0
2
4
6
8
10
12
14
keine Schmerzen
sehr leichte Schmerzen
leichte Schmerzen
mäßige Schmerzen
starke Schmerzen
sehr starke Schmerzen
Abbildung 27: Schmerzen in den vergangenen 4 Wochen
Seite 35
6.3. Kohorte III: 26 apparativ nachuntersuchte Pati enten
6.3.1. Patientenzusammensetzung
6.3.1.1. Operative Verfahren
Zur Defektdeckung erhielten 21 der 26 Patienten eine Pectoralis Lappenplastik
(80,8%). Davon erhielten 2 Patienten eine unilaterale Plastik (9,5%), 19 eine
Bilaterale (90,5%). Vier der Pectoralis Muskelplastiken wurden desinseriert. In
zwei Fällen konnten dazu keine Daten erhoben werden, bei 15 Patienten wurde
die Pectoralismuskulatur nicht desinseriert.
Drei erhielten eine Omentum Plastik, 2 Patienten wurden mit einer M. Rectus
abdominis Plastik versorgt. Eine Patientin erhielt eine Latissimus dorsi
Muskelplastik bei radiodermalem Ulcus der Thoraxwand, wobei hier auch mehrere
Verfahren bei einem Patienten angewandt wurden (eine Patientin erhielt in ihrer
Vorgeschichte beispielsweise sowohl eine Pectoralis Lappenplastik als auch eine
Latissimus Muskellappenplastik und schließlich eine Omentumplastik).
6.3.2. Lungenfunktionsuntersuchung
Anhand der Lungenfunktionsuntersuchung konnten Art und Ausmaß einer
möglichen Beeinträchtigung der Atmungsfunktion und Atemmechanik untersucht
werden.
Die Blutgasanalyse des kapillären Blutes erbrachte für alle Patienten normale pH-
Werte (Durchschnitt 7,40; Streuung: 7,38-7,45), wobei 56 % eine Hypoxämie
(Durchschnitt 71,2 mmHg; Streuung: 58,1-95,3 mmHg) unter 72 mmHg aufwiesen.
Eine leichte Hyperkapnie > 45mmHg (Durchschnitt 40,0 mmHg; Streuung: 33,3-
47,7 mmHg) konnte allerdings nur in 8% festgestellt werden.
Die mittlere Sauerstoffsättigung betrug bei den Patienten 92,2%, mit einer Varianz
von 63,4%, einem Minimum von 55,0% und einem Maximum von 97,3%.
Patienten mit COPD hatten dabei mit 88,26% eine geringere Sauerstoffsättigung
als Patienten ohne COPD (94,03%).
Bei 46,15% aller Patienten fand sich in der Lungenfunktion eine
Atemwegsobstruktion, bei 42,31% eine Restriktion. Das Intrathorakale
Gasvolumen betrug in der nachuntersuchten Patientengruppe 91,5% des
Normwertes (Streuung: 61,9-143,7%), die totale Lungenkapazität 86,3%
Seite 36
(Streuung: 58,6-111,1%), die Vitalkapazität 80,7 (Streuung: 44,6-107,9) und die
FEV1 war auf 68,2% reduziert (Streuung: 27,8-105,4%). Die Auslastung der
Atempumpe (P01/Pimax) lag im Mittel bei 2,3% und variierte von 1 bis 5,1%. Die
statistische Berechnung bestätigte, dass das Vorhandensein einer Hypoxämie
oder Hyperkapnie nicht mit dem Ausmaß der Resektion korreliert war, wenn
komplette mit partiellen Sternumresektionen verglichen wurden (p=0,821,
p=0,953). Das intrathorakale Gasvolumen (p=0,418), die totale Lungenkapazität
(p=0,836), die Vitalkapazität (p=0,627), und die FEV1 (p=0,708) unterschieden
sich in diesen Gruppen ebenso nicht signifikant. Auch die Auslastung der
Atempumpe war bei Patienten mit größerer Resektion nicht höher als bei denen,
die nur ein Debridement unter Belassung der tiefen Corticalis vorgenommen
worden war (p=0,918). Die Tatsache ob das Manubrium reseziert worden war oder
nicht hatte ebenso keinen signifikanten Einfluss auf die
Lungenfunktionsparameter.
Seite 37
PaO2 in torr (ohne O2)
95.090.085.080.075.070.065.060.0
PaO2 in torr (ohne O2)
Häu
figke
it
7
6
5
4
3
2
1
0
Std.abw. = 8.32
Mittel = 71.2
N = 25.00
Abbildung 28: PaO2 in torr (ohne 02)
PaCO2 in torr (ohne O2)
48.046.044.042.040.038.036.034.0
PaCO2 in torr (ohne O2)
Häu
figke
it
7
6
5
4
3
2
1
0
Std.abw. = 3.63
Mittel = 40.0
N = 25.00
Abbildung 29: PaCO2 in torr (ohne 02)
pH
7.4507.4387.4257.4137.4007.3887.375
pH
Häu
figke
it
7
6
5
4
3
2
1
0
Std.abw. = .02
Mittel = 7.404
N = 25.00
Abbildung 30: pH-Wert
Seite 38
6.3.3. Magnetresonanztomographie
Osteomyelitisch veränderter Knochen mit Sequesterbildung
Abbildung 31: Darstellung einer Sternumosteomyelitis in der MRT
In der MRT-Untersuchung konnte das Ausmaß der Sternumresektion überprüft
werden.
Bei zwei der 26 untersuchten Patienten war das komplette Sternum mit
Manubrium reseziert (7,7%) worden, ein reseziertes Sternum und belassene
Manubriumanteile fand sich bei 23,1% der Patienten (n=6), ein reseziertes
Sternum und ein komplett belassenes Manubrium sterni hatten 19,2% der
Patienten (n=5). Die Resektion von <1/3 des Corpus sterni betraf 23,1% (n=6). Die
rechte Seite des Corpus sterni wurde bei einem Patienten (3,8%), die linke Seite
bei drei Patienten (11,5%) reseziert. Drei Patienten (11,5%) hatten ein
Debridement ohne allschichtige Sternumresektion erhalten.
Seite 39
Ausmaß der Resektion
Debridement
li.Corpus sterni
re. Corpus sterni
Corpusanteil <1/3 reCorpus
Corpus+Manubriumteil
Corpus+Manubrium
Abbildung 32: Ausmaß der Sternumresektion
Insgesamt 17 aus 26 Patienten (65,4%) hatten zusätzlich eine
Rippenanteilresektion erhalten.
Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung konnte bei einem Patienten (3,8%) mittels
MRT eine persistierende Sternumosteomyelitis nachgewiesen werden. Es bestand
ein Ödem des Knochens und eine persistierende Fistelung, die jedoch nicht bis
zum Hautniveau reichte. Es fanden sich keine Hypersklerosierung des Knochens
und kein Muskelödem. Bei zwei Patienten (7,7%) fanden sich liquide Strukturen,
die jedoch keine klinischen Korrelate wie Rubor, Dolor, Calor, Tumor und Functio
laesa aufzeigten.
Eine Muskelverfettung fand sich bei 96,2% der Patienten, wobei 88,5% der
Patienten hatten eine Verfettung von <30%, 7,7% eine Verfettung von >30%, einer
fettigen Degeneration entsprechend, aufwiesen.
Seite 40
Ausmaß der Verfettung im Muskel
Ausmaß der Verfettung im Muskel
Verfettung >30%Verfettung <30%keine Verfettung
Häu
figke
it
30
20
10
0
Abbildung 33: Ausmaß der Verfettung im Muskel
Im Rahmen der dynamischen MRT-Sequenz konnte die Funktion der verwendeten
Muskulatur durch Beurteilung der Kontraktion und Dislokation erfasst werden. Die
Kontraktion der Muskulatur war bei 91,3% der Patienten erhalten, nur bei zwei
Patienten kontrahierte sich weder der rechte noch der linke M. pectoralis, wobei
die Muskulatur eines dieser Patienten desinseriert worden war.
Eine Dislokation bei Kontraktion der Muskulatur fand sich nur bei einer Patientin
nach Ablatio mammae mit kompliziertem Wundheilungsverlauf bei
Radiodermulcus auf der linken Seite bei intraoperativ desinseriertem Muskel. Bei
drei Patienten konnte keine dynamische Sequenz gefahren werden, da sie unter
Angstzuständen die MRT Untersuchung vorzeitig abbrachen. Die angegebenen
Prozentzahlen der Kontraktion und der Dislokation beziehen sich auf die 23
Patienten, die in der Lage waren sowohl statisches also auch dynamisches MRT
durchzuführen.
Seite 41
6.3.4. Kraftmessung mittels Butterfly-Dynamometer
6.3.4.1. Kohorte A. 26 Patienten
In der ersten dynamischen Übung mit 5kg Gewicht erreichte die Patientengruppe
bei einem Zielwert von 10 Zügen am Butterfly Dynamometer im Mittel 9,19 Züge
und ein Kraftmaximum von 99,81 Newton. Es wurde ein Kraftmittelwert von 50,12
Newton ermittelt.
Die Winkelmaxima betrugen links 92,09° und rechts 8 5,68°, die erreichten
Winkelmittelwerte links 42,35° und rechts 38,25°. D ie errechnete Kraftsteigung
betrug 72,41 links und 70,62 rechts.
In der zweiten dynamischen Übung, mit dem Ziel am Butterfly 10 Züge so schnell
wie möglich zu absolvieren, erreichte die Gruppe im Mittel 9,31 Züge, ein
Kraftmaximum von 118,53 Newton und einen Kraftmittelwert von 50,74 Newton.
Die Winkelmaxima betrugen links 98,27° und rechts 9 1,79°.
Die dritte Übung, mit statischer Zielsetzung ergab eine mittlere Haltedauer von
191,13 Sekunden. Das Ziel von 300 Sekunden (Fünf Minuten) wurde im Mittel
nicht erreicht. Der Kraftmittelwert in dieser Übung betrug 45,25 Newton. Das
Winkelmaximum erreichte links 94,24 Grad und rechts 93,17 Grad. Die
Winkelmittelwerte betrugen links 88,66 Grad und rechts 88,48 Grad. Die
Winkelvarianz war mit links 3,58° und rechts 4,30° hoch.
(Wertetabellen siehe Anhang 10.7.1.)
6.3.4.2. Kohorte B: 26 gesunde Probanden
In der ersten dynamischen Übung mit 5kg Gewicht erreichte die Probandengruppe
bei einem Zielwert von 10 Zügen am Butterfly Dynamometer im Mittel den Zielwert
10 und ein Kraftmaximum von 99,12 Newton. Es wurde ein Kraftmittelwert von
56,78 Newton ermittelt.
Die Winkelmaxima betrugen links 98,63° und rechts 1 00,35°, die erreichten
Winkelmittelwerte links 43,28° und rechts 42,98°. D ie errechnete Kraftsteigung
betrug 78,97 links und 84,98 rechts.
In der zweiten dynamischen Übung, mit dem Ziel am Butterfly schnelle Züge zu
absolvieren, erreichte diese Gruppe ebenso den Zielwert 10, ein Kraftmaximum
Seite 42
von 129,45 Newton und einen Kraftmittelwert von 55,47 Newton. Die
Winkelmaxima betrugen links 102,63° und rechts 106, 69°.
Die dritte Übung, mit statischer Zielsetzung ergab eine mittlere Haltedauer von
321,63 Sekunden. Das Ziel von 300 Sekunden (Fünf Minuten) wurde erreicht. Der
Kraftmittelwert in dieser Übung betrug 46,85 Newton. Das Winkelmaximum
erreichte links 104,76 Grad und rechts 93,96 Grad. Die Winkelmittelwerte
betrugen links 103,03 Grad und rechts 89,46 Grad. Die Winkelvarianz war mit
links 0,71° und rechts 1,13° niedrig.
(Wertetabellen siehe Anhang 10.7.2.)
6.3.4.3. Vergleich der Kohorten A und B
In der ersten dynamischen Übung zeigte sich, dass die Patientenkohorte im
Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe in mehreren Bereichen geringere Werte
erreichte. So gelangen der Patientengruppe im Mittel 91,90% der Züge der
Kontrollgruppe. Der erreichte Kraftmittelwert betrug 88,27% der gesunden Gruppe,
wie auch das mittlere Winkelmaximum, das auf der rechten Seite um 14,62% und
auf der linken Seite um 6,632% niedriger war. Außerdem war der mittlerer
Winkelmittelwert mit links 97,84% der Kontrollgruppe und mit rechts 89,01%
erniedrigt. Dieser Wert gibt den mittleren Bewegungsradius an und lässt eine
Beurteilung des Bewegungsausmaßes zu. Auch in der zweiten dynamischen
Übung zeigten die Sternumosteomyelitispatienten Einschränkungen. Es wurden
93,07% der Züge der gesunden Kontrollgruppe erreicht. Der Kraftmittelwert betrug
91,47% der gesunden Gruppe. Auch das mittlere Winkelmaximum, war mit rechts
um 13,97% und links um 4,25% verringerten Werten reduziert. Der mittlere
Winkelmittelwert betrug im Vergleich zur Kontrollgruppe links 92,21% und rechts
82,23%.
Die statische Übung förderte die größten Unterschiede zwischen den beiden
Gruppen zu Tage. Die Haltezeit war bei der Patientengruppe mit 59,43% der
gesunden Kontrollgruppe deutlich geringer. Das Kraftmaximum war um 4,72%
reduziert. Zusätzlich fanden sich geringere Kraftmittelwerte und Winkelmaxima.
Insbesondere zeigte sich bei der Patientengruppe mit rechts 4,30 und links 3,58
Seite 43
Grad eine höhere Varianz als bei der Kontrollgruppe mit rechts 1,13 Grad und
links 0,71 Grad.
In der statischen Übung bestanden Unterschiede in der Steigung der Winkel. Die
Versuchsgruppe erreichte einen geringeren Steigungswinkel (–0,024 links/ -0,044
rechts) als die gesunde Vergleichsgruppe (0,0049 links/ -0,007 rechts). Die
hieraus entstehende Aussage über die Kraftentwicklung wird in der Diskussion
erläutert.
Seite 44
7. Diskussion
7.1. Sternumosteomyelitis
7.1.1. Epidemiologie
Die Geschichte der chirurgischen Zugangswege in der Herz- und Thoraxchirurgie
teilt sich in zwei Zeitabschnitte um das Jahr 1957 auf. Vor 1957 beschränkte man
sich auf Klappensprengungen über eine laterale Thorakotomie, da bis dahin nur
Eingriffe ohne Herzlungenmaschine möglich waren. Mit Einführung der
Herzlungenmaschine in den 50er Jahren wurde die mediane Sternotomie die
Methode der Wahl zur Thorakotomie.
Die mediane Sternotomie als direkter und einfacher Zugangsweg ist in der
Herzchirurgie seit langem (1957) etabliert [22,37].
Dennoch stellt die Wundinfektion nach Sternotomie noch immer ein den Verlauf
erheblich komplizierendes Ereignis dar [45]. Mit einer Inzidenz von 0,8-8% nach
Sternotomie und einer Sterblichkeit von, je nach Literaturangabe, bis zu 70% bei
tiefer sternaler Infektion sind suffiziente Therapiekonzepte zur Infektsanierung
notwendig, um die Leiden der Patienten zu lindern und die Lebensqualität zu
verbessern [6,16,17,21,28,29,80,90].
7.1.2. Ätiologie
Die verschiedenen Osteomyelitiden lassen sich bezüglich Ihrer Genese
(modifiziert nach Bohndorf [69]) in verschiedene Formen einteilen.
1. Akute Osteomyelitis: hämatogen
2. Chronische Osteomyelitis: endogen/ primär (selten! [58])
hämatogen
rezidivierend multifokal
exogen/ sekundär
3. Sonderformen: Brodie-Abszess
tuberkulöse Osteomyelitis
plasmazelluläre Osteomyelitis
Salmonellen, Mykosen
weitere
Seite 45
Die Sternumosteomyelitis nach Sternotomie gehört zu den chronisch-
posttraumatischen, exogenen Osteomyelitiden, bei denen, wie bereits in der
Einleitung beschrieben, die Ausbreitung von zahlreichen und unterschiedlichsten
Faktoren abhängt [69].
Die unterschiedlichen bakteriellen Erreger, sowohl aerobe als auch anaerobe
liegen oft in Mischinfektionen nebeneinander vor.
Prädisponierende Faktoren für die Entwicklung einer postoperativen
Sternumosteomyelitis sind präoperativ: Diabetes, COPD, Adipositas,
fortgeschrittenes Alter, Geschlecht, Nikotinabusus, Immunsuppression,
postoperativ: Hypoperfusion und Langzeitbeatmung [30,31,34,40,61,66,67,75]
sowie intraoperativ eine lange Operationsdauer und eine ein- oder beidseitige
Verwendung der A. mammaria interna zum Bypass, wobei die Bedeutung der
Verwendung der A. mammaria interna und die damit verbundene verschlechterte
Durchblutungssituation des Sternums für die Entstehung einer
Sternumosteomyelitis kontrovers diskutiert wird [28,30]. Sie erscheint jedoch vor
dem Hintergrund einer eingeschränkten Abwehrsituation des hypoperfundierten
Gewebes nachvollziehbar.
7.1.3. Klassifikation der infizierten Sternotomiewu nde
Eine wichtige Klassifikation ist die der Sternumwundverhältnisse, die im
Folgenden erläutert werden soll. Dabei gilt zur Therapie: Je früher suffizient
therapiert wird, desto geringer das Resektionsausmaß und kürzer der Heilverlauf
Typ I: Auftreten innerhalb weniger Tage
Serosanguinöses Sekret
Keine Hautbeteiligung
Mediastinum weich
Keine Osteomyelitis oder Chondritis
Negative Bakterienkulturen
Typ II: Auftreten innerhalb weniger Wochen
Purulentes Sekret
Hautbeteiligung
Osteomyelitis häufig, seltener auch Chondritis
Eitrige mediastinale Entzündung
Seite 46
Positive Bakterienkulturen
Typ III: Auftreten Monate später
Chronische Fistelung
Lokale Hautbeteiligung
Selten Mediastinitis
Immer Osteomyelitis, Chondritis, Sequester
Positive Bakterienkulturen
[Peter C. Pairolero, 1991, Quelle: 62]
7.1.4. Pathophysiologie der Sternumosteomyelitis
Operative Eingriffe und die daraus resultierenden Wundflächen dienen als
Eintrittspforte für unterschiedlichste Erreger, die sich je nach ihrer Virulenz und der
Resistenz des Individuums zunächst im mehr oder weniger ausgeprägten
operationsbedingten Weichteilschaden ausbreiten und sich dann über das Periost
und die Kompakta des Knochens bis in den Markraum ausdehnen, sollte der
Knochen nicht direkt kontaminiert worden sein. Dort können sich dann
Markraumosteolysen und Sequester bilden, die selbst nach Abheilung des
Weichteilmantels weiter bestehen können und chronifizieren. Abgesehen von
einer exogenen Infektion über die Wundpforte darf auch der hämatogene
Infektionsweg nicht unterschätzt werden, über den durch eine eventuell auch nur
kurzfristige peri- oder postoperative Bakteriämie Keime den Weg in das
vorgeschädigte Gewebe finden um dieses zu infizieren. Ursachen solcher
Bakteriämien können beispielsweise Blasenkatheter, Venenverweilkatheter oder
andere Manipulationen am Körper sein [26].
7.1.5. Klinische Charakteristika der Sternumosteomy elitis
Klinisch entwickeln sich neben den klassischen Entzündungszeichen Rubor,
Dolor, Calor und Tumor häufig Fisteln, aus denen sich putrides Sekret entleeren
kann. Dieses Sekret ist oft übelriechend und schränkt die Lebensqualität der
Patienten zusätzlich zu den nötigen Verbandswechseln weiter ein. Die
schwerwiegenste Komplikation der Osteomyelitis ist die hämatogene und
Seite 47
lymphogene Ausbreitung mit folgender Sepsis, bzw. die Ausbreitung per
continuitatem in das Mediastinum mit folgenschwerer Mediastinitis [38,65].
7.1.6. Diagnostik der Sternumosteomyelitis
Die Diagnose wird zunächst anhand der Patientenanamnese und der vorliegenden
Klinik unter Berücksichtigung der Wundverhältnisse und der Infektparameter
gestellt. In der Regel ist dies zur Diagnosestellung ausreichend. Bildgebend
können allerdings unterstützend unterschiedliche Verfahren zur Anwendung
kommen. Das klassische Röntgenbild des Knochens (Sternumzielaufnahme) kann
zu Beginn der Erkrankung eine Abhebung des Periostes zeigen und im weiteren
Verlauf eine knöcherne Destruktion. Bei vorangegangener osteosynthetischer
Versorgung sind diese Bilder allerdings gegebenenfalls durch Überlagerungen
schwer zu beurteilen. Schlüsselbefunde im Röntgenbild sind
Weichteilschwellungen (fehlende Fettstreifen), subperiostale Knochenresorptionen
und Markraumosteolysen [69].
Die Sonographie kann zur Feststellung umschriebener Abszesse oder anderer
Flüssigkeitseinschlüsse und zur Beurteilung der Weichteilsituation beitragen [69].
Die Fistulographie mit röntgendichtem Kontrastmittel dient der Markierung von
Fistelgängen, die ggf. weit verzweigt sein können und von Sequestern [69].
Die computertomographische Abklärung dient in erster Linie dem Nachweis von
Sequestern (hohe Dichte + Flüssigkeitssaum). Auch Maddern et al. nutzten 1993
die CT zur Diagnosestellung [51].
Die MRT ermöglicht eine frühzeitige Diagnose von Knochen- oder
Weichteilveränderungen. So lässt sich mit T1-gewichteten Sequenzen eine
genaue anatomische Darstellung erreichen und eine Signalminderung im
Knochenmark und im Fettgewebe feststellen. T2-gewichtete Aufnahmen ohne
Fettsättigung zeigen einen fehlenden Kontrast zwischen normalem Gewebe/
Knochenmark und entzündeten Arealen. Ödeme und entzündliche Veränderungen
werden in T1- und T2-Gewichtung signalreich dargestellt. Am aussagekräftigsten
sind T1 gewichtete Bilder mit Kontrastmittel, da sich die entzündeten Areale in
Weichteilmantel und im Knochenmark signalreich abgrenzen. Auch Abszesse und
Sequester, sowie periostale Reaktionen und Fisteln lassen sich eindeutig
differenzieren. Allerdings ist die MRT unmittelbar postoperativ wegen der
Seite 48
postoperativen Gewebeveränderungen wie Ödem und Nabenbildung nur
eingeschränkt aussagekräftig. Die Magnetresonanztomographie bietet sich
allerdings im Rahmen der Verlaufsdiagnostik, abgesehen von der klinischen
Beurteilung, als Methode der Wahl an [69].
7.1.7. Differentialdiagnosen der Sternumosteomyelit is
Differentialdiagnostisch können weitere Erkrankungen in Erwägung gezogen
werden, die im Zweifelsfalle ausgeschlossen werden sollten. Hierzu gehören das
eosinophile Granulom, maligne Tumore, posttraumatische Serome, Abszesse
anderer Genese, Periostitis anderer Genese und die nichtinfektiöse Osteitis
(Psoriasis, Reiter-Syndrom) [26,69].
7.1.8. Therapie der Sternumosteomyelitis
Die erste in der Literatur beschriebene Therapiemöglichkeit bestand im
Debridement und offener Sternaldrainage. Die Sterblichkeit lag bei dieser Art von
Therapie mit 50% der Patienten noch auf einem wenig akzeptablen Niveau [68].
1969 beschrieb Bryant als Therapie neben dem Debridement eine zusätzliche
Spülung des Mediastinums mit einer antibiotischen Lösung als probates Mittel,
welches die Mortalität auf 20% senkte [8]. 1979 beschrieben Lee et al. die
Transposition des Omentums in das Mediastinum mit nachfolgender
Spalthauttransplantation zur Defektdeckung. Jurkiewicz entwickelte dieses
Konzept 1980 weiter und benutzte die Mm. pectorales majores zur Stabilisierung
des Thorax. Dieses Vorgehen ermöglichte die Senkung der Mortalitätsrate je nach
Patientengut auf bis zu 0% [38]. Seit dieser Zeit haben viele Autoren ähnliche
Ergebnisse beschrieben [20,41,59]. Einig sind die Autoren in einem zentralen
Punkt: Die Notwendigkeit des ausgedehnten Debridements [23,25,53,75].
Dennoch werden weiterhin verschiedene Alternativen der Wundversorgung im
Rahmen der Gesamttherapie der Sternumosteomyelitis diskutiert. 1991 setzte
Pairolero mit den in Absatz 7.1.3. bereits angegebenen Typen der
Sternotomiewunden einen weiteren Meilenstein und betonte die Wichtigkeit der
Differenzierung im Hinblick auf die Therapie. Auch Robicsek et al. schlossen sich
im Jahr 2000 dieser Klassifikation an [66].
Seite 49
Typ I der Sternumosteomyelitis wird mit einem einmaligen Folgeeingriff mit
Spülung und Saugdrainage erfolgreich behandelt.
Typ II erfordert ein Debridement der betroffenen Strukturen und eine Entfernung
jeglichen Fremdmaterials mit Spülung und postoperativer Saugdrainage zum
Verschluss des Mediastinums.
Späte Typ II Erkrankte zeigen keine erfolgreiche Abheilung unter Saugdrainage,
so dass der Autor für diese Patienten eine bilaterale Pectoralis Lappenplastik
beschreibt. Diese Plastik zeichnet sich durch eine geringe Hebemorbidität und
eine technisch einfache Mobilisation aus. Weitere Möglichkeiten zur
Defektdeckung bestehen in der Omentum, der M. latissimus dorsi oder M. rectus
abdominis Transposition. Wobei sich die Omentumplastik zur Deckung großer
Defekte eignet, jedoch einen Zweihöhleneingriff mit höheren Risiken darstellt. Die
M. latissimus dorsi Lappenplastik eignet sich für große Thoraxwanddefekte,
erfordert jedoch eine intraoperative Umlagerung des Patienten und die M. rectus
abdominis Transposition, die sich ebenso als Deckungsalternative anbietet,
erfordert eine intakte Arteria mammaria interna und zeichnet sich durch eine
erheblich schwierigere Mobilisation aus.
Die Typ III Wunde erfordert unbedingt ein ausgedehntes Debridement bis zum
gesunden Wundrand, wenn nötig auch mehrfach. Bei sauberen
Wundverhältnissen erfolgt anschließend der Wundverschluss nach oben
beschriebenem Vorgehen [62]. Darüber hinaus wird von der Kombination einer
Plattenfixation des Sternums und einer Pectoralislappenplastik [10], sowie von
dem Einsatz der Vakuumversiegelung [2,18,33,43,45,64,70] (in Kombination mit
Muskelplastiken oder isoliert) berichtet. Dabei ist zu bedenken, dass die Technik
der Vakuumversiegelung zwar eine stabile Narbenplatte hinterlässt, diese Technik
jedoch sehr teuer und langwierig ist. Ebenso ist die Plattenfixation des Sternums
mit Nachteilen behaftet. Man bringt Fremdmaterial in ein nicht sicher
dekontaminiertes Areal ein und provoziert so eine erneute Infektion, weiterhin ist
die zu Thoraxexkursionen benötigte Elastizität durch die fixe Platte eingeschränkt.
In der Universitätsklinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte des
BG-Universitätsklinikums Bergmannsheil der Ruhr-Universität Bochum wird daher
indikationsabhängig bei Typ II und III wie auch in der Literatur beschrieben [72],
ein zweizeitiges Vorgehen bevorzugt. Nach einem ausgedehnten Debridement der
infizierten Wunde, bei welchem man aufgrund möglicher Verwachsungen mit
Seite 50
Herzbeutel, Herzmuskel und arteriellen Gefäßen besondere Vorsicht wallten
lassen sollte, wird in einem geplanten zweiten Eingriff die Wunde erneut inspiziert.
Bei sauberen Wundverhältnissen erfolgt in gleicher Sitzung die Deckung mit M.
pectoralis Lappen, ein- oder beidseitig. Falls dieser nicht zur Deckung ausreicht
oder zur Verfügung steht, kann wie oben beschrieben auch das Omentum
[4,48,52,71,84,87], der M. rectus abdominis [10] oder der M. latissimus dorsi
[20,25] zur Defektdeckung genutzt werden. In Übereinstimmung mit zahlreichen
Autoren [7,19,50,53,62,71,81] bevorzugen wir den Pectoralis Muskellappen zur
Defektdeckung, da diese Muskulatur vor Ort gut zu mobilisieren und zu
transponieren ist. Des weiteren stellt der Muskel einen gut durchbluteten, gut
heilenden Wundgrund dar und eignet sich deshalb zur Defektdeckung im
sternalen Bereich. Dabei wird nach ausgiebigem Debridement bis zum gesunden
Wundgrund die beidseitige Pectoralismuskulatur von Ihrem Ursprung am Sternum
und den Rippen gelöst, mobilisiert und über dem Defekt verschlossen. Dabei kann
die Muskulatur bei Bedarf auch am proximalen Humerus desinseriert werden, um
den Transpositionsradius zu vergrößern. Eine zusätzliche Vergrößerung des
transponierbaren Gewebes kann durch eine erweiterte Präparation nach caudal
unter Mitnahme der M. rectus abdominis Faszie erreicht werden. Bei genügendem
Hautmantel erfolgt der primäre Wundverschluss über Drainagen. Entscheidend für
die nachfolgende Wundheilung ist der Erhalt der den Muskel versorgenden
Gefäße (Endäste der A. thoracoacromialis), die unterhalb der Clavikula in den
Muskel einstrahlen [22]. Eine intra- und postoperative, antibiogrammgerechte
antibiotische Abdeckung des Patienten erweist sich als günstig für den Heilverlauf
[8,11,22,46,77,80].
Behandlungsziel ist neben der Sanierung des Infektes die Wiederherstellung eines
mechanisch belastbaren Weichteilmantels und eines stabilen Thorax, sowie eine
schmerzfreie Atemfunktion und eine weitgehend unbehinderte Mobilität [78].
Seite 51
Abbildung 34: Anatomie der zur Defektdeckung häufig eingesetzten Muskellappenplastiken
Seite 52
Abbildung 35: Schematisierte Anatomie der Pectoralisloge mit versorgenden Gefäßen und Nerven [70]
Abbildung 36: Intraoperativer schematischer Aspekt der Defektdeckung mit Pectoralis Muskellappenplastik [48]
Seite 53
Abbildung 37: Sternumosteomyelitis Abbildung 38: radikales Debridement
Abbildung 39: Reseziertes osteomyelitisches Material Abbildung 40: Defekt nach radikalem Debridement
mit freiliegendem Herzbeutel und Lunge
Abbildung 41: Mobilisierung der Mm. pectorales majores, Abbildung 42: Adaption der Mm. Pectorales
hier mit caudal angrenzenden Anteilen des M. rectus abdominis über dem Defekt nach Einschlagen in den Defekt
Seite 54
Abbildung 43: Hautverschluss über Sog-Drainagen
7.1.9. Prognose bei Sternumosteomyelitis
Prognostisch existieren in zahlreichen Studien die unterschiedlichsten Angaben
über Mortalität und Überlebensraten bei Sternumosteomyelitispatienten unter
Behandlung [3,19,21,33,36,42,48,60,73,89,90].
Jurkiewicz 1980 und Nahai 1989 beschrieben eine Gesamtmortalität von 5,3%
[36,56]. 1985 berichteten Scully et al. eine späte Sterblichkeit von 5-6% [73].
1990 beschrieben Loop et al. eine Sterblichkeit von 14% (Patienten verstarben im
Krankenhaus an MOV) [47]. Farinas et al. berichten 1995 von einer Mortalität von
35% [21] und Zacharias et al. berichten 1996 von einer Sterblichkeitsrate von 40%
nach Lappenplastik bei Patienten mit multiplen Komorbiditäten [90].
In aktuelleren Studien berichten Ahumada et al. 2005 mit einer 30-Day-Mortality
von 16% [3] ebenso wie Farinas und Zacharias eine höhere Mortalität als
beispielsweise Jurkiewicz und Nahai.
Die ermittelte 30-Tage-Mortalität unseres Kollektives liegt bei 6,09%. Sieben von
115 Patienten verstarben an Multiorganversagen und Sepsis in Folge der
Sternumosteomyelitis.
Yuen et al. beschrieben 1995 eine Überlebensrate von 84% nach drei Jahren und
74% nach fünf Jahren [89]. In einer aktuellen Studie aus 2006 von Wong et al.
wird die Ein-Jahres-Überlebensrate mit 91% angegeben [86].
Seite 55
In unserer Studie beträgt die Überlebensrate des multimorbiden
Patientenkollektives mit Zustand nach Pectoralislappenplastik nach einem Jahr
75,64%, nach fünf Jahren 69,2%.
Seite 56
7.2. Eigene Ergebnisse
7.2.1. Allgemeines
Als häufigste Ursache der Sternumosteomyelitis fand sich wie auch schon in
vorhergehenden Studien in unserem Patientengut die Thorakotomie bei
Herzoperation (89,57%) mit nachfolgender Infektion mit verschiedensten Erregern,
allen voran Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis und
Pseudomonas aeruginosa [22,27,28,34,39,40,47,73,83,89,90].
Nach enorm langer Erkrankungshistorie mit konservativem Vorgehen oder
insuffizienter Infekttherapie von im Durchschnitt 379,5 Tagen mit hohem
Leidensdruck konnten die überlebenden Patienten bereits nach einem
verhältnismäßig kurzen Klinikaufenthalt von durchschnittlich 28,3 Tagen mit
abgeheilten Wundverhältnissen in die ambulante Nachsorge entlassen werden.
Bereits von El Gamel 1998 und Brandt et al. 2002 wurde beschrieben, dass die
Behandlungsdauer durch die operative Infektsanierung und die plastische
Defektdeckung erheblich reduziert werden konnte [5,19]. Abgesehen von den
Vorteilen für den Patienten bedeutete die Verkürzung der Therapiedauer auch
volkswirtschaftlich einen Gewinn [47]. Nur einer der nachuntersuchten Patienten
wies klinisch oder in der MRT eine Persistenz oder ein Rezidiv der
Sternumosteomyelitis auf, womit vor dem Hintergrund des ausreichend langen
Nachuntersuchungsintervalls fast alle Patienten nach unserer Operation als
geheilt betrachtet werden konnten.
Revisionsoperationen im Rahmen der Osteomyelitis (durchschnittlich 1,65
Operationen pro Patient) und der lange Krankheitsverlauf bis zur plastischen
Deckung betonen die Komplexität des Krankheitsbildes und die Wichtigkeit einer
nachhaltigen und sorgfältigen Behandlung.
Die Kontraktilität der verwendeten Muskulatur war in 92,3% der Fälle erhalten, es
fand nur bei einem Patienten eine Dislokation der Muskulatur bei Anspannung
statt. Die dynamische Kraft der pectoralen Muskulatur war ebenso weitgehend
erhalten, wobei sich in der statischen Kraftmessung signifikante Veränderungen
zeigten, die in Abschnitt 7.2.6. im Detail diskutiert werden.
In der Lungenfunktionsuntersuchung fanden sich Einschränkungen in mehreren
Parametern, insbesondere ist das Defizit der FEV1 zu erwähnen.
Die subjektive Beurteilung des ästhetischen Ergebnisses ist zufriedenstellend.
Seite 57
Die befragten Patienten berichten nach durchschnittlich vier Jahren zwar eine dem
zugrundeliegenden Krankheitsbild und den zahlreichen Komorbiditäten
entsprechend körperlich reduzierte Lebensqualität, psychisch befinden sich jedoch
alle in einem deutlich besseren Zustand als erwartet. Näheres hierzu findet sich in
Abschnitt 7.2.5.
7.2.2. Komorbiditäten und Risikofaktoren
Die vorhandenen Komorbiditäten entsprachen bezüglich des selektierten
Patientengutes, das im überwiegenden Anteil wegen koronarer Herzkrankheit
voroperiert war, den Erwartungen und beinhalteten im Wesentlichen die
bekannten Risikofaktoren für KHK, wie arterielle Hypertonie und Diabetes mellitus.
Zusätzlich waren 21% der Patienten mit einer COPD vorerkrankt. Wir konnten, wie
auch Ahumada 2005 [3], der arteriellen Bluthochdruck und Diabetes mellitus als
Nebenerkrankungen beschrieb und Zacharias [90], der von Diabetes (50%),
COPD (21%) und von Zustand nach Arteria mammaria Bypass (74%) berichtet,
folgende Hauptkomorbiditäten bei Sternumosteomyelitispatienten identifizieren:
Einen Bluthochdruck zeigten 60% der behandelten Patienten, Diabetes mellitus
fand sich bei 43,48%. Darüber hinaus hatten 23,48% eine COPD und 23,48% der
Patienten eine pAVK. 66,27% der 83 mit Bypass versorgten Patienten hatten
einen A. mammaria interna Bypass erhalten, davon erhielten 10,9% Bypässe mit
beidseitiger Verwendung der Arteria mammaria. Der BMI lag mit durchschnittlich
26,29 im Bereich der Präadipositas. So stimmen wir mit Loop et al. [47] und Jones
et al. [36] überein, welche unter anderem Diabetes und COPD als Risikofaktoren
für die Entstehung einer Sternumosteomyelitis betrachten. Auch wenn unsere
Ergebnisse hier keine diesbezügliche Signifikanz zeigen, lässt sich durch, im
Vergleich zu den anderen Komorbiditäten, niedrige p-Werte (COPD p=0,143,
Diabetes p=0,195), ein Trend der beiden genannten Komorbiditäten feststellen.
Diabetiker sind durch ihre geschwächte Abwehrlage und die sich ausbildende
Mikro- und Makroangiopathie für eine Wundheilungsstörung prädisponiert. Eine
COPD prädisponiert ebenso zur Wundheilungsstörung. Durch abgeschwächte
Immunlage (Kortisontherapie), häufiges Husten und die daraus resultierende
ständige Bewegung im Wundbereich, tritt eine verzögerte Knochenheilung der
Sternotomiewunde ein, die einen Infekt begünstigen kann.
Seite 58
Weiterhin fand sich bei unseren Patienten bei 91,30% eine koronare
Herzerkrankung. Als weitere mögliche Risikofaktoren wurden Nikotinabusus in
43,5% der Fälle und Alkoholabusus (14,8%), sowie eine Bestrahlung der
Thoraxwand (7,8%) und ein Zustand nach Myokardinfarkt (35,7%) identifiziert.
Als Risikofaktoren für die Wundheilungsstörung galten bisher: Diabetes mellitus,
Adipositas, COPD, bilaterale Verwendung der A. mammaria interna, u.v.a.
[7,14,28,47,63,78,79]. Als prognostisch wichtig für eine Wundheilungsstörung
nach Muskelplastik im Sinne einer signifikanten Korrelation fanden sich in unserer
Studie keine der oben angegebenen Komorbiditäten. Es stellte sich jedoch
heraus, dass die COPD mit p = 0,143 (Chi-Quadrat Test nach Pearson) und die
postoperative Langzeitbeatmung mit einem p-Wert von 0,09 die höchsten
Korrelationen mit einer Wundheilungsstörung nach Pectoralis Lappenplastik
ergaben, was auf eine abgeschwächte Immunlage und bei COPD Patienten auf
Thoraxinstabilität bei andauerndem Husten zurückgeführt werden könnte.
Die Komorbiditäten Diabetes (p = 0,195) und bilaterale Verwendung der A.
mammaria (p=0,641) korrelieren in unserer Auswertung zwar nicht signifikant mit
einer Wundheilungsstörung, sollten jedoch weiterhin als mögliche beeinflussende
Faktoren betrachtet werden, da diese bereits in vorhergehenden Studien als
wichtige Risikofaktoren beschrieben wurden [36,47,79].
Weitere beschriebene Komplikationen nach plastischer Behandlung neben der
Wundheilungsstörung sind rezidivierende Chondritis und Lappenverlust (teilweise
oder komplett) [84]. Diese Komplikationen konnten wir bei keinem unserer
Patienten beobachten. Bei sieben Prozent beobachteten wir wie auch Mast (1999)
einen postoperativen Myospasmus, der möglicherweise aufgrund der
Muskeltransposition und folgenden unphysiologischen Lage und Belastung der
Muskulatur im pectoralen Bereich auftritt und der sich im Laufe des
Heilungsverlaufes reduzierte und vollständig zurückbildete [55].
Einige zentrale Ergebnisse dieser Studie wie die signifikanten Korrelationen
zwischen vorhanden Komorbiditäten und postoperativen Komplikationen lassen
unterschiedliche Rückschlüsse zu.
Steigt das Risiko für eine postoperative Pneumonie ebenso wie das Risiko für eine
postoperative Reintubation bei einem Vorliegen der Komorbiditäten COPD,
Nikotin- und Alkoholabusus, pAVK und Diabetes mellitus signifikant, so kann man
dies sowohl auf Multimorbidität der Patienten und die daraus resultierende länger
Seite 59
dauernde Rekonvaleszenz, als auch auf die direkten Auswirkungen der
Komorbiditäten auf die Organe zurückführen (eine gestörte Lungenfunktion durch
COPD oder Nikotinabusus, eine geschwächte Immunlage bei Diabetes mellitus
und eine eingeschränkte Durchblutung von Organen bei der peripheren arteriellen
Verschlusskrankheit).
Zusätzlich steigt das Risiko für einen Myospasmus bei Patienten mit Nikotin- oder
Alkoholabusus, was auf eine gestörte Durchblutung der transponierten Muskulatur
durch die Komorbiditäten, bzw. eine gestörte Erregungsleitung hinweisen könnte.
7.2.3. Therapieformen
Als Therapie der ersten Wahl nutzten wir in unserer Klinik in der Regel ein
zweizeitiges Verfahren. Einem ausgedehnten Debridement folgte eine Pectoralis
Muskelplastik zur Defektdeckung, da hier im Gegensatz zur Latissimus dorsi
Lappenplastik keine intraoperative Umlagerung des Patienten notwendig wird und
kein Risiko einer Hernienbildung besteht wie bei der Omentumplastik [54]. Die
Omentumplastik birgt zusätzlich die Risiken eines erweiterten Operationsgebietes
mit möglicher Verletzung von Darm oder intrabdominellen Gefäßen.
Zur Defektdeckung wurde in 10,4% der Fälle bei sehr großen Defekten allerdings
die Omentumplastik, der M. rectus abdominis Lappen in 6,2% bei großem Defekt
und intakter A. mammaria interna, der Latissimus dorsi Lappen bei 0,9%, (bei
einer Patientin mit großem strahlengeschädigtem Defektareal der lateralen
Thoraxwand) verwendet. Die M. pectoralis Lappenplastik wurde in 67,83% der
Fälle zur Defektdeckung genutzt. Bei 14,67% der Patienten mit nur kleinem Defekt
ergab sich keine Indikation zu einer plastische Deckung, es genügte ein
Debridement und Primärverschluss. Die Patienten erhielten teilweise auch
mehrere Therapien bei Versagen der Primärtherapie (beispielsweise zunächst
eine Pectoralis Lappenplastik und in der Folge eine Omentumplastik).
All unsere Patienten waren nach Pairolero als Typ II bis III
Sternumosteomyelitiden [62] einzustufen.
Im folgenden sollen unsere Ergebnisse im Detail diskutiert werden.
Seite 60
7.2.4. Ästhetisches Outcome
Das ästhetische Outcome der 38 nachuntersuchten Patienten war ansprechend.
Es fanden sich flache, nicht pigmentierte Narbenverhältnisse in 97,4% der Fälle
(75% Bei Ringelman et al. 1994 [65]). Nur bei einer Patientin zeigten sich
hypertrophe Narben. Diese Patientin wurde jedoch mehreren Verfahren
unterzogen. Sie bekam nach Ablatio mammae bei Mamma-Karzinom und Radiatio
der Brustwand (erschwerte Heilungsbedingungen nach Bestrahlung [82]) eine
Latissimus dorsi Lappenplastik und in der Folge mehrere Revisionen und
Debridements mit dem Behandlungs-Abschluss durch eine unilaterale
Pectoralislappenplastik.
Eine paradoxe Atemexkursion / prästernale Einziehung von über 0,5 cm
(Streuung: 0,5cm - 4cm) zeigten 44,8% der Fälle, insbesondere bei
ausgedehntem Defekt im oberen Sternumbereich oder Verlust von mehr als 4
Rippensegmenten [78].
In der subjektiven Beurteilung waren 76,3% der Patienten mit dem ästhetischen
Ergebnis der Behandlung zufrieden. In Anbetracht der Komplexität der Erkrankung
und des Umfangs des Eingriffs ist dieses Ergebnis auch aus der Sicht des
Behandlers als befriedigend zu betrachten.
Seite 61
7.2.5. Lebensqualität nach Pectoralislappenplastik
Die Patienten berichteten gemäß SF-36 eine um 59,68% geringere körperliche
Funktionsfähigkeit im Verhältnis zur gesunden Normpopulation.
Ähnlich stark verringert waren alle anderen erhobenen Faktoren wie die
körperliche Rollenfunktion, die allgemeine Gesundheitswahrnehmung, die Vitalität
(energiegeladen versus müde und erschöpft), die soziale Funktionsfähigkeit, die
emotionale Rollenfunktion und das psychische Wohlbefinden.
Die Patienten empfanden in Ihrem Alltag folglich sowohl körperliche als auch
seelische Einschränkungen. Es ergaben sich sowohl Probleme bei alltäglichen
Arbeiten, wie Staubsaugen, Einkaufen und Treppen steigen als auch bei
Freizeitaktivitäten wie z.B. Kegeln und Spazieren gehen.
Umso bemerkenswerter war es, dass unsere Patienten bei ihrem stark reduzierten
körperlichen Wohlbefinden einen im Verhältnis besseren psychischen Status
aufwiesen als die Normpopulation der Hypertonieerkrankten.
Des weiteren stellten wir fest, dass der allgemeine Gesundheitszustand zwar
deutlich reduziert war, dass die Patienten diesen jedoch nach der plastischen
Behandlung als deutlich besser empfanden als vorher.
So konnte durch die operative Behandlung zu einer wesentlichen Verbesserung
des Gesundheitszustandes und Wohlbefindens beigetragen werden. Ein ähnliches
Ergebnis beschreibt auch Yuen [89]. Die trotzdem im Vergleich zur
Normpopulation schlechteren Werte bezüglich der körperlichen Funktionen und
Gesundheitswahrnehmung interpretieren wir auch als komorbiditätsbedingt, da die
meisten der erheblichen Einschränkungen durch die vorbestehenden
Erkrankungen wie KHK, Diabetes mellitus und COPD verursacht sein dürften.
Der Schmerzstatus der Sternum - Patienten war deutlich schlechter als in den
angegebenen Vergleichsgruppen (Hypertoniepatienten und Normpopulation). In
den vergangenen 4 Wochen vor dem Untersuchungszeitraum äußerten 21,05%
starke oder sehr starke Schmerzen im ehemaligen Wundgebiet. Dennoch hatten
42,1% der Fälle keine bis leichte Schmerzen. 34,21% der Patienten klagten über
mäßige Schmerzen. Dabei charakterisierten die Patienten die Schmerzen als
Seite 62
drückende Enge in Ruhe mit stechender Komponente bei Belastung. Diese
Ergebnisse stimmen mit den Ergebnissen von Ringelmann et al. [65] überein und
stehen in klarem Widerspruch zu denen von Immer et al. [33], in dessen Arbeit die
Schmerzsymptomatik als nicht erheblich eingeschätzt wurde. So halten wir die
Schmerzproblematik nach Behandlung für ein durchaus ernstzunehmendes
Problem. Diese dürfte allerdings eher als Folge des radikalen Debridements und
der Resektion des Sternums interpretiert werden, als Folge der Pectoralis
Lappenplastik sein.
7.2.6. Kraftverlust nach Pectoralis Lappenplastik
Die Muskelfunktionsuntersuchung nach M. pectoralis Lappenplastik mittels EMG
und Adductions-Dynamometer [58,72] erbrachte in bisher publizierten Studien
signifikante Innervations- und Kraftverluste, wobei die Genese des Kraftverlustes
(Sternumresektion oder Funktionsverlust des Muskels bei Rekonstruktion)
umstritten ist [60,72]. Ausnahme ist die Studie von Cheng et al., die 2000 keinen
Maximalkraftverlust des Pectoralis Muskels beschreibt [10].
Bei den durch uns nachuntersuchten 26 Patienten zeigte sich sowohl ein
Kraftverlust in der dynamischen Übung als auch in der statischen Übung. Die
Patientenkohorte war im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe in mehreren
Bereichen benachteiligt. Die geforderte Anzahl der Züge am
Butterflydynamometer wurde nicht erreicht und auch der gemessene
Kraftmittelwert während der dynamischen Übung war leicht reduziert. Zudem war
das mittlere Winkelmaximum und der mittlere Winkelmittelwert leicht verringert,
was einem verringerten Bewegungsausmaß entsprach.
Die statische Übung offenbarte die größten Unterschiede. Die Zeit in der die
Patienten das Gewicht statisch halten konnten (Haltezeit) war bei der
Sternumgruppe im Vergleich zur gesunden Gruppe um fast die Hälfte reduziert.
Ebenso war das Kraftmaximum, Kraftmittelwerte, Winkelmaxima und vor allen
Dingen die Varianz der Winkel im Verlauf geringer.
Interessant war der Unterschied in der Steigung der Winkel, der zeigte, dass die
Kraft der Patienten im Haltübungsverlauf schneller abnahm als bei der gesunden
Kontrollgruppe.
Seite 63
Ein Einfluss der Desinsertion des M. Pectoralis auf das Kraftverhalten bei
dynamischer oder statischer Übung konnte nicht nachgewiesen werden (p= 0,523
bei Korrelation mit dynamischem Kraftverhalten, p= 0,659 bei Korrelation mit
statischem Kraftverhalten).
Eine Korrelation von postoperativem Myospasmus zu desinseriertem oder
nichtdesinseriertem Pectoralis Muskel konnte ebenso nicht nachgewiesen werden
(p=0,582).
Insgesamt zeigte die Patientengruppe eine nur leichte Kraftminderung bei
dynamischer Aktivität, jedoch einen großen Kraftverlust bei statischen Übungen.
Dieses Ergebnis am Butterflydynamometer korrespondierte mit den Ergebnissen
des SF-36, in welchem sich eine deutliche Einschränkung bei körperlich-
statischen Aktivitäten wie Einkaufstaschen heben oder tragen zeigte. Diese
Beeinträchtigungen könnten durch die fehlende Thoraxstabilität hervorgerufen
worden sein, welche während dynamischer Bewegungen noch kompensiert
wurden.
Wir stimmen sowohl mit Nahai [58] als auch mit Scevola überein, die einen
signifikanten Kraftverlust, allerdings mittels Adduktionsdynamometer und EMG
feststellen konnten [72].
7.2.7. Lungenfunktion – Outcome
Zur Beurteilung der Funktion der gesamten Ventilationsmuskulatur, dient die
Mundverschlussdruckmessung, bei welcher der maximale statische
Inspirationsdruck und der maximale Mundverschlussdruck gemessen werden.
Atemwiderstand und Lungendehnbarkeit beeinflussen diese Messung nicht.
P01/Pimax repräsentiert die Last der Atempumpe unter Ruhebedingungen.
Erniedrigte Werte sprechen für eine zentrale Atemdepression oder eine manifeste
Atemmuskelschwäche. Somit zeigte diese Messung bei unseren Patienten, bei
denen sämtlich kein Anhalt für eine zentrale Atemdepression bestand, keine
manifeste Atempumpenschwäche oder eine drohende Dekompensation, wie sie
erst bei Auslastungs-Werten über 7% zu erwarten wäre [49], obwohl man bedingt
durch die permanente Instabilität des Thorax nach Sternumresektion, wodurch
Seite 64
thorakale Drücke nur noch eingeschränkt aufgebaut werden können, eine
Atempumpenüberlastung annehmen könnte.
Ein weiterer wichtiger deutlich verringerter Wert war die Einsekundekapazität
(Volumen, das nach maximaler Inspiration in 1 s maximal ausgeatmet werden
kann), die bei durchschnittlich 68,2% lag und auch für eine obstruktive
Komponente sprechen kann. Dieser Wert ist allerdings ebenfalls abhängig von der
Atemhilfsmuskulatur und zeigt somit, dass bei unseren Patienten tatsächlich eine
Schwächung der Atemmuskulatur bzw. eine veränderte Biomechanik besteht, da
von der Erniedrigung dieses Wertes auch Patienten betroffen waren, für die keine
obstruktive Komponente durch eine Atemwegserkrankung angeschuldigt werden
konnte.
Das exspiratorische Reservevolumen betrug im Mittel 59,18% des Sollwertes.
Nicht so stark wie die dynamischen Parameter waren die statischen Parameter
wie die totale Lungenkapazität (86,33%) und die Vitalkapazität mit 80,65% des
Sollwertes erniedrigt. Die resektionsbedingte Thoraxinstabilität hatte somit
nachvollziehbarerweise die Reduktion vor allem dynamischer Parameter zur
Folge. Erstaunlicherweise spielte es hierbei keine wesentliche Rolle, ob das
Manubrium belassen, oder mit reseziert wurde. Offensichtlich kann die relative
schmale kraniale Stabilisierung den Verlust großer Sternumanteile biomechanisch
nicht kompensieren.
Auch in der Literatur werden reduzierte Lungenfunktionsparameter beschrieben.
Dort finden sich Reduktionen der FEV1 bis zu 68,1%+22,3% und eine totale
Lungenkapazität von 87,2%+10,7% [42]. Außerdem werden eine eingeschränkte
Vitalkapazität (um 11,5%), reduzierte Compliance und eingeschränkte
Diffusionskapazität beschrieben [57]. Die Forcierte Vitalkapazität ist in der Studie
von Cohen et al. um 7,3% erniedrigt [13]. Insgesamt finden sich in der Literatur
geringe bis mittelgradige Einschränkungen der Lungenfunktion [35]. Klesius et al.
verglichen 2003 prä- und postoperative Daten der Lungenfunktion und fanden
ähnlich wie unsere Studie postoperativ im Vergleich zur Normpopulation
reduzierte Werte. Diese waren jedoch überraschenderweise besser als die der
präoperativen Lungenfunktionsuntersuchung [41]. Wir können daraus schließen,
dass die Einschränkung der Lungenfunktion nicht als Operationsfolge interpretiert
werden muss sondern ggf. Resultat der vorbestehenden multiplen
Grunderkrankungen der Patienten sein kann, bzw. andererseits die Atemmechanik
Seite 65
durch den bestehenden Infekt, die häufig begleitend bestehende
Sternuminstabilität bei ausbleibender Osteotomieheilung und die eventuell
begleitende Schmerzhaftigkeit durch die Osteomyelitis des Sternums bereits so
stark eingeschränkt ist, dass sie durch den Eingriff zumindest nicht weiter
verschlechtert wird.
Durch zusätzliche Verletzungen des Thorax, wie Rippenfrakturen kann die
Lungenfunktion in dieser Patientengruppe allerdings weiter gefährlich
beeinträchtigt werde, weshalb diese dringend zu vermeiden sind [1].
7.2.8. Überlebensraten und Gesamtüberleben
Wie bereits in Abschnitt 6.1.9. beschrieben, existieren in vielen verschiedenen
Studien die unterschiedlichsten Angaben über Mortalität und Überlebensraten.
Die 30-Tage-Mortalität unserer Studie liegt mit 6,09% im Durchschnitt der in
anderen Studien beschriebenen Mortalität [3,19,21,33,36,42,48,60,73,89,90].
Nach 1 Jahr lebten noch 75,64% der Patienten, nach 5 Jahren noch 69,2% des
multimorbiden Patientenkollektives mit Zustand nach Pectoralis Lappenplastik.
Eine Reintubation hat im Gegensatz zur Langzeitbeatmung keinen wesentlichen,
negativen Einfluss auf die Überlebensrate der Patienten.
Die Komorbiditäten KHK, Hypertonie, COPD und pAVK beeinflussen das
Überleben negativ. Nikotin- und Alkoholabusus haben anscheinend keinen
negativen Einfluss auf das Überleben.
Ein Patient mit Wundheilungsstörung hat eine schlechtere
Überlebenswahrscheinlichkeit als Patienten ohne Wundheilungsstörung, wobei
durch keine sichere Aussage darüber möglich ist, ob die Wundheilungsstörung
und die sie bedingenden Kofaktoren das schlechte Überleben bedingen oder ob
es tatsächlich die Wundheilungsstörung ist, die für die schlechtere Rate sorgt.
Letzteres erscheint aber eher unwahrscheinlich, da die krankheitsbezogene
Sterblichkeit, die durch die Wundheilungsstörung beeinflusst wäre, unverändert
bleibt.
Seite 66
8. Schlussfolgerungen
Die Lebensqualität von Patienten mit einer Sternumosteomyelitis wird abgesehen
von der Störung der körperlichen Integrität durch Schmerzen auch durch
Verbandswechsel und die evtl. vorhandene Geruchsbelästigung durch die
bakterielle Besiedlung der Wunde erheblich eingeschränkt. Die mögliche
Infektausbreitung vom Sternum in das Mediastinum oder die hämatogene
Streuung können einen lebensbedrohlichen Verlauf nehmen. Mittlerweile ist für
fortgeschrittene Infekte das ggf. mehrzeitige radikale Debridement und plastische
Defektdeckung anerkannte Therapie der Wahl. Allerdings sind die
Literaturangaben bezüglich postoperativer Lungenfunktion oder Hebemorbidität
des Pectoralis Muskellappens spärlich. Auch das Schicksal der transponierten
Muskulatur wurde bisher nicht valide nachverfolgt. Die Langzeitzufriedenheit der
Patienten und die Lebensqualität nach einem so ausgedehnten Eingriff sind
ebenfalls in der Literatur bisher nur vereinzelt abgebildet.
Die subjektive Lebensqualität wurde von den befragten Patienten differenziert
beurteilt. Einer relativ starken körperlichen Beeinträchtigung mitbeeinflusst durch
die Komorbiditäten steht eine überraschend geringe psychische Beeinträchtigung
gegenüber.
Im postoperativen Alltag leiden die Patienten bisweilen zwar unter Schmerzen im
Wundgebiet und erleben Einschränkungen bei der körperlichen Betätigung, sie
bezeichnen Ihre Lebensqualität jedoch als stark verbessert im Vergleich zur Zeit
vor der operativen Infektsanierung
Unter den 38 nachuntersuchten Patienten bezeichneten 76,3% das ästhetische
Ergebnis als zufriedenstellend bis sehr gut.
Die 5-Jahres-Überlebensrate betrug für alle Patienten nach Sternumosteomyelitis
17,39%, wobei die postoperative krankheitsbezogene 30-Tage-Sterblichkeit bei
6,09% lag.
Diese Studie konnte belegen, dass die geplant mehrzeitige Therapie der
Sternumosteomyelitis mit radikalem Debridement und die Defektdeckung mit
Pectoralis Muskellappenplastiken eine suffiziente Therapie darstellt. Die
postoperative Langzeitzufriedenheit der Patienten ist hoch und die Hebemorbidität
Seite 67
des Muskellappens tolerabel. Die transponierten Muskeln behalten ihre
Funktionalität mit nur geringer Dislokationstendenz. Der Einfluss der
Sternumresektion auf die Atemmechanik erscheint weniger erheblich als vermutet,
die Thoraxstabilisierung durch die Muskellappenplastik und postoperative
Narbenbildung erscheint ausreichend um eine befriedigende Atemmechanik zu
gewährleisten. Die Ergebnisse in unserem Patientengut stimmen bezogen auf
Mortalität und Infektrezidivraten weitgehend mit der verfügbaren Literatur überein,
liefern aber zahlreiche darüber hinaus gehende Erkenntnisse.
Seite 68
9. Literaturverzeichnis
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Seite 81
10. Anhang
10.1. Ethikkomission
10.1.1. Ethikantrag
BG-Kliniken Bergmannsheil • Universitätsklinik • Postfach 10 02 50 • 44702 Bochum
Univ.-Prof. Dr. med. H.U. Steinau • Klinik für plastische Chirurgie u. Schwerbrandverletzte
Handchirurgiezentrum – Operatives Referenzzentrum für Gliedmassentumoren -
A n t r a g
zur Beratung in ethischen und rechtlichen Fragen eines medizinischen
Forschungsvorhabens am Menschen
Daten zum Projekt
1.
2.
Ort und Datum der Antragstellung :
Bochum, den 20.05.05
Titel des Projektes (entsprechend dem deutschen Titel der Patienten-Information)
Retrospektive Studie zu Sternumosteomyelitiden
Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil Universitätsklinik Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte Handchirurgie-Zentrum Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. H.U. Steinau Ltd. OA: PD Dr. H.-H. Homann Telefon: 0234/302-6841/43/48 Telefax: 0234/302-6379 44789 Bochum
Seite 82
3.
3. A
Bei Multicenter -Studien, koordinierendes Zentrum der Studie :
-
3. B
Name und Anschrift Leiter/in der Klinischen Prüfung :
Bitte für Rückfragen angeben:
Telefon-Nummer:
Fax-Nummer:
E-Mail:
3. C Liegen Voten anderer Ethik-Kommissionen vor? Wenn ja, welche?
Nein
Name u. Anschrift der/des hiesigen verantwortlichen Projektleiterin/
Projektleiters
Dr. med. Adrien Daigeler
Berufgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil Bochum
Universitätsklinik,
Klinik für Plastische Chirurgie u. Schwerbrandverletzte,
Handchirurgiezentrum – operatives Referenzzentrum für Gliedmaßentumoren
Bürkle-de-la-Camp Platz 1
44789 Bochum
Bitte für Rückfragen angeben:
Telefon-Nummer: 0234/5090
Fax-Nummer: 0234/3026379
E-Mail: [email protected]
Seite 83
4. Weitere Abteilungen/Institute, die an der Studie be teiligt sind :
A Institut für Radiologie und Nuklearmedizin, BG-Kliniken Bergmannsheil,
Bochum
B Abteilung für Pneumonologie, Allergologie, Schlafmedizin, BG-Kliniken
Bergmannsheil, Bochum
C Abteilung für Physikalische Therapie, BG-Kliniken Bergmannsheil, Bochum
5. Sponsor
Name:
Adresse:
Kontaktperson:
Telefon:
Fax
e-mail:
6. Rechnungsanschrift für Gebühren der Ethik-Kommissio n :
Bitte vollständige Anschrift mit Ansprechpartner angeben.
Firma/Klinik: Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil
Abteilung: Klinik für Plastische Chirurgie u. Schwerbrandverletzte,
Handchirurgiezentrum – operatives Referenzzentrum für
Gliedmaßentumoren
Ansprechpartner: Dr. med. A. Daigeler
Straße: Bürkle-de-la-Camp Platz 1
PLZ/Ort: 44789 Bochum
Seite 84
II. Forschungsvorhaben
1.
Kurzer Abriss des Studien -Projektes (ca. 20 Zeilen):
Vorhaben:
Nachuntersuchungen von ca. 120 Patienten mit Sternu mosteomyelitiden (SOM)
im Behandlungszeitraum von 1994-2004
Untersuchung von 20-30 Sternumosteomyelitis - Patie nten
zu 1. :
1) Nachuntersuchung mittels Aktenauswertung:
Parameter: a) Persönliche Daten der Patienten (Alter, Beruf, etc), b) Op-Technik:
Resektionsgrenzen (Sternum, Rippenansätze), Mehrzeitigkeit (Resektion,
Debridement, Rekonstruktion), Uni-/Bilaterale Pectoralis-Muskelplastik, Desinsertion
der Mm. pectoralis: ja/nein, c) Comorbidität: Nikotinabusus, Diabetes mellitus, PAVK,
COPD, Makromastie, Übergewicht, etc.
d) Ursache der SOM: Herz-Op (welche , welcher Bypass (genau)), Lungen-OP, e)
Voroperationen: Zahl und Art der auswärtigen Konditionierungsversuche, f) Folge-
Operationen: ja/nein, welche?, wann?, g) Hospitalisierung: Dauer, stationär
auswärts/bei uns, Intensiv-/Normalstation, h) Myospasmus: ja/nein, wann, i)
Abstrichergebnisse: welche Keime, wann, j) Antibiotikatherapie: welche, wann,
warum, k) Nosokomiale Inefktionen (Pneumonie): ja/nein, wann, l) Wundinfektion:
ja/nein, wann, m) Intubation: ja/nein, wie lange, wann, n) Reintubation: ja/nein, wie
lange, wann, warum, o) Bluttransfusion: ja/nein, wie viele, wann, p) Tod: ja/nein,
wann
2) Fragebogen SF-36 zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität
3) Fragebogen zur Erfassung von Krankheitsverlauf, Vorerkrankungen, OPs, etc.
4) Fragebogen zur Nachuntersuchung
zu 2. :
1) Klinische Untersuchung: Inverse Atmung, Bestimmung der prästernalen
Einziehung, Narbenstabilität, Ästhetisches Ergebnis, 2) Lungenfunktion (in
Zusammenarbeit mit der Pneumologie), 3) Feststellung der Hebemorbidität der Mm.
Pectoralis mittels Dynamometer (in Zusammenarbeit mit der Abteilung für
Physikalische Therapie), 4) Post-operative Darstellung der Pectoralis-Lokalisation
und –funktion durch MRT (in Zusammenarbeit mit der radiologischen Abteilung), 5)
Seite 85
Fragebogen SF-36 zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität,
6) Fragebogen zur Erfassung von Krankheitsverlauf, Vorerkrankungen, OPs, etc., 7)
Fragebogen zur Nachuntersuchung
2. Ausführliches Studienprotokoll/Produktbeschreibung u. Investigator’s Brochure
bitte als Anlage beifügen:
(bitte ankreuzen):
Studien-Protokoll Version/ Datum: 1 / 01.03.05
eventuell Folge-Protokoll Version/ Datum: 1 / 01.03.05
Investigator’s Brochure/Fachinformation: Version/ Datum: 1 / 01.03.05
3. Der Antrag bezieht sich auf (bitte ankreuzen):
Arzneimittelgesetz
Phase 1
Phase 2
Phase 3
Phase 4
Strahlenschutzverordnung
Röntgenverordnung
Medizinproduktegesetz
Transfusionsgesetz
Gentechnikgesetz
keines der genannten Gesetze X
4. Angaben zum Medizinprodukt (Betrifft nur Studien gemäß MPG)
Bezeichnung des Produktes:
Hersteller
Seite 86
Zugelassen für die Prüfindikation ja nein
Zugelassen, aber für eine andere Indikation: ja nein
Das Medizinprodukt trägt ein CE-Zeichen: ja nein
Die Produktbroschüre liegt bei: ja nein
5. Anliegen/Rationale des Forschungsvorhabens
(Zutreffendes bitte ankreuzen):
Substanzprüfung Therapieoptimierung X
Neue Indikationen Neue Behandlungsverfahren
Diagnose- oder Indikationsprüfung X Vergleich mehrerer Verfahren X
Erprobung/Entwicklung med. Geräte Gewebeanalyse
Gentechnische Mittelproduktion/Therapie Med.-wiss. Daten X
Epidemiologie X
6.
Zielkriterien: (Primary/secondary endpoints):
Retrospektive Analyse der Sternumosteomyelitiden mit dem Ziel fundierte Aussagen
über die tatsächliche Lebensqualität von Patienten mit therapierter
Sternumosteomyelitis auf Basis von Akten-, subjektiven Befragungs- und
Untersuchungsdaten zu erhalten.
Analyse des Therapieerfolges zur Optimierung der Therapie, der postoperativen
Nachsorge und Rehabilitation.
7. Merkmale der Studie (Zutreffendes bitte ankreuzen)
Monozentrisch multizentrisch
Verblindet offen
Randomisiert vergleichend
Kontrolle gegen Standardtherapie Plazebokontrolle
Seite 87
Retrospektiv X prospektiv
Crossover Pilotstudie
III. Fragen zu den Patienten und Probanden:
1.
1. Wie viele Patienten/Probanden sollen in die Studie aufgenomme n
werden?
Ca. 120 Retrospektive
2.
Studienplanung. Eine Fallzahlenberechnung wurde dur chgeführt .
(Fallzahlenberechnung mit Kennzahlen (Fehler 1. und 2. Art, z.B. MW,
Standardabweichung):
3. Erwart ete Anzahl von Studienabbrechern :
-5
4. Geplante statistische Analyse
Intention-to-treat ja nein
Per protocol ja nein
Zwischenauswertung ja nein
5.
Abbruchkriterien
6. Geplante statistische Verfahren :
Statistische Auswertung der per Aktenrecherche ermittelten Daten und der
Fragebögen mittels SPSS
7. Bei multizentrischen Studien, wie viele Zentren neh men teil ?
-
8. Wie lange ist der Rekrutierungszeitraum?
Retrospektiv: 1994-2004
9. Einschlusskriterien :
Seite 88
1. Sternumosteomyelitis
10.
Ausschlusskriterien :
1. Keine Sternumosteomyelitis
11.
Besteht eine Versicherung ? Bitte
ankreu
zen:
ja
nein X
Bitte Versicherungsgesellschaft angeben : Kopie
der
Versic
herung
spolice
beifüg
en
12. Entgelt oder sonstige Vergünstigungen für Versuchspersonen
ja Wenn ja, welche Höhe: € Bitte
ankreu
zen: nein X
2. Welche Maßnahmen bzw. Behandlungen werden ausschlie ßlich
studienbezogen durchgeführt?
Bitte führen Sie die Art der studienbezogenen Maßnahmen an, sowie die Anzahl
und den Zeitraum. Z. B. Blutabnahem, 5 x, 3 Monate, 200 ml
Art: Anzahl/Dosis: Zeitraum: gesamt:
MRT (T1- und T2 gewichtet
ohne Kontrastmittel)
Einmalig einmalig einmalig
Lungenfunktion Einmalig einmalig einmalig
Kraftmessung am Butterfly -
Dynamometer
Einmalig einmalig einmalig
Seite 89
IV. Risiko-Nutzen Abwägung
In diesem Versuch besteht folgender Nutzen für den Patienten bzw. Probanden :
Die Patienten erhalten ausführliche Informationen über Ihren aktuellen
Gesundheitsstatus bezüglich Ihrer Sternumosteomyelitis. Diese erhalten sie auch
schriftlich in Form eines Berichtes. Des weiteren haben die Patienten erneut die
Möglichkeit offene Fragen bezüglich ihrer Erkrankung zu klären.
In diesem Versuch bestehen folgende Risiken für den Patienten bzw.
Probanden :
Die Risiken beschränken sich auf die schon im Aufklärungsbogen genannten Risiken
des MRTs und der Lungenfunktion. Die Kraftmessung am Butterfly-Dynamometer
stellt keine zusätzlichen Risiken.
Zu erwartender Nutzen für die Medizinische Wissenschaft ?
Optimierung der Sternumosteomyelitis-Therapie, der postoperativen Nachsorge und
Rehabilitation
.......................................................................
.........................................................................
Stempel/Unterschrift Stempel/Unterschrift
Ärztlicher Direktor der Klinik/ des Instituts Projektleiter
Anlagen :
(zutreffendes bitte ankreuzen, *: obligate Anlage)
* Studienprotokoll X
* Patientenaufklärung X
Kopie Versicherungspolice
vorliegende Ethikvoten
Seite 90
10.1.2. Studienprotokoll
Betreuer: Dr. med. Adrien Daigeler, OA PD Dr. med. H.-H. Homann
Doktorandin: Cand. med. Aline Falkenstein, Phillips-Universität Marburg
Geb.: 18.11.1981, Bonn
Adresse: Neustädter Weg 9
40229 Düsseldorf
Tel.: 0211-59801304
Mobil: 0163-2307409
Email: [email protected]
Beginn der Studie: 10/04
Voraussichtliche Dauer der Studie: 2 Jahre
Kooperation mit folgenden Einrichtungen:
Pulmologie (Ansprechpartner: Herr Dr. med. Duchna),
Radiologie (Ansprechpartner: Herr Dr. med. Pennekamp),
Abteilung für Physikalische Therapie (Ansprechpartnerin: Frau Ostheide),
Abteilung für theoretische Chirurgie (Ansprechpartner: Herr. Dr. Jettkant)
Vorhaben:
Nachuntersuchungen von Sternumosteomyelitiden (ca. 120 Fälle von 1994-
2004)
1) Nachuntersuchung mittels Aktenauswertung:
Parameter: 1. Persönliche Daten der Patienten (Alter, Beruf, etc)
2. Op-Technik: Resektionsgrenzen (Sternum,
Rippenansätze)
Mehrzeitigkeit (Resektion, Debridement,
Rekonstruktion), Uni-/Bilaterale
Muskelplastik, Desinsertion der Mm.
pectoralis: ja/nein
Seite 91
3. Comorbidität: Nikotinabusus, Diabetes mellitus, PAVK
COPD, Makromastie, Übergewicht, etc.
4. Ursache der SOM: Herz-Op (welche , welcher Bypass
(genau)), Lungen-OP
5. Voroperationen: Zahl und Art der auswärtigen
Konditionierungsversuche
6. Folge-Operationen: ja/nein, welche?, wann?
7. Hospitalisierung: Dauer, stationär auswärts/bei uns,
Intensiv-/Normalstation
8. Myospasmus: ja/nein, wann
9. Abstrichergebnisse: welche Keime, wann
10. Antibiotikatherapie: welche, wann, warum
11. Nosokomiale Inefktionen (Pneumonie): ja/nein, wann
12. Wundinfektion: ja/nein, wann
13. Intubation: ja/nein, wie lange, wann
14. Reintubation: ja/nein, wie lange, wann, warum
15. Bluttransfusion: ja/nein, wie viele, wann
16. Tod: ja/nein, wann
2) Fragebogen SF-36 zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität
von Patienten
3) Fragebogen zur Erfassung von Krankheitsverlauf, Vorerkrankungen, OPs, etc.
4) Fragebogen zur Nachuntersuchung
5) Nachuntersuchung wie unter 2.
zu 2. :
1) Klinische Untersuchung: Inverse Atmung, Bestimmung der prästernalen
Einziehung, Narbenstabilität
Ästhetisches Ergebnis
2) Lungenfunktion (in Zusammenarbeit mit der Pneumologie)
3) Feststellung der Hebemorbidität der Mm. Pectoralis mittels Dynamometer
(in Zusammenarbeit mit der Abteilung für Physiotherapie)
Seite 92
4) Post-operative Darstellung der Pectoralis-Lokalisation und –funktion durch
Video - MRT (in Zusammenarbeit mit der radiologischen Abteilung)
5) Fragebogen SF-36 zur Erfassung der gesundheitsbezogenen
Lebensqualität von Patienten
6) Fragebogen zur Erfassung von Krankheitsverlauf, Vorerkrankungen, OPs,
etc.
7) Fragebogen zur Nachuntersuchung
Beschreibung:
Zu Patienten mit Sternumosteomyelitis mit folgender Sternum- Resektion und M.
pectoralis major Lappenplastik liegen bislang keine Untersuchungen bezüglich
Hebemorbidität, systematischer Rehabilitation, postoperativer Lebensqualität und
Langzeitergebnissen vor. Es können bisher keine gesicherten Aussagen über
Umfang und Einschränkung der Lungenfunktion und Kraft der Brustmuskulatur
getroffen werden.
Die Studie „Retrospektive Analyse der Sternumosteomyelitiden“ umfasst auf Basis
umfangreicher Aktenrecherchen über ca. 120 Patienten eine detaillierte Evaluation
erzielter Operationsergebnisse mittels dreier Informationsressourcen.
a) Aktenauswertung
Von den Patienten der letzten 10 Jahre, die in der Klinik für Plastische
Chirurgie wegen einer Sternumosteomyelitis nach Thoraxeingriffen
verschiedener Art behandelt wurden, wird anhand einer Aktenrecherche die
Anamnese und die Therapie in den BG-Kliniken Bergmannsheil ausgewertet.
Besondere Berücksichtigung finden hier die Operationstechnik, aufgetretene
Komplikationen, Komorbiditäten und Verweildauer.
b) Patientenbefragung mittels Fragebögen
Im Rahmen der Patientenbefragung werden alle aktenkundigen Patienten
angeschrieben und um Bearbeitung zweier Fragebögen gebeten.
Ein eigener, im Rahmen dieser Untersuchung erstellter Fragebogen erfasst
detailliert alle Patientendaten, Krankheitsverlauf, Rehabilitation und
Lebensgewohnheiten aus der subjektiven Sicht des Patienten.
Seite 93
Der standardisierte Fragebogen SF-36 zum allgemeinen Gesundheitszustand
von Bullinger und Kirchberger, zu dem ein Vergleichskollektiv vorliegt, erfasst
die Lebensqualität vor und nach dem Eingriff.
c) Klinische Nachuntersuchung
Mittels Spirometrie wird die Lungenfunktion der Patienten überprüft, um einen
eventuellen Einfluss der Sternektomie und der Defektdeckung durch den
großen Brustmuskel auf Thoraxstabilität und Atemmechanik aufzuzeigen.
Diese Untersuchung geschieht in Zusammenarbeit mit der pulmologischen
Abteilung im BG-Klinikum Bergmannsheil. Insbesondere hier sollen
postoperative Lungenfunktionswerte Überprüft werden. Bei Patienten mit
Mehrzeitigem Vorgehen sind Messungen nach Sternektomie geplant.
Durch die Untersuchung der Patienten mittels Magnetresonanztomographie
(MRT) erwarten wir uns Aufschluss über die Weichteilverhältnisse der
Thoraxwand nach der Muskellappenplastik, insbesondere über eventuelle
Dislokation des Muskels im Langzeitverlauf, sowie dessen Ausmaße.
Außerdem sehr relevant für die Beurteilung des Behandlungs- und
Rehabilitationserfolgs ist die anschließende M. Pectoralis- Kraftmessung am
Butterfly-Dynamometer in Zusammenarbeit mit den Abteilungen für
physikalische Therapie und theoretische Chirurgie. Bisher gibt es keine validen
Daten zur Hebemorbidität. Der Kraftverlust, sowie die Einschränkung des
Bewegungsumfanges sollen durch ein standardisiertes computer-unterstütztes
Messinstrumentarium, das an eine bereits vorhandene Butterfly-
Trainingseinheit angeschlossen wird, objektiviert werden. Durch diese
Objektivierung der Hebemorbidität in Bezug auf verschiedene angewandte
Operationsverfahren kann die Therapie verbessert werden.
Mit Hilfe der gewonnenen Daten können fundierte Aussagen über die tatsächliche
Lebensqualität von Patienten mit therapierter Sternumosteomyelitis auf Basis von
Akten-, subjektiven Befragungs- und Untersuchungsdaten gemacht werden. Diese
ermöglichen eine Analyse des Therapieerfolges und eine Optimierung der
Therapie, der postoperativen Nachsorge und Rehabilitation.
Seite 94
10.1.3. Patientenaufklärung
Patienteninformation und Einwilligungserklärung
zur Teilnahme an der klinischen Prüfung
Postoperative Nachuntersuchung der Sternumosteomyelitiden
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient!
Wir laden Sie ein, an der oben genannten klinischen Prüfung teilzunehmen. Die
Aufklärung darüber erfolgt vor der Untersuchung in einem ausführlichen ärztlichen
Gespräch.
Die Teilnahme an einer klinischen Prüfung ist freiwillig und kann jederzeit ohne Angabe
von Gründen durch Sie beendet werden, ohne dass Ihnen hierdurch Nachteile in Ihrer
medizinischen Betreuung entstehen.
Klinische Prüfungen sind notwendig, um verlässliche neue medizinische
Forschungsergebnisse zu gewinnen. Unverzichtbare Voraussetzung für die Durchführung
einer klinischen Prüfung ist jedoch, dass Sie Ihr Einverständnis zur Teilnahme an dieser
klinischen Prüfung schriftlich erklären. Bitte lesen Sie den folgenden Text als Ergänzung
zum Informationsgespräch mit Ihrem Arzt sorgfältig durch und zögern Sie nicht, Fragen zu
stellen.
Bitte unterschreiben Sie die Einwilligungserklärung nur wenn Sie Art und Ablauf der
klinischen Prüfung vollständig verstanden haben, wenn Sie bereit sind, der Teilnahme
zuzustimmen und wenn Sie sich über Ihre Rechte als Teilnehmer an dieser klinischen
Prüfung im klaren sind.
Diese klinische Prüfung, die Patienteninformation und Einwilligungserklärung wurden von
der zuständigen Ethikkommission geprüft und positiv beurteilt.
1. Was ist der Zweck der klinischen Prüfung?
Der Zweck dieser klinischen Prüfung ist es herauszufinden, ob sie als Patient zufrieden
mit der Therapie Ihrer Brustbeinentzündung sind, ob sie vollständig geheilt sind oder ob
Ihre Erkrankung am Brustbein sie im alltäglichen Leben negativ beeinflusst. Wir möchten
erfahren, ob die Therapie, die sie erfahren haben, gut für Sie war oder ob sie persönlich
unzufrieden mit dem Ergebnis sind. Außerdem möchten wir prüfen inwiefern Ihre
Seite 95
Erkrankung Einfluss auf Ihre Lungenfunktion hat, z.B. ob sie schlechter Luft bekommen
als früher. Eine zweite Untersuchung, das MRT (Magnetresonanztomographie) soll
zeigen, ob Ihre Wunde gut verheilt ist und ob sich die Muskeln, die bei Ihrer Operation zur
Deckung Ihrer Wunde genutzt wurden verändert haben. Zum Abschluss führen wir eine
Kraftmessung an einem Fitnessgerät durch, um festzustellen, ob und wenn ja wieviel Kraft
sie durch die Operationen an Ihrer Brust verloren haben. Durch diese
Nachuntersuchungen haben wir die Möglichkeit herauszufinden, ob Ihre Therapie für sie
persönlich von großem oder kleinem Nutzen war und was wir in Zukunft bei Operationen,
Nachsorge und Rehabilitation besser machen können.
2. Wie läuft die klinische Prüfung ab?
Diese klinische Prüfung wird nur in Bochum durchgeführt, und es werden insgesamt
ungefähr 30 Personen daran teilnehmen. Ihre Teilnahme an dieser klinischen Prüfung
wird voraussichtlich einen Tag dauern.
Im Rahmen dieser klinischen Prüfung werden Sie am Morgen des vereinbarten Tages in
unserer Klinik empfangen und zuerst die Möglichkeit haben detailliert mit einem Arzt über
den Tag und die kommenden Untersuchungen zu sprechen. Danach folgen die drei schon
oben genannten Untersuchungen: Die Lungenfunktion, die Magnetresonanztomographie
und die Kraftmessung. Nach den Untersuchungen steht ein Mitarbeiter unseres ärztlichen
Teams für sie bereit, um die Ergebnisse zu besprechen und beantwortet gerne Ihre noch
offengebliebene Fragen.
Einen ausführlichen Bericht über die Ergebnisse ihrer Untersuchungen erhalten sie
schriftlich in den darauf folgenden Wochen.
Folgende Maßnahmen werden ausschließlich aus Studiengründen durchgeführt:
Während dieser klinischen Prüfung werden an einem Tag die folgenden Untersuchungen
durchgeführt: MRT (Magnetresonanztomographie), Lungenfunktion und Kraftmessung am
Fitnessgerät. Sie werden gebeten, hierzu in die Berufgenossenschaftlichen Kliniken
Bergmannsheil, Klinik für plastisch rekonstruktive Chirurgie, Haus II, Bürkle-de-la-Camp-
Platz 1, 44789 Bochum zu kommen. Insgesamt ist nur 1 Besuch notwendig. Die
Einhaltung der Besuchstermine, einschließlich der Anweisungen des Prüfarztes ist von
entscheidender Bedeutung für den Erfolg dieser klinischen Prüfung.
Seite 96
3. Was ist eine MRT (Magnetresonaztomographie)?
Eine MRT- Untersuchung ist ein nicht - invasives bildgebendes Verfahren zur Darstellung
von anatomischen Strukturen (Muskeln, Weichteile, etc.). Eine detailliertere Aufklärung
erhalten sie anbei.
4. Was ist eine Lungenfunktion?
Eine Lungenfunktion ist eine Untersuchung zur Feststellung der Arbeitskraft Ihrer Lunge.
Eine detailliertere Aufklärung über dieses Verfahren erhalten sie anbei.
5. Was ist eine Kraftmessung am Butterfly-Dynamometer?
Am Dynamometer (siehe Abbildung 1) können wir Kraft und Zeit messen, die sie
benötigen, um zwei Gewichte mit den Armen nach vorne zu drücken. So können wir
feststellen, ob die Operation an Ihrer Brustmuskulatur einen Kraftverlust zur Folge hat und
wie groß dieser ist. Zur Messung sitzen Sie auf dem unten gezeigten Fitnessgerät und
werden mit beiden Armen leichte Gewichte mehrere Male nach vorne schieben. Die von
Ihnen ausgeübte Kraft wird vom Gerät aufgenommen und an einen Computer
weitergeleitet, um Ihre Daten auszuwerten.
Abb. 1
6. Worin liegt der Nutzen einer Teilnahme an der Klinischen Prüfung?
Es ist nicht zu erwarten, dass Sie aus Ihrer Teilnahme an dieser klinischen Prüfung
gesundheitlichen Nutzen ziehen werden.
Die Ergebnisse dieser klinischen Prüfung sollen dazu beitragen, dass für andere
Patienten, die dieselbe Erkrankung haben wie Sie, eine verbesserte Therapie erreicht
Seite 97
wird. So können wir Ihnen folgende Patienten besser beraten, die individuell beste
Therapieoption empfehlen und den Patienten eine Chance auf bessere Lebensqualität
nach der Behandlung geben. Durch diese Nachuntersuchung können sie anderen
Patienten helfen, eine Lösung für die Behandlung Ihrer Brustbeinentzündung zu finden,
indem sie uns zeigen, was wir richtig gemacht haben oder was wir noch besser machen
können.
Die medizinische Wissenschaft kann sich entwickeln, indem wir nachprüfen was und wie
wir behandelt haben, ob dieser Behandlungs-Pfad der einzig Richtige ist oder ob es
vielleicht bessere Möglichkeiten gibt eine Erkrankung adäquat zu behandeln.
7. Gibt es Risiken, Beschwerden und Begleiterscheinungen?
MRT:
Die Risiken dieser Untersuchung finden Sie auf dem getrennten Aufklärungsformular.
Lungenfunktion:
Die Risiken dieser Untersuchung finden Sie auf dem getrennten Aufklärungsformular.
Kraftmessung am Dynamometer: Diese Untersuchung birgt keinerlei Risiken
8. Zusätzliche Einnahme von Arzneimitteln?
Eine zusätzlich Einnahme von Arzneimitteln während den Untersuchungen ist nicht
erforderlich.
9. Was ist zu tun beim Auftreten von Symptomen, Begleiterscheinungen und/oder
Verletzungen?
Sollten im Verlauf der klinischen Prüfung irgendwelche Symptome, Begleiterscheinungen
oder Verletzungen auftreten, müssen Sie diese Ihrem Arzt mitteilen, bei schwerwiegenden
Begleiterscheinungen umgehend, ggf. telefonisch (Telefonnummern, etc. siehe unten).
10. In welcher Weise werden die im Rahmen dieser klinischen Prüfung gesammelten
Daten verwendet?
Sofern gesetzlich nicht etwas anderes vorgesehen ist, haben nur die Prüfer und deren
Mitarbeiter, sowie in- und ausländische Gesundheitsbehörden Zugang zu den
vertraulichen Daten, in denen Sie namentlich genannt werden. Diese Personen
unterliegen der Schweigepflicht.
Seite 98
Die Weitergabe der Daten im In- und Ausland erfolgt ausschließlich zu statistischen
Zwecken und Sie werden ausnahmslos darin nicht namentlich genannt. Auch in etwaigen
Veröffentlichungen der Daten dieser klinischen Prüfung werden Sie nicht namentlich
genannt.
11. Entstehen für die Teilnehmer Kosten? Gibt es einen Kostenersatz oder eine
Vergütung?
Durch Ihre Teilnahme an dieser klinischen Prüfung entstehen für Sie keine zusätzlichen
Kosten.
12. Möglichkeit zur Diskussion weiterer Fragen
Für weitere Fragen im Zusammenhang mit dieser klinischen Prüfung stehen Ihnen Ihr
Prüfarzt und seine Mitarbeiter gern zur Verfügung. Auch Fragen, die Ihre Rechte als
Patient und Teilnehmer an dieser klinischen Prüfung betreffen, werden Ihnen gerne
beantwortet.
Name der Kontaktperson: Dr. med. A. Daigeler
Ständig erreichbar unter:
Name der Kontaktperson: Cand. med. A. Falkenstein
Ständig erreichbar unter: 0163-2307409 oder [email protected]
......................................................................................................
(Datum und Unterschrift des Patienten)
......................................................................................................
(Datum, Name und Unterschrift des verantwortlichen Arztes)
Seite 99
10.1.4. Patienteneinwilligung
Einverständniserklärung
Name des Patienten in Druckbuchstaben:
Geb.Datum: Code:
Ich erkläre mich bereit, an der klinischen Nachuntersuchung der Brustbeinentzündungen
teilzunehmen.
Ich bin von Herrn Dr. med. A. Daigeler / Frau cand. med. A. Falkenstein ausführlich und
verständlich über die Nachuntersuchungen (Magnetresonanztherapie, Lungenfunktion
und Kraftmessung am Butterfly-Dynamometer), mögliche Belastungen und Risiken, sowie
über Wesen, Bedeutung und Tragweite der klinischen Prüfung, die bestehende
Versicherung sowie die sich für mich daraus ergebenden Anforderungen aufgeklärt
worden. Aufgetretene Fragen wurden mir vom Prüfarzt verständlich und genügend
beantwortet. Ich hatte ausreichend Zeit, mich zu entscheiden. Ich habe zur Zeit keine
weiteren Fragen mehr.
Ich werde den ärztlichen Anordnungen, die für die Durchführung der klinischen Prüfung
erforderlich sind, Folge leisten.
Ich behalte mir jedoch das Recht vor, meine freiwillige Mitwirkung jederzeit zu beenden,
ohne dass mir daraus Nachteile für meine weitere medizinische Betreuung entstehen.
Ich bin zugleich damit einverstanden, dass meine im Rahmen dieser klinischen Prüfung
ermittelten Daten aufgezeichnet werden. Um die Richtigkeit der Datenaufzeichnung zu
überprüfen, dürfen Beauftragte des Auftraggebers und der zuständigen Behörden beim
Prüfarzt Einblick in meine personenbezogenen Krankheitsdaten nehmen.
Beim Umgang mit den Daten werden die Bestimmungen des Datenschutzgesetzes
beachtet.
Eine Kopie dieser Patienteninformation und Einwilligungserklärung habe ich erhalten. Das
Original verbleibt beim Prüfarzt.
.....................................................................................................
(Datum und Unterschrift des Patienten)
......................................................................................................
(Datum, Name und Unterschrift des verantwortlichen Arztes)
(Der Patient erhält eine unterschriebene Kopie der Patienteninformation und
Einwilligungserklärung, das Original verbleibt im Studienordner des Prüfarztes.)
Seite 100
10.2. Aktenrecherche: Erhobene Parameter
• Name, Vorname
• Geschlecht
• Geburtsdatum
• Wohnort in welchem Bundesland
• Beruf
• Grund der Aufnahme
• Voroperationen am Thorax
• Ursache der Sternumosteomyelitis
• Datum der Erstdiagnose der Osteomyelitis
• Stattgehabter A. mammaria interna Bypass
• Anzahl der Revisionsoperationen
• Datum der Behandlung bei uns
• Alter zum Zeitpunkt der Behandlung bei uns
• Pectoralis Lappenplastik: Ja/Nein
• Pectoralis Lappenplastik: Desinsertion der Muskulatur
• Pectoralis Lappenplastik: uni/bilateral
• Omentum Plastik, Rectus Abdominis Lappen, Latissimus Lappen,
Spalthauttransplantation
• Wundheilungsstörung nach plastischer Behandlung
• Zeitspanne zwischen auslösender Ursache und plastischer Deckung
• Dauer des stationären Aufenthaltes
• Fistelung: Ja/Nein
• Anzahl der Komorbiditäten
Art der Komorbiditäten: Z.n. Myokardinfarkt, KHK, arterielle Hypertonie, Z.n.
Radiatio, Nikotinabusus, Alkoholabusus, Diabetes mellitus, pAVK, COPD,
Allergien
• Gewicht, Größe, BMI
• Medikamente bei Entlassung (Anzahl)
• Medikamente bei Entlassung: blutverdünnende Mittel, Schmerzmedikation,
Antibiotikum, Diuretikum, Insulin und Antidiabetika, Cortison, Antidepressiva, PPI,
Koronarmittel, Digitalis, Ca-Antagonisten, Betablocker, ACE-Hemmer
• Komplikationen: Myospasmus, postoperative Pneumonie, Langzeitbeatmung
(Beatmungszeitraum >48 Stunden) Zeitraum, Reintubation, Bluttransfusionen
Seite 101
• Wundinfektion: Anzahl und Art der nachgewiesenen Keime
• Antibiotische Therapie während des stationären Aufenthaltes (Art der Antibiotika)
• Laborwerte: Leukozytenzahl, Hämoglobin, Glukose
• Histologie: Infiltration des Knochens, des Knorpels
• Datum des Todes bei Verstorbenen Patienten mit Todesursache
Seite 102
10.3. Klinischer Fragebogen zur Anamnese
Bitte geben Sie uns Ihre persönlichen Daten.
1. Name
2. Vorname
3. Geschlecht Männlich Weiblich
4. Alter
5. Wohnort/Bundsld.
6. Beruf
7. Hausarzt
Name:
Straße:
PLZ, Ort:
Telefon:
Welche operativen Eingriffe hatten Sie im Brustbere ich?
8. Vor-Operation am Brustkorb? Ja nein
Wenn ja, wie viele? Stück
Welche Operation hat die Probleme mit Ihrem Brustbein ausgelöst?
9. Folge-Operationen vor Sternektomie und Pectoralisplastik: 10. Wie lange bestand die Entzündung Ihres Brustbeines bevor Sie operiert
wurden? Tage
Bitte beantworten Sie folgende Fragen, die den Kran kheitsverlauf unter Umständen beeinflusst haben.
11. Sind oder waren Sie Raucher? ja nein
Seite 103
a. Wenn ja, wie lange habe sie geraucht? Jahre
b. Wie viele Zigaretten haben Sie pro Tag geraucht? Stück
12. Trinken oder tranken Sie regelmäßig Alkohol? ja nein
13. Leiden Sie an Diabetes (Zuckerkrankheit)? ja nein
a. Wenn ja, wie lange schon? Jahre
b. Halten Sie eine Diät ein? ja nein
c. Nehmen Sie gegen ihren Zucker Tabletten ein? ja nein
d. Spritzen Sie Insulin? ja nein
14. Leiden Sie an Arterienverkalkung? ja nein
15. Haben sie eine chronische Lungenerkrankung? ja nein
16. Wie groß sind Sie? Cm
17. Wie schwer sind Sie? Kg
18. Sind sie Links oder Rechtshänder? Links Rechts
Bitte nennen Sie Probleme, die nach der Operation a ufgetreten sind.
19. Hatte Sie nach der Operation Brustmuskelkrämpfe? ja nein
a. Wenn ja, wie oft? Mal
b. Hatten Sie die Krämpfe bei Belastung? ja nein
c. Hatten Sie die Krämpfe in Ruhe? ja nein
20. Hatten Sie eine Wundinfektion? ja nein
a. Mussten Sie Antibiotika einnehmen?
21. Hatten Sie während der Behandlung eine Lungenentzündung? ja nein
Seite 104
10.4. Bogen zur klinischen Untersuchung
Patientendaten
Name:
Vorname:
(Einschätzungen bitte auf einer Skal a von 1 = sehr gut, 2=gut, 3=mäßig, 4 =
schlecht, 5= sehr schlecht)
Ästhetisches Ergebnis lt. Patient: 1 2 3 4 5
Prästernale Einziehung:
Bei Exspiration (Vorwölbung?) cm
bei Inspiration cm
Narbenqualität:
Hypertroph/nicht hypertroph pigmentiert/nicht pigmentiert flach/erhaben
5. Sensibilität Brustwand: Hypästhesie Dysästhesie Hyperästhesie
6. Sichtbare Durchblutungsstörungen: gestaute Venen?
Rekapillarisierungszeit prästernal über 4 s ?
7. Druckschmerz?
8. Atemschmerz?
9. Ruheschmerz?
+ Digitales Photo und Videodokumentation +
Seite 105
10.5. SF-36 Fragebogen
Seite 106
Seite 107
Seite 108
10.6. SF-36: Wertetabellen der Stichproben Sternumosteomyelitispopulation (Patientenkohorte)
KÖFU KÖRO SCHM AGES VITA SOFU EMRO PSYC
N 115 115 115 115 115 115 115 115
Arithmetisches Mittel 38,95 29,61 49,18 42,92 43,95 70,39 65,79 63,50
Standardabweichung 26,54 39,77 32,15 21,53 20,14 31,63 44,85 24,42
25. Perzentil 18,75 0 22 28,75 28,75 50 0 47
50. Perzentil (Median) 37,50 0 41 38,50 42,50 75 100 64,50
75. Perzentil 56,25 75 76,50 62 60 100 100 85
Minimum/Maximum 0/95 0/100 0/100 5/97 0/75 0/100 0/100 4/96
Deutsche Normpopulation ohne chronische Erkrankungen
KÖFU KÖRO SCHM AGES VITA SOFU EMRO PSYC
N 915 912 917 906 913 918 909 913
Arithmetisches Mittel 96,61 96,89 94,60 79,89 71,90 94,87 96,89 79,16
Standardabweichung 10,04 13,88 14,99 13,66 14,31 12,33 14,13 13,11
25. Perzentil 95 100 100 72 65 100 100 72
50. Perzentil (Median) 100 100 100 82 75 100 100 80
75. Perzentil 100 100 100 90 80 100 100 88
Minimum/Maximum 5/100 0/100 12/100 25/100 10/100 0/100 0/100 16/100
Deutsche Population mit Hypertonie
KÖFU KÖRO SCHM AGES VITA SOFU EMRO PSYC
N 625 620 629 621 621 631 617 621
Arithmetisches Mittel 72,74 71,57 66,16 56,85 55,98 84,76 84,53 69,98
Standardabweichung 26,45 36,51 27,95 20,36 18,54 19,28 30,25 16,97
25. Perzentil 50 50 41 40 40 75 66,67 56
50. Perzentil (Median) 80 100 62 55 55 87,5 100 72
75. Perzentil 95 100 100 72 70 100 100 84
Minimum/Maxi mum 0/100 0/100 0/100 0/100 0/100 0/100 0/100 4/100
Seite 109
Körperliche und psychische Summenskala für Sternumosteomyelitispatienten
Erkranku
ng
Standard -
summen-
skala
N Arith.
Mittel
Standard -
abweich.
25.
Perzentil
50.
Perzentil
(Median)
75.
Perzentil
Minimum/M
aximum
Sternum -
osteomye
litis
Körperlich 11
5
31,13 11,10 21,60 28,25 38,93 15,74/57,27
Psychisch 11
5
49,16 14,38 37,00 51,64 62,03 17,80/68,73
Körperliche und psychische Summenskala für deutsche Normstichprobe mit
Hypertonie
Erkrankung Standard -
summen-
skala
N Arith.
Mittel
Standard -
abweich.
25.
Perzentil
50.
Perzentil
(Median)
75.
Perzentil
Minimum/
Maximum
Hypertonie Körperlich 599 44,38 10,80 35,41 46,68 53,32 12,23/64,58
Psychisch 599 48,72 10,71 42,71 51,15 56,46 1,97/69,07
Körperliche und psychische Summenskala für die deutsche Normstichprobe:
Alter 61-70 Jahre
Erkrankung Standard -
summen-
skala
N Arith.
Mittel
Standard -
abweich.
25.
Perzentil
50.
Perzentil
(Median)
75.
Perzentil
Minimum/
Maximum
61-70 Jahre Körperlich 416 44,81 10,33 36,62 47,50 53,20 7,56/60,45
Psychisch 416 53,18 7,91 49,68 54,55 58,15 13,13/73,25
(Tabellen entnommen aus Quelle 86)
Seite 110
10.7. Kraftmessung: Datentabellen
10.7.1. Kohorte A: 26 Patienten
1. Dynamische Übung mit 5kg Gewicht (Ziel: Zehn gleichmäßige Züge):
Mittelwerte Links Rechts
Zugmittelwert 9,19
Kraftmaximum (N) 99,81
Kraftminimum (N) -45,96
Kraftmittelwert (N) 50,12
Winkelminimum ° -0,27 -0.02
Winkelmaximum ° 92,09 85,68
Winkelmittelwert ° 42,35 38,25
Winkelmedian ° 40,49 35,79
Steigung >0 72,41 70,62
Steigung <0 -71,36 -72,37
2. Dynamische Übung mit 5kg Gewicht (Ziel: Zehn Züge so zügig wie möglich):
Mittelwerte Links Rechts
Zugmittelwert 9,31
Kraftmaximum (N) 118,53
Kraftminimum (N) -68,20
Kraftmittelwert (N) 50,74
Winkelminimum ° -0,35 -0.17
Winkelmaximum ° 98,27 91,79
Winkelmittelwert ° 41,88 37,57
Winkelmedian ° 37,14 32,07
Steigung >0 87,41 84,90
Steigung <0 -92,51 -91,35
Seite 111
3. Statische Übung mit 5kg Gewicht (Ziel: Fünf Minuten halten):
Mittelwerte Links Rechts
Haltedauer in s 191,13
Kraftmaximum (N) 73,28
Kraftminimum (N) 25,61
Kraftmittelwert (N) 45,25
Varianz Kraft (N) 63,63
Kraftsteigung -0.06
Winkelminimum ° 83,69 83,30
Winkelmaximum ° 94,24 93,17
Winkelmittelwert ° 88,66 88,48
Winkelv arianz ° 3,58 4,30
Winkelsteigung ° -0.02 -0.04
10.7.2. Kohorte B: 26 gesunde Probanden
1. Dynamische Übung mit 5kg Gewicht (Ziel: Zehn gleichmäßige Züge):
Mittelwerte Links Rechts
Züge 10
Kraftmaximum 99,12
Kraftminimum -21,31
Kraftmittelw ert 56,78
Winkelminimum ° -1,44 -1,19
Winkelmaximum ° 98,63 100,35
Winkelmittelwert ° 43,28 42,98
Winkelmedian ° 38,61 37,84
Steigung >0 78,97 84,98
Steigung <0 -67,92 -74,14
Seite 112
2. Dynamische Übung mit 5kg Gewicht (Ziel: Zehn Züge so zügig wie möglich):
Mittelwerte Links Rechts
Züge 10
Kraftmaximum (N) 129,45
Kraftminimum (N) -108,01
Kraftmittelwert (N) 55,47
Winkelminimum ° -1,32 -1,36
Winkelmaximum ° 102,63 106,69
Winkelmittelwert ° 45,42 45,69
Winkelmedian ° 42,04 41,51
Steigung >0 126,08 138,33
Steigung <0 -110,80 -123,91
3. Statische Übung mit 5kg Gewicht (Ziel: Fünf Minuten halten):
Mittelwerte Links Rechts
Haltedauer in s 321,63
Kraftmaximum 76,91
Kraftminimum 23,28
Kraftmittelwert 46,85
Kraftst eigung -0.04
Varianz Kraft 72,46
Winkelminimum ° 99,56 86,53
Winkelmaximum ° 104,76 93,96
Winkelmittelwert ° 103,03 89,46
Winkelvarianz ° 0,71 1,13
Winkelsteigung ° 0.0049 -0.007
11. Danksagung
Herrn Univ. Prof. Dr. med. H.-U. Steinau, Direktor der Universitätsklinik für Plastische
Chirurgie und Schwerbrandverletzte, Handchirurgiezentrum, Operatives Referenzzentrum
für Gliedmaßentumoren, BG-Universitätskliniken Bergmannsheil der Ruhr-Universität
Bochum danke ich für die Vergabe des Themas dieser Arbeit und die stete Unterstützung.
Herrn PD Dr. med. H.-H. Homann danke ich herzlich für wertvolle Anregungen und
Hinweise und für die ständige Unterstützung.
Insbesondere danke ich Herrn Dr. med. A. Daigeler, Universitätsklinik für Plastische
Chirurgie und Schwerbrandverletzte, Handchirurgiezentrum, Operatives Referenzzentrum
für Gliedmaßentumoren, BG-Universitätskliniken Bergmannsheil der Ruhr-Universität
Bochum für die wunderbare Betreuung. Er hat mit viel Mühe und Geduld diese Arbeit erst
möglich gemacht.
Herrn Dr.-Ing. B. Jettkant für die ständige Unterstützung und die Erstellung der
Kraftmessungseinheit.
Frau P. Ostheide und dem ganzen Team der physiotherapeutischen Abteilung für die
Akquirierung der gesunden Vergleichsgruppe der Kraftmessungen und für die ständige
Unterstützung während der Erhebung der Kraftmessungsdaten.
Frau R. Klaassen - Mielke vom Institut für medizinische Informatik, Biometrie und
Epidemiologie der Ruhr-Universität Bochum (Leiter: Prof. Dr. med. Trampisch) danke ich
für die Beratung und die Hilfestellung bei der statistischen Auswertung der Daten.
Herrn PD Dr. med. W. Pennekamp und der gesamten MRT-Abteilung für die gute
Zusammenarbeit und die Bereitstellung der MRT.
Herrn PD Dr. med. H.-W. Duchna, Frau Singh und der gesamten
Lungenfunktionsabteilung für die engagierte Mitarbeit und die Bereitstellung der
Lungenfunktion.
Der Wissenschaftskommission (Antragnummer: 04-Plastik-530) und Philoktet e.v. danke
ich für die finanzielle Unterstützung der Studie.
Insbesondere danke ich meinem Mann Christian Falkenstein und meinen Eltern für die
ständige Motivation und liebevolle Unterstützung während der Anfertigung dieser Arbeit
und des gesamten Studiums.
12. Curriculum vitae
Aline Falkenstein Schulbildung
1988-1991 Grundschule in Dernau
1991-2001 Are-Gymnasium in Bad Neuenahr; Abschluß: Abitur (Note: 1.4) Studium
Okt. 2001 - Okt. 2007 Studium der Humanmedizin an der Philipps-Universität Marburg
Sept. 2003 Physikum, ärztliche Vorprüfung (Note: 3,0)
Aug. 2006 – Juli 2007 Praktisches Jahr am Klinikum Fulda gAG, Universitätsklinik der Universität Marburg
1. Tertial: Anästhesiologie, Wahlfach, Prof. Dr. med. C. Greim 2. Tertial: Innere Medizin, Prof. Dr. med. H. Höffkes 3. Tertial: Chirurgie, PD Dr. med. A. Hellinger
Nov. 2007 Abschluß: Staatsexamen, Note: 2 (Dauer: 12 Semester)
Seit Okt. 2004 Dissertation: „Nachuntersuchung zur Therapie der Sternumosteomyelitis“ Berufgenossenschaftliche Universitätskliniken Bergmannsheil GmbH Bochum, Universitätsklinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrand- verletzte, Handchirurgie-Zentrum, Prof. Dr. med. H.-U. Steinau
Werdegang
Juli – Aug. 2001 Approbationspraktikum im Universitätsklinikum Bergmannsheil/ Bochum, Station: M18, Innere Medizin
März – Apr. 2002 Anstellung als studentische Hilfskraft im Universitätsklinikum
Bergmannsheil/ Bochum Station: M24, Gastroenterologie Aug. 2002 Praktikum im Kreiskrankenhaus Maria Hilf
Bad Neuenahr-Ahrweiler; Abteilungen: OP, Chirurgische Ambulanz und Chirurgische Stationen
März – Apr. 2003 Anstellung als studentische Hilfskraft im Klinikum
Bergmannsheil/ Bochum Station. M20, Endokrinologie
März 2004 Famulatur im Universitätsklinikum Düsseldorf, Medizinische Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie; Station ME 03
Aug. 2004 Famulatur in der Allergie- und Hautklinik Norderney,
Gemeinnütziges Krankenhaus und Fachkrankenhaus für Umweltmedizin; Station 2
Sept. – Okt. 2004 Famulatur im Universitätsklinikum Bergmannsheil/ Bochum, Station
C9 und C14, Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte
Apr. 2005 Famulatur, Praxis Dr. med. E. Gelsinger, Ärztin für
Allgemeinmedizin und Pädiatrie, Altenahr Februar 2008 Anstellung als Assistenzärztin, Städtisches Klinikum
Mönchengladbach/ Elisabethkrankenhaus Rheydt, Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin, PD Dr. med. Röpcke
Publikationen
Medline gelistete Publikation: 1. Daigeler A, Lehnhardt M, Sebastian A, Belyaev O, Steinstraesser L, Steinau HU,
Kuhnen C, Metachronous bilateral soft tissue sarcoma of the extremities Langenbecks Arch Surg 2008 Mar; 393(2):207-12
Vorträge:
1. Daigeler A, Sebastian A, Goertz O, Homann HH, Lehnhardt M, Steinsträßer L, Steinau HU, Operative Therapie der Sternumosteomyelitis – Analyse von 114 Fällen 123. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie Berlin 2.-5.05.06
Abstracts:
1. Drücke D, Daigeler A, Sebastian A, Hauser J, Goertz O, Steinau HU Operative Therapie der Sternumosteomyelitis, Zentralbl Chir 131: 266 (2006)
2. Daigeler A, Lehnhardt M, Sebastian A, Steinstraesser L, Kuhnen C, Steinau HU Bilaterale symmetrische Manifestation von Weichteilsarkomen an den Extremitäten, Plastische Chirurgie 6(1): 79
3. Daigeler A, Sebastian A, Goertz O, Lehnhardt M, Steinsträßer L, Steinau HU,
Homann HH, Sternumosteomyelitis – Eine Nachuntersuchung Plastische Chirurgie 6(1): 88
Poster:
1. Drücke D, Daigeler A, Sebastian A, Hauser J, Goertz O, Steinau HU Operative Therapie der Sternumosteomyelitis 177. Tagung der Vereinigung Nordwestdeutscher Chirurgen, Rostock 2006
2. Daigeler A, Sebastian A, Goertz O, Lehnhardt M, Steinsträßer L, Steinau HU,
Homann HH, Sternumosteomyelitis – Eine Nachuntersuchung
37. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen (DGPRÄC), Aachen 29.9-2.10.2006
3. Daigeler A, Lehnhardt M, Sebastian A, Steinstraesser L, Kuhnen C, Steinau HU Bilaterale symmetrische Manifestation von Weichteilsarkomen an den Extremitäten 37. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen (DGPRÄC), Aachen 29.9-2.10.2006
4. Daigeler A, Sebastian A, Goertz O, Lehnhardt M, Steinsträßer L, Steinau HU,
Homann HH, Infektsanierung bei chronischer Sternumosteomyelitis durch Pectoralis Muskellappen, 178. Tagung der Vereinigung Nordwestdeutscher Chirurgen, Hamburg 30.11-2.12.2006
Posterpreis:
1. "Infektsanierung bei chronischer Sternumosteomyelitis durch Pectoralis Muskellappen“ A. Daigeler, A. Sebastian, O. Goertz, M. Lehnhardt, L. Steinsträßer, H.-U. Steinau, H.-H. Homann, 178. Tagung der Vereinigung Nordwestdeutscher Chirurgen, Hamburg 30.11.-2.12.2006, dotiert mit 500€
Fähigkeiten & Kenntnisse
DV-Kenntnisse: sicherer Umgang mit allen gängigen Anwendungsprogrammen (SPSS/ MS-Office)
Sprachen: Englisch (sicher) Besondere Interessen
1997 – 2002 Aktives Mitglied von JuX e.V. , Koblenz, einem Verein zur Organisation von Jugendreisen
1999/2000 Jeweils mehrwöchiger USA-Schüleraustausch mit der Greater Latrobe High School in Pennsylvania
2000-2006 Betreuung von Ferienfreizeiten im Arbeitskreis Ferienfreizeiten „Heaven Tours“, Bad Neuenahr-Ahrweiler
Freizeitaktivitäten: Tauchen, Skifahren, Fitnesssport, klassische Musik Düsseldorf, März 2008