FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDEscuela Profesional de Estomatologa

CENTRO QUIRURGICOAUTORIZACION PARA INTERVENCION QUIRURGICA IMPLANTOLOGICAPaciente HC.Domicilio en ... DNI..DiagnosticoEl que suscribe (familiar del paciente)Habiendo sido informado sobre el tratamiento quirrgico y sus complicaciones que se puede derivar de los implantes.Autorizo y doy mi consentimiento, mediante el presente documento y al equipo de ciruga del centro quirrgico de la Universidad Alas Peruanas, para que realice la siguiente intervencin quirrgica...Por lo que acepto los riesgos, complicaciones y/o secuelas las cuales puedan originarse y declaro que ya he sido informado de lo cual doy fe con mi firma.

. .Firma del paciente o familiar ndice derecho

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDEscuela Profesional de EstomatologaCENTRO QUIRURGICOAUTORIZACION PARA INTERVENCION QUIRURGICA IMPLANTOLOGICAConsentimiento informadoPor el presente documento yo .Identificado con DNI .. y domiciliado en .Del distrito de . con N telefnico . Acepto ser paciente de la clnica docente estomatolgica, de la escuela profesional de estomatologa de la UAP y he sido informado del diagnstico, pronostico y plan de tratamiento as como de los procedimientos implantologicos que se practicaran en mi cavidad bucal, tambin es de mi pleno conocimiento y acepto que voy a ser atendido por un estudiante de estomatologa en plena formacin profesional y bajo la supervisin de un docente responsable del rea clnica.La escuela profesional de estomatologa NO se hace responsable de ningn tratamiento estomatolgico o secuela realizado fuera de la clnica docente estomatolgica, antes, durante o despus de su tratamiento implantolgico en esta clnica.Por lo expuesto, acepto todas las condiciones expresadas en el presente documento y en seal de conformidad lo suscrito.

. ..Firma del paciente o familiar ndice derecho

. Firma del profesor Firma del suplente de cirujano