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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ

MARIA VALDELEDA UCHOA MORAES ARAÚJO

AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO

NEUROMOTOR DOS RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS COM HEMORRAGIA

PERIINTRAVENTRICULAR

FORTALEZA - CEARÁ 2009

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Avaliação do desenvolvimento neuromotor dos recém-nascidos prematuros com hemorragia periintraventricular

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AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR DOS RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS COM HEMORRAGIA PERIINTRAVENTRICULAR

Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Profissional em Saúde da Criança e do Adolescente do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual do Ceará – UECE, como requisito parcial para a obtenção do Grau de Mestre. Área de Concentração: Saúde da Criança e do Adolescente. Orientadora: Prof.ª Dr.ª Thereza Maria Magalhães Moreira

FORTALEZA – CEARÁ

2009


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AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR DOS RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS COM HEMORRAGIA PERIINTRAVENTRICULAR

Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Profissional em Saúde da Criança e do Adolescente do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual do Ceará – UECE, como requisito parcial para a obtenção do Grau de Mestre.

BANCA EXAMINADORA

_________________________________________ Prof.ª Dr.ª Thereza Maria Magalhães Moreira

Universidade Estadual do Ceará – UECE (Orientadora)

_______________________________________ Prof.ª Dr.ª Luilma Albuquerque Gurgel

Universidade Estadual do Ceará – UECE 1º Membro

_______________________________________ Prof.ª Dr.ª Francisca Elisângela Teixeira Lima

Universidade Federal do Ceará – UFC 2º Membro

_______________________________________ Prof.ª Dr.ª Maria Veraci Oliveira Queiroz Universidade Estadual do Ceará - UECE

Membro Suplente


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Dedico esse trabalho ao meu marido Taumaturgo e aos meus filhos, Sara e Pedro, porque sem eles eu não teria inspiração nem força de vontade para seguir em frente e enfrentar todos os obstáculos.


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AGRADECIMENTOS

A Deus, por me guiar na busca de novos caminhos, dando-me força e coragem para que eu conseguisse ultrapassar os obstáculos e atingir o meu objetivo na conclusão dessa dissertação.

Aos meus pais, que sempre estiveram presentes e que são minha base para tudo, acreditando e me incentivando sempre.

À Universidade Estadual do Ceará, aos professores, coordenadores, alunos do Mestrado em Saúde da Criança e Adolescente.

Ao Hospital Geral Dr. César Cals, pela oportunidade e formação na minha capacitação profissional.

À minha orientadora, Prof.ª Dr.ª Thereza Maria Magalhães Moreira, exemplo de profissional e pessoa a seguir, ajudou-me com muita paciência e carinho, o que me deu a força e o apoio de que precisei na elaboração dessa pesquisa.

Às minhas amigas da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, pelo companheirismo e paciência, ajudando-me a seguir em frente nesse trabalho, e por acreditarem em mim e nos meus sonhos, e também pela amizade incondicional.

Às minhas colegas da Faculdade Christus pelo apoio recebido durante todo o período do mestrado.

À minha amiga Fabiane, pela cooperação na elaboração desse trabalho.

À s minhas amigas Christiane Luck e Marusia por todo auxílio e apoio em momentos difíceis no decorrer do mestrado.

À Mary Anne e ao João Paulo pela colaboração e disponibilidade durante todo o curso.

Aos meus amigos Flávio, Jaqueline, Cecília, Márcia e Isolda pela amizade e carinho ao longo do mestrado.

À Dr.ª Wilzini por estar sempre disposta a ajudar-me nos momentos em que a ela recorri.

E, por último, agradeço a todos que indiretamente auxiliaram-me na construção desse trabalho.


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Põe tuas delícias no Senhor e os desejos do teu coração Ele atenderá. Confia ao Senhor a tua sorte, espera Nele e Ele agirá. Como a luz, fará brilhar a tua justiça; e como o sol do meio-dia, o teu direito.

(SALMO 36: 4-6)


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RESUMO

ARAÚJO, M.V.U.M. Avaliação do desenvolvimento neuromotor dos recém-nascidos prematuros com hemorragia periintraventricular. 2009. 100 f. Dissertação (Mestrado em Saúde da Criança e do Adolescente), Universidade Estadual do Ceará, Fortaleza, 2009.

Os avanços tecnológicos e científicos associados à melhoria na assistência obstétrica e neonatal têm aumentado consideravelmente a sobrevida dos recém-nascidos prematuros (RNPT) nos últimos anos. No entanto, esses bebês podem apresentar várias complicações e dificuldades para adaptação à vida extra-uterina. Vários fatores poderão trazer danos a esses neonatos, dentre esses a hemorragia periintraventicular (HPIV), considerada uma das principais e mais graves complicações do período neonatal em prematuros. Essa doença origina-se por um sangramento na matriz germinativa subpendimária e pode se estender às cavidades ventriculares. A ultra-sonografia transfontanelar é o exame mais comumente utilizado para o diagnóstico, associado a alguns sistemas de classificação. O prognóstico dos recém-nascidos pré-termos com HPIV é preocupante, visto os acometimentos neurológicos que poderão apresentar em longo prazo. Foi objetivo do estudo avaliar o desenvolvimento neuromotor de recém-nascidos prematuros com HPIV. O estudo de caso múltiplo teve coleta de dados de maio a outubro de 2008, com variáveis de caracterização clínica da clientela, utilização da tabela de Amiel-Tison, avaliação de sinais de estresse, estado comportamental e de alterações auditivas e visuais, a fim de avaliar o desenvolvimento motor. A avaliação permitiu detectar as crianças com anormalidades tônicas ou alterações transitórias, propiciando a possibilidade de uma intervenção precoce. Fizeram parte do estudo 19 RNPT com diagnóstico de HPIV, classificados, confome Papile, em quatro graus. Foram diagnosticados 18 casos de HPIV grau I e um caso de grau III. Os casos de grau I apresentaram alterações leves, conforme a tabela da Amiel-Tison, enquanto o RNPT com grau III apresentou alterações moderadas. Assim, nos casos estudados, houve predominância da HPIV grau I e das alterações de forma leve. No entanto, identificou-se baixo número de casos, o que pode ser decorrente de inadequação diagnóstica. Recomenda-se o desenvolvimento de um estudo longitudinal, com vistas a otimizar o diagnóstico e propiciar intervenção precoce, concedendo melhor prognóstico a esses RNs. Palavras - chave: Prematuridade. Desenvolvimento neuromotor. Hemorragia cerebral.


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ABSTRACT

EVALUATION OF NEUROMOTOR DEVELOPMENT OF NEW-BORN PREMATURE WITH HEMORRHAGE PERIWITHINVENTRICULAR

The technologic and scientific advances associated to betterment in obstetric assistance and neonatal have increased considerably the suruvivalship of new-born premature(RNPT) in last years. Although, these babies can present several complications and difficulties to adapt to outer-uterin life. Several factors can bring damages to these infants, among these the hemorrhage periintraventricular, deemed one of the main and most severe complications of neonatal period in premature. This disease originates of a bleeding in maingerminative subpedintry and can extend to ventricular cavities. The ultra-sonographytransfontanelar, the exam most commonly used to diagnosis, associated to some systems of classification. The prognostic of new-born pro-terms with HPIV is worrying, so the neurologic damages can show in long terms. It was objective of the study to evaluate the neuromotor development of new-born premature with HPIV. The study of case multiple had collect of data during May to October of 2008, with variable of clinic feature of customwership, used the chart of Amiel-Tison, evaluation of sgnals of stress, behavior state and listening and sight alterations, in order to evaluate the motor development. Rge evaluation allow to detectthe children with abnormality techniques unsteady, making possible a early intervention. Took parto f study 19RNPT with dignosis of HPIV, classified, according Papile, in four grades. It dignosed 18 cases of HPIV grade I and one case of grade III. The cases of grade I shown slight alterations, according the chart of Amiel-Tison, as the RNPT with grade III shown moderade alterations. Thus, in cases studied, there was prevalency of HPIV grade I and alterations of slight form. Nevertheless, it identified low number of cases, which can be due inadequate diagnosis. Recommends the development of longitudinal study, aiming to optimize the diagnosis and make possible the early intervention, granting better prognosis to these RN´s. Key-Words: Prematurity, Neuromotor development, Cerebral Hemorrhage.


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LISTA DE ABREVIATURAS

AIG Adequado para a Idade Gestacional

FSC Fluxo Sanguíneo Cerebral

GIG Grande para Idade Gestacional

HMG Hemorragia Matriz Germinativa

HPIV Hemorragia Periintraventricular

IG Idade Gestacional

IGC Idade Gestacional Corrigida

IPC Idade Pós-Conceptual

LPV Leucomalácia Periventricular

MG Matriz Germinativa

MI Membros Inferiores

MS Membros Superiores

OMS Organização Mundial da Saúde

PIG Pequeno para Idade Gestacional

RM Ressonância Magnética

RN Recém-Nascido

RNPT Recém-Nascido Pré-termo

RNT Recém-Nascido a Termo

SNC Sistema Nervoso Central

TC Tomografia Computadorizada

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

USTF Ultra-sonografia Transfontanelar

UTIN Unidade de Terapia Intensiva Neonatal


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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

LISTA DE FIGURAS

1 Grau da Hemorragia Periintraventricular ......................................... 34

2 Etapas do Método de Estudo de Caso ........................................... 35

LISTA DE QUADROS

1 Descrição das características clínicas dos recém-nascidos com diagnóstico de HPIV .......................................................................... 70

2 Descrição da avaliação neurocomportamental dos recém-nascidos com diagnóstico de HPIV................................................................... 73

3 Avaliação Neurológica de Amiel-Tison ............................................. 76

4 Descrição da avaliação neurológica de Amiel-Tison dos recém- nascidos com diagnóstico de HPIV, Hospital Geral Dr. César Cals.. 77


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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO.................................................................................................. 12 2 OBJETIVOS...................................................................................................... 18

2.1 Geral................................................................................................... 18 2.2 Específicos.......................................................................................... 18

3 REVISÃO DE LITERATURA............................................................................ 20 3.1 Desenvolvimento do sistema nervoso central.................................... 20 3.2 Prematuridade.................................................................................... 22 3.3 Hemorragia periintraventricular.......................................................... 29

4 METODOLOGIA.............................................................................................. 39 4.1 Tipo de estudo.................................................................................... 39 4.2 Local................................................................................................... 39 4.3 Sujeitos do estudo.............................................................................. 40 4.4 Procedimentos e instrumentos de coleta de dados........................... 41 4.5 Análise dos dados............................................................................... 47 4.6 Aspectos éticos................................................................................... 48

5 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS............................................... 51 5.1 Relatórios de casos individuais........................................................... 51 5.2 Relatório de casos cruzados.............................................................. 70

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................. 81 REFERÊNCIAS................................................................................................... 85 APÊNDICE A – Ficha de Avaliação ................................................................... 92 APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido........................... 94 ANEXO A – Termo de Aprovação do Comitê de Ética ....................................... 96 ANEXO B – Avaliação Neurológica de Amiel-Tison............................................ 97 ANEXO C – Método Capurro.............................................................................. 98 ANEXO D – Ficha de Relatório de Alta............................................................... 99


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INTRODUÇÃO


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1 INTRODUÇÃO

A qualidade do suporte oferecido aos recém-nascidos (RNs) de risco tem

aumentado consideravelmente sua sobrevida, sobretudo no que concerne aos

recém-nascidos prematuros (RNPT) extremos. A prematuridade extrema é causa

determinante de agravos que acometem estes RNs e, dentre estes, destacam-se as

sequelas neurológicas, cujas consequências são graves para a criança e sua família.

Os progressos na tecnologia em saúde e geral têm permitido o aumento

na sobrevivência de neonatos de alto risco nos últimos 40 anos. Antes de 1940

somente os RNs “saudáveis” sobreviviam. Hodiernamente, não raro acompanhamos

a evolução de RNs menores que 26 semanas de idade gestacional (IG), com muito

baixo peso, e neonatos de risco que nascem em condições clínicas instáveis, com

grau variado de dificuldades anátomo-funcionais (HERNANDEZ, 2005).

Rugolo (2005) destaca que esses avanços científicos e tecnológicos das

duas últimas décadas associaram-se a grandes mudanças na assistência obstétrica

e neonatal, e a uma consequente redução da mortalidade materno-infantil. Assim,

tanto em países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento, houve

significativo aumento nas taxas de sobrevida de prematuros na década de 90,

embora essa seja uma realidade que ainda precisa ser melhorada em nosso país.

O parto prematuro é um dos problemas mais importantes da moderna

perinatologia, sendo responsável por altas taxas de mortalidade e morbidade entre

RNs sem anomalias congênitas. Nascimentos prematuros ocorrem em

aproximadamente 11% das gestações e são responsáveis por 70% das mortes

neonatais e 50% das sequelas neurológicas, incluindo a paralisia cerebral

(TRINDADE; LYRA, 2006).

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2006), parto pré-termo

é o ocorrido antes de 37 semanas gestacionais (259 dias). Concomitantemente, é

considerado RN de baixo peso o inferior a 2.500 gramas (REZENDE FILHO, 2007).

E parto prematuro, portanto, é o que acontece a partir da viabilidade fetal (menos de


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20 a 22 semanas) e antes da sua maturidade cronológica, ou seja, antes de 37

semanas (CORRÊA; CORRÊA JÚNIOR, 2006).

As estatísticas mostram que em países desenvolvidos a incidência de

partos prematuros oscila entre 5 e 10%; naqueles em desenvolvimento, os números

estão acima de 20%. Cerca de 70 a 80% desses partos são espontâneos, com ou

sem rotura prévia das membranas amnióticas, e de 20 a 30% são partos pré-termos

induzidos por várias razões como doenças fetais, maternas e alterações placentárias

(CORRÊA; CORRÊA JÚNIOR, 2006).

Na verdade, não se conseguiu compreender até o momento quais os

fatores determinantes da prematuridade, implicando em um amplo espectro de

causas e fatores demográficos na etiologia do parto pré-termo. Porém, sabe-se que

50% das mulheres com bebês prematuros não possuem fator de risco identificável

prévio (LOPES; SÁ; CARVALHO, 2005).

O aumento da sobrevivência de prematuros cada vez menores e imaturos

impõe questionamentos sobre sua qualidade de vida futura, assistência a ser

recebida e cuidados pós-alta àqueles com sequela. Estudos mostram que as taxas

de problemas neurodesenvolvimentais não têm se alterado significativamente nos

últimos anos, permanecendo elevado o número de prematuros com sequelas,

especialmente nos menores de 750g e com idade gestacional de 25 semanas ou

menos (RUGOLO, 2005).

Causa preocupação, portanto, o impacto que o ambiente extra-uterino

poderá ter no desenvolvimento dos bebês prematuros, sobretudo em uma fase em

que seus cérebros estão crescendo mais rapidamente do que em qualquer outro

momento das suas vidas (PEREIRA, 2004).

Segundo Mota (2005) estes bebês podem apresentar várias complicações

e dificuldades para adaptação à vida extra-uterina devido à imaturidade dos diversos

sistemas orgânicos. Os cuidados intensivos a esses prematuros dependerão do grau

da prematuridade e da gravidade das complicações.

O desenvolvimento neuropsicosensorial e motor infantil dependem do

processo de maturação do Sistema Nervoso Central (SNC), principalmente no


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primeiro ano de vida. Esta maturação permite além da inibição da atividade reflexa

primitiva presente nos RNPTs, o desenvolvimento das reações de retificação, de

proteção e de equilíbrio, o desenvolvimento intelectual e das funções sensoriais de

forma harmônica e integrada (OLHWEILER; SILVA; ROTTA, 2005).

Vários são os fatores que trarão danos ao neonato de risco,

principalmente aos prematuros cuja vida até então era inviável. Sabe-se, no entanto,

que este RN poderá apresentar complicações. Dentre as principais entidades

mórbidas relacionadas em curto prazo estão: síndrome do desconforto respiratório,

displasia broncopulmonar, sepse, enterocolite necrosante, persistência do canal

arterial, retinopatia da prematuridade, leucomalácia periventricular (LPV) e

hemorragia periintraventricular (HPIV) (SILVEIRA; PROCIANOY, 2005), objeto

desse estudo.

A HPIV é uma complicação grave do RNPT, particularmente frequente

naqueles de muito baixo peso ao nascer. Também denominada de hemorragia na

matriz germinativa (HMG), é considerada a variedade mais comum de hemorragia

intracraniana no período neonatal (VASQUES; CARVALHO; OLIVEIRA, 2007).

Conforme Farage (2005), a hemorragia intracraniana é a enfermidade de

maior prevalência do SNC do RNPT. Vários estudos demonstram que a idade

gestacional inferior a 32 semanas por ocasião do nascimento e o peso inferior a

1500g são seus maiores fatores de risco, sendo a matriz germinativa (MG) o local

mais frequentemente acometido em prematuros.

As HPIVs, em sua maioria, originam-se na matriz germinal

subependimária. O sangramento pode restringir-se à matriz ou estender-se às

cavidades ventriculares (CUNHA FILHO; FONSECA; DRUMMOND, 2006). A

fragilidade dos vasos dessa matriz e a auto-regulação limitada do fluxo sanguíneo

cerebral, associadas à presença da ventilação mecânica, pneumotórax, convulsões

e manipulação excessiva do RN predispõe à HPIV (MENEGUEL; ALMEIDA, 2004).

O diagnóstico e o acompanhamento da HPIV são realizados por meio da

ultra-sonografia transfontanelar (USTF), pois esta se apresenta como um dos

melhores métodos de imagem e possui as vantagens de baixo custo econômico,

versatilidade e mobilidade do aparelho, que pode deslocar-se fisicamente e tornar


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factível o exame à beira do leito, e sua inocuidade, que pode ser utilizado diversas

vezes, sem necessidade de sedação do paciente (FARAGE, 2005).

Garcia; Gherpelli e Leone (2004) ressaltam que o exame da USTF não

reside apenas no diagnóstico de doenças agudas, mas também no fato de ser útil

para definir grupos de risco para sequelas neurológicas, no segmento de longo

prazo. Esses autores ressaltam que RN com LPV, hemorragias parenquimatosas,

dentre ela a HPIV e malformações do SNC apresentam um alto risco para

desenvolver quadros de paralisia cerebral e déficits cognitivos.

Meneguel e Almeida (2004) afirmam que, mesmo em casos menos

graves, é fundamental o acompanhamento do paciente com a HPIV por uma equipe

multidisciplinar, que avalie seu desenvolvimento neuropsicomotor, pois Carvalho e

Lopes (2005) destacam que a HPIV se associa com um mau prognóstico em termos

de desenvolvimento futuro.

As estratégias preventivas envolvem cuidados pré e perinatais, para

reduzir nascimentos prematuros e proporcionar sobrevida com qualidade. O

screening pós-natal precoce para lesões cerebrais em RNPT de muito baixo peso

(população mais vulnerável) é de fundamental importância (SILVEIRA;

PROCIONOY, 2005).

Os RNPTs apresentam instabilidade no seu quadro clínico, associada a

variadas dificuldades na sua anatomia e fisiologia. A hospitalização prolongada,

condição não fisiológica, é outro fator que compromete seu desenvolvimento,

principalmente do SNC, gerando alto índice de sequelas.

O prognóstico destes RN de risco é uma preocupação de todos que

atuam nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTINs), pois os fatores que

põem em risco o desenvolvimento destes neonatos são vários, sendo a HPIV um

dos principais fatores. Faz-se, então, necessário pesquisar acerca dessa doença e

de suas sequelas, incluindo as neuromotoras.

Cabe ressaltar que a realização de pesquisas nessa área gerou grande

diversidade de modelos avaliativos do desenvolvimento vislumbrada na construção e


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validação de escalas e tabelas preditivas de possíveis desvios (PENA, 2009), não

tendo por fim um diagnóstico clínico.

Dessa forma, esse estudo intencionou avaliar o desenvolvimento

neuromotor de recém-nascidos prematuros com hemorragia periintraventricular a

partir da tabela de Amiel-Tison e de outras variáveis complementares. A opção por

essa tabela se deu por ser de fácil acesso e possibilitar a análise da maturação

neurológica.

Crê-se que o estudo desenvolvido é relevante por propiciar a detecção

precoce dessas alterações neuromotoras, contribuindo para a implementação de

uma assistência que possa minimizar ou evitar a HPIV, prevenindo transtornos no

desenvolvimento desses bebês de risco, muitas vezes irreversíveis, que

comprometeriam a sua qualidade de vida.

Percebendo tal realidade em uma das UTIN em um hospital terciário em

Fortaleza, referência no estado do Ceará, em que a população de RNPT aumenta a

cada dia, possibilitando crescimento do número de casos de HPIV e de suas

sequelas, surgiu a opção de pesquisar esse tema, pela necessidade de identificar as

alterações neuromotoras presentes nesses recém-nascidos, para propiciar uma

intervenção precoce e a adoção de medidas preventivas, além de fornecer subsídios

científicos aos profissionais que atuam diretamente com este público, favorecendo

melhor qualidade de vida para essa população.


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OBJETIVOS


18

2 OBJETIVOS

2.1 Geral

• Avaliar o desenvolvimento neuromotor de recém-nascidos prematuros com

hemorragia periintraventricular.

2.2 Específicos

• Descrever as características nosológicas de recém-nascidos prematuros com

hemorragia periintraventricular;

• identificar as principais alterações neuromotoras no RNPT com HPIV,

segundo a tabela da Amiel-Tison;

• verificar a associação entre essas alterações e os graus de hemorragia

periintraventricular nos recém-nascidos do estudo.


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REVISÃO DE LITERATURA


20

3 REVISÃO DE LITERATURA

3.1 Desenvolvimento do sistema nervoso central

Atualmente, sabe-se que a capacidade de aprendizagem do ser humano

inicia-se no útero, acelera-se após o nascimento e persiste por toda a vida. Mas, é

no período pré-natal e no pós-natal precoce que há um rápido desenvolvimento do

cérebro, ocasião em que ele se encontra num estado de plasticidade e

vulnerabilidade (SILVA; VIANA, 2006).

O desenvolvimento humano é um processo contínuo que se inicia quando

um ovócito de uma fêmea é fertilizado por um espermatozóide de um macho. A

divisão celular, a migração celular, a morte celular programada, a diferenciação, o

crescimento e o rearranjo celular transformam o ovócito fertilizado (zigoto), uma

célula altamente especializada em um organismo humano multicelular. A maior parte

das mudanças no desenvolvimento se realiza durante os períodos embrionários e

fetais. No entanto ocorrem mudanças importantes nos períodos posteriores

(MOORE; PERSAUD, 2004).

Em todos os órgãos, os tecidos componentes provavelmente interagem

entre si, mas em nenhum órgão as inter-relações são tão complexas ou críticas para

uma função efetiva como no sistema nervoso (ANUNCIATO; OLIVEIRA; CUNHA

FILHO, 2006).

O sistema nervoso origina-se da placa neural, uma área espessada do

ectoderma embrionário. O notocorda e o mesoderma paraxial induzem o ectoderma

sobrejacente a se diferenciar na placa neural. A formação das pregas neurais, do

tubo neural e da crista neural se dá, portanto a partir da placa neural. O tubo neural

diferencia-se no SNC, que é formado pelo encéfalo e pela medula espinhal. A crista

neural dá origem às células que formam a maior parte do sistema nervoso periférico

e do sistema nervoso autônomo, constituídos por gânglios cranianos, espinhais

autonômicos (MOORE; PERSAUD, 2004).


21

O desenvolvimento do SNC tem início no período embrionário, e os três

estágios subsequentes processos de maturação, organização e mielinização

ocorrem no período fetal e continuam após o nascimento. Entretanto, em vigência de

parto prematuro, estes sofrerão influência dos estímulos adversos do ambiente da

UTIN (DUARTE et al., 2007).

A neurulação começa durante o início da quarta semana (22 a 23 dias) na

região do quarto ao sexto pares de somitos (MOORE; PERSAUD, 2004). Durante o

fechamento do tubo neural na região rostral, o futuro encéfalo começa a se formar

num estágio denominado clivagem do prosencéfalo ou indução ventral. Por volta do

24° dia de gestação, o fechamento está completo e as vesículas ópticas são

observadas, uma de cada lado da parte rostral. Nessa fase, os hemisférios

cerebrais, o diencéfalo e os bulbos olfatórios também se desenvolvem, e com 35

dias de gestação o cérebro e o cerebelo rudimentares são evidenciados (DUARTE et

al., 2007).

O processo de proliferação e diferenciação neuronal e glial são

caracterizados por multiplicação celular nas zonas ventricular e subventricular e pela

diferenciação dos neuroblastos e gliobastos (ANUNCIATO; OLIVEIRA; CUNHA

FILHO, 2006).

A migração refere-se ao movimento dos neurônios e das células da glia

radial, produzidas na matriz germinativa, até os sítios de inserção em áreas

cerebrais específicas. A fase de migração estará completa entre a 34ª e a 36ª

semana de gestação, período que coincide com a involução da matriz germinativa

(DUARTE et al., 2007).

Após a migração dos neurônios imaturos ao seu destino final, esses

tendem a se aderir aos seus similares morfológicos e funcionais. Essa organização é

uma das etapas para a formação de pares funcionais do sistema nervoso. Pouco se

sabe sobre o fascinante fenômeno de como as células definem sua união

(ANNUNCIATO; OLIVEIRA; CUNHA FILHO, 2006).

A organização é um evento em que o pico ocorre por volta do quinto mês

de gestação continuando alguns anos após o nascimento. Os aspectos mais

importantes do desenvolvimento são: estabelecimento e diferenciação dos


22

neurônios; obtenção do adequado alinhamento, orientação e o posicionamento dos

neurônios corticais; elaboração das ramificações dentríticas e dos axônios;

sinaptogêneses; morte das células e eliminação seletiva dos processos neuronais e

das sinapses; e proliferação e diferenciação das células glias. Esses eventos

estabelecem a elaboração do circuito que distingue o cérebro humano e esse

estágio é importante para o evento final, a mielinização (VOLPE, 2008).

A mielinização é caracterizada pela aquisição da membrana hialina em

volta do axônio. O período de mielinização é longo, iniciando-se no segundo

trimestre de gestação e estendendo-se até a vida adulta. Os axônios do sistema

nervoso periférico são os primeiros a receber a membrana hialina. Os axônios do

SNC são mielinizados logo depois, sendo que a mielinização do sistema sensitivo

tende a preceder a do sistema motor (DUARTE et al., 2007).

Todos esses eventos são altamente dependentes do funcionamento

adequado do SNC e das transações com o ambiente. Sendo assim, frente às

discrepâncias do ambiente e dos cuidados na UTIN poderemos observar alterações

na citoarquitetura e quimioarquitetura do SNC levando às possíveis anormalidades

no desempenho neurofuncional. Além disso, algumas áreas do encéfalo são

particularmente vulneráveis (SILVA, 2005).

3.2 Prematuridade

O nascimento prematuro, embora incorporado nas rotinas dos centros de

neonatologia, não pode ser considerado como um evento normal, pois se constitui

em agressão ao feto, que é submetido a uma interrupção abrupta de uma etapa da

vida intra-uterina, em fase de desenvolvimento e maturação morfológica e funcional

de órgãos e sistemas (TRINDADE; LYRA, 2006).

Em 1961 a OMS definiu como parto prematuro aquele que ocorre entre a

20ª e 37ª semana completa de idade gestacional. Foi feita então, pela primeira vez,

a distinção entre a definição de prematuridade e o conceito de RNs de baixo peso,

ficando este reservado aos bebês com peso de nascimento inferior a 2.500 gramas,

independente da idade gestacional. Deve-se ressaltar, contudo, a estreita relação


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entre estas duas entidades, já que os infantes pré-termos correspondem a cerca de

70% dos bebês nascidos de baixo peso (LOPES; SÁ; CARVALHO, 2005).

A definição da duração de gestação a termo pelo Comitê do Feto e

Recém-Nascido da Academia Americana de Pediatria é de 38 semanas, pois

considera que a morbimortabilidade de neonatos entre 37 e 38 semanas difere da

apresentada pelos nascidos com 38 semanas ou mais de gestação (GONÇALVES;

JORGE, 2006). No entanto, há uma tendência mundial em delimitar a prematuridade

até 35 semanas completas de gestação. Estudos epidemiológicos têm demonstrado

pouca ou nenhuma diferença significativa nos resultados obtidos no intervalo entre

35 e 37 semanas nos centros de assistência secundário e terciário (TRINDADE;

LYRA, 2006).

Os RNPT representam a principal população atendida nas unidades

neonatais. Esse grupo é bastante amplo e heterogêneo, pois inclui crianças desde o

limite da viabilidade até próximo ao termo, apresentando características fisiológicas

e patológicas muito variáveis. Podendo apresentar uma série de intercorrências

graves que exigem cuidados especiais (GOULART, 2004). Apesar dos significativos

progressos na diminuição da mortalidade e da morbidade perinatal nos últimos 20

anos, a proporção de partos prematuros tem permanecido universalmente

inalterada, com aproximadamente 75% da mortalidade neonatal associada a

problemas respiratórios devido à prematuridade (LOPES; SÁ; CARVALHO, 2005).

Em países desenvolvidos a sobrevida de prematuros extremos aumentou

significativamente a partir do final da década de 1980, devido à disponibilidade de

surfactante exógeno e ao aumento da administração antenatal de corticosteróides

(GOULART, 2004).

Anualmente, nascem nos Estados Unidos da América do Norte,

aproximadamente 50.000 RN com peso abaixo de 1500 gramas, que representam

1,25% dos nascidos vivos. No Brasil o índice de mortalidade, embora decrescente

nos últimos dez anos passando de 49, 40% em 1990 a 33,1% em 2000, ainda atinge

níveis muito elevados. Dentre as principais causas detectadas encontram-se as

condições perinatais, e dentre estas, o baixo peso, a prematuridade e as infecções

respiratórias que apresentam Papile preponderante (HERNANDEZ, 2005).


24

Vários fatores tornam difícil a estimativa precisa da prevalência do parto

pré-termo. Como é de etiologia diversa, variará amplamente com o tipo de

população estudada, qualidade do pré-natal e da instituição assistencial em questão,

bem como a região ou país apreciados, no entanto 50% das mulheres com bebês

prematuros não possuem fator de risco identificável prévio (LOPES; SÁ;

CARVALHO, 2005).

Eastman, há 56 anos, já afirmava que somente quando os fatores

etiológicos que causam a prematuridade estiverem claramente entendidos é que

será possível qualquer tentativa inteligente para sua prevenção (LOPES; SÁ;

CARVALHO, 2005).

Conforme Corrêa e Corrêa Jr. (2006) os fatores mais citados e,

provavelmente, os mais importantes são:

• Fatores demográficos (idade, raça, estado civil, peso e outros);

• Fatores relacionados aos hábitos de vida (tabagismo, alcoolismo, abuso de

drogas, desnutrição, atividade sexual, atividade física excessiva);

• Fatores relacionados às condições socioeconômicas e culturais (condições de

trabalho, de higiene, de alimentação e de habitação);

• Fatores relacionados a antecedentes ginecológicos (hipoplasia uterina,

malformações uterinas, sinéquias e aderências uterinas, miomas uterinos,

incompetência cervical e retroversão fixa do útero);

• Fatores relacionados a antecedentes obstétricos (parto pré-termo,

abortamentos tardios, curetagens repetidas e partos traumatizantes);

• Fatores relacionados à intercorrências gestacionais (fetais, anexiais,

placentárias, maternas e traumatismos);

• Fatores relacionados à assistência pré-natal (ausência de pré-natal e

assistência de pré-natal inadequada);

• Fatores iatrogênicos (enfermidades maternas, problemas fetais, indução

eletiva do parto e cesárea eletiva).


25

Os RNs são classificados como pré-termo (menor de 37 semanas), a

termo (37ª a 41 + 6 semanas) ou pós-termo (maior de 42 semanas). Os avanços

desenvolvidos na área de avaliação neonatal originaram classificações adicionais,

segundo a adequação do peso em relação à idade gestacional: pequeno para a

idade gestacional (PIG), com dois desvios - padrão abaixo da média de peso para

IG, adequado para a idade gestacional (AIG) são aqueles cuja medida ponderal

encontra-se entre os percentis 10 e 90 para a sua respectiva idade gestacional e o

grande para a idade gestacional (GIG) sendo definido como dois desvios-padrão

acima da média de peso para a IG ou acima do percentil 90 (GOMELLA, 2006).

Conforme Trindade e Lyra (2006), podemos classificar ainda, os

prematuros segundo idade gestacional que considera a criança prematura com

idade gestacional entre 24 e 30 semanas de gestação de prematuros extremos.

Dentre os prematuros, são os que apresentam maior incidência de distúrbios

relacionados com a imaturidade de órgãos e sistemas, estando sua sobrevida

diretamente relacionada com o peso ao nascer.

Podemos classificar esses RNPTs de acordo com o peso ao nascimento:

prematuros de baixo peso (pesos inferiores a 2.500 gramas), prematuros de muito

baixo peso (pesos inferiores a 1.500 gramas) e prematuros de extremos baixo peso

(pesos inferiores a 1.000 gramas) (TRINDADE; LYRA, 2006).

Marques (2008) descreve outros três subgrupos, essa classificação visa

antecipar a possibilidade de afecções mais frequentes em cada grupo:

Pré-termo limítrofe (36 a 36 6/7 semanas): maior incidência de icterícia

neonatal e desconforto respiratório.

Pré-termo moderado (31 a 35 6/7 semanas): dificuldades de controle

térmico, dificuldades de sucção, síndrome do desconforto respiratório, distúrbios

metabólicos (hipoglicemia, hipocalcemia), infecções e icterícia neonatal.

Pré-termo extremo (26 a 30 6/7 semanas): todas as afecções dos grupos

anteriores acrescidas de hiperglicemia, hemorragia intracraniana, displasia

broncopulmonar, enterocolite necrosante, oftalmopia e osteopenia da prematuridade.


26

Uma análise global do recém-nascido é feita através da observação dos

três elementos citados: comportamento, tônus muscular e reflexos primários, os

quais serão descritos a seguir.

A sonolência caracteriza o prematuro. De um modo geral, podemos dizer

que o dia do prematuro pode ser assim dividido: em 60% do seu tempo, dorme; em

25% fica quieto, em vigília; e chora e/ou se alimenta em 15% do tempo restante

(REGO, 2006).

Segundo White (2007) todos os bebês apresentam estados de alerta,

sonolência e sono. A capacidade do bebê de passar por diferentes estados

comportamentais e de manter o estado de alerta indica maturidade do SNC, o que

afetará na validade do exame. Em poucos minutos, um bebê poderá passar pelos

estados comportamentais de sono profundo, sono leve, sonolência, alerta e choro.

No que se refere ao tônus, Rego (2006) descreve que o recém-nascido a

termo (RNT) apresenta-se com flexão boa nos quatro membros, no entanto o grande

prematuro pode exibir uma falsa atitude em flexão, durante algumas horas,

decorrente da posição fetal.

O amadurecimento do tônus muscular faz-se no sentido caudocefálico, e,

à medida que aumenta e progride, vai modificando a atitude do prematuro:

inicialmente, há flexão dos membros inferiores (MI), em posição batráquio, seguindo-

se a dos membros superiores (MS), até atingir o pescoço (primeiro os rotatórios,

depois os extensores e, finalmente, os flexores), permitindo que o RN fique ereto

com a cabeça, em seguida com o tronco (REGO, 2006).

A motilidade espontânea modifica-se com o progredir do tônus: os

movimentos tornam-se globais, mais rápidos, mais bem executados. Os movimentos

provocados vão, aos poucos, limitando-se à região estimulada. O progredir do tônus

também será responsável por algumas características na pesquisa dos reflexos

primitivos. Portanto o tônus muscular vai reger a pesquisa da atitude e da motilidade

espontânea, bem como ser responsável por algumas características dos reflexos

primitivos (REGO, 2006).


27

A evolução do amadurecimento dos reflexos primários faz-se em sentido

contrário ao do tônus muscular: segue o sentido cefalocaudal. Classicamente são

analisados os seguintes reflexos: pontos cardeais, reflexo de Moro, preensão

palmar, marcha e alongamento cruzado (REGO, 2006).

Rego (2006) descreve as principais características de cada idade, a fim

de entendermos melhor o desenvolvimento do RN:

Na 28ª semana, apresenta hipotonia excessiva e global. Movimentos

lentos e globais, predominando nos membros inferiores e sendo seguidos por longa

inatividade. É clássica a manutenção prolongada e sem apoio de uma perna. Apesar

da tonicidade que já existe nos músculos isquiocruais, não existe sustentação

alguma do peso do corpo. A excitação da face palmar dos dedos provoca a sua

flexão; todavia, a reação é localizada e não se difunde para o braço, que se mantém

inativo. No que se refere ao alongamento cruzado é apenas um gesto de defesa,

localizado, não organizado. Surge o reflexo dos pontos cardeais. Como o tônus da

musculatura cervical é ainda muito fraco, é necessário apoiar a cabeça do RN em

nossas mãos. Nessa idade, obtêm-se as respostas laterais, fracas e descontínuas; a

superior é apenas esboçada, e a inferior, ausente. A sonolência persiste mesmo

durante as poucas fases de atividade.

Durante a 32ª semana, os quatro membros ainda estão em extensão,

havendo certo aumento do tônus dos membros inferiores. Surge a participação ativa

dos músculos do tronco, com rolamento e encurvamento lateral. O relaxamento do

tônus passivo contrasta com esse início de tônus ativo. Surge a extensão ativa e

durável da perna sobre a coxa. Contudo, ela não se difunde, ainda, em direção ao

tronco. A reação tônica difunde-se dos flexores dos dedos para o punho, antebraço

e braço. Em relação ao alongamento cruzado o primeiro tempo (flexão) é apenas

esboçado; o segundo tempo (extensão) é demasiado prolongado e em relação aos

reflexos primários surge o reflexo de Moro, com extensão dos membros. Aparece o

estádio oral, e o RN, num gesto rápido, brusco, leva a mão à boca. Chupa os dedos

durante alguns instantes, mas não pode manter essa atividade devido à deficiência

de tônus muscular nos membros superiores.


28

Na 34ª semana, ocorre a evolução progressiva do prematuro, algo que o

separa, nitidamente, das idades anteriores. Surgindo a vigília espontânea. Seu

tônus, atingindo a cintura pélvica, dá-lhe o aspecto característico de batráquio. A

articulação lombossacra torna-se ativa e ela já dissocia os movimentos, não mais se

comportando como um "tronco em bloco". O ângulo poplíteo começa a fechar-se,

ficando em torno de 110°. A apreensão palmar irradia-se até os músculos do ombro,

e, a tração para cima, já levanta, parcialmente, o corpo. Surge a sucção-deglutição

útil facilitando sua alimentação. Coincidentemente, próximo a essa idade, sucedem-

se algumas outras mudanças no ainda feto: a cambalhota, mudando de posição; a

maturação adequada na produção dos fosfolipídios do líquido amniótico, tornando

estáveis seus alvéolos. É um marco importante em sua vida. Cremos ser de grande

valia dar ênfase especial a essa idade, o que se reveste também de interesse

prático; a maioria dos prematuros nasce com 34 semanas.

Durante a 37ª semana, de acordo com a análise das características

maturativas, observamos que, pouco mais de 2 semanas após, com 36-37 semanas,

bruscamente o prematuro assemelha-se, estranhamente, ao RN a termo, tanto em

sua aparência quanto em seu desempenho neurológico. Repousa sobre o dorso,

com os quatro membros fletidos e a cabeça apoiada sobre o occipital. Chora forte.

Não permite mais a extensão da perna, e o ângulo poplíteo é de 90°. Executa

movimentos com a cabeça. Inicia, pela ponta dos pés, sua marcha reflexa. Sente a

dor e foge dela quando se friccionam os lóbulos de suas orelhas. Enfim, é muito

mais um RN a termo do que aquele que vinha acompanhando. Essa mudança

neurológica é tão importante e separa tanto os dois grupos, com menos e com mais

de 37 semanas, que foi o argumento maior para a escola francesa e a Organização

Mundial da Saúde estabelecerem a separação em 37 semanas (36 semanas e 6

dias ou 258 dias) e não em 38 semanas (37 semanas e 6 dias), como o fez a

Academia Americana de Pediatria. Esse quadro desempenha um duplo Papile:

determina a verdadeira idade ao nascimento, bem como permite acompanhar a

evolução da maturação neurológica até 41 semanas.

Finalmente, na 41ª semana, há flexão dos quatro membros devido ao

predomínio de tônus flexor. No pescoço, a diferença de amadurecimento entre

flexores e extensores já não é nítida. Os movimentos espontâneos da cabeça são

amplos e repetidos. A forte compressão intra-útero cria uma característica no recém-


29

nascido a termo: a flexão do pé sobre a perna não provoca resistência alguma, e o

ângulo de flexão é zero. Isso persiste por vários dias e explica por que o RN a termo

caminha sobre a planta, colocando primeiro o calcanhar, diferentemente do

prematuro, que apóia primeiro os dedos e, depois, a planta. O RNT é pouco móvel

porque a hipertonia o refreia. Uma diferença: o prematuro que atinge a idade,

corrigida, de termo, apresenta uma atividade constituída de movimentos muito

amplos, pois vive no grande espaço da incubadora e/ ou berço, livre de compressão

uterina. Sua atividade motora é viva, brusca e eficaz. O endireitamento dos membros

inferiores passa a ser global, firme e prolongado. O reflexo de preensão palmar é

perfeito, os músculos do pescoço participam ativamente, e a criança é totalmente

levantada do leito, com a cabeça semi-ereta. O alongamento cruzado é nítido e

firme. Em relação ao comportamento a vigilância é espontânea, durável e de boa

qualidade. As percepções auditivas e visuais aparecem.

O bebê pré-termo enfrenta muitos problemas clínicos durante a

permanência na UTIN que podem contribuir para lesões macroscópicas no SNC, as

quais irão interferir no seu desenvolvimento como a HPIV, que se associa com um

pior diagnóstico em termos de desenvolvimento futuro. No entanto, com o progresso

de neonatologia, a incidência/gravidade da HPIV tem diminuído mesmo em bebês

pré-termos extremos, mas continuam as sequelas. Sendo assim, começaram a ser

levantadas diversas especulações em relação ao efeito do ambiente e dos cuidados

na UTIN e as alterações no desenvolvimento do SNC (SILVA, 2005).

3.3 Hemorragia periintraventricular

O crescente desenvolvimento das técnicas de assistência neonatal, nas

últimas décadas, tem proporcionado uma alta de sobrevivência nesse grupo,

especialmente na faixa da prematuridade extrema. Esse fato aumenta a população

exposta ao maior risco de apresentar hemorragia intracraniana (CUNHA FILHO;

FONSECA; DRUMOND, 2006).

A hemorragia intracraniana é o problema principal nos recém-nascidos

prematuros. Classificando-se em hemorragia subdural, hemorragia subaracnóide e

hemorragia ventricular. Esta se divide ainda em hemorragia peri e intraventricular. A


30

hemorragia intraventricular ocorre nas primeiras 24 e 48 horas de vida, enquanto

que a hemorragia periventricular pode ocorrer dentro de três dias após o nascimento

sendo acompanhada ou não de convulsões tônicas (MENDONÇA et al., 2008).

A HPIV acomete um grande número de RNPT e causa sequelas

neurológicas nas suas formas mais graves. Apesar de todos os avanços

tecnológicos a incidência desta doença em recém-nascidos com peso ao nascer

abaixo de 1.500 gramas é de 15% nos países desenvolvidos (MENEGUEL;

ALMEIDA, 2004).

Segundo Vasques, Carvalho e Oliveira (2007) a incidência está

relacionada à prematuridade, ao aumento da sobrevivência nos RNs com peso ao

nascer abaixo de 1.000g e, sobretudo, às práticas obstétricas e neonatais.

Atualmente, as formas mais severas de HPIV ocorrem nos RNs abaixo de 1.000g;

aproximadamente 26% nos RNs entre 500 e 750g e 12% nos RNs com peso ao

nascer entre 750 e 1.000g. A importância dessa informação deve-se a duas razões:

a sobrevivência desses RNs nessa faixa de peso aumenta cada vez mais; e tanto a

mortalidade como os déficits neurocomportamentais acorrem com maior

probabilidade nos RNs com severa HPIV.

Havendo, portanto uma relação inversa entre a IG e a incidência de

hemorragia. Com aumento da sobrevida de lactentes com IG menores, pode-se

esperar também um aumento no número de lactentes com HPIV (BERNBAUM,

2007).

No que se refere aos fatores de risco, vários têm sido atribuídos ao

aumento da incidência da HPIV, dentre eles podemos citar: vasculares (fragilidade

da matriz germinativa, vulnerabilidade a lesões hipóxicas e necessidade de alto

metabolismo), maternos (fertilidade in vitro utilizada no processo de fertilização,

ruptura prematura das membranas, infecções maternas e ausência de corticoterapia

antenatal) e fatores do RN como: idade gestacional, peso ao nascer, presença de

hipertensão arterial, persistência de canal arterial, infusão de colóides, distúrbios de

coagulação, sepse, uso de bicarbonato em velocidades de infusão elevadas,

aspiração de cânulas repetidas e de longa duração, convulsão, presença de

pneumatórax, doença de membrana hialina, asfixia perinatal grave, elevadas frações

inspiradas de oxigênio e hipercapnia (VASQUES; CARVALHO; OLIVEIRA, 2007).


31

Os prematuros sofrem essencialmente um episódio de injúria isquêmica

nas primeiras 12 a 24 horas de vida. À medida que o miocárdio se adapta a essa

vida pós-natal ou quando se inicia o tratamento efetivo desse baixo débito cardíaco,

acontece um aumento deste fluxo, e é neste momento que ocorre a HPIV. Assim,

ocorre um insulto isquêmico, seguido de uma lesão de reperfusão nos bebês que

apresentam HPIV (VASQUES; CARVALHO, OLIVEIRA, 2007).

As lesões cerebrais no RNPT são múltiplas, e a HPIV permanece a lesão

mais descrita e conhecida, principalmente a da matriz germinativa (MG), podendo

evoluir, nos casos mais graves, para sangramento para dentro do sistema ventricular

adjacente ou para a substância branca periventricular. As presenças dessas lesões

hemorrágicas e de infarto hemorrágico parenquimatoso são mais freqüentes em

neonatos pré-termo com idade gestacional inferior a 28 semanas (SILVEIRA;

PROCIANOY, 2005).

O substrato anátomo – patológico é caracterizado por um sangramento

inicial na área da matriz germinativa, uma área de localização subependimária

próxima do núcleo caudado, ricamente vascularizada, com alta proliferação celular,

que contém uma rede capilar frágil e imatura e seu leito capilar é composto por

vasos grandes e irregulares (primordial na gênese da hemorragia), sendo formados

basicamente por endotélio e membrana basal escassa, no entanto essas

características tornam os vasos da MG susceptíveis às ações de fatores perinatais e

pós-natais, podendo romper e causar hemorragia, que pode ser restrita à região da

matriz ou se estender para os ventrículos laterais e para todo o sistema. O

sangramento inicial pode romper o epêndima gerando um sangramento

intraventricular, o qual pode provocar distúrbios circulatórios com o desenvolvimento

subsequente de hipotensão e/ou vasoespasmo (MENEGUEL; ALMEIDA, 2004;

KLIEMANN, 2008).

As HPIV, em sua maioria, iniciam-se portanto na MG subependimária que

tem localização ventrolateral ao ventrículo lateral. Esta é uma região de origem de

neuroblastos entre a décima e vigésima semanas de idade gestacional e de

produção de gliobastos para SNC no terceiro trimestre da gestação. A zona

germinativa atinge seu máximo desenvolvimento por volta de vinte seis semanas de

vida intra-uterina, com involução aproximadamente por volta da 34ª semana de

gestação no sentido póstero-anterior (MENEGUEL; ALMEIDA, 2004).


32

Sendo, portanto o volume da MG rapidamente reduzido entre as 26ª e 34ª

semanas de gestação, quando a hemorragia intracraniana é mais frequente

(KLIEMANN, 2008). Em RN com menos de 28 semanas de idade gestacional, a

hemorragia ocorre na porção da matriz localizada sobre o corpo do núcleo caudado.

Já no RN com mais de 28 semanas, o sangramento é mais comum sobre a cabeça

do núcleo caudado (CUNHA FILHO; FONSECA; DRUMMOND, 2006).

A vulnerabilidade da matriz aos sangramentos é portanto multifatorial. Há

uma rica vascularização nessa região, com suporte mesenquimal deficiente e alta

atividade fibrinolítica. Além disso, os capilares nesse sítio apresentam parede de

camada simples de endotélio, facilitando o sangramento. A capacidade de auto-

regulação desses vasos é precária, e, consequentemente, as variações sistêmicas

da pressão arterial são transmitidas passivamente à vasculatura cerebral. (CUNHA

FILHO; FONSECA; DRUMMOND, 2006).

Kliemann (2008) ressalta que a patogênese da HPIV inclui fatores

intravasculares, vasculares e extravaculares. Entre os fatores intravasculares estão

as variações abruptas no fluxo cerebral comum em RN em ventilação mecânica e o

aumento na pressão venosa cerebral podendo ocorrer na compressão do pólo

cefálico durante o trabalho de parto e em casos de pneumotórax. Em relação as

vasculares temos o fato do fácil rompimento das paredes capilares, o que o torna

vulnerável à injúria hipóxico-isquêmica ou ao aumento do fluxo intravascular, assim

como às disfunções plaquetária e de coagulação. Os fatores extravasculares

compreendem a existência de um tecido friável e deficiente, que suporta as paredes

tênues da rede capilar da MG e uma atividade fibrinolítica excessiva.

Segundo Gomella et al. (2006) a HPIV poderá apresentar as seguintes

consequências neuropatológicas:

a) A MG é o sítio de produção de neurônios e células gliais do córtex

cerebral e dos núcleos de base. A destruição da MG pode resultar em prejuízo da

mielinização, crescimento cerebral e desenvolvimento cortical subsequente;

b) O infarto hemorrágico periventricular é um infarto venoso associado à

HPIV grave e geralmente assimétrica em cerca de 85% dos casos, acorrendo

invariavelmente no mesmo lado que contém a maior quantidade de sangue

intraventricular. O mecanismo provável é de que o coágulo intraventricular e da MG


33

resulta em obstrução das veias medulares e terminais, seguida por isquemia

periventricular, com infarto hemorrágico subsequente;

c) Hidrocefalia pós-hemorrágica é mais comum naqueles RNs com maior

grau de hemorragia. Costuma ser frequentemente atribuída à aracnoidite obliterativa

tanto nas convexidades dos hemisféricos cerebrais com oclusão dos vilos

aracnóideos ou na fossa posterior com obstrução do fluxo de saída para o quarto

ventrículo;

d) LPV frequentemente acompanha a HPIV, mas aparentemente não é

causada pela HPIV por si. A LPV é uma lesão isquêmica, geralmente não-

hemorrágica e simétrica da substância branca periventricular, resultando da

hipotensão, apnéia e outros eventos isquêmicos que, reconhecidamente, diminuem

o Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC). Os RNs prematuros nascidos de mães com

ruptura prematura de membranas ou corioamnionite parecem apresentar risco

aumentado para LPV.

Segundo Vasques, Carvalho e Oliveira (2007) na HPIV os primeiros sinais

clínicos costumam manifestar-se 12 a 48 horas após o nascimento, e distinguem-se

três tipos de síndromes clínicas. A maioria dos RNs com HPIV é assintomática ou

apresenta quadro clínico inespecífico com diagnóstico estabelecido através de

triagem ultra-sonográfica de rotina, sendo denominada silenciosa. Em alguns desses

casos silenciosos, pode estar presente queda de hematócrito sem outra etiologia

associada (CUNHA FILHO; FONSECA; DRUMOND, 2006). Sendo esta a síndrome

mais frequente, daí a importância da pesquisa da HPIV em todos os prematuros sob

cuidados intensivos (MENEGUEL; ALMEIDA, 2004).

Uma outra síndrome é a saltatória a qual se apresenta de forma muito

mais sutil. Os sinais mais comuns são: uma alteração no nível de consciência,

alteração na movimentação (geralmente uma diminuição), hipotonia, anormalidade

de movimentação e posição dos olhos. Em alguns pacientes surgem distúrbios

respiratórios concomitantes. Em um estudo de evolução clínica e exames ultra-

sonográficos uma anormalidade no ângulo poplíteo foi encontrado para ser

particularmente usada como sinal de diagnóstico. Os sinais desta síndrome

permanecem muitas horas, e a deterioração cessa, somente iniciando uma outra

muitas horas depois (VOLPE, 2008).


34

A terceira é denominada síndrome catastrófica, menos comum que as

anteriores, nesta há uma piora abrupta dos neonatos, apresentando alterações

graves do nível de consciência, apnéias, arritmias, convulsões (principalmente crises

tônicas), abaulamento de fontanelas, movimentos oculares anormais, postura em

descerebração, que pode evoluir para tetraparesia flácida. Outros achados clínicos

são comuns nesse grupo (queda de hematrócito, hipotensão, acidose e secreção

inapropriada de hormônio antidiurético) (CUNHA FILHO; FONSECA; DRUMMOND,

2006).

Existem exames subsidiários que favorecem o diagnóstico, dentre eles o

líquido cefalorraquidiano que permite a detecção de eritrócitos e de

hiperproteinorraquia, podendo haver hipoglicorraquia. A quantidade de proteína

relaciona-se à gravidade da hemorragia. No entanto, a punção lombar não deve ser

considerada definitiva para diagnóstico (MENEGUEL; ALMEIDA, 2004).

Volpe (2008) ressalta que a USTF é um procedimento de escolha de

diagnóstico da HPIV. Uma vasta experiência tem demonstrado a confiabilidade e

versatilidade do procedimento neste ajuste clínico. A imagem de alta resolução, a

instrumentação portátil, a falta da radiação ionizante, e a disponibilidade relativa

foram as vantagens principais. Sendo essa técnica eficaz na identificação de todos

os graus da HPIV desde o maior grau com ou sem sangramento periintraventricular.

Fonte: Volpe (2008).

FIGURA 1 - Grau da Hemorragia Periintraventricular (A–Grau I, B–Grau II, C–Grau III).


35

Tomografia computadorizada (TC) fica reservada para situações

especiais, onde há necessidade de melhor estudo do parênquima cerebral.

Reavaliação propedêutica tardia da HPIV, através da ressonância magnética (RM),

permite uma melhor compreensão dos efeitos, em longo prazo, das hemorragias

graves do prematuro (CUNHA FILHO; FONSECA; DRUMMOND, 2006).

A tomografia por emissão de pósitron não é um exame realizado

rotineiramente devido ao seu alto custo operacional, porém fornece informações

importantes sobre a base fisiopatogênica do infarto hemorrágico parenquimatoso e

pode acompanhar a hemorragia intraventricular de maior volume, assim como a

medida do fluxo sanguíneo cerebral e a sua extensão (KLIEMANN, 2008).

Um método de escolha para classificação da HPIV nos RNs é o de Papile

e outro é o de Volpe, os quais seguem a classificação conforme a Tabela 1.

TABELA 1 – Classificação da HPIV, segundo Papile e Volpe. Classificação Características – Papile Características - Volpe

Grau I Hemorragia subependimária isolada

Hemorragia da matriz germinal (<10% da área ventricular em uma

visão parassagital)

Grau II Hemorragia subependimária e intraventricular, sem aumento

ventricular.

Hemorragia intraventricular (10%-50% da área ventricular em uma

visão parassagital)

Grau III Hemorragia subependimária e intraventricular, com aumento

ventricular.

Hemorragia intraventricular (> 50% da área ventricular em uma visão parassagital; usualmente distende

os ventrículos laterais).

Grau IV Hemorragia subependimária, intraventricular e parenquimatosa, com ou sem aumento ventricular.

–

Fonte: Salles e Cunha Filho (2006) e Volpe (2008).

Tavares et al. (2006) em um estudo anatomopatológicos demonstraram

que na hemorragia parenquimatosa não havia uma extensão do sangramento e sim

um infarto venoso hemorrágico. Recomendam, portanto, que no caso de HPIV grau

de I a III deve-se utilizar a classificação de Papile. No entanto, quando houver um

comprometimento parenquimatoso, colocar uma observação, evitando, portanto usar

o termo HPIV grau IV.


36

Volpe (2008) ressalta que a sua classificação é baseada na presença e

quantidade de sangue na matriz germinativa e ventrículos laterais.

Eletroencefalograma não é um método específico para diagnóstico, mas

pode contribuir para avaliação da gravidade do comprometimento encefálico,

oferecendo dados prognósticos adicionais (CUNHA FILHO; FONSECA;

DRUMMOND, 2006).

A RM cerebral fornece excelentes imagens das hemorragias, no entanto é

dispendiosa e requer transporte do paciente para sua realização. É um exame

demorado e, não podendo usar materiais metálicos, o que se faz necessário no caso

de RN, visto a necessidade de monitorização (MENEGUEL; ALMEIDA, 2004).

Apesar dos avanços tecnológicos dos métodos de imagem, como a TC e

a RM cerebral, o mais empregado para o diagnóstico das lesões cerebrais no RNPT

é a USTF, devido à facilidade de sua realização no leito, ao custo menos elevado do

aparelho e a especificidade de diagnóstico (SILVEIRA; PROCIONOY, 2005).

A redução na incidência desta doença, que causa sequelas na maioria

das vezes graves nos prematuros, observada na década de 1980 associa-se,

estreitamente, à melhoria da qualidade da assistência médica prestada a esses

recém-nascidos. Várias práticas médicas estão associadas com essa redução, como

a melhora do atendimento na sala de parto (manobras de ressuscitação),

administração de surfactantes, minimização da dor e do estresse, administração de

fluidos para o tratamento da hipotensão, manutenção da cabeça do RN em uma

posição neutra, entre outras (TAVARES et al., 2006).

Atualmente as medidas preventivas pós-natais são muito estudadas,

principalmente a administração de fenobarbital, indometacina e vitamina E, sem

resultados compensadores, com exceção do uso da indometacina endovenosa. O

uso pós-natal de fenobarbital não foi efetivo na redução da HPIV (SILVEIRA;

PROCIONOY, 2005).

Papageorgiou; Pelausa e Kovascs (2007) ressaltam que a administração

da indometacina, nas primeiras 12 horas de vida a RN de extremo baixo peso, pode

reduzir a incidência da HPIV grave, mas sem benefício a longo prazo significativo,


37

portanto são necessárias pesquisas inovadoras adicionais para minimizar esta

complicação no RN de extremo baixo peso.

A vitamina E tem ação antioxidante na retirada dos radicais livres. Parece

ser mais efetiva na prevenção das hemorragias mais severas em RNPT extremos.

Seu uso é controverso, não utilizado de forma rotineira (KLIEMANN, 2008).

Kliemann (2008) cita a etamsilato como outra droga no tratamento

preventivo da HPIV. Funciona como inibidor de prostaglandinas e tem ação protetora

nos capilares da MG, evitando sua ruptura. O autor afirma que estudos têm

mostrado esta droga como promissora.

No tratamento da HPIV o manejo clínico inclui as medidas de suporte vital

empregadas em todo RNPT de muito baixo peso com dificuldade respiratória

precoce e/ou insuficiência ventilatória, com suporte de ventilação mecânica, e alto

risco para ocorrência de HPIV grave. A monitorização cuidadosa evita que a área da

hemorragia aumente de tamanho. As principais medidas de suporte vital são: a

manutenção da oxigenação e perfusão, homeostase da temperatura corporal, do

balanço metabólico e hidroeletrolítico e do equilíbrio ácido-básico, além da nutrição

parenteral precoce e do tratamento das convulsões, quando presentes (SILVEIRA;

PROCIONOY, 2005).

Conforme Meneguel e Almeida (2004), o prognóstico dos neonatos

portadores de HPIV é preocupante do ponto de vista neurológico. Os graus mais

avançados da hemorragia estão associados à ocorrência mais frequente de

sequelas motoras, em especial a hemiparesia espástica, e de sequelas cognitivas

por diminuição do número de axônios, dendritos, neurônios, mielina e sinapses, que

acabam por se associar aos problemas no desenvolvimento global das crianças

acometidas. É fundamental o acompanhamento do paciente com HPIV por equipe

multidisciplinar, que avalie o desenvolvimento e a aquisição das diferentes funções e

habilidades durante toda a infância, mesmo em casos menos graves.

Segundo Papageorgiou; Pelausa e Kovascs (2007), apesar de todos

esses avanços na neonatologia, a mortalidade e a morbidade a longo prazo estão

relacionadas com a extensão cerebral, refletida principalmente pelo grau do

sangramento.


38

METODOLOGIA


39

4 METODOLOGIA

4.1 Tipo de estudo

Trata-se de um estudo de caso múltiplo. Segundo Yin (2005), os estudos

de caso representam a estratégia preferida quando se colocam questões do tipo

“como” e “por que”, quando o pesquisador tem pouco controle sobre os

acontecimentos e quando o foco está em fenômenos contemporâneos inseridos em

algum contexto da vida real. Sobre o estudo de caso múltiplo propriamente dito, o

autor esclarece que esse estudo contém mais de um caso único, tendo aumentado

com muita frequência a opção por esse tipo de pesquisa nos últimos anos. Yin

(2005) ainda recomenda a preferência por estudos de caso múltiplo a projetos de

caso único, pois seus benefícios podem ser substanciais.

Foi estudado o comportamento neuromotor dos recém-nascidos

prematuros que apresentaram o diagnóstico de hemorragia priintraventricular.

4.2 Local

O local escolhido para a investigação foi a Unidade de Terapia Intensiva

Neonatal do Hospital Geral Dr. César Cals. Nele são promovidos atendimentos em

nível terciário à saúde da população, pertencente à rede pública da Secretaria de

Saúde do estado do Ceará.

O hospital é considerado referência no atendimento a recém-nascidos

prematuros de baixo-peso em Fortaleza, com infra-estrutura humano e tecnológico

no que concerne ao atendimento à criança de risco. Dispõe de um serviço de

Neonatologia qualificado, composto por duas Unidades de Terapia Intensiva,

destinadas aos recém-nascidos de alto risco (sendo uma com capacidade para onze

incubadoras e uma outra para dez incubadoras), duas Unidades de Médio Risco

(sendo uma unidade com capacidade para 22 RNs - incubadoras, berço térmico e

berço comum - e outra com 14) e o Projeto Canguru (com cinco leitos, este


40

destinado a crianças prematuras estáveis, após altas das unidades de alto ou médio

risco), onde há, portanto, um contato pele a pele precoce entre a mãe e o RN. Essas

unidades foram os locais utilizados para coleta de dados.

4.3 Sujeitos do estudo

O número de recém-nascidos de baixo peso admitidos na Unidade de

Terapia Intensiva Neonatal neste hospital em 2008 entre os meses de maio a

outubro (período de coleta de dados do estudo) foi de 344, todos atendidos pelo

Sistema Único de Saúde. Ressalte-se que não havia registro do número de RNs

segundo a idade gestacional.

Foram características de inclusão no estudo: ser recém nascido

prematuro extremo, moderado ou limítrofe, atendido no hospital no período de coleta

de dados da pesquisa (maio a outubro de 2008), com diagnóstico médico de

hemorragia periintraventricular (HPIV) e estabilidade hemodinâmica. Foram

características excluidoras: 1) presença de condição de saúde interveniente nos

resultados, como a ocorrência de síndromes ou qualquer tipo de lesão do sistema

nervoso central, que não a HPIV; 2) RNs com cardiopatias ou oxigenioterapia

inalatória (oxigênio circulante e Oxihood), pressão positiva contínua nas vias aéreas

(CPAP NASAL) e ventilação mecânica invasiva.

Participaram do estudo, 19 dos 20 recém-nascidos prematuros que

atendiam a todos os requisitos do estudo, pois um dos RNs recebeu alta hospitalar

antes que se tornasse factível sua participação no estudo.

O baixo número de crianças pode ser explicado, dentre outros fatores,

pelo fato do aparelho de ultra-som transfontanelar de fabricação Toshiba® usado

para realização do exame diagnóstico de HPIV localizar-se externamente à UTIN.

Assim, essas crianças tinham que ser deslocadas para a realização do exame, o que

era inviável a muitas delas, que poderiam ter HPIV, mas não receberam o

diagnóstico médico para a doença.


41

4.4 Procedimentos e instrumentos de coleta de dados

Em relação à coleta de dados, seguiu-se o método de estudo de caso

múltiplo em suas etapas, conforme é visível a seguir:

FIGURA 2 – Etapas do Método de Estudo de Caso (YIN, 2005).

Conforme é possível observar na figura 2, o método de estudo de caso

múltiplo inicia-se no desenvolvimento da teoria. Em seguida, é realizada a seleção

do caso e a definição das medidas específicas, etapas importantes para o processo

de planejamento e coleta de dados.

Cada estudo de caso consiste em um estudo “completo”, no qual se

procuram evidências convergentes com respeito aos fatos e às conclusões para o

caso; acredita-se, assim, que as conclusões de cada caso sejam as informações que

necessitam de replicação por outros casos individuais. Tanto os casos individuais e

os resultados de casos múltiplos podem e devem ser o foco de um resumo. Para

cada caso individual, esse resumo deve indicar como e por que se demonstrou (ou

não) uma proposição em especial. Ao longo dos casos, o relatório deve indicar a


42

extensão da lógica de replicação e por que se previu que certos casos

apresentavam certos resultados, ao passo que também se previu que outros casos,

se houver, apresentavam resultados contraditórios (YIN, 2005).

A curva pontilhada representa uma a uma a situação em que ocorre uma

descoberta importante durante a realização de um dos estudos de caso individual

em que um dos casos não se ajustou ao projeto original. Uma segunda curva de

retorno (não mostrada) poderia representar uma situação em que a descoberta levou

o pesquisador a reconsiderar uma ou mais proposições teóricas originais do estudo.

Sob qualquer uma dessas circunstâncias, o “reprojeto” deve ocorrer antes de se

continuar avançando. Tal reprojeto deve envolver a seleção de casos ou mudanças

alternativas na coleta de dados do estudo de caso. Sem isso, corre-se o risco de

distorcer ou ignorar a descoberta ao acomodar o projeto original (YIN, 2005).

No geral, a figura 2 descreve uma lógica diferente daquela do projeto de

amostragem. A lógica, juntamente com seu contraste com um projeto de

amostragem, podem ser difíceis de seguir (YIN, 2005).

A coleta de dados foi realizada pela responsável da pesquisa, por meio de

consultas de prontuários e uma ficha de avaliação (APÊNDICE A) na qual continha

dados de identificação materna (nome e idade maternos, história obstétrica –

gestação única ou gemelar, aborto anterior, se primípara ou multípara, se parto

normal ou cesáreo - e pré-natal – número de consultas), dados do recém-nascido

(data de nascimento, peso, estatura, idade gestacional real e corrigida, adequação

gestacional – AIG, PIG, GIG -, presença ou não de sofrimento fetal, Apgar,

intercorrências pré, peri e pós-natais, estado comportamental, sinais de estresse,

orientação visual e auditiva, e grau de HPIV, de acordo com o laudo da USTF).

Passaremos, a seguir, a expor as variáveis em estudo.

Acerca do peso do RN, este quando relacionado à duração da gestação,

pode expressar o padrão de crescimento fetal. Lula O. Lubchenco, em 1963,

estabeleceu pela primeira vez curvas de crescimento fetal expressas em percentis

10, 25, 50, 75 e 90, com valores médios e limites superior e inferior estabelecidos

por métodos estatísticos. Dessa forma, classificamos os neonatos como de peso:


43

AIG (entre percentis 10 e 90), PIG (abaixo do percentil 10, < 2 desvios padrão) e

GIG (acima do percentil 90) (MARQUES, 2008).

A variável peso do neonato foi determinada imediatamente após o

nascimento ou logo que foi possível, sendo expresso em gramas (MARQUES,

2008). A balança é aferida com frequência. Este é o dado antropométrico mais

utilizado para classificar o RN (MAGDALENO et al., 2004).

Sobre a estatura, temos que esta deve variar de 48 a 53 cm no RN. A

base fixa do antropômetro deve ser colocada junto à cabeça, que deve estar em

posição neutra, os joelhos deverão ser gentilmente pressionados, e a base móvel da

régua ficará em região plantar (MAGDALENO et al., 2004).

Em relação à IG, esta foi calculada na sala de parto, pelo neonatologista,

a partir da data da última menstruação e do método Capurro, uma vez que não

foram encontrados exames de ultra-sonografia nos prontuários. Para tanto, ele

observou o número de semanas transcorridas entre o primeiro dia do último período

menstrual normal e a data do parto. A duração da gestação habitualmente é referida

em semanas. A regra de Naegele é costumeiramente usada para cálculo da data

provável do parto: somam-se sete dias ao dia da data da última menstruação e

diminui-se de três dias do mês, obtendo-se a data em que completaria 40 semanas

(MARQUES, 2008).

Sabe-se que o método utilizado para cálculo da idade gestacional foi o

Método Capurro (ANEXO C). Esse método apresenta cinco variáveis somáticas

(formação do mamilo, textura da pele, forma da orelha, tamanho da mama e sulcos

plantares) e duas neurológicas (sinal de xale e posição da cabeça), sendo

consideradas de maior influencia na avaliação da idade gestacional (GONÇALVES;

JORGE, 2006). Conforme, Magdaleno, et al., (2004) esse método é suficiente para

RN com menos de 24 horas de vida, sendo válido somente para os RNs com mais

de 30 semanas ou com peso maior de 1.500 gramas.

Há uma pontuação para o cálculo da IG pelo método Capurro: a primeira

pontuação utilizada para RNs neurologicamente deprimidos é calculada da seguinte

maneira: variáveis somáticas são iguais a 204 mais o total do escore somático,

enquanto para crianças saudáveis utilizamos variáveis somáticas mais as


44

neurológicas igual a 200 mais o total do escore somático mais neurológico. É

importante ressaltar que o resultado obtido deverá ser dividido por 7 para se obter a

IG em semanas (GONÇALVES; JORGE, 2006). Ainda com base em Capurro, é

possível aferir-se a Idade Gestacional Corrigida (Capurro Corrigido), que consiste

em somar os dias de vida da criança ao valor de sua idade gestacional ao

nascimento (MOTA; SÁ; FROTA, 2005).

Sobre o sofrimento fetal, este ocorre em função da duração e da

irreversibilidade do mecanismo primário causador da hipóxia. O estado de

oxigenação dos tecidos fetais, durante o trabalho de parto, deve ser continuamente

monitorizado a partir de sinais diretos e indiretos. Baseando-se no conhecimento da

resposta fetal à asfixia, o obstetra pode reconhecer as situações de maior gravidade,

bem como o esgotamento da capacidade adaptativa fetal. Sinais clínicos, eletrônicos

e, ainda, a medida direta da gasometria compõem o arsenal atualmente disponível

para essa finalidade (REIS; SANTOS, 2006).

Na variável Apgar, tem-se que o boletim de Apgar quantifica e sumariza a

resposta do bebê que acabou de nascer ao ambiente extra-uterino e às manobras

de reanimação (MORAES et al., 2006). Consiste na avaliação de 5 sinais objetivos

do RN no primeiro e no quinto minutos após o nascimento, atribuindo-se a cada um

dos sinais uma pontuação de 0 a 2, sendo utilizado para avaliar as condições dos

recém-nascidos. Os sinais avaliados são: frequência cardíaca, respiração, tônus

muscular, irritabilidade reflexa e cor da pele. O somatório da pontuação (no mínimo

zero e no máximo dez) resultará no Índice de Apgar o qual identifica aqueles RNs

que necessitam de assistência, avaliando e, portanto prevenindo as sequelas de

uma provável asfixia (TEIXEIRA et al., 2006).

O índice da Apgar é utilizado para avaliar a vitabilidade do RN, no que se

refere à higidez do feto, as condições futuras desse RN, a necessidade de

reanimação e o procedimento a ser empregado. As contagens são feitas no primeiro

minuto e quinto minuto. São considerados vigorosos os neonatos com índices de

Apgar 7 a 10 e deprimidos os restantes (REZENDE FILHO, 2008).

A literatura é bastante escassa acerca das intercorrências pré-natais,

perinatais e pós-natais. Empiricamente temos observado que se pode considerar


45

como intercorrências perinatais diversos fatores, tais como: asfixia, aspiração de

mecônio, parto prolongado havendo a necessidade do uso de oxigênio, seja ele

inalatório, por máscara ou entubação orotraqueal, pelo RN logo após o parto.

Sobre a variável estado comportamental, este é definido como um padrão

de atividade neural, de coordenação central, que se expressa por variáveis

neurológicas. E compreende os estados de consciência, sendo um subsistema de

estados comportamentais (REQUEIJO; BUNDUKI; ZUGAIB, 2006).

White (2006) define os estados comportamentais de acordo com

Brazelton (1984): 1) Sono profundo: nenhum movimento do corpo ou dos olhos; 2)

Sono leve: o corpo e os olhos se movem; 3) Sonolência: estado de transição entre o

sono e a vigília e pequenos movimentos espontâneos; 4) Alerta inativo: movimentos

suaves, estado comportamental que mais favorece a interação com o terapeuta; 5)

Alerta com atividade: movimento constante de grande amplitude nas extremidades.

Maior atividade corporal; e 6) Choro: choro forte e agudo. Movimentos de troncos e

extremidade.

Acerca dos sinais de estresse, tem-se que estes devem ser reconhecidos,

sendo esses sinais que os RNs nos dão de que devemos mudar o procedimento,

pois nosso cuidado não está funcionando (SULLIVAN, 2008).

A literatura relata que os RNs apresentam sinais de estresse autonômicos

(flutuações de cor, alterações cardiocirculatórias, aumento ou diminuição na

frequência respiratória, movimentos peristálticos, vômitos, engasgos, salivação,

soluços, respiração ofegante, tremores, susto, suspiros, espirros, bocejos); sinais

motores (flacidez motora, hipertonia motora, atividade frenética, difusa ou com

movimento de torção, frequentes movimentos de estremecimento), sinais de

estresse no controle de estado e atenção (sono difuso, olhos errantes, choro

extenuado, inquietação, choro silencioso, olhar fixo, desvio ativo do olhar,

hiperalerta, olhos vidrados, sonolência, oscilações rápidas de estado, irritabilidade,

frenesi, inconsolabilidade e dificuldade para dormir e inquietude) (BRASIL, 2002).

Há o subsistema regulador que engloba as estratégias que o RN utiliza

para manter ou retornar a uma integração equilibrada, relativamente estável e

relaxada dos subsistemas (BRASIL, 2002).


46

No que se refere ao sistema visual, esse é o último dos sistemas

sensoriais a se desenvolver e é o mais maduro sistema sensorial no bebê a termo

ao nascer e este sistema se desenvolve significativamente durante os primeiros 4

meses de vida. Entre 28-34 semanas o desenvolvimento é rápido, em bebês abaixo

de 30 semanas há uma diminuição do reflexo pupilar e uma constrição. Com menos

de 32 semanas, o RN tem pálpebras finas com pouca habilidade de cuidar da

luminosidade nos seus olhos (SULLIVAN, 2008).

Em relação ao sistema auditivo, os prematuros são muitos vulneráveis a

ruídos altos na UTIN. Esses RNs têm risco elevado de perda auditiva induzida por

ruídos e podem provocar respostas alteradas e hiperatividade e alterações nos

sinais vitais. O limiar de audição diminui de 40 decibéis para 13,5 entre 27-42

semanas de gestação. Normalmente esta maturação ocorre fora do útero, ou seja,

nas UTINs. O excesso de ruído resulta em hipertensão arterial, com maior risco para

HPIV (SULLIVAN, 2008).

O exame de escolha para o diagnóstico da HPIV é a USTF. Devendo ser

realizada em todos os RNs com peso ao nascimento inferior a 1.500 gramas, entre 3

e 5 dias de vida, e repetido semanalmente até a alta hospitalar, independentemente

da presença de sintomas. A USTF é realizada através da fontanela anterior ou

bregmática, preferencialmente com transdutor 7,5 MHz quando há suspeita de

alguma lesão menos frequente. Sendo as imagens gravadas em vídeo podendo ser

impressas. É importante que se realize o acompanhamento da lesão cerebral

através de USTF seriadas para definir a extensão da hemorragia e a presença de

dilatação ventricular pós-hemorrágica (SILVEIRA; PROCIONOY, 2005).

O método utilizado para diagnóstico da HPIV desse estudo foi o

desenvolvido por Burstein e Papile, que está baseado na extensão do sangramento,

mediante avaliações por TC (CUNHA FILHO; FONSECA; DRUMMOND, 2006).

Nesse sistema, o grau I corresponde ao sangramento restrito à matriz germinal; o

grau II, à extensão intraventricular da hemorragia, sem dilatação ventricular; o grau

III, a hemorragia intraventricular com dilatação ventricular; e o grau IV, quando há

comprometimento parenquimatoso. Tendo sido aplicada esta classificação para

USTF (TAVARES et al., 2006).


47

Além desses dados utilizou-se a ficha de avaliação de Amiel-Tison

(ANEXO B), com auxílio de um goniômetro para medição da angulação das

articulações. A escala do desenvolvimento segundo Amiel-Tison tem a finalidade de

avaliar a maturação neurológica por meio da determinação da IG. É uma avaliação

para RNs a termos e prematuros durante os primeiros 12 meses da vida verificando

o comportamento neuromotor, com o propósito de detectar desvios neurológicos

(PENA, 2009).

O método Amiel-Tison avalia aspectos do desenvolvimento motor: tônus

passivo dos membros (por meio da postura e da medida dos ângulos de

extensibilidade), tônus ativo (contrações musculares espontâneas), principalmente

tônus axial e atividade reflexa. Estes dados foram importantes para detecção

precoce das anormalidades tônicas, assimetrias, alteração dos reflexos, distúrbios

sensoriais-perceptivos e afetivo-emocionais (MOTA; SÁ; FROTA, 2005).

Tal avaliação neurológica permitiu selecionar as crianças com

anormalidades transitórias ou alterações tônicas, para acompanhamento ou

tratamento precoce. Optamos por utilizar a escala da Amiel-Tison pela maior

vivência da pesquisadora.

No momento da avaliação foi considerada a idade pós-conceptual, visto

que o objetivo é detectar bebês que possam apresentar comprometimentos

neurológicos, sendo, portanto é a idade pós-conceptual o indicador para essa

anormalidade e não a idade corrigida.

4.5 Análise dos dados

Optou-se por seguir as etapas recomendadas por Yin (2005) para estudo

de casos múltiplos, a saber: 1) preparação, coleta e análise; e 2) análise e

conclusão.

Na fase 1, foram escritos os relatórios de caso individuais. Na fase 2,

chegou-se a conclusões de casos cruzados, que poderiam ou não conduzir à

modificação da teoria; desenvolvimento de possíveis implicações políticas e escrita

de um relatório de caso cruzado.


48

4.6 Aspectos éticos

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do

Hospital Geral Dr. César Cals (ANEXO A) e seguiu os preceitos éticos da Resolução

n.o 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que estabelece os princípios para as

pesquisas com seres humanos (BRASIL, 1996) e do Código de Ética do

Fisioterapeuta e do Terapeuta Ocupacional - Resolução COFFITO 10 (CONSELHO

FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL- COFFITO,1978). Com

o pequeno número de casos de HPIV encontrados no hospital no período de coleta

de dados, alterações metodológicas foram necessárias, o que foi de pronto

comunicado a esse Comitê, que se certificou ciente das alterações realizadas na

pesquisa.

O responsável pelo recém-nascido, sujeito do estudo, foi informado de

que uma pesquisa estava sendo realizada, de quais eram seus objetivos, dos

critérios de seleção dos participantes, bem como dos procedimentos utilizados,

período e frequência de coleta dos dados (HULLEY et al., 2003).

Os possíveis danos médicos e os benefícios oriundos do estudo, assim

como o anonimato concedido aos RNs foram descritos em termos simples aos seus

responsáveis, além da limitação de pessoas que teriam acesso aos resultados da

pesquisa (HULLEY et al., 2003).

Foram também informados de que a recusa para participação no estudo

não comprometeria o atendimento do RN e que poderiam retirar sua anuência em

qualquer etapa da pesquisa, caso o desejassem (HULLEY et al., 2003).

Uma vez esclarecidos, os responsáveis legais emitiram seu

consentimento para o estudo, comprovando-o por meio de assinatura do Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE B).

Os dados do RN e os maternos somente foram coletados em prontuário

após a anuência do responsável no TCLE. A mesma medida foi adotada para a

avaliação neuromotora do RN.


49

Os RNs foram denominados pela palavra bebê, seguido de número em

arábico, definido pelo momento de inserção no estudo, e acompanhado de nomes

de pedras preciosas, numa associação ao que esses bebês representam, e sem

nenhuma relação com o nome verdadeiro da criança.


50

ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS


51

5 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

5.1 Relatórios de casos individuais

Bebê 1 – DIAMANTE - Recém-nascido prematuro nasceu em 15/03/2008,

de parto normal, oriundo de gestação única, do sexo masculino, pesando 1.185 g e

medindo 37 cm de estatura. Apresentou Apgar 9 no 5º minuto (não sendo registrado

o Apgar no 1º minuto). A idade gestacional ao nascer era de 31 semanas e 5 dias,

segundo avaliação pelo método Capurro, tendo, portanto, peso adequado para a

idade gestacional.

Sua mãe tinha 29 anos à época, era primípara, sem relato de aborto e

realizou pré-natal. Apresentou intercorrências durante o parto, sendo necessário o

uso de oxigênio inalatório.

Na avaliação, realizada pela pesquisadora em 22 de maio de 2008,

Diamante apresentava idade cronológica de 2 meses e 7 dias, idade corrigida de 40

semanas e 5 dias, hemorragia periintraventricular grau 1, encontrava-se no estado

comportamental 5 (choro), eupnéico, com freqüência cardíaca de 128 bpm, tônus

normal, movimentação espontânea boa, e respostas satisfatórias aos estímulos

auditivos e visuais.

De acordo com avaliação de Amiel-Tison, apresentou o seguinte

resultado: no tônus passivo: atitude: grande hipertonia; posição da cabeça: queixo

próximo ao esterno; ângulo pé-perna: 0 (zero grau); ângulo poplíteo: 90 graus;

calcanhar-orelha: impossível; retorno em flexão do antebraço: positivo, independente

da duração da extensão; e sinal de xale: cotovelo ultrapassa a linha mediana. No

tônus ativo: retesamento dos membros inferiores em posição vertical: positivo; e

retesamento do tronco: positivo. E como reflexo primário, apresentou: sucção:

perfeita; pontos cardeais: resposta brusca, completa e durável; Moro: completo

(abdução, extensão, abertura das mãos, choro); preensão: levanta a criança do leito;

alongamento cruzado: extensão, abdução e afastamento dos artelhos; e marcha

automática: marcha sobre os calcanhares.


52

Pode-se observar, portanto, que Diamante apresentava a forma leve de

comprometimento do desenvolvimento neuromotor, segundo Amiel-Tison.

Apresentando alteração do tônus e de reflexos. De acordo com os sinais de estresse

não havia alteração comportamental.

Bebê 2 - RUBI - Recém-nascido prematuro nasceu em 18/04/2008, de

parto normal, oriundo de gestação única, do sexo feminino, pesando 1.075 g e

medindo 35 cm de estatura. Apresentou Apgar 5 no 1º minuto e 7 no 5º minuto. A

idade gestacional ao nascer era de 32 semanas, segundo avaliação pelo método

Capurro, sendo pequeno para a idade gestacional.

Sua mãe tinha 25 anos à época, era multípara, sem relato de aborto e

realizou pré-natal. Apresentou intercorrências durante o parto, sendo necessário a

intubação do RNPT.

Na avaliação, realizada pela pesquisadora em 26 de maio de 2008, Rubi

apresentava idade gestacional cronológica de 1 mês e 8 dias, idade corrigida 37

semanas e 3 dias, hemorragia periintraventricular grau 1, encontrava-se no estado

comportamental 3 (acordado sem movimento), eupnéico, com freqüência cardíaca

de 144 bpm, apresentando coloração rosada, tônus hipotônico, movimentação

espontânea regular e boa resposta aos estímulos auditivo e visual.

De acordo com a avaliação de Amiel-Tison, apresentou o seguinte

resultado: no tônus passivo: atitude: posição de rã; posição da cabeça: apoio lateral

do rosto; ângulo pé-perna: 90 graus; ângulo poplíteo: 150 graus; calcanhar-orelha:

resistência; retorno em flexão do antebraço: ausente; e sinal de xale: limitado. No

tônus ativo: retesamento dos membros inferiores em posição vertical: esboçado; e

retesamento do tronco: zero. E como reflexos primários, apresentou: sucção: mais

forte e sincronizada; pontos cardeais: resposta mais rápida e mais completa; Moro:

extensão e abdução; preensão: difundida aos punhos; alongamento cruzado: reação

de defesa; e marcha automática: esboço de movimentos alternados.

Pode-se observar, portanto, que Rubi apresentava a forma leve de



53

Apresentando alteração do tônus e de reflexos. Havendo alteração de tônus e

movimentação em relação aos sinais de estresse.

Bebê 3 - ESMERALDA - Recém-nascido prematuro nasceu em

11/05/2008, de parto normal, oriundo de gestação única, do sexo feminino, pesando

1.070 g e medindo 38 cm de estatura. Apresentou Apgar 7 no 1º minuto e 9 no 5º

minuto. A idade gestacional ao nascer era de 31 semanas e 5 dias, segundo avaliação

pelo método Capurro, tendo, portanto, peso adequado para a idade gestacional.

Sua mãe tinha 27 anos à época, era multípara, com relato de aborto e


uso de oxigênio inalatório.

Na avaliação, realizada pela pesquisadora em 09 de junho de 2008,

Esmeralda apresentava idade gestacional corrigida de 35 semanas e 4 dias, 28 dias

de idade cronológica, hemorragia periintraventricular grau 1, encontrava-se no

estado comportamental 4 (acordado com movimento-alerta), taquidispnéico, com

frequência cardíaca de 142 bpm, apresentando coloração rosada, tônus normal,

movimentação espontânea boa e respostas débeis aos estímulos auditivo e visual.


resultado: no tônus passivo: atitude: grande hipertonia; posição da cabeça: apoio

lateral do rosto; ângulo pé-perna: 0 (zero grau); ângulo poplíteo: 90 graus;

calcanhar-orelha: pequena resistência; retorno em flexão do antebraço: positivo,

independente da duração da extensão; e sinal de xale: cotovelo ultrapassa a linha

mediana. No tônus ativo: retesamento dos membros inferiores em posição vertical:

esboçado; e retesamento do tronco: ausente. E, como reflexos primários

apresentaram: sucção: fraca e não sincronizada com a deglutição; pontos cardeais:

latente, resposta lenta e imperfeita; Moro: incompleto e intermitente (esboço e

extensão); preensão: difundida aos braços; alongamento cruzado: flexão + extensão

e abdução limitada; e marcha automática: esboço de movimentos alternados.

Pode-se observar, portanto, que Esmeralda apresentava a forma leve de



54


havia alteração em relação ao padrão respiratório.

Bebê 4 – SAFIRA - Recém-nascido prematuro nasceu em 31/05/2008, de

parto normal, oriundo de gestação única, do sexo masculino, pesando 1.620 g e

medindo 42 cm de estatura. Apresentou Apgar 2 no 1º minuto e 6 no 5º minuto.

Idade gestacional ao nascer era de 31 semanas e 2 dias, segundo avaliação pelo

método Capurro, tendo, portanto, peso adequado para a idade gestacional.


realizou pré-natal (4 consultas). Apresentou intercorrências durante o parto, sendo

necessário o uso de intubação orotraqueal no RNPT.

Na avaliação, realizada pela pesquisadora em 07 de julho de 2008, Safira

apresentava idade gestacional corrigida de 36 semanas e 4 dias e 1 mês e 7 dias de

idade cronológica, hemorragia periintraventricular grau 3, encontrava-se no estado

comportamental 4 (acordado com movimento-alerta), bradipnéico, com freqüência

cardíaca de 124 bpm, apresentando coloração mosqueada, tônus normal,

movimentação espontânea regular e boa resposta aos estímulos auditivo e visual.


resultado: no tônus passivo: atitude: hipertonia; posição da cabeça: queixo a frente

do acrômio; ângulo pé-perna: 40 a 50 graus; ângulo poplíteo: 130 graus; calcanhar-

orelha: pequena resistência; retorno em flexão do antebraço: positivo, independente

da duração da extensão; e sinal de xale: limitado. No tônus ativo: retesamento dos

membros inferiores em posição vertical: positivo; e retesamento do tronco: positivo.

E, como reflexos primários, apresentou: sucção: fraca e não sincronizada com a

deglutição; pontos cardeais: latente, resposta lenta e imperfeita; Moro: completo

(abdução, extensão, abertura das mãos, choro); preensão: limitada aos dedos;

alongamento cruzado: reação de defesa; e marcha automática: esboço de

movimentos alternados.

Pode-se observar, portanto, que Safira apresentava a forma moderada de



55


havia alteração comportamental.

Bebê 5 - QUARTZO - Recém-nascido prematuro nasceu em 08/06/2008,

de parto cesárea, oriundo de gestação única, do sexo masculino, pesando 1.100

gramas e medindo 40 cm de estatura. Apresentou Apgar 5 no 1º minuto e 9 no 5º

minuto. A idade gestacional ao nascer era 31 semanas 1 dia conforme a data da

última regra e de 33 semanas e 1 dia, segundo avaliação pelo método Capurro,

sendo, portanto, pequeno para a idade gestacional.



uso de oxigênio inalatório no RNPT.


Quartzo apresentava idade gestacional corrigida de 35 semanas e 4 dias e 1 mês e

18 dias de idade cronológica, hemorragia periintraventricular grau 1, encontrava-se

no estado comportamental 2 (sono leve), eupnéico, com frequência cardíaca de 152

bpm, apresentando coloração rosada, tônus normal, movimentação espontânea boa

e respostas aos estímulos auditivo e visual débeis.


resultado: no tônus passivo: atitude: hipertonia; posição da cabeça: apoio lateral do

rosto; ângulo pé-perna: 0 grau; ângulo poplíteo: 90 graus; calcanhar-orelha: fácil;

retorno em flexão do antebraço: positivo, independente da duração da extensão; e

sinal de xale: completo sem resistência. No tônus ativo: retesamento dos membros

inferiores em posição vertical: positivo; e retesamento do tronco: ausente. E, como

reflexos primários, apresentou: sucção: fraca e não sincronizada com a deglutição;

pontos cardeais: latente, resposta lenta e imperfeita; Moro: incompleto e intermitente

(esboço de extensão); preensão: difundida aos braços; alongamento cruzado:

reação de defesa; e marcha automática: ausente.

Pode-se observar, portanto, que Quartzo apresentava a forma leve de



56



Bebê 6 - CORAL - Recém-nascido prematuro nasceu em 14/04/2008, de

parto normal, oriundo de gestação única, do sexo masculino, pesando 810 gramas e

medindo 34,5 cm de estatura. Apresentou Apgar 1 no 1º minuto e 7 no 5º minuto. A

idade gestacional ao nascer era de 31 semanas e 2 dias, segundo a data da última

regra e 29 semanas pelo método Capurro, tendo, portanto, peso adequado para a

idade gestacional.



uso de intubação orotraqueal no RNPT.

Na avaliação, realizada pela pesquisadora em 28 de junho de 2008, Coral

apresentava idade gestacional corrigida de 36 semanas e 1 dia e, hemorragia

periintraventricular grau 1, encontrava-se no estado comportamental 4 (acordado

com movimento-alerta), taquidispnéico, com frequência cardíaca de 108 bpm,

apresentando coloração pálida, tônus normal, movimentação espontânea regular e

boa resposta ao estímulo auditivo e débil ao estímulo visual.


resultado: no tônus passivo: atitude: flexão dos quatro membros; posição da cabeça:

apoio lateral do rosto; ângulo pé-perna: 10 graus; ângulo poplíteo: 90 graus;


independente da duração da extensão; e sinal de xale: completo sem resistência. No

tônus ativo: retesamento dos membros inferiores em posição vertical: esboçado; e

retesamento do tronco: ausente. E, como reflexos primários, apresentou: sucção:

não foi avaliada; pontos cardeais: resposta mais rápida e mais completa; Moro:

extensão e abdução; preensão: limitada aos dedos; alongamento cruzado: flexão +

extensão e abdução limitada; e marcha automática: ausente.

Pode-se observar, portanto, que Coral apresentava a forma leve de



57

Apresentando alteração de tônus e de reflexos. De acordo com os sinais de estresse

havia alteração em relação à movimentação, tônus, coloração e padrão respiratório.

Bebê 7 – ÁGATA - Recém-nascido prematuro nasceu em 18/04/2008, de

parto normal, oriundo de gestação única, do sexo feminino, pesando 1075 gramas e

medindo 35 cm de estatura. Apresentou Apgar 5 no 1º minuto e 7 no 5º minuto.

Idade gestacional ao nascer era de 32 semanas, segundo a data da última regra e

32 semanas e 1 dia pelo método Capurro, sendo, portanto, pequeno para a idade

gestacional.



uso de intubação orotraqueal no RNPT.


Ágata apresentava idade gestacional corrigida de 41 semanas e 3 dias (10 dias de

vida) e 2 meses de idade cronológica, hemorragia periintraventricular grau 1,

encontrava-se no estado comportamental 4 (acordado com movimento-alerta),

eupnéico, com frequência cardíaca de 104 bpm, apresentando coloração

mosqueada, tônus hipertônico, movimentação espontânea boa e boa resposta aos

estímulos auditivo e visual.


resultado: no tônus passivo: atitude: grande hipertonia; posição da cabeça: queixo

próximo ao esterno; ângulo pé-perna: 40 graus; ângulo poplíteo: 90 graus;

calcanhar-orelha: resistência; retorno em flexão do antebraço: positivo,

independente da duração da extensão; e sinal de xale: limitado. No tônus ativo:

retesamento dos membros inferiores em posição vertical: positivo; e retesamento do

tronco: positivo. E, como reflexos primários, apresentou: sucção: perfeita; pontos

cardeais: aparecimento do quarto tempo: flexão da cabeça; Moro: completo


alongamento cruzado: extensão – abdução e afastamento dos artelhos e marcha

automática: marcha sobre os artelhos.


58

Pode-se observar, portanto, que Ágata apresentava a forma leve de




Bebê 8 – AMETISTA - Recém-nascido prematuro nasceu em 30/06/2008,

de parto normal, oriundo de gestação única, do sexo masculino, pesando 1255

gramas e medindo 39 cm de estatura. Apresentou Apgar 8 no 1º minuto e 9 no 5º

minuto. A idade gestacional ao nascer era de 31 semanas, não sendo citado o

método de avaliação e sendo de peso adequado para a idade gestacional.




Na avaliação, realizada pela pesquisadora em 27 de agosto de 2008,

Ametista apresentava idade gestacional corrigida de 39 semanas e 2 dias e 1 mês e

28 dias de idade cronológica, hemorragia periintraventricular grau 1, encontrava-se

no estado comportamental 4 (acordado com movimento-alerta), eupnéico, com

frequência cardíaca de 108 bpm, apresentando coloração rosada, tônus normal,

movimentação espontânea boa, não foi possível realizar avaliação visual e auditiva.


resultado: no tônus passivo: atitude: posição de rã; posição da cabeça: apoio lateral

do rosto; ângulo pé-perna: 90 graus; ângulo poplíteo: 160 graus; calcanhar-orelha:

resistência; retorno em flexão do antebraço: positivo, independente da duração da

extensão; e sinal de xale: cotovelo não atinge a linha mediana. No tônus ativo:


tronco: positivo. E, como reflexos primários, apresentou: sucção: mais forte e

sincronizada; pontos cardeais: resposta brusca, completa, durável; Moro: completo


alongamento cruzado: flexão+extensão e abdução e limitada e marcha automática:

esboço de movimentos alternados.


59

Pode-se observar, portanto, que Ametista apresentava a forma leve de




Bebê 9 – ÔNIX - Recém-nascido prematuro nasceu em 30/06/2008, de

parto cesárea, oriundo de gestação única, do sexo masculino, pesando 860 gramas,

e medindo 34 cm de estatura. Apresentou Apgar 5 no 1º minuto e 8 no 5º minuto. A

IG ao nascer era de 32 semanas e 3 dias pelo método Capurro, sendo, portanto,

pequeno para a idade gestacional.



necessário o uso de oxigênio por máscara no RNPT.

Na avaliação, realizada pela pesquisadora em 09 de julho de 2008, Ônix

apresentava idade gestacional corrigida de 33 semanas e 4 dias e 9 dias de idade

cronológica, hemorragia periintraventricular grau 1, encontrava-se no estado

comportamental 4 (acordado com movimento-alerta), eupnéico, com freqüência

cardíaca de 169 bpm, apresentando coloração rosada, tônus não foi avaliado,

movimentação espontânea regular e boa resposta ao estímulo auditivo e débil ao

estímulo visual.


resultado: no tônus passivo: atitude: início de flexão dos membros inferiores; posição

da cabeça: queixo a frente do acrômio; ângulo pé-perna: 40-50 graus; ângulo

poplíteo: 90 graus; calcanhar-orelha: pequena resistência; retorno em flexão do

antebraço: positivo, exceto após três segundos de extensão; e sinal de xale:

limitado. No tônus ativo: retesamento dos membros inferiores em posição vertical:

ausente; e retesamento do tronco: esboçado. E, como reflexos primários,

apresentou: sucção: fraca e não sincronizada com a deglutição; pontos cardeais:

latente, resposta lenta e imperfeita; Moro: incompleto e intermitente (esboço de

extensão); preensão: limitada aos dedos; alongamento cruzado: reação de defesa; e

marcha automática: ausente.


60

Pode-se observar, portanto, que Ônix apresentava a forma leve de




Bebê 10 – OPALA - Recém-nascido prematuro nasceu em 26/06/2008,

de parto normal, oriundo de gestação única, do sexo feminino, pesando 1340

gramas, e medindo 39 cm de estatura. Apresentou Apgar 8 no 1º minuto e 9 no 5º

minuto. A IG ao nascer era de 31 semanas e 4 dias, segundo a data da última regra

e 34 semanas 3 dias pelo método Capurro, sendo, portanto, pequeno para a idade

gestacional.


realizou pré-natal (8 consultas). Não apresentou intercorrências durante o parto.

Na avaliação, realizada pela pesquisadora em 07 de julho de 2008, Opala

apresentava idade gestacional corrigida de 37 semanas, e 12 dias de vida de idade

cronológica, hemorragia periintraventricular grau 1, encontrava-se no estado

comportamental 4 (acordado com movimento-alerta), eupnéico, com frequência

cardíaca de 120 bpm, apresentando coloração rosada, tônus normal, movimentação

espontânea boa, resposta boa aos estímulos auditivo e visual.


resultado: no tônus passivo: atitude: hipertonia; posição da cabeça: queixo toca o

acrômio; ângulo pé-perna: 0; ângulo poplíteo: 110 graus; calcanhar-orelha: pequena

resistência; retorno em flexão do antebraço: positivo, exceto após três segundo de

extensão; e sinal de xale: limitado. No tônus ativo: retesamento dos membros

inferiores em posição vertical: positivo; e retesamento do tronco: ausente. E, como

reflexos primários, apresentou: sucção: perfeita; pontos cardeais: resposta mais

rápida e mais completa; Moro: extensão e abdução; preensão: limitada aos dedos;

alongamento cruzado: extensão + grande abdução e marcha automática: esboço de


Pode-se observar, portanto, que Opala apresentava a forma leve de



61



Bebê 11 – PÉROLA - Recém-nascido prematuro nasceu em 23/04/2008,

de parto cesárea, oriundo de gestação única, do sexo feminino, pesando 830


minuto. A IG ao nascer era 28 semanas conforme a data da última regra e de 30

semanas e 2 dias, segundo avaliação pelo método Capurro, sendo, portanto,

pequeno para a idade gestacional.



necessário a intubação orotraqueal no RNPT.

Na avaliação, realizada pela pesquisadora em 07 de julho de 2008, Pérola

apresentava idade gestacional corrigida de 38 semanas e 2 meses e 14 dias de vida

de idade cronológica, hemorragia periintraventricular grau 1, encontrava-se no

estado comportamental 4 (acordado com movimento - alerta), eupnéico, com

freqüência cardíaca de 116 bpm, apresentando coloração mosqueada, tônus normal,

movimentação espontânea boa e respostas aos estímulos auditivo e visual débeis.



queixo a frente do acrômio; ângulo pé-perna: 10 graus; ângulo poplíteo: 90 graus;

calcanhar-orelha: resistência; retorno em flexão do antebraço: positivo,

independente da duração da extensão; e sinal de xale: completo sem resistência. No

tônus ativo: retesamento dos membros inferiores em posição vertical: positivo; e


perfeita; pontos cardeais: aparecimento do quarto tempo; Moro: completo (abdução,

extensão, abertura das mãos, choro); preensão: difundida ao ombro; alongamento

cruzado: flexão + extensão e abdução limitada; e marcha automática: esboço de


Pode-se observar, portanto, que Pérola apresentava a forma leve de



62

Apresentando alteração do tônus e reflexos. De acordo com os sinais de estresse


Bebê 12 – TOPÁZIO - Recém-nascido prematuro nasceu em 29/05/2008,

de parto cesáreo, oriundo de gestação única, do sexo feminino, pesando 1045


minuto. Idade gestacional ao nascer era de 31 semanas e 5 dias, segundo a data da

última regra e o mesmo pelo método Capurro, sendo, portanto, pequeno para a

idade gestacional.


realizou pré-natal (4 consultas). Apresentou intercorrências durante o parto sendo

necessário a intubação orotraqueal.

Na avaliação, realizada pela pesquisadora em 08 de julho de 2008,

Topázio apresentava idade gestacional corrigida de 37 semanas e 2 dias e 1 mês e

nove dias de idade cronológica, hemorragia periintraventricular grau 1, encontrava-

se no estado comportamental 4 (acordado com movimento-alerta), eupnéico, a

frequência cardíaca não verificada, apresentando coloração rosada, tônus normal,

movimentação espontânea boa, resposta satisfatória aos estímulos auditivo e visual.



queixo muito à frente do acrômio; ângulo pé-perna: 40-50 graus; ângulo poplíteo:

110 graus; calcanhar-orelha: pequena resistência; retorno em flexão do antebraço:

positivo, independente da duração da extensão; e sinal de xale: limitado. No tônus

ativo: retesamento dos membros inferiores em posição vertical: positivo; e

retesamento do tronco: positivo. E, como reflexos primários, apresentou: sucção:

não foi avaliado; pontos cardeais: latente, resposta lenta e imperfeita; Moro:

extensão e abdução; preensão: difundida aos braços; alongamento cruzado: reação

de defesa e marcha automática: marcha sobre os artelhos.

Pode-se observar, portanto, que Topázio apresentava a forma leve de



63



Bebê 13 - TURQUESA - Recém-nascido prematuro nasceu em 03/06/2008,

de parto cesárea, oriundo de gestação única, do sexo feminino, pesando 1135 gramas,

e medindo 36 cm de estatura. Apresentou Apgar 9 no 1º minuto e 9 no 5º minuto. A IG

ao nascer era de 32 semanas e 5 dias pelo método Capurro, sendo, portanto, pequeno

para a idade gestacional.



necessário a intubação orotraqueal no RNPT.

Na avaliação, realizada pela pesquisadora em 08 de julho de 2008,

Turquesa apresentava idade gestacional corrigida de 37 semanas e 4 dias e 36 dias

de vida de idade cronológica, hemorragia periintraventricular grau 1, encontrava-se


frequência cardíaca de 168 bpm, apresentando coloração pálida, tônus hipotônico,

movimentação espontânea regular, reagindo ao estímulo visual e não reagindo ao

estímulo auditivo.


resultado: no tônus passivo: atitude: início de flexão dos quatro membros; posição

da cabeça: queixo toca o acrômio; ângulo pé-perna: 40 graus; ângulo poplíteo: 110

graus; calcanhar-orelha: resistência; retorno em flexão do antebraço: ausente; e

sinal de xale: cotovelo ultrapassa a linha mediana. No tônus ativo: retesamento dos

membros inferiores em posição vertical: ausente; e retesamento do tronco: ausente.

E, como reflexos primários, apresentou: sucção: fraca e não sincronizada com a

deglutição; pontos cardeais: latente, resposta lenta e imperfeita; Moro: incompleto e

intermitente (esboço de extensão); preensão: limitada aos dedos; alongamento

cruzado: reação de defesa e marcha automática: ausente.

Pode-se observar, portanto, que Turquesa apresentava a forma leve de



64



Bebê 14 – ALEXANDRITA - Recém-nascido prematuro nasceu em

06/08/2008, de parto normal, oriundo de gestação única, do sexo feminino, pesando

1720 gramas, e medindo 34 cm de estatura. Apresentou Apgar 8 no 1º minuto e 9 no

5º minuto. A IG gestacional ao nascer era de 34 semanas pelo método Capurro,

sendo adequado para a idade gestacional.




Na avaliação, realizada pela pesquisadora em 22 de agosto de 2008,

Alexandrita apresentava idade gestacional corrigida de 36 semanas 2 dias e 16 dias

de vida de idade cronológica, hemorragia periintraventricular grau 1, encontrava-se


frequência cardíaca de 132 bpm, apresentando coloração rosada, tônus normal, a

movimentação espontânea não foi avaliada, não foi possível realizar avaliação

auditiva e apresentou boa orientação ao estímulo visual.


resultado: no tônus passivo: atitude: posição de rã; posição da cabeça: queixo toca o

acrômio; ângulo pé-perna: 90 graus; ângulo poplíteo: 160 graus; calcanhar-orelha:

impossível; retorno em flexão do antebraço: positivo, exceto após três segundos de

extensão; e sinal de xale: limitado. No tônus ativo: retesamento dos membros

inferiores em posição vertical: esboçado; e retesamento do tronco: ausente. E, como

reflexos primários, apresentou: sucção: mais forte e sincronizada; pontos cardeais:

resposta brusca, completa, durável; Moro: completo (abdução, extensão, abertura

das mãos, choro); preensão: levanta a criança do leito; alongamento cruzado:

reação de defesa e marcha automática: marcha sobre os calcanhares.

Pode-se observar, portanto, que Alexandrita apresentava a forma leve de



65



Bebê 15 – ÁGUA-MARINHA - Recém-nascido prematuro nasceu em

07/08/2008, de parto cesárea, oriundo de gestação única, do sexo feminino,

pesando 1500 gramas, e medindo 41 cm de estatura. Apresentou Apgar 8 no 1º

minuto e 9 no 5º minuto. A IG ao nascer era de 34 semanas e 2 dias pelo método

Capurro, sendo, pequeno para a idade gestacional.




Na avaliação, realizada pela pesquisadora em 09 de setembro de 2008,

Água-marinha apresentava idade gestacional corrigida de 38 semanas e 6 dias e 32

dias de vida de idade cronológica, hemorragia periintraventricular grau 1,

encontrava-se no estado comportamental 4 (acordado com movimento-alerta),

eupnéico, com frequência cardíaca de 172 bpm, apresentando coloração pálida,

tônus normal, movimentação espontânea boa e apresentou boa orientação ao

estímulo visual e auditivo.


resultado: no tônus passivo: atitude: não foi avaliado; posição da cabeça: queixo à

frente do acrômio; ângulo pé-perna: 15 graus; ângulo poplíteo: 90 graus; calcanhar-

orelha: resistência; retorno em flexão do antebraço: positivo, independente da

duração extensão; e sinal de xale: cotovelo não atende a linha mediana. No tônus

ativo: retesamento dos membros inferiores em posição vertical: ausente; e

retesamento do tronco: esboçado. E, como reflexos primários, apresentou: sucção:

fraca e não sincronizada com a deglutição; pontos cardeais: três tempos perfeitos

(laterais e extensão da cabeça); Moro: incompleto e intermitente (esboço de

extensão); preensão: difundida aos punhos; alongamento cruzado: extensão-adução

e afastamento dos artelhos e marcha automática: ausente.

Pode-se observar, portanto, que Água-marinha apresentava a forma leve

de comprometimento do desenvolvimento neuromotor, segundo Amiel-Tison.


66



Bebê 16 – BERILO - Recém-nascido prematuro nasceu em 03/09/2008,

de parto normal, oriundo de gestação única, do sexo masculino, pesando 1130


minuto. A IG ao nascer era de 26 semanas e 2 dias de acordo com a última regra e

de 31 semanas e 5 dias pelo método Capurro, sendo, adequado para a idade

gestacional.



necessário o uso de oxigênio inalatório no RNPT.


apresentava 33 semanas de idade gestacional corrigida e 16 dias de vida,

hemorragia periintraventricular grau 1, encontrava-se no estado comportamental 4

(acordado com movimento-alerta), taquidispnéico, com frequência cardíaca de 148

bpm, apresentando coloração rosada, tônus hipotônico, movimentação espontânea

regular e apresentou orientação ao estímulo visual e auditivo débil.



queixo à frente do acrômio; ângulo pé-perna: 40 graus; ângulo poplíteo: 90 graus;


independente da duração da extensão; e sinal de xale: cotovelo ultrapassa a linha

mediana. No tônus ativo: retesamento dos membros inferiores em posição vertical:

positivo; e retesamento do tronco: esboçado. E, como reflexos primários,

apresentou: sucção: fraca e não sincronizada com a deglutição; pontos cardeais:

latente, resposta lenta e imperfeita; Moro: incompleto e intermitente (esboço de

extensão); preensão: levanta a criança do leito; alongamento cruzado: reação de

defesa e marcha automática: esboço de movimentos alternados.

Pode-se observar, portanto, que Berilo apresentava a forma leve de



67



Bebê 17 – CITRINO - Recém-nascido prematuro nasceu em 23/08/2008,

de parto cesárea, oriundo de gestação única, do sexo feminino, pesando 1335


minuto. A IG gestacional ao nascer era de 30 semanas e 3 dias de acordo com a

última regra e 31 semanas e 5 dias pelo método Capurro, sendo, adequado para a

idade gestacional.



necessário o uso de máscara com ventilação com pressão positiva no RNPT.


Citrino apresentava 35 semanas e 2 dias de IG corrigida e 1 mês e 3 dias de vida,

hemorragia periintraventricular grau 1, encontrava-se no estado comportamental 4

(acordado com movimento-alerta), eupnéico, com frequência cardíaca de 144 bpm,

apresentando coloração pálida, tônus normal, movimentação espontânea boa e

apresentou boa orientação ao estímulo auditivo e não foi realizada avaliação visual.



da cabeça: queixo à frente do acrômio; ângulo pé-perna: 40 a 50 graus; ângulo

poplíteo: 160 graus; calcanhar-orelha: resistência; retorno em flexão do antebraço:

positivo, independente da duração extensão; e sinal de xale: limitado. No tônus

ativo: retesamento dos membros inferiores em posição vertical: positivo; e


mais forte e sincronizada; pontos cardeais: três tempos perfeitos (laterais e extensão

de cabeça); Moro: incompleto e intermitente (esboço de extensão); preensão:

limitada aos dedos; alongamento cruzado: flexão + extensão e abdução limitada e

marcha automática: marcha sobre os artelhos.

Pode-se observar, portanto, que Citrino apresentava a forma leve de



68



Bebê 18 – GRANADA - Recém-nascido prematuro nasceu em

15/09/2008, de parto normal, oriundo de gestação única, do sexo masculino,


minuto e 9 no 5º minuto. A IG ao nascer era de 32 semanas e 3 dias de acordo com

o método Capurro, sendo, adequado para a idade gestacional.




Na avaliação, realizada pela pesquisadora em 03 de outubro de 2008,

Granada apresentava idade gestacional corrigida de 35 semanas e 19 dias e vida de

idade cronológica, hemorragia periintraventricular grau 1, encontrava-se no estado

comportamental 2 (sono leve), eupnéico, com frequência cardíaca de 120 bpm,

apresentando coloração rosada, tônus normal, movimentação espontânea boa e

apresentou boa resposta aos estímulos auditivo e visual.


resultado: no tônus passivo: atitude: flexão dos quatros membro; posição da cabeça:

queixo à frente do acrômio; ângulo pé-perna: 30 graus; ângulo poplíteo: 130 graus;

calcanhar-orelha: quase impossível; retorno em flexão do antebraço: positivo,

independente da duração extensão; e sinal de xale: limitado. No tônus ativo:


tronco: ausente. E, como reflexos primários, apresentou: sucção: perfeita; pontos

cardeais: três tempos perfeitos (laterais e extensão de cabeça); Moro: extensão e

abdução; preensão: difundida aos braços; alongamento cruzado: flexão + extensão e

abdução limitada e marcha automática: marcha sobre os artelhos.

Pode-se observar, portanto, que Granada apresentava a forma leve de





69

Bebê 19 – TURMALINA - Recém-nascido prematuro nasceu em

05/09/2008, de parto cesárea, oriundo de gestação única, do sexo feminino,


minuto e 8 no 5º minuto. A IG ao nascer era de 26 semanas e 3 dias de acordo pelo

método Capurro, sendo, adequado para a idade gestacional.


realizou pré-natal. Apresentou intercorrências durante o parto, sendo necessário

intubação orotraqueal no RNPT.

Na avaliação, realizada pela pesquisadora em 03 de outubro de 2008,

Turmalina apresentava idade cronológica de 28 dias de vida e gestacional corrigida

de 30 semanas e 3 dias, hemorragia periintraventricular grau 1, encontrava-se no

estado comportamental 2 (sono leve), eupnéico, com frequência cardíaca de 162

bpm, apresentando coloração rosada, tônus hipertônico, movimentação espontânea

boa e apresentou boa resposta aos estímulos auditivo e visual.



da cabeça: queixo toca o acrômio; ângulo pé-perna: 40-50 graus; ângulo poplíteo:

150 graus; calcanhar-orelha: pequena resistência; retorno em flexão do antebraço:

positivo, exceto após três segundos de extensão; e sinal de xale: cotovelo ultrapassa

a linha mediana. No tônus ativo: retesamento dos membros inferiores em posição

vertical: positivo; e retesamento do tronco: ausente. E, como reflexos primários,

apresentou: sucção: mais forte e sincronizada; pontos cardeais: resposta mais

rápida e mais completa; Moro: incompleto e intermitente (esboço de extensão);

preensão: limitada aos dedos; alongamento cruzado: reação de defesa e marcha

automática: marcha sobre os artelhos.

Pode-se observar, portanto, que Turmalina apresentava a forma leve de

comprometimento do desenvolvimento neuromotor, segundo Amiel-Tison. Observou

alteração do tônus e dos reflexos. De acordo com os sinais de estresse havia

alteração.

Ao final, cabe ressaltar que a descrição de casos individuais realizada

cumpre um requisito básico do trabalho com seres humanos, que é a abordagem


70

holística a cada recém-nascido participante desse estudo, pois, assim como as

pedras preciosas, cada um tem suas características distintas e seu brilho próprio,

sendo todos eles bonitos e fascinantes ao olhar humano. No entanto, ante a

necessidade de resposta aos objetivos do estudo sob um espectro mais sintético,

cabe agora fazer o relatório de casos cruzados proposto por Yin (2005).

5.2 Relatório de casos cruzados

Será apresentado a seguir o relatório de casos cruzados em três

momentos: 1) descrição das características nosológicas de recém-nascidos

prematuros com hemorragia periintraventricular (QUADRO 1); 2) identificação das

principais alterações neuromotoras nessa clientela (QUADROS 2 e 3); e verificação

da associação entre essas alterações e os graus de hemorragia periintraventricular

nos recém-nascidos do estudo (QUADRO 4).

O quadro 1 a seguir representa o perfil nosológico dos recém-nascidos

em estudo.

Dados Maternos Dados do RN

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S B1 29 U N S P N M 27s6d 31s5d 2m 7d 40s 5d AIG NR NR 9 S O 1 B2 25 U N S M N F - 32s 1m8d 37s 3d PIG NR 5 7 S I 1 B3 27 U S S M N F - 31s5d 28d 35s4d AIG NR 7 9 S O 1 B4 31 U S S (4) M N M - 31s2d 1m7d 36s4d AIG N 2 6 S I 3 B5 32 U N S M C M 31s4d 33s1d 1m18d 35s4d PIG NR 5 9 S I 1 B6 25 U S S M N M 25s2d 29s 2m2d 36s1d AIG S 1 7 S I 1 B7 25 U N S M N F 32s 32s1d 2m5d 41s3d PIG NR 5 7 N I 1 B8 28 U S S M N M - 31s 1m28d 39s2d AIG S 8 9 S O 1 B9 30 U N S M C M 32s2d 32s2d 9d 33s4d PIG S 5 8 NR M 1 B10 31 U N S (8) M N F 31s4d 34s3d 12d 37s PIG NR 8 9 N NR 1 B11 29 U N S (6) P C F 28s 30s2d 2m2s 38s PIG NR 5 9 S I 1 B12 23 U N S P C F 31s5d 31s5d 1m9d 37s2d PIG S 2 8 S I 1 B13 28 U N S (3) P C F - 32s5d 1m6d 37s4d PIG N 9 9 S I 1 B14 33 U N S P N F - 34s 16d 36s2d AIG N 8 9 S O 1 B15 16 U N S (3) P C F - 34s2d 32d 38s6d PIG N 8 9 N O 1 B16 27 U N S (3) M N M 26s2d 31s5d 16d 33s AIG N 8 9 S O 1 B17 36 U S S (7) M C F - 30s3d 1m3d - AIG S 2 8 S M 1 B18 15 U N S P N M - 32s3d 19d 35s AIG S 9 9 S O 1 B19 28 U N S P C F - 26s3d 28d 30s3d AIG S 5 8 S I 1

QUADRO 1 – Características clínicas dos recém-nascidos com diagnóstico de HPIV, Hospital Geral César Cals, Fortaleza, Maio-Outubro/2008.


71

DADOS MATERNOS: DADOS DO RECÉM-NASCIDO: A = identificação dos bebês B = idade materna C = gestação: Única (U) Gemelar (G) D = mãe com aborto anterior: Sim (S) Não (N) E = fez pré-natal: Sim (S) Não (N) F = primípara (P) ou multípara (M) G = tipo de parto: cesárea (C); normal (N);

H = sexo I = idade gestacional calculada a partir da última regra (menstruação) materna J = idade gestacional calculada a partir do Capurro K = idade pós-conceptual na data da avaliação L = idade corrigida na data da avaliação M = adequação gestacional N = Sofrimento fetal: Sim (S); Não (N); Não referido (NR) O = Apgar no 1º minuto P = Apgar no 5º minuto Q = intercorrências durante o parto: Sim (S) Não (N) R = O2 inalado (O) Máscara (M) Intubação (I) S = Hemorragia periintraventricular: Grau 1 (1), Grau 2 (2), Grau 3 (3), Grau 4 (4)

É possível verificar que, em relação às mães dos bebês em estudo, estas

apresentavam entre 15 e 36 anos de idade, a gestação era única, em sua maioria

não houve história de aborto anterior, todas fizeram alguma consulta de pré-natal,

sendo que três gestantes realizaram 3 consultas pré-natais, uma gestante realizou 4

consultas, uma gestante realizou 6 consultas, uma gestante realizou 7 consultas e

uma gestante realizou 8 consultas. Nos prontuários não constava o número de

consultas pré-natais das demais gestantes. No que se refere ao número de

gestação, onze eram multíparas e oito primíparas. Quanto ao tipo de parto, onze

gestantes foram submetidas a partos normais e oito a partos cesáreas.

Fatores de riscos têm sido associados ao parto prematuro, dentre eles

idade menor de 14 anos e maior de 35 anos de idade, pré-natal deficiente ou

inexistente, condições médicas que antecederam a gestação das quais podemos

citar multípara ou primípara (LOPES; SÁ; CARVALHO, 2005).

A prematuridade ocorre principalmente devido a um aumento das

gravidezes múltiplas, que, apesar de corresponderem apenas 2 a 3% do total de

gestações, estão intimamente ligadas à prematuridade. Estima-se que 60% das

gemelares e praticamente 100% das gestações de maior ordem estão relacionadas

ao parto prematuro, que influenciará significativamente na taxa de prematuridade

global (LOPES; SÁ; CARVALHO, 2005).


72

Estudos comprovam que o tipo de parto é importante na patogênese da

hemorragia e mostraram maior risco de HPIV para o parto normal, visto a fase ativa

do trabalho de parto, em relação ao parto cesárea (SILVEIRA; PROCIANOY, 2005).

Quanto aos 19 bebês da pesquisa, oito eram do sexo masculino e onze

do sexo feminino, com idade gestacional ao nascer entre 25 e 32 semanas,

conforme a data da última regra materna, 26 e 34 semanas de acordo com o método

CAPURRO, idade corrigida na data da avaliação entre 30 e 41 semanas, sendo

nove PIGs e dez AIGs.

Os dados encontrados nessa pesquisa não coincidem com os relatados

por Abreu et al. (2007) em um estudo com 70 RNPT que expôs a ocorrência de

41,43% do sexo feminino e de 58,57% no sexo masculino.

Em uma pesquisa realizada Farage e Assis (2005), com um grupo de 34

RNs com IG inferior ou igual a 33 semanas houve predomínio do sexo masculino

enquanto em outro grupo com idade gestacional maior ou igual a 34 e menor que 37

houve predomino do sexo feminino.

Em um estudo de um grupo de RNPT com HPIV, a média de peso foi de

1.361,97g, com limite inferior de 770g e superior de 1.880g. No grupo sem HPIV

observou-se que a média foi de 1.744g, com limite inferior de 1.320g e superior de

2.000g. Quando comparado as médias dos grupos (t Student), observou-se que o

peso médio dos RNs do grupo com HPIV foi menor do que nos RNs sem HPIV (p<

0,001). Houve, portanto uma relação direta entre peso baixo ao nascer e a

ocorrência de HPIV (ABREU et al., 2007).

No que se refere às condições de nascimento, sete apresentaram

sofrimento fetal e cinco não apresentaram em relação aos demais, não foi referido

no prontuário se houve sofrimento fetal, apresentaram Apgar no primeiro minuto

entre 1 e 9, somente um não constava no prontuário e no quinto minuto entre 6 e 9,

quanto a intercorrência durante o parto, quinze apresentaram, três não

apresentaram e um não foi referido, o uso de oxigênio inalatório foi realizado em

sete bebês, enquanto dois fizeram uso de máscara de oxigênio, nove foram

intubados e um não foi citado no prontuário.


73

ESTADO COMPORTAMENTAL SINAIS DE ESTRESSE RN GRAU DA HPIV 1 2 3 4 5 6 R Fc C T M REA VER

B1 1 X E 128 NC N B S S B2 1 X E 144 R H R S S B3 1 X T 142 R N B S S B4 3 X B 124 M N R S S B5 1 X E 152 R N B S N B6 1 X T 108 P N R S S B7 1 X E 104 M P B S S B8 1 X E 108 R N B NA NA B9 1 X E 169 R NC R S S

B10 1 X E 120 R N B S S B11 1 X E 116 M N B S S B12 1 X E NC R N B S S B13 1 X E 168 P H R N S B14 1 X E 132 R N NC NA S B15 1 X E 172 P N B S S B16 1 X T 148 R H R S S B17 1 X E 144 P N B S NA B18 1 X E 120 R N B S S B19 1 X E 162 R P B S S

HEMORRAGIA PERIINTRAVENTRICULAR Grau 1 (1); Grau 2 (2); Grau 3 (3); Grau 4 (4)

ESTADO COMPORTAMENTAL 1 = sono profundo; 2 = sono leve; 3 = acordado sem movimento; 4 = acordado com movimento (alerta); 5 = choro; 6 = outros estados (coma)

R = respiração Eupnéico (E); Bradipnéico (B); Taquidispnéico (T); Apnéico (A) Fc = freqüência cardíaca nº de batimentos por minuto; NC – Não consta

C = coloração Pálida (P); Cianótica (C); Mosqueada (M); Rosada (R); Não consta (NC)

T = tônus Hipotônico (H); Hipertônico (P); Normal (N); Não consta (NC)

SINAIS DE ESTRESSE

M = movimentação Boa (B); Regular (R); Ruim (Rm); Não consta (NC) RESPOSTA AO ESTÍMULO AUDITIVO (REA) Sim (S); Não (N); Não avaliado (NA) RESPOSTA AO ESTÍMULO VISUAL (REV) Sim (S); Não (N); Não avaliado (NA)

QUADRO 2 – Avaliação neurocomportamental dos recém-nascidos com diagnóstico de HPIV, Hospital Geral César Cals, Fortaleza, Maio-Outubro/2008.

Observa-se que os RNs avaliados, em sua maioria apresentaram

hemorragia grau I, encontravam-se em estado comportamental 4 no momento da

avaliação e em relação aos sinais de estresse, um número significativo não

apresentou sinais de estresse e de uma forma geral manifestaram boa resposta ao

estímulo auditivo e visual.

Quanto ao estado comportamental, três se encontravam com sono leve,

um acordado sem movimento, catorze acordados com movimento (alerta) e um

apresentava choro. Em relação aos sinais de estresse, quinze se apresentavam

eupnéicos, um bradipnéico, três taquipnéicos, entre 104 e 172 bpm no que se refere

à frequência cardíaca, e em um a frequência cardíaca não foi referida. Quanto à

coloração, quatro estavam pálidos, três mosqueados, onze rosados, um não

constava na ficha de avaliação. Quanto ao tônus, três estavam hipotônicos, dois


74

hipertônicos, treze normais e em um o dado não constava na ficha de avaliação. E

com relação à movimentação, doze se apresentavam com boa movimentação, seis

com movimentação regular e em um não constava o dado na ficha de avaliação.

A avaliação na maioria dos RNs foi realizada durante o estado de alerta,

esse estado é considerado o ideal para a realização da intervenção, pois o RN

encontrava-se em alerta e apresentou boa interação com o terapeuta.

Rego (2006) afirma que no estado comportamental quatro, estado esse

de alerta, onde o RN encontra-se acordado e com movimento, o corpo e face estão

relativamente inativos, a respiração regular, com respostas favoráveis aos estímulos

auditivos e visuais. Sendo esse o estado comportamental que mais favorece a

interação com os pais e examinador.

Pode se observar que no referente aos sinais de estresse os recém-

nascidos avaliados não apresentaram alterações significativas durante a avaliação.

Em relação ao estímulo auditivo 16 RNs apresentaram respostas

satisfatórias quando estimulados com um chocalho, somente um não apresentou

respostas quando estimulado e dois não foram avaliados. Quanto aos estímulos

visuais 15 apresentaram respostas quando estimulados com olho de boi ou algum

brinquedo colorido, dois não apresentaram respostas e dois não foram avaliados.

Resegue; Puccini e Silva (2007) ressaltam em um estudo realizado que os

mais importantes fatores de risco biológico para ocorrência de alterações no

desenvolvimento no RN são: prematuridade asfixia perinatal, hemorragia

periintraventricular, displasia broncopulmonar, distúrbios bioquímicos e

hematológicos, microcefalia, malformações congênitas, infecções congênitas ou

neonatais e retardo de crescimento intra-uterino.

Em um estudo realizado por Tiensoli et al. (2007) com 798 crianças,

sendo 11% nascidas com peso inferior a 1.500 gramas e 39,1% de prematuros. A

prevalência de perda auditiva dessa população foi de 1,8%. Nessa pesquisa foi

observado que 3,4% apresentaram HPIV.

Margotto (2004) ressalta que se deve implementar medidas, as quais

minimizem a dor e o estresse, evitando barulhos e punção lombar.


75

Lima (2007) em uma análise de triagem auditiva em recém-nascidos em

uma unidade de terapia intensiva de alto e médio risco verificou como fatores de risco

significante antecedente familiar, malformação craniofacial, síndrome genética, peso

menor de 1000 gramas, asfixia hiperbilirrubinemia e uso de ventilação mecânica por

mais de cinco dias. Não incluindo, portanto a HPIV como fator de risco.

Em uma pesquisa realizada por Vieira et al. (2007) com 382 RNPT sobre

os fatores de risco para deficiência auditiva, observou que a HPIV como fator de

risco para deficiência auditiva, ocorreu um decréscimo do ano de 2003 em relação a

2002, no qual foi visto uma incidência de cinco casos e de 18 casos,

respectivamente.

Não foi encontrado na literatura nenhum trabalho relacionando a HPIV

com algum tipo de deficiência visual.


76

Tônus Passivo Tônus

Ativo Reflexos Primários

Id RN Igc Ipc A B C D E F G H I J K L M N O

B1 40s5d 2m 7d 40s 40s 40s 40s 40s 40s 36-38s 40s 40s 38s 40s 36-

40s 40s 40s 40s

B2 37s3d 1m 8d 34s 28s 28-30s 30s 34s 34s 32-

34s 30-32s 32s 32-

34s 30s 34s 30s 28-30s

32-34s

B3 35s4d 28d 40s 28s 40s 40s 32s 38-40s

36-38s

30-32s 34s 28-

30s 28s 28-32s 32s 34-

36s 32-34s

B4 36s4d 1m 7d 38s 32s 28-

30s 32s 32s 38-40s

32-34s 36s 38s 28-

30s 28s 36-40s 28s 28-

30s 32-34s

B5 35s4d 1m 14 d 38s 28s 40s 36s 28s 38-

40s 28-30s 34s 34s 28-

30s 28s 28-32s 32s 28-

30s 28s

B6 36s1d 2m 2s 36s 28s 38s 36s 30s 38-

40s 28-30s 28s 28s nc 30s 34s 28s 34-

36s 28s

B7 41s3d 2m 5d Nc 40s 32s 40s 34s 38-

40s 32-34s 40s 40s 40s 36-

38s 36-40s

38-40s

38-40s 36s

B8 39s2d 1m 28 d 34s 28s 28-

30s 30s 34s 38-40s 40s 34s 38s 34s 40s 36-

40s 38-40s

34-36s

32-34s

B9 33s4d 9d 32s 32s 28-30s 36s 30s 36s 32-

34s 28s 36s 28-30s 28s 28-

32s 28s 28-30s 30s

B10 37s 15 d 38s 30s 40s 34s 30s 36s 32-34s 34s 34s 38s 30s 34s 28s 32s 32-

34s

B11 38s 2m 2s 36s 32s 38s 36s 34s 38-

40s 28-30s 34s 34s 38s 36-

38s 36-40s

34-36s

34-36s

32-34s

B12 37s2d 1m 9d 36s 36-

38s 28-30s 34s 30s 38-

40s 32-34s 34s 38s nc 28s 34s 32s 28-

30s 36s

B13 37s4d 1m 6d 32s 30s 32s 34s 34s 34s 36-

38s 28s 28s 28-30s 28s 28-

32s 28s 28-30s 28s

B14 36s2d 16 d 34s 30s 28-30s 36s 38-

40s 36s 32-34s

30-32s 32s 32-

34s 40s 28-32s

38-40s

28-30s

38-40s

B15 38s6d 32 d 36s 32s 38s 36s 34s 38-40s 40s 28s 36s 28-

30s 34s 28-32s 30s 38-

40s 30s

B16 33s 16 d 36s 32s 32s 36s 30s 38-40s

36-38s 36s 36s 28-

30s 28s 28-32s

38-40s

28-32s

32-34s

B17 35s 2d

1m 3 d 32s 32s 28-

30s 30s 34s 38-40s

32-34s 34s 34s 32-

34s 34s 28-32s 28s 34-

36s 36s

B18 35s 19 d 36s 34s 36s 32s 36s 38-40s

32-34s 34s 34s 38s 34s 34s 32s 34-

36s 36s

B19 30s3d 28 d 32s 30s 28-30s 30s 32s 36s 36-

38s 34s 32s 32-34s 30s 28-

32s 28s 28-30s 30s

Tônus Passivo Tônus Ativo Reflexos Primários A – Atitude B – Posição da cabeça C – Ângulo pé-perna D – Ângulo poplíteo E – Calcanhar-orelha F – Retorno em flexão G – Sinal do xale

H – Retesamento MMII I – Retesamento do tronco

J – Sucção K – Pontos cardeais L – Moro M – Preensão N – Alongamento cruzado O – Marcha automática

Id RN – Identificação do recém nascido Igc – Idade gestacional corrigida IPC – Idade pós-conceptual

QUADRO 3 – Avaliação neurológica segundo Amiel-Tison


77

Quanto às 19 crianças avaliadas segundo a tabela da Amiel–Tison em

relação ao tônus passivo e tônus ativo observou-se que todas apresentaram atraso

em relação à idade gestacional pós-conceptual. Foram avaliados no que se refere

ao tônus passivo: a atitude, posição da cabeça, ângulo pé-perna, ângulo poplíteo,

calcanhar-orelha, retorno em flexão e sinal de xale em relação ao tônus ativo:

retesamento de membros inferiores e tronco. Quanto aos reflexos, foram avaliados

os de sucção, pontos cardeais, Moro, preensão, alongamento cruzado e marcha

automática. Esses RNs apresentaram atraso em relação à idade gestacional.

Rezende Filho (2008) ressalta que quanto menor a idade gestacional,

mais reduzido estará o tônus e mais débeis estarão às respostas reflexas.

Na avaliação em relação a tabela da Amiel-Tison observou-se atraso em

relação à idade gestacional pós-conceptual no que concerne a tônus ativo, tônus

passivo e aos reflexos avaliados. Podendo ser observado diferenças bastante

significativas em relação ao tônus e reflexos.

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA DE AMIEL-

TISON RNs

ALTERAÇÃO LEVE

ALTERAÇÃO MODERADA

ALTERAÇÃO GRAVE

GRAU DA HPIV

B1 X I B2 X I B3 X I B4 X III B5 X I B6 X I B7 X I B8 X I B9 X I

B10 X I B11 X I B12 X I B13 X I B14 X I B15 X I B16 X I B17 X I B18 X I B19 X I

QUADRO 4 – Avaliação neurológica de Amiel-Tison dos recém-nascidos com diagnóstico de HPIV, Hospital Geral Dr. César Cals, Fortaleza, Maio-Outubro/2008.


78

Com base no quadro 4, pode-se observar que dos 19 bebês avaliados, 18

apresentaram diagnóstico de hemorragia periintraventricular grau I e somente um

apresentou hemorragia periintraventricular grau III. De acordo com a tabela da

Amiel-Tison dos 19 bebês avaliados, 18 apresentaram grau leve em relação a

avaliação neurológica, enquanto um caso enquadrou-se no grau moderado.

É observado que a maioria dos RNs avaliados apresentou a forma leve de

acordo com a classificação da Amiel-Tison, nessa forma encontramos as alterações

de tônus, hiperexcitabilidade, sem distúrbios da consciência ou dos reflexos. O

prognóstico desta forma de classificação é considerado satisfatório. As alterações

desaparecem na metade dos casos (SILVA et al., 2009).

Linhares et al. (2005) verificaram em 202 RNs estudados a incidência de

lesões cerebrais detectadas na ultra-sonografia transfontanelar e enumeraram as

principais alterações ultra-sonográficas apresentadas pelos bebês de risco sendo

constatado que 47,2% apresentavam HPIV grau I, zero grau II, zero grau III e um

caso grau IV e outros apresentavam outros tipos de lesão.

Estudo realizado por Garcia, Gherpelli e Leone (2004) com 40 RNs

prematuros entre 26 e 34 semanas de IG, dos quais 15 (37,5%) as ultra-sonografias

de crânio foram consideradas anormais, verificou que 9 (22,5%) dos recém-nascidos

apresentavam HPIV (um grau I, dois grau II e seis grau III) enquanto os demais

apresentaram outros tipos de lesão.

Uma pesquisa realizada por Farage e Assis (2005) com 50 RNPT

divididos em dois grupos, mostrou a predominância da HPIV grau I, com 14 casos

(42%) no grupo A (RNPT até 33 semanas) e 12 casos (75%) no grupo B (RNPT de

34 a 37 semanas). As HPIV graus III e IV foram encontradas em 14% dos RNPT

estudados.

As pesquisas recentes têm demonstrado que o prognóstico dos RNPT

com HPIV individualizado é difícil. No entanto alguns estudos que a HPIV grau I e II

apresentam uma frequência de transtornos cognitivos. Em relação ao grau III e IV foi

demonstrado que a metade apresentava paralisia cerebral (TAVARES et al., 2006).


79

É importante ressaltar que, do ponto de vista neurológico, a evolução a

longo prazo dos RNPT com HPIV é preocupante, mesmo nos casos menos graves

(HPIV grau I e II) fazendo necessário o acompanhamento multidisciplinar para que

haja uma intervenção precoce no seu desenvolvimento, a fim de detectar possíveis

alterações que venham a interferir nas suas habilidades funcionais comprometendo

sua qualidade de vida (MENEGUEL; ALMEIDA, 2004).


80

CONSIDERAÇÕES FINAIS


81

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Esse estudo mostra a importância da avaliação precoce em recém-

nascidos prematuros, utilizando como instrumento uma tabela padronizada como

Amiel-Tison, com a finalidade de detectar atrasos do desenvolvimento neuromotor.

Ante o exposto, tem-se que, sobre as características nosológicas de

recém-nascidos prematuros com hemorragia periintraventricular, que nasceram na

grande maioria de parto normal, sexo feminino, com idade ao nascimento entre 16

dias de vida e 2 meses de vida. Um número significativo não foi referido no

prontuário se houve sofrimento fetal, no entanto observou-se quase o mesmo

número entre os que tiveram e os que não tiveram sofrimento fetal.

O Apgar foi um dado bastante variável no primeiro minuto, enquanto no

quinto minuto os valores ficaram praticamente entre 8 e 9, valores esses

considerados satisfatórios principalmente por ter sido um estudo com RNPTs. A

grande maioria apresentou intercorrências durante o parto, fazendo uso de oxigênio.

A avaliação das alterações do desenvolvimento neuromotor ocorreu

baseada na idade pós-conceptual na data da avaliação, que variou entre 9 dias e 2

meses e sete dias de vida. Conforme os números expostos pode-se observar que as

alterações identificadas pela USTF mais significantes, apresentadas pelos RNs com

o diagnóstico de HPIV foram aquelas que caracterizam a HPIV grau I. Corroborando

com os autores supracitados, sobre os dados da HPIV quando descreve a incidência

significativa da HPIV grau I nos RNPT.

A HPIV é um acontecimento freqüente em recém-nascidos prematuros.

Nessa pesquisa o grau da hemorragia foi relacionado com a idade gestacional pós-

conceptual, a fim de detectar as alterações apresentadas.

A respeito da associação entre essas alterações neuromotoras e os graus

de hemorragia periintraventricular nos recém-nascidos do estudo podemos observar

que os RNPT com HPIV grau I, foram classificadas como alteração leve, visto


82

apresentarem atraso de tônus e excitabilidade. Em relação os reflexos apresentaram

atraso em relação ao esperado para idade gestacional. Essa avaliação foi conforme

a tabela da Amiel-Tison confirmando assim um prognóstico neurológico favorável

quando comparado principalmente com os graus III e IV. Somente um caso

apresentou HPIV grau III, enquadrando-se, portanto, na forma moderada, apesar

das alterações apresentadas serem próximas da forma leve o que reforça a

necessidade de avaliações periódicas afim detectarem as alterações no

desenvolvimento que comprometam o quadro motor e social desses RNs.

No entanto, acerca da identificação das principais alterações

neuromotoras, nessa clientela podemos observar grandes variações no que

concerne à tabela da Amiel-Tison, percebendo assim a particularidade de cada RN.

Com base em todo o estudo, é possível sugerir que nos RNPT com

diagnóstico de HPIV, os quais apresentam alto risco de desenvolverem

anormalidades, são necessários estudos longitudinais, prospectivos e de longo

prazo para que se tenha uma predição neurológica dos casos, devendo ser esses

RN avaliados sistemática e rotineiramente pela equipe de saúde, a fim de que os

atrasos detectados não comprometam o desenvolvimento neuropsicomotor do bebê,

favorecendo sua qualidade de vida.

A não realização da USTF, à beira do leito, no ambiente da UTIN

comprometeu o estudo, visto o deslocamento desses RNs até o serviço de imagem,

dificultando ser realizada logo nos primeiros dias de vida, como a literatura

preconiza. A não existência de uma rotina para a USTF foi outro fator que

comprometeu o número de casos encontrados no serviço.

Pode-se concluir que as duas ferramentas de avaliação deverão ser

usadas para detectar precocemente alguma anormalidade neurológica. Portanto,

são necessários estudos com maior aprofundamento em relação ao diagnóstico de

HPIV e um acompanhamento por profissionais especializados, a fim de obter

diagnóstico o mais precoce possível e preciso.

A humanização é algo que deverá está associado ao tecnicismo, visto

serem fatores que podem influenciar no aparecimento da HPIV. Conseqüentemente

os profissionais que atuam diretamente com esses pacientes precisam repensar nos


83

atos, visando uma assistência mais humanizada, para além de garantir a sobrevida

desses RNs possa atentar para condutas que reduzam as sequelas.

Por se tratar de um Mestrado Profissional, buscou-se uma colaboração

direta com o serviço, o que foi alcançado por meio da atualização da ficha de

relatório de alta (Apêndice D) realizada junto aos RNs, no item patologias, sendo

colocado a HPIV e no item do tratamento proposto, dados da USTF.


84

REFERÊNCIAS


85

REFERÊNCIAS

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91

APÊNDICES


92

APÊNDICE A

Título: Avaliação do desenvolvimento neuromotor de recém-nascidos

prematuros com hemorragia periintraventricular Objetivo: Avaliar o desenvolvimento neuromotor de recém-nascidos prematuros

com hemorragia periintraventricular.

FICHA DE AVALIAÇÃO

I. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: Nome do bebê: Data de nascimento: Sexo: Feminino ( ) Masculino ( ) Estatura ao nascer: Peso ao nascer: Idade gestacional ao nascer: Adequação gestacional: AIG ( ) PIG ( ) GIG ( ) Nome da mãe: Idade da mãe: Gestação: Única ( ) Gamelar ( ) Já teve algum aborto? Sim ( ) Não ( ) Há quanto tempo? Pré-natal: sim ( ) não ( ) Número de Consultas ( ) Primípara ( ) Multípara ( ) Tipo de parto: Cesárea ( ) Normal ( ) Fórceps ( ) Sofrimento fetal: Sim ( ) Não ( ) APGAR: 1º min 5º min Intercorrências durante o parto: Sim ( ) Não ( ) O2 inalado ( ) Máscara ( ) Intubação ( ) Idade gestacional corrigida: Hemorragia Periintraventricular:

Grau 1 ( ) Grau 2 ( ) Grau 3 ( ) Grau 4 ( )

II. ESTADO COMPORTAMENTAL SONO PROFUNDO ( ) SONO LEVE ( ) ACORDADO S/ MOVIMENTO ( ) ACORDADO C/ MOV. (ALERTA) ( ) CHORO ( ) OUTROS ESTADOS (COMA) ( ) III. SINAIS DE ESTRESSE RESPIRAÇÃO: EUPNÉICO ( ) BRADIPNÉICO ( ) TAQUIDISPNÉICO ( ) APNÉIA ( ) FREQUÊNCIA CARDÍACA: COLORAÇÃO: ( ) PÁLIDA ( ) CIANÓTICA


93

( ) MOSQUEADA ( ) ROSADA TÔNUS: ( ) HIPOTÔNICO ( ) HIPERTÔNICO ( ) NORMAL MOVIMENTAÇÃO: ( ) BOA ( ) REGULAR ( ) RUIM Orientação auditiva e visual ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


94

APÊNDICE B

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

A pesquisa Avaliação do desenvolvimento neuromotor do recém-nascido prematuro com hemorragia periintraventricular tem como objetivo geral “Avaliar o desenvolvimento neuromotor de recém-nascidos prematuros com diagnóstico de hemorragia periintraventricular”.

A pesquisa em estudo não apresenta riscos e os benefícios retornarão de forma direta, na medida em que irá apresentar resultados das alterações neuromotoras aprimorando o conhecimento científico por parte dos profissionais de saúde que atuam diretamente com recém-nascidos com o diagnóstico de hemorragia periintraventricular contribuindo para a melhora de sua qualidade de vida a medida que as intervenções terapêuticas serão precocemente aplicadas.

A coleta de informações será realizada através de uma avaliação após o consentimento do responsável do recém-nascido. Esta avaliação será realizada pela própria pesquisadora e não haverá despesas por parte dos responsáveis.

Dentre as normas previstas na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde, destacamos o comprimento da garantia de você: a) Ter contato, em qualquer etapa do estudo, com a profissional responsável pela pesquisa, para

esclarecimento de qualquer dúvida. A pesquisadora responsável é a Dr.ª Maria Valdeleda Uchoa Moraes Araújo – Telefone: (0xx85) 3224 9488; Endereço: Rua Tenente Benévolo, 1560, Apto 101; Bairro Meireles, Fortaleza-CE;

b) Receber esclarecimento a qualquer dúvida sobre a pesquisa e de como será sua participação; c) Retirar seu consentimento a todo o momento da pesquisa, sem que isso ocorra em penalidade

de qualquer espécie (prejuízo); d) Receber garantias de que não haverá divulgação de seu nome ou de qualquer outra informação

que ponha em risco sua privacidade e anonimato; e) Acessar as informações sobre os resultados do estudo; f) Que o pesquisador utilizará as informações somente para esta pesquisa.

Eu, Maria Valdeleda Uchoa Moraes Araújo – pesquisadora responsável por este projeto, assume o compromisso de cumprir os termos da Resolução n. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

_________________________________ Pesquisadora

TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIMENTO Acredito ter sido suficientemente informado (a) a respeito do que li ou do que foi lido para

mim, descrevendo o estudo “Avaliação do desenvolvimento neuromotor de recém-nascidos prematuros com hemorragia periintraventricular”.

Ficaram claros para mim quais são os objetivos do estudo, a forma de coleta de informações, os riscos e os benefícios, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que a participação é isenta de despesas.

Concordo voluntariamente em permitir que _________________________________________________ participe deste estudo. Sei que poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, sem penalidades, prejuízo ou perda de qualquer benefício na assistência fisioterapêutica a participante.

Fortaleza, ____ de ________________ de 2008. Nome do representante legal: ___________________________________________ _____________________________________________

Representante legal

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ Mestrado em Saúde da Criança e do Adolescente


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ANEXOS


96

ANEXO A

Termo de Aprovação do Comitê de Ética


97

ANEXO B

Avaliação Neurológica de Amiel-Tison


98

ANEXO C

Método Capurro


99

ANEXO D

Ficha de Relatório de Alta

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