avaliaÇÃo leucocitÁria e plaquetÁria, tempos de...
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DA PARAIBA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS E DA SAUacuteDE- CCBS
DEPARTAMENTO DE BIOLOGIA
CURSO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS
AVALIACcedilAtildeO LEUCOCITAacuteRIA E PLAQUETAacuteRIA TEMPOS DE
COAGULACcedilAtildeO E SANGRIA EM INDIVIacuteDUOS ENVENENADOS POR
SERPENTES EM CAMPINA GRANDE PB
CAMPINA GRANDE
2014
ELAIacuteSE LEITE DA SILVA
AVALIACcedilAtildeO LEUCOCITAacuteRIA E PLAQUETAacuteRIA TEMPOS DE
COAGULACcedilAtildeO E SANGRIA EM INDIVIacuteDUOS ENVENENADOS POR
SERPENTES EM CAMPINA GRANDE PB
Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado
ao Curso de Graduaccedilatildeo em Ciecircncias
Bioloacutegicas da Universidade Estadual da
Paraiacuteba em cumprimento agrave exigecircncia para
obtenccedilatildeo de grau de Licenciatura em Ciecircncias
Bioloacutegicas
Orientadora Drordf Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
CAMPINA GRANDE
2014
ELAISE LEITE DA SILVA
AVALIACcedilAtildeO LEUCOCITAacuteRIA E PLAQUETAacuteRIA TEMPOS DE
COAGULACcedilAtildeO E SANGRIA EM INDIVIacuteDUOS ENVENENADOS POR
SERPENTES EM CAMPINA GRANDE PB
Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado
ao Curso de Graduaccedilatildeo em Ciecircncias
Bioloacutegicas da Universidade Estadual da
Paraiacuteba em cumprimento agrave exigecircncia para
obtenccedilatildeo de grau de Licenciatura em Ciecircncias
Bioloacutegicas
Aprovado em 24-04-2014
Dedico este trabalho aos meus pais Maria de Lourdes e Genival
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo a Deus por me permitir cursar o que eu sempre desejei e por ter me ajudado
durante todo este periacuteodo dentro da universidade Apesar das dificuldades surgidas e em meio
ao desacircnimo Deus sempre me deu forccedilas pra continuar
Sou muito agradecida aos meus pais (Lourdes e Genival) por estarem sempre ao meu
lado apoiando e me incentivando a buscar meus ideais pelo carinho compreensatildeo e confianccedila
que depositaram em mim A minha matildee principalmente que muitas vezes sentou ao meu lado
pra aprendermos juntas pela compreensatildeo nos momentos em que natildeo podia ajudaacute-la com o
trabalho de casa por sempre fazer de tudo para me oferecer o melhor Sou grata aos meus
irmatildeos Elaine Elieber Elaiacutesse Elacircnia Elisama pela amizade apoio compreensatildeo e ao meu
sobrinho Felipe por alegrar meus dias Ao meu primo Fernando pela ajuda e forccedila
Agradeccedilo a minha turma 20102 pelos bons e ruins momentos compartilhados de
alegrias de cumplicidade de stress momentos estes que sempre seratildeo lembrados e amizades
que com certeza nunca seratildeo esquecidas Agrave Kamila pela amizade por me escutar quando
precisei desabafar Bel sempre amiga que muitas vezes tambeacutem ouviu meus desabafos e
sempre esteve disposta a ajudar Agrave Carlinda pela amizade sempre nos dando forccedila e
confianccedila mostrando que tudo ia dar certo Agrave Cida pela simplicidade pela atenccedilatildeo pelas
palavras de acircnimo agrave Rita por ser quem eacute amiga carinhosa e por sempre me ligar nos
domingos pelas manhatildes me acordando pra estudar (rsrsr) Agrave Yasmin desastrada (rsrs) mas
sempre simpaacutetica e amiga Kleyde Mayara Boca sempre de bom humor tornando nossas
tardes mais alegres agrave Wallyson pela amizade e forccedila agrave Gustavo pela contribuiccedilatildeo para
realizaccedilatildeo deste trabalho Agradeccedilo a Ione e a Marielza pelos conselhos dados pela
confidecircncia pela sinceridade pela forccedila
Sou grata agrave equipe NEW LAB laboratoacuterio Dr Carlos e Dra Lille por nos abrir
espaccedilo para realizaccedilatildeo da pesquisa e aos teacutecnicos (Hellen Cristina Gilmara Samara Gerli
Neide Edicleacutecia Eacuterika Daniel) pela contribuiccedilatildeo para que este trabalho fosse concluiacutedo
pela amizade pela confianccedila depositada e pelos bons e maus momentos que pude
compartilhar Enfim sou grata a todos que contribuiacuteram pra que eu chegasse ateacute aqui
ldquoSe vocecirc chegou ateacute aqui entatildeo comece a glorificar foi o Senhor quem te sustentou e ateacute o
fim iraacute te sustentarrdquo (Leacuteo Jundi)
AVALIACcedilAtildeO LEUCOCITAacuteRIA E PLAQUETAacuteRIA TEMPOS DE
COAGULACcedilAtildeO E SANGRIA EM INDIVIacuteDUOS ENVENENADOS POR
SERPENTES EM CAMPINA GRANDE PB
RESUMO
Introduccedilatildeo Os Acidentes ofiacutedicos ocorrem em todo o mundo constituindo um problema de
sauacutede puacuteblica negligenciado (KASTURIRATNE et al 2008) No Brasil os principais
causadores de acidentes ofiacutedicos satildeo as serpentes pertencentes aos gecircneros Bothrops
Crotalus Micrurus Lachesis respectivamente considerados os mais importantes do ponto de
vista meacutedico (BRASIL 2010) As peccedilonhas destas serpentes causam diversos danos ao ser
humano KAMIGUTI et al(1986) O objetivo do presente trabalho eacute avaliar os paracircmetros
hematoloacutegicos dos indiviacuteduos envenenados por serpentes atendidos no Hospital de
Emergecircncia e Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes-Campina Grande-PB Material e
meacutetodos Seringa tubos de ensaio papel filtro anticoagulante lanceta cronocircmetro
homogeneizador equipamento automatizado Counter 19 detergente agente hemolisante
soluccedilatildeo diluente e corante tipo Panoacutetico raacutepido I II e III lacircminas microscoacutepio oacuteptico Os
paracircmetros foram avaliados pelo meacutetodo de Duke para obter o tempo de sangria (TS) o
meacutetodo de Lee-white para obter o tempo de Coagulaccedilatildeo (TC) contagens de plaquetas e
leucoacutecitos foram feitas por meio de equipamento automatizado Resultados Foram
analisados um total de doze acidentes ofiacutedicos onde 73 dos acidentes foram causados por
serpentes do gecircnero Bothrops 16 pelo Crotalus e 11 do gecircnero Micrurus De acordo com
os resultados a maioria dos pacientes picados por serpentes do gecircnero Bothrops apresentaram
alteraccedilatildeo no tempo de coagulaccedilatildeo e na contagem de leucoacutecitos Jaacute os pacientes picados por
serpentes do gecircnero Crotalus apresentaram apenas a incoagulabilidade sanguiacutenea O paciente
picado por serpente do gecircnero Micrurus apresentou alteraccedilatildeo no nuacutemero de leucoacutecitos
Conclusatildeo As alteraccedilotildees hemostaacuteticas satildeo caracteriacutesticas laboratorialmente documentaacuteveis
nos acidentes ofiacutedicos Poreacutem novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno
ofiacutedico em humanos causados por serpentes endecircmicas da regiatildeo da Paraiacuteba podem melhorar
a terapecircutica diminuindo a reaccedilatildeo imunoloacutegica atraveacutes da produccedilatildeo de soroterapia mais
especiacutefica e eficiente
PALAVRAS-CHAVE Ofidismo hematologia soroterapia Campina Grande
EVALUATION LEUKOCYTE AND PLATELET CLOTTING TIMES
AND BLEEDING IN INDIVIDUALS POISONED BY SNAKES IN
CAMPINA GRANDE PB
ABSTRACT
Introduction Snakebites occur worldwide providing a neglected public health problem
(KASTURIRATNE et al 2008) In Brazil the main cause of snakebites are the snakes of the
genus Bothrops Crotalus Micrurus Lachesis respectively voted the most important
medical point of view ( BRASIL 2010) The venom of these snakes caused extensive
damage to human KAMIGUTI et al (1986) The objective of this study is to evaluate the
hematological parameters of individuals poisoned by snakes seen in Hospital Emergency and
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB Methods Syringe test tubes
filter paper anticoagulant Lancet stopwatch homogenizer automated equipment 19
Counter detergent Hemolyzing diluent solution and dye type Panoptic fast I II and III
blades optical microscope The parameters were assessed by the Duke method to get the
bleeding time (BT) The method for Lee- White clotting time (CT ) leukocyte and platelet
counts were performed by automated equipment Results A total of twelve snakebites
where 73 of accidents were caused by Bothrops Crotalus by 16 and 11 of the genus
Micrurus were analyzed According to the results the majority of patients bitten by Bothrops
showed abnormalities in coagulation time and leukocyte count Yet patients bitten by snakes
of the genus Crotalus showed only blood incoagulability The patient bitten by snake genus
Micrurus showed a change in the number of leukocytes Conclusion The laboratory
hemostatic abnormalities are documentary features in snakebites However further studies on
hematological effects of poison snake bite in humans caused by endemic snakes of Paraiacuteba
may improve therapeutic decreasing the immune response by producing more specific and
efficient serum therapy
KEYWORDS snakes hematology serum therapy Campina Grande
LISTA DE GRAacuteFICOS E TABELAS
Tabela 1 Gravidade dos acidentes ofiacutedicos e soroterapia recomendada17
Tabela 2 Fatores da coagulaccedilatildeo sanguiacutenea 18
Graacutefico1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de
2012 a julho de 2013 25
Graacutefico 2Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 1 2 e 3 25
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops
nos tempos 1 2 e 3 26
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 1 2 e 3 26
Graacutefico5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes
do gecircnero Bothrops nos tempos 1 2 e 3 27
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos dos pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos 1 2 e 3 27
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos 1 2 e 3 28
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
nos tempos 1 2 e 3 28
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 1 2 e 3 29
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos 1 2 e 3 29
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos 1 2 e 3 30
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Micrurus 30
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 A) Fosseta loreal e B) Denticcedilatildeo proteroacuteglifa 15
Figura 2 Identificaccedilatildeo das serpentes pelo tipo de cauda 16
Figura 3 Cabeccedila triangular com pequenas escamas Bothrops atrox 16
Figura 4 A) Cabeccedila oval olhos pequenos e pretos Micrurus sp e B) Corpo ciliacutendrico
Micrurus sp 18
SUMAacuteRIO
INTRODUCcedilAtildeO11
OBJETIVOS14
- Objetivos geral14
- Objetivo especifico14
REFERENCIAL TEOacuteRICO15
1- CARACTERIacuteSTICAS MORFOLOacuteGICAS DAS SERPENTES DE INTERESSE
MEacuteDICO NO BRASIL15
2- TIPO DE ENVENENAMENTO E TRATAMENTO RECOMENDADO 17
3- HEMOSTASIA18
4- LEUCOacuteCITOS19
PROCEDIMETOS METODOLOacuteGICOS 21
-TIPO DE ESTUDO21
-LOCAL DE PESQUISA21
-POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA 21
- INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS 22
- MATERIAL E MEacuteTODOS 22
- PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISES DE DADOS 23
- ASPECTOS EacuteTICOS24
RESULTADOS25
DISCUSSAtildeO31
CONCLUSAtildeO 34
REFEREcircNCIAS35
ANEXOS42
11
INTRODUCcedilAtildeO
Acidentes ofiacutedicos ocorrem em todo o mundo constituindo um problema de sauacutede
puacuteblica negligenciado sendo relevante nas aacutereas rurais dos paiacuteses tropicais e
subtropicais em que satildeo mais frequumlentes e o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute bastante
limitado (KASTURIRATNE et al 2008) Mais de 29 mil acidentes por serpentes
peccedilonhentas satildeo registrados no Brasil a cada ano (SANTrsquoANNA et al 2012) com
letalidade de aproximadamente 045(BARRETO2010) No Brasil os principais
causadores de acidentes ofiacutedicos satildeo as serpentes pertencentes aos gecircneros Bothrops
Crotalus Micrurus Lachesis respectivamente considerados os mais importantes do
ponto de vista meacutedico (BRASIL 2010)
As serpentes do gecircnero Bothrops se distribuem por todo o territoacuterio brasileiro e satildeo
responsaacuteveis por 90 dos acidentes ofiacutedicos peccedilonhentos no paiacutes com cerca de 18 mil
acidentes por ano e letalidade de aproximadamente 03 (BRASIL2001) contando com
25 espeacutecies (LEAtildeO2012) Satildeo conhecidas popularmente como jararaca jararacuccedilu
urutu-cruzeiro caiccedilara comboia patrona surucucurana entre outros nomes (BRASIL
2001)
O gecircnero Crotalus se distribui em todo territoacuterio nacional habita os cerrados do
Brasil regiotildees aacuteridas e semiaacuteridas do Nordeste os campos e aacutereas abertas do Sul
Sudeste e Norte O gecircnero apresenta apenas uma uacutenica espeacutecie Crotalus durissus com
cinco subespeacutecies (MELGAREJO 2009) Satildeo conhecidas popularmente por cascavel
maracaacute boicininga maracamboacuteia cascavel quatro - ventas entre outras Os acidentes
crotaacutelicos satildeo responsaacuteveis por 77dos acidentes ofiacutedicos no paiacutes com 187 de
letalidade (BRASIL 2001)
O gecircnero Micrurus eacute distribuiacutedo por todo territoacuterio nacional com total de 18
espeacutecies Satildeo conhecidas por coral coral-verdadeira ou boicoraacute (BRASIL 2001) A
incidecircncia de acidentes causados por este gecircnero eacute de cerca de 05 por
ano(MELGAREJO2009)E o 4ordm e uacuteltimo gecircnero de importacircncia medica no Brasil eacute o
Lachesis este eacute responsaacutevel por 11 dos acidentes ofiacutedicos por ano no Brasil Habitam
aacutereas florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e algumas matas uacutemidas do
Nordeste(BRASIL2003)
As peccedilonhas de serpentes satildeo misturas complexas de proteiacutenas que possuem uma
grande variedade de atividades bioloacutegicas com accedilotildees fisioloacutegicas neurotransmissoras e
12
hematoloacutegicas (CAPRONI 2009 SILVA 2009) Suas diferentes composiccedilotildees quiacutemicas
refletem em variaccedilotildees das propriedades bioloacutegicas toxicidade e caracteriacutesticas
farmacocineacuteticas e farmacodinacircmicas (SILVA 2009) Essas variaccedilotildees podem ser
influenciadas pelo haacutebito alimentar pelo tamanho e idade das serpentes ou pelo clima e
eacutepoca do ano (CABRAL 2011) A diversidade de componentes presentes nos venenos
ofiacutedicos apresenta uma uacutenica funccedilatildeo que eacute a de mobilizar a presa e que satildeo usadas
defensivamente contra o homem (KAMIGUTI et al1986 JENNINGS et al2005)
Em estudos feitos por Kamiguti et al(1986) foi observado coagulopatia em muitos
envenenamentos ofiacutedicos Incoagulabilidade sanguiacutenea hemorragia sistecircmica efeitos
colaterais sistecircmicos choque hemorragia intracraniana e pituitaacuteria insuficiecircncia renal
trombose e embolia pulmonar foram agraves principais manifestaccedilotildees apresentadas Uma seacuterie
de componentes presentes nos venenos ofiacutedicos pode ativar o sistema de coagulaccedilatildeo o que
natildeo iraacute necessariamente resultar em trombose Segundo (HUTTON et al 1993) venenos
proacute - coagulantes especialmente botroacutepicos ativam a cascata da coagulaccedilatildeo resultando no
consumo e depleccedilatildeo de fatores da coagulaccedilatildeo tornando o sangue incoagulaacutevel
contribuindo para o aumento da hemorragia A trombocitopenia pode ocorrer o que leva a
um aumento do sangramento (WHITE 2005) O consumo dos fatores da coagulaccedilatildeo reduz
o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas nas paredes dos
vasos (KAMIGUTI 1991) degradando a lamina basal e promovendo a sua ruptura
(MANDELBAUN 1976) ou produzindo lesatildeo direta nas ceacutelulas endoteliais
(GUTIEacuteRREZ 1980)
As principais atividades do veneno das serpentes do gecircnero Bothrops satildeo coagulante
hemorraacutegica e proteoliacutetica (PINHO2001) Os componentes que ativam os fatores da cascata
da coagulaccedilatildeo satildeo classificados em proacute-coagulantes que ativam o fator X ou o fator II da
cascata da coagulaccedilatildeo gerando trombina que hidrolisa o fibrinogecircnio em fibrina e o
componente trombina-siacutemile que hidrolisa fibrinogecircnio em fibrina sem a intervenccedilatildeo da
trombina (SANO-MARTINS 2003) Estes componentes variam de acordo com a espeacutecie da
serpente e suas atividades podem levar a alteraccedilotildees da funccedilatildeo plaquetaacuteria (BRASIL 2001)
Atraveacutes de hemorraginas causam lesatildeo endotelial sistecircmica e trombocitopenia aumenta a
atividade fibrinoliacutetica plasmaacutetica inibe a agregaccedilatildeo secreccedilatildeo e fosforilaccedilatildeo plaquetaacuteria o que
leva a alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo sanguiacutenea causando assim hemorragias (SANO-MARTINS
2003)
13
A crotoxina o principal componente toacutexico do veneno da cascavel apresenta fraca
atividade anticoagulante poreacutem desenvolve atividade agregante plaquetaacuteria juntamente com a
convulxina (HABERMANN 1978) Geralmente natildeo haacute reduccedilotildees do nuacutemero de plaquetas em
casos de acidentes crotaacutelicos e hemorragias satildeo discretas quando presentes (BRASIL 2001)
Em seus estudos JORGE (1992) observou que pacientes picados por Crotalus durissus
apresentaram alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo sanguiacutenea com consumo de fibrinogecircnio e fator V
aumento de produtos da degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnia sem alteraccedilotildees do nuacutemero de
plaquetas
O veneno laqueacutetico apresenta atividade coagulante proteoliacutetica e hemorraacutegica
Atividade tipo trombina que ativa o fibrinogecircnio levando a formaccedilatildeo de fibrina foi relatada
nos trabalhos de Sanchez (2000) bem como atividade ativadora de plasminogecircnio que chega
a plasmina acelerando o processo de destruiccedilatildeo do coaacutegulo e atividade inibidora de accedilatildeo
plaquetaacuteria
Quanto aos envenenamentos elapidicos ateacute os dias de hoje foi observada apenas
alteraccedilotildees neuroloacutegicas natildeo apresentando accedilatildeo coagulante desfibrinogenante hemorraacutegica
proteoliacutetica ou necrotizante (SANO-MARTINS 2003)
Na Paraiacuteba satildeo poucas as pesquisas desta natureza o que torna este estudo importante
para compreender os efeitos toacutexicos hematoloacutegicos desencadeados por venenos das serpentes
endecircmicas da Paraiacuteba jaacute que a composiccedilatildeo do veneno varia em razatildeo de vaacuterios fatores como
distribuiccedilatildeo geograacutefica idade da serpente alimentaccedilatildeo mesmo sendo de mesmo gecircnero e
espeacutecie (CHIPPAUX amp WILLIAMS 1991 SCHENBERG 1959 JIMENEZ-PORRAS
1964 GUTIEacuteRREZ et al 1990 KAMIGUTI amp HANADA 1985) podendo assim melhorar
a terapecircutica e diminuir a morbidade
14
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Avaliar os paracircmetros hematoloacutegicos dos indiviacuteduos envenenados por serpentes
atendidos no Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiacutez Gonzaga Fernandes-
Campina Grande-PB
OBJETIVO ESPECIacuteFICO
Avaliar se haacute alteraccedilatildeo do numero de plaquetas e leucoacutecitos nos indiviacuteduos
envenenados por serpentes associando ao tipo de envenenamento
Analisar os tempos de coagulaccedilatildeo e tempo de sangria dos indiviacuteduos envenenados por
serpentes associando ao tipo de envenenamento
Verificar atraveacutes dos resultados o efeito do soro antiofiacutedico 24hs apoacutes sua
administraccedilatildeo
15
REFERENCIAL TEOacuteRICO
1-CARACTERIacuteSTICAS MORFOLOacuteGICAS DAS SERPENTES DE INTERESSE MEacuteDICO
NO BRASIL
A identificaccedilatildeo da serpente causadora do acidente eacute de grande importacircncia para saber qual
soro antiofiacutedico seraacute administrado no tratamento sendo assim segue abaixo as principais
caracteriacutesticas morfoloacutegicas das serpentes de interesse meacutedico no Brasil que estatildeo
distribuiacutedas em 2 famiacutelias Viperidae e Elapidae
11- VIPERIDAE
Apresenta cerca de 250 espeacutecies distribuiacutedas pelo mundo representando o mais importante
grupo de serpentes para a sauacutede puacuteblica com grande nuacutemero de acidentes registrados
(MELGAREJO 2003) A fauna brasileira apresenta 5 gecircneros Bothrops Bothriopsis
Bothrocophias Crotalus Lachesis Sendo de interesse meacutedico apenas os gecircneros Bothrops
Crotalus Lachesis (SILVA2000)
As serpentes peccedilonhentas apresentam algumas caracteriacutesticas peculiares que as diferenciam
das serpentes natildeo peccedilonhentas Entre elas a presenccedila do oacutergatildeo sensorial termorreceptor a
fosseta loreal orifiacutecio localizado entre a narina e o olho (fig1-A) que estaacute presente nas
serpentes destes gecircneros Outra caracteriacutestica eacute a presenccedila de dentes moacuteveis e bem
desenvolvidos situados na porccedilatildeo anterior do maxilar denticcedilatildeo chamada de solenoacuteglifa
(fig1-B)(BRASIL2001)
Figura 1A) Fosseta loreal e B)Denticcedilatildeo proteroacuteglifa Fonte BRASIL 2001
A identificaccedilatildeo entre os gecircneros citados pode ser feita pelo tipo de cauda onde o gecircnero
Bothrops apresenta escamas subcaudais em pares o gecircnero Crotalus apresenta em sua cauda
A B
16
um apecircndice articulado o chocalho e por uacuteltimo o gecircnero Lachesis apresenta a cauda com as
uacuteltimas fileiras de subcaudais modificadas e ericcediladas terminando num espinho (fig2)
Figura 2 Identificaccedilatildeo das serpentes pelo tipo de cauda Fonte Manual de animais peccedilonhentos2001
A cabeccedila triangular recoberta por escamas pequenas tambeacutem eacute um fator morfoloacutegico que
permite identificar um viperiacutedeo (MELGAREJO 2003)
12- ELAPIDAE
A famiacutelia estaacute representada no Brasil pelos gecircneros Micrurus e Leptomicrurus conhecidas
como cobras corais Estas apresentam cabeccedila oval recobertas por grandes placas simeacutetricas
tem olhos pequenos e pretos apresentam denticcedilatildeo do tipo proteroacuteglifa (fig4) e natildeo
apresentam fosseta loreal O corpo eacute ciliacutendrico recoberto por escamas lisas com aneacuteis
completos em torno do corpo de cores vermelho amarelo branco e preto em arranjos
Figura 3 Cabeccedila triangular com pequenas
escamas Bothrops atrox Foto Paulo
Bernarde Fonte Disponiacutevel em
httpwwwherpetofaunacombr
17
caracteriacutesticos e cauda curta e roliccedila com exceccedilatildeo de espeacutecies de Leptomicrurus que satildeo
pretas sem aneacuteis e com manchas amareladas na regiatildeo ventral(MELGAREJO2003)
2-TIPO DE ENVENENAMENTO E TRATAMENTO RECOMENDADO
Em envenenamentos causados por serpentes do gecircnero Bothrops a soroterapia
indicada eacute o Soro Antibotroacutepico (SAB) Soro Anticrotaacutelico (SAC)ou o Soro
Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003)
Em casos de acidentes crotaacutelicos o tratamento indicado eacute o Soro Anticrotaacutelico
(SAC) ou Soro Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003) Em acidentes
Elapiacutedicos eacute administrado o Soro Antielapiacutedico (SAE) e nos Laqueacuteticos o Soro
Antilaqueacutetico (SAL) ou Soro Antibotroacutepico - Laqueacutetico(SABL)
A tabela abaixo mostra a quantidade de ampolas recomendadas para cada tipo de
acidente de acordo com a gravidade
Tabela 1Gravidade do acidente ofiacutedico e soroterapia recomendada
Tipo de acidente Leve Moderado Grave Tipo de soro
Botroacutepico 2-4 ampolas 4-8 ampolas 12 ampolas SABSABCSABl
Crotaacutelico 5 ampolas 10 ampolas 20 ampolas SACSABC
Elapiacutedico 10 ampolas de
SAE
Laqueacutetico 10 a 20 ampolas
de SALSABL
Fonte Modificado de BRASIL2003
A
Figura 4 A) Cabeccedila oval olhos pequenos e pretos Micrurus sp e B) Corpo ciliacutendrico com escamas
lisas e aneacuteis completos em torno do corpo de cores vermelho branco e preto Micrurus sp Foto
Paulo Bernarde Fonte Disponiacutevel em httpwwwherpetofaunacombr
B
18
3-HEMOSTASIA
A Hemostasia eacute a manutenccedilatildeo da fluidez do sangue pelos vasos este processo
previne a perda de sangue em caso de lesatildeo vascular abrangendo o controle da
hemorragia e a dissoluccedilatildeo dos coaacutegulos (BASSI 2011) Neste processo estatildeo envolvidos
os vasos sanguiacuteneos as plaquetas os fatores da coagulaccedilatildeo e a fibrinoacutelise
Os vasos sanguiacuteneos satildeo revestidos em sua parte interna por uma camada celular o
endoteacutelio e logo abaixo uma camada rica em colaacutegeno em sua integridade o endoteacutelio
garante o perfeito funcionamento da hemostasia Quando um vaso eacute lesado o sistema
hemostaacutetico atua por meio de algumas reaccedilotildees para impedir o extravasamento de sangue
A vaso constriccedilatildeo eacute uma reaccedilatildeo que permite o estreitamento do vaso para que diminua a
quantidade de sangue no local lesado Em pequenos vasos quando as pontas cortadas se
tocarem estaratildeo selados mas se o vaso for maior a vaso constriccedilatildeo natildeo seraacute suficiente
para conter o sangramento Neste caso o colaacutegeno que fica abaixo do endoteacutelio estimula
a accedilatildeo das plaquetas para adesatildeo agrave ponta lesada do vaso formando projeccedilotildees espiculares
estas se tornam pegajosas e se unem umas agraves outras Este processo eacute chamado de
agregaccedilatildeo plaquetaacuteria O tampatildeo plaquetaacuterio formado interrompe o sangramento em
alguns casos o tampatildeo pode ser arrastado pela corrente sanguiacutenea e diluir-se Nesse caso
eacute necessaacuteria a formaccedilatildeo de um coaacutegulo sanguiacuteneo para estancar o sangramento e
completar a hemostasia (GUYTON amp HALL 2002)
A formaccedilatildeo do coaacutegulo envolve os fatores de coagulaccedilatildeo que satildeo proteiacutenas
circulantes do plasma com exceccedilatildeo do fator IV que eacute o mineral caacutelcio O coaacutegulo eacute
formado quando o fibrinogecircnio (glicoproteiacutena sintetizada no fiacutegado) eacute transformado em
fibrina (matriz proteica do coaacutegulo) Os fatores da coagulaccedilatildeo satildeo numerados na ordem
em que foram descobertos sendo de I a XIII Segue a lista dos fatores da coagulaccedilatildeo
Tabela 2 Fatores da coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
Fator Nome
Fator I Fibrinogecircnio
Fator II Protrombina
Fator III TromboplastinaFator tecidual
Fator IV Caacutelcio
Fator V Ativador protrombina
Fator VII Proconvertina
Fator VIII Fanti-hemofiacutelico
Fator IX Christmas
Fator X Stuart
Fator XI Antecedente tromboplastiacutenico do plasma
19
Fator XII Hageman
Fator XIII Estabilizador de fibrina
Fonte GUYTON amp HALL 2002
Estes fatores estatildeo sobre a forma inativa no plasma sanguiacuteneo e satildeo ativados
quando um vaso eacute lesado Para indicar sua forma ativada os fatores recebem a letra a
apoacutes a numeraccedilatildeo Por exemplo o fator V ativado eacute o fator Va (GUYTON amp HALL
2002)
Trecircs vias metaboacutelicas estatildeo envolvidas na formaccedilatildeo do coaacutegulo a via extriacutenseca a
via intriacutenseca e a via comumNa via Extriacutenseca o fator da coagulaccedilatildeo (fator III) natildeo
estaacute presente na circulaccedilatildeo sanguiacutenea sendo liberado apenas quando o vaso sanguiacuteneo eacute
lesado O fator III ativa o fator VII com o auxiacutelio do fator IV O fator VIIa participa da
ativaccedilatildeo do fator X a fator Xa Na via intriacutenseca os fatores de coagulaccedilatildeo estatildeo presentes
na circulaccedilatildeo sanguiacutenea A formaccedilatildeo do coaacutegulo pela via intriacutenseca inicia-se quando o
fator XII entra em contato com superfiacutecies como agulha seringa tubo de vidro sendo
assim ativado a fator XIIa E por uacuteltimo a ativaccedilatildeo do VIII a fator VIIIa A via comum eacute
ativada quando o fator X eacute ativado a fator Xaindependente de ser via extriacutenseca ou
intriacutenseca a reaccedilatildeo resultante da atuaccedilatildeo do fator Xa do fator IV e do fator Va faz com
que a trombina seja ativada pela protrombina posteriormente a trombina ativa o
fibrinogecircnio levando aacute formaccedilatildeo da fibrina Por fim o fator XIII a torna o coaacutegulo de
fibrina estaacutevel para conter uma hemorragia (GUYTON amp HALL 2002)
Para que continue a circulaccedilatildeo sanguiacutenea normal eacute necessaacuteria a remoccedilatildeo do coaacutegulo
sanguiacuteneo que depende da retraccedilatildeo do coaacutegulo e a degradaccedilatildeo da fibrina processo
chamado fibrinoacutelise (SWENSON 1996) A digestatildeo da fibrina eacute feita pela plasmina que
circula no plasma em sua forma inativa o plasminogecircnio A via fibrinoliacutetica apresenta
duas fases a geraccedilatildeo de plasmina a partir do plasminogecircnio e sua accedilatildeo proteoliacutetica sobre
a fibrina (BOZZINI 2004)
4-LEUCOacuteCITOS
Os leucoacutecitos ou gloacutebulos brancos satildeo ceacutelulas que atuam na defesa do organismo
quando ocorre invasatildeo de micro-organismos ou de outras substacircncias Estes migram atraveacutes
da parede dos vasos capilares e se agrupam ao local da infecccedilatildeo Alguns leucoacutecitos
destroem as partiacuteculas por fagocitose (HILDEBRAND e GOSLOW 2006)
Os gloacutebulos brancos apresentam diversos tipos celulares com diferenccedilas em suas
funccedilotildees e morfologia e satildeo divididos em granuloacutecitos (neutroacutefilo eosinoacutefilo e basoacutefilo) e
agranuloacutecitos (linfoacutecitos e monoacutecitos)
20
-Neutroacutefilos satildeo responsaacuteveis pela destruiccedilatildeo de micro-organismos por meio de fagocitose
nos locais de infecccedilatildeo logo apoacutes ocorre a morte celular do neutroacutefilo jaacute que natildeo realizam
siacutentese do material energeacutetico e das enzimas utilizadas (JAMRA e LORENZI 1983)
Existem dois tipos de neutroacutefilos os bastonetes (neutroacutefilos imaturos) e segmentados
(neutroacutefilos maturos) numa infecccedilatildeo aguda bacteriana o nuacutemero de bastonetes circulantes
no sangue eacute maior o que eacute chamado de neutrofilia com desvio agrave esquerda (MASUDA et
al2008)
-Eosinoacutefilos tem funccedilatildeo de fagocitar e destruir complexos de antiacutegenos com anticorpos
limitando o processo inflamatoacuterio (JUNQUEIRA e CARNEIRO 2004) Satildeo atraiacutedos
quando haacute liberaccedilatildeo de histamina (JAMRA e LORENZI 1983) e circulam por pouco
tempo na corrente sanguiacutenea
-Basoacutefilos Participam de processos aleacutergicos seus gracircnulos contem histamina que dilata e
permeabiliza os vasos sanguiacuteneos e heparina que previne a coagulaccedilatildeo do sangue
(HANSEL e DINTZIS 2007) A histamina eacute liberada no processo de degranulaccedilatildeo reaccedilatildeo
agrave estiacutemulos antigecircnicos ou de complexos antiacutegeno-anticorpo Para reduzir a degranulaccedilatildeo
os eosinoacutefilos inibem os basoacutefilos reduzindo assim os efeitos inflamatoacuterios da ativaccedilatildeo
antigecircnica ao niacutevel dos tecidos (BERNARD et al1989)
-Monoacutecitos Ceacutelulas encarregadas da defesa do organismo atraveacutes da fagocitose de
qualquer corpuacutesculo estranho para isto estes deixam a corrente sanguiacutenea migrando para os
tecidos passando a ser chamados de macroacutefagos (LORENZI 2003) Acumulam-se onde haacute
inflamaccedilatildeo aguda e manteacutem um estado inflamatoacuterio crocircnico (HANSEL e DINTZIS 2007)
-Linfoacutecitos Compotildeem o sistema imune Em infecccedilotildees agudas crocircnicas e em doenccedilas linfo
proliferativa haacute um aumento do nuacutemero destas ceacutelulas podendo diminuir bastante em casos
de distuacuterbios na sua produccedilatildeo ou em aumento da destruiccedilatildeo em casos de radiaccedilatildeo e
quimioterapia (HANSEL e DINTZIS 2007) Satildeo de grande importacircncia nas respostas
imunes especiacuteficas do corpo Um grupo diferente de linfoacutecitos satildeo os linfoacutecitos atiacutepicos
com morfologia diferenciada surgem em casos de infecccedilotildees por viacuterus como gripe dengue
catapora(APPP2012)
O aumento do numero de leucoacutecitos na corrente sanguiacutenea eacute chamado de
leucocitose e a diminuiccedilatildeo eacute chamado de leucocitopenia Os seus valores normais satildeo de
cinco a dez mil na corrente sanguiacutenea Em casos de acidentes ofiacutedicos pode haver aumento
no numero de leucoacutecitos apresentando neutrofilia com desvio a esquerda este aumento
geralmente eacute consequumlecircncia da accedilatildeo do veneno nos fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
causando assim uma resposta imune (SANO-MARTINS amp SANTORO 2009)
21
PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
TIPO DE ESTUDO
O estudo eacute do tipo natildeo randomizado no qual o grupo estudado natildeo foi escolhido
aleatoriamente e foi desenvolvido em laboratoacuterio A pesquisa foi de caraacuteter quantitativo e
qualitativo - descritiva (meacutetodo misto) com investigaccedilotildees empiacutericas onde o conhecimento eacute
adquirido no cotidiano ou seja atraveacutes de accedilotildees natildeo planejadas
LOCAL DA PESQUISA
O municiacutepio de Campina Grande eacute uma das mais antigas localidades do Estado da
Paraiacuteba foi primitivamente uma aldeia de iacutendios Cariris Este municiacutepio estaacute localizado no
Agreste Paraibano a 120 km da capital do Estado Joatildeo Pessoa De acordo com o Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE 2013) Campina Grande possui uma aacuterea
territorial de 594 182 km2
e uma populaccedilatildeo de 385213 habitantes com trecircs distritos (Catoleacute
de Boa Vista Galante e Satildeo Joseacute da Mata) Assim permanecendo em divisatildeo territorial datada
de 2007 (IBGE 2013) Apresentando uma posiccedilatildeo geograacutefica privilegiada Campina Grande
tornou-se um importante poacutelo de convergecircncia com aproximadamente 232 municiacutepios natildeo soacute
da Paraiacuteba como tambeacutem de estados vizinhos
O municiacutepio de Campina Grande estaacute dividido em seis distritos sanitaacuterios A divisatildeo
em distritos eacute uma estrateacutegia de descentralizaccedilatildeo dos serviccedilos baacutesicos de sauacutede (COSTA
2010) Existem cerca de 20 hospitais no municiacutepio entre eles estaacute o Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes (HETDLGF-CG) que possui em sua estrutura um
laboratoacuterio onde as amostras deste estudo foram analisadas
POPULACcedilAcircO E AMOSTRA
A populaccedilatildeo do estudo foi formada por pacientes do Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes-Campina Grande-PB de ambos os sexos e diferentes
idades que foram acidentados por serpentes peccedilonhentas
22
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Para obtermos os resultados os pacientes foram submetidos a exames cliacutenicos
laboratoriais a cada intervalo de tempo antes da soroterapia (classificamos como tempo 1)
12h apoacutes a soroterapia (tempo 2) e 24hs apoacutes a soroterapia (tempo 3) num total de 3 coletas
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Descriccedilatildeo dos exames laboratoriais de avaliaccedilatildeo dos pacientes
a)Tempo de coagulaccedilatildeo Foi utilizado o meacutetodo de Lee-White1913 que mede o tempo
necessaacuterio para que o sangue coagule ldquoin vitrordquo Para isto foram coletados trecircs mL de sangue
com o uso de uma seringa do braccedilo do paciente No momento em que o sangue entrou em
contato com a seringa o cronocircmetro foi disparado Foi colocado 1 mL de sangue em 3 tubos
sendo cada ml para cada tubo e levados imediatamente ao banho maria em 37 ordm C Apoacutes 3
minutos foi observado o tubo 1inclinando suavemente em seguida os tubos 2 e 3 a cada 30
segundos O tempo de coagulaccedilatildeo foi obtido pela meacutedia dos tempos encontrados nos 3 tubos
Seu valor normal eacute de 4 a 9 minutos (NEW LAB 2013)
b) Tempo de sangria O tempo de sangramento foi feito pelo meacutetodo de Duke (1910)
Foi feito assepsia do loacutebulo da orelha dos pacientes com um algodatildeo embebido em aacutelcool
com o auxiacutelio de uma lanceta especiacutefica e de um soacute golpe foi feita uma incisatildeo local com
cerca de 2 mm de profundidade e foi disparado o cronocircmetro A cada 30 segundos foi
recolhida cada gota de sangue em papel de filtro ateacute que a uacuteltima gota deixasse apenas um
sinal puntiforme no papel registrando assim o tempo de sangramento Seu valor normal eacute de
1 a 3 minutos (NEW LAB 2013)
c) Contagem de plaquetas e leucoacutecitos ndash Para realizaccedilatildeo da contagem foi coletado 5
mL de sangue dos pacientes e colocado em tubo de ensaio com 1 gota de
EDTA(anticoagulante) Logo apoacutes as amostras foram levadas ao Homogeneizador onde
passaram aproximadamente 2 minutos e em seguida foram colocadas no equipamento
automatizado Counter 19 fabricante Wiener Lab para a contagem dos respectivos
paracircmetros Para o funcionamento do equipamento foi utilizado alguns reagentes citados
posteriormente O valor normal de leucoacutecitos eacute de 5000 aacute 10000 enquanto que o valor
normal de plaquetas eacute de 140000 aacute 500000 Contagens diferenciais de leucoacutecitos foram
feitas manualmente Apoacutes a amostra sair do homogeneizador foi retirado uma gota de sangue
com a proacutepria tampa do tubo e colocado na lacircmina para fazer o esfregaccedilo depois de seca a
23
lacircmina foi corada em 3 diferentes corantes para que pudesse ser lida com o auxiacutelio do
microscoacutepio oacuteptico e feita assim a contagem diferencial dos leucoacutecitos
Reagentes
EDTA- (aacutecido etilenodiaminotetraceacutetico) eacute o anticoagulante utilizado para exames
hematoloacutegicos ele preserva os componentes naturais do sangue sem alterar sua morfologia
Detergente- utilizado para lavar e umedecer a tubulaccedilatildeo dos Analisadores hematoloacutegicos
Agente hemolizante - para contagem diferencial de leucoacutecitos e determinaccedilatildeo de HGB em
analisadores diferenciais
Soluccedilatildeo diluente - para contagem e classificaccedilatildeo de ceacutelulas sanguiacuteneas nos analisadores
hematoloacutegicos (NEW LAB 2013)
Corantes
O Panoacutetico Raacutepido LB ndash que se baseia no princiacutepio de coloraccedilatildeo hematoloacutegica estabelecida
por Romanowsky atuando em 15 segundos Estes satildeo de trecircs tipos
Panoacutetico raacutepido nordm 1 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de triarilmetano a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 2 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de xantenos a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 3 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de tiazinas a 01
Trecircs recipientes (cuba de Coplin) foram preenchidos com as soluccedilotildees nordm 1 2 e 3
respectivamente as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm1(fixadora) mantendo-se um
movimento contiacutenuo de cima para baixo durante 5 segundos (5 imersotildees de 1 segundo cada)
depois de escorrer bem foram submergidas na soluccedilatildeo nordm2 com movimento contiacutenuo de cima
para baixo apoacutes escorrer mais uma vez as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm 3Foram
lavadas com aacutegua e depois foram lidas O valor normal de leucoacutecitos eacute de cinco a dez mil na
corrente sanguiacutenea
PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISE DE DADOS
Os dados foram tabulados com o uso do Microsoft Excel 2010reg
e analisados por
estatiacutestica descritiva com base na verificaccedilatildeo de frequumlecircncia simples para a disposiccedilatildeo dos
dados em graacuteficos e tabelas Para avaliar os paracircmetros foram tomados os valores de
referecircncia do laboratoacuterio NEW LAB
24
ASPECTOS EacuteTICOS
Esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Estadual da Paraiacuteba (CEP) protocolo nordm 00070133000-12 de acordo com a
Resoluccedilatildeo nordm196 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre pesquisas envolvendo seres
humanos
Os pacientes envolvidos no presente trabalho assinaram Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Anexos I e II) em total concordacircncia com as exigecircncias das mesmas Os
pacientes como tambeacutem os profissionais envolvidos nos atendimentos destes natildeo foram
identificados As amostras coletadas foram processadas no NEWLAB laboratoacuterio pertencente
ao Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB
sendo as coletas realizadas por profissionais treinados
25
RESULTADOS
No periacuteodo de 10 meses foram feitas analises laboratoriais em 12 pacientes sendo 916 do
sexo masculino e 84 do sexo feminino com idades entre 3 e 75 anos dos quais 9 foram
acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops 2 por serpentes do gecircnero Crotalus e apenas 1
por serpente do gecircnero Micrurus Nenhum acidente laqueacutetico foi notificado durante este
periacuteodo
Graacutefico 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de 2012 agrave julho
de 2013
Foram analisados os paracircmetros hematoloacutegicos de 9 pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothropsonde obtivemos os seguintes resultados
Graacutefico 2 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos dos pacientes acidentados por serpente do gecircnero Bothrops nos tempos
12 e 3
Acidentes ofiacutedicos
Acidente Botroacutepico
Acidente Crotaacutelico
Acidente Elapiacutedico 73
16
11
Tempo 1 Tempo 2
Tempo 3
56
44 44
44 56 56
Leucoacutecitos
Leucoacutecitos normais Leucocitose
26
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas dos pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos
1 2 e 3
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos
tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 11 11 11 11 11
78 78 78
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
89 78
89
11
22
11
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
27
Graacutefico 5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 12 e 3
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothrops
PARAcircMETROS 1ordm TEMPO 2 ordm TEMPO 3 ordm TEMPO
Bastonetes 333 (39) acima do
normal
222 (29) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados 333 (39) acima do
normal
555 (59) acima do
normal
333 (39) acima do
normal
Eosinoacutefilos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo 111 (19) abaixo do
normal e 111 (19)
acima do normal
111(19) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 0 0
89 100 100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoagulaacutevel
28
Foram analisados apenas 2 (dois) pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
Estes apresentaram as seguintes alteraccedilotildees hemostaacuteticas
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Leucoacutecitos
Leucocitos normais Leucocitose
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0 0 0 0 0 0
100 100 100
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
29
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos
tempos 12 e 3
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0
50
0
100
50
100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoaacutegulavel
30
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Crotalus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Eosinoacutefilos 50 (12) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo 50(12) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Foi analisado apenas um (1) paciente acidentado por serpente do gecircnero Micrurus No tempo
1 o paciente apresentou leucocitopenia e no tempo 3 (24 hs apoacutes a soroterapia) apresentou
leucocitoseEm nenhum momento apresentou alteraccedilatildeo plaquetaacuteria Tambeacutem natildeo apresentou
alteraccedilatildeo no tempo de sangria e no tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea Quanto agrave contagem
diferencial de leucoacutecitos apresentou
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Micrurus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Acima do normal
Eosinoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Abaixo do normal Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
31
DISCUSSAtildeO
Os acidentes ofiacutedicos compreendem um importante agravo agrave sauacutede com uma
incidecircncia e distribuiccedilatildeo de gecircnero que variam de acordo com o lugar estudado Em nosso
estudo trabalhamos com uma amostra muito proacutexima a encontrada no paiacutes como um todo
com prevalecircncia do gecircnero Bothrops seguido pelos gecircneros Crotalus Micrurus e Lachesis
conforme relatado nos estudos de Feitosa (1997) Lemos (2009) e Oliveira (2011) Natildeo foram
evidenciados casos de acidentes laqueacuteticos Foram mais frequumlentemente observados ataques a
indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao sexo feminino que estaacute relacionada ao
trabalhador rural cujo trabalho eacute predominantemente desempenhado por indiviacuteduos do sexo
masculino
No presente estudo dos indiviacuteduos envenenados por serpentes do gecircnero Bothrops 44
(49) apresentaram leucocitose no tempo 1 isso se deve a accedilatildeo imune celular deflagrada
pelo veneno logo nos primeiros minutos apoacutes o envenenamento Esse dado eacute corroborado por
Lomonte et al (1993) que observou uma leve leucocitose ateacute 12 horas apoacutes envenenamento
experimental por Bothrops asper Os 56 indiviacuteduos restantes (59) permaneceram com os
niacuteveis leucocitaacuterios normais Provavelmente o objetivo do veneno natildeo seja os leucoacutecitos
mas sim os fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea que quando afetados causam aumento
leucocitaacuterio Nos tempos 2 e 3 56 (59) dos pacientes apresentaram leucocitose Isso pode
ser explicado por uma resposta imune do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento o soro
antibotroacutepico (SAB) (GUTIERREZ et al1998)Aleacutem disso eacute importante considerar que o
SAB utilizado no Hospital em Campina Grande assim como em todo Brasil eacute uma mistura
de venenos de 5 espeacutecies do gecircnero Bothrops Bothrops jararaca Bothrops jararacuccedilu
Bothrops moojeni Bothrops neuwiedii e Bothrops alternatus(CARDOSO et al 2003)entre
as quais natildeo se inclui a espeacutecie endecircmica da regiatildeo da Paraiacuteba a Bothrops erytromelas
Importante ressaltar tambeacutem a variabilidade especiacutefica do veneno que pode ocorrer dentro
do mesmo gecircnero ou espeacutecie devido aacute alimentaccedilatildeo habitat idade e sexo dos animais
(CHIPPAUX e WILLIAMS 1991) Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees na contagem de plaquetas 78
dos pacientes (79) nos tempos 12 e 3 apresentaram contagens normais de plaquetas
diferente do que afirma Kamiguti (1991) quando diz que o consumo dos fatores da
coagulaccedilatildeo reduz o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas
nas paredes dos vasos Isto sugere que o veneno de Bothrops erytromellas natildeo causa alteraccedilatildeo
plaquetaacuteria Como este trabalho eacute o primeiro a estudar alteraccedilatildeo plaquetaacuteria em humanos
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
35
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ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
ELAIacuteSE LEITE DA SILVA
AVALIACcedilAtildeO LEUCOCITAacuteRIA E PLAQUETAacuteRIA TEMPOS DE
COAGULACcedilAtildeO E SANGRIA EM INDIVIacuteDUOS ENVENENADOS POR
SERPENTES EM CAMPINA GRANDE PB
Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado
ao Curso de Graduaccedilatildeo em Ciecircncias
Bioloacutegicas da Universidade Estadual da
Paraiacuteba em cumprimento agrave exigecircncia para
obtenccedilatildeo de grau de Licenciatura em Ciecircncias
Bioloacutegicas
Orientadora Drordf Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
CAMPINA GRANDE
2014
ELAISE LEITE DA SILVA
AVALIACcedilAtildeO LEUCOCITAacuteRIA E PLAQUETAacuteRIA TEMPOS DE
COAGULACcedilAtildeO E SANGRIA EM INDIVIacuteDUOS ENVENENADOS POR
SERPENTES EM CAMPINA GRANDE PB
Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado
ao Curso de Graduaccedilatildeo em Ciecircncias
Bioloacutegicas da Universidade Estadual da
Paraiacuteba em cumprimento agrave exigecircncia para
obtenccedilatildeo de grau de Licenciatura em Ciecircncias
Bioloacutegicas
Aprovado em 24-04-2014
Dedico este trabalho aos meus pais Maria de Lourdes e Genival
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo a Deus por me permitir cursar o que eu sempre desejei e por ter me ajudado
durante todo este periacuteodo dentro da universidade Apesar das dificuldades surgidas e em meio
ao desacircnimo Deus sempre me deu forccedilas pra continuar
Sou muito agradecida aos meus pais (Lourdes e Genival) por estarem sempre ao meu
lado apoiando e me incentivando a buscar meus ideais pelo carinho compreensatildeo e confianccedila
que depositaram em mim A minha matildee principalmente que muitas vezes sentou ao meu lado
pra aprendermos juntas pela compreensatildeo nos momentos em que natildeo podia ajudaacute-la com o
trabalho de casa por sempre fazer de tudo para me oferecer o melhor Sou grata aos meus
irmatildeos Elaine Elieber Elaiacutesse Elacircnia Elisama pela amizade apoio compreensatildeo e ao meu
sobrinho Felipe por alegrar meus dias Ao meu primo Fernando pela ajuda e forccedila
Agradeccedilo a minha turma 20102 pelos bons e ruins momentos compartilhados de
alegrias de cumplicidade de stress momentos estes que sempre seratildeo lembrados e amizades
que com certeza nunca seratildeo esquecidas Agrave Kamila pela amizade por me escutar quando
precisei desabafar Bel sempre amiga que muitas vezes tambeacutem ouviu meus desabafos e
sempre esteve disposta a ajudar Agrave Carlinda pela amizade sempre nos dando forccedila e
confianccedila mostrando que tudo ia dar certo Agrave Cida pela simplicidade pela atenccedilatildeo pelas
palavras de acircnimo agrave Rita por ser quem eacute amiga carinhosa e por sempre me ligar nos
domingos pelas manhatildes me acordando pra estudar (rsrsr) Agrave Yasmin desastrada (rsrs) mas
sempre simpaacutetica e amiga Kleyde Mayara Boca sempre de bom humor tornando nossas
tardes mais alegres agrave Wallyson pela amizade e forccedila agrave Gustavo pela contribuiccedilatildeo para
realizaccedilatildeo deste trabalho Agradeccedilo a Ione e a Marielza pelos conselhos dados pela
confidecircncia pela sinceridade pela forccedila
Sou grata agrave equipe NEW LAB laboratoacuterio Dr Carlos e Dra Lille por nos abrir
espaccedilo para realizaccedilatildeo da pesquisa e aos teacutecnicos (Hellen Cristina Gilmara Samara Gerli
Neide Edicleacutecia Eacuterika Daniel) pela contribuiccedilatildeo para que este trabalho fosse concluiacutedo
pela amizade pela confianccedila depositada e pelos bons e maus momentos que pude
compartilhar Enfim sou grata a todos que contribuiacuteram pra que eu chegasse ateacute aqui
ldquoSe vocecirc chegou ateacute aqui entatildeo comece a glorificar foi o Senhor quem te sustentou e ateacute o
fim iraacute te sustentarrdquo (Leacuteo Jundi)
AVALIACcedilAtildeO LEUCOCITAacuteRIA E PLAQUETAacuteRIA TEMPOS DE
COAGULACcedilAtildeO E SANGRIA EM INDIVIacuteDUOS ENVENENADOS POR
SERPENTES EM CAMPINA GRANDE PB
RESUMO
Introduccedilatildeo Os Acidentes ofiacutedicos ocorrem em todo o mundo constituindo um problema de
sauacutede puacuteblica negligenciado (KASTURIRATNE et al 2008) No Brasil os principais
causadores de acidentes ofiacutedicos satildeo as serpentes pertencentes aos gecircneros Bothrops
Crotalus Micrurus Lachesis respectivamente considerados os mais importantes do ponto de
vista meacutedico (BRASIL 2010) As peccedilonhas destas serpentes causam diversos danos ao ser
humano KAMIGUTI et al(1986) O objetivo do presente trabalho eacute avaliar os paracircmetros
hematoloacutegicos dos indiviacuteduos envenenados por serpentes atendidos no Hospital de
Emergecircncia e Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes-Campina Grande-PB Material e
meacutetodos Seringa tubos de ensaio papel filtro anticoagulante lanceta cronocircmetro
homogeneizador equipamento automatizado Counter 19 detergente agente hemolisante
soluccedilatildeo diluente e corante tipo Panoacutetico raacutepido I II e III lacircminas microscoacutepio oacuteptico Os
paracircmetros foram avaliados pelo meacutetodo de Duke para obter o tempo de sangria (TS) o
meacutetodo de Lee-white para obter o tempo de Coagulaccedilatildeo (TC) contagens de plaquetas e
leucoacutecitos foram feitas por meio de equipamento automatizado Resultados Foram
analisados um total de doze acidentes ofiacutedicos onde 73 dos acidentes foram causados por
serpentes do gecircnero Bothrops 16 pelo Crotalus e 11 do gecircnero Micrurus De acordo com
os resultados a maioria dos pacientes picados por serpentes do gecircnero Bothrops apresentaram
alteraccedilatildeo no tempo de coagulaccedilatildeo e na contagem de leucoacutecitos Jaacute os pacientes picados por
serpentes do gecircnero Crotalus apresentaram apenas a incoagulabilidade sanguiacutenea O paciente
picado por serpente do gecircnero Micrurus apresentou alteraccedilatildeo no nuacutemero de leucoacutecitos
Conclusatildeo As alteraccedilotildees hemostaacuteticas satildeo caracteriacutesticas laboratorialmente documentaacuteveis
nos acidentes ofiacutedicos Poreacutem novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno
ofiacutedico em humanos causados por serpentes endecircmicas da regiatildeo da Paraiacuteba podem melhorar
a terapecircutica diminuindo a reaccedilatildeo imunoloacutegica atraveacutes da produccedilatildeo de soroterapia mais
especiacutefica e eficiente
PALAVRAS-CHAVE Ofidismo hematologia soroterapia Campina Grande
EVALUATION LEUKOCYTE AND PLATELET CLOTTING TIMES
AND BLEEDING IN INDIVIDUALS POISONED BY SNAKES IN
CAMPINA GRANDE PB
ABSTRACT
Introduction Snakebites occur worldwide providing a neglected public health problem
(KASTURIRATNE et al 2008) In Brazil the main cause of snakebites are the snakes of the
genus Bothrops Crotalus Micrurus Lachesis respectively voted the most important
medical point of view ( BRASIL 2010) The venom of these snakes caused extensive
damage to human KAMIGUTI et al (1986) The objective of this study is to evaluate the
hematological parameters of individuals poisoned by snakes seen in Hospital Emergency and
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB Methods Syringe test tubes
filter paper anticoagulant Lancet stopwatch homogenizer automated equipment 19
Counter detergent Hemolyzing diluent solution and dye type Panoptic fast I II and III
blades optical microscope The parameters were assessed by the Duke method to get the
bleeding time (BT) The method for Lee- White clotting time (CT ) leukocyte and platelet
counts were performed by automated equipment Results A total of twelve snakebites
where 73 of accidents were caused by Bothrops Crotalus by 16 and 11 of the genus
Micrurus were analyzed According to the results the majority of patients bitten by Bothrops
showed abnormalities in coagulation time and leukocyte count Yet patients bitten by snakes
of the genus Crotalus showed only blood incoagulability The patient bitten by snake genus
Micrurus showed a change in the number of leukocytes Conclusion The laboratory
hemostatic abnormalities are documentary features in snakebites However further studies on
hematological effects of poison snake bite in humans caused by endemic snakes of Paraiacuteba
may improve therapeutic decreasing the immune response by producing more specific and
efficient serum therapy
KEYWORDS snakes hematology serum therapy Campina Grande
LISTA DE GRAacuteFICOS E TABELAS
Tabela 1 Gravidade dos acidentes ofiacutedicos e soroterapia recomendada17
Tabela 2 Fatores da coagulaccedilatildeo sanguiacutenea 18
Graacutefico1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de
2012 a julho de 2013 25
Graacutefico 2Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 1 2 e 3 25
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops
nos tempos 1 2 e 3 26
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 1 2 e 3 26
Graacutefico5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes
do gecircnero Bothrops nos tempos 1 2 e 3 27
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos dos pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos 1 2 e 3 27
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos 1 2 e 3 28
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
nos tempos 1 2 e 3 28
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 1 2 e 3 29
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos 1 2 e 3 29
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos 1 2 e 3 30
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Micrurus 30
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 A) Fosseta loreal e B) Denticcedilatildeo proteroacuteglifa 15
Figura 2 Identificaccedilatildeo das serpentes pelo tipo de cauda 16
Figura 3 Cabeccedila triangular com pequenas escamas Bothrops atrox 16
Figura 4 A) Cabeccedila oval olhos pequenos e pretos Micrurus sp e B) Corpo ciliacutendrico
Micrurus sp 18
SUMAacuteRIO
INTRODUCcedilAtildeO11
OBJETIVOS14
- Objetivos geral14
- Objetivo especifico14
REFERENCIAL TEOacuteRICO15
1- CARACTERIacuteSTICAS MORFOLOacuteGICAS DAS SERPENTES DE INTERESSE
MEacuteDICO NO BRASIL15
2- TIPO DE ENVENENAMENTO E TRATAMENTO RECOMENDADO 17
3- HEMOSTASIA18
4- LEUCOacuteCITOS19
PROCEDIMETOS METODOLOacuteGICOS 21
-TIPO DE ESTUDO21
-LOCAL DE PESQUISA21
-POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA 21
- INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS 22
- MATERIAL E MEacuteTODOS 22
- PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISES DE DADOS 23
- ASPECTOS EacuteTICOS24
RESULTADOS25
DISCUSSAtildeO31
CONCLUSAtildeO 34
REFEREcircNCIAS35
ANEXOS42
11
INTRODUCcedilAtildeO
Acidentes ofiacutedicos ocorrem em todo o mundo constituindo um problema de sauacutede
puacuteblica negligenciado sendo relevante nas aacutereas rurais dos paiacuteses tropicais e
subtropicais em que satildeo mais frequumlentes e o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute bastante
limitado (KASTURIRATNE et al 2008) Mais de 29 mil acidentes por serpentes
peccedilonhentas satildeo registrados no Brasil a cada ano (SANTrsquoANNA et al 2012) com
letalidade de aproximadamente 045(BARRETO2010) No Brasil os principais
causadores de acidentes ofiacutedicos satildeo as serpentes pertencentes aos gecircneros Bothrops
Crotalus Micrurus Lachesis respectivamente considerados os mais importantes do
ponto de vista meacutedico (BRASIL 2010)
As serpentes do gecircnero Bothrops se distribuem por todo o territoacuterio brasileiro e satildeo
responsaacuteveis por 90 dos acidentes ofiacutedicos peccedilonhentos no paiacutes com cerca de 18 mil
acidentes por ano e letalidade de aproximadamente 03 (BRASIL2001) contando com
25 espeacutecies (LEAtildeO2012) Satildeo conhecidas popularmente como jararaca jararacuccedilu
urutu-cruzeiro caiccedilara comboia patrona surucucurana entre outros nomes (BRASIL
2001)
O gecircnero Crotalus se distribui em todo territoacuterio nacional habita os cerrados do
Brasil regiotildees aacuteridas e semiaacuteridas do Nordeste os campos e aacutereas abertas do Sul
Sudeste e Norte O gecircnero apresenta apenas uma uacutenica espeacutecie Crotalus durissus com
cinco subespeacutecies (MELGAREJO 2009) Satildeo conhecidas popularmente por cascavel
maracaacute boicininga maracamboacuteia cascavel quatro - ventas entre outras Os acidentes
crotaacutelicos satildeo responsaacuteveis por 77dos acidentes ofiacutedicos no paiacutes com 187 de
letalidade (BRASIL 2001)
O gecircnero Micrurus eacute distribuiacutedo por todo territoacuterio nacional com total de 18
espeacutecies Satildeo conhecidas por coral coral-verdadeira ou boicoraacute (BRASIL 2001) A
incidecircncia de acidentes causados por este gecircnero eacute de cerca de 05 por
ano(MELGAREJO2009)E o 4ordm e uacuteltimo gecircnero de importacircncia medica no Brasil eacute o
Lachesis este eacute responsaacutevel por 11 dos acidentes ofiacutedicos por ano no Brasil Habitam
aacutereas florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e algumas matas uacutemidas do
Nordeste(BRASIL2003)
As peccedilonhas de serpentes satildeo misturas complexas de proteiacutenas que possuem uma
grande variedade de atividades bioloacutegicas com accedilotildees fisioloacutegicas neurotransmissoras e
12
hematoloacutegicas (CAPRONI 2009 SILVA 2009) Suas diferentes composiccedilotildees quiacutemicas
refletem em variaccedilotildees das propriedades bioloacutegicas toxicidade e caracteriacutesticas
farmacocineacuteticas e farmacodinacircmicas (SILVA 2009) Essas variaccedilotildees podem ser
influenciadas pelo haacutebito alimentar pelo tamanho e idade das serpentes ou pelo clima e
eacutepoca do ano (CABRAL 2011) A diversidade de componentes presentes nos venenos
ofiacutedicos apresenta uma uacutenica funccedilatildeo que eacute a de mobilizar a presa e que satildeo usadas
defensivamente contra o homem (KAMIGUTI et al1986 JENNINGS et al2005)
Em estudos feitos por Kamiguti et al(1986) foi observado coagulopatia em muitos
envenenamentos ofiacutedicos Incoagulabilidade sanguiacutenea hemorragia sistecircmica efeitos
colaterais sistecircmicos choque hemorragia intracraniana e pituitaacuteria insuficiecircncia renal
trombose e embolia pulmonar foram agraves principais manifestaccedilotildees apresentadas Uma seacuterie
de componentes presentes nos venenos ofiacutedicos pode ativar o sistema de coagulaccedilatildeo o que
natildeo iraacute necessariamente resultar em trombose Segundo (HUTTON et al 1993) venenos
proacute - coagulantes especialmente botroacutepicos ativam a cascata da coagulaccedilatildeo resultando no
consumo e depleccedilatildeo de fatores da coagulaccedilatildeo tornando o sangue incoagulaacutevel
contribuindo para o aumento da hemorragia A trombocitopenia pode ocorrer o que leva a
um aumento do sangramento (WHITE 2005) O consumo dos fatores da coagulaccedilatildeo reduz
o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas nas paredes dos
vasos (KAMIGUTI 1991) degradando a lamina basal e promovendo a sua ruptura
(MANDELBAUN 1976) ou produzindo lesatildeo direta nas ceacutelulas endoteliais
(GUTIEacuteRREZ 1980)
As principais atividades do veneno das serpentes do gecircnero Bothrops satildeo coagulante
hemorraacutegica e proteoliacutetica (PINHO2001) Os componentes que ativam os fatores da cascata
da coagulaccedilatildeo satildeo classificados em proacute-coagulantes que ativam o fator X ou o fator II da
cascata da coagulaccedilatildeo gerando trombina que hidrolisa o fibrinogecircnio em fibrina e o
componente trombina-siacutemile que hidrolisa fibrinogecircnio em fibrina sem a intervenccedilatildeo da
trombina (SANO-MARTINS 2003) Estes componentes variam de acordo com a espeacutecie da
serpente e suas atividades podem levar a alteraccedilotildees da funccedilatildeo plaquetaacuteria (BRASIL 2001)
Atraveacutes de hemorraginas causam lesatildeo endotelial sistecircmica e trombocitopenia aumenta a
atividade fibrinoliacutetica plasmaacutetica inibe a agregaccedilatildeo secreccedilatildeo e fosforilaccedilatildeo plaquetaacuteria o que
leva a alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo sanguiacutenea causando assim hemorragias (SANO-MARTINS
2003)
13
A crotoxina o principal componente toacutexico do veneno da cascavel apresenta fraca
atividade anticoagulante poreacutem desenvolve atividade agregante plaquetaacuteria juntamente com a
convulxina (HABERMANN 1978) Geralmente natildeo haacute reduccedilotildees do nuacutemero de plaquetas em
casos de acidentes crotaacutelicos e hemorragias satildeo discretas quando presentes (BRASIL 2001)
Em seus estudos JORGE (1992) observou que pacientes picados por Crotalus durissus
apresentaram alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo sanguiacutenea com consumo de fibrinogecircnio e fator V
aumento de produtos da degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnia sem alteraccedilotildees do nuacutemero de
plaquetas
O veneno laqueacutetico apresenta atividade coagulante proteoliacutetica e hemorraacutegica
Atividade tipo trombina que ativa o fibrinogecircnio levando a formaccedilatildeo de fibrina foi relatada
nos trabalhos de Sanchez (2000) bem como atividade ativadora de plasminogecircnio que chega
a plasmina acelerando o processo de destruiccedilatildeo do coaacutegulo e atividade inibidora de accedilatildeo
plaquetaacuteria
Quanto aos envenenamentos elapidicos ateacute os dias de hoje foi observada apenas
alteraccedilotildees neuroloacutegicas natildeo apresentando accedilatildeo coagulante desfibrinogenante hemorraacutegica
proteoliacutetica ou necrotizante (SANO-MARTINS 2003)
Na Paraiacuteba satildeo poucas as pesquisas desta natureza o que torna este estudo importante
para compreender os efeitos toacutexicos hematoloacutegicos desencadeados por venenos das serpentes
endecircmicas da Paraiacuteba jaacute que a composiccedilatildeo do veneno varia em razatildeo de vaacuterios fatores como
distribuiccedilatildeo geograacutefica idade da serpente alimentaccedilatildeo mesmo sendo de mesmo gecircnero e
espeacutecie (CHIPPAUX amp WILLIAMS 1991 SCHENBERG 1959 JIMENEZ-PORRAS
1964 GUTIEacuteRREZ et al 1990 KAMIGUTI amp HANADA 1985) podendo assim melhorar
a terapecircutica e diminuir a morbidade
14
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Avaliar os paracircmetros hematoloacutegicos dos indiviacuteduos envenenados por serpentes
atendidos no Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiacutez Gonzaga Fernandes-
Campina Grande-PB
OBJETIVO ESPECIacuteFICO
Avaliar se haacute alteraccedilatildeo do numero de plaquetas e leucoacutecitos nos indiviacuteduos
envenenados por serpentes associando ao tipo de envenenamento
Analisar os tempos de coagulaccedilatildeo e tempo de sangria dos indiviacuteduos envenenados por
serpentes associando ao tipo de envenenamento
Verificar atraveacutes dos resultados o efeito do soro antiofiacutedico 24hs apoacutes sua
administraccedilatildeo
15
REFERENCIAL TEOacuteRICO
1-CARACTERIacuteSTICAS MORFOLOacuteGICAS DAS SERPENTES DE INTERESSE MEacuteDICO
NO BRASIL
A identificaccedilatildeo da serpente causadora do acidente eacute de grande importacircncia para saber qual
soro antiofiacutedico seraacute administrado no tratamento sendo assim segue abaixo as principais
caracteriacutesticas morfoloacutegicas das serpentes de interesse meacutedico no Brasil que estatildeo
distribuiacutedas em 2 famiacutelias Viperidae e Elapidae
11- VIPERIDAE
Apresenta cerca de 250 espeacutecies distribuiacutedas pelo mundo representando o mais importante
grupo de serpentes para a sauacutede puacuteblica com grande nuacutemero de acidentes registrados
(MELGAREJO 2003) A fauna brasileira apresenta 5 gecircneros Bothrops Bothriopsis
Bothrocophias Crotalus Lachesis Sendo de interesse meacutedico apenas os gecircneros Bothrops
Crotalus Lachesis (SILVA2000)
As serpentes peccedilonhentas apresentam algumas caracteriacutesticas peculiares que as diferenciam
das serpentes natildeo peccedilonhentas Entre elas a presenccedila do oacutergatildeo sensorial termorreceptor a
fosseta loreal orifiacutecio localizado entre a narina e o olho (fig1-A) que estaacute presente nas
serpentes destes gecircneros Outra caracteriacutestica eacute a presenccedila de dentes moacuteveis e bem
desenvolvidos situados na porccedilatildeo anterior do maxilar denticcedilatildeo chamada de solenoacuteglifa
(fig1-B)(BRASIL2001)
Figura 1A) Fosseta loreal e B)Denticcedilatildeo proteroacuteglifa Fonte BRASIL 2001
A identificaccedilatildeo entre os gecircneros citados pode ser feita pelo tipo de cauda onde o gecircnero
Bothrops apresenta escamas subcaudais em pares o gecircnero Crotalus apresenta em sua cauda
A B
16
um apecircndice articulado o chocalho e por uacuteltimo o gecircnero Lachesis apresenta a cauda com as
uacuteltimas fileiras de subcaudais modificadas e ericcediladas terminando num espinho (fig2)
Figura 2 Identificaccedilatildeo das serpentes pelo tipo de cauda Fonte Manual de animais peccedilonhentos2001
A cabeccedila triangular recoberta por escamas pequenas tambeacutem eacute um fator morfoloacutegico que
permite identificar um viperiacutedeo (MELGAREJO 2003)
12- ELAPIDAE
A famiacutelia estaacute representada no Brasil pelos gecircneros Micrurus e Leptomicrurus conhecidas
como cobras corais Estas apresentam cabeccedila oval recobertas por grandes placas simeacutetricas
tem olhos pequenos e pretos apresentam denticcedilatildeo do tipo proteroacuteglifa (fig4) e natildeo
apresentam fosseta loreal O corpo eacute ciliacutendrico recoberto por escamas lisas com aneacuteis
completos em torno do corpo de cores vermelho amarelo branco e preto em arranjos
Figura 3 Cabeccedila triangular com pequenas
escamas Bothrops atrox Foto Paulo
Bernarde Fonte Disponiacutevel em
httpwwwherpetofaunacombr
17
caracteriacutesticos e cauda curta e roliccedila com exceccedilatildeo de espeacutecies de Leptomicrurus que satildeo
pretas sem aneacuteis e com manchas amareladas na regiatildeo ventral(MELGAREJO2003)
2-TIPO DE ENVENENAMENTO E TRATAMENTO RECOMENDADO
Em envenenamentos causados por serpentes do gecircnero Bothrops a soroterapia
indicada eacute o Soro Antibotroacutepico (SAB) Soro Anticrotaacutelico (SAC)ou o Soro
Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003)
Em casos de acidentes crotaacutelicos o tratamento indicado eacute o Soro Anticrotaacutelico
(SAC) ou Soro Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003) Em acidentes
Elapiacutedicos eacute administrado o Soro Antielapiacutedico (SAE) e nos Laqueacuteticos o Soro
Antilaqueacutetico (SAL) ou Soro Antibotroacutepico - Laqueacutetico(SABL)
A tabela abaixo mostra a quantidade de ampolas recomendadas para cada tipo de
acidente de acordo com a gravidade
Tabela 1Gravidade do acidente ofiacutedico e soroterapia recomendada
Tipo de acidente Leve Moderado Grave Tipo de soro
Botroacutepico 2-4 ampolas 4-8 ampolas 12 ampolas SABSABCSABl
Crotaacutelico 5 ampolas 10 ampolas 20 ampolas SACSABC
Elapiacutedico 10 ampolas de
SAE
Laqueacutetico 10 a 20 ampolas
de SALSABL
Fonte Modificado de BRASIL2003
A
Figura 4 A) Cabeccedila oval olhos pequenos e pretos Micrurus sp e B) Corpo ciliacutendrico com escamas
lisas e aneacuteis completos em torno do corpo de cores vermelho branco e preto Micrurus sp Foto
Paulo Bernarde Fonte Disponiacutevel em httpwwwherpetofaunacombr
B
18
3-HEMOSTASIA
A Hemostasia eacute a manutenccedilatildeo da fluidez do sangue pelos vasos este processo
previne a perda de sangue em caso de lesatildeo vascular abrangendo o controle da
hemorragia e a dissoluccedilatildeo dos coaacutegulos (BASSI 2011) Neste processo estatildeo envolvidos
os vasos sanguiacuteneos as plaquetas os fatores da coagulaccedilatildeo e a fibrinoacutelise
Os vasos sanguiacuteneos satildeo revestidos em sua parte interna por uma camada celular o
endoteacutelio e logo abaixo uma camada rica em colaacutegeno em sua integridade o endoteacutelio
garante o perfeito funcionamento da hemostasia Quando um vaso eacute lesado o sistema
hemostaacutetico atua por meio de algumas reaccedilotildees para impedir o extravasamento de sangue
A vaso constriccedilatildeo eacute uma reaccedilatildeo que permite o estreitamento do vaso para que diminua a
quantidade de sangue no local lesado Em pequenos vasos quando as pontas cortadas se
tocarem estaratildeo selados mas se o vaso for maior a vaso constriccedilatildeo natildeo seraacute suficiente
para conter o sangramento Neste caso o colaacutegeno que fica abaixo do endoteacutelio estimula
a accedilatildeo das plaquetas para adesatildeo agrave ponta lesada do vaso formando projeccedilotildees espiculares
estas se tornam pegajosas e se unem umas agraves outras Este processo eacute chamado de
agregaccedilatildeo plaquetaacuteria O tampatildeo plaquetaacuterio formado interrompe o sangramento em
alguns casos o tampatildeo pode ser arrastado pela corrente sanguiacutenea e diluir-se Nesse caso
eacute necessaacuteria a formaccedilatildeo de um coaacutegulo sanguiacuteneo para estancar o sangramento e
completar a hemostasia (GUYTON amp HALL 2002)
A formaccedilatildeo do coaacutegulo envolve os fatores de coagulaccedilatildeo que satildeo proteiacutenas
circulantes do plasma com exceccedilatildeo do fator IV que eacute o mineral caacutelcio O coaacutegulo eacute
formado quando o fibrinogecircnio (glicoproteiacutena sintetizada no fiacutegado) eacute transformado em
fibrina (matriz proteica do coaacutegulo) Os fatores da coagulaccedilatildeo satildeo numerados na ordem
em que foram descobertos sendo de I a XIII Segue a lista dos fatores da coagulaccedilatildeo
Tabela 2 Fatores da coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
Fator Nome
Fator I Fibrinogecircnio
Fator II Protrombina
Fator III TromboplastinaFator tecidual
Fator IV Caacutelcio
Fator V Ativador protrombina
Fator VII Proconvertina
Fator VIII Fanti-hemofiacutelico
Fator IX Christmas
Fator X Stuart
Fator XI Antecedente tromboplastiacutenico do plasma
19
Fator XII Hageman
Fator XIII Estabilizador de fibrina
Fonte GUYTON amp HALL 2002
Estes fatores estatildeo sobre a forma inativa no plasma sanguiacuteneo e satildeo ativados
quando um vaso eacute lesado Para indicar sua forma ativada os fatores recebem a letra a
apoacutes a numeraccedilatildeo Por exemplo o fator V ativado eacute o fator Va (GUYTON amp HALL
2002)
Trecircs vias metaboacutelicas estatildeo envolvidas na formaccedilatildeo do coaacutegulo a via extriacutenseca a
via intriacutenseca e a via comumNa via Extriacutenseca o fator da coagulaccedilatildeo (fator III) natildeo
estaacute presente na circulaccedilatildeo sanguiacutenea sendo liberado apenas quando o vaso sanguiacuteneo eacute
lesado O fator III ativa o fator VII com o auxiacutelio do fator IV O fator VIIa participa da
ativaccedilatildeo do fator X a fator Xa Na via intriacutenseca os fatores de coagulaccedilatildeo estatildeo presentes
na circulaccedilatildeo sanguiacutenea A formaccedilatildeo do coaacutegulo pela via intriacutenseca inicia-se quando o
fator XII entra em contato com superfiacutecies como agulha seringa tubo de vidro sendo
assim ativado a fator XIIa E por uacuteltimo a ativaccedilatildeo do VIII a fator VIIIa A via comum eacute
ativada quando o fator X eacute ativado a fator Xaindependente de ser via extriacutenseca ou
intriacutenseca a reaccedilatildeo resultante da atuaccedilatildeo do fator Xa do fator IV e do fator Va faz com
que a trombina seja ativada pela protrombina posteriormente a trombina ativa o
fibrinogecircnio levando aacute formaccedilatildeo da fibrina Por fim o fator XIII a torna o coaacutegulo de
fibrina estaacutevel para conter uma hemorragia (GUYTON amp HALL 2002)
Para que continue a circulaccedilatildeo sanguiacutenea normal eacute necessaacuteria a remoccedilatildeo do coaacutegulo
sanguiacuteneo que depende da retraccedilatildeo do coaacutegulo e a degradaccedilatildeo da fibrina processo
chamado fibrinoacutelise (SWENSON 1996) A digestatildeo da fibrina eacute feita pela plasmina que
circula no plasma em sua forma inativa o plasminogecircnio A via fibrinoliacutetica apresenta
duas fases a geraccedilatildeo de plasmina a partir do plasminogecircnio e sua accedilatildeo proteoliacutetica sobre
a fibrina (BOZZINI 2004)
4-LEUCOacuteCITOS
Os leucoacutecitos ou gloacutebulos brancos satildeo ceacutelulas que atuam na defesa do organismo
quando ocorre invasatildeo de micro-organismos ou de outras substacircncias Estes migram atraveacutes
da parede dos vasos capilares e se agrupam ao local da infecccedilatildeo Alguns leucoacutecitos
destroem as partiacuteculas por fagocitose (HILDEBRAND e GOSLOW 2006)
Os gloacutebulos brancos apresentam diversos tipos celulares com diferenccedilas em suas
funccedilotildees e morfologia e satildeo divididos em granuloacutecitos (neutroacutefilo eosinoacutefilo e basoacutefilo) e
agranuloacutecitos (linfoacutecitos e monoacutecitos)
20
-Neutroacutefilos satildeo responsaacuteveis pela destruiccedilatildeo de micro-organismos por meio de fagocitose
nos locais de infecccedilatildeo logo apoacutes ocorre a morte celular do neutroacutefilo jaacute que natildeo realizam
siacutentese do material energeacutetico e das enzimas utilizadas (JAMRA e LORENZI 1983)
Existem dois tipos de neutroacutefilos os bastonetes (neutroacutefilos imaturos) e segmentados
(neutroacutefilos maturos) numa infecccedilatildeo aguda bacteriana o nuacutemero de bastonetes circulantes
no sangue eacute maior o que eacute chamado de neutrofilia com desvio agrave esquerda (MASUDA et
al2008)
-Eosinoacutefilos tem funccedilatildeo de fagocitar e destruir complexos de antiacutegenos com anticorpos
limitando o processo inflamatoacuterio (JUNQUEIRA e CARNEIRO 2004) Satildeo atraiacutedos
quando haacute liberaccedilatildeo de histamina (JAMRA e LORENZI 1983) e circulam por pouco
tempo na corrente sanguiacutenea
-Basoacutefilos Participam de processos aleacutergicos seus gracircnulos contem histamina que dilata e
permeabiliza os vasos sanguiacuteneos e heparina que previne a coagulaccedilatildeo do sangue
(HANSEL e DINTZIS 2007) A histamina eacute liberada no processo de degranulaccedilatildeo reaccedilatildeo
agrave estiacutemulos antigecircnicos ou de complexos antiacutegeno-anticorpo Para reduzir a degranulaccedilatildeo
os eosinoacutefilos inibem os basoacutefilos reduzindo assim os efeitos inflamatoacuterios da ativaccedilatildeo
antigecircnica ao niacutevel dos tecidos (BERNARD et al1989)
-Monoacutecitos Ceacutelulas encarregadas da defesa do organismo atraveacutes da fagocitose de
qualquer corpuacutesculo estranho para isto estes deixam a corrente sanguiacutenea migrando para os
tecidos passando a ser chamados de macroacutefagos (LORENZI 2003) Acumulam-se onde haacute
inflamaccedilatildeo aguda e manteacutem um estado inflamatoacuterio crocircnico (HANSEL e DINTZIS 2007)
-Linfoacutecitos Compotildeem o sistema imune Em infecccedilotildees agudas crocircnicas e em doenccedilas linfo
proliferativa haacute um aumento do nuacutemero destas ceacutelulas podendo diminuir bastante em casos
de distuacuterbios na sua produccedilatildeo ou em aumento da destruiccedilatildeo em casos de radiaccedilatildeo e
quimioterapia (HANSEL e DINTZIS 2007) Satildeo de grande importacircncia nas respostas
imunes especiacuteficas do corpo Um grupo diferente de linfoacutecitos satildeo os linfoacutecitos atiacutepicos
com morfologia diferenciada surgem em casos de infecccedilotildees por viacuterus como gripe dengue
catapora(APPP2012)
O aumento do numero de leucoacutecitos na corrente sanguiacutenea eacute chamado de
leucocitose e a diminuiccedilatildeo eacute chamado de leucocitopenia Os seus valores normais satildeo de
cinco a dez mil na corrente sanguiacutenea Em casos de acidentes ofiacutedicos pode haver aumento
no numero de leucoacutecitos apresentando neutrofilia com desvio a esquerda este aumento
geralmente eacute consequumlecircncia da accedilatildeo do veneno nos fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
causando assim uma resposta imune (SANO-MARTINS amp SANTORO 2009)
21
PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
TIPO DE ESTUDO
O estudo eacute do tipo natildeo randomizado no qual o grupo estudado natildeo foi escolhido
aleatoriamente e foi desenvolvido em laboratoacuterio A pesquisa foi de caraacuteter quantitativo e
qualitativo - descritiva (meacutetodo misto) com investigaccedilotildees empiacutericas onde o conhecimento eacute
adquirido no cotidiano ou seja atraveacutes de accedilotildees natildeo planejadas
LOCAL DA PESQUISA
O municiacutepio de Campina Grande eacute uma das mais antigas localidades do Estado da
Paraiacuteba foi primitivamente uma aldeia de iacutendios Cariris Este municiacutepio estaacute localizado no
Agreste Paraibano a 120 km da capital do Estado Joatildeo Pessoa De acordo com o Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE 2013) Campina Grande possui uma aacuterea
territorial de 594 182 km2
e uma populaccedilatildeo de 385213 habitantes com trecircs distritos (Catoleacute
de Boa Vista Galante e Satildeo Joseacute da Mata) Assim permanecendo em divisatildeo territorial datada
de 2007 (IBGE 2013) Apresentando uma posiccedilatildeo geograacutefica privilegiada Campina Grande
tornou-se um importante poacutelo de convergecircncia com aproximadamente 232 municiacutepios natildeo soacute
da Paraiacuteba como tambeacutem de estados vizinhos
O municiacutepio de Campina Grande estaacute dividido em seis distritos sanitaacuterios A divisatildeo
em distritos eacute uma estrateacutegia de descentralizaccedilatildeo dos serviccedilos baacutesicos de sauacutede (COSTA
2010) Existem cerca de 20 hospitais no municiacutepio entre eles estaacute o Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes (HETDLGF-CG) que possui em sua estrutura um
laboratoacuterio onde as amostras deste estudo foram analisadas
POPULACcedilAcircO E AMOSTRA
A populaccedilatildeo do estudo foi formada por pacientes do Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes-Campina Grande-PB de ambos os sexos e diferentes
idades que foram acidentados por serpentes peccedilonhentas
22
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Para obtermos os resultados os pacientes foram submetidos a exames cliacutenicos
laboratoriais a cada intervalo de tempo antes da soroterapia (classificamos como tempo 1)
12h apoacutes a soroterapia (tempo 2) e 24hs apoacutes a soroterapia (tempo 3) num total de 3 coletas
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Descriccedilatildeo dos exames laboratoriais de avaliaccedilatildeo dos pacientes
a)Tempo de coagulaccedilatildeo Foi utilizado o meacutetodo de Lee-White1913 que mede o tempo
necessaacuterio para que o sangue coagule ldquoin vitrordquo Para isto foram coletados trecircs mL de sangue
com o uso de uma seringa do braccedilo do paciente No momento em que o sangue entrou em
contato com a seringa o cronocircmetro foi disparado Foi colocado 1 mL de sangue em 3 tubos
sendo cada ml para cada tubo e levados imediatamente ao banho maria em 37 ordm C Apoacutes 3
minutos foi observado o tubo 1inclinando suavemente em seguida os tubos 2 e 3 a cada 30
segundos O tempo de coagulaccedilatildeo foi obtido pela meacutedia dos tempos encontrados nos 3 tubos
Seu valor normal eacute de 4 a 9 minutos (NEW LAB 2013)
b) Tempo de sangria O tempo de sangramento foi feito pelo meacutetodo de Duke (1910)
Foi feito assepsia do loacutebulo da orelha dos pacientes com um algodatildeo embebido em aacutelcool
com o auxiacutelio de uma lanceta especiacutefica e de um soacute golpe foi feita uma incisatildeo local com
cerca de 2 mm de profundidade e foi disparado o cronocircmetro A cada 30 segundos foi
recolhida cada gota de sangue em papel de filtro ateacute que a uacuteltima gota deixasse apenas um
sinal puntiforme no papel registrando assim o tempo de sangramento Seu valor normal eacute de
1 a 3 minutos (NEW LAB 2013)
c) Contagem de plaquetas e leucoacutecitos ndash Para realizaccedilatildeo da contagem foi coletado 5
mL de sangue dos pacientes e colocado em tubo de ensaio com 1 gota de
EDTA(anticoagulante) Logo apoacutes as amostras foram levadas ao Homogeneizador onde
passaram aproximadamente 2 minutos e em seguida foram colocadas no equipamento
automatizado Counter 19 fabricante Wiener Lab para a contagem dos respectivos
paracircmetros Para o funcionamento do equipamento foi utilizado alguns reagentes citados
posteriormente O valor normal de leucoacutecitos eacute de 5000 aacute 10000 enquanto que o valor
normal de plaquetas eacute de 140000 aacute 500000 Contagens diferenciais de leucoacutecitos foram
feitas manualmente Apoacutes a amostra sair do homogeneizador foi retirado uma gota de sangue
com a proacutepria tampa do tubo e colocado na lacircmina para fazer o esfregaccedilo depois de seca a
23
lacircmina foi corada em 3 diferentes corantes para que pudesse ser lida com o auxiacutelio do
microscoacutepio oacuteptico e feita assim a contagem diferencial dos leucoacutecitos
Reagentes
EDTA- (aacutecido etilenodiaminotetraceacutetico) eacute o anticoagulante utilizado para exames
hematoloacutegicos ele preserva os componentes naturais do sangue sem alterar sua morfologia
Detergente- utilizado para lavar e umedecer a tubulaccedilatildeo dos Analisadores hematoloacutegicos
Agente hemolizante - para contagem diferencial de leucoacutecitos e determinaccedilatildeo de HGB em
analisadores diferenciais
Soluccedilatildeo diluente - para contagem e classificaccedilatildeo de ceacutelulas sanguiacuteneas nos analisadores
hematoloacutegicos (NEW LAB 2013)
Corantes
O Panoacutetico Raacutepido LB ndash que se baseia no princiacutepio de coloraccedilatildeo hematoloacutegica estabelecida
por Romanowsky atuando em 15 segundos Estes satildeo de trecircs tipos
Panoacutetico raacutepido nordm 1 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de triarilmetano a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 2 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de xantenos a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 3 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de tiazinas a 01
Trecircs recipientes (cuba de Coplin) foram preenchidos com as soluccedilotildees nordm 1 2 e 3
respectivamente as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm1(fixadora) mantendo-se um
movimento contiacutenuo de cima para baixo durante 5 segundos (5 imersotildees de 1 segundo cada)
depois de escorrer bem foram submergidas na soluccedilatildeo nordm2 com movimento contiacutenuo de cima
para baixo apoacutes escorrer mais uma vez as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm 3Foram
lavadas com aacutegua e depois foram lidas O valor normal de leucoacutecitos eacute de cinco a dez mil na
corrente sanguiacutenea
PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISE DE DADOS
Os dados foram tabulados com o uso do Microsoft Excel 2010reg
e analisados por
estatiacutestica descritiva com base na verificaccedilatildeo de frequumlecircncia simples para a disposiccedilatildeo dos
dados em graacuteficos e tabelas Para avaliar os paracircmetros foram tomados os valores de
referecircncia do laboratoacuterio NEW LAB
24
ASPECTOS EacuteTICOS
Esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Estadual da Paraiacuteba (CEP) protocolo nordm 00070133000-12 de acordo com a
Resoluccedilatildeo nordm196 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre pesquisas envolvendo seres
humanos
Os pacientes envolvidos no presente trabalho assinaram Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Anexos I e II) em total concordacircncia com as exigecircncias das mesmas Os
pacientes como tambeacutem os profissionais envolvidos nos atendimentos destes natildeo foram
identificados As amostras coletadas foram processadas no NEWLAB laboratoacuterio pertencente
ao Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB
sendo as coletas realizadas por profissionais treinados
25
RESULTADOS
No periacuteodo de 10 meses foram feitas analises laboratoriais em 12 pacientes sendo 916 do
sexo masculino e 84 do sexo feminino com idades entre 3 e 75 anos dos quais 9 foram
acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops 2 por serpentes do gecircnero Crotalus e apenas 1
por serpente do gecircnero Micrurus Nenhum acidente laqueacutetico foi notificado durante este
periacuteodo
Graacutefico 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de 2012 agrave julho
de 2013
Foram analisados os paracircmetros hematoloacutegicos de 9 pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothropsonde obtivemos os seguintes resultados
Graacutefico 2 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos dos pacientes acidentados por serpente do gecircnero Bothrops nos tempos
12 e 3
Acidentes ofiacutedicos
Acidente Botroacutepico
Acidente Crotaacutelico
Acidente Elapiacutedico 73
16
11
Tempo 1 Tempo 2
Tempo 3
56
44 44
44 56 56
Leucoacutecitos
Leucoacutecitos normais Leucocitose
26
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas dos pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos
1 2 e 3
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos
tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 11 11 11 11 11
78 78 78
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
89 78
89
11
22
11
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
27
Graacutefico 5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 12 e 3
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothrops
PARAcircMETROS 1ordm TEMPO 2 ordm TEMPO 3 ordm TEMPO
Bastonetes 333 (39) acima do
normal
222 (29) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados 333 (39) acima do
normal
555 (59) acima do
normal
333 (39) acima do
normal
Eosinoacutefilos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo 111 (19) abaixo do
normal e 111 (19)
acima do normal
111(19) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 0 0
89 100 100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoagulaacutevel
28
Foram analisados apenas 2 (dois) pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
Estes apresentaram as seguintes alteraccedilotildees hemostaacuteticas
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Leucoacutecitos
Leucocitos normais Leucocitose
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0 0 0 0 0 0
100 100 100
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
29
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos
tempos 12 e 3
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0
50
0
100
50
100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoaacutegulavel
30
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Crotalus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Eosinoacutefilos 50 (12) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo 50(12) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Foi analisado apenas um (1) paciente acidentado por serpente do gecircnero Micrurus No tempo
1 o paciente apresentou leucocitopenia e no tempo 3 (24 hs apoacutes a soroterapia) apresentou
leucocitoseEm nenhum momento apresentou alteraccedilatildeo plaquetaacuteria Tambeacutem natildeo apresentou
alteraccedilatildeo no tempo de sangria e no tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea Quanto agrave contagem
diferencial de leucoacutecitos apresentou
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Micrurus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Acima do normal
Eosinoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Abaixo do normal Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
31
DISCUSSAtildeO
Os acidentes ofiacutedicos compreendem um importante agravo agrave sauacutede com uma
incidecircncia e distribuiccedilatildeo de gecircnero que variam de acordo com o lugar estudado Em nosso
estudo trabalhamos com uma amostra muito proacutexima a encontrada no paiacutes como um todo
com prevalecircncia do gecircnero Bothrops seguido pelos gecircneros Crotalus Micrurus e Lachesis
conforme relatado nos estudos de Feitosa (1997) Lemos (2009) e Oliveira (2011) Natildeo foram
evidenciados casos de acidentes laqueacuteticos Foram mais frequumlentemente observados ataques a
indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao sexo feminino que estaacute relacionada ao
trabalhador rural cujo trabalho eacute predominantemente desempenhado por indiviacuteduos do sexo
masculino
No presente estudo dos indiviacuteduos envenenados por serpentes do gecircnero Bothrops 44
(49) apresentaram leucocitose no tempo 1 isso se deve a accedilatildeo imune celular deflagrada
pelo veneno logo nos primeiros minutos apoacutes o envenenamento Esse dado eacute corroborado por
Lomonte et al (1993) que observou uma leve leucocitose ateacute 12 horas apoacutes envenenamento
experimental por Bothrops asper Os 56 indiviacuteduos restantes (59) permaneceram com os
niacuteveis leucocitaacuterios normais Provavelmente o objetivo do veneno natildeo seja os leucoacutecitos
mas sim os fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea que quando afetados causam aumento
leucocitaacuterio Nos tempos 2 e 3 56 (59) dos pacientes apresentaram leucocitose Isso pode
ser explicado por uma resposta imune do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento o soro
antibotroacutepico (SAB) (GUTIERREZ et al1998)Aleacutem disso eacute importante considerar que o
SAB utilizado no Hospital em Campina Grande assim como em todo Brasil eacute uma mistura
de venenos de 5 espeacutecies do gecircnero Bothrops Bothrops jararaca Bothrops jararacuccedilu
Bothrops moojeni Bothrops neuwiedii e Bothrops alternatus(CARDOSO et al 2003)entre
as quais natildeo se inclui a espeacutecie endecircmica da regiatildeo da Paraiacuteba a Bothrops erytromelas
Importante ressaltar tambeacutem a variabilidade especiacutefica do veneno que pode ocorrer dentro
do mesmo gecircnero ou espeacutecie devido aacute alimentaccedilatildeo habitat idade e sexo dos animais
(CHIPPAUX e WILLIAMS 1991) Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees na contagem de plaquetas 78
dos pacientes (79) nos tempos 12 e 3 apresentaram contagens normais de plaquetas
diferente do que afirma Kamiguti (1991) quando diz que o consumo dos fatores da
coagulaccedilatildeo reduz o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas
nas paredes dos vasos Isto sugere que o veneno de Bothrops erytromellas natildeo causa alteraccedilatildeo
plaquetaacuteria Como este trabalho eacute o primeiro a estudar alteraccedilatildeo plaquetaacuteria em humanos
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
35
REFEREcircNCIAS
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ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
ELAISE LEITE DA SILVA
AVALIACcedilAtildeO LEUCOCITAacuteRIA E PLAQUETAacuteRIA TEMPOS DE
COAGULACcedilAtildeO E SANGRIA EM INDIVIacuteDUOS ENVENENADOS POR
SERPENTES EM CAMPINA GRANDE PB
Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado
ao Curso de Graduaccedilatildeo em Ciecircncias
Bioloacutegicas da Universidade Estadual da
Paraiacuteba em cumprimento agrave exigecircncia para
obtenccedilatildeo de grau de Licenciatura em Ciecircncias
Bioloacutegicas
Aprovado em 24-04-2014
Dedico este trabalho aos meus pais Maria de Lourdes e Genival
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo a Deus por me permitir cursar o que eu sempre desejei e por ter me ajudado
durante todo este periacuteodo dentro da universidade Apesar das dificuldades surgidas e em meio
ao desacircnimo Deus sempre me deu forccedilas pra continuar
Sou muito agradecida aos meus pais (Lourdes e Genival) por estarem sempre ao meu
lado apoiando e me incentivando a buscar meus ideais pelo carinho compreensatildeo e confianccedila
que depositaram em mim A minha matildee principalmente que muitas vezes sentou ao meu lado
pra aprendermos juntas pela compreensatildeo nos momentos em que natildeo podia ajudaacute-la com o
trabalho de casa por sempre fazer de tudo para me oferecer o melhor Sou grata aos meus
irmatildeos Elaine Elieber Elaiacutesse Elacircnia Elisama pela amizade apoio compreensatildeo e ao meu
sobrinho Felipe por alegrar meus dias Ao meu primo Fernando pela ajuda e forccedila
Agradeccedilo a minha turma 20102 pelos bons e ruins momentos compartilhados de
alegrias de cumplicidade de stress momentos estes que sempre seratildeo lembrados e amizades
que com certeza nunca seratildeo esquecidas Agrave Kamila pela amizade por me escutar quando
precisei desabafar Bel sempre amiga que muitas vezes tambeacutem ouviu meus desabafos e
sempre esteve disposta a ajudar Agrave Carlinda pela amizade sempre nos dando forccedila e
confianccedila mostrando que tudo ia dar certo Agrave Cida pela simplicidade pela atenccedilatildeo pelas
palavras de acircnimo agrave Rita por ser quem eacute amiga carinhosa e por sempre me ligar nos
domingos pelas manhatildes me acordando pra estudar (rsrsr) Agrave Yasmin desastrada (rsrs) mas
sempre simpaacutetica e amiga Kleyde Mayara Boca sempre de bom humor tornando nossas
tardes mais alegres agrave Wallyson pela amizade e forccedila agrave Gustavo pela contribuiccedilatildeo para
realizaccedilatildeo deste trabalho Agradeccedilo a Ione e a Marielza pelos conselhos dados pela
confidecircncia pela sinceridade pela forccedila
Sou grata agrave equipe NEW LAB laboratoacuterio Dr Carlos e Dra Lille por nos abrir
espaccedilo para realizaccedilatildeo da pesquisa e aos teacutecnicos (Hellen Cristina Gilmara Samara Gerli
Neide Edicleacutecia Eacuterika Daniel) pela contribuiccedilatildeo para que este trabalho fosse concluiacutedo
pela amizade pela confianccedila depositada e pelos bons e maus momentos que pude
compartilhar Enfim sou grata a todos que contribuiacuteram pra que eu chegasse ateacute aqui
ldquoSe vocecirc chegou ateacute aqui entatildeo comece a glorificar foi o Senhor quem te sustentou e ateacute o
fim iraacute te sustentarrdquo (Leacuteo Jundi)
AVALIACcedilAtildeO LEUCOCITAacuteRIA E PLAQUETAacuteRIA TEMPOS DE
COAGULACcedilAtildeO E SANGRIA EM INDIVIacuteDUOS ENVENENADOS POR
SERPENTES EM CAMPINA GRANDE PB
RESUMO
Introduccedilatildeo Os Acidentes ofiacutedicos ocorrem em todo o mundo constituindo um problema de
sauacutede puacuteblica negligenciado (KASTURIRATNE et al 2008) No Brasil os principais
causadores de acidentes ofiacutedicos satildeo as serpentes pertencentes aos gecircneros Bothrops
Crotalus Micrurus Lachesis respectivamente considerados os mais importantes do ponto de
vista meacutedico (BRASIL 2010) As peccedilonhas destas serpentes causam diversos danos ao ser
humano KAMIGUTI et al(1986) O objetivo do presente trabalho eacute avaliar os paracircmetros
hematoloacutegicos dos indiviacuteduos envenenados por serpentes atendidos no Hospital de
Emergecircncia e Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes-Campina Grande-PB Material e
meacutetodos Seringa tubos de ensaio papel filtro anticoagulante lanceta cronocircmetro
homogeneizador equipamento automatizado Counter 19 detergente agente hemolisante
soluccedilatildeo diluente e corante tipo Panoacutetico raacutepido I II e III lacircminas microscoacutepio oacuteptico Os
paracircmetros foram avaliados pelo meacutetodo de Duke para obter o tempo de sangria (TS) o
meacutetodo de Lee-white para obter o tempo de Coagulaccedilatildeo (TC) contagens de plaquetas e
leucoacutecitos foram feitas por meio de equipamento automatizado Resultados Foram
analisados um total de doze acidentes ofiacutedicos onde 73 dos acidentes foram causados por
serpentes do gecircnero Bothrops 16 pelo Crotalus e 11 do gecircnero Micrurus De acordo com
os resultados a maioria dos pacientes picados por serpentes do gecircnero Bothrops apresentaram
alteraccedilatildeo no tempo de coagulaccedilatildeo e na contagem de leucoacutecitos Jaacute os pacientes picados por
serpentes do gecircnero Crotalus apresentaram apenas a incoagulabilidade sanguiacutenea O paciente
picado por serpente do gecircnero Micrurus apresentou alteraccedilatildeo no nuacutemero de leucoacutecitos
Conclusatildeo As alteraccedilotildees hemostaacuteticas satildeo caracteriacutesticas laboratorialmente documentaacuteveis
nos acidentes ofiacutedicos Poreacutem novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno
ofiacutedico em humanos causados por serpentes endecircmicas da regiatildeo da Paraiacuteba podem melhorar
a terapecircutica diminuindo a reaccedilatildeo imunoloacutegica atraveacutes da produccedilatildeo de soroterapia mais
especiacutefica e eficiente
PALAVRAS-CHAVE Ofidismo hematologia soroterapia Campina Grande
EVALUATION LEUKOCYTE AND PLATELET CLOTTING TIMES
AND BLEEDING IN INDIVIDUALS POISONED BY SNAKES IN
CAMPINA GRANDE PB
ABSTRACT
Introduction Snakebites occur worldwide providing a neglected public health problem
(KASTURIRATNE et al 2008) In Brazil the main cause of snakebites are the snakes of the
genus Bothrops Crotalus Micrurus Lachesis respectively voted the most important
medical point of view ( BRASIL 2010) The venom of these snakes caused extensive
damage to human KAMIGUTI et al (1986) The objective of this study is to evaluate the
hematological parameters of individuals poisoned by snakes seen in Hospital Emergency and
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB Methods Syringe test tubes
filter paper anticoagulant Lancet stopwatch homogenizer automated equipment 19
Counter detergent Hemolyzing diluent solution and dye type Panoptic fast I II and III
blades optical microscope The parameters were assessed by the Duke method to get the
bleeding time (BT) The method for Lee- White clotting time (CT ) leukocyte and platelet
counts were performed by automated equipment Results A total of twelve snakebites
where 73 of accidents were caused by Bothrops Crotalus by 16 and 11 of the genus
Micrurus were analyzed According to the results the majority of patients bitten by Bothrops
showed abnormalities in coagulation time and leukocyte count Yet patients bitten by snakes
of the genus Crotalus showed only blood incoagulability The patient bitten by snake genus
Micrurus showed a change in the number of leukocytes Conclusion The laboratory
hemostatic abnormalities are documentary features in snakebites However further studies on
hematological effects of poison snake bite in humans caused by endemic snakes of Paraiacuteba
may improve therapeutic decreasing the immune response by producing more specific and
efficient serum therapy
KEYWORDS snakes hematology serum therapy Campina Grande
LISTA DE GRAacuteFICOS E TABELAS
Tabela 1 Gravidade dos acidentes ofiacutedicos e soroterapia recomendada17
Tabela 2 Fatores da coagulaccedilatildeo sanguiacutenea 18
Graacutefico1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de
2012 a julho de 2013 25
Graacutefico 2Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 1 2 e 3 25
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops
nos tempos 1 2 e 3 26
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 1 2 e 3 26
Graacutefico5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes
do gecircnero Bothrops nos tempos 1 2 e 3 27
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos dos pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos 1 2 e 3 27
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos 1 2 e 3 28
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
nos tempos 1 2 e 3 28
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 1 2 e 3 29
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos 1 2 e 3 29
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos 1 2 e 3 30
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Micrurus 30
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 A) Fosseta loreal e B) Denticcedilatildeo proteroacuteglifa 15
Figura 2 Identificaccedilatildeo das serpentes pelo tipo de cauda 16
Figura 3 Cabeccedila triangular com pequenas escamas Bothrops atrox 16
Figura 4 A) Cabeccedila oval olhos pequenos e pretos Micrurus sp e B) Corpo ciliacutendrico
Micrurus sp 18
SUMAacuteRIO
INTRODUCcedilAtildeO11
OBJETIVOS14
- Objetivos geral14
- Objetivo especifico14
REFERENCIAL TEOacuteRICO15
1- CARACTERIacuteSTICAS MORFOLOacuteGICAS DAS SERPENTES DE INTERESSE
MEacuteDICO NO BRASIL15
2- TIPO DE ENVENENAMENTO E TRATAMENTO RECOMENDADO 17
3- HEMOSTASIA18
4- LEUCOacuteCITOS19
PROCEDIMETOS METODOLOacuteGICOS 21
-TIPO DE ESTUDO21
-LOCAL DE PESQUISA21
-POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA 21
- INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS 22
- MATERIAL E MEacuteTODOS 22
- PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISES DE DADOS 23
- ASPECTOS EacuteTICOS24
RESULTADOS25
DISCUSSAtildeO31
CONCLUSAtildeO 34
REFEREcircNCIAS35
ANEXOS42
11
INTRODUCcedilAtildeO
Acidentes ofiacutedicos ocorrem em todo o mundo constituindo um problema de sauacutede
puacuteblica negligenciado sendo relevante nas aacutereas rurais dos paiacuteses tropicais e
subtropicais em que satildeo mais frequumlentes e o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute bastante
limitado (KASTURIRATNE et al 2008) Mais de 29 mil acidentes por serpentes
peccedilonhentas satildeo registrados no Brasil a cada ano (SANTrsquoANNA et al 2012) com
letalidade de aproximadamente 045(BARRETO2010) No Brasil os principais
causadores de acidentes ofiacutedicos satildeo as serpentes pertencentes aos gecircneros Bothrops
Crotalus Micrurus Lachesis respectivamente considerados os mais importantes do
ponto de vista meacutedico (BRASIL 2010)
As serpentes do gecircnero Bothrops se distribuem por todo o territoacuterio brasileiro e satildeo
responsaacuteveis por 90 dos acidentes ofiacutedicos peccedilonhentos no paiacutes com cerca de 18 mil
acidentes por ano e letalidade de aproximadamente 03 (BRASIL2001) contando com
25 espeacutecies (LEAtildeO2012) Satildeo conhecidas popularmente como jararaca jararacuccedilu
urutu-cruzeiro caiccedilara comboia patrona surucucurana entre outros nomes (BRASIL
2001)
O gecircnero Crotalus se distribui em todo territoacuterio nacional habita os cerrados do
Brasil regiotildees aacuteridas e semiaacuteridas do Nordeste os campos e aacutereas abertas do Sul
Sudeste e Norte O gecircnero apresenta apenas uma uacutenica espeacutecie Crotalus durissus com
cinco subespeacutecies (MELGAREJO 2009) Satildeo conhecidas popularmente por cascavel
maracaacute boicininga maracamboacuteia cascavel quatro - ventas entre outras Os acidentes
crotaacutelicos satildeo responsaacuteveis por 77dos acidentes ofiacutedicos no paiacutes com 187 de
letalidade (BRASIL 2001)
O gecircnero Micrurus eacute distribuiacutedo por todo territoacuterio nacional com total de 18
espeacutecies Satildeo conhecidas por coral coral-verdadeira ou boicoraacute (BRASIL 2001) A
incidecircncia de acidentes causados por este gecircnero eacute de cerca de 05 por
ano(MELGAREJO2009)E o 4ordm e uacuteltimo gecircnero de importacircncia medica no Brasil eacute o
Lachesis este eacute responsaacutevel por 11 dos acidentes ofiacutedicos por ano no Brasil Habitam
aacutereas florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e algumas matas uacutemidas do
Nordeste(BRASIL2003)
As peccedilonhas de serpentes satildeo misturas complexas de proteiacutenas que possuem uma
grande variedade de atividades bioloacutegicas com accedilotildees fisioloacutegicas neurotransmissoras e
12
hematoloacutegicas (CAPRONI 2009 SILVA 2009) Suas diferentes composiccedilotildees quiacutemicas
refletem em variaccedilotildees das propriedades bioloacutegicas toxicidade e caracteriacutesticas
farmacocineacuteticas e farmacodinacircmicas (SILVA 2009) Essas variaccedilotildees podem ser
influenciadas pelo haacutebito alimentar pelo tamanho e idade das serpentes ou pelo clima e
eacutepoca do ano (CABRAL 2011) A diversidade de componentes presentes nos venenos
ofiacutedicos apresenta uma uacutenica funccedilatildeo que eacute a de mobilizar a presa e que satildeo usadas
defensivamente contra o homem (KAMIGUTI et al1986 JENNINGS et al2005)
Em estudos feitos por Kamiguti et al(1986) foi observado coagulopatia em muitos
envenenamentos ofiacutedicos Incoagulabilidade sanguiacutenea hemorragia sistecircmica efeitos
colaterais sistecircmicos choque hemorragia intracraniana e pituitaacuteria insuficiecircncia renal
trombose e embolia pulmonar foram agraves principais manifestaccedilotildees apresentadas Uma seacuterie
de componentes presentes nos venenos ofiacutedicos pode ativar o sistema de coagulaccedilatildeo o que
natildeo iraacute necessariamente resultar em trombose Segundo (HUTTON et al 1993) venenos
proacute - coagulantes especialmente botroacutepicos ativam a cascata da coagulaccedilatildeo resultando no
consumo e depleccedilatildeo de fatores da coagulaccedilatildeo tornando o sangue incoagulaacutevel
contribuindo para o aumento da hemorragia A trombocitopenia pode ocorrer o que leva a
um aumento do sangramento (WHITE 2005) O consumo dos fatores da coagulaccedilatildeo reduz
o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas nas paredes dos
vasos (KAMIGUTI 1991) degradando a lamina basal e promovendo a sua ruptura
(MANDELBAUN 1976) ou produzindo lesatildeo direta nas ceacutelulas endoteliais
(GUTIEacuteRREZ 1980)
As principais atividades do veneno das serpentes do gecircnero Bothrops satildeo coagulante
hemorraacutegica e proteoliacutetica (PINHO2001) Os componentes que ativam os fatores da cascata
da coagulaccedilatildeo satildeo classificados em proacute-coagulantes que ativam o fator X ou o fator II da
cascata da coagulaccedilatildeo gerando trombina que hidrolisa o fibrinogecircnio em fibrina e o
componente trombina-siacutemile que hidrolisa fibrinogecircnio em fibrina sem a intervenccedilatildeo da
trombina (SANO-MARTINS 2003) Estes componentes variam de acordo com a espeacutecie da
serpente e suas atividades podem levar a alteraccedilotildees da funccedilatildeo plaquetaacuteria (BRASIL 2001)
Atraveacutes de hemorraginas causam lesatildeo endotelial sistecircmica e trombocitopenia aumenta a
atividade fibrinoliacutetica plasmaacutetica inibe a agregaccedilatildeo secreccedilatildeo e fosforilaccedilatildeo plaquetaacuteria o que
leva a alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo sanguiacutenea causando assim hemorragias (SANO-MARTINS
2003)
13
A crotoxina o principal componente toacutexico do veneno da cascavel apresenta fraca
atividade anticoagulante poreacutem desenvolve atividade agregante plaquetaacuteria juntamente com a
convulxina (HABERMANN 1978) Geralmente natildeo haacute reduccedilotildees do nuacutemero de plaquetas em
casos de acidentes crotaacutelicos e hemorragias satildeo discretas quando presentes (BRASIL 2001)
Em seus estudos JORGE (1992) observou que pacientes picados por Crotalus durissus
apresentaram alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo sanguiacutenea com consumo de fibrinogecircnio e fator V
aumento de produtos da degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnia sem alteraccedilotildees do nuacutemero de
plaquetas
O veneno laqueacutetico apresenta atividade coagulante proteoliacutetica e hemorraacutegica
Atividade tipo trombina que ativa o fibrinogecircnio levando a formaccedilatildeo de fibrina foi relatada
nos trabalhos de Sanchez (2000) bem como atividade ativadora de plasminogecircnio que chega
a plasmina acelerando o processo de destruiccedilatildeo do coaacutegulo e atividade inibidora de accedilatildeo
plaquetaacuteria
Quanto aos envenenamentos elapidicos ateacute os dias de hoje foi observada apenas
alteraccedilotildees neuroloacutegicas natildeo apresentando accedilatildeo coagulante desfibrinogenante hemorraacutegica
proteoliacutetica ou necrotizante (SANO-MARTINS 2003)
Na Paraiacuteba satildeo poucas as pesquisas desta natureza o que torna este estudo importante
para compreender os efeitos toacutexicos hematoloacutegicos desencadeados por venenos das serpentes
endecircmicas da Paraiacuteba jaacute que a composiccedilatildeo do veneno varia em razatildeo de vaacuterios fatores como
distribuiccedilatildeo geograacutefica idade da serpente alimentaccedilatildeo mesmo sendo de mesmo gecircnero e
espeacutecie (CHIPPAUX amp WILLIAMS 1991 SCHENBERG 1959 JIMENEZ-PORRAS
1964 GUTIEacuteRREZ et al 1990 KAMIGUTI amp HANADA 1985) podendo assim melhorar
a terapecircutica e diminuir a morbidade
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OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Avaliar os paracircmetros hematoloacutegicos dos indiviacuteduos envenenados por serpentes
atendidos no Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiacutez Gonzaga Fernandes-
Campina Grande-PB
OBJETIVO ESPECIacuteFICO
Avaliar se haacute alteraccedilatildeo do numero de plaquetas e leucoacutecitos nos indiviacuteduos
envenenados por serpentes associando ao tipo de envenenamento
Analisar os tempos de coagulaccedilatildeo e tempo de sangria dos indiviacuteduos envenenados por
serpentes associando ao tipo de envenenamento
Verificar atraveacutes dos resultados o efeito do soro antiofiacutedico 24hs apoacutes sua
administraccedilatildeo
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REFERENCIAL TEOacuteRICO
1-CARACTERIacuteSTICAS MORFOLOacuteGICAS DAS SERPENTES DE INTERESSE MEacuteDICO
NO BRASIL
A identificaccedilatildeo da serpente causadora do acidente eacute de grande importacircncia para saber qual
soro antiofiacutedico seraacute administrado no tratamento sendo assim segue abaixo as principais
caracteriacutesticas morfoloacutegicas das serpentes de interesse meacutedico no Brasil que estatildeo
distribuiacutedas em 2 famiacutelias Viperidae e Elapidae
11- VIPERIDAE
Apresenta cerca de 250 espeacutecies distribuiacutedas pelo mundo representando o mais importante
grupo de serpentes para a sauacutede puacuteblica com grande nuacutemero de acidentes registrados
(MELGAREJO 2003) A fauna brasileira apresenta 5 gecircneros Bothrops Bothriopsis
Bothrocophias Crotalus Lachesis Sendo de interesse meacutedico apenas os gecircneros Bothrops
Crotalus Lachesis (SILVA2000)
As serpentes peccedilonhentas apresentam algumas caracteriacutesticas peculiares que as diferenciam
das serpentes natildeo peccedilonhentas Entre elas a presenccedila do oacutergatildeo sensorial termorreceptor a
fosseta loreal orifiacutecio localizado entre a narina e o olho (fig1-A) que estaacute presente nas
serpentes destes gecircneros Outra caracteriacutestica eacute a presenccedila de dentes moacuteveis e bem
desenvolvidos situados na porccedilatildeo anterior do maxilar denticcedilatildeo chamada de solenoacuteglifa
(fig1-B)(BRASIL2001)
Figura 1A) Fosseta loreal e B)Denticcedilatildeo proteroacuteglifa Fonte BRASIL 2001
A identificaccedilatildeo entre os gecircneros citados pode ser feita pelo tipo de cauda onde o gecircnero
Bothrops apresenta escamas subcaudais em pares o gecircnero Crotalus apresenta em sua cauda
A B
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um apecircndice articulado o chocalho e por uacuteltimo o gecircnero Lachesis apresenta a cauda com as
uacuteltimas fileiras de subcaudais modificadas e ericcediladas terminando num espinho (fig2)
Figura 2 Identificaccedilatildeo das serpentes pelo tipo de cauda Fonte Manual de animais peccedilonhentos2001
A cabeccedila triangular recoberta por escamas pequenas tambeacutem eacute um fator morfoloacutegico que
permite identificar um viperiacutedeo (MELGAREJO 2003)
12- ELAPIDAE
A famiacutelia estaacute representada no Brasil pelos gecircneros Micrurus e Leptomicrurus conhecidas
como cobras corais Estas apresentam cabeccedila oval recobertas por grandes placas simeacutetricas
tem olhos pequenos e pretos apresentam denticcedilatildeo do tipo proteroacuteglifa (fig4) e natildeo
apresentam fosseta loreal O corpo eacute ciliacutendrico recoberto por escamas lisas com aneacuteis
completos em torno do corpo de cores vermelho amarelo branco e preto em arranjos
Figura 3 Cabeccedila triangular com pequenas
escamas Bothrops atrox Foto Paulo
Bernarde Fonte Disponiacutevel em
httpwwwherpetofaunacombr
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caracteriacutesticos e cauda curta e roliccedila com exceccedilatildeo de espeacutecies de Leptomicrurus que satildeo
pretas sem aneacuteis e com manchas amareladas na regiatildeo ventral(MELGAREJO2003)
2-TIPO DE ENVENENAMENTO E TRATAMENTO RECOMENDADO
Em envenenamentos causados por serpentes do gecircnero Bothrops a soroterapia
indicada eacute o Soro Antibotroacutepico (SAB) Soro Anticrotaacutelico (SAC)ou o Soro
Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003)
Em casos de acidentes crotaacutelicos o tratamento indicado eacute o Soro Anticrotaacutelico
(SAC) ou Soro Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003) Em acidentes
Elapiacutedicos eacute administrado o Soro Antielapiacutedico (SAE) e nos Laqueacuteticos o Soro
Antilaqueacutetico (SAL) ou Soro Antibotroacutepico - Laqueacutetico(SABL)
A tabela abaixo mostra a quantidade de ampolas recomendadas para cada tipo de
acidente de acordo com a gravidade
Tabela 1Gravidade do acidente ofiacutedico e soroterapia recomendada
Tipo de acidente Leve Moderado Grave Tipo de soro
Botroacutepico 2-4 ampolas 4-8 ampolas 12 ampolas SABSABCSABl
Crotaacutelico 5 ampolas 10 ampolas 20 ampolas SACSABC
Elapiacutedico 10 ampolas de
SAE
Laqueacutetico 10 a 20 ampolas
de SALSABL
Fonte Modificado de BRASIL2003
A
Figura 4 A) Cabeccedila oval olhos pequenos e pretos Micrurus sp e B) Corpo ciliacutendrico com escamas
lisas e aneacuteis completos em torno do corpo de cores vermelho branco e preto Micrurus sp Foto
Paulo Bernarde Fonte Disponiacutevel em httpwwwherpetofaunacombr
B
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3-HEMOSTASIA
A Hemostasia eacute a manutenccedilatildeo da fluidez do sangue pelos vasos este processo
previne a perda de sangue em caso de lesatildeo vascular abrangendo o controle da
hemorragia e a dissoluccedilatildeo dos coaacutegulos (BASSI 2011) Neste processo estatildeo envolvidos
os vasos sanguiacuteneos as plaquetas os fatores da coagulaccedilatildeo e a fibrinoacutelise
Os vasos sanguiacuteneos satildeo revestidos em sua parte interna por uma camada celular o
endoteacutelio e logo abaixo uma camada rica em colaacutegeno em sua integridade o endoteacutelio
garante o perfeito funcionamento da hemostasia Quando um vaso eacute lesado o sistema
hemostaacutetico atua por meio de algumas reaccedilotildees para impedir o extravasamento de sangue
A vaso constriccedilatildeo eacute uma reaccedilatildeo que permite o estreitamento do vaso para que diminua a
quantidade de sangue no local lesado Em pequenos vasos quando as pontas cortadas se
tocarem estaratildeo selados mas se o vaso for maior a vaso constriccedilatildeo natildeo seraacute suficiente
para conter o sangramento Neste caso o colaacutegeno que fica abaixo do endoteacutelio estimula
a accedilatildeo das plaquetas para adesatildeo agrave ponta lesada do vaso formando projeccedilotildees espiculares
estas se tornam pegajosas e se unem umas agraves outras Este processo eacute chamado de
agregaccedilatildeo plaquetaacuteria O tampatildeo plaquetaacuterio formado interrompe o sangramento em
alguns casos o tampatildeo pode ser arrastado pela corrente sanguiacutenea e diluir-se Nesse caso
eacute necessaacuteria a formaccedilatildeo de um coaacutegulo sanguiacuteneo para estancar o sangramento e
completar a hemostasia (GUYTON amp HALL 2002)
A formaccedilatildeo do coaacutegulo envolve os fatores de coagulaccedilatildeo que satildeo proteiacutenas
circulantes do plasma com exceccedilatildeo do fator IV que eacute o mineral caacutelcio O coaacutegulo eacute
formado quando o fibrinogecircnio (glicoproteiacutena sintetizada no fiacutegado) eacute transformado em
fibrina (matriz proteica do coaacutegulo) Os fatores da coagulaccedilatildeo satildeo numerados na ordem
em que foram descobertos sendo de I a XIII Segue a lista dos fatores da coagulaccedilatildeo
Tabela 2 Fatores da coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
Fator Nome
Fator I Fibrinogecircnio
Fator II Protrombina
Fator III TromboplastinaFator tecidual
Fator IV Caacutelcio
Fator V Ativador protrombina
Fator VII Proconvertina
Fator VIII Fanti-hemofiacutelico
Fator IX Christmas
Fator X Stuart
Fator XI Antecedente tromboplastiacutenico do plasma
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Fator XII Hageman
Fator XIII Estabilizador de fibrina
Fonte GUYTON amp HALL 2002
Estes fatores estatildeo sobre a forma inativa no plasma sanguiacuteneo e satildeo ativados
quando um vaso eacute lesado Para indicar sua forma ativada os fatores recebem a letra a
apoacutes a numeraccedilatildeo Por exemplo o fator V ativado eacute o fator Va (GUYTON amp HALL
2002)
Trecircs vias metaboacutelicas estatildeo envolvidas na formaccedilatildeo do coaacutegulo a via extriacutenseca a
via intriacutenseca e a via comumNa via Extriacutenseca o fator da coagulaccedilatildeo (fator III) natildeo
estaacute presente na circulaccedilatildeo sanguiacutenea sendo liberado apenas quando o vaso sanguiacuteneo eacute
lesado O fator III ativa o fator VII com o auxiacutelio do fator IV O fator VIIa participa da
ativaccedilatildeo do fator X a fator Xa Na via intriacutenseca os fatores de coagulaccedilatildeo estatildeo presentes
na circulaccedilatildeo sanguiacutenea A formaccedilatildeo do coaacutegulo pela via intriacutenseca inicia-se quando o
fator XII entra em contato com superfiacutecies como agulha seringa tubo de vidro sendo
assim ativado a fator XIIa E por uacuteltimo a ativaccedilatildeo do VIII a fator VIIIa A via comum eacute
ativada quando o fator X eacute ativado a fator Xaindependente de ser via extriacutenseca ou
intriacutenseca a reaccedilatildeo resultante da atuaccedilatildeo do fator Xa do fator IV e do fator Va faz com
que a trombina seja ativada pela protrombina posteriormente a trombina ativa o
fibrinogecircnio levando aacute formaccedilatildeo da fibrina Por fim o fator XIII a torna o coaacutegulo de
fibrina estaacutevel para conter uma hemorragia (GUYTON amp HALL 2002)
Para que continue a circulaccedilatildeo sanguiacutenea normal eacute necessaacuteria a remoccedilatildeo do coaacutegulo
sanguiacuteneo que depende da retraccedilatildeo do coaacutegulo e a degradaccedilatildeo da fibrina processo
chamado fibrinoacutelise (SWENSON 1996) A digestatildeo da fibrina eacute feita pela plasmina que
circula no plasma em sua forma inativa o plasminogecircnio A via fibrinoliacutetica apresenta
duas fases a geraccedilatildeo de plasmina a partir do plasminogecircnio e sua accedilatildeo proteoliacutetica sobre
a fibrina (BOZZINI 2004)
4-LEUCOacuteCITOS
Os leucoacutecitos ou gloacutebulos brancos satildeo ceacutelulas que atuam na defesa do organismo
quando ocorre invasatildeo de micro-organismos ou de outras substacircncias Estes migram atraveacutes
da parede dos vasos capilares e se agrupam ao local da infecccedilatildeo Alguns leucoacutecitos
destroem as partiacuteculas por fagocitose (HILDEBRAND e GOSLOW 2006)
Os gloacutebulos brancos apresentam diversos tipos celulares com diferenccedilas em suas
funccedilotildees e morfologia e satildeo divididos em granuloacutecitos (neutroacutefilo eosinoacutefilo e basoacutefilo) e
agranuloacutecitos (linfoacutecitos e monoacutecitos)
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-Neutroacutefilos satildeo responsaacuteveis pela destruiccedilatildeo de micro-organismos por meio de fagocitose
nos locais de infecccedilatildeo logo apoacutes ocorre a morte celular do neutroacutefilo jaacute que natildeo realizam
siacutentese do material energeacutetico e das enzimas utilizadas (JAMRA e LORENZI 1983)
Existem dois tipos de neutroacutefilos os bastonetes (neutroacutefilos imaturos) e segmentados
(neutroacutefilos maturos) numa infecccedilatildeo aguda bacteriana o nuacutemero de bastonetes circulantes
no sangue eacute maior o que eacute chamado de neutrofilia com desvio agrave esquerda (MASUDA et
al2008)
-Eosinoacutefilos tem funccedilatildeo de fagocitar e destruir complexos de antiacutegenos com anticorpos
limitando o processo inflamatoacuterio (JUNQUEIRA e CARNEIRO 2004) Satildeo atraiacutedos
quando haacute liberaccedilatildeo de histamina (JAMRA e LORENZI 1983) e circulam por pouco
tempo na corrente sanguiacutenea
-Basoacutefilos Participam de processos aleacutergicos seus gracircnulos contem histamina que dilata e
permeabiliza os vasos sanguiacuteneos e heparina que previne a coagulaccedilatildeo do sangue
(HANSEL e DINTZIS 2007) A histamina eacute liberada no processo de degranulaccedilatildeo reaccedilatildeo
agrave estiacutemulos antigecircnicos ou de complexos antiacutegeno-anticorpo Para reduzir a degranulaccedilatildeo
os eosinoacutefilos inibem os basoacutefilos reduzindo assim os efeitos inflamatoacuterios da ativaccedilatildeo
antigecircnica ao niacutevel dos tecidos (BERNARD et al1989)
-Monoacutecitos Ceacutelulas encarregadas da defesa do organismo atraveacutes da fagocitose de
qualquer corpuacutesculo estranho para isto estes deixam a corrente sanguiacutenea migrando para os
tecidos passando a ser chamados de macroacutefagos (LORENZI 2003) Acumulam-se onde haacute
inflamaccedilatildeo aguda e manteacutem um estado inflamatoacuterio crocircnico (HANSEL e DINTZIS 2007)
-Linfoacutecitos Compotildeem o sistema imune Em infecccedilotildees agudas crocircnicas e em doenccedilas linfo
proliferativa haacute um aumento do nuacutemero destas ceacutelulas podendo diminuir bastante em casos
de distuacuterbios na sua produccedilatildeo ou em aumento da destruiccedilatildeo em casos de radiaccedilatildeo e
quimioterapia (HANSEL e DINTZIS 2007) Satildeo de grande importacircncia nas respostas
imunes especiacuteficas do corpo Um grupo diferente de linfoacutecitos satildeo os linfoacutecitos atiacutepicos
com morfologia diferenciada surgem em casos de infecccedilotildees por viacuterus como gripe dengue
catapora(APPP2012)
O aumento do numero de leucoacutecitos na corrente sanguiacutenea eacute chamado de
leucocitose e a diminuiccedilatildeo eacute chamado de leucocitopenia Os seus valores normais satildeo de
cinco a dez mil na corrente sanguiacutenea Em casos de acidentes ofiacutedicos pode haver aumento
no numero de leucoacutecitos apresentando neutrofilia com desvio a esquerda este aumento
geralmente eacute consequumlecircncia da accedilatildeo do veneno nos fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
causando assim uma resposta imune (SANO-MARTINS amp SANTORO 2009)
21
PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
TIPO DE ESTUDO
O estudo eacute do tipo natildeo randomizado no qual o grupo estudado natildeo foi escolhido
aleatoriamente e foi desenvolvido em laboratoacuterio A pesquisa foi de caraacuteter quantitativo e
qualitativo - descritiva (meacutetodo misto) com investigaccedilotildees empiacutericas onde o conhecimento eacute
adquirido no cotidiano ou seja atraveacutes de accedilotildees natildeo planejadas
LOCAL DA PESQUISA
O municiacutepio de Campina Grande eacute uma das mais antigas localidades do Estado da
Paraiacuteba foi primitivamente uma aldeia de iacutendios Cariris Este municiacutepio estaacute localizado no
Agreste Paraibano a 120 km da capital do Estado Joatildeo Pessoa De acordo com o Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE 2013) Campina Grande possui uma aacuterea
territorial de 594 182 km2
e uma populaccedilatildeo de 385213 habitantes com trecircs distritos (Catoleacute
de Boa Vista Galante e Satildeo Joseacute da Mata) Assim permanecendo em divisatildeo territorial datada
de 2007 (IBGE 2013) Apresentando uma posiccedilatildeo geograacutefica privilegiada Campina Grande
tornou-se um importante poacutelo de convergecircncia com aproximadamente 232 municiacutepios natildeo soacute
da Paraiacuteba como tambeacutem de estados vizinhos
O municiacutepio de Campina Grande estaacute dividido em seis distritos sanitaacuterios A divisatildeo
em distritos eacute uma estrateacutegia de descentralizaccedilatildeo dos serviccedilos baacutesicos de sauacutede (COSTA
2010) Existem cerca de 20 hospitais no municiacutepio entre eles estaacute o Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes (HETDLGF-CG) que possui em sua estrutura um
laboratoacuterio onde as amostras deste estudo foram analisadas
POPULACcedilAcircO E AMOSTRA
A populaccedilatildeo do estudo foi formada por pacientes do Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes-Campina Grande-PB de ambos os sexos e diferentes
idades que foram acidentados por serpentes peccedilonhentas
22
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Para obtermos os resultados os pacientes foram submetidos a exames cliacutenicos
laboratoriais a cada intervalo de tempo antes da soroterapia (classificamos como tempo 1)
12h apoacutes a soroterapia (tempo 2) e 24hs apoacutes a soroterapia (tempo 3) num total de 3 coletas
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Descriccedilatildeo dos exames laboratoriais de avaliaccedilatildeo dos pacientes
a)Tempo de coagulaccedilatildeo Foi utilizado o meacutetodo de Lee-White1913 que mede o tempo
necessaacuterio para que o sangue coagule ldquoin vitrordquo Para isto foram coletados trecircs mL de sangue
com o uso de uma seringa do braccedilo do paciente No momento em que o sangue entrou em
contato com a seringa o cronocircmetro foi disparado Foi colocado 1 mL de sangue em 3 tubos
sendo cada ml para cada tubo e levados imediatamente ao banho maria em 37 ordm C Apoacutes 3
minutos foi observado o tubo 1inclinando suavemente em seguida os tubos 2 e 3 a cada 30
segundos O tempo de coagulaccedilatildeo foi obtido pela meacutedia dos tempos encontrados nos 3 tubos
Seu valor normal eacute de 4 a 9 minutos (NEW LAB 2013)
b) Tempo de sangria O tempo de sangramento foi feito pelo meacutetodo de Duke (1910)
Foi feito assepsia do loacutebulo da orelha dos pacientes com um algodatildeo embebido em aacutelcool
com o auxiacutelio de uma lanceta especiacutefica e de um soacute golpe foi feita uma incisatildeo local com
cerca de 2 mm de profundidade e foi disparado o cronocircmetro A cada 30 segundos foi
recolhida cada gota de sangue em papel de filtro ateacute que a uacuteltima gota deixasse apenas um
sinal puntiforme no papel registrando assim o tempo de sangramento Seu valor normal eacute de
1 a 3 minutos (NEW LAB 2013)
c) Contagem de plaquetas e leucoacutecitos ndash Para realizaccedilatildeo da contagem foi coletado 5
mL de sangue dos pacientes e colocado em tubo de ensaio com 1 gota de
EDTA(anticoagulante) Logo apoacutes as amostras foram levadas ao Homogeneizador onde
passaram aproximadamente 2 minutos e em seguida foram colocadas no equipamento
automatizado Counter 19 fabricante Wiener Lab para a contagem dos respectivos
paracircmetros Para o funcionamento do equipamento foi utilizado alguns reagentes citados
posteriormente O valor normal de leucoacutecitos eacute de 5000 aacute 10000 enquanto que o valor
normal de plaquetas eacute de 140000 aacute 500000 Contagens diferenciais de leucoacutecitos foram
feitas manualmente Apoacutes a amostra sair do homogeneizador foi retirado uma gota de sangue
com a proacutepria tampa do tubo e colocado na lacircmina para fazer o esfregaccedilo depois de seca a
23
lacircmina foi corada em 3 diferentes corantes para que pudesse ser lida com o auxiacutelio do
microscoacutepio oacuteptico e feita assim a contagem diferencial dos leucoacutecitos
Reagentes
EDTA- (aacutecido etilenodiaminotetraceacutetico) eacute o anticoagulante utilizado para exames
hematoloacutegicos ele preserva os componentes naturais do sangue sem alterar sua morfologia
Detergente- utilizado para lavar e umedecer a tubulaccedilatildeo dos Analisadores hematoloacutegicos
Agente hemolizante - para contagem diferencial de leucoacutecitos e determinaccedilatildeo de HGB em
analisadores diferenciais
Soluccedilatildeo diluente - para contagem e classificaccedilatildeo de ceacutelulas sanguiacuteneas nos analisadores
hematoloacutegicos (NEW LAB 2013)
Corantes
O Panoacutetico Raacutepido LB ndash que se baseia no princiacutepio de coloraccedilatildeo hematoloacutegica estabelecida
por Romanowsky atuando em 15 segundos Estes satildeo de trecircs tipos
Panoacutetico raacutepido nordm 1 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de triarilmetano a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 2 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de xantenos a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 3 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de tiazinas a 01
Trecircs recipientes (cuba de Coplin) foram preenchidos com as soluccedilotildees nordm 1 2 e 3
respectivamente as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm1(fixadora) mantendo-se um
movimento contiacutenuo de cima para baixo durante 5 segundos (5 imersotildees de 1 segundo cada)
depois de escorrer bem foram submergidas na soluccedilatildeo nordm2 com movimento contiacutenuo de cima
para baixo apoacutes escorrer mais uma vez as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm 3Foram
lavadas com aacutegua e depois foram lidas O valor normal de leucoacutecitos eacute de cinco a dez mil na
corrente sanguiacutenea
PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISE DE DADOS
Os dados foram tabulados com o uso do Microsoft Excel 2010reg
e analisados por
estatiacutestica descritiva com base na verificaccedilatildeo de frequumlecircncia simples para a disposiccedilatildeo dos
dados em graacuteficos e tabelas Para avaliar os paracircmetros foram tomados os valores de
referecircncia do laboratoacuterio NEW LAB
24
ASPECTOS EacuteTICOS
Esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Estadual da Paraiacuteba (CEP) protocolo nordm 00070133000-12 de acordo com a
Resoluccedilatildeo nordm196 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre pesquisas envolvendo seres
humanos
Os pacientes envolvidos no presente trabalho assinaram Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Anexos I e II) em total concordacircncia com as exigecircncias das mesmas Os
pacientes como tambeacutem os profissionais envolvidos nos atendimentos destes natildeo foram
identificados As amostras coletadas foram processadas no NEWLAB laboratoacuterio pertencente
ao Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB
sendo as coletas realizadas por profissionais treinados
25
RESULTADOS
No periacuteodo de 10 meses foram feitas analises laboratoriais em 12 pacientes sendo 916 do
sexo masculino e 84 do sexo feminino com idades entre 3 e 75 anos dos quais 9 foram
acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops 2 por serpentes do gecircnero Crotalus e apenas 1
por serpente do gecircnero Micrurus Nenhum acidente laqueacutetico foi notificado durante este
periacuteodo
Graacutefico 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de 2012 agrave julho
de 2013
Foram analisados os paracircmetros hematoloacutegicos de 9 pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothropsonde obtivemos os seguintes resultados
Graacutefico 2 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos dos pacientes acidentados por serpente do gecircnero Bothrops nos tempos
12 e 3
Acidentes ofiacutedicos
Acidente Botroacutepico
Acidente Crotaacutelico
Acidente Elapiacutedico 73
16
11
Tempo 1 Tempo 2
Tempo 3
56
44 44
44 56 56
Leucoacutecitos
Leucoacutecitos normais Leucocitose
26
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas dos pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos
1 2 e 3
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos
tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 11 11 11 11 11
78 78 78
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
89 78
89
11
22
11
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
27
Graacutefico 5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 12 e 3
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothrops
PARAcircMETROS 1ordm TEMPO 2 ordm TEMPO 3 ordm TEMPO
Bastonetes 333 (39) acima do
normal
222 (29) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados 333 (39) acima do
normal
555 (59) acima do
normal
333 (39) acima do
normal
Eosinoacutefilos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo 111 (19) abaixo do
normal e 111 (19)
acima do normal
111(19) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 0 0
89 100 100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoagulaacutevel
28
Foram analisados apenas 2 (dois) pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
Estes apresentaram as seguintes alteraccedilotildees hemostaacuteticas
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Leucoacutecitos
Leucocitos normais Leucocitose
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0 0 0 0 0 0
100 100 100
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
29
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos
tempos 12 e 3
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0
50
0
100
50
100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoaacutegulavel
30
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Crotalus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Eosinoacutefilos 50 (12) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo 50(12) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Foi analisado apenas um (1) paciente acidentado por serpente do gecircnero Micrurus No tempo
1 o paciente apresentou leucocitopenia e no tempo 3 (24 hs apoacutes a soroterapia) apresentou
leucocitoseEm nenhum momento apresentou alteraccedilatildeo plaquetaacuteria Tambeacutem natildeo apresentou
alteraccedilatildeo no tempo de sangria e no tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea Quanto agrave contagem
diferencial de leucoacutecitos apresentou
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Micrurus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Acima do normal
Eosinoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Abaixo do normal Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
31
DISCUSSAtildeO
Os acidentes ofiacutedicos compreendem um importante agravo agrave sauacutede com uma
incidecircncia e distribuiccedilatildeo de gecircnero que variam de acordo com o lugar estudado Em nosso
estudo trabalhamos com uma amostra muito proacutexima a encontrada no paiacutes como um todo
com prevalecircncia do gecircnero Bothrops seguido pelos gecircneros Crotalus Micrurus e Lachesis
conforme relatado nos estudos de Feitosa (1997) Lemos (2009) e Oliveira (2011) Natildeo foram
evidenciados casos de acidentes laqueacuteticos Foram mais frequumlentemente observados ataques a
indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao sexo feminino que estaacute relacionada ao
trabalhador rural cujo trabalho eacute predominantemente desempenhado por indiviacuteduos do sexo
masculino
No presente estudo dos indiviacuteduos envenenados por serpentes do gecircnero Bothrops 44
(49) apresentaram leucocitose no tempo 1 isso se deve a accedilatildeo imune celular deflagrada
pelo veneno logo nos primeiros minutos apoacutes o envenenamento Esse dado eacute corroborado por
Lomonte et al (1993) que observou uma leve leucocitose ateacute 12 horas apoacutes envenenamento
experimental por Bothrops asper Os 56 indiviacuteduos restantes (59) permaneceram com os
niacuteveis leucocitaacuterios normais Provavelmente o objetivo do veneno natildeo seja os leucoacutecitos
mas sim os fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea que quando afetados causam aumento
leucocitaacuterio Nos tempos 2 e 3 56 (59) dos pacientes apresentaram leucocitose Isso pode
ser explicado por uma resposta imune do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento o soro
antibotroacutepico (SAB) (GUTIERREZ et al1998)Aleacutem disso eacute importante considerar que o
SAB utilizado no Hospital em Campina Grande assim como em todo Brasil eacute uma mistura
de venenos de 5 espeacutecies do gecircnero Bothrops Bothrops jararaca Bothrops jararacuccedilu
Bothrops moojeni Bothrops neuwiedii e Bothrops alternatus(CARDOSO et al 2003)entre
as quais natildeo se inclui a espeacutecie endecircmica da regiatildeo da Paraiacuteba a Bothrops erytromelas
Importante ressaltar tambeacutem a variabilidade especiacutefica do veneno que pode ocorrer dentro
do mesmo gecircnero ou espeacutecie devido aacute alimentaccedilatildeo habitat idade e sexo dos animais
(CHIPPAUX e WILLIAMS 1991) Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees na contagem de plaquetas 78
dos pacientes (79) nos tempos 12 e 3 apresentaram contagens normais de plaquetas
diferente do que afirma Kamiguti (1991) quando diz que o consumo dos fatores da
coagulaccedilatildeo reduz o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas
nas paredes dos vasos Isto sugere que o veneno de Bothrops erytromellas natildeo causa alteraccedilatildeo
plaquetaacuteria Como este trabalho eacute o primeiro a estudar alteraccedilatildeo plaquetaacuteria em humanos
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
35
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ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
Dedico este trabalho aos meus pais Maria de Lourdes e Genival
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo a Deus por me permitir cursar o que eu sempre desejei e por ter me ajudado
durante todo este periacuteodo dentro da universidade Apesar das dificuldades surgidas e em meio
ao desacircnimo Deus sempre me deu forccedilas pra continuar
Sou muito agradecida aos meus pais (Lourdes e Genival) por estarem sempre ao meu
lado apoiando e me incentivando a buscar meus ideais pelo carinho compreensatildeo e confianccedila
que depositaram em mim A minha matildee principalmente que muitas vezes sentou ao meu lado
pra aprendermos juntas pela compreensatildeo nos momentos em que natildeo podia ajudaacute-la com o
trabalho de casa por sempre fazer de tudo para me oferecer o melhor Sou grata aos meus
irmatildeos Elaine Elieber Elaiacutesse Elacircnia Elisama pela amizade apoio compreensatildeo e ao meu
sobrinho Felipe por alegrar meus dias Ao meu primo Fernando pela ajuda e forccedila
Agradeccedilo a minha turma 20102 pelos bons e ruins momentos compartilhados de
alegrias de cumplicidade de stress momentos estes que sempre seratildeo lembrados e amizades
que com certeza nunca seratildeo esquecidas Agrave Kamila pela amizade por me escutar quando
precisei desabafar Bel sempre amiga que muitas vezes tambeacutem ouviu meus desabafos e
sempre esteve disposta a ajudar Agrave Carlinda pela amizade sempre nos dando forccedila e
confianccedila mostrando que tudo ia dar certo Agrave Cida pela simplicidade pela atenccedilatildeo pelas
palavras de acircnimo agrave Rita por ser quem eacute amiga carinhosa e por sempre me ligar nos
domingos pelas manhatildes me acordando pra estudar (rsrsr) Agrave Yasmin desastrada (rsrs) mas
sempre simpaacutetica e amiga Kleyde Mayara Boca sempre de bom humor tornando nossas
tardes mais alegres agrave Wallyson pela amizade e forccedila agrave Gustavo pela contribuiccedilatildeo para
realizaccedilatildeo deste trabalho Agradeccedilo a Ione e a Marielza pelos conselhos dados pela
confidecircncia pela sinceridade pela forccedila
Sou grata agrave equipe NEW LAB laboratoacuterio Dr Carlos e Dra Lille por nos abrir
espaccedilo para realizaccedilatildeo da pesquisa e aos teacutecnicos (Hellen Cristina Gilmara Samara Gerli
Neide Edicleacutecia Eacuterika Daniel) pela contribuiccedilatildeo para que este trabalho fosse concluiacutedo
pela amizade pela confianccedila depositada e pelos bons e maus momentos que pude
compartilhar Enfim sou grata a todos que contribuiacuteram pra que eu chegasse ateacute aqui
ldquoSe vocecirc chegou ateacute aqui entatildeo comece a glorificar foi o Senhor quem te sustentou e ateacute o
fim iraacute te sustentarrdquo (Leacuteo Jundi)
AVALIACcedilAtildeO LEUCOCITAacuteRIA E PLAQUETAacuteRIA TEMPOS DE
COAGULACcedilAtildeO E SANGRIA EM INDIVIacuteDUOS ENVENENADOS POR
SERPENTES EM CAMPINA GRANDE PB
RESUMO
Introduccedilatildeo Os Acidentes ofiacutedicos ocorrem em todo o mundo constituindo um problema de
sauacutede puacuteblica negligenciado (KASTURIRATNE et al 2008) No Brasil os principais
causadores de acidentes ofiacutedicos satildeo as serpentes pertencentes aos gecircneros Bothrops
Crotalus Micrurus Lachesis respectivamente considerados os mais importantes do ponto de
vista meacutedico (BRASIL 2010) As peccedilonhas destas serpentes causam diversos danos ao ser
humano KAMIGUTI et al(1986) O objetivo do presente trabalho eacute avaliar os paracircmetros
hematoloacutegicos dos indiviacuteduos envenenados por serpentes atendidos no Hospital de
Emergecircncia e Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes-Campina Grande-PB Material e
meacutetodos Seringa tubos de ensaio papel filtro anticoagulante lanceta cronocircmetro
homogeneizador equipamento automatizado Counter 19 detergente agente hemolisante
soluccedilatildeo diluente e corante tipo Panoacutetico raacutepido I II e III lacircminas microscoacutepio oacuteptico Os
paracircmetros foram avaliados pelo meacutetodo de Duke para obter o tempo de sangria (TS) o
meacutetodo de Lee-white para obter o tempo de Coagulaccedilatildeo (TC) contagens de plaquetas e
leucoacutecitos foram feitas por meio de equipamento automatizado Resultados Foram
analisados um total de doze acidentes ofiacutedicos onde 73 dos acidentes foram causados por
serpentes do gecircnero Bothrops 16 pelo Crotalus e 11 do gecircnero Micrurus De acordo com
os resultados a maioria dos pacientes picados por serpentes do gecircnero Bothrops apresentaram
alteraccedilatildeo no tempo de coagulaccedilatildeo e na contagem de leucoacutecitos Jaacute os pacientes picados por
serpentes do gecircnero Crotalus apresentaram apenas a incoagulabilidade sanguiacutenea O paciente
picado por serpente do gecircnero Micrurus apresentou alteraccedilatildeo no nuacutemero de leucoacutecitos
Conclusatildeo As alteraccedilotildees hemostaacuteticas satildeo caracteriacutesticas laboratorialmente documentaacuteveis
nos acidentes ofiacutedicos Poreacutem novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno
ofiacutedico em humanos causados por serpentes endecircmicas da regiatildeo da Paraiacuteba podem melhorar
a terapecircutica diminuindo a reaccedilatildeo imunoloacutegica atraveacutes da produccedilatildeo de soroterapia mais
especiacutefica e eficiente
PALAVRAS-CHAVE Ofidismo hematologia soroterapia Campina Grande
EVALUATION LEUKOCYTE AND PLATELET CLOTTING TIMES
AND BLEEDING IN INDIVIDUALS POISONED BY SNAKES IN
CAMPINA GRANDE PB
ABSTRACT
Introduction Snakebites occur worldwide providing a neglected public health problem
(KASTURIRATNE et al 2008) In Brazil the main cause of snakebites are the snakes of the
genus Bothrops Crotalus Micrurus Lachesis respectively voted the most important
medical point of view ( BRASIL 2010) The venom of these snakes caused extensive
damage to human KAMIGUTI et al (1986) The objective of this study is to evaluate the
hematological parameters of individuals poisoned by snakes seen in Hospital Emergency and
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB Methods Syringe test tubes
filter paper anticoagulant Lancet stopwatch homogenizer automated equipment 19
Counter detergent Hemolyzing diluent solution and dye type Panoptic fast I II and III
blades optical microscope The parameters were assessed by the Duke method to get the
bleeding time (BT) The method for Lee- White clotting time (CT ) leukocyte and platelet
counts were performed by automated equipment Results A total of twelve snakebites
where 73 of accidents were caused by Bothrops Crotalus by 16 and 11 of the genus
Micrurus were analyzed According to the results the majority of patients bitten by Bothrops
showed abnormalities in coagulation time and leukocyte count Yet patients bitten by snakes
of the genus Crotalus showed only blood incoagulability The patient bitten by snake genus
Micrurus showed a change in the number of leukocytes Conclusion The laboratory
hemostatic abnormalities are documentary features in snakebites However further studies on
hematological effects of poison snake bite in humans caused by endemic snakes of Paraiacuteba
may improve therapeutic decreasing the immune response by producing more specific and
efficient serum therapy
KEYWORDS snakes hematology serum therapy Campina Grande
LISTA DE GRAacuteFICOS E TABELAS
Tabela 1 Gravidade dos acidentes ofiacutedicos e soroterapia recomendada17
Tabela 2 Fatores da coagulaccedilatildeo sanguiacutenea 18
Graacutefico1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de
2012 a julho de 2013 25
Graacutefico 2Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 1 2 e 3 25
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops
nos tempos 1 2 e 3 26
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 1 2 e 3 26
Graacutefico5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes
do gecircnero Bothrops nos tempos 1 2 e 3 27
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos dos pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos 1 2 e 3 27
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos 1 2 e 3 28
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
nos tempos 1 2 e 3 28
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 1 2 e 3 29
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos 1 2 e 3 29
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos 1 2 e 3 30
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Micrurus 30
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 A) Fosseta loreal e B) Denticcedilatildeo proteroacuteglifa 15
Figura 2 Identificaccedilatildeo das serpentes pelo tipo de cauda 16
Figura 3 Cabeccedila triangular com pequenas escamas Bothrops atrox 16
Figura 4 A) Cabeccedila oval olhos pequenos e pretos Micrurus sp e B) Corpo ciliacutendrico
Micrurus sp 18
SUMAacuteRIO
INTRODUCcedilAtildeO11
OBJETIVOS14
- Objetivos geral14
- Objetivo especifico14
REFERENCIAL TEOacuteRICO15
1- CARACTERIacuteSTICAS MORFOLOacuteGICAS DAS SERPENTES DE INTERESSE
MEacuteDICO NO BRASIL15
2- TIPO DE ENVENENAMENTO E TRATAMENTO RECOMENDADO 17
3- HEMOSTASIA18
4- LEUCOacuteCITOS19
PROCEDIMETOS METODOLOacuteGICOS 21
-TIPO DE ESTUDO21
-LOCAL DE PESQUISA21
-POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA 21
- INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS 22
- MATERIAL E MEacuteTODOS 22
- PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISES DE DADOS 23
- ASPECTOS EacuteTICOS24
RESULTADOS25
DISCUSSAtildeO31
CONCLUSAtildeO 34
REFEREcircNCIAS35
ANEXOS42
11
INTRODUCcedilAtildeO
Acidentes ofiacutedicos ocorrem em todo o mundo constituindo um problema de sauacutede
puacuteblica negligenciado sendo relevante nas aacutereas rurais dos paiacuteses tropicais e
subtropicais em que satildeo mais frequumlentes e o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute bastante
limitado (KASTURIRATNE et al 2008) Mais de 29 mil acidentes por serpentes
peccedilonhentas satildeo registrados no Brasil a cada ano (SANTrsquoANNA et al 2012) com
letalidade de aproximadamente 045(BARRETO2010) No Brasil os principais
causadores de acidentes ofiacutedicos satildeo as serpentes pertencentes aos gecircneros Bothrops
Crotalus Micrurus Lachesis respectivamente considerados os mais importantes do
ponto de vista meacutedico (BRASIL 2010)
As serpentes do gecircnero Bothrops se distribuem por todo o territoacuterio brasileiro e satildeo
responsaacuteveis por 90 dos acidentes ofiacutedicos peccedilonhentos no paiacutes com cerca de 18 mil
acidentes por ano e letalidade de aproximadamente 03 (BRASIL2001) contando com
25 espeacutecies (LEAtildeO2012) Satildeo conhecidas popularmente como jararaca jararacuccedilu
urutu-cruzeiro caiccedilara comboia patrona surucucurana entre outros nomes (BRASIL
2001)
O gecircnero Crotalus se distribui em todo territoacuterio nacional habita os cerrados do
Brasil regiotildees aacuteridas e semiaacuteridas do Nordeste os campos e aacutereas abertas do Sul
Sudeste e Norte O gecircnero apresenta apenas uma uacutenica espeacutecie Crotalus durissus com
cinco subespeacutecies (MELGAREJO 2009) Satildeo conhecidas popularmente por cascavel
maracaacute boicininga maracamboacuteia cascavel quatro - ventas entre outras Os acidentes
crotaacutelicos satildeo responsaacuteveis por 77dos acidentes ofiacutedicos no paiacutes com 187 de
letalidade (BRASIL 2001)
O gecircnero Micrurus eacute distribuiacutedo por todo territoacuterio nacional com total de 18
espeacutecies Satildeo conhecidas por coral coral-verdadeira ou boicoraacute (BRASIL 2001) A
incidecircncia de acidentes causados por este gecircnero eacute de cerca de 05 por
ano(MELGAREJO2009)E o 4ordm e uacuteltimo gecircnero de importacircncia medica no Brasil eacute o
Lachesis este eacute responsaacutevel por 11 dos acidentes ofiacutedicos por ano no Brasil Habitam
aacutereas florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e algumas matas uacutemidas do
Nordeste(BRASIL2003)
As peccedilonhas de serpentes satildeo misturas complexas de proteiacutenas que possuem uma
grande variedade de atividades bioloacutegicas com accedilotildees fisioloacutegicas neurotransmissoras e
12
hematoloacutegicas (CAPRONI 2009 SILVA 2009) Suas diferentes composiccedilotildees quiacutemicas
refletem em variaccedilotildees das propriedades bioloacutegicas toxicidade e caracteriacutesticas
farmacocineacuteticas e farmacodinacircmicas (SILVA 2009) Essas variaccedilotildees podem ser
influenciadas pelo haacutebito alimentar pelo tamanho e idade das serpentes ou pelo clima e
eacutepoca do ano (CABRAL 2011) A diversidade de componentes presentes nos venenos
ofiacutedicos apresenta uma uacutenica funccedilatildeo que eacute a de mobilizar a presa e que satildeo usadas
defensivamente contra o homem (KAMIGUTI et al1986 JENNINGS et al2005)
Em estudos feitos por Kamiguti et al(1986) foi observado coagulopatia em muitos
envenenamentos ofiacutedicos Incoagulabilidade sanguiacutenea hemorragia sistecircmica efeitos
colaterais sistecircmicos choque hemorragia intracraniana e pituitaacuteria insuficiecircncia renal
trombose e embolia pulmonar foram agraves principais manifestaccedilotildees apresentadas Uma seacuterie
de componentes presentes nos venenos ofiacutedicos pode ativar o sistema de coagulaccedilatildeo o que
natildeo iraacute necessariamente resultar em trombose Segundo (HUTTON et al 1993) venenos
proacute - coagulantes especialmente botroacutepicos ativam a cascata da coagulaccedilatildeo resultando no
consumo e depleccedilatildeo de fatores da coagulaccedilatildeo tornando o sangue incoagulaacutevel
contribuindo para o aumento da hemorragia A trombocitopenia pode ocorrer o que leva a
um aumento do sangramento (WHITE 2005) O consumo dos fatores da coagulaccedilatildeo reduz
o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas nas paredes dos
vasos (KAMIGUTI 1991) degradando a lamina basal e promovendo a sua ruptura
(MANDELBAUN 1976) ou produzindo lesatildeo direta nas ceacutelulas endoteliais
(GUTIEacuteRREZ 1980)
As principais atividades do veneno das serpentes do gecircnero Bothrops satildeo coagulante
hemorraacutegica e proteoliacutetica (PINHO2001) Os componentes que ativam os fatores da cascata
da coagulaccedilatildeo satildeo classificados em proacute-coagulantes que ativam o fator X ou o fator II da
cascata da coagulaccedilatildeo gerando trombina que hidrolisa o fibrinogecircnio em fibrina e o
componente trombina-siacutemile que hidrolisa fibrinogecircnio em fibrina sem a intervenccedilatildeo da
trombina (SANO-MARTINS 2003) Estes componentes variam de acordo com a espeacutecie da
serpente e suas atividades podem levar a alteraccedilotildees da funccedilatildeo plaquetaacuteria (BRASIL 2001)
Atraveacutes de hemorraginas causam lesatildeo endotelial sistecircmica e trombocitopenia aumenta a
atividade fibrinoliacutetica plasmaacutetica inibe a agregaccedilatildeo secreccedilatildeo e fosforilaccedilatildeo plaquetaacuteria o que
leva a alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo sanguiacutenea causando assim hemorragias (SANO-MARTINS
2003)
13
A crotoxina o principal componente toacutexico do veneno da cascavel apresenta fraca
atividade anticoagulante poreacutem desenvolve atividade agregante plaquetaacuteria juntamente com a
convulxina (HABERMANN 1978) Geralmente natildeo haacute reduccedilotildees do nuacutemero de plaquetas em
casos de acidentes crotaacutelicos e hemorragias satildeo discretas quando presentes (BRASIL 2001)
Em seus estudos JORGE (1992) observou que pacientes picados por Crotalus durissus
apresentaram alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo sanguiacutenea com consumo de fibrinogecircnio e fator V
aumento de produtos da degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnia sem alteraccedilotildees do nuacutemero de
plaquetas
O veneno laqueacutetico apresenta atividade coagulante proteoliacutetica e hemorraacutegica
Atividade tipo trombina que ativa o fibrinogecircnio levando a formaccedilatildeo de fibrina foi relatada
nos trabalhos de Sanchez (2000) bem como atividade ativadora de plasminogecircnio que chega
a plasmina acelerando o processo de destruiccedilatildeo do coaacutegulo e atividade inibidora de accedilatildeo
plaquetaacuteria
Quanto aos envenenamentos elapidicos ateacute os dias de hoje foi observada apenas
alteraccedilotildees neuroloacutegicas natildeo apresentando accedilatildeo coagulante desfibrinogenante hemorraacutegica
proteoliacutetica ou necrotizante (SANO-MARTINS 2003)
Na Paraiacuteba satildeo poucas as pesquisas desta natureza o que torna este estudo importante
para compreender os efeitos toacutexicos hematoloacutegicos desencadeados por venenos das serpentes
endecircmicas da Paraiacuteba jaacute que a composiccedilatildeo do veneno varia em razatildeo de vaacuterios fatores como
distribuiccedilatildeo geograacutefica idade da serpente alimentaccedilatildeo mesmo sendo de mesmo gecircnero e
espeacutecie (CHIPPAUX amp WILLIAMS 1991 SCHENBERG 1959 JIMENEZ-PORRAS
1964 GUTIEacuteRREZ et al 1990 KAMIGUTI amp HANADA 1985) podendo assim melhorar
a terapecircutica e diminuir a morbidade
14
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Avaliar os paracircmetros hematoloacutegicos dos indiviacuteduos envenenados por serpentes
atendidos no Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiacutez Gonzaga Fernandes-
Campina Grande-PB
OBJETIVO ESPECIacuteFICO
Avaliar se haacute alteraccedilatildeo do numero de plaquetas e leucoacutecitos nos indiviacuteduos
envenenados por serpentes associando ao tipo de envenenamento
Analisar os tempos de coagulaccedilatildeo e tempo de sangria dos indiviacuteduos envenenados por
serpentes associando ao tipo de envenenamento
Verificar atraveacutes dos resultados o efeito do soro antiofiacutedico 24hs apoacutes sua
administraccedilatildeo
15
REFERENCIAL TEOacuteRICO
1-CARACTERIacuteSTICAS MORFOLOacuteGICAS DAS SERPENTES DE INTERESSE MEacuteDICO
NO BRASIL
A identificaccedilatildeo da serpente causadora do acidente eacute de grande importacircncia para saber qual
soro antiofiacutedico seraacute administrado no tratamento sendo assim segue abaixo as principais
caracteriacutesticas morfoloacutegicas das serpentes de interesse meacutedico no Brasil que estatildeo
distribuiacutedas em 2 famiacutelias Viperidae e Elapidae
11- VIPERIDAE
Apresenta cerca de 250 espeacutecies distribuiacutedas pelo mundo representando o mais importante
grupo de serpentes para a sauacutede puacuteblica com grande nuacutemero de acidentes registrados
(MELGAREJO 2003) A fauna brasileira apresenta 5 gecircneros Bothrops Bothriopsis
Bothrocophias Crotalus Lachesis Sendo de interesse meacutedico apenas os gecircneros Bothrops
Crotalus Lachesis (SILVA2000)
As serpentes peccedilonhentas apresentam algumas caracteriacutesticas peculiares que as diferenciam
das serpentes natildeo peccedilonhentas Entre elas a presenccedila do oacutergatildeo sensorial termorreceptor a
fosseta loreal orifiacutecio localizado entre a narina e o olho (fig1-A) que estaacute presente nas
serpentes destes gecircneros Outra caracteriacutestica eacute a presenccedila de dentes moacuteveis e bem
desenvolvidos situados na porccedilatildeo anterior do maxilar denticcedilatildeo chamada de solenoacuteglifa
(fig1-B)(BRASIL2001)
Figura 1A) Fosseta loreal e B)Denticcedilatildeo proteroacuteglifa Fonte BRASIL 2001
A identificaccedilatildeo entre os gecircneros citados pode ser feita pelo tipo de cauda onde o gecircnero
Bothrops apresenta escamas subcaudais em pares o gecircnero Crotalus apresenta em sua cauda
A B
16
um apecircndice articulado o chocalho e por uacuteltimo o gecircnero Lachesis apresenta a cauda com as
uacuteltimas fileiras de subcaudais modificadas e ericcediladas terminando num espinho (fig2)
Figura 2 Identificaccedilatildeo das serpentes pelo tipo de cauda Fonte Manual de animais peccedilonhentos2001
A cabeccedila triangular recoberta por escamas pequenas tambeacutem eacute um fator morfoloacutegico que
permite identificar um viperiacutedeo (MELGAREJO 2003)
12- ELAPIDAE
A famiacutelia estaacute representada no Brasil pelos gecircneros Micrurus e Leptomicrurus conhecidas
como cobras corais Estas apresentam cabeccedila oval recobertas por grandes placas simeacutetricas
tem olhos pequenos e pretos apresentam denticcedilatildeo do tipo proteroacuteglifa (fig4) e natildeo
apresentam fosseta loreal O corpo eacute ciliacutendrico recoberto por escamas lisas com aneacuteis
completos em torno do corpo de cores vermelho amarelo branco e preto em arranjos
Figura 3 Cabeccedila triangular com pequenas
escamas Bothrops atrox Foto Paulo
Bernarde Fonte Disponiacutevel em
httpwwwherpetofaunacombr
17
caracteriacutesticos e cauda curta e roliccedila com exceccedilatildeo de espeacutecies de Leptomicrurus que satildeo
pretas sem aneacuteis e com manchas amareladas na regiatildeo ventral(MELGAREJO2003)
2-TIPO DE ENVENENAMENTO E TRATAMENTO RECOMENDADO
Em envenenamentos causados por serpentes do gecircnero Bothrops a soroterapia
indicada eacute o Soro Antibotroacutepico (SAB) Soro Anticrotaacutelico (SAC)ou o Soro
Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003)
Em casos de acidentes crotaacutelicos o tratamento indicado eacute o Soro Anticrotaacutelico
(SAC) ou Soro Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003) Em acidentes
Elapiacutedicos eacute administrado o Soro Antielapiacutedico (SAE) e nos Laqueacuteticos o Soro
Antilaqueacutetico (SAL) ou Soro Antibotroacutepico - Laqueacutetico(SABL)
A tabela abaixo mostra a quantidade de ampolas recomendadas para cada tipo de
acidente de acordo com a gravidade
Tabela 1Gravidade do acidente ofiacutedico e soroterapia recomendada
Tipo de acidente Leve Moderado Grave Tipo de soro
Botroacutepico 2-4 ampolas 4-8 ampolas 12 ampolas SABSABCSABl
Crotaacutelico 5 ampolas 10 ampolas 20 ampolas SACSABC
Elapiacutedico 10 ampolas de
SAE
Laqueacutetico 10 a 20 ampolas
de SALSABL
Fonte Modificado de BRASIL2003
A
Figura 4 A) Cabeccedila oval olhos pequenos e pretos Micrurus sp e B) Corpo ciliacutendrico com escamas
lisas e aneacuteis completos em torno do corpo de cores vermelho branco e preto Micrurus sp Foto
Paulo Bernarde Fonte Disponiacutevel em httpwwwherpetofaunacombr
B
18
3-HEMOSTASIA
A Hemostasia eacute a manutenccedilatildeo da fluidez do sangue pelos vasos este processo
previne a perda de sangue em caso de lesatildeo vascular abrangendo o controle da
hemorragia e a dissoluccedilatildeo dos coaacutegulos (BASSI 2011) Neste processo estatildeo envolvidos
os vasos sanguiacuteneos as plaquetas os fatores da coagulaccedilatildeo e a fibrinoacutelise
Os vasos sanguiacuteneos satildeo revestidos em sua parte interna por uma camada celular o
endoteacutelio e logo abaixo uma camada rica em colaacutegeno em sua integridade o endoteacutelio
garante o perfeito funcionamento da hemostasia Quando um vaso eacute lesado o sistema
hemostaacutetico atua por meio de algumas reaccedilotildees para impedir o extravasamento de sangue
A vaso constriccedilatildeo eacute uma reaccedilatildeo que permite o estreitamento do vaso para que diminua a
quantidade de sangue no local lesado Em pequenos vasos quando as pontas cortadas se
tocarem estaratildeo selados mas se o vaso for maior a vaso constriccedilatildeo natildeo seraacute suficiente
para conter o sangramento Neste caso o colaacutegeno que fica abaixo do endoteacutelio estimula
a accedilatildeo das plaquetas para adesatildeo agrave ponta lesada do vaso formando projeccedilotildees espiculares
estas se tornam pegajosas e se unem umas agraves outras Este processo eacute chamado de
agregaccedilatildeo plaquetaacuteria O tampatildeo plaquetaacuterio formado interrompe o sangramento em
alguns casos o tampatildeo pode ser arrastado pela corrente sanguiacutenea e diluir-se Nesse caso
eacute necessaacuteria a formaccedilatildeo de um coaacutegulo sanguiacuteneo para estancar o sangramento e
completar a hemostasia (GUYTON amp HALL 2002)
A formaccedilatildeo do coaacutegulo envolve os fatores de coagulaccedilatildeo que satildeo proteiacutenas
circulantes do plasma com exceccedilatildeo do fator IV que eacute o mineral caacutelcio O coaacutegulo eacute
formado quando o fibrinogecircnio (glicoproteiacutena sintetizada no fiacutegado) eacute transformado em
fibrina (matriz proteica do coaacutegulo) Os fatores da coagulaccedilatildeo satildeo numerados na ordem
em que foram descobertos sendo de I a XIII Segue a lista dos fatores da coagulaccedilatildeo
Tabela 2 Fatores da coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
Fator Nome
Fator I Fibrinogecircnio
Fator II Protrombina
Fator III TromboplastinaFator tecidual
Fator IV Caacutelcio
Fator V Ativador protrombina
Fator VII Proconvertina
Fator VIII Fanti-hemofiacutelico
Fator IX Christmas
Fator X Stuart
Fator XI Antecedente tromboplastiacutenico do plasma
19
Fator XII Hageman
Fator XIII Estabilizador de fibrina
Fonte GUYTON amp HALL 2002
Estes fatores estatildeo sobre a forma inativa no plasma sanguiacuteneo e satildeo ativados
quando um vaso eacute lesado Para indicar sua forma ativada os fatores recebem a letra a
apoacutes a numeraccedilatildeo Por exemplo o fator V ativado eacute o fator Va (GUYTON amp HALL
2002)
Trecircs vias metaboacutelicas estatildeo envolvidas na formaccedilatildeo do coaacutegulo a via extriacutenseca a
via intriacutenseca e a via comumNa via Extriacutenseca o fator da coagulaccedilatildeo (fator III) natildeo
estaacute presente na circulaccedilatildeo sanguiacutenea sendo liberado apenas quando o vaso sanguiacuteneo eacute
lesado O fator III ativa o fator VII com o auxiacutelio do fator IV O fator VIIa participa da
ativaccedilatildeo do fator X a fator Xa Na via intriacutenseca os fatores de coagulaccedilatildeo estatildeo presentes
na circulaccedilatildeo sanguiacutenea A formaccedilatildeo do coaacutegulo pela via intriacutenseca inicia-se quando o
fator XII entra em contato com superfiacutecies como agulha seringa tubo de vidro sendo
assim ativado a fator XIIa E por uacuteltimo a ativaccedilatildeo do VIII a fator VIIIa A via comum eacute
ativada quando o fator X eacute ativado a fator Xaindependente de ser via extriacutenseca ou
intriacutenseca a reaccedilatildeo resultante da atuaccedilatildeo do fator Xa do fator IV e do fator Va faz com
que a trombina seja ativada pela protrombina posteriormente a trombina ativa o
fibrinogecircnio levando aacute formaccedilatildeo da fibrina Por fim o fator XIII a torna o coaacutegulo de
fibrina estaacutevel para conter uma hemorragia (GUYTON amp HALL 2002)
Para que continue a circulaccedilatildeo sanguiacutenea normal eacute necessaacuteria a remoccedilatildeo do coaacutegulo
sanguiacuteneo que depende da retraccedilatildeo do coaacutegulo e a degradaccedilatildeo da fibrina processo
chamado fibrinoacutelise (SWENSON 1996) A digestatildeo da fibrina eacute feita pela plasmina que
circula no plasma em sua forma inativa o plasminogecircnio A via fibrinoliacutetica apresenta
duas fases a geraccedilatildeo de plasmina a partir do plasminogecircnio e sua accedilatildeo proteoliacutetica sobre
a fibrina (BOZZINI 2004)
4-LEUCOacuteCITOS
Os leucoacutecitos ou gloacutebulos brancos satildeo ceacutelulas que atuam na defesa do organismo
quando ocorre invasatildeo de micro-organismos ou de outras substacircncias Estes migram atraveacutes
da parede dos vasos capilares e se agrupam ao local da infecccedilatildeo Alguns leucoacutecitos
destroem as partiacuteculas por fagocitose (HILDEBRAND e GOSLOW 2006)
Os gloacutebulos brancos apresentam diversos tipos celulares com diferenccedilas em suas
funccedilotildees e morfologia e satildeo divididos em granuloacutecitos (neutroacutefilo eosinoacutefilo e basoacutefilo) e
agranuloacutecitos (linfoacutecitos e monoacutecitos)
20
-Neutroacutefilos satildeo responsaacuteveis pela destruiccedilatildeo de micro-organismos por meio de fagocitose
nos locais de infecccedilatildeo logo apoacutes ocorre a morte celular do neutroacutefilo jaacute que natildeo realizam
siacutentese do material energeacutetico e das enzimas utilizadas (JAMRA e LORENZI 1983)
Existem dois tipos de neutroacutefilos os bastonetes (neutroacutefilos imaturos) e segmentados
(neutroacutefilos maturos) numa infecccedilatildeo aguda bacteriana o nuacutemero de bastonetes circulantes
no sangue eacute maior o que eacute chamado de neutrofilia com desvio agrave esquerda (MASUDA et
al2008)
-Eosinoacutefilos tem funccedilatildeo de fagocitar e destruir complexos de antiacutegenos com anticorpos
limitando o processo inflamatoacuterio (JUNQUEIRA e CARNEIRO 2004) Satildeo atraiacutedos
quando haacute liberaccedilatildeo de histamina (JAMRA e LORENZI 1983) e circulam por pouco
tempo na corrente sanguiacutenea
-Basoacutefilos Participam de processos aleacutergicos seus gracircnulos contem histamina que dilata e
permeabiliza os vasos sanguiacuteneos e heparina que previne a coagulaccedilatildeo do sangue
(HANSEL e DINTZIS 2007) A histamina eacute liberada no processo de degranulaccedilatildeo reaccedilatildeo
agrave estiacutemulos antigecircnicos ou de complexos antiacutegeno-anticorpo Para reduzir a degranulaccedilatildeo
os eosinoacutefilos inibem os basoacutefilos reduzindo assim os efeitos inflamatoacuterios da ativaccedilatildeo
antigecircnica ao niacutevel dos tecidos (BERNARD et al1989)
-Monoacutecitos Ceacutelulas encarregadas da defesa do organismo atraveacutes da fagocitose de
qualquer corpuacutesculo estranho para isto estes deixam a corrente sanguiacutenea migrando para os
tecidos passando a ser chamados de macroacutefagos (LORENZI 2003) Acumulam-se onde haacute
inflamaccedilatildeo aguda e manteacutem um estado inflamatoacuterio crocircnico (HANSEL e DINTZIS 2007)
-Linfoacutecitos Compotildeem o sistema imune Em infecccedilotildees agudas crocircnicas e em doenccedilas linfo
proliferativa haacute um aumento do nuacutemero destas ceacutelulas podendo diminuir bastante em casos
de distuacuterbios na sua produccedilatildeo ou em aumento da destruiccedilatildeo em casos de radiaccedilatildeo e
quimioterapia (HANSEL e DINTZIS 2007) Satildeo de grande importacircncia nas respostas
imunes especiacuteficas do corpo Um grupo diferente de linfoacutecitos satildeo os linfoacutecitos atiacutepicos
com morfologia diferenciada surgem em casos de infecccedilotildees por viacuterus como gripe dengue
catapora(APPP2012)
O aumento do numero de leucoacutecitos na corrente sanguiacutenea eacute chamado de
leucocitose e a diminuiccedilatildeo eacute chamado de leucocitopenia Os seus valores normais satildeo de
cinco a dez mil na corrente sanguiacutenea Em casos de acidentes ofiacutedicos pode haver aumento
no numero de leucoacutecitos apresentando neutrofilia com desvio a esquerda este aumento
geralmente eacute consequumlecircncia da accedilatildeo do veneno nos fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
causando assim uma resposta imune (SANO-MARTINS amp SANTORO 2009)
21
PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
TIPO DE ESTUDO
O estudo eacute do tipo natildeo randomizado no qual o grupo estudado natildeo foi escolhido
aleatoriamente e foi desenvolvido em laboratoacuterio A pesquisa foi de caraacuteter quantitativo e
qualitativo - descritiva (meacutetodo misto) com investigaccedilotildees empiacutericas onde o conhecimento eacute
adquirido no cotidiano ou seja atraveacutes de accedilotildees natildeo planejadas
LOCAL DA PESQUISA
O municiacutepio de Campina Grande eacute uma das mais antigas localidades do Estado da
Paraiacuteba foi primitivamente uma aldeia de iacutendios Cariris Este municiacutepio estaacute localizado no
Agreste Paraibano a 120 km da capital do Estado Joatildeo Pessoa De acordo com o Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE 2013) Campina Grande possui uma aacuterea
territorial de 594 182 km2
e uma populaccedilatildeo de 385213 habitantes com trecircs distritos (Catoleacute
de Boa Vista Galante e Satildeo Joseacute da Mata) Assim permanecendo em divisatildeo territorial datada
de 2007 (IBGE 2013) Apresentando uma posiccedilatildeo geograacutefica privilegiada Campina Grande
tornou-se um importante poacutelo de convergecircncia com aproximadamente 232 municiacutepios natildeo soacute
da Paraiacuteba como tambeacutem de estados vizinhos
O municiacutepio de Campina Grande estaacute dividido em seis distritos sanitaacuterios A divisatildeo
em distritos eacute uma estrateacutegia de descentralizaccedilatildeo dos serviccedilos baacutesicos de sauacutede (COSTA
2010) Existem cerca de 20 hospitais no municiacutepio entre eles estaacute o Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes (HETDLGF-CG) que possui em sua estrutura um
laboratoacuterio onde as amostras deste estudo foram analisadas
POPULACcedilAcircO E AMOSTRA
A populaccedilatildeo do estudo foi formada por pacientes do Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes-Campina Grande-PB de ambos os sexos e diferentes
idades que foram acidentados por serpentes peccedilonhentas
22
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Para obtermos os resultados os pacientes foram submetidos a exames cliacutenicos
laboratoriais a cada intervalo de tempo antes da soroterapia (classificamos como tempo 1)
12h apoacutes a soroterapia (tempo 2) e 24hs apoacutes a soroterapia (tempo 3) num total de 3 coletas
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Descriccedilatildeo dos exames laboratoriais de avaliaccedilatildeo dos pacientes
a)Tempo de coagulaccedilatildeo Foi utilizado o meacutetodo de Lee-White1913 que mede o tempo
necessaacuterio para que o sangue coagule ldquoin vitrordquo Para isto foram coletados trecircs mL de sangue
com o uso de uma seringa do braccedilo do paciente No momento em que o sangue entrou em
contato com a seringa o cronocircmetro foi disparado Foi colocado 1 mL de sangue em 3 tubos
sendo cada ml para cada tubo e levados imediatamente ao banho maria em 37 ordm C Apoacutes 3
minutos foi observado o tubo 1inclinando suavemente em seguida os tubos 2 e 3 a cada 30
segundos O tempo de coagulaccedilatildeo foi obtido pela meacutedia dos tempos encontrados nos 3 tubos
Seu valor normal eacute de 4 a 9 minutos (NEW LAB 2013)
b) Tempo de sangria O tempo de sangramento foi feito pelo meacutetodo de Duke (1910)
Foi feito assepsia do loacutebulo da orelha dos pacientes com um algodatildeo embebido em aacutelcool
com o auxiacutelio de uma lanceta especiacutefica e de um soacute golpe foi feita uma incisatildeo local com
cerca de 2 mm de profundidade e foi disparado o cronocircmetro A cada 30 segundos foi
recolhida cada gota de sangue em papel de filtro ateacute que a uacuteltima gota deixasse apenas um
sinal puntiforme no papel registrando assim o tempo de sangramento Seu valor normal eacute de
1 a 3 minutos (NEW LAB 2013)
c) Contagem de plaquetas e leucoacutecitos ndash Para realizaccedilatildeo da contagem foi coletado 5
mL de sangue dos pacientes e colocado em tubo de ensaio com 1 gota de
EDTA(anticoagulante) Logo apoacutes as amostras foram levadas ao Homogeneizador onde
passaram aproximadamente 2 minutos e em seguida foram colocadas no equipamento
automatizado Counter 19 fabricante Wiener Lab para a contagem dos respectivos
paracircmetros Para o funcionamento do equipamento foi utilizado alguns reagentes citados
posteriormente O valor normal de leucoacutecitos eacute de 5000 aacute 10000 enquanto que o valor
normal de plaquetas eacute de 140000 aacute 500000 Contagens diferenciais de leucoacutecitos foram
feitas manualmente Apoacutes a amostra sair do homogeneizador foi retirado uma gota de sangue
com a proacutepria tampa do tubo e colocado na lacircmina para fazer o esfregaccedilo depois de seca a
23
lacircmina foi corada em 3 diferentes corantes para que pudesse ser lida com o auxiacutelio do
microscoacutepio oacuteptico e feita assim a contagem diferencial dos leucoacutecitos
Reagentes
EDTA- (aacutecido etilenodiaminotetraceacutetico) eacute o anticoagulante utilizado para exames
hematoloacutegicos ele preserva os componentes naturais do sangue sem alterar sua morfologia
Detergente- utilizado para lavar e umedecer a tubulaccedilatildeo dos Analisadores hematoloacutegicos
Agente hemolizante - para contagem diferencial de leucoacutecitos e determinaccedilatildeo de HGB em
analisadores diferenciais
Soluccedilatildeo diluente - para contagem e classificaccedilatildeo de ceacutelulas sanguiacuteneas nos analisadores
hematoloacutegicos (NEW LAB 2013)
Corantes
O Panoacutetico Raacutepido LB ndash que se baseia no princiacutepio de coloraccedilatildeo hematoloacutegica estabelecida
por Romanowsky atuando em 15 segundos Estes satildeo de trecircs tipos
Panoacutetico raacutepido nordm 1 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de triarilmetano a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 2 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de xantenos a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 3 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de tiazinas a 01
Trecircs recipientes (cuba de Coplin) foram preenchidos com as soluccedilotildees nordm 1 2 e 3
respectivamente as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm1(fixadora) mantendo-se um
movimento contiacutenuo de cima para baixo durante 5 segundos (5 imersotildees de 1 segundo cada)
depois de escorrer bem foram submergidas na soluccedilatildeo nordm2 com movimento contiacutenuo de cima
para baixo apoacutes escorrer mais uma vez as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm 3Foram
lavadas com aacutegua e depois foram lidas O valor normal de leucoacutecitos eacute de cinco a dez mil na
corrente sanguiacutenea
PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISE DE DADOS
Os dados foram tabulados com o uso do Microsoft Excel 2010reg
e analisados por
estatiacutestica descritiva com base na verificaccedilatildeo de frequumlecircncia simples para a disposiccedilatildeo dos
dados em graacuteficos e tabelas Para avaliar os paracircmetros foram tomados os valores de
referecircncia do laboratoacuterio NEW LAB
24
ASPECTOS EacuteTICOS
Esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Estadual da Paraiacuteba (CEP) protocolo nordm 00070133000-12 de acordo com a
Resoluccedilatildeo nordm196 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre pesquisas envolvendo seres
humanos
Os pacientes envolvidos no presente trabalho assinaram Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Anexos I e II) em total concordacircncia com as exigecircncias das mesmas Os
pacientes como tambeacutem os profissionais envolvidos nos atendimentos destes natildeo foram
identificados As amostras coletadas foram processadas no NEWLAB laboratoacuterio pertencente
ao Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB
sendo as coletas realizadas por profissionais treinados
25
RESULTADOS
No periacuteodo de 10 meses foram feitas analises laboratoriais em 12 pacientes sendo 916 do
sexo masculino e 84 do sexo feminino com idades entre 3 e 75 anos dos quais 9 foram
acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops 2 por serpentes do gecircnero Crotalus e apenas 1
por serpente do gecircnero Micrurus Nenhum acidente laqueacutetico foi notificado durante este
periacuteodo
Graacutefico 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de 2012 agrave julho
de 2013
Foram analisados os paracircmetros hematoloacutegicos de 9 pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothropsonde obtivemos os seguintes resultados
Graacutefico 2 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos dos pacientes acidentados por serpente do gecircnero Bothrops nos tempos
12 e 3
Acidentes ofiacutedicos
Acidente Botroacutepico
Acidente Crotaacutelico
Acidente Elapiacutedico 73
16
11
Tempo 1 Tempo 2
Tempo 3
56
44 44
44 56 56
Leucoacutecitos
Leucoacutecitos normais Leucocitose
26
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas dos pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos
1 2 e 3
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos
tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 11 11 11 11 11
78 78 78
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
89 78
89
11
22
11
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
27
Graacutefico 5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 12 e 3
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothrops
PARAcircMETROS 1ordm TEMPO 2 ordm TEMPO 3 ordm TEMPO
Bastonetes 333 (39) acima do
normal
222 (29) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados 333 (39) acima do
normal
555 (59) acima do
normal
333 (39) acima do
normal
Eosinoacutefilos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo 111 (19) abaixo do
normal e 111 (19)
acima do normal
111(19) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 0 0
89 100 100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoagulaacutevel
28
Foram analisados apenas 2 (dois) pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
Estes apresentaram as seguintes alteraccedilotildees hemostaacuteticas
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Leucoacutecitos
Leucocitos normais Leucocitose
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0 0 0 0 0 0
100 100 100
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
29
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos
tempos 12 e 3
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0
50
0
100
50
100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoaacutegulavel
30
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Crotalus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Eosinoacutefilos 50 (12) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo 50(12) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Foi analisado apenas um (1) paciente acidentado por serpente do gecircnero Micrurus No tempo
1 o paciente apresentou leucocitopenia e no tempo 3 (24 hs apoacutes a soroterapia) apresentou
leucocitoseEm nenhum momento apresentou alteraccedilatildeo plaquetaacuteria Tambeacutem natildeo apresentou
alteraccedilatildeo no tempo de sangria e no tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea Quanto agrave contagem
diferencial de leucoacutecitos apresentou
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Micrurus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Acima do normal
Eosinoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Abaixo do normal Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
31
DISCUSSAtildeO
Os acidentes ofiacutedicos compreendem um importante agravo agrave sauacutede com uma
incidecircncia e distribuiccedilatildeo de gecircnero que variam de acordo com o lugar estudado Em nosso
estudo trabalhamos com uma amostra muito proacutexima a encontrada no paiacutes como um todo
com prevalecircncia do gecircnero Bothrops seguido pelos gecircneros Crotalus Micrurus e Lachesis
conforme relatado nos estudos de Feitosa (1997) Lemos (2009) e Oliveira (2011) Natildeo foram
evidenciados casos de acidentes laqueacuteticos Foram mais frequumlentemente observados ataques a
indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao sexo feminino que estaacute relacionada ao
trabalhador rural cujo trabalho eacute predominantemente desempenhado por indiviacuteduos do sexo
masculino
No presente estudo dos indiviacuteduos envenenados por serpentes do gecircnero Bothrops 44
(49) apresentaram leucocitose no tempo 1 isso se deve a accedilatildeo imune celular deflagrada
pelo veneno logo nos primeiros minutos apoacutes o envenenamento Esse dado eacute corroborado por
Lomonte et al (1993) que observou uma leve leucocitose ateacute 12 horas apoacutes envenenamento
experimental por Bothrops asper Os 56 indiviacuteduos restantes (59) permaneceram com os
niacuteveis leucocitaacuterios normais Provavelmente o objetivo do veneno natildeo seja os leucoacutecitos
mas sim os fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea que quando afetados causam aumento
leucocitaacuterio Nos tempos 2 e 3 56 (59) dos pacientes apresentaram leucocitose Isso pode
ser explicado por uma resposta imune do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento o soro
antibotroacutepico (SAB) (GUTIERREZ et al1998)Aleacutem disso eacute importante considerar que o
SAB utilizado no Hospital em Campina Grande assim como em todo Brasil eacute uma mistura
de venenos de 5 espeacutecies do gecircnero Bothrops Bothrops jararaca Bothrops jararacuccedilu
Bothrops moojeni Bothrops neuwiedii e Bothrops alternatus(CARDOSO et al 2003)entre
as quais natildeo se inclui a espeacutecie endecircmica da regiatildeo da Paraiacuteba a Bothrops erytromelas
Importante ressaltar tambeacutem a variabilidade especiacutefica do veneno que pode ocorrer dentro
do mesmo gecircnero ou espeacutecie devido aacute alimentaccedilatildeo habitat idade e sexo dos animais
(CHIPPAUX e WILLIAMS 1991) Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees na contagem de plaquetas 78
dos pacientes (79) nos tempos 12 e 3 apresentaram contagens normais de plaquetas
diferente do que afirma Kamiguti (1991) quando diz que o consumo dos fatores da
coagulaccedilatildeo reduz o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas
nas paredes dos vasos Isto sugere que o veneno de Bothrops erytromellas natildeo causa alteraccedilatildeo
plaquetaacuteria Como este trabalho eacute o primeiro a estudar alteraccedilatildeo plaquetaacuteria em humanos
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
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ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo a Deus por me permitir cursar o que eu sempre desejei e por ter me ajudado
durante todo este periacuteodo dentro da universidade Apesar das dificuldades surgidas e em meio
ao desacircnimo Deus sempre me deu forccedilas pra continuar
Sou muito agradecida aos meus pais (Lourdes e Genival) por estarem sempre ao meu
lado apoiando e me incentivando a buscar meus ideais pelo carinho compreensatildeo e confianccedila
que depositaram em mim A minha matildee principalmente que muitas vezes sentou ao meu lado
pra aprendermos juntas pela compreensatildeo nos momentos em que natildeo podia ajudaacute-la com o
trabalho de casa por sempre fazer de tudo para me oferecer o melhor Sou grata aos meus
irmatildeos Elaine Elieber Elaiacutesse Elacircnia Elisama pela amizade apoio compreensatildeo e ao meu
sobrinho Felipe por alegrar meus dias Ao meu primo Fernando pela ajuda e forccedila
Agradeccedilo a minha turma 20102 pelos bons e ruins momentos compartilhados de
alegrias de cumplicidade de stress momentos estes que sempre seratildeo lembrados e amizades
que com certeza nunca seratildeo esquecidas Agrave Kamila pela amizade por me escutar quando
precisei desabafar Bel sempre amiga que muitas vezes tambeacutem ouviu meus desabafos e
sempre esteve disposta a ajudar Agrave Carlinda pela amizade sempre nos dando forccedila e
confianccedila mostrando que tudo ia dar certo Agrave Cida pela simplicidade pela atenccedilatildeo pelas
palavras de acircnimo agrave Rita por ser quem eacute amiga carinhosa e por sempre me ligar nos
domingos pelas manhatildes me acordando pra estudar (rsrsr) Agrave Yasmin desastrada (rsrs) mas
sempre simpaacutetica e amiga Kleyde Mayara Boca sempre de bom humor tornando nossas
tardes mais alegres agrave Wallyson pela amizade e forccedila agrave Gustavo pela contribuiccedilatildeo para
realizaccedilatildeo deste trabalho Agradeccedilo a Ione e a Marielza pelos conselhos dados pela
confidecircncia pela sinceridade pela forccedila
Sou grata agrave equipe NEW LAB laboratoacuterio Dr Carlos e Dra Lille por nos abrir
espaccedilo para realizaccedilatildeo da pesquisa e aos teacutecnicos (Hellen Cristina Gilmara Samara Gerli
Neide Edicleacutecia Eacuterika Daniel) pela contribuiccedilatildeo para que este trabalho fosse concluiacutedo
pela amizade pela confianccedila depositada e pelos bons e maus momentos que pude
compartilhar Enfim sou grata a todos que contribuiacuteram pra que eu chegasse ateacute aqui
ldquoSe vocecirc chegou ateacute aqui entatildeo comece a glorificar foi o Senhor quem te sustentou e ateacute o
fim iraacute te sustentarrdquo (Leacuteo Jundi)
AVALIACcedilAtildeO LEUCOCITAacuteRIA E PLAQUETAacuteRIA TEMPOS DE
COAGULACcedilAtildeO E SANGRIA EM INDIVIacuteDUOS ENVENENADOS POR
SERPENTES EM CAMPINA GRANDE PB
RESUMO
Introduccedilatildeo Os Acidentes ofiacutedicos ocorrem em todo o mundo constituindo um problema de
sauacutede puacuteblica negligenciado (KASTURIRATNE et al 2008) No Brasil os principais
causadores de acidentes ofiacutedicos satildeo as serpentes pertencentes aos gecircneros Bothrops
Crotalus Micrurus Lachesis respectivamente considerados os mais importantes do ponto de
vista meacutedico (BRASIL 2010) As peccedilonhas destas serpentes causam diversos danos ao ser
humano KAMIGUTI et al(1986) O objetivo do presente trabalho eacute avaliar os paracircmetros
hematoloacutegicos dos indiviacuteduos envenenados por serpentes atendidos no Hospital de
Emergecircncia e Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes-Campina Grande-PB Material e
meacutetodos Seringa tubos de ensaio papel filtro anticoagulante lanceta cronocircmetro
homogeneizador equipamento automatizado Counter 19 detergente agente hemolisante
soluccedilatildeo diluente e corante tipo Panoacutetico raacutepido I II e III lacircminas microscoacutepio oacuteptico Os
paracircmetros foram avaliados pelo meacutetodo de Duke para obter o tempo de sangria (TS) o
meacutetodo de Lee-white para obter o tempo de Coagulaccedilatildeo (TC) contagens de plaquetas e
leucoacutecitos foram feitas por meio de equipamento automatizado Resultados Foram
analisados um total de doze acidentes ofiacutedicos onde 73 dos acidentes foram causados por
serpentes do gecircnero Bothrops 16 pelo Crotalus e 11 do gecircnero Micrurus De acordo com
os resultados a maioria dos pacientes picados por serpentes do gecircnero Bothrops apresentaram
alteraccedilatildeo no tempo de coagulaccedilatildeo e na contagem de leucoacutecitos Jaacute os pacientes picados por
serpentes do gecircnero Crotalus apresentaram apenas a incoagulabilidade sanguiacutenea O paciente
picado por serpente do gecircnero Micrurus apresentou alteraccedilatildeo no nuacutemero de leucoacutecitos
Conclusatildeo As alteraccedilotildees hemostaacuteticas satildeo caracteriacutesticas laboratorialmente documentaacuteveis
nos acidentes ofiacutedicos Poreacutem novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno
ofiacutedico em humanos causados por serpentes endecircmicas da regiatildeo da Paraiacuteba podem melhorar
a terapecircutica diminuindo a reaccedilatildeo imunoloacutegica atraveacutes da produccedilatildeo de soroterapia mais
especiacutefica e eficiente
PALAVRAS-CHAVE Ofidismo hematologia soroterapia Campina Grande
EVALUATION LEUKOCYTE AND PLATELET CLOTTING TIMES
AND BLEEDING IN INDIVIDUALS POISONED BY SNAKES IN
CAMPINA GRANDE PB
ABSTRACT
Introduction Snakebites occur worldwide providing a neglected public health problem
(KASTURIRATNE et al 2008) In Brazil the main cause of snakebites are the snakes of the
genus Bothrops Crotalus Micrurus Lachesis respectively voted the most important
medical point of view ( BRASIL 2010) The venom of these snakes caused extensive
damage to human KAMIGUTI et al (1986) The objective of this study is to evaluate the
hematological parameters of individuals poisoned by snakes seen in Hospital Emergency and
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB Methods Syringe test tubes
filter paper anticoagulant Lancet stopwatch homogenizer automated equipment 19
Counter detergent Hemolyzing diluent solution and dye type Panoptic fast I II and III
blades optical microscope The parameters were assessed by the Duke method to get the
bleeding time (BT) The method for Lee- White clotting time (CT ) leukocyte and platelet
counts were performed by automated equipment Results A total of twelve snakebites
where 73 of accidents were caused by Bothrops Crotalus by 16 and 11 of the genus
Micrurus were analyzed According to the results the majority of patients bitten by Bothrops
showed abnormalities in coagulation time and leukocyte count Yet patients bitten by snakes
of the genus Crotalus showed only blood incoagulability The patient bitten by snake genus
Micrurus showed a change in the number of leukocytes Conclusion The laboratory
hemostatic abnormalities are documentary features in snakebites However further studies on
hematological effects of poison snake bite in humans caused by endemic snakes of Paraiacuteba
may improve therapeutic decreasing the immune response by producing more specific and
efficient serum therapy
KEYWORDS snakes hematology serum therapy Campina Grande
LISTA DE GRAacuteFICOS E TABELAS
Tabela 1 Gravidade dos acidentes ofiacutedicos e soroterapia recomendada17
Tabela 2 Fatores da coagulaccedilatildeo sanguiacutenea 18
Graacutefico1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de
2012 a julho de 2013 25
Graacutefico 2Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 1 2 e 3 25
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops
nos tempos 1 2 e 3 26
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 1 2 e 3 26
Graacutefico5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes
do gecircnero Bothrops nos tempos 1 2 e 3 27
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos dos pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos 1 2 e 3 27
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos 1 2 e 3 28
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
nos tempos 1 2 e 3 28
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 1 2 e 3 29
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos 1 2 e 3 29
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos 1 2 e 3 30
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Micrurus 30
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 A) Fosseta loreal e B) Denticcedilatildeo proteroacuteglifa 15
Figura 2 Identificaccedilatildeo das serpentes pelo tipo de cauda 16
Figura 3 Cabeccedila triangular com pequenas escamas Bothrops atrox 16
Figura 4 A) Cabeccedila oval olhos pequenos e pretos Micrurus sp e B) Corpo ciliacutendrico
Micrurus sp 18
SUMAacuteRIO
INTRODUCcedilAtildeO11
OBJETIVOS14
- Objetivos geral14
- Objetivo especifico14
REFERENCIAL TEOacuteRICO15
1- CARACTERIacuteSTICAS MORFOLOacuteGICAS DAS SERPENTES DE INTERESSE
MEacuteDICO NO BRASIL15
2- TIPO DE ENVENENAMENTO E TRATAMENTO RECOMENDADO 17
3- HEMOSTASIA18
4- LEUCOacuteCITOS19
PROCEDIMETOS METODOLOacuteGICOS 21
-TIPO DE ESTUDO21
-LOCAL DE PESQUISA21
-POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA 21
- INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS 22
- MATERIAL E MEacuteTODOS 22
- PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISES DE DADOS 23
- ASPECTOS EacuteTICOS24
RESULTADOS25
DISCUSSAtildeO31
CONCLUSAtildeO 34
REFEREcircNCIAS35
ANEXOS42
11
INTRODUCcedilAtildeO
Acidentes ofiacutedicos ocorrem em todo o mundo constituindo um problema de sauacutede
puacuteblica negligenciado sendo relevante nas aacutereas rurais dos paiacuteses tropicais e
subtropicais em que satildeo mais frequumlentes e o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute bastante
limitado (KASTURIRATNE et al 2008) Mais de 29 mil acidentes por serpentes
peccedilonhentas satildeo registrados no Brasil a cada ano (SANTrsquoANNA et al 2012) com
letalidade de aproximadamente 045(BARRETO2010) No Brasil os principais
causadores de acidentes ofiacutedicos satildeo as serpentes pertencentes aos gecircneros Bothrops
Crotalus Micrurus Lachesis respectivamente considerados os mais importantes do
ponto de vista meacutedico (BRASIL 2010)
As serpentes do gecircnero Bothrops se distribuem por todo o territoacuterio brasileiro e satildeo
responsaacuteveis por 90 dos acidentes ofiacutedicos peccedilonhentos no paiacutes com cerca de 18 mil
acidentes por ano e letalidade de aproximadamente 03 (BRASIL2001) contando com
25 espeacutecies (LEAtildeO2012) Satildeo conhecidas popularmente como jararaca jararacuccedilu
urutu-cruzeiro caiccedilara comboia patrona surucucurana entre outros nomes (BRASIL
2001)
O gecircnero Crotalus se distribui em todo territoacuterio nacional habita os cerrados do
Brasil regiotildees aacuteridas e semiaacuteridas do Nordeste os campos e aacutereas abertas do Sul
Sudeste e Norte O gecircnero apresenta apenas uma uacutenica espeacutecie Crotalus durissus com
cinco subespeacutecies (MELGAREJO 2009) Satildeo conhecidas popularmente por cascavel
maracaacute boicininga maracamboacuteia cascavel quatro - ventas entre outras Os acidentes
crotaacutelicos satildeo responsaacuteveis por 77dos acidentes ofiacutedicos no paiacutes com 187 de
letalidade (BRASIL 2001)
O gecircnero Micrurus eacute distribuiacutedo por todo territoacuterio nacional com total de 18
espeacutecies Satildeo conhecidas por coral coral-verdadeira ou boicoraacute (BRASIL 2001) A
incidecircncia de acidentes causados por este gecircnero eacute de cerca de 05 por
ano(MELGAREJO2009)E o 4ordm e uacuteltimo gecircnero de importacircncia medica no Brasil eacute o
Lachesis este eacute responsaacutevel por 11 dos acidentes ofiacutedicos por ano no Brasil Habitam
aacutereas florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e algumas matas uacutemidas do
Nordeste(BRASIL2003)
As peccedilonhas de serpentes satildeo misturas complexas de proteiacutenas que possuem uma
grande variedade de atividades bioloacutegicas com accedilotildees fisioloacutegicas neurotransmissoras e
12
hematoloacutegicas (CAPRONI 2009 SILVA 2009) Suas diferentes composiccedilotildees quiacutemicas
refletem em variaccedilotildees das propriedades bioloacutegicas toxicidade e caracteriacutesticas
farmacocineacuteticas e farmacodinacircmicas (SILVA 2009) Essas variaccedilotildees podem ser
influenciadas pelo haacutebito alimentar pelo tamanho e idade das serpentes ou pelo clima e
eacutepoca do ano (CABRAL 2011) A diversidade de componentes presentes nos venenos
ofiacutedicos apresenta uma uacutenica funccedilatildeo que eacute a de mobilizar a presa e que satildeo usadas
defensivamente contra o homem (KAMIGUTI et al1986 JENNINGS et al2005)
Em estudos feitos por Kamiguti et al(1986) foi observado coagulopatia em muitos
envenenamentos ofiacutedicos Incoagulabilidade sanguiacutenea hemorragia sistecircmica efeitos
colaterais sistecircmicos choque hemorragia intracraniana e pituitaacuteria insuficiecircncia renal
trombose e embolia pulmonar foram agraves principais manifestaccedilotildees apresentadas Uma seacuterie
de componentes presentes nos venenos ofiacutedicos pode ativar o sistema de coagulaccedilatildeo o que
natildeo iraacute necessariamente resultar em trombose Segundo (HUTTON et al 1993) venenos
proacute - coagulantes especialmente botroacutepicos ativam a cascata da coagulaccedilatildeo resultando no
consumo e depleccedilatildeo de fatores da coagulaccedilatildeo tornando o sangue incoagulaacutevel
contribuindo para o aumento da hemorragia A trombocitopenia pode ocorrer o que leva a
um aumento do sangramento (WHITE 2005) O consumo dos fatores da coagulaccedilatildeo reduz
o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas nas paredes dos
vasos (KAMIGUTI 1991) degradando a lamina basal e promovendo a sua ruptura
(MANDELBAUN 1976) ou produzindo lesatildeo direta nas ceacutelulas endoteliais
(GUTIEacuteRREZ 1980)
As principais atividades do veneno das serpentes do gecircnero Bothrops satildeo coagulante
hemorraacutegica e proteoliacutetica (PINHO2001) Os componentes que ativam os fatores da cascata
da coagulaccedilatildeo satildeo classificados em proacute-coagulantes que ativam o fator X ou o fator II da
cascata da coagulaccedilatildeo gerando trombina que hidrolisa o fibrinogecircnio em fibrina e o
componente trombina-siacutemile que hidrolisa fibrinogecircnio em fibrina sem a intervenccedilatildeo da
trombina (SANO-MARTINS 2003) Estes componentes variam de acordo com a espeacutecie da
serpente e suas atividades podem levar a alteraccedilotildees da funccedilatildeo plaquetaacuteria (BRASIL 2001)
Atraveacutes de hemorraginas causam lesatildeo endotelial sistecircmica e trombocitopenia aumenta a
atividade fibrinoliacutetica plasmaacutetica inibe a agregaccedilatildeo secreccedilatildeo e fosforilaccedilatildeo plaquetaacuteria o que
leva a alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo sanguiacutenea causando assim hemorragias (SANO-MARTINS
2003)
13
A crotoxina o principal componente toacutexico do veneno da cascavel apresenta fraca
atividade anticoagulante poreacutem desenvolve atividade agregante plaquetaacuteria juntamente com a
convulxina (HABERMANN 1978) Geralmente natildeo haacute reduccedilotildees do nuacutemero de plaquetas em
casos de acidentes crotaacutelicos e hemorragias satildeo discretas quando presentes (BRASIL 2001)
Em seus estudos JORGE (1992) observou que pacientes picados por Crotalus durissus
apresentaram alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo sanguiacutenea com consumo de fibrinogecircnio e fator V
aumento de produtos da degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnia sem alteraccedilotildees do nuacutemero de
plaquetas
O veneno laqueacutetico apresenta atividade coagulante proteoliacutetica e hemorraacutegica
Atividade tipo trombina que ativa o fibrinogecircnio levando a formaccedilatildeo de fibrina foi relatada
nos trabalhos de Sanchez (2000) bem como atividade ativadora de plasminogecircnio que chega
a plasmina acelerando o processo de destruiccedilatildeo do coaacutegulo e atividade inibidora de accedilatildeo
plaquetaacuteria
Quanto aos envenenamentos elapidicos ateacute os dias de hoje foi observada apenas
alteraccedilotildees neuroloacutegicas natildeo apresentando accedilatildeo coagulante desfibrinogenante hemorraacutegica
proteoliacutetica ou necrotizante (SANO-MARTINS 2003)
Na Paraiacuteba satildeo poucas as pesquisas desta natureza o que torna este estudo importante
para compreender os efeitos toacutexicos hematoloacutegicos desencadeados por venenos das serpentes
endecircmicas da Paraiacuteba jaacute que a composiccedilatildeo do veneno varia em razatildeo de vaacuterios fatores como
distribuiccedilatildeo geograacutefica idade da serpente alimentaccedilatildeo mesmo sendo de mesmo gecircnero e
espeacutecie (CHIPPAUX amp WILLIAMS 1991 SCHENBERG 1959 JIMENEZ-PORRAS
1964 GUTIEacuteRREZ et al 1990 KAMIGUTI amp HANADA 1985) podendo assim melhorar
a terapecircutica e diminuir a morbidade
14
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Avaliar os paracircmetros hematoloacutegicos dos indiviacuteduos envenenados por serpentes
atendidos no Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiacutez Gonzaga Fernandes-
Campina Grande-PB
OBJETIVO ESPECIacuteFICO
Avaliar se haacute alteraccedilatildeo do numero de plaquetas e leucoacutecitos nos indiviacuteduos
envenenados por serpentes associando ao tipo de envenenamento
Analisar os tempos de coagulaccedilatildeo e tempo de sangria dos indiviacuteduos envenenados por
serpentes associando ao tipo de envenenamento
Verificar atraveacutes dos resultados o efeito do soro antiofiacutedico 24hs apoacutes sua
administraccedilatildeo
15
REFERENCIAL TEOacuteRICO
1-CARACTERIacuteSTICAS MORFOLOacuteGICAS DAS SERPENTES DE INTERESSE MEacuteDICO
NO BRASIL
A identificaccedilatildeo da serpente causadora do acidente eacute de grande importacircncia para saber qual
soro antiofiacutedico seraacute administrado no tratamento sendo assim segue abaixo as principais
caracteriacutesticas morfoloacutegicas das serpentes de interesse meacutedico no Brasil que estatildeo
distribuiacutedas em 2 famiacutelias Viperidae e Elapidae
11- VIPERIDAE
Apresenta cerca de 250 espeacutecies distribuiacutedas pelo mundo representando o mais importante
grupo de serpentes para a sauacutede puacuteblica com grande nuacutemero de acidentes registrados
(MELGAREJO 2003) A fauna brasileira apresenta 5 gecircneros Bothrops Bothriopsis
Bothrocophias Crotalus Lachesis Sendo de interesse meacutedico apenas os gecircneros Bothrops
Crotalus Lachesis (SILVA2000)
As serpentes peccedilonhentas apresentam algumas caracteriacutesticas peculiares que as diferenciam
das serpentes natildeo peccedilonhentas Entre elas a presenccedila do oacutergatildeo sensorial termorreceptor a
fosseta loreal orifiacutecio localizado entre a narina e o olho (fig1-A) que estaacute presente nas
serpentes destes gecircneros Outra caracteriacutestica eacute a presenccedila de dentes moacuteveis e bem
desenvolvidos situados na porccedilatildeo anterior do maxilar denticcedilatildeo chamada de solenoacuteglifa
(fig1-B)(BRASIL2001)
Figura 1A) Fosseta loreal e B)Denticcedilatildeo proteroacuteglifa Fonte BRASIL 2001
A identificaccedilatildeo entre os gecircneros citados pode ser feita pelo tipo de cauda onde o gecircnero
Bothrops apresenta escamas subcaudais em pares o gecircnero Crotalus apresenta em sua cauda
A B
16
um apecircndice articulado o chocalho e por uacuteltimo o gecircnero Lachesis apresenta a cauda com as
uacuteltimas fileiras de subcaudais modificadas e ericcediladas terminando num espinho (fig2)
Figura 2 Identificaccedilatildeo das serpentes pelo tipo de cauda Fonte Manual de animais peccedilonhentos2001
A cabeccedila triangular recoberta por escamas pequenas tambeacutem eacute um fator morfoloacutegico que
permite identificar um viperiacutedeo (MELGAREJO 2003)
12- ELAPIDAE
A famiacutelia estaacute representada no Brasil pelos gecircneros Micrurus e Leptomicrurus conhecidas
como cobras corais Estas apresentam cabeccedila oval recobertas por grandes placas simeacutetricas
tem olhos pequenos e pretos apresentam denticcedilatildeo do tipo proteroacuteglifa (fig4) e natildeo
apresentam fosseta loreal O corpo eacute ciliacutendrico recoberto por escamas lisas com aneacuteis
completos em torno do corpo de cores vermelho amarelo branco e preto em arranjos
Figura 3 Cabeccedila triangular com pequenas
escamas Bothrops atrox Foto Paulo
Bernarde Fonte Disponiacutevel em
httpwwwherpetofaunacombr
17
caracteriacutesticos e cauda curta e roliccedila com exceccedilatildeo de espeacutecies de Leptomicrurus que satildeo
pretas sem aneacuteis e com manchas amareladas na regiatildeo ventral(MELGAREJO2003)
2-TIPO DE ENVENENAMENTO E TRATAMENTO RECOMENDADO
Em envenenamentos causados por serpentes do gecircnero Bothrops a soroterapia
indicada eacute o Soro Antibotroacutepico (SAB) Soro Anticrotaacutelico (SAC)ou o Soro
Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003)
Em casos de acidentes crotaacutelicos o tratamento indicado eacute o Soro Anticrotaacutelico
(SAC) ou Soro Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003) Em acidentes
Elapiacutedicos eacute administrado o Soro Antielapiacutedico (SAE) e nos Laqueacuteticos o Soro
Antilaqueacutetico (SAL) ou Soro Antibotroacutepico - Laqueacutetico(SABL)
A tabela abaixo mostra a quantidade de ampolas recomendadas para cada tipo de
acidente de acordo com a gravidade
Tabela 1Gravidade do acidente ofiacutedico e soroterapia recomendada
Tipo de acidente Leve Moderado Grave Tipo de soro
Botroacutepico 2-4 ampolas 4-8 ampolas 12 ampolas SABSABCSABl
Crotaacutelico 5 ampolas 10 ampolas 20 ampolas SACSABC
Elapiacutedico 10 ampolas de
SAE
Laqueacutetico 10 a 20 ampolas
de SALSABL
Fonte Modificado de BRASIL2003
A
Figura 4 A) Cabeccedila oval olhos pequenos e pretos Micrurus sp e B) Corpo ciliacutendrico com escamas
lisas e aneacuteis completos em torno do corpo de cores vermelho branco e preto Micrurus sp Foto
Paulo Bernarde Fonte Disponiacutevel em httpwwwherpetofaunacombr
B
18
3-HEMOSTASIA
A Hemostasia eacute a manutenccedilatildeo da fluidez do sangue pelos vasos este processo
previne a perda de sangue em caso de lesatildeo vascular abrangendo o controle da
hemorragia e a dissoluccedilatildeo dos coaacutegulos (BASSI 2011) Neste processo estatildeo envolvidos
os vasos sanguiacuteneos as plaquetas os fatores da coagulaccedilatildeo e a fibrinoacutelise
Os vasos sanguiacuteneos satildeo revestidos em sua parte interna por uma camada celular o
endoteacutelio e logo abaixo uma camada rica em colaacutegeno em sua integridade o endoteacutelio
garante o perfeito funcionamento da hemostasia Quando um vaso eacute lesado o sistema
hemostaacutetico atua por meio de algumas reaccedilotildees para impedir o extravasamento de sangue
A vaso constriccedilatildeo eacute uma reaccedilatildeo que permite o estreitamento do vaso para que diminua a
quantidade de sangue no local lesado Em pequenos vasos quando as pontas cortadas se
tocarem estaratildeo selados mas se o vaso for maior a vaso constriccedilatildeo natildeo seraacute suficiente
para conter o sangramento Neste caso o colaacutegeno que fica abaixo do endoteacutelio estimula
a accedilatildeo das plaquetas para adesatildeo agrave ponta lesada do vaso formando projeccedilotildees espiculares
estas se tornam pegajosas e se unem umas agraves outras Este processo eacute chamado de
agregaccedilatildeo plaquetaacuteria O tampatildeo plaquetaacuterio formado interrompe o sangramento em
alguns casos o tampatildeo pode ser arrastado pela corrente sanguiacutenea e diluir-se Nesse caso
eacute necessaacuteria a formaccedilatildeo de um coaacutegulo sanguiacuteneo para estancar o sangramento e
completar a hemostasia (GUYTON amp HALL 2002)
A formaccedilatildeo do coaacutegulo envolve os fatores de coagulaccedilatildeo que satildeo proteiacutenas
circulantes do plasma com exceccedilatildeo do fator IV que eacute o mineral caacutelcio O coaacutegulo eacute
formado quando o fibrinogecircnio (glicoproteiacutena sintetizada no fiacutegado) eacute transformado em
fibrina (matriz proteica do coaacutegulo) Os fatores da coagulaccedilatildeo satildeo numerados na ordem
em que foram descobertos sendo de I a XIII Segue a lista dos fatores da coagulaccedilatildeo
Tabela 2 Fatores da coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
Fator Nome
Fator I Fibrinogecircnio
Fator II Protrombina
Fator III TromboplastinaFator tecidual
Fator IV Caacutelcio
Fator V Ativador protrombina
Fator VII Proconvertina
Fator VIII Fanti-hemofiacutelico
Fator IX Christmas
Fator X Stuart
Fator XI Antecedente tromboplastiacutenico do plasma
19
Fator XII Hageman
Fator XIII Estabilizador de fibrina
Fonte GUYTON amp HALL 2002
Estes fatores estatildeo sobre a forma inativa no plasma sanguiacuteneo e satildeo ativados
quando um vaso eacute lesado Para indicar sua forma ativada os fatores recebem a letra a
apoacutes a numeraccedilatildeo Por exemplo o fator V ativado eacute o fator Va (GUYTON amp HALL
2002)
Trecircs vias metaboacutelicas estatildeo envolvidas na formaccedilatildeo do coaacutegulo a via extriacutenseca a
via intriacutenseca e a via comumNa via Extriacutenseca o fator da coagulaccedilatildeo (fator III) natildeo
estaacute presente na circulaccedilatildeo sanguiacutenea sendo liberado apenas quando o vaso sanguiacuteneo eacute
lesado O fator III ativa o fator VII com o auxiacutelio do fator IV O fator VIIa participa da
ativaccedilatildeo do fator X a fator Xa Na via intriacutenseca os fatores de coagulaccedilatildeo estatildeo presentes
na circulaccedilatildeo sanguiacutenea A formaccedilatildeo do coaacutegulo pela via intriacutenseca inicia-se quando o
fator XII entra em contato com superfiacutecies como agulha seringa tubo de vidro sendo
assim ativado a fator XIIa E por uacuteltimo a ativaccedilatildeo do VIII a fator VIIIa A via comum eacute
ativada quando o fator X eacute ativado a fator Xaindependente de ser via extriacutenseca ou
intriacutenseca a reaccedilatildeo resultante da atuaccedilatildeo do fator Xa do fator IV e do fator Va faz com
que a trombina seja ativada pela protrombina posteriormente a trombina ativa o
fibrinogecircnio levando aacute formaccedilatildeo da fibrina Por fim o fator XIII a torna o coaacutegulo de
fibrina estaacutevel para conter uma hemorragia (GUYTON amp HALL 2002)
Para que continue a circulaccedilatildeo sanguiacutenea normal eacute necessaacuteria a remoccedilatildeo do coaacutegulo
sanguiacuteneo que depende da retraccedilatildeo do coaacutegulo e a degradaccedilatildeo da fibrina processo
chamado fibrinoacutelise (SWENSON 1996) A digestatildeo da fibrina eacute feita pela plasmina que
circula no plasma em sua forma inativa o plasminogecircnio A via fibrinoliacutetica apresenta
duas fases a geraccedilatildeo de plasmina a partir do plasminogecircnio e sua accedilatildeo proteoliacutetica sobre
a fibrina (BOZZINI 2004)
4-LEUCOacuteCITOS
Os leucoacutecitos ou gloacutebulos brancos satildeo ceacutelulas que atuam na defesa do organismo
quando ocorre invasatildeo de micro-organismos ou de outras substacircncias Estes migram atraveacutes
da parede dos vasos capilares e se agrupam ao local da infecccedilatildeo Alguns leucoacutecitos
destroem as partiacuteculas por fagocitose (HILDEBRAND e GOSLOW 2006)
Os gloacutebulos brancos apresentam diversos tipos celulares com diferenccedilas em suas
funccedilotildees e morfologia e satildeo divididos em granuloacutecitos (neutroacutefilo eosinoacutefilo e basoacutefilo) e
agranuloacutecitos (linfoacutecitos e monoacutecitos)
20
-Neutroacutefilos satildeo responsaacuteveis pela destruiccedilatildeo de micro-organismos por meio de fagocitose
nos locais de infecccedilatildeo logo apoacutes ocorre a morte celular do neutroacutefilo jaacute que natildeo realizam
siacutentese do material energeacutetico e das enzimas utilizadas (JAMRA e LORENZI 1983)
Existem dois tipos de neutroacutefilos os bastonetes (neutroacutefilos imaturos) e segmentados
(neutroacutefilos maturos) numa infecccedilatildeo aguda bacteriana o nuacutemero de bastonetes circulantes
no sangue eacute maior o que eacute chamado de neutrofilia com desvio agrave esquerda (MASUDA et
al2008)
-Eosinoacutefilos tem funccedilatildeo de fagocitar e destruir complexos de antiacutegenos com anticorpos
limitando o processo inflamatoacuterio (JUNQUEIRA e CARNEIRO 2004) Satildeo atraiacutedos
quando haacute liberaccedilatildeo de histamina (JAMRA e LORENZI 1983) e circulam por pouco
tempo na corrente sanguiacutenea
-Basoacutefilos Participam de processos aleacutergicos seus gracircnulos contem histamina que dilata e
permeabiliza os vasos sanguiacuteneos e heparina que previne a coagulaccedilatildeo do sangue
(HANSEL e DINTZIS 2007) A histamina eacute liberada no processo de degranulaccedilatildeo reaccedilatildeo
agrave estiacutemulos antigecircnicos ou de complexos antiacutegeno-anticorpo Para reduzir a degranulaccedilatildeo
os eosinoacutefilos inibem os basoacutefilos reduzindo assim os efeitos inflamatoacuterios da ativaccedilatildeo
antigecircnica ao niacutevel dos tecidos (BERNARD et al1989)
-Monoacutecitos Ceacutelulas encarregadas da defesa do organismo atraveacutes da fagocitose de
qualquer corpuacutesculo estranho para isto estes deixam a corrente sanguiacutenea migrando para os
tecidos passando a ser chamados de macroacutefagos (LORENZI 2003) Acumulam-se onde haacute
inflamaccedilatildeo aguda e manteacutem um estado inflamatoacuterio crocircnico (HANSEL e DINTZIS 2007)
-Linfoacutecitos Compotildeem o sistema imune Em infecccedilotildees agudas crocircnicas e em doenccedilas linfo
proliferativa haacute um aumento do nuacutemero destas ceacutelulas podendo diminuir bastante em casos
de distuacuterbios na sua produccedilatildeo ou em aumento da destruiccedilatildeo em casos de radiaccedilatildeo e
quimioterapia (HANSEL e DINTZIS 2007) Satildeo de grande importacircncia nas respostas
imunes especiacuteficas do corpo Um grupo diferente de linfoacutecitos satildeo os linfoacutecitos atiacutepicos
com morfologia diferenciada surgem em casos de infecccedilotildees por viacuterus como gripe dengue
catapora(APPP2012)
O aumento do numero de leucoacutecitos na corrente sanguiacutenea eacute chamado de
leucocitose e a diminuiccedilatildeo eacute chamado de leucocitopenia Os seus valores normais satildeo de
cinco a dez mil na corrente sanguiacutenea Em casos de acidentes ofiacutedicos pode haver aumento
no numero de leucoacutecitos apresentando neutrofilia com desvio a esquerda este aumento
geralmente eacute consequumlecircncia da accedilatildeo do veneno nos fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
causando assim uma resposta imune (SANO-MARTINS amp SANTORO 2009)
21
PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
TIPO DE ESTUDO
O estudo eacute do tipo natildeo randomizado no qual o grupo estudado natildeo foi escolhido
aleatoriamente e foi desenvolvido em laboratoacuterio A pesquisa foi de caraacuteter quantitativo e
qualitativo - descritiva (meacutetodo misto) com investigaccedilotildees empiacutericas onde o conhecimento eacute
adquirido no cotidiano ou seja atraveacutes de accedilotildees natildeo planejadas
LOCAL DA PESQUISA
O municiacutepio de Campina Grande eacute uma das mais antigas localidades do Estado da
Paraiacuteba foi primitivamente uma aldeia de iacutendios Cariris Este municiacutepio estaacute localizado no
Agreste Paraibano a 120 km da capital do Estado Joatildeo Pessoa De acordo com o Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE 2013) Campina Grande possui uma aacuterea
territorial de 594 182 km2
e uma populaccedilatildeo de 385213 habitantes com trecircs distritos (Catoleacute
de Boa Vista Galante e Satildeo Joseacute da Mata) Assim permanecendo em divisatildeo territorial datada
de 2007 (IBGE 2013) Apresentando uma posiccedilatildeo geograacutefica privilegiada Campina Grande
tornou-se um importante poacutelo de convergecircncia com aproximadamente 232 municiacutepios natildeo soacute
da Paraiacuteba como tambeacutem de estados vizinhos
O municiacutepio de Campina Grande estaacute dividido em seis distritos sanitaacuterios A divisatildeo
em distritos eacute uma estrateacutegia de descentralizaccedilatildeo dos serviccedilos baacutesicos de sauacutede (COSTA
2010) Existem cerca de 20 hospitais no municiacutepio entre eles estaacute o Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes (HETDLGF-CG) que possui em sua estrutura um
laboratoacuterio onde as amostras deste estudo foram analisadas
POPULACcedilAcircO E AMOSTRA
A populaccedilatildeo do estudo foi formada por pacientes do Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes-Campina Grande-PB de ambos os sexos e diferentes
idades que foram acidentados por serpentes peccedilonhentas
22
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Para obtermos os resultados os pacientes foram submetidos a exames cliacutenicos
laboratoriais a cada intervalo de tempo antes da soroterapia (classificamos como tempo 1)
12h apoacutes a soroterapia (tempo 2) e 24hs apoacutes a soroterapia (tempo 3) num total de 3 coletas
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Descriccedilatildeo dos exames laboratoriais de avaliaccedilatildeo dos pacientes
a)Tempo de coagulaccedilatildeo Foi utilizado o meacutetodo de Lee-White1913 que mede o tempo
necessaacuterio para que o sangue coagule ldquoin vitrordquo Para isto foram coletados trecircs mL de sangue
com o uso de uma seringa do braccedilo do paciente No momento em que o sangue entrou em
contato com a seringa o cronocircmetro foi disparado Foi colocado 1 mL de sangue em 3 tubos
sendo cada ml para cada tubo e levados imediatamente ao banho maria em 37 ordm C Apoacutes 3
minutos foi observado o tubo 1inclinando suavemente em seguida os tubos 2 e 3 a cada 30
segundos O tempo de coagulaccedilatildeo foi obtido pela meacutedia dos tempos encontrados nos 3 tubos
Seu valor normal eacute de 4 a 9 minutos (NEW LAB 2013)
b) Tempo de sangria O tempo de sangramento foi feito pelo meacutetodo de Duke (1910)
Foi feito assepsia do loacutebulo da orelha dos pacientes com um algodatildeo embebido em aacutelcool
com o auxiacutelio de uma lanceta especiacutefica e de um soacute golpe foi feita uma incisatildeo local com
cerca de 2 mm de profundidade e foi disparado o cronocircmetro A cada 30 segundos foi
recolhida cada gota de sangue em papel de filtro ateacute que a uacuteltima gota deixasse apenas um
sinal puntiforme no papel registrando assim o tempo de sangramento Seu valor normal eacute de
1 a 3 minutos (NEW LAB 2013)
c) Contagem de plaquetas e leucoacutecitos ndash Para realizaccedilatildeo da contagem foi coletado 5
mL de sangue dos pacientes e colocado em tubo de ensaio com 1 gota de
EDTA(anticoagulante) Logo apoacutes as amostras foram levadas ao Homogeneizador onde
passaram aproximadamente 2 minutos e em seguida foram colocadas no equipamento
automatizado Counter 19 fabricante Wiener Lab para a contagem dos respectivos
paracircmetros Para o funcionamento do equipamento foi utilizado alguns reagentes citados
posteriormente O valor normal de leucoacutecitos eacute de 5000 aacute 10000 enquanto que o valor
normal de plaquetas eacute de 140000 aacute 500000 Contagens diferenciais de leucoacutecitos foram
feitas manualmente Apoacutes a amostra sair do homogeneizador foi retirado uma gota de sangue
com a proacutepria tampa do tubo e colocado na lacircmina para fazer o esfregaccedilo depois de seca a
23
lacircmina foi corada em 3 diferentes corantes para que pudesse ser lida com o auxiacutelio do
microscoacutepio oacuteptico e feita assim a contagem diferencial dos leucoacutecitos
Reagentes
EDTA- (aacutecido etilenodiaminotetraceacutetico) eacute o anticoagulante utilizado para exames
hematoloacutegicos ele preserva os componentes naturais do sangue sem alterar sua morfologia
Detergente- utilizado para lavar e umedecer a tubulaccedilatildeo dos Analisadores hematoloacutegicos
Agente hemolizante - para contagem diferencial de leucoacutecitos e determinaccedilatildeo de HGB em
analisadores diferenciais
Soluccedilatildeo diluente - para contagem e classificaccedilatildeo de ceacutelulas sanguiacuteneas nos analisadores
hematoloacutegicos (NEW LAB 2013)
Corantes
O Panoacutetico Raacutepido LB ndash que se baseia no princiacutepio de coloraccedilatildeo hematoloacutegica estabelecida
por Romanowsky atuando em 15 segundos Estes satildeo de trecircs tipos
Panoacutetico raacutepido nordm 1 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de triarilmetano a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 2 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de xantenos a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 3 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de tiazinas a 01
Trecircs recipientes (cuba de Coplin) foram preenchidos com as soluccedilotildees nordm 1 2 e 3
respectivamente as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm1(fixadora) mantendo-se um
movimento contiacutenuo de cima para baixo durante 5 segundos (5 imersotildees de 1 segundo cada)
depois de escorrer bem foram submergidas na soluccedilatildeo nordm2 com movimento contiacutenuo de cima
para baixo apoacutes escorrer mais uma vez as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm 3Foram
lavadas com aacutegua e depois foram lidas O valor normal de leucoacutecitos eacute de cinco a dez mil na
corrente sanguiacutenea
PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISE DE DADOS
Os dados foram tabulados com o uso do Microsoft Excel 2010reg
e analisados por
estatiacutestica descritiva com base na verificaccedilatildeo de frequumlecircncia simples para a disposiccedilatildeo dos
dados em graacuteficos e tabelas Para avaliar os paracircmetros foram tomados os valores de
referecircncia do laboratoacuterio NEW LAB
24
ASPECTOS EacuteTICOS
Esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Estadual da Paraiacuteba (CEP) protocolo nordm 00070133000-12 de acordo com a
Resoluccedilatildeo nordm196 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre pesquisas envolvendo seres
humanos
Os pacientes envolvidos no presente trabalho assinaram Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Anexos I e II) em total concordacircncia com as exigecircncias das mesmas Os
pacientes como tambeacutem os profissionais envolvidos nos atendimentos destes natildeo foram
identificados As amostras coletadas foram processadas no NEWLAB laboratoacuterio pertencente
ao Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB
sendo as coletas realizadas por profissionais treinados
25
RESULTADOS
No periacuteodo de 10 meses foram feitas analises laboratoriais em 12 pacientes sendo 916 do
sexo masculino e 84 do sexo feminino com idades entre 3 e 75 anos dos quais 9 foram
acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops 2 por serpentes do gecircnero Crotalus e apenas 1
por serpente do gecircnero Micrurus Nenhum acidente laqueacutetico foi notificado durante este
periacuteodo
Graacutefico 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de 2012 agrave julho
de 2013
Foram analisados os paracircmetros hematoloacutegicos de 9 pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothropsonde obtivemos os seguintes resultados
Graacutefico 2 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos dos pacientes acidentados por serpente do gecircnero Bothrops nos tempos
12 e 3
Acidentes ofiacutedicos
Acidente Botroacutepico
Acidente Crotaacutelico
Acidente Elapiacutedico 73
16
11
Tempo 1 Tempo 2
Tempo 3
56
44 44
44 56 56
Leucoacutecitos
Leucoacutecitos normais Leucocitose
26
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas dos pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos
1 2 e 3
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos
tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 11 11 11 11 11
78 78 78
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
89 78
89
11
22
11
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
27
Graacutefico 5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 12 e 3
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothrops
PARAcircMETROS 1ordm TEMPO 2 ordm TEMPO 3 ordm TEMPO
Bastonetes 333 (39) acima do
normal
222 (29) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados 333 (39) acima do
normal
555 (59) acima do
normal
333 (39) acima do
normal
Eosinoacutefilos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo 111 (19) abaixo do
normal e 111 (19)
acima do normal
111(19) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 0 0
89 100 100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoagulaacutevel
28
Foram analisados apenas 2 (dois) pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
Estes apresentaram as seguintes alteraccedilotildees hemostaacuteticas
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Leucoacutecitos
Leucocitos normais Leucocitose
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0 0 0 0 0 0
100 100 100
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
29
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos
tempos 12 e 3
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0
50
0
100
50
100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoaacutegulavel
30
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Crotalus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Eosinoacutefilos 50 (12) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo 50(12) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Foi analisado apenas um (1) paciente acidentado por serpente do gecircnero Micrurus No tempo
1 o paciente apresentou leucocitopenia e no tempo 3 (24 hs apoacutes a soroterapia) apresentou
leucocitoseEm nenhum momento apresentou alteraccedilatildeo plaquetaacuteria Tambeacutem natildeo apresentou
alteraccedilatildeo no tempo de sangria e no tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea Quanto agrave contagem
diferencial de leucoacutecitos apresentou
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Micrurus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Acima do normal
Eosinoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Abaixo do normal Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
31
DISCUSSAtildeO
Os acidentes ofiacutedicos compreendem um importante agravo agrave sauacutede com uma
incidecircncia e distribuiccedilatildeo de gecircnero que variam de acordo com o lugar estudado Em nosso
estudo trabalhamos com uma amostra muito proacutexima a encontrada no paiacutes como um todo
com prevalecircncia do gecircnero Bothrops seguido pelos gecircneros Crotalus Micrurus e Lachesis
conforme relatado nos estudos de Feitosa (1997) Lemos (2009) e Oliveira (2011) Natildeo foram
evidenciados casos de acidentes laqueacuteticos Foram mais frequumlentemente observados ataques a
indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao sexo feminino que estaacute relacionada ao
trabalhador rural cujo trabalho eacute predominantemente desempenhado por indiviacuteduos do sexo
masculino
No presente estudo dos indiviacuteduos envenenados por serpentes do gecircnero Bothrops 44
(49) apresentaram leucocitose no tempo 1 isso se deve a accedilatildeo imune celular deflagrada
pelo veneno logo nos primeiros minutos apoacutes o envenenamento Esse dado eacute corroborado por
Lomonte et al (1993) que observou uma leve leucocitose ateacute 12 horas apoacutes envenenamento
experimental por Bothrops asper Os 56 indiviacuteduos restantes (59) permaneceram com os
niacuteveis leucocitaacuterios normais Provavelmente o objetivo do veneno natildeo seja os leucoacutecitos
mas sim os fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea que quando afetados causam aumento
leucocitaacuterio Nos tempos 2 e 3 56 (59) dos pacientes apresentaram leucocitose Isso pode
ser explicado por uma resposta imune do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento o soro
antibotroacutepico (SAB) (GUTIERREZ et al1998)Aleacutem disso eacute importante considerar que o
SAB utilizado no Hospital em Campina Grande assim como em todo Brasil eacute uma mistura
de venenos de 5 espeacutecies do gecircnero Bothrops Bothrops jararaca Bothrops jararacuccedilu
Bothrops moojeni Bothrops neuwiedii e Bothrops alternatus(CARDOSO et al 2003)entre
as quais natildeo se inclui a espeacutecie endecircmica da regiatildeo da Paraiacuteba a Bothrops erytromelas
Importante ressaltar tambeacutem a variabilidade especiacutefica do veneno que pode ocorrer dentro
do mesmo gecircnero ou espeacutecie devido aacute alimentaccedilatildeo habitat idade e sexo dos animais
(CHIPPAUX e WILLIAMS 1991) Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees na contagem de plaquetas 78
dos pacientes (79) nos tempos 12 e 3 apresentaram contagens normais de plaquetas
diferente do que afirma Kamiguti (1991) quando diz que o consumo dos fatores da
coagulaccedilatildeo reduz o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas
nas paredes dos vasos Isto sugere que o veneno de Bothrops erytromellas natildeo causa alteraccedilatildeo
plaquetaacuteria Como este trabalho eacute o primeiro a estudar alteraccedilatildeo plaquetaacuteria em humanos
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
35
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ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
ldquoSe vocecirc chegou ateacute aqui entatildeo comece a glorificar foi o Senhor quem te sustentou e ateacute o
fim iraacute te sustentarrdquo (Leacuteo Jundi)
AVALIACcedilAtildeO LEUCOCITAacuteRIA E PLAQUETAacuteRIA TEMPOS DE
COAGULACcedilAtildeO E SANGRIA EM INDIVIacuteDUOS ENVENENADOS POR
SERPENTES EM CAMPINA GRANDE PB
RESUMO
Introduccedilatildeo Os Acidentes ofiacutedicos ocorrem em todo o mundo constituindo um problema de
sauacutede puacuteblica negligenciado (KASTURIRATNE et al 2008) No Brasil os principais
causadores de acidentes ofiacutedicos satildeo as serpentes pertencentes aos gecircneros Bothrops
Crotalus Micrurus Lachesis respectivamente considerados os mais importantes do ponto de
vista meacutedico (BRASIL 2010) As peccedilonhas destas serpentes causam diversos danos ao ser
humano KAMIGUTI et al(1986) O objetivo do presente trabalho eacute avaliar os paracircmetros
hematoloacutegicos dos indiviacuteduos envenenados por serpentes atendidos no Hospital de
Emergecircncia e Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes-Campina Grande-PB Material e
meacutetodos Seringa tubos de ensaio papel filtro anticoagulante lanceta cronocircmetro
homogeneizador equipamento automatizado Counter 19 detergente agente hemolisante
soluccedilatildeo diluente e corante tipo Panoacutetico raacutepido I II e III lacircminas microscoacutepio oacuteptico Os
paracircmetros foram avaliados pelo meacutetodo de Duke para obter o tempo de sangria (TS) o
meacutetodo de Lee-white para obter o tempo de Coagulaccedilatildeo (TC) contagens de plaquetas e
leucoacutecitos foram feitas por meio de equipamento automatizado Resultados Foram
analisados um total de doze acidentes ofiacutedicos onde 73 dos acidentes foram causados por
serpentes do gecircnero Bothrops 16 pelo Crotalus e 11 do gecircnero Micrurus De acordo com
os resultados a maioria dos pacientes picados por serpentes do gecircnero Bothrops apresentaram
alteraccedilatildeo no tempo de coagulaccedilatildeo e na contagem de leucoacutecitos Jaacute os pacientes picados por
serpentes do gecircnero Crotalus apresentaram apenas a incoagulabilidade sanguiacutenea O paciente
picado por serpente do gecircnero Micrurus apresentou alteraccedilatildeo no nuacutemero de leucoacutecitos
Conclusatildeo As alteraccedilotildees hemostaacuteticas satildeo caracteriacutesticas laboratorialmente documentaacuteveis
nos acidentes ofiacutedicos Poreacutem novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno
ofiacutedico em humanos causados por serpentes endecircmicas da regiatildeo da Paraiacuteba podem melhorar
a terapecircutica diminuindo a reaccedilatildeo imunoloacutegica atraveacutes da produccedilatildeo de soroterapia mais
especiacutefica e eficiente
PALAVRAS-CHAVE Ofidismo hematologia soroterapia Campina Grande
EVALUATION LEUKOCYTE AND PLATELET CLOTTING TIMES
AND BLEEDING IN INDIVIDUALS POISONED BY SNAKES IN
CAMPINA GRANDE PB
ABSTRACT
Introduction Snakebites occur worldwide providing a neglected public health problem
(KASTURIRATNE et al 2008) In Brazil the main cause of snakebites are the snakes of the
genus Bothrops Crotalus Micrurus Lachesis respectively voted the most important
medical point of view ( BRASIL 2010) The venom of these snakes caused extensive
damage to human KAMIGUTI et al (1986) The objective of this study is to evaluate the
hematological parameters of individuals poisoned by snakes seen in Hospital Emergency and
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB Methods Syringe test tubes
filter paper anticoagulant Lancet stopwatch homogenizer automated equipment 19
Counter detergent Hemolyzing diluent solution and dye type Panoptic fast I II and III
blades optical microscope The parameters were assessed by the Duke method to get the
bleeding time (BT) The method for Lee- White clotting time (CT ) leukocyte and platelet
counts were performed by automated equipment Results A total of twelve snakebites
where 73 of accidents were caused by Bothrops Crotalus by 16 and 11 of the genus
Micrurus were analyzed According to the results the majority of patients bitten by Bothrops
showed abnormalities in coagulation time and leukocyte count Yet patients bitten by snakes
of the genus Crotalus showed only blood incoagulability The patient bitten by snake genus
Micrurus showed a change in the number of leukocytes Conclusion The laboratory
hemostatic abnormalities are documentary features in snakebites However further studies on
hematological effects of poison snake bite in humans caused by endemic snakes of Paraiacuteba
may improve therapeutic decreasing the immune response by producing more specific and
efficient serum therapy
KEYWORDS snakes hematology serum therapy Campina Grande
LISTA DE GRAacuteFICOS E TABELAS
Tabela 1 Gravidade dos acidentes ofiacutedicos e soroterapia recomendada17
Tabela 2 Fatores da coagulaccedilatildeo sanguiacutenea 18
Graacutefico1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de
2012 a julho de 2013 25
Graacutefico 2Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 1 2 e 3 25
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops
nos tempos 1 2 e 3 26
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 1 2 e 3 26
Graacutefico5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes
do gecircnero Bothrops nos tempos 1 2 e 3 27
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos dos pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos 1 2 e 3 27
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos 1 2 e 3 28
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
nos tempos 1 2 e 3 28
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 1 2 e 3 29
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos 1 2 e 3 29
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos 1 2 e 3 30
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Micrurus 30
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 A) Fosseta loreal e B) Denticcedilatildeo proteroacuteglifa 15
Figura 2 Identificaccedilatildeo das serpentes pelo tipo de cauda 16
Figura 3 Cabeccedila triangular com pequenas escamas Bothrops atrox 16
Figura 4 A) Cabeccedila oval olhos pequenos e pretos Micrurus sp e B) Corpo ciliacutendrico
Micrurus sp 18
SUMAacuteRIO
INTRODUCcedilAtildeO11
OBJETIVOS14
- Objetivos geral14
- Objetivo especifico14
REFERENCIAL TEOacuteRICO15
1- CARACTERIacuteSTICAS MORFOLOacuteGICAS DAS SERPENTES DE INTERESSE
MEacuteDICO NO BRASIL15
2- TIPO DE ENVENENAMENTO E TRATAMENTO RECOMENDADO 17
3- HEMOSTASIA18
4- LEUCOacuteCITOS19
PROCEDIMETOS METODOLOacuteGICOS 21
-TIPO DE ESTUDO21
-LOCAL DE PESQUISA21
-POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA 21
- INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS 22
- MATERIAL E MEacuteTODOS 22
- PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISES DE DADOS 23
- ASPECTOS EacuteTICOS24
RESULTADOS25
DISCUSSAtildeO31
CONCLUSAtildeO 34
REFEREcircNCIAS35
ANEXOS42
11
INTRODUCcedilAtildeO
Acidentes ofiacutedicos ocorrem em todo o mundo constituindo um problema de sauacutede
puacuteblica negligenciado sendo relevante nas aacutereas rurais dos paiacuteses tropicais e
subtropicais em que satildeo mais frequumlentes e o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute bastante
limitado (KASTURIRATNE et al 2008) Mais de 29 mil acidentes por serpentes
peccedilonhentas satildeo registrados no Brasil a cada ano (SANTrsquoANNA et al 2012) com
letalidade de aproximadamente 045(BARRETO2010) No Brasil os principais
causadores de acidentes ofiacutedicos satildeo as serpentes pertencentes aos gecircneros Bothrops
Crotalus Micrurus Lachesis respectivamente considerados os mais importantes do
ponto de vista meacutedico (BRASIL 2010)
As serpentes do gecircnero Bothrops se distribuem por todo o territoacuterio brasileiro e satildeo
responsaacuteveis por 90 dos acidentes ofiacutedicos peccedilonhentos no paiacutes com cerca de 18 mil
acidentes por ano e letalidade de aproximadamente 03 (BRASIL2001) contando com
25 espeacutecies (LEAtildeO2012) Satildeo conhecidas popularmente como jararaca jararacuccedilu
urutu-cruzeiro caiccedilara comboia patrona surucucurana entre outros nomes (BRASIL
2001)
O gecircnero Crotalus se distribui em todo territoacuterio nacional habita os cerrados do
Brasil regiotildees aacuteridas e semiaacuteridas do Nordeste os campos e aacutereas abertas do Sul
Sudeste e Norte O gecircnero apresenta apenas uma uacutenica espeacutecie Crotalus durissus com
cinco subespeacutecies (MELGAREJO 2009) Satildeo conhecidas popularmente por cascavel
maracaacute boicininga maracamboacuteia cascavel quatro - ventas entre outras Os acidentes
crotaacutelicos satildeo responsaacuteveis por 77dos acidentes ofiacutedicos no paiacutes com 187 de
letalidade (BRASIL 2001)
O gecircnero Micrurus eacute distribuiacutedo por todo territoacuterio nacional com total de 18
espeacutecies Satildeo conhecidas por coral coral-verdadeira ou boicoraacute (BRASIL 2001) A
incidecircncia de acidentes causados por este gecircnero eacute de cerca de 05 por
ano(MELGAREJO2009)E o 4ordm e uacuteltimo gecircnero de importacircncia medica no Brasil eacute o
Lachesis este eacute responsaacutevel por 11 dos acidentes ofiacutedicos por ano no Brasil Habitam
aacutereas florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e algumas matas uacutemidas do
Nordeste(BRASIL2003)
As peccedilonhas de serpentes satildeo misturas complexas de proteiacutenas que possuem uma
grande variedade de atividades bioloacutegicas com accedilotildees fisioloacutegicas neurotransmissoras e
12
hematoloacutegicas (CAPRONI 2009 SILVA 2009) Suas diferentes composiccedilotildees quiacutemicas
refletem em variaccedilotildees das propriedades bioloacutegicas toxicidade e caracteriacutesticas
farmacocineacuteticas e farmacodinacircmicas (SILVA 2009) Essas variaccedilotildees podem ser
influenciadas pelo haacutebito alimentar pelo tamanho e idade das serpentes ou pelo clima e
eacutepoca do ano (CABRAL 2011) A diversidade de componentes presentes nos venenos
ofiacutedicos apresenta uma uacutenica funccedilatildeo que eacute a de mobilizar a presa e que satildeo usadas
defensivamente contra o homem (KAMIGUTI et al1986 JENNINGS et al2005)
Em estudos feitos por Kamiguti et al(1986) foi observado coagulopatia em muitos
envenenamentos ofiacutedicos Incoagulabilidade sanguiacutenea hemorragia sistecircmica efeitos
colaterais sistecircmicos choque hemorragia intracraniana e pituitaacuteria insuficiecircncia renal
trombose e embolia pulmonar foram agraves principais manifestaccedilotildees apresentadas Uma seacuterie
de componentes presentes nos venenos ofiacutedicos pode ativar o sistema de coagulaccedilatildeo o que
natildeo iraacute necessariamente resultar em trombose Segundo (HUTTON et al 1993) venenos
proacute - coagulantes especialmente botroacutepicos ativam a cascata da coagulaccedilatildeo resultando no
consumo e depleccedilatildeo de fatores da coagulaccedilatildeo tornando o sangue incoagulaacutevel
contribuindo para o aumento da hemorragia A trombocitopenia pode ocorrer o que leva a
um aumento do sangramento (WHITE 2005) O consumo dos fatores da coagulaccedilatildeo reduz
o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas nas paredes dos
vasos (KAMIGUTI 1991) degradando a lamina basal e promovendo a sua ruptura
(MANDELBAUN 1976) ou produzindo lesatildeo direta nas ceacutelulas endoteliais
(GUTIEacuteRREZ 1980)
As principais atividades do veneno das serpentes do gecircnero Bothrops satildeo coagulante
hemorraacutegica e proteoliacutetica (PINHO2001) Os componentes que ativam os fatores da cascata
da coagulaccedilatildeo satildeo classificados em proacute-coagulantes que ativam o fator X ou o fator II da
cascata da coagulaccedilatildeo gerando trombina que hidrolisa o fibrinogecircnio em fibrina e o
componente trombina-siacutemile que hidrolisa fibrinogecircnio em fibrina sem a intervenccedilatildeo da
trombina (SANO-MARTINS 2003) Estes componentes variam de acordo com a espeacutecie da
serpente e suas atividades podem levar a alteraccedilotildees da funccedilatildeo plaquetaacuteria (BRASIL 2001)
Atraveacutes de hemorraginas causam lesatildeo endotelial sistecircmica e trombocitopenia aumenta a
atividade fibrinoliacutetica plasmaacutetica inibe a agregaccedilatildeo secreccedilatildeo e fosforilaccedilatildeo plaquetaacuteria o que
leva a alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo sanguiacutenea causando assim hemorragias (SANO-MARTINS
2003)
13
A crotoxina o principal componente toacutexico do veneno da cascavel apresenta fraca
atividade anticoagulante poreacutem desenvolve atividade agregante plaquetaacuteria juntamente com a
convulxina (HABERMANN 1978) Geralmente natildeo haacute reduccedilotildees do nuacutemero de plaquetas em
casos de acidentes crotaacutelicos e hemorragias satildeo discretas quando presentes (BRASIL 2001)
Em seus estudos JORGE (1992) observou que pacientes picados por Crotalus durissus
apresentaram alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo sanguiacutenea com consumo de fibrinogecircnio e fator V
aumento de produtos da degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnia sem alteraccedilotildees do nuacutemero de
plaquetas
O veneno laqueacutetico apresenta atividade coagulante proteoliacutetica e hemorraacutegica
Atividade tipo trombina que ativa o fibrinogecircnio levando a formaccedilatildeo de fibrina foi relatada
nos trabalhos de Sanchez (2000) bem como atividade ativadora de plasminogecircnio que chega
a plasmina acelerando o processo de destruiccedilatildeo do coaacutegulo e atividade inibidora de accedilatildeo
plaquetaacuteria
Quanto aos envenenamentos elapidicos ateacute os dias de hoje foi observada apenas
alteraccedilotildees neuroloacutegicas natildeo apresentando accedilatildeo coagulante desfibrinogenante hemorraacutegica
proteoliacutetica ou necrotizante (SANO-MARTINS 2003)
Na Paraiacuteba satildeo poucas as pesquisas desta natureza o que torna este estudo importante
para compreender os efeitos toacutexicos hematoloacutegicos desencadeados por venenos das serpentes
endecircmicas da Paraiacuteba jaacute que a composiccedilatildeo do veneno varia em razatildeo de vaacuterios fatores como
distribuiccedilatildeo geograacutefica idade da serpente alimentaccedilatildeo mesmo sendo de mesmo gecircnero e
espeacutecie (CHIPPAUX amp WILLIAMS 1991 SCHENBERG 1959 JIMENEZ-PORRAS
1964 GUTIEacuteRREZ et al 1990 KAMIGUTI amp HANADA 1985) podendo assim melhorar
a terapecircutica e diminuir a morbidade
14
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Avaliar os paracircmetros hematoloacutegicos dos indiviacuteduos envenenados por serpentes
atendidos no Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiacutez Gonzaga Fernandes-
Campina Grande-PB
OBJETIVO ESPECIacuteFICO
Avaliar se haacute alteraccedilatildeo do numero de plaquetas e leucoacutecitos nos indiviacuteduos
envenenados por serpentes associando ao tipo de envenenamento
Analisar os tempos de coagulaccedilatildeo e tempo de sangria dos indiviacuteduos envenenados por
serpentes associando ao tipo de envenenamento
Verificar atraveacutes dos resultados o efeito do soro antiofiacutedico 24hs apoacutes sua
administraccedilatildeo
15
REFERENCIAL TEOacuteRICO
1-CARACTERIacuteSTICAS MORFOLOacuteGICAS DAS SERPENTES DE INTERESSE MEacuteDICO
NO BRASIL
A identificaccedilatildeo da serpente causadora do acidente eacute de grande importacircncia para saber qual
soro antiofiacutedico seraacute administrado no tratamento sendo assim segue abaixo as principais
caracteriacutesticas morfoloacutegicas das serpentes de interesse meacutedico no Brasil que estatildeo
distribuiacutedas em 2 famiacutelias Viperidae e Elapidae
11- VIPERIDAE
Apresenta cerca de 250 espeacutecies distribuiacutedas pelo mundo representando o mais importante
grupo de serpentes para a sauacutede puacuteblica com grande nuacutemero de acidentes registrados
(MELGAREJO 2003) A fauna brasileira apresenta 5 gecircneros Bothrops Bothriopsis
Bothrocophias Crotalus Lachesis Sendo de interesse meacutedico apenas os gecircneros Bothrops
Crotalus Lachesis (SILVA2000)
As serpentes peccedilonhentas apresentam algumas caracteriacutesticas peculiares que as diferenciam
das serpentes natildeo peccedilonhentas Entre elas a presenccedila do oacutergatildeo sensorial termorreceptor a
fosseta loreal orifiacutecio localizado entre a narina e o olho (fig1-A) que estaacute presente nas
serpentes destes gecircneros Outra caracteriacutestica eacute a presenccedila de dentes moacuteveis e bem
desenvolvidos situados na porccedilatildeo anterior do maxilar denticcedilatildeo chamada de solenoacuteglifa
(fig1-B)(BRASIL2001)
Figura 1A) Fosseta loreal e B)Denticcedilatildeo proteroacuteglifa Fonte BRASIL 2001
A identificaccedilatildeo entre os gecircneros citados pode ser feita pelo tipo de cauda onde o gecircnero
Bothrops apresenta escamas subcaudais em pares o gecircnero Crotalus apresenta em sua cauda
A B
16
um apecircndice articulado o chocalho e por uacuteltimo o gecircnero Lachesis apresenta a cauda com as
uacuteltimas fileiras de subcaudais modificadas e ericcediladas terminando num espinho (fig2)
Figura 2 Identificaccedilatildeo das serpentes pelo tipo de cauda Fonte Manual de animais peccedilonhentos2001
A cabeccedila triangular recoberta por escamas pequenas tambeacutem eacute um fator morfoloacutegico que
permite identificar um viperiacutedeo (MELGAREJO 2003)
12- ELAPIDAE
A famiacutelia estaacute representada no Brasil pelos gecircneros Micrurus e Leptomicrurus conhecidas
como cobras corais Estas apresentam cabeccedila oval recobertas por grandes placas simeacutetricas
tem olhos pequenos e pretos apresentam denticcedilatildeo do tipo proteroacuteglifa (fig4) e natildeo
apresentam fosseta loreal O corpo eacute ciliacutendrico recoberto por escamas lisas com aneacuteis
completos em torno do corpo de cores vermelho amarelo branco e preto em arranjos
Figura 3 Cabeccedila triangular com pequenas
escamas Bothrops atrox Foto Paulo
Bernarde Fonte Disponiacutevel em
httpwwwherpetofaunacombr
17
caracteriacutesticos e cauda curta e roliccedila com exceccedilatildeo de espeacutecies de Leptomicrurus que satildeo
pretas sem aneacuteis e com manchas amareladas na regiatildeo ventral(MELGAREJO2003)
2-TIPO DE ENVENENAMENTO E TRATAMENTO RECOMENDADO
Em envenenamentos causados por serpentes do gecircnero Bothrops a soroterapia
indicada eacute o Soro Antibotroacutepico (SAB) Soro Anticrotaacutelico (SAC)ou o Soro
Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003)
Em casos de acidentes crotaacutelicos o tratamento indicado eacute o Soro Anticrotaacutelico
(SAC) ou Soro Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003) Em acidentes
Elapiacutedicos eacute administrado o Soro Antielapiacutedico (SAE) e nos Laqueacuteticos o Soro
Antilaqueacutetico (SAL) ou Soro Antibotroacutepico - Laqueacutetico(SABL)
A tabela abaixo mostra a quantidade de ampolas recomendadas para cada tipo de
acidente de acordo com a gravidade
Tabela 1Gravidade do acidente ofiacutedico e soroterapia recomendada
Tipo de acidente Leve Moderado Grave Tipo de soro
Botroacutepico 2-4 ampolas 4-8 ampolas 12 ampolas SABSABCSABl
Crotaacutelico 5 ampolas 10 ampolas 20 ampolas SACSABC
Elapiacutedico 10 ampolas de
SAE
Laqueacutetico 10 a 20 ampolas
de SALSABL
Fonte Modificado de BRASIL2003
A
Figura 4 A) Cabeccedila oval olhos pequenos e pretos Micrurus sp e B) Corpo ciliacutendrico com escamas
lisas e aneacuteis completos em torno do corpo de cores vermelho branco e preto Micrurus sp Foto
Paulo Bernarde Fonte Disponiacutevel em httpwwwherpetofaunacombr
B
18
3-HEMOSTASIA
A Hemostasia eacute a manutenccedilatildeo da fluidez do sangue pelos vasos este processo
previne a perda de sangue em caso de lesatildeo vascular abrangendo o controle da
hemorragia e a dissoluccedilatildeo dos coaacutegulos (BASSI 2011) Neste processo estatildeo envolvidos
os vasos sanguiacuteneos as plaquetas os fatores da coagulaccedilatildeo e a fibrinoacutelise
Os vasos sanguiacuteneos satildeo revestidos em sua parte interna por uma camada celular o
endoteacutelio e logo abaixo uma camada rica em colaacutegeno em sua integridade o endoteacutelio
garante o perfeito funcionamento da hemostasia Quando um vaso eacute lesado o sistema
hemostaacutetico atua por meio de algumas reaccedilotildees para impedir o extravasamento de sangue
A vaso constriccedilatildeo eacute uma reaccedilatildeo que permite o estreitamento do vaso para que diminua a
quantidade de sangue no local lesado Em pequenos vasos quando as pontas cortadas se
tocarem estaratildeo selados mas se o vaso for maior a vaso constriccedilatildeo natildeo seraacute suficiente
para conter o sangramento Neste caso o colaacutegeno que fica abaixo do endoteacutelio estimula
a accedilatildeo das plaquetas para adesatildeo agrave ponta lesada do vaso formando projeccedilotildees espiculares
estas se tornam pegajosas e se unem umas agraves outras Este processo eacute chamado de
agregaccedilatildeo plaquetaacuteria O tampatildeo plaquetaacuterio formado interrompe o sangramento em
alguns casos o tampatildeo pode ser arrastado pela corrente sanguiacutenea e diluir-se Nesse caso
eacute necessaacuteria a formaccedilatildeo de um coaacutegulo sanguiacuteneo para estancar o sangramento e
completar a hemostasia (GUYTON amp HALL 2002)
A formaccedilatildeo do coaacutegulo envolve os fatores de coagulaccedilatildeo que satildeo proteiacutenas
circulantes do plasma com exceccedilatildeo do fator IV que eacute o mineral caacutelcio O coaacutegulo eacute
formado quando o fibrinogecircnio (glicoproteiacutena sintetizada no fiacutegado) eacute transformado em
fibrina (matriz proteica do coaacutegulo) Os fatores da coagulaccedilatildeo satildeo numerados na ordem
em que foram descobertos sendo de I a XIII Segue a lista dos fatores da coagulaccedilatildeo
Tabela 2 Fatores da coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
Fator Nome
Fator I Fibrinogecircnio
Fator II Protrombina
Fator III TromboplastinaFator tecidual
Fator IV Caacutelcio
Fator V Ativador protrombina
Fator VII Proconvertina
Fator VIII Fanti-hemofiacutelico
Fator IX Christmas
Fator X Stuart
Fator XI Antecedente tromboplastiacutenico do plasma
19
Fator XII Hageman
Fator XIII Estabilizador de fibrina
Fonte GUYTON amp HALL 2002
Estes fatores estatildeo sobre a forma inativa no plasma sanguiacuteneo e satildeo ativados
quando um vaso eacute lesado Para indicar sua forma ativada os fatores recebem a letra a
apoacutes a numeraccedilatildeo Por exemplo o fator V ativado eacute o fator Va (GUYTON amp HALL
2002)
Trecircs vias metaboacutelicas estatildeo envolvidas na formaccedilatildeo do coaacutegulo a via extriacutenseca a
via intriacutenseca e a via comumNa via Extriacutenseca o fator da coagulaccedilatildeo (fator III) natildeo
estaacute presente na circulaccedilatildeo sanguiacutenea sendo liberado apenas quando o vaso sanguiacuteneo eacute
lesado O fator III ativa o fator VII com o auxiacutelio do fator IV O fator VIIa participa da
ativaccedilatildeo do fator X a fator Xa Na via intriacutenseca os fatores de coagulaccedilatildeo estatildeo presentes
na circulaccedilatildeo sanguiacutenea A formaccedilatildeo do coaacutegulo pela via intriacutenseca inicia-se quando o
fator XII entra em contato com superfiacutecies como agulha seringa tubo de vidro sendo
assim ativado a fator XIIa E por uacuteltimo a ativaccedilatildeo do VIII a fator VIIIa A via comum eacute
ativada quando o fator X eacute ativado a fator Xaindependente de ser via extriacutenseca ou
intriacutenseca a reaccedilatildeo resultante da atuaccedilatildeo do fator Xa do fator IV e do fator Va faz com
que a trombina seja ativada pela protrombina posteriormente a trombina ativa o
fibrinogecircnio levando aacute formaccedilatildeo da fibrina Por fim o fator XIII a torna o coaacutegulo de
fibrina estaacutevel para conter uma hemorragia (GUYTON amp HALL 2002)
Para que continue a circulaccedilatildeo sanguiacutenea normal eacute necessaacuteria a remoccedilatildeo do coaacutegulo
sanguiacuteneo que depende da retraccedilatildeo do coaacutegulo e a degradaccedilatildeo da fibrina processo
chamado fibrinoacutelise (SWENSON 1996) A digestatildeo da fibrina eacute feita pela plasmina que
circula no plasma em sua forma inativa o plasminogecircnio A via fibrinoliacutetica apresenta
duas fases a geraccedilatildeo de plasmina a partir do plasminogecircnio e sua accedilatildeo proteoliacutetica sobre
a fibrina (BOZZINI 2004)
4-LEUCOacuteCITOS
Os leucoacutecitos ou gloacutebulos brancos satildeo ceacutelulas que atuam na defesa do organismo
quando ocorre invasatildeo de micro-organismos ou de outras substacircncias Estes migram atraveacutes
da parede dos vasos capilares e se agrupam ao local da infecccedilatildeo Alguns leucoacutecitos
destroem as partiacuteculas por fagocitose (HILDEBRAND e GOSLOW 2006)
Os gloacutebulos brancos apresentam diversos tipos celulares com diferenccedilas em suas
funccedilotildees e morfologia e satildeo divididos em granuloacutecitos (neutroacutefilo eosinoacutefilo e basoacutefilo) e
agranuloacutecitos (linfoacutecitos e monoacutecitos)
20
-Neutroacutefilos satildeo responsaacuteveis pela destruiccedilatildeo de micro-organismos por meio de fagocitose
nos locais de infecccedilatildeo logo apoacutes ocorre a morte celular do neutroacutefilo jaacute que natildeo realizam
siacutentese do material energeacutetico e das enzimas utilizadas (JAMRA e LORENZI 1983)
Existem dois tipos de neutroacutefilos os bastonetes (neutroacutefilos imaturos) e segmentados
(neutroacutefilos maturos) numa infecccedilatildeo aguda bacteriana o nuacutemero de bastonetes circulantes
no sangue eacute maior o que eacute chamado de neutrofilia com desvio agrave esquerda (MASUDA et
al2008)
-Eosinoacutefilos tem funccedilatildeo de fagocitar e destruir complexos de antiacutegenos com anticorpos
limitando o processo inflamatoacuterio (JUNQUEIRA e CARNEIRO 2004) Satildeo atraiacutedos
quando haacute liberaccedilatildeo de histamina (JAMRA e LORENZI 1983) e circulam por pouco
tempo na corrente sanguiacutenea
-Basoacutefilos Participam de processos aleacutergicos seus gracircnulos contem histamina que dilata e
permeabiliza os vasos sanguiacuteneos e heparina que previne a coagulaccedilatildeo do sangue
(HANSEL e DINTZIS 2007) A histamina eacute liberada no processo de degranulaccedilatildeo reaccedilatildeo
agrave estiacutemulos antigecircnicos ou de complexos antiacutegeno-anticorpo Para reduzir a degranulaccedilatildeo
os eosinoacutefilos inibem os basoacutefilos reduzindo assim os efeitos inflamatoacuterios da ativaccedilatildeo
antigecircnica ao niacutevel dos tecidos (BERNARD et al1989)
-Monoacutecitos Ceacutelulas encarregadas da defesa do organismo atraveacutes da fagocitose de
qualquer corpuacutesculo estranho para isto estes deixam a corrente sanguiacutenea migrando para os
tecidos passando a ser chamados de macroacutefagos (LORENZI 2003) Acumulam-se onde haacute
inflamaccedilatildeo aguda e manteacutem um estado inflamatoacuterio crocircnico (HANSEL e DINTZIS 2007)
-Linfoacutecitos Compotildeem o sistema imune Em infecccedilotildees agudas crocircnicas e em doenccedilas linfo
proliferativa haacute um aumento do nuacutemero destas ceacutelulas podendo diminuir bastante em casos
de distuacuterbios na sua produccedilatildeo ou em aumento da destruiccedilatildeo em casos de radiaccedilatildeo e
quimioterapia (HANSEL e DINTZIS 2007) Satildeo de grande importacircncia nas respostas
imunes especiacuteficas do corpo Um grupo diferente de linfoacutecitos satildeo os linfoacutecitos atiacutepicos
com morfologia diferenciada surgem em casos de infecccedilotildees por viacuterus como gripe dengue
catapora(APPP2012)
O aumento do numero de leucoacutecitos na corrente sanguiacutenea eacute chamado de
leucocitose e a diminuiccedilatildeo eacute chamado de leucocitopenia Os seus valores normais satildeo de
cinco a dez mil na corrente sanguiacutenea Em casos de acidentes ofiacutedicos pode haver aumento
no numero de leucoacutecitos apresentando neutrofilia com desvio a esquerda este aumento
geralmente eacute consequumlecircncia da accedilatildeo do veneno nos fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
causando assim uma resposta imune (SANO-MARTINS amp SANTORO 2009)
21
PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
TIPO DE ESTUDO
O estudo eacute do tipo natildeo randomizado no qual o grupo estudado natildeo foi escolhido
aleatoriamente e foi desenvolvido em laboratoacuterio A pesquisa foi de caraacuteter quantitativo e
qualitativo - descritiva (meacutetodo misto) com investigaccedilotildees empiacutericas onde o conhecimento eacute
adquirido no cotidiano ou seja atraveacutes de accedilotildees natildeo planejadas
LOCAL DA PESQUISA
O municiacutepio de Campina Grande eacute uma das mais antigas localidades do Estado da
Paraiacuteba foi primitivamente uma aldeia de iacutendios Cariris Este municiacutepio estaacute localizado no
Agreste Paraibano a 120 km da capital do Estado Joatildeo Pessoa De acordo com o Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE 2013) Campina Grande possui uma aacuterea
territorial de 594 182 km2
e uma populaccedilatildeo de 385213 habitantes com trecircs distritos (Catoleacute
de Boa Vista Galante e Satildeo Joseacute da Mata) Assim permanecendo em divisatildeo territorial datada
de 2007 (IBGE 2013) Apresentando uma posiccedilatildeo geograacutefica privilegiada Campina Grande
tornou-se um importante poacutelo de convergecircncia com aproximadamente 232 municiacutepios natildeo soacute
da Paraiacuteba como tambeacutem de estados vizinhos
O municiacutepio de Campina Grande estaacute dividido em seis distritos sanitaacuterios A divisatildeo
em distritos eacute uma estrateacutegia de descentralizaccedilatildeo dos serviccedilos baacutesicos de sauacutede (COSTA
2010) Existem cerca de 20 hospitais no municiacutepio entre eles estaacute o Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes (HETDLGF-CG) que possui em sua estrutura um
laboratoacuterio onde as amostras deste estudo foram analisadas
POPULACcedilAcircO E AMOSTRA
A populaccedilatildeo do estudo foi formada por pacientes do Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes-Campina Grande-PB de ambos os sexos e diferentes
idades que foram acidentados por serpentes peccedilonhentas
22
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Para obtermos os resultados os pacientes foram submetidos a exames cliacutenicos
laboratoriais a cada intervalo de tempo antes da soroterapia (classificamos como tempo 1)
12h apoacutes a soroterapia (tempo 2) e 24hs apoacutes a soroterapia (tempo 3) num total de 3 coletas
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Descriccedilatildeo dos exames laboratoriais de avaliaccedilatildeo dos pacientes
a)Tempo de coagulaccedilatildeo Foi utilizado o meacutetodo de Lee-White1913 que mede o tempo
necessaacuterio para que o sangue coagule ldquoin vitrordquo Para isto foram coletados trecircs mL de sangue
com o uso de uma seringa do braccedilo do paciente No momento em que o sangue entrou em
contato com a seringa o cronocircmetro foi disparado Foi colocado 1 mL de sangue em 3 tubos
sendo cada ml para cada tubo e levados imediatamente ao banho maria em 37 ordm C Apoacutes 3
minutos foi observado o tubo 1inclinando suavemente em seguida os tubos 2 e 3 a cada 30
segundos O tempo de coagulaccedilatildeo foi obtido pela meacutedia dos tempos encontrados nos 3 tubos
Seu valor normal eacute de 4 a 9 minutos (NEW LAB 2013)
b) Tempo de sangria O tempo de sangramento foi feito pelo meacutetodo de Duke (1910)
Foi feito assepsia do loacutebulo da orelha dos pacientes com um algodatildeo embebido em aacutelcool
com o auxiacutelio de uma lanceta especiacutefica e de um soacute golpe foi feita uma incisatildeo local com
cerca de 2 mm de profundidade e foi disparado o cronocircmetro A cada 30 segundos foi
recolhida cada gota de sangue em papel de filtro ateacute que a uacuteltima gota deixasse apenas um
sinal puntiforme no papel registrando assim o tempo de sangramento Seu valor normal eacute de
1 a 3 minutos (NEW LAB 2013)
c) Contagem de plaquetas e leucoacutecitos ndash Para realizaccedilatildeo da contagem foi coletado 5
mL de sangue dos pacientes e colocado em tubo de ensaio com 1 gota de
EDTA(anticoagulante) Logo apoacutes as amostras foram levadas ao Homogeneizador onde
passaram aproximadamente 2 minutos e em seguida foram colocadas no equipamento
automatizado Counter 19 fabricante Wiener Lab para a contagem dos respectivos
paracircmetros Para o funcionamento do equipamento foi utilizado alguns reagentes citados
posteriormente O valor normal de leucoacutecitos eacute de 5000 aacute 10000 enquanto que o valor
normal de plaquetas eacute de 140000 aacute 500000 Contagens diferenciais de leucoacutecitos foram
feitas manualmente Apoacutes a amostra sair do homogeneizador foi retirado uma gota de sangue
com a proacutepria tampa do tubo e colocado na lacircmina para fazer o esfregaccedilo depois de seca a
23
lacircmina foi corada em 3 diferentes corantes para que pudesse ser lida com o auxiacutelio do
microscoacutepio oacuteptico e feita assim a contagem diferencial dos leucoacutecitos
Reagentes
EDTA- (aacutecido etilenodiaminotetraceacutetico) eacute o anticoagulante utilizado para exames
hematoloacutegicos ele preserva os componentes naturais do sangue sem alterar sua morfologia
Detergente- utilizado para lavar e umedecer a tubulaccedilatildeo dos Analisadores hematoloacutegicos
Agente hemolizante - para contagem diferencial de leucoacutecitos e determinaccedilatildeo de HGB em
analisadores diferenciais
Soluccedilatildeo diluente - para contagem e classificaccedilatildeo de ceacutelulas sanguiacuteneas nos analisadores
hematoloacutegicos (NEW LAB 2013)
Corantes
O Panoacutetico Raacutepido LB ndash que se baseia no princiacutepio de coloraccedilatildeo hematoloacutegica estabelecida
por Romanowsky atuando em 15 segundos Estes satildeo de trecircs tipos
Panoacutetico raacutepido nordm 1 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de triarilmetano a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 2 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de xantenos a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 3 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de tiazinas a 01
Trecircs recipientes (cuba de Coplin) foram preenchidos com as soluccedilotildees nordm 1 2 e 3
respectivamente as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm1(fixadora) mantendo-se um
movimento contiacutenuo de cima para baixo durante 5 segundos (5 imersotildees de 1 segundo cada)
depois de escorrer bem foram submergidas na soluccedilatildeo nordm2 com movimento contiacutenuo de cima
para baixo apoacutes escorrer mais uma vez as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm 3Foram
lavadas com aacutegua e depois foram lidas O valor normal de leucoacutecitos eacute de cinco a dez mil na
corrente sanguiacutenea
PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISE DE DADOS
Os dados foram tabulados com o uso do Microsoft Excel 2010reg
e analisados por
estatiacutestica descritiva com base na verificaccedilatildeo de frequumlecircncia simples para a disposiccedilatildeo dos
dados em graacuteficos e tabelas Para avaliar os paracircmetros foram tomados os valores de
referecircncia do laboratoacuterio NEW LAB
24
ASPECTOS EacuteTICOS
Esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Estadual da Paraiacuteba (CEP) protocolo nordm 00070133000-12 de acordo com a
Resoluccedilatildeo nordm196 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre pesquisas envolvendo seres
humanos
Os pacientes envolvidos no presente trabalho assinaram Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Anexos I e II) em total concordacircncia com as exigecircncias das mesmas Os
pacientes como tambeacutem os profissionais envolvidos nos atendimentos destes natildeo foram
identificados As amostras coletadas foram processadas no NEWLAB laboratoacuterio pertencente
ao Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB
sendo as coletas realizadas por profissionais treinados
25
RESULTADOS
No periacuteodo de 10 meses foram feitas analises laboratoriais em 12 pacientes sendo 916 do
sexo masculino e 84 do sexo feminino com idades entre 3 e 75 anos dos quais 9 foram
acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops 2 por serpentes do gecircnero Crotalus e apenas 1
por serpente do gecircnero Micrurus Nenhum acidente laqueacutetico foi notificado durante este
periacuteodo
Graacutefico 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de 2012 agrave julho
de 2013
Foram analisados os paracircmetros hematoloacutegicos de 9 pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothropsonde obtivemos os seguintes resultados
Graacutefico 2 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos dos pacientes acidentados por serpente do gecircnero Bothrops nos tempos
12 e 3
Acidentes ofiacutedicos
Acidente Botroacutepico
Acidente Crotaacutelico
Acidente Elapiacutedico 73
16
11
Tempo 1 Tempo 2
Tempo 3
56
44 44
44 56 56
Leucoacutecitos
Leucoacutecitos normais Leucocitose
26
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas dos pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos
1 2 e 3
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos
tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 11 11 11 11 11
78 78 78
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
89 78
89
11
22
11
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
27
Graacutefico 5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 12 e 3
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothrops
PARAcircMETROS 1ordm TEMPO 2 ordm TEMPO 3 ordm TEMPO
Bastonetes 333 (39) acima do
normal
222 (29) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados 333 (39) acima do
normal
555 (59) acima do
normal
333 (39) acima do
normal
Eosinoacutefilos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo 111 (19) abaixo do
normal e 111 (19)
acima do normal
111(19) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 0 0
89 100 100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoagulaacutevel
28
Foram analisados apenas 2 (dois) pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
Estes apresentaram as seguintes alteraccedilotildees hemostaacuteticas
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Leucoacutecitos
Leucocitos normais Leucocitose
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0 0 0 0 0 0
100 100 100
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
29
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos
tempos 12 e 3
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0
50
0
100
50
100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoaacutegulavel
30
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Crotalus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Eosinoacutefilos 50 (12) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo 50(12) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Foi analisado apenas um (1) paciente acidentado por serpente do gecircnero Micrurus No tempo
1 o paciente apresentou leucocitopenia e no tempo 3 (24 hs apoacutes a soroterapia) apresentou
leucocitoseEm nenhum momento apresentou alteraccedilatildeo plaquetaacuteria Tambeacutem natildeo apresentou
alteraccedilatildeo no tempo de sangria e no tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea Quanto agrave contagem
diferencial de leucoacutecitos apresentou
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Micrurus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Acima do normal
Eosinoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Abaixo do normal Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
31
DISCUSSAtildeO
Os acidentes ofiacutedicos compreendem um importante agravo agrave sauacutede com uma
incidecircncia e distribuiccedilatildeo de gecircnero que variam de acordo com o lugar estudado Em nosso
estudo trabalhamos com uma amostra muito proacutexima a encontrada no paiacutes como um todo
com prevalecircncia do gecircnero Bothrops seguido pelos gecircneros Crotalus Micrurus e Lachesis
conforme relatado nos estudos de Feitosa (1997) Lemos (2009) e Oliveira (2011) Natildeo foram
evidenciados casos de acidentes laqueacuteticos Foram mais frequumlentemente observados ataques a
indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao sexo feminino que estaacute relacionada ao
trabalhador rural cujo trabalho eacute predominantemente desempenhado por indiviacuteduos do sexo
masculino
No presente estudo dos indiviacuteduos envenenados por serpentes do gecircnero Bothrops 44
(49) apresentaram leucocitose no tempo 1 isso se deve a accedilatildeo imune celular deflagrada
pelo veneno logo nos primeiros minutos apoacutes o envenenamento Esse dado eacute corroborado por
Lomonte et al (1993) que observou uma leve leucocitose ateacute 12 horas apoacutes envenenamento
experimental por Bothrops asper Os 56 indiviacuteduos restantes (59) permaneceram com os
niacuteveis leucocitaacuterios normais Provavelmente o objetivo do veneno natildeo seja os leucoacutecitos
mas sim os fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea que quando afetados causam aumento
leucocitaacuterio Nos tempos 2 e 3 56 (59) dos pacientes apresentaram leucocitose Isso pode
ser explicado por uma resposta imune do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento o soro
antibotroacutepico (SAB) (GUTIERREZ et al1998)Aleacutem disso eacute importante considerar que o
SAB utilizado no Hospital em Campina Grande assim como em todo Brasil eacute uma mistura
de venenos de 5 espeacutecies do gecircnero Bothrops Bothrops jararaca Bothrops jararacuccedilu
Bothrops moojeni Bothrops neuwiedii e Bothrops alternatus(CARDOSO et al 2003)entre
as quais natildeo se inclui a espeacutecie endecircmica da regiatildeo da Paraiacuteba a Bothrops erytromelas
Importante ressaltar tambeacutem a variabilidade especiacutefica do veneno que pode ocorrer dentro
do mesmo gecircnero ou espeacutecie devido aacute alimentaccedilatildeo habitat idade e sexo dos animais
(CHIPPAUX e WILLIAMS 1991) Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees na contagem de plaquetas 78
dos pacientes (79) nos tempos 12 e 3 apresentaram contagens normais de plaquetas
diferente do que afirma Kamiguti (1991) quando diz que o consumo dos fatores da
coagulaccedilatildeo reduz o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas
nas paredes dos vasos Isto sugere que o veneno de Bothrops erytromellas natildeo causa alteraccedilatildeo
plaquetaacuteria Como este trabalho eacute o primeiro a estudar alteraccedilatildeo plaquetaacuteria em humanos
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
35
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ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
AVALIACcedilAtildeO LEUCOCITAacuteRIA E PLAQUETAacuteRIA TEMPOS DE
COAGULACcedilAtildeO E SANGRIA EM INDIVIacuteDUOS ENVENENADOS POR
SERPENTES EM CAMPINA GRANDE PB
RESUMO
Introduccedilatildeo Os Acidentes ofiacutedicos ocorrem em todo o mundo constituindo um problema de
sauacutede puacuteblica negligenciado (KASTURIRATNE et al 2008) No Brasil os principais
causadores de acidentes ofiacutedicos satildeo as serpentes pertencentes aos gecircneros Bothrops
Crotalus Micrurus Lachesis respectivamente considerados os mais importantes do ponto de
vista meacutedico (BRASIL 2010) As peccedilonhas destas serpentes causam diversos danos ao ser
humano KAMIGUTI et al(1986) O objetivo do presente trabalho eacute avaliar os paracircmetros
hematoloacutegicos dos indiviacuteduos envenenados por serpentes atendidos no Hospital de
Emergecircncia e Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes-Campina Grande-PB Material e
meacutetodos Seringa tubos de ensaio papel filtro anticoagulante lanceta cronocircmetro
homogeneizador equipamento automatizado Counter 19 detergente agente hemolisante
soluccedilatildeo diluente e corante tipo Panoacutetico raacutepido I II e III lacircminas microscoacutepio oacuteptico Os
paracircmetros foram avaliados pelo meacutetodo de Duke para obter o tempo de sangria (TS) o
meacutetodo de Lee-white para obter o tempo de Coagulaccedilatildeo (TC) contagens de plaquetas e
leucoacutecitos foram feitas por meio de equipamento automatizado Resultados Foram
analisados um total de doze acidentes ofiacutedicos onde 73 dos acidentes foram causados por
serpentes do gecircnero Bothrops 16 pelo Crotalus e 11 do gecircnero Micrurus De acordo com
os resultados a maioria dos pacientes picados por serpentes do gecircnero Bothrops apresentaram
alteraccedilatildeo no tempo de coagulaccedilatildeo e na contagem de leucoacutecitos Jaacute os pacientes picados por
serpentes do gecircnero Crotalus apresentaram apenas a incoagulabilidade sanguiacutenea O paciente
picado por serpente do gecircnero Micrurus apresentou alteraccedilatildeo no nuacutemero de leucoacutecitos
Conclusatildeo As alteraccedilotildees hemostaacuteticas satildeo caracteriacutesticas laboratorialmente documentaacuteveis
nos acidentes ofiacutedicos Poreacutem novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno
ofiacutedico em humanos causados por serpentes endecircmicas da regiatildeo da Paraiacuteba podem melhorar
a terapecircutica diminuindo a reaccedilatildeo imunoloacutegica atraveacutes da produccedilatildeo de soroterapia mais
especiacutefica e eficiente
PALAVRAS-CHAVE Ofidismo hematologia soroterapia Campina Grande
EVALUATION LEUKOCYTE AND PLATELET CLOTTING TIMES
AND BLEEDING IN INDIVIDUALS POISONED BY SNAKES IN
CAMPINA GRANDE PB
ABSTRACT
Introduction Snakebites occur worldwide providing a neglected public health problem
(KASTURIRATNE et al 2008) In Brazil the main cause of snakebites are the snakes of the
genus Bothrops Crotalus Micrurus Lachesis respectively voted the most important
medical point of view ( BRASIL 2010) The venom of these snakes caused extensive
damage to human KAMIGUTI et al (1986) The objective of this study is to evaluate the
hematological parameters of individuals poisoned by snakes seen in Hospital Emergency and
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB Methods Syringe test tubes
filter paper anticoagulant Lancet stopwatch homogenizer automated equipment 19
Counter detergent Hemolyzing diluent solution and dye type Panoptic fast I II and III
blades optical microscope The parameters were assessed by the Duke method to get the
bleeding time (BT) The method for Lee- White clotting time (CT ) leukocyte and platelet
counts were performed by automated equipment Results A total of twelve snakebites
where 73 of accidents were caused by Bothrops Crotalus by 16 and 11 of the genus
Micrurus were analyzed According to the results the majority of patients bitten by Bothrops
showed abnormalities in coagulation time and leukocyte count Yet patients bitten by snakes
of the genus Crotalus showed only blood incoagulability The patient bitten by snake genus
Micrurus showed a change in the number of leukocytes Conclusion The laboratory
hemostatic abnormalities are documentary features in snakebites However further studies on
hematological effects of poison snake bite in humans caused by endemic snakes of Paraiacuteba
may improve therapeutic decreasing the immune response by producing more specific and
efficient serum therapy
KEYWORDS snakes hematology serum therapy Campina Grande
LISTA DE GRAacuteFICOS E TABELAS
Tabela 1 Gravidade dos acidentes ofiacutedicos e soroterapia recomendada17
Tabela 2 Fatores da coagulaccedilatildeo sanguiacutenea 18
Graacutefico1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de
2012 a julho de 2013 25
Graacutefico 2Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 1 2 e 3 25
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops
nos tempos 1 2 e 3 26
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 1 2 e 3 26
Graacutefico5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes
do gecircnero Bothrops nos tempos 1 2 e 3 27
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos dos pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos 1 2 e 3 27
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos 1 2 e 3 28
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
nos tempos 1 2 e 3 28
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 1 2 e 3 29
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos 1 2 e 3 29
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos 1 2 e 3 30
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Micrurus 30
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 A) Fosseta loreal e B) Denticcedilatildeo proteroacuteglifa 15
Figura 2 Identificaccedilatildeo das serpentes pelo tipo de cauda 16
Figura 3 Cabeccedila triangular com pequenas escamas Bothrops atrox 16
Figura 4 A) Cabeccedila oval olhos pequenos e pretos Micrurus sp e B) Corpo ciliacutendrico
Micrurus sp 18
SUMAacuteRIO
INTRODUCcedilAtildeO11
OBJETIVOS14
- Objetivos geral14
- Objetivo especifico14
REFERENCIAL TEOacuteRICO15
1- CARACTERIacuteSTICAS MORFOLOacuteGICAS DAS SERPENTES DE INTERESSE
MEacuteDICO NO BRASIL15
2- TIPO DE ENVENENAMENTO E TRATAMENTO RECOMENDADO 17
3- HEMOSTASIA18
4- LEUCOacuteCITOS19
PROCEDIMETOS METODOLOacuteGICOS 21
-TIPO DE ESTUDO21
-LOCAL DE PESQUISA21
-POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA 21
- INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS 22
- MATERIAL E MEacuteTODOS 22
- PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISES DE DADOS 23
- ASPECTOS EacuteTICOS24
RESULTADOS25
DISCUSSAtildeO31
CONCLUSAtildeO 34
REFEREcircNCIAS35
ANEXOS42
11
INTRODUCcedilAtildeO
Acidentes ofiacutedicos ocorrem em todo o mundo constituindo um problema de sauacutede
puacuteblica negligenciado sendo relevante nas aacutereas rurais dos paiacuteses tropicais e
subtropicais em que satildeo mais frequumlentes e o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute bastante
limitado (KASTURIRATNE et al 2008) Mais de 29 mil acidentes por serpentes
peccedilonhentas satildeo registrados no Brasil a cada ano (SANTrsquoANNA et al 2012) com
letalidade de aproximadamente 045(BARRETO2010) No Brasil os principais
causadores de acidentes ofiacutedicos satildeo as serpentes pertencentes aos gecircneros Bothrops
Crotalus Micrurus Lachesis respectivamente considerados os mais importantes do
ponto de vista meacutedico (BRASIL 2010)
As serpentes do gecircnero Bothrops se distribuem por todo o territoacuterio brasileiro e satildeo
responsaacuteveis por 90 dos acidentes ofiacutedicos peccedilonhentos no paiacutes com cerca de 18 mil
acidentes por ano e letalidade de aproximadamente 03 (BRASIL2001) contando com
25 espeacutecies (LEAtildeO2012) Satildeo conhecidas popularmente como jararaca jararacuccedilu
urutu-cruzeiro caiccedilara comboia patrona surucucurana entre outros nomes (BRASIL
2001)
O gecircnero Crotalus se distribui em todo territoacuterio nacional habita os cerrados do
Brasil regiotildees aacuteridas e semiaacuteridas do Nordeste os campos e aacutereas abertas do Sul
Sudeste e Norte O gecircnero apresenta apenas uma uacutenica espeacutecie Crotalus durissus com
cinco subespeacutecies (MELGAREJO 2009) Satildeo conhecidas popularmente por cascavel
maracaacute boicininga maracamboacuteia cascavel quatro - ventas entre outras Os acidentes
crotaacutelicos satildeo responsaacuteveis por 77dos acidentes ofiacutedicos no paiacutes com 187 de
letalidade (BRASIL 2001)
O gecircnero Micrurus eacute distribuiacutedo por todo territoacuterio nacional com total de 18
espeacutecies Satildeo conhecidas por coral coral-verdadeira ou boicoraacute (BRASIL 2001) A
incidecircncia de acidentes causados por este gecircnero eacute de cerca de 05 por
ano(MELGAREJO2009)E o 4ordm e uacuteltimo gecircnero de importacircncia medica no Brasil eacute o
Lachesis este eacute responsaacutevel por 11 dos acidentes ofiacutedicos por ano no Brasil Habitam
aacutereas florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e algumas matas uacutemidas do
Nordeste(BRASIL2003)
As peccedilonhas de serpentes satildeo misturas complexas de proteiacutenas que possuem uma
grande variedade de atividades bioloacutegicas com accedilotildees fisioloacutegicas neurotransmissoras e
12
hematoloacutegicas (CAPRONI 2009 SILVA 2009) Suas diferentes composiccedilotildees quiacutemicas
refletem em variaccedilotildees das propriedades bioloacutegicas toxicidade e caracteriacutesticas
farmacocineacuteticas e farmacodinacircmicas (SILVA 2009) Essas variaccedilotildees podem ser
influenciadas pelo haacutebito alimentar pelo tamanho e idade das serpentes ou pelo clima e
eacutepoca do ano (CABRAL 2011) A diversidade de componentes presentes nos venenos
ofiacutedicos apresenta uma uacutenica funccedilatildeo que eacute a de mobilizar a presa e que satildeo usadas
defensivamente contra o homem (KAMIGUTI et al1986 JENNINGS et al2005)
Em estudos feitos por Kamiguti et al(1986) foi observado coagulopatia em muitos
envenenamentos ofiacutedicos Incoagulabilidade sanguiacutenea hemorragia sistecircmica efeitos
colaterais sistecircmicos choque hemorragia intracraniana e pituitaacuteria insuficiecircncia renal
trombose e embolia pulmonar foram agraves principais manifestaccedilotildees apresentadas Uma seacuterie
de componentes presentes nos venenos ofiacutedicos pode ativar o sistema de coagulaccedilatildeo o que
natildeo iraacute necessariamente resultar em trombose Segundo (HUTTON et al 1993) venenos
proacute - coagulantes especialmente botroacutepicos ativam a cascata da coagulaccedilatildeo resultando no
consumo e depleccedilatildeo de fatores da coagulaccedilatildeo tornando o sangue incoagulaacutevel
contribuindo para o aumento da hemorragia A trombocitopenia pode ocorrer o que leva a
um aumento do sangramento (WHITE 2005) O consumo dos fatores da coagulaccedilatildeo reduz
o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas nas paredes dos
vasos (KAMIGUTI 1991) degradando a lamina basal e promovendo a sua ruptura
(MANDELBAUN 1976) ou produzindo lesatildeo direta nas ceacutelulas endoteliais
(GUTIEacuteRREZ 1980)
As principais atividades do veneno das serpentes do gecircnero Bothrops satildeo coagulante
hemorraacutegica e proteoliacutetica (PINHO2001) Os componentes que ativam os fatores da cascata
da coagulaccedilatildeo satildeo classificados em proacute-coagulantes que ativam o fator X ou o fator II da
cascata da coagulaccedilatildeo gerando trombina que hidrolisa o fibrinogecircnio em fibrina e o
componente trombina-siacutemile que hidrolisa fibrinogecircnio em fibrina sem a intervenccedilatildeo da
trombina (SANO-MARTINS 2003) Estes componentes variam de acordo com a espeacutecie da
serpente e suas atividades podem levar a alteraccedilotildees da funccedilatildeo plaquetaacuteria (BRASIL 2001)
Atraveacutes de hemorraginas causam lesatildeo endotelial sistecircmica e trombocitopenia aumenta a
atividade fibrinoliacutetica plasmaacutetica inibe a agregaccedilatildeo secreccedilatildeo e fosforilaccedilatildeo plaquetaacuteria o que
leva a alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo sanguiacutenea causando assim hemorragias (SANO-MARTINS
2003)
13
A crotoxina o principal componente toacutexico do veneno da cascavel apresenta fraca
atividade anticoagulante poreacutem desenvolve atividade agregante plaquetaacuteria juntamente com a
convulxina (HABERMANN 1978) Geralmente natildeo haacute reduccedilotildees do nuacutemero de plaquetas em
casos de acidentes crotaacutelicos e hemorragias satildeo discretas quando presentes (BRASIL 2001)
Em seus estudos JORGE (1992) observou que pacientes picados por Crotalus durissus
apresentaram alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo sanguiacutenea com consumo de fibrinogecircnio e fator V
aumento de produtos da degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnia sem alteraccedilotildees do nuacutemero de
plaquetas
O veneno laqueacutetico apresenta atividade coagulante proteoliacutetica e hemorraacutegica
Atividade tipo trombina que ativa o fibrinogecircnio levando a formaccedilatildeo de fibrina foi relatada
nos trabalhos de Sanchez (2000) bem como atividade ativadora de plasminogecircnio que chega
a plasmina acelerando o processo de destruiccedilatildeo do coaacutegulo e atividade inibidora de accedilatildeo
plaquetaacuteria
Quanto aos envenenamentos elapidicos ateacute os dias de hoje foi observada apenas
alteraccedilotildees neuroloacutegicas natildeo apresentando accedilatildeo coagulante desfibrinogenante hemorraacutegica
proteoliacutetica ou necrotizante (SANO-MARTINS 2003)
Na Paraiacuteba satildeo poucas as pesquisas desta natureza o que torna este estudo importante
para compreender os efeitos toacutexicos hematoloacutegicos desencadeados por venenos das serpentes
endecircmicas da Paraiacuteba jaacute que a composiccedilatildeo do veneno varia em razatildeo de vaacuterios fatores como
distribuiccedilatildeo geograacutefica idade da serpente alimentaccedilatildeo mesmo sendo de mesmo gecircnero e
espeacutecie (CHIPPAUX amp WILLIAMS 1991 SCHENBERG 1959 JIMENEZ-PORRAS
1964 GUTIEacuteRREZ et al 1990 KAMIGUTI amp HANADA 1985) podendo assim melhorar
a terapecircutica e diminuir a morbidade
14
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Avaliar os paracircmetros hematoloacutegicos dos indiviacuteduos envenenados por serpentes
atendidos no Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiacutez Gonzaga Fernandes-
Campina Grande-PB
OBJETIVO ESPECIacuteFICO
Avaliar se haacute alteraccedilatildeo do numero de plaquetas e leucoacutecitos nos indiviacuteduos
envenenados por serpentes associando ao tipo de envenenamento
Analisar os tempos de coagulaccedilatildeo e tempo de sangria dos indiviacuteduos envenenados por
serpentes associando ao tipo de envenenamento
Verificar atraveacutes dos resultados o efeito do soro antiofiacutedico 24hs apoacutes sua
administraccedilatildeo
15
REFERENCIAL TEOacuteRICO
1-CARACTERIacuteSTICAS MORFOLOacuteGICAS DAS SERPENTES DE INTERESSE MEacuteDICO
NO BRASIL
A identificaccedilatildeo da serpente causadora do acidente eacute de grande importacircncia para saber qual
soro antiofiacutedico seraacute administrado no tratamento sendo assim segue abaixo as principais
caracteriacutesticas morfoloacutegicas das serpentes de interesse meacutedico no Brasil que estatildeo
distribuiacutedas em 2 famiacutelias Viperidae e Elapidae
11- VIPERIDAE
Apresenta cerca de 250 espeacutecies distribuiacutedas pelo mundo representando o mais importante
grupo de serpentes para a sauacutede puacuteblica com grande nuacutemero de acidentes registrados
(MELGAREJO 2003) A fauna brasileira apresenta 5 gecircneros Bothrops Bothriopsis
Bothrocophias Crotalus Lachesis Sendo de interesse meacutedico apenas os gecircneros Bothrops
Crotalus Lachesis (SILVA2000)
As serpentes peccedilonhentas apresentam algumas caracteriacutesticas peculiares que as diferenciam
das serpentes natildeo peccedilonhentas Entre elas a presenccedila do oacutergatildeo sensorial termorreceptor a
fosseta loreal orifiacutecio localizado entre a narina e o olho (fig1-A) que estaacute presente nas
serpentes destes gecircneros Outra caracteriacutestica eacute a presenccedila de dentes moacuteveis e bem
desenvolvidos situados na porccedilatildeo anterior do maxilar denticcedilatildeo chamada de solenoacuteglifa
(fig1-B)(BRASIL2001)
Figura 1A) Fosseta loreal e B)Denticcedilatildeo proteroacuteglifa Fonte BRASIL 2001
A identificaccedilatildeo entre os gecircneros citados pode ser feita pelo tipo de cauda onde o gecircnero
Bothrops apresenta escamas subcaudais em pares o gecircnero Crotalus apresenta em sua cauda
A B
16
um apecircndice articulado o chocalho e por uacuteltimo o gecircnero Lachesis apresenta a cauda com as
uacuteltimas fileiras de subcaudais modificadas e ericcediladas terminando num espinho (fig2)
Figura 2 Identificaccedilatildeo das serpentes pelo tipo de cauda Fonte Manual de animais peccedilonhentos2001
A cabeccedila triangular recoberta por escamas pequenas tambeacutem eacute um fator morfoloacutegico que
permite identificar um viperiacutedeo (MELGAREJO 2003)
12- ELAPIDAE
A famiacutelia estaacute representada no Brasil pelos gecircneros Micrurus e Leptomicrurus conhecidas
como cobras corais Estas apresentam cabeccedila oval recobertas por grandes placas simeacutetricas
tem olhos pequenos e pretos apresentam denticcedilatildeo do tipo proteroacuteglifa (fig4) e natildeo
apresentam fosseta loreal O corpo eacute ciliacutendrico recoberto por escamas lisas com aneacuteis
completos em torno do corpo de cores vermelho amarelo branco e preto em arranjos
Figura 3 Cabeccedila triangular com pequenas
escamas Bothrops atrox Foto Paulo
Bernarde Fonte Disponiacutevel em
httpwwwherpetofaunacombr
17
caracteriacutesticos e cauda curta e roliccedila com exceccedilatildeo de espeacutecies de Leptomicrurus que satildeo
pretas sem aneacuteis e com manchas amareladas na regiatildeo ventral(MELGAREJO2003)
2-TIPO DE ENVENENAMENTO E TRATAMENTO RECOMENDADO
Em envenenamentos causados por serpentes do gecircnero Bothrops a soroterapia
indicada eacute o Soro Antibotroacutepico (SAB) Soro Anticrotaacutelico (SAC)ou o Soro
Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003)
Em casos de acidentes crotaacutelicos o tratamento indicado eacute o Soro Anticrotaacutelico
(SAC) ou Soro Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003) Em acidentes
Elapiacutedicos eacute administrado o Soro Antielapiacutedico (SAE) e nos Laqueacuteticos o Soro
Antilaqueacutetico (SAL) ou Soro Antibotroacutepico - Laqueacutetico(SABL)
A tabela abaixo mostra a quantidade de ampolas recomendadas para cada tipo de
acidente de acordo com a gravidade
Tabela 1Gravidade do acidente ofiacutedico e soroterapia recomendada
Tipo de acidente Leve Moderado Grave Tipo de soro
Botroacutepico 2-4 ampolas 4-8 ampolas 12 ampolas SABSABCSABl
Crotaacutelico 5 ampolas 10 ampolas 20 ampolas SACSABC
Elapiacutedico 10 ampolas de
SAE
Laqueacutetico 10 a 20 ampolas
de SALSABL
Fonte Modificado de BRASIL2003
A
Figura 4 A) Cabeccedila oval olhos pequenos e pretos Micrurus sp e B) Corpo ciliacutendrico com escamas
lisas e aneacuteis completos em torno do corpo de cores vermelho branco e preto Micrurus sp Foto
Paulo Bernarde Fonte Disponiacutevel em httpwwwherpetofaunacombr
B
18
3-HEMOSTASIA
A Hemostasia eacute a manutenccedilatildeo da fluidez do sangue pelos vasos este processo
previne a perda de sangue em caso de lesatildeo vascular abrangendo o controle da
hemorragia e a dissoluccedilatildeo dos coaacutegulos (BASSI 2011) Neste processo estatildeo envolvidos
os vasos sanguiacuteneos as plaquetas os fatores da coagulaccedilatildeo e a fibrinoacutelise
Os vasos sanguiacuteneos satildeo revestidos em sua parte interna por uma camada celular o
endoteacutelio e logo abaixo uma camada rica em colaacutegeno em sua integridade o endoteacutelio
garante o perfeito funcionamento da hemostasia Quando um vaso eacute lesado o sistema
hemostaacutetico atua por meio de algumas reaccedilotildees para impedir o extravasamento de sangue
A vaso constriccedilatildeo eacute uma reaccedilatildeo que permite o estreitamento do vaso para que diminua a
quantidade de sangue no local lesado Em pequenos vasos quando as pontas cortadas se
tocarem estaratildeo selados mas se o vaso for maior a vaso constriccedilatildeo natildeo seraacute suficiente
para conter o sangramento Neste caso o colaacutegeno que fica abaixo do endoteacutelio estimula
a accedilatildeo das plaquetas para adesatildeo agrave ponta lesada do vaso formando projeccedilotildees espiculares
estas se tornam pegajosas e se unem umas agraves outras Este processo eacute chamado de
agregaccedilatildeo plaquetaacuteria O tampatildeo plaquetaacuterio formado interrompe o sangramento em
alguns casos o tampatildeo pode ser arrastado pela corrente sanguiacutenea e diluir-se Nesse caso
eacute necessaacuteria a formaccedilatildeo de um coaacutegulo sanguiacuteneo para estancar o sangramento e
completar a hemostasia (GUYTON amp HALL 2002)
A formaccedilatildeo do coaacutegulo envolve os fatores de coagulaccedilatildeo que satildeo proteiacutenas
circulantes do plasma com exceccedilatildeo do fator IV que eacute o mineral caacutelcio O coaacutegulo eacute
formado quando o fibrinogecircnio (glicoproteiacutena sintetizada no fiacutegado) eacute transformado em
fibrina (matriz proteica do coaacutegulo) Os fatores da coagulaccedilatildeo satildeo numerados na ordem
em que foram descobertos sendo de I a XIII Segue a lista dos fatores da coagulaccedilatildeo
Tabela 2 Fatores da coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
Fator Nome
Fator I Fibrinogecircnio
Fator II Protrombina
Fator III TromboplastinaFator tecidual
Fator IV Caacutelcio
Fator V Ativador protrombina
Fator VII Proconvertina
Fator VIII Fanti-hemofiacutelico
Fator IX Christmas
Fator X Stuart
Fator XI Antecedente tromboplastiacutenico do plasma
19
Fator XII Hageman
Fator XIII Estabilizador de fibrina
Fonte GUYTON amp HALL 2002
Estes fatores estatildeo sobre a forma inativa no plasma sanguiacuteneo e satildeo ativados
quando um vaso eacute lesado Para indicar sua forma ativada os fatores recebem a letra a
apoacutes a numeraccedilatildeo Por exemplo o fator V ativado eacute o fator Va (GUYTON amp HALL
2002)
Trecircs vias metaboacutelicas estatildeo envolvidas na formaccedilatildeo do coaacutegulo a via extriacutenseca a
via intriacutenseca e a via comumNa via Extriacutenseca o fator da coagulaccedilatildeo (fator III) natildeo
estaacute presente na circulaccedilatildeo sanguiacutenea sendo liberado apenas quando o vaso sanguiacuteneo eacute
lesado O fator III ativa o fator VII com o auxiacutelio do fator IV O fator VIIa participa da
ativaccedilatildeo do fator X a fator Xa Na via intriacutenseca os fatores de coagulaccedilatildeo estatildeo presentes
na circulaccedilatildeo sanguiacutenea A formaccedilatildeo do coaacutegulo pela via intriacutenseca inicia-se quando o
fator XII entra em contato com superfiacutecies como agulha seringa tubo de vidro sendo
assim ativado a fator XIIa E por uacuteltimo a ativaccedilatildeo do VIII a fator VIIIa A via comum eacute
ativada quando o fator X eacute ativado a fator Xaindependente de ser via extriacutenseca ou
intriacutenseca a reaccedilatildeo resultante da atuaccedilatildeo do fator Xa do fator IV e do fator Va faz com
que a trombina seja ativada pela protrombina posteriormente a trombina ativa o
fibrinogecircnio levando aacute formaccedilatildeo da fibrina Por fim o fator XIII a torna o coaacutegulo de
fibrina estaacutevel para conter uma hemorragia (GUYTON amp HALL 2002)
Para que continue a circulaccedilatildeo sanguiacutenea normal eacute necessaacuteria a remoccedilatildeo do coaacutegulo
sanguiacuteneo que depende da retraccedilatildeo do coaacutegulo e a degradaccedilatildeo da fibrina processo
chamado fibrinoacutelise (SWENSON 1996) A digestatildeo da fibrina eacute feita pela plasmina que
circula no plasma em sua forma inativa o plasminogecircnio A via fibrinoliacutetica apresenta
duas fases a geraccedilatildeo de plasmina a partir do plasminogecircnio e sua accedilatildeo proteoliacutetica sobre
a fibrina (BOZZINI 2004)
4-LEUCOacuteCITOS
Os leucoacutecitos ou gloacutebulos brancos satildeo ceacutelulas que atuam na defesa do organismo
quando ocorre invasatildeo de micro-organismos ou de outras substacircncias Estes migram atraveacutes
da parede dos vasos capilares e se agrupam ao local da infecccedilatildeo Alguns leucoacutecitos
destroem as partiacuteculas por fagocitose (HILDEBRAND e GOSLOW 2006)
Os gloacutebulos brancos apresentam diversos tipos celulares com diferenccedilas em suas
funccedilotildees e morfologia e satildeo divididos em granuloacutecitos (neutroacutefilo eosinoacutefilo e basoacutefilo) e
agranuloacutecitos (linfoacutecitos e monoacutecitos)
20
-Neutroacutefilos satildeo responsaacuteveis pela destruiccedilatildeo de micro-organismos por meio de fagocitose
nos locais de infecccedilatildeo logo apoacutes ocorre a morte celular do neutroacutefilo jaacute que natildeo realizam
siacutentese do material energeacutetico e das enzimas utilizadas (JAMRA e LORENZI 1983)
Existem dois tipos de neutroacutefilos os bastonetes (neutroacutefilos imaturos) e segmentados
(neutroacutefilos maturos) numa infecccedilatildeo aguda bacteriana o nuacutemero de bastonetes circulantes
no sangue eacute maior o que eacute chamado de neutrofilia com desvio agrave esquerda (MASUDA et
al2008)
-Eosinoacutefilos tem funccedilatildeo de fagocitar e destruir complexos de antiacutegenos com anticorpos
limitando o processo inflamatoacuterio (JUNQUEIRA e CARNEIRO 2004) Satildeo atraiacutedos
quando haacute liberaccedilatildeo de histamina (JAMRA e LORENZI 1983) e circulam por pouco
tempo na corrente sanguiacutenea
-Basoacutefilos Participam de processos aleacutergicos seus gracircnulos contem histamina que dilata e
permeabiliza os vasos sanguiacuteneos e heparina que previne a coagulaccedilatildeo do sangue
(HANSEL e DINTZIS 2007) A histamina eacute liberada no processo de degranulaccedilatildeo reaccedilatildeo
agrave estiacutemulos antigecircnicos ou de complexos antiacutegeno-anticorpo Para reduzir a degranulaccedilatildeo
os eosinoacutefilos inibem os basoacutefilos reduzindo assim os efeitos inflamatoacuterios da ativaccedilatildeo
antigecircnica ao niacutevel dos tecidos (BERNARD et al1989)
-Monoacutecitos Ceacutelulas encarregadas da defesa do organismo atraveacutes da fagocitose de
qualquer corpuacutesculo estranho para isto estes deixam a corrente sanguiacutenea migrando para os
tecidos passando a ser chamados de macroacutefagos (LORENZI 2003) Acumulam-se onde haacute
inflamaccedilatildeo aguda e manteacutem um estado inflamatoacuterio crocircnico (HANSEL e DINTZIS 2007)
-Linfoacutecitos Compotildeem o sistema imune Em infecccedilotildees agudas crocircnicas e em doenccedilas linfo
proliferativa haacute um aumento do nuacutemero destas ceacutelulas podendo diminuir bastante em casos
de distuacuterbios na sua produccedilatildeo ou em aumento da destruiccedilatildeo em casos de radiaccedilatildeo e
quimioterapia (HANSEL e DINTZIS 2007) Satildeo de grande importacircncia nas respostas
imunes especiacuteficas do corpo Um grupo diferente de linfoacutecitos satildeo os linfoacutecitos atiacutepicos
com morfologia diferenciada surgem em casos de infecccedilotildees por viacuterus como gripe dengue
catapora(APPP2012)
O aumento do numero de leucoacutecitos na corrente sanguiacutenea eacute chamado de
leucocitose e a diminuiccedilatildeo eacute chamado de leucocitopenia Os seus valores normais satildeo de
cinco a dez mil na corrente sanguiacutenea Em casos de acidentes ofiacutedicos pode haver aumento
no numero de leucoacutecitos apresentando neutrofilia com desvio a esquerda este aumento
geralmente eacute consequumlecircncia da accedilatildeo do veneno nos fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
causando assim uma resposta imune (SANO-MARTINS amp SANTORO 2009)
21
PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
TIPO DE ESTUDO
O estudo eacute do tipo natildeo randomizado no qual o grupo estudado natildeo foi escolhido
aleatoriamente e foi desenvolvido em laboratoacuterio A pesquisa foi de caraacuteter quantitativo e
qualitativo - descritiva (meacutetodo misto) com investigaccedilotildees empiacutericas onde o conhecimento eacute
adquirido no cotidiano ou seja atraveacutes de accedilotildees natildeo planejadas
LOCAL DA PESQUISA
O municiacutepio de Campina Grande eacute uma das mais antigas localidades do Estado da
Paraiacuteba foi primitivamente uma aldeia de iacutendios Cariris Este municiacutepio estaacute localizado no
Agreste Paraibano a 120 km da capital do Estado Joatildeo Pessoa De acordo com o Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE 2013) Campina Grande possui uma aacuterea
territorial de 594 182 km2
e uma populaccedilatildeo de 385213 habitantes com trecircs distritos (Catoleacute
de Boa Vista Galante e Satildeo Joseacute da Mata) Assim permanecendo em divisatildeo territorial datada
de 2007 (IBGE 2013) Apresentando uma posiccedilatildeo geograacutefica privilegiada Campina Grande
tornou-se um importante poacutelo de convergecircncia com aproximadamente 232 municiacutepios natildeo soacute
da Paraiacuteba como tambeacutem de estados vizinhos
O municiacutepio de Campina Grande estaacute dividido em seis distritos sanitaacuterios A divisatildeo
em distritos eacute uma estrateacutegia de descentralizaccedilatildeo dos serviccedilos baacutesicos de sauacutede (COSTA
2010) Existem cerca de 20 hospitais no municiacutepio entre eles estaacute o Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes (HETDLGF-CG) que possui em sua estrutura um
laboratoacuterio onde as amostras deste estudo foram analisadas
POPULACcedilAcircO E AMOSTRA
A populaccedilatildeo do estudo foi formada por pacientes do Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes-Campina Grande-PB de ambos os sexos e diferentes
idades que foram acidentados por serpentes peccedilonhentas
22
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Para obtermos os resultados os pacientes foram submetidos a exames cliacutenicos
laboratoriais a cada intervalo de tempo antes da soroterapia (classificamos como tempo 1)
12h apoacutes a soroterapia (tempo 2) e 24hs apoacutes a soroterapia (tempo 3) num total de 3 coletas
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Descriccedilatildeo dos exames laboratoriais de avaliaccedilatildeo dos pacientes
a)Tempo de coagulaccedilatildeo Foi utilizado o meacutetodo de Lee-White1913 que mede o tempo
necessaacuterio para que o sangue coagule ldquoin vitrordquo Para isto foram coletados trecircs mL de sangue
com o uso de uma seringa do braccedilo do paciente No momento em que o sangue entrou em
contato com a seringa o cronocircmetro foi disparado Foi colocado 1 mL de sangue em 3 tubos
sendo cada ml para cada tubo e levados imediatamente ao banho maria em 37 ordm C Apoacutes 3
minutos foi observado o tubo 1inclinando suavemente em seguida os tubos 2 e 3 a cada 30
segundos O tempo de coagulaccedilatildeo foi obtido pela meacutedia dos tempos encontrados nos 3 tubos
Seu valor normal eacute de 4 a 9 minutos (NEW LAB 2013)
b) Tempo de sangria O tempo de sangramento foi feito pelo meacutetodo de Duke (1910)
Foi feito assepsia do loacutebulo da orelha dos pacientes com um algodatildeo embebido em aacutelcool
com o auxiacutelio de uma lanceta especiacutefica e de um soacute golpe foi feita uma incisatildeo local com
cerca de 2 mm de profundidade e foi disparado o cronocircmetro A cada 30 segundos foi
recolhida cada gota de sangue em papel de filtro ateacute que a uacuteltima gota deixasse apenas um
sinal puntiforme no papel registrando assim o tempo de sangramento Seu valor normal eacute de
1 a 3 minutos (NEW LAB 2013)
c) Contagem de plaquetas e leucoacutecitos ndash Para realizaccedilatildeo da contagem foi coletado 5
mL de sangue dos pacientes e colocado em tubo de ensaio com 1 gota de
EDTA(anticoagulante) Logo apoacutes as amostras foram levadas ao Homogeneizador onde
passaram aproximadamente 2 minutos e em seguida foram colocadas no equipamento
automatizado Counter 19 fabricante Wiener Lab para a contagem dos respectivos
paracircmetros Para o funcionamento do equipamento foi utilizado alguns reagentes citados
posteriormente O valor normal de leucoacutecitos eacute de 5000 aacute 10000 enquanto que o valor
normal de plaquetas eacute de 140000 aacute 500000 Contagens diferenciais de leucoacutecitos foram
feitas manualmente Apoacutes a amostra sair do homogeneizador foi retirado uma gota de sangue
com a proacutepria tampa do tubo e colocado na lacircmina para fazer o esfregaccedilo depois de seca a
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lacircmina foi corada em 3 diferentes corantes para que pudesse ser lida com o auxiacutelio do
microscoacutepio oacuteptico e feita assim a contagem diferencial dos leucoacutecitos
Reagentes
EDTA- (aacutecido etilenodiaminotetraceacutetico) eacute o anticoagulante utilizado para exames
hematoloacutegicos ele preserva os componentes naturais do sangue sem alterar sua morfologia
Detergente- utilizado para lavar e umedecer a tubulaccedilatildeo dos Analisadores hematoloacutegicos
Agente hemolizante - para contagem diferencial de leucoacutecitos e determinaccedilatildeo de HGB em
analisadores diferenciais
Soluccedilatildeo diluente - para contagem e classificaccedilatildeo de ceacutelulas sanguiacuteneas nos analisadores
hematoloacutegicos (NEW LAB 2013)
Corantes
O Panoacutetico Raacutepido LB ndash que se baseia no princiacutepio de coloraccedilatildeo hematoloacutegica estabelecida
por Romanowsky atuando em 15 segundos Estes satildeo de trecircs tipos
Panoacutetico raacutepido nordm 1 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de triarilmetano a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 2 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de xantenos a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 3 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de tiazinas a 01
Trecircs recipientes (cuba de Coplin) foram preenchidos com as soluccedilotildees nordm 1 2 e 3
respectivamente as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm1(fixadora) mantendo-se um
movimento contiacutenuo de cima para baixo durante 5 segundos (5 imersotildees de 1 segundo cada)
depois de escorrer bem foram submergidas na soluccedilatildeo nordm2 com movimento contiacutenuo de cima
para baixo apoacutes escorrer mais uma vez as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm 3Foram
lavadas com aacutegua e depois foram lidas O valor normal de leucoacutecitos eacute de cinco a dez mil na
corrente sanguiacutenea
PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISE DE DADOS
Os dados foram tabulados com o uso do Microsoft Excel 2010reg
e analisados por
estatiacutestica descritiva com base na verificaccedilatildeo de frequumlecircncia simples para a disposiccedilatildeo dos
dados em graacuteficos e tabelas Para avaliar os paracircmetros foram tomados os valores de
referecircncia do laboratoacuterio NEW LAB
24
ASPECTOS EacuteTICOS
Esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Estadual da Paraiacuteba (CEP) protocolo nordm 00070133000-12 de acordo com a
Resoluccedilatildeo nordm196 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre pesquisas envolvendo seres
humanos
Os pacientes envolvidos no presente trabalho assinaram Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Anexos I e II) em total concordacircncia com as exigecircncias das mesmas Os
pacientes como tambeacutem os profissionais envolvidos nos atendimentos destes natildeo foram
identificados As amostras coletadas foram processadas no NEWLAB laboratoacuterio pertencente
ao Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB
sendo as coletas realizadas por profissionais treinados
25
RESULTADOS
No periacuteodo de 10 meses foram feitas analises laboratoriais em 12 pacientes sendo 916 do
sexo masculino e 84 do sexo feminino com idades entre 3 e 75 anos dos quais 9 foram
acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops 2 por serpentes do gecircnero Crotalus e apenas 1
por serpente do gecircnero Micrurus Nenhum acidente laqueacutetico foi notificado durante este
periacuteodo
Graacutefico 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de 2012 agrave julho
de 2013
Foram analisados os paracircmetros hematoloacutegicos de 9 pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothropsonde obtivemos os seguintes resultados
Graacutefico 2 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos dos pacientes acidentados por serpente do gecircnero Bothrops nos tempos
12 e 3
Acidentes ofiacutedicos
Acidente Botroacutepico
Acidente Crotaacutelico
Acidente Elapiacutedico 73
16
11
Tempo 1 Tempo 2
Tempo 3
56
44 44
44 56 56
Leucoacutecitos
Leucoacutecitos normais Leucocitose
26
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas dos pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos
1 2 e 3
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos
tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 11 11 11 11 11
78 78 78
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
89 78
89
11
22
11
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
27
Graacutefico 5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 12 e 3
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothrops
PARAcircMETROS 1ordm TEMPO 2 ordm TEMPO 3 ordm TEMPO
Bastonetes 333 (39) acima do
normal
222 (29) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados 333 (39) acima do
normal
555 (59) acima do
normal
333 (39) acima do
normal
Eosinoacutefilos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo 111 (19) abaixo do
normal e 111 (19)
acima do normal
111(19) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 0 0
89 100 100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoagulaacutevel
28
Foram analisados apenas 2 (dois) pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
Estes apresentaram as seguintes alteraccedilotildees hemostaacuteticas
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Leucoacutecitos
Leucocitos normais Leucocitose
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0 0 0 0 0 0
100 100 100
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
29
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos
tempos 12 e 3
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0
50
0
100
50
100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoaacutegulavel
30
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Crotalus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Eosinoacutefilos 50 (12) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo 50(12) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Foi analisado apenas um (1) paciente acidentado por serpente do gecircnero Micrurus No tempo
1 o paciente apresentou leucocitopenia e no tempo 3 (24 hs apoacutes a soroterapia) apresentou
leucocitoseEm nenhum momento apresentou alteraccedilatildeo plaquetaacuteria Tambeacutem natildeo apresentou
alteraccedilatildeo no tempo de sangria e no tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea Quanto agrave contagem
diferencial de leucoacutecitos apresentou
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Micrurus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Acima do normal
Eosinoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Abaixo do normal Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
31
DISCUSSAtildeO
Os acidentes ofiacutedicos compreendem um importante agravo agrave sauacutede com uma
incidecircncia e distribuiccedilatildeo de gecircnero que variam de acordo com o lugar estudado Em nosso
estudo trabalhamos com uma amostra muito proacutexima a encontrada no paiacutes como um todo
com prevalecircncia do gecircnero Bothrops seguido pelos gecircneros Crotalus Micrurus e Lachesis
conforme relatado nos estudos de Feitosa (1997) Lemos (2009) e Oliveira (2011) Natildeo foram
evidenciados casos de acidentes laqueacuteticos Foram mais frequumlentemente observados ataques a
indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao sexo feminino que estaacute relacionada ao
trabalhador rural cujo trabalho eacute predominantemente desempenhado por indiviacuteduos do sexo
masculino
No presente estudo dos indiviacuteduos envenenados por serpentes do gecircnero Bothrops 44
(49) apresentaram leucocitose no tempo 1 isso se deve a accedilatildeo imune celular deflagrada
pelo veneno logo nos primeiros minutos apoacutes o envenenamento Esse dado eacute corroborado por
Lomonte et al (1993) que observou uma leve leucocitose ateacute 12 horas apoacutes envenenamento
experimental por Bothrops asper Os 56 indiviacuteduos restantes (59) permaneceram com os
niacuteveis leucocitaacuterios normais Provavelmente o objetivo do veneno natildeo seja os leucoacutecitos
mas sim os fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea que quando afetados causam aumento
leucocitaacuterio Nos tempos 2 e 3 56 (59) dos pacientes apresentaram leucocitose Isso pode
ser explicado por uma resposta imune do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento o soro
antibotroacutepico (SAB) (GUTIERREZ et al1998)Aleacutem disso eacute importante considerar que o
SAB utilizado no Hospital em Campina Grande assim como em todo Brasil eacute uma mistura
de venenos de 5 espeacutecies do gecircnero Bothrops Bothrops jararaca Bothrops jararacuccedilu
Bothrops moojeni Bothrops neuwiedii e Bothrops alternatus(CARDOSO et al 2003)entre
as quais natildeo se inclui a espeacutecie endecircmica da regiatildeo da Paraiacuteba a Bothrops erytromelas
Importante ressaltar tambeacutem a variabilidade especiacutefica do veneno que pode ocorrer dentro
do mesmo gecircnero ou espeacutecie devido aacute alimentaccedilatildeo habitat idade e sexo dos animais
(CHIPPAUX e WILLIAMS 1991) Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees na contagem de plaquetas 78
dos pacientes (79) nos tempos 12 e 3 apresentaram contagens normais de plaquetas
diferente do que afirma Kamiguti (1991) quando diz que o consumo dos fatores da
coagulaccedilatildeo reduz o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas
nas paredes dos vasos Isto sugere que o veneno de Bothrops erytromellas natildeo causa alteraccedilatildeo
plaquetaacuteria Como este trabalho eacute o primeiro a estudar alteraccedilatildeo plaquetaacuteria em humanos
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
35
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ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
EVALUATION LEUKOCYTE AND PLATELET CLOTTING TIMES
AND BLEEDING IN INDIVIDUALS POISONED BY SNAKES IN
CAMPINA GRANDE PB
ABSTRACT
Introduction Snakebites occur worldwide providing a neglected public health problem
(KASTURIRATNE et al 2008) In Brazil the main cause of snakebites are the snakes of the
genus Bothrops Crotalus Micrurus Lachesis respectively voted the most important
medical point of view ( BRASIL 2010) The venom of these snakes caused extensive
damage to human KAMIGUTI et al (1986) The objective of this study is to evaluate the
hematological parameters of individuals poisoned by snakes seen in Hospital Emergency and
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB Methods Syringe test tubes
filter paper anticoagulant Lancet stopwatch homogenizer automated equipment 19
Counter detergent Hemolyzing diluent solution and dye type Panoptic fast I II and III
blades optical microscope The parameters were assessed by the Duke method to get the
bleeding time (BT) The method for Lee- White clotting time (CT ) leukocyte and platelet
counts were performed by automated equipment Results A total of twelve snakebites
where 73 of accidents were caused by Bothrops Crotalus by 16 and 11 of the genus
Micrurus were analyzed According to the results the majority of patients bitten by Bothrops
showed abnormalities in coagulation time and leukocyte count Yet patients bitten by snakes
of the genus Crotalus showed only blood incoagulability The patient bitten by snake genus
Micrurus showed a change in the number of leukocytes Conclusion The laboratory
hemostatic abnormalities are documentary features in snakebites However further studies on
hematological effects of poison snake bite in humans caused by endemic snakes of Paraiacuteba
may improve therapeutic decreasing the immune response by producing more specific and
efficient serum therapy
KEYWORDS snakes hematology serum therapy Campina Grande
LISTA DE GRAacuteFICOS E TABELAS
Tabela 1 Gravidade dos acidentes ofiacutedicos e soroterapia recomendada17
Tabela 2 Fatores da coagulaccedilatildeo sanguiacutenea 18
Graacutefico1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de
2012 a julho de 2013 25
Graacutefico 2Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 1 2 e 3 25
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops
nos tempos 1 2 e 3 26
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 1 2 e 3 26
Graacutefico5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes
do gecircnero Bothrops nos tempos 1 2 e 3 27
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos dos pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos 1 2 e 3 27
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos 1 2 e 3 28
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
nos tempos 1 2 e 3 28
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 1 2 e 3 29
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos 1 2 e 3 29
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos 1 2 e 3 30
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Micrurus 30
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 A) Fosseta loreal e B) Denticcedilatildeo proteroacuteglifa 15
Figura 2 Identificaccedilatildeo das serpentes pelo tipo de cauda 16
Figura 3 Cabeccedila triangular com pequenas escamas Bothrops atrox 16
Figura 4 A) Cabeccedila oval olhos pequenos e pretos Micrurus sp e B) Corpo ciliacutendrico
Micrurus sp 18
SUMAacuteRIO
INTRODUCcedilAtildeO11
OBJETIVOS14
- Objetivos geral14
- Objetivo especifico14
REFERENCIAL TEOacuteRICO15
1- CARACTERIacuteSTICAS MORFOLOacuteGICAS DAS SERPENTES DE INTERESSE
MEacuteDICO NO BRASIL15
2- TIPO DE ENVENENAMENTO E TRATAMENTO RECOMENDADO 17
3- HEMOSTASIA18
4- LEUCOacuteCITOS19
PROCEDIMETOS METODOLOacuteGICOS 21
-TIPO DE ESTUDO21
-LOCAL DE PESQUISA21
-POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA 21
- INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS 22
- MATERIAL E MEacuteTODOS 22
- PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISES DE DADOS 23
- ASPECTOS EacuteTICOS24
RESULTADOS25
DISCUSSAtildeO31
CONCLUSAtildeO 34
REFEREcircNCIAS35
ANEXOS42
11
INTRODUCcedilAtildeO
Acidentes ofiacutedicos ocorrem em todo o mundo constituindo um problema de sauacutede
puacuteblica negligenciado sendo relevante nas aacutereas rurais dos paiacuteses tropicais e
subtropicais em que satildeo mais frequumlentes e o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute bastante
limitado (KASTURIRATNE et al 2008) Mais de 29 mil acidentes por serpentes
peccedilonhentas satildeo registrados no Brasil a cada ano (SANTrsquoANNA et al 2012) com
letalidade de aproximadamente 045(BARRETO2010) No Brasil os principais
causadores de acidentes ofiacutedicos satildeo as serpentes pertencentes aos gecircneros Bothrops
Crotalus Micrurus Lachesis respectivamente considerados os mais importantes do
ponto de vista meacutedico (BRASIL 2010)
As serpentes do gecircnero Bothrops se distribuem por todo o territoacuterio brasileiro e satildeo
responsaacuteveis por 90 dos acidentes ofiacutedicos peccedilonhentos no paiacutes com cerca de 18 mil
acidentes por ano e letalidade de aproximadamente 03 (BRASIL2001) contando com
25 espeacutecies (LEAtildeO2012) Satildeo conhecidas popularmente como jararaca jararacuccedilu
urutu-cruzeiro caiccedilara comboia patrona surucucurana entre outros nomes (BRASIL
2001)
O gecircnero Crotalus se distribui em todo territoacuterio nacional habita os cerrados do
Brasil regiotildees aacuteridas e semiaacuteridas do Nordeste os campos e aacutereas abertas do Sul
Sudeste e Norte O gecircnero apresenta apenas uma uacutenica espeacutecie Crotalus durissus com
cinco subespeacutecies (MELGAREJO 2009) Satildeo conhecidas popularmente por cascavel
maracaacute boicininga maracamboacuteia cascavel quatro - ventas entre outras Os acidentes
crotaacutelicos satildeo responsaacuteveis por 77dos acidentes ofiacutedicos no paiacutes com 187 de
letalidade (BRASIL 2001)
O gecircnero Micrurus eacute distribuiacutedo por todo territoacuterio nacional com total de 18
espeacutecies Satildeo conhecidas por coral coral-verdadeira ou boicoraacute (BRASIL 2001) A
incidecircncia de acidentes causados por este gecircnero eacute de cerca de 05 por
ano(MELGAREJO2009)E o 4ordm e uacuteltimo gecircnero de importacircncia medica no Brasil eacute o
Lachesis este eacute responsaacutevel por 11 dos acidentes ofiacutedicos por ano no Brasil Habitam
aacutereas florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e algumas matas uacutemidas do
Nordeste(BRASIL2003)
As peccedilonhas de serpentes satildeo misturas complexas de proteiacutenas que possuem uma
grande variedade de atividades bioloacutegicas com accedilotildees fisioloacutegicas neurotransmissoras e
12
hematoloacutegicas (CAPRONI 2009 SILVA 2009) Suas diferentes composiccedilotildees quiacutemicas
refletem em variaccedilotildees das propriedades bioloacutegicas toxicidade e caracteriacutesticas
farmacocineacuteticas e farmacodinacircmicas (SILVA 2009) Essas variaccedilotildees podem ser
influenciadas pelo haacutebito alimentar pelo tamanho e idade das serpentes ou pelo clima e
eacutepoca do ano (CABRAL 2011) A diversidade de componentes presentes nos venenos
ofiacutedicos apresenta uma uacutenica funccedilatildeo que eacute a de mobilizar a presa e que satildeo usadas
defensivamente contra o homem (KAMIGUTI et al1986 JENNINGS et al2005)
Em estudos feitos por Kamiguti et al(1986) foi observado coagulopatia em muitos
envenenamentos ofiacutedicos Incoagulabilidade sanguiacutenea hemorragia sistecircmica efeitos
colaterais sistecircmicos choque hemorragia intracraniana e pituitaacuteria insuficiecircncia renal
trombose e embolia pulmonar foram agraves principais manifestaccedilotildees apresentadas Uma seacuterie
de componentes presentes nos venenos ofiacutedicos pode ativar o sistema de coagulaccedilatildeo o que
natildeo iraacute necessariamente resultar em trombose Segundo (HUTTON et al 1993) venenos
proacute - coagulantes especialmente botroacutepicos ativam a cascata da coagulaccedilatildeo resultando no
consumo e depleccedilatildeo de fatores da coagulaccedilatildeo tornando o sangue incoagulaacutevel
contribuindo para o aumento da hemorragia A trombocitopenia pode ocorrer o que leva a
um aumento do sangramento (WHITE 2005) O consumo dos fatores da coagulaccedilatildeo reduz
o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas nas paredes dos
vasos (KAMIGUTI 1991) degradando a lamina basal e promovendo a sua ruptura
(MANDELBAUN 1976) ou produzindo lesatildeo direta nas ceacutelulas endoteliais
(GUTIEacuteRREZ 1980)
As principais atividades do veneno das serpentes do gecircnero Bothrops satildeo coagulante
hemorraacutegica e proteoliacutetica (PINHO2001) Os componentes que ativam os fatores da cascata
da coagulaccedilatildeo satildeo classificados em proacute-coagulantes que ativam o fator X ou o fator II da
cascata da coagulaccedilatildeo gerando trombina que hidrolisa o fibrinogecircnio em fibrina e o
componente trombina-siacutemile que hidrolisa fibrinogecircnio em fibrina sem a intervenccedilatildeo da
trombina (SANO-MARTINS 2003) Estes componentes variam de acordo com a espeacutecie da
serpente e suas atividades podem levar a alteraccedilotildees da funccedilatildeo plaquetaacuteria (BRASIL 2001)
Atraveacutes de hemorraginas causam lesatildeo endotelial sistecircmica e trombocitopenia aumenta a
atividade fibrinoliacutetica plasmaacutetica inibe a agregaccedilatildeo secreccedilatildeo e fosforilaccedilatildeo plaquetaacuteria o que
leva a alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo sanguiacutenea causando assim hemorragias (SANO-MARTINS
2003)
13
A crotoxina o principal componente toacutexico do veneno da cascavel apresenta fraca
atividade anticoagulante poreacutem desenvolve atividade agregante plaquetaacuteria juntamente com a
convulxina (HABERMANN 1978) Geralmente natildeo haacute reduccedilotildees do nuacutemero de plaquetas em
casos de acidentes crotaacutelicos e hemorragias satildeo discretas quando presentes (BRASIL 2001)
Em seus estudos JORGE (1992) observou que pacientes picados por Crotalus durissus
apresentaram alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo sanguiacutenea com consumo de fibrinogecircnio e fator V
aumento de produtos da degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnia sem alteraccedilotildees do nuacutemero de
plaquetas
O veneno laqueacutetico apresenta atividade coagulante proteoliacutetica e hemorraacutegica
Atividade tipo trombina que ativa o fibrinogecircnio levando a formaccedilatildeo de fibrina foi relatada
nos trabalhos de Sanchez (2000) bem como atividade ativadora de plasminogecircnio que chega
a plasmina acelerando o processo de destruiccedilatildeo do coaacutegulo e atividade inibidora de accedilatildeo
plaquetaacuteria
Quanto aos envenenamentos elapidicos ateacute os dias de hoje foi observada apenas
alteraccedilotildees neuroloacutegicas natildeo apresentando accedilatildeo coagulante desfibrinogenante hemorraacutegica
proteoliacutetica ou necrotizante (SANO-MARTINS 2003)
Na Paraiacuteba satildeo poucas as pesquisas desta natureza o que torna este estudo importante
para compreender os efeitos toacutexicos hematoloacutegicos desencadeados por venenos das serpentes
endecircmicas da Paraiacuteba jaacute que a composiccedilatildeo do veneno varia em razatildeo de vaacuterios fatores como
distribuiccedilatildeo geograacutefica idade da serpente alimentaccedilatildeo mesmo sendo de mesmo gecircnero e
espeacutecie (CHIPPAUX amp WILLIAMS 1991 SCHENBERG 1959 JIMENEZ-PORRAS
1964 GUTIEacuteRREZ et al 1990 KAMIGUTI amp HANADA 1985) podendo assim melhorar
a terapecircutica e diminuir a morbidade
14
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Avaliar os paracircmetros hematoloacutegicos dos indiviacuteduos envenenados por serpentes
atendidos no Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiacutez Gonzaga Fernandes-
Campina Grande-PB
OBJETIVO ESPECIacuteFICO
Avaliar se haacute alteraccedilatildeo do numero de plaquetas e leucoacutecitos nos indiviacuteduos
envenenados por serpentes associando ao tipo de envenenamento
Analisar os tempos de coagulaccedilatildeo e tempo de sangria dos indiviacuteduos envenenados por
serpentes associando ao tipo de envenenamento
Verificar atraveacutes dos resultados o efeito do soro antiofiacutedico 24hs apoacutes sua
administraccedilatildeo
15
REFERENCIAL TEOacuteRICO
1-CARACTERIacuteSTICAS MORFOLOacuteGICAS DAS SERPENTES DE INTERESSE MEacuteDICO
NO BRASIL
A identificaccedilatildeo da serpente causadora do acidente eacute de grande importacircncia para saber qual
soro antiofiacutedico seraacute administrado no tratamento sendo assim segue abaixo as principais
caracteriacutesticas morfoloacutegicas das serpentes de interesse meacutedico no Brasil que estatildeo
distribuiacutedas em 2 famiacutelias Viperidae e Elapidae
11- VIPERIDAE
Apresenta cerca de 250 espeacutecies distribuiacutedas pelo mundo representando o mais importante
grupo de serpentes para a sauacutede puacuteblica com grande nuacutemero de acidentes registrados
(MELGAREJO 2003) A fauna brasileira apresenta 5 gecircneros Bothrops Bothriopsis
Bothrocophias Crotalus Lachesis Sendo de interesse meacutedico apenas os gecircneros Bothrops
Crotalus Lachesis (SILVA2000)
As serpentes peccedilonhentas apresentam algumas caracteriacutesticas peculiares que as diferenciam
das serpentes natildeo peccedilonhentas Entre elas a presenccedila do oacutergatildeo sensorial termorreceptor a
fosseta loreal orifiacutecio localizado entre a narina e o olho (fig1-A) que estaacute presente nas
serpentes destes gecircneros Outra caracteriacutestica eacute a presenccedila de dentes moacuteveis e bem
desenvolvidos situados na porccedilatildeo anterior do maxilar denticcedilatildeo chamada de solenoacuteglifa
(fig1-B)(BRASIL2001)
Figura 1A) Fosseta loreal e B)Denticcedilatildeo proteroacuteglifa Fonte BRASIL 2001
A identificaccedilatildeo entre os gecircneros citados pode ser feita pelo tipo de cauda onde o gecircnero
Bothrops apresenta escamas subcaudais em pares o gecircnero Crotalus apresenta em sua cauda
A B
16
um apecircndice articulado o chocalho e por uacuteltimo o gecircnero Lachesis apresenta a cauda com as
uacuteltimas fileiras de subcaudais modificadas e ericcediladas terminando num espinho (fig2)
Figura 2 Identificaccedilatildeo das serpentes pelo tipo de cauda Fonte Manual de animais peccedilonhentos2001
A cabeccedila triangular recoberta por escamas pequenas tambeacutem eacute um fator morfoloacutegico que
permite identificar um viperiacutedeo (MELGAREJO 2003)
12- ELAPIDAE
A famiacutelia estaacute representada no Brasil pelos gecircneros Micrurus e Leptomicrurus conhecidas
como cobras corais Estas apresentam cabeccedila oval recobertas por grandes placas simeacutetricas
tem olhos pequenos e pretos apresentam denticcedilatildeo do tipo proteroacuteglifa (fig4) e natildeo
apresentam fosseta loreal O corpo eacute ciliacutendrico recoberto por escamas lisas com aneacuteis
completos em torno do corpo de cores vermelho amarelo branco e preto em arranjos
Figura 3 Cabeccedila triangular com pequenas
escamas Bothrops atrox Foto Paulo
Bernarde Fonte Disponiacutevel em
httpwwwherpetofaunacombr
17
caracteriacutesticos e cauda curta e roliccedila com exceccedilatildeo de espeacutecies de Leptomicrurus que satildeo
pretas sem aneacuteis e com manchas amareladas na regiatildeo ventral(MELGAREJO2003)
2-TIPO DE ENVENENAMENTO E TRATAMENTO RECOMENDADO
Em envenenamentos causados por serpentes do gecircnero Bothrops a soroterapia
indicada eacute o Soro Antibotroacutepico (SAB) Soro Anticrotaacutelico (SAC)ou o Soro
Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003)
Em casos de acidentes crotaacutelicos o tratamento indicado eacute o Soro Anticrotaacutelico
(SAC) ou Soro Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003) Em acidentes
Elapiacutedicos eacute administrado o Soro Antielapiacutedico (SAE) e nos Laqueacuteticos o Soro
Antilaqueacutetico (SAL) ou Soro Antibotroacutepico - Laqueacutetico(SABL)
A tabela abaixo mostra a quantidade de ampolas recomendadas para cada tipo de
acidente de acordo com a gravidade
Tabela 1Gravidade do acidente ofiacutedico e soroterapia recomendada
Tipo de acidente Leve Moderado Grave Tipo de soro
Botroacutepico 2-4 ampolas 4-8 ampolas 12 ampolas SABSABCSABl
Crotaacutelico 5 ampolas 10 ampolas 20 ampolas SACSABC
Elapiacutedico 10 ampolas de
SAE
Laqueacutetico 10 a 20 ampolas
de SALSABL
Fonte Modificado de BRASIL2003
A
Figura 4 A) Cabeccedila oval olhos pequenos e pretos Micrurus sp e B) Corpo ciliacutendrico com escamas
lisas e aneacuteis completos em torno do corpo de cores vermelho branco e preto Micrurus sp Foto
Paulo Bernarde Fonte Disponiacutevel em httpwwwherpetofaunacombr
B
18
3-HEMOSTASIA
A Hemostasia eacute a manutenccedilatildeo da fluidez do sangue pelos vasos este processo
previne a perda de sangue em caso de lesatildeo vascular abrangendo o controle da
hemorragia e a dissoluccedilatildeo dos coaacutegulos (BASSI 2011) Neste processo estatildeo envolvidos
os vasos sanguiacuteneos as plaquetas os fatores da coagulaccedilatildeo e a fibrinoacutelise
Os vasos sanguiacuteneos satildeo revestidos em sua parte interna por uma camada celular o
endoteacutelio e logo abaixo uma camada rica em colaacutegeno em sua integridade o endoteacutelio
garante o perfeito funcionamento da hemostasia Quando um vaso eacute lesado o sistema
hemostaacutetico atua por meio de algumas reaccedilotildees para impedir o extravasamento de sangue
A vaso constriccedilatildeo eacute uma reaccedilatildeo que permite o estreitamento do vaso para que diminua a
quantidade de sangue no local lesado Em pequenos vasos quando as pontas cortadas se
tocarem estaratildeo selados mas se o vaso for maior a vaso constriccedilatildeo natildeo seraacute suficiente
para conter o sangramento Neste caso o colaacutegeno que fica abaixo do endoteacutelio estimula
a accedilatildeo das plaquetas para adesatildeo agrave ponta lesada do vaso formando projeccedilotildees espiculares
estas se tornam pegajosas e se unem umas agraves outras Este processo eacute chamado de
agregaccedilatildeo plaquetaacuteria O tampatildeo plaquetaacuterio formado interrompe o sangramento em
alguns casos o tampatildeo pode ser arrastado pela corrente sanguiacutenea e diluir-se Nesse caso
eacute necessaacuteria a formaccedilatildeo de um coaacutegulo sanguiacuteneo para estancar o sangramento e
completar a hemostasia (GUYTON amp HALL 2002)
A formaccedilatildeo do coaacutegulo envolve os fatores de coagulaccedilatildeo que satildeo proteiacutenas
circulantes do plasma com exceccedilatildeo do fator IV que eacute o mineral caacutelcio O coaacutegulo eacute
formado quando o fibrinogecircnio (glicoproteiacutena sintetizada no fiacutegado) eacute transformado em
fibrina (matriz proteica do coaacutegulo) Os fatores da coagulaccedilatildeo satildeo numerados na ordem
em que foram descobertos sendo de I a XIII Segue a lista dos fatores da coagulaccedilatildeo
Tabela 2 Fatores da coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
Fator Nome
Fator I Fibrinogecircnio
Fator II Protrombina
Fator III TromboplastinaFator tecidual
Fator IV Caacutelcio
Fator V Ativador protrombina
Fator VII Proconvertina
Fator VIII Fanti-hemofiacutelico
Fator IX Christmas
Fator X Stuart
Fator XI Antecedente tromboplastiacutenico do plasma
19
Fator XII Hageman
Fator XIII Estabilizador de fibrina
Fonte GUYTON amp HALL 2002
Estes fatores estatildeo sobre a forma inativa no plasma sanguiacuteneo e satildeo ativados
quando um vaso eacute lesado Para indicar sua forma ativada os fatores recebem a letra a
apoacutes a numeraccedilatildeo Por exemplo o fator V ativado eacute o fator Va (GUYTON amp HALL
2002)
Trecircs vias metaboacutelicas estatildeo envolvidas na formaccedilatildeo do coaacutegulo a via extriacutenseca a
via intriacutenseca e a via comumNa via Extriacutenseca o fator da coagulaccedilatildeo (fator III) natildeo
estaacute presente na circulaccedilatildeo sanguiacutenea sendo liberado apenas quando o vaso sanguiacuteneo eacute
lesado O fator III ativa o fator VII com o auxiacutelio do fator IV O fator VIIa participa da
ativaccedilatildeo do fator X a fator Xa Na via intriacutenseca os fatores de coagulaccedilatildeo estatildeo presentes
na circulaccedilatildeo sanguiacutenea A formaccedilatildeo do coaacutegulo pela via intriacutenseca inicia-se quando o
fator XII entra em contato com superfiacutecies como agulha seringa tubo de vidro sendo
assim ativado a fator XIIa E por uacuteltimo a ativaccedilatildeo do VIII a fator VIIIa A via comum eacute
ativada quando o fator X eacute ativado a fator Xaindependente de ser via extriacutenseca ou
intriacutenseca a reaccedilatildeo resultante da atuaccedilatildeo do fator Xa do fator IV e do fator Va faz com
que a trombina seja ativada pela protrombina posteriormente a trombina ativa o
fibrinogecircnio levando aacute formaccedilatildeo da fibrina Por fim o fator XIII a torna o coaacutegulo de
fibrina estaacutevel para conter uma hemorragia (GUYTON amp HALL 2002)
Para que continue a circulaccedilatildeo sanguiacutenea normal eacute necessaacuteria a remoccedilatildeo do coaacutegulo
sanguiacuteneo que depende da retraccedilatildeo do coaacutegulo e a degradaccedilatildeo da fibrina processo
chamado fibrinoacutelise (SWENSON 1996) A digestatildeo da fibrina eacute feita pela plasmina que
circula no plasma em sua forma inativa o plasminogecircnio A via fibrinoliacutetica apresenta
duas fases a geraccedilatildeo de plasmina a partir do plasminogecircnio e sua accedilatildeo proteoliacutetica sobre
a fibrina (BOZZINI 2004)
4-LEUCOacuteCITOS
Os leucoacutecitos ou gloacutebulos brancos satildeo ceacutelulas que atuam na defesa do organismo
quando ocorre invasatildeo de micro-organismos ou de outras substacircncias Estes migram atraveacutes
da parede dos vasos capilares e se agrupam ao local da infecccedilatildeo Alguns leucoacutecitos
destroem as partiacuteculas por fagocitose (HILDEBRAND e GOSLOW 2006)
Os gloacutebulos brancos apresentam diversos tipos celulares com diferenccedilas em suas
funccedilotildees e morfologia e satildeo divididos em granuloacutecitos (neutroacutefilo eosinoacutefilo e basoacutefilo) e
agranuloacutecitos (linfoacutecitos e monoacutecitos)
20
-Neutroacutefilos satildeo responsaacuteveis pela destruiccedilatildeo de micro-organismos por meio de fagocitose
nos locais de infecccedilatildeo logo apoacutes ocorre a morte celular do neutroacutefilo jaacute que natildeo realizam
siacutentese do material energeacutetico e das enzimas utilizadas (JAMRA e LORENZI 1983)
Existem dois tipos de neutroacutefilos os bastonetes (neutroacutefilos imaturos) e segmentados
(neutroacutefilos maturos) numa infecccedilatildeo aguda bacteriana o nuacutemero de bastonetes circulantes
no sangue eacute maior o que eacute chamado de neutrofilia com desvio agrave esquerda (MASUDA et
al2008)
-Eosinoacutefilos tem funccedilatildeo de fagocitar e destruir complexos de antiacutegenos com anticorpos
limitando o processo inflamatoacuterio (JUNQUEIRA e CARNEIRO 2004) Satildeo atraiacutedos
quando haacute liberaccedilatildeo de histamina (JAMRA e LORENZI 1983) e circulam por pouco
tempo na corrente sanguiacutenea
-Basoacutefilos Participam de processos aleacutergicos seus gracircnulos contem histamina que dilata e
permeabiliza os vasos sanguiacuteneos e heparina que previne a coagulaccedilatildeo do sangue
(HANSEL e DINTZIS 2007) A histamina eacute liberada no processo de degranulaccedilatildeo reaccedilatildeo
agrave estiacutemulos antigecircnicos ou de complexos antiacutegeno-anticorpo Para reduzir a degranulaccedilatildeo
os eosinoacutefilos inibem os basoacutefilos reduzindo assim os efeitos inflamatoacuterios da ativaccedilatildeo
antigecircnica ao niacutevel dos tecidos (BERNARD et al1989)
-Monoacutecitos Ceacutelulas encarregadas da defesa do organismo atraveacutes da fagocitose de
qualquer corpuacutesculo estranho para isto estes deixam a corrente sanguiacutenea migrando para os
tecidos passando a ser chamados de macroacutefagos (LORENZI 2003) Acumulam-se onde haacute
inflamaccedilatildeo aguda e manteacutem um estado inflamatoacuterio crocircnico (HANSEL e DINTZIS 2007)
-Linfoacutecitos Compotildeem o sistema imune Em infecccedilotildees agudas crocircnicas e em doenccedilas linfo
proliferativa haacute um aumento do nuacutemero destas ceacutelulas podendo diminuir bastante em casos
de distuacuterbios na sua produccedilatildeo ou em aumento da destruiccedilatildeo em casos de radiaccedilatildeo e
quimioterapia (HANSEL e DINTZIS 2007) Satildeo de grande importacircncia nas respostas
imunes especiacuteficas do corpo Um grupo diferente de linfoacutecitos satildeo os linfoacutecitos atiacutepicos
com morfologia diferenciada surgem em casos de infecccedilotildees por viacuterus como gripe dengue
catapora(APPP2012)
O aumento do numero de leucoacutecitos na corrente sanguiacutenea eacute chamado de
leucocitose e a diminuiccedilatildeo eacute chamado de leucocitopenia Os seus valores normais satildeo de
cinco a dez mil na corrente sanguiacutenea Em casos de acidentes ofiacutedicos pode haver aumento
no numero de leucoacutecitos apresentando neutrofilia com desvio a esquerda este aumento
geralmente eacute consequumlecircncia da accedilatildeo do veneno nos fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
causando assim uma resposta imune (SANO-MARTINS amp SANTORO 2009)
21
PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
TIPO DE ESTUDO
O estudo eacute do tipo natildeo randomizado no qual o grupo estudado natildeo foi escolhido
aleatoriamente e foi desenvolvido em laboratoacuterio A pesquisa foi de caraacuteter quantitativo e
qualitativo - descritiva (meacutetodo misto) com investigaccedilotildees empiacutericas onde o conhecimento eacute
adquirido no cotidiano ou seja atraveacutes de accedilotildees natildeo planejadas
LOCAL DA PESQUISA
O municiacutepio de Campina Grande eacute uma das mais antigas localidades do Estado da
Paraiacuteba foi primitivamente uma aldeia de iacutendios Cariris Este municiacutepio estaacute localizado no
Agreste Paraibano a 120 km da capital do Estado Joatildeo Pessoa De acordo com o Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE 2013) Campina Grande possui uma aacuterea
territorial de 594 182 km2
e uma populaccedilatildeo de 385213 habitantes com trecircs distritos (Catoleacute
de Boa Vista Galante e Satildeo Joseacute da Mata) Assim permanecendo em divisatildeo territorial datada
de 2007 (IBGE 2013) Apresentando uma posiccedilatildeo geograacutefica privilegiada Campina Grande
tornou-se um importante poacutelo de convergecircncia com aproximadamente 232 municiacutepios natildeo soacute
da Paraiacuteba como tambeacutem de estados vizinhos
O municiacutepio de Campina Grande estaacute dividido em seis distritos sanitaacuterios A divisatildeo
em distritos eacute uma estrateacutegia de descentralizaccedilatildeo dos serviccedilos baacutesicos de sauacutede (COSTA
2010) Existem cerca de 20 hospitais no municiacutepio entre eles estaacute o Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes (HETDLGF-CG) que possui em sua estrutura um
laboratoacuterio onde as amostras deste estudo foram analisadas
POPULACcedilAcircO E AMOSTRA
A populaccedilatildeo do estudo foi formada por pacientes do Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes-Campina Grande-PB de ambos os sexos e diferentes
idades que foram acidentados por serpentes peccedilonhentas
22
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Para obtermos os resultados os pacientes foram submetidos a exames cliacutenicos
laboratoriais a cada intervalo de tempo antes da soroterapia (classificamos como tempo 1)
12h apoacutes a soroterapia (tempo 2) e 24hs apoacutes a soroterapia (tempo 3) num total de 3 coletas
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Descriccedilatildeo dos exames laboratoriais de avaliaccedilatildeo dos pacientes
a)Tempo de coagulaccedilatildeo Foi utilizado o meacutetodo de Lee-White1913 que mede o tempo
necessaacuterio para que o sangue coagule ldquoin vitrordquo Para isto foram coletados trecircs mL de sangue
com o uso de uma seringa do braccedilo do paciente No momento em que o sangue entrou em
contato com a seringa o cronocircmetro foi disparado Foi colocado 1 mL de sangue em 3 tubos
sendo cada ml para cada tubo e levados imediatamente ao banho maria em 37 ordm C Apoacutes 3
minutos foi observado o tubo 1inclinando suavemente em seguida os tubos 2 e 3 a cada 30
segundos O tempo de coagulaccedilatildeo foi obtido pela meacutedia dos tempos encontrados nos 3 tubos
Seu valor normal eacute de 4 a 9 minutos (NEW LAB 2013)
b) Tempo de sangria O tempo de sangramento foi feito pelo meacutetodo de Duke (1910)
Foi feito assepsia do loacutebulo da orelha dos pacientes com um algodatildeo embebido em aacutelcool
com o auxiacutelio de uma lanceta especiacutefica e de um soacute golpe foi feita uma incisatildeo local com
cerca de 2 mm de profundidade e foi disparado o cronocircmetro A cada 30 segundos foi
recolhida cada gota de sangue em papel de filtro ateacute que a uacuteltima gota deixasse apenas um
sinal puntiforme no papel registrando assim o tempo de sangramento Seu valor normal eacute de
1 a 3 minutos (NEW LAB 2013)
c) Contagem de plaquetas e leucoacutecitos ndash Para realizaccedilatildeo da contagem foi coletado 5
mL de sangue dos pacientes e colocado em tubo de ensaio com 1 gota de
EDTA(anticoagulante) Logo apoacutes as amostras foram levadas ao Homogeneizador onde
passaram aproximadamente 2 minutos e em seguida foram colocadas no equipamento
automatizado Counter 19 fabricante Wiener Lab para a contagem dos respectivos
paracircmetros Para o funcionamento do equipamento foi utilizado alguns reagentes citados
posteriormente O valor normal de leucoacutecitos eacute de 5000 aacute 10000 enquanto que o valor
normal de plaquetas eacute de 140000 aacute 500000 Contagens diferenciais de leucoacutecitos foram
feitas manualmente Apoacutes a amostra sair do homogeneizador foi retirado uma gota de sangue
com a proacutepria tampa do tubo e colocado na lacircmina para fazer o esfregaccedilo depois de seca a
23
lacircmina foi corada em 3 diferentes corantes para que pudesse ser lida com o auxiacutelio do
microscoacutepio oacuteptico e feita assim a contagem diferencial dos leucoacutecitos
Reagentes
EDTA- (aacutecido etilenodiaminotetraceacutetico) eacute o anticoagulante utilizado para exames
hematoloacutegicos ele preserva os componentes naturais do sangue sem alterar sua morfologia
Detergente- utilizado para lavar e umedecer a tubulaccedilatildeo dos Analisadores hematoloacutegicos
Agente hemolizante - para contagem diferencial de leucoacutecitos e determinaccedilatildeo de HGB em
analisadores diferenciais
Soluccedilatildeo diluente - para contagem e classificaccedilatildeo de ceacutelulas sanguiacuteneas nos analisadores
hematoloacutegicos (NEW LAB 2013)
Corantes
O Panoacutetico Raacutepido LB ndash que se baseia no princiacutepio de coloraccedilatildeo hematoloacutegica estabelecida
por Romanowsky atuando em 15 segundos Estes satildeo de trecircs tipos
Panoacutetico raacutepido nordm 1 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de triarilmetano a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 2 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de xantenos a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 3 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de tiazinas a 01
Trecircs recipientes (cuba de Coplin) foram preenchidos com as soluccedilotildees nordm 1 2 e 3
respectivamente as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm1(fixadora) mantendo-se um
movimento contiacutenuo de cima para baixo durante 5 segundos (5 imersotildees de 1 segundo cada)
depois de escorrer bem foram submergidas na soluccedilatildeo nordm2 com movimento contiacutenuo de cima
para baixo apoacutes escorrer mais uma vez as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm 3Foram
lavadas com aacutegua e depois foram lidas O valor normal de leucoacutecitos eacute de cinco a dez mil na
corrente sanguiacutenea
PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISE DE DADOS
Os dados foram tabulados com o uso do Microsoft Excel 2010reg
e analisados por
estatiacutestica descritiva com base na verificaccedilatildeo de frequumlecircncia simples para a disposiccedilatildeo dos
dados em graacuteficos e tabelas Para avaliar os paracircmetros foram tomados os valores de
referecircncia do laboratoacuterio NEW LAB
24
ASPECTOS EacuteTICOS
Esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Estadual da Paraiacuteba (CEP) protocolo nordm 00070133000-12 de acordo com a
Resoluccedilatildeo nordm196 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre pesquisas envolvendo seres
humanos
Os pacientes envolvidos no presente trabalho assinaram Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Anexos I e II) em total concordacircncia com as exigecircncias das mesmas Os
pacientes como tambeacutem os profissionais envolvidos nos atendimentos destes natildeo foram
identificados As amostras coletadas foram processadas no NEWLAB laboratoacuterio pertencente
ao Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB
sendo as coletas realizadas por profissionais treinados
25
RESULTADOS
No periacuteodo de 10 meses foram feitas analises laboratoriais em 12 pacientes sendo 916 do
sexo masculino e 84 do sexo feminino com idades entre 3 e 75 anos dos quais 9 foram
acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops 2 por serpentes do gecircnero Crotalus e apenas 1
por serpente do gecircnero Micrurus Nenhum acidente laqueacutetico foi notificado durante este
periacuteodo
Graacutefico 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de 2012 agrave julho
de 2013
Foram analisados os paracircmetros hematoloacutegicos de 9 pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothropsonde obtivemos os seguintes resultados
Graacutefico 2 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos dos pacientes acidentados por serpente do gecircnero Bothrops nos tempos
12 e 3
Acidentes ofiacutedicos
Acidente Botroacutepico
Acidente Crotaacutelico
Acidente Elapiacutedico 73
16
11
Tempo 1 Tempo 2
Tempo 3
56
44 44
44 56 56
Leucoacutecitos
Leucoacutecitos normais Leucocitose
26
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas dos pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos
1 2 e 3
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos
tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 11 11 11 11 11
78 78 78
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
89 78
89
11
22
11
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
27
Graacutefico 5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 12 e 3
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothrops
PARAcircMETROS 1ordm TEMPO 2 ordm TEMPO 3 ordm TEMPO
Bastonetes 333 (39) acima do
normal
222 (29) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados 333 (39) acima do
normal
555 (59) acima do
normal
333 (39) acima do
normal
Eosinoacutefilos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo 111 (19) abaixo do
normal e 111 (19)
acima do normal
111(19) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 0 0
89 100 100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoagulaacutevel
28
Foram analisados apenas 2 (dois) pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
Estes apresentaram as seguintes alteraccedilotildees hemostaacuteticas
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Leucoacutecitos
Leucocitos normais Leucocitose
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0 0 0 0 0 0
100 100 100
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
29
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos
tempos 12 e 3
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0
50
0
100
50
100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoaacutegulavel
30
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Crotalus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Eosinoacutefilos 50 (12) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo 50(12) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Foi analisado apenas um (1) paciente acidentado por serpente do gecircnero Micrurus No tempo
1 o paciente apresentou leucocitopenia e no tempo 3 (24 hs apoacutes a soroterapia) apresentou
leucocitoseEm nenhum momento apresentou alteraccedilatildeo plaquetaacuteria Tambeacutem natildeo apresentou
alteraccedilatildeo no tempo de sangria e no tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea Quanto agrave contagem
diferencial de leucoacutecitos apresentou
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Micrurus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Acima do normal
Eosinoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Abaixo do normal Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
31
DISCUSSAtildeO
Os acidentes ofiacutedicos compreendem um importante agravo agrave sauacutede com uma
incidecircncia e distribuiccedilatildeo de gecircnero que variam de acordo com o lugar estudado Em nosso
estudo trabalhamos com uma amostra muito proacutexima a encontrada no paiacutes como um todo
com prevalecircncia do gecircnero Bothrops seguido pelos gecircneros Crotalus Micrurus e Lachesis
conforme relatado nos estudos de Feitosa (1997) Lemos (2009) e Oliveira (2011) Natildeo foram
evidenciados casos de acidentes laqueacuteticos Foram mais frequumlentemente observados ataques a
indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao sexo feminino que estaacute relacionada ao
trabalhador rural cujo trabalho eacute predominantemente desempenhado por indiviacuteduos do sexo
masculino
No presente estudo dos indiviacuteduos envenenados por serpentes do gecircnero Bothrops 44
(49) apresentaram leucocitose no tempo 1 isso se deve a accedilatildeo imune celular deflagrada
pelo veneno logo nos primeiros minutos apoacutes o envenenamento Esse dado eacute corroborado por
Lomonte et al (1993) que observou uma leve leucocitose ateacute 12 horas apoacutes envenenamento
experimental por Bothrops asper Os 56 indiviacuteduos restantes (59) permaneceram com os
niacuteveis leucocitaacuterios normais Provavelmente o objetivo do veneno natildeo seja os leucoacutecitos
mas sim os fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea que quando afetados causam aumento
leucocitaacuterio Nos tempos 2 e 3 56 (59) dos pacientes apresentaram leucocitose Isso pode
ser explicado por uma resposta imune do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento o soro
antibotroacutepico (SAB) (GUTIERREZ et al1998)Aleacutem disso eacute importante considerar que o
SAB utilizado no Hospital em Campina Grande assim como em todo Brasil eacute uma mistura
de venenos de 5 espeacutecies do gecircnero Bothrops Bothrops jararaca Bothrops jararacuccedilu
Bothrops moojeni Bothrops neuwiedii e Bothrops alternatus(CARDOSO et al 2003)entre
as quais natildeo se inclui a espeacutecie endecircmica da regiatildeo da Paraiacuteba a Bothrops erytromelas
Importante ressaltar tambeacutem a variabilidade especiacutefica do veneno que pode ocorrer dentro
do mesmo gecircnero ou espeacutecie devido aacute alimentaccedilatildeo habitat idade e sexo dos animais
(CHIPPAUX e WILLIAMS 1991) Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees na contagem de plaquetas 78
dos pacientes (79) nos tempos 12 e 3 apresentaram contagens normais de plaquetas
diferente do que afirma Kamiguti (1991) quando diz que o consumo dos fatores da
coagulaccedilatildeo reduz o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas
nas paredes dos vasos Isto sugere que o veneno de Bothrops erytromellas natildeo causa alteraccedilatildeo
plaquetaacuteria Como este trabalho eacute o primeiro a estudar alteraccedilatildeo plaquetaacuteria em humanos
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
35
REFEREcircNCIAS
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ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
LISTA DE GRAacuteFICOS E TABELAS
Tabela 1 Gravidade dos acidentes ofiacutedicos e soroterapia recomendada17
Tabela 2 Fatores da coagulaccedilatildeo sanguiacutenea 18
Graacutefico1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de
2012 a julho de 2013 25
Graacutefico 2Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 1 2 e 3 25
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops
nos tempos 1 2 e 3 26
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 1 2 e 3 26
Graacutefico5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes
do gecircnero Bothrops nos tempos 1 2 e 3 27
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos dos pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos 1 2 e 3 27
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos 1 2 e 3 28
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
nos tempos 1 2 e 3 28
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 1 2 e 3 29
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos 1 2 e 3 29
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos 1 2 e 3 30
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Micrurus 30
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 A) Fosseta loreal e B) Denticcedilatildeo proteroacuteglifa 15
Figura 2 Identificaccedilatildeo das serpentes pelo tipo de cauda 16
Figura 3 Cabeccedila triangular com pequenas escamas Bothrops atrox 16
Figura 4 A) Cabeccedila oval olhos pequenos e pretos Micrurus sp e B) Corpo ciliacutendrico
Micrurus sp 18
SUMAacuteRIO
INTRODUCcedilAtildeO11
OBJETIVOS14
- Objetivos geral14
- Objetivo especifico14
REFERENCIAL TEOacuteRICO15
1- CARACTERIacuteSTICAS MORFOLOacuteGICAS DAS SERPENTES DE INTERESSE
MEacuteDICO NO BRASIL15
2- TIPO DE ENVENENAMENTO E TRATAMENTO RECOMENDADO 17
3- HEMOSTASIA18
4- LEUCOacuteCITOS19
PROCEDIMETOS METODOLOacuteGICOS 21
-TIPO DE ESTUDO21
-LOCAL DE PESQUISA21
-POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA 21
- INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS 22
- MATERIAL E MEacuteTODOS 22
- PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISES DE DADOS 23
- ASPECTOS EacuteTICOS24
RESULTADOS25
DISCUSSAtildeO31
CONCLUSAtildeO 34
REFEREcircNCIAS35
ANEXOS42
11
INTRODUCcedilAtildeO
Acidentes ofiacutedicos ocorrem em todo o mundo constituindo um problema de sauacutede
puacuteblica negligenciado sendo relevante nas aacutereas rurais dos paiacuteses tropicais e
subtropicais em que satildeo mais frequumlentes e o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute bastante
limitado (KASTURIRATNE et al 2008) Mais de 29 mil acidentes por serpentes
peccedilonhentas satildeo registrados no Brasil a cada ano (SANTrsquoANNA et al 2012) com
letalidade de aproximadamente 045(BARRETO2010) No Brasil os principais
causadores de acidentes ofiacutedicos satildeo as serpentes pertencentes aos gecircneros Bothrops
Crotalus Micrurus Lachesis respectivamente considerados os mais importantes do
ponto de vista meacutedico (BRASIL 2010)
As serpentes do gecircnero Bothrops se distribuem por todo o territoacuterio brasileiro e satildeo
responsaacuteveis por 90 dos acidentes ofiacutedicos peccedilonhentos no paiacutes com cerca de 18 mil
acidentes por ano e letalidade de aproximadamente 03 (BRASIL2001) contando com
25 espeacutecies (LEAtildeO2012) Satildeo conhecidas popularmente como jararaca jararacuccedilu
urutu-cruzeiro caiccedilara comboia patrona surucucurana entre outros nomes (BRASIL
2001)
O gecircnero Crotalus se distribui em todo territoacuterio nacional habita os cerrados do
Brasil regiotildees aacuteridas e semiaacuteridas do Nordeste os campos e aacutereas abertas do Sul
Sudeste e Norte O gecircnero apresenta apenas uma uacutenica espeacutecie Crotalus durissus com
cinco subespeacutecies (MELGAREJO 2009) Satildeo conhecidas popularmente por cascavel
maracaacute boicininga maracamboacuteia cascavel quatro - ventas entre outras Os acidentes
crotaacutelicos satildeo responsaacuteveis por 77dos acidentes ofiacutedicos no paiacutes com 187 de
letalidade (BRASIL 2001)
O gecircnero Micrurus eacute distribuiacutedo por todo territoacuterio nacional com total de 18
espeacutecies Satildeo conhecidas por coral coral-verdadeira ou boicoraacute (BRASIL 2001) A
incidecircncia de acidentes causados por este gecircnero eacute de cerca de 05 por
ano(MELGAREJO2009)E o 4ordm e uacuteltimo gecircnero de importacircncia medica no Brasil eacute o
Lachesis este eacute responsaacutevel por 11 dos acidentes ofiacutedicos por ano no Brasil Habitam
aacutereas florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e algumas matas uacutemidas do
Nordeste(BRASIL2003)
As peccedilonhas de serpentes satildeo misturas complexas de proteiacutenas que possuem uma
grande variedade de atividades bioloacutegicas com accedilotildees fisioloacutegicas neurotransmissoras e
12
hematoloacutegicas (CAPRONI 2009 SILVA 2009) Suas diferentes composiccedilotildees quiacutemicas
refletem em variaccedilotildees das propriedades bioloacutegicas toxicidade e caracteriacutesticas
farmacocineacuteticas e farmacodinacircmicas (SILVA 2009) Essas variaccedilotildees podem ser
influenciadas pelo haacutebito alimentar pelo tamanho e idade das serpentes ou pelo clima e
eacutepoca do ano (CABRAL 2011) A diversidade de componentes presentes nos venenos
ofiacutedicos apresenta uma uacutenica funccedilatildeo que eacute a de mobilizar a presa e que satildeo usadas
defensivamente contra o homem (KAMIGUTI et al1986 JENNINGS et al2005)
Em estudos feitos por Kamiguti et al(1986) foi observado coagulopatia em muitos
envenenamentos ofiacutedicos Incoagulabilidade sanguiacutenea hemorragia sistecircmica efeitos
colaterais sistecircmicos choque hemorragia intracraniana e pituitaacuteria insuficiecircncia renal
trombose e embolia pulmonar foram agraves principais manifestaccedilotildees apresentadas Uma seacuterie
de componentes presentes nos venenos ofiacutedicos pode ativar o sistema de coagulaccedilatildeo o que
natildeo iraacute necessariamente resultar em trombose Segundo (HUTTON et al 1993) venenos
proacute - coagulantes especialmente botroacutepicos ativam a cascata da coagulaccedilatildeo resultando no
consumo e depleccedilatildeo de fatores da coagulaccedilatildeo tornando o sangue incoagulaacutevel
contribuindo para o aumento da hemorragia A trombocitopenia pode ocorrer o que leva a
um aumento do sangramento (WHITE 2005) O consumo dos fatores da coagulaccedilatildeo reduz
o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas nas paredes dos
vasos (KAMIGUTI 1991) degradando a lamina basal e promovendo a sua ruptura
(MANDELBAUN 1976) ou produzindo lesatildeo direta nas ceacutelulas endoteliais
(GUTIEacuteRREZ 1980)
As principais atividades do veneno das serpentes do gecircnero Bothrops satildeo coagulante
hemorraacutegica e proteoliacutetica (PINHO2001) Os componentes que ativam os fatores da cascata
da coagulaccedilatildeo satildeo classificados em proacute-coagulantes que ativam o fator X ou o fator II da
cascata da coagulaccedilatildeo gerando trombina que hidrolisa o fibrinogecircnio em fibrina e o
componente trombina-siacutemile que hidrolisa fibrinogecircnio em fibrina sem a intervenccedilatildeo da
trombina (SANO-MARTINS 2003) Estes componentes variam de acordo com a espeacutecie da
serpente e suas atividades podem levar a alteraccedilotildees da funccedilatildeo plaquetaacuteria (BRASIL 2001)
Atraveacutes de hemorraginas causam lesatildeo endotelial sistecircmica e trombocitopenia aumenta a
atividade fibrinoliacutetica plasmaacutetica inibe a agregaccedilatildeo secreccedilatildeo e fosforilaccedilatildeo plaquetaacuteria o que
leva a alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo sanguiacutenea causando assim hemorragias (SANO-MARTINS
2003)
13
A crotoxina o principal componente toacutexico do veneno da cascavel apresenta fraca
atividade anticoagulante poreacutem desenvolve atividade agregante plaquetaacuteria juntamente com a
convulxina (HABERMANN 1978) Geralmente natildeo haacute reduccedilotildees do nuacutemero de plaquetas em
casos de acidentes crotaacutelicos e hemorragias satildeo discretas quando presentes (BRASIL 2001)
Em seus estudos JORGE (1992) observou que pacientes picados por Crotalus durissus
apresentaram alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo sanguiacutenea com consumo de fibrinogecircnio e fator V
aumento de produtos da degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnia sem alteraccedilotildees do nuacutemero de
plaquetas
O veneno laqueacutetico apresenta atividade coagulante proteoliacutetica e hemorraacutegica
Atividade tipo trombina que ativa o fibrinogecircnio levando a formaccedilatildeo de fibrina foi relatada
nos trabalhos de Sanchez (2000) bem como atividade ativadora de plasminogecircnio que chega
a plasmina acelerando o processo de destruiccedilatildeo do coaacutegulo e atividade inibidora de accedilatildeo
plaquetaacuteria
Quanto aos envenenamentos elapidicos ateacute os dias de hoje foi observada apenas
alteraccedilotildees neuroloacutegicas natildeo apresentando accedilatildeo coagulante desfibrinogenante hemorraacutegica
proteoliacutetica ou necrotizante (SANO-MARTINS 2003)
Na Paraiacuteba satildeo poucas as pesquisas desta natureza o que torna este estudo importante
para compreender os efeitos toacutexicos hematoloacutegicos desencadeados por venenos das serpentes
endecircmicas da Paraiacuteba jaacute que a composiccedilatildeo do veneno varia em razatildeo de vaacuterios fatores como
distribuiccedilatildeo geograacutefica idade da serpente alimentaccedilatildeo mesmo sendo de mesmo gecircnero e
espeacutecie (CHIPPAUX amp WILLIAMS 1991 SCHENBERG 1959 JIMENEZ-PORRAS
1964 GUTIEacuteRREZ et al 1990 KAMIGUTI amp HANADA 1985) podendo assim melhorar
a terapecircutica e diminuir a morbidade
14
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Avaliar os paracircmetros hematoloacutegicos dos indiviacuteduos envenenados por serpentes
atendidos no Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiacutez Gonzaga Fernandes-
Campina Grande-PB
OBJETIVO ESPECIacuteFICO
Avaliar se haacute alteraccedilatildeo do numero de plaquetas e leucoacutecitos nos indiviacuteduos
envenenados por serpentes associando ao tipo de envenenamento
Analisar os tempos de coagulaccedilatildeo e tempo de sangria dos indiviacuteduos envenenados por
serpentes associando ao tipo de envenenamento
Verificar atraveacutes dos resultados o efeito do soro antiofiacutedico 24hs apoacutes sua
administraccedilatildeo
15
REFERENCIAL TEOacuteRICO
1-CARACTERIacuteSTICAS MORFOLOacuteGICAS DAS SERPENTES DE INTERESSE MEacuteDICO
NO BRASIL
A identificaccedilatildeo da serpente causadora do acidente eacute de grande importacircncia para saber qual
soro antiofiacutedico seraacute administrado no tratamento sendo assim segue abaixo as principais
caracteriacutesticas morfoloacutegicas das serpentes de interesse meacutedico no Brasil que estatildeo
distribuiacutedas em 2 famiacutelias Viperidae e Elapidae
11- VIPERIDAE
Apresenta cerca de 250 espeacutecies distribuiacutedas pelo mundo representando o mais importante
grupo de serpentes para a sauacutede puacuteblica com grande nuacutemero de acidentes registrados
(MELGAREJO 2003) A fauna brasileira apresenta 5 gecircneros Bothrops Bothriopsis
Bothrocophias Crotalus Lachesis Sendo de interesse meacutedico apenas os gecircneros Bothrops
Crotalus Lachesis (SILVA2000)
As serpentes peccedilonhentas apresentam algumas caracteriacutesticas peculiares que as diferenciam
das serpentes natildeo peccedilonhentas Entre elas a presenccedila do oacutergatildeo sensorial termorreceptor a
fosseta loreal orifiacutecio localizado entre a narina e o olho (fig1-A) que estaacute presente nas
serpentes destes gecircneros Outra caracteriacutestica eacute a presenccedila de dentes moacuteveis e bem
desenvolvidos situados na porccedilatildeo anterior do maxilar denticcedilatildeo chamada de solenoacuteglifa
(fig1-B)(BRASIL2001)
Figura 1A) Fosseta loreal e B)Denticcedilatildeo proteroacuteglifa Fonte BRASIL 2001
A identificaccedilatildeo entre os gecircneros citados pode ser feita pelo tipo de cauda onde o gecircnero
Bothrops apresenta escamas subcaudais em pares o gecircnero Crotalus apresenta em sua cauda
A B
16
um apecircndice articulado o chocalho e por uacuteltimo o gecircnero Lachesis apresenta a cauda com as
uacuteltimas fileiras de subcaudais modificadas e ericcediladas terminando num espinho (fig2)
Figura 2 Identificaccedilatildeo das serpentes pelo tipo de cauda Fonte Manual de animais peccedilonhentos2001
A cabeccedila triangular recoberta por escamas pequenas tambeacutem eacute um fator morfoloacutegico que
permite identificar um viperiacutedeo (MELGAREJO 2003)
12- ELAPIDAE
A famiacutelia estaacute representada no Brasil pelos gecircneros Micrurus e Leptomicrurus conhecidas
como cobras corais Estas apresentam cabeccedila oval recobertas por grandes placas simeacutetricas
tem olhos pequenos e pretos apresentam denticcedilatildeo do tipo proteroacuteglifa (fig4) e natildeo
apresentam fosseta loreal O corpo eacute ciliacutendrico recoberto por escamas lisas com aneacuteis
completos em torno do corpo de cores vermelho amarelo branco e preto em arranjos
Figura 3 Cabeccedila triangular com pequenas
escamas Bothrops atrox Foto Paulo
Bernarde Fonte Disponiacutevel em
httpwwwherpetofaunacombr
17
caracteriacutesticos e cauda curta e roliccedila com exceccedilatildeo de espeacutecies de Leptomicrurus que satildeo
pretas sem aneacuteis e com manchas amareladas na regiatildeo ventral(MELGAREJO2003)
2-TIPO DE ENVENENAMENTO E TRATAMENTO RECOMENDADO
Em envenenamentos causados por serpentes do gecircnero Bothrops a soroterapia
indicada eacute o Soro Antibotroacutepico (SAB) Soro Anticrotaacutelico (SAC)ou o Soro
Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003)
Em casos de acidentes crotaacutelicos o tratamento indicado eacute o Soro Anticrotaacutelico
(SAC) ou Soro Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003) Em acidentes
Elapiacutedicos eacute administrado o Soro Antielapiacutedico (SAE) e nos Laqueacuteticos o Soro
Antilaqueacutetico (SAL) ou Soro Antibotroacutepico - Laqueacutetico(SABL)
A tabela abaixo mostra a quantidade de ampolas recomendadas para cada tipo de
acidente de acordo com a gravidade
Tabela 1Gravidade do acidente ofiacutedico e soroterapia recomendada
Tipo de acidente Leve Moderado Grave Tipo de soro
Botroacutepico 2-4 ampolas 4-8 ampolas 12 ampolas SABSABCSABl
Crotaacutelico 5 ampolas 10 ampolas 20 ampolas SACSABC
Elapiacutedico 10 ampolas de
SAE
Laqueacutetico 10 a 20 ampolas
de SALSABL
Fonte Modificado de BRASIL2003
A
Figura 4 A) Cabeccedila oval olhos pequenos e pretos Micrurus sp e B) Corpo ciliacutendrico com escamas
lisas e aneacuteis completos em torno do corpo de cores vermelho branco e preto Micrurus sp Foto
Paulo Bernarde Fonte Disponiacutevel em httpwwwherpetofaunacombr
B
18
3-HEMOSTASIA
A Hemostasia eacute a manutenccedilatildeo da fluidez do sangue pelos vasos este processo
previne a perda de sangue em caso de lesatildeo vascular abrangendo o controle da
hemorragia e a dissoluccedilatildeo dos coaacutegulos (BASSI 2011) Neste processo estatildeo envolvidos
os vasos sanguiacuteneos as plaquetas os fatores da coagulaccedilatildeo e a fibrinoacutelise
Os vasos sanguiacuteneos satildeo revestidos em sua parte interna por uma camada celular o
endoteacutelio e logo abaixo uma camada rica em colaacutegeno em sua integridade o endoteacutelio
garante o perfeito funcionamento da hemostasia Quando um vaso eacute lesado o sistema
hemostaacutetico atua por meio de algumas reaccedilotildees para impedir o extravasamento de sangue
A vaso constriccedilatildeo eacute uma reaccedilatildeo que permite o estreitamento do vaso para que diminua a
quantidade de sangue no local lesado Em pequenos vasos quando as pontas cortadas se
tocarem estaratildeo selados mas se o vaso for maior a vaso constriccedilatildeo natildeo seraacute suficiente
para conter o sangramento Neste caso o colaacutegeno que fica abaixo do endoteacutelio estimula
a accedilatildeo das plaquetas para adesatildeo agrave ponta lesada do vaso formando projeccedilotildees espiculares
estas se tornam pegajosas e se unem umas agraves outras Este processo eacute chamado de
agregaccedilatildeo plaquetaacuteria O tampatildeo plaquetaacuterio formado interrompe o sangramento em
alguns casos o tampatildeo pode ser arrastado pela corrente sanguiacutenea e diluir-se Nesse caso
eacute necessaacuteria a formaccedilatildeo de um coaacutegulo sanguiacuteneo para estancar o sangramento e
completar a hemostasia (GUYTON amp HALL 2002)
A formaccedilatildeo do coaacutegulo envolve os fatores de coagulaccedilatildeo que satildeo proteiacutenas
circulantes do plasma com exceccedilatildeo do fator IV que eacute o mineral caacutelcio O coaacutegulo eacute
formado quando o fibrinogecircnio (glicoproteiacutena sintetizada no fiacutegado) eacute transformado em
fibrina (matriz proteica do coaacutegulo) Os fatores da coagulaccedilatildeo satildeo numerados na ordem
em que foram descobertos sendo de I a XIII Segue a lista dos fatores da coagulaccedilatildeo
Tabela 2 Fatores da coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
Fator Nome
Fator I Fibrinogecircnio
Fator II Protrombina
Fator III TromboplastinaFator tecidual
Fator IV Caacutelcio
Fator V Ativador protrombina
Fator VII Proconvertina
Fator VIII Fanti-hemofiacutelico
Fator IX Christmas
Fator X Stuart
Fator XI Antecedente tromboplastiacutenico do plasma
19
Fator XII Hageman
Fator XIII Estabilizador de fibrina
Fonte GUYTON amp HALL 2002
Estes fatores estatildeo sobre a forma inativa no plasma sanguiacuteneo e satildeo ativados
quando um vaso eacute lesado Para indicar sua forma ativada os fatores recebem a letra a
apoacutes a numeraccedilatildeo Por exemplo o fator V ativado eacute o fator Va (GUYTON amp HALL
2002)
Trecircs vias metaboacutelicas estatildeo envolvidas na formaccedilatildeo do coaacutegulo a via extriacutenseca a
via intriacutenseca e a via comumNa via Extriacutenseca o fator da coagulaccedilatildeo (fator III) natildeo
estaacute presente na circulaccedilatildeo sanguiacutenea sendo liberado apenas quando o vaso sanguiacuteneo eacute
lesado O fator III ativa o fator VII com o auxiacutelio do fator IV O fator VIIa participa da
ativaccedilatildeo do fator X a fator Xa Na via intriacutenseca os fatores de coagulaccedilatildeo estatildeo presentes
na circulaccedilatildeo sanguiacutenea A formaccedilatildeo do coaacutegulo pela via intriacutenseca inicia-se quando o
fator XII entra em contato com superfiacutecies como agulha seringa tubo de vidro sendo
assim ativado a fator XIIa E por uacuteltimo a ativaccedilatildeo do VIII a fator VIIIa A via comum eacute
ativada quando o fator X eacute ativado a fator Xaindependente de ser via extriacutenseca ou
intriacutenseca a reaccedilatildeo resultante da atuaccedilatildeo do fator Xa do fator IV e do fator Va faz com
que a trombina seja ativada pela protrombina posteriormente a trombina ativa o
fibrinogecircnio levando aacute formaccedilatildeo da fibrina Por fim o fator XIII a torna o coaacutegulo de
fibrina estaacutevel para conter uma hemorragia (GUYTON amp HALL 2002)
Para que continue a circulaccedilatildeo sanguiacutenea normal eacute necessaacuteria a remoccedilatildeo do coaacutegulo
sanguiacuteneo que depende da retraccedilatildeo do coaacutegulo e a degradaccedilatildeo da fibrina processo
chamado fibrinoacutelise (SWENSON 1996) A digestatildeo da fibrina eacute feita pela plasmina que
circula no plasma em sua forma inativa o plasminogecircnio A via fibrinoliacutetica apresenta
duas fases a geraccedilatildeo de plasmina a partir do plasminogecircnio e sua accedilatildeo proteoliacutetica sobre
a fibrina (BOZZINI 2004)
4-LEUCOacuteCITOS
Os leucoacutecitos ou gloacutebulos brancos satildeo ceacutelulas que atuam na defesa do organismo
quando ocorre invasatildeo de micro-organismos ou de outras substacircncias Estes migram atraveacutes
da parede dos vasos capilares e se agrupam ao local da infecccedilatildeo Alguns leucoacutecitos
destroem as partiacuteculas por fagocitose (HILDEBRAND e GOSLOW 2006)
Os gloacutebulos brancos apresentam diversos tipos celulares com diferenccedilas em suas
funccedilotildees e morfologia e satildeo divididos em granuloacutecitos (neutroacutefilo eosinoacutefilo e basoacutefilo) e
agranuloacutecitos (linfoacutecitos e monoacutecitos)
20
-Neutroacutefilos satildeo responsaacuteveis pela destruiccedilatildeo de micro-organismos por meio de fagocitose
nos locais de infecccedilatildeo logo apoacutes ocorre a morte celular do neutroacutefilo jaacute que natildeo realizam
siacutentese do material energeacutetico e das enzimas utilizadas (JAMRA e LORENZI 1983)
Existem dois tipos de neutroacutefilos os bastonetes (neutroacutefilos imaturos) e segmentados
(neutroacutefilos maturos) numa infecccedilatildeo aguda bacteriana o nuacutemero de bastonetes circulantes
no sangue eacute maior o que eacute chamado de neutrofilia com desvio agrave esquerda (MASUDA et
al2008)
-Eosinoacutefilos tem funccedilatildeo de fagocitar e destruir complexos de antiacutegenos com anticorpos
limitando o processo inflamatoacuterio (JUNQUEIRA e CARNEIRO 2004) Satildeo atraiacutedos
quando haacute liberaccedilatildeo de histamina (JAMRA e LORENZI 1983) e circulam por pouco
tempo na corrente sanguiacutenea
-Basoacutefilos Participam de processos aleacutergicos seus gracircnulos contem histamina que dilata e
permeabiliza os vasos sanguiacuteneos e heparina que previne a coagulaccedilatildeo do sangue
(HANSEL e DINTZIS 2007) A histamina eacute liberada no processo de degranulaccedilatildeo reaccedilatildeo
agrave estiacutemulos antigecircnicos ou de complexos antiacutegeno-anticorpo Para reduzir a degranulaccedilatildeo
os eosinoacutefilos inibem os basoacutefilos reduzindo assim os efeitos inflamatoacuterios da ativaccedilatildeo
antigecircnica ao niacutevel dos tecidos (BERNARD et al1989)
-Monoacutecitos Ceacutelulas encarregadas da defesa do organismo atraveacutes da fagocitose de
qualquer corpuacutesculo estranho para isto estes deixam a corrente sanguiacutenea migrando para os
tecidos passando a ser chamados de macroacutefagos (LORENZI 2003) Acumulam-se onde haacute
inflamaccedilatildeo aguda e manteacutem um estado inflamatoacuterio crocircnico (HANSEL e DINTZIS 2007)
-Linfoacutecitos Compotildeem o sistema imune Em infecccedilotildees agudas crocircnicas e em doenccedilas linfo
proliferativa haacute um aumento do nuacutemero destas ceacutelulas podendo diminuir bastante em casos
de distuacuterbios na sua produccedilatildeo ou em aumento da destruiccedilatildeo em casos de radiaccedilatildeo e
quimioterapia (HANSEL e DINTZIS 2007) Satildeo de grande importacircncia nas respostas
imunes especiacuteficas do corpo Um grupo diferente de linfoacutecitos satildeo os linfoacutecitos atiacutepicos
com morfologia diferenciada surgem em casos de infecccedilotildees por viacuterus como gripe dengue
catapora(APPP2012)
O aumento do numero de leucoacutecitos na corrente sanguiacutenea eacute chamado de
leucocitose e a diminuiccedilatildeo eacute chamado de leucocitopenia Os seus valores normais satildeo de
cinco a dez mil na corrente sanguiacutenea Em casos de acidentes ofiacutedicos pode haver aumento
no numero de leucoacutecitos apresentando neutrofilia com desvio a esquerda este aumento
geralmente eacute consequumlecircncia da accedilatildeo do veneno nos fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
causando assim uma resposta imune (SANO-MARTINS amp SANTORO 2009)
21
PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
TIPO DE ESTUDO
O estudo eacute do tipo natildeo randomizado no qual o grupo estudado natildeo foi escolhido
aleatoriamente e foi desenvolvido em laboratoacuterio A pesquisa foi de caraacuteter quantitativo e
qualitativo - descritiva (meacutetodo misto) com investigaccedilotildees empiacutericas onde o conhecimento eacute
adquirido no cotidiano ou seja atraveacutes de accedilotildees natildeo planejadas
LOCAL DA PESQUISA
O municiacutepio de Campina Grande eacute uma das mais antigas localidades do Estado da
Paraiacuteba foi primitivamente uma aldeia de iacutendios Cariris Este municiacutepio estaacute localizado no
Agreste Paraibano a 120 km da capital do Estado Joatildeo Pessoa De acordo com o Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE 2013) Campina Grande possui uma aacuterea
territorial de 594 182 km2
e uma populaccedilatildeo de 385213 habitantes com trecircs distritos (Catoleacute
de Boa Vista Galante e Satildeo Joseacute da Mata) Assim permanecendo em divisatildeo territorial datada
de 2007 (IBGE 2013) Apresentando uma posiccedilatildeo geograacutefica privilegiada Campina Grande
tornou-se um importante poacutelo de convergecircncia com aproximadamente 232 municiacutepios natildeo soacute
da Paraiacuteba como tambeacutem de estados vizinhos
O municiacutepio de Campina Grande estaacute dividido em seis distritos sanitaacuterios A divisatildeo
em distritos eacute uma estrateacutegia de descentralizaccedilatildeo dos serviccedilos baacutesicos de sauacutede (COSTA
2010) Existem cerca de 20 hospitais no municiacutepio entre eles estaacute o Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes (HETDLGF-CG) que possui em sua estrutura um
laboratoacuterio onde as amostras deste estudo foram analisadas
POPULACcedilAcircO E AMOSTRA
A populaccedilatildeo do estudo foi formada por pacientes do Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes-Campina Grande-PB de ambos os sexos e diferentes
idades que foram acidentados por serpentes peccedilonhentas
22
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Para obtermos os resultados os pacientes foram submetidos a exames cliacutenicos
laboratoriais a cada intervalo de tempo antes da soroterapia (classificamos como tempo 1)
12h apoacutes a soroterapia (tempo 2) e 24hs apoacutes a soroterapia (tempo 3) num total de 3 coletas
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Descriccedilatildeo dos exames laboratoriais de avaliaccedilatildeo dos pacientes
a)Tempo de coagulaccedilatildeo Foi utilizado o meacutetodo de Lee-White1913 que mede o tempo
necessaacuterio para que o sangue coagule ldquoin vitrordquo Para isto foram coletados trecircs mL de sangue
com o uso de uma seringa do braccedilo do paciente No momento em que o sangue entrou em
contato com a seringa o cronocircmetro foi disparado Foi colocado 1 mL de sangue em 3 tubos
sendo cada ml para cada tubo e levados imediatamente ao banho maria em 37 ordm C Apoacutes 3
minutos foi observado o tubo 1inclinando suavemente em seguida os tubos 2 e 3 a cada 30
segundos O tempo de coagulaccedilatildeo foi obtido pela meacutedia dos tempos encontrados nos 3 tubos
Seu valor normal eacute de 4 a 9 minutos (NEW LAB 2013)
b) Tempo de sangria O tempo de sangramento foi feito pelo meacutetodo de Duke (1910)
Foi feito assepsia do loacutebulo da orelha dos pacientes com um algodatildeo embebido em aacutelcool
com o auxiacutelio de uma lanceta especiacutefica e de um soacute golpe foi feita uma incisatildeo local com
cerca de 2 mm de profundidade e foi disparado o cronocircmetro A cada 30 segundos foi
recolhida cada gota de sangue em papel de filtro ateacute que a uacuteltima gota deixasse apenas um
sinal puntiforme no papel registrando assim o tempo de sangramento Seu valor normal eacute de
1 a 3 minutos (NEW LAB 2013)
c) Contagem de plaquetas e leucoacutecitos ndash Para realizaccedilatildeo da contagem foi coletado 5
mL de sangue dos pacientes e colocado em tubo de ensaio com 1 gota de
EDTA(anticoagulante) Logo apoacutes as amostras foram levadas ao Homogeneizador onde
passaram aproximadamente 2 minutos e em seguida foram colocadas no equipamento
automatizado Counter 19 fabricante Wiener Lab para a contagem dos respectivos
paracircmetros Para o funcionamento do equipamento foi utilizado alguns reagentes citados
posteriormente O valor normal de leucoacutecitos eacute de 5000 aacute 10000 enquanto que o valor
normal de plaquetas eacute de 140000 aacute 500000 Contagens diferenciais de leucoacutecitos foram
feitas manualmente Apoacutes a amostra sair do homogeneizador foi retirado uma gota de sangue
com a proacutepria tampa do tubo e colocado na lacircmina para fazer o esfregaccedilo depois de seca a
23
lacircmina foi corada em 3 diferentes corantes para que pudesse ser lida com o auxiacutelio do
microscoacutepio oacuteptico e feita assim a contagem diferencial dos leucoacutecitos
Reagentes
EDTA- (aacutecido etilenodiaminotetraceacutetico) eacute o anticoagulante utilizado para exames
hematoloacutegicos ele preserva os componentes naturais do sangue sem alterar sua morfologia
Detergente- utilizado para lavar e umedecer a tubulaccedilatildeo dos Analisadores hematoloacutegicos
Agente hemolizante - para contagem diferencial de leucoacutecitos e determinaccedilatildeo de HGB em
analisadores diferenciais
Soluccedilatildeo diluente - para contagem e classificaccedilatildeo de ceacutelulas sanguiacuteneas nos analisadores
hematoloacutegicos (NEW LAB 2013)
Corantes
O Panoacutetico Raacutepido LB ndash que se baseia no princiacutepio de coloraccedilatildeo hematoloacutegica estabelecida
por Romanowsky atuando em 15 segundos Estes satildeo de trecircs tipos
Panoacutetico raacutepido nordm 1 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de triarilmetano a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 2 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de xantenos a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 3 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de tiazinas a 01
Trecircs recipientes (cuba de Coplin) foram preenchidos com as soluccedilotildees nordm 1 2 e 3
respectivamente as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm1(fixadora) mantendo-se um
movimento contiacutenuo de cima para baixo durante 5 segundos (5 imersotildees de 1 segundo cada)
depois de escorrer bem foram submergidas na soluccedilatildeo nordm2 com movimento contiacutenuo de cima
para baixo apoacutes escorrer mais uma vez as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm 3Foram
lavadas com aacutegua e depois foram lidas O valor normal de leucoacutecitos eacute de cinco a dez mil na
corrente sanguiacutenea
PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISE DE DADOS
Os dados foram tabulados com o uso do Microsoft Excel 2010reg
e analisados por
estatiacutestica descritiva com base na verificaccedilatildeo de frequumlecircncia simples para a disposiccedilatildeo dos
dados em graacuteficos e tabelas Para avaliar os paracircmetros foram tomados os valores de
referecircncia do laboratoacuterio NEW LAB
24
ASPECTOS EacuteTICOS
Esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Estadual da Paraiacuteba (CEP) protocolo nordm 00070133000-12 de acordo com a
Resoluccedilatildeo nordm196 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre pesquisas envolvendo seres
humanos
Os pacientes envolvidos no presente trabalho assinaram Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Anexos I e II) em total concordacircncia com as exigecircncias das mesmas Os
pacientes como tambeacutem os profissionais envolvidos nos atendimentos destes natildeo foram
identificados As amostras coletadas foram processadas no NEWLAB laboratoacuterio pertencente
ao Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB
sendo as coletas realizadas por profissionais treinados
25
RESULTADOS
No periacuteodo de 10 meses foram feitas analises laboratoriais em 12 pacientes sendo 916 do
sexo masculino e 84 do sexo feminino com idades entre 3 e 75 anos dos quais 9 foram
acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops 2 por serpentes do gecircnero Crotalus e apenas 1
por serpente do gecircnero Micrurus Nenhum acidente laqueacutetico foi notificado durante este
periacuteodo
Graacutefico 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de 2012 agrave julho
de 2013
Foram analisados os paracircmetros hematoloacutegicos de 9 pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothropsonde obtivemos os seguintes resultados
Graacutefico 2 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos dos pacientes acidentados por serpente do gecircnero Bothrops nos tempos
12 e 3
Acidentes ofiacutedicos
Acidente Botroacutepico
Acidente Crotaacutelico
Acidente Elapiacutedico 73
16
11
Tempo 1 Tempo 2
Tempo 3
56
44 44
44 56 56
Leucoacutecitos
Leucoacutecitos normais Leucocitose
26
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas dos pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos
1 2 e 3
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos
tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 11 11 11 11 11
78 78 78
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
89 78
89
11
22
11
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
27
Graacutefico 5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 12 e 3
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothrops
PARAcircMETROS 1ordm TEMPO 2 ordm TEMPO 3 ordm TEMPO
Bastonetes 333 (39) acima do
normal
222 (29) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados 333 (39) acima do
normal
555 (59) acima do
normal
333 (39) acima do
normal
Eosinoacutefilos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo 111 (19) abaixo do
normal e 111 (19)
acima do normal
111(19) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 0 0
89 100 100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoagulaacutevel
28
Foram analisados apenas 2 (dois) pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
Estes apresentaram as seguintes alteraccedilotildees hemostaacuteticas
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Leucoacutecitos
Leucocitos normais Leucocitose
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0 0 0 0 0 0
100 100 100
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
29
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos
tempos 12 e 3
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0
50
0
100
50
100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoaacutegulavel
30
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Crotalus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Eosinoacutefilos 50 (12) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo 50(12) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Foi analisado apenas um (1) paciente acidentado por serpente do gecircnero Micrurus No tempo
1 o paciente apresentou leucocitopenia e no tempo 3 (24 hs apoacutes a soroterapia) apresentou
leucocitoseEm nenhum momento apresentou alteraccedilatildeo plaquetaacuteria Tambeacutem natildeo apresentou
alteraccedilatildeo no tempo de sangria e no tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea Quanto agrave contagem
diferencial de leucoacutecitos apresentou
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Micrurus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Acima do normal
Eosinoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Abaixo do normal Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
31
DISCUSSAtildeO
Os acidentes ofiacutedicos compreendem um importante agravo agrave sauacutede com uma
incidecircncia e distribuiccedilatildeo de gecircnero que variam de acordo com o lugar estudado Em nosso
estudo trabalhamos com uma amostra muito proacutexima a encontrada no paiacutes como um todo
com prevalecircncia do gecircnero Bothrops seguido pelos gecircneros Crotalus Micrurus e Lachesis
conforme relatado nos estudos de Feitosa (1997) Lemos (2009) e Oliveira (2011) Natildeo foram
evidenciados casos de acidentes laqueacuteticos Foram mais frequumlentemente observados ataques a
indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao sexo feminino que estaacute relacionada ao
trabalhador rural cujo trabalho eacute predominantemente desempenhado por indiviacuteduos do sexo
masculino
No presente estudo dos indiviacuteduos envenenados por serpentes do gecircnero Bothrops 44
(49) apresentaram leucocitose no tempo 1 isso se deve a accedilatildeo imune celular deflagrada
pelo veneno logo nos primeiros minutos apoacutes o envenenamento Esse dado eacute corroborado por
Lomonte et al (1993) que observou uma leve leucocitose ateacute 12 horas apoacutes envenenamento
experimental por Bothrops asper Os 56 indiviacuteduos restantes (59) permaneceram com os
niacuteveis leucocitaacuterios normais Provavelmente o objetivo do veneno natildeo seja os leucoacutecitos
mas sim os fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea que quando afetados causam aumento
leucocitaacuterio Nos tempos 2 e 3 56 (59) dos pacientes apresentaram leucocitose Isso pode
ser explicado por uma resposta imune do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento o soro
antibotroacutepico (SAB) (GUTIERREZ et al1998)Aleacutem disso eacute importante considerar que o
SAB utilizado no Hospital em Campina Grande assim como em todo Brasil eacute uma mistura
de venenos de 5 espeacutecies do gecircnero Bothrops Bothrops jararaca Bothrops jararacuccedilu
Bothrops moojeni Bothrops neuwiedii e Bothrops alternatus(CARDOSO et al 2003)entre
as quais natildeo se inclui a espeacutecie endecircmica da regiatildeo da Paraiacuteba a Bothrops erytromelas
Importante ressaltar tambeacutem a variabilidade especiacutefica do veneno que pode ocorrer dentro
do mesmo gecircnero ou espeacutecie devido aacute alimentaccedilatildeo habitat idade e sexo dos animais
(CHIPPAUX e WILLIAMS 1991) Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees na contagem de plaquetas 78
dos pacientes (79) nos tempos 12 e 3 apresentaram contagens normais de plaquetas
diferente do que afirma Kamiguti (1991) quando diz que o consumo dos fatores da
coagulaccedilatildeo reduz o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas
nas paredes dos vasos Isto sugere que o veneno de Bothrops erytromellas natildeo causa alteraccedilatildeo
plaquetaacuteria Como este trabalho eacute o primeiro a estudar alteraccedilatildeo plaquetaacuteria em humanos
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
35
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ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por
serpentes do gecircnero Micrurus 30
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 A) Fosseta loreal e B) Denticcedilatildeo proteroacuteglifa 15
Figura 2 Identificaccedilatildeo das serpentes pelo tipo de cauda 16
Figura 3 Cabeccedila triangular com pequenas escamas Bothrops atrox 16
Figura 4 A) Cabeccedila oval olhos pequenos e pretos Micrurus sp e B) Corpo ciliacutendrico
Micrurus sp 18
SUMAacuteRIO
INTRODUCcedilAtildeO11
OBJETIVOS14
- Objetivos geral14
- Objetivo especifico14
REFERENCIAL TEOacuteRICO15
1- CARACTERIacuteSTICAS MORFOLOacuteGICAS DAS SERPENTES DE INTERESSE
MEacuteDICO NO BRASIL15
2- TIPO DE ENVENENAMENTO E TRATAMENTO RECOMENDADO 17
3- HEMOSTASIA18
4- LEUCOacuteCITOS19
PROCEDIMETOS METODOLOacuteGICOS 21
-TIPO DE ESTUDO21
-LOCAL DE PESQUISA21
-POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA 21
- INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS 22
- MATERIAL E MEacuteTODOS 22
- PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISES DE DADOS 23
- ASPECTOS EacuteTICOS24
RESULTADOS25
DISCUSSAtildeO31
CONCLUSAtildeO 34
REFEREcircNCIAS35
ANEXOS42
11
INTRODUCcedilAtildeO
Acidentes ofiacutedicos ocorrem em todo o mundo constituindo um problema de sauacutede
puacuteblica negligenciado sendo relevante nas aacutereas rurais dos paiacuteses tropicais e
subtropicais em que satildeo mais frequumlentes e o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute bastante
limitado (KASTURIRATNE et al 2008) Mais de 29 mil acidentes por serpentes
peccedilonhentas satildeo registrados no Brasil a cada ano (SANTrsquoANNA et al 2012) com
letalidade de aproximadamente 045(BARRETO2010) No Brasil os principais
causadores de acidentes ofiacutedicos satildeo as serpentes pertencentes aos gecircneros Bothrops
Crotalus Micrurus Lachesis respectivamente considerados os mais importantes do
ponto de vista meacutedico (BRASIL 2010)
As serpentes do gecircnero Bothrops se distribuem por todo o territoacuterio brasileiro e satildeo
responsaacuteveis por 90 dos acidentes ofiacutedicos peccedilonhentos no paiacutes com cerca de 18 mil
acidentes por ano e letalidade de aproximadamente 03 (BRASIL2001) contando com
25 espeacutecies (LEAtildeO2012) Satildeo conhecidas popularmente como jararaca jararacuccedilu
urutu-cruzeiro caiccedilara comboia patrona surucucurana entre outros nomes (BRASIL
2001)
O gecircnero Crotalus se distribui em todo territoacuterio nacional habita os cerrados do
Brasil regiotildees aacuteridas e semiaacuteridas do Nordeste os campos e aacutereas abertas do Sul
Sudeste e Norte O gecircnero apresenta apenas uma uacutenica espeacutecie Crotalus durissus com
cinco subespeacutecies (MELGAREJO 2009) Satildeo conhecidas popularmente por cascavel
maracaacute boicininga maracamboacuteia cascavel quatro - ventas entre outras Os acidentes
crotaacutelicos satildeo responsaacuteveis por 77dos acidentes ofiacutedicos no paiacutes com 187 de
letalidade (BRASIL 2001)
O gecircnero Micrurus eacute distribuiacutedo por todo territoacuterio nacional com total de 18
espeacutecies Satildeo conhecidas por coral coral-verdadeira ou boicoraacute (BRASIL 2001) A
incidecircncia de acidentes causados por este gecircnero eacute de cerca de 05 por
ano(MELGAREJO2009)E o 4ordm e uacuteltimo gecircnero de importacircncia medica no Brasil eacute o
Lachesis este eacute responsaacutevel por 11 dos acidentes ofiacutedicos por ano no Brasil Habitam
aacutereas florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e algumas matas uacutemidas do
Nordeste(BRASIL2003)
As peccedilonhas de serpentes satildeo misturas complexas de proteiacutenas que possuem uma
grande variedade de atividades bioloacutegicas com accedilotildees fisioloacutegicas neurotransmissoras e
12
hematoloacutegicas (CAPRONI 2009 SILVA 2009) Suas diferentes composiccedilotildees quiacutemicas
refletem em variaccedilotildees das propriedades bioloacutegicas toxicidade e caracteriacutesticas
farmacocineacuteticas e farmacodinacircmicas (SILVA 2009) Essas variaccedilotildees podem ser
influenciadas pelo haacutebito alimentar pelo tamanho e idade das serpentes ou pelo clima e
eacutepoca do ano (CABRAL 2011) A diversidade de componentes presentes nos venenos
ofiacutedicos apresenta uma uacutenica funccedilatildeo que eacute a de mobilizar a presa e que satildeo usadas
defensivamente contra o homem (KAMIGUTI et al1986 JENNINGS et al2005)
Em estudos feitos por Kamiguti et al(1986) foi observado coagulopatia em muitos
envenenamentos ofiacutedicos Incoagulabilidade sanguiacutenea hemorragia sistecircmica efeitos
colaterais sistecircmicos choque hemorragia intracraniana e pituitaacuteria insuficiecircncia renal
trombose e embolia pulmonar foram agraves principais manifestaccedilotildees apresentadas Uma seacuterie
de componentes presentes nos venenos ofiacutedicos pode ativar o sistema de coagulaccedilatildeo o que
natildeo iraacute necessariamente resultar em trombose Segundo (HUTTON et al 1993) venenos
proacute - coagulantes especialmente botroacutepicos ativam a cascata da coagulaccedilatildeo resultando no
consumo e depleccedilatildeo de fatores da coagulaccedilatildeo tornando o sangue incoagulaacutevel
contribuindo para o aumento da hemorragia A trombocitopenia pode ocorrer o que leva a
um aumento do sangramento (WHITE 2005) O consumo dos fatores da coagulaccedilatildeo reduz
o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas nas paredes dos
vasos (KAMIGUTI 1991) degradando a lamina basal e promovendo a sua ruptura
(MANDELBAUN 1976) ou produzindo lesatildeo direta nas ceacutelulas endoteliais
(GUTIEacuteRREZ 1980)
As principais atividades do veneno das serpentes do gecircnero Bothrops satildeo coagulante
hemorraacutegica e proteoliacutetica (PINHO2001) Os componentes que ativam os fatores da cascata
da coagulaccedilatildeo satildeo classificados em proacute-coagulantes que ativam o fator X ou o fator II da
cascata da coagulaccedilatildeo gerando trombina que hidrolisa o fibrinogecircnio em fibrina e o
componente trombina-siacutemile que hidrolisa fibrinogecircnio em fibrina sem a intervenccedilatildeo da
trombina (SANO-MARTINS 2003) Estes componentes variam de acordo com a espeacutecie da
serpente e suas atividades podem levar a alteraccedilotildees da funccedilatildeo plaquetaacuteria (BRASIL 2001)
Atraveacutes de hemorraginas causam lesatildeo endotelial sistecircmica e trombocitopenia aumenta a
atividade fibrinoliacutetica plasmaacutetica inibe a agregaccedilatildeo secreccedilatildeo e fosforilaccedilatildeo plaquetaacuteria o que
leva a alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo sanguiacutenea causando assim hemorragias (SANO-MARTINS
2003)
13
A crotoxina o principal componente toacutexico do veneno da cascavel apresenta fraca
atividade anticoagulante poreacutem desenvolve atividade agregante plaquetaacuteria juntamente com a
convulxina (HABERMANN 1978) Geralmente natildeo haacute reduccedilotildees do nuacutemero de plaquetas em
casos de acidentes crotaacutelicos e hemorragias satildeo discretas quando presentes (BRASIL 2001)
Em seus estudos JORGE (1992) observou que pacientes picados por Crotalus durissus
apresentaram alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo sanguiacutenea com consumo de fibrinogecircnio e fator V
aumento de produtos da degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnia sem alteraccedilotildees do nuacutemero de
plaquetas
O veneno laqueacutetico apresenta atividade coagulante proteoliacutetica e hemorraacutegica
Atividade tipo trombina que ativa o fibrinogecircnio levando a formaccedilatildeo de fibrina foi relatada
nos trabalhos de Sanchez (2000) bem como atividade ativadora de plasminogecircnio que chega
a plasmina acelerando o processo de destruiccedilatildeo do coaacutegulo e atividade inibidora de accedilatildeo
plaquetaacuteria
Quanto aos envenenamentos elapidicos ateacute os dias de hoje foi observada apenas
alteraccedilotildees neuroloacutegicas natildeo apresentando accedilatildeo coagulante desfibrinogenante hemorraacutegica
proteoliacutetica ou necrotizante (SANO-MARTINS 2003)
Na Paraiacuteba satildeo poucas as pesquisas desta natureza o que torna este estudo importante
para compreender os efeitos toacutexicos hematoloacutegicos desencadeados por venenos das serpentes
endecircmicas da Paraiacuteba jaacute que a composiccedilatildeo do veneno varia em razatildeo de vaacuterios fatores como
distribuiccedilatildeo geograacutefica idade da serpente alimentaccedilatildeo mesmo sendo de mesmo gecircnero e
espeacutecie (CHIPPAUX amp WILLIAMS 1991 SCHENBERG 1959 JIMENEZ-PORRAS
1964 GUTIEacuteRREZ et al 1990 KAMIGUTI amp HANADA 1985) podendo assim melhorar
a terapecircutica e diminuir a morbidade
14
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Avaliar os paracircmetros hematoloacutegicos dos indiviacuteduos envenenados por serpentes
atendidos no Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiacutez Gonzaga Fernandes-
Campina Grande-PB
OBJETIVO ESPECIacuteFICO
Avaliar se haacute alteraccedilatildeo do numero de plaquetas e leucoacutecitos nos indiviacuteduos
envenenados por serpentes associando ao tipo de envenenamento
Analisar os tempos de coagulaccedilatildeo e tempo de sangria dos indiviacuteduos envenenados por
serpentes associando ao tipo de envenenamento
Verificar atraveacutes dos resultados o efeito do soro antiofiacutedico 24hs apoacutes sua
administraccedilatildeo
15
REFERENCIAL TEOacuteRICO
1-CARACTERIacuteSTICAS MORFOLOacuteGICAS DAS SERPENTES DE INTERESSE MEacuteDICO
NO BRASIL
A identificaccedilatildeo da serpente causadora do acidente eacute de grande importacircncia para saber qual
soro antiofiacutedico seraacute administrado no tratamento sendo assim segue abaixo as principais
caracteriacutesticas morfoloacutegicas das serpentes de interesse meacutedico no Brasil que estatildeo
distribuiacutedas em 2 famiacutelias Viperidae e Elapidae
11- VIPERIDAE
Apresenta cerca de 250 espeacutecies distribuiacutedas pelo mundo representando o mais importante
grupo de serpentes para a sauacutede puacuteblica com grande nuacutemero de acidentes registrados
(MELGAREJO 2003) A fauna brasileira apresenta 5 gecircneros Bothrops Bothriopsis
Bothrocophias Crotalus Lachesis Sendo de interesse meacutedico apenas os gecircneros Bothrops
Crotalus Lachesis (SILVA2000)
As serpentes peccedilonhentas apresentam algumas caracteriacutesticas peculiares que as diferenciam
das serpentes natildeo peccedilonhentas Entre elas a presenccedila do oacutergatildeo sensorial termorreceptor a
fosseta loreal orifiacutecio localizado entre a narina e o olho (fig1-A) que estaacute presente nas
serpentes destes gecircneros Outra caracteriacutestica eacute a presenccedila de dentes moacuteveis e bem
desenvolvidos situados na porccedilatildeo anterior do maxilar denticcedilatildeo chamada de solenoacuteglifa
(fig1-B)(BRASIL2001)
Figura 1A) Fosseta loreal e B)Denticcedilatildeo proteroacuteglifa Fonte BRASIL 2001
A identificaccedilatildeo entre os gecircneros citados pode ser feita pelo tipo de cauda onde o gecircnero
Bothrops apresenta escamas subcaudais em pares o gecircnero Crotalus apresenta em sua cauda
A B
16
um apecircndice articulado o chocalho e por uacuteltimo o gecircnero Lachesis apresenta a cauda com as
uacuteltimas fileiras de subcaudais modificadas e ericcediladas terminando num espinho (fig2)
Figura 2 Identificaccedilatildeo das serpentes pelo tipo de cauda Fonte Manual de animais peccedilonhentos2001
A cabeccedila triangular recoberta por escamas pequenas tambeacutem eacute um fator morfoloacutegico que
permite identificar um viperiacutedeo (MELGAREJO 2003)
12- ELAPIDAE
A famiacutelia estaacute representada no Brasil pelos gecircneros Micrurus e Leptomicrurus conhecidas
como cobras corais Estas apresentam cabeccedila oval recobertas por grandes placas simeacutetricas
tem olhos pequenos e pretos apresentam denticcedilatildeo do tipo proteroacuteglifa (fig4) e natildeo
apresentam fosseta loreal O corpo eacute ciliacutendrico recoberto por escamas lisas com aneacuteis
completos em torno do corpo de cores vermelho amarelo branco e preto em arranjos
Figura 3 Cabeccedila triangular com pequenas
escamas Bothrops atrox Foto Paulo
Bernarde Fonte Disponiacutevel em
httpwwwherpetofaunacombr
17
caracteriacutesticos e cauda curta e roliccedila com exceccedilatildeo de espeacutecies de Leptomicrurus que satildeo
pretas sem aneacuteis e com manchas amareladas na regiatildeo ventral(MELGAREJO2003)
2-TIPO DE ENVENENAMENTO E TRATAMENTO RECOMENDADO
Em envenenamentos causados por serpentes do gecircnero Bothrops a soroterapia
indicada eacute o Soro Antibotroacutepico (SAB) Soro Anticrotaacutelico (SAC)ou o Soro
Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003)
Em casos de acidentes crotaacutelicos o tratamento indicado eacute o Soro Anticrotaacutelico
(SAC) ou Soro Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003) Em acidentes
Elapiacutedicos eacute administrado o Soro Antielapiacutedico (SAE) e nos Laqueacuteticos o Soro
Antilaqueacutetico (SAL) ou Soro Antibotroacutepico - Laqueacutetico(SABL)
A tabela abaixo mostra a quantidade de ampolas recomendadas para cada tipo de
acidente de acordo com a gravidade
Tabela 1Gravidade do acidente ofiacutedico e soroterapia recomendada
Tipo de acidente Leve Moderado Grave Tipo de soro
Botroacutepico 2-4 ampolas 4-8 ampolas 12 ampolas SABSABCSABl
Crotaacutelico 5 ampolas 10 ampolas 20 ampolas SACSABC
Elapiacutedico 10 ampolas de
SAE
Laqueacutetico 10 a 20 ampolas
de SALSABL
Fonte Modificado de BRASIL2003
A
Figura 4 A) Cabeccedila oval olhos pequenos e pretos Micrurus sp e B) Corpo ciliacutendrico com escamas
lisas e aneacuteis completos em torno do corpo de cores vermelho branco e preto Micrurus sp Foto
Paulo Bernarde Fonte Disponiacutevel em httpwwwherpetofaunacombr
B
18
3-HEMOSTASIA
A Hemostasia eacute a manutenccedilatildeo da fluidez do sangue pelos vasos este processo
previne a perda de sangue em caso de lesatildeo vascular abrangendo o controle da
hemorragia e a dissoluccedilatildeo dos coaacutegulos (BASSI 2011) Neste processo estatildeo envolvidos
os vasos sanguiacuteneos as plaquetas os fatores da coagulaccedilatildeo e a fibrinoacutelise
Os vasos sanguiacuteneos satildeo revestidos em sua parte interna por uma camada celular o
endoteacutelio e logo abaixo uma camada rica em colaacutegeno em sua integridade o endoteacutelio
garante o perfeito funcionamento da hemostasia Quando um vaso eacute lesado o sistema
hemostaacutetico atua por meio de algumas reaccedilotildees para impedir o extravasamento de sangue
A vaso constriccedilatildeo eacute uma reaccedilatildeo que permite o estreitamento do vaso para que diminua a
quantidade de sangue no local lesado Em pequenos vasos quando as pontas cortadas se
tocarem estaratildeo selados mas se o vaso for maior a vaso constriccedilatildeo natildeo seraacute suficiente
para conter o sangramento Neste caso o colaacutegeno que fica abaixo do endoteacutelio estimula
a accedilatildeo das plaquetas para adesatildeo agrave ponta lesada do vaso formando projeccedilotildees espiculares
estas se tornam pegajosas e se unem umas agraves outras Este processo eacute chamado de
agregaccedilatildeo plaquetaacuteria O tampatildeo plaquetaacuterio formado interrompe o sangramento em
alguns casos o tampatildeo pode ser arrastado pela corrente sanguiacutenea e diluir-se Nesse caso
eacute necessaacuteria a formaccedilatildeo de um coaacutegulo sanguiacuteneo para estancar o sangramento e
completar a hemostasia (GUYTON amp HALL 2002)
A formaccedilatildeo do coaacutegulo envolve os fatores de coagulaccedilatildeo que satildeo proteiacutenas
circulantes do plasma com exceccedilatildeo do fator IV que eacute o mineral caacutelcio O coaacutegulo eacute
formado quando o fibrinogecircnio (glicoproteiacutena sintetizada no fiacutegado) eacute transformado em
fibrina (matriz proteica do coaacutegulo) Os fatores da coagulaccedilatildeo satildeo numerados na ordem
em que foram descobertos sendo de I a XIII Segue a lista dos fatores da coagulaccedilatildeo
Tabela 2 Fatores da coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
Fator Nome
Fator I Fibrinogecircnio
Fator II Protrombina
Fator III TromboplastinaFator tecidual
Fator IV Caacutelcio
Fator V Ativador protrombina
Fator VII Proconvertina
Fator VIII Fanti-hemofiacutelico
Fator IX Christmas
Fator X Stuart
Fator XI Antecedente tromboplastiacutenico do plasma
19
Fator XII Hageman
Fator XIII Estabilizador de fibrina
Fonte GUYTON amp HALL 2002
Estes fatores estatildeo sobre a forma inativa no plasma sanguiacuteneo e satildeo ativados
quando um vaso eacute lesado Para indicar sua forma ativada os fatores recebem a letra a
apoacutes a numeraccedilatildeo Por exemplo o fator V ativado eacute o fator Va (GUYTON amp HALL
2002)
Trecircs vias metaboacutelicas estatildeo envolvidas na formaccedilatildeo do coaacutegulo a via extriacutenseca a
via intriacutenseca e a via comumNa via Extriacutenseca o fator da coagulaccedilatildeo (fator III) natildeo
estaacute presente na circulaccedilatildeo sanguiacutenea sendo liberado apenas quando o vaso sanguiacuteneo eacute
lesado O fator III ativa o fator VII com o auxiacutelio do fator IV O fator VIIa participa da
ativaccedilatildeo do fator X a fator Xa Na via intriacutenseca os fatores de coagulaccedilatildeo estatildeo presentes
na circulaccedilatildeo sanguiacutenea A formaccedilatildeo do coaacutegulo pela via intriacutenseca inicia-se quando o
fator XII entra em contato com superfiacutecies como agulha seringa tubo de vidro sendo
assim ativado a fator XIIa E por uacuteltimo a ativaccedilatildeo do VIII a fator VIIIa A via comum eacute
ativada quando o fator X eacute ativado a fator Xaindependente de ser via extriacutenseca ou
intriacutenseca a reaccedilatildeo resultante da atuaccedilatildeo do fator Xa do fator IV e do fator Va faz com
que a trombina seja ativada pela protrombina posteriormente a trombina ativa o
fibrinogecircnio levando aacute formaccedilatildeo da fibrina Por fim o fator XIII a torna o coaacutegulo de
fibrina estaacutevel para conter uma hemorragia (GUYTON amp HALL 2002)
Para que continue a circulaccedilatildeo sanguiacutenea normal eacute necessaacuteria a remoccedilatildeo do coaacutegulo
sanguiacuteneo que depende da retraccedilatildeo do coaacutegulo e a degradaccedilatildeo da fibrina processo
chamado fibrinoacutelise (SWENSON 1996) A digestatildeo da fibrina eacute feita pela plasmina que
circula no plasma em sua forma inativa o plasminogecircnio A via fibrinoliacutetica apresenta
duas fases a geraccedilatildeo de plasmina a partir do plasminogecircnio e sua accedilatildeo proteoliacutetica sobre
a fibrina (BOZZINI 2004)
4-LEUCOacuteCITOS
Os leucoacutecitos ou gloacutebulos brancos satildeo ceacutelulas que atuam na defesa do organismo
quando ocorre invasatildeo de micro-organismos ou de outras substacircncias Estes migram atraveacutes
da parede dos vasos capilares e se agrupam ao local da infecccedilatildeo Alguns leucoacutecitos
destroem as partiacuteculas por fagocitose (HILDEBRAND e GOSLOW 2006)
Os gloacutebulos brancos apresentam diversos tipos celulares com diferenccedilas em suas
funccedilotildees e morfologia e satildeo divididos em granuloacutecitos (neutroacutefilo eosinoacutefilo e basoacutefilo) e
agranuloacutecitos (linfoacutecitos e monoacutecitos)
20
-Neutroacutefilos satildeo responsaacuteveis pela destruiccedilatildeo de micro-organismos por meio de fagocitose
nos locais de infecccedilatildeo logo apoacutes ocorre a morte celular do neutroacutefilo jaacute que natildeo realizam
siacutentese do material energeacutetico e das enzimas utilizadas (JAMRA e LORENZI 1983)
Existem dois tipos de neutroacutefilos os bastonetes (neutroacutefilos imaturos) e segmentados
(neutroacutefilos maturos) numa infecccedilatildeo aguda bacteriana o nuacutemero de bastonetes circulantes
no sangue eacute maior o que eacute chamado de neutrofilia com desvio agrave esquerda (MASUDA et
al2008)
-Eosinoacutefilos tem funccedilatildeo de fagocitar e destruir complexos de antiacutegenos com anticorpos
limitando o processo inflamatoacuterio (JUNQUEIRA e CARNEIRO 2004) Satildeo atraiacutedos
quando haacute liberaccedilatildeo de histamina (JAMRA e LORENZI 1983) e circulam por pouco
tempo na corrente sanguiacutenea
-Basoacutefilos Participam de processos aleacutergicos seus gracircnulos contem histamina que dilata e
permeabiliza os vasos sanguiacuteneos e heparina que previne a coagulaccedilatildeo do sangue
(HANSEL e DINTZIS 2007) A histamina eacute liberada no processo de degranulaccedilatildeo reaccedilatildeo
agrave estiacutemulos antigecircnicos ou de complexos antiacutegeno-anticorpo Para reduzir a degranulaccedilatildeo
os eosinoacutefilos inibem os basoacutefilos reduzindo assim os efeitos inflamatoacuterios da ativaccedilatildeo
antigecircnica ao niacutevel dos tecidos (BERNARD et al1989)
-Monoacutecitos Ceacutelulas encarregadas da defesa do organismo atraveacutes da fagocitose de
qualquer corpuacutesculo estranho para isto estes deixam a corrente sanguiacutenea migrando para os
tecidos passando a ser chamados de macroacutefagos (LORENZI 2003) Acumulam-se onde haacute
inflamaccedilatildeo aguda e manteacutem um estado inflamatoacuterio crocircnico (HANSEL e DINTZIS 2007)
-Linfoacutecitos Compotildeem o sistema imune Em infecccedilotildees agudas crocircnicas e em doenccedilas linfo
proliferativa haacute um aumento do nuacutemero destas ceacutelulas podendo diminuir bastante em casos
de distuacuterbios na sua produccedilatildeo ou em aumento da destruiccedilatildeo em casos de radiaccedilatildeo e
quimioterapia (HANSEL e DINTZIS 2007) Satildeo de grande importacircncia nas respostas
imunes especiacuteficas do corpo Um grupo diferente de linfoacutecitos satildeo os linfoacutecitos atiacutepicos
com morfologia diferenciada surgem em casos de infecccedilotildees por viacuterus como gripe dengue
catapora(APPP2012)
O aumento do numero de leucoacutecitos na corrente sanguiacutenea eacute chamado de
leucocitose e a diminuiccedilatildeo eacute chamado de leucocitopenia Os seus valores normais satildeo de
cinco a dez mil na corrente sanguiacutenea Em casos de acidentes ofiacutedicos pode haver aumento
no numero de leucoacutecitos apresentando neutrofilia com desvio a esquerda este aumento
geralmente eacute consequumlecircncia da accedilatildeo do veneno nos fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
causando assim uma resposta imune (SANO-MARTINS amp SANTORO 2009)
21
PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
TIPO DE ESTUDO
O estudo eacute do tipo natildeo randomizado no qual o grupo estudado natildeo foi escolhido
aleatoriamente e foi desenvolvido em laboratoacuterio A pesquisa foi de caraacuteter quantitativo e
qualitativo - descritiva (meacutetodo misto) com investigaccedilotildees empiacutericas onde o conhecimento eacute
adquirido no cotidiano ou seja atraveacutes de accedilotildees natildeo planejadas
LOCAL DA PESQUISA
O municiacutepio de Campina Grande eacute uma das mais antigas localidades do Estado da
Paraiacuteba foi primitivamente uma aldeia de iacutendios Cariris Este municiacutepio estaacute localizado no
Agreste Paraibano a 120 km da capital do Estado Joatildeo Pessoa De acordo com o Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE 2013) Campina Grande possui uma aacuterea
territorial de 594 182 km2
e uma populaccedilatildeo de 385213 habitantes com trecircs distritos (Catoleacute
de Boa Vista Galante e Satildeo Joseacute da Mata) Assim permanecendo em divisatildeo territorial datada
de 2007 (IBGE 2013) Apresentando uma posiccedilatildeo geograacutefica privilegiada Campina Grande
tornou-se um importante poacutelo de convergecircncia com aproximadamente 232 municiacutepios natildeo soacute
da Paraiacuteba como tambeacutem de estados vizinhos
O municiacutepio de Campina Grande estaacute dividido em seis distritos sanitaacuterios A divisatildeo
em distritos eacute uma estrateacutegia de descentralizaccedilatildeo dos serviccedilos baacutesicos de sauacutede (COSTA
2010) Existem cerca de 20 hospitais no municiacutepio entre eles estaacute o Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes (HETDLGF-CG) que possui em sua estrutura um
laboratoacuterio onde as amostras deste estudo foram analisadas
POPULACcedilAcircO E AMOSTRA
A populaccedilatildeo do estudo foi formada por pacientes do Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes-Campina Grande-PB de ambos os sexos e diferentes
idades que foram acidentados por serpentes peccedilonhentas
22
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Para obtermos os resultados os pacientes foram submetidos a exames cliacutenicos
laboratoriais a cada intervalo de tempo antes da soroterapia (classificamos como tempo 1)
12h apoacutes a soroterapia (tempo 2) e 24hs apoacutes a soroterapia (tempo 3) num total de 3 coletas
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Descriccedilatildeo dos exames laboratoriais de avaliaccedilatildeo dos pacientes
a)Tempo de coagulaccedilatildeo Foi utilizado o meacutetodo de Lee-White1913 que mede o tempo
necessaacuterio para que o sangue coagule ldquoin vitrordquo Para isto foram coletados trecircs mL de sangue
com o uso de uma seringa do braccedilo do paciente No momento em que o sangue entrou em
contato com a seringa o cronocircmetro foi disparado Foi colocado 1 mL de sangue em 3 tubos
sendo cada ml para cada tubo e levados imediatamente ao banho maria em 37 ordm C Apoacutes 3
minutos foi observado o tubo 1inclinando suavemente em seguida os tubos 2 e 3 a cada 30
segundos O tempo de coagulaccedilatildeo foi obtido pela meacutedia dos tempos encontrados nos 3 tubos
Seu valor normal eacute de 4 a 9 minutos (NEW LAB 2013)
b) Tempo de sangria O tempo de sangramento foi feito pelo meacutetodo de Duke (1910)
Foi feito assepsia do loacutebulo da orelha dos pacientes com um algodatildeo embebido em aacutelcool
com o auxiacutelio de uma lanceta especiacutefica e de um soacute golpe foi feita uma incisatildeo local com
cerca de 2 mm de profundidade e foi disparado o cronocircmetro A cada 30 segundos foi
recolhida cada gota de sangue em papel de filtro ateacute que a uacuteltima gota deixasse apenas um
sinal puntiforme no papel registrando assim o tempo de sangramento Seu valor normal eacute de
1 a 3 minutos (NEW LAB 2013)
c) Contagem de plaquetas e leucoacutecitos ndash Para realizaccedilatildeo da contagem foi coletado 5
mL de sangue dos pacientes e colocado em tubo de ensaio com 1 gota de
EDTA(anticoagulante) Logo apoacutes as amostras foram levadas ao Homogeneizador onde
passaram aproximadamente 2 minutos e em seguida foram colocadas no equipamento
automatizado Counter 19 fabricante Wiener Lab para a contagem dos respectivos
paracircmetros Para o funcionamento do equipamento foi utilizado alguns reagentes citados
posteriormente O valor normal de leucoacutecitos eacute de 5000 aacute 10000 enquanto que o valor
normal de plaquetas eacute de 140000 aacute 500000 Contagens diferenciais de leucoacutecitos foram
feitas manualmente Apoacutes a amostra sair do homogeneizador foi retirado uma gota de sangue
com a proacutepria tampa do tubo e colocado na lacircmina para fazer o esfregaccedilo depois de seca a
23
lacircmina foi corada em 3 diferentes corantes para que pudesse ser lida com o auxiacutelio do
microscoacutepio oacuteptico e feita assim a contagem diferencial dos leucoacutecitos
Reagentes
EDTA- (aacutecido etilenodiaminotetraceacutetico) eacute o anticoagulante utilizado para exames
hematoloacutegicos ele preserva os componentes naturais do sangue sem alterar sua morfologia
Detergente- utilizado para lavar e umedecer a tubulaccedilatildeo dos Analisadores hematoloacutegicos
Agente hemolizante - para contagem diferencial de leucoacutecitos e determinaccedilatildeo de HGB em
analisadores diferenciais
Soluccedilatildeo diluente - para contagem e classificaccedilatildeo de ceacutelulas sanguiacuteneas nos analisadores
hematoloacutegicos (NEW LAB 2013)
Corantes
O Panoacutetico Raacutepido LB ndash que se baseia no princiacutepio de coloraccedilatildeo hematoloacutegica estabelecida
por Romanowsky atuando em 15 segundos Estes satildeo de trecircs tipos
Panoacutetico raacutepido nordm 1 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de triarilmetano a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 2 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de xantenos a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 3 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de tiazinas a 01
Trecircs recipientes (cuba de Coplin) foram preenchidos com as soluccedilotildees nordm 1 2 e 3
respectivamente as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm1(fixadora) mantendo-se um
movimento contiacutenuo de cima para baixo durante 5 segundos (5 imersotildees de 1 segundo cada)
depois de escorrer bem foram submergidas na soluccedilatildeo nordm2 com movimento contiacutenuo de cima
para baixo apoacutes escorrer mais uma vez as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm 3Foram
lavadas com aacutegua e depois foram lidas O valor normal de leucoacutecitos eacute de cinco a dez mil na
corrente sanguiacutenea
PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISE DE DADOS
Os dados foram tabulados com o uso do Microsoft Excel 2010reg
e analisados por
estatiacutestica descritiva com base na verificaccedilatildeo de frequumlecircncia simples para a disposiccedilatildeo dos
dados em graacuteficos e tabelas Para avaliar os paracircmetros foram tomados os valores de
referecircncia do laboratoacuterio NEW LAB
24
ASPECTOS EacuteTICOS
Esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Estadual da Paraiacuteba (CEP) protocolo nordm 00070133000-12 de acordo com a
Resoluccedilatildeo nordm196 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre pesquisas envolvendo seres
humanos
Os pacientes envolvidos no presente trabalho assinaram Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Anexos I e II) em total concordacircncia com as exigecircncias das mesmas Os
pacientes como tambeacutem os profissionais envolvidos nos atendimentos destes natildeo foram
identificados As amostras coletadas foram processadas no NEWLAB laboratoacuterio pertencente
ao Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB
sendo as coletas realizadas por profissionais treinados
25
RESULTADOS
No periacuteodo de 10 meses foram feitas analises laboratoriais em 12 pacientes sendo 916 do
sexo masculino e 84 do sexo feminino com idades entre 3 e 75 anos dos quais 9 foram
acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops 2 por serpentes do gecircnero Crotalus e apenas 1
por serpente do gecircnero Micrurus Nenhum acidente laqueacutetico foi notificado durante este
periacuteodo
Graacutefico 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de 2012 agrave julho
de 2013
Foram analisados os paracircmetros hematoloacutegicos de 9 pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothropsonde obtivemos os seguintes resultados
Graacutefico 2 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos dos pacientes acidentados por serpente do gecircnero Bothrops nos tempos
12 e 3
Acidentes ofiacutedicos
Acidente Botroacutepico
Acidente Crotaacutelico
Acidente Elapiacutedico 73
16
11
Tempo 1 Tempo 2
Tempo 3
56
44 44
44 56 56
Leucoacutecitos
Leucoacutecitos normais Leucocitose
26
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas dos pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos
1 2 e 3
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos
tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 11 11 11 11 11
78 78 78
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
89 78
89
11
22
11
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
27
Graacutefico 5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 12 e 3
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothrops
PARAcircMETROS 1ordm TEMPO 2 ordm TEMPO 3 ordm TEMPO
Bastonetes 333 (39) acima do
normal
222 (29) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados 333 (39) acima do
normal
555 (59) acima do
normal
333 (39) acima do
normal
Eosinoacutefilos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo 111 (19) abaixo do
normal e 111 (19)
acima do normal
111(19) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 0 0
89 100 100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoagulaacutevel
28
Foram analisados apenas 2 (dois) pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
Estes apresentaram as seguintes alteraccedilotildees hemostaacuteticas
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Leucoacutecitos
Leucocitos normais Leucocitose
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0 0 0 0 0 0
100 100 100
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
29
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos
tempos 12 e 3
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0
50
0
100
50
100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoaacutegulavel
30
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Crotalus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Eosinoacutefilos 50 (12) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo 50(12) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Foi analisado apenas um (1) paciente acidentado por serpente do gecircnero Micrurus No tempo
1 o paciente apresentou leucocitopenia e no tempo 3 (24 hs apoacutes a soroterapia) apresentou
leucocitoseEm nenhum momento apresentou alteraccedilatildeo plaquetaacuteria Tambeacutem natildeo apresentou
alteraccedilatildeo no tempo de sangria e no tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea Quanto agrave contagem
diferencial de leucoacutecitos apresentou
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Micrurus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Acima do normal
Eosinoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Abaixo do normal Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
31
DISCUSSAtildeO
Os acidentes ofiacutedicos compreendem um importante agravo agrave sauacutede com uma
incidecircncia e distribuiccedilatildeo de gecircnero que variam de acordo com o lugar estudado Em nosso
estudo trabalhamos com uma amostra muito proacutexima a encontrada no paiacutes como um todo
com prevalecircncia do gecircnero Bothrops seguido pelos gecircneros Crotalus Micrurus e Lachesis
conforme relatado nos estudos de Feitosa (1997) Lemos (2009) e Oliveira (2011) Natildeo foram
evidenciados casos de acidentes laqueacuteticos Foram mais frequumlentemente observados ataques a
indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao sexo feminino que estaacute relacionada ao
trabalhador rural cujo trabalho eacute predominantemente desempenhado por indiviacuteduos do sexo
masculino
No presente estudo dos indiviacuteduos envenenados por serpentes do gecircnero Bothrops 44
(49) apresentaram leucocitose no tempo 1 isso se deve a accedilatildeo imune celular deflagrada
pelo veneno logo nos primeiros minutos apoacutes o envenenamento Esse dado eacute corroborado por
Lomonte et al (1993) que observou uma leve leucocitose ateacute 12 horas apoacutes envenenamento
experimental por Bothrops asper Os 56 indiviacuteduos restantes (59) permaneceram com os
niacuteveis leucocitaacuterios normais Provavelmente o objetivo do veneno natildeo seja os leucoacutecitos
mas sim os fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea que quando afetados causam aumento
leucocitaacuterio Nos tempos 2 e 3 56 (59) dos pacientes apresentaram leucocitose Isso pode
ser explicado por uma resposta imune do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento o soro
antibotroacutepico (SAB) (GUTIERREZ et al1998)Aleacutem disso eacute importante considerar que o
SAB utilizado no Hospital em Campina Grande assim como em todo Brasil eacute uma mistura
de venenos de 5 espeacutecies do gecircnero Bothrops Bothrops jararaca Bothrops jararacuccedilu
Bothrops moojeni Bothrops neuwiedii e Bothrops alternatus(CARDOSO et al 2003)entre
as quais natildeo se inclui a espeacutecie endecircmica da regiatildeo da Paraiacuteba a Bothrops erytromelas
Importante ressaltar tambeacutem a variabilidade especiacutefica do veneno que pode ocorrer dentro
do mesmo gecircnero ou espeacutecie devido aacute alimentaccedilatildeo habitat idade e sexo dos animais
(CHIPPAUX e WILLIAMS 1991) Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees na contagem de plaquetas 78
dos pacientes (79) nos tempos 12 e 3 apresentaram contagens normais de plaquetas
diferente do que afirma Kamiguti (1991) quando diz que o consumo dos fatores da
coagulaccedilatildeo reduz o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas
nas paredes dos vasos Isto sugere que o veneno de Bothrops erytromellas natildeo causa alteraccedilatildeo
plaquetaacuteria Como este trabalho eacute o primeiro a estudar alteraccedilatildeo plaquetaacuteria em humanos
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
35
REFEREcircNCIAS
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ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 A) Fosseta loreal e B) Denticcedilatildeo proteroacuteglifa 15
Figura 2 Identificaccedilatildeo das serpentes pelo tipo de cauda 16
Figura 3 Cabeccedila triangular com pequenas escamas Bothrops atrox 16
Figura 4 A) Cabeccedila oval olhos pequenos e pretos Micrurus sp e B) Corpo ciliacutendrico
Micrurus sp 18
SUMAacuteRIO
INTRODUCcedilAtildeO11
OBJETIVOS14
- Objetivos geral14
- Objetivo especifico14
REFERENCIAL TEOacuteRICO15
1- CARACTERIacuteSTICAS MORFOLOacuteGICAS DAS SERPENTES DE INTERESSE
MEacuteDICO NO BRASIL15
2- TIPO DE ENVENENAMENTO E TRATAMENTO RECOMENDADO 17
3- HEMOSTASIA18
4- LEUCOacuteCITOS19
PROCEDIMETOS METODOLOacuteGICOS 21
-TIPO DE ESTUDO21
-LOCAL DE PESQUISA21
-POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA 21
- INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS 22
- MATERIAL E MEacuteTODOS 22
- PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISES DE DADOS 23
- ASPECTOS EacuteTICOS24
RESULTADOS25
DISCUSSAtildeO31
CONCLUSAtildeO 34
REFEREcircNCIAS35
ANEXOS42
11
INTRODUCcedilAtildeO
Acidentes ofiacutedicos ocorrem em todo o mundo constituindo um problema de sauacutede
puacuteblica negligenciado sendo relevante nas aacutereas rurais dos paiacuteses tropicais e
subtropicais em que satildeo mais frequumlentes e o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute bastante
limitado (KASTURIRATNE et al 2008) Mais de 29 mil acidentes por serpentes
peccedilonhentas satildeo registrados no Brasil a cada ano (SANTrsquoANNA et al 2012) com
letalidade de aproximadamente 045(BARRETO2010) No Brasil os principais
causadores de acidentes ofiacutedicos satildeo as serpentes pertencentes aos gecircneros Bothrops
Crotalus Micrurus Lachesis respectivamente considerados os mais importantes do
ponto de vista meacutedico (BRASIL 2010)
As serpentes do gecircnero Bothrops se distribuem por todo o territoacuterio brasileiro e satildeo
responsaacuteveis por 90 dos acidentes ofiacutedicos peccedilonhentos no paiacutes com cerca de 18 mil
acidentes por ano e letalidade de aproximadamente 03 (BRASIL2001) contando com
25 espeacutecies (LEAtildeO2012) Satildeo conhecidas popularmente como jararaca jararacuccedilu
urutu-cruzeiro caiccedilara comboia patrona surucucurana entre outros nomes (BRASIL
2001)
O gecircnero Crotalus se distribui em todo territoacuterio nacional habita os cerrados do
Brasil regiotildees aacuteridas e semiaacuteridas do Nordeste os campos e aacutereas abertas do Sul
Sudeste e Norte O gecircnero apresenta apenas uma uacutenica espeacutecie Crotalus durissus com
cinco subespeacutecies (MELGAREJO 2009) Satildeo conhecidas popularmente por cascavel
maracaacute boicininga maracamboacuteia cascavel quatro - ventas entre outras Os acidentes
crotaacutelicos satildeo responsaacuteveis por 77dos acidentes ofiacutedicos no paiacutes com 187 de
letalidade (BRASIL 2001)
O gecircnero Micrurus eacute distribuiacutedo por todo territoacuterio nacional com total de 18
espeacutecies Satildeo conhecidas por coral coral-verdadeira ou boicoraacute (BRASIL 2001) A
incidecircncia de acidentes causados por este gecircnero eacute de cerca de 05 por
ano(MELGAREJO2009)E o 4ordm e uacuteltimo gecircnero de importacircncia medica no Brasil eacute o
Lachesis este eacute responsaacutevel por 11 dos acidentes ofiacutedicos por ano no Brasil Habitam
aacutereas florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e algumas matas uacutemidas do
Nordeste(BRASIL2003)
As peccedilonhas de serpentes satildeo misturas complexas de proteiacutenas que possuem uma
grande variedade de atividades bioloacutegicas com accedilotildees fisioloacutegicas neurotransmissoras e
12
hematoloacutegicas (CAPRONI 2009 SILVA 2009) Suas diferentes composiccedilotildees quiacutemicas
refletem em variaccedilotildees das propriedades bioloacutegicas toxicidade e caracteriacutesticas
farmacocineacuteticas e farmacodinacircmicas (SILVA 2009) Essas variaccedilotildees podem ser
influenciadas pelo haacutebito alimentar pelo tamanho e idade das serpentes ou pelo clima e
eacutepoca do ano (CABRAL 2011) A diversidade de componentes presentes nos venenos
ofiacutedicos apresenta uma uacutenica funccedilatildeo que eacute a de mobilizar a presa e que satildeo usadas
defensivamente contra o homem (KAMIGUTI et al1986 JENNINGS et al2005)
Em estudos feitos por Kamiguti et al(1986) foi observado coagulopatia em muitos
envenenamentos ofiacutedicos Incoagulabilidade sanguiacutenea hemorragia sistecircmica efeitos
colaterais sistecircmicos choque hemorragia intracraniana e pituitaacuteria insuficiecircncia renal
trombose e embolia pulmonar foram agraves principais manifestaccedilotildees apresentadas Uma seacuterie
de componentes presentes nos venenos ofiacutedicos pode ativar o sistema de coagulaccedilatildeo o que
natildeo iraacute necessariamente resultar em trombose Segundo (HUTTON et al 1993) venenos
proacute - coagulantes especialmente botroacutepicos ativam a cascata da coagulaccedilatildeo resultando no
consumo e depleccedilatildeo de fatores da coagulaccedilatildeo tornando o sangue incoagulaacutevel
contribuindo para o aumento da hemorragia A trombocitopenia pode ocorrer o que leva a
um aumento do sangramento (WHITE 2005) O consumo dos fatores da coagulaccedilatildeo reduz
o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas nas paredes dos
vasos (KAMIGUTI 1991) degradando a lamina basal e promovendo a sua ruptura
(MANDELBAUN 1976) ou produzindo lesatildeo direta nas ceacutelulas endoteliais
(GUTIEacuteRREZ 1980)
As principais atividades do veneno das serpentes do gecircnero Bothrops satildeo coagulante
hemorraacutegica e proteoliacutetica (PINHO2001) Os componentes que ativam os fatores da cascata
da coagulaccedilatildeo satildeo classificados em proacute-coagulantes que ativam o fator X ou o fator II da
cascata da coagulaccedilatildeo gerando trombina que hidrolisa o fibrinogecircnio em fibrina e o
componente trombina-siacutemile que hidrolisa fibrinogecircnio em fibrina sem a intervenccedilatildeo da
trombina (SANO-MARTINS 2003) Estes componentes variam de acordo com a espeacutecie da
serpente e suas atividades podem levar a alteraccedilotildees da funccedilatildeo plaquetaacuteria (BRASIL 2001)
Atraveacutes de hemorraginas causam lesatildeo endotelial sistecircmica e trombocitopenia aumenta a
atividade fibrinoliacutetica plasmaacutetica inibe a agregaccedilatildeo secreccedilatildeo e fosforilaccedilatildeo plaquetaacuteria o que
leva a alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo sanguiacutenea causando assim hemorragias (SANO-MARTINS
2003)
13
A crotoxina o principal componente toacutexico do veneno da cascavel apresenta fraca
atividade anticoagulante poreacutem desenvolve atividade agregante plaquetaacuteria juntamente com a
convulxina (HABERMANN 1978) Geralmente natildeo haacute reduccedilotildees do nuacutemero de plaquetas em
casos de acidentes crotaacutelicos e hemorragias satildeo discretas quando presentes (BRASIL 2001)
Em seus estudos JORGE (1992) observou que pacientes picados por Crotalus durissus
apresentaram alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo sanguiacutenea com consumo de fibrinogecircnio e fator V
aumento de produtos da degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnia sem alteraccedilotildees do nuacutemero de
plaquetas
O veneno laqueacutetico apresenta atividade coagulante proteoliacutetica e hemorraacutegica
Atividade tipo trombina que ativa o fibrinogecircnio levando a formaccedilatildeo de fibrina foi relatada
nos trabalhos de Sanchez (2000) bem como atividade ativadora de plasminogecircnio que chega
a plasmina acelerando o processo de destruiccedilatildeo do coaacutegulo e atividade inibidora de accedilatildeo
plaquetaacuteria
Quanto aos envenenamentos elapidicos ateacute os dias de hoje foi observada apenas
alteraccedilotildees neuroloacutegicas natildeo apresentando accedilatildeo coagulante desfibrinogenante hemorraacutegica
proteoliacutetica ou necrotizante (SANO-MARTINS 2003)
Na Paraiacuteba satildeo poucas as pesquisas desta natureza o que torna este estudo importante
para compreender os efeitos toacutexicos hematoloacutegicos desencadeados por venenos das serpentes
endecircmicas da Paraiacuteba jaacute que a composiccedilatildeo do veneno varia em razatildeo de vaacuterios fatores como
distribuiccedilatildeo geograacutefica idade da serpente alimentaccedilatildeo mesmo sendo de mesmo gecircnero e
espeacutecie (CHIPPAUX amp WILLIAMS 1991 SCHENBERG 1959 JIMENEZ-PORRAS
1964 GUTIEacuteRREZ et al 1990 KAMIGUTI amp HANADA 1985) podendo assim melhorar
a terapecircutica e diminuir a morbidade
14
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Avaliar os paracircmetros hematoloacutegicos dos indiviacuteduos envenenados por serpentes
atendidos no Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiacutez Gonzaga Fernandes-
Campina Grande-PB
OBJETIVO ESPECIacuteFICO
Avaliar se haacute alteraccedilatildeo do numero de plaquetas e leucoacutecitos nos indiviacuteduos
envenenados por serpentes associando ao tipo de envenenamento
Analisar os tempos de coagulaccedilatildeo e tempo de sangria dos indiviacuteduos envenenados por
serpentes associando ao tipo de envenenamento
Verificar atraveacutes dos resultados o efeito do soro antiofiacutedico 24hs apoacutes sua
administraccedilatildeo
15
REFERENCIAL TEOacuteRICO
1-CARACTERIacuteSTICAS MORFOLOacuteGICAS DAS SERPENTES DE INTERESSE MEacuteDICO
NO BRASIL
A identificaccedilatildeo da serpente causadora do acidente eacute de grande importacircncia para saber qual
soro antiofiacutedico seraacute administrado no tratamento sendo assim segue abaixo as principais
caracteriacutesticas morfoloacutegicas das serpentes de interesse meacutedico no Brasil que estatildeo
distribuiacutedas em 2 famiacutelias Viperidae e Elapidae
11- VIPERIDAE
Apresenta cerca de 250 espeacutecies distribuiacutedas pelo mundo representando o mais importante
grupo de serpentes para a sauacutede puacuteblica com grande nuacutemero de acidentes registrados
(MELGAREJO 2003) A fauna brasileira apresenta 5 gecircneros Bothrops Bothriopsis
Bothrocophias Crotalus Lachesis Sendo de interesse meacutedico apenas os gecircneros Bothrops
Crotalus Lachesis (SILVA2000)
As serpentes peccedilonhentas apresentam algumas caracteriacutesticas peculiares que as diferenciam
das serpentes natildeo peccedilonhentas Entre elas a presenccedila do oacutergatildeo sensorial termorreceptor a
fosseta loreal orifiacutecio localizado entre a narina e o olho (fig1-A) que estaacute presente nas
serpentes destes gecircneros Outra caracteriacutestica eacute a presenccedila de dentes moacuteveis e bem
desenvolvidos situados na porccedilatildeo anterior do maxilar denticcedilatildeo chamada de solenoacuteglifa
(fig1-B)(BRASIL2001)
Figura 1A) Fosseta loreal e B)Denticcedilatildeo proteroacuteglifa Fonte BRASIL 2001
A identificaccedilatildeo entre os gecircneros citados pode ser feita pelo tipo de cauda onde o gecircnero
Bothrops apresenta escamas subcaudais em pares o gecircnero Crotalus apresenta em sua cauda
A B
16
um apecircndice articulado o chocalho e por uacuteltimo o gecircnero Lachesis apresenta a cauda com as
uacuteltimas fileiras de subcaudais modificadas e ericcediladas terminando num espinho (fig2)
Figura 2 Identificaccedilatildeo das serpentes pelo tipo de cauda Fonte Manual de animais peccedilonhentos2001
A cabeccedila triangular recoberta por escamas pequenas tambeacutem eacute um fator morfoloacutegico que
permite identificar um viperiacutedeo (MELGAREJO 2003)
12- ELAPIDAE
A famiacutelia estaacute representada no Brasil pelos gecircneros Micrurus e Leptomicrurus conhecidas
como cobras corais Estas apresentam cabeccedila oval recobertas por grandes placas simeacutetricas
tem olhos pequenos e pretos apresentam denticcedilatildeo do tipo proteroacuteglifa (fig4) e natildeo
apresentam fosseta loreal O corpo eacute ciliacutendrico recoberto por escamas lisas com aneacuteis
completos em torno do corpo de cores vermelho amarelo branco e preto em arranjos
Figura 3 Cabeccedila triangular com pequenas
escamas Bothrops atrox Foto Paulo
Bernarde Fonte Disponiacutevel em
httpwwwherpetofaunacombr
17
caracteriacutesticos e cauda curta e roliccedila com exceccedilatildeo de espeacutecies de Leptomicrurus que satildeo
pretas sem aneacuteis e com manchas amareladas na regiatildeo ventral(MELGAREJO2003)
2-TIPO DE ENVENENAMENTO E TRATAMENTO RECOMENDADO
Em envenenamentos causados por serpentes do gecircnero Bothrops a soroterapia
indicada eacute o Soro Antibotroacutepico (SAB) Soro Anticrotaacutelico (SAC)ou o Soro
Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003)
Em casos de acidentes crotaacutelicos o tratamento indicado eacute o Soro Anticrotaacutelico
(SAC) ou Soro Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003) Em acidentes
Elapiacutedicos eacute administrado o Soro Antielapiacutedico (SAE) e nos Laqueacuteticos o Soro
Antilaqueacutetico (SAL) ou Soro Antibotroacutepico - Laqueacutetico(SABL)
A tabela abaixo mostra a quantidade de ampolas recomendadas para cada tipo de
acidente de acordo com a gravidade
Tabela 1Gravidade do acidente ofiacutedico e soroterapia recomendada
Tipo de acidente Leve Moderado Grave Tipo de soro
Botroacutepico 2-4 ampolas 4-8 ampolas 12 ampolas SABSABCSABl
Crotaacutelico 5 ampolas 10 ampolas 20 ampolas SACSABC
Elapiacutedico 10 ampolas de
SAE
Laqueacutetico 10 a 20 ampolas
de SALSABL
Fonte Modificado de BRASIL2003
A
Figura 4 A) Cabeccedila oval olhos pequenos e pretos Micrurus sp e B) Corpo ciliacutendrico com escamas
lisas e aneacuteis completos em torno do corpo de cores vermelho branco e preto Micrurus sp Foto
Paulo Bernarde Fonte Disponiacutevel em httpwwwherpetofaunacombr
B
18
3-HEMOSTASIA
A Hemostasia eacute a manutenccedilatildeo da fluidez do sangue pelos vasos este processo
previne a perda de sangue em caso de lesatildeo vascular abrangendo o controle da
hemorragia e a dissoluccedilatildeo dos coaacutegulos (BASSI 2011) Neste processo estatildeo envolvidos
os vasos sanguiacuteneos as plaquetas os fatores da coagulaccedilatildeo e a fibrinoacutelise
Os vasos sanguiacuteneos satildeo revestidos em sua parte interna por uma camada celular o
endoteacutelio e logo abaixo uma camada rica em colaacutegeno em sua integridade o endoteacutelio
garante o perfeito funcionamento da hemostasia Quando um vaso eacute lesado o sistema
hemostaacutetico atua por meio de algumas reaccedilotildees para impedir o extravasamento de sangue
A vaso constriccedilatildeo eacute uma reaccedilatildeo que permite o estreitamento do vaso para que diminua a
quantidade de sangue no local lesado Em pequenos vasos quando as pontas cortadas se
tocarem estaratildeo selados mas se o vaso for maior a vaso constriccedilatildeo natildeo seraacute suficiente
para conter o sangramento Neste caso o colaacutegeno que fica abaixo do endoteacutelio estimula
a accedilatildeo das plaquetas para adesatildeo agrave ponta lesada do vaso formando projeccedilotildees espiculares
estas se tornam pegajosas e se unem umas agraves outras Este processo eacute chamado de
agregaccedilatildeo plaquetaacuteria O tampatildeo plaquetaacuterio formado interrompe o sangramento em
alguns casos o tampatildeo pode ser arrastado pela corrente sanguiacutenea e diluir-se Nesse caso
eacute necessaacuteria a formaccedilatildeo de um coaacutegulo sanguiacuteneo para estancar o sangramento e
completar a hemostasia (GUYTON amp HALL 2002)
A formaccedilatildeo do coaacutegulo envolve os fatores de coagulaccedilatildeo que satildeo proteiacutenas
circulantes do plasma com exceccedilatildeo do fator IV que eacute o mineral caacutelcio O coaacutegulo eacute
formado quando o fibrinogecircnio (glicoproteiacutena sintetizada no fiacutegado) eacute transformado em
fibrina (matriz proteica do coaacutegulo) Os fatores da coagulaccedilatildeo satildeo numerados na ordem
em que foram descobertos sendo de I a XIII Segue a lista dos fatores da coagulaccedilatildeo
Tabela 2 Fatores da coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
Fator Nome
Fator I Fibrinogecircnio
Fator II Protrombina
Fator III TromboplastinaFator tecidual
Fator IV Caacutelcio
Fator V Ativador protrombina
Fator VII Proconvertina
Fator VIII Fanti-hemofiacutelico
Fator IX Christmas
Fator X Stuart
Fator XI Antecedente tromboplastiacutenico do plasma
19
Fator XII Hageman
Fator XIII Estabilizador de fibrina
Fonte GUYTON amp HALL 2002
Estes fatores estatildeo sobre a forma inativa no plasma sanguiacuteneo e satildeo ativados
quando um vaso eacute lesado Para indicar sua forma ativada os fatores recebem a letra a
apoacutes a numeraccedilatildeo Por exemplo o fator V ativado eacute o fator Va (GUYTON amp HALL
2002)
Trecircs vias metaboacutelicas estatildeo envolvidas na formaccedilatildeo do coaacutegulo a via extriacutenseca a
via intriacutenseca e a via comumNa via Extriacutenseca o fator da coagulaccedilatildeo (fator III) natildeo
estaacute presente na circulaccedilatildeo sanguiacutenea sendo liberado apenas quando o vaso sanguiacuteneo eacute
lesado O fator III ativa o fator VII com o auxiacutelio do fator IV O fator VIIa participa da
ativaccedilatildeo do fator X a fator Xa Na via intriacutenseca os fatores de coagulaccedilatildeo estatildeo presentes
na circulaccedilatildeo sanguiacutenea A formaccedilatildeo do coaacutegulo pela via intriacutenseca inicia-se quando o
fator XII entra em contato com superfiacutecies como agulha seringa tubo de vidro sendo
assim ativado a fator XIIa E por uacuteltimo a ativaccedilatildeo do VIII a fator VIIIa A via comum eacute
ativada quando o fator X eacute ativado a fator Xaindependente de ser via extriacutenseca ou
intriacutenseca a reaccedilatildeo resultante da atuaccedilatildeo do fator Xa do fator IV e do fator Va faz com
que a trombina seja ativada pela protrombina posteriormente a trombina ativa o
fibrinogecircnio levando aacute formaccedilatildeo da fibrina Por fim o fator XIII a torna o coaacutegulo de
fibrina estaacutevel para conter uma hemorragia (GUYTON amp HALL 2002)
Para que continue a circulaccedilatildeo sanguiacutenea normal eacute necessaacuteria a remoccedilatildeo do coaacutegulo
sanguiacuteneo que depende da retraccedilatildeo do coaacutegulo e a degradaccedilatildeo da fibrina processo
chamado fibrinoacutelise (SWENSON 1996) A digestatildeo da fibrina eacute feita pela plasmina que
circula no plasma em sua forma inativa o plasminogecircnio A via fibrinoliacutetica apresenta
duas fases a geraccedilatildeo de plasmina a partir do plasminogecircnio e sua accedilatildeo proteoliacutetica sobre
a fibrina (BOZZINI 2004)
4-LEUCOacuteCITOS
Os leucoacutecitos ou gloacutebulos brancos satildeo ceacutelulas que atuam na defesa do organismo
quando ocorre invasatildeo de micro-organismos ou de outras substacircncias Estes migram atraveacutes
da parede dos vasos capilares e se agrupam ao local da infecccedilatildeo Alguns leucoacutecitos
destroem as partiacuteculas por fagocitose (HILDEBRAND e GOSLOW 2006)
Os gloacutebulos brancos apresentam diversos tipos celulares com diferenccedilas em suas
funccedilotildees e morfologia e satildeo divididos em granuloacutecitos (neutroacutefilo eosinoacutefilo e basoacutefilo) e
agranuloacutecitos (linfoacutecitos e monoacutecitos)
20
-Neutroacutefilos satildeo responsaacuteveis pela destruiccedilatildeo de micro-organismos por meio de fagocitose
nos locais de infecccedilatildeo logo apoacutes ocorre a morte celular do neutroacutefilo jaacute que natildeo realizam
siacutentese do material energeacutetico e das enzimas utilizadas (JAMRA e LORENZI 1983)
Existem dois tipos de neutroacutefilos os bastonetes (neutroacutefilos imaturos) e segmentados
(neutroacutefilos maturos) numa infecccedilatildeo aguda bacteriana o nuacutemero de bastonetes circulantes
no sangue eacute maior o que eacute chamado de neutrofilia com desvio agrave esquerda (MASUDA et
al2008)
-Eosinoacutefilos tem funccedilatildeo de fagocitar e destruir complexos de antiacutegenos com anticorpos
limitando o processo inflamatoacuterio (JUNQUEIRA e CARNEIRO 2004) Satildeo atraiacutedos
quando haacute liberaccedilatildeo de histamina (JAMRA e LORENZI 1983) e circulam por pouco
tempo na corrente sanguiacutenea
-Basoacutefilos Participam de processos aleacutergicos seus gracircnulos contem histamina que dilata e
permeabiliza os vasos sanguiacuteneos e heparina que previne a coagulaccedilatildeo do sangue
(HANSEL e DINTZIS 2007) A histamina eacute liberada no processo de degranulaccedilatildeo reaccedilatildeo
agrave estiacutemulos antigecircnicos ou de complexos antiacutegeno-anticorpo Para reduzir a degranulaccedilatildeo
os eosinoacutefilos inibem os basoacutefilos reduzindo assim os efeitos inflamatoacuterios da ativaccedilatildeo
antigecircnica ao niacutevel dos tecidos (BERNARD et al1989)
-Monoacutecitos Ceacutelulas encarregadas da defesa do organismo atraveacutes da fagocitose de
qualquer corpuacutesculo estranho para isto estes deixam a corrente sanguiacutenea migrando para os
tecidos passando a ser chamados de macroacutefagos (LORENZI 2003) Acumulam-se onde haacute
inflamaccedilatildeo aguda e manteacutem um estado inflamatoacuterio crocircnico (HANSEL e DINTZIS 2007)
-Linfoacutecitos Compotildeem o sistema imune Em infecccedilotildees agudas crocircnicas e em doenccedilas linfo
proliferativa haacute um aumento do nuacutemero destas ceacutelulas podendo diminuir bastante em casos
de distuacuterbios na sua produccedilatildeo ou em aumento da destruiccedilatildeo em casos de radiaccedilatildeo e
quimioterapia (HANSEL e DINTZIS 2007) Satildeo de grande importacircncia nas respostas
imunes especiacuteficas do corpo Um grupo diferente de linfoacutecitos satildeo os linfoacutecitos atiacutepicos
com morfologia diferenciada surgem em casos de infecccedilotildees por viacuterus como gripe dengue
catapora(APPP2012)
O aumento do numero de leucoacutecitos na corrente sanguiacutenea eacute chamado de
leucocitose e a diminuiccedilatildeo eacute chamado de leucocitopenia Os seus valores normais satildeo de
cinco a dez mil na corrente sanguiacutenea Em casos de acidentes ofiacutedicos pode haver aumento
no numero de leucoacutecitos apresentando neutrofilia com desvio a esquerda este aumento
geralmente eacute consequumlecircncia da accedilatildeo do veneno nos fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
causando assim uma resposta imune (SANO-MARTINS amp SANTORO 2009)
21
PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
TIPO DE ESTUDO
O estudo eacute do tipo natildeo randomizado no qual o grupo estudado natildeo foi escolhido
aleatoriamente e foi desenvolvido em laboratoacuterio A pesquisa foi de caraacuteter quantitativo e
qualitativo - descritiva (meacutetodo misto) com investigaccedilotildees empiacutericas onde o conhecimento eacute
adquirido no cotidiano ou seja atraveacutes de accedilotildees natildeo planejadas
LOCAL DA PESQUISA
O municiacutepio de Campina Grande eacute uma das mais antigas localidades do Estado da
Paraiacuteba foi primitivamente uma aldeia de iacutendios Cariris Este municiacutepio estaacute localizado no
Agreste Paraibano a 120 km da capital do Estado Joatildeo Pessoa De acordo com o Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE 2013) Campina Grande possui uma aacuterea
territorial de 594 182 km2
e uma populaccedilatildeo de 385213 habitantes com trecircs distritos (Catoleacute
de Boa Vista Galante e Satildeo Joseacute da Mata) Assim permanecendo em divisatildeo territorial datada
de 2007 (IBGE 2013) Apresentando uma posiccedilatildeo geograacutefica privilegiada Campina Grande
tornou-se um importante poacutelo de convergecircncia com aproximadamente 232 municiacutepios natildeo soacute
da Paraiacuteba como tambeacutem de estados vizinhos
O municiacutepio de Campina Grande estaacute dividido em seis distritos sanitaacuterios A divisatildeo
em distritos eacute uma estrateacutegia de descentralizaccedilatildeo dos serviccedilos baacutesicos de sauacutede (COSTA
2010) Existem cerca de 20 hospitais no municiacutepio entre eles estaacute o Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes (HETDLGF-CG) que possui em sua estrutura um
laboratoacuterio onde as amostras deste estudo foram analisadas
POPULACcedilAcircO E AMOSTRA
A populaccedilatildeo do estudo foi formada por pacientes do Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes-Campina Grande-PB de ambos os sexos e diferentes
idades que foram acidentados por serpentes peccedilonhentas
22
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Para obtermos os resultados os pacientes foram submetidos a exames cliacutenicos
laboratoriais a cada intervalo de tempo antes da soroterapia (classificamos como tempo 1)
12h apoacutes a soroterapia (tempo 2) e 24hs apoacutes a soroterapia (tempo 3) num total de 3 coletas
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Descriccedilatildeo dos exames laboratoriais de avaliaccedilatildeo dos pacientes
a)Tempo de coagulaccedilatildeo Foi utilizado o meacutetodo de Lee-White1913 que mede o tempo
necessaacuterio para que o sangue coagule ldquoin vitrordquo Para isto foram coletados trecircs mL de sangue
com o uso de uma seringa do braccedilo do paciente No momento em que o sangue entrou em
contato com a seringa o cronocircmetro foi disparado Foi colocado 1 mL de sangue em 3 tubos
sendo cada ml para cada tubo e levados imediatamente ao banho maria em 37 ordm C Apoacutes 3
minutos foi observado o tubo 1inclinando suavemente em seguida os tubos 2 e 3 a cada 30
segundos O tempo de coagulaccedilatildeo foi obtido pela meacutedia dos tempos encontrados nos 3 tubos
Seu valor normal eacute de 4 a 9 minutos (NEW LAB 2013)
b) Tempo de sangria O tempo de sangramento foi feito pelo meacutetodo de Duke (1910)
Foi feito assepsia do loacutebulo da orelha dos pacientes com um algodatildeo embebido em aacutelcool
com o auxiacutelio de uma lanceta especiacutefica e de um soacute golpe foi feita uma incisatildeo local com
cerca de 2 mm de profundidade e foi disparado o cronocircmetro A cada 30 segundos foi
recolhida cada gota de sangue em papel de filtro ateacute que a uacuteltima gota deixasse apenas um
sinal puntiforme no papel registrando assim o tempo de sangramento Seu valor normal eacute de
1 a 3 minutos (NEW LAB 2013)
c) Contagem de plaquetas e leucoacutecitos ndash Para realizaccedilatildeo da contagem foi coletado 5
mL de sangue dos pacientes e colocado em tubo de ensaio com 1 gota de
EDTA(anticoagulante) Logo apoacutes as amostras foram levadas ao Homogeneizador onde
passaram aproximadamente 2 minutos e em seguida foram colocadas no equipamento
automatizado Counter 19 fabricante Wiener Lab para a contagem dos respectivos
paracircmetros Para o funcionamento do equipamento foi utilizado alguns reagentes citados
posteriormente O valor normal de leucoacutecitos eacute de 5000 aacute 10000 enquanto que o valor
normal de plaquetas eacute de 140000 aacute 500000 Contagens diferenciais de leucoacutecitos foram
feitas manualmente Apoacutes a amostra sair do homogeneizador foi retirado uma gota de sangue
com a proacutepria tampa do tubo e colocado na lacircmina para fazer o esfregaccedilo depois de seca a
23
lacircmina foi corada em 3 diferentes corantes para que pudesse ser lida com o auxiacutelio do
microscoacutepio oacuteptico e feita assim a contagem diferencial dos leucoacutecitos
Reagentes
EDTA- (aacutecido etilenodiaminotetraceacutetico) eacute o anticoagulante utilizado para exames
hematoloacutegicos ele preserva os componentes naturais do sangue sem alterar sua morfologia
Detergente- utilizado para lavar e umedecer a tubulaccedilatildeo dos Analisadores hematoloacutegicos
Agente hemolizante - para contagem diferencial de leucoacutecitos e determinaccedilatildeo de HGB em
analisadores diferenciais
Soluccedilatildeo diluente - para contagem e classificaccedilatildeo de ceacutelulas sanguiacuteneas nos analisadores
hematoloacutegicos (NEW LAB 2013)
Corantes
O Panoacutetico Raacutepido LB ndash que se baseia no princiacutepio de coloraccedilatildeo hematoloacutegica estabelecida
por Romanowsky atuando em 15 segundos Estes satildeo de trecircs tipos
Panoacutetico raacutepido nordm 1 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de triarilmetano a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 2 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de xantenos a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 3 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de tiazinas a 01
Trecircs recipientes (cuba de Coplin) foram preenchidos com as soluccedilotildees nordm 1 2 e 3
respectivamente as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm1(fixadora) mantendo-se um
movimento contiacutenuo de cima para baixo durante 5 segundos (5 imersotildees de 1 segundo cada)
depois de escorrer bem foram submergidas na soluccedilatildeo nordm2 com movimento contiacutenuo de cima
para baixo apoacutes escorrer mais uma vez as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm 3Foram
lavadas com aacutegua e depois foram lidas O valor normal de leucoacutecitos eacute de cinco a dez mil na
corrente sanguiacutenea
PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISE DE DADOS
Os dados foram tabulados com o uso do Microsoft Excel 2010reg
e analisados por
estatiacutestica descritiva com base na verificaccedilatildeo de frequumlecircncia simples para a disposiccedilatildeo dos
dados em graacuteficos e tabelas Para avaliar os paracircmetros foram tomados os valores de
referecircncia do laboratoacuterio NEW LAB
24
ASPECTOS EacuteTICOS
Esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Estadual da Paraiacuteba (CEP) protocolo nordm 00070133000-12 de acordo com a
Resoluccedilatildeo nordm196 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre pesquisas envolvendo seres
humanos
Os pacientes envolvidos no presente trabalho assinaram Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Anexos I e II) em total concordacircncia com as exigecircncias das mesmas Os
pacientes como tambeacutem os profissionais envolvidos nos atendimentos destes natildeo foram
identificados As amostras coletadas foram processadas no NEWLAB laboratoacuterio pertencente
ao Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB
sendo as coletas realizadas por profissionais treinados
25
RESULTADOS
No periacuteodo de 10 meses foram feitas analises laboratoriais em 12 pacientes sendo 916 do
sexo masculino e 84 do sexo feminino com idades entre 3 e 75 anos dos quais 9 foram
acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops 2 por serpentes do gecircnero Crotalus e apenas 1
por serpente do gecircnero Micrurus Nenhum acidente laqueacutetico foi notificado durante este
periacuteodo
Graacutefico 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de 2012 agrave julho
de 2013
Foram analisados os paracircmetros hematoloacutegicos de 9 pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothropsonde obtivemos os seguintes resultados
Graacutefico 2 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos dos pacientes acidentados por serpente do gecircnero Bothrops nos tempos
12 e 3
Acidentes ofiacutedicos
Acidente Botroacutepico
Acidente Crotaacutelico
Acidente Elapiacutedico 73
16
11
Tempo 1 Tempo 2
Tempo 3
56
44 44
44 56 56
Leucoacutecitos
Leucoacutecitos normais Leucocitose
26
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas dos pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos
1 2 e 3
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos
tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 11 11 11 11 11
78 78 78
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
89 78
89
11
22
11
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
27
Graacutefico 5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 12 e 3
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothrops
PARAcircMETROS 1ordm TEMPO 2 ordm TEMPO 3 ordm TEMPO
Bastonetes 333 (39) acima do
normal
222 (29) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados 333 (39) acima do
normal
555 (59) acima do
normal
333 (39) acima do
normal
Eosinoacutefilos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo 111 (19) abaixo do
normal e 111 (19)
acima do normal
111(19) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 0 0
89 100 100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoagulaacutevel
28
Foram analisados apenas 2 (dois) pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
Estes apresentaram as seguintes alteraccedilotildees hemostaacuteticas
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Leucoacutecitos
Leucocitos normais Leucocitose
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0 0 0 0 0 0
100 100 100
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
29
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos
tempos 12 e 3
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0
50
0
100
50
100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoaacutegulavel
30
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Crotalus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Eosinoacutefilos 50 (12) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo 50(12) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Foi analisado apenas um (1) paciente acidentado por serpente do gecircnero Micrurus No tempo
1 o paciente apresentou leucocitopenia e no tempo 3 (24 hs apoacutes a soroterapia) apresentou
leucocitoseEm nenhum momento apresentou alteraccedilatildeo plaquetaacuteria Tambeacutem natildeo apresentou
alteraccedilatildeo no tempo de sangria e no tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea Quanto agrave contagem
diferencial de leucoacutecitos apresentou
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Micrurus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Acima do normal
Eosinoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Abaixo do normal Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
31
DISCUSSAtildeO
Os acidentes ofiacutedicos compreendem um importante agravo agrave sauacutede com uma
incidecircncia e distribuiccedilatildeo de gecircnero que variam de acordo com o lugar estudado Em nosso
estudo trabalhamos com uma amostra muito proacutexima a encontrada no paiacutes como um todo
com prevalecircncia do gecircnero Bothrops seguido pelos gecircneros Crotalus Micrurus e Lachesis
conforme relatado nos estudos de Feitosa (1997) Lemos (2009) e Oliveira (2011) Natildeo foram
evidenciados casos de acidentes laqueacuteticos Foram mais frequumlentemente observados ataques a
indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao sexo feminino que estaacute relacionada ao
trabalhador rural cujo trabalho eacute predominantemente desempenhado por indiviacuteduos do sexo
masculino
No presente estudo dos indiviacuteduos envenenados por serpentes do gecircnero Bothrops 44
(49) apresentaram leucocitose no tempo 1 isso se deve a accedilatildeo imune celular deflagrada
pelo veneno logo nos primeiros minutos apoacutes o envenenamento Esse dado eacute corroborado por
Lomonte et al (1993) que observou uma leve leucocitose ateacute 12 horas apoacutes envenenamento
experimental por Bothrops asper Os 56 indiviacuteduos restantes (59) permaneceram com os
niacuteveis leucocitaacuterios normais Provavelmente o objetivo do veneno natildeo seja os leucoacutecitos
mas sim os fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea que quando afetados causam aumento
leucocitaacuterio Nos tempos 2 e 3 56 (59) dos pacientes apresentaram leucocitose Isso pode
ser explicado por uma resposta imune do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento o soro
antibotroacutepico (SAB) (GUTIERREZ et al1998)Aleacutem disso eacute importante considerar que o
SAB utilizado no Hospital em Campina Grande assim como em todo Brasil eacute uma mistura
de venenos de 5 espeacutecies do gecircnero Bothrops Bothrops jararaca Bothrops jararacuccedilu
Bothrops moojeni Bothrops neuwiedii e Bothrops alternatus(CARDOSO et al 2003)entre
as quais natildeo se inclui a espeacutecie endecircmica da regiatildeo da Paraiacuteba a Bothrops erytromelas
Importante ressaltar tambeacutem a variabilidade especiacutefica do veneno que pode ocorrer dentro
do mesmo gecircnero ou espeacutecie devido aacute alimentaccedilatildeo habitat idade e sexo dos animais
(CHIPPAUX e WILLIAMS 1991) Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees na contagem de plaquetas 78
dos pacientes (79) nos tempos 12 e 3 apresentaram contagens normais de plaquetas
diferente do que afirma Kamiguti (1991) quando diz que o consumo dos fatores da
coagulaccedilatildeo reduz o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas
nas paredes dos vasos Isto sugere que o veneno de Bothrops erytromellas natildeo causa alteraccedilatildeo
plaquetaacuteria Como este trabalho eacute o primeiro a estudar alteraccedilatildeo plaquetaacuteria em humanos
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
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ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
SUMAacuteRIO
INTRODUCcedilAtildeO11
OBJETIVOS14
- Objetivos geral14
- Objetivo especifico14
REFERENCIAL TEOacuteRICO15
1- CARACTERIacuteSTICAS MORFOLOacuteGICAS DAS SERPENTES DE INTERESSE
MEacuteDICO NO BRASIL15
2- TIPO DE ENVENENAMENTO E TRATAMENTO RECOMENDADO 17
3- HEMOSTASIA18
4- LEUCOacuteCITOS19
PROCEDIMETOS METODOLOacuteGICOS 21
-TIPO DE ESTUDO21
-LOCAL DE PESQUISA21
-POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA 21
- INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS 22
- MATERIAL E MEacuteTODOS 22
- PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISES DE DADOS 23
- ASPECTOS EacuteTICOS24
RESULTADOS25
DISCUSSAtildeO31
CONCLUSAtildeO 34
REFEREcircNCIAS35
ANEXOS42
11
INTRODUCcedilAtildeO
Acidentes ofiacutedicos ocorrem em todo o mundo constituindo um problema de sauacutede
puacuteblica negligenciado sendo relevante nas aacutereas rurais dos paiacuteses tropicais e
subtropicais em que satildeo mais frequumlentes e o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute bastante
limitado (KASTURIRATNE et al 2008) Mais de 29 mil acidentes por serpentes
peccedilonhentas satildeo registrados no Brasil a cada ano (SANTrsquoANNA et al 2012) com
letalidade de aproximadamente 045(BARRETO2010) No Brasil os principais
causadores de acidentes ofiacutedicos satildeo as serpentes pertencentes aos gecircneros Bothrops
Crotalus Micrurus Lachesis respectivamente considerados os mais importantes do
ponto de vista meacutedico (BRASIL 2010)
As serpentes do gecircnero Bothrops se distribuem por todo o territoacuterio brasileiro e satildeo
responsaacuteveis por 90 dos acidentes ofiacutedicos peccedilonhentos no paiacutes com cerca de 18 mil
acidentes por ano e letalidade de aproximadamente 03 (BRASIL2001) contando com
25 espeacutecies (LEAtildeO2012) Satildeo conhecidas popularmente como jararaca jararacuccedilu
urutu-cruzeiro caiccedilara comboia patrona surucucurana entre outros nomes (BRASIL
2001)
O gecircnero Crotalus se distribui em todo territoacuterio nacional habita os cerrados do
Brasil regiotildees aacuteridas e semiaacuteridas do Nordeste os campos e aacutereas abertas do Sul
Sudeste e Norte O gecircnero apresenta apenas uma uacutenica espeacutecie Crotalus durissus com
cinco subespeacutecies (MELGAREJO 2009) Satildeo conhecidas popularmente por cascavel
maracaacute boicininga maracamboacuteia cascavel quatro - ventas entre outras Os acidentes
crotaacutelicos satildeo responsaacuteveis por 77dos acidentes ofiacutedicos no paiacutes com 187 de
letalidade (BRASIL 2001)
O gecircnero Micrurus eacute distribuiacutedo por todo territoacuterio nacional com total de 18
espeacutecies Satildeo conhecidas por coral coral-verdadeira ou boicoraacute (BRASIL 2001) A
incidecircncia de acidentes causados por este gecircnero eacute de cerca de 05 por
ano(MELGAREJO2009)E o 4ordm e uacuteltimo gecircnero de importacircncia medica no Brasil eacute o
Lachesis este eacute responsaacutevel por 11 dos acidentes ofiacutedicos por ano no Brasil Habitam
aacutereas florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e algumas matas uacutemidas do
Nordeste(BRASIL2003)
As peccedilonhas de serpentes satildeo misturas complexas de proteiacutenas que possuem uma
grande variedade de atividades bioloacutegicas com accedilotildees fisioloacutegicas neurotransmissoras e
12
hematoloacutegicas (CAPRONI 2009 SILVA 2009) Suas diferentes composiccedilotildees quiacutemicas
refletem em variaccedilotildees das propriedades bioloacutegicas toxicidade e caracteriacutesticas
farmacocineacuteticas e farmacodinacircmicas (SILVA 2009) Essas variaccedilotildees podem ser
influenciadas pelo haacutebito alimentar pelo tamanho e idade das serpentes ou pelo clima e
eacutepoca do ano (CABRAL 2011) A diversidade de componentes presentes nos venenos
ofiacutedicos apresenta uma uacutenica funccedilatildeo que eacute a de mobilizar a presa e que satildeo usadas
defensivamente contra o homem (KAMIGUTI et al1986 JENNINGS et al2005)
Em estudos feitos por Kamiguti et al(1986) foi observado coagulopatia em muitos
envenenamentos ofiacutedicos Incoagulabilidade sanguiacutenea hemorragia sistecircmica efeitos
colaterais sistecircmicos choque hemorragia intracraniana e pituitaacuteria insuficiecircncia renal
trombose e embolia pulmonar foram agraves principais manifestaccedilotildees apresentadas Uma seacuterie
de componentes presentes nos venenos ofiacutedicos pode ativar o sistema de coagulaccedilatildeo o que
natildeo iraacute necessariamente resultar em trombose Segundo (HUTTON et al 1993) venenos
proacute - coagulantes especialmente botroacutepicos ativam a cascata da coagulaccedilatildeo resultando no
consumo e depleccedilatildeo de fatores da coagulaccedilatildeo tornando o sangue incoagulaacutevel
contribuindo para o aumento da hemorragia A trombocitopenia pode ocorrer o que leva a
um aumento do sangramento (WHITE 2005) O consumo dos fatores da coagulaccedilatildeo reduz
o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas nas paredes dos
vasos (KAMIGUTI 1991) degradando a lamina basal e promovendo a sua ruptura
(MANDELBAUN 1976) ou produzindo lesatildeo direta nas ceacutelulas endoteliais
(GUTIEacuteRREZ 1980)
As principais atividades do veneno das serpentes do gecircnero Bothrops satildeo coagulante
hemorraacutegica e proteoliacutetica (PINHO2001) Os componentes que ativam os fatores da cascata
da coagulaccedilatildeo satildeo classificados em proacute-coagulantes que ativam o fator X ou o fator II da
cascata da coagulaccedilatildeo gerando trombina que hidrolisa o fibrinogecircnio em fibrina e o
componente trombina-siacutemile que hidrolisa fibrinogecircnio em fibrina sem a intervenccedilatildeo da
trombina (SANO-MARTINS 2003) Estes componentes variam de acordo com a espeacutecie da
serpente e suas atividades podem levar a alteraccedilotildees da funccedilatildeo plaquetaacuteria (BRASIL 2001)
Atraveacutes de hemorraginas causam lesatildeo endotelial sistecircmica e trombocitopenia aumenta a
atividade fibrinoliacutetica plasmaacutetica inibe a agregaccedilatildeo secreccedilatildeo e fosforilaccedilatildeo plaquetaacuteria o que
leva a alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo sanguiacutenea causando assim hemorragias (SANO-MARTINS
2003)
13
A crotoxina o principal componente toacutexico do veneno da cascavel apresenta fraca
atividade anticoagulante poreacutem desenvolve atividade agregante plaquetaacuteria juntamente com a
convulxina (HABERMANN 1978) Geralmente natildeo haacute reduccedilotildees do nuacutemero de plaquetas em
casos de acidentes crotaacutelicos e hemorragias satildeo discretas quando presentes (BRASIL 2001)
Em seus estudos JORGE (1992) observou que pacientes picados por Crotalus durissus
apresentaram alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo sanguiacutenea com consumo de fibrinogecircnio e fator V
aumento de produtos da degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnia sem alteraccedilotildees do nuacutemero de
plaquetas
O veneno laqueacutetico apresenta atividade coagulante proteoliacutetica e hemorraacutegica
Atividade tipo trombina que ativa o fibrinogecircnio levando a formaccedilatildeo de fibrina foi relatada
nos trabalhos de Sanchez (2000) bem como atividade ativadora de plasminogecircnio que chega
a plasmina acelerando o processo de destruiccedilatildeo do coaacutegulo e atividade inibidora de accedilatildeo
plaquetaacuteria
Quanto aos envenenamentos elapidicos ateacute os dias de hoje foi observada apenas
alteraccedilotildees neuroloacutegicas natildeo apresentando accedilatildeo coagulante desfibrinogenante hemorraacutegica
proteoliacutetica ou necrotizante (SANO-MARTINS 2003)
Na Paraiacuteba satildeo poucas as pesquisas desta natureza o que torna este estudo importante
para compreender os efeitos toacutexicos hematoloacutegicos desencadeados por venenos das serpentes
endecircmicas da Paraiacuteba jaacute que a composiccedilatildeo do veneno varia em razatildeo de vaacuterios fatores como
distribuiccedilatildeo geograacutefica idade da serpente alimentaccedilatildeo mesmo sendo de mesmo gecircnero e
espeacutecie (CHIPPAUX amp WILLIAMS 1991 SCHENBERG 1959 JIMENEZ-PORRAS
1964 GUTIEacuteRREZ et al 1990 KAMIGUTI amp HANADA 1985) podendo assim melhorar
a terapecircutica e diminuir a morbidade
14
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Avaliar os paracircmetros hematoloacutegicos dos indiviacuteduos envenenados por serpentes
atendidos no Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiacutez Gonzaga Fernandes-
Campina Grande-PB
OBJETIVO ESPECIacuteFICO
Avaliar se haacute alteraccedilatildeo do numero de plaquetas e leucoacutecitos nos indiviacuteduos
envenenados por serpentes associando ao tipo de envenenamento
Analisar os tempos de coagulaccedilatildeo e tempo de sangria dos indiviacuteduos envenenados por
serpentes associando ao tipo de envenenamento
Verificar atraveacutes dos resultados o efeito do soro antiofiacutedico 24hs apoacutes sua
administraccedilatildeo
15
REFERENCIAL TEOacuteRICO
1-CARACTERIacuteSTICAS MORFOLOacuteGICAS DAS SERPENTES DE INTERESSE MEacuteDICO
NO BRASIL
A identificaccedilatildeo da serpente causadora do acidente eacute de grande importacircncia para saber qual
soro antiofiacutedico seraacute administrado no tratamento sendo assim segue abaixo as principais
caracteriacutesticas morfoloacutegicas das serpentes de interesse meacutedico no Brasil que estatildeo
distribuiacutedas em 2 famiacutelias Viperidae e Elapidae
11- VIPERIDAE
Apresenta cerca de 250 espeacutecies distribuiacutedas pelo mundo representando o mais importante
grupo de serpentes para a sauacutede puacuteblica com grande nuacutemero de acidentes registrados
(MELGAREJO 2003) A fauna brasileira apresenta 5 gecircneros Bothrops Bothriopsis
Bothrocophias Crotalus Lachesis Sendo de interesse meacutedico apenas os gecircneros Bothrops
Crotalus Lachesis (SILVA2000)
As serpentes peccedilonhentas apresentam algumas caracteriacutesticas peculiares que as diferenciam
das serpentes natildeo peccedilonhentas Entre elas a presenccedila do oacutergatildeo sensorial termorreceptor a
fosseta loreal orifiacutecio localizado entre a narina e o olho (fig1-A) que estaacute presente nas
serpentes destes gecircneros Outra caracteriacutestica eacute a presenccedila de dentes moacuteveis e bem
desenvolvidos situados na porccedilatildeo anterior do maxilar denticcedilatildeo chamada de solenoacuteglifa
(fig1-B)(BRASIL2001)
Figura 1A) Fosseta loreal e B)Denticcedilatildeo proteroacuteglifa Fonte BRASIL 2001
A identificaccedilatildeo entre os gecircneros citados pode ser feita pelo tipo de cauda onde o gecircnero
Bothrops apresenta escamas subcaudais em pares o gecircnero Crotalus apresenta em sua cauda
A B
16
um apecircndice articulado o chocalho e por uacuteltimo o gecircnero Lachesis apresenta a cauda com as
uacuteltimas fileiras de subcaudais modificadas e ericcediladas terminando num espinho (fig2)
Figura 2 Identificaccedilatildeo das serpentes pelo tipo de cauda Fonte Manual de animais peccedilonhentos2001
A cabeccedila triangular recoberta por escamas pequenas tambeacutem eacute um fator morfoloacutegico que
permite identificar um viperiacutedeo (MELGAREJO 2003)
12- ELAPIDAE
A famiacutelia estaacute representada no Brasil pelos gecircneros Micrurus e Leptomicrurus conhecidas
como cobras corais Estas apresentam cabeccedila oval recobertas por grandes placas simeacutetricas
tem olhos pequenos e pretos apresentam denticcedilatildeo do tipo proteroacuteglifa (fig4) e natildeo
apresentam fosseta loreal O corpo eacute ciliacutendrico recoberto por escamas lisas com aneacuteis
completos em torno do corpo de cores vermelho amarelo branco e preto em arranjos
Figura 3 Cabeccedila triangular com pequenas
escamas Bothrops atrox Foto Paulo
Bernarde Fonte Disponiacutevel em
httpwwwherpetofaunacombr
17
caracteriacutesticos e cauda curta e roliccedila com exceccedilatildeo de espeacutecies de Leptomicrurus que satildeo
pretas sem aneacuteis e com manchas amareladas na regiatildeo ventral(MELGAREJO2003)
2-TIPO DE ENVENENAMENTO E TRATAMENTO RECOMENDADO
Em envenenamentos causados por serpentes do gecircnero Bothrops a soroterapia
indicada eacute o Soro Antibotroacutepico (SAB) Soro Anticrotaacutelico (SAC)ou o Soro
Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003)
Em casos de acidentes crotaacutelicos o tratamento indicado eacute o Soro Anticrotaacutelico
(SAC) ou Soro Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003) Em acidentes
Elapiacutedicos eacute administrado o Soro Antielapiacutedico (SAE) e nos Laqueacuteticos o Soro
Antilaqueacutetico (SAL) ou Soro Antibotroacutepico - Laqueacutetico(SABL)
A tabela abaixo mostra a quantidade de ampolas recomendadas para cada tipo de
acidente de acordo com a gravidade
Tabela 1Gravidade do acidente ofiacutedico e soroterapia recomendada
Tipo de acidente Leve Moderado Grave Tipo de soro
Botroacutepico 2-4 ampolas 4-8 ampolas 12 ampolas SABSABCSABl
Crotaacutelico 5 ampolas 10 ampolas 20 ampolas SACSABC
Elapiacutedico 10 ampolas de
SAE
Laqueacutetico 10 a 20 ampolas
de SALSABL
Fonte Modificado de BRASIL2003
A
Figura 4 A) Cabeccedila oval olhos pequenos e pretos Micrurus sp e B) Corpo ciliacutendrico com escamas
lisas e aneacuteis completos em torno do corpo de cores vermelho branco e preto Micrurus sp Foto
Paulo Bernarde Fonte Disponiacutevel em httpwwwherpetofaunacombr
B
18
3-HEMOSTASIA
A Hemostasia eacute a manutenccedilatildeo da fluidez do sangue pelos vasos este processo
previne a perda de sangue em caso de lesatildeo vascular abrangendo o controle da
hemorragia e a dissoluccedilatildeo dos coaacutegulos (BASSI 2011) Neste processo estatildeo envolvidos
os vasos sanguiacuteneos as plaquetas os fatores da coagulaccedilatildeo e a fibrinoacutelise
Os vasos sanguiacuteneos satildeo revestidos em sua parte interna por uma camada celular o
endoteacutelio e logo abaixo uma camada rica em colaacutegeno em sua integridade o endoteacutelio
garante o perfeito funcionamento da hemostasia Quando um vaso eacute lesado o sistema
hemostaacutetico atua por meio de algumas reaccedilotildees para impedir o extravasamento de sangue
A vaso constriccedilatildeo eacute uma reaccedilatildeo que permite o estreitamento do vaso para que diminua a
quantidade de sangue no local lesado Em pequenos vasos quando as pontas cortadas se
tocarem estaratildeo selados mas se o vaso for maior a vaso constriccedilatildeo natildeo seraacute suficiente
para conter o sangramento Neste caso o colaacutegeno que fica abaixo do endoteacutelio estimula
a accedilatildeo das plaquetas para adesatildeo agrave ponta lesada do vaso formando projeccedilotildees espiculares
estas se tornam pegajosas e se unem umas agraves outras Este processo eacute chamado de
agregaccedilatildeo plaquetaacuteria O tampatildeo plaquetaacuterio formado interrompe o sangramento em
alguns casos o tampatildeo pode ser arrastado pela corrente sanguiacutenea e diluir-se Nesse caso
eacute necessaacuteria a formaccedilatildeo de um coaacutegulo sanguiacuteneo para estancar o sangramento e
completar a hemostasia (GUYTON amp HALL 2002)
A formaccedilatildeo do coaacutegulo envolve os fatores de coagulaccedilatildeo que satildeo proteiacutenas
circulantes do plasma com exceccedilatildeo do fator IV que eacute o mineral caacutelcio O coaacutegulo eacute
formado quando o fibrinogecircnio (glicoproteiacutena sintetizada no fiacutegado) eacute transformado em
fibrina (matriz proteica do coaacutegulo) Os fatores da coagulaccedilatildeo satildeo numerados na ordem
em que foram descobertos sendo de I a XIII Segue a lista dos fatores da coagulaccedilatildeo
Tabela 2 Fatores da coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
Fator Nome
Fator I Fibrinogecircnio
Fator II Protrombina
Fator III TromboplastinaFator tecidual
Fator IV Caacutelcio
Fator V Ativador protrombina
Fator VII Proconvertina
Fator VIII Fanti-hemofiacutelico
Fator IX Christmas
Fator X Stuart
Fator XI Antecedente tromboplastiacutenico do plasma
19
Fator XII Hageman
Fator XIII Estabilizador de fibrina
Fonte GUYTON amp HALL 2002
Estes fatores estatildeo sobre a forma inativa no plasma sanguiacuteneo e satildeo ativados
quando um vaso eacute lesado Para indicar sua forma ativada os fatores recebem a letra a
apoacutes a numeraccedilatildeo Por exemplo o fator V ativado eacute o fator Va (GUYTON amp HALL
2002)
Trecircs vias metaboacutelicas estatildeo envolvidas na formaccedilatildeo do coaacutegulo a via extriacutenseca a
via intriacutenseca e a via comumNa via Extriacutenseca o fator da coagulaccedilatildeo (fator III) natildeo
estaacute presente na circulaccedilatildeo sanguiacutenea sendo liberado apenas quando o vaso sanguiacuteneo eacute
lesado O fator III ativa o fator VII com o auxiacutelio do fator IV O fator VIIa participa da
ativaccedilatildeo do fator X a fator Xa Na via intriacutenseca os fatores de coagulaccedilatildeo estatildeo presentes
na circulaccedilatildeo sanguiacutenea A formaccedilatildeo do coaacutegulo pela via intriacutenseca inicia-se quando o
fator XII entra em contato com superfiacutecies como agulha seringa tubo de vidro sendo
assim ativado a fator XIIa E por uacuteltimo a ativaccedilatildeo do VIII a fator VIIIa A via comum eacute
ativada quando o fator X eacute ativado a fator Xaindependente de ser via extriacutenseca ou
intriacutenseca a reaccedilatildeo resultante da atuaccedilatildeo do fator Xa do fator IV e do fator Va faz com
que a trombina seja ativada pela protrombina posteriormente a trombina ativa o
fibrinogecircnio levando aacute formaccedilatildeo da fibrina Por fim o fator XIII a torna o coaacutegulo de
fibrina estaacutevel para conter uma hemorragia (GUYTON amp HALL 2002)
Para que continue a circulaccedilatildeo sanguiacutenea normal eacute necessaacuteria a remoccedilatildeo do coaacutegulo
sanguiacuteneo que depende da retraccedilatildeo do coaacutegulo e a degradaccedilatildeo da fibrina processo
chamado fibrinoacutelise (SWENSON 1996) A digestatildeo da fibrina eacute feita pela plasmina que
circula no plasma em sua forma inativa o plasminogecircnio A via fibrinoliacutetica apresenta
duas fases a geraccedilatildeo de plasmina a partir do plasminogecircnio e sua accedilatildeo proteoliacutetica sobre
a fibrina (BOZZINI 2004)
4-LEUCOacuteCITOS
Os leucoacutecitos ou gloacutebulos brancos satildeo ceacutelulas que atuam na defesa do organismo
quando ocorre invasatildeo de micro-organismos ou de outras substacircncias Estes migram atraveacutes
da parede dos vasos capilares e se agrupam ao local da infecccedilatildeo Alguns leucoacutecitos
destroem as partiacuteculas por fagocitose (HILDEBRAND e GOSLOW 2006)
Os gloacutebulos brancos apresentam diversos tipos celulares com diferenccedilas em suas
funccedilotildees e morfologia e satildeo divididos em granuloacutecitos (neutroacutefilo eosinoacutefilo e basoacutefilo) e
agranuloacutecitos (linfoacutecitos e monoacutecitos)
20
-Neutroacutefilos satildeo responsaacuteveis pela destruiccedilatildeo de micro-organismos por meio de fagocitose
nos locais de infecccedilatildeo logo apoacutes ocorre a morte celular do neutroacutefilo jaacute que natildeo realizam
siacutentese do material energeacutetico e das enzimas utilizadas (JAMRA e LORENZI 1983)
Existem dois tipos de neutroacutefilos os bastonetes (neutroacutefilos imaturos) e segmentados
(neutroacutefilos maturos) numa infecccedilatildeo aguda bacteriana o nuacutemero de bastonetes circulantes
no sangue eacute maior o que eacute chamado de neutrofilia com desvio agrave esquerda (MASUDA et
al2008)
-Eosinoacutefilos tem funccedilatildeo de fagocitar e destruir complexos de antiacutegenos com anticorpos
limitando o processo inflamatoacuterio (JUNQUEIRA e CARNEIRO 2004) Satildeo atraiacutedos
quando haacute liberaccedilatildeo de histamina (JAMRA e LORENZI 1983) e circulam por pouco
tempo na corrente sanguiacutenea
-Basoacutefilos Participam de processos aleacutergicos seus gracircnulos contem histamina que dilata e
permeabiliza os vasos sanguiacuteneos e heparina que previne a coagulaccedilatildeo do sangue
(HANSEL e DINTZIS 2007) A histamina eacute liberada no processo de degranulaccedilatildeo reaccedilatildeo
agrave estiacutemulos antigecircnicos ou de complexos antiacutegeno-anticorpo Para reduzir a degranulaccedilatildeo
os eosinoacutefilos inibem os basoacutefilos reduzindo assim os efeitos inflamatoacuterios da ativaccedilatildeo
antigecircnica ao niacutevel dos tecidos (BERNARD et al1989)
-Monoacutecitos Ceacutelulas encarregadas da defesa do organismo atraveacutes da fagocitose de
qualquer corpuacutesculo estranho para isto estes deixam a corrente sanguiacutenea migrando para os
tecidos passando a ser chamados de macroacutefagos (LORENZI 2003) Acumulam-se onde haacute
inflamaccedilatildeo aguda e manteacutem um estado inflamatoacuterio crocircnico (HANSEL e DINTZIS 2007)
-Linfoacutecitos Compotildeem o sistema imune Em infecccedilotildees agudas crocircnicas e em doenccedilas linfo
proliferativa haacute um aumento do nuacutemero destas ceacutelulas podendo diminuir bastante em casos
de distuacuterbios na sua produccedilatildeo ou em aumento da destruiccedilatildeo em casos de radiaccedilatildeo e
quimioterapia (HANSEL e DINTZIS 2007) Satildeo de grande importacircncia nas respostas
imunes especiacuteficas do corpo Um grupo diferente de linfoacutecitos satildeo os linfoacutecitos atiacutepicos
com morfologia diferenciada surgem em casos de infecccedilotildees por viacuterus como gripe dengue
catapora(APPP2012)
O aumento do numero de leucoacutecitos na corrente sanguiacutenea eacute chamado de
leucocitose e a diminuiccedilatildeo eacute chamado de leucocitopenia Os seus valores normais satildeo de
cinco a dez mil na corrente sanguiacutenea Em casos de acidentes ofiacutedicos pode haver aumento
no numero de leucoacutecitos apresentando neutrofilia com desvio a esquerda este aumento
geralmente eacute consequumlecircncia da accedilatildeo do veneno nos fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
causando assim uma resposta imune (SANO-MARTINS amp SANTORO 2009)
21
PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
TIPO DE ESTUDO
O estudo eacute do tipo natildeo randomizado no qual o grupo estudado natildeo foi escolhido
aleatoriamente e foi desenvolvido em laboratoacuterio A pesquisa foi de caraacuteter quantitativo e
qualitativo - descritiva (meacutetodo misto) com investigaccedilotildees empiacutericas onde o conhecimento eacute
adquirido no cotidiano ou seja atraveacutes de accedilotildees natildeo planejadas
LOCAL DA PESQUISA
O municiacutepio de Campina Grande eacute uma das mais antigas localidades do Estado da
Paraiacuteba foi primitivamente uma aldeia de iacutendios Cariris Este municiacutepio estaacute localizado no
Agreste Paraibano a 120 km da capital do Estado Joatildeo Pessoa De acordo com o Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE 2013) Campina Grande possui uma aacuterea
territorial de 594 182 km2
e uma populaccedilatildeo de 385213 habitantes com trecircs distritos (Catoleacute
de Boa Vista Galante e Satildeo Joseacute da Mata) Assim permanecendo em divisatildeo territorial datada
de 2007 (IBGE 2013) Apresentando uma posiccedilatildeo geograacutefica privilegiada Campina Grande
tornou-se um importante poacutelo de convergecircncia com aproximadamente 232 municiacutepios natildeo soacute
da Paraiacuteba como tambeacutem de estados vizinhos
O municiacutepio de Campina Grande estaacute dividido em seis distritos sanitaacuterios A divisatildeo
em distritos eacute uma estrateacutegia de descentralizaccedilatildeo dos serviccedilos baacutesicos de sauacutede (COSTA
2010) Existem cerca de 20 hospitais no municiacutepio entre eles estaacute o Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes (HETDLGF-CG) que possui em sua estrutura um
laboratoacuterio onde as amostras deste estudo foram analisadas
POPULACcedilAcircO E AMOSTRA
A populaccedilatildeo do estudo foi formada por pacientes do Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes-Campina Grande-PB de ambos os sexos e diferentes
idades que foram acidentados por serpentes peccedilonhentas
22
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Para obtermos os resultados os pacientes foram submetidos a exames cliacutenicos
laboratoriais a cada intervalo de tempo antes da soroterapia (classificamos como tempo 1)
12h apoacutes a soroterapia (tempo 2) e 24hs apoacutes a soroterapia (tempo 3) num total de 3 coletas
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Descriccedilatildeo dos exames laboratoriais de avaliaccedilatildeo dos pacientes
a)Tempo de coagulaccedilatildeo Foi utilizado o meacutetodo de Lee-White1913 que mede o tempo
necessaacuterio para que o sangue coagule ldquoin vitrordquo Para isto foram coletados trecircs mL de sangue
com o uso de uma seringa do braccedilo do paciente No momento em que o sangue entrou em
contato com a seringa o cronocircmetro foi disparado Foi colocado 1 mL de sangue em 3 tubos
sendo cada ml para cada tubo e levados imediatamente ao banho maria em 37 ordm C Apoacutes 3
minutos foi observado o tubo 1inclinando suavemente em seguida os tubos 2 e 3 a cada 30
segundos O tempo de coagulaccedilatildeo foi obtido pela meacutedia dos tempos encontrados nos 3 tubos
Seu valor normal eacute de 4 a 9 minutos (NEW LAB 2013)
b) Tempo de sangria O tempo de sangramento foi feito pelo meacutetodo de Duke (1910)
Foi feito assepsia do loacutebulo da orelha dos pacientes com um algodatildeo embebido em aacutelcool
com o auxiacutelio de uma lanceta especiacutefica e de um soacute golpe foi feita uma incisatildeo local com
cerca de 2 mm de profundidade e foi disparado o cronocircmetro A cada 30 segundos foi
recolhida cada gota de sangue em papel de filtro ateacute que a uacuteltima gota deixasse apenas um
sinal puntiforme no papel registrando assim o tempo de sangramento Seu valor normal eacute de
1 a 3 minutos (NEW LAB 2013)
c) Contagem de plaquetas e leucoacutecitos ndash Para realizaccedilatildeo da contagem foi coletado 5
mL de sangue dos pacientes e colocado em tubo de ensaio com 1 gota de
EDTA(anticoagulante) Logo apoacutes as amostras foram levadas ao Homogeneizador onde
passaram aproximadamente 2 minutos e em seguida foram colocadas no equipamento
automatizado Counter 19 fabricante Wiener Lab para a contagem dos respectivos
paracircmetros Para o funcionamento do equipamento foi utilizado alguns reagentes citados
posteriormente O valor normal de leucoacutecitos eacute de 5000 aacute 10000 enquanto que o valor
normal de plaquetas eacute de 140000 aacute 500000 Contagens diferenciais de leucoacutecitos foram
feitas manualmente Apoacutes a amostra sair do homogeneizador foi retirado uma gota de sangue
com a proacutepria tampa do tubo e colocado na lacircmina para fazer o esfregaccedilo depois de seca a
23
lacircmina foi corada em 3 diferentes corantes para que pudesse ser lida com o auxiacutelio do
microscoacutepio oacuteptico e feita assim a contagem diferencial dos leucoacutecitos
Reagentes
EDTA- (aacutecido etilenodiaminotetraceacutetico) eacute o anticoagulante utilizado para exames
hematoloacutegicos ele preserva os componentes naturais do sangue sem alterar sua morfologia
Detergente- utilizado para lavar e umedecer a tubulaccedilatildeo dos Analisadores hematoloacutegicos
Agente hemolizante - para contagem diferencial de leucoacutecitos e determinaccedilatildeo de HGB em
analisadores diferenciais
Soluccedilatildeo diluente - para contagem e classificaccedilatildeo de ceacutelulas sanguiacuteneas nos analisadores
hematoloacutegicos (NEW LAB 2013)
Corantes
O Panoacutetico Raacutepido LB ndash que se baseia no princiacutepio de coloraccedilatildeo hematoloacutegica estabelecida
por Romanowsky atuando em 15 segundos Estes satildeo de trecircs tipos
Panoacutetico raacutepido nordm 1 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de triarilmetano a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 2 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de xantenos a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 3 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de tiazinas a 01
Trecircs recipientes (cuba de Coplin) foram preenchidos com as soluccedilotildees nordm 1 2 e 3
respectivamente as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm1(fixadora) mantendo-se um
movimento contiacutenuo de cima para baixo durante 5 segundos (5 imersotildees de 1 segundo cada)
depois de escorrer bem foram submergidas na soluccedilatildeo nordm2 com movimento contiacutenuo de cima
para baixo apoacutes escorrer mais uma vez as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm 3Foram
lavadas com aacutegua e depois foram lidas O valor normal de leucoacutecitos eacute de cinco a dez mil na
corrente sanguiacutenea
PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISE DE DADOS
Os dados foram tabulados com o uso do Microsoft Excel 2010reg
e analisados por
estatiacutestica descritiva com base na verificaccedilatildeo de frequumlecircncia simples para a disposiccedilatildeo dos
dados em graacuteficos e tabelas Para avaliar os paracircmetros foram tomados os valores de
referecircncia do laboratoacuterio NEW LAB
24
ASPECTOS EacuteTICOS
Esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Estadual da Paraiacuteba (CEP) protocolo nordm 00070133000-12 de acordo com a
Resoluccedilatildeo nordm196 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre pesquisas envolvendo seres
humanos
Os pacientes envolvidos no presente trabalho assinaram Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Anexos I e II) em total concordacircncia com as exigecircncias das mesmas Os
pacientes como tambeacutem os profissionais envolvidos nos atendimentos destes natildeo foram
identificados As amostras coletadas foram processadas no NEWLAB laboratoacuterio pertencente
ao Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB
sendo as coletas realizadas por profissionais treinados
25
RESULTADOS
No periacuteodo de 10 meses foram feitas analises laboratoriais em 12 pacientes sendo 916 do
sexo masculino e 84 do sexo feminino com idades entre 3 e 75 anos dos quais 9 foram
acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops 2 por serpentes do gecircnero Crotalus e apenas 1
por serpente do gecircnero Micrurus Nenhum acidente laqueacutetico foi notificado durante este
periacuteodo
Graacutefico 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de 2012 agrave julho
de 2013
Foram analisados os paracircmetros hematoloacutegicos de 9 pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothropsonde obtivemos os seguintes resultados
Graacutefico 2 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos dos pacientes acidentados por serpente do gecircnero Bothrops nos tempos
12 e 3
Acidentes ofiacutedicos
Acidente Botroacutepico
Acidente Crotaacutelico
Acidente Elapiacutedico 73
16
11
Tempo 1 Tempo 2
Tempo 3
56
44 44
44 56 56
Leucoacutecitos
Leucoacutecitos normais Leucocitose
26
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas dos pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos
1 2 e 3
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos
tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 11 11 11 11 11
78 78 78
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
89 78
89
11
22
11
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
27
Graacutefico 5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 12 e 3
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothrops
PARAcircMETROS 1ordm TEMPO 2 ordm TEMPO 3 ordm TEMPO
Bastonetes 333 (39) acima do
normal
222 (29) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados 333 (39) acima do
normal
555 (59) acima do
normal
333 (39) acima do
normal
Eosinoacutefilos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo 111 (19) abaixo do
normal e 111 (19)
acima do normal
111(19) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 0 0
89 100 100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoagulaacutevel
28
Foram analisados apenas 2 (dois) pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
Estes apresentaram as seguintes alteraccedilotildees hemostaacuteticas
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Leucoacutecitos
Leucocitos normais Leucocitose
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0 0 0 0 0 0
100 100 100
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
29
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos
tempos 12 e 3
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0
50
0
100
50
100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoaacutegulavel
30
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Crotalus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Eosinoacutefilos 50 (12) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo 50(12) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Foi analisado apenas um (1) paciente acidentado por serpente do gecircnero Micrurus No tempo
1 o paciente apresentou leucocitopenia e no tempo 3 (24 hs apoacutes a soroterapia) apresentou
leucocitoseEm nenhum momento apresentou alteraccedilatildeo plaquetaacuteria Tambeacutem natildeo apresentou
alteraccedilatildeo no tempo de sangria e no tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea Quanto agrave contagem
diferencial de leucoacutecitos apresentou
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Micrurus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Acima do normal
Eosinoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Abaixo do normal Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
31
DISCUSSAtildeO
Os acidentes ofiacutedicos compreendem um importante agravo agrave sauacutede com uma
incidecircncia e distribuiccedilatildeo de gecircnero que variam de acordo com o lugar estudado Em nosso
estudo trabalhamos com uma amostra muito proacutexima a encontrada no paiacutes como um todo
com prevalecircncia do gecircnero Bothrops seguido pelos gecircneros Crotalus Micrurus e Lachesis
conforme relatado nos estudos de Feitosa (1997) Lemos (2009) e Oliveira (2011) Natildeo foram
evidenciados casos de acidentes laqueacuteticos Foram mais frequumlentemente observados ataques a
indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao sexo feminino que estaacute relacionada ao
trabalhador rural cujo trabalho eacute predominantemente desempenhado por indiviacuteduos do sexo
masculino
No presente estudo dos indiviacuteduos envenenados por serpentes do gecircnero Bothrops 44
(49) apresentaram leucocitose no tempo 1 isso se deve a accedilatildeo imune celular deflagrada
pelo veneno logo nos primeiros minutos apoacutes o envenenamento Esse dado eacute corroborado por
Lomonte et al (1993) que observou uma leve leucocitose ateacute 12 horas apoacutes envenenamento
experimental por Bothrops asper Os 56 indiviacuteduos restantes (59) permaneceram com os
niacuteveis leucocitaacuterios normais Provavelmente o objetivo do veneno natildeo seja os leucoacutecitos
mas sim os fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea que quando afetados causam aumento
leucocitaacuterio Nos tempos 2 e 3 56 (59) dos pacientes apresentaram leucocitose Isso pode
ser explicado por uma resposta imune do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento o soro
antibotroacutepico (SAB) (GUTIERREZ et al1998)Aleacutem disso eacute importante considerar que o
SAB utilizado no Hospital em Campina Grande assim como em todo Brasil eacute uma mistura
de venenos de 5 espeacutecies do gecircnero Bothrops Bothrops jararaca Bothrops jararacuccedilu
Bothrops moojeni Bothrops neuwiedii e Bothrops alternatus(CARDOSO et al 2003)entre
as quais natildeo se inclui a espeacutecie endecircmica da regiatildeo da Paraiacuteba a Bothrops erytromelas
Importante ressaltar tambeacutem a variabilidade especiacutefica do veneno que pode ocorrer dentro
do mesmo gecircnero ou espeacutecie devido aacute alimentaccedilatildeo habitat idade e sexo dos animais
(CHIPPAUX e WILLIAMS 1991) Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees na contagem de plaquetas 78
dos pacientes (79) nos tempos 12 e 3 apresentaram contagens normais de plaquetas
diferente do que afirma Kamiguti (1991) quando diz que o consumo dos fatores da
coagulaccedilatildeo reduz o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas
nas paredes dos vasos Isto sugere que o veneno de Bothrops erytromellas natildeo causa alteraccedilatildeo
plaquetaacuteria Como este trabalho eacute o primeiro a estudar alteraccedilatildeo plaquetaacuteria em humanos
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
35
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ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
11
INTRODUCcedilAtildeO
Acidentes ofiacutedicos ocorrem em todo o mundo constituindo um problema de sauacutede
puacuteblica negligenciado sendo relevante nas aacutereas rurais dos paiacuteses tropicais e
subtropicais em que satildeo mais frequumlentes e o acesso aos serviccedilos de sauacutede eacute bastante
limitado (KASTURIRATNE et al 2008) Mais de 29 mil acidentes por serpentes
peccedilonhentas satildeo registrados no Brasil a cada ano (SANTrsquoANNA et al 2012) com
letalidade de aproximadamente 045(BARRETO2010) No Brasil os principais
causadores de acidentes ofiacutedicos satildeo as serpentes pertencentes aos gecircneros Bothrops
Crotalus Micrurus Lachesis respectivamente considerados os mais importantes do
ponto de vista meacutedico (BRASIL 2010)
As serpentes do gecircnero Bothrops se distribuem por todo o territoacuterio brasileiro e satildeo
responsaacuteveis por 90 dos acidentes ofiacutedicos peccedilonhentos no paiacutes com cerca de 18 mil
acidentes por ano e letalidade de aproximadamente 03 (BRASIL2001) contando com
25 espeacutecies (LEAtildeO2012) Satildeo conhecidas popularmente como jararaca jararacuccedilu
urutu-cruzeiro caiccedilara comboia patrona surucucurana entre outros nomes (BRASIL
2001)
O gecircnero Crotalus se distribui em todo territoacuterio nacional habita os cerrados do
Brasil regiotildees aacuteridas e semiaacuteridas do Nordeste os campos e aacutereas abertas do Sul
Sudeste e Norte O gecircnero apresenta apenas uma uacutenica espeacutecie Crotalus durissus com
cinco subespeacutecies (MELGAREJO 2009) Satildeo conhecidas popularmente por cascavel
maracaacute boicininga maracamboacuteia cascavel quatro - ventas entre outras Os acidentes
crotaacutelicos satildeo responsaacuteveis por 77dos acidentes ofiacutedicos no paiacutes com 187 de
letalidade (BRASIL 2001)
O gecircnero Micrurus eacute distribuiacutedo por todo territoacuterio nacional com total de 18
espeacutecies Satildeo conhecidas por coral coral-verdadeira ou boicoraacute (BRASIL 2001) A
incidecircncia de acidentes causados por este gecircnero eacute de cerca de 05 por
ano(MELGAREJO2009)E o 4ordm e uacuteltimo gecircnero de importacircncia medica no Brasil eacute o
Lachesis este eacute responsaacutevel por 11 dos acidentes ofiacutedicos por ano no Brasil Habitam
aacutereas florestais como Amazocircnia Mata Atlacircntica e algumas matas uacutemidas do
Nordeste(BRASIL2003)
As peccedilonhas de serpentes satildeo misturas complexas de proteiacutenas que possuem uma
grande variedade de atividades bioloacutegicas com accedilotildees fisioloacutegicas neurotransmissoras e
12
hematoloacutegicas (CAPRONI 2009 SILVA 2009) Suas diferentes composiccedilotildees quiacutemicas
refletem em variaccedilotildees das propriedades bioloacutegicas toxicidade e caracteriacutesticas
farmacocineacuteticas e farmacodinacircmicas (SILVA 2009) Essas variaccedilotildees podem ser
influenciadas pelo haacutebito alimentar pelo tamanho e idade das serpentes ou pelo clima e
eacutepoca do ano (CABRAL 2011) A diversidade de componentes presentes nos venenos
ofiacutedicos apresenta uma uacutenica funccedilatildeo que eacute a de mobilizar a presa e que satildeo usadas
defensivamente contra o homem (KAMIGUTI et al1986 JENNINGS et al2005)
Em estudos feitos por Kamiguti et al(1986) foi observado coagulopatia em muitos
envenenamentos ofiacutedicos Incoagulabilidade sanguiacutenea hemorragia sistecircmica efeitos
colaterais sistecircmicos choque hemorragia intracraniana e pituitaacuteria insuficiecircncia renal
trombose e embolia pulmonar foram agraves principais manifestaccedilotildees apresentadas Uma seacuterie
de componentes presentes nos venenos ofiacutedicos pode ativar o sistema de coagulaccedilatildeo o que
natildeo iraacute necessariamente resultar em trombose Segundo (HUTTON et al 1993) venenos
proacute - coagulantes especialmente botroacutepicos ativam a cascata da coagulaccedilatildeo resultando no
consumo e depleccedilatildeo de fatores da coagulaccedilatildeo tornando o sangue incoagulaacutevel
contribuindo para o aumento da hemorragia A trombocitopenia pode ocorrer o que leva a
um aumento do sangramento (WHITE 2005) O consumo dos fatores da coagulaccedilatildeo reduz
o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas nas paredes dos
vasos (KAMIGUTI 1991) degradando a lamina basal e promovendo a sua ruptura
(MANDELBAUN 1976) ou produzindo lesatildeo direta nas ceacutelulas endoteliais
(GUTIEacuteRREZ 1980)
As principais atividades do veneno das serpentes do gecircnero Bothrops satildeo coagulante
hemorraacutegica e proteoliacutetica (PINHO2001) Os componentes que ativam os fatores da cascata
da coagulaccedilatildeo satildeo classificados em proacute-coagulantes que ativam o fator X ou o fator II da
cascata da coagulaccedilatildeo gerando trombina que hidrolisa o fibrinogecircnio em fibrina e o
componente trombina-siacutemile que hidrolisa fibrinogecircnio em fibrina sem a intervenccedilatildeo da
trombina (SANO-MARTINS 2003) Estes componentes variam de acordo com a espeacutecie da
serpente e suas atividades podem levar a alteraccedilotildees da funccedilatildeo plaquetaacuteria (BRASIL 2001)
Atraveacutes de hemorraginas causam lesatildeo endotelial sistecircmica e trombocitopenia aumenta a
atividade fibrinoliacutetica plasmaacutetica inibe a agregaccedilatildeo secreccedilatildeo e fosforilaccedilatildeo plaquetaacuteria o que
leva a alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo sanguiacutenea causando assim hemorragias (SANO-MARTINS
2003)
13
A crotoxina o principal componente toacutexico do veneno da cascavel apresenta fraca
atividade anticoagulante poreacutem desenvolve atividade agregante plaquetaacuteria juntamente com a
convulxina (HABERMANN 1978) Geralmente natildeo haacute reduccedilotildees do nuacutemero de plaquetas em
casos de acidentes crotaacutelicos e hemorragias satildeo discretas quando presentes (BRASIL 2001)
Em seus estudos JORGE (1992) observou que pacientes picados por Crotalus durissus
apresentaram alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo sanguiacutenea com consumo de fibrinogecircnio e fator V
aumento de produtos da degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnia sem alteraccedilotildees do nuacutemero de
plaquetas
O veneno laqueacutetico apresenta atividade coagulante proteoliacutetica e hemorraacutegica
Atividade tipo trombina que ativa o fibrinogecircnio levando a formaccedilatildeo de fibrina foi relatada
nos trabalhos de Sanchez (2000) bem como atividade ativadora de plasminogecircnio que chega
a plasmina acelerando o processo de destruiccedilatildeo do coaacutegulo e atividade inibidora de accedilatildeo
plaquetaacuteria
Quanto aos envenenamentos elapidicos ateacute os dias de hoje foi observada apenas
alteraccedilotildees neuroloacutegicas natildeo apresentando accedilatildeo coagulante desfibrinogenante hemorraacutegica
proteoliacutetica ou necrotizante (SANO-MARTINS 2003)
Na Paraiacuteba satildeo poucas as pesquisas desta natureza o que torna este estudo importante
para compreender os efeitos toacutexicos hematoloacutegicos desencadeados por venenos das serpentes
endecircmicas da Paraiacuteba jaacute que a composiccedilatildeo do veneno varia em razatildeo de vaacuterios fatores como
distribuiccedilatildeo geograacutefica idade da serpente alimentaccedilatildeo mesmo sendo de mesmo gecircnero e
espeacutecie (CHIPPAUX amp WILLIAMS 1991 SCHENBERG 1959 JIMENEZ-PORRAS
1964 GUTIEacuteRREZ et al 1990 KAMIGUTI amp HANADA 1985) podendo assim melhorar
a terapecircutica e diminuir a morbidade
14
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Avaliar os paracircmetros hematoloacutegicos dos indiviacuteduos envenenados por serpentes
atendidos no Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiacutez Gonzaga Fernandes-
Campina Grande-PB
OBJETIVO ESPECIacuteFICO
Avaliar se haacute alteraccedilatildeo do numero de plaquetas e leucoacutecitos nos indiviacuteduos
envenenados por serpentes associando ao tipo de envenenamento
Analisar os tempos de coagulaccedilatildeo e tempo de sangria dos indiviacuteduos envenenados por
serpentes associando ao tipo de envenenamento
Verificar atraveacutes dos resultados o efeito do soro antiofiacutedico 24hs apoacutes sua
administraccedilatildeo
15
REFERENCIAL TEOacuteRICO
1-CARACTERIacuteSTICAS MORFOLOacuteGICAS DAS SERPENTES DE INTERESSE MEacuteDICO
NO BRASIL
A identificaccedilatildeo da serpente causadora do acidente eacute de grande importacircncia para saber qual
soro antiofiacutedico seraacute administrado no tratamento sendo assim segue abaixo as principais
caracteriacutesticas morfoloacutegicas das serpentes de interesse meacutedico no Brasil que estatildeo
distribuiacutedas em 2 famiacutelias Viperidae e Elapidae
11- VIPERIDAE
Apresenta cerca de 250 espeacutecies distribuiacutedas pelo mundo representando o mais importante
grupo de serpentes para a sauacutede puacuteblica com grande nuacutemero de acidentes registrados
(MELGAREJO 2003) A fauna brasileira apresenta 5 gecircneros Bothrops Bothriopsis
Bothrocophias Crotalus Lachesis Sendo de interesse meacutedico apenas os gecircneros Bothrops
Crotalus Lachesis (SILVA2000)
As serpentes peccedilonhentas apresentam algumas caracteriacutesticas peculiares que as diferenciam
das serpentes natildeo peccedilonhentas Entre elas a presenccedila do oacutergatildeo sensorial termorreceptor a
fosseta loreal orifiacutecio localizado entre a narina e o olho (fig1-A) que estaacute presente nas
serpentes destes gecircneros Outra caracteriacutestica eacute a presenccedila de dentes moacuteveis e bem
desenvolvidos situados na porccedilatildeo anterior do maxilar denticcedilatildeo chamada de solenoacuteglifa
(fig1-B)(BRASIL2001)
Figura 1A) Fosseta loreal e B)Denticcedilatildeo proteroacuteglifa Fonte BRASIL 2001
A identificaccedilatildeo entre os gecircneros citados pode ser feita pelo tipo de cauda onde o gecircnero
Bothrops apresenta escamas subcaudais em pares o gecircnero Crotalus apresenta em sua cauda
A B
16
um apecircndice articulado o chocalho e por uacuteltimo o gecircnero Lachesis apresenta a cauda com as
uacuteltimas fileiras de subcaudais modificadas e ericcediladas terminando num espinho (fig2)
Figura 2 Identificaccedilatildeo das serpentes pelo tipo de cauda Fonte Manual de animais peccedilonhentos2001
A cabeccedila triangular recoberta por escamas pequenas tambeacutem eacute um fator morfoloacutegico que
permite identificar um viperiacutedeo (MELGAREJO 2003)
12- ELAPIDAE
A famiacutelia estaacute representada no Brasil pelos gecircneros Micrurus e Leptomicrurus conhecidas
como cobras corais Estas apresentam cabeccedila oval recobertas por grandes placas simeacutetricas
tem olhos pequenos e pretos apresentam denticcedilatildeo do tipo proteroacuteglifa (fig4) e natildeo
apresentam fosseta loreal O corpo eacute ciliacutendrico recoberto por escamas lisas com aneacuteis
completos em torno do corpo de cores vermelho amarelo branco e preto em arranjos
Figura 3 Cabeccedila triangular com pequenas
escamas Bothrops atrox Foto Paulo
Bernarde Fonte Disponiacutevel em
httpwwwherpetofaunacombr
17
caracteriacutesticos e cauda curta e roliccedila com exceccedilatildeo de espeacutecies de Leptomicrurus que satildeo
pretas sem aneacuteis e com manchas amareladas na regiatildeo ventral(MELGAREJO2003)
2-TIPO DE ENVENENAMENTO E TRATAMENTO RECOMENDADO
Em envenenamentos causados por serpentes do gecircnero Bothrops a soroterapia
indicada eacute o Soro Antibotroacutepico (SAB) Soro Anticrotaacutelico (SAC)ou o Soro
Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003)
Em casos de acidentes crotaacutelicos o tratamento indicado eacute o Soro Anticrotaacutelico
(SAC) ou Soro Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003) Em acidentes
Elapiacutedicos eacute administrado o Soro Antielapiacutedico (SAE) e nos Laqueacuteticos o Soro
Antilaqueacutetico (SAL) ou Soro Antibotroacutepico - Laqueacutetico(SABL)
A tabela abaixo mostra a quantidade de ampolas recomendadas para cada tipo de
acidente de acordo com a gravidade
Tabela 1Gravidade do acidente ofiacutedico e soroterapia recomendada
Tipo de acidente Leve Moderado Grave Tipo de soro
Botroacutepico 2-4 ampolas 4-8 ampolas 12 ampolas SABSABCSABl
Crotaacutelico 5 ampolas 10 ampolas 20 ampolas SACSABC
Elapiacutedico 10 ampolas de
SAE
Laqueacutetico 10 a 20 ampolas
de SALSABL
Fonte Modificado de BRASIL2003
A
Figura 4 A) Cabeccedila oval olhos pequenos e pretos Micrurus sp e B) Corpo ciliacutendrico com escamas
lisas e aneacuteis completos em torno do corpo de cores vermelho branco e preto Micrurus sp Foto
Paulo Bernarde Fonte Disponiacutevel em httpwwwherpetofaunacombr
B
18
3-HEMOSTASIA
A Hemostasia eacute a manutenccedilatildeo da fluidez do sangue pelos vasos este processo
previne a perda de sangue em caso de lesatildeo vascular abrangendo o controle da
hemorragia e a dissoluccedilatildeo dos coaacutegulos (BASSI 2011) Neste processo estatildeo envolvidos
os vasos sanguiacuteneos as plaquetas os fatores da coagulaccedilatildeo e a fibrinoacutelise
Os vasos sanguiacuteneos satildeo revestidos em sua parte interna por uma camada celular o
endoteacutelio e logo abaixo uma camada rica em colaacutegeno em sua integridade o endoteacutelio
garante o perfeito funcionamento da hemostasia Quando um vaso eacute lesado o sistema
hemostaacutetico atua por meio de algumas reaccedilotildees para impedir o extravasamento de sangue
A vaso constriccedilatildeo eacute uma reaccedilatildeo que permite o estreitamento do vaso para que diminua a
quantidade de sangue no local lesado Em pequenos vasos quando as pontas cortadas se
tocarem estaratildeo selados mas se o vaso for maior a vaso constriccedilatildeo natildeo seraacute suficiente
para conter o sangramento Neste caso o colaacutegeno que fica abaixo do endoteacutelio estimula
a accedilatildeo das plaquetas para adesatildeo agrave ponta lesada do vaso formando projeccedilotildees espiculares
estas se tornam pegajosas e se unem umas agraves outras Este processo eacute chamado de
agregaccedilatildeo plaquetaacuteria O tampatildeo plaquetaacuterio formado interrompe o sangramento em
alguns casos o tampatildeo pode ser arrastado pela corrente sanguiacutenea e diluir-se Nesse caso
eacute necessaacuteria a formaccedilatildeo de um coaacutegulo sanguiacuteneo para estancar o sangramento e
completar a hemostasia (GUYTON amp HALL 2002)
A formaccedilatildeo do coaacutegulo envolve os fatores de coagulaccedilatildeo que satildeo proteiacutenas
circulantes do plasma com exceccedilatildeo do fator IV que eacute o mineral caacutelcio O coaacutegulo eacute
formado quando o fibrinogecircnio (glicoproteiacutena sintetizada no fiacutegado) eacute transformado em
fibrina (matriz proteica do coaacutegulo) Os fatores da coagulaccedilatildeo satildeo numerados na ordem
em que foram descobertos sendo de I a XIII Segue a lista dos fatores da coagulaccedilatildeo
Tabela 2 Fatores da coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
Fator Nome
Fator I Fibrinogecircnio
Fator II Protrombina
Fator III TromboplastinaFator tecidual
Fator IV Caacutelcio
Fator V Ativador protrombina
Fator VII Proconvertina
Fator VIII Fanti-hemofiacutelico
Fator IX Christmas
Fator X Stuart
Fator XI Antecedente tromboplastiacutenico do plasma
19
Fator XII Hageman
Fator XIII Estabilizador de fibrina
Fonte GUYTON amp HALL 2002
Estes fatores estatildeo sobre a forma inativa no plasma sanguiacuteneo e satildeo ativados
quando um vaso eacute lesado Para indicar sua forma ativada os fatores recebem a letra a
apoacutes a numeraccedilatildeo Por exemplo o fator V ativado eacute o fator Va (GUYTON amp HALL
2002)
Trecircs vias metaboacutelicas estatildeo envolvidas na formaccedilatildeo do coaacutegulo a via extriacutenseca a
via intriacutenseca e a via comumNa via Extriacutenseca o fator da coagulaccedilatildeo (fator III) natildeo
estaacute presente na circulaccedilatildeo sanguiacutenea sendo liberado apenas quando o vaso sanguiacuteneo eacute
lesado O fator III ativa o fator VII com o auxiacutelio do fator IV O fator VIIa participa da
ativaccedilatildeo do fator X a fator Xa Na via intriacutenseca os fatores de coagulaccedilatildeo estatildeo presentes
na circulaccedilatildeo sanguiacutenea A formaccedilatildeo do coaacutegulo pela via intriacutenseca inicia-se quando o
fator XII entra em contato com superfiacutecies como agulha seringa tubo de vidro sendo
assim ativado a fator XIIa E por uacuteltimo a ativaccedilatildeo do VIII a fator VIIIa A via comum eacute
ativada quando o fator X eacute ativado a fator Xaindependente de ser via extriacutenseca ou
intriacutenseca a reaccedilatildeo resultante da atuaccedilatildeo do fator Xa do fator IV e do fator Va faz com
que a trombina seja ativada pela protrombina posteriormente a trombina ativa o
fibrinogecircnio levando aacute formaccedilatildeo da fibrina Por fim o fator XIII a torna o coaacutegulo de
fibrina estaacutevel para conter uma hemorragia (GUYTON amp HALL 2002)
Para que continue a circulaccedilatildeo sanguiacutenea normal eacute necessaacuteria a remoccedilatildeo do coaacutegulo
sanguiacuteneo que depende da retraccedilatildeo do coaacutegulo e a degradaccedilatildeo da fibrina processo
chamado fibrinoacutelise (SWENSON 1996) A digestatildeo da fibrina eacute feita pela plasmina que
circula no plasma em sua forma inativa o plasminogecircnio A via fibrinoliacutetica apresenta
duas fases a geraccedilatildeo de plasmina a partir do plasminogecircnio e sua accedilatildeo proteoliacutetica sobre
a fibrina (BOZZINI 2004)
4-LEUCOacuteCITOS
Os leucoacutecitos ou gloacutebulos brancos satildeo ceacutelulas que atuam na defesa do organismo
quando ocorre invasatildeo de micro-organismos ou de outras substacircncias Estes migram atraveacutes
da parede dos vasos capilares e se agrupam ao local da infecccedilatildeo Alguns leucoacutecitos
destroem as partiacuteculas por fagocitose (HILDEBRAND e GOSLOW 2006)
Os gloacutebulos brancos apresentam diversos tipos celulares com diferenccedilas em suas
funccedilotildees e morfologia e satildeo divididos em granuloacutecitos (neutroacutefilo eosinoacutefilo e basoacutefilo) e
agranuloacutecitos (linfoacutecitos e monoacutecitos)
20
-Neutroacutefilos satildeo responsaacuteveis pela destruiccedilatildeo de micro-organismos por meio de fagocitose
nos locais de infecccedilatildeo logo apoacutes ocorre a morte celular do neutroacutefilo jaacute que natildeo realizam
siacutentese do material energeacutetico e das enzimas utilizadas (JAMRA e LORENZI 1983)
Existem dois tipos de neutroacutefilos os bastonetes (neutroacutefilos imaturos) e segmentados
(neutroacutefilos maturos) numa infecccedilatildeo aguda bacteriana o nuacutemero de bastonetes circulantes
no sangue eacute maior o que eacute chamado de neutrofilia com desvio agrave esquerda (MASUDA et
al2008)
-Eosinoacutefilos tem funccedilatildeo de fagocitar e destruir complexos de antiacutegenos com anticorpos
limitando o processo inflamatoacuterio (JUNQUEIRA e CARNEIRO 2004) Satildeo atraiacutedos
quando haacute liberaccedilatildeo de histamina (JAMRA e LORENZI 1983) e circulam por pouco
tempo na corrente sanguiacutenea
-Basoacutefilos Participam de processos aleacutergicos seus gracircnulos contem histamina que dilata e
permeabiliza os vasos sanguiacuteneos e heparina que previne a coagulaccedilatildeo do sangue
(HANSEL e DINTZIS 2007) A histamina eacute liberada no processo de degranulaccedilatildeo reaccedilatildeo
agrave estiacutemulos antigecircnicos ou de complexos antiacutegeno-anticorpo Para reduzir a degranulaccedilatildeo
os eosinoacutefilos inibem os basoacutefilos reduzindo assim os efeitos inflamatoacuterios da ativaccedilatildeo
antigecircnica ao niacutevel dos tecidos (BERNARD et al1989)
-Monoacutecitos Ceacutelulas encarregadas da defesa do organismo atraveacutes da fagocitose de
qualquer corpuacutesculo estranho para isto estes deixam a corrente sanguiacutenea migrando para os
tecidos passando a ser chamados de macroacutefagos (LORENZI 2003) Acumulam-se onde haacute
inflamaccedilatildeo aguda e manteacutem um estado inflamatoacuterio crocircnico (HANSEL e DINTZIS 2007)
-Linfoacutecitos Compotildeem o sistema imune Em infecccedilotildees agudas crocircnicas e em doenccedilas linfo
proliferativa haacute um aumento do nuacutemero destas ceacutelulas podendo diminuir bastante em casos
de distuacuterbios na sua produccedilatildeo ou em aumento da destruiccedilatildeo em casos de radiaccedilatildeo e
quimioterapia (HANSEL e DINTZIS 2007) Satildeo de grande importacircncia nas respostas
imunes especiacuteficas do corpo Um grupo diferente de linfoacutecitos satildeo os linfoacutecitos atiacutepicos
com morfologia diferenciada surgem em casos de infecccedilotildees por viacuterus como gripe dengue
catapora(APPP2012)
O aumento do numero de leucoacutecitos na corrente sanguiacutenea eacute chamado de
leucocitose e a diminuiccedilatildeo eacute chamado de leucocitopenia Os seus valores normais satildeo de
cinco a dez mil na corrente sanguiacutenea Em casos de acidentes ofiacutedicos pode haver aumento
no numero de leucoacutecitos apresentando neutrofilia com desvio a esquerda este aumento
geralmente eacute consequumlecircncia da accedilatildeo do veneno nos fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
causando assim uma resposta imune (SANO-MARTINS amp SANTORO 2009)
21
PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
TIPO DE ESTUDO
O estudo eacute do tipo natildeo randomizado no qual o grupo estudado natildeo foi escolhido
aleatoriamente e foi desenvolvido em laboratoacuterio A pesquisa foi de caraacuteter quantitativo e
qualitativo - descritiva (meacutetodo misto) com investigaccedilotildees empiacutericas onde o conhecimento eacute
adquirido no cotidiano ou seja atraveacutes de accedilotildees natildeo planejadas
LOCAL DA PESQUISA
O municiacutepio de Campina Grande eacute uma das mais antigas localidades do Estado da
Paraiacuteba foi primitivamente uma aldeia de iacutendios Cariris Este municiacutepio estaacute localizado no
Agreste Paraibano a 120 km da capital do Estado Joatildeo Pessoa De acordo com o Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE 2013) Campina Grande possui uma aacuterea
territorial de 594 182 km2
e uma populaccedilatildeo de 385213 habitantes com trecircs distritos (Catoleacute
de Boa Vista Galante e Satildeo Joseacute da Mata) Assim permanecendo em divisatildeo territorial datada
de 2007 (IBGE 2013) Apresentando uma posiccedilatildeo geograacutefica privilegiada Campina Grande
tornou-se um importante poacutelo de convergecircncia com aproximadamente 232 municiacutepios natildeo soacute
da Paraiacuteba como tambeacutem de estados vizinhos
O municiacutepio de Campina Grande estaacute dividido em seis distritos sanitaacuterios A divisatildeo
em distritos eacute uma estrateacutegia de descentralizaccedilatildeo dos serviccedilos baacutesicos de sauacutede (COSTA
2010) Existem cerca de 20 hospitais no municiacutepio entre eles estaacute o Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes (HETDLGF-CG) que possui em sua estrutura um
laboratoacuterio onde as amostras deste estudo foram analisadas
POPULACcedilAcircO E AMOSTRA
A populaccedilatildeo do estudo foi formada por pacientes do Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes-Campina Grande-PB de ambos os sexos e diferentes
idades que foram acidentados por serpentes peccedilonhentas
22
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Para obtermos os resultados os pacientes foram submetidos a exames cliacutenicos
laboratoriais a cada intervalo de tempo antes da soroterapia (classificamos como tempo 1)
12h apoacutes a soroterapia (tempo 2) e 24hs apoacutes a soroterapia (tempo 3) num total de 3 coletas
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Descriccedilatildeo dos exames laboratoriais de avaliaccedilatildeo dos pacientes
a)Tempo de coagulaccedilatildeo Foi utilizado o meacutetodo de Lee-White1913 que mede o tempo
necessaacuterio para que o sangue coagule ldquoin vitrordquo Para isto foram coletados trecircs mL de sangue
com o uso de uma seringa do braccedilo do paciente No momento em que o sangue entrou em
contato com a seringa o cronocircmetro foi disparado Foi colocado 1 mL de sangue em 3 tubos
sendo cada ml para cada tubo e levados imediatamente ao banho maria em 37 ordm C Apoacutes 3
minutos foi observado o tubo 1inclinando suavemente em seguida os tubos 2 e 3 a cada 30
segundos O tempo de coagulaccedilatildeo foi obtido pela meacutedia dos tempos encontrados nos 3 tubos
Seu valor normal eacute de 4 a 9 minutos (NEW LAB 2013)
b) Tempo de sangria O tempo de sangramento foi feito pelo meacutetodo de Duke (1910)
Foi feito assepsia do loacutebulo da orelha dos pacientes com um algodatildeo embebido em aacutelcool
com o auxiacutelio de uma lanceta especiacutefica e de um soacute golpe foi feita uma incisatildeo local com
cerca de 2 mm de profundidade e foi disparado o cronocircmetro A cada 30 segundos foi
recolhida cada gota de sangue em papel de filtro ateacute que a uacuteltima gota deixasse apenas um
sinal puntiforme no papel registrando assim o tempo de sangramento Seu valor normal eacute de
1 a 3 minutos (NEW LAB 2013)
c) Contagem de plaquetas e leucoacutecitos ndash Para realizaccedilatildeo da contagem foi coletado 5
mL de sangue dos pacientes e colocado em tubo de ensaio com 1 gota de
EDTA(anticoagulante) Logo apoacutes as amostras foram levadas ao Homogeneizador onde
passaram aproximadamente 2 minutos e em seguida foram colocadas no equipamento
automatizado Counter 19 fabricante Wiener Lab para a contagem dos respectivos
paracircmetros Para o funcionamento do equipamento foi utilizado alguns reagentes citados
posteriormente O valor normal de leucoacutecitos eacute de 5000 aacute 10000 enquanto que o valor
normal de plaquetas eacute de 140000 aacute 500000 Contagens diferenciais de leucoacutecitos foram
feitas manualmente Apoacutes a amostra sair do homogeneizador foi retirado uma gota de sangue
com a proacutepria tampa do tubo e colocado na lacircmina para fazer o esfregaccedilo depois de seca a
23
lacircmina foi corada em 3 diferentes corantes para que pudesse ser lida com o auxiacutelio do
microscoacutepio oacuteptico e feita assim a contagem diferencial dos leucoacutecitos
Reagentes
EDTA- (aacutecido etilenodiaminotetraceacutetico) eacute o anticoagulante utilizado para exames
hematoloacutegicos ele preserva os componentes naturais do sangue sem alterar sua morfologia
Detergente- utilizado para lavar e umedecer a tubulaccedilatildeo dos Analisadores hematoloacutegicos
Agente hemolizante - para contagem diferencial de leucoacutecitos e determinaccedilatildeo de HGB em
analisadores diferenciais
Soluccedilatildeo diluente - para contagem e classificaccedilatildeo de ceacutelulas sanguiacuteneas nos analisadores
hematoloacutegicos (NEW LAB 2013)
Corantes
O Panoacutetico Raacutepido LB ndash que se baseia no princiacutepio de coloraccedilatildeo hematoloacutegica estabelecida
por Romanowsky atuando em 15 segundos Estes satildeo de trecircs tipos
Panoacutetico raacutepido nordm 1 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de triarilmetano a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 2 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de xantenos a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 3 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de tiazinas a 01
Trecircs recipientes (cuba de Coplin) foram preenchidos com as soluccedilotildees nordm 1 2 e 3
respectivamente as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm1(fixadora) mantendo-se um
movimento contiacutenuo de cima para baixo durante 5 segundos (5 imersotildees de 1 segundo cada)
depois de escorrer bem foram submergidas na soluccedilatildeo nordm2 com movimento contiacutenuo de cima
para baixo apoacutes escorrer mais uma vez as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm 3Foram
lavadas com aacutegua e depois foram lidas O valor normal de leucoacutecitos eacute de cinco a dez mil na
corrente sanguiacutenea
PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISE DE DADOS
Os dados foram tabulados com o uso do Microsoft Excel 2010reg
e analisados por
estatiacutestica descritiva com base na verificaccedilatildeo de frequumlecircncia simples para a disposiccedilatildeo dos
dados em graacuteficos e tabelas Para avaliar os paracircmetros foram tomados os valores de
referecircncia do laboratoacuterio NEW LAB
24
ASPECTOS EacuteTICOS
Esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Estadual da Paraiacuteba (CEP) protocolo nordm 00070133000-12 de acordo com a
Resoluccedilatildeo nordm196 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre pesquisas envolvendo seres
humanos
Os pacientes envolvidos no presente trabalho assinaram Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Anexos I e II) em total concordacircncia com as exigecircncias das mesmas Os
pacientes como tambeacutem os profissionais envolvidos nos atendimentos destes natildeo foram
identificados As amostras coletadas foram processadas no NEWLAB laboratoacuterio pertencente
ao Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB
sendo as coletas realizadas por profissionais treinados
25
RESULTADOS
No periacuteodo de 10 meses foram feitas analises laboratoriais em 12 pacientes sendo 916 do
sexo masculino e 84 do sexo feminino com idades entre 3 e 75 anos dos quais 9 foram
acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops 2 por serpentes do gecircnero Crotalus e apenas 1
por serpente do gecircnero Micrurus Nenhum acidente laqueacutetico foi notificado durante este
periacuteodo
Graacutefico 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de 2012 agrave julho
de 2013
Foram analisados os paracircmetros hematoloacutegicos de 9 pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothropsonde obtivemos os seguintes resultados
Graacutefico 2 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos dos pacientes acidentados por serpente do gecircnero Bothrops nos tempos
12 e 3
Acidentes ofiacutedicos
Acidente Botroacutepico
Acidente Crotaacutelico
Acidente Elapiacutedico 73
16
11
Tempo 1 Tempo 2
Tempo 3
56
44 44
44 56 56
Leucoacutecitos
Leucoacutecitos normais Leucocitose
26
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas dos pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos
1 2 e 3
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos
tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 11 11 11 11 11
78 78 78
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
89 78
89
11
22
11
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
27
Graacutefico 5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 12 e 3
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothrops
PARAcircMETROS 1ordm TEMPO 2 ordm TEMPO 3 ordm TEMPO
Bastonetes 333 (39) acima do
normal
222 (29) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados 333 (39) acima do
normal
555 (59) acima do
normal
333 (39) acima do
normal
Eosinoacutefilos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo 111 (19) abaixo do
normal e 111 (19)
acima do normal
111(19) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 0 0
89 100 100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoagulaacutevel
28
Foram analisados apenas 2 (dois) pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
Estes apresentaram as seguintes alteraccedilotildees hemostaacuteticas
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Leucoacutecitos
Leucocitos normais Leucocitose
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0 0 0 0 0 0
100 100 100
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
29
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos
tempos 12 e 3
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0
50
0
100
50
100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoaacutegulavel
30
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Crotalus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Eosinoacutefilos 50 (12) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo 50(12) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Foi analisado apenas um (1) paciente acidentado por serpente do gecircnero Micrurus No tempo
1 o paciente apresentou leucocitopenia e no tempo 3 (24 hs apoacutes a soroterapia) apresentou
leucocitoseEm nenhum momento apresentou alteraccedilatildeo plaquetaacuteria Tambeacutem natildeo apresentou
alteraccedilatildeo no tempo de sangria e no tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea Quanto agrave contagem
diferencial de leucoacutecitos apresentou
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Micrurus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Acima do normal
Eosinoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Abaixo do normal Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
31
DISCUSSAtildeO
Os acidentes ofiacutedicos compreendem um importante agravo agrave sauacutede com uma
incidecircncia e distribuiccedilatildeo de gecircnero que variam de acordo com o lugar estudado Em nosso
estudo trabalhamos com uma amostra muito proacutexima a encontrada no paiacutes como um todo
com prevalecircncia do gecircnero Bothrops seguido pelos gecircneros Crotalus Micrurus e Lachesis
conforme relatado nos estudos de Feitosa (1997) Lemos (2009) e Oliveira (2011) Natildeo foram
evidenciados casos de acidentes laqueacuteticos Foram mais frequumlentemente observados ataques a
indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao sexo feminino que estaacute relacionada ao
trabalhador rural cujo trabalho eacute predominantemente desempenhado por indiviacuteduos do sexo
masculino
No presente estudo dos indiviacuteduos envenenados por serpentes do gecircnero Bothrops 44
(49) apresentaram leucocitose no tempo 1 isso se deve a accedilatildeo imune celular deflagrada
pelo veneno logo nos primeiros minutos apoacutes o envenenamento Esse dado eacute corroborado por
Lomonte et al (1993) que observou uma leve leucocitose ateacute 12 horas apoacutes envenenamento
experimental por Bothrops asper Os 56 indiviacuteduos restantes (59) permaneceram com os
niacuteveis leucocitaacuterios normais Provavelmente o objetivo do veneno natildeo seja os leucoacutecitos
mas sim os fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea que quando afetados causam aumento
leucocitaacuterio Nos tempos 2 e 3 56 (59) dos pacientes apresentaram leucocitose Isso pode
ser explicado por uma resposta imune do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento o soro
antibotroacutepico (SAB) (GUTIERREZ et al1998)Aleacutem disso eacute importante considerar que o
SAB utilizado no Hospital em Campina Grande assim como em todo Brasil eacute uma mistura
de venenos de 5 espeacutecies do gecircnero Bothrops Bothrops jararaca Bothrops jararacuccedilu
Bothrops moojeni Bothrops neuwiedii e Bothrops alternatus(CARDOSO et al 2003)entre
as quais natildeo se inclui a espeacutecie endecircmica da regiatildeo da Paraiacuteba a Bothrops erytromelas
Importante ressaltar tambeacutem a variabilidade especiacutefica do veneno que pode ocorrer dentro
do mesmo gecircnero ou espeacutecie devido aacute alimentaccedilatildeo habitat idade e sexo dos animais
(CHIPPAUX e WILLIAMS 1991) Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees na contagem de plaquetas 78
dos pacientes (79) nos tempos 12 e 3 apresentaram contagens normais de plaquetas
diferente do que afirma Kamiguti (1991) quando diz que o consumo dos fatores da
coagulaccedilatildeo reduz o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas
nas paredes dos vasos Isto sugere que o veneno de Bothrops erytromellas natildeo causa alteraccedilatildeo
plaquetaacuteria Como este trabalho eacute o primeiro a estudar alteraccedilatildeo plaquetaacuteria em humanos
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
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ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
12
hematoloacutegicas (CAPRONI 2009 SILVA 2009) Suas diferentes composiccedilotildees quiacutemicas
refletem em variaccedilotildees das propriedades bioloacutegicas toxicidade e caracteriacutesticas
farmacocineacuteticas e farmacodinacircmicas (SILVA 2009) Essas variaccedilotildees podem ser
influenciadas pelo haacutebito alimentar pelo tamanho e idade das serpentes ou pelo clima e
eacutepoca do ano (CABRAL 2011) A diversidade de componentes presentes nos venenos
ofiacutedicos apresenta uma uacutenica funccedilatildeo que eacute a de mobilizar a presa e que satildeo usadas
defensivamente contra o homem (KAMIGUTI et al1986 JENNINGS et al2005)
Em estudos feitos por Kamiguti et al(1986) foi observado coagulopatia em muitos
envenenamentos ofiacutedicos Incoagulabilidade sanguiacutenea hemorragia sistecircmica efeitos
colaterais sistecircmicos choque hemorragia intracraniana e pituitaacuteria insuficiecircncia renal
trombose e embolia pulmonar foram agraves principais manifestaccedilotildees apresentadas Uma seacuterie
de componentes presentes nos venenos ofiacutedicos pode ativar o sistema de coagulaccedilatildeo o que
natildeo iraacute necessariamente resultar em trombose Segundo (HUTTON et al 1993) venenos
proacute - coagulantes especialmente botroacutepicos ativam a cascata da coagulaccedilatildeo resultando no
consumo e depleccedilatildeo de fatores da coagulaccedilatildeo tornando o sangue incoagulaacutevel
contribuindo para o aumento da hemorragia A trombocitopenia pode ocorrer o que leva a
um aumento do sangramento (WHITE 2005) O consumo dos fatores da coagulaccedilatildeo reduz
o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas nas paredes dos
vasos (KAMIGUTI 1991) degradando a lamina basal e promovendo a sua ruptura
(MANDELBAUN 1976) ou produzindo lesatildeo direta nas ceacutelulas endoteliais
(GUTIEacuteRREZ 1980)
As principais atividades do veneno das serpentes do gecircnero Bothrops satildeo coagulante
hemorraacutegica e proteoliacutetica (PINHO2001) Os componentes que ativam os fatores da cascata
da coagulaccedilatildeo satildeo classificados em proacute-coagulantes que ativam o fator X ou o fator II da
cascata da coagulaccedilatildeo gerando trombina que hidrolisa o fibrinogecircnio em fibrina e o
componente trombina-siacutemile que hidrolisa fibrinogecircnio em fibrina sem a intervenccedilatildeo da
trombina (SANO-MARTINS 2003) Estes componentes variam de acordo com a espeacutecie da
serpente e suas atividades podem levar a alteraccedilotildees da funccedilatildeo plaquetaacuteria (BRASIL 2001)
Atraveacutes de hemorraginas causam lesatildeo endotelial sistecircmica e trombocitopenia aumenta a
atividade fibrinoliacutetica plasmaacutetica inibe a agregaccedilatildeo secreccedilatildeo e fosforilaccedilatildeo plaquetaacuteria o que
leva a alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo sanguiacutenea causando assim hemorragias (SANO-MARTINS
2003)
13
A crotoxina o principal componente toacutexico do veneno da cascavel apresenta fraca
atividade anticoagulante poreacutem desenvolve atividade agregante plaquetaacuteria juntamente com a
convulxina (HABERMANN 1978) Geralmente natildeo haacute reduccedilotildees do nuacutemero de plaquetas em
casos de acidentes crotaacutelicos e hemorragias satildeo discretas quando presentes (BRASIL 2001)
Em seus estudos JORGE (1992) observou que pacientes picados por Crotalus durissus
apresentaram alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo sanguiacutenea com consumo de fibrinogecircnio e fator V
aumento de produtos da degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnia sem alteraccedilotildees do nuacutemero de
plaquetas
O veneno laqueacutetico apresenta atividade coagulante proteoliacutetica e hemorraacutegica
Atividade tipo trombina que ativa o fibrinogecircnio levando a formaccedilatildeo de fibrina foi relatada
nos trabalhos de Sanchez (2000) bem como atividade ativadora de plasminogecircnio que chega
a plasmina acelerando o processo de destruiccedilatildeo do coaacutegulo e atividade inibidora de accedilatildeo
plaquetaacuteria
Quanto aos envenenamentos elapidicos ateacute os dias de hoje foi observada apenas
alteraccedilotildees neuroloacutegicas natildeo apresentando accedilatildeo coagulante desfibrinogenante hemorraacutegica
proteoliacutetica ou necrotizante (SANO-MARTINS 2003)
Na Paraiacuteba satildeo poucas as pesquisas desta natureza o que torna este estudo importante
para compreender os efeitos toacutexicos hematoloacutegicos desencadeados por venenos das serpentes
endecircmicas da Paraiacuteba jaacute que a composiccedilatildeo do veneno varia em razatildeo de vaacuterios fatores como
distribuiccedilatildeo geograacutefica idade da serpente alimentaccedilatildeo mesmo sendo de mesmo gecircnero e
espeacutecie (CHIPPAUX amp WILLIAMS 1991 SCHENBERG 1959 JIMENEZ-PORRAS
1964 GUTIEacuteRREZ et al 1990 KAMIGUTI amp HANADA 1985) podendo assim melhorar
a terapecircutica e diminuir a morbidade
14
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Avaliar os paracircmetros hematoloacutegicos dos indiviacuteduos envenenados por serpentes
atendidos no Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiacutez Gonzaga Fernandes-
Campina Grande-PB
OBJETIVO ESPECIacuteFICO
Avaliar se haacute alteraccedilatildeo do numero de plaquetas e leucoacutecitos nos indiviacuteduos
envenenados por serpentes associando ao tipo de envenenamento
Analisar os tempos de coagulaccedilatildeo e tempo de sangria dos indiviacuteduos envenenados por
serpentes associando ao tipo de envenenamento
Verificar atraveacutes dos resultados o efeito do soro antiofiacutedico 24hs apoacutes sua
administraccedilatildeo
15
REFERENCIAL TEOacuteRICO
1-CARACTERIacuteSTICAS MORFOLOacuteGICAS DAS SERPENTES DE INTERESSE MEacuteDICO
NO BRASIL
A identificaccedilatildeo da serpente causadora do acidente eacute de grande importacircncia para saber qual
soro antiofiacutedico seraacute administrado no tratamento sendo assim segue abaixo as principais
caracteriacutesticas morfoloacutegicas das serpentes de interesse meacutedico no Brasil que estatildeo
distribuiacutedas em 2 famiacutelias Viperidae e Elapidae
11- VIPERIDAE
Apresenta cerca de 250 espeacutecies distribuiacutedas pelo mundo representando o mais importante
grupo de serpentes para a sauacutede puacuteblica com grande nuacutemero de acidentes registrados
(MELGAREJO 2003) A fauna brasileira apresenta 5 gecircneros Bothrops Bothriopsis
Bothrocophias Crotalus Lachesis Sendo de interesse meacutedico apenas os gecircneros Bothrops
Crotalus Lachesis (SILVA2000)
As serpentes peccedilonhentas apresentam algumas caracteriacutesticas peculiares que as diferenciam
das serpentes natildeo peccedilonhentas Entre elas a presenccedila do oacutergatildeo sensorial termorreceptor a
fosseta loreal orifiacutecio localizado entre a narina e o olho (fig1-A) que estaacute presente nas
serpentes destes gecircneros Outra caracteriacutestica eacute a presenccedila de dentes moacuteveis e bem
desenvolvidos situados na porccedilatildeo anterior do maxilar denticcedilatildeo chamada de solenoacuteglifa
(fig1-B)(BRASIL2001)
Figura 1A) Fosseta loreal e B)Denticcedilatildeo proteroacuteglifa Fonte BRASIL 2001
A identificaccedilatildeo entre os gecircneros citados pode ser feita pelo tipo de cauda onde o gecircnero
Bothrops apresenta escamas subcaudais em pares o gecircnero Crotalus apresenta em sua cauda
A B
16
um apecircndice articulado o chocalho e por uacuteltimo o gecircnero Lachesis apresenta a cauda com as
uacuteltimas fileiras de subcaudais modificadas e ericcediladas terminando num espinho (fig2)
Figura 2 Identificaccedilatildeo das serpentes pelo tipo de cauda Fonte Manual de animais peccedilonhentos2001
A cabeccedila triangular recoberta por escamas pequenas tambeacutem eacute um fator morfoloacutegico que
permite identificar um viperiacutedeo (MELGAREJO 2003)
12- ELAPIDAE
A famiacutelia estaacute representada no Brasil pelos gecircneros Micrurus e Leptomicrurus conhecidas
como cobras corais Estas apresentam cabeccedila oval recobertas por grandes placas simeacutetricas
tem olhos pequenos e pretos apresentam denticcedilatildeo do tipo proteroacuteglifa (fig4) e natildeo
apresentam fosseta loreal O corpo eacute ciliacutendrico recoberto por escamas lisas com aneacuteis
completos em torno do corpo de cores vermelho amarelo branco e preto em arranjos
Figura 3 Cabeccedila triangular com pequenas
escamas Bothrops atrox Foto Paulo
Bernarde Fonte Disponiacutevel em
httpwwwherpetofaunacombr
17
caracteriacutesticos e cauda curta e roliccedila com exceccedilatildeo de espeacutecies de Leptomicrurus que satildeo
pretas sem aneacuteis e com manchas amareladas na regiatildeo ventral(MELGAREJO2003)
2-TIPO DE ENVENENAMENTO E TRATAMENTO RECOMENDADO
Em envenenamentos causados por serpentes do gecircnero Bothrops a soroterapia
indicada eacute o Soro Antibotroacutepico (SAB) Soro Anticrotaacutelico (SAC)ou o Soro
Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003)
Em casos de acidentes crotaacutelicos o tratamento indicado eacute o Soro Anticrotaacutelico
(SAC) ou Soro Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003) Em acidentes
Elapiacutedicos eacute administrado o Soro Antielapiacutedico (SAE) e nos Laqueacuteticos o Soro
Antilaqueacutetico (SAL) ou Soro Antibotroacutepico - Laqueacutetico(SABL)
A tabela abaixo mostra a quantidade de ampolas recomendadas para cada tipo de
acidente de acordo com a gravidade
Tabela 1Gravidade do acidente ofiacutedico e soroterapia recomendada
Tipo de acidente Leve Moderado Grave Tipo de soro
Botroacutepico 2-4 ampolas 4-8 ampolas 12 ampolas SABSABCSABl
Crotaacutelico 5 ampolas 10 ampolas 20 ampolas SACSABC
Elapiacutedico 10 ampolas de
SAE
Laqueacutetico 10 a 20 ampolas
de SALSABL
Fonte Modificado de BRASIL2003
A
Figura 4 A) Cabeccedila oval olhos pequenos e pretos Micrurus sp e B) Corpo ciliacutendrico com escamas
lisas e aneacuteis completos em torno do corpo de cores vermelho branco e preto Micrurus sp Foto
Paulo Bernarde Fonte Disponiacutevel em httpwwwherpetofaunacombr
B
18
3-HEMOSTASIA
A Hemostasia eacute a manutenccedilatildeo da fluidez do sangue pelos vasos este processo
previne a perda de sangue em caso de lesatildeo vascular abrangendo o controle da
hemorragia e a dissoluccedilatildeo dos coaacutegulos (BASSI 2011) Neste processo estatildeo envolvidos
os vasos sanguiacuteneos as plaquetas os fatores da coagulaccedilatildeo e a fibrinoacutelise
Os vasos sanguiacuteneos satildeo revestidos em sua parte interna por uma camada celular o
endoteacutelio e logo abaixo uma camada rica em colaacutegeno em sua integridade o endoteacutelio
garante o perfeito funcionamento da hemostasia Quando um vaso eacute lesado o sistema
hemostaacutetico atua por meio de algumas reaccedilotildees para impedir o extravasamento de sangue
A vaso constriccedilatildeo eacute uma reaccedilatildeo que permite o estreitamento do vaso para que diminua a
quantidade de sangue no local lesado Em pequenos vasos quando as pontas cortadas se
tocarem estaratildeo selados mas se o vaso for maior a vaso constriccedilatildeo natildeo seraacute suficiente
para conter o sangramento Neste caso o colaacutegeno que fica abaixo do endoteacutelio estimula
a accedilatildeo das plaquetas para adesatildeo agrave ponta lesada do vaso formando projeccedilotildees espiculares
estas se tornam pegajosas e se unem umas agraves outras Este processo eacute chamado de
agregaccedilatildeo plaquetaacuteria O tampatildeo plaquetaacuterio formado interrompe o sangramento em
alguns casos o tampatildeo pode ser arrastado pela corrente sanguiacutenea e diluir-se Nesse caso
eacute necessaacuteria a formaccedilatildeo de um coaacutegulo sanguiacuteneo para estancar o sangramento e
completar a hemostasia (GUYTON amp HALL 2002)
A formaccedilatildeo do coaacutegulo envolve os fatores de coagulaccedilatildeo que satildeo proteiacutenas
circulantes do plasma com exceccedilatildeo do fator IV que eacute o mineral caacutelcio O coaacutegulo eacute
formado quando o fibrinogecircnio (glicoproteiacutena sintetizada no fiacutegado) eacute transformado em
fibrina (matriz proteica do coaacutegulo) Os fatores da coagulaccedilatildeo satildeo numerados na ordem
em que foram descobertos sendo de I a XIII Segue a lista dos fatores da coagulaccedilatildeo
Tabela 2 Fatores da coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
Fator Nome
Fator I Fibrinogecircnio
Fator II Protrombina
Fator III TromboplastinaFator tecidual
Fator IV Caacutelcio
Fator V Ativador protrombina
Fator VII Proconvertina
Fator VIII Fanti-hemofiacutelico
Fator IX Christmas
Fator X Stuart
Fator XI Antecedente tromboplastiacutenico do plasma
19
Fator XII Hageman
Fator XIII Estabilizador de fibrina
Fonte GUYTON amp HALL 2002
Estes fatores estatildeo sobre a forma inativa no plasma sanguiacuteneo e satildeo ativados
quando um vaso eacute lesado Para indicar sua forma ativada os fatores recebem a letra a
apoacutes a numeraccedilatildeo Por exemplo o fator V ativado eacute o fator Va (GUYTON amp HALL
2002)
Trecircs vias metaboacutelicas estatildeo envolvidas na formaccedilatildeo do coaacutegulo a via extriacutenseca a
via intriacutenseca e a via comumNa via Extriacutenseca o fator da coagulaccedilatildeo (fator III) natildeo
estaacute presente na circulaccedilatildeo sanguiacutenea sendo liberado apenas quando o vaso sanguiacuteneo eacute
lesado O fator III ativa o fator VII com o auxiacutelio do fator IV O fator VIIa participa da
ativaccedilatildeo do fator X a fator Xa Na via intriacutenseca os fatores de coagulaccedilatildeo estatildeo presentes
na circulaccedilatildeo sanguiacutenea A formaccedilatildeo do coaacutegulo pela via intriacutenseca inicia-se quando o
fator XII entra em contato com superfiacutecies como agulha seringa tubo de vidro sendo
assim ativado a fator XIIa E por uacuteltimo a ativaccedilatildeo do VIII a fator VIIIa A via comum eacute
ativada quando o fator X eacute ativado a fator Xaindependente de ser via extriacutenseca ou
intriacutenseca a reaccedilatildeo resultante da atuaccedilatildeo do fator Xa do fator IV e do fator Va faz com
que a trombina seja ativada pela protrombina posteriormente a trombina ativa o
fibrinogecircnio levando aacute formaccedilatildeo da fibrina Por fim o fator XIII a torna o coaacutegulo de
fibrina estaacutevel para conter uma hemorragia (GUYTON amp HALL 2002)
Para que continue a circulaccedilatildeo sanguiacutenea normal eacute necessaacuteria a remoccedilatildeo do coaacutegulo
sanguiacuteneo que depende da retraccedilatildeo do coaacutegulo e a degradaccedilatildeo da fibrina processo
chamado fibrinoacutelise (SWENSON 1996) A digestatildeo da fibrina eacute feita pela plasmina que
circula no plasma em sua forma inativa o plasminogecircnio A via fibrinoliacutetica apresenta
duas fases a geraccedilatildeo de plasmina a partir do plasminogecircnio e sua accedilatildeo proteoliacutetica sobre
a fibrina (BOZZINI 2004)
4-LEUCOacuteCITOS
Os leucoacutecitos ou gloacutebulos brancos satildeo ceacutelulas que atuam na defesa do organismo
quando ocorre invasatildeo de micro-organismos ou de outras substacircncias Estes migram atraveacutes
da parede dos vasos capilares e se agrupam ao local da infecccedilatildeo Alguns leucoacutecitos
destroem as partiacuteculas por fagocitose (HILDEBRAND e GOSLOW 2006)
Os gloacutebulos brancos apresentam diversos tipos celulares com diferenccedilas em suas
funccedilotildees e morfologia e satildeo divididos em granuloacutecitos (neutroacutefilo eosinoacutefilo e basoacutefilo) e
agranuloacutecitos (linfoacutecitos e monoacutecitos)
20
-Neutroacutefilos satildeo responsaacuteveis pela destruiccedilatildeo de micro-organismos por meio de fagocitose
nos locais de infecccedilatildeo logo apoacutes ocorre a morte celular do neutroacutefilo jaacute que natildeo realizam
siacutentese do material energeacutetico e das enzimas utilizadas (JAMRA e LORENZI 1983)
Existem dois tipos de neutroacutefilos os bastonetes (neutroacutefilos imaturos) e segmentados
(neutroacutefilos maturos) numa infecccedilatildeo aguda bacteriana o nuacutemero de bastonetes circulantes
no sangue eacute maior o que eacute chamado de neutrofilia com desvio agrave esquerda (MASUDA et
al2008)
-Eosinoacutefilos tem funccedilatildeo de fagocitar e destruir complexos de antiacutegenos com anticorpos
limitando o processo inflamatoacuterio (JUNQUEIRA e CARNEIRO 2004) Satildeo atraiacutedos
quando haacute liberaccedilatildeo de histamina (JAMRA e LORENZI 1983) e circulam por pouco
tempo na corrente sanguiacutenea
-Basoacutefilos Participam de processos aleacutergicos seus gracircnulos contem histamina que dilata e
permeabiliza os vasos sanguiacuteneos e heparina que previne a coagulaccedilatildeo do sangue
(HANSEL e DINTZIS 2007) A histamina eacute liberada no processo de degranulaccedilatildeo reaccedilatildeo
agrave estiacutemulos antigecircnicos ou de complexos antiacutegeno-anticorpo Para reduzir a degranulaccedilatildeo
os eosinoacutefilos inibem os basoacutefilos reduzindo assim os efeitos inflamatoacuterios da ativaccedilatildeo
antigecircnica ao niacutevel dos tecidos (BERNARD et al1989)
-Monoacutecitos Ceacutelulas encarregadas da defesa do organismo atraveacutes da fagocitose de
qualquer corpuacutesculo estranho para isto estes deixam a corrente sanguiacutenea migrando para os
tecidos passando a ser chamados de macroacutefagos (LORENZI 2003) Acumulam-se onde haacute
inflamaccedilatildeo aguda e manteacutem um estado inflamatoacuterio crocircnico (HANSEL e DINTZIS 2007)
-Linfoacutecitos Compotildeem o sistema imune Em infecccedilotildees agudas crocircnicas e em doenccedilas linfo
proliferativa haacute um aumento do nuacutemero destas ceacutelulas podendo diminuir bastante em casos
de distuacuterbios na sua produccedilatildeo ou em aumento da destruiccedilatildeo em casos de radiaccedilatildeo e
quimioterapia (HANSEL e DINTZIS 2007) Satildeo de grande importacircncia nas respostas
imunes especiacuteficas do corpo Um grupo diferente de linfoacutecitos satildeo os linfoacutecitos atiacutepicos
com morfologia diferenciada surgem em casos de infecccedilotildees por viacuterus como gripe dengue
catapora(APPP2012)
O aumento do numero de leucoacutecitos na corrente sanguiacutenea eacute chamado de
leucocitose e a diminuiccedilatildeo eacute chamado de leucocitopenia Os seus valores normais satildeo de
cinco a dez mil na corrente sanguiacutenea Em casos de acidentes ofiacutedicos pode haver aumento
no numero de leucoacutecitos apresentando neutrofilia com desvio a esquerda este aumento
geralmente eacute consequumlecircncia da accedilatildeo do veneno nos fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
causando assim uma resposta imune (SANO-MARTINS amp SANTORO 2009)
21
PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
TIPO DE ESTUDO
O estudo eacute do tipo natildeo randomizado no qual o grupo estudado natildeo foi escolhido
aleatoriamente e foi desenvolvido em laboratoacuterio A pesquisa foi de caraacuteter quantitativo e
qualitativo - descritiva (meacutetodo misto) com investigaccedilotildees empiacutericas onde o conhecimento eacute
adquirido no cotidiano ou seja atraveacutes de accedilotildees natildeo planejadas
LOCAL DA PESQUISA
O municiacutepio de Campina Grande eacute uma das mais antigas localidades do Estado da
Paraiacuteba foi primitivamente uma aldeia de iacutendios Cariris Este municiacutepio estaacute localizado no
Agreste Paraibano a 120 km da capital do Estado Joatildeo Pessoa De acordo com o Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE 2013) Campina Grande possui uma aacuterea
territorial de 594 182 km2
e uma populaccedilatildeo de 385213 habitantes com trecircs distritos (Catoleacute
de Boa Vista Galante e Satildeo Joseacute da Mata) Assim permanecendo em divisatildeo territorial datada
de 2007 (IBGE 2013) Apresentando uma posiccedilatildeo geograacutefica privilegiada Campina Grande
tornou-se um importante poacutelo de convergecircncia com aproximadamente 232 municiacutepios natildeo soacute
da Paraiacuteba como tambeacutem de estados vizinhos
O municiacutepio de Campina Grande estaacute dividido em seis distritos sanitaacuterios A divisatildeo
em distritos eacute uma estrateacutegia de descentralizaccedilatildeo dos serviccedilos baacutesicos de sauacutede (COSTA
2010) Existem cerca de 20 hospitais no municiacutepio entre eles estaacute o Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes (HETDLGF-CG) que possui em sua estrutura um
laboratoacuterio onde as amostras deste estudo foram analisadas
POPULACcedilAcircO E AMOSTRA
A populaccedilatildeo do estudo foi formada por pacientes do Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes-Campina Grande-PB de ambos os sexos e diferentes
idades que foram acidentados por serpentes peccedilonhentas
22
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Para obtermos os resultados os pacientes foram submetidos a exames cliacutenicos
laboratoriais a cada intervalo de tempo antes da soroterapia (classificamos como tempo 1)
12h apoacutes a soroterapia (tempo 2) e 24hs apoacutes a soroterapia (tempo 3) num total de 3 coletas
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Descriccedilatildeo dos exames laboratoriais de avaliaccedilatildeo dos pacientes
a)Tempo de coagulaccedilatildeo Foi utilizado o meacutetodo de Lee-White1913 que mede o tempo
necessaacuterio para que o sangue coagule ldquoin vitrordquo Para isto foram coletados trecircs mL de sangue
com o uso de uma seringa do braccedilo do paciente No momento em que o sangue entrou em
contato com a seringa o cronocircmetro foi disparado Foi colocado 1 mL de sangue em 3 tubos
sendo cada ml para cada tubo e levados imediatamente ao banho maria em 37 ordm C Apoacutes 3
minutos foi observado o tubo 1inclinando suavemente em seguida os tubos 2 e 3 a cada 30
segundos O tempo de coagulaccedilatildeo foi obtido pela meacutedia dos tempos encontrados nos 3 tubos
Seu valor normal eacute de 4 a 9 minutos (NEW LAB 2013)
b) Tempo de sangria O tempo de sangramento foi feito pelo meacutetodo de Duke (1910)
Foi feito assepsia do loacutebulo da orelha dos pacientes com um algodatildeo embebido em aacutelcool
com o auxiacutelio de uma lanceta especiacutefica e de um soacute golpe foi feita uma incisatildeo local com
cerca de 2 mm de profundidade e foi disparado o cronocircmetro A cada 30 segundos foi
recolhida cada gota de sangue em papel de filtro ateacute que a uacuteltima gota deixasse apenas um
sinal puntiforme no papel registrando assim o tempo de sangramento Seu valor normal eacute de
1 a 3 minutos (NEW LAB 2013)
c) Contagem de plaquetas e leucoacutecitos ndash Para realizaccedilatildeo da contagem foi coletado 5
mL de sangue dos pacientes e colocado em tubo de ensaio com 1 gota de
EDTA(anticoagulante) Logo apoacutes as amostras foram levadas ao Homogeneizador onde
passaram aproximadamente 2 minutos e em seguida foram colocadas no equipamento
automatizado Counter 19 fabricante Wiener Lab para a contagem dos respectivos
paracircmetros Para o funcionamento do equipamento foi utilizado alguns reagentes citados
posteriormente O valor normal de leucoacutecitos eacute de 5000 aacute 10000 enquanto que o valor
normal de plaquetas eacute de 140000 aacute 500000 Contagens diferenciais de leucoacutecitos foram
feitas manualmente Apoacutes a amostra sair do homogeneizador foi retirado uma gota de sangue
com a proacutepria tampa do tubo e colocado na lacircmina para fazer o esfregaccedilo depois de seca a
23
lacircmina foi corada em 3 diferentes corantes para que pudesse ser lida com o auxiacutelio do
microscoacutepio oacuteptico e feita assim a contagem diferencial dos leucoacutecitos
Reagentes
EDTA- (aacutecido etilenodiaminotetraceacutetico) eacute o anticoagulante utilizado para exames
hematoloacutegicos ele preserva os componentes naturais do sangue sem alterar sua morfologia
Detergente- utilizado para lavar e umedecer a tubulaccedilatildeo dos Analisadores hematoloacutegicos
Agente hemolizante - para contagem diferencial de leucoacutecitos e determinaccedilatildeo de HGB em
analisadores diferenciais
Soluccedilatildeo diluente - para contagem e classificaccedilatildeo de ceacutelulas sanguiacuteneas nos analisadores
hematoloacutegicos (NEW LAB 2013)
Corantes
O Panoacutetico Raacutepido LB ndash que se baseia no princiacutepio de coloraccedilatildeo hematoloacutegica estabelecida
por Romanowsky atuando em 15 segundos Estes satildeo de trecircs tipos
Panoacutetico raacutepido nordm 1 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de triarilmetano a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 2 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de xantenos a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 3 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de tiazinas a 01
Trecircs recipientes (cuba de Coplin) foram preenchidos com as soluccedilotildees nordm 1 2 e 3
respectivamente as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm1(fixadora) mantendo-se um
movimento contiacutenuo de cima para baixo durante 5 segundos (5 imersotildees de 1 segundo cada)
depois de escorrer bem foram submergidas na soluccedilatildeo nordm2 com movimento contiacutenuo de cima
para baixo apoacutes escorrer mais uma vez as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm 3Foram
lavadas com aacutegua e depois foram lidas O valor normal de leucoacutecitos eacute de cinco a dez mil na
corrente sanguiacutenea
PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISE DE DADOS
Os dados foram tabulados com o uso do Microsoft Excel 2010reg
e analisados por
estatiacutestica descritiva com base na verificaccedilatildeo de frequumlecircncia simples para a disposiccedilatildeo dos
dados em graacuteficos e tabelas Para avaliar os paracircmetros foram tomados os valores de
referecircncia do laboratoacuterio NEW LAB
24
ASPECTOS EacuteTICOS
Esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Estadual da Paraiacuteba (CEP) protocolo nordm 00070133000-12 de acordo com a
Resoluccedilatildeo nordm196 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre pesquisas envolvendo seres
humanos
Os pacientes envolvidos no presente trabalho assinaram Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Anexos I e II) em total concordacircncia com as exigecircncias das mesmas Os
pacientes como tambeacutem os profissionais envolvidos nos atendimentos destes natildeo foram
identificados As amostras coletadas foram processadas no NEWLAB laboratoacuterio pertencente
ao Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB
sendo as coletas realizadas por profissionais treinados
25
RESULTADOS
No periacuteodo de 10 meses foram feitas analises laboratoriais em 12 pacientes sendo 916 do
sexo masculino e 84 do sexo feminino com idades entre 3 e 75 anos dos quais 9 foram
acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops 2 por serpentes do gecircnero Crotalus e apenas 1
por serpente do gecircnero Micrurus Nenhum acidente laqueacutetico foi notificado durante este
periacuteodo
Graacutefico 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de 2012 agrave julho
de 2013
Foram analisados os paracircmetros hematoloacutegicos de 9 pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothropsonde obtivemos os seguintes resultados
Graacutefico 2 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos dos pacientes acidentados por serpente do gecircnero Bothrops nos tempos
12 e 3
Acidentes ofiacutedicos
Acidente Botroacutepico
Acidente Crotaacutelico
Acidente Elapiacutedico 73
16
11
Tempo 1 Tempo 2
Tempo 3
56
44 44
44 56 56
Leucoacutecitos
Leucoacutecitos normais Leucocitose
26
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas dos pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos
1 2 e 3
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos
tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 11 11 11 11 11
78 78 78
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
89 78
89
11
22
11
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
27
Graacutefico 5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 12 e 3
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothrops
PARAcircMETROS 1ordm TEMPO 2 ordm TEMPO 3 ordm TEMPO
Bastonetes 333 (39) acima do
normal
222 (29) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados 333 (39) acima do
normal
555 (59) acima do
normal
333 (39) acima do
normal
Eosinoacutefilos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo 111 (19) abaixo do
normal e 111 (19)
acima do normal
111(19) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 0 0
89 100 100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoagulaacutevel
28
Foram analisados apenas 2 (dois) pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
Estes apresentaram as seguintes alteraccedilotildees hemostaacuteticas
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Leucoacutecitos
Leucocitos normais Leucocitose
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0 0 0 0 0 0
100 100 100
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
29
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos
tempos 12 e 3
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0
50
0
100
50
100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoaacutegulavel
30
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Crotalus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Eosinoacutefilos 50 (12) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo 50(12) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Foi analisado apenas um (1) paciente acidentado por serpente do gecircnero Micrurus No tempo
1 o paciente apresentou leucocitopenia e no tempo 3 (24 hs apoacutes a soroterapia) apresentou
leucocitoseEm nenhum momento apresentou alteraccedilatildeo plaquetaacuteria Tambeacutem natildeo apresentou
alteraccedilatildeo no tempo de sangria e no tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea Quanto agrave contagem
diferencial de leucoacutecitos apresentou
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Micrurus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Acima do normal
Eosinoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Abaixo do normal Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
31
DISCUSSAtildeO
Os acidentes ofiacutedicos compreendem um importante agravo agrave sauacutede com uma
incidecircncia e distribuiccedilatildeo de gecircnero que variam de acordo com o lugar estudado Em nosso
estudo trabalhamos com uma amostra muito proacutexima a encontrada no paiacutes como um todo
com prevalecircncia do gecircnero Bothrops seguido pelos gecircneros Crotalus Micrurus e Lachesis
conforme relatado nos estudos de Feitosa (1997) Lemos (2009) e Oliveira (2011) Natildeo foram
evidenciados casos de acidentes laqueacuteticos Foram mais frequumlentemente observados ataques a
indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao sexo feminino que estaacute relacionada ao
trabalhador rural cujo trabalho eacute predominantemente desempenhado por indiviacuteduos do sexo
masculino
No presente estudo dos indiviacuteduos envenenados por serpentes do gecircnero Bothrops 44
(49) apresentaram leucocitose no tempo 1 isso se deve a accedilatildeo imune celular deflagrada
pelo veneno logo nos primeiros minutos apoacutes o envenenamento Esse dado eacute corroborado por
Lomonte et al (1993) que observou uma leve leucocitose ateacute 12 horas apoacutes envenenamento
experimental por Bothrops asper Os 56 indiviacuteduos restantes (59) permaneceram com os
niacuteveis leucocitaacuterios normais Provavelmente o objetivo do veneno natildeo seja os leucoacutecitos
mas sim os fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea que quando afetados causam aumento
leucocitaacuterio Nos tempos 2 e 3 56 (59) dos pacientes apresentaram leucocitose Isso pode
ser explicado por uma resposta imune do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento o soro
antibotroacutepico (SAB) (GUTIERREZ et al1998)Aleacutem disso eacute importante considerar que o
SAB utilizado no Hospital em Campina Grande assim como em todo Brasil eacute uma mistura
de venenos de 5 espeacutecies do gecircnero Bothrops Bothrops jararaca Bothrops jararacuccedilu
Bothrops moojeni Bothrops neuwiedii e Bothrops alternatus(CARDOSO et al 2003)entre
as quais natildeo se inclui a espeacutecie endecircmica da regiatildeo da Paraiacuteba a Bothrops erytromelas
Importante ressaltar tambeacutem a variabilidade especiacutefica do veneno que pode ocorrer dentro
do mesmo gecircnero ou espeacutecie devido aacute alimentaccedilatildeo habitat idade e sexo dos animais
(CHIPPAUX e WILLIAMS 1991) Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees na contagem de plaquetas 78
dos pacientes (79) nos tempos 12 e 3 apresentaram contagens normais de plaquetas
diferente do que afirma Kamiguti (1991) quando diz que o consumo dos fatores da
coagulaccedilatildeo reduz o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas
nas paredes dos vasos Isto sugere que o veneno de Bothrops erytromellas natildeo causa alteraccedilatildeo
plaquetaacuteria Como este trabalho eacute o primeiro a estudar alteraccedilatildeo plaquetaacuteria em humanos
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
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ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
13
A crotoxina o principal componente toacutexico do veneno da cascavel apresenta fraca
atividade anticoagulante poreacutem desenvolve atividade agregante plaquetaacuteria juntamente com a
convulxina (HABERMANN 1978) Geralmente natildeo haacute reduccedilotildees do nuacutemero de plaquetas em
casos de acidentes crotaacutelicos e hemorragias satildeo discretas quando presentes (BRASIL 2001)
Em seus estudos JORGE (1992) observou que pacientes picados por Crotalus durissus
apresentaram alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo sanguiacutenea com consumo de fibrinogecircnio e fator V
aumento de produtos da degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnia sem alteraccedilotildees do nuacutemero de
plaquetas
O veneno laqueacutetico apresenta atividade coagulante proteoliacutetica e hemorraacutegica
Atividade tipo trombina que ativa o fibrinogecircnio levando a formaccedilatildeo de fibrina foi relatada
nos trabalhos de Sanchez (2000) bem como atividade ativadora de plasminogecircnio que chega
a plasmina acelerando o processo de destruiccedilatildeo do coaacutegulo e atividade inibidora de accedilatildeo
plaquetaacuteria
Quanto aos envenenamentos elapidicos ateacute os dias de hoje foi observada apenas
alteraccedilotildees neuroloacutegicas natildeo apresentando accedilatildeo coagulante desfibrinogenante hemorraacutegica
proteoliacutetica ou necrotizante (SANO-MARTINS 2003)
Na Paraiacuteba satildeo poucas as pesquisas desta natureza o que torna este estudo importante
para compreender os efeitos toacutexicos hematoloacutegicos desencadeados por venenos das serpentes
endecircmicas da Paraiacuteba jaacute que a composiccedilatildeo do veneno varia em razatildeo de vaacuterios fatores como
distribuiccedilatildeo geograacutefica idade da serpente alimentaccedilatildeo mesmo sendo de mesmo gecircnero e
espeacutecie (CHIPPAUX amp WILLIAMS 1991 SCHENBERG 1959 JIMENEZ-PORRAS
1964 GUTIEacuteRREZ et al 1990 KAMIGUTI amp HANADA 1985) podendo assim melhorar
a terapecircutica e diminuir a morbidade
14
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Avaliar os paracircmetros hematoloacutegicos dos indiviacuteduos envenenados por serpentes
atendidos no Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiacutez Gonzaga Fernandes-
Campina Grande-PB
OBJETIVO ESPECIacuteFICO
Avaliar se haacute alteraccedilatildeo do numero de plaquetas e leucoacutecitos nos indiviacuteduos
envenenados por serpentes associando ao tipo de envenenamento
Analisar os tempos de coagulaccedilatildeo e tempo de sangria dos indiviacuteduos envenenados por
serpentes associando ao tipo de envenenamento
Verificar atraveacutes dos resultados o efeito do soro antiofiacutedico 24hs apoacutes sua
administraccedilatildeo
15
REFERENCIAL TEOacuteRICO
1-CARACTERIacuteSTICAS MORFOLOacuteGICAS DAS SERPENTES DE INTERESSE MEacuteDICO
NO BRASIL
A identificaccedilatildeo da serpente causadora do acidente eacute de grande importacircncia para saber qual
soro antiofiacutedico seraacute administrado no tratamento sendo assim segue abaixo as principais
caracteriacutesticas morfoloacutegicas das serpentes de interesse meacutedico no Brasil que estatildeo
distribuiacutedas em 2 famiacutelias Viperidae e Elapidae
11- VIPERIDAE
Apresenta cerca de 250 espeacutecies distribuiacutedas pelo mundo representando o mais importante
grupo de serpentes para a sauacutede puacuteblica com grande nuacutemero de acidentes registrados
(MELGAREJO 2003) A fauna brasileira apresenta 5 gecircneros Bothrops Bothriopsis
Bothrocophias Crotalus Lachesis Sendo de interesse meacutedico apenas os gecircneros Bothrops
Crotalus Lachesis (SILVA2000)
As serpentes peccedilonhentas apresentam algumas caracteriacutesticas peculiares que as diferenciam
das serpentes natildeo peccedilonhentas Entre elas a presenccedila do oacutergatildeo sensorial termorreceptor a
fosseta loreal orifiacutecio localizado entre a narina e o olho (fig1-A) que estaacute presente nas
serpentes destes gecircneros Outra caracteriacutestica eacute a presenccedila de dentes moacuteveis e bem
desenvolvidos situados na porccedilatildeo anterior do maxilar denticcedilatildeo chamada de solenoacuteglifa
(fig1-B)(BRASIL2001)
Figura 1A) Fosseta loreal e B)Denticcedilatildeo proteroacuteglifa Fonte BRASIL 2001
A identificaccedilatildeo entre os gecircneros citados pode ser feita pelo tipo de cauda onde o gecircnero
Bothrops apresenta escamas subcaudais em pares o gecircnero Crotalus apresenta em sua cauda
A B
16
um apecircndice articulado o chocalho e por uacuteltimo o gecircnero Lachesis apresenta a cauda com as
uacuteltimas fileiras de subcaudais modificadas e ericcediladas terminando num espinho (fig2)
Figura 2 Identificaccedilatildeo das serpentes pelo tipo de cauda Fonte Manual de animais peccedilonhentos2001
A cabeccedila triangular recoberta por escamas pequenas tambeacutem eacute um fator morfoloacutegico que
permite identificar um viperiacutedeo (MELGAREJO 2003)
12- ELAPIDAE
A famiacutelia estaacute representada no Brasil pelos gecircneros Micrurus e Leptomicrurus conhecidas
como cobras corais Estas apresentam cabeccedila oval recobertas por grandes placas simeacutetricas
tem olhos pequenos e pretos apresentam denticcedilatildeo do tipo proteroacuteglifa (fig4) e natildeo
apresentam fosseta loreal O corpo eacute ciliacutendrico recoberto por escamas lisas com aneacuteis
completos em torno do corpo de cores vermelho amarelo branco e preto em arranjos
Figura 3 Cabeccedila triangular com pequenas
escamas Bothrops atrox Foto Paulo
Bernarde Fonte Disponiacutevel em
httpwwwherpetofaunacombr
17
caracteriacutesticos e cauda curta e roliccedila com exceccedilatildeo de espeacutecies de Leptomicrurus que satildeo
pretas sem aneacuteis e com manchas amareladas na regiatildeo ventral(MELGAREJO2003)
2-TIPO DE ENVENENAMENTO E TRATAMENTO RECOMENDADO
Em envenenamentos causados por serpentes do gecircnero Bothrops a soroterapia
indicada eacute o Soro Antibotroacutepico (SAB) Soro Anticrotaacutelico (SAC)ou o Soro
Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003)
Em casos de acidentes crotaacutelicos o tratamento indicado eacute o Soro Anticrotaacutelico
(SAC) ou Soro Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003) Em acidentes
Elapiacutedicos eacute administrado o Soro Antielapiacutedico (SAE) e nos Laqueacuteticos o Soro
Antilaqueacutetico (SAL) ou Soro Antibotroacutepico - Laqueacutetico(SABL)
A tabela abaixo mostra a quantidade de ampolas recomendadas para cada tipo de
acidente de acordo com a gravidade
Tabela 1Gravidade do acidente ofiacutedico e soroterapia recomendada
Tipo de acidente Leve Moderado Grave Tipo de soro
Botroacutepico 2-4 ampolas 4-8 ampolas 12 ampolas SABSABCSABl
Crotaacutelico 5 ampolas 10 ampolas 20 ampolas SACSABC
Elapiacutedico 10 ampolas de
SAE
Laqueacutetico 10 a 20 ampolas
de SALSABL
Fonte Modificado de BRASIL2003
A
Figura 4 A) Cabeccedila oval olhos pequenos e pretos Micrurus sp e B) Corpo ciliacutendrico com escamas
lisas e aneacuteis completos em torno do corpo de cores vermelho branco e preto Micrurus sp Foto
Paulo Bernarde Fonte Disponiacutevel em httpwwwherpetofaunacombr
B
18
3-HEMOSTASIA
A Hemostasia eacute a manutenccedilatildeo da fluidez do sangue pelos vasos este processo
previne a perda de sangue em caso de lesatildeo vascular abrangendo o controle da
hemorragia e a dissoluccedilatildeo dos coaacutegulos (BASSI 2011) Neste processo estatildeo envolvidos
os vasos sanguiacuteneos as plaquetas os fatores da coagulaccedilatildeo e a fibrinoacutelise
Os vasos sanguiacuteneos satildeo revestidos em sua parte interna por uma camada celular o
endoteacutelio e logo abaixo uma camada rica em colaacutegeno em sua integridade o endoteacutelio
garante o perfeito funcionamento da hemostasia Quando um vaso eacute lesado o sistema
hemostaacutetico atua por meio de algumas reaccedilotildees para impedir o extravasamento de sangue
A vaso constriccedilatildeo eacute uma reaccedilatildeo que permite o estreitamento do vaso para que diminua a
quantidade de sangue no local lesado Em pequenos vasos quando as pontas cortadas se
tocarem estaratildeo selados mas se o vaso for maior a vaso constriccedilatildeo natildeo seraacute suficiente
para conter o sangramento Neste caso o colaacutegeno que fica abaixo do endoteacutelio estimula
a accedilatildeo das plaquetas para adesatildeo agrave ponta lesada do vaso formando projeccedilotildees espiculares
estas se tornam pegajosas e se unem umas agraves outras Este processo eacute chamado de
agregaccedilatildeo plaquetaacuteria O tampatildeo plaquetaacuterio formado interrompe o sangramento em
alguns casos o tampatildeo pode ser arrastado pela corrente sanguiacutenea e diluir-se Nesse caso
eacute necessaacuteria a formaccedilatildeo de um coaacutegulo sanguiacuteneo para estancar o sangramento e
completar a hemostasia (GUYTON amp HALL 2002)
A formaccedilatildeo do coaacutegulo envolve os fatores de coagulaccedilatildeo que satildeo proteiacutenas
circulantes do plasma com exceccedilatildeo do fator IV que eacute o mineral caacutelcio O coaacutegulo eacute
formado quando o fibrinogecircnio (glicoproteiacutena sintetizada no fiacutegado) eacute transformado em
fibrina (matriz proteica do coaacutegulo) Os fatores da coagulaccedilatildeo satildeo numerados na ordem
em que foram descobertos sendo de I a XIII Segue a lista dos fatores da coagulaccedilatildeo
Tabela 2 Fatores da coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
Fator Nome
Fator I Fibrinogecircnio
Fator II Protrombina
Fator III TromboplastinaFator tecidual
Fator IV Caacutelcio
Fator V Ativador protrombina
Fator VII Proconvertina
Fator VIII Fanti-hemofiacutelico
Fator IX Christmas
Fator X Stuart
Fator XI Antecedente tromboplastiacutenico do plasma
19
Fator XII Hageman
Fator XIII Estabilizador de fibrina
Fonte GUYTON amp HALL 2002
Estes fatores estatildeo sobre a forma inativa no plasma sanguiacuteneo e satildeo ativados
quando um vaso eacute lesado Para indicar sua forma ativada os fatores recebem a letra a
apoacutes a numeraccedilatildeo Por exemplo o fator V ativado eacute o fator Va (GUYTON amp HALL
2002)
Trecircs vias metaboacutelicas estatildeo envolvidas na formaccedilatildeo do coaacutegulo a via extriacutenseca a
via intriacutenseca e a via comumNa via Extriacutenseca o fator da coagulaccedilatildeo (fator III) natildeo
estaacute presente na circulaccedilatildeo sanguiacutenea sendo liberado apenas quando o vaso sanguiacuteneo eacute
lesado O fator III ativa o fator VII com o auxiacutelio do fator IV O fator VIIa participa da
ativaccedilatildeo do fator X a fator Xa Na via intriacutenseca os fatores de coagulaccedilatildeo estatildeo presentes
na circulaccedilatildeo sanguiacutenea A formaccedilatildeo do coaacutegulo pela via intriacutenseca inicia-se quando o
fator XII entra em contato com superfiacutecies como agulha seringa tubo de vidro sendo
assim ativado a fator XIIa E por uacuteltimo a ativaccedilatildeo do VIII a fator VIIIa A via comum eacute
ativada quando o fator X eacute ativado a fator Xaindependente de ser via extriacutenseca ou
intriacutenseca a reaccedilatildeo resultante da atuaccedilatildeo do fator Xa do fator IV e do fator Va faz com
que a trombina seja ativada pela protrombina posteriormente a trombina ativa o
fibrinogecircnio levando aacute formaccedilatildeo da fibrina Por fim o fator XIII a torna o coaacutegulo de
fibrina estaacutevel para conter uma hemorragia (GUYTON amp HALL 2002)
Para que continue a circulaccedilatildeo sanguiacutenea normal eacute necessaacuteria a remoccedilatildeo do coaacutegulo
sanguiacuteneo que depende da retraccedilatildeo do coaacutegulo e a degradaccedilatildeo da fibrina processo
chamado fibrinoacutelise (SWENSON 1996) A digestatildeo da fibrina eacute feita pela plasmina que
circula no plasma em sua forma inativa o plasminogecircnio A via fibrinoliacutetica apresenta
duas fases a geraccedilatildeo de plasmina a partir do plasminogecircnio e sua accedilatildeo proteoliacutetica sobre
a fibrina (BOZZINI 2004)
4-LEUCOacuteCITOS
Os leucoacutecitos ou gloacutebulos brancos satildeo ceacutelulas que atuam na defesa do organismo
quando ocorre invasatildeo de micro-organismos ou de outras substacircncias Estes migram atraveacutes
da parede dos vasos capilares e se agrupam ao local da infecccedilatildeo Alguns leucoacutecitos
destroem as partiacuteculas por fagocitose (HILDEBRAND e GOSLOW 2006)
Os gloacutebulos brancos apresentam diversos tipos celulares com diferenccedilas em suas
funccedilotildees e morfologia e satildeo divididos em granuloacutecitos (neutroacutefilo eosinoacutefilo e basoacutefilo) e
agranuloacutecitos (linfoacutecitos e monoacutecitos)
20
-Neutroacutefilos satildeo responsaacuteveis pela destruiccedilatildeo de micro-organismos por meio de fagocitose
nos locais de infecccedilatildeo logo apoacutes ocorre a morte celular do neutroacutefilo jaacute que natildeo realizam
siacutentese do material energeacutetico e das enzimas utilizadas (JAMRA e LORENZI 1983)
Existem dois tipos de neutroacutefilos os bastonetes (neutroacutefilos imaturos) e segmentados
(neutroacutefilos maturos) numa infecccedilatildeo aguda bacteriana o nuacutemero de bastonetes circulantes
no sangue eacute maior o que eacute chamado de neutrofilia com desvio agrave esquerda (MASUDA et
al2008)
-Eosinoacutefilos tem funccedilatildeo de fagocitar e destruir complexos de antiacutegenos com anticorpos
limitando o processo inflamatoacuterio (JUNQUEIRA e CARNEIRO 2004) Satildeo atraiacutedos
quando haacute liberaccedilatildeo de histamina (JAMRA e LORENZI 1983) e circulam por pouco
tempo na corrente sanguiacutenea
-Basoacutefilos Participam de processos aleacutergicos seus gracircnulos contem histamina que dilata e
permeabiliza os vasos sanguiacuteneos e heparina que previne a coagulaccedilatildeo do sangue
(HANSEL e DINTZIS 2007) A histamina eacute liberada no processo de degranulaccedilatildeo reaccedilatildeo
agrave estiacutemulos antigecircnicos ou de complexos antiacutegeno-anticorpo Para reduzir a degranulaccedilatildeo
os eosinoacutefilos inibem os basoacutefilos reduzindo assim os efeitos inflamatoacuterios da ativaccedilatildeo
antigecircnica ao niacutevel dos tecidos (BERNARD et al1989)
-Monoacutecitos Ceacutelulas encarregadas da defesa do organismo atraveacutes da fagocitose de
qualquer corpuacutesculo estranho para isto estes deixam a corrente sanguiacutenea migrando para os
tecidos passando a ser chamados de macroacutefagos (LORENZI 2003) Acumulam-se onde haacute
inflamaccedilatildeo aguda e manteacutem um estado inflamatoacuterio crocircnico (HANSEL e DINTZIS 2007)
-Linfoacutecitos Compotildeem o sistema imune Em infecccedilotildees agudas crocircnicas e em doenccedilas linfo
proliferativa haacute um aumento do nuacutemero destas ceacutelulas podendo diminuir bastante em casos
de distuacuterbios na sua produccedilatildeo ou em aumento da destruiccedilatildeo em casos de radiaccedilatildeo e
quimioterapia (HANSEL e DINTZIS 2007) Satildeo de grande importacircncia nas respostas
imunes especiacuteficas do corpo Um grupo diferente de linfoacutecitos satildeo os linfoacutecitos atiacutepicos
com morfologia diferenciada surgem em casos de infecccedilotildees por viacuterus como gripe dengue
catapora(APPP2012)
O aumento do numero de leucoacutecitos na corrente sanguiacutenea eacute chamado de
leucocitose e a diminuiccedilatildeo eacute chamado de leucocitopenia Os seus valores normais satildeo de
cinco a dez mil na corrente sanguiacutenea Em casos de acidentes ofiacutedicos pode haver aumento
no numero de leucoacutecitos apresentando neutrofilia com desvio a esquerda este aumento
geralmente eacute consequumlecircncia da accedilatildeo do veneno nos fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
causando assim uma resposta imune (SANO-MARTINS amp SANTORO 2009)
21
PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
TIPO DE ESTUDO
O estudo eacute do tipo natildeo randomizado no qual o grupo estudado natildeo foi escolhido
aleatoriamente e foi desenvolvido em laboratoacuterio A pesquisa foi de caraacuteter quantitativo e
qualitativo - descritiva (meacutetodo misto) com investigaccedilotildees empiacutericas onde o conhecimento eacute
adquirido no cotidiano ou seja atraveacutes de accedilotildees natildeo planejadas
LOCAL DA PESQUISA
O municiacutepio de Campina Grande eacute uma das mais antigas localidades do Estado da
Paraiacuteba foi primitivamente uma aldeia de iacutendios Cariris Este municiacutepio estaacute localizado no
Agreste Paraibano a 120 km da capital do Estado Joatildeo Pessoa De acordo com o Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE 2013) Campina Grande possui uma aacuterea
territorial de 594 182 km2
e uma populaccedilatildeo de 385213 habitantes com trecircs distritos (Catoleacute
de Boa Vista Galante e Satildeo Joseacute da Mata) Assim permanecendo em divisatildeo territorial datada
de 2007 (IBGE 2013) Apresentando uma posiccedilatildeo geograacutefica privilegiada Campina Grande
tornou-se um importante poacutelo de convergecircncia com aproximadamente 232 municiacutepios natildeo soacute
da Paraiacuteba como tambeacutem de estados vizinhos
O municiacutepio de Campina Grande estaacute dividido em seis distritos sanitaacuterios A divisatildeo
em distritos eacute uma estrateacutegia de descentralizaccedilatildeo dos serviccedilos baacutesicos de sauacutede (COSTA
2010) Existem cerca de 20 hospitais no municiacutepio entre eles estaacute o Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes (HETDLGF-CG) que possui em sua estrutura um
laboratoacuterio onde as amostras deste estudo foram analisadas
POPULACcedilAcircO E AMOSTRA
A populaccedilatildeo do estudo foi formada por pacientes do Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes-Campina Grande-PB de ambos os sexos e diferentes
idades que foram acidentados por serpentes peccedilonhentas
22
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Para obtermos os resultados os pacientes foram submetidos a exames cliacutenicos
laboratoriais a cada intervalo de tempo antes da soroterapia (classificamos como tempo 1)
12h apoacutes a soroterapia (tempo 2) e 24hs apoacutes a soroterapia (tempo 3) num total de 3 coletas
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Descriccedilatildeo dos exames laboratoriais de avaliaccedilatildeo dos pacientes
a)Tempo de coagulaccedilatildeo Foi utilizado o meacutetodo de Lee-White1913 que mede o tempo
necessaacuterio para que o sangue coagule ldquoin vitrordquo Para isto foram coletados trecircs mL de sangue
com o uso de uma seringa do braccedilo do paciente No momento em que o sangue entrou em
contato com a seringa o cronocircmetro foi disparado Foi colocado 1 mL de sangue em 3 tubos
sendo cada ml para cada tubo e levados imediatamente ao banho maria em 37 ordm C Apoacutes 3
minutos foi observado o tubo 1inclinando suavemente em seguida os tubos 2 e 3 a cada 30
segundos O tempo de coagulaccedilatildeo foi obtido pela meacutedia dos tempos encontrados nos 3 tubos
Seu valor normal eacute de 4 a 9 minutos (NEW LAB 2013)
b) Tempo de sangria O tempo de sangramento foi feito pelo meacutetodo de Duke (1910)
Foi feito assepsia do loacutebulo da orelha dos pacientes com um algodatildeo embebido em aacutelcool
com o auxiacutelio de uma lanceta especiacutefica e de um soacute golpe foi feita uma incisatildeo local com
cerca de 2 mm de profundidade e foi disparado o cronocircmetro A cada 30 segundos foi
recolhida cada gota de sangue em papel de filtro ateacute que a uacuteltima gota deixasse apenas um
sinal puntiforme no papel registrando assim o tempo de sangramento Seu valor normal eacute de
1 a 3 minutos (NEW LAB 2013)
c) Contagem de plaquetas e leucoacutecitos ndash Para realizaccedilatildeo da contagem foi coletado 5
mL de sangue dos pacientes e colocado em tubo de ensaio com 1 gota de
EDTA(anticoagulante) Logo apoacutes as amostras foram levadas ao Homogeneizador onde
passaram aproximadamente 2 minutos e em seguida foram colocadas no equipamento
automatizado Counter 19 fabricante Wiener Lab para a contagem dos respectivos
paracircmetros Para o funcionamento do equipamento foi utilizado alguns reagentes citados
posteriormente O valor normal de leucoacutecitos eacute de 5000 aacute 10000 enquanto que o valor
normal de plaquetas eacute de 140000 aacute 500000 Contagens diferenciais de leucoacutecitos foram
feitas manualmente Apoacutes a amostra sair do homogeneizador foi retirado uma gota de sangue
com a proacutepria tampa do tubo e colocado na lacircmina para fazer o esfregaccedilo depois de seca a
23
lacircmina foi corada em 3 diferentes corantes para que pudesse ser lida com o auxiacutelio do
microscoacutepio oacuteptico e feita assim a contagem diferencial dos leucoacutecitos
Reagentes
EDTA- (aacutecido etilenodiaminotetraceacutetico) eacute o anticoagulante utilizado para exames
hematoloacutegicos ele preserva os componentes naturais do sangue sem alterar sua morfologia
Detergente- utilizado para lavar e umedecer a tubulaccedilatildeo dos Analisadores hematoloacutegicos
Agente hemolizante - para contagem diferencial de leucoacutecitos e determinaccedilatildeo de HGB em
analisadores diferenciais
Soluccedilatildeo diluente - para contagem e classificaccedilatildeo de ceacutelulas sanguiacuteneas nos analisadores
hematoloacutegicos (NEW LAB 2013)
Corantes
O Panoacutetico Raacutepido LB ndash que se baseia no princiacutepio de coloraccedilatildeo hematoloacutegica estabelecida
por Romanowsky atuando em 15 segundos Estes satildeo de trecircs tipos
Panoacutetico raacutepido nordm 1 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de triarilmetano a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 2 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de xantenos a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 3 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de tiazinas a 01
Trecircs recipientes (cuba de Coplin) foram preenchidos com as soluccedilotildees nordm 1 2 e 3
respectivamente as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm1(fixadora) mantendo-se um
movimento contiacutenuo de cima para baixo durante 5 segundos (5 imersotildees de 1 segundo cada)
depois de escorrer bem foram submergidas na soluccedilatildeo nordm2 com movimento contiacutenuo de cima
para baixo apoacutes escorrer mais uma vez as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm 3Foram
lavadas com aacutegua e depois foram lidas O valor normal de leucoacutecitos eacute de cinco a dez mil na
corrente sanguiacutenea
PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISE DE DADOS
Os dados foram tabulados com o uso do Microsoft Excel 2010reg
e analisados por
estatiacutestica descritiva com base na verificaccedilatildeo de frequumlecircncia simples para a disposiccedilatildeo dos
dados em graacuteficos e tabelas Para avaliar os paracircmetros foram tomados os valores de
referecircncia do laboratoacuterio NEW LAB
24
ASPECTOS EacuteTICOS
Esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Estadual da Paraiacuteba (CEP) protocolo nordm 00070133000-12 de acordo com a
Resoluccedilatildeo nordm196 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre pesquisas envolvendo seres
humanos
Os pacientes envolvidos no presente trabalho assinaram Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Anexos I e II) em total concordacircncia com as exigecircncias das mesmas Os
pacientes como tambeacutem os profissionais envolvidos nos atendimentos destes natildeo foram
identificados As amostras coletadas foram processadas no NEWLAB laboratoacuterio pertencente
ao Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB
sendo as coletas realizadas por profissionais treinados
25
RESULTADOS
No periacuteodo de 10 meses foram feitas analises laboratoriais em 12 pacientes sendo 916 do
sexo masculino e 84 do sexo feminino com idades entre 3 e 75 anos dos quais 9 foram
acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops 2 por serpentes do gecircnero Crotalus e apenas 1
por serpente do gecircnero Micrurus Nenhum acidente laqueacutetico foi notificado durante este
periacuteodo
Graacutefico 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de 2012 agrave julho
de 2013
Foram analisados os paracircmetros hematoloacutegicos de 9 pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothropsonde obtivemos os seguintes resultados
Graacutefico 2 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos dos pacientes acidentados por serpente do gecircnero Bothrops nos tempos
12 e 3
Acidentes ofiacutedicos
Acidente Botroacutepico
Acidente Crotaacutelico
Acidente Elapiacutedico 73
16
11
Tempo 1 Tempo 2
Tempo 3
56
44 44
44 56 56
Leucoacutecitos
Leucoacutecitos normais Leucocitose
26
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas dos pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos
1 2 e 3
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos
tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 11 11 11 11 11
78 78 78
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
89 78
89
11
22
11
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
27
Graacutefico 5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 12 e 3
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothrops
PARAcircMETROS 1ordm TEMPO 2 ordm TEMPO 3 ordm TEMPO
Bastonetes 333 (39) acima do
normal
222 (29) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados 333 (39) acima do
normal
555 (59) acima do
normal
333 (39) acima do
normal
Eosinoacutefilos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo 111 (19) abaixo do
normal e 111 (19)
acima do normal
111(19) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 0 0
89 100 100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoagulaacutevel
28
Foram analisados apenas 2 (dois) pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
Estes apresentaram as seguintes alteraccedilotildees hemostaacuteticas
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Leucoacutecitos
Leucocitos normais Leucocitose
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0 0 0 0 0 0
100 100 100
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
29
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos
tempos 12 e 3
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0
50
0
100
50
100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoaacutegulavel
30
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Crotalus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Eosinoacutefilos 50 (12) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo 50(12) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Foi analisado apenas um (1) paciente acidentado por serpente do gecircnero Micrurus No tempo
1 o paciente apresentou leucocitopenia e no tempo 3 (24 hs apoacutes a soroterapia) apresentou
leucocitoseEm nenhum momento apresentou alteraccedilatildeo plaquetaacuteria Tambeacutem natildeo apresentou
alteraccedilatildeo no tempo de sangria e no tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea Quanto agrave contagem
diferencial de leucoacutecitos apresentou
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Micrurus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Acima do normal
Eosinoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Abaixo do normal Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
31
DISCUSSAtildeO
Os acidentes ofiacutedicos compreendem um importante agravo agrave sauacutede com uma
incidecircncia e distribuiccedilatildeo de gecircnero que variam de acordo com o lugar estudado Em nosso
estudo trabalhamos com uma amostra muito proacutexima a encontrada no paiacutes como um todo
com prevalecircncia do gecircnero Bothrops seguido pelos gecircneros Crotalus Micrurus e Lachesis
conforme relatado nos estudos de Feitosa (1997) Lemos (2009) e Oliveira (2011) Natildeo foram
evidenciados casos de acidentes laqueacuteticos Foram mais frequumlentemente observados ataques a
indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao sexo feminino que estaacute relacionada ao
trabalhador rural cujo trabalho eacute predominantemente desempenhado por indiviacuteduos do sexo
masculino
No presente estudo dos indiviacuteduos envenenados por serpentes do gecircnero Bothrops 44
(49) apresentaram leucocitose no tempo 1 isso se deve a accedilatildeo imune celular deflagrada
pelo veneno logo nos primeiros minutos apoacutes o envenenamento Esse dado eacute corroborado por
Lomonte et al (1993) que observou uma leve leucocitose ateacute 12 horas apoacutes envenenamento
experimental por Bothrops asper Os 56 indiviacuteduos restantes (59) permaneceram com os
niacuteveis leucocitaacuterios normais Provavelmente o objetivo do veneno natildeo seja os leucoacutecitos
mas sim os fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea que quando afetados causam aumento
leucocitaacuterio Nos tempos 2 e 3 56 (59) dos pacientes apresentaram leucocitose Isso pode
ser explicado por uma resposta imune do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento o soro
antibotroacutepico (SAB) (GUTIERREZ et al1998)Aleacutem disso eacute importante considerar que o
SAB utilizado no Hospital em Campina Grande assim como em todo Brasil eacute uma mistura
de venenos de 5 espeacutecies do gecircnero Bothrops Bothrops jararaca Bothrops jararacuccedilu
Bothrops moojeni Bothrops neuwiedii e Bothrops alternatus(CARDOSO et al 2003)entre
as quais natildeo se inclui a espeacutecie endecircmica da regiatildeo da Paraiacuteba a Bothrops erytromelas
Importante ressaltar tambeacutem a variabilidade especiacutefica do veneno que pode ocorrer dentro
do mesmo gecircnero ou espeacutecie devido aacute alimentaccedilatildeo habitat idade e sexo dos animais
(CHIPPAUX e WILLIAMS 1991) Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees na contagem de plaquetas 78
dos pacientes (79) nos tempos 12 e 3 apresentaram contagens normais de plaquetas
diferente do que afirma Kamiguti (1991) quando diz que o consumo dos fatores da
coagulaccedilatildeo reduz o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas
nas paredes dos vasos Isto sugere que o veneno de Bothrops erytromellas natildeo causa alteraccedilatildeo
plaquetaacuteria Como este trabalho eacute o primeiro a estudar alteraccedilatildeo plaquetaacuteria em humanos
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
35
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Ciecircncias Bioloacutegicas Universidade Federal do Paranaacute Curitiba 2009
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Aspectos cliacutenicos dos acidentes In CARDOSO et al Animais peccedilonhentos no Brasil
Biologia Cliacutenica e Terapecircutica dos acidentes Satildeo Paulo SARVIER 2ordf ed 2009p116-124
63-SWENSON MJ Circulaccedilatildeo sanguiacutenea e sistema cardiovascular In Swenson MJ amp
Reece WO Dukes Fisiologia dos Animais Domeacutesticos 11 ed Guanabara Koogan Rio de
Janeiro 1996
41
64- TAMBOURGI D V Envenenamento por serpentes doenccedila negligenciada afetando
paiacuteses em desenvolvimento Anais da 62ordf Reuniatildeo Anual da SBPC-Natal - RN 2010
65-WHITE J Snake venoms and coagulopathy Toxicon Oxford v 45 p 951-967 2005
ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
14
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Avaliar os paracircmetros hematoloacutegicos dos indiviacuteduos envenenados por serpentes
atendidos no Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiacutez Gonzaga Fernandes-
Campina Grande-PB
OBJETIVO ESPECIacuteFICO
Avaliar se haacute alteraccedilatildeo do numero de plaquetas e leucoacutecitos nos indiviacuteduos
envenenados por serpentes associando ao tipo de envenenamento
Analisar os tempos de coagulaccedilatildeo e tempo de sangria dos indiviacuteduos envenenados por
serpentes associando ao tipo de envenenamento
Verificar atraveacutes dos resultados o efeito do soro antiofiacutedico 24hs apoacutes sua
administraccedilatildeo
15
REFERENCIAL TEOacuteRICO
1-CARACTERIacuteSTICAS MORFOLOacuteGICAS DAS SERPENTES DE INTERESSE MEacuteDICO
NO BRASIL
A identificaccedilatildeo da serpente causadora do acidente eacute de grande importacircncia para saber qual
soro antiofiacutedico seraacute administrado no tratamento sendo assim segue abaixo as principais
caracteriacutesticas morfoloacutegicas das serpentes de interesse meacutedico no Brasil que estatildeo
distribuiacutedas em 2 famiacutelias Viperidae e Elapidae
11- VIPERIDAE
Apresenta cerca de 250 espeacutecies distribuiacutedas pelo mundo representando o mais importante
grupo de serpentes para a sauacutede puacuteblica com grande nuacutemero de acidentes registrados
(MELGAREJO 2003) A fauna brasileira apresenta 5 gecircneros Bothrops Bothriopsis
Bothrocophias Crotalus Lachesis Sendo de interesse meacutedico apenas os gecircneros Bothrops
Crotalus Lachesis (SILVA2000)
As serpentes peccedilonhentas apresentam algumas caracteriacutesticas peculiares que as diferenciam
das serpentes natildeo peccedilonhentas Entre elas a presenccedila do oacutergatildeo sensorial termorreceptor a
fosseta loreal orifiacutecio localizado entre a narina e o olho (fig1-A) que estaacute presente nas
serpentes destes gecircneros Outra caracteriacutestica eacute a presenccedila de dentes moacuteveis e bem
desenvolvidos situados na porccedilatildeo anterior do maxilar denticcedilatildeo chamada de solenoacuteglifa
(fig1-B)(BRASIL2001)
Figura 1A) Fosseta loreal e B)Denticcedilatildeo proteroacuteglifa Fonte BRASIL 2001
A identificaccedilatildeo entre os gecircneros citados pode ser feita pelo tipo de cauda onde o gecircnero
Bothrops apresenta escamas subcaudais em pares o gecircnero Crotalus apresenta em sua cauda
A B
16
um apecircndice articulado o chocalho e por uacuteltimo o gecircnero Lachesis apresenta a cauda com as
uacuteltimas fileiras de subcaudais modificadas e ericcediladas terminando num espinho (fig2)
Figura 2 Identificaccedilatildeo das serpentes pelo tipo de cauda Fonte Manual de animais peccedilonhentos2001
A cabeccedila triangular recoberta por escamas pequenas tambeacutem eacute um fator morfoloacutegico que
permite identificar um viperiacutedeo (MELGAREJO 2003)
12- ELAPIDAE
A famiacutelia estaacute representada no Brasil pelos gecircneros Micrurus e Leptomicrurus conhecidas
como cobras corais Estas apresentam cabeccedila oval recobertas por grandes placas simeacutetricas
tem olhos pequenos e pretos apresentam denticcedilatildeo do tipo proteroacuteglifa (fig4) e natildeo
apresentam fosseta loreal O corpo eacute ciliacutendrico recoberto por escamas lisas com aneacuteis
completos em torno do corpo de cores vermelho amarelo branco e preto em arranjos
Figura 3 Cabeccedila triangular com pequenas
escamas Bothrops atrox Foto Paulo
Bernarde Fonte Disponiacutevel em
httpwwwherpetofaunacombr
17
caracteriacutesticos e cauda curta e roliccedila com exceccedilatildeo de espeacutecies de Leptomicrurus que satildeo
pretas sem aneacuteis e com manchas amareladas na regiatildeo ventral(MELGAREJO2003)
2-TIPO DE ENVENENAMENTO E TRATAMENTO RECOMENDADO
Em envenenamentos causados por serpentes do gecircnero Bothrops a soroterapia
indicada eacute o Soro Antibotroacutepico (SAB) Soro Anticrotaacutelico (SAC)ou o Soro
Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003)
Em casos de acidentes crotaacutelicos o tratamento indicado eacute o Soro Anticrotaacutelico
(SAC) ou Soro Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003) Em acidentes
Elapiacutedicos eacute administrado o Soro Antielapiacutedico (SAE) e nos Laqueacuteticos o Soro
Antilaqueacutetico (SAL) ou Soro Antibotroacutepico - Laqueacutetico(SABL)
A tabela abaixo mostra a quantidade de ampolas recomendadas para cada tipo de
acidente de acordo com a gravidade
Tabela 1Gravidade do acidente ofiacutedico e soroterapia recomendada
Tipo de acidente Leve Moderado Grave Tipo de soro
Botroacutepico 2-4 ampolas 4-8 ampolas 12 ampolas SABSABCSABl
Crotaacutelico 5 ampolas 10 ampolas 20 ampolas SACSABC
Elapiacutedico 10 ampolas de
SAE
Laqueacutetico 10 a 20 ampolas
de SALSABL
Fonte Modificado de BRASIL2003
A
Figura 4 A) Cabeccedila oval olhos pequenos e pretos Micrurus sp e B) Corpo ciliacutendrico com escamas
lisas e aneacuteis completos em torno do corpo de cores vermelho branco e preto Micrurus sp Foto
Paulo Bernarde Fonte Disponiacutevel em httpwwwherpetofaunacombr
B
18
3-HEMOSTASIA
A Hemostasia eacute a manutenccedilatildeo da fluidez do sangue pelos vasos este processo
previne a perda de sangue em caso de lesatildeo vascular abrangendo o controle da
hemorragia e a dissoluccedilatildeo dos coaacutegulos (BASSI 2011) Neste processo estatildeo envolvidos
os vasos sanguiacuteneos as plaquetas os fatores da coagulaccedilatildeo e a fibrinoacutelise
Os vasos sanguiacuteneos satildeo revestidos em sua parte interna por uma camada celular o
endoteacutelio e logo abaixo uma camada rica em colaacutegeno em sua integridade o endoteacutelio
garante o perfeito funcionamento da hemostasia Quando um vaso eacute lesado o sistema
hemostaacutetico atua por meio de algumas reaccedilotildees para impedir o extravasamento de sangue
A vaso constriccedilatildeo eacute uma reaccedilatildeo que permite o estreitamento do vaso para que diminua a
quantidade de sangue no local lesado Em pequenos vasos quando as pontas cortadas se
tocarem estaratildeo selados mas se o vaso for maior a vaso constriccedilatildeo natildeo seraacute suficiente
para conter o sangramento Neste caso o colaacutegeno que fica abaixo do endoteacutelio estimula
a accedilatildeo das plaquetas para adesatildeo agrave ponta lesada do vaso formando projeccedilotildees espiculares
estas se tornam pegajosas e se unem umas agraves outras Este processo eacute chamado de
agregaccedilatildeo plaquetaacuteria O tampatildeo plaquetaacuterio formado interrompe o sangramento em
alguns casos o tampatildeo pode ser arrastado pela corrente sanguiacutenea e diluir-se Nesse caso
eacute necessaacuteria a formaccedilatildeo de um coaacutegulo sanguiacuteneo para estancar o sangramento e
completar a hemostasia (GUYTON amp HALL 2002)
A formaccedilatildeo do coaacutegulo envolve os fatores de coagulaccedilatildeo que satildeo proteiacutenas
circulantes do plasma com exceccedilatildeo do fator IV que eacute o mineral caacutelcio O coaacutegulo eacute
formado quando o fibrinogecircnio (glicoproteiacutena sintetizada no fiacutegado) eacute transformado em
fibrina (matriz proteica do coaacutegulo) Os fatores da coagulaccedilatildeo satildeo numerados na ordem
em que foram descobertos sendo de I a XIII Segue a lista dos fatores da coagulaccedilatildeo
Tabela 2 Fatores da coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
Fator Nome
Fator I Fibrinogecircnio
Fator II Protrombina
Fator III TromboplastinaFator tecidual
Fator IV Caacutelcio
Fator V Ativador protrombina
Fator VII Proconvertina
Fator VIII Fanti-hemofiacutelico
Fator IX Christmas
Fator X Stuart
Fator XI Antecedente tromboplastiacutenico do plasma
19
Fator XII Hageman
Fator XIII Estabilizador de fibrina
Fonte GUYTON amp HALL 2002
Estes fatores estatildeo sobre a forma inativa no plasma sanguiacuteneo e satildeo ativados
quando um vaso eacute lesado Para indicar sua forma ativada os fatores recebem a letra a
apoacutes a numeraccedilatildeo Por exemplo o fator V ativado eacute o fator Va (GUYTON amp HALL
2002)
Trecircs vias metaboacutelicas estatildeo envolvidas na formaccedilatildeo do coaacutegulo a via extriacutenseca a
via intriacutenseca e a via comumNa via Extriacutenseca o fator da coagulaccedilatildeo (fator III) natildeo
estaacute presente na circulaccedilatildeo sanguiacutenea sendo liberado apenas quando o vaso sanguiacuteneo eacute
lesado O fator III ativa o fator VII com o auxiacutelio do fator IV O fator VIIa participa da
ativaccedilatildeo do fator X a fator Xa Na via intriacutenseca os fatores de coagulaccedilatildeo estatildeo presentes
na circulaccedilatildeo sanguiacutenea A formaccedilatildeo do coaacutegulo pela via intriacutenseca inicia-se quando o
fator XII entra em contato com superfiacutecies como agulha seringa tubo de vidro sendo
assim ativado a fator XIIa E por uacuteltimo a ativaccedilatildeo do VIII a fator VIIIa A via comum eacute
ativada quando o fator X eacute ativado a fator Xaindependente de ser via extriacutenseca ou
intriacutenseca a reaccedilatildeo resultante da atuaccedilatildeo do fator Xa do fator IV e do fator Va faz com
que a trombina seja ativada pela protrombina posteriormente a trombina ativa o
fibrinogecircnio levando aacute formaccedilatildeo da fibrina Por fim o fator XIII a torna o coaacutegulo de
fibrina estaacutevel para conter uma hemorragia (GUYTON amp HALL 2002)
Para que continue a circulaccedilatildeo sanguiacutenea normal eacute necessaacuteria a remoccedilatildeo do coaacutegulo
sanguiacuteneo que depende da retraccedilatildeo do coaacutegulo e a degradaccedilatildeo da fibrina processo
chamado fibrinoacutelise (SWENSON 1996) A digestatildeo da fibrina eacute feita pela plasmina que
circula no plasma em sua forma inativa o plasminogecircnio A via fibrinoliacutetica apresenta
duas fases a geraccedilatildeo de plasmina a partir do plasminogecircnio e sua accedilatildeo proteoliacutetica sobre
a fibrina (BOZZINI 2004)
4-LEUCOacuteCITOS
Os leucoacutecitos ou gloacutebulos brancos satildeo ceacutelulas que atuam na defesa do organismo
quando ocorre invasatildeo de micro-organismos ou de outras substacircncias Estes migram atraveacutes
da parede dos vasos capilares e se agrupam ao local da infecccedilatildeo Alguns leucoacutecitos
destroem as partiacuteculas por fagocitose (HILDEBRAND e GOSLOW 2006)
Os gloacutebulos brancos apresentam diversos tipos celulares com diferenccedilas em suas
funccedilotildees e morfologia e satildeo divididos em granuloacutecitos (neutroacutefilo eosinoacutefilo e basoacutefilo) e
agranuloacutecitos (linfoacutecitos e monoacutecitos)
20
-Neutroacutefilos satildeo responsaacuteveis pela destruiccedilatildeo de micro-organismos por meio de fagocitose
nos locais de infecccedilatildeo logo apoacutes ocorre a morte celular do neutroacutefilo jaacute que natildeo realizam
siacutentese do material energeacutetico e das enzimas utilizadas (JAMRA e LORENZI 1983)
Existem dois tipos de neutroacutefilos os bastonetes (neutroacutefilos imaturos) e segmentados
(neutroacutefilos maturos) numa infecccedilatildeo aguda bacteriana o nuacutemero de bastonetes circulantes
no sangue eacute maior o que eacute chamado de neutrofilia com desvio agrave esquerda (MASUDA et
al2008)
-Eosinoacutefilos tem funccedilatildeo de fagocitar e destruir complexos de antiacutegenos com anticorpos
limitando o processo inflamatoacuterio (JUNQUEIRA e CARNEIRO 2004) Satildeo atraiacutedos
quando haacute liberaccedilatildeo de histamina (JAMRA e LORENZI 1983) e circulam por pouco
tempo na corrente sanguiacutenea
-Basoacutefilos Participam de processos aleacutergicos seus gracircnulos contem histamina que dilata e
permeabiliza os vasos sanguiacuteneos e heparina que previne a coagulaccedilatildeo do sangue
(HANSEL e DINTZIS 2007) A histamina eacute liberada no processo de degranulaccedilatildeo reaccedilatildeo
agrave estiacutemulos antigecircnicos ou de complexos antiacutegeno-anticorpo Para reduzir a degranulaccedilatildeo
os eosinoacutefilos inibem os basoacutefilos reduzindo assim os efeitos inflamatoacuterios da ativaccedilatildeo
antigecircnica ao niacutevel dos tecidos (BERNARD et al1989)
-Monoacutecitos Ceacutelulas encarregadas da defesa do organismo atraveacutes da fagocitose de
qualquer corpuacutesculo estranho para isto estes deixam a corrente sanguiacutenea migrando para os
tecidos passando a ser chamados de macroacutefagos (LORENZI 2003) Acumulam-se onde haacute
inflamaccedilatildeo aguda e manteacutem um estado inflamatoacuterio crocircnico (HANSEL e DINTZIS 2007)
-Linfoacutecitos Compotildeem o sistema imune Em infecccedilotildees agudas crocircnicas e em doenccedilas linfo
proliferativa haacute um aumento do nuacutemero destas ceacutelulas podendo diminuir bastante em casos
de distuacuterbios na sua produccedilatildeo ou em aumento da destruiccedilatildeo em casos de radiaccedilatildeo e
quimioterapia (HANSEL e DINTZIS 2007) Satildeo de grande importacircncia nas respostas
imunes especiacuteficas do corpo Um grupo diferente de linfoacutecitos satildeo os linfoacutecitos atiacutepicos
com morfologia diferenciada surgem em casos de infecccedilotildees por viacuterus como gripe dengue
catapora(APPP2012)
O aumento do numero de leucoacutecitos na corrente sanguiacutenea eacute chamado de
leucocitose e a diminuiccedilatildeo eacute chamado de leucocitopenia Os seus valores normais satildeo de
cinco a dez mil na corrente sanguiacutenea Em casos de acidentes ofiacutedicos pode haver aumento
no numero de leucoacutecitos apresentando neutrofilia com desvio a esquerda este aumento
geralmente eacute consequumlecircncia da accedilatildeo do veneno nos fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
causando assim uma resposta imune (SANO-MARTINS amp SANTORO 2009)
21
PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
TIPO DE ESTUDO
O estudo eacute do tipo natildeo randomizado no qual o grupo estudado natildeo foi escolhido
aleatoriamente e foi desenvolvido em laboratoacuterio A pesquisa foi de caraacuteter quantitativo e
qualitativo - descritiva (meacutetodo misto) com investigaccedilotildees empiacutericas onde o conhecimento eacute
adquirido no cotidiano ou seja atraveacutes de accedilotildees natildeo planejadas
LOCAL DA PESQUISA
O municiacutepio de Campina Grande eacute uma das mais antigas localidades do Estado da
Paraiacuteba foi primitivamente uma aldeia de iacutendios Cariris Este municiacutepio estaacute localizado no
Agreste Paraibano a 120 km da capital do Estado Joatildeo Pessoa De acordo com o Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE 2013) Campina Grande possui uma aacuterea
territorial de 594 182 km2
e uma populaccedilatildeo de 385213 habitantes com trecircs distritos (Catoleacute
de Boa Vista Galante e Satildeo Joseacute da Mata) Assim permanecendo em divisatildeo territorial datada
de 2007 (IBGE 2013) Apresentando uma posiccedilatildeo geograacutefica privilegiada Campina Grande
tornou-se um importante poacutelo de convergecircncia com aproximadamente 232 municiacutepios natildeo soacute
da Paraiacuteba como tambeacutem de estados vizinhos
O municiacutepio de Campina Grande estaacute dividido em seis distritos sanitaacuterios A divisatildeo
em distritos eacute uma estrateacutegia de descentralizaccedilatildeo dos serviccedilos baacutesicos de sauacutede (COSTA
2010) Existem cerca de 20 hospitais no municiacutepio entre eles estaacute o Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes (HETDLGF-CG) que possui em sua estrutura um
laboratoacuterio onde as amostras deste estudo foram analisadas
POPULACcedilAcircO E AMOSTRA
A populaccedilatildeo do estudo foi formada por pacientes do Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes-Campina Grande-PB de ambos os sexos e diferentes
idades que foram acidentados por serpentes peccedilonhentas
22
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Para obtermos os resultados os pacientes foram submetidos a exames cliacutenicos
laboratoriais a cada intervalo de tempo antes da soroterapia (classificamos como tempo 1)
12h apoacutes a soroterapia (tempo 2) e 24hs apoacutes a soroterapia (tempo 3) num total de 3 coletas
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Descriccedilatildeo dos exames laboratoriais de avaliaccedilatildeo dos pacientes
a)Tempo de coagulaccedilatildeo Foi utilizado o meacutetodo de Lee-White1913 que mede o tempo
necessaacuterio para que o sangue coagule ldquoin vitrordquo Para isto foram coletados trecircs mL de sangue
com o uso de uma seringa do braccedilo do paciente No momento em que o sangue entrou em
contato com a seringa o cronocircmetro foi disparado Foi colocado 1 mL de sangue em 3 tubos
sendo cada ml para cada tubo e levados imediatamente ao banho maria em 37 ordm C Apoacutes 3
minutos foi observado o tubo 1inclinando suavemente em seguida os tubos 2 e 3 a cada 30
segundos O tempo de coagulaccedilatildeo foi obtido pela meacutedia dos tempos encontrados nos 3 tubos
Seu valor normal eacute de 4 a 9 minutos (NEW LAB 2013)
b) Tempo de sangria O tempo de sangramento foi feito pelo meacutetodo de Duke (1910)
Foi feito assepsia do loacutebulo da orelha dos pacientes com um algodatildeo embebido em aacutelcool
com o auxiacutelio de uma lanceta especiacutefica e de um soacute golpe foi feita uma incisatildeo local com
cerca de 2 mm de profundidade e foi disparado o cronocircmetro A cada 30 segundos foi
recolhida cada gota de sangue em papel de filtro ateacute que a uacuteltima gota deixasse apenas um
sinal puntiforme no papel registrando assim o tempo de sangramento Seu valor normal eacute de
1 a 3 minutos (NEW LAB 2013)
c) Contagem de plaquetas e leucoacutecitos ndash Para realizaccedilatildeo da contagem foi coletado 5
mL de sangue dos pacientes e colocado em tubo de ensaio com 1 gota de
EDTA(anticoagulante) Logo apoacutes as amostras foram levadas ao Homogeneizador onde
passaram aproximadamente 2 minutos e em seguida foram colocadas no equipamento
automatizado Counter 19 fabricante Wiener Lab para a contagem dos respectivos
paracircmetros Para o funcionamento do equipamento foi utilizado alguns reagentes citados
posteriormente O valor normal de leucoacutecitos eacute de 5000 aacute 10000 enquanto que o valor
normal de plaquetas eacute de 140000 aacute 500000 Contagens diferenciais de leucoacutecitos foram
feitas manualmente Apoacutes a amostra sair do homogeneizador foi retirado uma gota de sangue
com a proacutepria tampa do tubo e colocado na lacircmina para fazer o esfregaccedilo depois de seca a
23
lacircmina foi corada em 3 diferentes corantes para que pudesse ser lida com o auxiacutelio do
microscoacutepio oacuteptico e feita assim a contagem diferencial dos leucoacutecitos
Reagentes
EDTA- (aacutecido etilenodiaminotetraceacutetico) eacute o anticoagulante utilizado para exames
hematoloacutegicos ele preserva os componentes naturais do sangue sem alterar sua morfologia
Detergente- utilizado para lavar e umedecer a tubulaccedilatildeo dos Analisadores hematoloacutegicos
Agente hemolizante - para contagem diferencial de leucoacutecitos e determinaccedilatildeo de HGB em
analisadores diferenciais
Soluccedilatildeo diluente - para contagem e classificaccedilatildeo de ceacutelulas sanguiacuteneas nos analisadores
hematoloacutegicos (NEW LAB 2013)
Corantes
O Panoacutetico Raacutepido LB ndash que se baseia no princiacutepio de coloraccedilatildeo hematoloacutegica estabelecida
por Romanowsky atuando em 15 segundos Estes satildeo de trecircs tipos
Panoacutetico raacutepido nordm 1 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de triarilmetano a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 2 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de xantenos a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 3 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de tiazinas a 01
Trecircs recipientes (cuba de Coplin) foram preenchidos com as soluccedilotildees nordm 1 2 e 3
respectivamente as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm1(fixadora) mantendo-se um
movimento contiacutenuo de cima para baixo durante 5 segundos (5 imersotildees de 1 segundo cada)
depois de escorrer bem foram submergidas na soluccedilatildeo nordm2 com movimento contiacutenuo de cima
para baixo apoacutes escorrer mais uma vez as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm 3Foram
lavadas com aacutegua e depois foram lidas O valor normal de leucoacutecitos eacute de cinco a dez mil na
corrente sanguiacutenea
PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISE DE DADOS
Os dados foram tabulados com o uso do Microsoft Excel 2010reg
e analisados por
estatiacutestica descritiva com base na verificaccedilatildeo de frequumlecircncia simples para a disposiccedilatildeo dos
dados em graacuteficos e tabelas Para avaliar os paracircmetros foram tomados os valores de
referecircncia do laboratoacuterio NEW LAB
24
ASPECTOS EacuteTICOS
Esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Estadual da Paraiacuteba (CEP) protocolo nordm 00070133000-12 de acordo com a
Resoluccedilatildeo nordm196 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre pesquisas envolvendo seres
humanos
Os pacientes envolvidos no presente trabalho assinaram Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Anexos I e II) em total concordacircncia com as exigecircncias das mesmas Os
pacientes como tambeacutem os profissionais envolvidos nos atendimentos destes natildeo foram
identificados As amostras coletadas foram processadas no NEWLAB laboratoacuterio pertencente
ao Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB
sendo as coletas realizadas por profissionais treinados
25
RESULTADOS
No periacuteodo de 10 meses foram feitas analises laboratoriais em 12 pacientes sendo 916 do
sexo masculino e 84 do sexo feminino com idades entre 3 e 75 anos dos quais 9 foram
acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops 2 por serpentes do gecircnero Crotalus e apenas 1
por serpente do gecircnero Micrurus Nenhum acidente laqueacutetico foi notificado durante este
periacuteodo
Graacutefico 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de 2012 agrave julho
de 2013
Foram analisados os paracircmetros hematoloacutegicos de 9 pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothropsonde obtivemos os seguintes resultados
Graacutefico 2 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos dos pacientes acidentados por serpente do gecircnero Bothrops nos tempos
12 e 3
Acidentes ofiacutedicos
Acidente Botroacutepico
Acidente Crotaacutelico
Acidente Elapiacutedico 73
16
11
Tempo 1 Tempo 2
Tempo 3
56
44 44
44 56 56
Leucoacutecitos
Leucoacutecitos normais Leucocitose
26
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas dos pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos
1 2 e 3
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos
tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 11 11 11 11 11
78 78 78
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
89 78
89
11
22
11
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
27
Graacutefico 5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 12 e 3
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothrops
PARAcircMETROS 1ordm TEMPO 2 ordm TEMPO 3 ordm TEMPO
Bastonetes 333 (39) acima do
normal
222 (29) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados 333 (39) acima do
normal
555 (59) acima do
normal
333 (39) acima do
normal
Eosinoacutefilos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo 111 (19) abaixo do
normal e 111 (19)
acima do normal
111(19) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 0 0
89 100 100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoagulaacutevel
28
Foram analisados apenas 2 (dois) pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
Estes apresentaram as seguintes alteraccedilotildees hemostaacuteticas
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Leucoacutecitos
Leucocitos normais Leucocitose
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0 0 0 0 0 0
100 100 100
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
29
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos
tempos 12 e 3
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0
50
0
100
50
100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoaacutegulavel
30
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Crotalus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Eosinoacutefilos 50 (12) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo 50(12) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Foi analisado apenas um (1) paciente acidentado por serpente do gecircnero Micrurus No tempo
1 o paciente apresentou leucocitopenia e no tempo 3 (24 hs apoacutes a soroterapia) apresentou
leucocitoseEm nenhum momento apresentou alteraccedilatildeo plaquetaacuteria Tambeacutem natildeo apresentou
alteraccedilatildeo no tempo de sangria e no tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea Quanto agrave contagem
diferencial de leucoacutecitos apresentou
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Micrurus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Acima do normal
Eosinoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Abaixo do normal Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
31
DISCUSSAtildeO
Os acidentes ofiacutedicos compreendem um importante agravo agrave sauacutede com uma
incidecircncia e distribuiccedilatildeo de gecircnero que variam de acordo com o lugar estudado Em nosso
estudo trabalhamos com uma amostra muito proacutexima a encontrada no paiacutes como um todo
com prevalecircncia do gecircnero Bothrops seguido pelos gecircneros Crotalus Micrurus e Lachesis
conforme relatado nos estudos de Feitosa (1997) Lemos (2009) e Oliveira (2011) Natildeo foram
evidenciados casos de acidentes laqueacuteticos Foram mais frequumlentemente observados ataques a
indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao sexo feminino que estaacute relacionada ao
trabalhador rural cujo trabalho eacute predominantemente desempenhado por indiviacuteduos do sexo
masculino
No presente estudo dos indiviacuteduos envenenados por serpentes do gecircnero Bothrops 44
(49) apresentaram leucocitose no tempo 1 isso se deve a accedilatildeo imune celular deflagrada
pelo veneno logo nos primeiros minutos apoacutes o envenenamento Esse dado eacute corroborado por
Lomonte et al (1993) que observou uma leve leucocitose ateacute 12 horas apoacutes envenenamento
experimental por Bothrops asper Os 56 indiviacuteduos restantes (59) permaneceram com os
niacuteveis leucocitaacuterios normais Provavelmente o objetivo do veneno natildeo seja os leucoacutecitos
mas sim os fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea que quando afetados causam aumento
leucocitaacuterio Nos tempos 2 e 3 56 (59) dos pacientes apresentaram leucocitose Isso pode
ser explicado por uma resposta imune do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento o soro
antibotroacutepico (SAB) (GUTIERREZ et al1998)Aleacutem disso eacute importante considerar que o
SAB utilizado no Hospital em Campina Grande assim como em todo Brasil eacute uma mistura
de venenos de 5 espeacutecies do gecircnero Bothrops Bothrops jararaca Bothrops jararacuccedilu
Bothrops moojeni Bothrops neuwiedii e Bothrops alternatus(CARDOSO et al 2003)entre
as quais natildeo se inclui a espeacutecie endecircmica da regiatildeo da Paraiacuteba a Bothrops erytromelas
Importante ressaltar tambeacutem a variabilidade especiacutefica do veneno que pode ocorrer dentro
do mesmo gecircnero ou espeacutecie devido aacute alimentaccedilatildeo habitat idade e sexo dos animais
(CHIPPAUX e WILLIAMS 1991) Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees na contagem de plaquetas 78
dos pacientes (79) nos tempos 12 e 3 apresentaram contagens normais de plaquetas
diferente do que afirma Kamiguti (1991) quando diz que o consumo dos fatores da
coagulaccedilatildeo reduz o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas
nas paredes dos vasos Isto sugere que o veneno de Bothrops erytromellas natildeo causa alteraccedilatildeo
plaquetaacuteria Como este trabalho eacute o primeiro a estudar alteraccedilatildeo plaquetaacuteria em humanos
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
35
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ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
15
REFERENCIAL TEOacuteRICO
1-CARACTERIacuteSTICAS MORFOLOacuteGICAS DAS SERPENTES DE INTERESSE MEacuteDICO
NO BRASIL
A identificaccedilatildeo da serpente causadora do acidente eacute de grande importacircncia para saber qual
soro antiofiacutedico seraacute administrado no tratamento sendo assim segue abaixo as principais
caracteriacutesticas morfoloacutegicas das serpentes de interesse meacutedico no Brasil que estatildeo
distribuiacutedas em 2 famiacutelias Viperidae e Elapidae
11- VIPERIDAE
Apresenta cerca de 250 espeacutecies distribuiacutedas pelo mundo representando o mais importante
grupo de serpentes para a sauacutede puacuteblica com grande nuacutemero de acidentes registrados
(MELGAREJO 2003) A fauna brasileira apresenta 5 gecircneros Bothrops Bothriopsis
Bothrocophias Crotalus Lachesis Sendo de interesse meacutedico apenas os gecircneros Bothrops
Crotalus Lachesis (SILVA2000)
As serpentes peccedilonhentas apresentam algumas caracteriacutesticas peculiares que as diferenciam
das serpentes natildeo peccedilonhentas Entre elas a presenccedila do oacutergatildeo sensorial termorreceptor a
fosseta loreal orifiacutecio localizado entre a narina e o olho (fig1-A) que estaacute presente nas
serpentes destes gecircneros Outra caracteriacutestica eacute a presenccedila de dentes moacuteveis e bem
desenvolvidos situados na porccedilatildeo anterior do maxilar denticcedilatildeo chamada de solenoacuteglifa
(fig1-B)(BRASIL2001)
Figura 1A) Fosseta loreal e B)Denticcedilatildeo proteroacuteglifa Fonte BRASIL 2001
A identificaccedilatildeo entre os gecircneros citados pode ser feita pelo tipo de cauda onde o gecircnero
Bothrops apresenta escamas subcaudais em pares o gecircnero Crotalus apresenta em sua cauda
A B
16
um apecircndice articulado o chocalho e por uacuteltimo o gecircnero Lachesis apresenta a cauda com as
uacuteltimas fileiras de subcaudais modificadas e ericcediladas terminando num espinho (fig2)
Figura 2 Identificaccedilatildeo das serpentes pelo tipo de cauda Fonte Manual de animais peccedilonhentos2001
A cabeccedila triangular recoberta por escamas pequenas tambeacutem eacute um fator morfoloacutegico que
permite identificar um viperiacutedeo (MELGAREJO 2003)
12- ELAPIDAE
A famiacutelia estaacute representada no Brasil pelos gecircneros Micrurus e Leptomicrurus conhecidas
como cobras corais Estas apresentam cabeccedila oval recobertas por grandes placas simeacutetricas
tem olhos pequenos e pretos apresentam denticcedilatildeo do tipo proteroacuteglifa (fig4) e natildeo
apresentam fosseta loreal O corpo eacute ciliacutendrico recoberto por escamas lisas com aneacuteis
completos em torno do corpo de cores vermelho amarelo branco e preto em arranjos
Figura 3 Cabeccedila triangular com pequenas
escamas Bothrops atrox Foto Paulo
Bernarde Fonte Disponiacutevel em
httpwwwherpetofaunacombr
17
caracteriacutesticos e cauda curta e roliccedila com exceccedilatildeo de espeacutecies de Leptomicrurus que satildeo
pretas sem aneacuteis e com manchas amareladas na regiatildeo ventral(MELGAREJO2003)
2-TIPO DE ENVENENAMENTO E TRATAMENTO RECOMENDADO
Em envenenamentos causados por serpentes do gecircnero Bothrops a soroterapia
indicada eacute o Soro Antibotroacutepico (SAB) Soro Anticrotaacutelico (SAC)ou o Soro
Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003)
Em casos de acidentes crotaacutelicos o tratamento indicado eacute o Soro Anticrotaacutelico
(SAC) ou Soro Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003) Em acidentes
Elapiacutedicos eacute administrado o Soro Antielapiacutedico (SAE) e nos Laqueacuteticos o Soro
Antilaqueacutetico (SAL) ou Soro Antibotroacutepico - Laqueacutetico(SABL)
A tabela abaixo mostra a quantidade de ampolas recomendadas para cada tipo de
acidente de acordo com a gravidade
Tabela 1Gravidade do acidente ofiacutedico e soroterapia recomendada
Tipo de acidente Leve Moderado Grave Tipo de soro
Botroacutepico 2-4 ampolas 4-8 ampolas 12 ampolas SABSABCSABl
Crotaacutelico 5 ampolas 10 ampolas 20 ampolas SACSABC
Elapiacutedico 10 ampolas de
SAE
Laqueacutetico 10 a 20 ampolas
de SALSABL
Fonte Modificado de BRASIL2003
A
Figura 4 A) Cabeccedila oval olhos pequenos e pretos Micrurus sp e B) Corpo ciliacutendrico com escamas
lisas e aneacuteis completos em torno do corpo de cores vermelho branco e preto Micrurus sp Foto
Paulo Bernarde Fonte Disponiacutevel em httpwwwherpetofaunacombr
B
18
3-HEMOSTASIA
A Hemostasia eacute a manutenccedilatildeo da fluidez do sangue pelos vasos este processo
previne a perda de sangue em caso de lesatildeo vascular abrangendo o controle da
hemorragia e a dissoluccedilatildeo dos coaacutegulos (BASSI 2011) Neste processo estatildeo envolvidos
os vasos sanguiacuteneos as plaquetas os fatores da coagulaccedilatildeo e a fibrinoacutelise
Os vasos sanguiacuteneos satildeo revestidos em sua parte interna por uma camada celular o
endoteacutelio e logo abaixo uma camada rica em colaacutegeno em sua integridade o endoteacutelio
garante o perfeito funcionamento da hemostasia Quando um vaso eacute lesado o sistema
hemostaacutetico atua por meio de algumas reaccedilotildees para impedir o extravasamento de sangue
A vaso constriccedilatildeo eacute uma reaccedilatildeo que permite o estreitamento do vaso para que diminua a
quantidade de sangue no local lesado Em pequenos vasos quando as pontas cortadas se
tocarem estaratildeo selados mas se o vaso for maior a vaso constriccedilatildeo natildeo seraacute suficiente
para conter o sangramento Neste caso o colaacutegeno que fica abaixo do endoteacutelio estimula
a accedilatildeo das plaquetas para adesatildeo agrave ponta lesada do vaso formando projeccedilotildees espiculares
estas se tornam pegajosas e se unem umas agraves outras Este processo eacute chamado de
agregaccedilatildeo plaquetaacuteria O tampatildeo plaquetaacuterio formado interrompe o sangramento em
alguns casos o tampatildeo pode ser arrastado pela corrente sanguiacutenea e diluir-se Nesse caso
eacute necessaacuteria a formaccedilatildeo de um coaacutegulo sanguiacuteneo para estancar o sangramento e
completar a hemostasia (GUYTON amp HALL 2002)
A formaccedilatildeo do coaacutegulo envolve os fatores de coagulaccedilatildeo que satildeo proteiacutenas
circulantes do plasma com exceccedilatildeo do fator IV que eacute o mineral caacutelcio O coaacutegulo eacute
formado quando o fibrinogecircnio (glicoproteiacutena sintetizada no fiacutegado) eacute transformado em
fibrina (matriz proteica do coaacutegulo) Os fatores da coagulaccedilatildeo satildeo numerados na ordem
em que foram descobertos sendo de I a XIII Segue a lista dos fatores da coagulaccedilatildeo
Tabela 2 Fatores da coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
Fator Nome
Fator I Fibrinogecircnio
Fator II Protrombina
Fator III TromboplastinaFator tecidual
Fator IV Caacutelcio
Fator V Ativador protrombina
Fator VII Proconvertina
Fator VIII Fanti-hemofiacutelico
Fator IX Christmas
Fator X Stuart
Fator XI Antecedente tromboplastiacutenico do plasma
19
Fator XII Hageman
Fator XIII Estabilizador de fibrina
Fonte GUYTON amp HALL 2002
Estes fatores estatildeo sobre a forma inativa no plasma sanguiacuteneo e satildeo ativados
quando um vaso eacute lesado Para indicar sua forma ativada os fatores recebem a letra a
apoacutes a numeraccedilatildeo Por exemplo o fator V ativado eacute o fator Va (GUYTON amp HALL
2002)
Trecircs vias metaboacutelicas estatildeo envolvidas na formaccedilatildeo do coaacutegulo a via extriacutenseca a
via intriacutenseca e a via comumNa via Extriacutenseca o fator da coagulaccedilatildeo (fator III) natildeo
estaacute presente na circulaccedilatildeo sanguiacutenea sendo liberado apenas quando o vaso sanguiacuteneo eacute
lesado O fator III ativa o fator VII com o auxiacutelio do fator IV O fator VIIa participa da
ativaccedilatildeo do fator X a fator Xa Na via intriacutenseca os fatores de coagulaccedilatildeo estatildeo presentes
na circulaccedilatildeo sanguiacutenea A formaccedilatildeo do coaacutegulo pela via intriacutenseca inicia-se quando o
fator XII entra em contato com superfiacutecies como agulha seringa tubo de vidro sendo
assim ativado a fator XIIa E por uacuteltimo a ativaccedilatildeo do VIII a fator VIIIa A via comum eacute
ativada quando o fator X eacute ativado a fator Xaindependente de ser via extriacutenseca ou
intriacutenseca a reaccedilatildeo resultante da atuaccedilatildeo do fator Xa do fator IV e do fator Va faz com
que a trombina seja ativada pela protrombina posteriormente a trombina ativa o
fibrinogecircnio levando aacute formaccedilatildeo da fibrina Por fim o fator XIII a torna o coaacutegulo de
fibrina estaacutevel para conter uma hemorragia (GUYTON amp HALL 2002)
Para que continue a circulaccedilatildeo sanguiacutenea normal eacute necessaacuteria a remoccedilatildeo do coaacutegulo
sanguiacuteneo que depende da retraccedilatildeo do coaacutegulo e a degradaccedilatildeo da fibrina processo
chamado fibrinoacutelise (SWENSON 1996) A digestatildeo da fibrina eacute feita pela plasmina que
circula no plasma em sua forma inativa o plasminogecircnio A via fibrinoliacutetica apresenta
duas fases a geraccedilatildeo de plasmina a partir do plasminogecircnio e sua accedilatildeo proteoliacutetica sobre
a fibrina (BOZZINI 2004)
4-LEUCOacuteCITOS
Os leucoacutecitos ou gloacutebulos brancos satildeo ceacutelulas que atuam na defesa do organismo
quando ocorre invasatildeo de micro-organismos ou de outras substacircncias Estes migram atraveacutes
da parede dos vasos capilares e se agrupam ao local da infecccedilatildeo Alguns leucoacutecitos
destroem as partiacuteculas por fagocitose (HILDEBRAND e GOSLOW 2006)
Os gloacutebulos brancos apresentam diversos tipos celulares com diferenccedilas em suas
funccedilotildees e morfologia e satildeo divididos em granuloacutecitos (neutroacutefilo eosinoacutefilo e basoacutefilo) e
agranuloacutecitos (linfoacutecitos e monoacutecitos)
20
-Neutroacutefilos satildeo responsaacuteveis pela destruiccedilatildeo de micro-organismos por meio de fagocitose
nos locais de infecccedilatildeo logo apoacutes ocorre a morte celular do neutroacutefilo jaacute que natildeo realizam
siacutentese do material energeacutetico e das enzimas utilizadas (JAMRA e LORENZI 1983)
Existem dois tipos de neutroacutefilos os bastonetes (neutroacutefilos imaturos) e segmentados
(neutroacutefilos maturos) numa infecccedilatildeo aguda bacteriana o nuacutemero de bastonetes circulantes
no sangue eacute maior o que eacute chamado de neutrofilia com desvio agrave esquerda (MASUDA et
al2008)
-Eosinoacutefilos tem funccedilatildeo de fagocitar e destruir complexos de antiacutegenos com anticorpos
limitando o processo inflamatoacuterio (JUNQUEIRA e CARNEIRO 2004) Satildeo atraiacutedos
quando haacute liberaccedilatildeo de histamina (JAMRA e LORENZI 1983) e circulam por pouco
tempo na corrente sanguiacutenea
-Basoacutefilos Participam de processos aleacutergicos seus gracircnulos contem histamina que dilata e
permeabiliza os vasos sanguiacuteneos e heparina que previne a coagulaccedilatildeo do sangue
(HANSEL e DINTZIS 2007) A histamina eacute liberada no processo de degranulaccedilatildeo reaccedilatildeo
agrave estiacutemulos antigecircnicos ou de complexos antiacutegeno-anticorpo Para reduzir a degranulaccedilatildeo
os eosinoacutefilos inibem os basoacutefilos reduzindo assim os efeitos inflamatoacuterios da ativaccedilatildeo
antigecircnica ao niacutevel dos tecidos (BERNARD et al1989)
-Monoacutecitos Ceacutelulas encarregadas da defesa do organismo atraveacutes da fagocitose de
qualquer corpuacutesculo estranho para isto estes deixam a corrente sanguiacutenea migrando para os
tecidos passando a ser chamados de macroacutefagos (LORENZI 2003) Acumulam-se onde haacute
inflamaccedilatildeo aguda e manteacutem um estado inflamatoacuterio crocircnico (HANSEL e DINTZIS 2007)
-Linfoacutecitos Compotildeem o sistema imune Em infecccedilotildees agudas crocircnicas e em doenccedilas linfo
proliferativa haacute um aumento do nuacutemero destas ceacutelulas podendo diminuir bastante em casos
de distuacuterbios na sua produccedilatildeo ou em aumento da destruiccedilatildeo em casos de radiaccedilatildeo e
quimioterapia (HANSEL e DINTZIS 2007) Satildeo de grande importacircncia nas respostas
imunes especiacuteficas do corpo Um grupo diferente de linfoacutecitos satildeo os linfoacutecitos atiacutepicos
com morfologia diferenciada surgem em casos de infecccedilotildees por viacuterus como gripe dengue
catapora(APPP2012)
O aumento do numero de leucoacutecitos na corrente sanguiacutenea eacute chamado de
leucocitose e a diminuiccedilatildeo eacute chamado de leucocitopenia Os seus valores normais satildeo de
cinco a dez mil na corrente sanguiacutenea Em casos de acidentes ofiacutedicos pode haver aumento
no numero de leucoacutecitos apresentando neutrofilia com desvio a esquerda este aumento
geralmente eacute consequumlecircncia da accedilatildeo do veneno nos fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
causando assim uma resposta imune (SANO-MARTINS amp SANTORO 2009)
21
PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
TIPO DE ESTUDO
O estudo eacute do tipo natildeo randomizado no qual o grupo estudado natildeo foi escolhido
aleatoriamente e foi desenvolvido em laboratoacuterio A pesquisa foi de caraacuteter quantitativo e
qualitativo - descritiva (meacutetodo misto) com investigaccedilotildees empiacutericas onde o conhecimento eacute
adquirido no cotidiano ou seja atraveacutes de accedilotildees natildeo planejadas
LOCAL DA PESQUISA
O municiacutepio de Campina Grande eacute uma das mais antigas localidades do Estado da
Paraiacuteba foi primitivamente uma aldeia de iacutendios Cariris Este municiacutepio estaacute localizado no
Agreste Paraibano a 120 km da capital do Estado Joatildeo Pessoa De acordo com o Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE 2013) Campina Grande possui uma aacuterea
territorial de 594 182 km2
e uma populaccedilatildeo de 385213 habitantes com trecircs distritos (Catoleacute
de Boa Vista Galante e Satildeo Joseacute da Mata) Assim permanecendo em divisatildeo territorial datada
de 2007 (IBGE 2013) Apresentando uma posiccedilatildeo geograacutefica privilegiada Campina Grande
tornou-se um importante poacutelo de convergecircncia com aproximadamente 232 municiacutepios natildeo soacute
da Paraiacuteba como tambeacutem de estados vizinhos
O municiacutepio de Campina Grande estaacute dividido em seis distritos sanitaacuterios A divisatildeo
em distritos eacute uma estrateacutegia de descentralizaccedilatildeo dos serviccedilos baacutesicos de sauacutede (COSTA
2010) Existem cerca de 20 hospitais no municiacutepio entre eles estaacute o Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes (HETDLGF-CG) que possui em sua estrutura um
laboratoacuterio onde as amostras deste estudo foram analisadas
POPULACcedilAcircO E AMOSTRA
A populaccedilatildeo do estudo foi formada por pacientes do Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes-Campina Grande-PB de ambos os sexos e diferentes
idades que foram acidentados por serpentes peccedilonhentas
22
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Para obtermos os resultados os pacientes foram submetidos a exames cliacutenicos
laboratoriais a cada intervalo de tempo antes da soroterapia (classificamos como tempo 1)
12h apoacutes a soroterapia (tempo 2) e 24hs apoacutes a soroterapia (tempo 3) num total de 3 coletas
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Descriccedilatildeo dos exames laboratoriais de avaliaccedilatildeo dos pacientes
a)Tempo de coagulaccedilatildeo Foi utilizado o meacutetodo de Lee-White1913 que mede o tempo
necessaacuterio para que o sangue coagule ldquoin vitrordquo Para isto foram coletados trecircs mL de sangue
com o uso de uma seringa do braccedilo do paciente No momento em que o sangue entrou em
contato com a seringa o cronocircmetro foi disparado Foi colocado 1 mL de sangue em 3 tubos
sendo cada ml para cada tubo e levados imediatamente ao banho maria em 37 ordm C Apoacutes 3
minutos foi observado o tubo 1inclinando suavemente em seguida os tubos 2 e 3 a cada 30
segundos O tempo de coagulaccedilatildeo foi obtido pela meacutedia dos tempos encontrados nos 3 tubos
Seu valor normal eacute de 4 a 9 minutos (NEW LAB 2013)
b) Tempo de sangria O tempo de sangramento foi feito pelo meacutetodo de Duke (1910)
Foi feito assepsia do loacutebulo da orelha dos pacientes com um algodatildeo embebido em aacutelcool
com o auxiacutelio de uma lanceta especiacutefica e de um soacute golpe foi feita uma incisatildeo local com
cerca de 2 mm de profundidade e foi disparado o cronocircmetro A cada 30 segundos foi
recolhida cada gota de sangue em papel de filtro ateacute que a uacuteltima gota deixasse apenas um
sinal puntiforme no papel registrando assim o tempo de sangramento Seu valor normal eacute de
1 a 3 minutos (NEW LAB 2013)
c) Contagem de plaquetas e leucoacutecitos ndash Para realizaccedilatildeo da contagem foi coletado 5
mL de sangue dos pacientes e colocado em tubo de ensaio com 1 gota de
EDTA(anticoagulante) Logo apoacutes as amostras foram levadas ao Homogeneizador onde
passaram aproximadamente 2 minutos e em seguida foram colocadas no equipamento
automatizado Counter 19 fabricante Wiener Lab para a contagem dos respectivos
paracircmetros Para o funcionamento do equipamento foi utilizado alguns reagentes citados
posteriormente O valor normal de leucoacutecitos eacute de 5000 aacute 10000 enquanto que o valor
normal de plaquetas eacute de 140000 aacute 500000 Contagens diferenciais de leucoacutecitos foram
feitas manualmente Apoacutes a amostra sair do homogeneizador foi retirado uma gota de sangue
com a proacutepria tampa do tubo e colocado na lacircmina para fazer o esfregaccedilo depois de seca a
23
lacircmina foi corada em 3 diferentes corantes para que pudesse ser lida com o auxiacutelio do
microscoacutepio oacuteptico e feita assim a contagem diferencial dos leucoacutecitos
Reagentes
EDTA- (aacutecido etilenodiaminotetraceacutetico) eacute o anticoagulante utilizado para exames
hematoloacutegicos ele preserva os componentes naturais do sangue sem alterar sua morfologia
Detergente- utilizado para lavar e umedecer a tubulaccedilatildeo dos Analisadores hematoloacutegicos
Agente hemolizante - para contagem diferencial de leucoacutecitos e determinaccedilatildeo de HGB em
analisadores diferenciais
Soluccedilatildeo diluente - para contagem e classificaccedilatildeo de ceacutelulas sanguiacuteneas nos analisadores
hematoloacutegicos (NEW LAB 2013)
Corantes
O Panoacutetico Raacutepido LB ndash que se baseia no princiacutepio de coloraccedilatildeo hematoloacutegica estabelecida
por Romanowsky atuando em 15 segundos Estes satildeo de trecircs tipos
Panoacutetico raacutepido nordm 1 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de triarilmetano a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 2 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de xantenos a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 3 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de tiazinas a 01
Trecircs recipientes (cuba de Coplin) foram preenchidos com as soluccedilotildees nordm 1 2 e 3
respectivamente as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm1(fixadora) mantendo-se um
movimento contiacutenuo de cima para baixo durante 5 segundos (5 imersotildees de 1 segundo cada)
depois de escorrer bem foram submergidas na soluccedilatildeo nordm2 com movimento contiacutenuo de cima
para baixo apoacutes escorrer mais uma vez as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm 3Foram
lavadas com aacutegua e depois foram lidas O valor normal de leucoacutecitos eacute de cinco a dez mil na
corrente sanguiacutenea
PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISE DE DADOS
Os dados foram tabulados com o uso do Microsoft Excel 2010reg
e analisados por
estatiacutestica descritiva com base na verificaccedilatildeo de frequumlecircncia simples para a disposiccedilatildeo dos
dados em graacuteficos e tabelas Para avaliar os paracircmetros foram tomados os valores de
referecircncia do laboratoacuterio NEW LAB
24
ASPECTOS EacuteTICOS
Esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Estadual da Paraiacuteba (CEP) protocolo nordm 00070133000-12 de acordo com a
Resoluccedilatildeo nordm196 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre pesquisas envolvendo seres
humanos
Os pacientes envolvidos no presente trabalho assinaram Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Anexos I e II) em total concordacircncia com as exigecircncias das mesmas Os
pacientes como tambeacutem os profissionais envolvidos nos atendimentos destes natildeo foram
identificados As amostras coletadas foram processadas no NEWLAB laboratoacuterio pertencente
ao Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB
sendo as coletas realizadas por profissionais treinados
25
RESULTADOS
No periacuteodo de 10 meses foram feitas analises laboratoriais em 12 pacientes sendo 916 do
sexo masculino e 84 do sexo feminino com idades entre 3 e 75 anos dos quais 9 foram
acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops 2 por serpentes do gecircnero Crotalus e apenas 1
por serpente do gecircnero Micrurus Nenhum acidente laqueacutetico foi notificado durante este
periacuteodo
Graacutefico 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de 2012 agrave julho
de 2013
Foram analisados os paracircmetros hematoloacutegicos de 9 pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothropsonde obtivemos os seguintes resultados
Graacutefico 2 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos dos pacientes acidentados por serpente do gecircnero Bothrops nos tempos
12 e 3
Acidentes ofiacutedicos
Acidente Botroacutepico
Acidente Crotaacutelico
Acidente Elapiacutedico 73
16
11
Tempo 1 Tempo 2
Tempo 3
56
44 44
44 56 56
Leucoacutecitos
Leucoacutecitos normais Leucocitose
26
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas dos pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos
1 2 e 3
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos
tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 11 11 11 11 11
78 78 78
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
89 78
89
11
22
11
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
27
Graacutefico 5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 12 e 3
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothrops
PARAcircMETROS 1ordm TEMPO 2 ordm TEMPO 3 ordm TEMPO
Bastonetes 333 (39) acima do
normal
222 (29) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados 333 (39) acima do
normal
555 (59) acima do
normal
333 (39) acima do
normal
Eosinoacutefilos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo 111 (19) abaixo do
normal e 111 (19)
acima do normal
111(19) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 0 0
89 100 100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoagulaacutevel
28
Foram analisados apenas 2 (dois) pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
Estes apresentaram as seguintes alteraccedilotildees hemostaacuteticas
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Leucoacutecitos
Leucocitos normais Leucocitose
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0 0 0 0 0 0
100 100 100
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
29
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos
tempos 12 e 3
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0
50
0
100
50
100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoaacutegulavel
30
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Crotalus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Eosinoacutefilos 50 (12) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo 50(12) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Foi analisado apenas um (1) paciente acidentado por serpente do gecircnero Micrurus No tempo
1 o paciente apresentou leucocitopenia e no tempo 3 (24 hs apoacutes a soroterapia) apresentou
leucocitoseEm nenhum momento apresentou alteraccedilatildeo plaquetaacuteria Tambeacutem natildeo apresentou
alteraccedilatildeo no tempo de sangria e no tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea Quanto agrave contagem
diferencial de leucoacutecitos apresentou
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Micrurus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Acima do normal
Eosinoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Abaixo do normal Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
31
DISCUSSAtildeO
Os acidentes ofiacutedicos compreendem um importante agravo agrave sauacutede com uma
incidecircncia e distribuiccedilatildeo de gecircnero que variam de acordo com o lugar estudado Em nosso
estudo trabalhamos com uma amostra muito proacutexima a encontrada no paiacutes como um todo
com prevalecircncia do gecircnero Bothrops seguido pelos gecircneros Crotalus Micrurus e Lachesis
conforme relatado nos estudos de Feitosa (1997) Lemos (2009) e Oliveira (2011) Natildeo foram
evidenciados casos de acidentes laqueacuteticos Foram mais frequumlentemente observados ataques a
indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao sexo feminino que estaacute relacionada ao
trabalhador rural cujo trabalho eacute predominantemente desempenhado por indiviacuteduos do sexo
masculino
No presente estudo dos indiviacuteduos envenenados por serpentes do gecircnero Bothrops 44
(49) apresentaram leucocitose no tempo 1 isso se deve a accedilatildeo imune celular deflagrada
pelo veneno logo nos primeiros minutos apoacutes o envenenamento Esse dado eacute corroborado por
Lomonte et al (1993) que observou uma leve leucocitose ateacute 12 horas apoacutes envenenamento
experimental por Bothrops asper Os 56 indiviacuteduos restantes (59) permaneceram com os
niacuteveis leucocitaacuterios normais Provavelmente o objetivo do veneno natildeo seja os leucoacutecitos
mas sim os fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea que quando afetados causam aumento
leucocitaacuterio Nos tempos 2 e 3 56 (59) dos pacientes apresentaram leucocitose Isso pode
ser explicado por uma resposta imune do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento o soro
antibotroacutepico (SAB) (GUTIERREZ et al1998)Aleacutem disso eacute importante considerar que o
SAB utilizado no Hospital em Campina Grande assim como em todo Brasil eacute uma mistura
de venenos de 5 espeacutecies do gecircnero Bothrops Bothrops jararaca Bothrops jararacuccedilu
Bothrops moojeni Bothrops neuwiedii e Bothrops alternatus(CARDOSO et al 2003)entre
as quais natildeo se inclui a espeacutecie endecircmica da regiatildeo da Paraiacuteba a Bothrops erytromelas
Importante ressaltar tambeacutem a variabilidade especiacutefica do veneno que pode ocorrer dentro
do mesmo gecircnero ou espeacutecie devido aacute alimentaccedilatildeo habitat idade e sexo dos animais
(CHIPPAUX e WILLIAMS 1991) Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees na contagem de plaquetas 78
dos pacientes (79) nos tempos 12 e 3 apresentaram contagens normais de plaquetas
diferente do que afirma Kamiguti (1991) quando diz que o consumo dos fatores da
coagulaccedilatildeo reduz o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas
nas paredes dos vasos Isto sugere que o veneno de Bothrops erytromellas natildeo causa alteraccedilatildeo
plaquetaacuteria Como este trabalho eacute o primeiro a estudar alteraccedilatildeo plaquetaacuteria em humanos
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
35
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ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
16
um apecircndice articulado o chocalho e por uacuteltimo o gecircnero Lachesis apresenta a cauda com as
uacuteltimas fileiras de subcaudais modificadas e ericcediladas terminando num espinho (fig2)
Figura 2 Identificaccedilatildeo das serpentes pelo tipo de cauda Fonte Manual de animais peccedilonhentos2001
A cabeccedila triangular recoberta por escamas pequenas tambeacutem eacute um fator morfoloacutegico que
permite identificar um viperiacutedeo (MELGAREJO 2003)
12- ELAPIDAE
A famiacutelia estaacute representada no Brasil pelos gecircneros Micrurus e Leptomicrurus conhecidas
como cobras corais Estas apresentam cabeccedila oval recobertas por grandes placas simeacutetricas
tem olhos pequenos e pretos apresentam denticcedilatildeo do tipo proteroacuteglifa (fig4) e natildeo
apresentam fosseta loreal O corpo eacute ciliacutendrico recoberto por escamas lisas com aneacuteis
completos em torno do corpo de cores vermelho amarelo branco e preto em arranjos
Figura 3 Cabeccedila triangular com pequenas
escamas Bothrops atrox Foto Paulo
Bernarde Fonte Disponiacutevel em
httpwwwherpetofaunacombr
17
caracteriacutesticos e cauda curta e roliccedila com exceccedilatildeo de espeacutecies de Leptomicrurus que satildeo
pretas sem aneacuteis e com manchas amareladas na regiatildeo ventral(MELGAREJO2003)
2-TIPO DE ENVENENAMENTO E TRATAMENTO RECOMENDADO
Em envenenamentos causados por serpentes do gecircnero Bothrops a soroterapia
indicada eacute o Soro Antibotroacutepico (SAB) Soro Anticrotaacutelico (SAC)ou o Soro
Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003)
Em casos de acidentes crotaacutelicos o tratamento indicado eacute o Soro Anticrotaacutelico
(SAC) ou Soro Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003) Em acidentes
Elapiacutedicos eacute administrado o Soro Antielapiacutedico (SAE) e nos Laqueacuteticos o Soro
Antilaqueacutetico (SAL) ou Soro Antibotroacutepico - Laqueacutetico(SABL)
A tabela abaixo mostra a quantidade de ampolas recomendadas para cada tipo de
acidente de acordo com a gravidade
Tabela 1Gravidade do acidente ofiacutedico e soroterapia recomendada
Tipo de acidente Leve Moderado Grave Tipo de soro
Botroacutepico 2-4 ampolas 4-8 ampolas 12 ampolas SABSABCSABl
Crotaacutelico 5 ampolas 10 ampolas 20 ampolas SACSABC
Elapiacutedico 10 ampolas de
SAE
Laqueacutetico 10 a 20 ampolas
de SALSABL
Fonte Modificado de BRASIL2003
A
Figura 4 A) Cabeccedila oval olhos pequenos e pretos Micrurus sp e B) Corpo ciliacutendrico com escamas
lisas e aneacuteis completos em torno do corpo de cores vermelho branco e preto Micrurus sp Foto
Paulo Bernarde Fonte Disponiacutevel em httpwwwherpetofaunacombr
B
18
3-HEMOSTASIA
A Hemostasia eacute a manutenccedilatildeo da fluidez do sangue pelos vasos este processo
previne a perda de sangue em caso de lesatildeo vascular abrangendo o controle da
hemorragia e a dissoluccedilatildeo dos coaacutegulos (BASSI 2011) Neste processo estatildeo envolvidos
os vasos sanguiacuteneos as plaquetas os fatores da coagulaccedilatildeo e a fibrinoacutelise
Os vasos sanguiacuteneos satildeo revestidos em sua parte interna por uma camada celular o
endoteacutelio e logo abaixo uma camada rica em colaacutegeno em sua integridade o endoteacutelio
garante o perfeito funcionamento da hemostasia Quando um vaso eacute lesado o sistema
hemostaacutetico atua por meio de algumas reaccedilotildees para impedir o extravasamento de sangue
A vaso constriccedilatildeo eacute uma reaccedilatildeo que permite o estreitamento do vaso para que diminua a
quantidade de sangue no local lesado Em pequenos vasos quando as pontas cortadas se
tocarem estaratildeo selados mas se o vaso for maior a vaso constriccedilatildeo natildeo seraacute suficiente
para conter o sangramento Neste caso o colaacutegeno que fica abaixo do endoteacutelio estimula
a accedilatildeo das plaquetas para adesatildeo agrave ponta lesada do vaso formando projeccedilotildees espiculares
estas se tornam pegajosas e se unem umas agraves outras Este processo eacute chamado de
agregaccedilatildeo plaquetaacuteria O tampatildeo plaquetaacuterio formado interrompe o sangramento em
alguns casos o tampatildeo pode ser arrastado pela corrente sanguiacutenea e diluir-se Nesse caso
eacute necessaacuteria a formaccedilatildeo de um coaacutegulo sanguiacuteneo para estancar o sangramento e
completar a hemostasia (GUYTON amp HALL 2002)
A formaccedilatildeo do coaacutegulo envolve os fatores de coagulaccedilatildeo que satildeo proteiacutenas
circulantes do plasma com exceccedilatildeo do fator IV que eacute o mineral caacutelcio O coaacutegulo eacute
formado quando o fibrinogecircnio (glicoproteiacutena sintetizada no fiacutegado) eacute transformado em
fibrina (matriz proteica do coaacutegulo) Os fatores da coagulaccedilatildeo satildeo numerados na ordem
em que foram descobertos sendo de I a XIII Segue a lista dos fatores da coagulaccedilatildeo
Tabela 2 Fatores da coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
Fator Nome
Fator I Fibrinogecircnio
Fator II Protrombina
Fator III TromboplastinaFator tecidual
Fator IV Caacutelcio
Fator V Ativador protrombina
Fator VII Proconvertina
Fator VIII Fanti-hemofiacutelico
Fator IX Christmas
Fator X Stuart
Fator XI Antecedente tromboplastiacutenico do plasma
19
Fator XII Hageman
Fator XIII Estabilizador de fibrina
Fonte GUYTON amp HALL 2002
Estes fatores estatildeo sobre a forma inativa no plasma sanguiacuteneo e satildeo ativados
quando um vaso eacute lesado Para indicar sua forma ativada os fatores recebem a letra a
apoacutes a numeraccedilatildeo Por exemplo o fator V ativado eacute o fator Va (GUYTON amp HALL
2002)
Trecircs vias metaboacutelicas estatildeo envolvidas na formaccedilatildeo do coaacutegulo a via extriacutenseca a
via intriacutenseca e a via comumNa via Extriacutenseca o fator da coagulaccedilatildeo (fator III) natildeo
estaacute presente na circulaccedilatildeo sanguiacutenea sendo liberado apenas quando o vaso sanguiacuteneo eacute
lesado O fator III ativa o fator VII com o auxiacutelio do fator IV O fator VIIa participa da
ativaccedilatildeo do fator X a fator Xa Na via intriacutenseca os fatores de coagulaccedilatildeo estatildeo presentes
na circulaccedilatildeo sanguiacutenea A formaccedilatildeo do coaacutegulo pela via intriacutenseca inicia-se quando o
fator XII entra em contato com superfiacutecies como agulha seringa tubo de vidro sendo
assim ativado a fator XIIa E por uacuteltimo a ativaccedilatildeo do VIII a fator VIIIa A via comum eacute
ativada quando o fator X eacute ativado a fator Xaindependente de ser via extriacutenseca ou
intriacutenseca a reaccedilatildeo resultante da atuaccedilatildeo do fator Xa do fator IV e do fator Va faz com
que a trombina seja ativada pela protrombina posteriormente a trombina ativa o
fibrinogecircnio levando aacute formaccedilatildeo da fibrina Por fim o fator XIII a torna o coaacutegulo de
fibrina estaacutevel para conter uma hemorragia (GUYTON amp HALL 2002)
Para que continue a circulaccedilatildeo sanguiacutenea normal eacute necessaacuteria a remoccedilatildeo do coaacutegulo
sanguiacuteneo que depende da retraccedilatildeo do coaacutegulo e a degradaccedilatildeo da fibrina processo
chamado fibrinoacutelise (SWENSON 1996) A digestatildeo da fibrina eacute feita pela plasmina que
circula no plasma em sua forma inativa o plasminogecircnio A via fibrinoliacutetica apresenta
duas fases a geraccedilatildeo de plasmina a partir do plasminogecircnio e sua accedilatildeo proteoliacutetica sobre
a fibrina (BOZZINI 2004)
4-LEUCOacuteCITOS
Os leucoacutecitos ou gloacutebulos brancos satildeo ceacutelulas que atuam na defesa do organismo
quando ocorre invasatildeo de micro-organismos ou de outras substacircncias Estes migram atraveacutes
da parede dos vasos capilares e se agrupam ao local da infecccedilatildeo Alguns leucoacutecitos
destroem as partiacuteculas por fagocitose (HILDEBRAND e GOSLOW 2006)
Os gloacutebulos brancos apresentam diversos tipos celulares com diferenccedilas em suas
funccedilotildees e morfologia e satildeo divididos em granuloacutecitos (neutroacutefilo eosinoacutefilo e basoacutefilo) e
agranuloacutecitos (linfoacutecitos e monoacutecitos)
20
-Neutroacutefilos satildeo responsaacuteveis pela destruiccedilatildeo de micro-organismos por meio de fagocitose
nos locais de infecccedilatildeo logo apoacutes ocorre a morte celular do neutroacutefilo jaacute que natildeo realizam
siacutentese do material energeacutetico e das enzimas utilizadas (JAMRA e LORENZI 1983)
Existem dois tipos de neutroacutefilos os bastonetes (neutroacutefilos imaturos) e segmentados
(neutroacutefilos maturos) numa infecccedilatildeo aguda bacteriana o nuacutemero de bastonetes circulantes
no sangue eacute maior o que eacute chamado de neutrofilia com desvio agrave esquerda (MASUDA et
al2008)
-Eosinoacutefilos tem funccedilatildeo de fagocitar e destruir complexos de antiacutegenos com anticorpos
limitando o processo inflamatoacuterio (JUNQUEIRA e CARNEIRO 2004) Satildeo atraiacutedos
quando haacute liberaccedilatildeo de histamina (JAMRA e LORENZI 1983) e circulam por pouco
tempo na corrente sanguiacutenea
-Basoacutefilos Participam de processos aleacutergicos seus gracircnulos contem histamina que dilata e
permeabiliza os vasos sanguiacuteneos e heparina que previne a coagulaccedilatildeo do sangue
(HANSEL e DINTZIS 2007) A histamina eacute liberada no processo de degranulaccedilatildeo reaccedilatildeo
agrave estiacutemulos antigecircnicos ou de complexos antiacutegeno-anticorpo Para reduzir a degranulaccedilatildeo
os eosinoacutefilos inibem os basoacutefilos reduzindo assim os efeitos inflamatoacuterios da ativaccedilatildeo
antigecircnica ao niacutevel dos tecidos (BERNARD et al1989)
-Monoacutecitos Ceacutelulas encarregadas da defesa do organismo atraveacutes da fagocitose de
qualquer corpuacutesculo estranho para isto estes deixam a corrente sanguiacutenea migrando para os
tecidos passando a ser chamados de macroacutefagos (LORENZI 2003) Acumulam-se onde haacute
inflamaccedilatildeo aguda e manteacutem um estado inflamatoacuterio crocircnico (HANSEL e DINTZIS 2007)
-Linfoacutecitos Compotildeem o sistema imune Em infecccedilotildees agudas crocircnicas e em doenccedilas linfo
proliferativa haacute um aumento do nuacutemero destas ceacutelulas podendo diminuir bastante em casos
de distuacuterbios na sua produccedilatildeo ou em aumento da destruiccedilatildeo em casos de radiaccedilatildeo e
quimioterapia (HANSEL e DINTZIS 2007) Satildeo de grande importacircncia nas respostas
imunes especiacuteficas do corpo Um grupo diferente de linfoacutecitos satildeo os linfoacutecitos atiacutepicos
com morfologia diferenciada surgem em casos de infecccedilotildees por viacuterus como gripe dengue
catapora(APPP2012)
O aumento do numero de leucoacutecitos na corrente sanguiacutenea eacute chamado de
leucocitose e a diminuiccedilatildeo eacute chamado de leucocitopenia Os seus valores normais satildeo de
cinco a dez mil na corrente sanguiacutenea Em casos de acidentes ofiacutedicos pode haver aumento
no numero de leucoacutecitos apresentando neutrofilia com desvio a esquerda este aumento
geralmente eacute consequumlecircncia da accedilatildeo do veneno nos fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
causando assim uma resposta imune (SANO-MARTINS amp SANTORO 2009)
21
PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
TIPO DE ESTUDO
O estudo eacute do tipo natildeo randomizado no qual o grupo estudado natildeo foi escolhido
aleatoriamente e foi desenvolvido em laboratoacuterio A pesquisa foi de caraacuteter quantitativo e
qualitativo - descritiva (meacutetodo misto) com investigaccedilotildees empiacutericas onde o conhecimento eacute
adquirido no cotidiano ou seja atraveacutes de accedilotildees natildeo planejadas
LOCAL DA PESQUISA
O municiacutepio de Campina Grande eacute uma das mais antigas localidades do Estado da
Paraiacuteba foi primitivamente uma aldeia de iacutendios Cariris Este municiacutepio estaacute localizado no
Agreste Paraibano a 120 km da capital do Estado Joatildeo Pessoa De acordo com o Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE 2013) Campina Grande possui uma aacuterea
territorial de 594 182 km2
e uma populaccedilatildeo de 385213 habitantes com trecircs distritos (Catoleacute
de Boa Vista Galante e Satildeo Joseacute da Mata) Assim permanecendo em divisatildeo territorial datada
de 2007 (IBGE 2013) Apresentando uma posiccedilatildeo geograacutefica privilegiada Campina Grande
tornou-se um importante poacutelo de convergecircncia com aproximadamente 232 municiacutepios natildeo soacute
da Paraiacuteba como tambeacutem de estados vizinhos
O municiacutepio de Campina Grande estaacute dividido em seis distritos sanitaacuterios A divisatildeo
em distritos eacute uma estrateacutegia de descentralizaccedilatildeo dos serviccedilos baacutesicos de sauacutede (COSTA
2010) Existem cerca de 20 hospitais no municiacutepio entre eles estaacute o Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes (HETDLGF-CG) que possui em sua estrutura um
laboratoacuterio onde as amostras deste estudo foram analisadas
POPULACcedilAcircO E AMOSTRA
A populaccedilatildeo do estudo foi formada por pacientes do Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes-Campina Grande-PB de ambos os sexos e diferentes
idades que foram acidentados por serpentes peccedilonhentas
22
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Para obtermos os resultados os pacientes foram submetidos a exames cliacutenicos
laboratoriais a cada intervalo de tempo antes da soroterapia (classificamos como tempo 1)
12h apoacutes a soroterapia (tempo 2) e 24hs apoacutes a soroterapia (tempo 3) num total de 3 coletas
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Descriccedilatildeo dos exames laboratoriais de avaliaccedilatildeo dos pacientes
a)Tempo de coagulaccedilatildeo Foi utilizado o meacutetodo de Lee-White1913 que mede o tempo
necessaacuterio para que o sangue coagule ldquoin vitrordquo Para isto foram coletados trecircs mL de sangue
com o uso de uma seringa do braccedilo do paciente No momento em que o sangue entrou em
contato com a seringa o cronocircmetro foi disparado Foi colocado 1 mL de sangue em 3 tubos
sendo cada ml para cada tubo e levados imediatamente ao banho maria em 37 ordm C Apoacutes 3
minutos foi observado o tubo 1inclinando suavemente em seguida os tubos 2 e 3 a cada 30
segundos O tempo de coagulaccedilatildeo foi obtido pela meacutedia dos tempos encontrados nos 3 tubos
Seu valor normal eacute de 4 a 9 minutos (NEW LAB 2013)
b) Tempo de sangria O tempo de sangramento foi feito pelo meacutetodo de Duke (1910)
Foi feito assepsia do loacutebulo da orelha dos pacientes com um algodatildeo embebido em aacutelcool
com o auxiacutelio de uma lanceta especiacutefica e de um soacute golpe foi feita uma incisatildeo local com
cerca de 2 mm de profundidade e foi disparado o cronocircmetro A cada 30 segundos foi
recolhida cada gota de sangue em papel de filtro ateacute que a uacuteltima gota deixasse apenas um
sinal puntiforme no papel registrando assim o tempo de sangramento Seu valor normal eacute de
1 a 3 minutos (NEW LAB 2013)
c) Contagem de plaquetas e leucoacutecitos ndash Para realizaccedilatildeo da contagem foi coletado 5
mL de sangue dos pacientes e colocado em tubo de ensaio com 1 gota de
EDTA(anticoagulante) Logo apoacutes as amostras foram levadas ao Homogeneizador onde
passaram aproximadamente 2 minutos e em seguida foram colocadas no equipamento
automatizado Counter 19 fabricante Wiener Lab para a contagem dos respectivos
paracircmetros Para o funcionamento do equipamento foi utilizado alguns reagentes citados
posteriormente O valor normal de leucoacutecitos eacute de 5000 aacute 10000 enquanto que o valor
normal de plaquetas eacute de 140000 aacute 500000 Contagens diferenciais de leucoacutecitos foram
feitas manualmente Apoacutes a amostra sair do homogeneizador foi retirado uma gota de sangue
com a proacutepria tampa do tubo e colocado na lacircmina para fazer o esfregaccedilo depois de seca a
23
lacircmina foi corada em 3 diferentes corantes para que pudesse ser lida com o auxiacutelio do
microscoacutepio oacuteptico e feita assim a contagem diferencial dos leucoacutecitos
Reagentes
EDTA- (aacutecido etilenodiaminotetraceacutetico) eacute o anticoagulante utilizado para exames
hematoloacutegicos ele preserva os componentes naturais do sangue sem alterar sua morfologia
Detergente- utilizado para lavar e umedecer a tubulaccedilatildeo dos Analisadores hematoloacutegicos
Agente hemolizante - para contagem diferencial de leucoacutecitos e determinaccedilatildeo de HGB em
analisadores diferenciais
Soluccedilatildeo diluente - para contagem e classificaccedilatildeo de ceacutelulas sanguiacuteneas nos analisadores
hematoloacutegicos (NEW LAB 2013)
Corantes
O Panoacutetico Raacutepido LB ndash que se baseia no princiacutepio de coloraccedilatildeo hematoloacutegica estabelecida
por Romanowsky atuando em 15 segundos Estes satildeo de trecircs tipos
Panoacutetico raacutepido nordm 1 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de triarilmetano a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 2 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de xantenos a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 3 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de tiazinas a 01
Trecircs recipientes (cuba de Coplin) foram preenchidos com as soluccedilotildees nordm 1 2 e 3
respectivamente as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm1(fixadora) mantendo-se um
movimento contiacutenuo de cima para baixo durante 5 segundos (5 imersotildees de 1 segundo cada)
depois de escorrer bem foram submergidas na soluccedilatildeo nordm2 com movimento contiacutenuo de cima
para baixo apoacutes escorrer mais uma vez as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm 3Foram
lavadas com aacutegua e depois foram lidas O valor normal de leucoacutecitos eacute de cinco a dez mil na
corrente sanguiacutenea
PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISE DE DADOS
Os dados foram tabulados com o uso do Microsoft Excel 2010reg
e analisados por
estatiacutestica descritiva com base na verificaccedilatildeo de frequumlecircncia simples para a disposiccedilatildeo dos
dados em graacuteficos e tabelas Para avaliar os paracircmetros foram tomados os valores de
referecircncia do laboratoacuterio NEW LAB
24
ASPECTOS EacuteTICOS
Esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Estadual da Paraiacuteba (CEP) protocolo nordm 00070133000-12 de acordo com a
Resoluccedilatildeo nordm196 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre pesquisas envolvendo seres
humanos
Os pacientes envolvidos no presente trabalho assinaram Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Anexos I e II) em total concordacircncia com as exigecircncias das mesmas Os
pacientes como tambeacutem os profissionais envolvidos nos atendimentos destes natildeo foram
identificados As amostras coletadas foram processadas no NEWLAB laboratoacuterio pertencente
ao Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB
sendo as coletas realizadas por profissionais treinados
25
RESULTADOS
No periacuteodo de 10 meses foram feitas analises laboratoriais em 12 pacientes sendo 916 do
sexo masculino e 84 do sexo feminino com idades entre 3 e 75 anos dos quais 9 foram
acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops 2 por serpentes do gecircnero Crotalus e apenas 1
por serpente do gecircnero Micrurus Nenhum acidente laqueacutetico foi notificado durante este
periacuteodo
Graacutefico 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de 2012 agrave julho
de 2013
Foram analisados os paracircmetros hematoloacutegicos de 9 pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothropsonde obtivemos os seguintes resultados
Graacutefico 2 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos dos pacientes acidentados por serpente do gecircnero Bothrops nos tempos
12 e 3
Acidentes ofiacutedicos
Acidente Botroacutepico
Acidente Crotaacutelico
Acidente Elapiacutedico 73
16
11
Tempo 1 Tempo 2
Tempo 3
56
44 44
44 56 56
Leucoacutecitos
Leucoacutecitos normais Leucocitose
26
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas dos pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos
1 2 e 3
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos
tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 11 11 11 11 11
78 78 78
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
89 78
89
11
22
11
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
27
Graacutefico 5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 12 e 3
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothrops
PARAcircMETROS 1ordm TEMPO 2 ordm TEMPO 3 ordm TEMPO
Bastonetes 333 (39) acima do
normal
222 (29) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados 333 (39) acima do
normal
555 (59) acima do
normal
333 (39) acima do
normal
Eosinoacutefilos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo 111 (19) abaixo do
normal e 111 (19)
acima do normal
111(19) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 0 0
89 100 100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoagulaacutevel
28
Foram analisados apenas 2 (dois) pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
Estes apresentaram as seguintes alteraccedilotildees hemostaacuteticas
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Leucoacutecitos
Leucocitos normais Leucocitose
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0 0 0 0 0 0
100 100 100
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
29
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos
tempos 12 e 3
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0
50
0
100
50
100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoaacutegulavel
30
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Crotalus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Eosinoacutefilos 50 (12) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo 50(12) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Foi analisado apenas um (1) paciente acidentado por serpente do gecircnero Micrurus No tempo
1 o paciente apresentou leucocitopenia e no tempo 3 (24 hs apoacutes a soroterapia) apresentou
leucocitoseEm nenhum momento apresentou alteraccedilatildeo plaquetaacuteria Tambeacutem natildeo apresentou
alteraccedilatildeo no tempo de sangria e no tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea Quanto agrave contagem
diferencial de leucoacutecitos apresentou
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Micrurus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Acima do normal
Eosinoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Abaixo do normal Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
31
DISCUSSAtildeO
Os acidentes ofiacutedicos compreendem um importante agravo agrave sauacutede com uma
incidecircncia e distribuiccedilatildeo de gecircnero que variam de acordo com o lugar estudado Em nosso
estudo trabalhamos com uma amostra muito proacutexima a encontrada no paiacutes como um todo
com prevalecircncia do gecircnero Bothrops seguido pelos gecircneros Crotalus Micrurus e Lachesis
conforme relatado nos estudos de Feitosa (1997) Lemos (2009) e Oliveira (2011) Natildeo foram
evidenciados casos de acidentes laqueacuteticos Foram mais frequumlentemente observados ataques a
indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao sexo feminino que estaacute relacionada ao
trabalhador rural cujo trabalho eacute predominantemente desempenhado por indiviacuteduos do sexo
masculino
No presente estudo dos indiviacuteduos envenenados por serpentes do gecircnero Bothrops 44
(49) apresentaram leucocitose no tempo 1 isso se deve a accedilatildeo imune celular deflagrada
pelo veneno logo nos primeiros minutos apoacutes o envenenamento Esse dado eacute corroborado por
Lomonte et al (1993) que observou uma leve leucocitose ateacute 12 horas apoacutes envenenamento
experimental por Bothrops asper Os 56 indiviacuteduos restantes (59) permaneceram com os
niacuteveis leucocitaacuterios normais Provavelmente o objetivo do veneno natildeo seja os leucoacutecitos
mas sim os fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea que quando afetados causam aumento
leucocitaacuterio Nos tempos 2 e 3 56 (59) dos pacientes apresentaram leucocitose Isso pode
ser explicado por uma resposta imune do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento o soro
antibotroacutepico (SAB) (GUTIERREZ et al1998)Aleacutem disso eacute importante considerar que o
SAB utilizado no Hospital em Campina Grande assim como em todo Brasil eacute uma mistura
de venenos de 5 espeacutecies do gecircnero Bothrops Bothrops jararaca Bothrops jararacuccedilu
Bothrops moojeni Bothrops neuwiedii e Bothrops alternatus(CARDOSO et al 2003)entre
as quais natildeo se inclui a espeacutecie endecircmica da regiatildeo da Paraiacuteba a Bothrops erytromelas
Importante ressaltar tambeacutem a variabilidade especiacutefica do veneno que pode ocorrer dentro
do mesmo gecircnero ou espeacutecie devido aacute alimentaccedilatildeo habitat idade e sexo dos animais
(CHIPPAUX e WILLIAMS 1991) Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees na contagem de plaquetas 78
dos pacientes (79) nos tempos 12 e 3 apresentaram contagens normais de plaquetas
diferente do que afirma Kamiguti (1991) quando diz que o consumo dos fatores da
coagulaccedilatildeo reduz o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas
nas paredes dos vasos Isto sugere que o veneno de Bothrops erytromellas natildeo causa alteraccedilatildeo
plaquetaacuteria Como este trabalho eacute o primeiro a estudar alteraccedilatildeo plaquetaacuteria em humanos
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
35
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ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
17
caracteriacutesticos e cauda curta e roliccedila com exceccedilatildeo de espeacutecies de Leptomicrurus que satildeo
pretas sem aneacuteis e com manchas amareladas na regiatildeo ventral(MELGAREJO2003)
2-TIPO DE ENVENENAMENTO E TRATAMENTO RECOMENDADO
Em envenenamentos causados por serpentes do gecircnero Bothrops a soroterapia
indicada eacute o Soro Antibotroacutepico (SAB) Soro Anticrotaacutelico (SAC)ou o Soro
Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003)
Em casos de acidentes crotaacutelicos o tratamento indicado eacute o Soro Anticrotaacutelico
(SAC) ou Soro Antibotroacutepico - Crotaacutelico (SABC) (BRASIL 2003) Em acidentes
Elapiacutedicos eacute administrado o Soro Antielapiacutedico (SAE) e nos Laqueacuteticos o Soro
Antilaqueacutetico (SAL) ou Soro Antibotroacutepico - Laqueacutetico(SABL)
A tabela abaixo mostra a quantidade de ampolas recomendadas para cada tipo de
acidente de acordo com a gravidade
Tabela 1Gravidade do acidente ofiacutedico e soroterapia recomendada
Tipo de acidente Leve Moderado Grave Tipo de soro
Botroacutepico 2-4 ampolas 4-8 ampolas 12 ampolas SABSABCSABl
Crotaacutelico 5 ampolas 10 ampolas 20 ampolas SACSABC
Elapiacutedico 10 ampolas de
SAE
Laqueacutetico 10 a 20 ampolas
de SALSABL
Fonte Modificado de BRASIL2003
A
Figura 4 A) Cabeccedila oval olhos pequenos e pretos Micrurus sp e B) Corpo ciliacutendrico com escamas
lisas e aneacuteis completos em torno do corpo de cores vermelho branco e preto Micrurus sp Foto
Paulo Bernarde Fonte Disponiacutevel em httpwwwherpetofaunacombr
B
18
3-HEMOSTASIA
A Hemostasia eacute a manutenccedilatildeo da fluidez do sangue pelos vasos este processo
previne a perda de sangue em caso de lesatildeo vascular abrangendo o controle da
hemorragia e a dissoluccedilatildeo dos coaacutegulos (BASSI 2011) Neste processo estatildeo envolvidos
os vasos sanguiacuteneos as plaquetas os fatores da coagulaccedilatildeo e a fibrinoacutelise
Os vasos sanguiacuteneos satildeo revestidos em sua parte interna por uma camada celular o
endoteacutelio e logo abaixo uma camada rica em colaacutegeno em sua integridade o endoteacutelio
garante o perfeito funcionamento da hemostasia Quando um vaso eacute lesado o sistema
hemostaacutetico atua por meio de algumas reaccedilotildees para impedir o extravasamento de sangue
A vaso constriccedilatildeo eacute uma reaccedilatildeo que permite o estreitamento do vaso para que diminua a
quantidade de sangue no local lesado Em pequenos vasos quando as pontas cortadas se
tocarem estaratildeo selados mas se o vaso for maior a vaso constriccedilatildeo natildeo seraacute suficiente
para conter o sangramento Neste caso o colaacutegeno que fica abaixo do endoteacutelio estimula
a accedilatildeo das plaquetas para adesatildeo agrave ponta lesada do vaso formando projeccedilotildees espiculares
estas se tornam pegajosas e se unem umas agraves outras Este processo eacute chamado de
agregaccedilatildeo plaquetaacuteria O tampatildeo plaquetaacuterio formado interrompe o sangramento em
alguns casos o tampatildeo pode ser arrastado pela corrente sanguiacutenea e diluir-se Nesse caso
eacute necessaacuteria a formaccedilatildeo de um coaacutegulo sanguiacuteneo para estancar o sangramento e
completar a hemostasia (GUYTON amp HALL 2002)
A formaccedilatildeo do coaacutegulo envolve os fatores de coagulaccedilatildeo que satildeo proteiacutenas
circulantes do plasma com exceccedilatildeo do fator IV que eacute o mineral caacutelcio O coaacutegulo eacute
formado quando o fibrinogecircnio (glicoproteiacutena sintetizada no fiacutegado) eacute transformado em
fibrina (matriz proteica do coaacutegulo) Os fatores da coagulaccedilatildeo satildeo numerados na ordem
em que foram descobertos sendo de I a XIII Segue a lista dos fatores da coagulaccedilatildeo
Tabela 2 Fatores da coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
Fator Nome
Fator I Fibrinogecircnio
Fator II Protrombina
Fator III TromboplastinaFator tecidual
Fator IV Caacutelcio
Fator V Ativador protrombina
Fator VII Proconvertina
Fator VIII Fanti-hemofiacutelico
Fator IX Christmas
Fator X Stuart
Fator XI Antecedente tromboplastiacutenico do plasma
19
Fator XII Hageman
Fator XIII Estabilizador de fibrina
Fonte GUYTON amp HALL 2002
Estes fatores estatildeo sobre a forma inativa no plasma sanguiacuteneo e satildeo ativados
quando um vaso eacute lesado Para indicar sua forma ativada os fatores recebem a letra a
apoacutes a numeraccedilatildeo Por exemplo o fator V ativado eacute o fator Va (GUYTON amp HALL
2002)
Trecircs vias metaboacutelicas estatildeo envolvidas na formaccedilatildeo do coaacutegulo a via extriacutenseca a
via intriacutenseca e a via comumNa via Extriacutenseca o fator da coagulaccedilatildeo (fator III) natildeo
estaacute presente na circulaccedilatildeo sanguiacutenea sendo liberado apenas quando o vaso sanguiacuteneo eacute
lesado O fator III ativa o fator VII com o auxiacutelio do fator IV O fator VIIa participa da
ativaccedilatildeo do fator X a fator Xa Na via intriacutenseca os fatores de coagulaccedilatildeo estatildeo presentes
na circulaccedilatildeo sanguiacutenea A formaccedilatildeo do coaacutegulo pela via intriacutenseca inicia-se quando o
fator XII entra em contato com superfiacutecies como agulha seringa tubo de vidro sendo
assim ativado a fator XIIa E por uacuteltimo a ativaccedilatildeo do VIII a fator VIIIa A via comum eacute
ativada quando o fator X eacute ativado a fator Xaindependente de ser via extriacutenseca ou
intriacutenseca a reaccedilatildeo resultante da atuaccedilatildeo do fator Xa do fator IV e do fator Va faz com
que a trombina seja ativada pela protrombina posteriormente a trombina ativa o
fibrinogecircnio levando aacute formaccedilatildeo da fibrina Por fim o fator XIII a torna o coaacutegulo de
fibrina estaacutevel para conter uma hemorragia (GUYTON amp HALL 2002)
Para que continue a circulaccedilatildeo sanguiacutenea normal eacute necessaacuteria a remoccedilatildeo do coaacutegulo
sanguiacuteneo que depende da retraccedilatildeo do coaacutegulo e a degradaccedilatildeo da fibrina processo
chamado fibrinoacutelise (SWENSON 1996) A digestatildeo da fibrina eacute feita pela plasmina que
circula no plasma em sua forma inativa o plasminogecircnio A via fibrinoliacutetica apresenta
duas fases a geraccedilatildeo de plasmina a partir do plasminogecircnio e sua accedilatildeo proteoliacutetica sobre
a fibrina (BOZZINI 2004)
4-LEUCOacuteCITOS
Os leucoacutecitos ou gloacutebulos brancos satildeo ceacutelulas que atuam na defesa do organismo
quando ocorre invasatildeo de micro-organismos ou de outras substacircncias Estes migram atraveacutes
da parede dos vasos capilares e se agrupam ao local da infecccedilatildeo Alguns leucoacutecitos
destroem as partiacuteculas por fagocitose (HILDEBRAND e GOSLOW 2006)
Os gloacutebulos brancos apresentam diversos tipos celulares com diferenccedilas em suas
funccedilotildees e morfologia e satildeo divididos em granuloacutecitos (neutroacutefilo eosinoacutefilo e basoacutefilo) e
agranuloacutecitos (linfoacutecitos e monoacutecitos)
20
-Neutroacutefilos satildeo responsaacuteveis pela destruiccedilatildeo de micro-organismos por meio de fagocitose
nos locais de infecccedilatildeo logo apoacutes ocorre a morte celular do neutroacutefilo jaacute que natildeo realizam
siacutentese do material energeacutetico e das enzimas utilizadas (JAMRA e LORENZI 1983)
Existem dois tipos de neutroacutefilos os bastonetes (neutroacutefilos imaturos) e segmentados
(neutroacutefilos maturos) numa infecccedilatildeo aguda bacteriana o nuacutemero de bastonetes circulantes
no sangue eacute maior o que eacute chamado de neutrofilia com desvio agrave esquerda (MASUDA et
al2008)
-Eosinoacutefilos tem funccedilatildeo de fagocitar e destruir complexos de antiacutegenos com anticorpos
limitando o processo inflamatoacuterio (JUNQUEIRA e CARNEIRO 2004) Satildeo atraiacutedos
quando haacute liberaccedilatildeo de histamina (JAMRA e LORENZI 1983) e circulam por pouco
tempo na corrente sanguiacutenea
-Basoacutefilos Participam de processos aleacutergicos seus gracircnulos contem histamina que dilata e
permeabiliza os vasos sanguiacuteneos e heparina que previne a coagulaccedilatildeo do sangue
(HANSEL e DINTZIS 2007) A histamina eacute liberada no processo de degranulaccedilatildeo reaccedilatildeo
agrave estiacutemulos antigecircnicos ou de complexos antiacutegeno-anticorpo Para reduzir a degranulaccedilatildeo
os eosinoacutefilos inibem os basoacutefilos reduzindo assim os efeitos inflamatoacuterios da ativaccedilatildeo
antigecircnica ao niacutevel dos tecidos (BERNARD et al1989)
-Monoacutecitos Ceacutelulas encarregadas da defesa do organismo atraveacutes da fagocitose de
qualquer corpuacutesculo estranho para isto estes deixam a corrente sanguiacutenea migrando para os
tecidos passando a ser chamados de macroacutefagos (LORENZI 2003) Acumulam-se onde haacute
inflamaccedilatildeo aguda e manteacutem um estado inflamatoacuterio crocircnico (HANSEL e DINTZIS 2007)
-Linfoacutecitos Compotildeem o sistema imune Em infecccedilotildees agudas crocircnicas e em doenccedilas linfo
proliferativa haacute um aumento do nuacutemero destas ceacutelulas podendo diminuir bastante em casos
de distuacuterbios na sua produccedilatildeo ou em aumento da destruiccedilatildeo em casos de radiaccedilatildeo e
quimioterapia (HANSEL e DINTZIS 2007) Satildeo de grande importacircncia nas respostas
imunes especiacuteficas do corpo Um grupo diferente de linfoacutecitos satildeo os linfoacutecitos atiacutepicos
com morfologia diferenciada surgem em casos de infecccedilotildees por viacuterus como gripe dengue
catapora(APPP2012)
O aumento do numero de leucoacutecitos na corrente sanguiacutenea eacute chamado de
leucocitose e a diminuiccedilatildeo eacute chamado de leucocitopenia Os seus valores normais satildeo de
cinco a dez mil na corrente sanguiacutenea Em casos de acidentes ofiacutedicos pode haver aumento
no numero de leucoacutecitos apresentando neutrofilia com desvio a esquerda este aumento
geralmente eacute consequumlecircncia da accedilatildeo do veneno nos fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
causando assim uma resposta imune (SANO-MARTINS amp SANTORO 2009)
21
PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
TIPO DE ESTUDO
O estudo eacute do tipo natildeo randomizado no qual o grupo estudado natildeo foi escolhido
aleatoriamente e foi desenvolvido em laboratoacuterio A pesquisa foi de caraacuteter quantitativo e
qualitativo - descritiva (meacutetodo misto) com investigaccedilotildees empiacutericas onde o conhecimento eacute
adquirido no cotidiano ou seja atraveacutes de accedilotildees natildeo planejadas
LOCAL DA PESQUISA
O municiacutepio de Campina Grande eacute uma das mais antigas localidades do Estado da
Paraiacuteba foi primitivamente uma aldeia de iacutendios Cariris Este municiacutepio estaacute localizado no
Agreste Paraibano a 120 km da capital do Estado Joatildeo Pessoa De acordo com o Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE 2013) Campina Grande possui uma aacuterea
territorial de 594 182 km2
e uma populaccedilatildeo de 385213 habitantes com trecircs distritos (Catoleacute
de Boa Vista Galante e Satildeo Joseacute da Mata) Assim permanecendo em divisatildeo territorial datada
de 2007 (IBGE 2013) Apresentando uma posiccedilatildeo geograacutefica privilegiada Campina Grande
tornou-se um importante poacutelo de convergecircncia com aproximadamente 232 municiacutepios natildeo soacute
da Paraiacuteba como tambeacutem de estados vizinhos
O municiacutepio de Campina Grande estaacute dividido em seis distritos sanitaacuterios A divisatildeo
em distritos eacute uma estrateacutegia de descentralizaccedilatildeo dos serviccedilos baacutesicos de sauacutede (COSTA
2010) Existem cerca de 20 hospitais no municiacutepio entre eles estaacute o Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes (HETDLGF-CG) que possui em sua estrutura um
laboratoacuterio onde as amostras deste estudo foram analisadas
POPULACcedilAcircO E AMOSTRA
A populaccedilatildeo do estudo foi formada por pacientes do Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes-Campina Grande-PB de ambos os sexos e diferentes
idades que foram acidentados por serpentes peccedilonhentas
22
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Para obtermos os resultados os pacientes foram submetidos a exames cliacutenicos
laboratoriais a cada intervalo de tempo antes da soroterapia (classificamos como tempo 1)
12h apoacutes a soroterapia (tempo 2) e 24hs apoacutes a soroterapia (tempo 3) num total de 3 coletas
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Descriccedilatildeo dos exames laboratoriais de avaliaccedilatildeo dos pacientes
a)Tempo de coagulaccedilatildeo Foi utilizado o meacutetodo de Lee-White1913 que mede o tempo
necessaacuterio para que o sangue coagule ldquoin vitrordquo Para isto foram coletados trecircs mL de sangue
com o uso de uma seringa do braccedilo do paciente No momento em que o sangue entrou em
contato com a seringa o cronocircmetro foi disparado Foi colocado 1 mL de sangue em 3 tubos
sendo cada ml para cada tubo e levados imediatamente ao banho maria em 37 ordm C Apoacutes 3
minutos foi observado o tubo 1inclinando suavemente em seguida os tubos 2 e 3 a cada 30
segundos O tempo de coagulaccedilatildeo foi obtido pela meacutedia dos tempos encontrados nos 3 tubos
Seu valor normal eacute de 4 a 9 minutos (NEW LAB 2013)
b) Tempo de sangria O tempo de sangramento foi feito pelo meacutetodo de Duke (1910)
Foi feito assepsia do loacutebulo da orelha dos pacientes com um algodatildeo embebido em aacutelcool
com o auxiacutelio de uma lanceta especiacutefica e de um soacute golpe foi feita uma incisatildeo local com
cerca de 2 mm de profundidade e foi disparado o cronocircmetro A cada 30 segundos foi
recolhida cada gota de sangue em papel de filtro ateacute que a uacuteltima gota deixasse apenas um
sinal puntiforme no papel registrando assim o tempo de sangramento Seu valor normal eacute de
1 a 3 minutos (NEW LAB 2013)
c) Contagem de plaquetas e leucoacutecitos ndash Para realizaccedilatildeo da contagem foi coletado 5
mL de sangue dos pacientes e colocado em tubo de ensaio com 1 gota de
EDTA(anticoagulante) Logo apoacutes as amostras foram levadas ao Homogeneizador onde
passaram aproximadamente 2 minutos e em seguida foram colocadas no equipamento
automatizado Counter 19 fabricante Wiener Lab para a contagem dos respectivos
paracircmetros Para o funcionamento do equipamento foi utilizado alguns reagentes citados
posteriormente O valor normal de leucoacutecitos eacute de 5000 aacute 10000 enquanto que o valor
normal de plaquetas eacute de 140000 aacute 500000 Contagens diferenciais de leucoacutecitos foram
feitas manualmente Apoacutes a amostra sair do homogeneizador foi retirado uma gota de sangue
com a proacutepria tampa do tubo e colocado na lacircmina para fazer o esfregaccedilo depois de seca a
23
lacircmina foi corada em 3 diferentes corantes para que pudesse ser lida com o auxiacutelio do
microscoacutepio oacuteptico e feita assim a contagem diferencial dos leucoacutecitos
Reagentes
EDTA- (aacutecido etilenodiaminotetraceacutetico) eacute o anticoagulante utilizado para exames
hematoloacutegicos ele preserva os componentes naturais do sangue sem alterar sua morfologia
Detergente- utilizado para lavar e umedecer a tubulaccedilatildeo dos Analisadores hematoloacutegicos
Agente hemolizante - para contagem diferencial de leucoacutecitos e determinaccedilatildeo de HGB em
analisadores diferenciais
Soluccedilatildeo diluente - para contagem e classificaccedilatildeo de ceacutelulas sanguiacuteneas nos analisadores
hematoloacutegicos (NEW LAB 2013)
Corantes
O Panoacutetico Raacutepido LB ndash que se baseia no princiacutepio de coloraccedilatildeo hematoloacutegica estabelecida
por Romanowsky atuando em 15 segundos Estes satildeo de trecircs tipos
Panoacutetico raacutepido nordm 1 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de triarilmetano a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 2 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de xantenos a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 3 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de tiazinas a 01
Trecircs recipientes (cuba de Coplin) foram preenchidos com as soluccedilotildees nordm 1 2 e 3
respectivamente as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm1(fixadora) mantendo-se um
movimento contiacutenuo de cima para baixo durante 5 segundos (5 imersotildees de 1 segundo cada)
depois de escorrer bem foram submergidas na soluccedilatildeo nordm2 com movimento contiacutenuo de cima
para baixo apoacutes escorrer mais uma vez as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm 3Foram
lavadas com aacutegua e depois foram lidas O valor normal de leucoacutecitos eacute de cinco a dez mil na
corrente sanguiacutenea
PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISE DE DADOS
Os dados foram tabulados com o uso do Microsoft Excel 2010reg
e analisados por
estatiacutestica descritiva com base na verificaccedilatildeo de frequumlecircncia simples para a disposiccedilatildeo dos
dados em graacuteficos e tabelas Para avaliar os paracircmetros foram tomados os valores de
referecircncia do laboratoacuterio NEW LAB
24
ASPECTOS EacuteTICOS
Esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Estadual da Paraiacuteba (CEP) protocolo nordm 00070133000-12 de acordo com a
Resoluccedilatildeo nordm196 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre pesquisas envolvendo seres
humanos
Os pacientes envolvidos no presente trabalho assinaram Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Anexos I e II) em total concordacircncia com as exigecircncias das mesmas Os
pacientes como tambeacutem os profissionais envolvidos nos atendimentos destes natildeo foram
identificados As amostras coletadas foram processadas no NEWLAB laboratoacuterio pertencente
ao Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB
sendo as coletas realizadas por profissionais treinados
25
RESULTADOS
No periacuteodo de 10 meses foram feitas analises laboratoriais em 12 pacientes sendo 916 do
sexo masculino e 84 do sexo feminino com idades entre 3 e 75 anos dos quais 9 foram
acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops 2 por serpentes do gecircnero Crotalus e apenas 1
por serpente do gecircnero Micrurus Nenhum acidente laqueacutetico foi notificado durante este
periacuteodo
Graacutefico 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de 2012 agrave julho
de 2013
Foram analisados os paracircmetros hematoloacutegicos de 9 pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothropsonde obtivemos os seguintes resultados
Graacutefico 2 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos dos pacientes acidentados por serpente do gecircnero Bothrops nos tempos
12 e 3
Acidentes ofiacutedicos
Acidente Botroacutepico
Acidente Crotaacutelico
Acidente Elapiacutedico 73
16
11
Tempo 1 Tempo 2
Tempo 3
56
44 44
44 56 56
Leucoacutecitos
Leucoacutecitos normais Leucocitose
26
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas dos pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos
1 2 e 3
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos
tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 11 11 11 11 11
78 78 78
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
89 78
89
11
22
11
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
27
Graacutefico 5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 12 e 3
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothrops
PARAcircMETROS 1ordm TEMPO 2 ordm TEMPO 3 ordm TEMPO
Bastonetes 333 (39) acima do
normal
222 (29) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados 333 (39) acima do
normal
555 (59) acima do
normal
333 (39) acima do
normal
Eosinoacutefilos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo 111 (19) abaixo do
normal e 111 (19)
acima do normal
111(19) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 0 0
89 100 100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoagulaacutevel
28
Foram analisados apenas 2 (dois) pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
Estes apresentaram as seguintes alteraccedilotildees hemostaacuteticas
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Leucoacutecitos
Leucocitos normais Leucocitose
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0 0 0 0 0 0
100 100 100
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
29
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos
tempos 12 e 3
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0
50
0
100
50
100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoaacutegulavel
30
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Crotalus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Eosinoacutefilos 50 (12) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo 50(12) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Foi analisado apenas um (1) paciente acidentado por serpente do gecircnero Micrurus No tempo
1 o paciente apresentou leucocitopenia e no tempo 3 (24 hs apoacutes a soroterapia) apresentou
leucocitoseEm nenhum momento apresentou alteraccedilatildeo plaquetaacuteria Tambeacutem natildeo apresentou
alteraccedilatildeo no tempo de sangria e no tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea Quanto agrave contagem
diferencial de leucoacutecitos apresentou
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Micrurus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Acima do normal
Eosinoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Abaixo do normal Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
31
DISCUSSAtildeO
Os acidentes ofiacutedicos compreendem um importante agravo agrave sauacutede com uma
incidecircncia e distribuiccedilatildeo de gecircnero que variam de acordo com o lugar estudado Em nosso
estudo trabalhamos com uma amostra muito proacutexima a encontrada no paiacutes como um todo
com prevalecircncia do gecircnero Bothrops seguido pelos gecircneros Crotalus Micrurus e Lachesis
conforme relatado nos estudos de Feitosa (1997) Lemos (2009) e Oliveira (2011) Natildeo foram
evidenciados casos de acidentes laqueacuteticos Foram mais frequumlentemente observados ataques a
indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao sexo feminino que estaacute relacionada ao
trabalhador rural cujo trabalho eacute predominantemente desempenhado por indiviacuteduos do sexo
masculino
No presente estudo dos indiviacuteduos envenenados por serpentes do gecircnero Bothrops 44
(49) apresentaram leucocitose no tempo 1 isso se deve a accedilatildeo imune celular deflagrada
pelo veneno logo nos primeiros minutos apoacutes o envenenamento Esse dado eacute corroborado por
Lomonte et al (1993) que observou uma leve leucocitose ateacute 12 horas apoacutes envenenamento
experimental por Bothrops asper Os 56 indiviacuteduos restantes (59) permaneceram com os
niacuteveis leucocitaacuterios normais Provavelmente o objetivo do veneno natildeo seja os leucoacutecitos
mas sim os fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea que quando afetados causam aumento
leucocitaacuterio Nos tempos 2 e 3 56 (59) dos pacientes apresentaram leucocitose Isso pode
ser explicado por uma resposta imune do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento o soro
antibotroacutepico (SAB) (GUTIERREZ et al1998)Aleacutem disso eacute importante considerar que o
SAB utilizado no Hospital em Campina Grande assim como em todo Brasil eacute uma mistura
de venenos de 5 espeacutecies do gecircnero Bothrops Bothrops jararaca Bothrops jararacuccedilu
Bothrops moojeni Bothrops neuwiedii e Bothrops alternatus(CARDOSO et al 2003)entre
as quais natildeo se inclui a espeacutecie endecircmica da regiatildeo da Paraiacuteba a Bothrops erytromelas
Importante ressaltar tambeacutem a variabilidade especiacutefica do veneno que pode ocorrer dentro
do mesmo gecircnero ou espeacutecie devido aacute alimentaccedilatildeo habitat idade e sexo dos animais
(CHIPPAUX e WILLIAMS 1991) Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees na contagem de plaquetas 78
dos pacientes (79) nos tempos 12 e 3 apresentaram contagens normais de plaquetas
diferente do que afirma Kamiguti (1991) quando diz que o consumo dos fatores da
coagulaccedilatildeo reduz o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas
nas paredes dos vasos Isto sugere que o veneno de Bothrops erytromellas natildeo causa alteraccedilatildeo
plaquetaacuteria Como este trabalho eacute o primeiro a estudar alteraccedilatildeo plaquetaacuteria em humanos
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
35
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ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
18
3-HEMOSTASIA
A Hemostasia eacute a manutenccedilatildeo da fluidez do sangue pelos vasos este processo
previne a perda de sangue em caso de lesatildeo vascular abrangendo o controle da
hemorragia e a dissoluccedilatildeo dos coaacutegulos (BASSI 2011) Neste processo estatildeo envolvidos
os vasos sanguiacuteneos as plaquetas os fatores da coagulaccedilatildeo e a fibrinoacutelise
Os vasos sanguiacuteneos satildeo revestidos em sua parte interna por uma camada celular o
endoteacutelio e logo abaixo uma camada rica em colaacutegeno em sua integridade o endoteacutelio
garante o perfeito funcionamento da hemostasia Quando um vaso eacute lesado o sistema
hemostaacutetico atua por meio de algumas reaccedilotildees para impedir o extravasamento de sangue
A vaso constriccedilatildeo eacute uma reaccedilatildeo que permite o estreitamento do vaso para que diminua a
quantidade de sangue no local lesado Em pequenos vasos quando as pontas cortadas se
tocarem estaratildeo selados mas se o vaso for maior a vaso constriccedilatildeo natildeo seraacute suficiente
para conter o sangramento Neste caso o colaacutegeno que fica abaixo do endoteacutelio estimula
a accedilatildeo das plaquetas para adesatildeo agrave ponta lesada do vaso formando projeccedilotildees espiculares
estas se tornam pegajosas e se unem umas agraves outras Este processo eacute chamado de
agregaccedilatildeo plaquetaacuteria O tampatildeo plaquetaacuterio formado interrompe o sangramento em
alguns casos o tampatildeo pode ser arrastado pela corrente sanguiacutenea e diluir-se Nesse caso
eacute necessaacuteria a formaccedilatildeo de um coaacutegulo sanguiacuteneo para estancar o sangramento e
completar a hemostasia (GUYTON amp HALL 2002)
A formaccedilatildeo do coaacutegulo envolve os fatores de coagulaccedilatildeo que satildeo proteiacutenas
circulantes do plasma com exceccedilatildeo do fator IV que eacute o mineral caacutelcio O coaacutegulo eacute
formado quando o fibrinogecircnio (glicoproteiacutena sintetizada no fiacutegado) eacute transformado em
fibrina (matriz proteica do coaacutegulo) Os fatores da coagulaccedilatildeo satildeo numerados na ordem
em que foram descobertos sendo de I a XIII Segue a lista dos fatores da coagulaccedilatildeo
Tabela 2 Fatores da coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
Fator Nome
Fator I Fibrinogecircnio
Fator II Protrombina
Fator III TromboplastinaFator tecidual
Fator IV Caacutelcio
Fator V Ativador protrombina
Fator VII Proconvertina
Fator VIII Fanti-hemofiacutelico
Fator IX Christmas
Fator X Stuart
Fator XI Antecedente tromboplastiacutenico do plasma
19
Fator XII Hageman
Fator XIII Estabilizador de fibrina
Fonte GUYTON amp HALL 2002
Estes fatores estatildeo sobre a forma inativa no plasma sanguiacuteneo e satildeo ativados
quando um vaso eacute lesado Para indicar sua forma ativada os fatores recebem a letra a
apoacutes a numeraccedilatildeo Por exemplo o fator V ativado eacute o fator Va (GUYTON amp HALL
2002)
Trecircs vias metaboacutelicas estatildeo envolvidas na formaccedilatildeo do coaacutegulo a via extriacutenseca a
via intriacutenseca e a via comumNa via Extriacutenseca o fator da coagulaccedilatildeo (fator III) natildeo
estaacute presente na circulaccedilatildeo sanguiacutenea sendo liberado apenas quando o vaso sanguiacuteneo eacute
lesado O fator III ativa o fator VII com o auxiacutelio do fator IV O fator VIIa participa da
ativaccedilatildeo do fator X a fator Xa Na via intriacutenseca os fatores de coagulaccedilatildeo estatildeo presentes
na circulaccedilatildeo sanguiacutenea A formaccedilatildeo do coaacutegulo pela via intriacutenseca inicia-se quando o
fator XII entra em contato com superfiacutecies como agulha seringa tubo de vidro sendo
assim ativado a fator XIIa E por uacuteltimo a ativaccedilatildeo do VIII a fator VIIIa A via comum eacute
ativada quando o fator X eacute ativado a fator Xaindependente de ser via extriacutenseca ou
intriacutenseca a reaccedilatildeo resultante da atuaccedilatildeo do fator Xa do fator IV e do fator Va faz com
que a trombina seja ativada pela protrombina posteriormente a trombina ativa o
fibrinogecircnio levando aacute formaccedilatildeo da fibrina Por fim o fator XIII a torna o coaacutegulo de
fibrina estaacutevel para conter uma hemorragia (GUYTON amp HALL 2002)
Para que continue a circulaccedilatildeo sanguiacutenea normal eacute necessaacuteria a remoccedilatildeo do coaacutegulo
sanguiacuteneo que depende da retraccedilatildeo do coaacutegulo e a degradaccedilatildeo da fibrina processo
chamado fibrinoacutelise (SWENSON 1996) A digestatildeo da fibrina eacute feita pela plasmina que
circula no plasma em sua forma inativa o plasminogecircnio A via fibrinoliacutetica apresenta
duas fases a geraccedilatildeo de plasmina a partir do plasminogecircnio e sua accedilatildeo proteoliacutetica sobre
a fibrina (BOZZINI 2004)
4-LEUCOacuteCITOS
Os leucoacutecitos ou gloacutebulos brancos satildeo ceacutelulas que atuam na defesa do organismo
quando ocorre invasatildeo de micro-organismos ou de outras substacircncias Estes migram atraveacutes
da parede dos vasos capilares e se agrupam ao local da infecccedilatildeo Alguns leucoacutecitos
destroem as partiacuteculas por fagocitose (HILDEBRAND e GOSLOW 2006)
Os gloacutebulos brancos apresentam diversos tipos celulares com diferenccedilas em suas
funccedilotildees e morfologia e satildeo divididos em granuloacutecitos (neutroacutefilo eosinoacutefilo e basoacutefilo) e
agranuloacutecitos (linfoacutecitos e monoacutecitos)
20
-Neutroacutefilos satildeo responsaacuteveis pela destruiccedilatildeo de micro-organismos por meio de fagocitose
nos locais de infecccedilatildeo logo apoacutes ocorre a morte celular do neutroacutefilo jaacute que natildeo realizam
siacutentese do material energeacutetico e das enzimas utilizadas (JAMRA e LORENZI 1983)
Existem dois tipos de neutroacutefilos os bastonetes (neutroacutefilos imaturos) e segmentados
(neutroacutefilos maturos) numa infecccedilatildeo aguda bacteriana o nuacutemero de bastonetes circulantes
no sangue eacute maior o que eacute chamado de neutrofilia com desvio agrave esquerda (MASUDA et
al2008)
-Eosinoacutefilos tem funccedilatildeo de fagocitar e destruir complexos de antiacutegenos com anticorpos
limitando o processo inflamatoacuterio (JUNQUEIRA e CARNEIRO 2004) Satildeo atraiacutedos
quando haacute liberaccedilatildeo de histamina (JAMRA e LORENZI 1983) e circulam por pouco
tempo na corrente sanguiacutenea
-Basoacutefilos Participam de processos aleacutergicos seus gracircnulos contem histamina que dilata e
permeabiliza os vasos sanguiacuteneos e heparina que previne a coagulaccedilatildeo do sangue
(HANSEL e DINTZIS 2007) A histamina eacute liberada no processo de degranulaccedilatildeo reaccedilatildeo
agrave estiacutemulos antigecircnicos ou de complexos antiacutegeno-anticorpo Para reduzir a degranulaccedilatildeo
os eosinoacutefilos inibem os basoacutefilos reduzindo assim os efeitos inflamatoacuterios da ativaccedilatildeo
antigecircnica ao niacutevel dos tecidos (BERNARD et al1989)
-Monoacutecitos Ceacutelulas encarregadas da defesa do organismo atraveacutes da fagocitose de
qualquer corpuacutesculo estranho para isto estes deixam a corrente sanguiacutenea migrando para os
tecidos passando a ser chamados de macroacutefagos (LORENZI 2003) Acumulam-se onde haacute
inflamaccedilatildeo aguda e manteacutem um estado inflamatoacuterio crocircnico (HANSEL e DINTZIS 2007)
-Linfoacutecitos Compotildeem o sistema imune Em infecccedilotildees agudas crocircnicas e em doenccedilas linfo
proliferativa haacute um aumento do nuacutemero destas ceacutelulas podendo diminuir bastante em casos
de distuacuterbios na sua produccedilatildeo ou em aumento da destruiccedilatildeo em casos de radiaccedilatildeo e
quimioterapia (HANSEL e DINTZIS 2007) Satildeo de grande importacircncia nas respostas
imunes especiacuteficas do corpo Um grupo diferente de linfoacutecitos satildeo os linfoacutecitos atiacutepicos
com morfologia diferenciada surgem em casos de infecccedilotildees por viacuterus como gripe dengue
catapora(APPP2012)
O aumento do numero de leucoacutecitos na corrente sanguiacutenea eacute chamado de
leucocitose e a diminuiccedilatildeo eacute chamado de leucocitopenia Os seus valores normais satildeo de
cinco a dez mil na corrente sanguiacutenea Em casos de acidentes ofiacutedicos pode haver aumento
no numero de leucoacutecitos apresentando neutrofilia com desvio a esquerda este aumento
geralmente eacute consequumlecircncia da accedilatildeo do veneno nos fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
causando assim uma resposta imune (SANO-MARTINS amp SANTORO 2009)
21
PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
TIPO DE ESTUDO
O estudo eacute do tipo natildeo randomizado no qual o grupo estudado natildeo foi escolhido
aleatoriamente e foi desenvolvido em laboratoacuterio A pesquisa foi de caraacuteter quantitativo e
qualitativo - descritiva (meacutetodo misto) com investigaccedilotildees empiacutericas onde o conhecimento eacute
adquirido no cotidiano ou seja atraveacutes de accedilotildees natildeo planejadas
LOCAL DA PESQUISA
O municiacutepio de Campina Grande eacute uma das mais antigas localidades do Estado da
Paraiacuteba foi primitivamente uma aldeia de iacutendios Cariris Este municiacutepio estaacute localizado no
Agreste Paraibano a 120 km da capital do Estado Joatildeo Pessoa De acordo com o Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE 2013) Campina Grande possui uma aacuterea
territorial de 594 182 km2
e uma populaccedilatildeo de 385213 habitantes com trecircs distritos (Catoleacute
de Boa Vista Galante e Satildeo Joseacute da Mata) Assim permanecendo em divisatildeo territorial datada
de 2007 (IBGE 2013) Apresentando uma posiccedilatildeo geograacutefica privilegiada Campina Grande
tornou-se um importante poacutelo de convergecircncia com aproximadamente 232 municiacutepios natildeo soacute
da Paraiacuteba como tambeacutem de estados vizinhos
O municiacutepio de Campina Grande estaacute dividido em seis distritos sanitaacuterios A divisatildeo
em distritos eacute uma estrateacutegia de descentralizaccedilatildeo dos serviccedilos baacutesicos de sauacutede (COSTA
2010) Existem cerca de 20 hospitais no municiacutepio entre eles estaacute o Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes (HETDLGF-CG) que possui em sua estrutura um
laboratoacuterio onde as amostras deste estudo foram analisadas
POPULACcedilAcircO E AMOSTRA
A populaccedilatildeo do estudo foi formada por pacientes do Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes-Campina Grande-PB de ambos os sexos e diferentes
idades que foram acidentados por serpentes peccedilonhentas
22
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Para obtermos os resultados os pacientes foram submetidos a exames cliacutenicos
laboratoriais a cada intervalo de tempo antes da soroterapia (classificamos como tempo 1)
12h apoacutes a soroterapia (tempo 2) e 24hs apoacutes a soroterapia (tempo 3) num total de 3 coletas
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Descriccedilatildeo dos exames laboratoriais de avaliaccedilatildeo dos pacientes
a)Tempo de coagulaccedilatildeo Foi utilizado o meacutetodo de Lee-White1913 que mede o tempo
necessaacuterio para que o sangue coagule ldquoin vitrordquo Para isto foram coletados trecircs mL de sangue
com o uso de uma seringa do braccedilo do paciente No momento em que o sangue entrou em
contato com a seringa o cronocircmetro foi disparado Foi colocado 1 mL de sangue em 3 tubos
sendo cada ml para cada tubo e levados imediatamente ao banho maria em 37 ordm C Apoacutes 3
minutos foi observado o tubo 1inclinando suavemente em seguida os tubos 2 e 3 a cada 30
segundos O tempo de coagulaccedilatildeo foi obtido pela meacutedia dos tempos encontrados nos 3 tubos
Seu valor normal eacute de 4 a 9 minutos (NEW LAB 2013)
b) Tempo de sangria O tempo de sangramento foi feito pelo meacutetodo de Duke (1910)
Foi feito assepsia do loacutebulo da orelha dos pacientes com um algodatildeo embebido em aacutelcool
com o auxiacutelio de uma lanceta especiacutefica e de um soacute golpe foi feita uma incisatildeo local com
cerca de 2 mm de profundidade e foi disparado o cronocircmetro A cada 30 segundos foi
recolhida cada gota de sangue em papel de filtro ateacute que a uacuteltima gota deixasse apenas um
sinal puntiforme no papel registrando assim o tempo de sangramento Seu valor normal eacute de
1 a 3 minutos (NEW LAB 2013)
c) Contagem de plaquetas e leucoacutecitos ndash Para realizaccedilatildeo da contagem foi coletado 5
mL de sangue dos pacientes e colocado em tubo de ensaio com 1 gota de
EDTA(anticoagulante) Logo apoacutes as amostras foram levadas ao Homogeneizador onde
passaram aproximadamente 2 minutos e em seguida foram colocadas no equipamento
automatizado Counter 19 fabricante Wiener Lab para a contagem dos respectivos
paracircmetros Para o funcionamento do equipamento foi utilizado alguns reagentes citados
posteriormente O valor normal de leucoacutecitos eacute de 5000 aacute 10000 enquanto que o valor
normal de plaquetas eacute de 140000 aacute 500000 Contagens diferenciais de leucoacutecitos foram
feitas manualmente Apoacutes a amostra sair do homogeneizador foi retirado uma gota de sangue
com a proacutepria tampa do tubo e colocado na lacircmina para fazer o esfregaccedilo depois de seca a
23
lacircmina foi corada em 3 diferentes corantes para que pudesse ser lida com o auxiacutelio do
microscoacutepio oacuteptico e feita assim a contagem diferencial dos leucoacutecitos
Reagentes
EDTA- (aacutecido etilenodiaminotetraceacutetico) eacute o anticoagulante utilizado para exames
hematoloacutegicos ele preserva os componentes naturais do sangue sem alterar sua morfologia
Detergente- utilizado para lavar e umedecer a tubulaccedilatildeo dos Analisadores hematoloacutegicos
Agente hemolizante - para contagem diferencial de leucoacutecitos e determinaccedilatildeo de HGB em
analisadores diferenciais
Soluccedilatildeo diluente - para contagem e classificaccedilatildeo de ceacutelulas sanguiacuteneas nos analisadores
hematoloacutegicos (NEW LAB 2013)
Corantes
O Panoacutetico Raacutepido LB ndash que se baseia no princiacutepio de coloraccedilatildeo hematoloacutegica estabelecida
por Romanowsky atuando em 15 segundos Estes satildeo de trecircs tipos
Panoacutetico raacutepido nordm 1 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de triarilmetano a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 2 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de xantenos a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 3 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de tiazinas a 01
Trecircs recipientes (cuba de Coplin) foram preenchidos com as soluccedilotildees nordm 1 2 e 3
respectivamente as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm1(fixadora) mantendo-se um
movimento contiacutenuo de cima para baixo durante 5 segundos (5 imersotildees de 1 segundo cada)
depois de escorrer bem foram submergidas na soluccedilatildeo nordm2 com movimento contiacutenuo de cima
para baixo apoacutes escorrer mais uma vez as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm 3Foram
lavadas com aacutegua e depois foram lidas O valor normal de leucoacutecitos eacute de cinco a dez mil na
corrente sanguiacutenea
PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISE DE DADOS
Os dados foram tabulados com o uso do Microsoft Excel 2010reg
e analisados por
estatiacutestica descritiva com base na verificaccedilatildeo de frequumlecircncia simples para a disposiccedilatildeo dos
dados em graacuteficos e tabelas Para avaliar os paracircmetros foram tomados os valores de
referecircncia do laboratoacuterio NEW LAB
24
ASPECTOS EacuteTICOS
Esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Estadual da Paraiacuteba (CEP) protocolo nordm 00070133000-12 de acordo com a
Resoluccedilatildeo nordm196 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre pesquisas envolvendo seres
humanos
Os pacientes envolvidos no presente trabalho assinaram Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Anexos I e II) em total concordacircncia com as exigecircncias das mesmas Os
pacientes como tambeacutem os profissionais envolvidos nos atendimentos destes natildeo foram
identificados As amostras coletadas foram processadas no NEWLAB laboratoacuterio pertencente
ao Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB
sendo as coletas realizadas por profissionais treinados
25
RESULTADOS
No periacuteodo de 10 meses foram feitas analises laboratoriais em 12 pacientes sendo 916 do
sexo masculino e 84 do sexo feminino com idades entre 3 e 75 anos dos quais 9 foram
acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops 2 por serpentes do gecircnero Crotalus e apenas 1
por serpente do gecircnero Micrurus Nenhum acidente laqueacutetico foi notificado durante este
periacuteodo
Graacutefico 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de 2012 agrave julho
de 2013
Foram analisados os paracircmetros hematoloacutegicos de 9 pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothropsonde obtivemos os seguintes resultados
Graacutefico 2 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos dos pacientes acidentados por serpente do gecircnero Bothrops nos tempos
12 e 3
Acidentes ofiacutedicos
Acidente Botroacutepico
Acidente Crotaacutelico
Acidente Elapiacutedico 73
16
11
Tempo 1 Tempo 2
Tempo 3
56
44 44
44 56 56
Leucoacutecitos
Leucoacutecitos normais Leucocitose
26
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas dos pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos
1 2 e 3
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos
tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 11 11 11 11 11
78 78 78
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
89 78
89
11
22
11
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
27
Graacutefico 5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 12 e 3
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothrops
PARAcircMETROS 1ordm TEMPO 2 ordm TEMPO 3 ordm TEMPO
Bastonetes 333 (39) acima do
normal
222 (29) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados 333 (39) acima do
normal
555 (59) acima do
normal
333 (39) acima do
normal
Eosinoacutefilos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo 111 (19) abaixo do
normal e 111 (19)
acima do normal
111(19) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 0 0
89 100 100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoagulaacutevel
28
Foram analisados apenas 2 (dois) pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
Estes apresentaram as seguintes alteraccedilotildees hemostaacuteticas
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Leucoacutecitos
Leucocitos normais Leucocitose
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0 0 0 0 0 0
100 100 100
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
29
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos
tempos 12 e 3
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0
50
0
100
50
100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoaacutegulavel
30
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Crotalus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Eosinoacutefilos 50 (12) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo 50(12) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Foi analisado apenas um (1) paciente acidentado por serpente do gecircnero Micrurus No tempo
1 o paciente apresentou leucocitopenia e no tempo 3 (24 hs apoacutes a soroterapia) apresentou
leucocitoseEm nenhum momento apresentou alteraccedilatildeo plaquetaacuteria Tambeacutem natildeo apresentou
alteraccedilatildeo no tempo de sangria e no tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea Quanto agrave contagem
diferencial de leucoacutecitos apresentou
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Micrurus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Acima do normal
Eosinoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Abaixo do normal Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
31
DISCUSSAtildeO
Os acidentes ofiacutedicos compreendem um importante agravo agrave sauacutede com uma
incidecircncia e distribuiccedilatildeo de gecircnero que variam de acordo com o lugar estudado Em nosso
estudo trabalhamos com uma amostra muito proacutexima a encontrada no paiacutes como um todo
com prevalecircncia do gecircnero Bothrops seguido pelos gecircneros Crotalus Micrurus e Lachesis
conforme relatado nos estudos de Feitosa (1997) Lemos (2009) e Oliveira (2011) Natildeo foram
evidenciados casos de acidentes laqueacuteticos Foram mais frequumlentemente observados ataques a
indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao sexo feminino que estaacute relacionada ao
trabalhador rural cujo trabalho eacute predominantemente desempenhado por indiviacuteduos do sexo
masculino
No presente estudo dos indiviacuteduos envenenados por serpentes do gecircnero Bothrops 44
(49) apresentaram leucocitose no tempo 1 isso se deve a accedilatildeo imune celular deflagrada
pelo veneno logo nos primeiros minutos apoacutes o envenenamento Esse dado eacute corroborado por
Lomonte et al (1993) que observou uma leve leucocitose ateacute 12 horas apoacutes envenenamento
experimental por Bothrops asper Os 56 indiviacuteduos restantes (59) permaneceram com os
niacuteveis leucocitaacuterios normais Provavelmente o objetivo do veneno natildeo seja os leucoacutecitos
mas sim os fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea que quando afetados causam aumento
leucocitaacuterio Nos tempos 2 e 3 56 (59) dos pacientes apresentaram leucocitose Isso pode
ser explicado por uma resposta imune do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento o soro
antibotroacutepico (SAB) (GUTIERREZ et al1998)Aleacutem disso eacute importante considerar que o
SAB utilizado no Hospital em Campina Grande assim como em todo Brasil eacute uma mistura
de venenos de 5 espeacutecies do gecircnero Bothrops Bothrops jararaca Bothrops jararacuccedilu
Bothrops moojeni Bothrops neuwiedii e Bothrops alternatus(CARDOSO et al 2003)entre
as quais natildeo se inclui a espeacutecie endecircmica da regiatildeo da Paraiacuteba a Bothrops erytromelas
Importante ressaltar tambeacutem a variabilidade especiacutefica do veneno que pode ocorrer dentro
do mesmo gecircnero ou espeacutecie devido aacute alimentaccedilatildeo habitat idade e sexo dos animais
(CHIPPAUX e WILLIAMS 1991) Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees na contagem de plaquetas 78
dos pacientes (79) nos tempos 12 e 3 apresentaram contagens normais de plaquetas
diferente do que afirma Kamiguti (1991) quando diz que o consumo dos fatores da
coagulaccedilatildeo reduz o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas
nas paredes dos vasos Isto sugere que o veneno de Bothrops erytromellas natildeo causa alteraccedilatildeo
plaquetaacuteria Como este trabalho eacute o primeiro a estudar alteraccedilatildeo plaquetaacuteria em humanos
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
35
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ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
19
Fator XII Hageman
Fator XIII Estabilizador de fibrina
Fonte GUYTON amp HALL 2002
Estes fatores estatildeo sobre a forma inativa no plasma sanguiacuteneo e satildeo ativados
quando um vaso eacute lesado Para indicar sua forma ativada os fatores recebem a letra a
apoacutes a numeraccedilatildeo Por exemplo o fator V ativado eacute o fator Va (GUYTON amp HALL
2002)
Trecircs vias metaboacutelicas estatildeo envolvidas na formaccedilatildeo do coaacutegulo a via extriacutenseca a
via intriacutenseca e a via comumNa via Extriacutenseca o fator da coagulaccedilatildeo (fator III) natildeo
estaacute presente na circulaccedilatildeo sanguiacutenea sendo liberado apenas quando o vaso sanguiacuteneo eacute
lesado O fator III ativa o fator VII com o auxiacutelio do fator IV O fator VIIa participa da
ativaccedilatildeo do fator X a fator Xa Na via intriacutenseca os fatores de coagulaccedilatildeo estatildeo presentes
na circulaccedilatildeo sanguiacutenea A formaccedilatildeo do coaacutegulo pela via intriacutenseca inicia-se quando o
fator XII entra em contato com superfiacutecies como agulha seringa tubo de vidro sendo
assim ativado a fator XIIa E por uacuteltimo a ativaccedilatildeo do VIII a fator VIIIa A via comum eacute
ativada quando o fator X eacute ativado a fator Xaindependente de ser via extriacutenseca ou
intriacutenseca a reaccedilatildeo resultante da atuaccedilatildeo do fator Xa do fator IV e do fator Va faz com
que a trombina seja ativada pela protrombina posteriormente a trombina ativa o
fibrinogecircnio levando aacute formaccedilatildeo da fibrina Por fim o fator XIII a torna o coaacutegulo de
fibrina estaacutevel para conter uma hemorragia (GUYTON amp HALL 2002)
Para que continue a circulaccedilatildeo sanguiacutenea normal eacute necessaacuteria a remoccedilatildeo do coaacutegulo
sanguiacuteneo que depende da retraccedilatildeo do coaacutegulo e a degradaccedilatildeo da fibrina processo
chamado fibrinoacutelise (SWENSON 1996) A digestatildeo da fibrina eacute feita pela plasmina que
circula no plasma em sua forma inativa o plasminogecircnio A via fibrinoliacutetica apresenta
duas fases a geraccedilatildeo de plasmina a partir do plasminogecircnio e sua accedilatildeo proteoliacutetica sobre
a fibrina (BOZZINI 2004)
4-LEUCOacuteCITOS
Os leucoacutecitos ou gloacutebulos brancos satildeo ceacutelulas que atuam na defesa do organismo
quando ocorre invasatildeo de micro-organismos ou de outras substacircncias Estes migram atraveacutes
da parede dos vasos capilares e se agrupam ao local da infecccedilatildeo Alguns leucoacutecitos
destroem as partiacuteculas por fagocitose (HILDEBRAND e GOSLOW 2006)
Os gloacutebulos brancos apresentam diversos tipos celulares com diferenccedilas em suas
funccedilotildees e morfologia e satildeo divididos em granuloacutecitos (neutroacutefilo eosinoacutefilo e basoacutefilo) e
agranuloacutecitos (linfoacutecitos e monoacutecitos)
20
-Neutroacutefilos satildeo responsaacuteveis pela destruiccedilatildeo de micro-organismos por meio de fagocitose
nos locais de infecccedilatildeo logo apoacutes ocorre a morte celular do neutroacutefilo jaacute que natildeo realizam
siacutentese do material energeacutetico e das enzimas utilizadas (JAMRA e LORENZI 1983)
Existem dois tipos de neutroacutefilos os bastonetes (neutroacutefilos imaturos) e segmentados
(neutroacutefilos maturos) numa infecccedilatildeo aguda bacteriana o nuacutemero de bastonetes circulantes
no sangue eacute maior o que eacute chamado de neutrofilia com desvio agrave esquerda (MASUDA et
al2008)
-Eosinoacutefilos tem funccedilatildeo de fagocitar e destruir complexos de antiacutegenos com anticorpos
limitando o processo inflamatoacuterio (JUNQUEIRA e CARNEIRO 2004) Satildeo atraiacutedos
quando haacute liberaccedilatildeo de histamina (JAMRA e LORENZI 1983) e circulam por pouco
tempo na corrente sanguiacutenea
-Basoacutefilos Participam de processos aleacutergicos seus gracircnulos contem histamina que dilata e
permeabiliza os vasos sanguiacuteneos e heparina que previne a coagulaccedilatildeo do sangue
(HANSEL e DINTZIS 2007) A histamina eacute liberada no processo de degranulaccedilatildeo reaccedilatildeo
agrave estiacutemulos antigecircnicos ou de complexos antiacutegeno-anticorpo Para reduzir a degranulaccedilatildeo
os eosinoacutefilos inibem os basoacutefilos reduzindo assim os efeitos inflamatoacuterios da ativaccedilatildeo
antigecircnica ao niacutevel dos tecidos (BERNARD et al1989)
-Monoacutecitos Ceacutelulas encarregadas da defesa do organismo atraveacutes da fagocitose de
qualquer corpuacutesculo estranho para isto estes deixam a corrente sanguiacutenea migrando para os
tecidos passando a ser chamados de macroacutefagos (LORENZI 2003) Acumulam-se onde haacute
inflamaccedilatildeo aguda e manteacutem um estado inflamatoacuterio crocircnico (HANSEL e DINTZIS 2007)
-Linfoacutecitos Compotildeem o sistema imune Em infecccedilotildees agudas crocircnicas e em doenccedilas linfo
proliferativa haacute um aumento do nuacutemero destas ceacutelulas podendo diminuir bastante em casos
de distuacuterbios na sua produccedilatildeo ou em aumento da destruiccedilatildeo em casos de radiaccedilatildeo e
quimioterapia (HANSEL e DINTZIS 2007) Satildeo de grande importacircncia nas respostas
imunes especiacuteficas do corpo Um grupo diferente de linfoacutecitos satildeo os linfoacutecitos atiacutepicos
com morfologia diferenciada surgem em casos de infecccedilotildees por viacuterus como gripe dengue
catapora(APPP2012)
O aumento do numero de leucoacutecitos na corrente sanguiacutenea eacute chamado de
leucocitose e a diminuiccedilatildeo eacute chamado de leucocitopenia Os seus valores normais satildeo de
cinco a dez mil na corrente sanguiacutenea Em casos de acidentes ofiacutedicos pode haver aumento
no numero de leucoacutecitos apresentando neutrofilia com desvio a esquerda este aumento
geralmente eacute consequumlecircncia da accedilatildeo do veneno nos fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
causando assim uma resposta imune (SANO-MARTINS amp SANTORO 2009)
21
PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
TIPO DE ESTUDO
O estudo eacute do tipo natildeo randomizado no qual o grupo estudado natildeo foi escolhido
aleatoriamente e foi desenvolvido em laboratoacuterio A pesquisa foi de caraacuteter quantitativo e
qualitativo - descritiva (meacutetodo misto) com investigaccedilotildees empiacutericas onde o conhecimento eacute
adquirido no cotidiano ou seja atraveacutes de accedilotildees natildeo planejadas
LOCAL DA PESQUISA
O municiacutepio de Campina Grande eacute uma das mais antigas localidades do Estado da
Paraiacuteba foi primitivamente uma aldeia de iacutendios Cariris Este municiacutepio estaacute localizado no
Agreste Paraibano a 120 km da capital do Estado Joatildeo Pessoa De acordo com o Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE 2013) Campina Grande possui uma aacuterea
territorial de 594 182 km2
e uma populaccedilatildeo de 385213 habitantes com trecircs distritos (Catoleacute
de Boa Vista Galante e Satildeo Joseacute da Mata) Assim permanecendo em divisatildeo territorial datada
de 2007 (IBGE 2013) Apresentando uma posiccedilatildeo geograacutefica privilegiada Campina Grande
tornou-se um importante poacutelo de convergecircncia com aproximadamente 232 municiacutepios natildeo soacute
da Paraiacuteba como tambeacutem de estados vizinhos
O municiacutepio de Campina Grande estaacute dividido em seis distritos sanitaacuterios A divisatildeo
em distritos eacute uma estrateacutegia de descentralizaccedilatildeo dos serviccedilos baacutesicos de sauacutede (COSTA
2010) Existem cerca de 20 hospitais no municiacutepio entre eles estaacute o Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes (HETDLGF-CG) que possui em sua estrutura um
laboratoacuterio onde as amostras deste estudo foram analisadas
POPULACcedilAcircO E AMOSTRA
A populaccedilatildeo do estudo foi formada por pacientes do Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes-Campina Grande-PB de ambos os sexos e diferentes
idades que foram acidentados por serpentes peccedilonhentas
22
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Para obtermos os resultados os pacientes foram submetidos a exames cliacutenicos
laboratoriais a cada intervalo de tempo antes da soroterapia (classificamos como tempo 1)
12h apoacutes a soroterapia (tempo 2) e 24hs apoacutes a soroterapia (tempo 3) num total de 3 coletas
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Descriccedilatildeo dos exames laboratoriais de avaliaccedilatildeo dos pacientes
a)Tempo de coagulaccedilatildeo Foi utilizado o meacutetodo de Lee-White1913 que mede o tempo
necessaacuterio para que o sangue coagule ldquoin vitrordquo Para isto foram coletados trecircs mL de sangue
com o uso de uma seringa do braccedilo do paciente No momento em que o sangue entrou em
contato com a seringa o cronocircmetro foi disparado Foi colocado 1 mL de sangue em 3 tubos
sendo cada ml para cada tubo e levados imediatamente ao banho maria em 37 ordm C Apoacutes 3
minutos foi observado o tubo 1inclinando suavemente em seguida os tubos 2 e 3 a cada 30
segundos O tempo de coagulaccedilatildeo foi obtido pela meacutedia dos tempos encontrados nos 3 tubos
Seu valor normal eacute de 4 a 9 minutos (NEW LAB 2013)
b) Tempo de sangria O tempo de sangramento foi feito pelo meacutetodo de Duke (1910)
Foi feito assepsia do loacutebulo da orelha dos pacientes com um algodatildeo embebido em aacutelcool
com o auxiacutelio de uma lanceta especiacutefica e de um soacute golpe foi feita uma incisatildeo local com
cerca de 2 mm de profundidade e foi disparado o cronocircmetro A cada 30 segundos foi
recolhida cada gota de sangue em papel de filtro ateacute que a uacuteltima gota deixasse apenas um
sinal puntiforme no papel registrando assim o tempo de sangramento Seu valor normal eacute de
1 a 3 minutos (NEW LAB 2013)
c) Contagem de plaquetas e leucoacutecitos ndash Para realizaccedilatildeo da contagem foi coletado 5
mL de sangue dos pacientes e colocado em tubo de ensaio com 1 gota de
EDTA(anticoagulante) Logo apoacutes as amostras foram levadas ao Homogeneizador onde
passaram aproximadamente 2 minutos e em seguida foram colocadas no equipamento
automatizado Counter 19 fabricante Wiener Lab para a contagem dos respectivos
paracircmetros Para o funcionamento do equipamento foi utilizado alguns reagentes citados
posteriormente O valor normal de leucoacutecitos eacute de 5000 aacute 10000 enquanto que o valor
normal de plaquetas eacute de 140000 aacute 500000 Contagens diferenciais de leucoacutecitos foram
feitas manualmente Apoacutes a amostra sair do homogeneizador foi retirado uma gota de sangue
com a proacutepria tampa do tubo e colocado na lacircmina para fazer o esfregaccedilo depois de seca a
23
lacircmina foi corada em 3 diferentes corantes para que pudesse ser lida com o auxiacutelio do
microscoacutepio oacuteptico e feita assim a contagem diferencial dos leucoacutecitos
Reagentes
EDTA- (aacutecido etilenodiaminotetraceacutetico) eacute o anticoagulante utilizado para exames
hematoloacutegicos ele preserva os componentes naturais do sangue sem alterar sua morfologia
Detergente- utilizado para lavar e umedecer a tubulaccedilatildeo dos Analisadores hematoloacutegicos
Agente hemolizante - para contagem diferencial de leucoacutecitos e determinaccedilatildeo de HGB em
analisadores diferenciais
Soluccedilatildeo diluente - para contagem e classificaccedilatildeo de ceacutelulas sanguiacuteneas nos analisadores
hematoloacutegicos (NEW LAB 2013)
Corantes
O Panoacutetico Raacutepido LB ndash que se baseia no princiacutepio de coloraccedilatildeo hematoloacutegica estabelecida
por Romanowsky atuando em 15 segundos Estes satildeo de trecircs tipos
Panoacutetico raacutepido nordm 1 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de triarilmetano a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 2 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de xantenos a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 3 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de tiazinas a 01
Trecircs recipientes (cuba de Coplin) foram preenchidos com as soluccedilotildees nordm 1 2 e 3
respectivamente as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm1(fixadora) mantendo-se um
movimento contiacutenuo de cima para baixo durante 5 segundos (5 imersotildees de 1 segundo cada)
depois de escorrer bem foram submergidas na soluccedilatildeo nordm2 com movimento contiacutenuo de cima
para baixo apoacutes escorrer mais uma vez as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm 3Foram
lavadas com aacutegua e depois foram lidas O valor normal de leucoacutecitos eacute de cinco a dez mil na
corrente sanguiacutenea
PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISE DE DADOS
Os dados foram tabulados com o uso do Microsoft Excel 2010reg
e analisados por
estatiacutestica descritiva com base na verificaccedilatildeo de frequumlecircncia simples para a disposiccedilatildeo dos
dados em graacuteficos e tabelas Para avaliar os paracircmetros foram tomados os valores de
referecircncia do laboratoacuterio NEW LAB
24
ASPECTOS EacuteTICOS
Esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Estadual da Paraiacuteba (CEP) protocolo nordm 00070133000-12 de acordo com a
Resoluccedilatildeo nordm196 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre pesquisas envolvendo seres
humanos
Os pacientes envolvidos no presente trabalho assinaram Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Anexos I e II) em total concordacircncia com as exigecircncias das mesmas Os
pacientes como tambeacutem os profissionais envolvidos nos atendimentos destes natildeo foram
identificados As amostras coletadas foram processadas no NEWLAB laboratoacuterio pertencente
ao Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB
sendo as coletas realizadas por profissionais treinados
25
RESULTADOS
No periacuteodo de 10 meses foram feitas analises laboratoriais em 12 pacientes sendo 916 do
sexo masculino e 84 do sexo feminino com idades entre 3 e 75 anos dos quais 9 foram
acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops 2 por serpentes do gecircnero Crotalus e apenas 1
por serpente do gecircnero Micrurus Nenhum acidente laqueacutetico foi notificado durante este
periacuteodo
Graacutefico 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de 2012 agrave julho
de 2013
Foram analisados os paracircmetros hematoloacutegicos de 9 pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothropsonde obtivemos os seguintes resultados
Graacutefico 2 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos dos pacientes acidentados por serpente do gecircnero Bothrops nos tempos
12 e 3
Acidentes ofiacutedicos
Acidente Botroacutepico
Acidente Crotaacutelico
Acidente Elapiacutedico 73
16
11
Tempo 1 Tempo 2
Tempo 3
56
44 44
44 56 56
Leucoacutecitos
Leucoacutecitos normais Leucocitose
26
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas dos pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos
1 2 e 3
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos
tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 11 11 11 11 11
78 78 78
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
89 78
89
11
22
11
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
27
Graacutefico 5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 12 e 3
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothrops
PARAcircMETROS 1ordm TEMPO 2 ordm TEMPO 3 ordm TEMPO
Bastonetes 333 (39) acima do
normal
222 (29) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados 333 (39) acima do
normal
555 (59) acima do
normal
333 (39) acima do
normal
Eosinoacutefilos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo 111 (19) abaixo do
normal e 111 (19)
acima do normal
111(19) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 0 0
89 100 100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoagulaacutevel
28
Foram analisados apenas 2 (dois) pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
Estes apresentaram as seguintes alteraccedilotildees hemostaacuteticas
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Leucoacutecitos
Leucocitos normais Leucocitose
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0 0 0 0 0 0
100 100 100
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
29
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos
tempos 12 e 3
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0
50
0
100
50
100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoaacutegulavel
30
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Crotalus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Eosinoacutefilos 50 (12) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo 50(12) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Foi analisado apenas um (1) paciente acidentado por serpente do gecircnero Micrurus No tempo
1 o paciente apresentou leucocitopenia e no tempo 3 (24 hs apoacutes a soroterapia) apresentou
leucocitoseEm nenhum momento apresentou alteraccedilatildeo plaquetaacuteria Tambeacutem natildeo apresentou
alteraccedilatildeo no tempo de sangria e no tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea Quanto agrave contagem
diferencial de leucoacutecitos apresentou
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Micrurus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Acima do normal
Eosinoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Abaixo do normal Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
31
DISCUSSAtildeO
Os acidentes ofiacutedicos compreendem um importante agravo agrave sauacutede com uma
incidecircncia e distribuiccedilatildeo de gecircnero que variam de acordo com o lugar estudado Em nosso
estudo trabalhamos com uma amostra muito proacutexima a encontrada no paiacutes como um todo
com prevalecircncia do gecircnero Bothrops seguido pelos gecircneros Crotalus Micrurus e Lachesis
conforme relatado nos estudos de Feitosa (1997) Lemos (2009) e Oliveira (2011) Natildeo foram
evidenciados casos de acidentes laqueacuteticos Foram mais frequumlentemente observados ataques a
indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao sexo feminino que estaacute relacionada ao
trabalhador rural cujo trabalho eacute predominantemente desempenhado por indiviacuteduos do sexo
masculino
No presente estudo dos indiviacuteduos envenenados por serpentes do gecircnero Bothrops 44
(49) apresentaram leucocitose no tempo 1 isso se deve a accedilatildeo imune celular deflagrada
pelo veneno logo nos primeiros minutos apoacutes o envenenamento Esse dado eacute corroborado por
Lomonte et al (1993) que observou uma leve leucocitose ateacute 12 horas apoacutes envenenamento
experimental por Bothrops asper Os 56 indiviacuteduos restantes (59) permaneceram com os
niacuteveis leucocitaacuterios normais Provavelmente o objetivo do veneno natildeo seja os leucoacutecitos
mas sim os fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea que quando afetados causam aumento
leucocitaacuterio Nos tempos 2 e 3 56 (59) dos pacientes apresentaram leucocitose Isso pode
ser explicado por uma resposta imune do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento o soro
antibotroacutepico (SAB) (GUTIERREZ et al1998)Aleacutem disso eacute importante considerar que o
SAB utilizado no Hospital em Campina Grande assim como em todo Brasil eacute uma mistura
de venenos de 5 espeacutecies do gecircnero Bothrops Bothrops jararaca Bothrops jararacuccedilu
Bothrops moojeni Bothrops neuwiedii e Bothrops alternatus(CARDOSO et al 2003)entre
as quais natildeo se inclui a espeacutecie endecircmica da regiatildeo da Paraiacuteba a Bothrops erytromelas
Importante ressaltar tambeacutem a variabilidade especiacutefica do veneno que pode ocorrer dentro
do mesmo gecircnero ou espeacutecie devido aacute alimentaccedilatildeo habitat idade e sexo dos animais
(CHIPPAUX e WILLIAMS 1991) Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees na contagem de plaquetas 78
dos pacientes (79) nos tempos 12 e 3 apresentaram contagens normais de plaquetas
diferente do que afirma Kamiguti (1991) quando diz que o consumo dos fatores da
coagulaccedilatildeo reduz o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas
nas paredes dos vasos Isto sugere que o veneno de Bothrops erytromellas natildeo causa alteraccedilatildeo
plaquetaacuteria Como este trabalho eacute o primeiro a estudar alteraccedilatildeo plaquetaacuteria em humanos
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
35
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ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
20
-Neutroacutefilos satildeo responsaacuteveis pela destruiccedilatildeo de micro-organismos por meio de fagocitose
nos locais de infecccedilatildeo logo apoacutes ocorre a morte celular do neutroacutefilo jaacute que natildeo realizam
siacutentese do material energeacutetico e das enzimas utilizadas (JAMRA e LORENZI 1983)
Existem dois tipos de neutroacutefilos os bastonetes (neutroacutefilos imaturos) e segmentados
(neutroacutefilos maturos) numa infecccedilatildeo aguda bacteriana o nuacutemero de bastonetes circulantes
no sangue eacute maior o que eacute chamado de neutrofilia com desvio agrave esquerda (MASUDA et
al2008)
-Eosinoacutefilos tem funccedilatildeo de fagocitar e destruir complexos de antiacutegenos com anticorpos
limitando o processo inflamatoacuterio (JUNQUEIRA e CARNEIRO 2004) Satildeo atraiacutedos
quando haacute liberaccedilatildeo de histamina (JAMRA e LORENZI 1983) e circulam por pouco
tempo na corrente sanguiacutenea
-Basoacutefilos Participam de processos aleacutergicos seus gracircnulos contem histamina que dilata e
permeabiliza os vasos sanguiacuteneos e heparina que previne a coagulaccedilatildeo do sangue
(HANSEL e DINTZIS 2007) A histamina eacute liberada no processo de degranulaccedilatildeo reaccedilatildeo
agrave estiacutemulos antigecircnicos ou de complexos antiacutegeno-anticorpo Para reduzir a degranulaccedilatildeo
os eosinoacutefilos inibem os basoacutefilos reduzindo assim os efeitos inflamatoacuterios da ativaccedilatildeo
antigecircnica ao niacutevel dos tecidos (BERNARD et al1989)
-Monoacutecitos Ceacutelulas encarregadas da defesa do organismo atraveacutes da fagocitose de
qualquer corpuacutesculo estranho para isto estes deixam a corrente sanguiacutenea migrando para os
tecidos passando a ser chamados de macroacutefagos (LORENZI 2003) Acumulam-se onde haacute
inflamaccedilatildeo aguda e manteacutem um estado inflamatoacuterio crocircnico (HANSEL e DINTZIS 2007)
-Linfoacutecitos Compotildeem o sistema imune Em infecccedilotildees agudas crocircnicas e em doenccedilas linfo
proliferativa haacute um aumento do nuacutemero destas ceacutelulas podendo diminuir bastante em casos
de distuacuterbios na sua produccedilatildeo ou em aumento da destruiccedilatildeo em casos de radiaccedilatildeo e
quimioterapia (HANSEL e DINTZIS 2007) Satildeo de grande importacircncia nas respostas
imunes especiacuteficas do corpo Um grupo diferente de linfoacutecitos satildeo os linfoacutecitos atiacutepicos
com morfologia diferenciada surgem em casos de infecccedilotildees por viacuterus como gripe dengue
catapora(APPP2012)
O aumento do numero de leucoacutecitos na corrente sanguiacutenea eacute chamado de
leucocitose e a diminuiccedilatildeo eacute chamado de leucocitopenia Os seus valores normais satildeo de
cinco a dez mil na corrente sanguiacutenea Em casos de acidentes ofiacutedicos pode haver aumento
no numero de leucoacutecitos apresentando neutrofilia com desvio a esquerda este aumento
geralmente eacute consequumlecircncia da accedilatildeo do veneno nos fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
causando assim uma resposta imune (SANO-MARTINS amp SANTORO 2009)
21
PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
TIPO DE ESTUDO
O estudo eacute do tipo natildeo randomizado no qual o grupo estudado natildeo foi escolhido
aleatoriamente e foi desenvolvido em laboratoacuterio A pesquisa foi de caraacuteter quantitativo e
qualitativo - descritiva (meacutetodo misto) com investigaccedilotildees empiacutericas onde o conhecimento eacute
adquirido no cotidiano ou seja atraveacutes de accedilotildees natildeo planejadas
LOCAL DA PESQUISA
O municiacutepio de Campina Grande eacute uma das mais antigas localidades do Estado da
Paraiacuteba foi primitivamente uma aldeia de iacutendios Cariris Este municiacutepio estaacute localizado no
Agreste Paraibano a 120 km da capital do Estado Joatildeo Pessoa De acordo com o Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE 2013) Campina Grande possui uma aacuterea
territorial de 594 182 km2
e uma populaccedilatildeo de 385213 habitantes com trecircs distritos (Catoleacute
de Boa Vista Galante e Satildeo Joseacute da Mata) Assim permanecendo em divisatildeo territorial datada
de 2007 (IBGE 2013) Apresentando uma posiccedilatildeo geograacutefica privilegiada Campina Grande
tornou-se um importante poacutelo de convergecircncia com aproximadamente 232 municiacutepios natildeo soacute
da Paraiacuteba como tambeacutem de estados vizinhos
O municiacutepio de Campina Grande estaacute dividido em seis distritos sanitaacuterios A divisatildeo
em distritos eacute uma estrateacutegia de descentralizaccedilatildeo dos serviccedilos baacutesicos de sauacutede (COSTA
2010) Existem cerca de 20 hospitais no municiacutepio entre eles estaacute o Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes (HETDLGF-CG) que possui em sua estrutura um
laboratoacuterio onde as amostras deste estudo foram analisadas
POPULACcedilAcircO E AMOSTRA
A populaccedilatildeo do estudo foi formada por pacientes do Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes-Campina Grande-PB de ambos os sexos e diferentes
idades que foram acidentados por serpentes peccedilonhentas
22
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Para obtermos os resultados os pacientes foram submetidos a exames cliacutenicos
laboratoriais a cada intervalo de tempo antes da soroterapia (classificamos como tempo 1)
12h apoacutes a soroterapia (tempo 2) e 24hs apoacutes a soroterapia (tempo 3) num total de 3 coletas
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Descriccedilatildeo dos exames laboratoriais de avaliaccedilatildeo dos pacientes
a)Tempo de coagulaccedilatildeo Foi utilizado o meacutetodo de Lee-White1913 que mede o tempo
necessaacuterio para que o sangue coagule ldquoin vitrordquo Para isto foram coletados trecircs mL de sangue
com o uso de uma seringa do braccedilo do paciente No momento em que o sangue entrou em
contato com a seringa o cronocircmetro foi disparado Foi colocado 1 mL de sangue em 3 tubos
sendo cada ml para cada tubo e levados imediatamente ao banho maria em 37 ordm C Apoacutes 3
minutos foi observado o tubo 1inclinando suavemente em seguida os tubos 2 e 3 a cada 30
segundos O tempo de coagulaccedilatildeo foi obtido pela meacutedia dos tempos encontrados nos 3 tubos
Seu valor normal eacute de 4 a 9 minutos (NEW LAB 2013)
b) Tempo de sangria O tempo de sangramento foi feito pelo meacutetodo de Duke (1910)
Foi feito assepsia do loacutebulo da orelha dos pacientes com um algodatildeo embebido em aacutelcool
com o auxiacutelio de uma lanceta especiacutefica e de um soacute golpe foi feita uma incisatildeo local com
cerca de 2 mm de profundidade e foi disparado o cronocircmetro A cada 30 segundos foi
recolhida cada gota de sangue em papel de filtro ateacute que a uacuteltima gota deixasse apenas um
sinal puntiforme no papel registrando assim o tempo de sangramento Seu valor normal eacute de
1 a 3 minutos (NEW LAB 2013)
c) Contagem de plaquetas e leucoacutecitos ndash Para realizaccedilatildeo da contagem foi coletado 5
mL de sangue dos pacientes e colocado em tubo de ensaio com 1 gota de
EDTA(anticoagulante) Logo apoacutes as amostras foram levadas ao Homogeneizador onde
passaram aproximadamente 2 minutos e em seguida foram colocadas no equipamento
automatizado Counter 19 fabricante Wiener Lab para a contagem dos respectivos
paracircmetros Para o funcionamento do equipamento foi utilizado alguns reagentes citados
posteriormente O valor normal de leucoacutecitos eacute de 5000 aacute 10000 enquanto que o valor
normal de plaquetas eacute de 140000 aacute 500000 Contagens diferenciais de leucoacutecitos foram
feitas manualmente Apoacutes a amostra sair do homogeneizador foi retirado uma gota de sangue
com a proacutepria tampa do tubo e colocado na lacircmina para fazer o esfregaccedilo depois de seca a
23
lacircmina foi corada em 3 diferentes corantes para que pudesse ser lida com o auxiacutelio do
microscoacutepio oacuteptico e feita assim a contagem diferencial dos leucoacutecitos
Reagentes
EDTA- (aacutecido etilenodiaminotetraceacutetico) eacute o anticoagulante utilizado para exames
hematoloacutegicos ele preserva os componentes naturais do sangue sem alterar sua morfologia
Detergente- utilizado para lavar e umedecer a tubulaccedilatildeo dos Analisadores hematoloacutegicos
Agente hemolizante - para contagem diferencial de leucoacutecitos e determinaccedilatildeo de HGB em
analisadores diferenciais
Soluccedilatildeo diluente - para contagem e classificaccedilatildeo de ceacutelulas sanguiacuteneas nos analisadores
hematoloacutegicos (NEW LAB 2013)
Corantes
O Panoacutetico Raacutepido LB ndash que se baseia no princiacutepio de coloraccedilatildeo hematoloacutegica estabelecida
por Romanowsky atuando em 15 segundos Estes satildeo de trecircs tipos
Panoacutetico raacutepido nordm 1 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de triarilmetano a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 2 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de xantenos a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 3 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de tiazinas a 01
Trecircs recipientes (cuba de Coplin) foram preenchidos com as soluccedilotildees nordm 1 2 e 3
respectivamente as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm1(fixadora) mantendo-se um
movimento contiacutenuo de cima para baixo durante 5 segundos (5 imersotildees de 1 segundo cada)
depois de escorrer bem foram submergidas na soluccedilatildeo nordm2 com movimento contiacutenuo de cima
para baixo apoacutes escorrer mais uma vez as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm 3Foram
lavadas com aacutegua e depois foram lidas O valor normal de leucoacutecitos eacute de cinco a dez mil na
corrente sanguiacutenea
PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISE DE DADOS
Os dados foram tabulados com o uso do Microsoft Excel 2010reg
e analisados por
estatiacutestica descritiva com base na verificaccedilatildeo de frequumlecircncia simples para a disposiccedilatildeo dos
dados em graacuteficos e tabelas Para avaliar os paracircmetros foram tomados os valores de
referecircncia do laboratoacuterio NEW LAB
24
ASPECTOS EacuteTICOS
Esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Estadual da Paraiacuteba (CEP) protocolo nordm 00070133000-12 de acordo com a
Resoluccedilatildeo nordm196 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre pesquisas envolvendo seres
humanos
Os pacientes envolvidos no presente trabalho assinaram Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Anexos I e II) em total concordacircncia com as exigecircncias das mesmas Os
pacientes como tambeacutem os profissionais envolvidos nos atendimentos destes natildeo foram
identificados As amostras coletadas foram processadas no NEWLAB laboratoacuterio pertencente
ao Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB
sendo as coletas realizadas por profissionais treinados
25
RESULTADOS
No periacuteodo de 10 meses foram feitas analises laboratoriais em 12 pacientes sendo 916 do
sexo masculino e 84 do sexo feminino com idades entre 3 e 75 anos dos quais 9 foram
acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops 2 por serpentes do gecircnero Crotalus e apenas 1
por serpente do gecircnero Micrurus Nenhum acidente laqueacutetico foi notificado durante este
periacuteodo
Graacutefico 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de 2012 agrave julho
de 2013
Foram analisados os paracircmetros hematoloacutegicos de 9 pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothropsonde obtivemos os seguintes resultados
Graacutefico 2 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos dos pacientes acidentados por serpente do gecircnero Bothrops nos tempos
12 e 3
Acidentes ofiacutedicos
Acidente Botroacutepico
Acidente Crotaacutelico
Acidente Elapiacutedico 73
16
11
Tempo 1 Tempo 2
Tempo 3
56
44 44
44 56 56
Leucoacutecitos
Leucoacutecitos normais Leucocitose
26
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas dos pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos
1 2 e 3
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos
tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 11 11 11 11 11
78 78 78
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
89 78
89
11
22
11
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
27
Graacutefico 5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 12 e 3
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothrops
PARAcircMETROS 1ordm TEMPO 2 ordm TEMPO 3 ordm TEMPO
Bastonetes 333 (39) acima do
normal
222 (29) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados 333 (39) acima do
normal
555 (59) acima do
normal
333 (39) acima do
normal
Eosinoacutefilos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo 111 (19) abaixo do
normal e 111 (19)
acima do normal
111(19) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 0 0
89 100 100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoagulaacutevel
28
Foram analisados apenas 2 (dois) pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
Estes apresentaram as seguintes alteraccedilotildees hemostaacuteticas
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Leucoacutecitos
Leucocitos normais Leucocitose
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0 0 0 0 0 0
100 100 100
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
29
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos
tempos 12 e 3
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0
50
0
100
50
100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoaacutegulavel
30
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Crotalus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Eosinoacutefilos 50 (12) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo 50(12) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Foi analisado apenas um (1) paciente acidentado por serpente do gecircnero Micrurus No tempo
1 o paciente apresentou leucocitopenia e no tempo 3 (24 hs apoacutes a soroterapia) apresentou
leucocitoseEm nenhum momento apresentou alteraccedilatildeo plaquetaacuteria Tambeacutem natildeo apresentou
alteraccedilatildeo no tempo de sangria e no tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea Quanto agrave contagem
diferencial de leucoacutecitos apresentou
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Micrurus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Acima do normal
Eosinoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Abaixo do normal Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
31
DISCUSSAtildeO
Os acidentes ofiacutedicos compreendem um importante agravo agrave sauacutede com uma
incidecircncia e distribuiccedilatildeo de gecircnero que variam de acordo com o lugar estudado Em nosso
estudo trabalhamos com uma amostra muito proacutexima a encontrada no paiacutes como um todo
com prevalecircncia do gecircnero Bothrops seguido pelos gecircneros Crotalus Micrurus e Lachesis
conforme relatado nos estudos de Feitosa (1997) Lemos (2009) e Oliveira (2011) Natildeo foram
evidenciados casos de acidentes laqueacuteticos Foram mais frequumlentemente observados ataques a
indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao sexo feminino que estaacute relacionada ao
trabalhador rural cujo trabalho eacute predominantemente desempenhado por indiviacuteduos do sexo
masculino
No presente estudo dos indiviacuteduos envenenados por serpentes do gecircnero Bothrops 44
(49) apresentaram leucocitose no tempo 1 isso se deve a accedilatildeo imune celular deflagrada
pelo veneno logo nos primeiros minutos apoacutes o envenenamento Esse dado eacute corroborado por
Lomonte et al (1993) que observou uma leve leucocitose ateacute 12 horas apoacutes envenenamento
experimental por Bothrops asper Os 56 indiviacuteduos restantes (59) permaneceram com os
niacuteveis leucocitaacuterios normais Provavelmente o objetivo do veneno natildeo seja os leucoacutecitos
mas sim os fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea que quando afetados causam aumento
leucocitaacuterio Nos tempos 2 e 3 56 (59) dos pacientes apresentaram leucocitose Isso pode
ser explicado por uma resposta imune do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento o soro
antibotroacutepico (SAB) (GUTIERREZ et al1998)Aleacutem disso eacute importante considerar que o
SAB utilizado no Hospital em Campina Grande assim como em todo Brasil eacute uma mistura
de venenos de 5 espeacutecies do gecircnero Bothrops Bothrops jararaca Bothrops jararacuccedilu
Bothrops moojeni Bothrops neuwiedii e Bothrops alternatus(CARDOSO et al 2003)entre
as quais natildeo se inclui a espeacutecie endecircmica da regiatildeo da Paraiacuteba a Bothrops erytromelas
Importante ressaltar tambeacutem a variabilidade especiacutefica do veneno que pode ocorrer dentro
do mesmo gecircnero ou espeacutecie devido aacute alimentaccedilatildeo habitat idade e sexo dos animais
(CHIPPAUX e WILLIAMS 1991) Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees na contagem de plaquetas 78
dos pacientes (79) nos tempos 12 e 3 apresentaram contagens normais de plaquetas
diferente do que afirma Kamiguti (1991) quando diz que o consumo dos fatores da
coagulaccedilatildeo reduz o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas
nas paredes dos vasos Isto sugere que o veneno de Bothrops erytromellas natildeo causa alteraccedilatildeo
plaquetaacuteria Como este trabalho eacute o primeiro a estudar alteraccedilatildeo plaquetaacuteria em humanos
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
35
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ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
21
PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
TIPO DE ESTUDO
O estudo eacute do tipo natildeo randomizado no qual o grupo estudado natildeo foi escolhido
aleatoriamente e foi desenvolvido em laboratoacuterio A pesquisa foi de caraacuteter quantitativo e
qualitativo - descritiva (meacutetodo misto) com investigaccedilotildees empiacutericas onde o conhecimento eacute
adquirido no cotidiano ou seja atraveacutes de accedilotildees natildeo planejadas
LOCAL DA PESQUISA
O municiacutepio de Campina Grande eacute uma das mais antigas localidades do Estado da
Paraiacuteba foi primitivamente uma aldeia de iacutendios Cariris Este municiacutepio estaacute localizado no
Agreste Paraibano a 120 km da capital do Estado Joatildeo Pessoa De acordo com o Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE 2013) Campina Grande possui uma aacuterea
territorial de 594 182 km2
e uma populaccedilatildeo de 385213 habitantes com trecircs distritos (Catoleacute
de Boa Vista Galante e Satildeo Joseacute da Mata) Assim permanecendo em divisatildeo territorial datada
de 2007 (IBGE 2013) Apresentando uma posiccedilatildeo geograacutefica privilegiada Campina Grande
tornou-se um importante poacutelo de convergecircncia com aproximadamente 232 municiacutepios natildeo soacute
da Paraiacuteba como tambeacutem de estados vizinhos
O municiacutepio de Campina Grande estaacute dividido em seis distritos sanitaacuterios A divisatildeo
em distritos eacute uma estrateacutegia de descentralizaccedilatildeo dos serviccedilos baacutesicos de sauacutede (COSTA
2010) Existem cerca de 20 hospitais no municiacutepio entre eles estaacute o Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes (HETDLGF-CG) que possui em sua estrutura um
laboratoacuterio onde as amostras deste estudo foram analisadas
POPULACcedilAcircO E AMOSTRA
A populaccedilatildeo do estudo foi formada por pacientes do Hospital de Emergecircncia e
Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes-Campina Grande-PB de ambos os sexos e diferentes
idades que foram acidentados por serpentes peccedilonhentas
22
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Para obtermos os resultados os pacientes foram submetidos a exames cliacutenicos
laboratoriais a cada intervalo de tempo antes da soroterapia (classificamos como tempo 1)
12h apoacutes a soroterapia (tempo 2) e 24hs apoacutes a soroterapia (tempo 3) num total de 3 coletas
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Descriccedilatildeo dos exames laboratoriais de avaliaccedilatildeo dos pacientes
a)Tempo de coagulaccedilatildeo Foi utilizado o meacutetodo de Lee-White1913 que mede o tempo
necessaacuterio para que o sangue coagule ldquoin vitrordquo Para isto foram coletados trecircs mL de sangue
com o uso de uma seringa do braccedilo do paciente No momento em que o sangue entrou em
contato com a seringa o cronocircmetro foi disparado Foi colocado 1 mL de sangue em 3 tubos
sendo cada ml para cada tubo e levados imediatamente ao banho maria em 37 ordm C Apoacutes 3
minutos foi observado o tubo 1inclinando suavemente em seguida os tubos 2 e 3 a cada 30
segundos O tempo de coagulaccedilatildeo foi obtido pela meacutedia dos tempos encontrados nos 3 tubos
Seu valor normal eacute de 4 a 9 minutos (NEW LAB 2013)
b) Tempo de sangria O tempo de sangramento foi feito pelo meacutetodo de Duke (1910)
Foi feito assepsia do loacutebulo da orelha dos pacientes com um algodatildeo embebido em aacutelcool
com o auxiacutelio de uma lanceta especiacutefica e de um soacute golpe foi feita uma incisatildeo local com
cerca de 2 mm de profundidade e foi disparado o cronocircmetro A cada 30 segundos foi
recolhida cada gota de sangue em papel de filtro ateacute que a uacuteltima gota deixasse apenas um
sinal puntiforme no papel registrando assim o tempo de sangramento Seu valor normal eacute de
1 a 3 minutos (NEW LAB 2013)
c) Contagem de plaquetas e leucoacutecitos ndash Para realizaccedilatildeo da contagem foi coletado 5
mL de sangue dos pacientes e colocado em tubo de ensaio com 1 gota de
EDTA(anticoagulante) Logo apoacutes as amostras foram levadas ao Homogeneizador onde
passaram aproximadamente 2 minutos e em seguida foram colocadas no equipamento
automatizado Counter 19 fabricante Wiener Lab para a contagem dos respectivos
paracircmetros Para o funcionamento do equipamento foi utilizado alguns reagentes citados
posteriormente O valor normal de leucoacutecitos eacute de 5000 aacute 10000 enquanto que o valor
normal de plaquetas eacute de 140000 aacute 500000 Contagens diferenciais de leucoacutecitos foram
feitas manualmente Apoacutes a amostra sair do homogeneizador foi retirado uma gota de sangue
com a proacutepria tampa do tubo e colocado na lacircmina para fazer o esfregaccedilo depois de seca a
23
lacircmina foi corada em 3 diferentes corantes para que pudesse ser lida com o auxiacutelio do
microscoacutepio oacuteptico e feita assim a contagem diferencial dos leucoacutecitos
Reagentes
EDTA- (aacutecido etilenodiaminotetraceacutetico) eacute o anticoagulante utilizado para exames
hematoloacutegicos ele preserva os componentes naturais do sangue sem alterar sua morfologia
Detergente- utilizado para lavar e umedecer a tubulaccedilatildeo dos Analisadores hematoloacutegicos
Agente hemolizante - para contagem diferencial de leucoacutecitos e determinaccedilatildeo de HGB em
analisadores diferenciais
Soluccedilatildeo diluente - para contagem e classificaccedilatildeo de ceacutelulas sanguiacuteneas nos analisadores
hematoloacutegicos (NEW LAB 2013)
Corantes
O Panoacutetico Raacutepido LB ndash que se baseia no princiacutepio de coloraccedilatildeo hematoloacutegica estabelecida
por Romanowsky atuando em 15 segundos Estes satildeo de trecircs tipos
Panoacutetico raacutepido nordm 1 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de triarilmetano a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 2 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de xantenos a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 3 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de tiazinas a 01
Trecircs recipientes (cuba de Coplin) foram preenchidos com as soluccedilotildees nordm 1 2 e 3
respectivamente as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm1(fixadora) mantendo-se um
movimento contiacutenuo de cima para baixo durante 5 segundos (5 imersotildees de 1 segundo cada)
depois de escorrer bem foram submergidas na soluccedilatildeo nordm2 com movimento contiacutenuo de cima
para baixo apoacutes escorrer mais uma vez as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm 3Foram
lavadas com aacutegua e depois foram lidas O valor normal de leucoacutecitos eacute de cinco a dez mil na
corrente sanguiacutenea
PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISE DE DADOS
Os dados foram tabulados com o uso do Microsoft Excel 2010reg
e analisados por
estatiacutestica descritiva com base na verificaccedilatildeo de frequumlecircncia simples para a disposiccedilatildeo dos
dados em graacuteficos e tabelas Para avaliar os paracircmetros foram tomados os valores de
referecircncia do laboratoacuterio NEW LAB
24
ASPECTOS EacuteTICOS
Esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Estadual da Paraiacuteba (CEP) protocolo nordm 00070133000-12 de acordo com a
Resoluccedilatildeo nordm196 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre pesquisas envolvendo seres
humanos
Os pacientes envolvidos no presente trabalho assinaram Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Anexos I e II) em total concordacircncia com as exigecircncias das mesmas Os
pacientes como tambeacutem os profissionais envolvidos nos atendimentos destes natildeo foram
identificados As amostras coletadas foram processadas no NEWLAB laboratoacuterio pertencente
ao Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB
sendo as coletas realizadas por profissionais treinados
25
RESULTADOS
No periacuteodo de 10 meses foram feitas analises laboratoriais em 12 pacientes sendo 916 do
sexo masculino e 84 do sexo feminino com idades entre 3 e 75 anos dos quais 9 foram
acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops 2 por serpentes do gecircnero Crotalus e apenas 1
por serpente do gecircnero Micrurus Nenhum acidente laqueacutetico foi notificado durante este
periacuteodo
Graacutefico 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de 2012 agrave julho
de 2013
Foram analisados os paracircmetros hematoloacutegicos de 9 pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothropsonde obtivemos os seguintes resultados
Graacutefico 2 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos dos pacientes acidentados por serpente do gecircnero Bothrops nos tempos
12 e 3
Acidentes ofiacutedicos
Acidente Botroacutepico
Acidente Crotaacutelico
Acidente Elapiacutedico 73
16
11
Tempo 1 Tempo 2
Tempo 3
56
44 44
44 56 56
Leucoacutecitos
Leucoacutecitos normais Leucocitose
26
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas dos pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos
1 2 e 3
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos
tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 11 11 11 11 11
78 78 78
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
89 78
89
11
22
11
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
27
Graacutefico 5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 12 e 3
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothrops
PARAcircMETROS 1ordm TEMPO 2 ordm TEMPO 3 ordm TEMPO
Bastonetes 333 (39) acima do
normal
222 (29) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados 333 (39) acima do
normal
555 (59) acima do
normal
333 (39) acima do
normal
Eosinoacutefilos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo 111 (19) abaixo do
normal e 111 (19)
acima do normal
111(19) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 0 0
89 100 100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoagulaacutevel
28
Foram analisados apenas 2 (dois) pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
Estes apresentaram as seguintes alteraccedilotildees hemostaacuteticas
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Leucoacutecitos
Leucocitos normais Leucocitose
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0 0 0 0 0 0
100 100 100
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
29
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos
tempos 12 e 3
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0
50
0
100
50
100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoaacutegulavel
30
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Crotalus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Eosinoacutefilos 50 (12) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo 50(12) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Foi analisado apenas um (1) paciente acidentado por serpente do gecircnero Micrurus No tempo
1 o paciente apresentou leucocitopenia e no tempo 3 (24 hs apoacutes a soroterapia) apresentou
leucocitoseEm nenhum momento apresentou alteraccedilatildeo plaquetaacuteria Tambeacutem natildeo apresentou
alteraccedilatildeo no tempo de sangria e no tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea Quanto agrave contagem
diferencial de leucoacutecitos apresentou
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Micrurus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Acima do normal
Eosinoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Abaixo do normal Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
31
DISCUSSAtildeO
Os acidentes ofiacutedicos compreendem um importante agravo agrave sauacutede com uma
incidecircncia e distribuiccedilatildeo de gecircnero que variam de acordo com o lugar estudado Em nosso
estudo trabalhamos com uma amostra muito proacutexima a encontrada no paiacutes como um todo
com prevalecircncia do gecircnero Bothrops seguido pelos gecircneros Crotalus Micrurus e Lachesis
conforme relatado nos estudos de Feitosa (1997) Lemos (2009) e Oliveira (2011) Natildeo foram
evidenciados casos de acidentes laqueacuteticos Foram mais frequumlentemente observados ataques a
indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao sexo feminino que estaacute relacionada ao
trabalhador rural cujo trabalho eacute predominantemente desempenhado por indiviacuteduos do sexo
masculino
No presente estudo dos indiviacuteduos envenenados por serpentes do gecircnero Bothrops 44
(49) apresentaram leucocitose no tempo 1 isso se deve a accedilatildeo imune celular deflagrada
pelo veneno logo nos primeiros minutos apoacutes o envenenamento Esse dado eacute corroborado por
Lomonte et al (1993) que observou uma leve leucocitose ateacute 12 horas apoacutes envenenamento
experimental por Bothrops asper Os 56 indiviacuteduos restantes (59) permaneceram com os
niacuteveis leucocitaacuterios normais Provavelmente o objetivo do veneno natildeo seja os leucoacutecitos
mas sim os fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea que quando afetados causam aumento
leucocitaacuterio Nos tempos 2 e 3 56 (59) dos pacientes apresentaram leucocitose Isso pode
ser explicado por uma resposta imune do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento o soro
antibotroacutepico (SAB) (GUTIERREZ et al1998)Aleacutem disso eacute importante considerar que o
SAB utilizado no Hospital em Campina Grande assim como em todo Brasil eacute uma mistura
de venenos de 5 espeacutecies do gecircnero Bothrops Bothrops jararaca Bothrops jararacuccedilu
Bothrops moojeni Bothrops neuwiedii e Bothrops alternatus(CARDOSO et al 2003)entre
as quais natildeo se inclui a espeacutecie endecircmica da regiatildeo da Paraiacuteba a Bothrops erytromelas
Importante ressaltar tambeacutem a variabilidade especiacutefica do veneno que pode ocorrer dentro
do mesmo gecircnero ou espeacutecie devido aacute alimentaccedilatildeo habitat idade e sexo dos animais
(CHIPPAUX e WILLIAMS 1991) Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees na contagem de plaquetas 78
dos pacientes (79) nos tempos 12 e 3 apresentaram contagens normais de plaquetas
diferente do que afirma Kamiguti (1991) quando diz que o consumo dos fatores da
coagulaccedilatildeo reduz o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas
nas paredes dos vasos Isto sugere que o veneno de Bothrops erytromellas natildeo causa alteraccedilatildeo
plaquetaacuteria Como este trabalho eacute o primeiro a estudar alteraccedilatildeo plaquetaacuteria em humanos
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
35
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ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
22
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Para obtermos os resultados os pacientes foram submetidos a exames cliacutenicos
laboratoriais a cada intervalo de tempo antes da soroterapia (classificamos como tempo 1)
12h apoacutes a soroterapia (tempo 2) e 24hs apoacutes a soroterapia (tempo 3) num total de 3 coletas
MATERIAIS E MEacuteTODOS
Descriccedilatildeo dos exames laboratoriais de avaliaccedilatildeo dos pacientes
a)Tempo de coagulaccedilatildeo Foi utilizado o meacutetodo de Lee-White1913 que mede o tempo
necessaacuterio para que o sangue coagule ldquoin vitrordquo Para isto foram coletados trecircs mL de sangue
com o uso de uma seringa do braccedilo do paciente No momento em que o sangue entrou em
contato com a seringa o cronocircmetro foi disparado Foi colocado 1 mL de sangue em 3 tubos
sendo cada ml para cada tubo e levados imediatamente ao banho maria em 37 ordm C Apoacutes 3
minutos foi observado o tubo 1inclinando suavemente em seguida os tubos 2 e 3 a cada 30
segundos O tempo de coagulaccedilatildeo foi obtido pela meacutedia dos tempos encontrados nos 3 tubos
Seu valor normal eacute de 4 a 9 minutos (NEW LAB 2013)
b) Tempo de sangria O tempo de sangramento foi feito pelo meacutetodo de Duke (1910)
Foi feito assepsia do loacutebulo da orelha dos pacientes com um algodatildeo embebido em aacutelcool
com o auxiacutelio de uma lanceta especiacutefica e de um soacute golpe foi feita uma incisatildeo local com
cerca de 2 mm de profundidade e foi disparado o cronocircmetro A cada 30 segundos foi
recolhida cada gota de sangue em papel de filtro ateacute que a uacuteltima gota deixasse apenas um
sinal puntiforme no papel registrando assim o tempo de sangramento Seu valor normal eacute de
1 a 3 minutos (NEW LAB 2013)
c) Contagem de plaquetas e leucoacutecitos ndash Para realizaccedilatildeo da contagem foi coletado 5
mL de sangue dos pacientes e colocado em tubo de ensaio com 1 gota de
EDTA(anticoagulante) Logo apoacutes as amostras foram levadas ao Homogeneizador onde
passaram aproximadamente 2 minutos e em seguida foram colocadas no equipamento
automatizado Counter 19 fabricante Wiener Lab para a contagem dos respectivos
paracircmetros Para o funcionamento do equipamento foi utilizado alguns reagentes citados
posteriormente O valor normal de leucoacutecitos eacute de 5000 aacute 10000 enquanto que o valor
normal de plaquetas eacute de 140000 aacute 500000 Contagens diferenciais de leucoacutecitos foram
feitas manualmente Apoacutes a amostra sair do homogeneizador foi retirado uma gota de sangue
com a proacutepria tampa do tubo e colocado na lacircmina para fazer o esfregaccedilo depois de seca a
23
lacircmina foi corada em 3 diferentes corantes para que pudesse ser lida com o auxiacutelio do
microscoacutepio oacuteptico e feita assim a contagem diferencial dos leucoacutecitos
Reagentes
EDTA- (aacutecido etilenodiaminotetraceacutetico) eacute o anticoagulante utilizado para exames
hematoloacutegicos ele preserva os componentes naturais do sangue sem alterar sua morfologia
Detergente- utilizado para lavar e umedecer a tubulaccedilatildeo dos Analisadores hematoloacutegicos
Agente hemolizante - para contagem diferencial de leucoacutecitos e determinaccedilatildeo de HGB em
analisadores diferenciais
Soluccedilatildeo diluente - para contagem e classificaccedilatildeo de ceacutelulas sanguiacuteneas nos analisadores
hematoloacutegicos (NEW LAB 2013)
Corantes
O Panoacutetico Raacutepido LB ndash que se baseia no princiacutepio de coloraccedilatildeo hematoloacutegica estabelecida
por Romanowsky atuando em 15 segundos Estes satildeo de trecircs tipos
Panoacutetico raacutepido nordm 1 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de triarilmetano a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 2 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de xantenos a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 3 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de tiazinas a 01
Trecircs recipientes (cuba de Coplin) foram preenchidos com as soluccedilotildees nordm 1 2 e 3
respectivamente as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm1(fixadora) mantendo-se um
movimento contiacutenuo de cima para baixo durante 5 segundos (5 imersotildees de 1 segundo cada)
depois de escorrer bem foram submergidas na soluccedilatildeo nordm2 com movimento contiacutenuo de cima
para baixo apoacutes escorrer mais uma vez as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm 3Foram
lavadas com aacutegua e depois foram lidas O valor normal de leucoacutecitos eacute de cinco a dez mil na
corrente sanguiacutenea
PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISE DE DADOS
Os dados foram tabulados com o uso do Microsoft Excel 2010reg
e analisados por
estatiacutestica descritiva com base na verificaccedilatildeo de frequumlecircncia simples para a disposiccedilatildeo dos
dados em graacuteficos e tabelas Para avaliar os paracircmetros foram tomados os valores de
referecircncia do laboratoacuterio NEW LAB
24
ASPECTOS EacuteTICOS
Esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Estadual da Paraiacuteba (CEP) protocolo nordm 00070133000-12 de acordo com a
Resoluccedilatildeo nordm196 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre pesquisas envolvendo seres
humanos
Os pacientes envolvidos no presente trabalho assinaram Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Anexos I e II) em total concordacircncia com as exigecircncias das mesmas Os
pacientes como tambeacutem os profissionais envolvidos nos atendimentos destes natildeo foram
identificados As amostras coletadas foram processadas no NEWLAB laboratoacuterio pertencente
ao Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB
sendo as coletas realizadas por profissionais treinados
25
RESULTADOS
No periacuteodo de 10 meses foram feitas analises laboratoriais em 12 pacientes sendo 916 do
sexo masculino e 84 do sexo feminino com idades entre 3 e 75 anos dos quais 9 foram
acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops 2 por serpentes do gecircnero Crotalus e apenas 1
por serpente do gecircnero Micrurus Nenhum acidente laqueacutetico foi notificado durante este
periacuteodo
Graacutefico 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de 2012 agrave julho
de 2013
Foram analisados os paracircmetros hematoloacutegicos de 9 pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothropsonde obtivemos os seguintes resultados
Graacutefico 2 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos dos pacientes acidentados por serpente do gecircnero Bothrops nos tempos
12 e 3
Acidentes ofiacutedicos
Acidente Botroacutepico
Acidente Crotaacutelico
Acidente Elapiacutedico 73
16
11
Tempo 1 Tempo 2
Tempo 3
56
44 44
44 56 56
Leucoacutecitos
Leucoacutecitos normais Leucocitose
26
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas dos pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos
1 2 e 3
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos
tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 11 11 11 11 11
78 78 78
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
89 78
89
11
22
11
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
27
Graacutefico 5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 12 e 3
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothrops
PARAcircMETROS 1ordm TEMPO 2 ordm TEMPO 3 ordm TEMPO
Bastonetes 333 (39) acima do
normal
222 (29) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados 333 (39) acima do
normal
555 (59) acima do
normal
333 (39) acima do
normal
Eosinoacutefilos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo 111 (19) abaixo do
normal e 111 (19)
acima do normal
111(19) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 0 0
89 100 100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoagulaacutevel
28
Foram analisados apenas 2 (dois) pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
Estes apresentaram as seguintes alteraccedilotildees hemostaacuteticas
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Leucoacutecitos
Leucocitos normais Leucocitose
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0 0 0 0 0 0
100 100 100
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
29
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos
tempos 12 e 3
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0
50
0
100
50
100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoaacutegulavel
30
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Crotalus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Eosinoacutefilos 50 (12) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo 50(12) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Foi analisado apenas um (1) paciente acidentado por serpente do gecircnero Micrurus No tempo
1 o paciente apresentou leucocitopenia e no tempo 3 (24 hs apoacutes a soroterapia) apresentou
leucocitoseEm nenhum momento apresentou alteraccedilatildeo plaquetaacuteria Tambeacutem natildeo apresentou
alteraccedilatildeo no tempo de sangria e no tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea Quanto agrave contagem
diferencial de leucoacutecitos apresentou
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Micrurus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Acima do normal
Eosinoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Abaixo do normal Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
31
DISCUSSAtildeO
Os acidentes ofiacutedicos compreendem um importante agravo agrave sauacutede com uma
incidecircncia e distribuiccedilatildeo de gecircnero que variam de acordo com o lugar estudado Em nosso
estudo trabalhamos com uma amostra muito proacutexima a encontrada no paiacutes como um todo
com prevalecircncia do gecircnero Bothrops seguido pelos gecircneros Crotalus Micrurus e Lachesis
conforme relatado nos estudos de Feitosa (1997) Lemos (2009) e Oliveira (2011) Natildeo foram
evidenciados casos de acidentes laqueacuteticos Foram mais frequumlentemente observados ataques a
indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao sexo feminino que estaacute relacionada ao
trabalhador rural cujo trabalho eacute predominantemente desempenhado por indiviacuteduos do sexo
masculino
No presente estudo dos indiviacuteduos envenenados por serpentes do gecircnero Bothrops 44
(49) apresentaram leucocitose no tempo 1 isso se deve a accedilatildeo imune celular deflagrada
pelo veneno logo nos primeiros minutos apoacutes o envenenamento Esse dado eacute corroborado por
Lomonte et al (1993) que observou uma leve leucocitose ateacute 12 horas apoacutes envenenamento
experimental por Bothrops asper Os 56 indiviacuteduos restantes (59) permaneceram com os
niacuteveis leucocitaacuterios normais Provavelmente o objetivo do veneno natildeo seja os leucoacutecitos
mas sim os fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea que quando afetados causam aumento
leucocitaacuterio Nos tempos 2 e 3 56 (59) dos pacientes apresentaram leucocitose Isso pode
ser explicado por uma resposta imune do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento o soro
antibotroacutepico (SAB) (GUTIERREZ et al1998)Aleacutem disso eacute importante considerar que o
SAB utilizado no Hospital em Campina Grande assim como em todo Brasil eacute uma mistura
de venenos de 5 espeacutecies do gecircnero Bothrops Bothrops jararaca Bothrops jararacuccedilu
Bothrops moojeni Bothrops neuwiedii e Bothrops alternatus(CARDOSO et al 2003)entre
as quais natildeo se inclui a espeacutecie endecircmica da regiatildeo da Paraiacuteba a Bothrops erytromelas
Importante ressaltar tambeacutem a variabilidade especiacutefica do veneno que pode ocorrer dentro
do mesmo gecircnero ou espeacutecie devido aacute alimentaccedilatildeo habitat idade e sexo dos animais
(CHIPPAUX e WILLIAMS 1991) Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees na contagem de plaquetas 78
dos pacientes (79) nos tempos 12 e 3 apresentaram contagens normais de plaquetas
diferente do que afirma Kamiguti (1991) quando diz que o consumo dos fatores da
coagulaccedilatildeo reduz o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas
nas paredes dos vasos Isto sugere que o veneno de Bothrops erytromellas natildeo causa alteraccedilatildeo
plaquetaacuteria Como este trabalho eacute o primeiro a estudar alteraccedilatildeo plaquetaacuteria em humanos
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
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ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
23
lacircmina foi corada em 3 diferentes corantes para que pudesse ser lida com o auxiacutelio do
microscoacutepio oacuteptico e feita assim a contagem diferencial dos leucoacutecitos
Reagentes
EDTA- (aacutecido etilenodiaminotetraceacutetico) eacute o anticoagulante utilizado para exames
hematoloacutegicos ele preserva os componentes naturais do sangue sem alterar sua morfologia
Detergente- utilizado para lavar e umedecer a tubulaccedilatildeo dos Analisadores hematoloacutegicos
Agente hemolizante - para contagem diferencial de leucoacutecitos e determinaccedilatildeo de HGB em
analisadores diferenciais
Soluccedilatildeo diluente - para contagem e classificaccedilatildeo de ceacutelulas sanguiacuteneas nos analisadores
hematoloacutegicos (NEW LAB 2013)
Corantes
O Panoacutetico Raacutepido LB ndash que se baseia no princiacutepio de coloraccedilatildeo hematoloacutegica estabelecida
por Romanowsky atuando em 15 segundos Estes satildeo de trecircs tipos
Panoacutetico raacutepido nordm 1 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de triarilmetano a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 2 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de xantenos a 01
Panoacutetico raacutepido nordm 3 compotildee-se por uma soluccedilatildeo de tiazinas a 01
Trecircs recipientes (cuba de Coplin) foram preenchidos com as soluccedilotildees nordm 1 2 e 3
respectivamente as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm1(fixadora) mantendo-se um
movimento contiacutenuo de cima para baixo durante 5 segundos (5 imersotildees de 1 segundo cada)
depois de escorrer bem foram submergidas na soluccedilatildeo nordm2 com movimento contiacutenuo de cima
para baixo apoacutes escorrer mais uma vez as lacircminas foram submergidas na soluccedilatildeo nordm 3Foram
lavadas com aacutegua e depois foram lidas O valor normal de leucoacutecitos eacute de cinco a dez mil na
corrente sanguiacutenea
PROCESSAMENTO DE ANAacuteLISE DE DADOS
Os dados foram tabulados com o uso do Microsoft Excel 2010reg
e analisados por
estatiacutestica descritiva com base na verificaccedilatildeo de frequumlecircncia simples para a disposiccedilatildeo dos
dados em graacuteficos e tabelas Para avaliar os paracircmetros foram tomados os valores de
referecircncia do laboratoacuterio NEW LAB
24
ASPECTOS EacuteTICOS
Esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Estadual da Paraiacuteba (CEP) protocolo nordm 00070133000-12 de acordo com a
Resoluccedilatildeo nordm196 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre pesquisas envolvendo seres
humanos
Os pacientes envolvidos no presente trabalho assinaram Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Anexos I e II) em total concordacircncia com as exigecircncias das mesmas Os
pacientes como tambeacutem os profissionais envolvidos nos atendimentos destes natildeo foram
identificados As amostras coletadas foram processadas no NEWLAB laboratoacuterio pertencente
ao Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB
sendo as coletas realizadas por profissionais treinados
25
RESULTADOS
No periacuteodo de 10 meses foram feitas analises laboratoriais em 12 pacientes sendo 916 do
sexo masculino e 84 do sexo feminino com idades entre 3 e 75 anos dos quais 9 foram
acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops 2 por serpentes do gecircnero Crotalus e apenas 1
por serpente do gecircnero Micrurus Nenhum acidente laqueacutetico foi notificado durante este
periacuteodo
Graacutefico 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de 2012 agrave julho
de 2013
Foram analisados os paracircmetros hematoloacutegicos de 9 pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothropsonde obtivemos os seguintes resultados
Graacutefico 2 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos dos pacientes acidentados por serpente do gecircnero Bothrops nos tempos
12 e 3
Acidentes ofiacutedicos
Acidente Botroacutepico
Acidente Crotaacutelico
Acidente Elapiacutedico 73
16
11
Tempo 1 Tempo 2
Tempo 3
56
44 44
44 56 56
Leucoacutecitos
Leucoacutecitos normais Leucocitose
26
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas dos pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos
1 2 e 3
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos
tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 11 11 11 11 11
78 78 78
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
89 78
89
11
22
11
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
27
Graacutefico 5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 12 e 3
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothrops
PARAcircMETROS 1ordm TEMPO 2 ordm TEMPO 3 ordm TEMPO
Bastonetes 333 (39) acima do
normal
222 (29) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados 333 (39) acima do
normal
555 (59) acima do
normal
333 (39) acima do
normal
Eosinoacutefilos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo 111 (19) abaixo do
normal e 111 (19)
acima do normal
111(19) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 0 0
89 100 100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoagulaacutevel
28
Foram analisados apenas 2 (dois) pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
Estes apresentaram as seguintes alteraccedilotildees hemostaacuteticas
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Leucoacutecitos
Leucocitos normais Leucocitose
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0 0 0 0 0 0
100 100 100
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
29
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos
tempos 12 e 3
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0
50
0
100
50
100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoaacutegulavel
30
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Crotalus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Eosinoacutefilos 50 (12) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo 50(12) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Foi analisado apenas um (1) paciente acidentado por serpente do gecircnero Micrurus No tempo
1 o paciente apresentou leucocitopenia e no tempo 3 (24 hs apoacutes a soroterapia) apresentou
leucocitoseEm nenhum momento apresentou alteraccedilatildeo plaquetaacuteria Tambeacutem natildeo apresentou
alteraccedilatildeo no tempo de sangria e no tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea Quanto agrave contagem
diferencial de leucoacutecitos apresentou
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Micrurus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Acima do normal
Eosinoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Abaixo do normal Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
31
DISCUSSAtildeO
Os acidentes ofiacutedicos compreendem um importante agravo agrave sauacutede com uma
incidecircncia e distribuiccedilatildeo de gecircnero que variam de acordo com o lugar estudado Em nosso
estudo trabalhamos com uma amostra muito proacutexima a encontrada no paiacutes como um todo
com prevalecircncia do gecircnero Bothrops seguido pelos gecircneros Crotalus Micrurus e Lachesis
conforme relatado nos estudos de Feitosa (1997) Lemos (2009) e Oliveira (2011) Natildeo foram
evidenciados casos de acidentes laqueacuteticos Foram mais frequumlentemente observados ataques a
indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao sexo feminino que estaacute relacionada ao
trabalhador rural cujo trabalho eacute predominantemente desempenhado por indiviacuteduos do sexo
masculino
No presente estudo dos indiviacuteduos envenenados por serpentes do gecircnero Bothrops 44
(49) apresentaram leucocitose no tempo 1 isso se deve a accedilatildeo imune celular deflagrada
pelo veneno logo nos primeiros minutos apoacutes o envenenamento Esse dado eacute corroborado por
Lomonte et al (1993) que observou uma leve leucocitose ateacute 12 horas apoacutes envenenamento
experimental por Bothrops asper Os 56 indiviacuteduos restantes (59) permaneceram com os
niacuteveis leucocitaacuterios normais Provavelmente o objetivo do veneno natildeo seja os leucoacutecitos
mas sim os fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea que quando afetados causam aumento
leucocitaacuterio Nos tempos 2 e 3 56 (59) dos pacientes apresentaram leucocitose Isso pode
ser explicado por uma resposta imune do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento o soro
antibotroacutepico (SAB) (GUTIERREZ et al1998)Aleacutem disso eacute importante considerar que o
SAB utilizado no Hospital em Campina Grande assim como em todo Brasil eacute uma mistura
de venenos de 5 espeacutecies do gecircnero Bothrops Bothrops jararaca Bothrops jararacuccedilu
Bothrops moojeni Bothrops neuwiedii e Bothrops alternatus(CARDOSO et al 2003)entre
as quais natildeo se inclui a espeacutecie endecircmica da regiatildeo da Paraiacuteba a Bothrops erytromelas
Importante ressaltar tambeacutem a variabilidade especiacutefica do veneno que pode ocorrer dentro
do mesmo gecircnero ou espeacutecie devido aacute alimentaccedilatildeo habitat idade e sexo dos animais
(CHIPPAUX e WILLIAMS 1991) Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees na contagem de plaquetas 78
dos pacientes (79) nos tempos 12 e 3 apresentaram contagens normais de plaquetas
diferente do que afirma Kamiguti (1991) quando diz que o consumo dos fatores da
coagulaccedilatildeo reduz o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas
nas paredes dos vasos Isto sugere que o veneno de Bothrops erytromellas natildeo causa alteraccedilatildeo
plaquetaacuteria Como este trabalho eacute o primeiro a estudar alteraccedilatildeo plaquetaacuteria em humanos
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
35
REFEREcircNCIAS
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37
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ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
24
ASPECTOS EacuteTICOS
Esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
Universidade Estadual da Paraiacuteba (CEP) protocolo nordm 00070133000-12 de acordo com a
Resoluccedilatildeo nordm196 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre pesquisas envolvendo seres
humanos
Os pacientes envolvidos no presente trabalho assinaram Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Anexos I e II) em total concordacircncia com as exigecircncias das mesmas Os
pacientes como tambeacutem os profissionais envolvidos nos atendimentos destes natildeo foram
identificados As amostras coletadas foram processadas no NEWLAB laboratoacuterio pertencente
ao Hospital de Emergecircncia e Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes - Campina Grande- PB
sendo as coletas realizadas por profissionais treinados
25
RESULTADOS
No periacuteodo de 10 meses foram feitas analises laboratoriais em 12 pacientes sendo 916 do
sexo masculino e 84 do sexo feminino com idades entre 3 e 75 anos dos quais 9 foram
acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops 2 por serpentes do gecircnero Crotalus e apenas 1
por serpente do gecircnero Micrurus Nenhum acidente laqueacutetico foi notificado durante este
periacuteodo
Graacutefico 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de 2012 agrave julho
de 2013
Foram analisados os paracircmetros hematoloacutegicos de 9 pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothropsonde obtivemos os seguintes resultados
Graacutefico 2 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos dos pacientes acidentados por serpente do gecircnero Bothrops nos tempos
12 e 3
Acidentes ofiacutedicos
Acidente Botroacutepico
Acidente Crotaacutelico
Acidente Elapiacutedico 73
16
11
Tempo 1 Tempo 2
Tempo 3
56
44 44
44 56 56
Leucoacutecitos
Leucoacutecitos normais Leucocitose
26
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas dos pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos
1 2 e 3
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos
tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 11 11 11 11 11
78 78 78
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
89 78
89
11
22
11
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
27
Graacutefico 5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 12 e 3
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothrops
PARAcircMETROS 1ordm TEMPO 2 ordm TEMPO 3 ordm TEMPO
Bastonetes 333 (39) acima do
normal
222 (29) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados 333 (39) acima do
normal
555 (59) acima do
normal
333 (39) acima do
normal
Eosinoacutefilos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo 111 (19) abaixo do
normal e 111 (19)
acima do normal
111(19) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 0 0
89 100 100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoagulaacutevel
28
Foram analisados apenas 2 (dois) pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
Estes apresentaram as seguintes alteraccedilotildees hemostaacuteticas
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Leucoacutecitos
Leucocitos normais Leucocitose
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0 0 0 0 0 0
100 100 100
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
29
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos
tempos 12 e 3
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0
50
0
100
50
100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoaacutegulavel
30
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Crotalus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Eosinoacutefilos 50 (12) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo 50(12) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Foi analisado apenas um (1) paciente acidentado por serpente do gecircnero Micrurus No tempo
1 o paciente apresentou leucocitopenia e no tempo 3 (24 hs apoacutes a soroterapia) apresentou
leucocitoseEm nenhum momento apresentou alteraccedilatildeo plaquetaacuteria Tambeacutem natildeo apresentou
alteraccedilatildeo no tempo de sangria e no tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea Quanto agrave contagem
diferencial de leucoacutecitos apresentou
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Micrurus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Acima do normal
Eosinoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Abaixo do normal Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
31
DISCUSSAtildeO
Os acidentes ofiacutedicos compreendem um importante agravo agrave sauacutede com uma
incidecircncia e distribuiccedilatildeo de gecircnero que variam de acordo com o lugar estudado Em nosso
estudo trabalhamos com uma amostra muito proacutexima a encontrada no paiacutes como um todo
com prevalecircncia do gecircnero Bothrops seguido pelos gecircneros Crotalus Micrurus e Lachesis
conforme relatado nos estudos de Feitosa (1997) Lemos (2009) e Oliveira (2011) Natildeo foram
evidenciados casos de acidentes laqueacuteticos Foram mais frequumlentemente observados ataques a
indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao sexo feminino que estaacute relacionada ao
trabalhador rural cujo trabalho eacute predominantemente desempenhado por indiviacuteduos do sexo
masculino
No presente estudo dos indiviacuteduos envenenados por serpentes do gecircnero Bothrops 44
(49) apresentaram leucocitose no tempo 1 isso se deve a accedilatildeo imune celular deflagrada
pelo veneno logo nos primeiros minutos apoacutes o envenenamento Esse dado eacute corroborado por
Lomonte et al (1993) que observou uma leve leucocitose ateacute 12 horas apoacutes envenenamento
experimental por Bothrops asper Os 56 indiviacuteduos restantes (59) permaneceram com os
niacuteveis leucocitaacuterios normais Provavelmente o objetivo do veneno natildeo seja os leucoacutecitos
mas sim os fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea que quando afetados causam aumento
leucocitaacuterio Nos tempos 2 e 3 56 (59) dos pacientes apresentaram leucocitose Isso pode
ser explicado por uma resposta imune do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento o soro
antibotroacutepico (SAB) (GUTIERREZ et al1998)Aleacutem disso eacute importante considerar que o
SAB utilizado no Hospital em Campina Grande assim como em todo Brasil eacute uma mistura
de venenos de 5 espeacutecies do gecircnero Bothrops Bothrops jararaca Bothrops jararacuccedilu
Bothrops moojeni Bothrops neuwiedii e Bothrops alternatus(CARDOSO et al 2003)entre
as quais natildeo se inclui a espeacutecie endecircmica da regiatildeo da Paraiacuteba a Bothrops erytromelas
Importante ressaltar tambeacutem a variabilidade especiacutefica do veneno que pode ocorrer dentro
do mesmo gecircnero ou espeacutecie devido aacute alimentaccedilatildeo habitat idade e sexo dos animais
(CHIPPAUX e WILLIAMS 1991) Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees na contagem de plaquetas 78
dos pacientes (79) nos tempos 12 e 3 apresentaram contagens normais de plaquetas
diferente do que afirma Kamiguti (1991) quando diz que o consumo dos fatores da
coagulaccedilatildeo reduz o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas
nas paredes dos vasos Isto sugere que o veneno de Bothrops erytromellas natildeo causa alteraccedilatildeo
plaquetaacuteria Como este trabalho eacute o primeiro a estudar alteraccedilatildeo plaquetaacuteria em humanos
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
35
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ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
25
RESULTADOS
No periacuteodo de 10 meses foram feitas analises laboratoriais em 12 pacientes sendo 916 do
sexo masculino e 84 do sexo feminino com idades entre 3 e 75 anos dos quais 9 foram
acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops 2 por serpentes do gecircnero Crotalus e apenas 1
por serpente do gecircnero Micrurus Nenhum acidente laqueacutetico foi notificado durante este
periacuteodo
Graacutefico 1 Nuacutemero de acidentes ofiacutedicos atendidos no HETDLGF no periacuteodo de setembro de 2012 agrave julho
de 2013
Foram analisados os paracircmetros hematoloacutegicos de 9 pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothropsonde obtivemos os seguintes resultados
Graacutefico 2 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos dos pacientes acidentados por serpente do gecircnero Bothrops nos tempos
12 e 3
Acidentes ofiacutedicos
Acidente Botroacutepico
Acidente Crotaacutelico
Acidente Elapiacutedico 73
16
11
Tempo 1 Tempo 2
Tempo 3
56
44 44
44 56 56
Leucoacutecitos
Leucoacutecitos normais Leucocitose
26
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas dos pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos
1 2 e 3
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos
tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 11 11 11 11 11
78 78 78
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
89 78
89
11
22
11
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
27
Graacutefico 5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 12 e 3
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothrops
PARAcircMETROS 1ordm TEMPO 2 ordm TEMPO 3 ordm TEMPO
Bastonetes 333 (39) acima do
normal
222 (29) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados 333 (39) acima do
normal
555 (59) acima do
normal
333 (39) acima do
normal
Eosinoacutefilos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo 111 (19) abaixo do
normal e 111 (19)
acima do normal
111(19) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 0 0
89 100 100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoagulaacutevel
28
Foram analisados apenas 2 (dois) pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
Estes apresentaram as seguintes alteraccedilotildees hemostaacuteticas
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Leucoacutecitos
Leucocitos normais Leucocitose
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0 0 0 0 0 0
100 100 100
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
29
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos
tempos 12 e 3
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0
50
0
100
50
100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoaacutegulavel
30
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Crotalus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Eosinoacutefilos 50 (12) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo 50(12) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Foi analisado apenas um (1) paciente acidentado por serpente do gecircnero Micrurus No tempo
1 o paciente apresentou leucocitopenia e no tempo 3 (24 hs apoacutes a soroterapia) apresentou
leucocitoseEm nenhum momento apresentou alteraccedilatildeo plaquetaacuteria Tambeacutem natildeo apresentou
alteraccedilatildeo no tempo de sangria e no tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea Quanto agrave contagem
diferencial de leucoacutecitos apresentou
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Micrurus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Acima do normal
Eosinoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Abaixo do normal Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
31
DISCUSSAtildeO
Os acidentes ofiacutedicos compreendem um importante agravo agrave sauacutede com uma
incidecircncia e distribuiccedilatildeo de gecircnero que variam de acordo com o lugar estudado Em nosso
estudo trabalhamos com uma amostra muito proacutexima a encontrada no paiacutes como um todo
com prevalecircncia do gecircnero Bothrops seguido pelos gecircneros Crotalus Micrurus e Lachesis
conforme relatado nos estudos de Feitosa (1997) Lemos (2009) e Oliveira (2011) Natildeo foram
evidenciados casos de acidentes laqueacuteticos Foram mais frequumlentemente observados ataques a
indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao sexo feminino que estaacute relacionada ao
trabalhador rural cujo trabalho eacute predominantemente desempenhado por indiviacuteduos do sexo
masculino
No presente estudo dos indiviacuteduos envenenados por serpentes do gecircnero Bothrops 44
(49) apresentaram leucocitose no tempo 1 isso se deve a accedilatildeo imune celular deflagrada
pelo veneno logo nos primeiros minutos apoacutes o envenenamento Esse dado eacute corroborado por
Lomonte et al (1993) que observou uma leve leucocitose ateacute 12 horas apoacutes envenenamento
experimental por Bothrops asper Os 56 indiviacuteduos restantes (59) permaneceram com os
niacuteveis leucocitaacuterios normais Provavelmente o objetivo do veneno natildeo seja os leucoacutecitos
mas sim os fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea que quando afetados causam aumento
leucocitaacuterio Nos tempos 2 e 3 56 (59) dos pacientes apresentaram leucocitose Isso pode
ser explicado por uma resposta imune do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento o soro
antibotroacutepico (SAB) (GUTIERREZ et al1998)Aleacutem disso eacute importante considerar que o
SAB utilizado no Hospital em Campina Grande assim como em todo Brasil eacute uma mistura
de venenos de 5 espeacutecies do gecircnero Bothrops Bothrops jararaca Bothrops jararacuccedilu
Bothrops moojeni Bothrops neuwiedii e Bothrops alternatus(CARDOSO et al 2003)entre
as quais natildeo se inclui a espeacutecie endecircmica da regiatildeo da Paraiacuteba a Bothrops erytromelas
Importante ressaltar tambeacutem a variabilidade especiacutefica do veneno que pode ocorrer dentro
do mesmo gecircnero ou espeacutecie devido aacute alimentaccedilatildeo habitat idade e sexo dos animais
(CHIPPAUX e WILLIAMS 1991) Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees na contagem de plaquetas 78
dos pacientes (79) nos tempos 12 e 3 apresentaram contagens normais de plaquetas
diferente do que afirma Kamiguti (1991) quando diz que o consumo dos fatores da
coagulaccedilatildeo reduz o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas
nas paredes dos vasos Isto sugere que o veneno de Bothrops erytromellas natildeo causa alteraccedilatildeo
plaquetaacuteria Como este trabalho eacute o primeiro a estudar alteraccedilatildeo plaquetaacuteria em humanos
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
35
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ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
26
Graacutefico 3 Evoluccedilatildeo das plaquetas dos pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos tempos
1 2 e 3
Graacutefico 4 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Bothrops nos
tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 11 11 11 11 11
78 78 78
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
89 78
89
11
22
11
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
27
Graacutefico 5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 12 e 3
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothrops
PARAcircMETROS 1ordm TEMPO 2 ordm TEMPO 3 ordm TEMPO
Bastonetes 333 (39) acima do
normal
222 (29) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados 333 (39) acima do
normal
555 (59) acima do
normal
333 (39) acima do
normal
Eosinoacutefilos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo 111 (19) abaixo do
normal e 111 (19)
acima do normal
111(19) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 0 0
89 100 100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoagulaacutevel
28
Foram analisados apenas 2 (dois) pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
Estes apresentaram as seguintes alteraccedilotildees hemostaacuteticas
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Leucoacutecitos
Leucocitos normais Leucocitose
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0 0 0 0 0 0
100 100 100
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
29
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos
tempos 12 e 3
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0
50
0
100
50
100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoaacutegulavel
30
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Crotalus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Eosinoacutefilos 50 (12) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo 50(12) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Foi analisado apenas um (1) paciente acidentado por serpente do gecircnero Micrurus No tempo
1 o paciente apresentou leucocitopenia e no tempo 3 (24 hs apoacutes a soroterapia) apresentou
leucocitoseEm nenhum momento apresentou alteraccedilatildeo plaquetaacuteria Tambeacutem natildeo apresentou
alteraccedilatildeo no tempo de sangria e no tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea Quanto agrave contagem
diferencial de leucoacutecitos apresentou
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Micrurus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Acima do normal
Eosinoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Abaixo do normal Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
31
DISCUSSAtildeO
Os acidentes ofiacutedicos compreendem um importante agravo agrave sauacutede com uma
incidecircncia e distribuiccedilatildeo de gecircnero que variam de acordo com o lugar estudado Em nosso
estudo trabalhamos com uma amostra muito proacutexima a encontrada no paiacutes como um todo
com prevalecircncia do gecircnero Bothrops seguido pelos gecircneros Crotalus Micrurus e Lachesis
conforme relatado nos estudos de Feitosa (1997) Lemos (2009) e Oliveira (2011) Natildeo foram
evidenciados casos de acidentes laqueacuteticos Foram mais frequumlentemente observados ataques a
indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao sexo feminino que estaacute relacionada ao
trabalhador rural cujo trabalho eacute predominantemente desempenhado por indiviacuteduos do sexo
masculino
No presente estudo dos indiviacuteduos envenenados por serpentes do gecircnero Bothrops 44
(49) apresentaram leucocitose no tempo 1 isso se deve a accedilatildeo imune celular deflagrada
pelo veneno logo nos primeiros minutos apoacutes o envenenamento Esse dado eacute corroborado por
Lomonte et al (1993) que observou uma leve leucocitose ateacute 12 horas apoacutes envenenamento
experimental por Bothrops asper Os 56 indiviacuteduos restantes (59) permaneceram com os
niacuteveis leucocitaacuterios normais Provavelmente o objetivo do veneno natildeo seja os leucoacutecitos
mas sim os fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea que quando afetados causam aumento
leucocitaacuterio Nos tempos 2 e 3 56 (59) dos pacientes apresentaram leucocitose Isso pode
ser explicado por uma resposta imune do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento o soro
antibotroacutepico (SAB) (GUTIERREZ et al1998)Aleacutem disso eacute importante considerar que o
SAB utilizado no Hospital em Campina Grande assim como em todo Brasil eacute uma mistura
de venenos de 5 espeacutecies do gecircnero Bothrops Bothrops jararaca Bothrops jararacuccedilu
Bothrops moojeni Bothrops neuwiedii e Bothrops alternatus(CARDOSO et al 2003)entre
as quais natildeo se inclui a espeacutecie endecircmica da regiatildeo da Paraiacuteba a Bothrops erytromelas
Importante ressaltar tambeacutem a variabilidade especiacutefica do veneno que pode ocorrer dentro
do mesmo gecircnero ou espeacutecie devido aacute alimentaccedilatildeo habitat idade e sexo dos animais
(CHIPPAUX e WILLIAMS 1991) Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees na contagem de plaquetas 78
dos pacientes (79) nos tempos 12 e 3 apresentaram contagens normais de plaquetas
diferente do que afirma Kamiguti (1991) quando diz que o consumo dos fatores da
coagulaccedilatildeo reduz o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas
nas paredes dos vasos Isto sugere que o veneno de Bothrops erytromellas natildeo causa alteraccedilatildeo
plaquetaacuteria Como este trabalho eacute o primeiro a estudar alteraccedilatildeo plaquetaacuteria em humanos
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
35
REFEREcircNCIAS
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ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
27
Graacutefico 5 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Bothrops nos tempos 12 e 3
Tabela 3 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Bothrops
PARAcircMETROS 1ordm TEMPO 2 ordm TEMPO 3 ordm TEMPO
Bastonetes 333 (39) acima do
normal
222 (29) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados 333 (39) acima do
normal
555 (59) acima do
normal
333 (39) acima do
normal
Eosinoacutefilos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo 111 (19) abaixo do
normal e 111 (19)
acima do normal
111(19) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
11 0 0
89 100 100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoagulaacutevel
28
Foram analisados apenas 2 (dois) pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
Estes apresentaram as seguintes alteraccedilotildees hemostaacuteticas
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Leucoacutecitos
Leucocitos normais Leucocitose
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0 0 0 0 0 0
100 100 100
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
29
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos
tempos 12 e 3
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0
50
0
100
50
100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoaacutegulavel
30
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Crotalus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Eosinoacutefilos 50 (12) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo 50(12) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Foi analisado apenas um (1) paciente acidentado por serpente do gecircnero Micrurus No tempo
1 o paciente apresentou leucocitopenia e no tempo 3 (24 hs apoacutes a soroterapia) apresentou
leucocitoseEm nenhum momento apresentou alteraccedilatildeo plaquetaacuteria Tambeacutem natildeo apresentou
alteraccedilatildeo no tempo de sangria e no tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea Quanto agrave contagem
diferencial de leucoacutecitos apresentou
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Micrurus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Acima do normal
Eosinoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Abaixo do normal Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
31
DISCUSSAtildeO
Os acidentes ofiacutedicos compreendem um importante agravo agrave sauacutede com uma
incidecircncia e distribuiccedilatildeo de gecircnero que variam de acordo com o lugar estudado Em nosso
estudo trabalhamos com uma amostra muito proacutexima a encontrada no paiacutes como um todo
com prevalecircncia do gecircnero Bothrops seguido pelos gecircneros Crotalus Micrurus e Lachesis
conforme relatado nos estudos de Feitosa (1997) Lemos (2009) e Oliveira (2011) Natildeo foram
evidenciados casos de acidentes laqueacuteticos Foram mais frequumlentemente observados ataques a
indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao sexo feminino que estaacute relacionada ao
trabalhador rural cujo trabalho eacute predominantemente desempenhado por indiviacuteduos do sexo
masculino
No presente estudo dos indiviacuteduos envenenados por serpentes do gecircnero Bothrops 44
(49) apresentaram leucocitose no tempo 1 isso se deve a accedilatildeo imune celular deflagrada
pelo veneno logo nos primeiros minutos apoacutes o envenenamento Esse dado eacute corroborado por
Lomonte et al (1993) que observou uma leve leucocitose ateacute 12 horas apoacutes envenenamento
experimental por Bothrops asper Os 56 indiviacuteduos restantes (59) permaneceram com os
niacuteveis leucocitaacuterios normais Provavelmente o objetivo do veneno natildeo seja os leucoacutecitos
mas sim os fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea que quando afetados causam aumento
leucocitaacuterio Nos tempos 2 e 3 56 (59) dos pacientes apresentaram leucocitose Isso pode
ser explicado por uma resposta imune do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento o soro
antibotroacutepico (SAB) (GUTIERREZ et al1998)Aleacutem disso eacute importante considerar que o
SAB utilizado no Hospital em Campina Grande assim como em todo Brasil eacute uma mistura
de venenos de 5 espeacutecies do gecircnero Bothrops Bothrops jararaca Bothrops jararacuccedilu
Bothrops moojeni Bothrops neuwiedii e Bothrops alternatus(CARDOSO et al 2003)entre
as quais natildeo se inclui a espeacutecie endecircmica da regiatildeo da Paraiacuteba a Bothrops erytromelas
Importante ressaltar tambeacutem a variabilidade especiacutefica do veneno que pode ocorrer dentro
do mesmo gecircnero ou espeacutecie devido aacute alimentaccedilatildeo habitat idade e sexo dos animais
(CHIPPAUX e WILLIAMS 1991) Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees na contagem de plaquetas 78
dos pacientes (79) nos tempos 12 e 3 apresentaram contagens normais de plaquetas
diferente do que afirma Kamiguti (1991) quando diz que o consumo dos fatores da
coagulaccedilatildeo reduz o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas
nas paredes dos vasos Isto sugere que o veneno de Bothrops erytromellas natildeo causa alteraccedilatildeo
plaquetaacuteria Como este trabalho eacute o primeiro a estudar alteraccedilatildeo plaquetaacuteria em humanos
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
35
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ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
28
Foram analisados apenas 2 (dois) pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus
Estes apresentaram as seguintes alteraccedilotildees hemostaacuteticas
Graacutefico 6 Evoluccedilatildeo dos leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Graacutefico 7 Evoluccedilatildeo das plaquetas de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos tempos
12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Leucoacutecitos
Leucocitos normais Leucocitose
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0 0 0 0 0 0
100 100 100
Plaquetas
Plaquetose Plaquetopenia Plaquetas normais
29
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos
tempos 12 e 3
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0
50
0
100
50
100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoaacutegulavel
30
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Crotalus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Eosinoacutefilos 50 (12) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo 50(12) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Foi analisado apenas um (1) paciente acidentado por serpente do gecircnero Micrurus No tempo
1 o paciente apresentou leucocitopenia e no tempo 3 (24 hs apoacutes a soroterapia) apresentou
leucocitoseEm nenhum momento apresentou alteraccedilatildeo plaquetaacuteria Tambeacutem natildeo apresentou
alteraccedilatildeo no tempo de sangria e no tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea Quanto agrave contagem
diferencial de leucoacutecitos apresentou
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Micrurus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Acima do normal
Eosinoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Abaixo do normal Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
31
DISCUSSAtildeO
Os acidentes ofiacutedicos compreendem um importante agravo agrave sauacutede com uma
incidecircncia e distribuiccedilatildeo de gecircnero que variam de acordo com o lugar estudado Em nosso
estudo trabalhamos com uma amostra muito proacutexima a encontrada no paiacutes como um todo
com prevalecircncia do gecircnero Bothrops seguido pelos gecircneros Crotalus Micrurus e Lachesis
conforme relatado nos estudos de Feitosa (1997) Lemos (2009) e Oliveira (2011) Natildeo foram
evidenciados casos de acidentes laqueacuteticos Foram mais frequumlentemente observados ataques a
indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao sexo feminino que estaacute relacionada ao
trabalhador rural cujo trabalho eacute predominantemente desempenhado por indiviacuteduos do sexo
masculino
No presente estudo dos indiviacuteduos envenenados por serpentes do gecircnero Bothrops 44
(49) apresentaram leucocitose no tempo 1 isso se deve a accedilatildeo imune celular deflagrada
pelo veneno logo nos primeiros minutos apoacutes o envenenamento Esse dado eacute corroborado por
Lomonte et al (1993) que observou uma leve leucocitose ateacute 12 horas apoacutes envenenamento
experimental por Bothrops asper Os 56 indiviacuteduos restantes (59) permaneceram com os
niacuteveis leucocitaacuterios normais Provavelmente o objetivo do veneno natildeo seja os leucoacutecitos
mas sim os fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea que quando afetados causam aumento
leucocitaacuterio Nos tempos 2 e 3 56 (59) dos pacientes apresentaram leucocitose Isso pode
ser explicado por uma resposta imune do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento o soro
antibotroacutepico (SAB) (GUTIERREZ et al1998)Aleacutem disso eacute importante considerar que o
SAB utilizado no Hospital em Campina Grande assim como em todo Brasil eacute uma mistura
de venenos de 5 espeacutecies do gecircnero Bothrops Bothrops jararaca Bothrops jararacuccedilu
Bothrops moojeni Bothrops neuwiedii e Bothrops alternatus(CARDOSO et al 2003)entre
as quais natildeo se inclui a espeacutecie endecircmica da regiatildeo da Paraiacuteba a Bothrops erytromelas
Importante ressaltar tambeacutem a variabilidade especiacutefica do veneno que pode ocorrer dentro
do mesmo gecircnero ou espeacutecie devido aacute alimentaccedilatildeo habitat idade e sexo dos animais
(CHIPPAUX e WILLIAMS 1991) Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees na contagem de plaquetas 78
dos pacientes (79) nos tempos 12 e 3 apresentaram contagens normais de plaquetas
diferente do que afirma Kamiguti (1991) quando diz que o consumo dos fatores da
coagulaccedilatildeo reduz o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas
nas paredes dos vasos Isto sugere que o veneno de Bothrops erytromellas natildeo causa alteraccedilatildeo
plaquetaacuteria Como este trabalho eacute o primeiro a estudar alteraccedilatildeo plaquetaacuteria em humanos
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
35
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ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
29
Graacutefico 8 Evoluccedilatildeo do tempo de sangria de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero Crotalus nos
tempos 12 e 3
Graacutefico 9 Evoluccedilatildeo do tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea de pacientes acidentados por serpentes do gecircnero
Crotalus nos tempos 12 e 3
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
100 100 100
0 0 0
Tempo de sangria
TS normal TS alterado
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
0
50
0
100
50
100
Tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea
TC normal TC incoaacutegulavel
30
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Crotalus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Eosinoacutefilos 50 (12) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo 50(12) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Foi analisado apenas um (1) paciente acidentado por serpente do gecircnero Micrurus No tempo
1 o paciente apresentou leucocitopenia e no tempo 3 (24 hs apoacutes a soroterapia) apresentou
leucocitoseEm nenhum momento apresentou alteraccedilatildeo plaquetaacuteria Tambeacutem natildeo apresentou
alteraccedilatildeo no tempo de sangria e no tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea Quanto agrave contagem
diferencial de leucoacutecitos apresentou
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Micrurus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Acima do normal
Eosinoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Abaixo do normal Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
31
DISCUSSAtildeO
Os acidentes ofiacutedicos compreendem um importante agravo agrave sauacutede com uma
incidecircncia e distribuiccedilatildeo de gecircnero que variam de acordo com o lugar estudado Em nosso
estudo trabalhamos com uma amostra muito proacutexima a encontrada no paiacutes como um todo
com prevalecircncia do gecircnero Bothrops seguido pelos gecircneros Crotalus Micrurus e Lachesis
conforme relatado nos estudos de Feitosa (1997) Lemos (2009) e Oliveira (2011) Natildeo foram
evidenciados casos de acidentes laqueacuteticos Foram mais frequumlentemente observados ataques a
indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao sexo feminino que estaacute relacionada ao
trabalhador rural cujo trabalho eacute predominantemente desempenhado por indiviacuteduos do sexo
masculino
No presente estudo dos indiviacuteduos envenenados por serpentes do gecircnero Bothrops 44
(49) apresentaram leucocitose no tempo 1 isso se deve a accedilatildeo imune celular deflagrada
pelo veneno logo nos primeiros minutos apoacutes o envenenamento Esse dado eacute corroborado por
Lomonte et al (1993) que observou uma leve leucocitose ateacute 12 horas apoacutes envenenamento
experimental por Bothrops asper Os 56 indiviacuteduos restantes (59) permaneceram com os
niacuteveis leucocitaacuterios normais Provavelmente o objetivo do veneno natildeo seja os leucoacutecitos
mas sim os fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea que quando afetados causam aumento
leucocitaacuterio Nos tempos 2 e 3 56 (59) dos pacientes apresentaram leucocitose Isso pode
ser explicado por uma resposta imune do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento o soro
antibotroacutepico (SAB) (GUTIERREZ et al1998)Aleacutem disso eacute importante considerar que o
SAB utilizado no Hospital em Campina Grande assim como em todo Brasil eacute uma mistura
de venenos de 5 espeacutecies do gecircnero Bothrops Bothrops jararaca Bothrops jararacuccedilu
Bothrops moojeni Bothrops neuwiedii e Bothrops alternatus(CARDOSO et al 2003)entre
as quais natildeo se inclui a espeacutecie endecircmica da regiatildeo da Paraiacuteba a Bothrops erytromelas
Importante ressaltar tambeacutem a variabilidade especiacutefica do veneno que pode ocorrer dentro
do mesmo gecircnero ou espeacutecie devido aacute alimentaccedilatildeo habitat idade e sexo dos animais
(CHIPPAUX e WILLIAMS 1991) Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees na contagem de plaquetas 78
dos pacientes (79) nos tempos 12 e 3 apresentaram contagens normais de plaquetas
diferente do que afirma Kamiguti (1991) quando diz que o consumo dos fatores da
coagulaccedilatildeo reduz o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas
nas paredes dos vasos Isto sugere que o veneno de Bothrops erytromellas natildeo causa alteraccedilatildeo
plaquetaacuteria Como este trabalho eacute o primeiro a estudar alteraccedilatildeo plaquetaacuteria em humanos
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
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ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
30
Tabela 4 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Crotalus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Eosinoacutefilos 50 (12) acima do
normal
Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo 50(12) acima do
normal
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Foi analisado apenas um (1) paciente acidentado por serpente do gecircnero Micrurus No tempo
1 o paciente apresentou leucocitopenia e no tempo 3 (24 hs apoacutes a soroterapia) apresentou
leucocitoseEm nenhum momento apresentou alteraccedilatildeo plaquetaacuteria Tambeacutem natildeo apresentou
alteraccedilatildeo no tempo de sangria e no tempo de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea Quanto agrave contagem
diferencial de leucoacutecitos apresentou
Tabela 5 Alteraccedilotildees da contagem diferencial de leucoacutecitos de pacientes acidentados por serpentes do
gecircnero Micrurus
PARAcircMETROS TEMPO 1 TEMPO 2 TEMPO 3
Bastonetes Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Segmentados Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Acima do normal
Eosinoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Basoacutefilo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito tiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Abaixo do normal Nenhuma alteraccedilatildeo
Linfoacutecito atiacutepico Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
Monoacutecitos Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo Nenhuma alteraccedilatildeo
31
DISCUSSAtildeO
Os acidentes ofiacutedicos compreendem um importante agravo agrave sauacutede com uma
incidecircncia e distribuiccedilatildeo de gecircnero que variam de acordo com o lugar estudado Em nosso
estudo trabalhamos com uma amostra muito proacutexima a encontrada no paiacutes como um todo
com prevalecircncia do gecircnero Bothrops seguido pelos gecircneros Crotalus Micrurus e Lachesis
conforme relatado nos estudos de Feitosa (1997) Lemos (2009) e Oliveira (2011) Natildeo foram
evidenciados casos de acidentes laqueacuteticos Foram mais frequumlentemente observados ataques a
indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao sexo feminino que estaacute relacionada ao
trabalhador rural cujo trabalho eacute predominantemente desempenhado por indiviacuteduos do sexo
masculino
No presente estudo dos indiviacuteduos envenenados por serpentes do gecircnero Bothrops 44
(49) apresentaram leucocitose no tempo 1 isso se deve a accedilatildeo imune celular deflagrada
pelo veneno logo nos primeiros minutos apoacutes o envenenamento Esse dado eacute corroborado por
Lomonte et al (1993) que observou uma leve leucocitose ateacute 12 horas apoacutes envenenamento
experimental por Bothrops asper Os 56 indiviacuteduos restantes (59) permaneceram com os
niacuteveis leucocitaacuterios normais Provavelmente o objetivo do veneno natildeo seja os leucoacutecitos
mas sim os fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea que quando afetados causam aumento
leucocitaacuterio Nos tempos 2 e 3 56 (59) dos pacientes apresentaram leucocitose Isso pode
ser explicado por uma resposta imune do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento o soro
antibotroacutepico (SAB) (GUTIERREZ et al1998)Aleacutem disso eacute importante considerar que o
SAB utilizado no Hospital em Campina Grande assim como em todo Brasil eacute uma mistura
de venenos de 5 espeacutecies do gecircnero Bothrops Bothrops jararaca Bothrops jararacuccedilu
Bothrops moojeni Bothrops neuwiedii e Bothrops alternatus(CARDOSO et al 2003)entre
as quais natildeo se inclui a espeacutecie endecircmica da regiatildeo da Paraiacuteba a Bothrops erytromelas
Importante ressaltar tambeacutem a variabilidade especiacutefica do veneno que pode ocorrer dentro
do mesmo gecircnero ou espeacutecie devido aacute alimentaccedilatildeo habitat idade e sexo dos animais
(CHIPPAUX e WILLIAMS 1991) Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees na contagem de plaquetas 78
dos pacientes (79) nos tempos 12 e 3 apresentaram contagens normais de plaquetas
diferente do que afirma Kamiguti (1991) quando diz que o consumo dos fatores da
coagulaccedilatildeo reduz o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas
nas paredes dos vasos Isto sugere que o veneno de Bothrops erytromellas natildeo causa alteraccedilatildeo
plaquetaacuteria Como este trabalho eacute o primeiro a estudar alteraccedilatildeo plaquetaacuteria em humanos
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
35
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ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
31
DISCUSSAtildeO
Os acidentes ofiacutedicos compreendem um importante agravo agrave sauacutede com uma
incidecircncia e distribuiccedilatildeo de gecircnero que variam de acordo com o lugar estudado Em nosso
estudo trabalhamos com uma amostra muito proacutexima a encontrada no paiacutes como um todo
com prevalecircncia do gecircnero Bothrops seguido pelos gecircneros Crotalus Micrurus e Lachesis
conforme relatado nos estudos de Feitosa (1997) Lemos (2009) e Oliveira (2011) Natildeo foram
evidenciados casos de acidentes laqueacuteticos Foram mais frequumlentemente observados ataques a
indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao sexo feminino que estaacute relacionada ao
trabalhador rural cujo trabalho eacute predominantemente desempenhado por indiviacuteduos do sexo
masculino
No presente estudo dos indiviacuteduos envenenados por serpentes do gecircnero Bothrops 44
(49) apresentaram leucocitose no tempo 1 isso se deve a accedilatildeo imune celular deflagrada
pelo veneno logo nos primeiros minutos apoacutes o envenenamento Esse dado eacute corroborado por
Lomonte et al (1993) que observou uma leve leucocitose ateacute 12 horas apoacutes envenenamento
experimental por Bothrops asper Os 56 indiviacuteduos restantes (59) permaneceram com os
niacuteveis leucocitaacuterios normais Provavelmente o objetivo do veneno natildeo seja os leucoacutecitos
mas sim os fatores de coagulaccedilatildeo sanguiacutenea que quando afetados causam aumento
leucocitaacuterio Nos tempos 2 e 3 56 (59) dos pacientes apresentaram leucocitose Isso pode
ser explicado por uma resposta imune do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento o soro
antibotroacutepico (SAB) (GUTIERREZ et al1998)Aleacutem disso eacute importante considerar que o
SAB utilizado no Hospital em Campina Grande assim como em todo Brasil eacute uma mistura
de venenos de 5 espeacutecies do gecircnero Bothrops Bothrops jararaca Bothrops jararacuccedilu
Bothrops moojeni Bothrops neuwiedii e Bothrops alternatus(CARDOSO et al 2003)entre
as quais natildeo se inclui a espeacutecie endecircmica da regiatildeo da Paraiacuteba a Bothrops erytromelas
Importante ressaltar tambeacutem a variabilidade especiacutefica do veneno que pode ocorrer dentro
do mesmo gecircnero ou espeacutecie devido aacute alimentaccedilatildeo habitat idade e sexo dos animais
(CHIPPAUX e WILLIAMS 1991) Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees na contagem de plaquetas 78
dos pacientes (79) nos tempos 12 e 3 apresentaram contagens normais de plaquetas
diferente do que afirma Kamiguti (1991) quando diz que o consumo dos fatores da
coagulaccedilatildeo reduz o nuacutemero de plaquetas e induzem a accedilatildeo direta das toxinas hemorraacutegicas
nas paredes dos vasos Isto sugere que o veneno de Bothrops erytromellas natildeo causa alteraccedilatildeo
plaquetaacuteria Como este trabalho eacute o primeiro a estudar alteraccedilatildeo plaquetaacuteria em humanos
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
35
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ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
32
envenenados pela serpente Bothrops erythromelas fica o compromisso da realizaccedilatildeo de
maiores estudos para melhor elucidar esse dado
O veneno botroacutepico teve grande influencia sobre a funccedilatildeo das plaquetas mas natildeo
apresentou atividade sobre a contagem de plaquetas jaacute que 89 dos pacientes (79)
apresentaram TC incoagulaacutevel no tempo 1 e no tempo 2 e 3 ainda permaneceu incoagulaacutevel
O veneno botroacutepico ativa os fatores da cascata de coagulaccedilatildeo ocasionando consumo
de fibrinogecircnio e formaccedilatildeo de fibrina intravascular induzindo com frequecircncia
incoagulabilidade sanguiacutenea (CARDOSO et al2003) LUNA et al (2010) isolaram uma
banda proteacuteica referente a hemorraginas que natildeo foi neutralizada pelo SAB mesmo apoacutes 24
horas do tratamento Esse dado pode explicar o sangue incoagulaacutevel em nossos resultados
mesmo apoacutes o tratamento Apesar da Incoagulabilidade sanguiacutenea causada pelo consumo de
fibrinogecircnio o TC incoagulaacutevel natildeo constitui causa primaria para o sangramento
(KAMIGUTI e SANO MARTINS 1995) Sendo assim o tempo de sangria apresentou-se
normal em 89 dos pacientes antes e apoacutes a soroterapia A accedilatildeo hemorraacutegica eacute atribuiacuteda a
componentes especiacuteficos chamados de hemorraginas que lesam a membrana basal do
endoteacutelio vascular e satildeo inibidoras da agregaccedilatildeo plaquetaacuteria (KAMIGUTI et al 1994
CARDOSO et al 2003 SANO-MARTINS amp SANTORO2003)As metaloproteases
presentes nos venenos botroacutepicos satildeo incapazes de induzir sangramento
sistecircmico(GUTIERREZ et al1995) o que tambeacutem justifica o tempo de sangria normal na
maioria dos pacientes durante os trecircs tempos
Na contagem diferencial de leucoacutecitos 333 (39) dos pacientes apresentaram
neutrofilia com desvio agrave esquerda Geralmente esse desvio a esquerda eacute consequumlecircncia de
infecccedilatildeo bacteriana Muitos indiviacuteduos por questotildees de costumes fazem torniquetes cortam o
local da picada colocam folhas poacute de cafeacute ou outros contaminantes (BRASIL 2003) Esses
costumes podem ter levado a infecccedilatildeo bacteriana O numero de segmentados esteve alto no
tempo 1 em 333 (39) dos pacientes e no tempo 3 em 333 (39) dos pacientes em
resposta aacutes infecccedilotildees bacterianas
Nos acidentes crotaacutelicos os pacientes natildeo apresentaram em nenhum momento
alteraccedilotildees no tempo de sangria nas plaquetas e nos leucoacutecitos segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) o hemograma pode apresentar leucocitose discreta agrave custa de
segmentados com desvio para a esquerda e plaquetas normais em nuacutemeros poreacutem com
alteraccedilotildees na sua agregaccedilatildeo Estes indiviacuteduos apresentaram apenas Incoagulabilidade
sanguiacutenea em 100(22) dos pacientes antes da soroterapia o que corrobora com os estudos
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
35
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53- ROSENFELD G 1971 Symptomatology pathology and treatment of snake bites in
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40
54- SANCHEZ et alBiological activities of venoms from South American Snakes Toxicon
1992 3095-103
55- SANCHEZ EF et alIsolation of a proteinase with plasminogen-activating activity from
Lachesis muta muta (bushmaster) snake venom ArchBiochem Biophys 378(1)131-41
2000
56- SANO-MARTINS I S SANTOROM L Distuacuterbios Hemostaacuteticos em Envenenamentos
por Animais Peccedilonhentos no BrasilIn Animais peccedilonhentos no BrasilBiologiacliacutenica e
Terapecircutica dos Acidentes Sarvier 2ordf ed Satildeo Paulo 2009
57- SANTrsquoANNA SS GREGO KF PUORTO G ANTONIAZZI MM JARED C
CANDIDO D NANNI P KNYSAKI MORAESR P WENF HMALAQUEC M S
Animais Venenosos serpentes anfiacutebios aranhas escorpiotildees e insetos1ordfed Satildeo
PauloInstituto Butantan2012p27
58- SCHENBERG SGeographical pattern of crotamine distribution in the same rattlesnake
subspeciesSciense 1959 129 1361-3
59-SECRETAacuteRIA DA SAUacuteDE Disponiacutevel em
httpwwwsesaprgovbrmodulesconteudoconteudophpconteudo=396 Acessado em
fevereiro de 2014
60- SILVA VX Revisatildeo sistemaacutetica do complexo Bothrops neuwied (Serpentes Viperidae
Crotalinae) 2 volumes[Tese de doutorado]Universidade de Satildeo Paulo2000
61- SILVA GJ Estudo dos efeitos do veneno de Crotalus durissus terrificus sobre o
metabolismo e estresse oxidativo em fiacutegado de ratos 52f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Setor de
Ciecircncias Bioloacutegicas Universidade Federal do Paranaacute Curitiba 2009
62- SILVA JR N J da BUCARETCHI F Mecanismo de accedilatildeo do Veneno Elapiacutedico e
Aspectos cliacutenicos dos acidentes In CARDOSO et al Animais peccedilonhentos no Brasil
Biologia Cliacutenica e Terapecircutica dos acidentes Satildeo Paulo SARVIER 2ordf ed 2009p116-124
63-SWENSON MJ Circulaccedilatildeo sanguiacutenea e sistema cardiovascular In Swenson MJ amp
Reece WO Dukes Fisiologia dos Animais Domeacutesticos 11 ed Guanabara Koogan Rio de
Janeiro 1996
41
64- TAMBOURGI D V Envenenamento por serpentes doenccedila negligenciada afetando
paiacuteses em desenvolvimento Anais da 62ordf Reuniatildeo Anual da SBPC-Natal - RN 2010
65-WHITE J Snake venoms and coagulopathy Toxicon Oxford v 45 p 951-967 2005
ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
33
de Kamiguti (1989 e 1995) onde foi observado consumo de fibrinogecircnio sendo esta accedilatildeo
atribuiacuteda a presenccedila de componente tipo trombina capaz de prolongar ou ateacute mesmo tornar o
sangue incoagulaacutevel No tempo3 o sangue permaneceu incoagulaacutevel Segundo AZEVEDO-
MARQUES et al (2009) casos como este podem ser explicado pelo fato de que o tratamento
natildeo tenha sido suficiente jaacute que a soroterapia normaliza o TC em 12 a 24 hs apoacutes a
administraccedilatildeo do soro ou pela existecircncia de alguma patologia anterior do pacienteSegundo
Jorge(1992) o veneno crotaacutelico pode consumir fibrinogecircnio e Fator V aumentando os
produtos de degradaccedilatildeo de fibrina e fibrinogecircnio porem sem causar alteraccedilotildees do numero de
plaquetasDistuacuterbios hemorraacutegicos natildeo satildeo frequumlentes mas podem ser observados em
envenenamento gravegeralmente restritos as gengivas (gengivorragia)(JORGE 1992 SANO-
MARTINS amp SANTORO2009 )Diferentemente do veneno botroacutepico o veneno crotaacutelico
natildeo apresenta accedilatildeo proteoliacutetica portanto edemas inflamaccedilatildeo e dor no local da picada satildeo
incomuns(BRASIL2001) Sendo assim a alteraccedilatildeo na contagem diferencial de leucoacutecitos
pode ter sido de alguma patologia diferenciada dos pacientes tendo em vista que foram
apenas 2 pacientes o que estatisticamente natildeo eacute indicado
Houve apenas um acidente elapiacutedico que apresentou leucocitopenia no tempo 1 e
leucocitose no tempo 3 Segundo SANCHEZ (1992) o veneno elapiacutedico induz
predominantemente alteraccedilotildees neuroloacutegicas pela atividade neurotoacutexica preacute e poacutes sinaacuteptica do
veneno na junccedilatildeo neuromuscular natildeo se observam hemorragias locais (SILVA JR amp
BUCARETCHI 2009)e nem accedilatildeo coagulante ou proteoliacutetica Sendo assim o baixo numero
de leucoacutecitos no paciente representa patologia diferente que natildeo tem relaccedilatildeo ao
envenenamento e a leucocitose apresentada no tempo 3 pode ter sido uma resposta imune
do indiviacuteduo ao proacuteprio tratamento ou ateacute mesmo pelo fato de que o soro anti-elapiacutedico
produzido no Brasil eacute uma mistura de venenos de 2 espeacutecies de Micrurus portanto natildeo se
sabe ao certo a eficaacutecia desse antiveneno sobre as toxinas presentes nos venenos de todas as
espeacutecies e subespeacutecies de corais verdadeiras do Brasil (SILVA JR amp BUCARETCHI2009)
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
35
REFEREcircNCIAS
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ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
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Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
34
CONCLUSAtildeO
A prevalecircncia dos acidentes ofiacutedicos em Campina Grande estaacute condizente com o perfil
encontrado no Brasil onde a maioria dos acidentes eacute causada por serpentes do gecircnero
Bothrops E a maior frequumlecircncia eacute em indiviacuteduos do sexo masculino em relaccedilatildeo ao feminino
As analises mostraram que o veneno botroacutepico causa alteraccedilotildees hemostaacuteticas significativas
nos pacientes acometidos por serpentes do gecircnero Bothrops causa principalmente
incoagulabilidade sanguiacutenea que natildeo constitui causa primaria para o sangramento impede a
agregaccedilatildeo plaquetaria porem natildeo altera o numero de plaquetas O SAB utilizado natildeo
neutraliza totalmente os efeitos do veneno no sistema hemostaacutetico
O tempo de sangria (TS) natildeo eacute indicado para avaliar a recuperaccedilatildeo ou agravamento do estado
do paciente em caso de acidentes ofiacutedicos tendo em vista que nos trecircs tipos de acidentes
houve prevalecircncia de TS normal
Satildeo necessaacuterios outros estudos sobre os acidentes crotaacutelicos e elapidicos para poder chegar a
uma conclusatildeo quanto aos efeitos do veneno sobre o sistema hemostaacutetico
Os resultados deste trabalho reforccedilam a importacircncia de se conhecer as alteraccedilotildees hemostaacuteticas
deflagradas pelos venenos ofiacutedicos em humanos uma vez que eacute evidente que o mecanismo
hemostaacutetico apresenta uma grande suscetibilidade aos mesmos principalmente ao veneno
botroacutepico por sua raacutepida accedilatildeo na ativaccedilatildeo dos fatores da coagulaccedilatildeo com o consequumlente
consumo de fibrinogecircnio circulante causando incoagulabilidade sanguiacutenea
Novos estudos sobre os efeitos hematoloacutegicos do veneno ofiacutedico em humanos causados por
serpentes endecircmicas da regiatildeo da PB podem melhorar a terapecircutica diminuindo aacute reaccedilatildeo
imunoloacutegica com a produccedilatildeo de soros antiofiacutedicos mais especiacuteficos e eficientes
35
REFEREcircNCIAS
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CANDIDO D NANNI P KNYSAKI MORAESR P WENF HMALAQUEC M S
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60- SILVA VX Revisatildeo sistemaacutetica do complexo Bothrops neuwied (Serpentes Viperidae
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61- SILVA GJ Estudo dos efeitos do veneno de Crotalus durissus terrificus sobre o
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62- SILVA JR N J da BUCARETCHI F Mecanismo de accedilatildeo do Veneno Elapiacutedico e
Aspectos cliacutenicos dos acidentes In CARDOSO et al Animais peccedilonhentos no Brasil
Biologia Cliacutenica e Terapecircutica dos acidentes Satildeo Paulo SARVIER 2ordf ed 2009p116-124
63-SWENSON MJ Circulaccedilatildeo sanguiacutenea e sistema cardiovascular In Swenson MJ amp
Reece WO Dukes Fisiologia dos Animais Domeacutesticos 11 ed Guanabara Koogan Rio de
Janeiro 1996
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64- TAMBOURGI D V Envenenamento por serpentes doenccedila negligenciada afetando
paiacuteses em desenvolvimento Anais da 62ordf Reuniatildeo Anual da SBPC-Natal - RN 2010
65-WHITE J Snake venoms and coagulopathy Toxicon Oxford v 45 p 951-967 2005
ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
35
REFEREcircNCIAS
1-APPP (Associaccedilatildeo Paranaense dos portadores de Parkinsonismo) 2012 Disponiacutevel em
httpwwwapppcombrbloghemograma-entenda-os-seus-resultados3026Acessado em
Marccedilo de 2014
2- AZEVEDO-MARQUES M M de HERING S E CUPO P Acidente crotaacutelico In
CARDOSO etal Animais peccedilonhentos no Brasil Biologia cliacutenica e terapecircutica dos
acidentes Satildeo Paulo Sarvier 2ordf ed2009 p 108-115
3- BARRETO BB Santos PLC Martins FJ Barbosa NR Ribeiro LC Leite ICG Vieira
RCPA Perfil epidemioloacutegico dos acidentes ofiacutedicos no municiacutepio de Juiz de Fora ndash MG no
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ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
36
10- CABRAL F A M (2011) Estudo dos potenciais terapecircuticos do veneno as serpente
Bothrops jararaca 26f Monografia (Graduaccedilatildeo) ndash Consoacutecio Setentrional de Educaccedilatildeo agrave
distacircncia Universidade de Brasiacutelia Brasiacutelia
11- CAPRONI P(2009) Accedilatildeo da Bothropstoxina-1 do veneno total de Bothrops jararacussu
irradiados sobre o sistema imune 60f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Instituto de Pesquisas
Energeacuteticas e Nucleares Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo
12-CARDOSODF YAMAGUCHIIK SILVA AMM Produccedilatildeo de soros antitoxinas e
perspectivas de Modernizaccedilatildeo por teacutecnicas de Biologia Molecular In Animais peccedilonhentos
no Brasil Biologia Cliacutenica e Terapecircutica dos acidentes Satildeo PauloSARVIER 2003p367-
389
13- CHIPPAUX J P WILLIAMS V WHITE J Snake venom variability methods of
study results and interpretation Toxicon 1991291279-303
14- COSTA D B Acidentes ofiacutedicos em Campina Grande dados epidemioloacutegicos
bioloacutegicos laboratoriais e cliacutenicos Manuscrito 2012
15- DUKE WW The relation of bloods platelet to hemorrhagic disease description of a
method for determining the bleeding time and coagulation time and report of 3 cases of
hemorrhagic disease 1910 551185-1192
16- FEITOSA R F G MELO I M L A MONTEIRO H S A Epidemiologia dos
acidentes por serpentes peccedilonhentas no estado do Cearaacute Brasil Revista da Sociedade
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stenophrys (bushmaster) from Costa Rica Toxicon 199028(4)419-26
19- GUTIERREZ JM LEON G ROJAS G LOMONTE B RUCAVADO A CHAVES
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20- GUTIERREZ J M ROMERO M DIAZC BORKOWG OVADIAM Isolation and
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30-JIMENEZ-PORRAS J M Intraspecific variations in composition of venom of the
jumping viper Bothrops nummifera Toxicon 19642 187-95
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erythromelas Rev Soc Bras Med Trop [online] 2010 vol43 n6 pp 731-732 ISSN
0037-8682 Disponiacutevel em httpdxdoiorg101590S0037-86822010000600027 Acessado
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veneno de Bothrops jararaca 1976 Tese (Doutorado) Satildeo Paulo Escola Paulista de
Medicina 1976
47- MASUDA M O et al Disciplina Corpo Humano e Sauacutede Uma Visatildeo Integrada -
Moacutedulo 1 2008
48- MELGAREJO A R Serpentes peccedilonhentas do Brasil In CARDOSO et al Animais
peccedilonhentos no BrasilBiologiacliacutenica e Terapecircutica dos acidentesSatildeo Paulo Sarvier 2ordf
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49- NEWLAB Laboratoacuterio de anaacutelises cliacutenicas2013
50- NIEWIAROWSKI S KIRBY E P STOCKER K Thrombocytin- a novel platelet
activating enzyme from Bothrops atrox venom Thromb res 1977 10 863-9
51- OLIVEIRA H F A LEITE R S COSTA C F Aspectos cliacutenico-epidemioloacutegicos de
acidentes com serpentes peccedilonhentas no municiacutepio de Cuiteacute Brasil Gazeta Meacutedica da Bahia
v 81 p 14-19 2011
52- PINHO F M O PEREIRA ID Ofidismo Rev Assoc Med Bras [online] 2001 vol
47 n1 pp 24-29 ISSN 0104-4230 Disponiacutevel em httpdxdoiorg101590S0104-
42302001000100026 Acessado em Fevereiro de 2014
53- ROSENFELD G 1971 Symptomatology pathology and treatment of snake bites in
South America In Bucherl W Buckeley EE (Eds) Venomous Animals and Their
Venoms Academic Press New York pp 345ndash384
40
54- SANCHEZ et alBiological activities of venoms from South American Snakes Toxicon
1992 3095-103
55- SANCHEZ EF et alIsolation of a proteinase with plasminogen-activating activity from
Lachesis muta muta (bushmaster) snake venom ArchBiochem Biophys 378(1)131-41
2000
56- SANO-MARTINS I S SANTOROM L Distuacuterbios Hemostaacuteticos em Envenenamentos
por Animais Peccedilonhentos no BrasilIn Animais peccedilonhentos no BrasilBiologiacliacutenica e
Terapecircutica dos Acidentes Sarvier 2ordf ed Satildeo Paulo 2009
57- SANTrsquoANNA SS GREGO KF PUORTO G ANTONIAZZI MM JARED C
CANDIDO D NANNI P KNYSAKI MORAESR P WENF HMALAQUEC M S
Animais Venenosos serpentes anfiacutebios aranhas escorpiotildees e insetos1ordfed Satildeo
PauloInstituto Butantan2012p27
58- SCHENBERG SGeographical pattern of crotamine distribution in the same rattlesnake
subspeciesSciense 1959 129 1361-3
59-SECRETAacuteRIA DA SAUacuteDE Disponiacutevel em
httpwwwsesaprgovbrmodulesconteudoconteudophpconteudo=396 Acessado em
fevereiro de 2014
60- SILVA VX Revisatildeo sistemaacutetica do complexo Bothrops neuwied (Serpentes Viperidae
Crotalinae) 2 volumes[Tese de doutorado]Universidade de Satildeo Paulo2000
61- SILVA GJ Estudo dos efeitos do veneno de Crotalus durissus terrificus sobre o
metabolismo e estresse oxidativo em fiacutegado de ratos 52f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Setor de
Ciecircncias Bioloacutegicas Universidade Federal do Paranaacute Curitiba 2009
62- SILVA JR N J da BUCARETCHI F Mecanismo de accedilatildeo do Veneno Elapiacutedico e
Aspectos cliacutenicos dos acidentes In CARDOSO et al Animais peccedilonhentos no Brasil
Biologia Cliacutenica e Terapecircutica dos acidentes Satildeo Paulo SARVIER 2ordf ed 2009p116-124
63-SWENSON MJ Circulaccedilatildeo sanguiacutenea e sistema cardiovascular In Swenson MJ amp
Reece WO Dukes Fisiologia dos Animais Domeacutesticos 11 ed Guanabara Koogan Rio de
Janeiro 1996
41
64- TAMBOURGI D V Envenenamento por serpentes doenccedila negligenciada afetando
paiacuteses em desenvolvimento Anais da 62ordf Reuniatildeo Anual da SBPC-Natal - RN 2010
65-WHITE J Snake venoms and coagulopathy Toxicon Oxford v 45 p 951-967 2005
ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
37
20- GUTIERREZ J M ROMERO M DIAZC BORKOWG OVADIAM Isolation and
characterization of a metalloproteinase with weak hemorrhagic activity from the venom of the
snake Bothrops asper (terciopelo)Toxicon19953319-29
21- GUYTON AC amp HALL J E 2002 Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Guanabara
Koogan Rio de Janeiro
22- HABERMANN E BREITHAUPT H The crotoxin complexan example of biochemical
and pharmacological protein complementation Toxicon 1978 16(1)19-30
23- HANSEL DE DINTZIS RZ(2007) Fundamentos de Rubin- Patologia1ordf ed
Guanabara KooganRio de Janeiro
24- HILDEBRAND M GOSLOW G(2006)Anaacutelise da estrutura dos vertebrados2ordfed
Atheneu Satildeo Paulo
25- HOGE A R ROMANO-HOGE S A R W LSinopse das serpentes peccedilonhentas do
Brasil Memoacuterias do Instituto Butantan Satildeo Paulo v 42 - 43 p 373 - 496 1978 ndash 1979
26- HUTTON R A WARRELL D A Action of snake venom components on the
haemostatic system Blood Reviews Oxford v 7 p 176-89 1993
27- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE 2013) Disponiacutevel em
httpwwwibgegovbrcidadesatpainelpainelphpcodmun=250400ampsearch=paraiba|campin
a-grandehistorico Acessado em janeiro de 2014
28- JAMRA M LORENZI T F (1983)Leucoacutecitos leucemias e linfomasGuanabara
Koogan Rio de Janeiro
29-JENNINGS B SPEARMAN W SHEPHHARDE A novel 25 kDa protein from the
venom of Bitis arietans with similarity to C-type lectins causes fibrinogen-dependent platelet
agglutinationToxicon Oxford v46p687-982005
30-JIMENEZ-PORRAS J M Intraspecific variations in composition of venom of the
jumping viper Bothrops nummifera Toxicon 19642 187-95
31-JORGE M T RIBEIROL A Epidemiologia e quadro cliacutenico do acidente por cascavel
sul-americana (Crotalus durissus) Rev Inst Med Trop Satildeo Paulo 199234(4)347-54
38
32-JUNQUEIRA LCARNEIROJ(2004)Histologia Baacutesica10ordf ed Guanabara Koogan Rio
de Janeiro
33- KAMIGUTI A S et al Properties of fibrinogen cleaved by Jararhagin a
metalloproteinase from the venom of Bothrops jararaca Thromb Haemost1994 72(2) 244-9
34- KAMIGUTIAS HANADAS Study of the coagulante and proteolytic activities of new
born Bothrops jararaca venom Toxicon 198523580
35- KAMIGUTI AS Alterations of the blood coagulation system after accidental human
inoculation by Bothrops jararaca venom Braz J Med Biol Res Rio de Janeirov19p199-
2041986
36- KAMIGUTI A S CARDOSO J L Haemostatic changes caused by the venoms of
South American snakes Toxicon 1989 27 (9) 955-63
37- KAMIGUTI A S Coagulopathy and hemorrage in human victims of Bothrops jararaca
envenoming in Brazil Toxicon Oxford v 28 p 961 - 9721991
38- KAMIGUTI AS SANO-MARTINSI S South american snake venoms affecting
haemostasis J Toxicol-Toxin Reviews 199514 359-74
39- KASTURIRATNE A et al The Global Burden of Snakebite A Literature Analysis and
Modelling Based on Regional Estimates of Envenoming and Deaths PLoS Medicine p 5 -
11 2008
40- LEAtildeO S M (2012) Histoacuteria natural modelagem de distribuiccedilatildeo e conservaccedilatildeo de
Bothrops itapetiningae Boulenger 1907 (Serpentes Viperidae Crotalinae) espeacutecie endecircmica
do Cerrado Dissertaccedilatildeo de Mestrado em Ciecircncias Florestais Publicaccedilatildeo do Departamento de
Engenharia Florestal Universidade de Brasiacutelia DF 122p
41- LEE RI WHITE PD A clinical study of the coagulation time of blood American
Journal of Medical Sciences 145 495-503 1913
42-LEMOS J C Epidemiologia dos acidentes ofiacutedicos notificados pelo Centro de
Assistecircncia Toxicoloacutegica de Campina Grande (CEATOX-CG) Paraiacuteba Revista Brasileira de
Epidemiologia v 12 2009
39
43-LOMONTE B A Tarkowski amp LA Hanson 1993 Host response to Bothrops
asper snake venom analysis of edema formation inflammatory cells and cytokine release in a
mouse model Inflammation 17 93-105
44- LORENZI TF(2003)Manual de Hematologia-Propedecircutica e Cliacutenica3ordf ed Medsi
45- LUNA KPO et al Humoral immune response of patients bitten by the snake Bothrops
erythromelas Rev Soc Bras Med Trop [online] 2010 vol43 n6 pp 731-732 ISSN
0037-8682 Disponiacutevel em httpdxdoiorg101590S0037-86822010000600027 Acessado
em abril de 2014
46- MANDELBAUN F R Isolamento e caracterizaccedilatildeo de dois fatores hemorraacutegicos do
veneno de Bothrops jararaca 1976 Tese (Doutorado) Satildeo Paulo Escola Paulista de
Medicina 1976
47- MASUDA M O et al Disciplina Corpo Humano e Sauacutede Uma Visatildeo Integrada -
Moacutedulo 1 2008
48- MELGAREJO A R Serpentes peccedilonhentas do Brasil In CARDOSO et al Animais
peccedilonhentos no BrasilBiologiacliacutenica e Terapecircutica dos acidentesSatildeo Paulo Sarvier 2ordf
ed2009p42-70
49- NEWLAB Laboratoacuterio de anaacutelises cliacutenicas2013
50- NIEWIAROWSKI S KIRBY E P STOCKER K Thrombocytin- a novel platelet
activating enzyme from Bothrops atrox venom Thromb res 1977 10 863-9
51- OLIVEIRA H F A LEITE R S COSTA C F Aspectos cliacutenico-epidemioloacutegicos de
acidentes com serpentes peccedilonhentas no municiacutepio de Cuiteacute Brasil Gazeta Meacutedica da Bahia
v 81 p 14-19 2011
52- PINHO F M O PEREIRA ID Ofidismo Rev Assoc Med Bras [online] 2001 vol
47 n1 pp 24-29 ISSN 0104-4230 Disponiacutevel em httpdxdoiorg101590S0104-
42302001000100026 Acessado em Fevereiro de 2014
53- ROSENFELD G 1971 Symptomatology pathology and treatment of snake bites in
South America In Bucherl W Buckeley EE (Eds) Venomous Animals and Their
Venoms Academic Press New York pp 345ndash384
40
54- SANCHEZ et alBiological activities of venoms from South American Snakes Toxicon
1992 3095-103
55- SANCHEZ EF et alIsolation of a proteinase with plasminogen-activating activity from
Lachesis muta muta (bushmaster) snake venom ArchBiochem Biophys 378(1)131-41
2000
56- SANO-MARTINS I S SANTOROM L Distuacuterbios Hemostaacuteticos em Envenenamentos
por Animais Peccedilonhentos no BrasilIn Animais peccedilonhentos no BrasilBiologiacliacutenica e
Terapecircutica dos Acidentes Sarvier 2ordf ed Satildeo Paulo 2009
57- SANTrsquoANNA SS GREGO KF PUORTO G ANTONIAZZI MM JARED C
CANDIDO D NANNI P KNYSAKI MORAESR P WENF HMALAQUEC M S
Animais Venenosos serpentes anfiacutebios aranhas escorpiotildees e insetos1ordfed Satildeo
PauloInstituto Butantan2012p27
58- SCHENBERG SGeographical pattern of crotamine distribution in the same rattlesnake
subspeciesSciense 1959 129 1361-3
59-SECRETAacuteRIA DA SAUacuteDE Disponiacutevel em
httpwwwsesaprgovbrmodulesconteudoconteudophpconteudo=396 Acessado em
fevereiro de 2014
60- SILVA VX Revisatildeo sistemaacutetica do complexo Bothrops neuwied (Serpentes Viperidae
Crotalinae) 2 volumes[Tese de doutorado]Universidade de Satildeo Paulo2000
61- SILVA GJ Estudo dos efeitos do veneno de Crotalus durissus terrificus sobre o
metabolismo e estresse oxidativo em fiacutegado de ratos 52f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Setor de
Ciecircncias Bioloacutegicas Universidade Federal do Paranaacute Curitiba 2009
62- SILVA JR N J da BUCARETCHI F Mecanismo de accedilatildeo do Veneno Elapiacutedico e
Aspectos cliacutenicos dos acidentes In CARDOSO et al Animais peccedilonhentos no Brasil
Biologia Cliacutenica e Terapecircutica dos acidentes Satildeo Paulo SARVIER 2ordf ed 2009p116-124
63-SWENSON MJ Circulaccedilatildeo sanguiacutenea e sistema cardiovascular In Swenson MJ amp
Reece WO Dukes Fisiologia dos Animais Domeacutesticos 11 ed Guanabara Koogan Rio de
Janeiro 1996
41
64- TAMBOURGI D V Envenenamento por serpentes doenccedila negligenciada afetando
paiacuteses em desenvolvimento Anais da 62ordf Reuniatildeo Anual da SBPC-Natal - RN 2010
65-WHITE J Snake venoms and coagulopathy Toxicon Oxford v 45 p 951-967 2005
ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
38
32-JUNQUEIRA LCARNEIROJ(2004)Histologia Baacutesica10ordf ed Guanabara Koogan Rio
de Janeiro
33- KAMIGUTI A S et al Properties of fibrinogen cleaved by Jararhagin a
metalloproteinase from the venom of Bothrops jararaca Thromb Haemost1994 72(2) 244-9
34- KAMIGUTIAS HANADAS Study of the coagulante and proteolytic activities of new
born Bothrops jararaca venom Toxicon 198523580
35- KAMIGUTI AS Alterations of the blood coagulation system after accidental human
inoculation by Bothrops jararaca venom Braz J Med Biol Res Rio de Janeirov19p199-
2041986
36- KAMIGUTI A S CARDOSO J L Haemostatic changes caused by the venoms of
South American snakes Toxicon 1989 27 (9) 955-63
37- KAMIGUTI A S Coagulopathy and hemorrage in human victims of Bothrops jararaca
envenoming in Brazil Toxicon Oxford v 28 p 961 - 9721991
38- KAMIGUTI AS SANO-MARTINSI S South american snake venoms affecting
haemostasis J Toxicol-Toxin Reviews 199514 359-74
39- KASTURIRATNE A et al The Global Burden of Snakebite A Literature Analysis and
Modelling Based on Regional Estimates of Envenoming and Deaths PLoS Medicine p 5 -
11 2008
40- LEAtildeO S M (2012) Histoacuteria natural modelagem de distribuiccedilatildeo e conservaccedilatildeo de
Bothrops itapetiningae Boulenger 1907 (Serpentes Viperidae Crotalinae) espeacutecie endecircmica
do Cerrado Dissertaccedilatildeo de Mestrado em Ciecircncias Florestais Publicaccedilatildeo do Departamento de
Engenharia Florestal Universidade de Brasiacutelia DF 122p
41- LEE RI WHITE PD A clinical study of the coagulation time of blood American
Journal of Medical Sciences 145 495-503 1913
42-LEMOS J C Epidemiologia dos acidentes ofiacutedicos notificados pelo Centro de
Assistecircncia Toxicoloacutegica de Campina Grande (CEATOX-CG) Paraiacuteba Revista Brasileira de
Epidemiologia v 12 2009
39
43-LOMONTE B A Tarkowski amp LA Hanson 1993 Host response to Bothrops
asper snake venom analysis of edema formation inflammatory cells and cytokine release in a
mouse model Inflammation 17 93-105
44- LORENZI TF(2003)Manual de Hematologia-Propedecircutica e Cliacutenica3ordf ed Medsi
45- LUNA KPO et al Humoral immune response of patients bitten by the snake Bothrops
erythromelas Rev Soc Bras Med Trop [online] 2010 vol43 n6 pp 731-732 ISSN
0037-8682 Disponiacutevel em httpdxdoiorg101590S0037-86822010000600027 Acessado
em abril de 2014
46- MANDELBAUN F R Isolamento e caracterizaccedilatildeo de dois fatores hemorraacutegicos do
veneno de Bothrops jararaca 1976 Tese (Doutorado) Satildeo Paulo Escola Paulista de
Medicina 1976
47- MASUDA M O et al Disciplina Corpo Humano e Sauacutede Uma Visatildeo Integrada -
Moacutedulo 1 2008
48- MELGAREJO A R Serpentes peccedilonhentas do Brasil In CARDOSO et al Animais
peccedilonhentos no BrasilBiologiacliacutenica e Terapecircutica dos acidentesSatildeo Paulo Sarvier 2ordf
ed2009p42-70
49- NEWLAB Laboratoacuterio de anaacutelises cliacutenicas2013
50- NIEWIAROWSKI S KIRBY E P STOCKER K Thrombocytin- a novel platelet
activating enzyme from Bothrops atrox venom Thromb res 1977 10 863-9
51- OLIVEIRA H F A LEITE R S COSTA C F Aspectos cliacutenico-epidemioloacutegicos de
acidentes com serpentes peccedilonhentas no municiacutepio de Cuiteacute Brasil Gazeta Meacutedica da Bahia
v 81 p 14-19 2011
52- PINHO F M O PEREIRA ID Ofidismo Rev Assoc Med Bras [online] 2001 vol
47 n1 pp 24-29 ISSN 0104-4230 Disponiacutevel em httpdxdoiorg101590S0104-
42302001000100026 Acessado em Fevereiro de 2014
53- ROSENFELD G 1971 Symptomatology pathology and treatment of snake bites in
South America In Bucherl W Buckeley EE (Eds) Venomous Animals and Their
Venoms Academic Press New York pp 345ndash384
40
54- SANCHEZ et alBiological activities of venoms from South American Snakes Toxicon
1992 3095-103
55- SANCHEZ EF et alIsolation of a proteinase with plasminogen-activating activity from
Lachesis muta muta (bushmaster) snake venom ArchBiochem Biophys 378(1)131-41
2000
56- SANO-MARTINS I S SANTOROM L Distuacuterbios Hemostaacuteticos em Envenenamentos
por Animais Peccedilonhentos no BrasilIn Animais peccedilonhentos no BrasilBiologiacliacutenica e
Terapecircutica dos Acidentes Sarvier 2ordf ed Satildeo Paulo 2009
57- SANTrsquoANNA SS GREGO KF PUORTO G ANTONIAZZI MM JARED C
CANDIDO D NANNI P KNYSAKI MORAESR P WENF HMALAQUEC M S
Animais Venenosos serpentes anfiacutebios aranhas escorpiotildees e insetos1ordfed Satildeo
PauloInstituto Butantan2012p27
58- SCHENBERG SGeographical pattern of crotamine distribution in the same rattlesnake
subspeciesSciense 1959 129 1361-3
59-SECRETAacuteRIA DA SAUacuteDE Disponiacutevel em
httpwwwsesaprgovbrmodulesconteudoconteudophpconteudo=396 Acessado em
fevereiro de 2014
60- SILVA VX Revisatildeo sistemaacutetica do complexo Bothrops neuwied (Serpentes Viperidae
Crotalinae) 2 volumes[Tese de doutorado]Universidade de Satildeo Paulo2000
61- SILVA GJ Estudo dos efeitos do veneno de Crotalus durissus terrificus sobre o
metabolismo e estresse oxidativo em fiacutegado de ratos 52f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Setor de
Ciecircncias Bioloacutegicas Universidade Federal do Paranaacute Curitiba 2009
62- SILVA JR N J da BUCARETCHI F Mecanismo de accedilatildeo do Veneno Elapiacutedico e
Aspectos cliacutenicos dos acidentes In CARDOSO et al Animais peccedilonhentos no Brasil
Biologia Cliacutenica e Terapecircutica dos acidentes Satildeo Paulo SARVIER 2ordf ed 2009p116-124
63-SWENSON MJ Circulaccedilatildeo sanguiacutenea e sistema cardiovascular In Swenson MJ amp
Reece WO Dukes Fisiologia dos Animais Domeacutesticos 11 ed Guanabara Koogan Rio de
Janeiro 1996
41
64- TAMBOURGI D V Envenenamento por serpentes doenccedila negligenciada afetando
paiacuteses em desenvolvimento Anais da 62ordf Reuniatildeo Anual da SBPC-Natal - RN 2010
65-WHITE J Snake venoms and coagulopathy Toxicon Oxford v 45 p 951-967 2005
ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
39
43-LOMONTE B A Tarkowski amp LA Hanson 1993 Host response to Bothrops
asper snake venom analysis of edema formation inflammatory cells and cytokine release in a
mouse model Inflammation 17 93-105
44- LORENZI TF(2003)Manual de Hematologia-Propedecircutica e Cliacutenica3ordf ed Medsi
45- LUNA KPO et al Humoral immune response of patients bitten by the snake Bothrops
erythromelas Rev Soc Bras Med Trop [online] 2010 vol43 n6 pp 731-732 ISSN
0037-8682 Disponiacutevel em httpdxdoiorg101590S0037-86822010000600027 Acessado
em abril de 2014
46- MANDELBAUN F R Isolamento e caracterizaccedilatildeo de dois fatores hemorraacutegicos do
veneno de Bothrops jararaca 1976 Tese (Doutorado) Satildeo Paulo Escola Paulista de
Medicina 1976
47- MASUDA M O et al Disciplina Corpo Humano e Sauacutede Uma Visatildeo Integrada -
Moacutedulo 1 2008
48- MELGAREJO A R Serpentes peccedilonhentas do Brasil In CARDOSO et al Animais
peccedilonhentos no BrasilBiologiacliacutenica e Terapecircutica dos acidentesSatildeo Paulo Sarvier 2ordf
ed2009p42-70
49- NEWLAB Laboratoacuterio de anaacutelises cliacutenicas2013
50- NIEWIAROWSKI S KIRBY E P STOCKER K Thrombocytin- a novel platelet
activating enzyme from Bothrops atrox venom Thromb res 1977 10 863-9
51- OLIVEIRA H F A LEITE R S COSTA C F Aspectos cliacutenico-epidemioloacutegicos de
acidentes com serpentes peccedilonhentas no municiacutepio de Cuiteacute Brasil Gazeta Meacutedica da Bahia
v 81 p 14-19 2011
52- PINHO F M O PEREIRA ID Ofidismo Rev Assoc Med Bras [online] 2001 vol
47 n1 pp 24-29 ISSN 0104-4230 Disponiacutevel em httpdxdoiorg101590S0104-
42302001000100026 Acessado em Fevereiro de 2014
53- ROSENFELD G 1971 Symptomatology pathology and treatment of snake bites in
South America In Bucherl W Buckeley EE (Eds) Venomous Animals and Their
Venoms Academic Press New York pp 345ndash384
40
54- SANCHEZ et alBiological activities of venoms from South American Snakes Toxicon
1992 3095-103
55- SANCHEZ EF et alIsolation of a proteinase with plasminogen-activating activity from
Lachesis muta muta (bushmaster) snake venom ArchBiochem Biophys 378(1)131-41
2000
56- SANO-MARTINS I S SANTOROM L Distuacuterbios Hemostaacuteticos em Envenenamentos
por Animais Peccedilonhentos no BrasilIn Animais peccedilonhentos no BrasilBiologiacliacutenica e
Terapecircutica dos Acidentes Sarvier 2ordf ed Satildeo Paulo 2009
57- SANTrsquoANNA SS GREGO KF PUORTO G ANTONIAZZI MM JARED C
CANDIDO D NANNI P KNYSAKI MORAESR P WENF HMALAQUEC M S
Animais Venenosos serpentes anfiacutebios aranhas escorpiotildees e insetos1ordfed Satildeo
PauloInstituto Butantan2012p27
58- SCHENBERG SGeographical pattern of crotamine distribution in the same rattlesnake
subspeciesSciense 1959 129 1361-3
59-SECRETAacuteRIA DA SAUacuteDE Disponiacutevel em
httpwwwsesaprgovbrmodulesconteudoconteudophpconteudo=396 Acessado em
fevereiro de 2014
60- SILVA VX Revisatildeo sistemaacutetica do complexo Bothrops neuwied (Serpentes Viperidae
Crotalinae) 2 volumes[Tese de doutorado]Universidade de Satildeo Paulo2000
61- SILVA GJ Estudo dos efeitos do veneno de Crotalus durissus terrificus sobre o
metabolismo e estresse oxidativo em fiacutegado de ratos 52f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Setor de
Ciecircncias Bioloacutegicas Universidade Federal do Paranaacute Curitiba 2009
62- SILVA JR N J da BUCARETCHI F Mecanismo de accedilatildeo do Veneno Elapiacutedico e
Aspectos cliacutenicos dos acidentes In CARDOSO et al Animais peccedilonhentos no Brasil
Biologia Cliacutenica e Terapecircutica dos acidentes Satildeo Paulo SARVIER 2ordf ed 2009p116-124
63-SWENSON MJ Circulaccedilatildeo sanguiacutenea e sistema cardiovascular In Swenson MJ amp
Reece WO Dukes Fisiologia dos Animais Domeacutesticos 11 ed Guanabara Koogan Rio de
Janeiro 1996
41
64- TAMBOURGI D V Envenenamento por serpentes doenccedila negligenciada afetando
paiacuteses em desenvolvimento Anais da 62ordf Reuniatildeo Anual da SBPC-Natal - RN 2010
65-WHITE J Snake venoms and coagulopathy Toxicon Oxford v 45 p 951-967 2005
ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
40
54- SANCHEZ et alBiological activities of venoms from South American Snakes Toxicon
1992 3095-103
55- SANCHEZ EF et alIsolation of a proteinase with plasminogen-activating activity from
Lachesis muta muta (bushmaster) snake venom ArchBiochem Biophys 378(1)131-41
2000
56- SANO-MARTINS I S SANTOROM L Distuacuterbios Hemostaacuteticos em Envenenamentos
por Animais Peccedilonhentos no BrasilIn Animais peccedilonhentos no BrasilBiologiacliacutenica e
Terapecircutica dos Acidentes Sarvier 2ordf ed Satildeo Paulo 2009
57- SANTrsquoANNA SS GREGO KF PUORTO G ANTONIAZZI MM JARED C
CANDIDO D NANNI P KNYSAKI MORAESR P WENF HMALAQUEC M S
Animais Venenosos serpentes anfiacutebios aranhas escorpiotildees e insetos1ordfed Satildeo
PauloInstituto Butantan2012p27
58- SCHENBERG SGeographical pattern of crotamine distribution in the same rattlesnake
subspeciesSciense 1959 129 1361-3
59-SECRETAacuteRIA DA SAUacuteDE Disponiacutevel em
httpwwwsesaprgovbrmodulesconteudoconteudophpconteudo=396 Acessado em
fevereiro de 2014
60- SILVA VX Revisatildeo sistemaacutetica do complexo Bothrops neuwied (Serpentes Viperidae
Crotalinae) 2 volumes[Tese de doutorado]Universidade de Satildeo Paulo2000
61- SILVA GJ Estudo dos efeitos do veneno de Crotalus durissus terrificus sobre o
metabolismo e estresse oxidativo em fiacutegado de ratos 52f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Setor de
Ciecircncias Bioloacutegicas Universidade Federal do Paranaacute Curitiba 2009
62- SILVA JR N J da BUCARETCHI F Mecanismo de accedilatildeo do Veneno Elapiacutedico e
Aspectos cliacutenicos dos acidentes In CARDOSO et al Animais peccedilonhentos no Brasil
Biologia Cliacutenica e Terapecircutica dos acidentes Satildeo Paulo SARVIER 2ordf ed 2009p116-124
63-SWENSON MJ Circulaccedilatildeo sanguiacutenea e sistema cardiovascular In Swenson MJ amp
Reece WO Dukes Fisiologia dos Animais Domeacutesticos 11 ed Guanabara Koogan Rio de
Janeiro 1996
41
64- TAMBOURGI D V Envenenamento por serpentes doenccedila negligenciada afetando
paiacuteses em desenvolvimento Anais da 62ordf Reuniatildeo Anual da SBPC-Natal - RN 2010
65-WHITE J Snake venoms and coagulopathy Toxicon Oxford v 45 p 951-967 2005
ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
41
64- TAMBOURGI D V Envenenamento por serpentes doenccedila negligenciada afetando
paiacuteses em desenvolvimento Anais da 62ordf Reuniatildeo Anual da SBPC-Natal - RN 2010
65-WHITE J Snake venoms and coagulopathy Toxicon Oxford v 45 p 951-967 2005
ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
ANEXOS
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
(OBSERVACcedilAtildeO para o caso de pessoas maiores de 18 anos e natildeo inclusas no grupo de
vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos me disponho a
participar da Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e
sangria em indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
O trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao voluntaacuterio soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para coleta de sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou
desconforto ao voluntaacuterio
- Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares cumprindo as exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do
Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
- O voluntaacuterio poderaacute se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento
da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o
mesmo
- Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
- Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da equipe
cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
- Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
- Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma podendo
discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute impresso em duas vias e
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
uma delas ficaraacute em minha posse
- Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
_______________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel
________________________
Assinatura do Participante
Assinatura Dactiloscoacutepica
Participante da pesquisa
-
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE
OBS (menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneraacuteveis)
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu
________________________________ em pleno exerciacutecio dos meus direitos autorizo a
participaccedilatildeo do ___________________________________________________de ____anos
na a Pesquisa Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB
Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos
o trabalho Avaliaccedilatildeo leucocitaacuteria e plaquetaacuteria tempos de coagulaccedilatildeo e sangria em
indiviacuteduos envenenados por serpentes em campina grande PB teraacute como objetivo geral
arrolar indiviacuteduos envenenados pelas serpentes de interesse meacutedico na Paraiacuteba atendidos no
Hospital de Emergecircncia e Trauma de Campina Grande - PB com o intuito de avaliar a
variaccedilatildeo nos paracircmetros hematoloacutegicos apresentados por esses indiviacuteduos apoacutes
envenenamento ofiacutedico e tratamento
Ao responsaacutevel legal pelo (a) menor de idade soacute caberaacute a autorizaccedilatildeo para que haja coleta de
sangue e natildeo haveraacute nenhum risco ou desconforto ao voluntaacuterio
Ao pesquisador caberaacute o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial revelando os
resultados ao meacutedico indiviacuteduo eou familiares se assim o desejarem cumprindo as
exigecircncias da Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de SauacutedeMinisteacuterio da Sauacutede
O Responsaacutevel legal do menor participante da pesquisa poderaacute se recusar a participar ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizaccedilatildeo do trabalho ora proposto natildeo
havendo qualquer penalizaccedilatildeo ou prejuiacutezo para o mesmo
Seraacute garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho assegurando assim a privacidade
dos participantes em manter tais resultados em caraacuteter confidencial
Natildeo haveraacute qualquer despesa ou ocircnus financeiro aos participantes voluntaacuterios deste projeto
cientiacutefico e natildeo haveraacute qualquer procedimento que possa incorrer em danos fiacutesicos ou
financeiros ao voluntaacuterio e portanto natildeo haveria necessidade de indenizaccedilatildeo por parte da
equipe cientiacutefica eou da Instituiccedilatildeo responsaacutevel
Qualquer duacutevida ou solicitaccedilatildeo de esclarecimentos o participante poderaacute contatar a equipe
cientiacutefica no nuacutemero (083) xxxx-xxxx com Karla Patriacutecia de Oliveira Luna
Ao final da pesquisa se for do meu interesse terei livre acesso ao conteuacutedo da mesma
podendo discutir os dados com o pesquisador vale salientar que este documento seraacute
impresso em duas vias e uma delas ficaraacute em minha posse
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
Desta forma uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e por estar de pleno acordo
com o teor do mesmo dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido
Assinatura do Pesquisador Responsaacutevel _____________________________
Assinatura do responsaacutevel legal pelo menor ________________________________
Assinatura do menor de idade_______________________
Assinatura Dactiloscoacutepica
Responsaacutevel legal
-
ANEXO III
ANEXO III