avaliaÇÃo da efetividade da cirurgia ortognÁtica de … · o ronco e a apnéia do sono tem tido...
TRANSCRIPT
EVANS SOARES DE OLIVEIRA
AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE DA CIRURGIA ORTOGNÁTICA DE AVANÇO
MAXILOMANDIBULAR NO TRATAMENTO DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO
CURITIBA 2014
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
EVANS SOARES DE OLIVEIRA
AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE DA CIRURGIA ORTOGNÁTICA DE AVANÇO
MAXILOMANDIBULAR NO TRATAMENTO DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO
Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Faciais da Associação Brasileira de Odontologia secção Paraná como requisito parcial para obtenção do título de especialista Orientadora: Dra. Andréa Duarte Doetzer
CURITIBA 2014
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
Dedico aos meus pais,
que tanto lutaram em prol da minha educação
tanto pessoal como profissional.
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
AGRADECIMENTOS
À Associação Brasileira de Odontologia – secção Curitiba – PR, por
fornecer o suporte para a realização deste curso;
Ao Hospital Universitário Evangélico de Curitiba pelo carinho e
hospitalidade durante todo o período de atendimento nos ambulatórios e cirurgias
hospitalares;
Ao Professor Dr. Marco Antônio de Oliveira Filho, por todo conhecimento
repassado, pela coordenação do curso e pela qualidade das aulas;
À Profa. Dra. Andréa Doetzer, por todo apoio durante toda a minha
formação e por todo o ensinamento prestado;
Ao Dr. Marcelo Souza, por todo ensinamento nas áreas de cirurgia oral
menor na ABO e de cirurgia oral maior no Hospital Evangélico;
Ao Dr. Ítalo Nogiri, por todo ensinamento na área de Implantodontia;
Aos funcionários da ABO – PR, que tanto me ajudaram durante todo o
período em que convivemos juntos.
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
"Os livros não mudam o mundo Quem muda o mundo são as pessoas Os livros só mudam as pessoas"
Mário Quintana
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
RESUMO
A SAOS (Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono) afeta 2 a 4% da população adulta e tem tido uma atenção cada vez maior da área médica devido às alterações que permeiam a saúde geral do paciente, incluindo menor oxigenação do sangue, aumento da pressão arterial, chance aumentada de infarto e de acidente vascular cerebral, déficit de atenção, disfunção erétil, maior risco de acidentes automobilísticos e de trabalho, arritmia cardíaca, e até morte súbita; além de interferirem negativamente na qualidade de vida dos que a possuem e das pessoas que com ela convivem, uma vez que inúmeros são os casos onde o cônjuge se recusa a dormir com quem tem o problema. Vários são os tratamentos para o problema, que depende também da gravidade do mesmo. O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão de literatura sobre os diversos tipos de tratamento da SAOS, com enfoque na cirurgia ortognática de avanço dos maxilares. De acordo com a literatura revisada, o avanço maxilomandibular é o melhor tratamento para a SAOS severa, além de apresentar mínimos riscos para o paciente. Palavras-Chave: Apneia, Cirurgia Ortognática, Ronco
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
ABSTRACT
The OSA syndrome (Obstructive Sleep Apnea) affects 2-4% of the adult population and has had an increasing attention in the medical field because of changes that pervade the patient's general health, including lower blood oxygenation, increased blood pressure, greater chance of heart attack, increased chance of stroke, attention deficit disorder, erectile dysfunction, increased chance of auto accidents and work accidents, cardiac arrhythmia, and even sudden death, besides interfering negatively on the quality of life of its own and people who live with it. There are numerous cases where the spouse refuses to sleep with the husband that has the problem. There are many different treatments for the problem, which also depends on the severity of it. The aim of this study was a review of literature on the different types of treatment for OSA, with a focus in orthognathic surgery with maxillomandibular advancement. According to the reviewed literature, maxillomandibular advancement is the best treatment for severe OSA, and present minimal risk to the patient . Key words : Apnea , Orthognathic surgery , Snoring
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 01 - Espaço aéreo pré-cirúrgico............................................................. 20
Figura 02 - Espaço aéreo pós-cirúrgico............................................................. 20
Figura 03 - Vista sagital pré-cirúrgico ............................................................... 23
Figura 04 - Vista coronal pré cirúrgico............................................................... 23
Figura 05 - Vista sagital pós-cirúrgico ............................................................... 24
Figura 06 - Vista coronal pós cirúrgico ............................................................. 24
Figura 07 -
Figura 08 -
Pré-cirúrgico…………………………………………………….………
Pós-cirúrgico……………………………………………………………
25
25
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
SAOS - Síndrome da apnéia do sono
IAH - Índice de apnéia e hipoapnéia
CPAP - Continuous positive airway pressure – Aparelho de pressão positiva contínua de ar
REM - Rapid Eye Moviment – Movimento rápido dos olhos – um estágio do sono
N REM - Non Rapid Eye Moviment – Movimento não rápido dos olhos – um estágio do sono
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ........................................................................................... 10
2. REVISÃO DA LITERATURA...................................................................... 12
2.1 Diagnóstico e Repercussões clínicas.................................................... 12
2.2 Tratamento………................................................................................. 19
3. PROPOSIÇÃO............................................................................................. 31
5. DISCUSSÃO................................................................................................ 32
6. CONCLUSÃO.............................................................................................. 38
REFERÊNCIAS...................................................................................................... 39
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
10
1. INTRODUÇÃO
O ronco e a apnéia do sono tem tido uma atenção cada vez maior pela
área médica devido às diversas alterações que permeiam na saúde geral do
paciente, incluindo menor oxigenação do sangue, aumento da pressão arterial,
maior chance de infarto e de acidente vascular cerebral, déficit de atenção,
disfunção erétil, diminuição da libido, maior risco de acidentes automobilísticos e de
acidentes de trabalho, sonolência diurna excessiva, arritmia cardíaca, e até morte
súbita; além de interferirem negativamente na qualidade de vida dos que a possuem
e das pessoas que com o paciente convive. Inúmeros são os casos em que um dos
cônjuges se recusa a dormir com quem tem o problema.
O padrão ouro para o diagnóstico da SAOS é a polissonografia, que é um
exame realizado na clínica do sono e que monitora o número de apnéias e
hipoapnéias por hora de sono, além de registrar entre outras coisas, a saturação de
oxigênio no sangue do paciente. As telerradiografias laterais e as tomografias
computadorizadas também são utilizadas para auxiliar no diagnóstico e para
mensurar e comparar quantitativamente e qualitativamente as vias aéreas antes e
após as cirurgias ortognáticas de avanço maxilomandibular.
Vários são os métodos disponíveis para o tratamento do ronco e da
SAOS (Síndrome da apnéia obstrutiva do sono). O tipo de tratamento depende da
gravidade e da intensidade do problema, bem como do diagnóstico do local e da
causa do problema.
Os tratamentos podem ser não cirúrgicos (uso de aparelhos intra-orais,
aplicação de substâncias no palato, uso do CPAP [Continuous Positive Airway
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
11
Pressure – Aparelho de Pressão Positiva Contínua], redução do peso, redução do
consumo de álcool,…) ou cirúrgicos (cirurgia de desvio de septo, cirurgia de
uvulupalatofaringoplastia, cirurgia ortognática de disjunção da maxila, cirurgia
ortognática de avanço dos maxilares, cirurgia de avanço do mento, elevação do
osso hióide).
Este trabalho irá relatar os sinais e sintomas da doença, as alterações na
qualidade de vida do paciente e as principais modalidades de tratamento de acordo
com a severidade da SAOS.
No entanto o objetivo principal deste trabalho é avaliar se o tratamento
cirúrgico de avanço dos maxilares é efetivo para o tratamento da SAOS.
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
12
2. REVISÃO DA LITERATURA
Com o objetivo de deixar a revisão de literatura mais didática, tópicos
foram utilizados:
2.1 Diagnóstico e Repercussões clínicas
2.2 Tratamento
2.1 Diagnóstico e Repercussões clínicas
De acordo com Magro Filho et al. (2001) a obstrução presente na SAOS
geralmente não acontece em um único local, mas ao longo de vários pontos do
trajeto do espaço aéreo superior: região nasal, nasofaringe, orofaringe e
laringofaringe. A SAOS atinge 9% da população masculina e 4% da população
femininina. Há vários fatores predisponentes para a doença, podendo algumas
deformidades dentofaciais como o retrognatismo, excesso vertical de face, atresia
de maxila se apresentarem fortemente correlacionadas com o problema.
Godolfim (2003) escreve em sua monografia, que a apnéia obstrutiva é
um distúrbio respiratório do sono e é caracterizada pela cessação da respiração
devido a um bloqueio da passagem do ar. Quando o bloqueio é completo temos as
apnéias, e quando não é total vamos ter as hipoapnéias. Para que se caracterize um
episódio apnéico, a parada respiratória tem que ser de 10 segundos. A apnéia será
leve se ocorrerem entre 5 e 20 paradas por hora de sono, será moderada se
ocorrerem entre 20 e 40 episódios por hora e será severa se ocorrerem acima de 40
episódios por hora de sono. As apnéias podem ser classificadas quanto à origem da
parada respiratória em apnéia central (falta estímulo respiratório em nível de
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de OliveiraMonografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de OliveiraMonografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
13
Sistema Nervoso Central), em apnéia obstrutiva (devido à obstrução mecânica à
passagem do ar) ou apnéias mistas (obstrutiva e central juntas). As estruturas
colapsam por um motivo anatômico, onde as alterações da anatomia das estruturas
da faringe, palato mole e língua interferem diretamente na obstrução da passagem
do ar, e por um motivo funcional, onde o "balanço das pressões" tem um papel
importante. Durante a inspiração o diafragma se contrai e produz um diferencial de
pressão negativa na faringe, que, caso a musculatura dilatadora não consiga se
opor, gera colapso das estruturas, impedindo a passagem do ar. Alterações
anatômicas patológicas como tumores e macroglossias também podem ser fatores
causais da apnéia. A obesidade é outro fator agravante da apnéia. O autor ainda
relaciona a SAOS com alterações craniofaciais, e a presença de hipertrofia de
amídalas e adenóides com o problema em crianças. Relaciona a SAOS com o
agravamento de diversas outras patologias, favorecendo falências cardíacas e
pulmonares, além de que a hipóxia e as alterações hemodinâmicas são fatores
participantes da aterogênese. É relatado também que a SAOS tem outras
importantes consequências como acidentes automobilísticos ou no trabalho, e cita
que os motoristas que sofrem de apnéia tem 7 vezes mais chance de se envolverem
em acidentes de trânsito que as pessoas que não apresentam o distúrbio.
Recomenda aos dentistas que forem tratar estes pacientes, para que tenham uma
visão interdisciplinar do paciente, devido à relação com o agravamento de doenças
com alta morbidade, como hipertensão arterial e pulmonar, infarto e acidente
vascular cerebral. Salienta também o cuidado ao se tratar o paciente pelo risco de
em alguns casos eliminar o ronco mas permitir que a apnéia persista de modo
silencioso.
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
14
Zanelato (2003) ao estudar as medidas cefalométricas do espaço aéreo
naso e bucofaríngeo em indivíduos com oclusão normal, chegou a conclusão que (1)
o tamanho médio do limite superior do espaço aéreo da nasofaringe e orofaringe foi
de 17,27mm, o tamanho médio da menor secção transversal foi de 9,71mm, o
tamanho médio do limite inferior foi de 13,41mm; (2) a média da medida linear obtida
da adenóide foi de 4 mm; (3) a telerradiografia se mostrou uma importante
ferramenta no diagnóstico de obstrução do espaço aéreo naso e orofaríngeo; (4) não
foi observada correlação do tamanho da adenóide com a idade cronológica dos
indivíduos da amostra.
De acordo com Cavalcanti & Souza (2006), a apnéia é um distúrbio
respiratório caracterizado pela interrupção periódica da respiração durante o sono,
sendo que esta cessação do fluxo de ar deve ter duração mínima de 10 segundos.
Já a hipoapnéia é uma redução transitória e incompleta, de pelo menos 50% do
fluxo aéreo para os pulmões e não ausência da respiração, com duração inferior a
10 segundos. Os autores classificaram a apnéia em três níveis: apnéia suave ou
leve há a ocorrência de 5 a 15 eventos de apnéia e/ou hipopnéia por hora; apnéia
moderada há de 15 a 30 eventos por hora e acima de 30 eventos por hora é
considerada grave ou severa. Os autores esclareceram ainda que os aparelhos
intrabucais não tratam, mas apenas controlam a SAOS, uma vez que ao serem
removidos, o distúrbio volta a se manifestar.
De acordo com Barrera (2007), a apnéia obstrutiva do sono pode ser
definida pelo número de apnéias e hipoapnéias (redução da respiração com
dessaturação) por hora, ou índice de apnéia e hipoapnéia (IAH). Os pacientes com
IAH maior que 15 tem 2,89 vezes mais chance de desenvolver hipertensão. Os
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de OliveiraMonografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
15
pacientes com IAH maior que 11 tem 2,39 mais chance de risco de falha cardíaca
congestiva, e 1,58 vezes mais risco de doença cerebrovascular.
Segundo Bittencourt et al. (2009) os sinais e sintomas mais comuns da
SAOS são ronco, sonolência excessiva, pausas respiratórias durante o sono,
trazendo prejuízos das funções cognitivas como concentração, atenção e memória,
além de alterações de humor, irritabilidade, depressão e ansiedade. Os fatores
predisponentes são obesidade, sexo masculino, anormalidades craniofaciais, como
hipoplasia maxilomandibular, aumento do tecido mole e do tecido linfóide da faringe,
obstrução nasal, anormalidades endócrinas, como o hipotireoidismo e acromegalia,
e história familiar. Como fatores associados estão hipertensão arterial sistêmica,
hipertensão pulmonar, arritmias cardíacas relacionadas ao sono, angina noturna,
refluxo gastroesofágico, prejuízo da qualidade de vida e insônia. Os autores
descrevem como realizar o exame físico do paciente, mas ressaltam que o método
para diagnóstico-padrão é a polissonografia.
De acordo com Molina et al. (2009) os sintomas da SAOS são noturnos e
diurnos. Durante o sono, há a presença de roncos, pausas respiratórias, sono
agitado e despertares. Enquanto acordado, o paciente apresenta sintomas de
sonolência diurna excessiva, dor de cabeça matinal, queda da função intelectual,
sintomas depressivos, impotência sexual e distúrbios de personalidade. Os
pacientes são frequentemente homens, de meia idade, com sobrepeso, pescoço
curto, e com alterações das vias aéreas superiores.
De acordo com Viegas (2010), o ronco é causado pela vibração das
estruturas flácidas nas vias aéreas superiores, devido a seu estreitamento, que
ocorre habitualmente durante a inspiração. Ele pode acontecer em todos os estágios
do sono, mas em especial durante o sono NREM (Non rapid eye moviment –
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de OliveiraMonografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
16
movimento não rápido dos olhos – um estágio do sono). O ronco está presente em
30-40% da população com mais de 50 anos. Estudos recentes sugerem que a
obesidade e o tabagismo são determinantes chaves para a intensidade e
habitualidade dos roncos. A apnéia obstrutiva, causada pelo fechamento das vias
aéreas superiores, apresenta parada do fluxo aéreo nasal e bucal, com manutenção
do esforço ventilatório pela musculatura inspiratória, incluindo os movimentos
toracoabdominais. No caso de apnéias mistas, os episódios obstrutivos se iniciam
com uma apnéia central e continuam como apnéia obstrutiva. Do ponto de vista
clínico, essa situação deve receber a mesma consideração como no caso das
apnéias obstrutivas. O autor relata ainda que os negros, latinos e asiáticos tem
maior risco para SAOS, com sugestão de que as características crânio-faciais
desses grupos étnicos devem contribuir para esses maiores índices de eventos
obstrutivos durante o sono.
De acordo com Chaves Junior et al. (2011) a apnéia pode ser exacerbada
pelo uso do álcool e do aumento de peso, os eventos apnéicos podem ocorrer em
qualquer estágio do sono, mas são mais comuns nos estágios N1 (estágio 1 do sono
NREM), N2 (estágio 2 do sono NREM), R (REM [Rapid Eye Moviment – Movimento
Rápido dos Olhos – estágio do sono]) do que no N3 (estágio 3 do sono NREM). Os
pacientes são classificados como SAOS leve quando na polissonografia o IAH fica
maior ou igual a 5, porém menor ou igual a 15; SAOS moderada quando o IAH é
maior que 15 e menor ou igual a 30; e SAOS grave quando o IAH fica maior que 30.
De acordo com Cintra et al. (2011), a SAOS é um fator de risco para
várias condições cardiovasculares incluindo aumento na mortalidade cardiovascular.
Os autores realizaram um estudo com 261 pacientes e 108 controles e verificaram
que as principais características dos pacientes com SAOS foram obesidade,
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
17
hipertensão, baixos níveis plasmáticos de lipoproteínas de alta densidade (HDL) e
aumento no diâmetro do átrio esquerdo quando comparados com o grupo controle.
Estas características associadas correspondem a um acréscimo de 16,6 vezes na
probabilidade de ocorrência de SAOS independentemente do relato de algum
sintoma dessa desordem, como sonolência ou ronco. A hipertensão arterial é a mais
comum consequência de SAOS na prática clínica. Pacientes com SAOS tem 2 a 3
vezes mais chance de apresentar hipertensão arterial.
Martins et al. (2011) avaliaram a função cognitiva dos pacientes com
SAOS através do P300. O teste do P300 auditivo é um processo encefálico de
percepção sensorial, e que necessita da participação mental ativa do paciente,
permitindo inferir sobre a função cognitiva de forma objetiva. Estudos clínicos
mostram que pacientes submetidos à privação forçada do sono demonstram o
prolongamento da latência e redução da amplitude do P300. Tal fato prolonga o
tempo de reação e deteriora a cognição. A SAOS provoca modificação da
arquitetura normal do sono, com fragmentação, hipóxia e despertares frequentes. A
privação e fragmentação crônicas do sono reduzem sua capacidade restauradora,
induzem à sonolência excessiva diurna, e diminuem a capacidade da atenção, da
memória e da concentração. A atenção, a memória e a capacidade de concentração
estão intimamente relacionadas com a elaboração da cognição. Neste estudo, os
roncopatas primários e portadores da SAOS de grau leve não apresentaram
alterações na amplitude e latência do P300, mas os portadores de SAOS moderada
e grave apresentaram aumento da latência do P300. A conclusão dos autores foi de
que a redução da amplitude do P300 nos portadores de SAOS sugere disfunção
cognitiva.
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
18
Segundo Santos et al. (2011) ao realizarem um estudo com pacientes que
foram internados num hospital do sono com suspeita de SAOS, verificaram que a
prevalência de disfunção erétil em pacientes com SAOS foi de 64,4%. Na amostra
estudada, não houve correlação entre a disfunção erétil com a gravidade da SAOS.
No entanto os pacientes com SAOS grave tiveram uma maior prevalência de
disfunção erétil. O tratamento da SAOS também tem contribuído para o tratamento
da disfunção erétil. No estudo os autores concluíram que há forte correlação da
SAOS com disfunção erétil.
Segundo Boyd et al. (2013), 2 a 4% da população adulta é afetada pela
SAOS, e que a SAOS está associada a hipertensão, diabete, doença cardiovascular,
diminuição na qualidade de vida e acréscimo de acidentes automobilísticos,
tornando-se uma grande preocupação na saúde pública.
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
19
2.2 Tratamento
De acordo com Riley et al. (1987), a traqueostomia foi o primeiro
procedimento cirúrgico para o tratamento da SAOS. A uvulopalatofaringoplastia foi
proposta em 1964 por Ikematsu, para tratamento do ronco, mas com algumas
modificações a SAOS também pode ser tratada. Os objetivos da
uvulopalatofaringoplastia são remover as margens posteriores do palato mole e a
mucosa lateral redundante da parede faríngea. O autor relata ainda a osteotomia
sagital da mandíbula com miotomia e suspensão do osso hióide como tratamento
para a SAOS devido à íntima relação entre base de língua, orofaringe, mandíbula,
osso hióide e seus ligamentos musculares. Para finalizar o autor relata o avanço de
maxila, mandíbula e avanço do hióide para o tratamento da SAOS.
Segundo Waite et al. (1989), ao realizarem um estudo com 23 pacientes
com apnéia obstrutiva do sono tratados com cirurgia de avanço maxilomandibular,
utilizando fixação rígida com miniplacas e parafusos bicorticais, além de realizar
turbinectomia parcial e reconstrução do septo, obtiveram cura em 65% dos
pacientes e melhora em 96% dos pacientes que realizaram o procedimento. O índice
de IAH decresceu de 63 para 15 na média dos pacientes.
De acordo com Riley et al. (1990) ao avaliarem 40 pacientes que se
submeteram a avanço de maxila, mandíbula e mento para tratamento da apnéia
obstrutiva do sono, quando fizeram a reavaliação através de polissonografia 6
meses após a cirurgia, o resultado foi de que 97% dos pacientes responderam bem
ao tratamento. Os autores concluíram que o avanço maxilomandibular é uma
indicação para o tratamento da SAOS.
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
20
Nimkarn et al. (1995) avaliaram a estabilidade do avanço
maxilomandibular no tratamento da SAOS, através de radiografias cefalométricas de
19 pacientes. Os autores concluíram que o avanço maxilomandibular parece ser
estável nos planos vertical e horizontal ao longo do tempo. Não houve correlação
entre a quantidade de avanço cirúrgico com a instabilidade pós-operatória,
excetuando o gônio no plano vertical.
Li et al. (2001) avaliaram a percepção da aparência facial dos pacientes
com síndrome da apnéia do sono tratados com avanço maxilomandibular. De 44
pacientes analisados, 42 reportaram mudanças faciais. 55% acharam que as
mudanças foram positivas, 32% acharam que as mudanças foram neutras na
atratividade e na juventude, e 4% acharam que as mudanças foram negativas.
Magro Filho et al. (2001) descreveu o tratamento de um paciente com
deficiência horizontal de mandibula e com trespasse horizontal de 9 mm, que
possuía estreitamento do espaço aéreo bucofaríngeo e que apresentava SAOS,
onde na avaliação polissonográfica pré-operatória o paciente apresentou sono
profundo de 0%, sono REM de 8%, índice de apnéia e hipopnéia de 103/hora (sem
correlação com a posição de dormir), taxas de dessaturação de oxigênio de 80 a
85%, ronco alto e frequente. O paciente foi tratado com avanço mandibular de 7 mm,
através da técnica da osteotomia sagital bilateral, acompanhada por avanço do
músculo genioglosso e suspensão do osso hióide. Na polissonografia de controle
após um ano da cirurgia, foi encontrado: sono profundo de 18%, sono REM de 25%,
índice de apnéia e hipopnéia de 18/hora, não havendo qualquer apnéia quando
dormiu de lado, menor taxa de dessaturação de 96%. O autor descreve ainda que
não houve alteração significativa de peso do paciente no momento das duas
avaliações polissonográficas. Clinicamente o paciente relatou redução da
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
21
necessidade de horas de sono, menor ansiedade, fadiga e sonolência diurnal após o
tratamento ortodôntico-cirúrgico, além de melhor rendimento profissional. Os
resultados indicaram sucesso do tratamento.
Para Dibbern et al. (2002) a radiofreqüência é um tratamento seguro e
eficaz no tratamento do ronco e apnéia leve do sono. Para chegar nesta conclusão
os autores realizaram um estudo onde avaliaram os resultados pós-operatórios de
pacientes com diagnóstico de ronco e apnéia leve submetidos a radiofreqüência em
palato.
De acordo com Vorona et al. (2002) inicialmente se utilizava a
traqueostomia para o tratamento da SAOS, que apesar de traumático era um
sucesso na resolução da SAOS. A traqueostomia não somente reduzia os eventos
de apnéia como também reduzia arritmias cardíacas e melhorava a ventilação. Tal
fato levou ao questionamento de "quantos eventos apnéicos durante o sono são em
demasia?". Seguindo o reconhecimento de que a retrognatia contribuía para os
eventos apnéicos, a cirurgia de mandíbula foi usada para tratar pacientes com
SAOS, com sucesso. O sucesso do tratamento do avanço da mandíbula também foi
sucesso em pacientes obesos. A uvulopalatofaringoplastia, apesar de menos
drástica, não teve tão bons resultados.
Para Godolfim (2003) há diversos métodos de tratamento para a SAOS,
como mudanças comportamentais que incluem a redução de peso, redução da
ingestão de álcool, fumo e medicamentos, e o tratamento de patologias sistêmicas
bem como as medidas impedidoras de decúbito. Dentre os tratamentos específicos
mais utilizados estão as cirurgias, onde as mais comuns são a
uvulopalatofaringoplastia, podendo ser convencional, a laser, ou por radiofreqüência,
e as cirurgias maxilo-mandibulares, que conseguem maior índice de sucesso.
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
22
Entretanto estas cirurgias maxilomandibulares só devem ser realizadas quando
houver desproporções anatômicas. Em geral o tratamento mais indicado pelos
médicos é o CPAP (Continuous Pressure Airway Positive) que são injetores de ar
comprimido com pressão aérea positiva contínua com máscara nasal. O grande
problema deste tratamento é a adesividade do paciente ao tratamento. A melhor
forma de tratamento ainda é a prevenção. É importante que se detectem as
anormalidades estruturais nas crianças, intervindo ortodôntica e ortopedicamente,
controlando o desenvolvimento das arcadas e permitindo espaço suficiente para
acomodar a língua. O meio terapêutico que tem ganhado espaço entre os
profissionais são os aparelhos orais de avanço mandibular, que aumentam a luz do
espaço aéreo superior pela mudança de postura da mandíbula e da língua,
prevenindo o colapso e mantendo a patência das vias aéreas para uma ventilação
adequada. Os aparelhos intra-orais reduzem o IAH, aumentam a oxigenação
sanguinea, melhoram a qualidade do sono, e não costumam alterar a ATM
(Articulação Têmporo Mandibular). Alguns autores tem afirmado que os resultados
com aparelhos intra-orais tem se aproximado dos resultados com CPAP.
Fairburn et al. (2007) analisaram as mudanças morfológicas nas vias
aéreas de pacientes com apnéia obstrutiva do sono tratados com avanço
maxilomandibular através de tomografia computadorizada helicoidal. Concluíram
que houve um grande alargamento lateral e ântero-posterior das vias aéreas de
todos os pacientes, sendo que os ganhos laterais são maiores que os ântero-
posteriores.
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
23
Figura 1 – Espaço aéreo pré-cirúrgico Figura 2 – Espaço aéreo pós-cirúrgico Fonte: Fairburn et al. (2007), p. 9 Fonte: Fairburn et al. (2007), p. 9
Azenha et al. (2008) realizaram um trabalho onde avaliou o espaço aéreo
faríngeo em pacientes submetidos ao avanço maxilo-mandibular para correção de
deformidades dentofaciais, utilizando traçados cefalométricos manuais nos períodos
pré-operatórios, pós-operatório imediato (<15 dias) e pós-operatório tardio (>6
meses), e concluíram que (1) a cirurgia ortognática de avanço maxilo-mandibular
para a correção de retrognatismo mandibular produziu um aumento das vias aéreas
faríngeas superior, média e inferior, (2) o traçado cefalométrico manual é uma
ferramenta confiável para avaliação do espaço aéreo faríngeo, (3) nos movimentos
de avanço mandibular, o osso hióide tende a posicionar-se mais anterior e
superiormente, (4) a mentoplastia de avanço não proporcionou um maior aumento
das vias aéreas se comparado com os pacientes que não foram submetidos a este
procedimento.
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
24
Blumen et al. (2009) avaliaram as complicações e efeitos adversos do
avanço maxilomandibular para tratamento da apnéia obstrutiva do sono. Avaliaram
50 pacientes, com idade média de 46,4 ± 9 anos. Nenhuma complicação séria foi
observada. A complicação mais frequente foi a perda sensorial do nervo
mentoniano. A maioria dos pacientes relatou mudanças cosméticas. O índice de
apnéia e hipoapnéia decresceu de 65.5 ± 26.7 por hora para 14.4 ± 14.5 por hora. O
sono leve também diminuiu enquanto o estágio de sono pesado foi aumentado. Os
autores concluíram que o avanço maxilomandibular induz efeitos adversos e
mudanças cosméticas, mas são consideradas secundárias aos pacientes
comparados ao resultado cirúrgico.
Bittencourt et al. (2009), escreveram que existem diversos tratamentos
para a SAOS, como (1) o tratamento conservador por intermédio da higiene do sono
e do emagrecimento, (2) tratamento farmacológico, como a reposição hormonal nos
indivíduos com acromegalia ou hipotireoidismo, (3) CPAP que ainda permanece
como a primeira escolha de tratamento, (4) tratamento com aparelhos intraorais e (5)
tratamento cirúrgico. O CPAP é um aparelho que gera e direciona um fluxo contínuo
de ar (40-60 L/min) por meio de um tubo flexível para uma máscara nasal
firmemente aderida à face do indivíduo. Quando a pressão positiva passa pelas
narinas, ocorre a dilatação de todo o trajeto da via aérea superior. O CPAP é quase
sempre eficaz para o tratamento da SAOS, porém tem problema em sua aceitação
por parte do paciente. Já os aparelhos intraorais agem por (1) avanço mandibular ou
(2) retenção da língua. Além de não serem invasivos, possuem baixo custo, são
reversíveis e de fácil confecção. Eles trazem melhora importante na qualidade de
vida e de sono dos pacientes, e são indicados para pacientes com SAOS moderada
e grave que não aceitam o CPAP. O tratamento cirúrgico para SAOS pode ser para
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
25
modificar tecidos moles da faringe (palato, amídalas, pilares amidalianos e base da
língua) e aqueles que abordam o esqueleto (maxila, mandíbula e hióide). A cirurgia
ortognática de avanço maxilomandibular é a que proporciona uma anteriorização
mais eficiente do palato e da base da língua, com aproximadamente 95 a 100% dos
pacientes com sucesso no tratamento da apnéia obstrutiva do sono. Os autores
escrevem ainda que na falha dos procedimentos cirúrgicos e do CPAP, a
traqueostomia pode ser necessária para os indivíduos com SAOS grave com
complicações clínicas importantes.
De acordo com Silva et al. (2009), a SAOS é uma condição médica que
vem requerendo cada vez mais a participação do cirurgião-dentista para auxiliar na
terapia, seja por meio da confecção dos aparelhos intrabucais ou por meio das
cirurgias ortognáticas. Os autores relatam que o tratamento da SAOS com aparelhos
intra-orais não curam o paciente, pois a mandíbula volta a sua posição original
quando o aparelho é removido. Os autores relatam o tratamento de cirurgia
ortognática de avanço de mandíbula e disjunção palatina num caso de paciente
classe II com retrognatismo mandibular com SAOS, que já havia sido tratado por
septoplastia e tonsilectomia. Após a cirurgia ortognática, houve ampla modificação
esquelética e definitiva solução para a SAOS.
Segundo Duarte et al. (2010), ao estudar o ronco, relata que o uso de
aparelhos intra orais com avanço mandibular raramente o elimina, porém reduz a
freqüência, a duração e a intensidade do mesmo, ao aumentar o diâmetro da
orofaringe. O CPAP é eficaz para o tratamento do ronco, mas o desconforto reduz a
adesão do paciente. Num estudo com 59 pacientes em tratamento com CPAP,
apenas 11 estavam usando após 6 meses por pelo menos 3 horas por noite. A
cirurgia de obstrução nasal beneficia apenas um pequeno grupo de pacientes,
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
26
porém não existe uma fórmula de identificar previamente quais irão se beneficiar. A
uvulopalatofaringoplastia apresenta eficácia de 75 a 100% em curto prazo, porém
em longo prazo não chega a 50%.
Ronchi et al. (2010) realizaram um estudo sobre a efetividade do avanço
maxilomandibular em pacientes com e sem anomalias esqueléticas com a finalidade
de tratamento da apnéia do sono. Para isto separou os pacientes em 2 grupos, (1)
que tinham apnéia severa ou moderada e/ou deficiência ou deformidade
maxilomandibular e (2) pacientes que tinham apnéia severa ou moderada mas que
não apresentavam deficiência e/ou deformidade maxilomandibular. Todos os
pacientes ficaram satisfeitos com os resultados estéticos e funcionais. Os autores
concluíram que o avanço maxilomandibular é efetivo no tratamento de pacientes
com apnéia severa ou moderada, inclusive naqueles sem anomalias esqueléticas
e/ou oclusais e pode ser considerado em mais pacientes.
Jorge et al. (2011) apresentaram um caso clínico onde avaliaram o efeito
da expansão rápida da maxila na via aérea superior, por meio da nasofibroscopia,
em um paciente com atresia da maxila e com comprometimento da função naso-
respiratória. Ficou demonstrado um aumento do espaço aéreo orofaríngeo e
nasofaríngeo, além de menor resistência nasal após a expansão rápida da maxila.
No entanto, os autores não recomendam o procedimento com a finalidade exclusiva
de proporcionar melhora na função nasal. Os autores salientam ainda que através
da nasofibroscopia consegue-se diagnosticar os fatores etiológicos que ocasionam a
obstrução e a diminuição da função naso-respiratória.
Sibel et al. (2011) realizaram um estudo avaliando as mudanças
craniofaciais e volumétricas na orofaringe em pacientes diagnosticados com
síndrome da apnéia obstrutiva antes e após a realização de cirurgia de avanço
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
27
maxilomandibular e avanço do tubérculo genial. Utilizaram a tomografia
computadorizada para avaliar as mudanças. Concluíram que as imagens
computadorizadas cone beam são recomendadas para avaliação tridimensional no
tratamento da apnéia obstrutiva do sono.
Figura 3 – Vista sagital pré-cirúrgico Figura 4 – Vista coronal pré cirúrgico Fonte: Sibel et al. (2011), p. 2429 Fonte: Sibel et al. (2011), p. 2429
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
28
Figura 5 – Vista sagital pós-cirúrgico Figura 06 – Vista sagital pós-cirúrgico Fonte: Sibel et al. (2011), p. 2433 Fonte: Sibel et al. (2011), p. 2433
Holty & Guilleminault (2012) realizaram uma revisão sistemática e meta-
análise sobre o avanço maxilomandibular para tratamento da apnéia obstrutiva do
sono. Viram que os índices de IAH decresceram de 63,9 por hora para 9,5 por hora
após a cirurgia. O sucesso cirúrgico do avanço maxilomandibular foi de 86% e a
cura foi de 43,2%. As taxas de complicação foram de 1 e 3,1%. Nenhuma morte no
período pós-operatório foi relatada. Os autores chegaram à conclusão de que o
avanço maxilomandibular é o mais efetivo e mais seguro método de tratamento para
a apnéia obstrutiva do sono.
Hoffmann & Miranda, avaliaram o efeito da utilização de placas
protrusivas e que causavam aumento da dimensão vertical em pacientes portadores
da síndrome da apnéia obstrutiva do sono e verificaram que 70% tiveram redução
para o índice normal, 15% apresentaram redução do índice, mas não alcançaram os
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
29
índices normais, e 15% inexplicavelmente tiveram índices maiores. Concluíram
ainda que o grau de severidade da apnéia dos pacientes não influiu nos resultados,
entre os pacientes classe II de Angle houve 100% de melhora independentemente
de seu IMC, esse tipo de aparelho intraoral deve ser sempre a primeira opção ou
tentativa de tratamento para o ronco.
Faria et al. (2013) investigaram através de ressonância magnética, a
quantidade de mudança anatômica na faringe que ocorre em pacientes com SAOS
que são submetidos a cirurgia de avanço maxilomandibular. O espaço faríngeo foi
dividido em uma região retropalatal e uma região retrolingual, sendo que neste
houve um aumento volumétrico de 27,2% e naquele de 26,72%. Os autores
concluíram que o avanço maxilomandibular aumenta o espaço de ar da faringe,
expandindo a estrutura do esqueleto e reduzindo o colapso da pressão negativa
durante a inspiração.
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
30
Figura 07 – Pré-cirúrgico Figura 08 – Pós-cirúrgico Fonte: Faria et al. (2013), p. 398 Fonte: Faria et al. (2013), p. 398
Boyd et al. (2013) compararam a efetividade do avanço maxilomandibular
com a uvulopalatofaringoplastia no tratamento da apnéia obstrutiva do sono
moderada e severa e concluíram que o avanço maxilomandibular deveria ser o
tratamento cirúrgico de escolha para os pacientes com apnéia obstrutiva do sono
moderada a severa, que não aderem adequadamente ao uso do CPAP. Eles
concluíram também que não há benefício clínico em realizar o avanço genioglosso
concomitantemente com o avanço maxilomandibular e que os pacientes que
realizaram uvulupalatofaringoplastia seguido de avanço maxilomandibular não
tiveram um resultado melhor do que os que só realizaram avanço maxilomandibular.
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
31
3. PROPOSIÇÃO
O objetivo do presente trabalho é o de avaliar os melhores tratamentos
para a SAOS, em especial a eficiência do tratamento cirúrgico envolvendo a cirurgia
ortognática de avanço dos maxilares.
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
32
4. DISCUSSÃO
A Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) atinge entre 2 a 9% da
população adulta (Magro Filho et al., 2001; Boyd et al., 2013), o que torna a
incidência preocupante para a população geral principalmente quando se leva em
consideração as repercussões clínicas e a diminuição de qualidade de vida das
pessoas que a possuem e daqueles que com ela convivem.
Há inúmeros relatos de cônjuges que não conseguem dormir ao lado de
quem tem a síndrome da apnéia do sono (Godolfim 2003) ou dos que utilizam o
CPAP como tratamento para a SAOS, devido ao barulho do aparelho.
Dentre os problemas relacionados com a SAOS estão as interrupções do
sono, sonolência excessiva, maior risco de acidentes automobilísticos e acidentes
de trabalho, ronco, irritabilidade, falta de concentração e prejuízo das funções
cognitivas como concentração, atenção e memória, alterações de humor, depressão,
ansiedade, disfunção erétil, fadiga, redução da oxigenação sanguínea, hipertensão
pulmonar, hipertensão sistêmica, arritmia cardíaca, e até morte súbita (Magro Filho
et al., 2001; Godolfim, 2003; Barrera, 2007; Bittencourt et al., 2009; Molina et al.,
2009; Cintra et al., 2011; Martins et al., 2011; Santos et al., 2011; ).
A apnéia é definida como a cessação da passagem de ar por pelo menos
10 segundos. A hipoapnéia é definida quando a passagem do ar não é totalmente
bloqueada, mas há redução da respiração com dessaturação. A apnéia pode ser de
origem central, quando há falta de estímulo respiratório em nível de Sistema
Nervoso Central, e apnéia obstrutiva, quando há obstrução mecânica à passagem
do ar. A apnéia obstrutiva é causada pelo fechamento das vias aéreas superiores, e
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
33
apresenta parada do fluxo aéreo nasal e bucal, mas com manutenção do esforço
ventilatório pela musculatura inspiratória, incluindo os movimentos
toracoabdominais. O IAH é um índice que mede o número de apnéias e hipoapnéias
por hora de sono, ou índice de apnéia e hipoapnéia. A apnéia é classificada em leve,
moderada e severa. A apnéia leve era caracterizada quando haviam de 5 a 20
episódios de apnéia e/ou hipoapnéia por hora de sono, mas atualmente a apnéia
leve é caracterizada por 5 a 15 episódios. A apnéia era considerada moderada
quando o paciente apresentava entre 20 e 40 episódios, mas atualmente a apnéia é
considerada moderada quando o paciente apresenta entre 15 e 30 episódios por
hora. Para a apnéia ser considerada severa era necessário mais de 40 episódios,
mas atualmente acima de 30 episódios já é considerado apnéia severa (Godolfim,
2003; Cavalcanti & Souza, 2006; Barrera, 2007; Viegas et al., 2010; Chaves Jr et al.,
2011).
Existem vários fatores predisponentes para a doença, como obesidade,
tabagismo e deformidades dento-faciais como o retrognatismo, o excesso vertical da
face e a atresia de maxila (Bittencourt et al., 2009; Molina et al., 2009; Chaves Jr et
al., 2011; Cintra et al., 2011).
É extremamente importante para o cirurgião-dentista, principalmente para
aqueles que pretendem diagnosticar e tratar os pacientes, saber a diferença entre o
ronco e SAOS. Enquanto o ronco está relacionado com a estética do sono, a SAOS
está relacionada com a obstrução propriamente dita. Apenas 35% dos roncadores
tem SAOS e quase todos que tem SAOS roncam (Magro Filho et al., 2001; Godolfim
2003; Duarte et al., 2010; Viegas, 2010).
Existem diversos exames que podem ser utilizados para o diagnóstico da
SAOS e controle da efetividade dos tratamentos, incluindo o tratamento cirúrgico de
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
34
avanço dos maxilares. Entre estes exames estão a cefalometria, a tomografia
computadorizada, a ressonância magnética e a polissonografia. A tomografia
computadorizada permite visualizar as vias aéreas tanto no sentido ântero-posterior
como latero-lateral, e é possível inclusive realizar reconstruções tridimensionais das
vias aéreas do paciente, permitindo medir até o volume das vias aéreas (Nimkarn et
al, 1995; Zanelato, 2003; Fairburn et al., 2007; Azenha et al., 2008; Bittencourt et al.,
2009; Sibel et al., 2011; Faria et al., 2013).
A polissonografia é o exame padrão ouro para o diagnóstico da SAOS. E
um exame realizado em clínica de sono, onde o paciente é monitorado por uma
noite e medem-se diversos parâmetros, incluindo saturação do oxigênio arterial e o
número de apnéias e hipoapnéias por hora de sono (IAH).
Existem inúmeros tratamentos para os casos de SAOS, tanto cirúrgicos
como não cirúrgicos. Assim sendo, é extremamente importante o correto diagnóstico
do caso, para poder selecionar o melhor tratamento para o caso em questão. Os
tratamentos não cirúrgicos incluem o uso de aparelhos intra-orais que podem
realizar o avanço de mandíbula ou reter a língua, aplicação de substâncias
adstringentes no palato, uso do CPAP, redução do peso, diminuição da ingestão de
álcool, entre outros. Os tratamentos cirúrgicos envolvem a traqueostomia, a
uvulupalatofaringoplastia (convencional ou por radiofreqüência), a cirurgia
ortognática de disjunção da maxila, a cirurgia ortognática de avanço a mandíbula, a
cirurgia ortognática de avanço maxilomandibular, cirurgia de avanço do mento,
elevação do osso hióide, entre outros (Riley et al., 1987; Dibbern et al., 2002; Vorona
et al., 2002; Godolfim, 2003; Bittencourt et al., 2009; Duarte et al., 2010).
Dos tratamentos não cirúrgicos, os mais utilizados são os aparelhos intra-
orais de avanço mandibular e o uso do CPAP. Os aparelhos intra-orais de avanço
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
35
mandibular são aparelhos confeccionados pelo cirurgião-dentista e que anteriorizam
a posição da mandíbula. Estes aparelhos são de fácil confecção, são fáceis de
serem utilizados, tem grande aceitação do paciente e baixo custo. No entanto
também apresentam desvantagens, como relatos de disfunção têmporo-mandibular
causada pelo aparelho, diminuição da inclinação dos incisivos superiores e aumento
da inclinação dos incisivos inferiores. Embora Godolfim (2003) não associe a
disfunção têmporo-mandibular com o uso de aparelhos intra-orais de avanço de
mandíbula, o autor preconiza uma série de cuidados durante a confecção do
aparelho para evitar problemas na articulação. Cuidado especial deve ter o
profissional que optar por este método de tratamento para evitar tratar o ronco e não
tratar a apnéia. Enquanto o ronco faz parte da estética do sono, é a apnéia quem
traz os grandes riscos à saúde do paciente. Já o CPAP é um aparelho que faz
pressão positiva contínua de ar, direcionando um fluxo contínuo de ar de 40 a 60
litros por minuto, facilitando a entrada de ar nos pulmões. É um aparelho de custo
mais elevado, de difícil aceitação de uso pelo paciente, de difícil aceitação pelo
cônjuge (devido ao barulho), que costuma ressecar a boca e que tem relatos de
formação de gazes intestinais por alguns pacientes. A eficiência dos aparelhos intra-
orais e do CPAP é semelhante de acordo com diversos artigos. Ambos (aparelhos
intra-orais e CPAP) são formas de tratamento que devem ser orientados para
pacientes com SAOS leve a moderada.
Vale lembrar que há autores que consideram que o uso de aparelhos
intra-orais e o uso do CPAP não são tratamentos para a SAOS, pois não curam o
paciente, mas apenas controlam a SAOS, uma vez que ao serem removidos, o
distúrbio volta a se manifestar (Silva et al., 2009).
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
36
Das maneiras cirúrgicas mais utilizadas para tratar a síndrome da apnéia
do sono estão a uvulopalatofaringoplastia e a cirurgia ortognática de avanço
maxilomandibular. A uvulopalatofaringoplastia tem bons resultados para pacientes
com SAOS leve a moderada. No entanto há autores que relatam que apesar de
melhora de 75 a 100% no curto prazo, a melhora cai para 50% no longo prazo. Já a
cirurgia ortognática de avanço maxilomandibular é o melhor e mais seguro método
de tratamento para pacientes com SAOS moderada a severa, conforme confirmado
por diversos artigos (Waite et al., 1989; Riley et al., 1990; Magro Filho et al., 2001;
Vorona et al., 2002; Godolfim, 2003; Fairburn et al., 2007; Azenha et al., 2008;
Bittencourt et al., 2009; Silva et al., 2009; Duarte et al., 2010; Ronchi et al., 2010;
Holty & Guilleminault, 2012; Faria et al., 2013).
Há diversos artigos que mostram que o avanço maxilomandibular é
eficiente no tratamento da SAOS tanto para pacientes que possuem problemas
esqueléticos como para os que não possuem. Os artigos mostram ainda que a
grande maioria dos pacientes percebe mudança na face quando realiza a cirurgia de
avanço maxilomandibular para tratamento da SAOS, e que consideram as
mudanças benéficas tanto para o tratamento da SAOS como percebem uma
melhora na estética facial (Li et al., 2001; Ronchi et al., 2010).
Os artigos ainda são unânimes em considerar raras as complicações nas
cirurgias de avanço maxilomandibular para tratamento da SAOS. Dentre as
complicações mais comuns, está a perda sensitiva do nervo mentoniano, com
índices de complicações entre 1 e 3%. A cirurgia de avanço maxilomandibular é
considerada estável no longo prazo, mantendo os benefícios do tratamento da
SAOS (Nimkarn et al., 1995; Blumen et al., 2009).
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
37
A melhora na SAOS dos pacientes que realizam o tratamento cirúrgico de
avanço dos maxilares é de 86 a 97% e o índice de cura por volta de 43,2 a 65%. A
melhora é conseguida quando o índice de IAH fica abaixo do que era inicialmente, e
a cura é conseguida quando o IAH fica abaixo de 5 (Waite et al., 1989; Riley et al.,
1990; Bittencourt et al., 2009; Holty & Guilleminault, 2012).
Fica evidente que a SAOS é uma condição médica que vem requerendo
cada vez mais a atenção dos profissionais da saúde, tanto no intuito do diagnóstico,
como do tratamento; aumentando a sobrevida, mantendo a saúde e melhorando a
qualidade de vida do paciente e das pessoas que com ela convive. O cirurgião-
dentista é um profissional com especial destaque neste processo por poder tratar
tanto através de aparelhos intra-orais os pacientes com SAOS leve a moderada,
como através de ortodontia e de cirurgia ortognática de avanço dos maxilares os
casos de SAOS severa (Magro Filho et al., 2001; Godolfim, 2003; Silva et al., 2009).
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
38
5. CONCLUSÃO
Após revisão da literatura e a análise dos resultados obtidos, conclui-se
que o ronco e a apnéia do sono trazem sérios riscos e prejuízos à saúde do
paciente; riscos estes que incluem desde maiores chances de problemas cardíacos,
aumento da pressão arterial, déficit de atenção, acidente vascular cerebral,
acidentes automobilísticos, acidentes de trabalho, disfunção erétil, entre outros.
O tratamento depende do tipo e da gravidade da SAOS.
O melhor tratamento para SAOS severo é a cirurgia ortognática com
avanço dos maxilares, cirurgia esta que de acordo com a revisão da literatura é
extremamente eficiente (melhora de 86 a 97% e cura por volta de 43,2 a 65%) e com
poucos riscos para o paciente (1 a 3% das cirurgias tem complicações).
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
39
REFERÊNCIAS1
Azenha MR, Pastori CM, Marzola, C, Toledo-Filho JL, Saab M, Toledo GL, et al. Avaliação do espaço aéreo faríngeo em pacientes submetidos ao avanço maxilo-mandibular para correção das deformidades dentofaciais [monografia]. Bauru: Hospital de Base da Associação Hospitalar de Bauru; 2008.
Barrera JE, Powell NB, Riley RW. Facial skeletal surgery in the management of adult obstructive sleep apnea syndrome. Clin Plastic Surg. 2007; 34: 565-573.
Bittencourt LRA, Haddad FM, Fabro CD, Cintra FD, Rios L. Abordagem geral do paciente com síndrome da apneia obstrutiva do sono. Rev Bras Hipertens. 2009; 16(3):158-163
Blumen MC, Buchet I, Meulien P, Hauw, CH, Neveu H, Chabolle, F. Complications/ adverse effects of maxillomandibular advancement for the treatment of OSA in regard to outcome. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2009; 141:591-597.
Boyd SB, Walters AS, Song Y, Wang L. Comparative effectiveness of maxillomandibular advancement and uvulopalatopharyngoplasty for the treatment of moderate to severe obstructive sleep apnea. J Oral and Maxillofac Surg. 2012
Cavalcanti AL, Souza LS. Terapêutica da síndrome da apnéia obstrutiva do sono: revisão de literatura. Odontologia. Clín.-Científ. 2006 jul/set; 5(3): 189-193.
Chaves Junior CM, Fabro CD, Bruin VMS, Tufik S, Bittencourt LRA. Consenso brasileiro de ronco e apneia do sono – aspectos de interesse aos ortodontistas. Dental Press J Orthod. 2011 Jan-Feb; 16(1):34
Cintra F, Tufik S, Paola A, Feres M, Mello-Fujita L, Oliveira W, et al. Perfil cardiovascular em pacientes com apneia obstrutiva do sono. Arq Bras Cardiol. 2011; 96(4):293-299.
Dibbern RS, Thuler ER, Fomin D, Oliveira JAA. Resultados preliminares do tratamento dos pacientes submetidos a radiofreqüência (baixa freqüência, somnoplastia) no ronco e apnéia leve do sono. Rev Bras Otorrinolaringol. 2002 jan/fev; 68(1):97-100.
Duarte RLM, Silva RZM, Silveira FJM. Ronco: diagnóstico, conseqüências e tratamento. Pulmão RJ. 2010; 19(3-4):63-67
Fairburn SC, Waite PD, Vilos G, Harding SM, Bernreuter W, Cure J, et al. Three-dimensional changes in upper airways of patients with obstructive sleep apnea following maxillomandibular advancement. J Oral Maxillofac Surg. 2007; 65: 6-12.
Godolfim LR. Apnéia obstrutiva do sono [monografia]. Canoas: Hospital da Aeronáutica de Canoas; 2003.
Jorge EP, Pinto AS, Gandini Junior LG, Guariza Filho O, Castro ABBAT. Avaliação do efeito da expansão rápida da maxila na via aérea superior, por meio
1 Baseado no estilo Vancouver de 2007, e abreviatura dos títulos de periódicos em conformidade com o Index Medicus.
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
40
da nasofibroscopia: descrição de técnica e relato de caso. Dental Press J Orthod. 2011 jan-feb; 16(1):81-89.
Li KK, Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Patient's perception of the facial appearance after maxillomandibular advancement for obstructive sleep apnea syndrome. J Oral Maxillofac Surg. 2001; 59:377-380.
Magro Filho O, Garcia Jr IR, Ernica NM, Carvalho DR, Ponzoni D, Kallal RH. Cirurgia ortognática para tratamento da síndrome da apnéia obstrutiva do sono: relato de caso clínico. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2001 set/out; 6(5):91-96.
Martins CH, Castro Júnior N, Costa Filho OA, Souza OM. Obstructive Sleep Apnea and P300 Evoked Auditory Potential. Braz J Otorhinolaryngol. 2011; 77(6):700-705.
Molina FD, Colombini NEP, Carvalho TBO, Marques CCB, Cancian LRL, Santos FCA, et al. Obstructive sleep apnea: lessons on clinic and surgery. Arq Ciênc Saúde. 2009 out/dez; 16(4): 187-193.
Nimkarm Y, Miles PG, Waite PD. Maxillomandibular advancement surgery in obstructive sleep apnea syndrome patients: long-term surgical stability. J Oral Maxillofac Surg. 1995; 53: 1414-1418.
Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Current surgical concepts for treating obstructive sleep apnea syndrome. J Oral Maxillofac Surg. 1987; 45:149-157.
Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Maxillary, mandibular, and hyoid advancement for treatment of obstructive sleep apnea: a review of 40 patients. J Oral Maxillofac Surg. 1990; 48:20-26.
Ronchi P, Novelli G, Colombo L, Valsecchi S, Oldani A, Zucconi M, et al. Effectiveness of maxillo-mandibular advancement in obstructive sleep apnea patients with and without skeletal anomalies. J Oral Maxillofac Surg. 2010; 39: 541-547.
Santos T, Drummond M, Botelho F. Disfunção eréctil na díndrome de apneia obstrutiva do sono – prevalência e determinantes. Rev Port Pneumol. 2012; 18(2): 64-71.
Sibel A, El H, Palomo JM, Baur DA. A 3-dimensional airway analysis of an obstructive sleep apnea surgical correction with cone beam computed tomography. J Oral Maxillofac Surg. 2011; 69: 2424-2426.
Silva PRD, Silva PPD, Dias LP, Domaneschi C, Uvo SAB. Tratamento ortocirúrgico para apneia obstrutiva do sono. Ortodontia SPO. 2010; 4(1): 63-68.
Viegas CAA. Epidemiologia dos distúrbios respiratórios do sono. J Bras Pneumol. 2010; 36(2):1-3.
Vorona RD, Ware JC. History and epidemiology of sleep-related breathing disorders. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am. 2002; 14:273-283.
Waite PD, Wooten V, Lachner J, Guyette RF. Maxillomandibular advancement surgery in 23 patients with obstructive sleep apnea syndrome. J Oral Maxillofac Surg .1989; 47:1256-1261
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira
41
Zanelato ACT. Determinação de medidas cefalométricas do espaço aéreo naso e bucofaríngeo em indivíduos com oclusão normal [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo; 2003.
Monografia Especialização em Cirurgia e Traumatologia Dr. Evans Soares de Oliveira