avaliaÇÃo da idade gestacional em recem - nascidos …
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MARCOS PAROLIM CECCATTO
AVALIAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL EM RECEM - NASCIDOS
PELA CONCENTRAÇÃO DE HEMOGLOBINA FETAL.
Dissertação ao nível do Mestrado em Pediatria,
apresentado a Universidade Federal do Parana'.
DEPARTAMENTO DE P E D IA T R IA -------
Orientadora! Proí9 Dr9 Leide Parolin Marinoni.
C U R I T I B A
E s ta d o do Parana _ Brasil
- 1977 -
a meus pai s Oswaldo e
a minha esposa Regina
e filho Luiz Gustavo.
Esmerai d a ,
Celia
0 autor recebeu contribuições
de varias pessoas e instituições para a realização deste t r a
balho e expressa seu agradeciment o a todos e principalmente:
a Prof? Dr§ Leide Parol in Mari_
noni, pela orientação, atenção e estímulos dedicados a este
t r a b a l h o ;
ao Prof. Dr. Izrail Cat, c o o r
denador do Curso de PÕs-g ra du aç ão - Mestrado em Pediatria;
aos Profs» Drs. EurTpedes F e r
reira e Nelson Egydio de Carvalho, pela valiosa colaboração;
ao Prof. Juarez Gabardo e ao
Prof. Dr. Natal Antonio Vello, pela analise e s t a t T s t i c a ;
4* *5 ^
a S r . c Suzana Guimarães Castj_
lho e suas auxiliares, pela organizaçã o bibliográfica;
a Bioquímica Cecilia Midori líu
rokawa Tomizawa, pela orienta çã o nas determinações l a b o r a t o
riais;
aos Residentes do Departam en to
‘de Pediatria e a Sr? Terezinha Stocco Mondin, pela c o l a b o r a
ção na colheita do material;
ao Arquit. Luiz Eduardo Perry,
i" rla Sr. Tania Regina Moraes e ao Sr. Claudio Franco de Macedo
Filho, que se encarregaram das figuras e fotografias;
ao Dr. Ênio Rogacheski, pela
colaboração na revisão do vernáculo;
a Disciplina de Hema tolog i a e
ao Departamento de Genética, pela atenção e facilidades p r o
porcionadas a confecção deste trabalho.
Pagina
I N T R O D U Ç Ã O .................................. 01
O B J E T I V O ............. _ ......................................... 09
HE MO GLOBINA FETAL - GE NE RA LIDADES ..................... 11
C A S U Í S T I C A ...................................................... 19
MATERIAL E M É T O D O S ........................................... 25
1. COLHEITA DO MATERIAL ........................ 26
2. CONCENTRAÇA O DE HEMO GLOBINA FETAL ................. 26
3. ELETROFO RE SE DE HEMO GLOBINA ......................... 27
3.1- Instrumental ............................. 27
3.2- R e a t i v o s ........................................... 27
3.3- C o r a n t e ............................. 28
4. PREPARO DO M A T E R I A L ................................... 28
4.1- Preparação do h e m o l i s a d o ...................... 28
4.2- Preparação do gel de a m i d o .................... 29
5. T É C N I C A ................................................... 30
5.1- Determinaçã o qua li ta ti va das hemoglobinas . 30
6 . TRATA ME NTO EST AT ÍS TI CO ................................ 31
R E S U L T A D O S ...................................................... 38
D I S C U S S Ã O ...................................................... 46
CONCLUSÜES ............. . . . . . . 53
RESUMQ ........................................................ 55
SUMMARY ................................................ 58
ANEXO - DADOS O R I G I N A I S ................................... 61
REFERÊNC IAS BIBLIOGRÁFICAS ................................ 63
FIGURA Página
1. Desenv olv im ento das diferentes cadeias de gl£
bina das varias hemoglobinas durante os perTc)
dos pre e p Õ s - n a t a i s ................................. 08
2. Distribuição do peso de nascimento e idade ges_
tacional nos quatro grupos de rec ém -n as ci dos
do sexo masculi n o .
0 - Rec em -n asci dos pré-termo e a termo com p_e
so adequado para a idade gestacional .
0 - Recem-nascid os pré-termo e a termo com baj_
xo peso para a idade g e s t a c i o n a l ............. 23
3. Distrib uiç ão do peso de nascimento e idade ge_s
tacional nos quatro grupos de recém-nas ci dos
do sexo feminino.
0 - Recém- na sci dos pré-termo e a terrno com p_e
so adequado para a idade gestacional .
0 - Re cé m- na sci dos pré-termo e a termo comba_i_
xo peso para a idade g e s t a c i o n a l ............. 24
4. Foto n 9 1 - PIaca-su po rt e desmontada.
Foto n<? 2 - Placa-su po rt e m o n t a d a ............. 35
FIGURA Pagina
5. Placa-s up ort e com o gel de amido brasileiro
c o m e r c i a l ............................................... 36
6 . Plac a-s up ort e com o gel de amido brasil ei ro
comercial sobre as cubas de P.V.C. e as pon_
tes de pano "perfex". Embai xo ,fonte gerad_o
r a ........................................................ 37
7. Co ncentração de Hb-F ao nascimento em rel£
ção com a idade gestacional, em dias e sem_a
nas, dos 75 re ce m-nascidos estudados. A l i
nha cheia representa a reta de regressão . 45
8 . Eletr of ores e em amido brasileiro comercial,
mostrando a nítida separação das bandas de
vários tipos de hemoglobinas ....................... 52
VÜ
TABELA Pagina
1. Dados referentes ã perce nt ag em de hemoglobina
fetal nos quatro grupos e s t u d a d o s .............. 4 2
2. Distribuição dos dados em função do intervalo
de classe considerado, com a respectiva f r e
qüência observada (F.O.) e a freqüência e s p e
rada (F.E.) para posterior calculo do desvio
(d) e con seqüente valor de x ................... 43
3. Analise da variância relativa ã percentagem
de hemoglobina fetal nas quatro amostras co_n
s i d e r a d a s ............................................. 44
4. Dados referentes ã idade gestacional, c o n s i
derando o método de Dubowitz, a data da ú l t i
ma menstr uaç ão e a respectiva concentra çã o de
Hb-F no sangue do cordão umbilical dos quatro
grupos de recém-na sc id os e s t u d a d o s ............... 62
INTRODUÇÃO
A precisa avaliação da idade
gestacional ê importante, porquanto o prognostico, a incidê_n
cia de Óbitos, as alterações bioquTmicas e mesmo as doenças
que incidem no perTodo neonatal são peculiares a cada categjD
ria de recem-nasci d o s 1- 7 0 -) .
A determinação da idade gesta
cional baseada na historia menstrual e a maneira mais p r e c i
sa, porem alguns fatores como períodos menstr ua is i r r e g u l a
res, sangramentos no primeiro trimestre e o uso de a n t i c o n
cepcionais, podem diminuir a sua autenticidade.
Os dados obstétricos d e t e r m i
nados pelas mudanças que ocorrem na mãe durante a gestação
são inadequados para a avaliação da idade gestacional.
Entre os parâmetros peso, es_
t.atura e circunf er ên cia craniana do feto, os dois primeiros
sofrem influências de varias ocorrências i ntra- uteri nas s pr ijn
cipalmente da desnutrição. Assim, o perTmetro do crânio do
feto parece ser mais sensível na correla çã o com a idade ges-
t a c i onal^4 0 , podendo ser determinado "in utero" pelo método
do ultra-som.
A de terminação da idade gesta_
cional tornou-se mais segura quando passou a ser baseada no
próprio recém-nascido. Nos últimos anos surgiram vários mêto
dos de avaliação, utilizando o exame fTsico do concepto. A a_
valiação e feita através das caracter Ts ti cas externas do r e
cém-nascido, que estão relacionadas cr on ol og icamen te com o
(36 75)seu desenvolvimento ' . E de igual valor a avaliação da
maturação neurológica do rece m- nascido es tabelecida por
f S 1A miel- T i s o n , baseada nos estudos feitos em prematuros por
(62) —
um grupo de ne ur ol ogistas franceses em 1955 . Este método
estabelece relação entre o tÔnus e os reflexos primitivos do
rec ém -nascido e a idade gestacional.
f 3 s 1Em 1 970, Dubowitz et al-L-L
agruparam dez critérios neurológicos e onze característi cas
externas do recem-nasci do,em uma tabela, que atualmente e a
mais usada na avaliação da idade gestacional.
A avaliação laboratorial, pro
vavelmente, se tornará o meio mais util na determinação da j_
dade gestacional. As analises citolÓgica, fTsi co-quTmica e
bioquímica do iTquido amniótico e do sangue do cordão umbilj
cal são utilizadas para tal fim.
Vários constituintes do 1 Tqu_i^
do amniÕtico m o dificam-se com a evolução da gestação, entre
eles as células e a creatinina. Ficou demonstrad o por
(34) (59)Droegemueller et alii e Pitkin e Zwtrek que a c o n c e n
tração da creatinina e a que mais se correlaciona com a ida
de gestacional, porque a elevação de suas taxas e devida ao
aumento da massa muscular e a melhor capacidade de concentra_
çáo do rim, que ocorrem no final da gestação.
A ontogenia da eri tr op oe se h_u
mana e car ac terizada por uma série complexa de a c o n t e c i m e n
tos, durante os quais, o local de produção das células verme
lhas varia do saco embrionário para o fTgado, para o baço e
finalmente para a medula 5 s s ea 20 . Desta maneira, duran te a vida
intra-uter i n a , são produzidos no embrião e no feto, quatro
principais tipos de hemoglobina - Gowerl, Gower 2,fe
tal e tipo adulto - e a presença de cada um destes tipos e s
ta relacionada as diferentes necessidades de ox igenação nos
— — [26] vários estágios do desen vo lv im ento
A partir do 149 dia, quando
as células sangüíneas são formadas no mesenq ui ma do embrião,
surgem os tipos primitivos da hemoglobina formados por q u a
tro cadeias de polipeptTdeos e4 (Gower 1), a 2e 2 (^ower ^ ) 5
que são chamadas embriônicas. Na 6? semana de gestação, c o n
dicionada pela passagem da cadeia epsilon para a cadeia gama, i-f "1 Q *1
nicia-se a síntese da hemoglobina fetal, °c2y 2 e na 8? s e
mana o fTgado se torna a principal fonte de eritropoese
(71,72,7o) cQm nia-j0r prodiiçáo de hemoglobina fetal.
Existem muitas divergências
(45 , 56 , 76 , 7 7 ) sob re a £ p 0 ca do aparecime nt o da hemoglobina
tipo adulto, a 2 B ? , caracterizada pela presença da cadeia be-
r i 3 ] _ta, mas Basch " , fazendo culturas de tecidos hematopoeti-
cos de fetos e com hemoglobinas marcadas, detectou a p r e s e n
ça da hemoglobina tipo adulto no fígado de fetos com sete se
manas de vida.
A passagem sistemática de um
tipo para outro de cadeia de polipeptídeos das diferentes he_
moglobinas, ou seja,da epsi lon, gama, al fa , beta e delta, é c o n d i
cionada por genes. No homem existem sete a dez pares cie g e
nes estruturais para a hemoglobina: um ou dois pares de a l
fa, um de beta,um de delta,dois ou quatro de gama e um par
simples de genes epsilon e z e t a 1'6 9 '1.
Cada estágio do desenvolvime_n
to humano e ca ra cterizado por um tipo particular de h e m o g l o
bina, de monstrando que os vários genes são ativos durante i_n
tervalos es pe cíficos da vida. Os genes da cadeia epsilon sao ati
vos somente durante o estágio embrionário, os da cadeia gama
normalmente du rante o período fetal e pÕs-natal precoce e os
da cadeia beta no estágio pÕs-natal , enquanto os da cadeia
alfa tem atividade durante todos os períodos.
Esses estágios de desenvolvj_
mento mostram que existe um meio preciso de regulação da sín
tese das várias cadeias de hemoglobinas. 0 mecanismo pelo
qual se fazem as "mudanças" dos genes estr uturais de he m o gl£
bina nos estágios ap ro priados ê desconhecido. Tem-s e discutj_
do se a ativação e repressão dos genes no tempo específico e
devida a ação de genes reguladores ou de influencias de fato
res humorais ou de influências do m i c roambiente nos tecidos
h e m a t o p o ê t i c o s ^ 6 9 ^ .
Inicialmente, a hemogl o b i na ti
po adulto (Hb-A) ê sintetizada em pequena quanti da de e e x i s
tem evidências de que uma mesma célula produz ambas as h e m o
globinas, fetal e tipo adulto, nos vários tecidos hematopoê-
ticos, fígado, baço e medula Óssea - período mielÕ id e - que
tem início no 49 mês de vida i n tra-uter i na *■4 5 .
A er it rop oes e fetal apresenta
respostas di ferentes aos estímulos da eritropoetina, de aco£
[37 ]do com as determin ad as fases de produção das hemoglobinas ,
com resposta máxima entre a 6? e 8? semanas de gestação
(13)
Entre a 8 ? e 12? semanas de
gestação os quatro tipos principais de he moglobinas do perío^
do intra-uterino - embriônicas, fetal e tipo adulto - podem
ser encontrados no sangue fetal (Fig.l) e a partir da 1 0 ?
semana a hemoglobina fetal passa a constit ui r a maior fração
das hemoglobinas, ati ngindo conce nt ra çõ es de 90 a 95 % por
volta da 30? s e m a n a t44'4 5 ^ . Depois da 34? semana, a c o n c e n
tração de Hb-F diminui gradati v ã m e n t e , atingindo ao nascimeji
to valores entre 50 e 80% 12-’ 2 5 ' sa ’ 79 , quando determinada
(6 6 )pelo método da de sn at ur aç ão alcalina de Singer et alii
De acordo com Brody e Nils son
(771 ^ —, a menor concentraçã o de Hb-F ao nascimento nao e d e v i
da ã diminuição de sua produção e sim ã maior produção de
Hb-A com corre s p o n d e n te aumento de hemoglobina total corpo-
Í13] ~rea. Entretanto, para Basah existe uma diminu iç ão tanto
absoluta, como relativa, da síntese de Hb-F e portanto a
substituição deste tipo de hemoglobina pela Hb-A nao é um fe
nõmeno "di 1 uicional " causado pela expansão da massa de c é l u
las vermelhas no rãpido cresc im en to fetal.
Em 1926, pela primeira vez,
f 1 fl 1 —Bischoff e Schulte cha ma ra m a atenção para a importancia
da hemoglobina fetal do sangue do cordão na avaliação da ida_
de gestacional. Outros autores tem confirmado esta assertiva
( 2,11,12,19,27,29,32,38,64)^ alguns tem verificado o seu com
portamento nos recém-nas ci dos com baixo peso para a idade gesta
- (41)cional" dos grupos a termo e pre-termo , assim como suas
variações em determ in ad as doenças m a t e r n a s 1"1 1 ' 2 3 ' 3 8 '1 e fe-
t a i s ( 9 , 4 2 , 7 8 , 7 9 ) _
CADE
IAS
PO
UP
EPTI
DIC
AS
F I G U R A 1 . D e s e n v o l v i m e n t o das d i f e r e n t e s c a d e i a s de g l o b i n a das
v a r i a s h e m o g l o b i n a s d u r a n t e os p e r í o d o s pre e p o s - n a -C R 1 1
tais. S e g u n d o Pearson
OBJETIVO
Sabo-se que a presença
da HEMOG LO BI NA FETAL esta relacionada com as ne
cessidades biológicas do feto na vida intra-ute-
ri n a .
Este trabalho prop õe-
se a c o r reiacionar a idade gestacional, d e t e r m i
nada pela data da ultima menstruação, com a c o n
centração de hem og lo bi na fetal, no sangue do co_r
dão umbilical de re cé m- na sc id os pre-termo e a
termo com peso adequado para a idade gestacio -
nal e baixo peso para a idade gestacional.
HEMOGLOBINA FETAL • GENERALIDADES
HEMOGLOBINA FETAL • GENERALIDADES
Foi von K o r b e r t 4 6 '1 , ha mais
de 1 0 0 anos, quem detectou uma fração alca l i - r e s i s te n t e da he_
moglobina no sangue do cordão umbilical e sua importância, des^
de então, tem sido salientada por bioquímicos, i m u n o l o g i s t a s ,
g e n e t i c i s t a s , clínicos, pediatras e, entre estes, os neonato-
1 og i s t a s .
Mais tarde, em 1887 , Krüger
^4 7 ‘1 confirmou os achados de von Korber em sangue de animais
e, em 1 926 , a fração al cal i-resi stente foi chamada de hemoglo_
f 1 fí 1bina fetal por Bischoff e Schulte
A hemo globina fetal, a,2Y 2 > ®
um tetrâmero co ns tituído por quatro cadeias de p o l i p e p t í d e o s ,
duas cadeias alfa e duas gama, ligadas a quatro grupos heme.
A estrutura, a função da Hb-F,
bem como suas c a racterísticas físicas, químicas, eletroforétj_
cas, c r o m a t o g r a f i c a s , imunologicas e genéticas, são d e t e r m i
nadas pela porção globina da molécula, uma vez que o heme e
idêntico ao dos grupos das demais hemoglobinas.
A p Õ s a d e s c o b e r t a d a r e s i s t ê n c i a a d e s n a t u r a ç ã o a l c a l i n a , i n ú m e r a s d i f e r e n ç a s f o r a m d e t e c t a d a s e n t r e a H b - F e a H b - A , t o d a s d e v i d a s a p r o p r i e d a d e s i n e r e n t e s a c a d e i a g a m a . E n t r e e s s a s p r o p r i e d a d e s , d e s t a c a - s e a c o m p o s i ç ã o d e a m i n o a c i d o s d a s c a d e i a s d a g l o b i n a . A c a d e i a al_ fa e i d ê n t i c a a da H b - A , e m s e u n ú m e r o d e a m i n o a c i d o s - 141 - e na su a e s t r u t u r a , ou s e j a , p o s i ç ã o d o s m e s m o s na c a d e i a . A c a d e i a g a m a , q u e c o n f e r e a e s p e c i f i c i d a d e q u í m i c a e f u n c i o n a l a H b - F , e c o m p o s t a p o r 1 4 6 a m i n o a c i d o s c o m a i s o l e u c i n a s e n d o e s p e c i f i c a d e s s a c a d e i a ^ 2 8 ’ 5 4 .
( 8 )Armstrong et ali-i c o n s i d e r a m a c r o m a t o g r a f i a u m m é t o d o b a s t a n t e s e n s í v e l p a r a a d e t e r m i n a , ç ã o d o s c o m p o n e n t e s da h e m o g l o b i n a d o s a n g u e d o c o r d ã o ( H b - F , H b - A e H b - A 2 . A m o l é c u l a da H b - F n ã o e h o m o g ê n e a e p e l a c r orna t o g r a f i a e s e p a r a d a em d o i s c o m p o n e n t e s : a H b - F j c a r a c t e r i z a da p e l a p r e s e n ç a da g l i c i n a e a H b - F j j p e l a p r e s e n ç a da a 1 a n_i_
~ ( 4 )na na p o s i ç ã o 1 3 6 d a c a d e i a
A h e m o g l o b i n a f e t a l e m a i s s o l ú v e l q u e a do t i p o a d u l t o e m s o l u ç ã o - t a m p ã o f o s f a t o f o r t e em a i s f a c i l m e n t e o x i d a d a p a r a m e t a - h e m o g l o bi na *■1 7 ' 49 . E s t a úl_t i m a p r o p r i e d a d e p a r e c e s e r f u n ç ã o da c a d e i a g a m a , u m a v e z quea Hb de B A R T - h e m o g l o b i n a a n o r m a l do p e r í o d o n e o n a t a l - compo_s ta p o r q u a t r o c a d e i a s g a m a , a p r e s e n t a a c e n t u a d a s t a x a s d e foj^ m a ç ã o d e m e t a - h e m o g l o b i n a .
0 e s p e c t r o d e a b s o r ç ã o d a H b - F e c a r a c t e r i z a d o p o r a p r e s e n t a r a f a i x a do t r i p t o f a n o e m c o m -
13
primento de onda menor que aquele da Hb-A, podendo c o n s t i
tuir-se num método fTsico de determinação da H b - F í 1 4 ^.
A hemoglobina fetal e r e s i s
tente a "eluição" ácida e quando amostras de sangue do c o r
dão umbilical são submetidas a ação da solução -t am pão citra-
to-fosfato ácido (pH=3,3 a 3,4) e em seguida coradas com o
corante de lJright^5 0 \ os eritrocitos que contem Hb-F retem
mais corante do que aqueles que aprese nt am maiores concentra_
ções de Hb-A. Pelas várias intensidades de coloração dos er_i_
trocitos no sangue do cordão umbilical, ver if ic a- se que a m
bas as hemoglobinas, fetal e tipo adulto, são sintetizada snu
ma mesma c é l u l a 1'8 0 ^, e, portanto, e inconsistente a teoria
~ - „ (1 3 )de que elas sao formadas em orgaos diferentes
Essa pro pr ie da de e s p e c T f i c a d a
Hb-F não deve ser confundida com a resistência a d e s n a t u r a
ção alcalina, que é a dissociaçã o da molé cu la da globina em
unidades de peso molecular menor.
A hemoglobina fetal, como as
demais hemoglobinas, apresen ta pr opriedades an ti genicas e
Heller et aZi-z^3 9 "1, fazendo estudos com os componentes isol_a
dos da hemoglobina e usando a técnica de imunoeletroforese,
verificaram, no hemolisado de sangue de adulto, que os compone_n
tes menores - Hb-F e H b - A 2 - são fortemente antigênicos, mas
os componentes maiores - Hb-A, S e C não.
A razão dessa diferença é
desconhecida, mas poderia ser devida ao fato de as cadeias aj_
fa e beta,que co ns ti tuem a H b - A 9variarem pouco de especie p a
ra espécie, não provocando assim formação de anti corpos *■28 .
Os amin oãc idos que caracterizam
as cadeias gama e deitada Hb-F e Hb-A , r e spectivamente , são
diferentes daqueles da cadeia beta e, pr ov avelmente, alteram
alguns grupos ant ig en ic os da moléc ul a de te rm in an do difer en ça s
imunolÕgicas es pe cificas entre Hb-F, Hb-A e H b - A 2 .
(63)ScheneideT e Avat em e s t u
dos com anti-soros obtidos pela injeção de hemolisados de saji
gue total de adultos normais e sangue de cordão umbilical em
coelhos, mo straram que as hemoglobina s fetal, Hb-A e H b - A 2 são
im un ol og icamente heterogêneas, todas possuindo grupos antigê-
nicos em comum, mas cada uma com grupos que lhe são proprios.
Os dados por eles obtidos sugjs
rem ainda que os grupos anti gênicos em comum estão nas cadeias
beta, gama e delta e que são elas os elementos mais antigenicameji
te reativos da molécula.
A hemo globina em sol ução , expo_s
ta a um campo elétrico sob condições especiais, e separada em
frações de acordo com seus pontos isoeletricos e mobil i dade
de cada uma. A Hb-F d esloc a - s e para o polo posi ti vo ,m ai s len-
tamente que a Hb-A e somente em soluções com elevadas c o n c e n
trações de Hb-F existe uma perfeita separação entre as bandas
das duas hemoglobinas. A eletrofores e pode, ainda, detectar ojj
tros tipos de hemoglobinas anormais no sangue do cordão u m b i
lical 67 -1 .
Nos últimos anos muitas i n f o r
mações foram acumuladas sobre as alterações da afi ni da de da
hemoglobina pelo oxigênio em diferentes situações e sobre a
capacidade da hemacia em regular essas mudanças.
AnseZminno e H o f f m a n 7 observa_
ram pela primeira vez que o sangue fetal apresentav a uma a f i
nidade pelo oxigênio, maior que aquela apre sentada pelo s a n
gue materno, evidenci an do uma das propriedades fisiolog ic as
mais importantes da hemoglobina fetal. Essa maior af in idade
do sangue fetal pelo oxigênio e uma vantagem para o feto du-f cr o 1
rante a vida i ntra-uter i na , fac il it an do a captaçao do ox_i_
genio liberado pelo sangue materno ao nTvel das vilosidades
- r 5 5 1placentarias
r 3 ]A l l e n et alii mostra ra m que,
apesar de o eritroc it o fetal possuir maior afin id ad e pelo ox_i_
genio, quando comparado com o do adulto, as soluções dialisa-
das das he moglobinas fetal e tipo adulto mostram idênticas a-
finidades ao oxigênio.
Esse fato demonstra a existê_n
cia de mais uma substância interferindo na relação hemoglobi-
na-oxigênio e B e nesch e B e nesch , em 1967, demonstraram que
a afinidade da he mo globina pelo oxigênio era diminuída por sua
interação com os fosfatos orgânicos, pr in cipalmente com o
2, 3- dif osfoglicerato (2,3-DPG) e o adenosino-trifosfa to (ATP).
Ver ificaram ainda que essa interação era feita com a forma de_
s o x i - h e m o g l o b i na , em proporção e q u i m o l e c u l a r , sob condições
fisiológicas de pH e o s m o l a r i d a d e .
0 2,3-DPG e um fosfato o r g â n i
co resultante da glicõl is e an aeróbia e cuja principal função
parece ser a diminuiç ão da afin id ad e da hemoglobina pelo o x i
gênio, controlando, assim, a liberação do mesmo para os tec_i_
dos em diferentes con dições fisiológicas.
A explicação da diferença na
interação entre a Hb-F e Hb-A com o 2,3-DPG foi facilitada p_e
lo conhecimento dos possíveis locais de ligação desse fosfato
na molécula da hemoglobina.
( 1 6 )Benesch et a l ü , testando
isoladamente as cadeias da hemo globina humana tipo adulto,cons_
tataram que o 2,3-DPG ligava-se na cadeia beta da d e s o x i - h e m £
globina. Perutz e L e h m a n n sugeriram que o local mais p r o
vável da ligação seria a cavidade central do eixo de simetria
da molécula. Sendo o 2,3-DPG, um anion forte, poderia formar
pontes eletrostãticas com os aminoacidos carregados p o s i t i v a
mente e situados naquela cavidade. 0 conhecimento de que a ejn
trada da cavidade central da hemoglobina e maior na forma de
desoxi-hemoglobina do que na forma oxi-h e m o g l o b in a explica o
porque da diferença entre as duas f o r m a s t 5 1 í .
(33)Para De Verdiev e Garby a
histidina beta-143 ê o local mais provável da ligação da hemo
globina com o 2,3-DPG porque esta localizada na entrada da
cavidade central e , sendo carregada positivamen te, poderia li
gar-se e l e t r ostaticamen te com o anion 2,3-DPG. Na Hb-F essa
posição na cadeia gama e ocupada pela serina, um aminoacido
neutro que se liga em men or proporção conr os compostos ca rr£
gados negativam ent e como o 2,3-DPG.
Outros investigadores t5 2 » 5 0 )
acham que os aminoãcidos citados não são os unicos pontos
de ligação com o 2,3-DPG, mas também grupos de amino N-termj_
nais das cadeias gama que estão livres na fração Hb- F n , pri_n
cipal compone nte da hemo gl obina fetal.
0 m ec anismo pelo qual o 2,3-
DPG altera a af inidade da hemo globin a pelo oxigênio parece
ser o seguinte: a molécula de 2, 3 - DPG , 1 i gan do -s e a hemoglobj_
na em sua cavidade c e n t r a l ,força-a a adotar uma conformação
semelhante a d e s o x i - h e m o g l o b i n a , expulsand o o oxigênio. Por
outro lado, a elevação da p0 2 do sangue aumenta a oxigenação
— f ? 1 1da molécul a provocando a saTda do 2,3-DPG . A o x i - h e m o g l £
bina não se liga ao 2,3-DPG em quantidades con sid er ad as f i
siológicas, devido a confo rm aç ão e st er eo qu Tm ica da cavidade
central da molécula, que não permite a ligação.
CASUÍSTICA
CASUÍSTICA
A hemoglobina fetal foi d e t e r
minada em r ecém-nascidos do Departamento de Pediatria do S e
tor de Ciências da Saude da Universid ad e Federal do Paraná e
da Casa de Saude Paciornik.
A seleção dos casos obedeceu
aos seguintes critérios:
A - recé m-nascidos a termo e
pré-termo
Foram estudados 75 recém -
nascidos, 42 a termo, com idade gestacional compreend id a e n
tre 38 e 41 semanas e 6 dias e 33 pre-termo, com idade g e s t a
cional igual ou menor que 37 semanas e 6 dias, contados a pa£
tir do primeiro dia do último período menstrual *■1 .
A idade gestacional foi
ainda determina da pela tabela das características externas e
— — (35) —maturidade neurol ogi ca dos re ce m-nascidos , apos 24 horas
de vida, para verifica r sua correlação com a idade g e s t a c i o
nal determinada pela data da última mens tr ua çã o.
Em relação ao estado nu-
tricional, os re ce m- na sc id os dos grupos a termo e pré-termo
foram cla ss ificados em: recé m- na sc id os de peso adequado pa_
ra a idade gestacional , quando o peso estava entre o 1 0 9 e
90Ç> percentil e re cé m- na sc id os de baixo peso para a idade gestja
cional os de peso abaixo do 109 percentil, de acordo comas
curvas de pesos isoladas para o sexo mascu li no e feminino em
_ ^ ( 3 1 " ) .relaçao a idade gestacional, segundo Davies et alii (Fig.
2 e 3), devi do ã diferença de peso entre os sexos, evidencia_
da a partir da 33? semana de ges t a ç ã o 1' 1 0 ’ 74 .
B - foram excluídos os recém
nascidos:
1 . de mães que receberam
a nt ic on cepcionais até 6 meses antes da data da concepção, dje
vido a dif ic ul da de em avaliar a idade gestacional pelo cri-
- - • f R fl 1terio da historia menstrual ;
2 . de mães portadoras de
"diabetes mellitus", por ter sido constatado que seus recém
nascidos pré-termo apresentavam menor conc en tr aç ão de Hb-F,
quando comparados com os re ce m- na sc id os pré-termo em geral
í 38) .9
3. de mães portadoras de
car diopatias com insuficiência cardíaca, asma brÔnquica, a-
nemia acentuada e outras doenças que determ in am hipoxia in-
tra-uterina crônica, ocasi on an do maiores con ce nt ra çõ es de
hemoglobina fetal f23,7 1 5 ;
4. de parto gemelar, po£
que, embora não tenha sido relatada diferença nas concentra-
~ — — (rçoes de hemoglobina fetal entre gêmeos mono ou dizigoticos ,
existe a possibilidad e de haver transfusão f e t o - f e t a l ;
5. com alterações cromossômi-
cas, por ter sido verificado que a conc en tr aç ão de hemoglobj_
na fetal e mais baixa nos recem-nascidos portadores de Sin -
[ 7 0 1 _
drome de Down (Trissomia G) e mais elevadas em recem-na_s
f 7 R 1eidos com Trissomia D ;
6 . com incompatibilidade ma-
terno-fetal por Rh, por apresentarem nTveis menores de Hb-F
( 9 4 2 ) — ~ ^ ^devido a regene raça o rapida das células sangtl vnea s , com
maior sTntese de Hb-A, como resposta a hemÕlise acentuada no
r R 5 )fi nal da gestação ;
7. com infecção intra-uterina
crônica, pela presença de anemia.
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F I G U R A 2 . D i s t r i b u i ç ã o do peso de n a s c i m e n t o e id ad e
g e s t a c i o n a l nos q u a t r o g r u p o s de r e c é m - n a ^
eidos do sexo m a s c u l i n o .
0 - R e c é m - n a s c i d o s p r é - t e r m o e a te rm o com
p e so a d e q u a d o p a r a a id ad e g e s t a c i o n a l
0 - R e c é m - n a s c i d o s p r é - t e r m o e a t e r m o com
baixo peso p a r a a i d a d e g e s t a c i o n a l . S e g u n d on , • -A 7 • • c 31 )D a v ^ e s e t a l v i
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s e k a n a s ve er.smçtoI PRH - TFTÎMO i TüliMO I
. D i s t r i b u i ç ã o do p e s o de n a s c i m e n t o e id ad e
g e s t a c i o n a l nos q u a t r o g r u p o s de r e c e m - a a s
eidos do sexo f e m i n i n o .
0 - R e c é m - nascidos, p r ê - t e r m o e a te rm o co m
p e so a d e q u a d o p a r a a id ad e g e s t a c i o n a l
0 - R e c é m - n a s c i d o s p r e - t e r m o e a te rm o com
baixo peso para a id a d e g e s t a c i o n a l * S e g u n d o
n , • + 7 • • c31 )Dav%es et ai%'i
MATERIAL E MÉTODOS
1- COLHEITA DO MATERIAL
0 sangue foi colhido diretamen te
da veia do cordão umbilical, logo apõs a laqueadura e antes
da dequitação, utilizando-se seringa descartãvel de 1 0 ml e
agulha de 27x8. Em seguida, 3 ml desse sangue foram colocados
em frascos de vidro, contendo 0,3 ml de E.D.T.A. dipo tassico
a 1 % como ant ic oa gu la nte.
Foram feitas determinações quantj_
tativas da hem og lo bi na fetal e qual itativa das hemoglobin as
do sangue do cordão, esta para verifi ca r a presença de h e m o
globinas anômalas do perTodo n e o n a t a l .
2- CONC EN TR AÇ ÃO DE HEMOG LO BI NA FETAL
A co ncentração da hemo globina fe
tal foi det er mi na da pelo método da desnaturação alcalina de
Singer et a l i i ^ Q Q ^.
3- ELETROFORESE DE HEMOG LO BI NA
3.1- Instrumental
Foram utiliz ad as duas cubas de
P.V.C. rígido com base de 24,5 cm de compr im en to por 9,5cmde
largura e 7,0 cni de altura; uma placa de vidro de 16x23 cm ,
duas barras de vidro de 1,5 cm de largura por 23 cm de c o m
primento e 6 cm de espessura, para a montagem da placa- s u p o £
te (Fig.4 ). Para a mo ntagem da p l a c a - s u p o r t e , as barras
de vidros eram untadas com vaselina solida.
3.2- Reativos
S o l u ç a o - e s t o q u e : Tampão tris - E.D.T.A. - bora
to, p H =8 , 6
Tris (Merck) ............................... 1 0 9 , 00g
E.D.T.A. dissÕdico ( R e a g e n ) ............ 5,84g
ficido bÕrico (Reagen) ................... 30,90g
Agua des tilada q . s . p ..................... l.OOOml
0 pH da solução foi determinad o pelo pH-meterE.
520 (Metrohn Heirison).
A s o l u ç ã o - e s t o qu e - t a m p ã o de tris-E.D.T.A. - b o
rato foi diluída com agua de stilada na pr oporção de 1 / 2 0 p a
ra o preparo do gel e na pr oporção de 1/7 para ser usada
nas cubas.
3.3- Corante
Benzidina (Merck) ....................... 0,2 g
Ni troprussi ato de sodio (Cario Erba) . 0,2g
Solução aquosa de acido acético 1% . lOOml
Todos os sais foram pesados na balança ana-
litica (OHA L a b o r ) .
4- PREPARO DO MATERIAL
4.1- Preparaç ão do hemol isado
0 sangue foi centrifugado em tubos de vidro
a 2.510 g durante 5 minutos e em seguida o plasma e a cji
mada de glóbulos brancos foram separados com pipeta Pasteur.
As hemãcias foram lavadas 3 vezes com solução salina.
A hemÓlise foi realizada mi st ur a n d o - s e igual
volume de hemãcias e água dei on iz ad a e 0,4 do volume total de
tolueno num tubo de cent ri fu ga çã o aberto, o qual foi agitado
manual e v i g orosamente durante 2 minutos. Em seguida, a mistjj
ra foi centrifugada a 2.510 g durante 20 minutos, após o
que, o tolueno foi removido com pipeta Pasteur. A camada con_s
tituída pelo estroma de hemãcias foi perfurada com pipeta Pas_
teur e foi aspirada a solução de hemoglobina.
Esta solução foi filtrada em papel-fil tr o
Whatmann nQ 1 e determi na da sua conc en tr aç ão através do conta_
dor de hemãcias (Coulter Elec tro nics Inc. e H e m o g l o b i n o m e t e r )
com padrão interno.
Poster io rm en te, a solução de hemo globina de
concentração conhecida foi diluída com agua deionizada para
ajustar a solução em 1 0 g/dl de hemoglobina.
4.2- Preparaçã o do gel de amido
0 gel de amido foi preparado de acordo com
- C 24)a técnica de C a w a l h o et alii e modificado por Petzel e
Primo-Parmo^Q 0 \ que utilizou somente amido de milho b r a s i
leiro industrializ ado (Maizena - Refinação de Milho Brasil
L t d a .).
Esta prepar aç ão constou da mistura de 30g
de maizena com 300 ml da s o lução-estoque do tampão tris -E.
D.T.A. - borato, diluída a 1/20, num balão de Erlenme ye r de
500 ml. 0 balão foi colocado diret am en te na chama do bico de
Bunsen durante 15 minutos, sob agitação manual constante, sem
haver pre oc up aç ão com a formação de bolhas de a r t 6 0 '1, pois
as mesmas d e s a p a r e c e m apos resfriamento.
Imedia ta me nt e apds cozida, a mi st ur a foi co
locada na placa- s u p o r t e de vidro, enchendo-a e ultrapassando
1 mm de sua altura, perfazendo deste modo uma espessura de 7
mm ( F i g . 5 ) . Apõs o esfriamento, o gel foi recoberto por uma
folha de plástico e colocado no re fr igerador durante 12 a 24
horas.
5- TÉCNICA
5.1- Determina çã o qu al itativa das he moglobinas
por eletroforese horizontal em gel de a m i
do
No gel foi feito, com uma lamina cortante,
plana e de aço inoxidável, um corte de 1 mm de profundidade,
paralelo ao seu maior eixo e a 4 cni de um dos seus bordos.
As amostras do hemolisado a 0,5 g/dl foram
embebidas por pequenos retângulos de papel-fil tr o Whatmann
n9 3, medindo 7x5 cm e inseridos no gel com o auxilio de uma
pinça anatômica e uma pequena placa de alumínio, t o m a n d o - s e
como linha-base o corte feito no gel.
A plac a- su po rt e de vidro com o gel foi c o
locada sobre as duas cubas de P.V.C. contendo a sol ução-esto_
que do tampão tris - E.D.T.A - borato diluída a 1/7. A s e
guir, com pano "Perfex" (Johnson & J o h n s o n ) .dobrado em 8 , fo
ram feitas pontes entre o líquido de cada uma das cubas e as
extremidades do bloco de gel (Fig. 6 ). 0 conjunto assim f o r
mado foi coberto com folha de plástico e com uma placa de vj_
dro para evitar evaporação.
A corrida das amostras foi feita em r e f r i
gerador durante seis horas ut il iz ando-se corrente de 2mA/cm
e 300V na fonte geradora (Proteion Mod.300). Apôs a corrida,
a plac a- su po rt e foi desmontada e o bloco foi seccionado no
ponto de ap licação das amostras e a 7 cm além deste ponto .
Em seguida col oc ou -s e um papel-fil tr o sobre o gel e esse foi
cortado em duas partes.de igual espessura com fio de "nylon"
fino no sentido longitudinal e paralelo ã superfície.
Com o auxilio do papel-filtro, que foi adjs
rido a superfície do gel, as duas partes foram separadas. A
parte superior, com a superf íc ie de corte voltada para cima,
foi colocada em uma travessa "Pyrex" juntamente com o c o r a n
te, a c rescentando-se em seguida 3 ml de água oxigenada a 20
V., agitando-se levemente durante 5 a 10 minutos, tempo em
que as bandas das hemoglobinas se evidenciavam.
Posteriormente, o gel foi lavado com ãgua
de torneira para a retirada do corante e depois fixado com
solução aquosa de ãcido acético a 7,5% para a leitura a t r a
vés de inspeção.
6- TRATAMENTO ESTATÍSTICO
A normalidade dos dados referentes ãs concein
2trações de Hb-F foi testada pelo teste do x .
A analise da variância foi feita adotando o
delineamento inteiramente casualizado, e foi cons iderada a
presença de quatro tratamentos (grupos) com repetições (ca
suística) variando de 15 a 26.
0 efeito do tratamento foi desdobrado f a z e n
do com que cada causa de variação ficasse apenas com um grau
de liberdade, d i spensando desta maneira o uso de um teste
de média.
Na anãVise de regressão simples foi utilizada
a equaçáo da reta :
" y = a + bx" , considera nd o a idade gesta -
cional como variável de pe ndente (y) e a concen tr aç ão da Hb-F
como variável indepe nd en te (x).
As es ti mativas de b e a foram obtidas pela
f õ r m u l a :
íxy - - ( » i m ir- Nb = ---------------
Zx 2 - (£*)
á = y - 6x
De posse de tais estimativas e atribu in do d_i_
ferentes valores a (x), foram calculados os valores corresponi
dentes de (y) e obtida a reta de regressão.
0 intervalo de confiança foi dete rminado p e
la seguinte formula:
_ _ ~iy = y±t
\( C n + C 22 x + 2C-|2 x ) resíduo )
onde :
y = limites superiores e inferiores da varijã
vel y (idade gesta cional) a um determina_
do nTvel de probabilidade;
t = valor dado pela tabela, de acordo com o
nível de probabil id ad e preestabelecid o;
C11 "
x =
termo da matriz invertida cujo Tndice, a-
baixo, indica a linha e coluna, r e s p e c t i
vamente ;
media da variante x;
Q.M. = quadrado medio.
Foi det er mi na do ainda o valor da correla çã o en
tre a de te rm in aç ão da idade gestacional pela data da última
menst ru aç ão e a dosagem das conce nt ra çõ es de Hb-F, utilizando_
se a formula abaixo:
r =
\
Exy
£ x ‘
(Ex) (Ey)
N
(£x) (sy)
onde:
r = coeficient e de correlação ;
x = variavel ( % de hemoglobina);
y = variavel (idade ge stacional, em dias);
N = número de casos.
manei r a :
t = o \ N - 21
1 - r 2
onde :
r = coeficiente de correlação;
N = número de casos.
0 mesmo procedimento foi executado entre a i-
dade gestacional determinad a pela data da última me ns trua ção
— ~ (35)e o método de av aliaçao de Dubowitz et alii representado
em dias.
FIGURA 4 . Foto N9 - Placa~suporte desmontada.
Foto N9 2 - Placa-suporte montada.
Foto
N91
Foto
N92
FIGURA 5 . Placa-suporte com o gel de amido brasileiro
comercial.
FIGURA 6 . Placa-suporte com o gel de amido brasileiro
comercial sobre as cubas de P.V.C. e as po~
tes de pano 11 perfex 11• Embaixo,fonte gerad~
ra.
RESULTADOS
As concentr aç õe s de Hb-F o b t i
das entre os re ce m-nascidos dos quatro diferentes grupos, a n
teriormente cla ss ifi ca do s, estão expressas na Tab.l.
No grupo de recém-nascidos a
termo, vinte e seis eram de peso adequado para a idade gestji
cional e a p r esentaram conc entração media de Hb-F de 63,77% ±
2,67 e dezesseis eram de baixo peso para a idade gestacional ,
com media de Hb-F de 65,12% ± 3,85, enquanto que no grupo prji
termo dezoito eram recem-nas ci dos de peso adequado para a
idade gestacional , com media de Hb-F de 74 ,28% ± 5,15 e qui_n
ze eram de baixo pesD para a idade gestacional , com média de
Hb-F de 73,30% ± 4,32.
Na Tab.2, referente aos dados
de concentrações de Hb-F utiliza do s para testar a nor ma li da de
_ 2através de x , foi encontra do o valor de 6,22, estati sticame_n
te n ã o - s i g n i f i c a t i v o , dispensando, desta maneira, a correção
dos dados.
A análise de variância r e p r e
sentada na Tab.3 mostra que existe uma diferença significatj_
va, ao nível de 1%, em relação as conc entrações de Hb-F nos
quatro grupos considerados. A diferença observada está rela_
cionada a idade gestacional entre recém-nas ci dos dos grupos
a termo e pré-termo, enquanto os recé m- na sc id os de baixo peso
para a idade gestacional e de peso adequado para uma
mesma idade gestacional não aprese nt am diferença estatisticji
mente significativa.
Em função do interesse em e s
timar a idade gestacional através da concentração de Hb-F,
foi feita a análise de regressão simples, com a utilização da
equação da reta, en co nt rando-se os seguintes valores:
a = 411 ,69,
b = -2,13,
ficando a equação da reta a s
sim representada:
y = 411,69 - 2 , 1 3x .
Dando valores a (x), e possível, através desta equação, c a l
cular os valores corr es po nd en tes de (y) e obter a reta reprjs
sentada na Fig.7.
Ut ilizando-se a estimativa da
variável (y) a partir do valor médio da Hb-F, os intervalos
de confiança enc on tr ad os foram:
ao nível de 1% de pr ob abilidade: y = 265,81 ± 18,36,
ao nível de 5% de probabilidade: y = 265,81 ± 13,82,
demonstrand o que a det erminação da idade gestacional, através
do uso dessa equação, está sujeita a uma margem de erro de ±
18 dias, ao nível de*l% de probabilidade e de ± 13 d-ias ao nT
vel de 5% de probabilidade.
0 valor da correlação entre a
idade gestacional determinada pela data da última menstr u a ç ã o
e as con ce ntrações de Hb-F foi de 0,84 e,quando t e s t a d o , m o s
trou valor de t = 13,04, altamente si gn ificativo.
A correlação feita entre a id_a
de gestacional, avaliada pela data da última me ns truação e pe
lo método de Dubowitz et alii mostrou valor de 0,79, que, quando te_s
tado de maneira idêntica a anterior, resultou em um valor de
1 0 ,88, também altame nt e significativo.
Na e l etroforese de hemoglobina
do sangue do cordão umbilical dos 75 recém-nascidos estudados,
não foi det ectada nenhuma hemog lo bi na anormal do período neo-
natal .
T. P. A . T .B .P . P. T.P .A. P . T . B .P .
67,00 65,36 70,00 68 ,8 264,15 64,80 65, 24 71,9063,00 62, 30 73, 08 66,9962,3 0 72,26 82,06 70 , 2363,11 60 ,9 0 78,15 69 , 8368,13 60 ,90 67 , 29 75,1163,50 65 , 36 75,11 83 ,1164 , 20 62 , 3 2 74,56 80 ,6968,60 67,75 67 ,00 74 , 7063, 20 61,91 71 , 25 73,4 868 , 2 8 65, 16 85 , 26 71,0563 , 80 63 ,94 78,00 76,5361,9 6 67 ,8 2 78 ,00 73 ,4861,89 73,8 9 74 ,50 72,4760,30 66,17 72 ,06 71,0566,99 61 ,1 2 74,7060 ,00 77,1460,90 73,6 863, 7467 ,8263 ,1365,7761,0061 ,5559 ,8063,94
T O T A I S :1 .658,06 1 .041,96 1 .337,08 1 .099,44
7 : 63,77 ± 2 , 67 65,12 ± 3,85 74,28 ± 5,15 73,30 í 4,32
X G e r a l = 68,49
O n d e : T .P . A . =
T . B . P . =
P . T . P . A .
P . T . B . P .
t e r m o p e s o
t e r m o b a i x o
= p r é - t e r m o
= p r e - t e r m o
a d e q u a d o ;
p e s o ;
p e s o a d e q u a d o ;
b a i x o p e s o .
T A B E L A 2. D i s t r i b u i ç ã o dos dad os em f u nç ao do i n t e r v a l o de c l a s s e c o n s i d e r a d o , co m a
r e s p e c t i v a f r e q ü ê n c i a o b s e r v a d a (F.O.) e a f r e q ü ê n c i a e s p e r a d a (F.E.) p a r a
p o s t e r i o r ca l c u l o do d e s v i o (d) e c o n s e q ü e n t e v a l o r de x.
I N T E R V A L O DE C L A S S E PO N T O M É D I O F.O. F.E. d d 2 d 2 / F . E .
C5 9 , 8 0 - 6 2 , 3 5 ) 6 1 , 0 8 15 12 ,08 2,92 8,53 0, 71
( 6 2 , 3 5 - 6 4 , 9 0 ) 63 ,63 12 8,99 3,01 9,06 1,01
( 6 4 , 9 0 - 6 7 , 4 5 ) 66 ,1 8 11 11,36 -0 , 36 0,13 0,01
( 67 ,45-70,00) 68,73 08 12,32 - 4 , 3 2 18,66 1,51
( 7 0 , 0 0 - 7 2 , 5 5 ) 71, 28 09 11,06 -2 ,0 6 4, 24 0 , 38
( 7 2 , 5 5 - 7 5 , 1 0 ) 73,83 09 8,51 0,49 0,24 0, 03
( 7 5 , 1 0 - 7 7 , 6 5 ) 76, 38 04 5,47 -1 ,4 7 2,16 0, 40
( 7 7 , 6 5 - 8 0 , 2 0 ) 78 ,9 3 03 3,02 -0 , 0 2 0 , 00 04 0 , 000
( 8 0 , 2 0 - 8 2 , 7 5 ) 81,64 02 1,40 0 , 60 0,36 0 , 26
( 8 2 , 7 5 - 8 5 , 3 0 ) 84,03 02 0, 78 1,22 1,49 1,91
...... X 2 . 6,2 2 (n . s .)
C A U S A DA V A R I A Ç Ã O G.L . S.Q. Q.M. F
EN T R E G R UP OS 3 1 . 7 1 0 , 6 6 5 7 0 , 2 2 3 6 , 4 1 * *
TERM O vs. P R Ê - T E R M O 1 1 . 6 8 4 , 6 3 1 . 6 8 4 , 6 3 1 0 7 , 5 8 * *
T.P.A. vs. T.B.P. 1 18, 08 18 ,0 8 1,15 n.s.
P . T.P.A. vs. P . T.B. P. 1 7,95 7,95 0, 51 n.s.
D E N T R O DE GRUP OS 71 1 . 1 1 1 , 8 7 15,66
T O T A L 74 2 . 8 2 2, 53
x = 6 8,49 c.v. = 9,02%
onde: G.L. = gra us de l i b e rd ad e;S.Q. = soma de qu a d r a d o s ;Q.M. = q u a d r a d o medi o;F, = te st e de s ignif icanci a; x = medi a;c.v. = c o e f i c i e n t e de v a r i a ç ã o ;T.P .A . = termo peso ade qu a do ;T.B .P . = termo ba i x o peso;P . T.P .A. = p r e - t e r m o peso a d eq ua do ;P . T.B. P. = p r e - t e r m o ba i x o peso;** = s i g n i f i c a t i v o a 1% de p r o b a b i l i d a d e ;n.s. = nao s i g n i f i c a t i v o ; vs. = "v ers u s" .
IDADE
GESTAC!ONAL, EM
SEMANAS
C DlAS
% DE HEMOGLOBINA FETAL
F I G U R A 7 . C o n c e n t r a ç õ e s de H b - F ao n a s c i m e n t o em r e l a ç ã o com a
id a d e g e s t a c i o n á l , em dias e s e m a n a s , dos 75 r e c e m -
n a s c i d o s e s t u d a d o s . A l i n h a c h e i a r e p r e s e n t a a r e t a
de r e g r e s s ã o .
DISCUSSÃO
DISCUSSÃO
A concentração da Hb-F no c o r
dão umbilical tem sido deter mi na da por diferen te s métodos, u-
tiliza nd o- se as pr op ri ed ad es a ela inerentes.
0 uso da espectrofotome tria
requer grande experiência no seu manejo para a obtenção de rjs
sultados precisos, pois, quando as concentrações de Hb-F são
muito baixas, os erros são freqüentes.
A H b - F ê d e t e r m i n a d a pelo método
da "eluição" acida, cuja técnica, de grande sensibilidade, e
capaz de dete ct ar qua nt id ad es mí nimas deste tipo de hemoglobj_
na, mas somente é utilizada para eviden ci ar o numero de c é l u
las sangüíneas fetais que a c o n t ê m 1-6 ' 8 0 -1 .
0 uso de r a d i o i s õ t o p o s , como a
i ncor poração da isoleucina radioa ti va na cadeia globina, p r o p o r
ciona resultados mais sensíveis para a correla çã o com a idade
gestacional, porém este método não pode ser usado como rotina
pela complexidade e alto custo, enquanto o método baseado no
compo rt ame nt o imunolõgico da hemo globina fetal ê usado apenas
para deter min ar pequenas quantidades da mesma.
Pela eletroforese e possível
obter-se uma nítida separação das faixas da Hb-F e Hb-A bem
como dos demais tipos (F i g .8),mostr an do que este método é
bastante sensTvel para a dete rm in aç ão qua li ta ti va das h e m o
globinas e util para a exclusão de possTveis hemoglobinas a-
normais do período neonatal .
0 método da desnatura çã o a l c a
lina foi escolhido pela sua sensibilidade na determinação de
altas concent ra çõe s de Hb-F, pela facili da de e rapidez da
técnica, tornando-o um meio pratico para dosagens de rotina.
Conforme jã foi relatado n es
te trabalho, a maior concentra çã o de hemoglobina fetal enco_n
trada no grupo de re cé m- nascidos pré-termo, em relação a q u e
la do grupo a termo, foi também verifi ca da por Schul m a n n et
ali-i*-64) enl 1 954 e por C o t t o m ^ ® ^ em 1 955 .
Os dados verif ic ad os por Delia
f O O 1 ^Torre e Meroni , em revisão da literatura feita em 1969 e
nos 184 re cé m-nascidos por eles estudados, e ainda os a c h a
dos de Gerbie et a l i i í38:i reforçam os resultados por nos en
contrados .
Cook et a l i i ^ ^ ^ , em 1 959 ,
concluTram que a concentração de Hb-F no recém-nascido n o r
mal estava rel ac io na da com a idade gestacional e não era afe
tada por ocor rê nc ia s i n t r a - u t e r i n a s , entretanto, eles encon-
traram taxas de IHb-F acima de 90% em recém-nascidos com idade
gestacional menor que 36 semanas, concentrações estas su pe
riores as enc on tr ad as em nossas determina çõ es, pr ov avelm ente
devido ã técnica e m p r e g a d a ^ 4 3 .
[29]Cotter e Prystowsky , por te
rem verifica do amplas variações nas concentr aç õe s de Hb-F
nos rec ém -nascidos entre os grupos a termo e prê-termo, c o n
cluíram não haver correla çã o entre hemoglobina fetal e idade
gestacional, o mesmo a contecendo nos estudos feitos por Agüero
( 2 )
Em nossa investigação, os re-
cé m-nascidos de baixo peso para a idade gestacional , dos grupos
a termo e pré-te rm o oriundos de gestação sem i n t e r c o r r ê n c i a s ,
não aprese n t a r a m diferença s nas concentr aç õe s de hemoglo bina
fetal, quando comparados com os de peso adequado para a ida
de gestacional .
As mesmas conclusões chegaram
r 3 7 1 f 2 7 ] ~Delia Torre e Meroni e Cook et alii em relaçao a g r u
pos semelhantes de recém-nascidos; no entanto, Humbert et álii
^4 1 \ e m 1 969 , uti li za nd o o método de incorp or aç ão da leucina
f i i ] í i ?)C 1 4 , Bard em 1 970 e Bard et al-íi em 1 974 , encontraram
conce nt ra çõ es mais elevadas nos recém-nasci dos de baixo peso para
a idade gestacional no grupo a termo.
Os resultados co nf li ta nt es o b
servados na literatura e citados acima podem ser decorrentes
das diferentes m e t odologias aplicadas e da falta de maiores
critérios na seleção dos casos e na definição dos diferentes
grupos de r e c e m - n a s c i d o s . As dive rg ên ci as ve ri ficadas ,por e-
xemplo, entre os achados de Humbert e Bard, em relação aos
dos demais autores, inclusive o nosso, estão relaci on ad as a
inclusão de re cé m- na sc id os de mães com enferm id ad es capazes
de levar a hipoxia in tr a-uterina crônica, determinando poli-
citemia e cons eqü en te aumento das concentr aç õe s de Hb-F no
c o n c e p t o .
Nos casos em que a idade ges-
tacional do recé m- na sci do não puder ser det er mi na da pela hi_s
toria menstrual materna, o método de avaliação de Dubowitz et
í 3 5 1 —alii pode determina-la com uma marge m de erro de a p r o x i
ma damente 2 semanas.
Com os resultados obtidos nes_
te nosso trabalho, ficou evidenciad o que a de terminação das
concentrações de Hb-F em recém-nascidos permite avaliar a
idade gestacional com uma aproximaçã o de 18 dias, para uma
probabilida de de 99%, e de 13 dias, para uma p r o b a b i 1 idade de
95%, o que torna este método equi valente ao de D u b o w i t z , que
apresenta, como ja foi visto, uma margem de erro de 14 dias.
Isto é reforçado pelo fato de que ambos os métodos, quando
relacionados com a idade gestacional determinada pela data
da última menstruaçã o, através de correla çã o citada no c a p i
tulo dos Resultados, ap re se ntam valores semelhantes.
Desta maneira, a de te rm in aç ão
da concen tr açã o da Hb-F no sangue do cordão umbilical para a
avaliação da idade gestacional apresenta eficiência semelhajn
te ao método de Dubowitz e, por não estar sujeita as v a r i a
ções inerentes a quem examina os recém-nasc id os, bem como as
condições do proprio recém-nascido, e pela sensibil id ad e e
fácil execução, é dado complementar importante na determina_
ção da idade gestacional.
Este método adqui re maior im
portância, ainda, por poder ser utilizado mesmo naqueles re-
cém-nascidos que, por determ in ad as c i r c u n s t â n c i a s ,não podem
ser avaliados n e u r o l o g i c a m e n t e .
FIGURA 8 . Eletroforese em amido brasileiro comercial,
mostrando a n1tida separação das bandas de
vãrios tipos de hemoqlobinas.
CONCLUSÕES
CONCLUSÕES
1 - OS RECEM-NASCI DOS DO G R U
PO PRE-TERMO POSSUEM MAIORES CONCENTRAÇDES DE HEMOGLOBINA FE
TAL QUE OS DO GRUPO A TERMO.
2 - A DESNUTRIÇÃO DO FETO, 0-
RIUNDO DE GESTAÇAO SEM INTERCORRENCIA NAO ALTERA A CONCEN -
TRAÇAO DA HEMOGL O B I N A FETAL NO SANGUE DO CORDÃO UMBILICAL.
3 - A D E T E R M I NAÇAO DA CONCEN-
TRAÇAO DE HEMOGL O B I N A FETAL NO CORDÃO UMBILICAL E DADO C O M
PLEMENTAR DE VALOR NA A V A L IAÇAO DA IDADE GESTACIQNAL.
4 - AS C O N CENTRAÇDES DE H E M O
GLOBINA FETAL PODEM DETERMINAR A IDADE GESTACIONAL EM RECEM
NASCIDOS QUE NAO TEM CONDIÇOES DE SEREM A V A L IADOS NEUROLOGI-
CAMENTE E CUJA HISTORIA MENSTRUAL MATERNA NAO E PRECISA.
RESUMO
A importância do conh ec im en to
da idade gestacional do recém-na sc id o fez com que, na falta
de dados precisos de historia menstrual materna, surgissem
vãrios métodos para sua avaliação. Dentre estes métodos, a
tabela das característi cas externas e avaliação neurológica
do recém-n as cid o tem sido um dos mais utilizados.
As idades ges-tacio n a i s de se
tenta e cinco recém-n as ci dos foram determina da s pela data da
última menst ruação e a correlação dessas idades gestac io na is
com aquelas obtidas pelo método de Dubowitz et ali-i foi alta_
mente significativa.
Vãrios métodos laboratoriais
baseados nas alterações do liquido amniõtico também têm sido
usados na av aliação da idade gestacional.
0 d e s e n v o lviment o do feto a-
presenta estágios em que as ne cessidades de oxi ge na çã o são
diferentes e 9como cada um deles ê caracterizado pela p r e s e n
ça de um tipo especial de hemoglobina, a determi na çã o da coji
Baseado nos dados obtidos no
estudo de setenta e cinco rece m-nascidos dos grupos a termo e
pre-termo, com peso adequado para a idade gestacional e de baj_
xo peso para a idade gestacional , o autor julga que este meto_
do ê dado com plementar de valor na d e t erminação da idade g e s
tacional .
Com as apro xi ma çõ es de 18 dias
para uma pr ob ab ilidade de 99%, e 13 dias para uma probabilida_
de de 95%, en co ntradas na correlação entre a idade g e s t a c i o
nal determinada pela data da ultima m e nstruação e c o n c e n t r a
ções de hemoglobina fetal ao nasci mento, o autor considera
este metodo de eficiência semelhante ao de Dubowitz e r e s s a l
ta sua importância quando aplicado em rece m- na sc id os sem co_n
dições de serem avaliados n e u r o l o gicamen te .
SUMMARY
The importance of the knowledge
of the gestational age of the newborn infant, in the absence
of precise data of the maternal menstrual history, led to
various methods for its evaluation. Among these methods, the
table of the external ch ar acteristic s and neurologic e v a
luation of the neonate has been one of the most widel y used.
The gestational ages of seventy
five newborn babies were determ in ed by the date of the last
menstruation. The cor re la ti on of these gestational ages with
those obtained by the Dubcwitz et alii method was highly significant.
Various laboratorial methods ba^
ed on the amniotic fluid alt er at io ns have also been used in the
evaluation of the gestational age.
As the oxigen needs of the dev £
loping fetus varie ac cording to its particular stages of de-
velopment and there is a. special kind of hem og lo bi n for each
of these stages, the de te rm ination of the fetal hemogl obin
Based on the data ob tained in
the study of se venty-five newborn babies of the full term
and pre-term groups, with adequate w eight for the g e s t a
tional age and s m a l 1 -for-dates , the author cons id er s that
this is a valuable c o m plementary method in the determin a t i on
of the gestational age.
With the a p p r o x i m a t i o ns of 18
days for a proba bi li ty of 99%, and 13 days for a probability
of 95% found in the corr el at io n between the gestational age
determined by the date of the last m e n s t r u a t i o n and c o n c e n
trations of fetal hem og lo bi n on the day of birth, the author
considers this meth od of similar effi ciency to the Dubowitz
table and calls attention to its importance when applie d to
newborn babies under cond it io ns that do not permit n e u r o l o
gical evaluation.
ANEXO DADOS ORIGINAIS
ANEXO DADOS ORIGINAIS
TABELA 4. Dados referentes 3 idade gestacional, considerando o método de Dubowitz, a data da ultima raenstruaçao e a respectiva concentração de Rb-F no ssn gue do cordão umbilical dos quatro grupos de recea-nascidos estudados.
RECÊM-NASCIDOS A TERMO RECÉM- NA SC ID OS PRÜ-TERM0
Pe so A d e q u a d o B a i x o Pe so P e s o A d e q u a d o B a i x o Pe so
D u b o w i t z( d i a s )
D . U . M .( d i a s )
Hb-F
(%)D u b o w i t z
( d i a s )D . U . M .( d i a s )
Hb - F(%)
D u b o w i t z ( d i s s )
D . U . M.( d i a s )
Hb-F(%)
Dubow i t z ( d i a s )
D . U . X .( d i a s )
Hb - F(%)
27? 237 6 7 , 0 0 270 287 6 5 , 3 6 259 259 7 0 , 0 0 266 259 6 8 , 8 2266 267 6 4 , 1 5 277 2 73 6 4 , 8 0 277 259 65 , 24 249 256 71 . & 0291 280 6 3 , 0 0 277 283 6 2 , 3 0 25 9 259 7 3 , 0 8 266 263 6 6 , 9 9284 280 6 2 , 30 266 266 72 , 26 245 2.3 8 8 2 , 0 6 249 262 70 , 23259 273 6 3 , 1 1 266 280 6 0 , 9 0 245 238 7 8 , 1 5 24 5 25 7 ■59 , 83265 266 6 8 , 1 3 273 2 73 6 0 , 9 0 231 250 6 7 , 2 9 245 252 7 5 , 1 1291 276 6 3 , 5 0 266 234 65 , 36 24 5 238 7 5 , 1 1 259 25 6 8 3 , 1 12 SO 266 6 4 , 2 0 277 280 6 2 , 3 2 25 6 245 7 4 , 5 6 224 250 8 0 , 6 9270 266 6 3 , 6 0 259 26 6 6 7 , 7 5 252 24 5 67 , 00 249 243 74 , 70287 273 6 3 , 2 0 291 287 6 1 . 9 1 270 260 71 , 25 259 259 7 3 , 4S291 267 6 8 , 2 8 273 266 65 , 1 6 221 238 85 , 26 256 2 59 7 1 , 0 5270 280 6 3 , 80 263 274 6 3 , 9 4 245 233 7 8 , 0 0 242 253 7 6 , 5 3273 287 6 1 , 9 6 256 26 6 6 7 , 8 2 233 234 7 8 , 0 0 235 254 7 3 , 4 82 73 273 6 1 , 8 9 238 2 70 73, 89 245 245 7 4 , 5 0 259 250 7 2 , 4 7284 275 6 0 , 3 0 256 26 6 6 6 , 1 7 223 245 7 2 , 0 6 249 259 7 1 . 0 5280 267 66 , 99 277 287 6 1 , 1 2 252 25 9 74 , 70287 293 6 0 , 0 0 24 5 242 77 , 14287 293 6 0 , 9 0 259 252 7 3 , 5 327 7 280 6 3 , 7 4291 287 6 7 , 8 22 84 280 6 3 , 1 3270 269 6 5 , 7 727 3 273 6 1 , 0 0277 292 6 1 , 5 5270 287 5 9 , 8 0273 280 6 3 , 9 4
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