DU de réhabilitation neuropsychologique

Psychopathologie et prise en charge des AVC

Pascale Bruguière, psychologue clinicienneCatherine Morin, Chargé de recherches INSERMService de Médecine Physique et de Réadaptation

Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière

Plan• Les particularités de l’AVC • Les spécificités de la prise en charge en MPR• AVC et narcissisme • De la blessure à l’altération du narcissisme• Paroles et auto portraits• Troubles psychiatriques les plus fréquents• Les difficultés rencontrées• Sémiologie et prise en charge en fonction de

l’hémisphère

EPIDEMIOLOGIE - MPR

• Les AVC

• Les traumatismes crânio-cérébraux sévères

• Les anoxies …

AVC

• 1ere cause de handicap acquis• 3ème cause de décès• nouveaux cas : 120 000 par an• Prévalence 360 000 • La fréquence augmente avec l’âge, mais il

existe aussi des AVC chez des sujets jeunes

Les troubles neurologiques de l’AVC cause de handicap

• Trouble moteur: hémiplégie– déficit membre supérieur – Déficit du membre inférieur, reprise de la « marche »

• Troubles neuropsychologiques associés ou isolés en fonction de l’hémisphère lésé– aphasie et lésions hémisphériques gauches– troubles cognitifs des lésions hémisphériques droites– lésions de la communicante antérieure

Spécificités des patients cérébro-lésés

• La survenue brutale de la maladie• La présence de séquelles neuro-

psychologiques associées ou isolées (tbles du langage, tbles spatiaux, héminégligence, tbles mnésiques, attentionnels, du raisonnement, élaboration…)

• Les troubles du schéma corporel• La récupération progressive partielle

spontanée et liée à la rééducation• Le risque épileptique

Spécificités de la prise en charge en MPR

• La demande• Le moment de la prise en charge par rapport

à l’AVC / phases successives– aigu, risque vital– rééducation: les constats, des progrès, des

espoirs, les limites – réadaptation: intégration des séquelles dans le

projet de vie

Spécificités de la prise en charge en MPR

• Personnalité antérieure• Histoire personnelle et familiale• Connaissance et préjugés sur l’AVC• ATCD psychiatriques éventuels

Une personnalité avant l’AVC

Spécificités de la prise en charge en MPR

• Une prise en charge pluridisciplinaire• Entre deuil et rééducation• Les annonces successives (pathologie,

déficience, incapacité, handicap….) • Approches psychothérapiques diversifiées à

envisager

Spécificités du bouleversement psychique

• La violence de l’expérience: la « cassure »• des troubles neuropsychologiques qui se doublent

d’aspects psychiques qui eux mêmes retentissent sur les aspects neuropsychologiques

• Lésion cérébrale et ❶ mise à mal sur l’axe narcissique

(- identité, - investissement de l’image de soi, -registre identificatoire)

❷ mise à mal sur l’axe relationnel

Spécificité de la psychothérapie• La mise en mots• la fonction contenante de la psychothérapie de

soutien• Capacités d’adaptation et de mobilisation

psychique?– Affects et représentations verbalisés– Liaisons effectuées– Défenses mobilisées

• Le problème du deuil

Le pronostic

• Âge ?• NSC ?• Insertion (sociale, professionnelle, amicale,

familiale)• Les capacités de réaménagement psychique• Qualité de vie

AVC et narcissisme

POINTS DE VUE DIFFÉRENTSNEUROLOGIQUE

• Malade = cerveau qui fonctionne mal

• Déficiences, incapacité, handicap

• Demande supposée au thérapeute : restaurer la fonction

PSYCHANALYTIQUE• Malade = sujet

parlant

• Perte, deuil, blessure narcissique

• Quelle demande?• Quel désir?

REPRÉSENTATION DU CORPS

• DU POINT DE VUE NEUROLOGIQUE

Schéma et image du corps

Acquis tout au long de l’enfance

Fonctionnement

• DU POINT DE VUE PSYCHANALYTIQUE

Image spéculaire

Acquise lors du stade du miroir

Narcissisme

Freud: pour introduire le narcissisme (1914)

• perversion: le corps comme objet sexuel (Näcke, 1894)

• un certain « placement » de la libido qui fait partie du développement sexuel régulier de l ’être humain

• la source du « sentiment de soi »

Lacan (1936, 1949) Le stade du miroir comme formateur

de la fonction du Je telle qu ’elle nous apparaît dans l ’expérience

psychanalytique

Formation du Je = acquisition d ’une identité(identification)

Stade du miroir = formation du JE

Le sujet humain se

représente à lui-même

comme une

unité cohérente

Cette représentation est nécessaire pour que le sujet

• situe son corps dans l ’espace,

• le connaisse, • en ait une

représentation

Wallon (1934)Le jeune enfant reconnaît son « corps propre » entre 8 et 18 mois.

Lacan (1936, 1949)Jubilation persistante

Rôle du regard de l’adulte

Prématurité du corps // image  blessure narcissique de base, dépression inaugurale, aptitude au deuil 

Freud Moi-idéal

Dès et avant sa naissance, l ’enfant est un« pôle d ’attributs »

(sexe, nom, qualités, ressemblances…) 

Freud Idéal du moi

Mon père, médecin, ne sortait jamais sans son chapeau

Nous pensons nous connaître comme une personne unique et entière, propriétaire d’un corps particulier, appartenant à une certaine constellation familiale et sociale.

Notre « statue narcissique » imaginaire et symbolique est structurante ET FIGEE

C’est d’abord la perte de cette image idéale qui nous fait souffrir en cas de deuil, séparation, rupture, chômage, désillusions… et de handicap. Dépression  réactionnelle = « arrêt sur image »

• quelque chose manque à l ’image; quelque chose qui représente le lien à l ’Autre

• Le désir de retrouver cet objet perdu nous anime, nous fait vivre psychiquement

• Cet objet a des antécédents corporels

Objet et désir

Aspects corporels du lien à l’AutreDès sa naissance l ’enfant entre à son corps défendant dans un monde de langage où on lui parle, on parle de lui. Que lui demande t’on? Que lui veut-on? Que veut il?

Sous leur première forme, ces questions • concernent le corps ex: demande d’amour : son premier objet est le sein- objet oral)ex: désir de bien faire : tentative de donner le bon objet-objet anal)

• sont portées par des vecteurs corporels: voix et regard qui sont donc aussi des objets au sens psychanalytique.

Santé psychique, refoulementdéplacementCes aspects corporels fondamentaux de la relation à autrui (sein, fécès, regard et voix) orientent notre vie psychique mais ils sont normalement « oubliés », refoulés, ce qui nous intéresse dans le monde et chez autrui prend des formes variées et modifiables- l ’intérêt pour l ’argent, l’attitude par rapport aux dons, aux cadeaux portent la marque de notre relation à la demande de l ’Autre - de même le désir d ’enfant pour les femmes (Freud, 1925, Lacan, 2001)

Le narcissisme bien tempéré

Harmonie entre Idéal du moi et moi-idéal, entre identité symbolique et identité imaginaire

Le corps réel ne se manifeste pas trop

Le sujet est désirant : il a perdu quelque chose. L’objet est neutralisé

Hémiplégie post AVCFait surgir le corps réel ça ça remue pas encore c’est flasque c ’est mouC ’est lourd ça pèse cinq fois plus lourd que le côté normalAltère le corps, son unité visible (asymétrie), sa maîtrise

atteinte de l ’identité imaginaire (moi-idéal)Affection stigmatisante(vieillesse, abus, gâtisme, invalidité….) atteinte de l ’identité symbolique (Idéal du moi)

Paroles de patients hémiplégiques

Je ne reconnaispas la personneque j’étais

Je trouve ça affreux. On ne souhaite pas ça même à l ’animal

je suis surtout gênée parce qu ’on est tributaire de tous les siens

Quand on voit les autres bouger c ’est ça la catastrophe. Jamais j’ai connu ça

Hémiplégie Dte Traumatisme orthopédique

Paraplégie

Le handicap particuier est invisible sur les autoportraits

Son corps

la sténose oesophagienne, un risque pour de charmantes voisines de table

la maladie de cœur : ……….

Monsieur A

Propriétaire de père en filsgénéreuxun homme décidé

la moustache, ça n ’a pas d ’importance

J ’ai les bras ouverts

Monsieur A et son hémiplégie

je ne pouvais plus communiquer mes volontés

je n ’ai plus rien: avant, j ’avais la rondeur qui séduit

Bras ouverts

Rondeurqui séduit

Les bras ouverts et la rondeur qui séduit

Propriétaireriche généreux virilséduisantjoyeux convive

A noter• Le silence sur le

corps réel• L’hémiplégie

« parlée & dessinée » = ce qui vient désaccorder l ’image du corps et l ’Idéal du moi

• En filigranel ’oralité:intérêt libidinal pour autre chose que l ’image ou l ’idéal

Hémiplégie vasculaire sans troubles neurologiques de l ’image du corps

blessure narcissique = deuil de

l ’identification imaginaire(moi-idéal)

le patient continue à se situer par rapport à un Idéal du moi

Il persiste un intérêt pour le corpsL ’objet refoulé anime toujours la vie psychique

Plus tard, ce qui a été perdu sera reconnu, mais la représentation n’est toujours pas réaliste

Le deuil semble être d ’abord le deuil de l ’image

1986

1992

Ce qu ’il ne faut pas oublier, ce qu ’il est difficile de « comprendre »

Tant que le patient est centré sur le deuil de son image, son désir est en panne

Nous ne savons pas quel est ce désir

32 ans; célibataireEnfant adoptéTravaille « dans la branche événementielle »

Son problème de surpoids: « comment résister à l ’envie d ’acheter un petit croissant en passant devant une boulangerie? »

Sa main paralysée (en voie de récupération): « Une main d ’enfant, de petit bébé qui apprend »

Dieu lui a donné une chance de tout recommencer (comme un petit enfant)

« Tout est joie et grâces sur cette route vers le Père »

Vœu de pauvreté: n’a plus assez d ’argent pour s ’acheter un croissant en passant devant une boulangerie

Deux ans après….. Il vient en froc de moine

Il n’est pas toujours nécessaire de médicaliser ou de « psychologiser » la blessure narcissique

• La rééducation suppose le désir du patient d’aller mieux

• Les rééducateurs peuvent aider le patient à s’approprier une image acceptable de lui-même

• Ils n’ont pas forcément à connaître l’objet qui anime le patient mais ils ne doivent pas non plus ignorer que le ressort du désir d’aller mieux est chez le patient humour, tolérance et décontraction !!

Tout ce qui précède concerne l ’AVC comme blessure

narcissique.

Mais certaines lésions cérébrales altèrent le narcissisme

C’est le cas du Syndrome hémisphérique Droit

SYNDROME HEMISPHERIQUE DROIT

• Symptomes déficitaires, fréquents

• héminégligence• anosognosie • asomatognosie

• Symptomes productifs, rares

• somatoparaphrénie (personnalisation ou

« chosification » antipathique de la main paralysée qui est dite ne pas appartenir au sujet)

Pathologie de l ’unité et de l ’individualité du corps +

Pathologie de l ’amour du corps

Assimilation ou appartenance de la main gauche à une personne

Cette « personne » est traitée avec désinvolture, dérision,

mépris ou haine (misoplegia, Critchley, 1962)

C’est souvent un enfant

SOMATOPARAPHRENIE (Gertsmann, 1941)

Personnalisation & Morcellement

Au début, je croyais que je perdais mon bras, un morceau de moi qui s ’en va; si tout s ’en va morceau par morceau, il ne restera plus rien. Maintenant je le traite comme un enfant

SOMATOPARAPHRENIE

SOMATOPARAPHRENIE

Autodérision & Morcellement

Je suis une patate, un gros sac informeMa main c ’est un polichinelle c ’est n ’importe quoi, c ’est une patate. Je suis double je ne suis pas à l’unisson

• La gauche, elle veut rien faire, elle est fainéante; la jambe aussi, pourtant ils sont pas feignants

• J’ai une main en caoutchouc qui répond pas à

mes appels • Il est comme moi, il voudrait s’arrêter, il a trop

travaillé

• Il est dépourvu de raison

• Un peu handicapé, il réagit lentement

PERSONNIFICATION

• Il m’a trahie alors que je prends soin de moi :je ne fume pas, je ne bois pas, j’ai fait l’effortde perdre 13 kg

• Il est un peu paresseux

• Je suis un peu vexé de la voir me lâcher

• Sale lâcheur, gros fainéant, Lazare

PERSONNIFICATION

• Il ne répond pas, il est rebelle, pour l’instant il apas envie de réagir comme on lui demande

• Pourquoi elle obéit pas? Demandez lui elle vous le dira peut-être, à moi elle ne m’a rien dit, je l’ai déjà traitée de connasse

• C’est comme moi, c’est mou ça veut rien faire ça veut rien dire

PERSONNIFICATION

3 CAS

Mme M, 69 ans, 5 filles, 2 filsAVC embolique sylvien droit (3 - 20 semaines)

Hémiplégie G sensitivomotriceAsomatognosie G

Anosognosie

Négligence gauche

Apraxie constructive

Mme M parle de sa main gauche

« Elle fait le contraire de nous, elle joue la nuit et elle se repose le jour, c'est une fainéante. Je ne la touche pas parce qu'elle me fait mal. Elle doit se sentir délaissée. Je lui dis que je voudrais qu'elle revienne. La nuit elle me griffe; elle se glisse sous moi et vient me griffer. Elle doit m'en vouloir de ne pas m'occuper assez d'elle. »

Mme N, 69 ans, sans enfants

Hémiplégie sensitivomotrice

Anosognosie

Négligence gauche

Apraxie constructive

Hématome capsulo-lenticulaire droit (10 - 40 semaines)

Mme N parle de sa main gauche

 Je l’appelle feuille, parce que les feuilles reverdissent chaque printemps

Je dis que c’est ma fille. Elle a une date de naissance symbolique (celle de l’AVC)Elle a un berceau (l’accoudoir du fauteuil)

Elle a la voix de ma petite sœur. Cette sœur, je l’appelais ma poupée vivante

Mme S, 38 ans, 2 filles

Anévrysme sylvien droit opéré

Hémiplégie sensitivomotrice

Anosognosie

Asomatognosie

Négligence gauche

Apraxie constructive

Mme S présente sa fille à son orthophoniste

Elle se saisit de son bras gauche à l’aide

de sa main droite, le caresse et lui dit  :

" Lulu, tu dis bonjour, tu es là ? ".

L’enfant est la chair de la chair de sa mère. Mais, malgré leurs liens corporels, il doit ne l’être que symboliquement. Cette chose corporelle qui doit être symbolisée, refoulée, c’est l ’objet au sens psychanalytique. L ’objet doit être neutralisé, refoulé

 Ici, au contraire, l’enfant-objet est présent dans le psychisme des patientes comme une partie de leur corps.

La somatoparaphrénie n’est pas un symptôme à traiter

D’autres conséquences de l’AVC peuvent constituer des problèmes

psychiatriques

Somatoparaphrénie = dévoilement?Ce qui devrait être maintenu caché (le lien mère-fille) apparaît en pleine lumière

Anosognosie = ignorance?La main-feuille de Mme N est susceptible de reverdir éternellement. Le caractère définitif de la paralysie est ignoré

ANOSOGNOSIE ET SOMATOPARAPHRÉNIE

Troubles psychiatriques les plus fréquents

• Dépression (EDM, troubles dysthymiques…)

• Syndrome anxieux (troubles d’allure phobique, attaque de panique…)

• Décompensation délirante d’allure psychotique

• Trouble particulier de l’humeur: la labilité émotionnelle

Psychopathologie associée fréquente : la dépression

• 20 à 80% des patients• L’étiologie: organique ou réactionnelle(pathologie du narcissisme ou pathologie des

neurotransmetteurs?)• Indication de traitement antidépresseur• La thématique dépressive• Le risque suicidaire • Le problème du diagnostic différentiel

Critères d’un Episode Dépressif Majeur (DSM-IV)

• Humeur dépressive (irritabilité ou émoussement affectif)

• Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités

• Perte ou gain de poids significatif• Insomnie ou hypersomnie• Agitation ou ralentissement psychomoteur• Fatigue ou perte d’énergie• Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité

excessive ou inadaptée• Diminution de l’aptitude à penser ou à se

concentrer• Pensées de mort récurrentes

Difficultés rencontrées

• Polysémie des critères retenus. Aspects neuropsychologiques et neurologiques et/ou Episode Dépressif Majeur?

• De la dépression à l’EDM• Entre deuil et rééducation

Une difficulté majeure: la dépression chez les aphasies globales sévères

ADRS (Aphasia Depression Rating Scale)

• Insomnie du milieu de la nuit• Anxiété somatique chronique• Symptômes somatiques gastro-intestinaux• Perte de poids• Tristesse apparente• Lenteur et rareté des mouvements de la tête

et du cou: mimique

Une difficulté majeure: la dépression chez les aphasies globales sévères

ADRS (Aphasia Depression Rating Scale)

• Anxiété psychique• Hypocondrie• Fatigabilité

Autres troubles psychiatriques

• Troubles du comportement

• La question particulière de la personnalité obsessionnelle : fonctionnement obsessionnel ou rigidité liée aux troubles neuropsychologiques et renforcée dans le cadre de la rééducation?

Sémiologie et prise en charge en fonction de la localisation

hémisphérique

1 lésions hémisphériques gauches2 lésions hémisphériques droites3 lésions antérieures frontales

Lésion hémisphérique gaucheet aphasie

• Trouble du langage oral et écrit, de l ’expression et de la compréhension

• Pb diagnostique de l’AVC: le jargon des aphasies de Wernicke peut être pris pour un délire. (histoire de la maladie, bilan de langage, imagerie cérébrale)

• Pb diagnostique de la dépression chez les aphasies globales sévères

Lésion hémisphérique gaucheprise en charge psychologique

• Les échanges verbaux – indiçage verbal, aide papier crayon (souvent

réduit à un mot), dessin• L’importance du non verbal

Vers une co-pensée

Lésion hémisphérique droite

• Hémiasomatognosie (méconnaissance de l’hémicorps contra-lésionnel qui n’est plus reconnu par le sujet comme sien)

• Anosognosie de l’hémiplégie• Négligence visuo-spatiale• Espace corporel et extra-corporel

Lésion hémisphérique droiteprise en charge psychologique

• Anosognosie ou déni : mécanisme neurologique ou défense psychologique

• Les difficultés de représentation mentale dans l’espace

AVC antérieur impliquant les régions frontales

• Troubles du comportement• Trouble des fonctions exécutives (initiation,

planification, contrôle de l’action)• Inhibition/ désinhibition

AVC antérieur prise en charge psychologique

• Inhibition/ Désinhibition en termes psychiques: Persévération et diffluence

• Apathie neurologique et/ ou dépression?

Monsieur L

• 52 ans, pharmacien, célibataire• Hémorragie méningée• Embolisation puis clip chirurgical d’un

anévrysme de l’artère communicante antérieure

• Scanner cérébral : hypodensité frontale droite

Une personnalité avant l’AVC• Personnalité antérieure• Histoire personnelle • Vit chez son père• Investissement important de son travail• Peu d’activités extra-professionnelles

• Connaissance et préjugés sur la pathologie• Pas d’ATCD psychiatriques

Les troubles neurologiques à l’admission en MPR

(délai: 3 mois)• Pas de trouble sensitivo-moteur• Des troubles neuropsychologiques

– désorientation temporo-spatiale– confabulations plausibles– apragmatisme

• Le risque épileptique

Au décours de l’hospitalisation

• Permissions thérapeutiques • Retour à leur domicile avec son père• Hôpital de jour de réadaptation puis

consultation externe• Surveillance attentive et étroite de son frère

et sa sœur• Mise sous curatelle

Evolution

• Survenue de crises d’épilepsie généralisées difficiles à équilibrer : 1 puis 2 antiépileptiques

• Craintes +++ de récidives des crises, d’oublier• Voudrait plus de « liberté  » mais « ne peut pas

la trouver »• Echec des tentatives de réinsertion

professionnelle• L’AVC du père

Bilan neuropsychologique de Monsieur L.

• Ralentissement psychomoteur et idéatoire• Trouble de l’attention (en particulier trouble

de la vigilance, de l’attention soutenue)• Syndrome dysexécutif (inertie intellectuelle,

manque de flexibilité, défaut d’inhibition, de contrôle) et troubles de la planification

• Trouble de la mémoire (difficultés d’encodage, difficultés d’évocation)

Spécificités dans la psychothérapie de Mr L.

• La persévération des plaintes: manque de flexibilité mentale et/ou ruminations dépressives

• Retentissement des troubles des fonctions exécutives (initiation, planification, contrôle de l’action) : les difficultés à mettre en place un projet

• Rigidité du fonctionnement psychique: aspect de la personnalité antérieure particulièrement mobilisé et/ou renforcé?

• La conscience des troubles

Réflexions psychopathologiques

• Aspects dépressifs et/ou troubles neuropsy?• Représentations de la perte (la liste des

décès)• Position de victime tyrannique face à des

persécuteurs désignés. Une relation bourreau/victime

• La question du désir, du plaisir.

Quand et pourquoi fait-on appel au psychiatre, au psychologue

clinicien?• Diagnostic / Thérapeutique• Devant la gravité du tableau

- Symptomatologie d’allure dépressive- Troubles du comportement- Vécu persécutif

• Devant la souffrance du patient