1

ใบสมครโครงการประกวดธรรมาภบาลธรกจดเดน ประจ าป 2556

บรษทจ ากด/หางหนสวนจ ากด(ภาษาไทย)......................................................................................................... เลขทะเบยนนตบคคล.......................................................ทนจดทะเบยน...........................................................

ประกอบกจการ..................................................................................................................................................

ทอยเลขท……………......……ซอย……………...…………...…......ถนน……………...................................

แขวง/ต าบล……………………………………….เขต/อ าเภอ……….……………………………………….

จงหวด……………………………………………………...รหสไปรษณย…………………………………...

ค าชแจง 1) แบบประเมนนเปนแบบประเมนตนเอง เพอวดการมธรรมาภบาลในองคกร โปรดประเมน ตามความเปนจรง และหากมการด าเนนการตามขอ 1-16 ใหแนบเอกสารหลกฐานมาพรอม ใบสมครดวย 2) บรษทจ ากด ใหเรมตอบตงแตขอ 1 3) หางหนสวนจ ากด ใหเรมตอบตงแตขอ 3

1. ธรกจมหลกฐานการออกใบหน เชน ตนขวใบหน, ใบหน ไมม ม

2. ธรกจมการจดท าสมดทะเบยนผถอหน (ขามไปตอบขอ 4) ไมไดจดท า จดท า

3. ธรกจมหลกฐานการรบช าระเงนลงหนทออกใหแกผเปนหนสวนหรอไม ไมม ม

4. ธรกจยนแบบแสดงรายการภาษเงนไดนตบคคล ภายในระยะเวลาทกฎหมายก าหนด (แนบส าเนาแบบ ภ.ง.ด.50, ภ.ง.ด.51 พรอมส าเนาใบเสรจ ป 2552-2555) ไมยนภายในก าหนด ยนภายในก าหนด

สวนท 1 ขอมลทวไปของกจการ

สวนท 2 แบบประเมนตนเองเกยวกบธรรมาภบาลในองคกรของทาน

2

5. ธรกจมการจดท าเอกสารเกยวกบจรรยาบรรณในการด าเนนธรกจหรอไม ไมไดจดท า จดท า

6. ธรกจมการจดกจกรรมหรอเอกสารการยกยองชมเชยพนกงานทปฏบตงานดหรอไม ไมม ม

7. ธรกจมแผน/โครงการฝกอบรมบคลากรหรอไม ไมม ม

8. ธรกจมการจดท าคมอการปฏบตงาน/ขนตอนการปฏบตงานของพนกงานหรอไม ไมไดจดท า จดท า

9. ธรกจมชองทางการเผยแพรขอมลขาวสาร เชน มบอรดประชาสมพนธ, เวบไซต เปนตน ไมม ม

10. ธรกจมการเปดโอกาสใหลกคามสวนรวมในกจกรรมของธรกจ หรอเปดโอกาสใหลกคาแสดงความคดเหน ในโครงการใหมๆ ของธรกจหรอไม

ไมม ม

11. ธรกจมการเปดโอกาสใหลกคาแสดงความคดเหน/รองเรยน เชน กลองรบความคดเหน, แบบส ารวจ ความพงพอใจลกคาหรอไม

ไมม ม

12. ธรกจมการเปดโอกาสใหพนกงานแสดงความคดเหน/รองเรยนหรอไม ไมม ม

13. ธรกจมนโยบายในการก าหนดคาตอบแทนผลประโยชนและสทธประโยชนใหกบพนกงานหรอไม ไมม ม

14. ธรกจมการจดกจกรรมทแสดงถงความรบผดชอบตอสงคม/ชวยเหลอชมชนหรอไม ไมม ม

15. ธรกจด าเนนธรกจโดยมกจกรรมทแสดงถงการรกษาและอนรกษสงแวดลอม เชน กจกรรม 5 ส., มบอบ าบดน าเสย, มถงแยกขยะ, มกจกรรมการปลกปา เปนตน ไมม ม

16. ธรกจมการบรหารจดการในการใชทรพยากรในส านกงานใหเกดประโยชนสงสดทสามารถลดตนทนของธรกจ ไดจรง โดยเปรยบเทยบการใชงานป 2554-2555 ไมม ม

3

ชอ-สกล ผประสานงาน………………………………………………................................................……….

ต าแหนง………………………………………………..โทรศพททตดตอได…………………………………

โทรสาร…………………………………………………E-mail……………………………………...………

ขอรบรองวาขอมลดงกลาวเปนความจรง

ลงชอ .................................................................กรรมการ/หนสวนผจดการ

(..............................................................)

ลงชอ .................................................................กรรมการ/หนสวนผจดการ

(..............................................................) หมายเหต สอบถามรายละเอยดเพมเตมและสมครไดท :

สวนภมภาค ส านกงานพฒนาธรกจการคาจงหวดและสาขาทส านกงานใหญของธรกจตงอย สามารถตรวจสอบทอยและเบอรโทรศพทของส านกงานฯ ไดทางเวบไซตของ

กรมพฒนาธรกจการคา www.dbd.go.th สวนกลาง

ส านกธรรมาภบาลธรกจ กรมพฒนาธรกจการคา จงหวดนนทบร โทร : 02-5474511 โทรสาร : 02-5474512 E-mail : cgbusiness@dbd.go.th

สวนท 3 ขอมลผประสานงาน

ยนใบสมครและเอกสารประกอบ ภายในวนท 28 กมภาพนธ 2557

ประทบตราส าคญ