az epehólyag és epeutak betegségei · elsősorban a nem konjugált bilirubin felszaporodással...
TRANSCRIPT
Az epehólyag és az epeutakbetegségei
Epehólyag és az epeutakanatómiája
• Intrahepaticus– Epecanaliculusok
– Hering csatornák
– Intra- és interlobulárisepecsatornák
– Ductus hepaticusok
• Extrahepaticus– Ductus hepaticus
– Ductus cysticus
– Ductus choledochus
– Vater papilla
Epehólyag
• Epe koncentrálása, tárolása
• 3x7 cm, 30-50 ml térfogat
• Vérellátás: A. cystica
• Postprandiális contractio (CKK)
• Interdigestív fázisban ciklikus
contractiók (motilin)
• Epe koncentrálása (10x)
• „Epehólyag epe” -↑ Na+, K+,
epesav, bilirubin, koleszterin,
lecitin, Ca++
Epehólyag
Oddi sphincter
• 4-6 mm; 10 Hgmm nyomáskülönbség –epeáramlás szabályozása
• Védelem a duodenalisreflux ellen
• Postprandiális relaxáció• Interdigestív kontrakciók
(4-8/min)
Az epe
• Napi 600-800 ml
• Alkotórészei:– Víz
– Elektrolitok
– Epesavak
– Koleszterin
– Foszfolipidek
– Bilirubin
• „Májepe” – canalicularis epe
• A-B-C epe
• Epeelválasztás– Epesavfüggő (2/3)
– Epesav független (1/3)
Epesavak enterohepaticus keringése
Véna portae
Epesavak
Máj
Epehólyag
Epevezeték
Vénásvér
Duodenum
Epesavak
Epesavak
Ileum
Vékonybél
Szintézis
95%felszívódik
5% széklettelürül
Az epehólyag betegségei
• Epekőbetegség
• Cholecystitis
• Daganatos betegségek
• Funkcionális rendellenességek
Epekőbetegség - cholelithiasis• Mo. előfordulás: ~ 15%• Kőtípusok
– Koleszterinkövek (75%)• Tiszta
– >90% koleszterin– kevés Ca
• Kevert – 50-70% koleszterin– Ca, epesavak, epepigmentek,
foszfolipidek
– Fekete pigment • Ca-bilirubinát, Ca polimerek,
glikoproteinek
– Barna pigment• Bilirubin, Ca, koleszterin,
fehérjék
• Epehomok - „sludge”: mucin gélbe ágyazott Ca-bilirubinátgranulumok → 14%-ban valódi kő
Epekövek
Koleszterin kő
Kevert koleszterinés pigmentkő
Pigmentkő
Képalkotó vizsgálatok
Ultrahang
Orális cholecystographia
CT
Natív hasi rtg.
Koleszterin kő - pathogenetikaitényezők
• Koleszterin supersaturatio
• Fokozott nucleációs hajlam
• Epehólyag hypomotilitás
Az epekőbetegség előfordulása egyes populációkban
17,216,460-74
7,311,950-59
5,98,240-49
1,15,230-39
1,34,420-29UHEgyesült Államok 1988-1991 (n: 14.000)
Everhart JE et al: Gastroenterology, 1999; 117:632
67,889,5�65
66,362,055-64
31,975,845-54
11,170,835-44
4,473,225-34
012,715-25Orális cholecystographiaPima indiánok (USA)1967-1968(n: 596)
Sampliner RE et al.: NEJM, 1970; 283:1358
11,522,460-69
22,414,250-59
4,76,540-49
-6,430-39
-3,920-29UHBristol, Nagy-Britannia1987-1989(n: 1896)
Heaton IW et al.: Gut, 1991; 32:316
4,59,060-69
1,54,050-59
2,03,040-49
2,53,530-39
1,03,020-29UHOkinawa, Japán1984 (n: 2727)
Nomura H et al.: Am J Epidemiol 1992;136:787
15.544,460-74
9,726,440-59
2,613,820-39UHMexikói-amerikai1982-1984 (n: 1388) Maurer KR et al: Gastroenterology1989;96(2):487.
Férfi (%)Nő (%)Életkor (év)MódszerPopuláció
Az epekőbetegség kockázati tényezői
férfiakbanFizikai inaktivitás
DM, teljes parenterális táplálás, postvagotomiás állapot, somatostatinoma, gerincvelő sérülés
Epehólyag stasis
pl. M. Crohn; enterohepaticus epesav keringés romlikTerminális ileum resectió
Ösztrogén, orális fogamzásgátlók, clofibrát, ceftriaxon, octreotid
Gyógyszerek
Hypertriglyceridaemia
Hemolyticus anaemiák
Csökkent epesav termelés és ürítés, magas ösztrogén szint, csökkent epehólyag ürülés
Májcirrhosis
Alacsony kalóriabevitel, műtéti súlycsökkentés utánGyors súlyvesztés
Fokozott koleszterin szintézis és ürülésElhízás
Hidrofób epesavak túltermelése → koleszterin oldatban tartása romlik; progeszteron csökkenti az epehólyag ürülést
Terhesség
indián, spanyolGenetikai
nőkben gyakrabbanNem
életkorral nőÉletkor
MegjegyzésKockázati tényező
Epekövesség tünetei
- Az esetek többségében tünetmentes - „néma” kövek
- 20-30% tünetekkel járó – „szimptomatikus” – 38-50%-ban tünet ismétlődik →
komplikációk
- Epecolica:
- gyakran nagy mennyiségű vagy zsíros étel fogyasztása
- gyakran éjjel
- súlyos, égő fájdalom
- epigastriumból, jobb bordaív alól
- fokozódó intenzitás, nem görcsös
- kisugárzás a jobb vállba, lapockába
- hányinger, hányás, verejtékezés
- órák múlva szűnik
- egyes esetekben (choledocholithiasis) obstructiós icterus követi
Oddi sphincter
epehólyag
duodenum
d. pancreaticus
pancreas
d. choledochus
d. hepaticus comm.
d. hepaticus sin.Máj
d. depaticus d.
d.cysticus
Epekő elzárja a epehólyag vezetéket
Epekő elzárja a közös epevezetéket és a
hasnyálmirigy vezetéket
Epekövesség Differenciáldiagnózis
• Fekélybetegség, gastroduodenitis
• Gastro-oesophageális reflux (GOR), nyelőcsőmotilitás zavarok
• Vesebetegségek: jobb oldali vesekövesség, pyelonephritis
• Vastagbél betegségei: irritabilis bél szindróma, diverticulitis, carcinoma
• Extraabdominális betegségek: angina pectoris, aorta aneurysma dissectio, spinalis neuralgia, pleuritis, pericarditis, akut intermittáló porphyria
Epehólyag funkcionális rendellenességei
• Funkcionális „epés”fájdalom: krónikus vagy visszatérő postprandiálistünetcsoport
• Organikus vagy biokémiai eltérés nem mutatható ki
• 15/1000; nő:ffi 4:1
• Ok: – epehólyag motilitászavar
– visceralis hiperszenzitivitás
• Epehólyag hypokinesis
– Postprandiális kontractió
hiányzik vagy csökkent
• Primer: CCK receptorszám ↓
• Szekunder: CCK term. ↓stb.
• Epehólyag dyskinesis
– Postprandiális kontractió
van, de d. cysticus sphincter
spasmus
Terápia
• Konzervatív (belgyógyászati)– Tüneti
• Diétás zsírszegény „epés” étrend (?)• Görcsoldó, fájdalomcsillapító szerek
– Oki• Epekőoldás, epekőzúzás
– Gyógyszeres (orális epesavak – chenodezoxycholsav (CDCA/ és ursodezoxycholsav /UDCA/)
– Oldószeres– Lökéshullám kezelés (ESWL) - lithotrypsia
• Sebészi (cholecystectomia)– Laparoscopos– Nyitott
Icterus= Cholestasis
sárgaság ≠ icterus
Pseudoicterusaurantiasis narancshéjbőrcarotinemia sárgarépa, sült
tök urokrómok uraemia
IcterusdefiniciójaA bőr és nyálkahártyák bilirubin
okozta sárga elszíneződése
A bilirubinnagy affinitással kötődik a kollagénhez és az elasztikus rostokhoz
Hemoglobin fromsenescent redblood cells
80%
20%
Heme from hepaticenzymes and otherproteins
Heme Oxygenase
BILIVERDIN
BILIRUBIN
SOURCES OF BILIRUBINSOURCES OF BILIRUBIN
Heme
Biliverdin
Bilirubin
BILIRUBINNEM KONJUGÁLT KONJUGÁLT
BILIRUBIN METABOLIZMUSFELVÉTEL TRANSZPORT KONJUG ÁCIÓKIVÁLASZT ÁS
Sinusoid
BilirubinAlbumin
BilirubinMonoglucuroni
deBilirubin
Diglucuronide
HEPATOCYTE
Canaliculus
UDPGA
UDP Transferase
Bilirubin+
Ligandin
PrehepatikusHepatikusPosthepatikus
Nem konjugált bilirubinKonjugált bilirubin
Az Az icterusicterus klasszifikklasszifik áácici óójaja
Elsősorban nem konjug ált bilirubinfelszaporod ása
TúltermelésHemolysisIneffektív erythropoiesis
Reticulocyte
PREDOMINÁNSAN NEM KONJUG ÁLT HYPERBILIRUBINEMIA
TúltermelésHemolysisIneffektív erythropoiesis
Csökkent hepatikus felvételGilbert syndromaGyógyszerek (pl.rifampicin)
GILBERT- Meulengracht syndromaFELVÉTEL TRANSZPORT KONJUGÁCIÓKIVÁLASZT ÁS Sinusoid
Bilirubi nAlbumin
BilirubinMonoglucuronide
BilirubinDiglucuronide
HEPATOCYTE
Canaliculus
UDPGA
UDP Transferase
Bilirubin+
Ligandin
GILBERT’S SYNDROME
Elsősorban a nem konjug ált bilirubinfelszaporod ással járó állapotok
TúltermelésHemolysisIneffektív erythropoesis
Csökkent hepatikus felvételGilbert syndromeGyógyszerek (pl.rifampicin)
Csökkent konjugációGilbert syndromaCrigler-Najjar sy typ I. and II.Újszülöttkori sárgaságHepatocelluláris betegségGyógyszerek okozta enzimgátlás (pl.
cholamphenicol)
Elsősorban konjug ált HYPERBILIRUBINEMIA
Csökkent hepatikus kiválasztás
Familiaris megbetegedések (Dubin-Johnson, Rotor sy., terhességi cholestasis, Progresszív Familiáris Intrahepatikus Cholestasis /FIC1-2-3/ (ATP8B1-Byler- ABCD11-MDR3/ABCB4)Hepatocelluláris betegségekGyógyszer indukálta cholestasisPBCSzepszisPostoperatív
FELVÉTEL TRANSZPORT KONJUG ÁCIÓEXKRÉCIÓSinusoid
BilirubinAlbumin
BilirubinMonoglucuronide
BilirubinDiglucuronide
HEPATOCYTE
Canaliculus
UDPGA
UDP Transferase
Bilirubin+
Ligandin
DUBIN-JOHNSON sy.
DUBIN-JOHNSON SYNDROME
ROTOR syndroma
Predomin ánsan konjug ált HYPERBILIRUBINEMIA
Károsodott hepatikus exkrécióFamiliáris betegségek (Dubin-Johnson, Rotor sy.,
terhességi cholestasis)Hepatocelluláris betegségGyógyszer indukálta cholestasisPBCSzepszisPostoperatív
Elsősorban NEM konjugált HYPERBILIRUBINEMIA
Károsodott hepatikus exkrécióFamiliáris betegségek (Dubin-Johnson, Rotor sy., Ben Rec
cholestasis, terhességi choletasis)Hepatocelluláris betegségGyógyszer indukálta cholestasisPBCSzepszisPostoperatív
Extrahepatikus („mechanikai”) biliárisobstrukció
EpekőTumorokBiliaris striktúraVeleszületett betegségek – biliaris atresia, cysták
CHOLESTASIS CHOLESTASIS
CHOLESTATIKUSCHOLESTATIKUS
MM ÁÁJBETEGSJBETEGSÉÉGEKGEK
CHOLESTASIS SYNDROME
Intra-hepaticor extra-hepatic
MorphologicalFunctionalChemicalClinical
Eachabnormalitydependsonduration
abnormalities
CHOLESTASIS SYNDROMA
A bélbe nem jut epe Shortage
Cholestasis
Toxikus anyagok akkumulációja toxic substances
KLASSZIFIKKLASSZIFIK ÁÁCICI ÓÓ
HepatocytaHepatocyta
DuctulusDuctulus
DuctusDuctus
DuctularDuctular
DuctalDuctal
HepatocellulHepatocelluláárisris((CanalicularisCanalicularis))
GyGyóógyszergyszerHormonHormonToxinToxinVirusVirus
CysticCystic fibrosisfibrosisVBDS (pl. PBC)VBDS (pl. PBC)
PSCPSCEpekEpekőőTumorTumor
INTRAHEPATIKUS CHOLESTASIS
Mechanikai/obstruktív• extrahepatikus
– komplett– inkomplett
• intrahepatikus– inkomplett
Mechanikai / obstruktív· extrahepatikus
– komplett– inkomplett
· intrahepatikus– inkomplett
Funkcionális
· intrahepatikus· veleszületett· szerzett
Hepatocelluláris- vagy biliáris sérülés vagy mindkettőSárgasággal v. anélkül
Akut és krónikus
Klinikai tünetekBiokémiai tesztekKépalkotó eljárásokHisztológia (májbiopszia)Genetikai tesztekLaparotomia
DIAGNOSZTIKADIAGNOSZTIKA
KLINIKAI T ÜNETEK
Icterus →→→→ bőrpigmentáció(melanin)Világos színű székletSötét vizeletViszketésXanthomákBradycardia
Ok: bilirubin retenciója
Képalkotás
Célja:A biliaris rendszer vizualizálásaIntrahepatikus léziók felfedése
UHCTMRICholangioCT, CholangioMRIERCP
CHOLESTATIKUS CHOLESTATIKUS BETEGSBETEGSÉÉGEKGEK
EXTRAHEPATIKUS EPEÚT OBSTRUKCIÓ
EpeutakKő Kő a közös epevezetékben
TumorCCC, adenomaPancreas
KlatschkinStrictura (postoperatív, gyulladás)Choledochus cystaPrimer sclerotizáló cholangitis(PSC)
HemobiliaHelminthiasis
Mirizzi syndromaAtresiaVater papilla betegségei
HISZTOLÓGIA
Intracanalicular
bile plug
Kőextrakciódormiakosárral
Közös
epevezeték
stenosisprestenotikus
tágulattal.
6 hónappal a
laparascopos
cholecystectomiát
követően
Fibrotic
stenosis of
common bile
duct
6 hónappal a
műtét után
PSC (ERCP)
Stenosis-
Dilatáció-
Stenosis
Epehólyag daganatok
• Benignus:– Polypoid adenomatosis– Mesenchymalis tu.
• Malignus: – Adenocc.– 15% differenciálatlan, vagy laphám
• Jellemzők: – 60-90% epekövesség is– Sokáig tünetmentes– GI tumorok között 5. helyen áll
Epehólyag carcinoma• Kockázati tényezők
– Epekő (↑ egy nagy kő), chr. cholecystitis, porcelán epehólyag (25%)
– Parazitózisok– IBD– Epehólyagpolyp
• Terápia– műtéti
• Kórjóslat– 5 éves túlélés 5-12%
Porcelán epehólyag
INTRAHEPATIKUS CHOLOSTASIS 1.Hepatocelluláris betegség (akut, krónikus)
Virus hepatitis
B.S. Blumberg1976 Nobel díj
hepatitis B virus
1990 in Budapest
Hepatitis C virus transmission with tatooneedle
INTRA HEPATIKUS CHOLOSTASIS 1.Hepatocelluláris betegség (akut, krónikus)
Virus hepatitisAlkohol (steatohepatitis, cirrhosis)
Only onedrink
INTRA HEPATIKUS CHOLOSTASIS 1.Hepatocelluláris betegtség(akut, krónikus)
Virus hepatitisAlkohol (steatohepatitis, cirrhosis)Autoimmun hepatitisGyógyszer okozta hepatitis
Se. bilirubin: 314 umol/l
dir. bilirubin: 251mol/l
ALP: 391 //l
Dg.:Akut hepatitis
GOT: 96 U/lGPT: 243 U/lGGT 106 U/l
33 éves férfi
Cholestasis
2 tbl Ecstasy 3 héttel előtte a diszkóban
INTRAHEPATIKUS CHOLESTASIS 1.Hepatocelluláris (akut, krónikus)
Vírus hepatitisAlkohol (zsírmáj, hepatitis, cirrh.)AutoimmunGyógyszer (több mechanizmus)Toxinok (phalloidin)
Amanitaphalloide
sGyilkos galóca
1 gomba → 4 tagú családHosszú lappangási idő (12-24 óra)Gasztrointestinális tünetek
Heveny sárga májsorvadás
MÉRGEZ ÉS
INTRAHEPATIKUS CHOLOSTASIS 1.Hepatocelluláris (akut, krónikus)
Vírus hepatitisAlkohol (zsírmáj, hepatitis, cirrh.)AutoimmunGyógyszer (több mechanizmus)Toxinok (phalloidin)Hormonok (17C testost., ösztrogén)Terhességi cholestasis
INTRAHEPATIKUS CHOLESTASIS 1.Hepatocelluláris (akut, krónikus)
Vírus hepatitisAlcohol (zsírmáj, hepatitis, cirrh.)AutoimmunGyógyszer (több mechanizmus)Toxinok (phalloidin)Hormonok (17C testost., ösztrogén)Terhességi cholestasisParenterális táplálásSepsis (endotoxin)Benignus recurráló cholestasisToxikus epesavak (Litochol.,
monohydroxyES)Byler betegség
(canalicul.memb.microfilament)Zellweger sy. (peroxisoma betegség)
INTRAHEPATIKUS CHOLESTASIS 2.
Primer biliaris cirrhosis (PBC)
Kis-, közép-, nagyobb epeutak betegségeiKésőbb a májsejtek is károsodnak
Az immunológiai támadás célpontja
epevezeték
V. V. portaeportae Art. Art. hepaticahepatica
Akut cholecystitis (1)
• Az epekövesek 5%-ában
• >90% epekövesség talaján
• 5-10% acalculosus cholecystitis
• Ok: mechanikus irritáció ±
fertőzés (anaerobok, G-,
Salmonella stb.)
• Klinikum: epekőroham + hányás,
láz, Charcot triász (fájdalom,
icterus, láz), Murphy jel
Akut cholecystitis
A májágy,az epeutak és a környezőszövetekgyulladása
Összenövések a környezettel
Akut cholecystitis (2)
• Murphy jel: – Tapintáskor jobb bordaív alatti fájdalom → légzésmegszakítás
• Labor, képalkotó: fvs ↑, balra tolt vérkép, We, se bi, transzamináz, AP; UH, CT, natív has
• Diff. dg.: akut appendicitis, akutpancreatitis
• Szövődmény: empyema, gangraena, perforáció, peritonitis, epekő ileus
• Terápia:– Konzervatív: antibiotikum– Műtéti: korai cholecystectomia (24-72h)John Benjamin Murphy (1857-1916)
sebész
Köszönöm a figyelmet!