VertigoVertigo

AZIENDA OSPEDALIERO -

UNIVERSITARIA

DIPARTIMENTO DI EMERGENZA

MEDICINA D’URGENZA E ACCETTAZIONE

DIRETTORE DR. MELANDRI ROBERTODR.SSA SMORGON CRISTIANA

VertiginiVertiginiIl v

aso

di P

an

do

raIl v

aso

di P

an

do

ra

Cause di vertigineCause di vertigine

�� Ischemia o emorragia del tronco encefalico o Ischemia o emorragia del tronco encefalico o cerebellarecerebellare

�� Neoplasie della fossa cranica posterioreNeoplasie della fossa cranica posteriore

�� Infezioni (meningee o encefalitiInfezioni (meningee o encefaliti--ascessi), labirintiti, ascessi), labirintiti, nevriti vestibolarinevriti vestibolari

�� Intossicazioni da farmaci (CO)Intossicazioni da farmaci (CO)

�� Anemia acuta o cronicaAnemia acuta o cronica

�� Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosa

�� Stenosi aorticaStenosi aortica

�� CardiomiopatiaCardiomiopatia

�� AritmiaAritmia

�� IpossiaIpossia

�� IpoglicemiaIpoglicemia

�� Colpo di caloreColpo di calore

PATOLOGIE PIU’ FREQUENTI IN PS GENERALE (471)

Dolore toracico 1760

Dolore addominale 1673

Aritmie cardiache 1240

Scompenso cardiaco 1161

Colica renale 1033

Sincope e pre sincope 988

Trauma cranico lieve 881

Broncopolmonite 780

Dermatite 730

Ictus ischemico 697

Disturbo di ansia 695

Otalgia 657

Cefalea 589

Anemia non specificata 521

Gastroenterite/colite 483

Bronchite acuta 415

Febbre di ndd 451

Epistassi 439

Ipertensione sintomatica 439

Vertigine periferica 425

Fratture costali 416

BPCO riacutizzata 402

Colica biliare 396

Contusione parete toracica 371

Ferita dita mano senza lesione tendinea 366

Lombalgia 341

Epistassi 333

TIA 326

Distorsione rachide cervicale 311

ACCESSI TOTALI IN 471 42547

Negli USA gli accessi al ED per vertigine e dizziness Negli USA gli accessi al ED per vertigine e dizziness

superano i 4 milioni/aa e dal 4 al 6 % hanno una superano i 4 milioni/aa e dal 4 al 6 % hanno una

sottostante causa cerebrovascolaresottostante causa cerebrovascolare

LL’’ammontare della spesa sanitaria per tale patologia ammontare della spesa sanitaria per tale patologia èè di 4 di 4

bilioni di dollari/aabilioni di dollari/aa

Il costo dei test diagnostici di neuroimaging Il costo dei test diagnostici di neuroimaging èè alla base di alla base di

questa spesaquesta spesa

Nel nostro PS lNel nostro PS l’’accesso per vertigine accesso per vertigine èè stato pari a 425 stato pari a 425

pazienti su 42.547 accessi del 2013, secondo le codifiche pazienti su 42.547 accessi del 2013, secondo le codifiche

per patologia alla dimissioneper patologia alla dimissione

Laryngoscope, 123:2250-2253, 2013

Vertigo tour...Vertigo tour...

ambulatorio PSambulatorio PS

visita ORLvisita ORL

visita neurologicavisita neurologica

TC TC

e poie poi……....

Osservazione? Dimissione? Ricovero?Osservazione? Dimissione? Ricovero?

Tutto questo comporta lunghi tempi nella gestione del Tutto questo comporta lunghi tempi nella gestione del

malato, che spesso rimane sintomatico o viene dimesso malato, che spesso rimane sintomatico o viene dimesso

dopo una TC APPARENTEMENTE in sicurezzadopo una TC APPARENTEMENTE in sicurezza

VERTIGINEVERTIGINE

Forma di allucinazione spaziale caratterizzata da una Forma di allucinazione spaziale caratterizzata da una

erronea sensazione di spostamento della persona in erronea sensazione di spostamento della persona in

rapporto allrapporto all’’ambiente o dellambiente o dell’’ambiente rispetto alla personaambiente rispetto alla persona

Può essere causata:Può essere causata:

�� o da una alterazione dei o da una alterazione dei

segnali sensoriali provenienti segnali sensoriali provenienti

dalldall’’apparato vestibolare, con apparato vestibolare, con

una disregolazione una disregolazione

asimmetrica (vertigo asimmetrica (vertigo

periferica)periferica)

��o da una alterata o da una alterata

processazione dei medesimi a processazione dei medesimi a

livello centrale (vertigo livello centrale (vertigo

centrale)centrale)

Main

Categ

ories o

f Diz

zin

ess

AMERICAN FAMILY PHISICIAN, August 2010

Impulsi afferentiImpulsi afferentiI canali semicircolari e il I canali semicircolari e il

vestibolo vestibolo (labirinto)(labirinto)

formano il formano il sistema sistema

vestibolare perifericovestibolare periferico;;

questi organi mandano questi organi mandano

impulsi al impulsi al sistema sistema

vestibolare centralevestibolare centrale, ,

localizzato nel localizzato nel midollo midollo

allungato, cervelletto e allungato, cervelletto e

cortecciacorteccia, attraverso , attraverso VIII VIII

n.c.n.c.

Gli Gli impulsi efferentiimpulsi efferenti, , attraverso attraverso il tratto il tratto

vestibolovestibolo--spinale,spinale, arrivano arrivano

ai muscoli periferici e ai muscoli periferici e

attraverso il attraverso il fascicolo fascicolo

longitudinale mediale longitudinale mediale al al

IIIIII--IV e VI paio di n.c.IV e VI paio di n.c.

Po

stura

1 Informazione posizione capo nello

spazio

2 Controllo motilità oculare riflessa

3 Controllo tono posturale

antigravitario

1 Errata informazione di

movimento=vertigine

2 Errato controllo VOR=NY

spontaneo

3 Errato controllo del tono posturale

antigravitario=deviazioni

segmentario-toniche

�� IIL PROBLEMAL PROBLEMA

patologia molto frequente (negli USA sono il motivo di 4 patologia molto frequente (negli USA sono il motivo di 4

milioni di visite/aa presso il ED)milioni di visite/aa presso il ED)

dal 4 al 6% hanno una sottostante causa cerebrodal 4 al 6% hanno una sottostante causa cerebro--vascolare vascolare

(nel 90% casi sono lesioni ischemiche del circolo vertebro(nel 90% casi sono lesioni ischemiche del circolo vertebro--

basilare; le lesioni emorragiche difficilmente mimano una basilare; le lesioni emorragiche difficilmente mimano una

vertigine benigna)vertigine benigna)

occorre una rapida ed accurata diagnosi di stroke per occorre una rapida ed accurata diagnosi di stroke per

prevenire complicazioni che, se misconosciute, prevenire complicazioni che, se misconosciute,

aumentano la mortalitaumentano la mortalitàà di 8 volte per mancata trombolisi di 8 volte per mancata trombolisi

o edema della fossa cranica posteriore o sviluppo di un o edema della fossa cranica posteriore o sviluppo di un

major stroke dopo un iniziale minor strokemajor stroke dopo un iniziale minor stroke

Paul, Simoni et al. Transient isolated brainstem symptoms preceding posterior circulation

stroke: a population based study. Lancet Neurol. 2013

�� IL PROBLEMAIL PROBLEMA

identificare questi stroke del circolo posteriore identificare questi stroke del circolo posteriore èè

difficile perchdifficile perchéé i sintomi sono spesso isolati e i segni di i sintomi sono spesso isolati e i segni di

significato neurologico sono spesso assenti significato neurologico sono spesso assenti

i test di neuroimaging utilizzati per lo screening di tali i test di neuroimaging utilizzati per lo screening di tali

lesioni hanno una bassa sensibilitlesioni hanno una bassa sensibilitàà, specialmente nelle , specialmente nelle

prime 48 ore: la TC cerebrale ha una sensibilitprime 48 ore: la TC cerebrale ha una sensibilitàà del del

93% per l93% per l’’esclusione di emorragie intracraniche, ma esclusione di emorragie intracraniche, ma

dal 16 al 42% per le ischemie precoci; la RMN dal 16 al 42% per le ischemie precoci; la RMN

cerebrale non cerebrale non èè prontamente utilizzabile in un ED e prontamente utilizzabile in un ED e

puopuo’’ dare fino ad un 20% di falsi negativi nelle prime dare fino ad un 20% di falsi negativi nelle prime

24 ore24 ore

Hwang DY, Silva GS et al. Comparative sensitive of computed scan tomography vs

magnetic resonance imaging for detecting acute posterior fossa infarct. J EMERG MED

2012; 42:559-65

NeuroimagingNeuroimaging

La linea rossa identifica la probabilità post test in caso di esame negativo

La linea rossa identifica la probabilità post test in caso di esame negativo

Dai dati della letteratura :

�la sensibilità della TC è del

16% (con una specificità del

98%)

�Assumendo una

probabilità clinica del 25%

per ischemia cerebellare

negli anziani, negli anziani

che si presentano con una

vertigine isolata, una TC

negativa comporta una

probabilità clinica post test

invariata (23%)

�La RMN (DWI) sarebbe

l’opzione di scelta A 24h la

sensibilità sarebbe dell’80%

e la specificità del 97%.

TAC/RMN

Vertigini o Stroke?Vertigini o Stroke?�� Recenti evidenze suggeriscono che circa il 3Recenti evidenze suggeriscono che circa il 3--4% dei pazienti con SVA ha 4% dei pazienti con SVA ha

un sottostante stroke e che lun sottostante stroke e che l’’associazione di perdita dellassociazione di perdita dell’’udito deporrebbe udito deporrebbe spesso proprio per una causa spesso proprio per una causa vascolarevascolare piupiu’’ che virale di labirintite.che virale di labirintite.

�� In uno studio di popolazione, su 1600 pazienti che si erano presIn uno studio di popolazione, su 1600 pazienti che si erano presentati in entati in DEA, al 3,2% venne diagnosticato uno TIA, ma di questi, solo allDEA, al 3,2% venne diagnosticato uno TIA, ma di questi, solo allo 0,7% di o 0,7% di quelli che si erano presentati solo per vertigine quelli che si erano presentati solo per vertigine

EE’’ possibile una stratificazione del rischio di stroke in questo gpossibile una stratificazione del rischio di stroke in questo gruppo ruppo di pazienti?di pazienti?

Un tentativo Un tentativo èè stato effettuato con lstato effettuato con l’’ABCD2 (age, blood pressure, clinical ABCD2 (age, blood pressure, clinical features, duration of sympoms, diabetes). Solo lfeatures, duration of sympoms, diabetes). Solo l’’1% dei pazienti con 1% dei pazienti con punteggio<3 presentava un disturbo cerebrovascolare; lpunteggio<3 presentava un disturbo cerebrovascolare; l’’incidenza incidenza aumentava progressivamente fino al 27% per uno score>6 (ABCD2)aumentava progressivamente fino al 27% per uno score>6 (ABCD2)))

Anche questo studio conferma le stime sullAnche questo studio conferma le stime sull’’incidenza di stroke (pari al 3% dei incidenza di stroke (pari al 3% dei casi) e di TIA (1%)casi) e di TIA (1%)

Kerber Ka et al. Stroke among patients with dizziness, vertigo, Kerber Ka et al. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imabalace in ED: a populationand imabalace in ED: a population--based study Stroke 2006based study Stroke 2006

ABCD2 scoreABCD2 score

The Lancet 2007

Come fare?Come fare?Acad Emerg Med. 2013 Oct;20(10):986-96. doi:

10.1111/acem.12223.

HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute

continuous vertigo and dizziness.

Newman-Toker DE1, Kerber KA et al.

Un recente studio retrospettivo (Navi et al. Stroke 2012) avrebbe

proposto l’ABCD2 come modalità identificativa dei pazienti con

possibile stroke come causa di vertigine/dizziness nel ED (86%

sensibilità con cut off=>4, con quasi il 40% di specificità)

Il metodo venne però criticato perché non valutava la durata

della sintomatologia;

una valutazione RMN venne ottenuta solo nell’11% dei paz. e i

pazienti dimessi non vennero seguiti per identificare eventuali

missdiagnosi di stroke.

La cosa piu’ grave era che il metodo sottostimava proprio i

pazienti piu’ giovani, cioè quelli con meno fattori di rischio, che

potevano avere una dissecazione come causa di ischemia della

fossa cranica posteriore

Come fare?Come fare?

Gli autori propongono di comparare lGli autori propongono di comparare l’’accuratezza accuratezza di due modalitdi due modalitàà precedentemente pubblicate come precedentemente pubblicate come strumenti di bedside screening per una possibile strumenti di bedside screening per una possibile natura ischemica della vertigine:natura ischemica della vertigine:

1.1.una valutazione clinica su tre step della una valutazione clinica su tre step della oculomotricitoculomotricitàà (HINTS test)(HINTS test)

2.2.una stratificazione del rischio (ABCD2), che una stratificazione del rischio (ABCD2), che però era stato originariamente elaborato per però era stato originariamente elaborato per valutare la possibile evoluzione di un TIA a valutare la possibile evoluzione di un TIA a StrokeStroke

Acad Emerg Med. 2013 Oct;20(10):986-96. doi:

10.1111/acem.12223.

HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute

continuous vertigo and dizziness.

Newman-Toker DE1, Kerber KA et al.

HINTS elements and Stroke HINTS elements and Stroke

FindingsFindings

STUDIO TRASVERSALE :STUDIO TRASVERSALE :

pazienti ad alto rischio cardiovascolare per stroke pazienti ad alto rischio cardiovascolare per stroke

11 con SVA, sottoposti a visita neurotologica e di con SVA, sottoposti a visita neurotologica e di neuroimaging (RMN) e successivo follow upneuroimaging (RMN) e successivo follow up

22 ABCD2 risk score (da 0 a 7, con cut off >4) paragonato ABCD2 risk score (da 0 a 7, con cut off >4) paragonato allall’’HINTS (three component eye movement battery) HINTS (three component eye movement battery)

33 sensibilitsensibilitàà, specificit, specificitàà e valore predittivo postivo e e valore predittivo postivo e negativo vennero valutati per stroke e altre cause negativo vennero valutati per stroke e altre cause centrali e i risultati stratificati per etcentrali e i risultati stratificati per etàà. Si prese in . Si prese in considerazione anche il neuroimaging risultato considerazione anche il neuroimaging risultato inizialmente negativoinizialmente negativo

HINTS elements and Stroke HINTS elements and Stroke

FindingsFindingsNuovo metodoNuovo metodo

Durata del sintomo Durata del sintomo per parlare di sdr per parlare di sdr vestibolarevestibolare acuta (SVA) i sintomi acuta (SVA) i sintomi dovevano essere presenti da almeno 24 ore (i pazienti dovevano essere presenti da almeno 24 ore (i pazienti reclutati avevano una vertigine persistente da almeno 1 reclutati avevano una vertigine persistente da almeno 1 ora, con Ny spontaneo o elicitato dal movimento dello ora, con Ny spontaneo o elicitato dal movimento dello sguardo, con nausea e vomito, peggioramento della sguardo, con nausea e vomito, peggioramento della sintomatologia col movimento ed instabilitsintomatologia col movimento ed instabilitàà nella nella marcia, questmarcia, quest’’ultima comparsa entro una settimana ultima comparsa entro una settimana dalla sintomatologia vertiginosa)dalla sintomatologia vertiginosa)

HINTS test HINTS test (valutazione di tre movimenti (valutazione di tre movimenti

oculari al letto del paz. )oculari al letto del paz. )

QualitQualitàà del sintomodel sintomo

�� La qualitLa qualitàà del sintomo non del sintomo non èè un modo un modo

affidabile per discriminare le vertigini centrali affidabile per discriminare le vertigini centrali

da quelle perifericheda quelle periferiche

�� Un criterio piuUn criterio piu’’ attendibile ed oggettivo attendibile ed oggettivo èè

invece la DURATA del sintomo, che permette invece la DURATA del sintomo, che permette

una classificazione decisamente pratica ed una classificazione decisamente pratica ed

innovativainnovativa

Dia

gn

osi d

ifferenzia

le tra

vertig

ine

Dia

gn

osi d

ifferenzia

le tra

vertig

ine

perife

rica e cen

trale

perife

rica e cen

trale

<24 ore >24 ore

Legate ai

movimenti Spontanee

HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuus vertigo

and dizziness David. E. Newman-Toker et al. ACADEMIC EMERGENCY

MEDICINE 2013; 20:987-996

.

Acute vestibular syndrome (AVS) is characterized by the rapid onset

(over seconds to hours) of vertigo, nausea/ vomiting, and gait

unsteadiness in association with head- motion intolerance and

nystagmus lasting days to weeks.

Academic Emergency Medicine 2003; Kathleen

A. Delaney Bedside Diagnosis of Vertigo

Prima visita in EDPrima visita in ED

AnamnesiAnamnesi accurata:accurata:

caratteristiche del sintomo, condizioni favorenti, caratteristiche del sintomo, condizioni favorenti, da da quanto tempo quanto tempo èè presente il sintomo, presente il sintomo, fattori di rischio fattori di rischio cardiovascolare, farmacicardiovascolare, farmaci

Visita:Visita:

ECG, PAECG, PA in clino e ortostatismo (riduzione Pas 20 in clino e ortostatismo (riduzione Pas 20 mmHg, Pad 10 mmHg o un incremento della fc di 30 mmHg, Pad 10 mmHg o un incremento della fc di 30 bpm), Romberg, marcia, segni neurologici associati, bpm), Romberg, marcia, segni neurologici associati, HINTsHINTs

Esami di laboratorio: Esami di laboratorio: non dirimentinon dirimenti

Neuroimaging: Neuroimaging: dada valutarevalutare

Esame fisicoEsame fisicoCi si aspetta che le ischemie del circolo

posteriore presentino segni neurologici

palesi:

- atassia- disartria- disfagia- diplopia

Inoltre, caratteristicamente, si dovrebbero

riscontrare segni sensitivi e motori incrociati:

alterazioni dei nervi cranici dal lato della

lesione e deficit motori o sensitivi

dell’emisoma controlaterale.

Tuttavia, ischemie parcellari del cervelletto, possono avere una presentazione subdola, con

una clinica sovrapponibile a quella di una patologia periferica (neurite, labirintite).

Il motivo anatomico di una possibile presentazione subdola è che si tratta d’ischemie

periferiche del territorio dell’arteria cerebellare postero inferiore.La vertigine è dovuta a un

interessamento della porzione flocculo-nodulare (vestibolo-cerebello) in cui risiede la radice

dell’VIII NC ed è peraltro in contiguità con il nucleo vestibolare omolaterale. Piccoli insulti

ischemici di quest’area sono esenti da deficit neurologici evidenti.

Esame fisicoEsame fisicoHINTSHINTS

��HHead ead iimpulse testmpulse test

��NyNystagm typestagm type

��TTest of est of sskewkew

��Atassia/instabilitAtassia/instabilitàà nella marcia (Romberg nella marcia (Romberg positivo/test della marcia)positivo/test della marcia)

NewmanNewman--Toker et al. Toker et al. ““HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuousHINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and vertigo and dizziness dizziness ““ 2013 SOCIETY FOR ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE2013 SOCIETY FOR ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE

Esame fisicoEsame fisico

La combinazione di queste tre valutazioni La combinazione di queste tre valutazioni (HINTS battery) si (HINTS battery) si èè dimostrata capace di dimostrata capace di diagnosticare la presenza di lesioni centrali diagnosticare la presenza di lesioni centrali con una accuratezza superiore alla RMN con una accuratezza superiore alla RMN

DWI ottenuta nei primi 2 gg DWI ottenuta nei primi 2 gg dalldall’’insorgenza della vertigine. La insorgenza della vertigine. La

sensibilitsensibilitàà èè stata del 100% e la specificitstata del 100% e la specificitààdel 96%. NLR di 0.0 e supera ampiamente del 96%. NLR di 0.0 e supera ampiamente la stima del rischio di stroke calcolata con la stima del rischio di stroke calcolata con

ll’’ABCD scoreABCD score

Newman-Toker et al. “HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute

continuous vertigo and dizziness “ 2013 SOCIETY FOR ACADEMIC EMERGENCY

MEDICINE

HEAD IMPULSING TESTHEAD IMPULSING TEST

www.youtube.com/watch?v=rr-M#9E

Manovra che permette di indagare una disfunzione dei canali

semicircolari orizzontali, valutando i VORNelle vertigini periferiche è presente un movimento saccadico degli occhi durante i

movimenti di rotazione del capo, per riportare l’immagine fissata al centro della fovea.

Questo test è pertanto positivo nel 91% dei casi di lesioni vestibolari periferiche, dove gli

occhi seguono i movimenti del capo.Nelle lesioni centrali è negativo

HEADHEAD IMPULSINGIMPULSING TESTTEST

HEADHEAD IMPULSINGIMPULSING TESTTEST

www.youtube.com/watch?v=Ef_R#9F

Sistema vestiboloSistema vestibolo--oculare: il NYoculare: il NY

Nelle vetigini periferiche il Ny èunidirezionale bilateralmente e

orizzontale, talora rotatorio. Nelle lesioni centrali il ny è bidirezionale nel 20% dei

casi e verticale

Academic Emergency Medicine 2003; Kathleen A.

Delaney Bedside Diagnosis of Vertigo

SKEW TEST o Alternated Covered SKEW TEST o Alternated Covered

TestTest

Valutazione della presenza di uno strabismo verticale, che Valutazione della presenza di uno strabismo verticale, che

èè predittore di lesioni ischemiche laterali del ponte in 2 su predittore di lesioni ischemiche laterali del ponte in 2 su

3 casi, nei quali uno Head Impulsing Test orizzontale 3 casi, nei quali uno Head Impulsing Test orizzontale

positivo suggerisce erroneamente una lesione perifericapositivo suggerisce erroneamente una lesione periferica

Casi nei quali, anche una RMN Casi nei quali, anche una RMN diffusiondiffusion--weighted weighted

risultava erroneamente negativa nel 12% (tutte eseguite a risultava erroneamente negativa nel 12% (tutte eseguite a

48 ore dall48 ore dall’’insorgenza dei sintomi)insorgenza dei sintomi)

HINTS: HeadHINTS: Head--ImpulseO NystagmusOTestImpulseO NystagmusOTest--ofof--Skew Skew

appears more sensitive for stroke than early MRI in AVS. appears more sensitive for stroke than early MRI in AVS.

((StrokeStroke. 2009;40:3504. 2009;40:3504--3510.3510.))

Skew testSkew test

Coprendo alternativamente gli occhi del paziente e chiedendo di continuare a fissare il naso dell’operatore, si osserva un disassamento sul piano verticale degli occhi quando è presente nel 25% delle vertigini centrali

SkewSkew testtestVideoVideo

HI negativo

Ny

bidirezionale

Skew test

positivo

Vertig

ine cen

trale

HINTSHINTS forfor strokestrokeHIHI =Impulse testing (or Head Thrust testing)=Impulse testing (or Head Thrust testing)

NN=normal=normal

FF=fast=fast--phasephase

AA=alternating=alternating

RR=refixation=refixation

CC=cover=cover

T=T=testtest

http://content.lib.utah.edu/cdm4/item-viewer.php?CISOROOT=/ehsl-dent&CISOPTR=6

Quando chiedere TC?

�Atassia severa o red flags

�HINTS for stroke

HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuus vertigo and dizziness David. E. Newmancontinuus vertigo and dizziness David. E. Newman--Toker et al. Toker et al. ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2013; 20:987ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2013; 20:987--996996

CONCLUSION: HINTS outperforms ABCD2 for stroke diagnosis CONCLUSION: HINTS outperforms ABCD2 for stroke diagnosis in ED patients with AVS (acute vestibular syndrome);in ED patients with AVS (acute vestibular syndrome);It also outperforms MRI obtaind within two days afer symptom It also outperforms MRI obtaind within two days afer symptom onset. onset.

HINTS to Diagnose Stroke in the Acute Vestibular Syndrome: HINTS to Diagnose Stroke in the Acute Vestibular Syndrome:

ThreeThree--Step Bedside Oculomotor Examination More Sensitive Step Bedside Oculomotor Examination More Sensitive

Than Early MRI DiffusionThan Early MRI Diffusion--Weighted Imaging Jorge C. Kattah, Weighted Imaging Jorge C. Kattah,

Arun V. Talkad, David Z. Wang, YuArun V. Talkad, David Z. Wang, Yu--Hsiang Hsieh and David E.Hsiang Hsieh and David E.

NewmanNewman--Toker Stroke 2009;40;3504Toker Stroke 2009;40;3504--3510; originally published 3510; originally published

online Sep 17, 2009; STROKE AHA.109.551234online Sep 17, 2009; STROKE AHA.109.551234

HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute

continuus vertigo and dizziness David. E. Newmancontinuus vertigo and dizziness David. E. Newman--Toker et Toker et

al. ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2013; 20:987al. ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2013; 20:987--

996996

ALERT POLICY

Caso ClinicoCaso Clinicopaziente di 74 annipaziente di 74 anni

APR:APR: DMT2, sovrappeso, ipertensione (ABCD2: 2DMT2, sovrappeso, ipertensione (ABCD2: 2--3)3)

Terapia:Terapia: EnaprenEnapren

Dalla sera precedente malessere (sensazione di instabilitDalla sera precedente malessere (sensazione di instabilitàà) )

Dalle ore 4.00: improvvisa SVA e atassia, esacerbata dai Dalle ore 4.00: improvvisa SVA e atassia, esacerbata dai

movimenti. Non lamenta ipoacusia, otalgia o cefalea.movimenti. Non lamenta ipoacusia, otalgia o cefalea.

ECGECG nella normanella norma

PAPA clino e orto sovrapponibili (140/80clino e orto sovrapponibili (140/80——130/70 mmHG)130/70 mmHG)

G=115 mg/dl. ApireticaG=115 mg/dl. Apiretica

Visita:Visita: Romberg negativo. Marcia atassica, con tendenza Romberg negativo. Marcia atassica, con tendenza

alla caduta nei movimenti di rotazione sul posto. Non alla caduta nei movimenti di rotazione sul posto. Non

deficit stenici ndeficit stenici néé impaccio nellimpaccio nell’’eloquio.eloquio.

NystagmusNystagmusNY battente a dx (fase veloce) lesione a sx

NystagmusNystagmusNY battente a dx (fase veloce) lesione a sxNY battente a dx (fase veloce) lesione a sx

Head impulsing testHead impulsing test--skew testskew testHI=incapacità a mantenere la fissazione dello sguardo nel movimento di

rapida rotazione verso dx; SK=negativo

Caso clinicoCaso clinico

Si imposta terapia : Si imposta terapia :

••En 1 mg in 100 fisiologicaEn 1 mg in 100 fisiologica

••Urbason 40 mg evUrbason 40 mg ev

••Plasil 1 fl+Ranidil 2 fl+Trimeton 1 fl in 250 fis.Plasil 1 fl+Ranidil 2 fl+Trimeton 1 fl in 250 fis.

Al termine del trattamento la paziente riferisce Al termine del trattamento la paziente riferisce miglioramento della sintomatologia, anche se la miglioramento della sintomatologia, anche se la marcia rimane instabile.marcia rimane instabile.

Si decide per la dimissione con terapia Si decide per la dimissione con terapia (Arlevertan). No esami lab. No neuroimaging.(Arlevertan). No esami lab. No neuroimaging.

Eventuale rivalutazione a 48 oreEventuale rivalutazione a 48 ore

Caso clinicoCaso clinico

Durata della sintomatologia: >24 ore; no fattori scatenanti; primo episodio; no alterazioni o perdita dell’udito

Escludo: VPPB - Meniere’s disease

HINTs Plus:

1. Ny unidirezionale orizzontale (battente a sx-lesione a dx)

2. Head impulsing test: positivo nel movimento rotazionale verso dx

3. Skew test negativo

4. No perdita udito

5. Marcia atassica, no deficit stenici e o sensoriali, no deficit nervi cranici, no disartria

Decido per : SVA periferica. No esami di laboratorio. Dimissione con terapia

HIN

TS

ou

tperfo

rms A

BC

D2 to

screen

for stro

ke in

acu

te co

ntin

uu

s vertig

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Da

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. E. N

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l. AC

AD

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IC E

ME

RG

EN

CY

ME

DIC

INE

201

3

Trattamento delle crisi vertiginose Trattamento delle crisi vertiginose

oggettive perifericheoggettive periferiche

Farmaci vestiboloplegiciFarmaci vestiboloplegici

Anticolinergici (scopolamina transdermicaAnticolinergici (scopolamina transdermica--buscopan)buscopan)

AntistaminiciAntistaminici

BenzodiazepineBenzodiazepine

Difenilpiperazine (Arlevertan, Vertiserc)Difenilpiperazine (Arlevertan, Vertiserc)

Fenotiazine (Stemetil, Torecan)Fenotiazine (Stemetil, Torecan)

AntiemeticiAntiemetici

LA VERTIGINE NON LA VERTIGINE NON èè PAURA DI PAURA DI

CADERE MA VOGLIA DI VOLARECADERE MA VOGLIA DI VOLARE