Angelo ZulloAngelo Zullo

Gastroenterologia ed Gastroenterologia ed Endoscopia DigestivaEndoscopia Digestiva

ROMAROMA

HOT TOPICS IN GASTROENTEROLOGIA 2009HOT TOPICS IN GASTROENTEROLOGIA 2009La patologia non neoplastica del colon:

una visione d’insieme. Dr. Gianfranco Tammaro

Diverticolosi

asintomatica

Diverticolosi

sintomatica

Diverticolite

acuta

Diverticolite

subclinica

Diverticolite

complicata

Emorragia

AscessiFistole

Stenosi

Perforazione

MALATTIA DIVERTICOLARE

Diverticolosi e cancro

SCAD

Pseudo-diverticoloPseudo-diverticolo

Erniazione della mucosa, della sottomucosa e Erniazione della mucosa, della sottomucosa e della muscolaris mucosa attraverso la tonaca della muscolaris mucosa attraverso la tonaca muscolare circolare nel grasso pericolicomuscolare circolare nel grasso pericolico

Dimensioni: 5-10 mm (fino a 20 mm)Dimensioni: 5-10 mm (fino a 20 mm)

DEFINIZIONEDEFINIZIONE

MucosaSottomucosa

Muscolare circolare

Muscolare longitudinale

PATOGENESIPATOGENESILegge di Laplace P =

k T r

Tenia antimesenterica

Tenia mesenterica

Muscolaturacircolare

Vasi retti

LE FIBRELE FIBRE

DietaDieta N°N° Fibre (g/die)Fibre (g/die) DiverticoloDiverticolosisi

NormaleNormale 189 21.4 ± 8.2 33%

VegetariaVegetarianana

55 41.5 ± 12.6 12%

Gear Lancet 1979

Legge di Laplace P = k T

r

Alterazioni Alterazioni mesenchimalimesenchimali

Alterazioni nervoseAlterazioni nervose

Alterazioni mucosaliAlterazioni mucosali

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA

Riduzione del collageno I (maturo)Riduzione del collageno I (maturo) Aumento del collageno IIIAumento del collageno III Aumento dei “cross-linking” tra le fibre Aumento dei “cross-linking” tra le fibre

collagene collagene

Alterazioni mesenchimaliAlterazioni mesenchimali

WessWess Gut 1995 Gut 1995WessWess Gut 1996Gut 1996 BodeBode Scand J Gastroenterol 2000 Scand J Gastroenterol 2000 StumpfStumpf Int J Col Dis 2001 Int J Col Dis 2001

Mucosa e sottomucosa

Muscolare

Colla

gen

o (

ug/u

g

pro

tein

e)

Alterazioni mesenchimaliAlterazioni mesenchimali

Controlli MDnon complicata

MDcomplicata

Mimura T Dis Colon Rectum 2004;47:371-9

Fibre collagene

NORMALE DIVERTICOLOSI

NON COMPLICATA

DIVERTICOLOSI

COMPLICATA

Alterazioni mesenchimaliAlterazioni mesenchimali

Sintesi Sintesi Metallo proteinasi (MMP-1, MMP-Metallo proteinasi (MMP-1, MMP-

2)2) Inibitori delle metallo-proteinasiInibitori delle metallo-proteinasi

Contenuto collageno

Diverticolosi:Diverticolosi:

Inibitore MMP-1: xInibitore MMP-1: x18 volte18 volte Inibitore MMP-2: x Inibitore MMP-2: x3 3 voltevolte

~ ~ Morbo di Crohn e colite Morbo di Crohn e colite collagenosica collagenosica

Mejer MJW Dig Liver Dis 2007;39:773-9

MUCOSA E SOTTOMUCOSA

TONACA MUSCOLARE

Cellule secernenti gli inibitori delle MMP

AlterazioniAlterazioni nervose nervose

PG 9.5 idrolasi

Acetilcolintranferasi

Recettori muscarinici

Sensibilità recettoriale

Muscolatura circolare e Muscolatura circolare e longitudinalelongitudinale

CONTROLLI DIVERTICOLOSI

PG 9.5 idrolasi

4.8% 3.6%

p = 0.02

47% 17%

2.5% 13%

p < 0.001

p < 0.001

Acetilcolintranferasi

Recettori M3

Sensibilità Sensibilità recettorialerecettoriale

4.94.9 5.65.6 0.0060.006

Alterazioni nervoseAlterazioni nervose

Degenerazione Degenerazione

secondaria secondaria

alla miocosi?alla miocosi?

Invecchiamento?Invecchiamento?

Neurotossine Neurotossine

batteriche?batteriche?

RiduzioneRiduzione delle fibre nervosedelle fibre nervose

Aumento tono muscolareAumento tono muscolareIpertono post-prandialeIpertono post-prandiale

Erniazione della Erniazione della mucosa e sottomucosamucosa e sottomucosa

Aumento dei recettori M3Aumento dei recettori M3 Ipersensibilità all’acetilcolinaIpersensibilità all’acetilcolina

Alterazioni mesenchimaliAlterazioni mesenchimali (contenuto e tipo di collageno)(contenuto e tipo di collageno)

Alterazioni nervoseAlterazioni nervose (ipersensibilità da denervazione)(ipersensibilità da denervazione)

MALATTIA DIVERTICOLAREMALATTIA DIVERTICOLARE

Sede ed estensioneSede ed estensione SeveritàSeverità

- - Diverticolosi con colon spastico Diverticolosi con colon spastico (pliche edematose, ridondanti, con restringimento del (pliche edematose, ridondanti, con restringimento del lume)lume)

- - Diverticolosi sempliceDiverticolosi semplice (numerosi diverticoli senza alterazioni delle pliche)(numerosi diverticoli senza alterazioni delle pliche)

- - Diverticoli isolatiDiverticoli isolati (rari diverticoli senza alterazioni delle pliche)(rari diverticoli senza alterazioni delle pliche)

- - Diverticolosi destraDiverticolosi destra (diverticoli solo nel colon destro senza alterazioni delle (diverticoli solo nel colon destro senza alterazioni delle pliche)pliche)

Classificazione endoscopicaClassificazione endoscopica

Almy TP. N Eng J Med 1980Naitove A. J Clin Gastr 1993

MALATTIA DIVERTICOLARE

ASINTOMATICA SINTOMATICA

COMPLICATA

NON COMPLICATA

DIVERTICOLITE EMORRAGIA

ASCESSO

PERFORAZION

E

STENOSI

S.C.A.D.

FISTOLA

NON COMPLICATA COMPLICATA

CANCRODEL

COLON

Jacobs DO N Eng J Med 2007;357:2057-66

MALATTIA DIVERTICOLARE

ASINTOMATICA SINTOMATICA

COMPLICATA

NON COMPLICATA

DIVERTICOLITE

EMORRAGIA

ASCESSO

PERFORAZION

E

STENOSI

S.C.A.D.

FISTOLA

NON COMPLICATA COMPLICATA

~20%

~20%

~80%

Dolori addominali, esacerbati dal cibo e Dolori addominali, esacerbati dal cibo e ridotti dalla defecazioneridotti dalla defecazione

Alterazioni dell’alvo (stipsi, diarrea) Alterazioni dell’alvo (stipsi, diarrea) Meteorismo intestinaleMeteorismo intestinale

SintomiSintomi

Diverticolosi o Sindrome del colon Diverticolosi o Sindrome del colon irritabile?irritabile?

~80%

CANCRODEL

COLON

Aumentata sensibilità viscerale alla distensione Aumentata sensibilità viscerale alla distensione Episodi dolorosi coincidenti con gli spikes manometriciEpisodi dolorosi coincidenti con gli spikes manometrici Aumentata presenza di cellule secernenti serotoninaAumentata presenza di cellule secernenti serotonina Aumento della Sostanza P Aumento della Sostanza P Aumento del VIPAumento del VIP Pregressa infezionePregressa infezione Lieve flogosi cronica della mucosa Lieve flogosi cronica della mucosa

Patogenesi dei sintomiPatogenesi dei sintomiDiverticolosi o Sindrome del colon Diverticolosi o Sindrome del colon irritabile?irritabile?

Petruzziello L Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1379-91Szojda MM Aliment Pharmacol Ther 2007;26:67-76Banerjee S Int J Colorectal Dis 2007;22:643-9Tursi A J Clin Gastroenterol 2008;42:699-703Tursi A Int J Colorectal Dis 2009;24:49-55

…è solostress!

No emergency?No problem!

…nun se po’ sapè!

MALATTIA DIVERTICOLARE

ASINTOMATICA SINTOMATICA

COMPLICATA

NON COMPLICATA

DIVERTICOLITE

EMORRAGIA

ASCESSO

PERFORAZION

E

STENOSI

S.C.A.D.

FISTOLA

ACUTA NONCOMPLICATA

COMPLICATA

~20%

~20%

~80%DefinizioneDefinizione Infiammazione di uno o più diverticoli Infiammazione di uno o più diverticoli

Flogosi limitata alla parete colicaFlogosi limitata alla parete colica

Anaerobi Anaerobi ((Clostridi, Batteroidi, FusobatteriClostridi, Batteroidi, Fusobatteri, ecc.), ecc.)

Aerobi Aerobi ((E. coli, Streptococchi,E. coli, Streptococchi, ecc.) ecc.)

~95% ~5%

CANCRODEL

COLON

Intasamento del diverticolo Intasamento del diverticolo

DIVERTICOLITE ACUTADIVERTICOLITE ACUTAPatogenesiPatogenesi

Strozzamento “erniario”Strozzamento “erniario”

West AB J Clin Gastroenterol 2008;42:1137-8

Stollman N Lancet 2004;363:631-9

IntasamentoIntasamento

StrozzamentoStrozzamento

Strate LL Am J Gastroenterol 2009;104:1121-30

Ridotta attività fisicaRidotta attività fisica

ObesitàObesità

DIVERTICOLITE ACUTADIVERTICOLITE ACUTAFattori di rischioFattori di rischio

Pessaux P World J Surg 2004;28:92-6Zaidi E AJR 2006;187:689-94

DIVERTICOLITE ACUTADIVERTICOLITE ACUTADiagnosi clinicaDiagnosi clinica

Diagnosi finale di diverticolite:64 (43%)

Età: 59 anni (19-92)

150 pz TAC + clisma di gastrografin

Segni TAC di diverticolite1. diverticoli 2. ispessimento della parete del sigma >5 mm3. alterazione della densità del grasso pericolico 4. raccolte peri-diverticolari

51 sigma normale 37 diverticolosi 62 diverticolite

TAC - diverticolite: 62/64Sensibilità 97% Specificità

100%

QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO- Dolore addominale in FIS- Dolore addominale in FIS

- Febbre (>38° C)- Febbre (>38° C)

- Leucocitosi (GB >12.000)- Leucocitosi (GB >12.000)

- Blumberg positivo- Blumberg positivo

- Pregressa diagnosi di diverticolosi- Pregressa diagnosi di diverticolosi

DIVERTICOLITE ACUTADIVERTICOLITE ACUTADiagnosi: ruolo della TACDiagnosi: ruolo della TAC

TACTAC- Diverticoli - Diverticoli

- Alterazioni grasso pericolico - Alterazioni grasso pericolico (98%)(98%)

- Ispessimento > 5 mm (70%)- Ispessimento > 5 mm (70%)

- Raccolte fluide o solide (35%)- Raccolte fluide o solide (35%)

Stollman N Lancet 2004;363:631-9Jacobs DO N Eng J Med 2007;357:2057-66Sheth AA Am J Gastroenterol 2008;103:1250-6

Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale- Appendicite- Appendicite

- Morbo di Crohn- Morbo di Crohn

- Patologia ovarica - Patologia ovarica

- Patologia vescicale- Patologia vescicale

- K, ecc. - K, ecc.

Mizuki MM Aliment Pharmacol Ther 2005;21:889-97

DIVERTICOLITE ACUTADIVERTICOLITE ACUTADiagnosi: Ruolo dell’ecograficaDiagnosi: Ruolo dell’ecografica

ETGETG 70 pz con diverticolite 70 pz con diverticolite - 61 ascendente - 61 ascendente

- 6 discendente- 6 discendente

- 3 sigma- 3 sigma

Diagnosi finale Limiti4 non avevano diverticoli Obesità1 aveva appendicite Meteorismo1 aveva cancro Operatore

Ecografia Ecografia versusversus TAC TAC

DIVERTICOLITE ACUTADIVERTICOLITE ACUTADiagnosi: ruolo dell’ecograficaDiagnosi: ruolo dell’ecografica

Stollman N Am J Gastroenterol 1999;94:3110-21

ETGETG TACTAC

SensibilitàSensibilità 84-98% 95-97%

SpecificitàSpecificità 80-98% 97-100%

224 pz con diverticolite acuta ricoverati: 1) Dolore in FIS 2) Leucocitosi >12.000 3) Febbre >38° C 4) TAC

DIVERTICOLITE NON COMPLICATADIVERTICOLITE NON COMPLICATADiagnosi: ruolo della colonscopiaDiagnosi: ruolo della colonscopia

9 RSCS ritardata: no beneficio

201 RSCS ritardata: nessun beneficio

METODICAMETODICA CANCRO “MISSED”CANCRO “MISSED”

Clisma opaco a doppio Clisma opaco a doppio contrastocontrasto

~~30%30%

EcografiaEcografia ~~15%15%

TACTAC ~~10%10%

DIVERTICOLITE NON COMPLICATADIVERTICOLITE NON COMPLICATADiagnosi: ruolo della colonscopiaDiagnosi: ruolo della colonscopia

Colonscopia >6 settimane dalla risoluzione della diverticolite acuta

Jacobs DO N Eng J Med 2007;357:2057-66Szojda MM Aliment Pharmacol Ther 2007;26:67-76

DIVERTICOLITE ACUTADIVERTICOLITE ACUTADiagnosi: ruolo della Colonscopia VirtualeDiagnosi: ruolo della Colonscopia Virtuale

DIVERTICOLITE ACUTA NON COMPLICATADIVERTICOLITE ACUTA NON COMPLICATAStoria naturaleStoria naturale

EpisodicaEpisodica RicorrentRicorrentee

Broderick-Villa G Arch Surg 2005;140:576-81

336 pazienti con 336 pazienti con diverticolite acuta e follow-diverticolite acuta e follow-up di 10 anniup di 10 anni

84%84% 1 episodio1 episodio

8%8% 2 episodi2 episodi

5%5% 3 episodi3 episodi

3%3% 4 episodi4 episodi

Comparato G J Clin Gastroenterol 2008;42:1130-4

2566 pazienti con 2566 pazienti con diverticolite acuta e follow-diverticolite acuta e follow-up di 9 anniup di 9 anni

80%80% 1 episodio1 episodio

13%13% >1 episodio>1 episodio

7%7% chirurgiachirurgia

Fattori di rischio

>2 episodi Obesità

Età <50 anni

Chirurgia?

Modelli decisionali

- 1 episodio - 2 episodi - 3 episodi - 4 episodi

(il 25% sviluppa una complicanza)

Diverticolite acuta: 1) Dolore prevalente in fossa iliaca sinistra 2) Febbre (>38°

C) 3) Leucocitosi (>12.000) 4) Quadro TAC

(Età < 50 anni)

Dopo la chirurgia

• ~15% recidiva di

diverticolosi

• 2-11% necessita di

reintervento

• ~30% sintomi addominali

MALATTIA DIVERTICOLARE

ASINTOMATICA SINTOMATICA

COMPLICATA

NON COMPLICATA

DIVERTICOLITE

EMORRAGIA

ASCESSO

PERFORAZION

E

STENOSI

S.C.A.D.

FISTOLA

NON COMPLICATA COMPLICATA

~20%

~20%

~80%

AscessoAscesso

~95% ~5%

Perforazione coperta con organizzazione dello Perforazione coperta con organizzazione dello stravaso infiammatoriostravaso infiammatorio

Febbre persistente dopo terapia antibioticaFebbre persistente dopo terapia antibiotica Massa palpabile Massa palpabile < 5 cm

Drenaggio TAC guidato

> 5 cm

Chirurgia

~20%

CANCRODEL

COLON

CANCRODEL

COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

ASINTOMATICA SINTOMATICA

COMPLICATA

NON COMPLICATA

DIVERTICOLITE

EMORRAGIA

ASCESSO

PERFORAZION

E

STENOSI

S.C.A.D.

FISTOLA

NON COMPLICATA COMPLICATA

~20%

~20%

~80%~95% ~5%

PerforazionePerforazione

Perforazione libera con spandimento dello Perforazione libera con spandimento dello del contenuto colico nella cavità del contenuto colico nella cavità addominaleaddominale

Quadro clinico di Quadro clinico di

addome acutoaddome acuto

FANSFANS

Comparato G J Clin Gastroenterol 2008;42:1130-4

Classificazione di Hinchey Mortalità

Stadio IStadio I Ascesso pericolico o mesenterico

<6%<6%Stadio IIStadio II Ascesso aperto o pelvico

Stadio IIIStadio III Peritonite purulenta 13%13%

Stadio IVStadio IV Peritonite stercoracea 43%43%

MALATTIA DIVERTICOLARE

ASINTOMATICA SINTOMATICA

COMPLICATA

NON COMPLICATA

DIVERTICOLITE

EMORRAGIA

ASCESSO

PERFORAZION

E

STENOSI

S.C.A.D.

FISTOLA

NON COMPLICATA COMPLICATA

~20%

~20%

~80%

FistolaFistola

~95% ~5%

Tramite tra un ascesso ed un organo o la Tramite tra un ascesso ed un organo o la parete addominale:parete addominale:

- Vescica (nei maschi) - Vescica (nei maschi)

- Utero - Utero Aria e/o secrezioni Aria e/o secrezioni

- Vagina- Vagina purulente o stercoracee purulente o stercoracee

- Tenue- Tenue

CANCRODEL

COLON