BAB III

BAB III

LAPORAN KASUS

Pada bab ini penulis akan mengemukakan hasil dari asuhan keperawatan yang dimulai dari pengkajian, perumusan diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi sampai dengan evaluasi pada An. S dengan diagnosa Post Apendektomi, yang dirawat di Ruang Cempaka RSUD. A. Wahab Sjahranie Samarinda mulai tanggal 28 Agustus sampai 30 Agustus 2003.

A. Pengkajian.

Pada tahap pengkajian, penulis mengumpulkan data dengan cara wawancara pada klien dan keluarganya, observasi, melihat catatan medik dan pemeriksaan fisik yang dilakukan pada An. S dengan Post Apendektomi, yang dirawat di Ruang Cempaka RSUD. A. Wahab Sjahranie Samarinda.

1. Biodata.

Dari hasil pengkajian didapatkan data klien, yaitu Tn. R, 18 tahun, laki-laki, belum kawin, suku Batak, agama Kristen Protestan, pendidikan SMA, pelajar, alamat , klien masuk rumah sakit tanggal pkl. wita, dengan no register, dan diagnosa medis Post Apendektomi

2. Riwayat Keperawatan

a).Keluhan utama

Saat masuk pada tanggal 23 Agustus 2003, pkl. 15.00 wita adalah klien nyeri daerah abdomen, dan keluhan utama saat mengkaji tanggal 28 Agustus 2003 adalah nyeri daerah Post Operasi.

b).Riwayat Penyakit sekarang.

Klien mengalami nyeri daerah perut, mual muntah, dan tidak dapat buang air besar selama 2 hari kembung. Sebelum klien dibawa ke rumah sakit klien sudah mengalami sakit selama 1 minggu dan orang tua klien hanya memberi obat pereda nyeri , kemudian karena tidak sembuh maka klien dibawa ke Puskesmas Separi kemudian oleh petugas Puskesmas orang tua klien dianjurkan untuk membawa anaknya ke RSUD. A. Wahab Sjahranie Samarinda karena perlu segera mendapatkaan tindakan medis atau operasi. Akhirnya orang tua klien membawa klien ke RSUD. A. Wahab Sjahranie Samarinda pada tanggal 23 Agustus 2003.

c). Riwayat Penyakit Dahulu.

Klien pernah mengalami sakit demam tapi tidak pernah sampai dirawat inap, ini adalah pengalaman pertama klien masuk rumah sakit.

d).Riwayat Penyakit Keluarga

Orang tua klien mengatakan didalam keluarganya ada yang mengalami penyakit keturunan yaitu Diabetes Mellitus .

3. Data Psiko-Sosial, Ekonomi

Secara psikologis klien merasa sedih karena sakit dan hal ini merupakan pengalaman klien yang pertama masuk rumah sakit, klien menyatakan ingin cepat pulang orang tua klien merasa cemas dengan kondisi anaknya,. Namun bersyukur karena anaknya sudah dioperasi. Dari segi sosial klien mempunyai hubungan yang erat dengan orang tua, saat ini klien ditunggu oleh bapaknya, kemudian secara ekonomi klien berada dalam kondisi keluarga yang sangat sedarhana , bapak klien seorang petani yang penghasilan tidak tentu , kadang perhari Rp. 20.000,00 untuk biaya rumah sakit ini klien dibebaskan dari beban biaya karena mengurus surat keterangan miskin.

4. Data Spiritual

Klien menganut agama Kristen dan selama di rumah klen ikut dengan orang tua klien ke gereja setiap minggu,. Sedangkan dirumah sakit klien selalu berdoa untuk kesembuhan penyakitnya klien berharap agar dapat sembuh.

5. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Nutrisi

Dirumah klien mempunyai pola makan 3 kali perhari, dengan menu seadanya seperti nasi, sayur,dan kadang lauk/ikan. Dan minum air kurang lebih 8 gelas sehari dengan jenis air putih kadang-kadang teh kemudian di rumah sakit, klien mengalami perubahan selera makan, pola makan 3 kali sehari dengan menu BTKTP, klien tidak menghabiskan porsi makan, klien minum air hanya sedikit kurang lebih 3-4 gelas sehari.

b. Eliminasi

Dirumah klien mempunyai kebiasaan BAB 1 kali sehari yaitu pada pagi hari dengan konsistensi padat, warna kuning , kemudian untuk BAK 4-5 kli sehari dengan warna kuning jernih, bau khas amoniak. Sedang selama di rumah sakit klien BAB 1 kali dengan konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan dan BAK 3-4 kali sehari dengan warna kuning jernih , bau khas amoniak .

c. Istirahat dan tidur

Dirumah klien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan tidur siang. Dan malam hari pukul 20.00 wita-06.00 wita. Tidak ada gangguan tidur, sedangkan di rumah sakit, tidur malam pukul 20.00 wita-06.00 wita dan terkadang klien terbangun karena nyeri lalu kembali tidur lagi, tidur siang pukul 12.00 wita-14.00 wita kebutuhan tidur klien terpenuhi.

d.Aktivitas dan Gerak

Di rumah, klien bersekolah dan saat ini duduk di kelas XI SMA klien suka bermain sepak bola bersan teman-teman. Sedangkan di rumah sakit klien berbaring, namun sudah dapat miring kiri-kanan dan duduk.

d. Personal Hygiene

Dirumah klien mandi 2 kali sehari dengan memakai sabun dan mencuci rambut setiap kali mandi tapi jarang menggunakan shampoo gosok gigi setiap mandi. Sedangkan di rumah sakit pagi tadi klien di seka oleh bapak. Dan selama di rumah saki klien jarang menggunakan baju karena merasa panas.

6. Pemeriksaan Fisik ( Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi )

a.Keadaan umum

Keadaan umum klien masih lemah, kesadaran compos mentis, GCS: 15 E4 V5 M6 klien memiliki tinggi badan 168 cm, sedangkan berat badan 58 kg.

b.Tanda-tanda vital

Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, denyut nadi 88x/menit, pernapasan 22x/menit, suhu badan 36,2o C .

c.Kepala

Rambut berwarna hitam , textur kasar kulit kepala tidak ada lesi, tidak ada ketombe, ekspresi wajah mengkerut saat klien merasa nyeri dan juga murung karena jauh dari tempat tinggal dan keluarga, pada mata tidak anemis pada konjungtiva, skelera tidak ikterik dan palpebra tidak oedema, dan visus 6/6. Pada hidung septum ditengah, tidak ada peningkatan sekresi lendir, tidak ada pernafasan cuping hidung dan dapat mencium aroma dengan baik , keadaan mulut kotor pada lidah terdapat caries pada satu geraham atas, tidak ada sariawan dan tidak ada peradangan mukosa mulut, pada daerah bibir tidak ada tanda-tanda cyanosis, bibir lembab, sudut bibir tidak pecah-pecah. Daun telinga simetris tidak ada peradangan telinga dan mampu mendengar dengan baik.

d. Leher

Pada leher tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening dan pembesaran kelenjar tyroid

e.Dada

Dada simetris pada auskultasi , bunyi napas vesikuler, perkusi sonor , vocal fremitus sama kiri dan kanan, tidak menggunakan otot bantu pernapasan, tidak terdengar suara napas tambahan. Klien mengeluh batuk

f. Abdomen

Bentuk abdomen supel, bising usus 7 x/menit, tidak ada pembesar hepar dan lien, nyeri tekan pada kuadran kanan bawah , palpasi distensi abdomen tympani pada perkusi, terdapat luka operasi kurang lebih 10 cm dibalut perban luka kering dan tidak ada eritema dan pus.

g. Genetalia

Terpasang dawer ckateter, tidak ada nyeri saat buang air kecil.

h. Tungkai

Simetris, tidak ada pareses , tidak tedapat luka, kekuatan otot penut tonus otot

i. Punggung

Tidak terdapat dekubitus, vokal fremitus sama antara kanan dan kiri, tidak ada nyeri daerah punggung.

j. Lengan

Bentuk simetris, kedua lengan masih berfungsi dengan baik , pada lengan kiri terpasang infus sudah 3 hari . Pada luka luka tusukan tidak ditemukan kemerahan, bengkak nyeri, panas dan tidak ada gangguan fungsi tonus otot

k.Kulit

Turgor kulit kurang dari 2 detik, textur kulit kering, tidak sianosis

7. Pemerikasaan penunjang

a. Laboratorium.

Pada tanggal 24 Agustus 2003

Hemoglobin:12,3 gr %

Leukosit:15.900 mm3

b. Rongten : BNO

Pada tanggal 23 Agustus 2003

Ditemukan adanya udara bebas pada daerah abdomen dan dicurigai adanya perforasi pada daerah usus.

8. Penatalaksanaan

a.Pada tanggal 28Agustus 2003 klien mendapatkan infus KAEN 3B 20 tetes/menit.

Injeksi:

Cefotaxime

3 x 500 gram

Cholamex

3 x 500 mg

Alinamin

3 x ampul

Pronalges Supp

3 x 1

Diet yang diberikan : diet bubur saring

b.Pada tanggal 29 Agustus 2003 obat injeksi yang diberikan diganti dengan obat oral :

1) - Cloramphenicol 3x 250 mg

2) - Cefadroxyl 3 x 250 mg

3) - Pondex syr 3 x 1 cth

4) - DMP syr 3 x 1 cth

B. Data Fokus

1. Data Subyektif

a).Klien mengatakan nyeri daerah perut post luka operasi

b).Klien mengatakan ada batuk tetapi tidak sering

c).Klien mengatakan rasa tidak enak pada mulut, lidah terasa pahit

d).Klien mengatakan selera makannya kurang

e).Klien mengatakan tidak mampu menghabiskan porsi makan

f).Orang tua klien mengatakan anaknya hanya minum sedikit kurang lebih 3-4 gelas sehari atau kurang lebih 1200 cc

g).Orang tua klien mengatakan anaknya panas

h).Orang tua klien mengatakan cemas dan khawatir pada kondisi anaknya

i).Orang tua klien mengatakan ini pengalaman pertama anaknya masuk rumah sakit

j).Orang tua klien mengatakan batuk sejak 2 hari

k).Orang tua klien mengatakan porsi makan tidak dihabiskan

2. Data Obyektif

a).Berat Badan : 19 Kg, Tinggi Badan : 118, Lingkar Lengan Atas : 19 cm Usia : 10 Tahun

b).Kulit kering

c). Porsi makan tidak dihabiskan , yang dihabiskan hanya dari porsi yang disajikan

d).Ekspresi wajah merengut dan menangis saat nyeri

e).Tekanan Darah : 90/60 mmHg, Nadi : 92 x/menit, Suhu : 37,8 o C, Pernapasan : 22 x/menit

f).Bising usus : 12x/menit, kembung, perkusi tympani

g).Diet bubur saring

h).Luka operasi kering, tertutup verban, tidak terdapat eritema dan pus

i). Lidah kotor

j).Klien batuk saat perawat mengkaji, batuk tidak berdahak

k).Skala nyeri 5

l).Orang tua klien bertanya tentang kondisi anakNO.PENGELOMPOKAN DATAETIOLOGIPROBLEM

1.Data subyektifData obyektif Klien tampak lemah Klien terpasang infuse R/Lstatus kesadaran, reflek menelan belum optimal karena pemakaian obat anastesiResiko aspirasi

2.Data subyektif

Klien mengatakan kedinginanData obyektif Klien tampak tremor Klien memakai selimut dari kaki hingga kepala Suhu 36,5 C

Tindakan operasi

Pemberian anastesi

Pengaruh anastesi

Suhu ruangan

Perubahan suhu tubuh

Hipotermi

3.Data Subyektif

Klien mengatakan nafsu makan berkurangKlien mengatakan tubuhnya lemah

Data Obyektif Terdapat luka insisi P :5cm Terdapat jahitan di perutAsupan nutrisi berkurang

Daya tahan tubuh menurun

Infasi mikro organismeResiko tinggi infeksi

A. ANALISA DATA4. Diagnosa keperawatan 1. Hipotermi berhubungan dengan pengaruh anastesi2.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kurangnya pertahanan tubuh,insisi bedah.3.Resiko aspirasi berhubungan dengan status kesadaran, reflek menelan belum optimal karena pemakaian obat anastesi

TGL/JAMDIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANRENCANA TINDAKAN

INTERVENSIRASIONAL

22/12/14

. Hipotermi berhubungan dengan pengaruh anastesi

Tujuan :Hipotermi dapat dikurangi

Kriteria Hasil :

Klien dapat beristirahat dengan nyaman

1. Monitor TTV2.Berikan kompres hangat jika perlu3.Pantau adanya tanda-tanda sianosis dan raba akral

Sebagai indicator untuk menetapkan intervensiBisa menghangatkan suhu tubuh3. Sianosis dan akral yang dingin merupakan tanda hipotermi

Resiko aspirasi berhubungan dengan status kesadaran, reflek menelan belum optimal karena pemakaian obat anastesiSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama......, menunjukkan control dengan kriteria hasil 1.Airway terkontrol dan adequat2.Reflek menelan efektif

Aspiration Precaution :1. Monitor tingkat kesadaran dan reflek menelan2.Monitor status airway dan bebaskan airwayLakukan suctioning jika perlu3.Posisikan supinasi atau posisi SIM pada operasi jalan nafas.

B. RENCANA KEPERAWATANResiko terjadinya infeksi berhubungan dengan,luka insisi bedah, tidak adekuatnya pertahanan tubuhTujuan : Tidak akan terjadi infeksi

Dengan kriteria : Tidak ada tanda-tanda infeksi post operatif (tidak lagi panas, kemerahan).

1. Kaji tanda-tanda inflamasi2. Bersihkan lapangan operasi dari beberapa organisme yang mungkin ada.3. Beri obat pencahar sehari sebelum operasi dan dengan melakukan klisma4. Anjurkan klien mandi dengan sempurna

1. Sebagai indicator untuk penetapan intervensi

2. Pengukuran dengan arah yang berlawanan tumbuhnya rambut akan mencapai ke dasar rambut, sehingga benar-benar bersih dapat terhindar dari pertumbuhan mikro organism.3. Obat pencahar dapat merangsang peristaltic usus sehingga bab dapat lancar.Sedangkan klisma dapat merangsang peristaltic yang lebih tinggi, sehingga dapat mengakibatkanruptura apendiks.4. Kulit yang bersih mempunyai arti yang besar terhadap timbulnya mikro organisme

C. IMPEMENTASI dan EVALUASINO.DIAGNOSA KEPERAWATANIMPLEMENTASIEVALUASI

1.Hipotermi berhubungan dengan terpapar lingkugan yang dingin1. Melakukan Monitor TTV

2. Memantau adanya tanda-tanda sianosis dan raba akral

S: klien mengatakan masih menggigil,kedinginan

O: klien tampak tremor

:tanda-tanda vital

TD : 110/80 mmHg

N : 84x/menit

RR : 20x/menit

S : 36C

A: masalah hipotermi belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

2.Resiko aspirasi berhubungan dengan status kesadaran, reflek menelan belum optimal karena pemakaian obat anastesi1. Memonitor tingkat kesadaran dan reflek menelan2.Monitor status airway

3. Membebaskan airway3. Memposisikan supinasiS :O: kesadaran composmentisA: masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

3.Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan,luka insisi bedah, tidak adekuatnya pertahanan tubuh

1. Menganjurkan klien menjaga kebersihan luka operasi

2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang resiko infeksi kepada klien dan keluargaS : klien mengatakan mengerti

O : klien tampak mengerti

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

5 5

5 5

PAGE 51