BAB 1STATUS PASIEN

1.1IDENTITAS PASIENNama: Ny. ISJenis kelamin: PerempuanTanggal lahir / Umur: 29 Okt 1976 / 39 tahunAlamat: Jl. Usman Sadar SurabayaAgama: IslamStatus: MenikahMRS: 21 Juli 2015, jam 19.00 WIBPemeriksaan: 22 Juli 2015, jam 06.30 WIBRuangan: H1

1.2SUBYEKTIF (ANAMNESA)1. Keluhan utama:Benjolan pada payudara kiri sejak 1 bulan yang lalu

2. Keluhan tambahan : Nyeri pada payudara kiri

3. Riwayat penyakit sekarangPasien mengeluh adanya benjolan sejak 1 bulan yang lalu pada payudara kiri bagian atas dalam (superomedial). Awalnya benjolan muncul sebesar kelereng dan diperkirakan berdiameter 3 cm, tidak bisa digerakkan. Pertama kali pasien menyadari adanya benjolan tersebut juga karena pasien merasakan nyeri dan kemerahan seperti radang pada lokasi tersebut (superomedial). Nyeri tidak menjalar dan tidak terdapat nyeri tekan ditempat lainnya. Pasien kemudian langsung memeriksakan diri ke dokter ahli bedah dan disarankan untuk melakukan FNAB, 1 tahun yang lalu benjolan makin membesar sehingga pasien memutuskan untuk memeriksakan dirinya ke dokter dan oleh dokter disarankan untuk dilakukan FNAB, namun pasien menolak.Sekitar 5 bulan yang lalu, pasien merasa benjolan makin membesar, keras dan menimbulkan rasa nyeri pada payudara kanan serta warna kemerahan pada payudara kanannya. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya benjolan pada ketiak kanan. Benjolan tersebut berukuran kecil, bisa digerakkan dan tidak menimbulkan rasa nyeri, sehingga pasien memutuskan untuk melakukan FNAB.Tiga bulan yang lalu pasien tidak dapat mengangkat tangan kanannya. Kemudian pasien disarankan menjalani kemoterapi. Setelah menjalani kemoterapi, keluhan yang dirasakan oleh pasien berkurang, namun setelah menjalani kemoterapi ke-4 pasien mengeluh nyeri lagi pada payudara kanannya serta terasa berat saat mengangkat tangan kanannya.Pasien tidak mengeluhkan adanya luka di sekitar payudara serta tidak keluar darah maupun cairan dari puting payudara. Pasien juga menyangkal adanya keluhan sesak nafas, nyeri tulang, sakit kepala dan rasa penuh di ulu hati.

4. Riwayat penyakit dahuluPasien menstruasi pertama saat usia 12 tahun dan saat ini belum mengalami menopause. Pasien memiliki 3 orang anak. Pasien berusia 26 tahun saat pertama kali hamil. Ketiga anaknya mendapatkan ASI, namun tidak sampai 6 bulan (rata-rata hanya 3 bulan). Pasien pernah menggunakan KB hormonal (pil KB) selama 4 bulan dan berhenti ketika pasien mengetahui dirinya sakit.Pasien tidak menyukai makanan berlemak, tidak merokok maupun minum alkohol. Namun, pasien menyukai makanan yang dibakar dengan intensitas 1 minggu sekali. Pasien rutin makan buah dan sayur.

5. Riwayat penyakit keluarga Tumor / kanker payudara : disangkal Kanker darah: bude Myoma uteri: tante

6. Riwayat penggunaan obat Riwayat alergi obat : disangkal Riwayat penggunaan obat penyakit kronik : disangkal

1.3PEMERIKSAAN UMUMKeadaan umum: tampak sakit sedangGCS: 4-5-6Skala Nyeri: 5Tinggi Badan: 160cmBerat Badan: 57 kgStatus gizi: baik

Vital sign Tekanan darah: 130/80 mmHg Suhu badan: 360C, axiller Nadi: 80 x/menit, reguler Respiratory rate: 20 x/menit

1.4PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKepala Anemis : (-) Ikterus: (-) Cyanosis: (-) Dypsneu: (-)

Leher Deviasi trakea: (-) Pembesaran KGB: (-) Pembesaran tiroid: (-)

Thorax Paru Inspeksi: normochest: retraksi suprasternal / intercostal / subcostal (-) Palpasi: gerak nafas simetris Perkusi : sonor di kedua lapangan paru Auskultasi : vesikuler / vesikuler: wheezing - / -: ronkhi - / - Cor Inspeksi: ictus cordis tidak tampak Palpasi: ictus cordis tidak teraba Perkusi:Batas jantung kanan: parasternal line dextraBatas jantung kiri: ICS V anterior axillary line sinistra

Auskultasi: S1,S2 tunggal: murmur (-): gallop (-)Abdomen Inspeksi: flat, simetris Palpasi: supel, nyeri tekan (-), defense muscular (-): hepar / lien / ren tidak teraba Perkusi: timpani di seluruh kuadran abdomen Auskultasi: bising usus (+) normal

Extremitas Akral hangat++

++

Edema--

--

Status LokalisRegio mammae dextraInspeksi: tampak massa di kuadran superolateral dextra : hiperemi (+): ulserasi (-): peau d orange (-) : darah (-), pus (-): retraksi papilla mammae (-)

Palpasi: teraba massa di kuadran superolateral dextra ukuran 5 x 6 cm: konsistensi padat keras: batas tidak tegas: permukaan teraba tidak rata : tumor mobilitas terbatas: nipple discharge (-): nyeri tekan (+): KGB axilla teraba massa, ukuran 2x2 cm, konsistensi padat kenyal, mobile, nyeri tekan (-).KGB infraclavicula, supraclavicular tidak teraba massa.

Regio mammae sinistraInspeksi: tidak tampak massa : hiperemia (-): ulserasi (-): peau d orange (-) : darah (-), pus (-): retraksi papilla mammae (-)

Palpasi: tidak teraba massa: KGB axilla tidak teraba massa KGB infraclavicula, supraclavicular tidak teraba massa

1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium (21 April 2015) WBC: 2.6 x 10^3/ul (4.0 - 10.0) RBC: 3.93 x 10^6/ul(3.50 - 5.00)Normal Hb: 9.7 g/dl (11.0 - 15.0) PLT: 276 x 10^3/ul (150 - 400)Normal Hct: 29,4 %(37.0 - 47.0) Glukosa: 105 mg/dL(76 - 110)Normal BUN: 11 mg/dL(10 - 24)Normal Creatinin: 0.7 mg/dL(0.5 - 1.5)Normal SGOT: 19 U/L(0 - 35)Normal SGPT: 11 U/L(0 - 37)Normal Albumin: 3.5 g/dL(3.5 5.0)Normal BT: 03 00(1-6 menit)Normal CT: 13 00(9-15 menit)Normal PT: 12.0(11.9-15)Normal APTT: 33.2(26.4-40)Normal

Laboratorium (22 April 2015) WBC: 3.3 x 10^3/ul (4.0 - 10.0) RBC: 4.53 x 10^6/ul(3.50 - 5.00)Normal Hb: 11.5 g/dl (11.0 - 15.0)Normal PLT: 283 x 10^3/ul (150 - 400)Normal Hct: 34.7 %(37.0 - 47.0)

Sitologi / FNAB (7 Januari 2015) Mammae dextra FNAB : Infiltrating ductal carcinoma

USG Mamma (8 Desember 2014)

Mamma kanan : Parenkim mamma terdiri dari glandular dan fat Tampak nodul berbatas tegas tepi tidak rata hipoechoic dengan multiple kalsifikasi di jam 10, 1cm dari areola kanan ukuran 2,57cm x 3,29 cm x 3,90 cm volume 17,26 cm3

Mamma kiri : Parenkim mamma terdiri dari glandular dan fat Tidak nampak nodul solid maupun kistik

Tampak nodul multiple di axilla kanan

Kesan : Massa kuadran lateral atas mamma kanan dengan multiple kalsifikasi (suspect. Malignancy) Pembesaran kelenjar (+) di axilla kanan

Mammography dextra & sinistra (9 Desember 2014) Proses maalignancy di mammae dextra

Foto Thorax (10 Desember 2014)

Cor: normal Pulmo: tidak ada kelainan Diaphragma: baik Sinus: tajam Tulang: baik

Kesan : NormalUSG doppler upper abdomen (11 Desember 2014)

Hepar : besar normal, sudut tajam, tepi rata, intensitas echo level parenkim normal homogen, diameter sistim vaskuler dan bilier normal, fibrotik peri porta (-), bodul (-) ; USG DFI : mean velocity v.porta normalGall bladder : besar normal; batu (-); ectasis (-), echo cortex normal; batas echo cortex dan medulla tegas

Kesan : Normal USG hepar, gall bladder, pankreas, lien, ginjal kanan dan kiri

1.6RESUMEAnamnesaPasien wanita usia 34 tahun, mengeluh adanya benjolan sejak 3 tahun yang lalu pada payudara kanan. Awalnya benjolan muncul kecil, bisa digerakkan, dan tidak terasa nyeri. Kemudian 1 tahun yang lalu benjolan makin membesar. 5 bulan yang lalu, pasien merasa benjolan makin membesar, keras dan menimbulkan rasa nyeri pada payudara kanan serta warna kemerahan pada payudara kanannya. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya benjolan pada ketiak kanan. Benjolan tersebut berukuran kecil, bisa digerakkan dan tidak menimbulkan rasa nyeri. 3 bulan yang lalu pasien tidak dapat mengangkat tangan kanannya dan setelah menjalani kemoterapi, keluhan yang dirasakan oleh pasien berkurang, namun setelah menjalani kemoterapi ke-4 pasien mengeluh nyeri lagi pada payudara kanannya serta terasa berat saat mengangkat tangan kanannya.Pasien pernah menggunakan KB hormonal (pil KB) selama 4 bulan dan berhenti ketika pasien mengetahui dirinya sakit. Pasien juga memiliki riwayat menyukai makanan yang dibakar dengan intensitas 1 minggu sekali.Pada keluarga pasien, terdapat riwayat menderita kanker darah, yaitu bude dari pasien serta menderita myoma uteri yang dialami oleh tante pasien.

Pemeriksaan FisikStatus LokalisRegio mammae dextraInspeksi: tampak massa di kuadran superolateral dextra : hiperemi (+)Palpasi: teraba massa di kuadran superolateral dextra ukuran 5 x 6 cm: konsistensi padat keras: batas tidak tegas: permukaan teraba tidak rata : tumor mobilitas terbatas: nyeri tekan (+):KGB axilla teraba massa, ukuran 2x2 cm, konsistensi padat kenyal, mobile

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium (21 April 2015) WBC: 2.6 x 10^3/ul (4.0 - 10.0) Hb: 9.7 g/dl (11.0 - 15.0) Hct: 29,4 %(37.0 - 47.0)

Laboratorium (22 April 2015) WBC: 3.3 x 10^3/ul (4.0 - 10.0) Hct: 34.7 %(37.0 - 47.0)

Sitologi / FNAB (7 Januari 2015) Mammae dextra FNAB : Infiltrating ductal carcinoma

USG Mamma (8 Desember 2014) Massa kuadran lateral atas mamma kanan dengan multiple kalsifikasi (suspect. Malignancy) Pembesaran kelenjar (+) di axilla kanan

Mammography dextra & sinistra (9 Desember 2014) Proses malignancy di mammae dextra

Foto Thorax (10 Desember 2014) Tidak tampak proses metastase pada paru dan tulang

USG doppler upper abdomen (11 Desember 2014) Tidak tampak proses metastase pada cavum abdomen

1.6ASSESSMENTDiagnosis kerja: Ca mammae dextra stadium III A (T3 N1 M0) Diagnosa banding: (-)

1.7 PLANNING Diagnosa :Darah lengkap untuk evaluasi pre operasi

Terapi: Perbaikan keadaan umum Inj. Leukogen 1 amp. Operasi : pro mastektomi radikal modifikasi Radioterapi Kemoterapi adjuvan

1.8FOLLOW UPKamis, 23 April 2015S: Benjolan payudara kanan, nyeri (+). O : Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran: 4-5-6Vital sign Suhu badan: 360C, axiller Tekanan darah: 120/70 mmHg Nadi: 84 x/menit, reguler Respiratory rate: 18 x/menit

Status Generalis:Kepala Anemis : (-) Ikterus: (-) Cyanosis: (-) Dypsneu: (-)Leher: dalam batas normalThorax Paru: dalam batas normal Cor : dalam batas normalAbdomen: dalam batas normalExtremitas : dalam batas normal

Status Lokalis:Regio mammae dextra Inspeksi: tampak massa di kuadran superolateral dextra : hiperemi (+): ulserasi (-): peau d orange (-) : darah (-), pus (-): retraksi papilla mammae (-)Palpasi: teraba massa di kuadran superolateral dextra ukuran 5 x 6 cm: konsistensi padat keras: batas tidak tegas: permukaan teraba tidak rata : tumor mobilitas terbatas: nipple discharge (-): nyeri tekan (+): KGB axilla teraba massa, ukuran 2x2 cm, konsistensi padat kenyal, mobile, nyeri tekan (-) KGB infraclavicula, supraclavicular tidak teraba massa

Regio mammae sinistraInspeksi: tidak tampak massa : hiperemia (-): ulserasi (-): peau d orange (-) : darah (-), pus (-): retraksi papilla mammae (-)

Palpasi: tidak teraba massa: KGB axilla tidak teraba massaKGB infraclavicula, supraclavicular tidak teraba massa

Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium) : WBC: 18 x 10^3/ul (4.0 - 10.0) RBC: 4.89 x 10^6/ul(3.50 - 5.00)N Hb: 12.6 g/dl (11.0 - 15.0)N PLT: 299 x 10^3/ul (150 - 400)N Hct: 37,1 %(37.0 - 47.0)N

A: Ca mammae dextra stadium III A (T3 N1 M0)P: Pro mastektomi radikal modifikasi

Jumat, 24 April 2015S: Benjolan payudara kanan, nyeri (+). O : Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran: 4-5-6 Vital sign Suhu badan: 360C, axiller Tekanan darah: 120/70 mmHg Nadi: 84 x/menit, reguler Respiratory rate: 18 x/menit

Status Generalis:Kepala Anemis : (-) Ikterus: (-) Cyanosis: (-) Dypsneu: (-)Leher: dalam batas normal Thorax Paru: dalam batas normal Cor : dalam batas normalAbdomen: dalam batas normalExtremitas : dalam batas normal

Status Lokalis:Regio mammae dextra Inspeksi: tampak massa di kuadran superolateral dextra : hiperemi (+): ulserasi (-): peau d orange (-) : darah (-), pus (-): retraksi papilla mammae (-)

Palpasi: teraba massa di kuadran superolateral dextra ukuran 5 x 6 cm: konsistensi padat keras: batas tidak tegas: permukaan teraba tidak rata : tumor mobilitas terbatas: nipple discharge (-): nyeri tekan (+): KGB axilla teraba massa, ukuran 2x2 cm, konsistensi padat kenyal, mobile, nyeri tekan (-)KGB infraclavicula, supraclavicular tidak teraba massa

Regio mammae sinistraInspeksi: tidak tampak massa : hiperemia (-): ulserasi (-): peau d orange (-) : darah (-), pus (-): retraksi papilla mammae (-)

Palpasi: tidak teraba massa: KGB axilla tidak teraba massaKGB infraclavicula, supraclavicular tidak teraba massa

A: Ca mammae dextra stadium III A (T3 N1 M0)P: Pro mastektomi radikal modifikasi

Sabtu, 25 April 2015Minggu, 26 April 2015Pasien ijin KRSSenin, 27 April 2015

Selasa, 28 April 2015S: Benjolan payudara kanan, nyeri (+). O : Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran: 4-5-6 Vital sign Suhu badan: 360C, axiller Tekanan darah: 110/70 mmHg Nadi: 80 x/menit, reguler Respiratory rate: 20 x/menitStatus Generalis:Kepala Anemis : (-) Ikterus: (-) Cyanosis: (-) Dypsneu: (-)Leher: dalam batas normal Thorax Paru: dalam batas normal Cor : dalam batas normalAbdomen: dalam batas normalExtremitas : dalam batas normalStatus Lokalis:Regio mammae dextra Inspeksi: tampak massa di kuadran superolateral dextra : hiperemi (+): ulserasi (-): peau d orange (-) : darah (-), pus (-): retraksi papilla mammae (-)

Palpasi: teraba massa di kuadran superolateral dextra ukuran 5 x 6 cm: konsistensi padat keras: batas tidak tegas: permukaan teraba tidak rata : tumor mobilitas terbatas: nipple discharge (-): nyeri tekan (+): KGB axilla teraba massa, ukuran 2x2 cm, konsistensi padat kenyal, mobile, nyeri tekan (-) KGB infraclavicula, supraclavicular tidak teraba massa

Regio mammae sinistraInspeksi: tidak tampak massa : hiperemia (-): ulserasi (-): peau d orange (-) : darah (-), pus (-): retraksi papilla mammae (-)

Palpasi: tidak teraba massa: KGB axilla tidak teraba massaKGB infraclavicula, supraclavicular tidak teraba massa

A: Ca mammae dextra stadium III A (T3 N1 M0)P: Pro mastektomi radikal modifikasi

Rabu, 29 April 2015S: nyeri pada luka operasi, flatus (+) O : Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran: 4-5-6Vital sign Suhu badan: 360C, axiller Tekanan darah: 100/70 mmHg Nadi: 80 x/menit, reguler Respiratory rate: 20 x/menitStatus Generalis:Kepala Anemis : (-) Ikterus: (-) Cyanosis: (-) Dypsneu: (-)Leher: dalam batas normal Thorax Paru: dalam batas normal Cor : dalam batas normalAbdomen: dalam batas normalExtremitas : dalam batas normalStatus Lokalis:Regio mammae dextra Inspeksi: tampak luka post operasi tertutup kasa kering: rembesan darah (-): terpasang drain, produksi drain 78 cc serohemoragikPalpasi: nyeri post operasi (+)

Laporan Operasi1. Diagnosis Pra Bedah: Ca mammae dextra stadium III A2. Diagnosis Pasca Bedah: Ca mammae dextra stadium III A3. Persiapan: penjelasan4. Posisi pasien: terlentang5. Desinfeksi: betadine6. Temuan operasi: massa diameter 12 cm7. Tindakan operasi: mastektomi radikal modifikasi8. Komplikasi/perdarahan: perdarahan (-)9. Instruksi pasca operasi: Infus RL : D5 2:3 per 24 jam Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr i.v Injeksi ketorolac 3x1 amp i.v Injeksi ranitidin 2x1 amp i.v Injeksi ondansentron 2x1 amp 4 mg i.v Sadar baik, coba minum sedikit-sedikit Observasi vital sign dan tanda perdarahan atau produksi drain per 24 jam Bila tidak kembung coba mulai diet sedikit-sedikit10. Jenis operasi: khususA: Post mastektomi radikal modifikasi Ca mammae dextra stadium III A hari-1

P: Infus RL : D5 2:3 per 24 jam Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr i.v Injeksi ketorolac 30mg 3x1 amp i.v Injeksi ranitidin 2x1 amp i.v Injeksi ondansentron 2x1 amp 4 mg i.v Mobilisasi duduk Diet cair-lunak Bladder training

Kamis, 30 April 2015S: nyeri pada luka operasiO : Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran: 4-5-6 Vital sign Suhu badan: 360C, axiller Tekanan darah: 120/70 mmHg Nadi: 80 x/menit, reguler Respiratory rate: 20 x/menitStatus Generalis:Kepala Anemis : (-) Ikterus: (-) Cyanosis: (-) Dypsneu: (-)Leher: dalam batas normal Thorax Paru: dalam batas normal Cor : dalam batas normalAbdomen: dalam batas normalExtremitas : dalam batas normalStatus Lokalis:Regio mammae dextra Inspeksi: tampak luka post operasi tertutup kasa kering: rembesan darah (-): terpasang drain, produksi drain 45 cc serohemoragikPalpasi: nyeri post operasi (+)A: Post mastektomi radikal modifikasi Ca mammae dextra stadium III A hari-2

P: Infus plug Aff kateter urin Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr i.v Injeksi ketorolac 30mg 3x1 amp i.v Injeksi ranitidin 2x1 amp i.v Mobilisasi duduk Diet lunak bebas TKTP

Jumat, 1 Mei 2015S: nyeri pada luka operasi berkurangO : Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran: 4-5-6 Vital sign Suhu badan: 360C, axiller Tekanan darah: 110/70 mmHg Nadi: 84 x/menit, reguler Respiratory rate: 20 x/menitStatus Generalis:Kepala Anemis : (-) Ikterus: (-) Cyanosis: (-) Dypsneu: (-)Leher: dalam batas normal Thorax Paru: dalam batas normal Cor : dalam batas normalAbdomen: dalam batas normalExtremitas : dalam batas normalStatus Lokalis:Regio mammae dextra Inspeksi: tampak luka post operasi tertutup kasa kering: rembesan darah (-): terpasang drain, produksi drain 75 cc serohemoragikPalpasi: nyeri post operasi (-)A: Post mastektomi radikal modifikasi Ca mammae dextra stadium III A hari-3

P: Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr i.v Injeksi ketorolac 30mg 3x1 amp i.v Injeksi ranitidin 2x1 amp i.v Mobilisasi duduk Diet bebas TKTP

Sabtu, 2 Mei 2015 pasien KRS2