Bab 6Demam

Studi kasus: Aini• Aini, seorang anak perempuan berusia 4 tahun

dirujuk ke rumah sakit dari sebuah klinik/puskesmas dengan riwayat demam selama 2 minggu, tidak mampu makan dan minum. Di klinik/puskesmas dia mendapat terapi injeksi kloramfenikol intramuskular, benzil penisilin, dan kinin selama tiga hari, namun demam masih berlanjut dan dia menjadi tampak sangat letargis. Pada hari saat dirujuk anak tidak mampu bangun dan mengalami kejang.

Apakah langkah-langkah tata laksana kasus anak ini?

Langkah-langkah tata laksana anak sakit (Rujuk bagan 1, hal.xxi)

• Triase

• Penanganan kegawatdaruratan

• Riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan

• Pemeriksaan laboratorium, jika diperlukan

• Diagnosis (utama dan sekunder)

• Terapi

• Pengawasan dan perawatan pendukung

• Penilaian ulang

• Rencana pemulangan pasien

Apa tanda kegawatdaruratan (bahaya) dan tanda prioritas

(penting) dari riwayat penyakit dan ilustrasi gambar?

Triase

Tanda kegawatdaruratan (Rujuk: hal. 2)

• Sumbatan jalan napas

• Distres pernapasan berat

• Tanda-tanda syok

• Koma

• Kejang

• Dehidrasi berat

Tanda prioritas (Rujuk: hal.2)

• Gizi buruk

• Edema kedua punggung kaki

• Telapak tangan pucat

• Bayi kecil < 2 bulan

• Letargi

• Mudah marah dan gelisah

• Luka bakar luas

• Adanya distres pernapasan

• Rujukan segera

Triase

Tanda kegawat daruratan (Rujuk: hal.2)

• Sumbatan jalan napas

• Distres pernapasan berat

• Tanda-tanda syok

• Koma

• Kejang

• Dehidrasi berat

Tanda prioritas (Rujuk: hal.2)

• Gizi buruk

• Edema kedua punggung kaki

• Telapak tangan pucat

• Bayi kecil < 2 bulan

• Rujukan segera

• Letargis, lesu

• Mudah marah dan gelisah

• Luka bakar luas

• Adanya distres pernapasan

• Rujukan segera

Triase - Aini

• Suara Nafas terdengar berisik namun regular

• Tidak sianosis

• Denyut nadi radialis teraba

• Gerakan intermitten pada lengan dan kaki kiri

• Tidak berespon terhadap suara, bereaksi terhadap rangsang nyeri

• Limfadenopati servikalis

Apa terapi kedaruratan yang Aini perlukan?

Bagaimana anda mengelola jalan nafas pada anak dengan obstruksi

jalan nafas?

(Rujuk hal. 8, bagan 4)

Terapi kedaruratanaa; bagaimana anda memposisikan anak dalam kondisi tidak sadar?

(Rujuk hal. 13, bagan 6)

Terapi kedaruratan

• Bagaimana anda mengobati gejala kejang akut?

– Berikan diazepam dan paraldehyde untuk kejang (Rujuk hal.16, bagan 9)

• Glukosa darah <1mmol/L

– Bagaimana cara anda memberikan glukosa intravena? (Rujuk hal.17, bagan 10)

Pertanyaan apa saja yang akan anda tanyakan dalam anamnesis?• Trauma kepala?

• Keracunan obat atau bahan toksin?

• kejang?

• Kaku kuduk atau nyeri pada leher?

• Nyeri kepala atau muntah?

• keluhan yang paling

utama?

• riwayat imunisasi

• riwayat TB di keluarga?

• apakah tinggal di daerah

malaria?

• Pengobatan tradisional?

(Rujuk hal. 26, Tabel 3)

Anamnesis lebih lanjut

• Aini tampak sehat hingga dua minggu sebelum mengalami demam tinggi dan hanya sedikit makan dan minum. Dia dibawa ke klinik/puskesmas dimana dia mendapatkan terapi kloramfenikol, benzil penisilin dan kinin selama tiga hari.

• Riwayat keluarga: Bibi Aini menderita Tuberkulosis yang baru didiagnosis baru-baru ini.

• Riwayat sosial: Aini tinggal di keluarga besar terdiri dari orangtua, kakek nenek dan keluarga paman di rumah dengan tiga kamar.

Apa yang anda amati pada saat pemeriksaan?

Pemeriksaan

• Menilai tingkat kedalaman koma

– Glasgow Coma Scale (GCS)

– AVPU

– Ukuran pupil dan reaksi terhadap sinar

– Bentuk tubuh yang abnormal

– palpasi fontanel

Peningkatan tekanan intrakranial

(Rujuk hal.176, 60)

Pemeriksaan

• Melihat tanda penyebab koma dan demam

– Kaku kuduk (kemungkinan meningitis)

– Tanda lain dari tuberkulosis (Rujuk hal.177)

– Splenomegali dan pucat (kemungkinan malaria)

– Tanda-tanda trauma

– Ruam (misalnya ruam purpura karena sepsis) (Rujuk hal.175)

• Penilaian nutrisi

– Berat badan sesuai umur, panjang & MUAC diukur

– Menilai edema dan kurus

Kaku kuduk

(Rujuk, hal.175)

Temuan klinis lebih lanjutAini tampak kurus, pucat, tidak sadar namun masih

memberikan respon saat rangsang nyeri. Aini tampak sering melakukan gerakan tidak beraturan pada lengan dan kaki kiri

Tampak pembesaran nodus limfatikus leher sisi kanan yang tidak lunak

Temp: 39.5c, Nadi: 140/mnt, Respirasi: 50/mnt, TD 95/50 mm hg.

Berat: 14 kg, Tinggi: 100cm [contoh: -1SD BB per PB (Rujuk hal.377 Lampiran 5)].

Thorax: Suara menelan pada jalan nafas atas, auskultasi torak terdengar suara paru hanya di area torak atas.

Kardiovascular/Respirasi/Abdomen: Normal

Neurologi: Aini tampak tidak sadar dan hanya berespon terhadap rangsang nyeri (menekan dan memutar cuping telinga), dan hanya pada sisi kanan. Leher tampak kaku dan dia menyeringai ketika lehernya digerakkan. Pupil memberikan respon yang cukup terhadap rangsang sinar. Sebagai akibat dari gerakan-gerakan mendadak secara intermitten pada lengan dan kaki kiri, dia tidak mampu menggerakkan organ tubuh bagian kiri.

• Urutkan kemungkinan penyebab penyakit pada Aini

- Apa diagnosis utama anda?

-Susunlah kemungkinan diagnosis bandingnya.

Diagnosis banding• Pikirkan kemungkinan penyebab kejang dan demam

Meningitis bakterial

Meningitis TB

Malaria Serebral

Trauma / Trauma kepala

Keracunan / drug overdose

Perdarahan pada kepala (brain haemorrhage

Hipoglikemia

Syok (kemungkinan menjadi sepsis berat)• Gunakan panduan untuk menentukan kemungkinan diagnosis yang dapat diusulkan

Rujuk hal. 26, Tabel 3 – memberikan gambaran ikhtisar Rujuk hal.159 ff, 76-79 – informasi spesifik lebih lanjut

Apa saja pemeriksaan untuk menunjang diagosis anda?

Pemeriksaan

Pemeriksaan darah lengkap

Glukosa darah

Apusan darah tepi untuk malaria

Rontgen thorax

Serum Na

• Apakah anda akan melakukan punksi lumbal pada pasien ini?

Pemeriksaan lanjutan

Pemeriksaan darah lengkap:

Haemoglobin : 89 gm/L (115-140)

Hitung trombosit: 758 x10e9/L (150 – 400)

Hitung leukosit: 30.6 x10e9/L (5.5 – 15.5)

Neutrofil : 21. 4 x10e9/L (1.5 – 8.5)

Limfosit : 8.0 x10e9/L (2.0 – 8.0)

Monosit : 1.2 x10e9/L (0.1 – 1.0)

Pemeriksaan lanjutan

• Na+ : 132 mmol/L

• Gula darah: dosis inisial <1mmol/L (3.0 - 8.0), kemudian berikan 4.5mmol/L setelah terapi emergensi

• Apusan darah: parasit malaria tidak tampak pada pemeriksaan awal maupun ulangan

• Rontgen thorax:pembesaran nodus limfatikus perihilar, pada beberapa area tampak kalsifikasi

• Pemeriksaan cairan serebrospinal : tidak dilakukan karena Aini berada dalam kondisi koma dan dengan kejang fokal

Interpretasi apa saja yang dapat anda buat berdasarkan

laporan yang telah tersedia?

Apa diagnosis utama anda?

Bagaimana anda mengobati pasien ini?

Terapi• Malaria

– Obat anti malaria golongan pertama untuk malaria berat: Quinine IV selama 4 hours, atau IM + Fansidar, atau IM artemether atau IV artesunate (Rujuk hal. 168-169)

• Suspek meningitis:– Chloramphenicol dan benzylpenicillin atau

sefalosporin generasi ke III (Rujuk hal. 177)

• Terapi TB diberikan dengan indikasi (Rujuk hal.177)– Tidak membaik setelah pengobatan selama 2

minggu– Kegagalan perbaikan kondisi umum setelah

pemberian antibiotik selama 2 hari– Limfadenopati servikal– Riwayat kontak positif dengan penderita TB– Pemeriksaan apusan darah tepi untuk malaria

negatif

• Steroids untuk meningitis TB (Rujuk hal.178)

Apa saja perawatan pendukung yang diperlukan?

Perawatan pendukung

• Pengelolaan jalan nafas

• Posisi dan perubahannya (Rujuk hal.178)

• Cairan dan nutrisi

– Perhatian awal terhadap nutrisi merupakan hal yang cukup penting dalam mempengaruhi hasil

– Pemberian asupan melalui pipa nasogastrik lebih awal

– Meminimalkan durasi pemberian cairan intravena (sering dijumpai hiponatremia)

• Anti kejang

• Mengontrol demam

• Oksigen jika demam, distres respirasi atau apnea

• Fisioterapi

Apa pengawasan yang diperlukan?

Pengawasan terhadap komplikasi– Respirasi diukur tiap 3 jam, kecepatan nadi,

tingkat kesadaran, suhu, tekanan darah

– Evaluasi pengobatan dilakukan dua kali dalam sehari(Rujuk hal.179)

Komplikasi apa saja yang mungkin terjadi?• Aspirasi

• Kejang (Rujuk hal.16, bagan 9)

• Hipoglikemia (Rujuk hal.17, bagan 10)

• Kelebihan cairan (Rujuk hal.178)

• Penekanan pada daerah kulit

• Malnutrisi berat

• Kontraktur pada lengan dan tungkai

• Infeksi nosokomial

• Hilang pendengaran (Rujuk hal.179)

• Komplikasi motorik, visual, dan intelegensia

Perkembangan..

• Kejang diterapi dengan phenobarbital

• Ditambahkan terapi untuk TB

• Antimalaria dihentikan

• Diberikan 0.18% NaCl 0,18 % + glukosa 5% sebanyak 1200 ml/hari i.v

• Kejang umum hari ke 3 : masih tidak sadar

Apa penyebab kejang dan koma berkepanjangan pada pasien ini?

Apakah anda akan mengulangbeberapa pemeriksaan?

Hasil• Pada pemeriksaan darah ulang, hitung jenis angka

lekosit kembali normal dan kadar gula darah juga normal. Pemeriksaan ulang serum sodium menghasilkan nilai 122 mmol/L

Bagaimana cara anda mengobatinya?• Hiponatremia diterapi dengan mengganti jenis cairan

menjadi 0,9% normal saline (atau larutan Hartmann) dengan tambahan glokas 5%, dan mengurangi volume pemberian cairan intravena hingga 500 ml per hari, kemudian dilanjutkan dengan pemberian asupan makanan melalui pipa nasogastrik

Perkembangan

• Selama 3 hari Aini mencoba mendapatkan kembali tingkat kesadarannya. Meskipun demikian, dia mengalami hemiparesis residual pada area sisi kiri dan berat badannya menurun menjadi 12.6 kg. Dia diberi asupan makan lebih sering (6 kali sehari) dengan makanan tinggi nutrisi (Rujuk hal.287 ff, 205) sejak dia menunjukkan tanda-tanda kesadaran dan mampu menelan dan pemberian susu melalui pipa nasogastrik dilanjutkan selama beberapa minggu untuk memberikan tambahan suplemen. Fisioterapi dianjurkan untuk mengoreksi hemiparesis dan ibu juga diajarkan untuk memberikan latihan

Perkembangan

• Aini dipulangkan dari rumah sakit setelah tiga bulan dirawat dan kondisi klinisnya meningkat (anak nampak sadar, makan minum, dan tidur dengan normal, mskipun dia mengalami hemiparesis ringan pada sisi kiri dan berjalan pincang). Saat hari kepulangan, Aini masih memiliki kesan hemiparesis residual pada sisi kiri namun berat badannya meningkat hingga 1500 gram.

Perkembangan

• Aini dipulangkan dengan rencana lanjutan pengobatan di rumah. Rencana pemantauan telah disusun untuk menilai status gizi dan komplikasi yang mungkin terjadi (hemiparesis kiri, dan untuk melihat tingkat pendengaran dan permasalahan visual yang mungkin muncul). Studi kasus untuk TB telah disusun. Beberapa orang dalam keluarga Aini dan penduduk lain di desa juga ditemukan menderita Tuberkulosis dan sedang memulai pengobatan

Tindak lanjut dan aspek kesehatan masyarakat• Penilaian komolikasi neurologik

• Penilaian status nutrisi

• Perlindungan terhadap kehilangan pendengaran

• Skrining keluarga dan penelusuran riwayat TB

Ringkasan

• Kemungkinan sebuah kasus mengingtis tuberkulosis

• Pikirkan kemungkinan Meningitis TB jika

– Keadaan sakit yang memanjang

– Beperapa tanda lain dari TB (misalnya. limfadenopati, malnutrisi, riwayat keluarga)

• Anak dalam kondisi koma mempunyai resiko mengalami aspirasi, hipoksia hipolikemia, malnutrisi, luka tekan, kontraktur sendi

• Perhatian lebih dini terhadap asupan nutrisi merupakan hal yang sangat penting

• Larutan intravena hipotonis sangat berbahaya bagi anak dengan kondisi kesakitan berat, terutama koma