BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masyarakat yang hidup dinegara berkembang kini telah mengalami perubahan gaya hidup, diantaranya konsumsi makanan cepat saji dan gaya hidup tidak sehat lainnya seperti kurang olahraga, konsumsi gula berlebih serta merokok. Gaya hidup seperti itu dapat mengakibatkan factor penyakit serius seperti jantung koroner, hipertensi, diabetes mellitus maupun penyakit yang lainnya. Salah satu penyakit yang disebutkan seperti diabetes mellitus yang berkaitan dengan gula darah seseorang, dimana fungsi gula darah didalam tubuh yaitu sebagai cadangan energy. Apabila gula dalam darah tersebut meningkat dan tidak segera diatasi akan mengakibatkan penyakit diabetes mellitus. Diabetes mellitus itu terbagi menjadi dua yaitu diabetes yang tergantung dengan insulin (IDDM Tipe I) dan diabetes yang tidak tergantung dengan insulin (NIDDM Tipe II). Dimana hampir 90% yang diperkirakan lebih dari 10 juta orang di Amerika Serikat penderita diabetes melitus yang tidak tergantung oleh insulin (NIDDM Tipe II). Hal tersebut dikarenakan pola hidup yang tidak sesuai. Sebagai salah satu Negara bekembang di Indonesia tercatat dari tahun 2000 sebanyak 4 juta orang yang menderita penyakit diabetes melitus. Menurut perhitungan Tjokroprawiro (2001). Jumlah tersebut akan meningkat pada tahun 2010 dengan perkiraan 5 juta penderita di Indonesia Bila penyakit diabetes tidak segera diatasi dan penanganannya tidak sempurna dapat menyebabkan komplikasi pada seluruh organ tubuh seperti pada mata, persyarafan, ginjal, pembuluh darah. Melihat komplikasi yang disebabkan oleh diabetes melitus dan angka kesakitan yang cukup tinggi, penderita Diabetes Melitus dan angka kesakitan yang cukup tinggi, penderita

diabetes melitus memerlukan suatu perawatan baik di Rumah Sakit maupun perawatan seumur hidup dirumah. Sehingga disini peran perawat lebih ditekankan pada upaya perawatan promotif,preventif serta kuratif agar tidak terjadi komplikasi yang lebih lanjut. Terutama dalam memberikan informasi cara perawatan mandiri pada penderita IDDM. Sehubungan dengn hal tersebut maka pada kesempatan ini penulis mengambil kasus dengan judul Asuhan keperawatan pada Ny. S dengan gangguan system Endokrin :

B. Tujuan 1. Tujuan Umum Diharapkan penulis memperoleh pengalaman nyata dalam merawat klien dengan diabetes melitus pada saat penerapan proses keperawatan. 2. Tujuan Khusus Agar penulis mampu : a. Melakukan pengkajian pada klien dengan diabetes melitus b. Menentukan masalah keperawatan pada klien dengan diabetes melitus c. Merencanakan tindakan keperawatan pada klien dengan diabetes melitusd. Melaksanakan tindakan keperawatan pada klien dengan diabetes melitus

e. Mengevaluasi keberhasilan tindakan keperawatan pada klien dengan diabetes melitus f. Mengidentifikasi kesenjangan yamg terdapat antara teori dan kasusg. Mengidentifikasi faktor faktor pendukung, penghambat serta dapat

mencari solusinya h. Mendokumentasikan semua kegiatan keperawatan dalam bentuk narasi

C. Ruang Lingkup Ruang lingkup penulisan karya tulis ilmiah ini, penulis membahas tentang Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan gangguan system endokrin :

D. Metode Penulisan Didalam penulisan karya tulis ilmiah ini penulis menggunakan metode deskritif yaitu suatu metode yang dilakukan dengan tujuan utama membuat gambaran tentang suatu keadaan secara objektif yang dapat digunakan untuk memecahkan masalah atau menjawab permasalahan dimana data data diperoleh melalui : 1. Studi Kepustakaan Yaitu dengan mempelajari literature dan sumber teoritis lain yang berhubungan dengan permasalahan dalam karya tulis ilmiah ini.

2. Studi Dokumentasi Yaitu mencatat dan mendokumentasikan secara tepat atas semua data baik dari , status klien, laboratium serta data penunjang lainnya yang terkait dengan perkembangan status kllien.

3. Studi Kasus a. Observasi Tehnik pengumpulan data dengan pengamatan langsung pada klien untuk mendapatkan data yang valid, baik reaksi klien dan tingkah laku yang dapat ditangkap oleh indra guna menentukan masalah keperawatan.

b. Wawancara Tehnik pengumpulan data dengan menggunakan metode komunikasi dan partisipatif yang tepat pada klien, keluarga maupun petugas kesehatan lainnya, dimana sumber data dipeoleh secara sekunder, primer maupun tersier. c. Pemeriksaan fisik Cara memperoleh data dengan pemeriksaan terhadap klien melalui inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

E. Sistematika Penulisan Karya tulis ilmiah ini terdiri dari lima bab yang disusun dengan sistematika penulisan sebagai berikut : Bab I dengan pendahuluan yang menguraikan tentang latar belakang, tujuan penulisan, ruang lingkup, metode penulisan serta sistematika penulisan. Bab II tinjauan teoritis yang terdiri dari konsep dasar meliputi pengertian, patofisiologi (etiologi, gejala klinis, diagnose, perencanaan dan evaluasi). Bab III mengenai tinjauan kasus menguraikan asuhan keperawatan klien secara nyata yang terdiri dari pengkajian, data focus, analisa data, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi serta evaluasi. Bab IV masalah pembahasan yang menguraikan kesenjangan antara teori dan kasus mulai dari pengkajian sampai evaluasi. Bab V penutup yang terdiri dari kesimpulan dan saran.

BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar 1. Pengertian Non insulin dependent diabetes melitus (NIDDM) adalah suatu keadaan yang berhubungan dengan tingginya kadar insulin yang beredar dalam darah namun memiliki reseptor insulin dan fungsi postreseptor yang tidak efektif. (Barbara C. Long) Jadi Non insulin dependent diabetes melitus yaitu gangguan metabolisme yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah yang tidak tergantung oleh pemberian insulin dari luar.

2. Patofisiologi a. Etiologi

Penyebab terjadinya penyakit diabetes melitus pada penderita dipengaruhi oleh beberapa faktor, diantaranya yaitu :1.

Usia, terjadinya resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin yang cenderung meningkat pada usia diatas 65 tahun

2.

Factor obesitas, terjadi kelainan dalam peningkatan insulin sel target Faktor Herediter, terjadi generasi sel beta atau akibat kerusakan sel pancreas

3.

4.

Faktor lingkungan, dimana virus atau toksin dapat memicu proses autoimun yang menimbulkan destruksi sel beta.

b. Manifestasi klinis Dibawah ini adalah manifestasi klinis dari Non Insulin dependent diabetes melitus yaitu : 1. 2. 3.4. 5.

Hiperglikemi Penglihatan kabur Fatique Osmotik diuresis Dapat berkembang menjadi DKA (Diabetes Ketoasidosis) namun jarang Kelainan pada perifer, infeksi kulit bahkan terjadi ganggren

6.

c.

Proses penyakit Pada non insulin dependent diabetes melitus terdapat dua masalah utama pada insulin yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin yang disertai penurunan reaksi intrasel. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif dalam stimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang berlebih dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun jika sel sel beta tidak mampu mengimbangi peningkatan dan dapat terjadi hiperglikemi maka glukosa yang ke sel menurun yang mengakibatkan sel mengalami starvation merangsang pusat lapar yang ada dihipotalamus sehingga menyebabkan poliphagi dan penurunan energi yang mengakibatkan lemas. Dan juga dapat mengakibatkan osmolaritas

cairan yang ada di ekstrasel meningkat maka terjadi perpindahan cairan yang ada di intrasel ke ekstrasel. Sehingga cairan yang ada di intrasel mengalami dehidrasi dan merangsang pusat rasa haus di hipotalamus bila terjadi secara terus menerus terjadi polidipsi kemudian didalam ekstrasel juga terjadi peningkatan volume cairan yang menyebabkan kerja dari GFR meningkat dan filtrasi glomerolus meningkat, bila konsentrasi glukosa melewati ambang ginjal yang menyebabkan glukosa tidak dapat diabsorbsi semua, maka glukosa dalam filtrasi meningkat sehingga menghalangi absorbs air di tabulus dan terjadi poliuri kemudian cairan tubuh berkurang bersamaan dengan itu banyak elektrolit yang terbuang sehingga terjadi diuresis osmotic. Pada non insulin dependent diabetes melitus bila ada luka dan tidak teratasi akan menjadi luka gangren dan nekrosis, yang disebabkan adanya emboli pembuluh darah besar arteri sehingga suplai darah terhenti, perlukaan (digigit serangga, kecelakaan kerja atau terbakar), proses degenerative (arteriosklerosis) atau gangguan metabolik. Kemudian luka gangren pada diabetes melitus tipe II di pengaruhi oleh tiga faktor, yaitu :1.

Neuropati : neuropati sensorik menyebabkan hilangnya perasaan nyeri dan sensibilitas tekanan, sedangkan neuropati otonom menimbulkan peningkatan kekeringan dan pembentukan fisura pada kulit.

2.

Penyakit vaskuler perifer : sirkulasi ektremitas bawah yang buruk menyebabkan lamanya kesembuhan luka dan dapat menimbulkan gangren

3.

Penurunan daya imunitas : hiperglikemi akan mengganggu kemampuan leukosit yang berfungsi untuk menghancurkan bakteri. Dengan demikian pada diabetes melitus yang tidak terkontrol akan terjadi penurunan resistensi terhadap infeksi tertentu.

d.

Komplikasi

Apabila diabetes melitus penangananya tidak tepat atau tidak terkontrol dapat berakibat komplikasi kronis. 1. Perubahan pada makrovaskuler Faktor resiko yang berperan dalam perkembangan komplikasi mikrovaskuler pada diabetes melitus adalah hipertensi, hiperlipidemia, rokok, obesitas. Komplikasi pada Makrovaskuler antara lain : 1) Arteroklerosis : terjadi karena perubahan dinding arteri, arteroklerosis pada pembuluh dara arteri jantung dapat berkembang menjadi Miokard Infark.2) Insufiensi vaskuler perifer menyebabkan ulserasi dan gangren pada kaki.

Stadium luka kaki diabetic menurut Gitarja, (2000) adalah: a) Superficial Uclears Stadium O : tidak terdapat lesi, kulit dalam bentuk tulang kaki yang menonjol Stadium I : hilang lapisan kulit hingga dermis dan kadang kadang tampak tulang menonjol keadaan baik tapi dalam

b) Deep Uclears Stadium II : lesi terbuka dengan penetrasi ketulang atau tendon dengan goa Stadium III hingga tendon. c) Gangrene : penetrasi dalam, osteomyelitis, abses atau infeksi

Stadium IV

: gangrene sebagian, menyebar hingga sebagian dari

jari, kulit sekitarnya selulitis, gangrene dapat lembab atau kering Stadium V : seluruh kaki dalam kondisi nekrotik 2. Perubahan pada mikrovaskuler Perubahan mikrovaskuler pada diabetes melitus termasuk kerusakan pada membrane dari pembuluh darah kecil dan kapiler. Kerusakan ini menyebabkan kapiler membrane menebal, terjadi penurunan perfusi jaringan. Perubahan pada mikrosirkulasi dapat menyebabkan retinopati.3.

Neuropati diabetic Gejala pemulanya adalah paretisia (rasa tertusuk tusuk, kesemutan atau peningkatan kepekaan) dan rasa terbakar (khususnya pada malam hari). Dengan bertambah lajunya neuropati, kaki terasa baal (mati rasa). Penurunan sense nyeri dan suhu membuat penderita neuropati berisiko untuk mengalami cedera dan infeksi pada kaki tanpa diketahui.

3.

Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada pasien Diabetes Melitus adalah : a. Diet Penatalaksanaan diet pada klien diabetes melitus ditentukan menurut umur, jenis kelamin, berat badan, tinggi badan,aktivitas suhu, kelainan metabolic, jumlah karbohidrat sesuai kemampuan tubuh. Semua makanan dapat diberikan dalam jumlah yang telah ditentukan kecuali gula murni seperti gula pasir, gula jawa, sirup, jelly, buah yang diawetkan dengan gula, susu kental manis, minuman botol ringan, es krim, dodol dan cake.

b. Latihan Manfaat latihan jasmani pada diabetes melitus antara lain adalah :1) Memperbaiki metabolism, menormalkan kadar glukosa darah dan lipid

darah 2) Meningkatkan kerja insulin 3) Membantu menurunkan berat badan 4) Mengurangi resiko komplikasi pada system vaskuler 5) Program latihan jasmani ayng dianjurkan adalah latihan aerobic 3-4 kali / minggu selama 30 menit c. Pemantauan glukosa Pada klien non insulin dependent diabetes melitus harus tetap mengontrol glukosa dalam darah. Pemantauan glukosa darah sebaiknya dikonsultasikan dengan dokter untuk menentukan frekuensinya. d. Terapi insulin Pada Non Insulin Dependent Diabetes Melitus insulin mungkin diperlukan sebagai terapi jangka panjang untuk mengendalikan kadar glukosa darah jika diet dan obat hiperglikemi oral tidak dapat berhasil mengontrolnya.

B. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Pengkajian mencakup pengumpulan data yang diperoleh dari klien, keluarga klien, informasi dari dokter yang merawat, perawat yang bertugas, catatan keperawatan, catatan medik dan catatan penunjang medik yang lain meliputi :a. Biodata, terdiri dari identitas klien, status kesehatan saat ini

b. Faktor presdisposisi dan presipitasi Faktor presdisposisi dari diabetes melitus seperti kecenderungan genetic, adanya keluarga yang lain yang juga mengidap diabetes melitus, klien dengan obesitas, usia lebih dari 65 tahun, klien mengidap penyakit yang menyerang pancreas (pancreatitis, hemokromatis), klien mengalami luka atau infeksi yang sulit sembuh bahkan memburuk. Sedangkan faktor presipitasi dari diabetes melitus adalah kebiasaan dan pola hidup yang tidak sehat seperti konsumsi gula berlebihan, makanan siap saji, kurang berolahraga serta merokok. c. Pemeriksan Fisik Pemeriksaan tergantung pada tipe, berat dan lamanya ketidakseimbangan metabolik dan pengaruh pada fungsi organ. 1) Aktivitas / istirahat Gejala : lemah, letih, sulit bergerak / berjalan keram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur / istirahat Tanda : takikardi dan takipnea pada keadaan istirahat atau dengan aktivitas.

2) Sirkulasi Gejala : adanya riwayat hipertensi, kesemutan pada ekstremitas ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama. Tanda : perubahan tekanan darah, hipertensi, nadi menurun / tidak ada.

3) Integritas ego Gejala Tanda : stress, tergantung kepada orang lain : ansietas, peka rangsang

4) Eliminasi

Gejala

: perubahan pola berkemih (polauria), nokturia, rasa nyeri / terbakar, kesulitan berkemih (infeksi)

Tanda

: urine kuning pucat, poliuri (dapat menjadi anuria jika terjadi hipovolemia berat). Urin berkabut, bau busuk (infeksi)

5) Makanan / cairan Gejala : hilang nafsu makan, mual, muntah tidak mengikuti diet, peningkatan masukan glukosa / karbohidrat. Penurunan berat badan lebih dari periode beberapa hari / minggu. Haus (polidipsi). Tanda : kulit kering, bersisik, turgor buruk distensi abdomen, muntah, nafas bau keton.

6) Neurosensori Gejala : pusing / pening, gangguan penglihatan, sakit kepala, kesemutan, kelemahan pada otot. Tanda : disorentasi, mengantuk, letargi, sopor / koma gangguan memori, kacau mental. 7) Nyeri / kenyamanan Gejala Tanda : abdomen yang tegang / nyeri (sedang / berat) : wajah meringis, sangat berhati hati

8) Keamanan Gejala Tanda : kulit kering, gatal, ulkus kulit : demam, diaphoresis, kulit rusak, lesi / ulserasi, menurunnya kekuatan umum / rentang gerak

d. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan diagnostik untuk menegakan diagnose diabetes melitus antara lain : 1) Pemeriksaan gula dara sewaktu (gula darah random) nilai abnormalnya adalah diatas 200 mg/dl2) Pemeriksaan gula darah plasma pada waktu puasa (gula darah nuchter,

besarnya lebih dari 140 mg/dl) merupakan criteria diagnostik penyakit diabetes melitus 3) Pemeriksaan elektrolit : a. Natriumb. Kalium

: mungkin normal, meningkat, menurun : normal, peningkatan semu, kemudian menurun

c. Fospor : lebih sering menurun 4) Pemeriksaan urine Normalnya didalam urine tidak terdapat glukosa dan protein. Berat jenis dan osmolaritas mungkin meningkat 5) Test toleransi glukosa Glukosa plasma dari sample yang diambil 2 jam kemudian sesudah mengkonsumsi 75 gr glukosa 6) Kultural dan Sensitifitas Kemungkinan adanya infeksi pada saluran kemih, infeksi pernafasan dan infeksi pada luka.

2.

Diagnose Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang ditegakan pada klien dengan diabetes melitus berdasarkan literature antara lain :a.

Kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan diuresis osmotic (dari

hiperglikemi), kehilangan gastrik berlebih : diare, muntah. Kemungkinan dibuktikan oleh : peningkatan haluaran urine, urine encer, kelemahan, haus, penurunan berat badan tiba tiba, kulit / membrane mukosa kering, turgor kulit buruk, hipotensi, tachikardi serta perlambatan pengisian kapiler.b.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak

cukupan insulin (penurunan pengambilan dan penggunaan glukosa oleh jaringan) Kemungkinan dibuktikan oleh : melaporkan masukan makanan tak adekuat, kurang minat pada makanan, penurunan berat badan,kelemahan, kelelahan, tonus otot buruk serta diare.c.

Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kadar glukosa

(hiperglikemi), penurunan fungsi leukosit, perubahan pada sirkulasi. Kemungkinan dibuktikan oleh : adanya tanda tanda dan gejala infeksid.

Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energy metabolik.

Kemungkinan dibuktikan oleh : kurang energy yang berlebihan, ketidakmampuan untuk mempertahankan rutinitas biasanya, penurunan kinerja, kecenderungan untuk terjadinya kecelakaan e. Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan

pengobatan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi, kasalahn interprestasi informasi. Kemungkinan dibuktikan oleh : adanya pertanyaan / meminta informasi, mengungkapkan masalah, ketidak akuratan mengikuti instruksi, terjadinya komplikasi yang dapat dicegah.

3.

Perencanaan Perencanaan asuhan keperawatan merupakan petunjuk tertulis yang di susun sedemikian rupa sehingga perawat mendapat gambaran secara tepat mengenai perawatan yang dibutuhkan oleh klien.

Diagnosa 1

: kekurangan cairan yang berhubungan dengan diuresis osmotic (dari hiperglikemi), kehilangan gastric yang berlebih : diare, muntah

Tujuan Kriteria Hasil

: cairan dalam tubuh seimbang : mendemonstrasikan hidrasi adekuat, dibuktikan oleh tanda vital stabil, nadi perifer teraba, kadar elektrolit dalam batas normal, turgor kulit baik.

Intervensi keperawatan :a. Awasi adanya pengeluaran yang berlebihan seperti : muntah dan pengeluaran urine

yang sering Rasional : membantu dalam meperkirakan kekurangan volume normal b. Pantau tanda tanda vital, catat adanya perubahan tekanan darah Rasional : hipovolemiaapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takhikardi c. Awasi pola nafas seperti : pernafasan kusmaul atau pernafasan yang berbau keton Rasional : pernafasan kusmaul (cepat dan dangkal) serta yang berbau keton menandakan konpensasi terhadap ketoasidosis diabetik yang harus segera ditanganid.

Pantau suhu, warna kulit dan kelembabanya Rasional : demam dengan kulit kemerahan dan kering merupakan indikasi terjadinya dehidrasi

e.

Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membrane mukosa Rasional : merupakan indikator dari tingkat dehidrasi dan volume sirkulasi yang adekuat

f.

Pantau masukan dan keluaran, catat berat jenis urine Rasional : memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal dan keefektifan terapi yang akan diberikan

g. h.

Pertahankan untuk memberikan cairan sedikitnya 2599 ml/hari jika ditoleransikan Kolaborasi pemberian terapi cairan intravena sesuai indikasi dan kebutuhan klien. Rasional : tipe dan cairan bergantung pada derajat kekurangan volume cairan tubuh

i.

Kolaborasi untuk pemeriksaan elektrolik Rasional : elektrolik tubuh menandakan hidrasi / dehidrasi yang terjadi pada klien.

Diagnosa 2

: perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhberhubungan dengan ketidak cukupan insulin (penurunan pengambilan dan penggunaan glukosa oleh jaringan)

Tujuan Kriteria Hasil

: nutrisi klien terpenuhi sesuai dengan kebutuhan klien : mendemonstrasikan berat badan tubuh stabil atau penamban kearah biasanya, nilai laboratorium normal, menunjukan tingkat energy biasanya.

Intervensi keperawatan : a. Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan indikasi

Rasional : mengkaji masukan makanan yang adekuat termasuk absorbsinya.b.

Tentukan program diet dan pola makan pasien

Rasional : mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan teraupetik.c.

Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen / perut kembang, mual,

muntah. Rasional : hiperglikemia dapat menurunkan fungsi lambungd.

Libatkan keluarga pasien pada perencanaan makanan sesuai indikasi

Rasional : meningkatkan keterlibatan memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien. e. Observasi tanda tanda hipoglikemi seperti perubahan tingkat kesadaran

Rasional : karena metabolism karbohidrat mulai terjadi (gula darah akan berkurang) sementara tetap diberikan insulin, maka hipoglikemi dapat terjadi.f.

Ciptakan lingkungan yang nyaman, hindari bau tidak sedap selama makan,

berikan porsi makan selagi hangat. Rasional : menciptakan lingkungan yang nyaman dapat meningkatkan selera makan klien g. Kolaborasi untuk pemeriksaan gula darah menggunakan finger stick

Rasional : analisa gula darah lebih akut dibandingkan dari pemeriksaan gula urine (reduksi urine)h.

Kolaborasi pembelian insulin secara teratur

Rasional : insulin eksogen diperlukan untuk hiperglikemi atau mencegah diabetik ketoasidosis.i.

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk penentuan diet klien.

Rasional : bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diet sesuai dengan kebutuhan nutrisi klien.

Diagnosa 3

: Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, penurunan fungsi leukosit, perubahan pada sirkulasi.

Tujuan Kriteria Hasil

: infeksi tidak terjadi : tidak terjadi tanda tanda peradangan (bengkak, merah, panas dan nyeri)

Intervensi Keperawatan : a. Observasi tanda tanda infeksi dan peradangan seperti demam kemerahan,

adanya pus pada luka, urine keruh. Rasional : pasien mungkin masuk dalam keadaan telah terinfeksi atau mengalami infeksi nosokomial b. Tingkatkan upaya pencegahan dengan mencuci tangan yang tepat pada

semua orang yang akan kontak dengan pasien Rasional : mencegah timbulnya infeksi silang c. cateter Rasional : kadar glukosa yang tinggi dalam darah akan menjadi media terbaik bagi pertumbuhan kuman.d.

Pertahankan tehnik aseptic pada prosedur invasi seperti : infuse, folley

Berikan perawatan kulit dengan teratur dengan sungguh sungguh massage

daerah yang menonjol dan tertekan, jaga kulit tetap kering, linen kering dan tetap kencang. Rasional : sirkulasi perifer biasa terganggu yang menempatkan pasien pada resiko terjadinya kerusakan pada kulit, iritasi kulit dan infeksi.

e.

Bantu pasien untuk melakukan oral hygiene

Rasional : menurunkan resiko terjadinya penyakit mulut / gusif.

Anjurkan untuk makan dan minum adekuat.

Rasional : menurunkan resiko terjadinya infeksi, melancarkan terjadinya aliran urine dan menurunkan pertumbuhan bakteri dari system perkemihan.g.

Kolaborasi pemeriksaan kultur dan sensitivitas sesuai dengan indikasi

Rasional : untuk mengidentifikasi organism sehingga dapat memilih atau memberikan terapi antibiotik yang terbaikh.

Kolaborasi pemberian antibiotik yang sesuai

Rasional : penganan awal dapat membantu mencegah timbulnya sepsis.

Diagnosa 4 Tujuan

: Kelelahan yang berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik : Tidak terjadi kelelahan

Kriteria Hasil : mengungkapkan peningkatan energy, menunjukan partisipasi dalam aktivitas sehari hari. Intervensi Keperawatan : a. Diskusikan dengan pasien akan kebutuhan aktivitas. Buat jadwal perencanaan dengan pasien dan identifikasi aktivitas yang dapat menimbulkan kelelahan. Rasional : informasi yang tepat dapat memberikan motivitas yang tepat untuk meningkatkan aktivitas meskipun pasien sangat lemah.b.

Berikan aktivitas alternatif dengan istirahat yang cukup. Rasional : mencegah kelelahan yang berlebihan

c.

Pantau nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan darah sebelum dan sesudah aktivitas

Rasional : mengidentifikasi tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi secara fisiologisd.

Diskusikan cara menghemat kalori selama mandi, berpindah tempat dan sebagainya. Rasional : pasien memerlukan penurunan kebutuhan akan energi pada setiap kegiatan

e.

Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari hari sesuai dengan yang dapat ditoleransi Rasional : meningkatkan kepercayaan diri / harga diri yang positif sesuai dengan tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi.

Diagnosa 5

: kurang penegetahuan tentang penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan yang berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi dan kesalahan interprestasi informasi

Tujuan

: klien mengetahuai tentang kondisi penyakit dan pengobatan

Kriteria hasil : mengungkapkan pemahaman tentang penyakit menghubungkan tanda / gejala dengan proses penyakit, melakukan perubahan gaya hidup dan berpatisipasi dalam perubahan. Intervensi Keperawatan : a. Ciptakan lingkungan yang saling percaya perlu diciptakan sebelum dimulai proses belajar Rasional : untuk menanggapi dan memperhatikan klien b. Diskusikan mengenai kadar glukosa normal dan tipe diabetes melitus yang dialami pasien, hubungan antara insulin dan kadar gula darah Rasional : memberikan pengetahuan dasar sehingga pasien dapat membuat pertimbangan dalam memilih gaya hidup

c.

Diskusikan mengenai komplikasi penyakit seperti gangguan penglihatan, perubahan dalam neurosensori, kardiovaskula, luka yang sulit sembuh Rasional : kesadaran tentang apa yang terjadi membantu pasien untuk lebih konsisten terhadap perawatan dan mencegah terjadinya komplikasi tersebut.

d.

Diskusikan tentang rencana diet, penggunaan makanan tinggi serat dan cara untuk melakukan makan diluar rumah Rasional : mencegah komplikasi yang berhubungan dengan neuropati perifer dan atau gangguan sirkulasi terutama selulitis, ganggren dan amputasi.

e.

Instruksikan pentingnya pemeriksaan rutin pada kaki dan perawatan kaki, anjurkan klien untuk menggunakan sepatu yang nyaman Rasional : mencegah / mengurangi komplikasi yang berhubungan dengan neuropati perifer.

f.

Identifikasi gejala hipoglikemia (lemah, pusing, lapar, letargi, diaphoresis pucat,peka rangsangan) dan jelaskan penyebabnya. Rasional : dapat meningkatkan deteksi dini dan pengobatan lebih awal dan mencegah hipoglikemi berulang

g.

Demonstrasikan tehnik penanganan stress, seperti latihan nafas dalam, bimbingan imajinasi, mengalihkan perhatian Rasional : meningkatkan relaksasi dan pengendalian terhadap respon stress.

h.

Tinjau ulang pengaruh rokok pada pengguanaan insulin. Anjurkan klien untuk menghentikan rokok. Rasional : nikotin mengkontriksi pembuluh darah kecil dan penghambat absorbs insulin.

4.

Evaluasi Evaluasi keperawatan yang diharapkan sesuai dengan diagnose keperawatan yang telah dibuat yaitu : a. Masalah kekurangan volume cairan teratasi

Mendemonstrasikan hidrasi adekuat, tanda tanda vital stabil nadi perifer teraba, kadar elektrolit dalam batas normal. b. Masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan teratasi

Mendemonstrasikan berat badan, nilai laboratorium diambang normal, menunjukan tingkat energy biasanya. c. Resiko tinggi infeksi tidak terjadi

Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah / menurunkan resiko infeksid.

Masalah kelelahan teratasi

Mengungkapkan peningkatan energy, menunjukan partisipasi dalam aktivitas kegiatan sehari harie.

Masalah kurang pengetahuan mengenai penyakit prognosis dan kebutuhan

pengobatan teratasi. Mengungkapkan pemahaman terhadap penyakit, melakukan perubahan gaya hidup, berpatisipasi dalam program pengobatan.

BAB III TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian 1. Data Dasar Klien masuk ruang soka RSUD tarakan pada tanggal 17 juli 2011, dengan diagnose medis Diabetes Melitus. Nomer register 99- 61- 33 a. Identitas pasien Nama klien Ny.S, jenis kelamin perempuan dengan usia 59 tahun. Status perkawinan menikah, beragama Islam, suku bangsa sunda. Pendidikan terakhir SMP. Bahasa yang digunakan sehari hari bahasa Indonesia. Klien seorang ibu rumah tangga yang beralamat di Jl.Butet Raya Rt 01/03 No.80 tanah sereal Jakarta barat , sumber biaya klien ditanggung secara pribadi. Dan pada saat pengkajian sumber informasi yang dipeoleh dari status, klien dan keluarga. b. Riwayat keperawatan 1) Riwayat kesehatan sekarang Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 28 juli 2011 klien mangatakan kaki kiri sakit dikarenakan sakit gula, ada luka gangren pada kaki, batuk dan sesak nafas. 2) Riwayat kesehatan masa lalu Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat oabatan, makanan, binatang maupun lingkungan Sebelumnya klien tidak pernah dirawat dirumah sakit, sedangkan penyakit yang pernah diderita klien selama ini

adalah demam dan flue. Klien jarang mengkonsumsi obat medis ataupun obat tradisional. 3) Riwayat kesehatan keluarga

1

2

3

4

5

6

7

8

1

2

3

4

5

Keterangan : meninggal : laki laki : perempuan : klien -------- : tinggal serumah Klien anak pertama dari delapan bersaudara, klien mengatakan saat ini hanya klien yang sakit seperti ini. Dan menurut klien tidak ada anggota keluarga yang mengidap penyakit sepertinya ataupun penyakit keturunan seperti kanker, hipertensi, maupun diabetes melitus. 4) Riwayat psikososial dan spiritual Klien mengatakan dekat dengan anak satu-satunya yang menunggunya di Rumah sakit. Hubungan klien dengan anggota keluarganya nampak harmonis,

telihat dari anggota keluarga yang bergantian menunggu di rumah sakit dan pola komunikasi yang digunakan oleh keluarga klien adalah komunikasi dua arah, dimana semua anggota keluarga mempunyai hak untuk mengeluarkan pendapat, pengambilan keputusan adalah anaknya didapat dari hasil musyawarah keluarga klien. Dampak dari sakit klien terhadap keluargannya yaitu anggota keluarga merasa kehilangan dan sedih karena klien adalah seorang ibu dan seorang teman bagi ayah dan anaknya. Bila klien mempunyai masalah dalam keluarganya klien mencari jalan keluar biasanya dengan marah pada anak dan suaminya. Hal yang sangat di pikirkan klien saat ini adalah klien merasa penyakitnya sudah sangat kompleks dan klien takut kalau suaminya tidak mau menerima dengan keadaan klien saat ini. Harapan klien saat ini adalah ingin mendapat pengobatan yang terbaik dan klien ingin cepat sembuh. Perubahan yang di rasakan klien sejak di rawat di Rumah Sakit adalah klien merasa menambah beban keluarganya karena harus keluar biaya untuk pengobatan dirinya selama di Rumah Sakit sehingga klien sering marah-marah. Klien seorang wanita usia 59 tahun , saat ini klien berada pada usia dewasa pertengahan, sudah menikah dan menjadi ibu rumah tangga Dalam kehidupan klien saat ini tidak ada sistem nilai kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan klien. Dan sebagai seorang muslim, klien dan keluarga selalu melaksanakan shalat lima waktu dan berdoa. c. Kondisi Lingkungan Rumah Klien mengatakan tinggal didaerah perumahan yang berdekatan dengan para tetangganya. Klien tinggal bersama dengan suaminya. Letak kamar mandi dalam rumah, berdekatan dengan kamar klien.\

d.

Pola Kebiasaan Sehari hari Sebelum Sakit 1) Pola Nutrisi Dirumah klien makan dengan frekuensi 2 kali sehari,nafsu makan baik, tidak ada makanan yang tidak disukai / alergi maupun pantangan. BB klien sebelum masuk Rumah Sakit 65 kg dan tinggina 155 cm. 2) Pola Eliminasi Dirumah klien BAK 9x/hari, warna kuning bening, tidak ada keluhan pada saat BAK. Klien BAB pada saat dirumah 1x/hari, karakteristik feces lembek, warna kuning, bau khas, tidak ada keluhan saat BAB. 3) Pola personal Hygiene Selama dirumah klien mandi 2x/hari, pagi dan sore menggunakan sabun. Oral hygiene 2x/hari waktu setelah makan dank lien mencuci rambutnya 2x dalam seminggu dengan menggunakan shampo. 4) Pola istirahat dan tidur Dirumah waktu tidur klien cukup, karena waktu tidur klien 8 jam sehari 5) Pola aktivitas dan latihan Kegiatan yang dilakukan melakukan pekerjaan rumah karena klien seorang ibu rumah tangga, lama bekerja klien 3 jam. Kegiatan waktu luang yang dilakukan menonton televisi dan tidur. Klien tidak ada keluhan selama beraktivitas. 6) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan Klien tidak pernah merokok, minuman keras ataupun menggunakan obat obat terlarang.

e.

Pola Kebiasaan di Rumah Sakit 1) Pola Nutrisi Dirumah sakit klien makan teatur, frekuensina 3x/hari dan nafsu makan juga baik. Semua makanan yang disediakan disukai pasien. 2) Pola eliminasi Dirumah sakit klien BAK 9x/hari, warna kunig agak keruh dan tidak ada keluhan pada saat BAK. Dirumah sakit klien BAB 2x/hari (pagi, malam), warna kuning, bau khas, karakteristik feses lembek, tidak ada keluhan saat BAB dan bisng usus klien 8x/menit 3) Pola persona hygiene Dirumah sakit klien mandi 2x/hari, oral hygene 2x/hari waktu pagi malam dan selama klien dirawat dirumah sakit belum pernah mencuci rambut, dan mandi hanya di seka saja 4) Pola istirahat dan tidur Dirumah sakit klien mengatakan susah untuk tidur waktu tidur klien 2 jam perhari. Klien mengatakan tidak nyaman, banyak nyamuk dan berisik. 5) Pola aktivitas dan latihan Klien mengeluh lemas jika bangun dari tempat tidur karena kaki kirinya terasa lemas jika digerakan. Aktivitas sehari hari dilakukan ditempat tidur dan dibantu oleh keluarga yang lain. Klien tampak lelah jika menggerakan anggota badannya.

f.

Pengkajian Fisik 1) Sistem Penglihatan

Posisi mata klien simetris antara mata kanan dan kiri, kelopak mata tidak ada edema dan pergerakan bola mata normal sehingga bola dapat bergerak semua arah. Konjungtiva anemis, kornea normal tidak terjadi pendarahan, sclera anikterik. Pupil isokor, dan otot otot mata normal tidak ada kelainan. Fungsi penglihatan normal, klien mengatakan tidak memakai kacamata / kontak lensa. Tidak ada tanda tanda radang, reaksi terhadap cahaya + bila cahaya didekatkan pupil mengecil, bila cahaya dijauhkan pupil melebar. 2) Sistem Pendengaran Daun telinga klien simestris, tidak sakit bila digerakan, tidak nampak penumpukan serumen pada liang telinga, kondisi telinga bersih dan tidak ada tanda tanda peradangan. Tidak terdapat cairan ditelinga, klien tidak merasakan penuh pada telinga, tidak adanya tinnitus, fungsi pendengaran baik, dapat mendengar suara yang pelan dalam jarak 30 cm dan klien menggunakan alat bantu pendengaran. 3) Sistem Wicara Tidak ada kesulitan /gangguan bicara 4) Sistem Pernafasan Klien mengatakan jalan nafas terasa ada lender dan agak sulit untuk di keluarkan, klien mengeluh sesak nafas, frekuensi nafas 20x/menitirama nafas regular, klien juga mengatakan ada batuk kadang kadang, sputum warna kuning kental, suara nafas ada ronkhi di kedua paru kanan dan kiri 5) Sistem Kardiovaskuler Sirkulasi perifer; nadi 92x/menit, tekanan darah 100/60 mmhg, irama regular, denyut kuat, distensi vena jugularis tidak ada, temperature kulit hangat, warna kulit pucat, pengisian kapiler 3 detik, terdapat edema pada kaki kanan, tangan kanan

6)

Sistem Hematologi Dari pemeriksaan laboratorium pada tanggal 28/72011; HB; 7,6gr%, Ht; 23,9%, leucosit; 21,1 rb/ul, eritrosit; 2,82 jt/ul, trombosit; 429 rb/dl

7)

Sistem Saraf Pusat Tingkat kesadaran klien compos mentis, GCS; 14 ; E; 5, M; 4, V; 5. Tidak terjadi peningkatan tekanan intrakranial sehingga tidak ada tanda-tanda bicara cadel, kejang ataupun disorientasi.

8)

Sistem Pencernaan Keadaan mulut , gigi geraham kanan dan kiri sudah copot,tidak terdapat stomatitis pada mukosa mulut klien, nafsu makan baik, klien selalu menghabiskan makanannya satu porsi bahkan kadang kurang, pada palpasi di daerah abdomen klien tidak merasa nyeri dan juga tidak merasakan penuh pada abdomennya, bising usus 8x/menit.

9)

Sistem Endokrin Gula darah sewaktu dengan therapy obat penurun kadar gula darah; 72mg/dl, pernafasan tidak bau keton.

10) Sistem Urogenital Klien mengatakan frekuensi berkemih 9x/hari jumlah urine per 24 jam 3000 cc, warna air kemih kuning keruh, klien tidak mengeluh nyeri di daerah pinggang saat berkemih dan juga tidak nampak distensi kandung kemih. 11) Sistem Integumen Turgor kulit agak lambat dan kurang elastis, warna kulit agak pucat, keadaan kulit terdapat edema dan merah pada tangan kanan bekas pemasangan intra vena fluid, dan pada kaki kanan tampak edema, kaki kiri terdapat ulkus pada

tumit, dan nekrosis pada pedis digiti II , keadaan rambut , tidak rontok namun rambut kotor . 12) Sistem Muskuloskeletal Klien mengalami kesulitan bergerak pada ektremitas bawah kanan dan kiri, klien mengatakan kakinya lemas dan sakit bila di gerakan. Akan tetapi tidak ada kelainan bentuk dan sendi . kekuatan otot; 5555 5555 3333 3333 13) Sistem Kekebalan Tubuh Suhu per aksila 37,6C, berat badan sebelum sakit 65 kg, berat badan saat sakit tidak terukur karena klien keadaan tidak memungkinkan untuk di timbang, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening g. Data Penunjang Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 28/7/2011 Jenis pemeriksaan Hemoglobin ( Hb ) Hematrokit ( Ht ) Erytrosit Trombosit Gula darah sewaktu Ureum Creatinin Hasil 7,6 23,9 2,82 429 72 142 4,82 Nilai normal 13-16 40-46 4,8-5,5 150-450 65-120 Satuan gr% vol% juta/ul ribu/ul mg/dl

h.

Penatalaksanaan

Therapy IVFD; Ring As 20 tetes/ menit Therapy oral ; Glurenorm ; 1-0-0 Captopril ; 3 x 6,25 ISDN 5 mg; 1-0-0 Trombo aspilet; 0-1-0 Aminoral Bicnat CaCo3 Eprex Nacl caps Aspar K

; 0-1-0 ; 3x1 ; 3x1 ; 3 x 200 miq ; 3 x 1 caps ; 2 x 1 tab ; 2 x 1 caps ; 1 x 1 tab ; 3 x 1 tab ; 1 x 5 mg

Vectrin As. Follat Kali take Amlodipin Therapy injeksi ; Ceftriaxone Lasik Actrapid

; 1 x 2 gram ; 2 x 40 mg ; 3 x 5 ui

Resume Ny. S 59 tahun datang ke RSUD tarakan melalui UGD pada tanggal 17 juli 2011. Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 28 juli 2011 didapat keluhan utama yaitu klien mengeluh nyeri pada luka ganggren kurang lebih sudah tiga bulan tidak kunjung sembuh, tanpa luka ganggren ditumit kaki kiri dan pedis digiti II necrosis, sesak nafas, klien riwayat menderita diabetes melitus kurang lebih sepuluh tahun. Klien senang dengan makanan dan minuman yang manis manis, sebelum sakit klien mengatakan 2x/hari, selama dirawat frekuensi makan 3x/hari, makanan selalu habis 1 porsi, BAK frekuensi 9x/hari, pemenuhan kebutuhan sehari hari (personal hygiene) dirumah sakit tidak terpenuhi. Klien mengatakan pola tidur terganggu lama 2 jam/hari, tidur gelisah, aktifitas klien dilakukan ditempat tidur dengan bantuan anggota keluarga, pada saat di ukur tanda tanda vital TD ; 100/60 mmHg, N : 92x/menit, S : 37,6C, RR : 24x/menit. Kekuatan tonus otot 5555 5555 3333 3333 Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 28 juli 2011 Hb ; 7,6 gr, Ht : 23,9%, Eritrosit : 2,82 jt/ul, Trombosit : 429 rb/ul, Leukosit : 21.100/ul, GDS Sewaktu 72 gr/dl, Urium : 142, Kreatinin 4,80. Klien sudah mendapatkan penatalaksanaan berupa obat obatan : IVFD : Ring As 20 tetes/menit, Therapi : Glurenorm 1 0 0

Captopril 3 x 6,25mg ISDN 5mg : 1 0 0 Tromboaspilet : 0 1 0 Aminoral : 0 -1 0

Bicnat : 3x1 CaCo3 : 3x1 Ceftriaxone : 1x2 gr Lasik : 2x1 amp (40mg) Eprex : 3x200 mg Actrapid : 3x5 IV NaCl capsul : 3x1 capsul Aspar K : 2x1 tab Vetrin : 2x1 kapsul As.folat : 1x1 tab Kalitake : 3x1 tab

DATA FOKUS

DATA SUBYEKTIF Klien dan keluarga mengatakan makan slalu habis bahkan kadang nambah lontong Klien mengatakan saat ini terasa sesak nafas

DATA OBYEKTIF

Pada kaki kiri terdapat luka ganggren ditumit 10cm dan luka ganggren pada pedis digiti II terjadi nekrotik

Klien tampak meringis jika tersentuh kaki kiri skala nyeri 6 dari skala 1 10

Klien mengatakan terjadi luka ganggren, awalnya kaki menginjak mesin mobil dengan alas kaki dalam waktu yang cukup lama kemudian timbul bula (melepuh) pada tumit kaki kiri, kemudian 3 bulan tidak kunjung sembuh malah semakin melebar.

Klien tampak sesak nafas Tanda tanda vital terukur TD : 100/60mmHg, N : 92x/menit, S :37,6C, RR : 24x/menit

Hasil laboratorium Hb : 7,6gr%, Ht : 23,9%, leukosit : 21.100/ul, Eritrosit : 2,82 jt/ul, Trombosit : 429 ribu/dl

Klien mengatakan mempunyai riwayat Diabetes Melitus 10 tahun

Klien mengatakan kaki kiri yang terjadi luka terasa nyeri dan skala nyeri 6 dari skala 1 10

Klien tampak sulit menggerakan kedua kakinya

Klien mengatakan kedua kakinya sulit di gerakan Keluarga mengatakan semua aktivitas di

Semua aktivitas di lakukan di tempat tidur dan di bantu Kekuatan tonus otot 55555555 33333333

bantu

Nilai GCS ; 14, E; 5, M ; 4, V; 5

ANALISA DATA

2

28 7 2011

DS : Klien mengatakan nyeri pada luka di tumit kaki kiri dan pedis digiti II DO : Klien tampak meringis pada saat kaki tersentuh Skala nyeri 6 dari rentang skala 1 10

Gangguan rasa nyaman nyeri

Adanya pembentukan abses

Klien mengatakan sesak nafas

TTV : TD :100/60mmHg, N : 92x/menit, S : 37,6C, RR : 24x/menit Penurunan produksi energy metabolic

3

28-72011 Ds; Klien mengatakan kaki kiri yang terjadi luka terasa nyeri dan skala nyeri 6 dari skala 1 10 Klien mengatakan kedua kakinya sulit di gerakan Keluarga mengatakan semua aktivitas di bantu Do; Klien tampak sulit menggerakan

Kelelahan

kedua kakinya Semua aktivitas di lakukan di tempat tidur dan di bantu Kekuatan tonus otot 55555555 33333333 Nilai GCS ; 14, E; 5, M ; 4,V; 5

PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DX

Tgl

DATA

DIAGNOSA KEPERAWAT AN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam perluasan infeksi tidak terjadi KH : Luka ganggren kering atau tidak meluas

INTERVENSI

1

28/7 /11

DS : Klien mengatakan luka dikaki kirinya 3 bulan tidak kunjung sembuh Klien mengatakan mempunyai riwayat diabetes melitus 10 tahun DO : Tampak adanya luka ganggren pada tumit kaki kiri 10 cm dan ganggren pada pedis digiti II terjadi nekrosis TTV TD : 100/60mmHg, N : 92x/menit, S : 37,6C, RR : 24x/menit Hasil laboratorium

Resiko tinggi terjadinya perluasan infeksi berhubungan dengan penurunan mekanisme sistem pertahanan tubuh

Monitor tanda tanda perluasan infeksi Ganti balutan luka 2x sehari Pertahankan tehnik septic dan antiseptic Monitor TTV terutama Suhu Anjurkan klien

TTV dalam batas normal TD : 120/80mmHg N : 80x/menit RR : 16x/menit S : 36 37 C

untuk menjaga personal hygiene Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian antibiotic

Leukosit dalam batas normal 5000 10000

Hb : 7,6gr%, Ht : 23,9%, Leukosit : 21.100/ul, 228/7 /11

ul

DS : Klien mengatakan nyeri pada luka di tumit kaki kiri dan pedis digiti II Klien mengatakan sesak nafas DS : Klien tampak meringis pada saat kaki tersentuh Skala nyeri 6 dari rentang skala 1 10 TTV : TD :100/60mmHg, N : 92x/menit, S : 37,6C, RR : 24x/menit

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya pembentukan abses

Tujuan : Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam KH : Wajah klien tampak tenang dan rileks Klien dapat mobilisasi bertahap tanpa rasa nyeri TTV dalam batas normal TD : 120/80mmHg N : 80x/menit RR : 16 20 x / menit S : 36 -37 C

Kaji tingkat nyeri klien berdasarkan skal nyeri dari 0 10 Monitor TTV Berikan posisi yang nyaman mis : kepala semi fowler Ajarkan klien untuk tehnik relaksasi mis : menarik nafas dalam, bercerita dengan yang lainnya,dll Kolaborasi dengan tim medis tentang pemberian analgetik

Skala nyeri

hilang / berkurang skala (0 3) Tujuan 3 28/ 7/1 1 Klien mengatakan kaki kiri yang terjadi luka terasa nyeri dan skala nyeri 6 dari skala 1 10 Klien mengatakan kedua kakinya sulit di gerakan Keluarga mengatakan semua aktivitas di bantu DO : Klien tampak sulit menggerakan kedua kakinya Semua aktivitas di lakukan di tempat tidur dan di bantu

DS :

Kelelahan berhubungan dengan penurunan energy metabolik

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam kelelahan tidak terjadi KH; Klien dapat mengungkapk an adanya peningkatan energy Klien dapat menunjukan partisipasi dalam aktivitas sehari-hari TTV dalam

1. Diskusikan dengan klien akan kebutuhan aktivitas. Buat jadwal dengan klien dan identifikasi aktivitas yang dapat menimbulkan kelelahan 2. Berikan aktivitas alternative dengan istirahat yang cukup 3. Monitor TTV sebelum dan sesudah aktivitas 4. Diskusikan cara menghemat kalori selama mandi, berpindah tempat dan sebagainya

batas normal TD : 120/80mmhg, nadi ; 80

Kekuatan tonus otot

5555 5555 3333 3333 Nilai GCS ; 14, E; 5, M ; 4,V; 5

x/menit, suhu; 36-37,5C, RR; 20x/menit.

5. Tingkatkan partisipasi klien dalam melakukan aktivitas seharihari sesuai dengan yang di toleransi. 6. Kolaborasi dengan tim fisioterapy

IMPLEMENTASI

No 1

Tgl 28/7/11

IMPLEMENTASI Monitor tanda tanda perluasan infeksi Mengganti balutan luka dengan tehnik septic dan aseptic Mengukur tanda tanda vital

RESPONS Disekitar luka ganggren tampak edema, eritema Pada luka banyak fibrine dan nekrosis, dibersihkan dan dikompres dengan NaCl 0,9% dan madu TD : 100/60mmHg, N : 92x/menit, S : 37,6C, RR : 24x/menit

2

28/7/11

Mengkaji tingkat nyeri dengan skala nyeri 0 10 Memonitor TTV Mengatur posisi klien Mengajarkan tehnik relaksasi dengan cara menarik nafas dalam, dan bercinta dengan masa lalu Memberikan analgetik sesuai dengan program

Skala nyeri menunjukan antara 6 7

TD : 100/60mmHg, N : 92x/menit, S : 37,6C, RR : 24x/menit

Posisi tidur klien semi fowler, klien merasa nyaman

Klien melakukan berkali kali, dengan bercerita klien tampak senang dan lupa akan nyerinya

Analgetik diberikan intake jam 18.30

3

28/7/11 Mendiskusikan tentang pentingnya kebutuhan aktivitas Menyertakan klien untuk melkukan Klien tampak antusias, dan ingin ke kamar mandi Klien dapat oral hygiene dan

aktivitas Mengatur posisi tidur klien semi fowler Memonitor TTV

menyeka mukanya. Dengan posisi semi fowler klien tampak rileks dan dapat istirahat tidur TD; 100/60mmhg, nadi; 92x/menit, RR; 24x/menit

\

EVALUASI

No

Tgl

EVALUASI

PARAF

1

28/7/11

S: O: Tanda tanda perluasan infeksi, edema disekitar

Napsiah

luka dan eritema Luka masih banyak fibrin dan nekrosis TTV, TD : 110/70mmHg, N : 92x/menit, S :

37,1C, RR : 24x/menit, leukosit 21.100 rb A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan : 2 28/7/11 S: O: Skala nyeri 5 6 TTV TD : 110/70mmHg, N : 92x/menit, S : 37,1C, RR : 24x/menit Dengan posisi tidur yang nyaman dan lakukan tehnik relaksasi, klien tampak tenang dan dapat tidur, ekspresi wajah klien tampak rileks Kolaborasi dilakukan Klien mengatakan nyeri berkurang Kolaborasi antibiotik, ceftriaxone 1x2gr Napsiah

A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan

3

28/7/11

S; Klien mengatakan dapat istirahat walau hanya sebentar O; Klien tampak lebih rileks Klien dapat istirahat tidur

Napsiah

A : masalah teratasi sebagian P : intervensi di lanjutkan

IMPLEMENTASI

No 1

Tgl 29/7/11

IMPLEMENTASI Monitor tanda tanda perluasan infeksi Mengganti balutan luka dengan tehnik septic dan aseptic Mengukur tanda tanda vital

RESPONS Disekitar luka ganggren tampak edema, eritema Pada luka banyak fibrine dan nekrosis, dibersihkan dan dikompres dengan NaCl 0,9% dan madu TD : 110/60mmHg, N : 96x/menit, S : 37,8C, RR : 24x/menit

2

29/7/11

Mengkaji tingkat nyeri dengan skala nyeri 0 10 Memonitor TTV Mengatur posisi klien Mengajarkan tehnik relaksasi dengan cara menarik nafas dalam, dan bercinta dengan masa lalu

Skala nyeri menunjukan antara 6 7

TD : 110/60mmHg, N : 96x/menit, S : 37,8C, RR : 24x/menit

Posisi tidur klien semi fowler, klien merasa nyaman

Memberikan analgetik sesuai dengan program

Klien melakukan berkali kali, dengan bercerita klien tampak senang dan lupa akan nyerinya

Analgetik diberikan injeksi jam 18.30

3

29/7/11 Mendiskusikan tentang pentingnya kebutuhan aktivitas Menyertakan klien untuk Klien tampak antusias, dan ingin ke kamar mandi Klien dapat oral hygiene dan

melkukan aktivitas Mengatur posisi tidur klien semifowler Memonitor TTV

menyeka mukanya. Dengan posisi semi fowler klien tampak rileks dan dapat istirahat tidur TD; 110/60mmhg, nadi; 96x/menit, RR; 24x/menit

EVALUASI

No 1

Tgl 29/7/11 S: O:

EVALUASI

PARAF Napsiah

Tanda tanda perluasan infeksi, edema disekitar

luka dan eritema Luka masih banyak fibrin dan nekrosis

TTV, TD : 110/70mmHg, N : 96x/menit, S : 37,5C, RR :

24x/menit, A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan : 2 29/7/11 S: O:

Kolaborasi antibiotik, ceftriaxone 1x2gr Napsiah Klien mengatakan nyeri berkurang

Skala nyeri 5 6 TTV TD : 110/70mmHg, N : 96x/menit, S : 37,5C, RR : 24x/menit

Dengan posisi tidur yang nyaman dan melakukan tehnik relaksasi, klien tampak tenang dan dapat tidur, ekspresi wajah klien tampak rileks

Kolaborasi dilakukan

A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan

3

29/7/11

S; Klien mengatakan bisa istirahat tidur O; Klien tampak lebih rileks Klien dapat istirahat tidur

Napsiah

A : masalah teratasi sebagian P : intervensi di lanjutkan 1 30/7/11 S; O; Klien sudah tidak tampak di tempat tidurnya Klien telah pulang paksa Napsiah

A.masalah belum teratasi p. intervensi tidak dapat di lanjutkan.

BAB IV PEMBAHASAN

A. PENGKAJIAN Pada pengkajian yang telah di lakukan pada tamggal 28-30 juli 2011 terdapat kesenjangan antara teoritis dengan kasus yang di temui selama di lapangan. Pada teori disebutkan adanya penglihatan kabur, hal tersebut terjadi karena penurunan insulinsehingga mengakibatkan glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel, bila terjadi terus menerusglukosa akan berubah menjadi fruktosa dengan zat antara sorbitol sehingga didapat penimbunan sorbitol dalam lensa mata. Kemudian terjadi diabetes ketoasidosis , hal terjadi karena bergesernya metabolism karbohidrat ke lemak yang mengakibatkan kadar asam dalamdarah meningkat sehingga dapat menimbulkan asidosis. Serta adanya kelainan pada perifer bahkan sampai terjadi gangrene sehingga mengakibatkan infeksi pada kulit, hal tersebut terjadi karena penebalan dan kerusakan membran basal pembuluh kapiler sehingga menyebabkan neuropati dan dapat mengakibatkan hilangnya sensasi pada ujung-ujung ekstremitas bawah, apabila terjadi trauma dapat lama sembuhnya sehingga dapat terjadiinfeksi pada kulit dan mengakibatkan gangren. Seperti yang terjadi pada kasus ini klien mengalami adanya gangrene pada tumit kaki kiri dan nekrosis pada pedis digiti II, klien datang ke rumah sakit setelah terjadi luka gangren namun belum terjadi asidosis. Adapun pendukung pada saat mengumpulkan data tentang klien , penulis dapat memperoleh data yang akurat baik dari klien, keluarga maupun dari tim kesehatan lainnya. Dan hambatan yang terjadi yaitu sebelum mengkaji penulis kurang menguasai literature tentang penyakit klien, jadi solusinya penulis mengumpulkan bahan-bahan tentang diabetes mellitus untuk menambah wawasan dan sebagai perbandingan.

B. DIAGNOSA

Dari analisa data di dapat beberapa kesenjangan antara teoritis dengan kasus selama di ruanagan. Diagnose yang ada pada teoritis dengan pada kasus tidak di temukan di antaranya ; Kekurangan volume cairan berhubungan dengan dieresis osmotic. Hal tersebut tidak penulis angkat karena merujuk pada data pengkajian tidak di dapatkan untuk mengangkat masalah tersebut. Kemudian di dalam menentukan prioritas masalah penulis merujuk kepada diagnose penurunan imunitas, di mana masalah resiko tinggi perluasan infeksi adalah hal yang di utamakan untuk di tegakan. Adapun faktor pendukungnya yaitu saat menegakan diagnose klien dapat menguraikan terjadinya luka yang tidak kunjung sembuh dan di dukung dengan hasil pemeriksaan diagnostik sehingga dalam merumuskan masalah penulis benar-benar menyesuaikan dengan kondisi klien., C. PERENCANAAN Untuk diagnose keperawatan resiko tinggi perluasan infeksi berhubungan dengan penurunan mekanisme sistem pertahanan tubuh ada perencanaan yang tidak sesuai di sesuaikan dengan dengan teoritis . secara teori terdapat kolaborasi untuk pemeriksaan kultur dan sensitivitas namun pada kasus kolaborsi pemeriksaan kultur dan sensitivitas belum di perlukan karena menyesuaikan kondisi klien dan keluarga. Kemudian pada diagnose gangguan rasa nyaman nyeri yang berhubungan dengan proses pembentukan abses tidak di sebutkan pada teori sedangkan yang di temui pada kasus gangguan rasa nyaman nyeri penulis angkat sebagai diagnose ke dua karena di sesuikan dengan kondisi dan keluhan klien pada saat pengkajian. Pada diagnose kelelahan yang berhubungan dengan penurunan produksi energy metabolic, secara teori ada rencana untuk monitorin TTV sebelum dan sesudah melkukan aktivitas namun pada kasus hanya di lakukan TTV tiap 4 jam, mengingat pada saat itu klien terlihat bedrest dan Daily activity livingnya di bantu keluarga di tempat tidur .

D. IMPLEMENTASI

Pada saat implementasi ada beberapa tindakan yang belum dapat di lakukaan yaitu pada diagnose resiko tinggi terjadi perluasan infeksi berhubungan dengan penurunan mekanisme system petahanan tubuh secara teori seharusnya kolaborasi dengan tim kesehatan lain tentang pemeriksaan kultur dan sensitivitas akan tetapi tidak di lakukan karena di sesuaikan dengan kondisi klien dan keluarga, jadi solusinya penulis menegakan diagnose dan tindakan keperawatan sesuai dengan tanda dan gejala yang masih ada serta hasil pemeriksaan yang mendukung . E. EVALUASI Setelah di evaluasi dari semua masalah yang ada dan di lakukan tindakan keperawatan tidak semua masalah dapat teratasi yaitu masalah resiko terjadinya perluasan infeksi berhubungan dengan penurunan mekanisme system pertahanan tubuh, karena luka gangren masih basah dan masih banyak fibrin pada luka, serta membutuhkan waktu untuk mengatasi masalah tersebut, sedangkan penulis mengelola klien dengan waktu y ang terbatas. Upaya mengatasinya penulis tetap melakukan kolaborasi dengan keluarga dan perawat ruangan terutama untuk evaluasi jangka panjang yang berorientasi pada etiologi sedangkan evaluasi jangka pendek berorientasi pada tanda dan gejala yang masih ada untuk tetap di lanjutkan .

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan1. Pengkajian

Pada pengkajian tidak semua tanda dan gejala yang terdapat pada kasus sesuai dengan teori. Hal tersebut di karenakan klien belum mengalami proses penyakit yang lebih lanjut dan sudah di lakukan penatalaksanaan. Kemudian saat memperoleh data, penulis memperoleh dari sumber yang akurat dan cukup menunjang terhadap kemungkinan masalah yang ada. 2. Diagnosa Ada bebrapa dagnosa keperawatan yang tidak muncul di kasus di karenakan data-data yang di pengkajian tidak menunjang, namun ada pula di teori tidak muncul namun di kasus muncul di karenakan data-data pengkajian menunjang untuk di angkat menjadi suatu masalah, walau demikian penulis tidak mendapatkan hambatan karena penulis mendapatkan data baiksubyektif maupun obyektif dri berbagai pihak sesuai dengan kondisi klien. 3. Perencanaan Dalam perencanaan terutama yang terkait pada waktu tindakan keperawatan ada bberapa yang penulis lakukan tidak seperti pada teori yaitusecara teori untuk perencanaan tindakan TTv di lakukan sebelum dan sesudah aktivitas tetapi pada kasus hanya di rencanakan 4 jam sekali dan pemeriksaan kultur dan sensitivitas semestinya di periksakan tetapi pada kasus tidak di rencanakan karena di sesuaikan dengan kondisi klien dan pemeriksaan yang ada yang dapat menunjang.

4. Implementasi

Dalam melakukan tindakan penulis tetap lebih memperhatikan keefektifan dari tindakan yang sesuai dengan masalah dan pendukung lainnya, yang melibatkan klien, keluarga dan tim kesehatan lainnya , tanpa mengabaikan ke percayaan yang sudah di tentukan dan untuk tindakan yang mengalami keterbatasan alat solusinya dengan modifikasi dan kolaborasi. 5. Evaluasi Setelah di evaluasi ada masalah yang belum teratasi dan ada masalah yang teratasi sebagian hal tersebut karena membutuhkan waktu yang lamadan dukung dari berbagai pihak.

B. Saran1. Bagi penulis di harapkan sebelum mengkaji harus menguasai terlebih dahulu konsep

dasar asuhan keperawatan dari penyakit yang sebagai kasus sehingga data yang di ambil dapat terfokus langsung sesuai dengan kebutuhan. 2. Untuk perawat dalam menegakkan prioritas masalah di harapkan tidak terpaku pada teori tetapi di sesuaikan dengan kondisi klien di saat itu dan bisa merujuk ke diagnose kebutuhan dasar atau lebih mengutamakan diagnose keperawatan mandiri. 3. Kepada perawat di harapkan dalam menentukan perencanaan di harapkan berfokus pada tindakan yang operasional sesuai dengan kondisi yang ada tanpa mengurangi prinsip 4. Bagi perawat di harapkan dalam melakukan semua tindakan lebih di libatkan berkolaborasi dengan tim kesehatan lainnya serta mampu meningkatkan kreativitas dengan sarana yang tersedia 5. Untuk perawat ruangan di harapkan agar lebih mengutamakan prioritas untuk dapat melanjutkan tindakan keperawatan dalam upaya mengatasi masalah kesehatan yang belum teratasi oleh penulis.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito. L. juall (1999). Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan dan masalah kolaboratif, edisi 2. Jakarta : EGC. Doengoes , Marlyn, et al, (1999 ). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. Jakarta : EGC Engram. B ( 1999 ). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3. Jakarta : EGC Hudak and Gallo ( 1996 ). Keprawatan Kritis Pendekatan Holistik Edisi 6 Volume 2. Jakarta EGC Long , Barbara, C ( 1996 ), Perawatan Medikal Bedah 3. Jakarta : EGC Prince, A. Sylvia and Lorranie M. Wilson. ( 1995 ). Patofisiologi Edisi 4. Jakarta : EGC Smeltzer, C. and Brenda G Bare.(2002). Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah dari Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol.2. Jakarta : EGC.

KATA PENGANTAR

Dengan mengucap puji syukur atas kehadirat Allah SWT, karena berkat rahmatNya penulis dapat menyelesaikan makalah ilmiah ini yang berjudul Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Gangguan Sistem Endokrin di ruang Soka RSUD Tarakan. Makalah ilmiah ini di susun untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelasaikan program Profesi strata I Keperawatan. Dalam menyusun makalah ilmiah ini penulis mendapatkan bantuan dari berbagai pihak, oleh sebab itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada: