BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pars plana vitrectomy (PPV) adalah prosedur vitreoretina yang umum

digunakan dalam penanganan beberapa kondisi termasuk sindrom traksi vitreo-

macular, macular hole, epiretinal-membran, proliferative diabetic retinopathy

(PDR) fase lanjut/advance, dan ablasi retina (retinal detachement/RD). Selama

melakukan PPV, pengambilan menyeluruh vitreous dan membran hyaloid

posterior adalah untuk bisa mencapai adhesi vitreoretinal. Pada proses PPV,

pemisahan vitreous mungkin sulit pada beberapa pasien, terutama penderita

diabetes dan pasien muda. Pasca-operasi adanya sisa hyaloid dapat memberikan

pemicu untuk proliferasi fibrovaskular pada retinopati diabetes proliferatif atau

mungkin memberikan traksi, yang dapat menyebabkan atau memperburuk kondisi

seperti macular hole atau sindrom traksi vitreomaular (Peyman et.al., 2000).

Pembersihan dengan teliti vitreus dan membran hyaloid membutuhkan kesabaran

dan pengamatan yang cermat, tetapi jika batas vitreous bisa lebih nyata maka

proses ini bisa lebih efisien dan efektif (Couch & Bakri, 2008).

Meskipun ada berbagai kemajuan dalam teknik vitrectomi dan peralatan,

transparansi vitreous masih dapat menimbulkan beberapa kesulitan selama

vitrektomi. Peyman dkk, pertama kali dijelaskan penggunaan intravitreal

triamsinolone acetonide (TA) sebagai bantuan untuk memvisualisasikan vitreous

dan hyaloid posterior selama pars plana vitrectomy (PPV). Penggunaan

intraoperatif dari TA dilaporkan untuk meningkatkan visibilitas hyaloid dan

epiretina-membran (ERM), yang memungkinkan pengangkatan ERM lebih

lengkap dan lebih aman dalam pengelolaan PVR. Enaida, et.al, mempelajari

keuntungan dari TA-dibantu PPV untuk berbagai penyakit retina dan melaporkan

bahwa hal itu dapat mengurangi kejadian re-operation karena fibrosis preretinal.

Triamsinolone acetonide (TA) adalah kortikosteroid sintetik yang memiliki

banyak kegunaan anti-inflamasi, anti-permeabilitas dan sifat anti-fibrosis,

penggunaannya pada berbagai penyakit inflamasi dan pembuluh darah mata, dapat

diberikan dalam berbagai cara, termasuk oral, parenteral, topikal, inhalasi dan

intraokular. Sementara TA telah lama digunakan dalam pengobatan penyakit,

baru-baru ini dianjurkan sebagai adjuvant dalam operasi mata (Shukla, et al.,

2007; Sonoda, et al., 2003; Takahashi, et.al, 2008).

Dari pengalaman lebih dari 200 kasus, terjadinya TA deposisi

supramacular cukup jarang, karena supraretinal TA biasanya dapat dengan mudah

dihapus oleh jarum silicone-tipped intraoperatif. Namun, sulit untuk menghapus

TA yang telah terjadi subretinal deposit. Dalam hal ini, kerusakan yang

disebabkan deposit TA subretinal tidak signifikan baik secara morfologis maupun

fungsional. Tentu saja, temuan ini tidak berarti bahwa TA tidak berbahaya untuk

setiap sel retina, juga adanya resiko komplikasi jangka panjang pengguanan TA

intravitreal (Couch & Bakri, 2008).

Penggunaan kortikosteroid dikaitkan dengan risiko komplikasi jangka

panjang termasuk hipertensi okular atau tekanan intraokular tinggi (IOP) dan

kekeruhan lensa (katarak) (Sonmez and Oztruk, 2012). Komplikasi glaukoma

sekunder, sering kali hal itu terjadi sementara, dapat diatasi dengan pemberian

obat anti glaukoma dan penghentian steroid. Namun, beberapa pasien dapat

berkembang menjadi glaukoma yang sampai memerlukan intervensi bedah.

Kemungkinan berkembangnya glaukoma tergantung pada beberapa faktor, yaitu

status okular pra bedah, riwayat keluarga glaukoma, durasi dan dosis steroid

(Mowatt, 2008; Smithen, et al., 2004).

Hubungan antara penggunaan steroid dan katarak pertama kali dicatat oleh

Black , et.al. pada tahun 1960. Dalam sebuah penelitian terhadap 44 penderita

rheumatoid arthritis, diamati bahwa 39 persen dari orang-orang yang mendapat

terapi sistemik steroid terjadi katarak sub-kapsular posterior (PSC). Katarak yang

diinduksi steroid bersifat bilateral (Sonmez & Oztruk, 2012).

Gillies , et.al. telah menganalisis pembentukan katarak di mata setelah

pemberian triamsinolon intravitreal pada kondisi neovaskularisasi koroid. Mereka

menemukan bahwa sclerosis nuklear meningkat 9,1%, katarak kortikal pada

12,1%, dan posterior katarak subkapsular di 24,2% dari 33 mata pada dua tahun

setelah terapi. Perkembangan katarak dipengaruhi oleh beberapa faktor, termasuk

usia, jenis kelamin, diabetes, paparan sinar ultraviolet, merokok, diet rendah anti

oksidan, dan penggunaan steroid. Gillies, et.al, menyatakan penyebab katarak

steroid-induced tampaknya multifaktorial. Perubahan dalam metabolisme lensa,

pompa kation seluler, pembentukan Schiff dasar antara rantai C-20 steroid dan

gugus-amino dari lensa, dan stres oksidatif merupakan faktor yang sering

disebutkan sebagai kontribusi terhadap perubahan lenticular pada katarak .

Kehadiran reseptor glukokortikoid tertentu juga dianggap bertanggung jawab

untuk pemicu langsung pembentukan katarak steroid-induced walau belum

sepenuhnya bias dijelaskan (Gillies, et al., 2005).

B. Pertanyaan Penelitian

Berdasar uraian diatas dapat dikemukakan pertanyaan penelitian:

Apakah ada komplikasi jangka panjang penggunaan triamsinolon asetonide untuk

penanda vitreus saat operasi?

C. Tujuan Penelitian

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efek samping jangka panjang

triamsinolon asetonide terhadap peningkatan tekanan intra okuler dan terjadinya

katarak pasca pars plana vitrektomi

D. Manfaat Penelitian

Untuk mengevaluasi penggunaan triamsinolon asetonide pada saat pars

plana vitrektomi terhadap komplikasi peningkatan tekanan intra okuler dan

terjadinya katarak post operasi

E. Keaslian Penelitian

Berikut beberapa penelitian yang telah dilakukan:

Tabel 1. Keaslian Penelitian

Peneliti Metode Kesimpulan

Fujikawa, et.al.,2014 Secara retrospektif meneliti perubahan tekanan intraokular (TIO) jangka panjang setelah vitrektomi untuk membran epiretinal (ERM) atau macular hole (MH).

TIO meningkat setelah vitrectomy ditemukan di beberapa mata dengan MH selama follow up jangka panjang tapi itu tidak di mata dengan ERM

Selim, et.al., 2008 Mengevaluasi tekanan intraokular (TIO) post injeksi intravitreal triamsinolon acetonide (IVTA) dan penatalaksanaan. Catatan dari 175 pasien yang menjalani perawatan ivta dan mata diperiode 2003-2006 ditinjau 122 pasien ini dimasukkan dalam studi, yang 147 mata yang menerima IVTA (4. mg/0,1 ml) diikuti selama minimal 9 bulan

Didapat kenaikan TIO sampai melewati masa clearance IVTA dan terjadinya glaukoma sekunder yang memerlukan intervensi bedah, sehingga sangat diperlukan pertimbangan yang hati-hati dalam menentukan indikasi dan tindak lanjut dari ivta.

Somnez, et.al., 2012 menyelidiki komplikasi intravitreal triamsinolon acetonide (IVTA) untuk pengobatan edema makula, dan untuk menentukan faktor risiko peningkatan tekanan intraokular (TIO)

Ivta memiliki 2 efek samping yang umum elevasi TIO dan pembentukan katarak.

Yamakiri, et.al., 2008 Metode STUDI POPULASI: populasi penelitian terdiri 774 mata dari pasien yang dirawat delapan dirumah sakit Jepang, di antaranya 391 mata menjalani PPV dengan dibantu TA dan 383 kontrol mata menjalani PPV konvensional. Yang diteliti : perubahan ketajaman visual, komplikasi pasca operasi (termasuk operasi tambahan), dan efek samping yang terjadi dalam waktu 1 tahun

PPV dengan TA memiliki efek posistif maupun negatif pada ketajaman visual, kejadian operasi tambahan, atau efek samping dibandingkan dengan PPV konvensional.

operasi dibandingkan antara kelompok TA-PPV dan kelompok PPV konvensional

Cekic, et.al., 2005 Berupa Penelitian retrospektif, intervensi, studi kasus-kontrol, meneliti perkembangan katarak setelah injeksi triamcinolone intravitreal.

Injeksi intravitreal triamsinolon tunggal menginduksi perkembangan katarak posterior subkapsular, sedangkan beberapa suntikan menghasilkan semua lapisan perkembangan katarak.

Gillies, et.al., 2005 Meneliti hubungan antara

tekanan tinggi intraokular (TIO) dan kejadian katarak pada pasien yang diobati dengan intravitreal triamsinolon. Kenaikan tekanan intraokular minimal 5 mmHg (TIO responden) dan perkembangan posterior subkapsular katarak oleh 2 atau lebih nilai menggunakan standar fotografi dari Age Related Eye Disease Study.

Hasilnya ada hubungan yang kuat bahwa mekanisme yang bertanggung jawab untuk pengembangan steroid-induced PSC katarak dan peningkatan TIO mungkin sama.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pendahuluan

Operasi vitreoretina modern dengan sistem yang tertutup sebagian besar

merupakan hasil dari karya Machemer. Setelah keberhasilan rintisan teknik

operasi itu, vitrektomi terus berkembang dan telah menjadi prosedur pengobatan

standar untuk penyakit vitreoretinal. Dengan kemajuan instrumentasi dan

pemahaman patofisiologi vitreoretinal, indikasi vitrectomi telah diperluas untuk

berbagai penyakit seperti sederhana rhegmatogenous retina detachment, macula

hole, dan edema makula(Ishibashi, Sakamoto & Tatsuro, 2009). Meskipun ada

berbagai kemajuan dalam teknik dan peralatan vitrektomi, transparansi vitreous

dapat menimbulkan beberapa kesulitan selama vitrektomi. Peyman, et.al. (2000)

pertama kali dijelaskan penggunaan intravitreal triamsinolone acetonide (TA)

sebagai bantuan untuk memvisualisasikan vitreous dan hyaloid posterior selama

pars plana vitrectomy (PPV) meningkatkan visibilitas membran hyaloid dan

epiretinal (ERM), yang memungkinkan pembersihan ERM lebih lengkap dan

lebih aman dalam pengelolaan bedah PVR dapat mengurangi kejadian re-

operation karena fibrosis pre-retinal (Acar, et al., 2010).

B. Efek samping pars plana vitrectomy

Katarak adalah komplikasi yang paling umum dari vitrectomi. Dalam

waktu 2 tahun menjalani vitrektomi, lebih dari 90% dari mata phakic pada pasien

yang berusia lebih dari 50 tahun akan mengalami katarak. Sementara itu, bukti

lain menunjukkan bahwa vitrektomi juga meningkatkan risiko jangka panjang dari

glaukoma sudut terbuka (AAO, 2013;Jamil, 2014).

Kenaikan TIO awal periode pasca vitrektomi, umumnya sementara dan

dapat dikendalikan oleh obat-obatan. Terjadinya perkembangan hipertensi okular

biasanya tidak terdeteksi karena tidak ada follow up jangka panjang (Toyokawa,

et al., 2015).

Chang (2006) menyatakan bahwa vitrektomi meningkatkan risiko

berkembangnya glaucoma, diperkirakan 15% sampai 20% dari mata mungkin

berisiko untuk berkembang menjadi OAG setelah vitrektomi. Periode waktu dari

vitrektomi mata phakic untuk menjadi glaukoma (rata-rata: 45,9 bulan)

dibandingkan dengan interval waktu yang sama di mata pseudofakia (rata-rata,

18,4 bulan) dan secara statistik signifikan. Mata dengan riwayat glaukoma, sering

memburuk karena vitrektomi, dapat dilihat dari jumlah obat yang digunakan

untuk mengontrol TIO meningkat setelah operasi (Chang, 2006).

Patofisiologi terjadinya peningkatan TIO akut post PPV, yaitu peradangan

pasca bedah dan debris bisa mengurangi outflow humor aquous. Papil optik di

mata yang dilakukan vitrektomi juga menjadi lebih rentan terhadap kerusakan.

Untuk yang onsetnya lambat, mungkin bahwa pembersihan vitreous mengubah

lingkungan biokimia cavum vitreus muncul stres oksidatif yang akan mengganggu

adhesi matriks di trabecular meshwork, akibatnya aliran humor aquous menjadi

berkurang (Chang, 2006).

Katarak biasanya dilaporkan setelah pars plana vitrectomy (PPV) dengan

tingkat kejadian bervariasi dari 12,5%-80%. Sementara etiologi pasti

pembentukan katarak paska prosedur vitreoretinal belum diketahui pasti, mungkin

berhubungan dengan peningkatan PO2, perubahan lingkungan intraocular, stres

oksidatif, trauma, dan iatrogenik. Perubahan lingkungan intraokuler yaitu

perubahan PO2 2 – 3 kali lipat di dekat lensa, sehingga kadar oksigen yang tinggi

dari retina dapat mencapai lensa dalam selama vitrektomi atau setelah vitreus

bersih. Nukleus lensa yang seharusnya rendah kadar oksigennya, akan teroksidasi

dan terbentuk katarak (Holekamp, Shui & Beebe, 2004; Feng & Adelman, 2014).

Stres oksidatif meningkatkan hidrogen perosida (H2O2) sebagai hasil

oksidasi askorbat dan glutasion, dan antioksidan menjadi tidak cukup

menghambatnya, akibatnya muncul kekeruhan lensa. Faktor iatrogenik, memang

bisa saja terjadi, kapsul posterior robek dan akan terjadi katarak. Mata yang

dilakukan PPV memiliki perubahan terbesar dalam kekeruhan lensa selama 6

bulan pertama setelah operasi, dengan sebagian besar perubahan yang terjadi

dengan 24 bulan (Holekamp, Shui & Beebe, 2004; Feng & Adelman 2014).

C. Triamsinolone acetonide dalam operasi vitrektomi

Triamsinolone acetonide (TA) telah digunakan dalam pengobatan

penyakit mata selama beberapa dekade.TA adalah kortikosteroid sintetik yang

dapat diberikan dalam berbagai cara, termasuk oral, parenteral, topikal, inhalasi

dan intraocular. Manfaat TA di operasi vitreoretina adalah untuk membantu dalam

visualisasi struktur mata, seperti vitreous dan membran limitan internal. Kristal

putih triamsinolon tidak larut air dan terjalin ke dalam bundel kolagen vitreous,

bagian superfisial membran limitan internal (ILM) dan membran epiretinal

(ERM) (Peyman, Cheema dan Conway, 2000). Tidak ada reaksi biokimia pada

proses visualisasi ini, TA dapat hanyut dan bersih dengan irigasi terus menerus

atau aspirasi hati-hati (Couch & Bakri, 2008). Kristal putih TA menetap pada

permukaan vitreous, dan jelas memvisualisasikan struktur vitreous. Mengingat

fakta-fakta ini bersama-sama, TA itu diyakini sebagai ajuvan terbaik untuk

memvisualisasikan vitreous di vitrectomi. Beberapa indikasi penggunaan

triamsinolone acetonide (TA) pada vitrektomi, akan diuraikan berikut (Ishibashi,

Sakamoto & Tatsuro, 2009).

Visualisasikan dan mengidentifikasi struktur penting dalam operasi

apapun, dan TA berguna untuk setiap langkah dari vitrectomi. Pada Core

vitrectomy, intravitreal TA berguna untuk kasus-kasus di mana permukaan

posterior lensa perlu diidentifikasi. Mungkin membantu terutama bagi seorang

ahli bedah yang kurang berpengalaman. Pada surgical posterior vitreus

detachment, adhesi vitreoretina menjadi faktor utama dalam patogenesis berbagai

bentuk retinopati diabetes tingkat lanjut dan ablasi retina yang kompleks. Oleh

karena itu, salah satu tujuan utama vitrektomi adalah pembersihan lengkap dari

hyaloid posterior dari retina. Untuk itu, operasi pada posterior vitreous

detachment (PVD) dengan tingkat vakum tinggi melalui vitrektom atau ujung

jarum silikon, pada sekitar papil saraf optik. Namun, manuver ini mungkin sulit,

karena sulit memvisualisasikan korteks posterior vitreous, bahkan dengan

menggunakan endo-illumination. Intravitreal TA dapat memberi gambaran

korteks posterior vitreous, yang memungkinkan untuk melakukan manuver yang

aman. Para ahli bedah telah menilai TA membantu untuk pemisahan hyaloid

posterior retina. Sebagai contoh, sisa difus korteks vitreous setelah operasi PVD

jauh lebih sering di retinopati diabetes dibandingkan penyakit lain, dan sisa

korteks ini berisi banyak sel-sel inflamasi dan hyalocyte, yang dapat menimbulkan

retinopati diabetes lebih kompleks (Ishibashi, Sakamoto & Tatsuro, 2009).

Vitrektomi juga dapat untuk menangani penyakit inflamasi seperti uveitis

untuk menghilangkan kekeruhan media, juga membersihkan sel-sel inflamasi dan

sitokin dari rongga vitreous. Vitrektomi dapat mengubah environment intravitreal

dan memiliki berbagai konsekuensi fisiologis dalam rongga vitreous: misalnya,

transportasi oksigen ke retina yang iskemik akan meningkat, dan membersikan

berbagai molekul inflamasi. Vitrektomi yang dibantu TA telah dilakukan dalam 6

kasus dengan uveitis termasuk sarkoidosis, penyakit Bechet itu, nekrosis retina

akut, dan penyakit Vogt-Koyanagi-Harada, dan hasilnya menunjukkan bahwa

lima dari enam kasus dapat meningkat ketajaman visus tanpa komplikasi

(Ishibashi, Sakamoto & Tatsuro, 2009).

Robeknya kapsul posterior dan prolaps dari badan vitreous adalah salah

satu komplikasi operasi katarak dan dapat mengakibatkan komplikasi yang lebih

serius. Untuk menghindari ini, badan vitreous di kamera anterior harus

dibersihkan sebersih mungkin, kadang-kadang manuver bisa tidak aman karena

sulit memvisualisasi vitreous. Vitrektomi dibantu TA berguna untuk melakukan

manuver ini dengan aman dan mudah, TA disemprotkan di lokasi di mana prolaps

vitreous, menggunakan jarum suntik tumpul. Segera, badan vitreous muncul

sebagai gel berwarna putih, sehingga mudah dibersihkan dengan cutter vitreous

(Ishibashi, Sakamoto & Tatsuro, 2009).

D. Efek samping jangka panjang penggunaan triamsinolone acetonide

Triamsinolone acetonide (TA) merupakan agen yang tidak toksis ketika

disuntikkan intravitreal pada mata yang divitrektomi dan yang tidak divitrektomi.,

dan mengurangi kerusakan dan menstabilkan barrier darah retina. Selama 5 tahun

terakhir, injeksi intravitreal triamsinolone acetonide (IVTA) sebagai modalitas

pengobatan yang penting dan efektif untuk berbagai kondisi patologis intraokular

seperti proliferasi, edema, neovascular dan inflamasi okular disorders (Jonas

2005; Jonas et al 2005). Penggunaan TA juga sangat membantu dalam operasi

vitreoretina, namun, penggunaan kortikosteroid dikaitkan dengan risiko jangka

panjang termasuk hipertensi okular atau tekanan intraokular tinggi (IOP) dan

kekeruhan lensa (katarak) (Özkiris & Erkiliç, 2005).

D. 1. Peningkatan tekanan intraokuler

Peningkatan tekanan intraokular (TIO) merupakan komplikasi pada

tindakan PPV. Dalam sebuah studi prospektif, menemukan bahwa sekitar 60%

dari pasien memiliki kenaikan TIO akut 5-22 mg Hg dalam waktu 48 jam dari

PPV dan sekitar 40% dari pasien memiliki kenaikan dalam 6 bulan (Chang,

2006). Peningkatan TIO juga biasa terjadi pada pengobatan kortikosteroid, baik

secara sistemik, topikal dan suntikan intravitreal dan periokular. Suntikan

kortikosteroid intravitreal digunakan secara klinis untuk berbagai kondisi retina

seperti makula edema dan neovaskularisasi retina, dan juga saat membantu

visualisasi vitreus saat PPV. Meskipun demikian banyak penelitian yang

melaporkan adanya variasi peningkatan TIO setelah pemberian kortikosteroid,

tergantung pada definisi respon tekanan yang digunakan, sebuah studi tahun 2007

menunjukkan lebih dari 60% pasien, TIO meningkat lebih dari 5 mmHg dari

baseline pada 4 sampai 8 minggu. Dalam studi yang sama, 32,5% dari pasien

memerlukan terapi glaukoma topikal untuk kontrol TIO setelah IVTA 4 mg.

Elevasi TIO yang berat setelah IVTA sangat jarang, kejadian antara 5,5% dan

12,3% untuk TIO> 35 mmHg post IVTA (Park, et al., 2005; Fitzgerald, et al.,

2014) .

Agen topical penurun TIO dapat untuk mengontrol TIO dalam banyak

kasus steroid induced glaucoma, namun beberapa pasien yang tidak cukup

terkontrol secara medis dan memerlukan laser atau manajemen operasi, untuk

mencegah kehilangan penglihatan dari glaukoma, yang dapat menyebabkan

kebutaan total mata yang terkena. Faktor risiko untuk peningkatan TIO setelah

pemberian steroid telah dilaporkan yaitu bertambahnya usia, riwayat personal

glaukoma, memiliki tingkat pertama relatif dengan glaukoma primer sudut

terbuka, miopia tinggi, diabetes mellitus tipe 1 dan beberapa penyakit jaringan

ikat. Disamping itu, ada perbedaan respon okular dalam populasi pada terapi

dengan kortikosteroid. dikategorikan menjadi tiga kelompok: 5% adalah high

responder (kenaikan TIO > 15 mmHg atau TIO> 31 mmHg), 33% moderate

responder (kenaikan TIO 6-15 mmHg atau TIO> 20 mmHg), sedangkan sisanya

non-responder (tidak ada efek kenaikan TIO, atau kenaikan <6 mmHg) (Clark, et

al., 2010).

Mekanisme kortikosteroid menginduksi hipertensi okular adalah adanya

peningkatan resistensi aliran humor aquos. Mekanisme dapat dikelompokkan

menjadi tiga kategori besar yaitu kortikosteroid dapat menyebabkan perubahan

fisik dan mekanis dalam mikro trabecular meshwork; menyebabkan peningkatan

pengendapan debris dalam trabecular meshwork, sehingga menyebabkan drainase

menurun; dan menghambat protease dan fagositosis sel endotel trabekular

meshwork yang menyebabkan penurunan dalam pemecahan zat dalam trabecular

meshwork (Kramar, et al., 2007; Sonmez dan Oztruk, 2012; Fujikawa, et al.,

2014). Akumulasi matriks ekstraselular (ECM) memiliki potensi untuk

mempengaruhi paraselular ( aliran di antara sel-sel endotel trabecular meshwork)

dan transelular (, aliran melalui pori-pori dalam satu dan atau antara dua dinding

bagian Schlemm kanalis sel) tingkat. Kortikosteroid juga meningkatkan deposisi

ECM di trabecular meshwork yang menyababkan drainase menurun. Sebuah studi

oleh Wilson , et.al., menemukan peningkatan deposit bahan ECM mengubah

ultrastruktur dari wilayah juxtacanalicular. Dexamethasone meningkatkan

glikosaminoglikan, elastin, dan produksi fibronektin dalam kultur trabecular

meshwork; deposisi glikosaminoglikan akan meningkat lebih lanjut dengan

paparan steroid yang berkepanjangan. Myocilin adalah protein 55 kDa yang juga

telah terbukti diinduksi dalam sel kultur trabecular meshwork manusia setelah

terpapar deksametason selama 2-3 minggu. Mutasi pada myocilin telah terbukti

berhubungan dengan onset POAG pada remaja dan dewasa. Masih menjadi

kontroversi, myocilin apakah menyebabkan peningkatan atau penurunan dainase.

Dalam studi kultur sel trabecular meshwork manusia, myocilin rekombinan

menurunkan fasilitas drainase, sementara studi transfer virus dimediasi myocilin

dalam sel trabecular meshwork menyebabkan overexpression myocilin dan

peningkatan fasilitas outflow.

Penurunan fasilitas outflow dapat juga disebabkan oleh berkurangnya

degradasi debris dalam trabecular meshwork. Tingkat aktivator plasminogen,

stromelysin, dan metalloproteases telah terbukti menurunkan dalam kultur

trabecular meshwork yang diberikan deksametason, juga menghambat

metabolisme asam arachadonic pada trabecular meshwork dan mengurangi sifat

fagositosis dari sel, karena sel-sel ini berfungsi untuk menghilangkan debris,

penurunan aktivitas fungsionalnya akan dapat menyebabkan outflow berkurang

(Kramar, et al., 2007).

D. 2. Terjadinya kekeruhan lensa

Hubungan antara penggunaan steroid dan katarak pertama kali dicatat oleh

Black , et.al. pada tahun 1960. Dalam sebuah penelitian terhadap 44 penderita

rheumatoid arthritis, diamati bahwa 39 persen dari orang-orang yang mendapat

terapi sistemik steroid terjadi katarak sub-kapsular posterior (PSC). Katarak yang

diinduksi steroid bersifat bilateral. Gillies , et.al. telah menganalisis pembentukan

katarak di mata setelah pemberian triamsinolon intravitreal pada kondisi

neovaskularisasi koroid. Mereka menemukan bahwa sclerosis nuklear meningkat

9,1%, katarak kortikal pada 12,1%, dan posterior katarak subkapsular di 24,2%

dari 33 mata pada dua tahun setelah terapi (Jobling & Augusteyn, 2002).

Vitrektomi juga meningkatkan kejadian katarak, pada follow up 6 bulan didapat

81% perkembangan katarak disbanding mata yan tidak divitrektomi sebesar 18%

(Cheng, et al., 2008)

Sebuah katarak adalah kondisi dimana ada penurunan transparansi dalam

lensa, dan dapat mencakup opasitas dari kapsul lensa dan deposisi bahan yang

bukan dari lentikuler. Perkembangan katarak dipengaruhi oleh beberapa faktor,

termasuk usia, jenis kelamin, diabetes, paparan sinar ultraviolet, merokok, diet

rendah anti oksidan, dan penggunaan steroid. Mekanisme yang dianggap

bertanggung jawab terhadap kejadian katarak akibat pemakaian steroid, yaitu:

kortikosteroid mengganggu metabolisme di sel epitel lensa yang kemudian

berdampak adanya gangguan osmotik, oksidasi, protein adduct formation, dan

penyimpangan perilaku sel (Brown, 2001; Cheng, et al., 2008).

Glukokortikoid dapat berdampak pada metabolisme sel dengan

berinteraksi langsung dengan enzim, untuk mengubah kegiatan mereka, atau

melalui jalur mediasi reseptor untuk mengubah jumlah enzim yang disintesis oleh

sel. Hal ini akan mempengaruhi sintesis protein dan juga sifat protein yang

disintesis. Dalam studi kultur sel epitel lensa diungkap bahwa ada penurunan ATP

dan dinukleotida setelah 24 jam pemberian kortikosteroid, dan akan mengganggu

kegiatan sel yang tergantung energi seperti sintesis protein, transport ion, dan

kemampuan perlindungan antioksidan (Jobling & Augusteyn, 2002)

Seperti jaringan lainnya, lensa mempertahankan perbedaan ion antara

cairan intra dan ekstraseluler (internal: tinggi K + dan Na rendah; eksternal:

rendah K, Na tinggi) melalui aksi Na K-ATP ase . Suatu mekanisme pemeliharaan

keseimbangan ion telah terbukti sangat penting untuk transparansi lensa dan

kortikosteroid memicu perubahan dalam komposisi ion dari lensa yang

memunculkan katarak, melalui gangguan pada pompa ATP-ase atau dari

peningkatan permeabilitas membran (Jobling & Augusteyn, 2002).

Kortikosteroid dapat mempengaruhi kegiatan mekanisme yang terlibat

dalam perlindungan lensa dari stres oksidatif. Lensa berisi berbagai mekanisme

pelindung tersebut, termasuk glutatione/glutation reduktase dan sistem radikal

bebas. Beberapa bentuk stres (oksidatif, osmotik, metabolisme), membuat protein

lensa rentan terhadap modifikasi oksidatif. Hal ini akan menghasilkan

pembentukan ikatan disulfida, pigmentasi dan perubahan oksidatif lainnya serta

interaksi hidrofobik non-spesifik untuk menghasilkan agregat besar protein, yang

menghamburkan cahaya dan menjadi tidak larut (Jobling & Augusteyn, 2002).

Kortikosteroid juga mempengaruhi perilaku sel epitel. Proliferasi dan

diferensiasi sel-sel epitel berada di bawah kendali faktor pertumbuhan fibroblast-2

(bFGF) sebagai affektor utama pertumbuhan lensa dan ada gradien peningkatan

konsentrasi bFGF dalam aqueous humor dari anterior ke posterior mata. Gradien

ini sangat penting untuk mengendalikan perilaku sel lensa. Konsentrasi βFGF

rendah dalam aqueous humor yang mengalir di atas permukaan anterior lensa

cukup untuk menstimulasi proliferasi sel epitel dan migrasi (menuju ekuator),

sedangkan konsentrasi yang lebih tinggi sekitar wilayah ekuator akan

menginduksi diferensiasi menjadi sel serat. Beberapa penelitian terbaru telah

menunjukkan bahwa mungkin ada beberapa faktor pertumbuhan lainnya, seperti

epidermal growth factor (EGF), insulin-like growth factor (IGF), platelet-derived

growth factor (PDGF), transforming growth factor (TGF-P) dan beberapa jenis

lain dari FGF terlibat dalam proses ini. Perubahan dalam komplemen dari faktor

pertumbuhan yang berdampak pada lensa dapat menyebabkan perilaku

menyimpang sel dan memicu perkembangan katarak. Ini adalah apa yang bisa

diharapkan dalam situasi di mana konsentrasi FGF tidak cukup tinggi untuk

merangsang diferensiasi sel epitel ke dalam sel serat di zona ekuator (Jobling &

Augusteyn, 2002).

E. Kerangka Konsep

Gambar 1. Kerangka Konsep

F. Hipotesis Penelitian

Hipotesis penelitian ini adalah:

• Kejadian katarak pasca pars plana vitrektomi yang menggunakan

triamsinolon asetonide, lebih tinggi dibandingkan yang tidak

menggunakan triamsinolon asetonide

• Kejadian kenaikan TIO pasca pars plana vitrektomi yang menggunakan

triamsinolon asetonide, lebih tinggi dibandingkan yang tidak

menggunakan triamsinolon asetonide

BAB III

METODELOGI PENELITIAN

A. Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian non eksperimental dengan

menggunakan rancangan penelitian kohort retrospektif. Penelitian ini

membandingkan adanya peningkatan tekanan intra okuler dan terjadinya katarak

pasca PPV dengan bantuan TA dan yang tidak menggunakan TA dengan melihat

status pasien dari Januari 2014 ke belakang sampai memenuhi jumlah sampel

yang diperlukan.

B. Subjek Penelitian

Sampel penelitian adalah penderita ablasi retina yang dilakukan vitrektomi

dengan bantuan triamsinolon asetonid dan tanpa bantuan triamsinolon asetonid di

RS. Mata dr. Yap, Yogyakarta

Kriteria inklusi:

• Baru pertama kali menjalani operasi PPV

• Belum pernah menjalani operasi mata lainnya : SB, operasi

glaucoma,operasi katarak

• Tidak menderita glaucoma

• Tidak ada riwayat trauma

• Tidak dalam pengobatan jangka panjang kortikosteroid

• Status follow up lengkap dalam 1 tahun (1 minggu, 1 bulan, 3

bulan, 6 bulan, 1 tahun)

Kriteria Eksklusi:

• Adanya kompilkasi pasca operasi: infeksi, perdarahan, dan

memerlukan tindakan operasi lain

• Terdiagnosis katarak sebelum operasi

C. Besar sampel

Besar sampel dihitung menggunakan rumus besar sampel uji hipotesis

penelitian analitik kategorik tidak berpasangan :

n1 = n2 = (Zα √ 2PQ + Zβ √ P1Q1 + P2Q2 ) 2

(P1 - P2) 2

Menghitung besar sampel kejadian kenaikan TIO :

Keterangan :

n1 = besar sampel pada kelompok 1 (Kejadian kenaikan TIO post PPV tanpa

TA)

n2 = besar sampel pada kelompok 2 (Kejadian kenaikan TIO post PPV

dengan TA)

Zα = 1,64 = kesalahan tipe 1

Zβ = 0,84 = kesalahan tipe 2

p2 = proporsi tidak terjadi komplikasi kenaikan TIO post PPV tanpa TA

= 0,4 (Clark, et al., 2010)

q2 = 1 – p2 = 1 – 0.4 = 0.6

p1-p2 = selisih proporsi minimal yang dianggap bermakna oleh peneliti = 0.2

p1 = proporsi komplikasi kenaikan TIO post PPV dengan TA

= p2 + 0.2 = 0.4 + 0.2 = 0.6

q1 = 1 – p1 = 1 – 0.6 = 0.4

P = proporsi total = (p1+p2)/2= (0.6+0.4)/2 = 0.5

Q = 1 – P = 1 – 0.5 = 0.5

Maka Jumlah sampel pada penelitian ini adalah :

n1 = n2 = (1.64 √ 2x0.5x0.5 + 0.84 √ 0.6x0.4 + 0.4x0.6 ) 2

( 0.6 – 0.4 ) 2

= 43.54 (dibulatkan 43)

Menghitung besar sampel kejadian katarak :

Keterangan :

n1 = besar sampel pada kelompok 1 (Kejadian katarak post PPV tanpa TA)

n2 = besar sampel pada kelompok 2 (Kejadian katarak post PPV dengan TA)

Zα = 1,64 = kesalahan tipe 1

Zβ = 0,84 = kesalahan tipe 2

p2 = proporsi terjadi komplikasi katarak post PPV tanpa TA

= 0,6 (Cheng, et al., 2008)

q2 = 1 – p2 = 1 – 0.4 = 0.6

p1-p2 = selisih proporsi minimal yang dianggap bermakna oleh peneliti = 0.3

p1 = proporsi komplikasi katarak post PPV dengan TA

= 0.9

q1 = 1 – p1 = 1 – 0.9 = 0.1

P = proporsi total = (p1+p2)/2= (0.9+0.6)/2 = 0.7

Q = 1 – P = 1 – 0.7= 0.3

Maka Jumlah sampel pada penelitian ini adalah :

n1 = n2 = (1.64 √ 2x0.7x0.3 + 0.84 √ 0.9x0.1 + 0.6x0.4 ) 2

( 0.9 – 0.6) 2

= 26,5 (26)

Jadi sampel penelitian: 43 sampel

D. Variabel Penelitian

1. Variabel bebas: variabel apabila terjadi perubahan akan mempengaruhi variabel

lain

• PPV dengan TA

• PPV tanpa TA

2. Variabel terikat: variabel yang dipengaruhi oleh variabel bebas.

• Hasil pengukuran TIO

• Kejadian katarak

3. Variabel penggangu: variabel yang tidak diteliti namun berhubungan dengan

variabel bebas dan tergantung.

• Usia

• Lama operasi

• Jenis tamponade

E. Definisi Operasional

1. Pars plana vitrektomi dengan bantuan triamsinolone acetonide(TA): adalah

prosedur operasi vitrektomi dengan penggunaan intravitreal triamsinolone

acetonide (TA) sebagai bantuan memvisualisasikan vitreous dan hyaloid

posterior selama pars plana vitrektomi (PPV)

2. Kenaikan Tekanan Intraokuler: adalah peningkatan tekanan intraokuler

lebih dari 5 mmHg cut-off point yang terjadi pada follow up 1 minggu, 1

bulan, 3 bulan, 6 bulan dan 1 tahun post tindakan pars plana vitrektomi

dengan bantuan triamsinolone acetonide(TA) dan yang tidak dengan

bantuan triamsinolone acetonide(TA), dibandingkan tekanan intraokuler

sebelum operasi. TIO diukur menggunakan tonometer non kontak.

3. Katarak: adalah lensa mata menjadi keruh secara berlahan-lahan, sehingga

cahaya tidak dapat menembusnya, bervariasi sesuai tingkatannya dari

sedikit sampai keburaman total. yang didapat 1 tahun post tindakan pars

plana vitrektomi dengan bantuan triamsinolone acetonide(TA). Katarak

akan dinyatakan: ada katarak (berbagai derajat) dan tidak ada katarak

F. Alur Penelitian

Penelitian dilakukan dengan alur sebagai berikut :

1. Mempersiapkan ethical clearance (kelaikan etik)

2. Mengumpulkan data dari rekam medis RS Mata dr. Yap : usia, jenis

kelamin, dan follow up meliputi TIO, kenaikan TIO, diagnosis katarak,

waktu terjadinya kenaikan TIO, waktu terjadinya katarak

G. Kerangka Alur Penelitian

Gambar 2. Kerangka Penelitian

H. Analisis Statistik

Data yang didapat dianalisis dengan program statistik komputer SPSS 17 for

Windows. Data nominal karakteristik subyek dianalisa dengan chi-square test. Uji

Mann-Whitney untuk uji hipotesis komparatif numerik, dua kelompok.

Populasi penelitian

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi

Sampel penelitian

• Adanya Katarak • TIO pre operasi, 1 minggu, 1 bulan, 3

bulan, 6 bulan, 1 tahun

Analisis statistik

I. Organisasi Penelitian

1. dr. Angela Nurini Agni, Sp.M(K), MKes : Supervisor

2. dr. Hartono, Sp.M(K) : Supervisor

3. dr. Franciscus Assisi Timmy Budi Yudhantara : Pelaksana

I . Jadwal Pelaksanaan

Tahap Kegiatan Januari-Februari April-Mei Juni

Persiapan

Proposal

Seminar

*

*

Pelaksanaan

Pengambilan

sampel

Pengumpulan data

*

*

Penyelesaian

Penyusunan

Pelaporan

*

*