BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Pengertian Trauma Ekstremitas

Trauma pada satu bagian system musculoskeletal atau trauma ekstremitas dapat menyebabkan disfungsi struktur di sekitarnya dan struktur yang dilindungi atau disangganya serta kerusakan pada otot, pembuluh darah dan saraf. Trauma otot dan tulang dapat terjadi tanpa atau disertai trauma system lain. Bila hanya ekstremitas yang mengalami trauma biasanya tidak dianggap sebagai prioritas pertama.Mekanisme cedera/trauma antara lain tabrakan/kecelakaan kendaraan bermotor, penyerangan, jatuh dari ketinggian, cedera waktu olah raga, cedera waktu bersenang-senang atau waktu melakukan pekerjaan rumah tangga.Trauma ekstremitas adalah trauma yang mengakibatkan cedera pada ekstremitas.Secara umum dikenal dalam bentuk:

a. Fraktur

b. Dislokasi

c. Amputasi

Trauma Otot dan Tulang yang Penting:a. Trauma SendiDislokasi sendi dapat menimbulkan gangguan neuromuscular dan fraktur struktur lainnya.

b. Fraktur FemurFraktur femur dapat terjadi akibat major trauma seperti jatuh, tabrakan kendaraan bermotor atau tembakan misil yang menyebabkan luka-luka penetrasi.c. Fraktur TerbukaFraktur terbuka dianggap terkontaminasi karena benda-benda asing dari luar/bakteri dapat masuk kedalam luka.

2.2 Anatomi Fisiologi Ekstremitas

Ekstremitas terdiri dari :

1. Ekstremitas atas

Kerangka anggota gerak atas dikaitkan dengan kerangka badan dengan perantaraan gelang bahu yang terdiri dari skapula dan klavikula. Tulang-tulang yang membentuk kerangka lengan antara lain : gelang bahu (skapula dan klavikula), humerus, ulna dan radius, karpalia, metakarpalia dan falangus.

a. Gelang Bahu Gelang bahu yaitu persendian yang menghubungkan lengan dengan badan. Pergelangan ini mempunyai mangkok sendi yang tidak sempurna oleh karena bagian belakangnya terbuka. Bagian ini di bentuk oleh dua buah tulang yaitu

1. Tulang SkapulaSkapula (tulang belikat) terdapat di bagian punggung sebelah luar atas, mempunyai tulang iga I sampai VIII, bentuknya hampir segitiga. Di sebelah atasnya mempunyai bagian yang di sebut spina skapula. Sebelah atas bawah spina skapula terdapat dataran melekuk yang di sebut fosa supraskapula dan fosa infraskapula. Ujung dari spina skapula di bagian bahu membentuk taju yang di sebut akromion dan berhubungan dengan klavikula dengan perantara persendian. Di sebelah bawah medial dari akromion terdapat sebuah taju menyerupai paruh burung gagak yang disebut dengan prosesus korakoid. Di sebelah bawahnya terdapat lekukan tempat kepala sendi yang di sebut kavum glenoid.2. Tulang KlavikulaKlavikula adalah tulang yang melengkung membentuk bagian anterior dari gelang bahu. Untuk keperlua pemeriksaan dibagian atas batang dan dua ujung. Ujung medial disebut extremitas sternal dan membuat sendi dengan sternum. Ujung lateral disebut extremitas akrominal, yang bersendi pada proseus akrominal dari scapula. Fungsi kavikula yaitu member kaitan kepada beberapa otot dari leher dan bahu dan dengan demikian bekerja sebagai penompang lengan.b. Tulang HumerusHumerus (tulang pangkal lengan) mempunyai tulang panjang seperti tongkat. Bagian yang mempunyai hubungan dengan bahu bentuknya bundar membentuk kepala sendi yang di sebut kaput humeri. Pada kaput humeri ini terdapat tonjolan yang di sebut tuberkel mayor dan minor. Di sebelah bawah kaput humeri terdapat lekukan yang di sebut kolumna humeri. Pada bagian bawah terdapat taju (kapitulum, epikondius lateralis dan epikondilus medialis). Di samping itu juga mempunyai lekukan yang disebut fosa koronoid (bagian depan) dan fosa olekrani (bagian belakang).c. Tulang UlnaUlna adalah sebuah tulang pipa yang mempunyai sebuah batang dan dua ujung. Tulang itu adalah tulang sebelah medial dari lengan bawah dan lebih panjang dari radius. Kepala ulna berada disebelah ujung bawah.

Di daerah proksimal, ulna berartikulasi dengan humerus melalui fossa olecranon (di bagian posterior) dan melalui prosesus coronoid (dengan trochlea pada humerus). Artikulasi ini berbentuk sendi engsel, memungkinkan terjadinya gerak fleksi-ekstensi. Ulna juga berartikulasi dengan radial di sisi lateral. Artikulasi ini berbentuk sendi kisar, memungkinkan terjadinya gerak pronasi-supinasi. Di daerah distal, ulna kembali berartikulasi dengan radial, juga terdapat suatu prosesus yang disebut sebagai prosesus styloid.d. Tulang RadiusRadius adalah tulang disisi lateral lengan bawah. Merupakan tulang pipa dengan sebuah batang dan dua ujung dan lebih pendek daripada ulna. Di daerah proksimal, radius berartikulasi dengan ulna, sehingga memungkinkan terjadinya gerak pronasi-supinasi. Sedangkan di daerah distal, terdapat prosesus styloid dan area untuk perlekatan tulang-tulang karpal antara lain tulang scaphoid dan tulang lunate.e. Tulang KarpalTulang karpal terdiri dari 8 tulang pendek yang berartikulasi dengan ujung distal ulna dan radius, dan dengan ujung proksimal dari tulang metakarpal. Antara tulang-tulang karpal tersebut terdapat sendi geser. Ke delapan tulang tersebut adalah scaphoid, lunate, triqutrum, piriformis, trapezium, trapezoid, capitate, dan hamate. Tulang karpal terdiri dari metakarpal dan falang.2. Ekstremitas bawah

a. Femur / tulang paha. Termasuk kelompok tulang panjang, terletak mulai dari gelang panggul sampai ke lutut.b. Tibia dan fibula / tulang kering dan tulang betis. Bagian pangkal berhubungan dengan lutut bagian ujung berhubungan dengan pergelangan kaki. Ukuran tulang kering lebih besar dinandingkan tulang betis karena berfungsi untuk menahan beban atau berat tubuh. Tulang betis merupakan tempat melekatnya beberapa otot.c. Patela / tempurung lutut. Terletak antara femur dengan tibia, bentuk segitiga. patela berfungsi melindungi sendi lutut, dan memberikan kekuatan pada tendon yang membentuk lutut.

d. Tarsal / Tulang pergelangan kaki. Termasuk tulang pendek, dan tersusun atas 8 tulang dengan salah satunya adalah tulang tumit.e. Metatarsal / Tulang telapak kaki. Tersusun atas 5 buah tulang yang tersesun mendatar.f. Palanges / tulang jari-jari tangan. Setiap jari tersusun atas 3 tulang kecuali tulang ibu jari atas 14 tulang.2.3 Macam-Macam Trauma Ekstremitas

Secara umum dikenal dalam bentuk :a. FrakturCedera skelet yang paling signifikan dapat terjadi disebut fraktur. Selain berakibat ke jaringan tulang, cedera dapat terjadi disekitar jaringan lunak, pembuluh darah, dan saraf. Resiko komplikasi yang signifikan, seperti infeksi yang sering dikaitkan dengan fraktur yang meliputi cedera jaringan lunak mayor.

1) Fraktur tertutup

Fraktur tertutup adalah fraktur tanpa cedera jaringan lunak terbuka. Prognosis umumnya lebih baik untuk fraktur tertutup karena resiko infeksi terbatas. Fraktur tertutup juga diklasifikasikan berdasarkan tipenya : compression impacted, green stick, oblique, spiral, transversal, komunitif

2) Fraktur terbuka Adalah fraktur dengan cedera jaringan lunak terbuka. Fraktur ini kadang sulit ditentukan bila luka pada bagian proksiml fraktur benar-benar terkain dengan fraktur tersebut. Pedoman atau prinsip yang berdasarkan praktik menganggap luka sebagai fraktur terbuka sampai dapat dibuktikan sebaliknya. Fraktur terbuka ditangani sebagai kedaruratan ortopedik karena resiko infeksi dan kemungkinan komplikasi. Fraktur terbuka dapat diklasifikasikan berdasarkan tingkat keparahannya.

3) Fraktur ekstremitas bawah a. Fraktur pelvic Fraktur ini dapat mengakibatkanhipovolemi akibat kemungkinan kehilangan darah sampai 4 L yang dapat terjadi karena robekan arteri, kerusakan pembuluh vena pleksus, dan permukaan kanselosa tulang yang fraktur. Gejala :

1. Deformitas eksternal ringan mungkin terjadi, sebagai akibat jaringan lunak yang bertumpuk banyak.2. Darah dapat terlihat di meatus dan pada pemeriksaan rectal (cedera rectal, uretra dan kandung kemih adalah komplikasi fraktur pelvis).3. Ekimosis perineal atau hematoma skrotum mungkin terlihat. Rotasi abnormal pada panggul atau kaki mungkin ada.4. Perdarahan eksternal mungkin teramati pada fraktur terbuka.5. Sirkulasi distal mungkin berpotensi terganggu.6. Pasien merasa nyeri ketika tekanan diberikan pada Krista iliaka anteriorsuperior dan simpisis pubis.b. Fraktur femoralFraktur femur bilateral dapat menunjukkan cedera mengancam jiwa sekumder akibat hipovolemi (kehilangan darah pada setiap femur mungkin sebanyak 2 L).

c. Fraktur lutut Fraktur patella umumnya disertai dislokasi akibat transmisi energy tinggi, dan fraktur ini dapat dikaitkan dengan cedera pembuluh popliteal.

d. Fraktur tibia dan fibula Fraktur tibia dan fibula dapat terjadi bersamaan atau sendiri-sendiri dan umunya akibat benturan langsung. Tibia umumya fraktur saat jatuh karena sifatnya yang menyokong beban berat tubuh. Gejala:

1. Fraktur tibia dapat dikaitkan dengan memburuknya sindrom kompartemen. Evaluasi nyeri progresif yang tampak hebat pada cedera ringan menetap, nyeri peregangan pasif pada otot yang terkena, tegangan pada area yang terkena, penurunan sensasi, dan kelemahan tungkai bawah. 2. Pasien dengan fraktur tibia dan fibula yang stabil mungkin dapat menyokong berat tubuh pada ekstremitas. Pemeriksaan posterior tungkai bawah dapat menunjukkan gejala yang konsisten dengan fraktur.4) Fraktur ekstremitas atas a. Fraktur scapulaCurigai adanya fraktur scapula dengan cedera jaringan lunak yang signifikan pada bahu dan saat mekanisme cedera menunjukkan tingkat transmisi energy kinetic tinggi. Fraktur scapula menuntut evaluasi yang cermat untuk kerusakan pada struktur disekitarnya karena sering dikaitkan dengan dislokasi bahu, kontusio paru, fraktur iga dengan potensi pneumotoraks, fraktur kompresi vertebra dan fraktur ekstremitas atas. Gejalanya adalah pasien sering menunjukkan keterbatasan rentang gerak ekstremitas ipsilateral.

b. Fraktur klavikula

Fraktur klavikula sering menyebabkan kerusakan pada struktur dibawahnya, seperti paru (pneumotoraks, hemotoraks), dan vena subklavia.Gejala:

1. Pasien sering menunjukkan bahu yang tidak stabil karena kehilangan penyokong pada gelang bahu.

2. Evaluasi status neuro vascular ekstremitas karena fraktur ini sering dikaitkan dengan gangguan neurovascular.

3. Fraktur ini dapat dikaitkan dengan pneumotoraks, hematotoraks, atau kompresi pleksus brakialis

c. Fraktur humerus

Fraktur humerus dapat dikaitkan dengan kerusakan arteri brakialis dan kerusakan saraf radialis, ulnaris dan saraf medialis. Oleh karena lokasi anatomic berkas neurovascular, fraktur humerus distal yang dicurigai harus menjalani pemeriksaan neurovascular dengan seksama dan terdokumentasi. Benturan langsung pada prosesus olekranon dapat mengakibatkan fraktur indirek pdaa humerus distal.

d. Fraktur radius dan ulna

Gejala :

1. Perhatikan fraktur dekat siku dan pergelangan yang berkaitan dengan gangguan neurovascular; fraktur pada daerah ini memerlukan evaluasi neurovascular dan dokumentasi yang cermat.

2. Fraktur Colle adalah salah satu dari fraktur yang paling umum pada radius dan ulna. Fraktur ini umumnya ditandai dengan tipe penampilan garpu perak, dengan pergelangan tangan memutar keatas yang berhubungan dengan radius dan ulna.

b. Sindrom kompartemen

Sindrom kompartemen adalah kondisi kedaruratan yang terjadi ketika tekanan didalam kompartemen otot meningkat sampai tingkat yang mempengaruhi sirkulasi mikrovaskular dan merusak integritas neurovascular. Setelah beberapa jam tekanan jaringan nintersitial meningkat diatas dasar kapiler, yang mengakibatkan iskemia saraf dan jaringan otot. Sindrom ini paling umum disebabkan oleh edema atau perdarahan kedalam ruang kompartemen karena cedera remuk, fraktur, kompresi yang lama pada ekstremitas, luka bakar (listrik, termal) atau gigitan (binatang, manusia). Penyebab iatrogenic sindrom kompartemen meliputi MAST, manset TD otomatis, gips atau balutan yang terlalu ketat.

c. DislokasiDislokasi merupakan cedera sendi yang serius dan jarang terjadi. Dislokasi terjadi bila sendi lepas dan terpisah, dengan ujung-ujung tulang tidak lagi menyatu. Bila ujung tulang hanya berubah posisi secara parsial, cedera disebut subluksasio. Bahu, siku, jari, panggul, lutut dan pergelangan kaki merupakan sendi-sendi yang paling sering mengalami dislokasid. Sprain (keseleo) Sprain(keseleo) merupakan cedera pada sendi yang sering terjadi. Pada keadaan tersebut, ligament dan jaringan lain rusak karena peregangan atau puntiran yang keras. Usaha untuk menggerakkan atau menggunakan sendi meningkatkan rasa nyeri. Lokasi yang sering mengalamisprain(keseleo) meliputi pergelangan kaki, pergelangan tangan, atau lutut. e. Strain(peregangan)Strain otot, dikenal juga sebagai tarikan otot, terjadi bila otot terlalu meregang atau robek. Otot punggung sering mengalami strain bila seseorang mengangkat benda berat.

f. Vulnus (Luka)

Terdapat beberapa jenis luka terbuka:

1. Abrasi : lapisan atas kulit terkelupas, dengan sedikit kehilangan darah. Nama lain untuk abrasi adalah goresan (scrape), road rush dan rug burn.

2. Laserasi : kulit yang terpotong dengan pinggir bergerigi. Jenis luka ini biasanya disebabkan oleh robeknya jaringan kulit secara paksa

3. Insisi : potongan dengan pinggir rata seperti potongan pisau atau teriris kertas.

4. Pungsi : cedera akibat benda tajam (seperti pisau, pemecah es atau peluru). Benda yang menembus dapat merusak organ-organ internal. Resiko infeksi tinggi. Benda yang menyebabkan cedera tersebut dapat tetap tertanam dalam luka.

5. Avulse : potongan kulit yang robek lepas dan menggantung pada tubuh.

6. Amputasi

Amputasi adalah tindakan memisahkan bagian tubuh sebagian atau seluruh bagian eksremitas. Tindakan ini merupakan tindakan yang dilakukan dalam kondisi pilihan terakhir manakala masalah organ yang terjadi pada eksremitas sudah tidak mungkin dapat diperbaiki dengan menggunakan bentuk teknik lain atau manakala kondisi organ dapat membahayakan keselamatan tubuh klien secara utuh atau merusak organ tubuh yang lain seperti dapat menimbulkan kondisi infeksi. Kegiatan amputasi merupakan pengangkatan organ yang berada di luar tubuh baik sebagian atau keseluruhan.

2.4 Etiologi

Penyebab trauma ekstremitas adalah

1. Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang patah secara spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya. 2. Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan, misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur klavikula. 2.5 Patofisiologi 2.6 WOC

Terlampir2.7 Manifestasi

1. FrakturLewis (2006) menyampaikan manifestasi klinik fraktur adalah sebagai berikut:a. NyeriNyeri dirasakan langsung setelah terjadi trauma. Hal ini dikarenakan adanya spasme otot, tekanan dari patahan tulang atau kerusakan jaringan sekitarnya.b. Bengkak / edema.Edema muncul lebih cepat dikarenakan cairan serosa (protein plasma) yang terlokalisir pada daerah fraktur dan extravasi daerah di jaringan sekitarnya.c. Memar / ekimosisMerupakan perubahan warna kulit sebagai akibat dari extravasi daerah di jaringan sekitarnya.d. Spame ototMerupakan kontraksi otot involunter yang terjadi disekitar fraktur.e. Penurunan sensasiTerjadi karena kerusakan syaraf, tertekannya syaraf karena edema.f. Gangguan fungsiTerjadi karena ketidakstabilan tulang yang fraktur, nyeri atau spasme otot, paralysis dapat terjadi karena kerusakan syaraf.g. Mobilitas abnormalAdalah pergerakan yang terjadi pada bagian-bagian yang pada kondisi normalnya tidak terjadi pergerakan. Ini terjadi pada fraktur tulang panjang.h. KrepitasiMerupakan rasa gemeretak yang terjadi jika bagian-bagaian tulang digerakkan.i. DeformitasAbnormalnya posisi dari tulang sebagai hasil dari kecelakaan atau trauma dan pergerakan otot yang mendorong fragmen tulang ke posisi abnormal, akan menyebabkan tulang kehilangan bentuk normalnya.j. Gambaran X-ray menentukan frakturGambaran ini akan menentukan lokasi dan tipe fraktur2. Dislokasi

Tanda dan gejala yang disebabkan oleh dislokasi adalah:

a. Nyeri

b. Perubahan kontur sendi

c. Perubahan panjang ekstremitasd. Kehilangan mobilitas normale. Perubahan sumbu tulang yang mengalami dislokasif. Deformitasg. Kekakuan

2.8 Komplikasi1. Shock NeurogenikPada fraktur sering terjadi nyeri yang sangat hebat terutama apabila penanganan awal dilakukan dengan cara yang kurang benar (cara mengangkat, pembidaian dan pengangkutan). Shock bisa juga terjadi sebagai kompensasi jika terjadi perdarahan hebat.2. InfeksiBiasanya terjadi pada fraktur akibat trauma dan berupa fraktur terbuka. Kerusakan jaringan lunak akan memudahkan timbulnya infeksi baik pada jaringan lunak itu sendiri maupun sampai di jaringan tulang itu sendiri ( osteomyelitis ).3. Cedera vaskuler dan sarafCedera vaskuler dan saraf pada kondisi fraktur dapat terjadi baik secara langsung oleh trauma bersamaan dengan terjadinya fraktur, ataupun secara tidak langsung karena tertusuk fragmen tulang atau tertekan edem disekitar fraktur.4. Perdarahan Perdarahan pada saat amputasi dapat terjadi akibat pemotongan pembuluh darah besar dan dapat menjadi masif. Infeksi dapat terjadi pada semua pembedahan dengan peredaran darah yang buruk atau adanya kontaminasi serta dapat terjadi kerusakan kulit akibat penyembuhan luka yang buruk dan iritasi penggunaan protesis.5. Cedera sarafSaraf aksila dapat cedera, pasien tidak dapat mengkerutkan otot deltoid dan mungkin terdapat daerah kecil yang mati rasa pada otot tesebut

6. Fraktur disloksi2.9 Pemeriksaan Diagnostik

a. Hemoglobin dan hematokrit Untuk pasien fraktur pelvis, femur, atau multiple, ukur hemoglobin dan hematokrit karena berpotensi kehilangan darah.

b. Mioglobin urine Mioglobin urine adalah protein otot yang dilepaskan dari sel ketika sel rusak berat, seperti pada cedera remuk atau sindrom kompartemen. Mioglobin di ekskresikan kedalam urine dan akan mengubah urine menjadi coklat kemerahan.

c. Radiografi Radiografi adalah alat pemeriksaan paling bermanfaat dalam mendiagnosis fraktur. Foto anteroposterior dan lateral harus dilakukan untuk melihat keseluruhan tulang, baik sendi proksimal maupun distal.

d. Arteriogram Lakukan arteriogram untuk memastikan atau menyingkirkan dugaan sedera vaskuler pada kasus penurunan atau tidak terabanya nadi.

e. CT Scan CT scan sering kali digunakan untuk mengidentifikasi fraktur asetabulum dan untuk mengevaluasi integritas permukaan artikulasi seperti lutut, tangan, pergelangan tangan dan pergelangan kaki.

f. MRI MRI mengidentifikasi kerusakan tulang, ligament, kartilago dan meniscus. 2.10 Penatalaksanaan

Tujuan tindakan penanggulangan cedera musculoskeletal menurut definisi orthopedic adalah untuk mencapai rehabilitasi pasien secara maksimum dan utuh dilakukan dengan cara medic, bedah dan modalitas lain untuk mencapai tujuan terapi. Ada 4 hal yang harus diperhatikan :

a. Recognition Pada trauma ekstremitas perlu diketahui kelainan yang terjadi sebagai akibat cedera tersebut, baik jaringan lunak atau tulangnya. Dengan mengenali gejala dan tanda pada penggunaan fungsi jaringan yang terkena cedera. Fraktur merupakan akibat suatu kekerasan yang menimbulkan kerusakan tulang disertai jaringan lunak sekitarnya. Dibedakan pada trauma tumpul dan trauma tajam, langsung dan tidak langsung. Pada umumya trauma tumpul akan memberikan kememaran yang difus pada jaringan lunak termasuk ganggguan neurovaskuler yang menentukan vitalitas ekstremitas bagian distal dari bagian yang cedera.

b. Reduction atau reposisi Reposisi adalah tindakan untuk mengembalikan jaringan atau fragmen tulang pada posisi semula. Tindakan ini diperlukan guna mengembalikan kepada bentuk semula sebaik mungkin agar fungsi dapat kembali semaksimal mungkin.

1. ORIF (Open Reduction Internal Fixation) fiksasi internal dengan pembedahan terbuka akan mengimmobilisasi fraktur dengan melakukan pembedahan dengan memasukan paku, sekrup atau pin ke dalam tempat fraktur untuk memfiksasi bagian-bagian tulang yang fraktur secara bersamaan.2. OREF (Open Reduction External Fixation) c. Retaining Retainingadalah tindakan imobilisasi atau fiksasi untuk mempertahankan hasil reposisi dan memberi istirahat pada spasme otot pada bagian yang sakit agar mencapai penyembuhan dengan baik. Imobilisasi yang tidak adekuat dapat memberikan dampak pada penyembuhan dan rehabilitasi.

d. RehabilitasiRehabilitasi berarti mengembalikan kemampuan anggota gerak yang cedera untuk dapat berfungsi kembali. Falsafah lama mengenai rehabilitasi adalah tindakan setelah tindakan kuratif dalam mengatasi kendala kecacatan. Rehabilitasi menekan upaya pada fungsi dan akan lebih berhasil dilaksanakan sedini mungkin. Sumber :

Brunner, Suddarth, (2001) Buku Ajar Keperawatan-Medikal Bedah, Edisi 8 Volume 3, EGC : Jakarta