25

BAB III

TINJAUAN KASUS

Tanggal pengkajian : pengkajian di lakukan pada hari : rabu, 4 mei 2010

jam 08.00

A. PENGKAJIAN

1. Identitas pasien

Nama : Ny. S

Umur : 55 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Kawin

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Semarang

Tanggal masuk : 4 mei 2011

Diagnosa medis : Asthma Bronkial

2. Penaggung jawab

26

Nama : Nn. N

Umur : 27 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Hub. dengan pasien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama

Klien mengatakan sesak nafas

2. Riwayat penyakit sekarang

a. Alasan di rawat di rumah sakit

Klien mengatakan mengeluh sesak nafas yang di sertai batuk-

batuk dan seringkali mengeluarkan sputum. Pasien merasakan

sesak nafas sejak tadi pagi sehingga di antar oleh pihak

keluarga ke rumah sakit dan langsung masuk ke UGD RS.

TUGUREJO SEMARANG. Pasien di berikan obat dengan

cara inhalasi menggunakan alat nebulizer dengan obat ventolin

dan pulmicot. Kemudian klien dianjurkan untuk menjalani

rawat inap dan pasien di rawat di ruang dahlia.

b. Faktor pencetus

27

Klien mengatakan faktor penyebabnya adalah karena debu dan

udara panas

c. Lamanya keluhan

Keluhan dirasakan pasien sejak 10 tahun yang lalu

d. Timbulnya keluhan

Sesak nafas di rasakan pasien hilang timbul dan mendadak

e. Upaya yang di lakukan untuk mengatasinya

Bila keluhan sesak nafas timbul, pasien langsung

memeriksakannya ke rumah sakit

3. Riwayat kesehatan dan perawatan dahulu

Klien mengatakan 2 bulan yang lalu pernah di rawat di rumah

sakit dengan keluhan yang sama yaitu sesak nafas disertai batuk-

batuk dan seringkali mengeluarkan sputum

4. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai

penyakit yang sama dengan penyakit yang di derita sekarang dan

sampai di rawat di rumah sakit

C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan sehat adalah hal yang sangat penting dan diinginkan

oleh semua orang. Ini di buktikan dari pengakuan klien sendiri kalau

klien atau anggota keluarganya sakit selalu memeriksakan langsung ke

28

poliklinik atau rumah sakit terdekat. Klien selalu menjaga pola makan

dan selalu menjaga kebersihan untuk menjaga kesehatan.

2. Pola nutrisi dan metabolik

a. Sebelum sakit

Klien mengatakan makan 3x sehari berupa nasi, sayur, lauk. Tidak

ada pantangan dan alergi makanan. Minum 7-8 gelas perhari

berupa air putih dan teh.

b. Selama sakit

Klien mengatakan makan 3x sehari berupa bubur, sayur, lauk.

Tidak ada masalah dalam pola makan baik mual, muntah atau

menelan. Minum 6-7 gelas perhari berupa air putih. Pada tangan

kanan terpasang infus RL + aminophilin 1 ampul 16tpm dan tidak

ada keluhan demam yang di rasakan.

3. Pola eliminasi

a. Sebelum sakit

Klien mengatakan BAB 1-2x/hari, konsistensi lembek. BAK 6-

8x/hari, warna jernih dan bau khas

b. Selama sakit

29

Klien mengatakan BAB 1x/hari, konsistensi lembek dan tidak ada

keluhan diare / konstipasi. BAK 4-5x/hari warna kuning jernih,

bau khas.

4. Pola aktivitas dan latihan

a. Sebelum sakit

Klien mengatakan aktivitas di rumah sebagai ibu rumah tangga.

Klien tidak melakukan kegiatan yang berat karena sering sesak

nafas jika kelelahan

b. Selama sakit

Klien mengatakan aktivitas di rumah sakit sangat terbatas karena

sesak nafas yang masih terus di rasakan.

5. Pola istirahat dan tidur

a. Sebelum sakit

Klien mengatakan tidur 5-6 jam/hari, tidak ada kesulitan tidur atau

gangguan tidur lainnya.

b. Selama sakit

30

Klien mengatakan tidur 2-3 jam/hari karena batuk yang sering

menggangu selama tidur. Sesak nafas juga sering menggangu

pada siang hari yang mengakibatkan sulit tidur.

6. Pola persepsi sensori dan kognitif

Klien mengatakan bahwa dirinya sakit dan merasakan tidak nyaman

dengan penyakitnya sehingga klien menganggap perlu mendapatkan

perawatan dan pengobatan. Klien tidak menggunakan alat bantu seperti

kacamata atau alat bantu dengar

7. Pola hubungan dengan orang lain

Di rumah klien terkenal sebagai orang yang baik dengan keluarga

maupun tetengganya. Klien menjalankan peranannya sebagai ibu

rumah tangga. Selama sakit klien menjalin hubungan baik dengan

tenaga kesehatan. Klien selalu kooperatif apabila dilakukan tindakan

perawatan terhadap dirinya.

8. Pola reproduksi dan seksual

Klien mengatakan sudah menikah dan di karuniai 2 orang anak.

Sebelum sakit pola seksual klien tidak terganggu.

9. Pola persepsi diri dan konsep diri

31

a. Klien menganggap dirinya sakit dan merasakan rasa tidak nyaman

dengan penyakitnya sehingga klien menganggap perlu

mendapatkan perawatan dan pengobatan

b. Konsep diri :

1) Citra diri

Pasien mampu mengenal dirinya sendiri dan pasien merasa

khawatir dengan keadaanya tetapi pasien selalu berdoa untuk

kesembuhannya

2) Identitas

Pasien mengatakan dia sadar dan puas menjadi seorang ibu

yang baik bagi anak-anaknya serta serta seorang istri bagi

suaminya

3) Peran

Pasien mengatakan di dalam keluarga dia sebagai ibu rumah

tangga bagi kedua anaknya dan sebagai nenek bagi cucu-

cucunya

4) Ideal diri

Pasien berharap agar lekas sembuh supaya bisa pulang kembali

ke rumahnya dan berkumpul dengan keluarganya

32

5) Harga diri

Pasien mengatakan tidak malu dengan penyakitnya karena ini

merupakan cobaan dari ALLAH SWT

10. Pola mekanisme dan koping

a. Sebelum sakit

Pasien mengatakan apabila mempunyai masalah selalu di bicarakan

dengan suami dan anaknya.

b. Selama sakit

Pasien mengatakan apabila ada keluhan yang dirasakn selalu

membicarakan pada keluarga, perawata dan dokter. Upaya pasien

dalam menghadapi sakitnya sekarang adalah dengan selalu berdoa

memohon kesembuhan

11. Pola nilai kepercayaan dan keyakinan

a. Sebelum sakit

Pasien mengatakan selalu menjalankan kewajibannya sebagai umat

islam. Pasien selalu berdoa untuk selalu di beri kesehatan.

b. Selama sakit

Pasien mengatakan menerima cobaan ini dengan sabar. Pasien

menganggap bahwa sakitnya adalah ujian dari ALLAH SWT.

33

Meskipun di rawat, pasien tetap menjalankan kewajibannya

sebagai umat islam denga sholat 5 waktu

D. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada hari rabu, 4 mei 2011 jam 08:00

1. Keadaan umum : terlihat lemah, terlihat sesak

2. Tingkat kesadaran : composmentis

3. Tanda-tanda vital :

a. TD : 140/80 MmHg

b. Nadi : 96x/menit

c. RR : 40x/menit

d. Suhu : 37oC

4. Pengukuran antropometri :

a. BB : 50 kg

b. TB : 155 cm

5. Kepala : mesochepal, tidak ada luka

a.Rambut : warna hitam, sedikit beruban, bersih

34

b. Mata : kemampuan penglihatan baik, konjungtiva

tidak

anemis, sklera tidak ikterik, tidak menggunakan

alat bantu seperti kacamata

c. Hidung : bersih, tidak ada sekret, pasien bernafas melalui

hidung menggunakan O2 3liter/menit

d. Telinga : kemampuan pendengaran baik, tidak ada nyeri

tekan, bersih, tidak ada sekret, tidak menggunakan

alat bantu pendengaran

e. Mulut : bersih, mukosa bibir kering

6. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada

nyeri waktu menelan, tidak ada peningkatan vena

jugularis.

7. Dada dan thorak : daerah dada terlihat simetris

8. Paru-paru

a. Inspeksi : pengembangan paru terlihat simetris

b. Perkusi : pekak

35

c. Palpasi : gerakan dada simetris kiri dan kanan

d. Auskultasi : terdengar bunyi ronchi dan wheezing

9. Jantung

a. Inspeksi : IC tidak tampak

b. Perkusi : pekak

c. Palpasi : IC teraba di ic 5 simetris sejajar midklavikula

d. Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, tidak ada gallop

10. Abdomen

a. Inspeksi : permukaan abdomen datar

b. Perkusi : tidak ada nyeri tekan

c. Palpasi : terdengar bunyi tympani

d. Auskultasi : bising usus normal ( 15x/menit )

11. Ekstremitas

a. Atas : tidak ada odem, akral hangat, cappilary rate <2

detik, tangan sebelah kanan terpasang infus

RL+aminophilin 1 ampul 16 tpm.

b. Bawah : tidak ada kelainan

36

12. Kulit : bersih, turgor kulit baik, tidak ada edema

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium ( 4 mei 2011, jam 10:53 )

a. Darah rutin Nilai normal

1) Leukosit : 9,0 10^3/ul 3,6 - 11

2) Eritrosit : H 5,4 10^6/ul 3,8 – 5,2

3) Hemoglobin : H 15,9 g/dl 11,7 – 15,5

4) Hematokrit : H 47,8 % 35 - 47

5) MCV : 88,7 FL 80 - 100

6) MCH : 29,5 pg 26 - 34

7) MCHC : 33,3 g/dl 32 - 36

8) Trombosit : 281 10^3/ul 150 - 440

9) RDW : 14,1 % 11,5 – 14,5

10) Diff Count

Eosinofil absolut : H 0,52 10^3/ul 0,045 – 0,44

Basofil absolut : 0,02 10^3/ul 0 – 0,2

37

Netrofil absolut : 8 10^3/ul 1,8 - 8

Limfosit absolut : L 0,70 10^3/ul 0,9 – 5,2

Monosil absolut : L 0,10 10^3/ul 0,16 - 1

Eosinofil : H 5,8 % 2 - 4

Basofil : 0,2 % 0 - 1

Neutrofil : H 85,1 % 50 - 70

Limfosit : L 7,8 % 25 - 40

Monosit : L 1,1 % 2 – 8

b. Kimia klinik

1) Glukosa sewaktu : H 129 mg/dl < 125

2) Ureum : 12,0 mg/dl 10,0 – 50,0

3) Creatinin : 0,60 mg/dl 0,60 – 0,90

4) SGOT : 14 u/l 0 - 35

5) SGPT : 14 u/l 0 – 35

2. Hasil foto thorax ( 4 mei 2010 )

1) Cor : CTR < 50%, letak dan bentuk normal

2) Pulmo : - corakan vaskuler kasar

38

- bercak kesuraman ( - )

- kalsifikasi apex dextra

3) Diafragma : normal

4) Sinus costophrenicus : normal

Kesan : - Cor : normal

- pulmo : kalsifikasi apex dextra

3. Diet yang diperoleh

a. BTS ( bubur tanpa santan )

4. Pengobatan ( dilakukan dari tanggal 4-6 mei 2011 )

a. Tindakan infasif

1)RL + aminophilin 1 ampul 20tts/menit

2)Oksigen 3liter/menit

3)Nebulizer ( combivent + pulmicort ) 3x1 cc tiap 6 jam

b. Injeksi

1) Cefotaxim 2x1 gram

2) Dexamethason 2x1 gram

39

3) Ranitidin 2x1 gram

c. Oral

1) OBH sirup 3x1 cth

2) Ambroxol 3x1 mg

3) Salbutamol 3x2 mg

4) B complex 3x1 mg

5) Diltiazem 2x1 mg

F. ANALISA DATA

Tabel 3.1

Analisa data

Asuhan keperawatan pada Ny. S dengan asma bronkhial

No Waktu Data ( DS dan DO ) Masalah Etiologi ttd

1 Rabu,

4 mei

2011

DS :

Pasien mengeluh

batuk disertai

sputum

Pasien mengeluh

Bersihan

jalan nafas

tidak efektif

Sekresi

berlebihan

40

2

sesak nafas

DO :

Ronchi ( + )

Sesak nafas ( + )

Batuk ( + ) dengan

sputum

Tarikan otot

intercosta

RR : 40x/menit

Terpasang O2

3ltr/menit

Wajah tegang dan

gelisah

Sputum dahak

kental

Terpasang infus

RL+ aminophilin 1

ampul 16tpm

DS :

Pasien mengatakan

sulit tidur karena

batuk yang terus-

menerus

Pasien mengatakan

tidur 2 jam perhari

DO :

Batuk ( + )

Pasien terlihat

mengantuk

Gangguan

pola tidur

Batuk yang

berlebihan

41

3

Pucat ( + )

Wajah terlihat kusut

TD : 140/80MmHg

Nadi : 96x/menit

Suhu : 37oC

DS :

Pasien mengatakan

selama sakit tidak

bisa melakukan

aktivitas secara

mandiri

DO :

ADL dibantu oleh

keluarga dan

perawat

Pasien terlihat

lemah

Terpasang O2 kanul

3 liter/menit

Intoleransi

aktivitas

Ketidak-

seimbangan

suplai

oksigen

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang

berlebihan

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan batuk yang berlebihan

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai

oksigen

42

H. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tabel 3.2

Intervensi keperawatan Ny. S dengan asma bronchial

No

Dx.

Waktu Tujuan dan

Kriteria hasil

Tindakan

keperawatan

Rasional

1 Rabu,

4 mei

2011

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3x24 jam

diharapkan jalan

nafas efektif dg

KH:

Pasien tidak

sesak

Batuk tidak

berlendir

TTV normal

1. Kaji status pernafasan

tiap 4 jam

2. Observasi TTV

3. Berikan posisi yang

nyaman

4. Anjurkan pasien

untuk melakukan

nafas dalam

5. Anjurkan pasien

untuk minum air

hangat sesering

mungkin

6. Kolaborasi pemberian

obat

1.Dengan adanya

bronkospasme maka

akan terdengar bunyi

nafas yang abnormal

2.Untuk mengetahui

adanya tanda-tanda

hipoxia

3.Mempermudah fungsi

pernafasan

4.Meningkatkan status

oksigenasi

5.Membantu

menurunkan

kekentalan sekret

6.Mempercepat proses

penyembuhan

43

2

Setelah di

lakukan tindakan

keperawatan

selam 3x24 jam

kebutuhan tidur

terpenuhi dengan

KH :

Poal tidur

normal 6-

8jam/hari

Pasien dapat

tidur nyenyak

Expresi wajah

tenang dan

rilexs

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3x24 jam

terjadi

peningkatan pada

toleransi aktivitas

pasien dengan

kriteria hasil :

Pasien dapat

berpartisipasi

dalam aktivitas

Fisik pasien

1. Kaji pola

tidur setiap hari

2. Beri posisi

yang nyaman

3. Rapikan

tempat tidur

4. Berikan

lingkungan yang

nyaman

1. Kaji tingkat

kemampuan aktivitas

2. Anjurkan

keluarga untuk

membantu memenuhi

kebutuhan pasien

3. Tingkatkan

aktivitas secara

bertahap sesuai

toleransi

4. Jelaskan

pentingnya

1. Mengetahui

kebutuhan tidur

pasien

2. Membantu pasien

untuk istirahat tidur

3. Agar pasien dapat

tidur nyenyak

4. Menciptakan

suasana yang tenang

1. Mengetahui tingkat

aktivitas pasien

2. Membantu pasien

dalam memenuhi

kebutuhannya

3. Membantu pasien

melakukan aktivitas

secara mandiri

4. Menambah

pengetahuan pasien

dan keluarga

44

3

lebih bugar

Pasien dapat

memenuhi ADL

secara mandiri

keseimbangan antara

istirahat dan aktivitas

selama penyembuhan

I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tabel 3.3

Tindakan keperawatan pada Ny. S dengan asma bronchial

Waktu No.

Dx

Implementasi Respon pasien ttd

Rabu,

4-5-

2011

08.00

08.30

08.45

10.00

1 1. Mengkaji

pernafasan,

frekuensi, irama,

bunyi nafas, alat

bantu nafas

2. Mengkaji TTV klien

3. Memberikan posisi

semi fowler

4. Memberikan minum

air hangat

S : klien mengatakan sesak nafas

O : pernafasan cepat, memakai

otot bantu pernafasan, RR :

40x/menit, terdapat bunyi

nafas ronchi dan wheezing,

terpasang O2 kanul 3ltr/menit

S : -

O : TD 150/100 MmHg, N :

84x/menit, RR : 40x/menit

S : klien mengatakan nyaman

dengan posisi ini

O : klien terlihat lebih nyaman

S : klien mengatakan

tenggorakan terasa gatal

45

11.30

13.00

13.30

13.45

14.00

Kamis,

5-5-

2011

08.00

3

2

1

5. Memberikan obat

oral OBH sirup 1

sendok makan

6. Mengkaji tingkat

kemampuan

aktivitas klien

7. Menganjurkan

kepada keluarga

untuk membantu

kebutuhan klien

8. Menganjurkan

kepada klien untuk

melakukan aktivitas

secara bertahap

9. Mengkaji waktu

tidur klien

1. Mengkaji status

pernafasan klien

O : klien terlihat minum air

hangat

S : klien mengatakan lebih lega

O : obat sudah masuk

S : klien mengatakan sesak nafas

bertambah saat ke kamar mandi

O : semua ADL di bantu

keluarga

S : keluarga ( anak ) mengatakan

akan membantu ADL klien

O : kleuarga kooperatif

S : klien mengatakan takut

bangun dari tempat tidur

sendiri

O : klien terlihat masih sesak

nafas

S : klien mengatakan waktu tidur

2-3 jam/hari

O : klien terlihat mengantuk

S : klien mengatakan masih

sesak nafas

O: terpasang O2 kanul 3ltr/menit

46

0830

08.45

09.00

09.30

10.00

12.00

2. Mengobservasi

keadaan umum

klien

3. Memberikan

minum air

hangat

4. Mengajarkan

tehnik nafas

dalam dan batuk

efektif

5. Mengkaji TTV

klien

6. Memberikan

injeksi iv sesuai

advis dokter

- cefotaxim 2x1

- dexamethason

2x1

- ranitidin 2x1

7. Memberikan

nebulizer

combivent +

S : klien mengatakan masih

sesak dan sering batuk sejak

tadi malam

O : klien terlihat lemas

S : klien mengatakan

tenggorokan terasa gatal

O : klien mengatakan lebih lega

S : klien mengatakan paham cara

melakukannya

O : tehnik yang diajarkan

dilakukan dengan benar

S : -

O : TD : 140/90 MmHg, RR :

24x/menit, N : 84x/menit

S : klien mengatakan lebih lega

O : klien minum ½ gelas kecil

S : klien mengatakan sakit saat

injeksi diberikan

O : obat masuk melalui selang

infus

S : klien mengatakan lega

setelah di inhalasi

O : klien terlihat rilexs

47

12.30

13.00

13.30

13.45

14.00

Jumat,

6-6-

2011

08.00

3

2

1

pulmicort

8. Mengkaji pola

aktivitas klien

9. Mengkaji ulang

waktu tidur

klien

10. Meningkatkan

relaxasi dan

memberikan

lingkungan yang

nyaman

11. Membantu

pasien memilih

posisi tidur yang

nyaman

12. Menganjurkan

kepada kleuarga dan

pengunjung untuk

tidak berisik

1. Mengobservasi

keadaan umum

klien

S : klien mengatakan masih

takut untuk ke kamar mandi

sendiri

O : klien terlihat di bantu oleh

keluarga saat ke kamar mandi

S : klien mengatakan tadi malam

hanya bisa tidur 2 jam

O : klien terlihat mengantuk dan

wajah kusut

S : klien mengatakan saat ini

sudah mulai tenang

O : klien terlihat rilexs dan

nyaman

S : klien mengatakan nyaman

dengan posisi semi fowler

O : klien terlihat mengantuk dan

mau tidur

S : -

O : keluarga kooperatif

S : klien mengatakan sesak

sudah mulai berkurang

O : klien terlihat tidak memakai

O2

48

10.00

10.30

11.00

11.30

12.00

3

2

1

2. Mengkaji TTV

3. Mengkaji

tingkat aktivitas

klien

4. Mengkaji waktu

tidur klien

5. Menjelaskan

pada klien

pentingnya

keseimbangan

istirahat dan

tidur untuk

penyembuhan

6. Memberikan

nebulizer

combivent +

pulmicort

S : -

O : TD : 150/100, RR :

24x/menit, N : 84x/menit

S : klien mengatakan sudah

mulai jalan-jalan keluar kamar

O : klien terlihat duduk di depan

teras

S : klien mengatakan tadi malam

sudah mulai tidur nyenyak

O : expresi wajah rilexs dan

tenang

S : klien mengatakan paham

dengan apa yang dijelaskan

O : klien terlihat kooperatif

S : klien mengatakan lega

setelah di inhalasi

O : klien terlihat rilexs

49

J. EVALUASI

Table 3.4

Catatan perkembangan pada Ny. S dengan asma bronchial

Waktu No. dx Evaluasi ttd

Jumat,

6-5-

2011

13.00

13.30

1

2

S : klien mengatakan sudah tidak sesak lagi, batuk

berkurang

O : klien terlihat tidak sesak

Batuk ( - )

Expresi wajah rilexs

TD : 130/90 MmHg

RR : 24x/menit

O2 kanul terlihat tidak di pakai lagi

Tidak ada ronchi dan wheezing

A : masalah teratasi

P : pertahankan intervensi ( tehnik nafas dalam dan

batuk efektif )

S : klien mengatakan sudah mulai tidur nyenyak dan

waktu tidur sudah mulai bertambah menjadi 5

jam/hari, batuk sudah mulai berkurang

O : klien terlihat bugar

Expresi wajah rilexs dan tenang

Pola tidur 4-5 jam/hari

A : masalah teratasi

P : pertahankan intervensi ( relaxasi dan memberikan

lingkungan yang nyaman )

S : klien mengatakan sudah mulai melakukan

aktivitas secara mandiri, sesak berkurang

O : klien terlihat bugar

50

14.15 3

Klien terlihat ke kamar mandi sendiri

Klien terlihat jalan-jalan keluar kamar

A : masalah teratasi

P : pertahankan intervensi ( menjelaskan pentingnya

keseimbangan istirahat dan aktivitas )