bab iv pembahasan

BAB IV

PEMBAHASAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K

A. PENGKAJIAN

1. Biodata

Identitas pasien

Nama : Ny. K

Umur : 56 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status perkawinan : Janda

Pendidikan : SMP/SLTP

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Surabaya

Tanggal masuk : 05 Mei 2015

No. Register : 6118182

Dx. Medis : Diabetes Mellitus

Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. M

Umur : 38 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Pegawai Negeri

Hubungan dengan pasien : Anak

Tanggal pengkajian : 06 Mei 2015 jam 10.00.

2. Riwayat Kesehatan

a) Keluhan utama : Pasien mengatakan lemas dan kelelahan walaupun tidak

melakukan aktivitas berat dengan luka diabetikum pada kaki yang lama

tidak sembuh, bahkan lukanya sangat dalam sampai kelihatan bentuk

tulangnya. Klien mengatakan merasa lemas dan sering sekali minum, dan

inginnya makan terus terus. Klien mengatakan ada penurunan berat

badan dari 84 kg ke 42 kg, tetapi nafsu makanya semakin bertambah.

b) Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke RS pada tanggal 5 Mei 2015 dengan keluhan lemas, dan

terlihat ulkus DM pada kaki sebelah kanan yang belum sembuh

walaupun sudah di obati, kondisi luka sekarang luka menembus

subkutan, kondisi luka dengan panjang 5cm dan lebar 3cm, pus + ,

jaringan nekrotik sudah ada, perdarahan +.

c) Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan sudah mempunyai riwayat DM-nya . klien

mengatakan saat sakit sebelumnya hanya melakukan pengobatan secara

tradisional seperti minum jamu tradisional dan tidak pernah tarak makan

dan hanya beraktifitas sebagai ibu rumah tangga setiap harinya. Klien

mengatakan bahwa ayahnya pernah mengalami penyakit yang sama dan

meninggal.

3. Pengkajian dasar

a) Aktivitas dan latihan

Olah raga rutin : sebelum MRS klien jarang olah

raga dan hanya melakukan aktifitas sebagai ibu rumah tangga setiap

harinya, setelah MRS klien mengatakan tidak pernah olahraga sama

sekali

Alat Bantu : sebelum MRS dan saat MRS tidak

menggunakan alat bantu.

Kemampuan melakukan ROM : pasien mampu menggerakkan kaki

kirinya dengan baik, tetapi pada kaki yang luka pasien tidak berani

menggerakkan kakinya karena takut lukanya lebih parah.

Kemampuan ambulasi dan ADL : sebelum MRS klien mengatakan

melakukan aktifitas mandiri, saat

MRS Klien mengatakan melakukan

aktivitas dibantu oleh keluarga

0= Mandiri 1= Alat Bantu 2= Dibantu orang lain

3= Dibantu orang dan peralatan 4=Ketergantungan/tidak

mampu

0 1 2 3 4

Makan minum V

Mandi V

Berpakaian/dandan V

Toileting V

Mobilitas ditempat tidur V

Berpindah V

Berjalan V

b) Tidur dan istirahat

Lama tidur : sebelum MRS klien mengatakan

tidur ± 8 jam/hari pada malam hari dan Tidur siang tidak pernah, saat

MRS klien mengatakan tidur ± 8 jam pada malam hari dan tidur siang ±

2 jam.

Kesulitan tidur di RS :klien mengatakan ya, karena terlalu

banyak pengunjung.

c) Nutrisi

Frekuensi makan : sebelum MRS 3 x/hari 1 porsi setiap

makan, saat MRS 3x/hari ½ porsi makan.

Berat Badan / Tinggi Badan : 42 kg / 160 cm

IMT : 16,5

BB dalam 1 bulan terakhir : 42 kg

Jenis makanan :

Jadwal Jenis Jumlah

Makan Pagi

(06.30 WIB)

Nasi

Daging

Tempe

Sayuran A

Sayuran B

Minyak

110 g

25 g

25 g

100 g

25 g

5 g

Selingan

(09.30 WIB)

Pisang 200 mg

Makan Siang

(12.30 WIB)

Nasi

Daging

Tempe

Sayuran A

Sayuran B

Minyak

150 g

40 g

25 g

100 g

50 g

10 g

Selingan

(15.30 WIB)

Pisang/kentang

pepaya

200 g

100g

Makan Malam

(18.30 WIB)

Nasi

Daging

Tempe

Sayuran A

Sayuran B

Minyak

150 g

25 g

25 g

100 g

50 g

10 g

Selingan

(21.30 WIB)

Pisang/kentang

pepaya

200 g

100g

Makanan yang disukai : klien mengatakan suka

makan makanan yang bersantan dan makan jerohan

Makanan pantang : sebelum MRS klien

mengatakan tidak ada makanan pantangan

Nafsu makan : saan MRS klien mengatakan

nafsu makan menurun, karena tidak nafsu makan dengan menu makanan

yang diasajikan.

Masalah pencernaan : tidak ada

Riwayat operasi / trauma gastrointestinal : tidak ada

Diit RS : diet DM 2100 kalori

Kebutuhan Pemenuhan makan : Mandiri

d) Cairan, elektrolit dan asam basa

Frekuensi minum :8-10 gelas/hari

Jenis minuman : air putih, teh,

Turgor kulit : normal tidak ada sianosis

Balance cairan : tidak terkaji

e) Oksigenasi

Sesak nafas : tidak ada

Batuk : tidak ada

Sputum : tidak ada

Nyeri dada : tidak ada

Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada : tidak ada

Riwayat penyakit : pasien tidak mempunyai riwayat penyakit

yang lalu tetapi pasien mengatakan ayahnya memiliki penyakit DM

f) Eliminasi fekal/bowel

Frekuensi : 1 x/hari

Waktu : Pagi hari

Warna : kuning kecoklatan, tidak ada darah

Konsistensi : lembek

Bau : khas

Ggn. Eliminasi bowel : tidak ada

Kbthn pemenuhan ADL Bowel : dibantu keluarga untuk ke toilet

g) Eliminasi urin

Frekuensi : 4-6/hari ± 750 ml

Warna : Kuning jernih, tidak ada hematuri

Ggn. Eliminasi bladder : Tidak ada

Riwayat dahulu : Tidak ada

Penggunaan kateter : Tidak ada

Kbthn pemenuhan ADL bladder : Mandiri

Keluhan : Tidak ada

h) Sensori, persepsi dan kognitif

Ggn. Penglihatan : Tidak ada

Ggn. Pendengaran : Tidak ada

Ggn. Penciuman : Tidak ada

Ggn. Sensasi taktil : Tidak ada

Ggn. Pengecapan : Tidak ada

Riwayat penyakit : Tidak ada

4. Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan umum

Kesadaran : CM

GCS : M=6 E=4 V=5

Vital Sign :

TD :160/90 mmHg

Nadi : 68 x/mnt, reguler dan teraba kuat

Respirasi : Frekuensi :22 x/mnt, regular

Suhu : 36,7.oC

BB :42 KG saat ini, pernah mencapai 84

kg sekitar 9 bulan yang lalu

TB :160 cm

b) Kepala

Bentuk : Mesofal

Kulit : turgor kulit kering

Rambut : normal

Muka : Normal, tidak ada lesi, tidak ada hematom

Mata :

Bentuk : Simetris terhadap wajah

Konjungtiva: normal, HB 10,9 g/dl

Sclera : normal

Pupil : Isokor

Palpebra : Normal, tidak hordeolum, tidak ada oedema

Lensa : Normal, tidak keruh

Visus : Normal ka/ki

Hidung : Normal, tidak ada septum, tidak ada defiasi, tidak

ada polip, tidak ada epistaksis, tidak ada gangguan

penciuman

Mulut : Gigi normal, tidak ada caries dentis, tidak ada gigi palsu

Bibir : tampak kering, tidak ada stomatitis, tidak sianosis

Telinga : Simetris, bersih, gangguan pendengaran tidak ada

c) Leher-tenggorokan

Leher :Normal, tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada kaku

kuduk, tidak ada Hematom, tidak ada Lesi

Tenggorokan: Nyeri telan, tidak ada Hiperemis, tidak ada Pembesaran

tonsil

d) Dada

Bentuk : Normal, simetris kiri dan kanan, tidak ada Barrel chest,

tidak ada Funnel chest, tidak Pigeon chest

Pulmo :

Inspeksi : simetris

Palpasi : Fremitus taktil ka/ki :normal ka/ki

Perkusi : Sonor ka/ki

Auskultasi : Vesikuler ka/ki

Cardiovaskuler :

Inspeksi :Ictus cordis tidak nampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di midklavikula intercosta 5

Perkusi : Batas jantung tidak terkaji

Auskultasi : Bunyi jantung I (SI):+

Bunyi jantung II (SII) :+

Murmur :Tidak ada

e) Abdoment

Inspeksi : Normal, tidak ada ascites

Auskultasi : Peristaltik : 13 x/mnt

Palpasi : Normal, tidak ada hepatomegali, tidak ada splenomegali, tidak

ada Tumor

Perkusi : timpani

f) Genetalia

Wanita : Normal, klien mengatakan tidak ada kelainan pada alat genital

Rectum : Normal, klien mengatakan tidak ada hemoroid.

g) Ekstremitas

4 4

3 4

capilary refile : < 2 dtk

Terdapat luka ulkus di kaki kanan bagian bawah, luka menembus sampai

subkutan kondisi luka dengan panjang 5cm dan lebar 3cm, pus + ,

jaringan nekrotik sudah ada, perdarahan +

5. Psiko sosio budaya Dan Spiritual

a) Psikologis :

Klien merasa sangat tidak nyaman setelah adanya penyakit ini. Sekarang

klien dirawat di RS. Dan tidak bisa beraktivitas seperti biasanya. Klien

mengatakan mengerti dengan penyakit yang di deritanya sekarang tapi

klien tidak tahu bagaimana perawatan pada luka klien dan sekarang klien

di dampingi oleh keluarganya

b) Budaya :

Suku bangsa: Indonesia. Budaya yang diikuti klien adalah budaya Jawa.

Dalam kebuyaan yang dianut, tidak ada yang merugikan bagi klien.

c) Spiritual :

Klien selalu menjalankan ibadahnya (shalat 5 waktu) sebagai umat

muslim,namun setelah sakit klien tetap menjalankan ibadah tetapi di atas

tempat tidur.

6. Px. Penunjang Tgl 07-5-2015

Hematologi Hasil Normal Satuan

Hemoglobin 10,9 2 G/dl

Leusosit 10,400 4.000-11.000 /mm3

Trombosit 384.000 150.000-450.000 /mm3

Hematokrit 32-6 35 %

Sosinosil 3 0 %

Basofil 1 0 %

N. Segmen 70 36 %

Limfosit 20 22 %

Damnosit 6 2 %

LED - 0 mm/jam

Eritrosit 3,55 4.00-6.20 juta/mm3

MCV 92 80 um3

MCH 31 26 pg

Kimia darah Hasil Normal Satuan

GDP 383 80 mg/dl

Ureum 21 10 mg/dl

Creatinin 0,6 0,6-1,13 mg/dl

Uric Acid 2.0 3,4-7 mg/dl

Cholesterol 148 133-200 mg/dl

Trigliserid 85 30 mg/dl

Kimia darah Hasil Normal Satuan

Gula darah puasa 186 75-140 mg/dl

Gula darah 2 jam

PP

371 75-200 mg/dl

7. Terapi Medis

Injeksi ranitidin 2x1 Amp

Injeksi Cefotaxim 2x1 gr

Injeksi Ketorolac 2x1 Amp

Infus Metronidazol 3x1 mg

Captropil 12,5 3x1Tab

Vit B. Plek 3 x 1 Tab

Injeksi novorapid 3 x 10 unit

8. Analisa Data

Nama : Ny. K No Register : 6118182

Umur : 56 tahun

No Data Fokus Masalah Etiologi

1

DS:

Klien mengatakan luka pada kakinya

belum sembuh, padahal sudah di obati

DO:

luka menembus subkutan, kondisi luka

dengan panjang 5cm dan lebar 3cm,

pus + , jaringan nekrotik sudah ada,

perdarahan +

Kerusakan

integritas

kulit

Kadar glukosa

tinggi

2

DS:

Klien mengatakan bahwa berat

badannya semakin hari semakin

menurun

DO:

BB klien menurun dalam 9 bulan

terakhir turun dari 84 kg menjadi 42

kg

Ketidakseimbangan nutrisi kurangdari

kebutuhan

tubuh

Penurunan BB,

ketidakcukupa

n insulin

3

DS:

Klien mengatakan selalu merasakan

lemah dan kelelahan walaupun tidak

melakukan aktivitas berat

DO:

Berdasarkan hasik pemeriksaan

Laboratorium di dapatkan adanya

peningkatan kadar gula dalam darah

pasien yaitu 224 mg/dl

Kelelahan

Penurunan

produksi

energi

metabolik atau

perubahan

kimia darah

B. DIAGNOSA

1. Kerusakan integritas kulit b.d kadar glukosa tinggi d.d Klien

mengatakan luka pada kakinya belum sembuh, padahal sudah di obati,

luka menembus subkutan, kondisi luka dengan panjang 5cm dan lebar

3cm, pus + , jaringan nekrotik sudah ada, perdarahan +

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d

Penurunan BB, ketidakcukupan insulin d.d Klien mengatakan bahwa

berat badannya semakin hari semakin menurun, BB klien menurun

dalam 9 bulan terakhir turun dari 84 kg menjadi 42 kg.

3. Kelelahan bd penurunan produksi energi metabolik atau perubahan

kimia darah dd peningkatan kadar gula dalam darah pasien yaitu 224

mg/dl, Klien mengatakan selalu merasakan lemah dan kelelahan

walaupun tidak melakukan aktivitas berat.

C. INTERVENSI

NO

Dx

DEFINISI NOC NIC

1 Tissue Integrity : Skin and MucousMembranesWound Healing : primer dan sekunderSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama 3x24 jam kerusakanintegritas kulit pasien teratasi dengankriteria hasil:❖ Integritas kulit yang baik bisadipertahankan (sensasi,elastisitas, temperatur, hidrasi,pigmentasi)❖ Tidak ada luka/lesi pada kulit yang semakin membesar❖ Perfusi jaringan

NIC : Pressure Management▪ lakukan tinadakan rawat luka dengan aseptik* Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering▪ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jamsekali▪ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah sekitar luka ▪ Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,tandatandainfeksi lokal, formasi traktus▪ Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka▪ Lakukan tehnik perawatan

baik❖ Menunjukkan pemahamandalam proses perbaikan kulitdan mencegah terjadinyacedera berulang❖ Mampu melindungi kulit danmempertahankan kelembabankulit dan perawatan alami❖ Menunjukkan terjadinyaproses penyembuhan luka

luka dengan steril▪ Berikan posisi yang

mengurangi tekanan pada

luka

2 NOC:a. Nutritional status: Adequacy ofnutrientb. Nutritional Status : food and FluidIntakec. Weight ControlSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama 2x24 jamnutrisi teratasi dengan indikator:❖ GDP : 371 menjadi 260❖ Pasien mampu menghabiskan 1 porsi makannan. ❖ nafsu makan meningkat. ❖ BB meningkat dari 42 menjadi 45kg❖ pasien mampu mengatur pola makannya

* Kaji adanya alergi makanan▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kaloridan nutrisi yang dibutuhkan pasien▪ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untukmencegah konstipasi▪ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makananharian.▪ Monitor adanya penurunan BB dan gula darah▪ Monitor lingkungan selama makan▪ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jammakan▪ Monitor turgor kulit▪ Monitor intake nuntrisi▪ Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaatnutrisi▪ Anjurkan banyak minum

▪ Pertahankan terapi IV line

3 NOC:❖ Activity Tollerance❖ Energy Conservation❖ Nutritional Status: EnergySetelah dilakukan tindakankeperawatan selama 3x24 jam, kelelahan pasien teratasi dengankriteria hasil:❖ Kemampuan aktivitasadekuat❖ Keseimbangan aktivitas dan istirahat❖ Menggunakan tehnik energy konservasi❖ Mampu melakukan PH❖ Mengidentifikasi faktorfaktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan

Energy Management Monitor ttv setiap 2

jam sekali. Monitor dan catat

pola dan jumlah tidur pasien

Monitor lokasi ketidaknyamanan selama bergerak dan aktivitas

Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah kelelahan

Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit

Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan

Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi (membaca, mendengarkan musik)

Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas

D. IMPLEMENTASI

Tanggal No dx Tindakan paraf

6 Mei 2015 1 a. . melakukan tindakan rawat luka

dengan aseptik

b., melakukan mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jamsekalic.. mengoleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah sekitar luka d..mengobservasi luka : kedalaman luka,karakteristik,warna cairan, jaringan nekrotik,

2. * mengkaji adanya alergi makanan▪ mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kaloridan nutrisi yang dibutuhkan pasien mengkolaborasi dengan ahli gizi

tentang diet DM▪mengajarkan pasien bagaimana membuat catatan makananharian.▪ Memonitor adanya penurunan BB

3. Melakukan pemeriksaan ttv setiap 2 jam sekali.

Memonitoring dan catat pola dan jumlah tidur pasien

Memonitor lokasi ketidaknyamanan selama bergerak dan aktivitas

Membatasi jumlah pengunjung

7 mei 2015 1. ▪ melakukan tehnik perawatan luka dengan steril▪ Berikan posisi yang mengurangi

tekanan pada luka2. ▪ Memonitor intake nuntrisi

▪ menginformasikan pada klien dan keluarga tentang manfaatnutrisi▪menganjurkan banyak minum▪ mengajarkan pasien bagaimana membuat catatan makananharian.

3. Memonitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien

Memonitor lokasi ketidaknyamanan selama bergerak dan aktivitas

mengajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah kelelahanJelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit

8 mei 2015 1. ▪melakukan tinadakan rawat luka dengan aseptik▪ Memobilisasi pasien (ubah posisi

pasien) setiap dua jamsekali▪ mengobservasi luka : lokasi, kedalaman luka,karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,tandatanda,infeksi lokal,

memberikan posisi yang

mengurangi tekanan pada luka

3. Memonitor ttv setiap 2 jam sekali.

menjelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit

meningkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas

E. EVALUASI

Tanggal No Dx Evaluasi Paraf

6 Mei 2015 1 S: pasien mengatakan bahwa Lukanya

sudah mendingan daripada keadaan

sebelumnya setelah lukanya

dibersihkan oleh perawat. Klien juga

mengatakan bahwa sudah mampu

bergerak di TT meskipun kondisi kaki

kanannya ada luka.

O: luka menembus subkutan, kondisi

luka dengan panjang 5cm dan lebar

3cm, pus + , jaringan nekrotik sudah

ada, perdarahan +

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi 1, 2, 3

2 S: Pasien mengatakan tidak

mengetahui BBnya saat ini, tetapi di

mengatakan ada penurunan berat

badan, pasien mengatakan juga tidak

nafsu makan dan pasien mengatakan

sudah tau makanan apasaja yang harus

dikonsumsi.

O: pasien hanya menghabiskan ½

porsi makan yang disediakan.

A: massalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi 123

3 S: pasien mengatakan masih pusing

untuk bangun dari tempat tidur,

sehingga memilih untuk tidur saja.

O: pasien masih tirah baring di tempat

tidur. Dan masih terlihat lemah.

TD : 160/ 90

ND: 68

RR: 22

S: 36.7

A: maslah belum teratasi


7 mei 2015 1 S: pasien mengatakan bahwa Lukanya





melakukan aktivitas di tempat tidur.



3cm, pus + , jaringan nekrotik sudah

ada, perdarahan +.

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi 1, 2, 3

2 S: Pasien mengatakan tidak

mengetahui BBnya saat ini, pasien

mengataka nafsu makan mulai

meningkat dan pasien mengatakan

sudah tau makanan apa saja yang

harus dikonsumsi.

O: pasien hanya menghabiskan 1

porsi makan yang disediakan.

A: masalah teratasi

P: hentikan Intervensi.

3 S: pasien mengatakan pusing

berkurang dan sudah mampu untuk

bangun dari tempat tidur dengan

posisi duduk, sehingga sudah

melakukan aktivitas di tempat tidur.

O: pasien sudah mampu duduk di

tempat tidur. Pasien ulai melakukan

personal hygiene di atas tempat tidur.

TD : 150/ 90

ND: 70

RR: 20

S: 36.7

A: maslah teratasi sebagian


8 mei 2015 1 S: pasien mengatakan bahwa Lukanya





melakukan perpindahan dari tempat

tidur ke kursi.



3cm, pus - , jaringan nekrotik masih

ada, perdarahan -.

A: masalah teratasi sebagian


3 S: pasien mengatakan tidak pusing lagi

dan sudah mampu untuk bangun dari

tempat tidur dengan posisi duduk serta

sudah mampu untuk berdiri dari

tempat tidur.

O: pasien sudah mampu berdiri dari

tempat tidur. Pasien mulai melakukan

personal hygiene di atas tempat tidur.

TD : 150/ 90

ND: 78

RR: 20

S: 36.7

A: masalah teratasi sebagian


bab iv pembahasan

Documents