balss saišu parēzes
TRANSCRIPT
Balsenes skeletu veido balsenes skrimšļi:
Nepāra skrimšļi
• c. thyroidea
• c. cricoidea
• Epiglottis
Pāra skrimšļi
• c. arytenoidea
• c. corniculata
• c. cuneiformis
Intrinsic muscles
• 1) regulē balss saišu saspringumu – regulē balss augstumu – jo vairāk iestiepj, jo augstāka balss
m. cricothyroideus – sasprindzina
m. thyroarytenoideus(vocalis) – atslābina
• 2) atver un aizver glottis
m. arytenoideus - ADDUKCIJA
m. cricoarytenoideus lateralis - ADDUKCIJA
m. cricoarytenoideus posterior - ABDUKCIJA
m.interarytenoideus – inervējas no abām n.laryngeus recurrens pusēm
Epiglottis aistaisa balsenes atveri
Inervācija (n.vagus)
• N. laryngeus superior –
Ramus externus - m. cricothyroideusRamus internus (jušanas, parasimpatiskās šķiedras) –
Iziet caur membrana thyrohyoidea un inervē balsenes gļotādu virs plica vocalis, rīkles gļotādu un mēles saknes gļotādu
Inervācija (n.vagus)
• N. laryngeus recurrens (kopā ar zaru no n. accesorius) – gala zars n.laryngeus inferius -
visus pārējos balsenes muskuļus (intrinsic)
Sensorie – gļotādu zem plica vocalis
Termini
• Parēze – daļējs nervu impulsu zudums, kas rezultējas muskuļu vājumā – muskuļi kustas nepilnīgi
• Paralīze – pilnīgs nervu impulsu zudums, muskuļu kustību nav
Klasifikācija
• UNILATERĀLA vai BILATERĀLA un var skart:
1) N. laryngeus superior
2) N. laryngeus recurrens
3) abus (kombinēta vai pilnīga paralīze)
Etioloģija
• Supranuclear:bojājumi augstākajos smadzeņu centros - reti (insults)
• NuclearL nucleus ambiguus bojājums iegarenajās smadzenēs - vaskulāras slimības, audzēji, motoro neironu slimības (bulbāra paralīze)
• Augšējie vagālie bojājumi: audzēji, galvaskausa pamatnes lūzumi, penetrējošas kakla traumas
• Apakšējie vagālie – n.laryngeus recurrens bojājumi
• Sistēmiskas saslimšanas – diabēts, sifiliss, difterija, multiplā skleroze, saindēšanās ar svinu u.c.
• Idiopātisks
Diagnostika
1. Slimības vēsture – kādas operācijas bijušas, ģimenes anamnēze, iepriekšējas/esošas slimības, toksiskas ietekmes
2. Sūdzības – balss izmaiņas, aizsmakums, afonija, balss nogurums, sāpes, aspirācija, klepus
Diagnostika
• Izmeklējumi
- Laringoskopija
- USG – kakla un vairogdziedzera izmeklēšana
- Nasofaringolaringoskopija
- Videostroboskopija
- Krūškurvja rentgens
- CT
- MRI
- Elektromiogrāfija – caur muti vai caur kaklu
N. Laryngeus recurrens
Unilaterāla parēze
• Vienpusēja visu «intrinsic» muskuļu parēze, izņemot m.cricothyroideus
• Balss saite novietojas mediānā vai paramediānā pozīcijā un pie ieelpas nekustas laterāli
• Veselā balss saite kompensē, bet ar laiku slimā puse atrofējas un tas rezultējas paliekošos runas traucējumos
Etioloģija
• Jatrogēna izcelsme – vairogdziedzera (visbiežāk), barības vada, trahejas, videnes, sirds, plaušu operācijas
• Nerva kompresija vai infiltrācija ar audzēju balsenē, vairogdziedzerī, trahejā, videnē
• Balsenes trauma
• Nerva kompresija ar videnes masām – sirds hipertrofija, ļaundabīga limfoma, sarkoidoze
• Infekciozs vai toksisks neirīts, piem., svina saindēšanās
• Polineirīts , piemēram, pie autoimūnām saslimšanām
• Infekcijas – Laima slimība, sifiliss, mononukleoze
• Diabētiskā polineiropātija
• Idiopātiska izcelsme (varbūt vīrusi?)
• Semon’s law – pie visiem progresīviem n.laryngeus recurrens bojājumiem pirmās cieš abduktoru nervu šķiedras, jo ir filoģenētiski jaunākas, tāpēc pirmie tik paralizēti abduktori, nevis adduktori
• Wegner and Grossman hipotēze – balss saiti paramediānā pozīcijā notur m.cricothyroidus, kas saņem impulsus no n.laryngeus superior – pilda adduktora funkciju. Bet, ja paralizēts ir arī augšējais laringeālais nervs – balss saites novietojas «cadaveric» pozīcijā, jo zaudēta ir arī addukcija
Balss saišu novietojums
https://www.youtube.com/watch?v=1Knf5HFSqCM
Simptomi
• 1/3 gadījumu asimptomātiski
• Pacienti var sūdzēties par balss izmaiņām, lielāku piepūli, nogurumu runājot, nespēju runāt ilgi, nespēja «paņemt» augstākas notis, grūtībām norīt
• Ārstēšana – iespējamas teflona injekcijas, lai palielinātu atrofētā muskuļa apjomu; balss saišu medializācija; balss terapija
N. Laryngeus recurrens
Bilaterāla parēze
• Izplatītākie iemesli – polineirīti vai trauma, piemēram, vairogdziedzera operācija
• Abas balss saites novietojas mediāni vai paramediāni
• Klīnika – dispnoja un stridors, kas saasinās pie piepūles vai akūta laringīta
• Ārstēšana – traheostomija vai balss saišu lateralizācija
• Stridors – augstas tonalitātes elpošanas skaņa, kas veidojas no elpceļu aizsprostojuma balsenē vai zemkos elpceļos turbulenta plūsma
N. Laryngeus superior
Unilaterāla parēze
• Reti, kad izolēta. Biežāk kombinēta
• Ietekmē m.cricothyroideus, kura funkcija ir iestiept balss saites
• Izraisa balsenes anestēziju virs balss saitēm
N. Laryngeus superior
Klīniskās pazīmes
• Vāja balss, nevar «pacelt toni»
• Aspirācijas risks
• Tā, kā balss saites saīsinās un nevar sasprindzināties, tās iet uz leju ieelpā un uz augšu izelpā
N. Laryngeus superior
Bilaterāla
• Reti
• Abu m.cricothyroideus parēze ar balsenes augšējās daļas anestēziju
• Cēloņi – ķirurģiska trauma, neirīts, audzēji, metastātiski limfmezgli(nospiež) u.c.
• Klīniskās pazīmes – vāja, aizsmakusi balss; klepus, ko izraisa aspirācija, aizrīšanās risks
N. Laryngeus superior
Ārstēšana
• Atkarīgs no iemesla, piemēram, neirītam spontāna atveseļošanās
• Traheostoma ar epiglotopeksiju – ja ir bīstama aspirācija
• Ezofageāla barošanas caurule
Kombinēta/pilnīga paralīze
• Skarts gan augšējais, gan atgriezeniskais balsenes nervs
• Unilaterāla – vienā pusē
• Bilaterāla – abās pusēs
• Balss saites novietotas «cadaveric» pozīcijā
Ārstēšana
• Balss terapija
• Balss saites medializācija
• Teflona/kolagēna injekcijas
• Muskuļa transplantācija
Bilaterāla
• Abas puses pilnībā paralizētas
• Muskuļi nekustīgi un ir balsenes anestēzija
• Abas balss saites «cadaveric» pozīcijā
Klīniskās izpausmes
• Afonija
• Aspirācija
• Nespēja klepot – sekrēts tek elpeļos
• Bronhopneimonija – aspirācijas un sekrēta atteces sekas (komplikācija)
Klīniskais gadījums – labās balss saites paralīze• https://www.youtube.com/watch?v=1Knf5HFSqCM
• https://www.youtube.com/watch?v=2zkDoF9VrLw
Izmantotie literatūras avoti
• http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/vocal-cord-paralysis/basics/causes/con-20026357
• http://www.medicalnewstoday.com/articles/188993.php
• http://emedicine.medscape.com/article/863779-overview
• http://www.slideshare.net/priyanjal/vocal-cord-paralysis?qid=fe255d2d-fb90-4955-a35d-f7aa5ca9f892&v=default&b=&from_search=1
• http://www.neuroanatomy.wisc.edu/virtualbrain/BrainStem/09NA.html
• http://www.docstoc.com/docs/114859961/Treatment-of-Vocal-Fold-Paralysis
• http://www.slideshare.net/drvinaybhat/laryngeal-paralysis
• http://www.slideshare.net/ananthatiger/anatomy-of-larynx
• http://en.wikipedia.org/wiki/Vocal_cord_paresis