Bariatrik Cerrahi Hastasında YaşananSorunlar ve Yönetimi

Dr. M. Bülent Tırnaksız

Genel Cerrahi Anabilim DalıHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

12. Ulusal Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Kongresi4 – 7 Kasım 2015

Ankara

LABS çalışması

• 30 günlük mortalite %0,3

• major komplikasyon %4,3

Risk etkenleri

• derin ven trombozu ya da akciğer embolisi öyküsü

• obstruktif uyku apnesi (OUA)

• hastanın fonksiyonel durumu

Cerrahi girişimin türüne özgül olmayan akut komplikasyonlar

• akciğer komplikasyonları

• venöz tromboemboli

• Wernicke ensefalopatisi

• kanama

• ince bağırsak tıkanıklığı

Akciğer komplikasyonları

Obezitede daha sık görülen akciğer hastalıkları• obstruktif uyku apnesi

• obstruktif hipoventilasyon sendromu

• efor dispnesi

• aspirasyon pnömonisi

• akciğer embolisi

Artmış komplikasyonlar• atelektazi

• pnömoni

• akut solunum yetmezliği (%1.35)

Akciğer komplikasyonları

OUA yok ya da hafif

nabız oksimetresi kan gazıPA kateter monitorizasyonuCPAP

Orta ya da ağır OUA VKE > 55 kg/m2 OHS

nabız oksimetresikapnografiCPAP

Venöz tromboemboli (VTE)

Risk etkenleri• alt ekstremitede ven stazı varlığı

• VKE > 55 kg/m2

• venöz tromboemboli geçmişinin olması

• ortalama akciğer arter basıncı ≥ 40 mmHg olan obstruktif hipoventilasyon hastaları

Klinik• ateş yada lökositoz yokken taşikardi, terleme, takipne

• atelektazi ya da kaçaktan ayırılamayabilir.

• BT anjiyografi

Venöz tromboemboli (VTE)

Yönetim• 3-6 ay boyunca kumadin antikoagülasyonu

• antikoagülasyonun mümkün olmadığı durumda VCİ süzgeci

• nüks VTE, femoral, iliyak ya da VCİ trombusları süzgeç gerektirebilir.

Rabdomiyoliz

Risk etkenleri• VKE > 55 kg/m2

• Ameliyat süresi > 4-5 saat

• erkek hasta

• diyabet

Klinik• miyalji

• kreatinin kinaz > 1000 IU/L (ya da normal değerin 5 katı artış)

• idrar miyoglobini > 250 ng/ml

Rabdomiyoliz

Yönetim• idrar çıktısı > 1,5 mL/kg/saat

• 150 – 300 ml/saat intravenöz sıvı verilimi

• bikarbonat, mannitol, lup diüretikleri

Wernicke ensefalopatisi

Risk etkenleri• bir haftadan daha uzun bir süre kusması olan genç kadın hasta

• oral multivitamin desteği verilmemiş ve uzun bir süredir R1 alan hasta

• 4 – 12 haftadır TPN tedavisi altında olan hasta

Klinik• ataksi, konfüzyon, denge bozukluğu ve nystagmus

Yönetim• 500 mg X 3/gün parenteral tiyamin

• glukoz içeren intravenöz sıvı kullanımından kaçınma (içine 100 mg tiyamin koyun)

Kanama

Klinik

• çoğunlukla ilk 48 saat içinde ortaya çıkar

Etiyoloji

• Lümen içine kanama (hematemez, melena)• Gastrojejunostomi hattından

• Jejunojejunostomi hattından

• Geride kalan midedeki zımba hattından

• Mide poşundaki zımba hattından

• Lümen dışına kanama (dren ya da insizyondan kan gelmesi)• Trokar delikleri

• Zımba hatları

• Mezenter, omentum, dalak

Kanamanabız > 100/dkkan basıncı < 100 mmHgkan transfüzyonu gereksinimi > 2 Uhematemez, melena, dren/insizyon kanı

lümen içine kanama lümen dışına kanama

endoskopilaparoskopi (bağırsak klemplemesi)

endoskopik tedavi

durdu ve istikrarlı durmadı

istikrarlı

istikrarsız

istikrarsız

istikrarlı

ameliyat

gözlem

gözlem

BT

Erken ince bağırsak tıkanıklığı (İBT)

• adhezyona ikincil İBT açık cerrahi sonrası daha sık görülür

• en sık neden karın duvarını içine alan fıtıklaşma ve internal fıtıklaşmadır.

• > %50 internal fıtıklaşma

• oral + intravenöz kontrastlı BT

• ameliyat kararı vermede gecikilmemelidir

Cerrahi girişimin türüne özgül olan akut komplikasyonlar

Sleeve gastrektomi

• mide kaçağı

• mide darlığı

Roux-en-Y mide baypası• anastomoz kaçağı

• marjinal ülser

Ayarlanabilir mide bandı• bant kayması

• bant erozyonu

Sleeve gastrektomi – mide kaçağı

Klinik

• yerel ya da genel peritonit

• başka nedenlerle izah edilemeyen taşikardi

• sol omuz ağrısı, sol yan ağrısı, ısrarcı hıçkırık, öksürük

• sol plevrada efüzyon

Tanı

• oral kontrastlı BT

• floroskopi

• endoskopi

• dren sıvısında amilaz düzeyinin yüksek olması

Sleeve gastrektomi – mide darlığı

Klinik

• Israrcı bulantı, kusma ve disfaji

• başka nedenlerle izah edilemeyen taşikardi

• sol omuz ağrısı, sol yan ağrısı, ısrarcı hıçkırık, öksürük

• sol plevrada efüzyon

Tanı

• endoskopi

• floroskopi

Roux-en-Y mide baypası – anastomoz kaçağı

Klinik

• yerel ya da genel peritonit

• başka nedenlerle izah edilemeyen taşikardi

Tanı

• oral kontrastlı BT

• floroskopi

• endoskopi

• dren sıvısında bağırsak içeriği

Roux-en-Y mide baypası – marjinal ülser

Klinik

• ağrı

• gastrointestinal kanama

• abdominal sepsis (marjinal ülser perforasyonu)

Tanı

• endoskopi (çoğunlıkla gastrojejunostomide)

Ayarlanabilir mide bandı – bant kayması

Klinik

• akut karın ağrısı

• kusma, disfaji

• taşikardi, tükrüğü bile yutamama (mide nekrozu)

Tanı

• floroskopi

• ÖMD

Ayarlanabilir mide bandı – bant erozyonu

Klinik

• gizli ya da aleni gastrointestinal kanama

• tekrar kilo almaya başlama

• nüks eden port yeri enfeksiyonu

Tanı

• endoskopi

Genel ilkeler

1. adım: Hastayı resüsite edin

2. adım Hastanın cerrahıyla konuşun, ayırtkan bir klinik görünümle karşılaşmayabileceğinizi bilin

3. adım: Yüksek risk ilintili komplikasyonlar aklınıza gelsin

Apne arresti (obstruktif uyku apnesi)

Akciğer embolisi (venöz staz, OHS + PAB ≥ 40 mmHg, VKE > 55 kg/m2, VTE öyküsü

Rabdomiyoliz (VKE > 55 kg/m2, ameliyat süresi > 4-5 saat

4. adım: Cerrahi girişim türüne özgül olmayan komplikasyonlar aklınıza gelsin

5. adım: Cerrahi girişim türüne özgül olan komplikasyonlar aklınıza gelsin