bariere Şi factori ce faciliteazĂ accesul la ......– stela bivol, ghenadie Ţurcanu, andrei...

BARIERE ŞI FACTORI CE FACILITEAZĂ ACCESUL LA SERVICIILE DE SĂNĂTATE IcircN REPUBLICA MOLDOVA

Republica MoldovaSeria de lucrări icircn domeniul politicilor de sănătate Nr 9


IV BARIERE ŞI FACTORI CE FACILITEAZĂ ACCESUL LA SERVICIILE DE SĂNĂTATE IcircN REPUBLICA MOLDOVA

Cuvinte cheiePRESTARE SERVICII MEDICALECOSTURI DE SĂNĂTATEMANAGEMENT ȘI PLANIFICARE IcircN SĂNĂTATEACCESIBILITATEA LA SERVICII DE SĂNĂTATESISTEME DE SĂNĂTATE ndash ORGANIZARE ȘI ADMINISTRAREREZULTATE ȘI EVALUĂRI (SERVICII MEDICALE)

Pentru obţinerea publicaţiilor Biroului Regional pentru Europa al OMS remiteți cererile la adresa

WHO Regional Office for EuropeUN City Marmorvej 51DK-2100 Copenhagen Oslash Denmark

Ca opţiune alternativă completaţi o cerere online pentru documente informaţia despre sănătate sau pentru permisiunea de citare sau traducere disponibile pe

pagina web a Biroului Regional (httpwwweurowhointpubrequest)

Bariere şi factori ce facilitează accesul la serviciile de sănătate icircn Republica Moldova Copenhaga Biroul Regional pentru Europa al OMS 2012

copy Organizaţia Mondială a Sănătăţii 2012

Toate drepturile sunt rezervate Biroul Regional pentru Europa al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii salută solicitările pentru reproducerea sau traducerea parţială sau integrală a publicaţiilor sale

Denumirile folosite şi prezentarea materialului icircn publicaţia dată nu implică sub nici o formă exprimarea opiniei Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii privind statutul juridic al ţărilor teritoriilor oraşelor sau zonelor sau al autorităţilor acestora sau cu privire la delimitarea frontierelor sau hotarelor acestora Liniile intermitente indicate pe hărţi reprezintă hotarul aproximativ pentru care s-ar putea să nu existe icircncă un acord deplin

Menţionarea unor companii sau produse nu implică aprobarea sau recomandarea acestora de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii icircn detrimentul altor companii similare care nu sunt menţionate Cu excepţia erorilor şi omiter-ilor denumirile produselor proprietare sunt evidenţiate prin majusculă

Organizaţia Mondială a Sănătăţii a icircntreprins toate măsurile rezonabile de precauţie pentru verificarea informaţiei din publicaţia dată Totuşi materialul publicat este distribuit fără garanții explicite sau implicite Responsabilitatea pentru interpretarea şi utilizarea materialului icirci revine cititorului Icircn nici un caz Organizaţia Mondială a Sănătăţii nu va fi responsabilă pentru pagubele apărute icircn urma folosirii acestuia Opiniile exprimate de către autori editori sau experţi nu reprezintă icircn mod necesar deciziile sau politicile declarate ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii

VBARIERE ŞI FACTORI CE FACILITEAZĂ ACCESUL LA SERVICIILE DE SĂNĂTATE IcircN REPUBLICA MOLDOVA

MulţumiriAcest raport a fost elaborat icircn cadrul Acordurilor Bienale de Colaborare (ABC) pentru perioada 2010ndash2013 icircntre Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova şi Organizaţia Mondială a Sănătăţii Publicaţia dată face parte din seria Documentelor Politice de Sănătate lansate icircn 2011 icircn scopul fortificării sistemului sănătăţii din Republica Moldova icircn conformitate cu politica naţională de sănătate şi strategia de dezvoltare a sistemului sănătăţii Aceasta a fost pregătită sub icircndrumarea domnului Andrei Usaticirci Ministru al Sănătăţii al Republicii Moldova şi a domnului Jarno Habicht reprezentantul OMS

Acest document a fost elaborat graţie asistenţei financiare a UE icircn cadrul programului de asistenţă tehnică coordonat de OMS Obiectivele programului dat includ fortificarea administrării investiţiilor icircn sectorul sănătăţii monitorizarea mai bună a performanţei şi fortificarea utilizării dovezilor icircn luarea deciziilor cu privire la politici Opiniile exprimate icircn acest text nu reflectă icircn nici un fel poziția oficială a Uniunii Europene

Biroul Regional pentru Europa al OMS a solicitat studiul şi raportul dat de la Centrul pentru Politici şi Analize icircn Sănătate (Centrul PAS) Metodologia de cercetare instrumentele şi structura raportului au fost elaborate de către o echipă comună alcătuită din personalul şi experţii OMS şi ai Centrului PAS Personalul Centrului PAS ndash Stela Bivol Ghenadie Ţurcanu Andrei Moşneaga şi Viorel Soltan ndash au supravegheat colectarea datelor au efectuat analiza şi au scris raportul Personalul şi consultanţii OMS (prezentaţi icircn ordine alfabetică) Silviu Domente Jarno Habicht Matt Jowett Theadora Koller şi Jeanette Vega au conceptualizat studiul folosind cadrul Tanahashi au pus la dispoziție instrumente pentru studiu şi analiza datelor şi au contribuit la pregătirea raportului final Theadora Koller Biroul European pentru Investiţii icircn Sănătate şi Dezvoltare al OMS a coordonat contribuţia OMS la această activitate a ABC Revizuirea iniţială a literaturii şi tabelele au fost pregătite de Inga Pasecinic iar toate interviurile calitative au fost efectuate şi transcrise de echipa Centrului pentru Studii Sociologice şi Marketing (CBS AXA) Traducerea a fost efectuată de AQA Logistic Autorii ar dori să le mulţumească icircn mod special domnilor Oleg Barbă Mircea Buga şi Petru Crudu pentru comentarii şi contribuţii la colectarea datelor şi la procesul de pregătire a acestui raport

VI BARIERE ŞI FACTORI CE FACILITEAZĂ ACCESUL LA SERVICIILE DE SĂNĂTATE IcircN REPUBLICA MOLDOVA

AbstractIcircn contextul eforturilor globale pentru atingerea acoperirii universale icircn sistemele de sănătate acest raport identifică barierele şi factorii care facilitează accesul la serviciile de sănătate icircn Republica Moldova Domeniile cadrului Tanahashi (disponibilitatea accesibilitatea acceptabilitatea contactul şi acoperirea efectivă) stau la baza cercetării şi analizei constatărilor icircn raportul dat Acest cadru este deosebit de util pentru identificarea provocărilor legate de acoperirea universală ndash definită de către OMS drept accesul tuturor la principalele servicii de sănătate de tip promotor preventiv curativ şi de reabilitare la un cost accesibil pentru toţi astfel asiguricircnd echitate Studiul analizează icircn special icircn ce mod a fost influențat accesul populaţiei la servicii de sănătate icircn urma eforturilor recente (2009-2011) de extindere a acoperirii cu servicii de sănătate

Aceasta este prima cercetare cuprinzătoare efectuată icircn Republica Moldova care identifică barierele şi factorii ce facilitează accesul la asistenţa medicală folosind drept cadru de evaluare dimensiunile lui Tanahashi cu privire la acoperirea cu servicii de sănătate Icircn timp ce multe dintre constatările de ordin calitativ sunt bine cunoscute aticirct pentru prestatorii cicirct şi pentru utilizatorii serviciilor de sănătate dimensiunile lui Tanahashi au o valoare adăugată Aceasta constă icircn faptul că ele permit dincolo de evaluarea pur tehnică a investiţiilor şi rezultatelor analizei sistemului de sănătate evaluarea conexiunilor reciproce şi a naturii simbiotice a barierelor de acces a rolului determinantelor sociale de sănătate mai vaste a interacţiunilor umane şi factorilor de motivare icircntre prestatori şi utilizatori

VIIBARIERE ŞI FACTORI CE FACILITEAZĂ ACCESUL LA SERVICIILE DE SĂNĂTATE IcircN REPUBLICA MOLDOVA

CuprinsMulţumiri VAbstract VIAbrevieri XIIntroducere 1IIContextul pentru cadrul studiului 4III Metode 8Analiza literaturii icircn domeniu 8Cercetarea calitativă 8IV Concluzii constatări și domenii de perspectivă pentru politici și cercetare 12Acoperirea icircn funcţie de disponibilitate 13Acoperirea icircn funcţie de accesibilitate 16Acoperirea icircn funcţie de acceptabilitate 19Acoperirea icircn funcţie de contact 21Acoperirea efectivă 24Analiza impactului amendamentelor la legislaţia asigurărilor medicale efectuate icircncepicircnd cu 2009 27V Constatările analizei literaturii icircn domeniu 29Acoperirea icircn funcţie de disponibilitate 29Acoperirea icircn funcţie de accesibilitate 39Acoperirea icircn funcţie de acceptabilitate 52Acoperirea icircn funcţie de contact 60Acoperirea efectivă 69Rezultatele de sănătate drept indicatori de performanţă icircn domeniile cadrului Tanahashi 73VI Componentul calitativ 81Constatările interviurilor cu intervievați-cheie 81Acoperirea icircn funcţie de disponibilitate 81Acoperirea icircn funcţie de accesibilitate 83Acoperirea icircn funcţie de acceptabilitate 86Acoperirea icircn funcţie de contact 89Acoperirea efectivă 92Opinii privind amendamentele legislative recente care au extins acoperirea pentru populaţia neasigurată 93Constatările focus grupurilor 98Acoperirea icircn funcţie de disponibilitate 98Acoperirea icircn funcţie de accesibilitate 100Acoperirea icircn funcţie de acceptabilitate 107Acoperirea icircn funcţie de contact 111Acoperirea efectivă 113Efectele amendamentelor recente privind creşterea acoperirii cu servicii de sănătate 118VII Bibliografie 123Anexa 1 133

VIII BARIERE ŞI FACTORI CE FACILITEAZĂ ACCESUL LA SERVICIILE DE SĂNĂTATE IcircN REPUBLICA MOLDOVA

Lista tabelelor şi figurilorTabele

Tabelul 1 Numărul total de paturi spitaliceşti 2003-2010 33Tabelul 2 Numărul total de farmacii şi filiale 2003-2010 33Tabelul 3 Numărul total de farmacii după amplasare şi tip 2010 34Tabelul 4 Numărul total de medici după amplasare toate specialităţile 2003-2010 35Tabelul 5 Numărul total de cadre medicale cu studii medii 2003-2010 36Tabelul 6 Numărul total al medicilor de familie 2003-2010 37Tabelul 7 Numărul total al asistentelor medicului de familie 2003-2010 37Tabelul 8 Numărul total al absolvenţilor instituţiilor de icircnvăţămicircnt medical superior şi mediu şi angajarea lor icircn sectorul sănătăţii 2004-2008 38Tabelul 9 Numărul total al cadrelor din asistenţa medicală primară care au beneficiat de timulente acordate de guvern 2007-2010 38Tabelul 10 Tendinţele costului primelor şi acoperirii cu asigurări medicale 2004-2010 42Tabelul 11 Cota PdB pentru sănătate ale gospodăriilor casnice icircn cheltuielile totale pentru sănătate () 2003-2009 46Tabelul 12 PdB pentru ultima internare icircn spital 1997 2000 2011 47Tabelul 13 Cotele cheltuielilor totale pentru medicamente icircn cheltuielile totale pentru sănătate şi a cheltuielilor publice pentru medicamente icircn cheltuielile totale pentru medicamente () 2003-2010 49Tabelul 14 Compararea nivelelor de protecţie financiară icircn cazul internărilor icircn spital () 2000 şi 2011 50Tabelul 15 Compararea cauzelor satisfacţiei joase de asistenţa medicală primară () anii de comparare 1987 şi 2007 53Tabelul 16 Numărul vizitelor medicale per persoană per an 2004-2010 60Tabelul 17 Numărul vizitelor medicale per persoană asigurată per an 2004-2010 61Tabelul 18 Accesul la asistenţă medicală icircn ultimele patru săptămicircni pe tipul medicului şi chintile () 2010 63Tabelul 19 Compararea accesului la nivelele asistenţei medicale icircn ultimele patru săptămicircni pe tipul reşedinţei şi gen () 2008 şi 2010 63Tabelul 20 Numărul vizitelor la medicul de familie per persoană per an 2003-2010 64Tabelul 21 Numărul vizitelor la medicul de familie per persoană asigurată per an 2003-2010 64Tabelul 22 Numărul adresărilor de urgenţă la 1000 locuitori 2003-2010 65Tabelul 23 Pacienţii transportaţi la spital icircn primele 24 ore de la debutul maladiei () 2003-2010 66Tabelul 24 Ratele spitalizării la 100 locuitori 2003-2010 67Tabelul 25 Ratele spitalizării printre persoanele asigurate la 100 locuitori 2003-2010 67Tabelul 26 Ratele utilizării patului 2009-2010 67Tabelul 27 Durata medie de spitalizare (zile) 2003-2010 68Tabelul 28 Numărul intervenţiilor chirurgicale la 100 000 locuitori 2003-2010 68Tabelul 29 Vizitele la medic icircn scopuri profilactice () 2004-2010 69Tabelul 30 Gravidele care au efectuat prima vizită antenatală picircnă la 12 săptămicircni () 2003-2010 70Tabelul 31 Tendinţele incidenţei prevalenţei şi mortalităţii cauzate de maladiile cardiovasculare la 100 000 2003-2009 73

IXBARIERE ŞI FACTORI CE FACILITEAZĂ ACCESUL LA SERVICIILE DE SĂNĂTATE IcircN REPUBLICA MOLDOVA

Tabelul 32 Externările spitaliceşti şi RSM pentru BCV la 100 000 2003-2010 74Tabelul 33 Prevalenţa () şi RSM diabetului zaharat 0-64 ani (la 100 000) 2003-2010 75Tabelul 34 RMM la 100 000 naşteri vii 1997 şi 2003-2010 78Tabelul 35 Ratele mortalităţii la domiciliu principalele cauze de deces la 100 000 populaţie generală 2003-2010 79Tabelul 36 Decese icircn spital şi la domiciliu () 2003-2010 79Tabelul 37 Compararea constatărilor prestatorilor şi utilizatorilor 120

Figuri

Fig 1 Cadrul Tanahashi pentru acoperirea efectivă cu servicii de sănătate 5Fig 2 Cota populaţiei care a solicitat asistenţă medicală icircn ultimele patru săptămicircni pe chintile de venituri () 2008-2010 62Fig 3 Acoperirea copiilor cu imunizări 2000-2010 71

X BARIERE ŞI FACTORI CE FACILITEAZĂ ACCESUL LA SERVICIILE DE SĂNĂTATE IcircN REPUBLICA MOLDOVA

AbreviaturiAPL autorităţile publice localeBCV boli cerebrovasculare BNS Biroul Naţional de StatisticăCAMP centru de asistenţă medicală primarăCIMC Conduita Integrată a Maladiilor la CopiiCMF centrul medicului de familieCNAM Compania Naţională de Asigurări icircn Medicină CSI Comunitatea Statelor Independente DFG discuţii icircn focus grupFG focus grupIOPD Indicele Opiniei Personale Dominante LGBT comunitatea lesbienelor homosexualilor bisexualilor şi transsexualilorMF medic de familieOMF oficiul medicului de familie PCTH persoane care trăiesc cu HIVPdB plăți din buzunarPIB produsul intern brutPNUD Programul Naţiunilor Unite pentru DezvoltarePPC paritatea puterii de cumpărareRMI rata mortalităţii infantile RMC5 rata mortalităţii copiilor sub 5 aniRMM rata mortalităţii materneRSM rata standardizată a mortalităţii SNBGC Studiul Naţional al Bugetelor Gospodăriilor CasniceSPT Sănătate Pentru Toţi (baza de date OMS)TARV Terapia AntiretroviralăTB tuberculozăTB-MDR tuberculoză multi-drog rezistentă UE Uniunea EuropeanăUNICEF Fondul Naţiunilor Unite pentru Copii

1BARIERE ŞI FACTORI CE FACILITEAZĂ ACCESUL LA SERVICIILE DE SĂNĂTATE IcircN REPUBLICA MOLDOVA

1 INTRODUCERE

Declinul economic pe parcursul primului deceniu de independenţă a adus la dezintegrarea extremă a sistemului de sănătate al Republicii Moldova Statul nu a reuşit să menţină structura medicală extinsă construită icircn URSS şi costurile de sănătate au fost transferate pe umerii utilizatorilor de servicii provocicircnd costuri exorbitante şi lăsicircnd o mare parte din populaţia generală cu acces redus sau fără acces la asistenţă medicală şi servicii de sănătate Pe parcursul ultimului deceniu a icircnceput o ameliorare a situaţiei economice şi guvernele au luptat pentru reintroducerea acoperirii universale cu servicii de sănătate prin intermediul unor reforme majore ale sistemului sănătăţii Icircn pofida resurselor limitate există un progres real icircn restructurarea sistemului de sănătate prin fortificarea asistenţei medicale primare şi icircn schimbarea finanţării sănătăţii prin introducerea asigurărilor medicale

Icircn 1996 guvernul a iniţiat o reformă importantă reorganizicircnd prestarea serviciilor prin introducerea modelului de medicină de familie pentru prestarea asistenţei medicale primare Pe parcursul anilor 2000 a fost icircnregistrată creşterea alocărilor guvernului pentru sectorul sănătăţii ndash icircn 2004 o reformă fundamentală a introdus sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală care a dus la creşterea semnificativă a resurselor financiare alocate sectorului sănătăţii Baza de date a OMS Sănătate pentru Toţi (SPT) demonstrează că Republica Moldova cheltuieşte una dintre cele mai mari cote ale produsului intern brut (PIB) pentru asistenţa medicală (estimată la 12) icircnsă sectorul public reuşeşte să acopere doar aproximativ 53 din populaţie Cheltuielile totale pentru sănătate pe cap de locuitor constituie 341 dolari SUA ajustaţi la paritatea puterii de cumpărare (PPC) ceea ce reprezintă jumătate din media de 714 dolari SUA icircnregistrată icircn Comunitatea Statelor Independente (CSI) ajustat la PPC şi a zecea parte din media Uniunii Europene (UE) de 3152 dolari SUA ajustaţi la PPC (Biroul Regional pentru Europa al OMS 2012)

2 BARIERE ŞI FACTORI CE FACILITEAZĂ ACCESUL LA SERVICIILE DE SĂNĂTATE IcircN REPUBLICA MOLDOVA

De la introducerea asigurărilor medicale preocuparea majoră constă icircn faptul că finanţarea sporită din partea guvernului nu a contribuit la o acoperire progresivă a populaţiei icircn cadrul programului naţional de asigurări medicale Acoperirea populaţiei a rămas icircn jur de 75ndash80 Alte date sugerează că accesul la servicii a crescut pentru cei asiguraţi şi că pentru populaţia generală accesul la servicii de sănătate este icircn legătură directă cu starea socio-economică

Pentru a spori accesul persoanelor sărace şi a celor neasigurate la servicii medicale icircn 2009 şi 2010 au fost introduse modificări legislative Pe parcursul anilor 2009 şi 2010 guvernul a efectuat cicircteva amendamente la Legea cu privire la Asigurarea Obligatorie de Asistenţă Medicală (Parlamentul Republicii Moldova 1998) cu scopul de a extinde beneficiile asupra celor mai vulnerabile grupuri Aceste măsuri au inclus dar nu s-au limitat la amendamente legislative care asigură ca persoanele beneficiare de ajutor social icircn condiţiile Legii cu privire la Ajutorul Social (Parlamentul Republicii Moldova 2008) să primească icircn mod automat asigurare medicală acoperită de stat Icircn 2010 Legea cu privire la Asigurarea Obligatorie de Asistenţă Medicală a extins toate serviciile de asistenţa medicală primară şi de asistenţă medicală de urgenţă pentru toţi cetăţenii indiferent de statutul de asigurare Legea a fost revizuită icircn 2011 pentru a limita beneficiul universal de asistenţă medicală primară la accesul universal la vizite icircn cadrul asistenţei medicale primare dar nu şi la medicamentele compensate

Prin prisma celor menţionate mai sus şi răspunzicircnd unei solicitări de asistenţă tehnică din partea Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova acest raport icircn mod specific are scopul de

(a) a revizui impactul amendamentelor din 2009 şi 2010 la Legea cu privire la Asigurarea Obligatorie de Asistenţă Medicală asupra persoanelor sărace şi celor neasigurate

(b) a examina barierele şi factorii ce facilitează accesul la serviciile de sănătate icircn Republica Moldova cu un accent specific asupra barierelor icircnticirclnite de persoanele excluse din punct de vedere social şi de alte grupuri vulnerabilecu risc icircnalt

Conţinutul acestui raport a fost pregătit prin intermediul analizei literaturii din domeniu şi cercetării calitative ndash focus grupuri (FG) şi interviuri de informare ndash cu prestatorii şi utilizatorii serviciilor de sănătate icircn perioada iulie 2011 ndash martie 2012 Cadrul Tanahashi a servit pentru ghidarea acestei activităţi (Tanahashi 1978) Raportul dat este icircmpărţit icircn şase compartimente Compartimentul I este introducerea icircn studiu


compartimentul II prezintă contextul icircn care a fost icircncadrat studiul Acesta include o explicare a cadrului Tanahashi descriind subiectele abordate icircn fiecare dintre cele cinci domenii ale sale (acoperirea icircn funcţie de disponibilitate acoperirea icircn funcţie de accesibilitate acoperirea icircn funcţie de acceptabilitate acoperirea icircn funcţie de contact acoperirea efectivă) şi modul icircn care aplicarea lor icircn procesul analizei poate contribui la identificarea oportunităţilor pentru fortificarea sistemului de sănătate icircn vederea acoperirii universale echitabile Compartimentul III oferă detalii despre metode Compartimentul IV rezumă constatările şi identifică domeniile pentru dezvoltarea ulterioară a politicilor şi pentru cercetare Compartimentul V evidenţiază principalele constatări icircn urma analizei literaturii icircn domeniu şi Compartimentul VI evidenţiază principalele constatări ale cercetării calitative bazate pe interviuri de informare şi discuţii icircn focus grupuri (DFG) cu diferite grupuri de populaţie

Concluziile acestui raport vor aduce contribuție la implementarea cu succes a Foii de Parcurs 2011-2014 Accelerarea Reformelor abordarea necesităţilor din domeniul sănătăţii prin politici investiţionale care prioritizează calitatea accesul şi eficienţa serviciilor de sănătate (Ministerul Sănătăţii 2011a) Deosebit de importante pentru subiectele abordate icircn acest raport scopurile foii de parcurs includ (dar nu se limitează la) (1) asigurarea accesului la servicii de sănătate de calitate pentru toată populaţia Republicii Moldova prin regionalizarea asistenţei medicale specializate şi icircnalt specializate descentralizarea asistenţei medicale primare şi implementarea sistemului de management al calităţii icircn toate instituţiile medico-sanitare şi (2) sporirea echităţii icircn finanţarea serviciilor de sănătate prin redirecţionarea contribuţiilor din partea Statului spre asigurarea medicală pentru populația cea mai vulnerabilă icircn baza unui sistem veritabil de asigurări sociale de sănătate şi prin utilizarea mai eficientă a fondurilor pentru sănătate (Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova 2011a) De asemenea analizele prezentate icircn acest raport sunt importante pentru implementarea Strategiei de Dezvoltare a Sistemului Sănătăţii scopurile căreia sunt icircmbunătăţirea continuă a sănătăţii populaţiei protejarea cetăţenilor de riscurile financiare legate de accesul la serviciile de sănătate reducerea inegalităţilor icircn utilizarea şi distribuţia serviciilor de sănătate şi sporirea satisfacţiei utilizatorilor (Guvernul Republicii Moldova 2007a)


2 CONTEXTUL PENTRU CADRUL STUDIULUI Cercetarea şi analiza constatărilor icircn acest raport are la bază domeniile cadrului Tanahashi privind acoperirea efectivă Acest cadru este deosebit de util pentru identificarea provocărilor legate de acoperirea universală ndash definită de către OMS drept accesul tuturor la principalele servicii de sănătate de tip promotor preventiv curativ şi de reabilitare la un cost accesibil astfel asiguricircnd echitatea Acest compartiment oferă o prezentare generală a cadrului Tanahashi dintr-o perspectivă globală

Un sistem de sănătate echitabil asigură populaţiei sale accesul la servicii conform necesităţilor şi indiferent de capacitatea de a plăti astfel garanticircnd dreptul la sănătate Icircmbunătăţirea accesului la servicii de sănătate se plasează printre obiectivele strategice ale politicii de sănătate din icircntreaga lume Totuşi la fel ca şi echitatea accesul nu poate fi nici definit cu precizie nici măsurat icircntr-un mod clar

Pe parcursul ultimelor decenii s-a icircmbunătăţit considerabil nivelul mediu al sănătăţii şi al accesului la servicii de sănătate pe plan global Mai multe ţări au avansat icircn direcţia acoperirii universale astfel icircncicirct toate persoanele au acces la servicii medicale corespunzătoare acordate la timp şi la un cost accesibil Totuşi nu toate sub-grupurile au beneficiat icircn mod egal icircn urma acestor progrese Cu alte cuvinte sistemele de sănătate au devenit mai efective şi mai eficiente icircn ansamblu dar rămicircn inechitabile deoarece cele mai vulnerabile grupuri (de exemplu persoanele sărace şi cele excluse social) nu beneficiază icircn mod egal de accesul la servicii de sănătate şi nici de rezultatele acestui acces

Deseori oamenii icircşi bazează alegerile privind modul de solicitare a serviciilor medicale pe diverşi factori socio-economici şi culturali care influenţează modul icircn care ei icircşi percep necesitățile şi cererea de servicii Icircnainte ca necesităţile pe care le percep să rezulte icircn solicitarea serviciilor de sănătate şi icircn utilizarea acestor servicii oamenii trebuie să interacţioneze cu realitatea sistemului de sănătate Pentru ca serviciile de sănătate să fie utilizate acestea trebuie să fie disponibile accesibile la utilizare şi la preţ Deciziile individuale privind solicitarea icircngrijirilor au loc icircn contextul disponibilităţii unui şir de servicii la diferite


nivele ale accesibilităţii economice şi de calitate diferită (reală sau percepută) Icircn acelaşi timp disponibilitatea serviciilor este influenţată de realitatea politică demografică şi economică a raionului sau ţării unde aceste servicii sunt planificate proiectate finanţate sau livrate

Pentru fiecare caz care nu este depistat sau tratat există factori de nivel individual de comunitate sau de sistem de sănătate care au contribuit la apariţia unei bariere icircn accesul la icircngrijiri Caracterul variabil al cererii utilizării şi furnizării serviciilor se aplică la cicircteva condiţii de sănătate şi contexte de ţară şi determină măsura icircn care este atinsă acoperirea efectivă Acoperirea efectivă măsoară performanţa funcţiei de furnizare a serviciilor icircn cadrul unui sistem de sănătate prin asigurarea populaţiei cu un set de servicii promotoare preventive şi curative care sunt considerate efective icircn icircmbunătăţirea sănătăţii Echitatea icircn acoperirea efectivă măsoară capacitatea unui sistem de sănătate de a livra servicii conform necesităţilor şi indiferent de capacitatea de a plăti Aceasta icircnsă nu măsoară eficacitatea şi impactul intervenţiei Măsurarea eficacităţii veritabile a intervenţiilor de sănătate prestate este icircn afara scopului acoperirii efective deoarece ea este preocupată de măsurarea sănătăţii şi a distribuţiei ei Pentru a atinge un nivel icircnalt de acoperire efectivă şi prin aceasta a maximiza probabilitatea obţinerii beneficiului semnificativ de sănătate intervenţiile trebuie să fie disponibile accesibile la utilizare şi la preț acceptabile şi efective

Fig 1 Cadrul Tanahashi pentru acoperirea efectivă cu servicii de sănătate

Sursa Tanahashi 1978 adaptat de autori

Icircn ultimii ani OMS a folosit modelul Tanahashi pentru a determina acoperirea efectivă şi a identifica bariere şi factori ce facilitează accesul la serviciile de sănătate (OMS 2006) Tanahashi propune cinci domenii de măsurare a acoperirii bazate pe cadrul conceptual disponibilitatea accesibilitatea acceptabilitatea contactul şi acoperirea efectivă Fig 1 şi următorul text pun accentul pe unele aspecte legate de aceste domenii


1 Acoperirea icircn funcţie de disponibilitate Raportul dintre disponibilitatea resurselor ndash resurse umane infrastructura medicamente ndash şi numărul populaţiei-ţintă permite măsurarea disponibilităţii acoperirii (Tanahashi 1978) Acest indicator examinează resursele disponibile şi icircn ce măsură sunt suficiente pentru furnizarea unui serviciui Deci se cercetează numărul sau densitatea instituţiilor medicale şi a personalului sau disponibilitatea tehnologiilor (medicamente echipamente) Cu alte cuvinte disponibilitatea acoperirii măsoară capacitatea unui sistem de sănătate icircn raport cu mărimea populaţiei-ţintă sau icircn mod ideal a populaţiei care necesită intervenţia

2 Acoperirea icircn funcţie de accesibilitate Icircn conformitate cu definiţia lui Tanahashi chiar şi atunci cicircnd un serviciu este disponibil el trebuie să fie situat la o distanţă rezonabilă faţă de cei care urmează să beneficieze de el Capacitatea serviciului este limitată la numărul persoanelor care icircl pot accesa şi utiliza ndash accesibilitatea (Tanahashi 1978) Există două dimensiuni principale ale accesibilităţii accesul fizic şi preţul accesibil Icircn ce priveşte dimensiunea fizică accesul poate fi icircmpiedicat dacă resursele sunt disponibile icircnsă situate neaccesibil De exemplu distanţa picircnă la un prestator al serviciului de sănătate este un factor puternic de accesibilitate Timpul constituie un alt factor stricircns legat de distanţă şi transport Timpul de călătorie la o instituţie medicală pentru accesarea serviciilor şi timpul de aşteptare pentru consultarea unui specialist medical par a fi asociate cu perceperea de către pacienţi a accesibilităţii serviciilor Totuşi valoarea timpului (costul de oportunitate) este diferită pentru diferite grupuri de persoane şi icircn consecinţă are de asemenea un impact variabil ca şi barieră pentru acces A doua dimensiune principală este bariera financiară de acces sau accesibilitatea financiară (accesibilitatea de preţ) Taxele utilizatorului şi costurile de transport s-au adeverit a avea un impact negativ asupra accesului la serviciile de sănătate facicircnd serviciile de sănătate inaccesibile pentru persoanele sărace şi gospodăriile casnice vulnerabile Ponderea plăților din buzunar (PdB) icircn cheltuielile totale pentru sănătate precum şi rata populaţiei afectate de cheltuieli excesive pentru sănătate servesc drept indicatori de măsurare a barierelor financiare pentru accesibilitate

3 Acoperirea icircn funcţie de acceptabilitate Tanahashi defineşte acoperirea icircn funcţie de acceptabilitate drept capacitatea serviciilor de sănătate de a fi atractive pentru populație şi respectiv solicitate (Tanahashi 1978) Chiar dacă resursele sunt disponibile şi accesibile ele nu pot fi folosite dacă populaţia nu le acceptă Acceptabilitatea include factori non-financiari precum cultura convingerile religia genul serviciile corespunzătoare vicircrstei şi confidenţialitatea precum şi aspecte ale accesibilităţii de preţ legate de perceperea valorii serviciilor de sănătate de către persoane Acceptabilitatea este influenţată de percepţiile persoanelor aşteptările față de serviciile de sănătate şi costurile acestora eficacitatea şi calitatea icircngrijirilor opiniile religioase şi convingerile personale Deseori acestea se


bazează pe experienţele anterioare şi interacţiunile cu personalul medical Atitudinile discriminatorii ale personalului medical faţă de unele grupuri ale populaţiei (de exemplu grupurile social excluse) pot crea bariere sistemice icircn faţa asistenţei medicale acceptabile pentru aceste grupuri

4 Acoperirea icircn funcţie de contact Aceasta este definită drept contactul real icircntre prestatorul serviciului şi utilizator Numărul persoanelor care au contactat un serviciu reprezintă un indicator al randamentului acestui serviciu (Tanahashi 1978) şi este similar cu lsquoutilizarea serviciilorrsquo Pentru intervenţiile medicale care necesită o acţiune singulară acoperirea de contact poate fi aproape echivalentă cu acoperirea efectivă

5 Acoperirea efectivă Contactul icircntre prestatorul serviciului şi utilizator nu icircntotdeauna duce la o intervenţie de succes a programelor de sănătate sau a serviciului efectiv Cadrul Tanahashi defineşte acoperirea efectivă drept cota populaţiei care a beneficiat de o intervenţie efectivă din totalul populaţiei care necesită o intervenţie (Tanahashi 1978) Pentru intervenţiile de sănătate care necesită o acţiune singulară acoperirea icircn funţie de contact poate fi aproape echivalentă cu acoperirea efectivă Pentru alte intervenţii (de exemplu tratamentul maladiilor cronice) acoperirea efectivă poate fi condiționată de precizie icircn diagnosticare respectarea tratamentului bazat pe dovezi sbquomenținerea accesului de către pacient trimiteri efective pentru consultație şi aderență la tratamentul şi reabilitarea prescrise (OMS 2010a)

Icircn aceste domenii echitatea depinde icircn esență de modul icircn care este abordată la diferite nivele ale sistemul sănătății management finanţare generare a resurselor şi prestare a serviciilor Cadrul Tanahashi este deosebit de util pentru analiza echităţii deoarece el facilitează identificarea grupurilor cu necesităţi nesatisfăcute (dimensiunea de gen la fel se ia icircn calcul) şi cuantificarea ponderii fiecărei bariere Serviciile pot să nu fie disponibile acestea pot fi inaccesibile ca şi distanță ca şi preţ sau inacceptabile pentru anumite grupuri care nu vor contacta niciodată sistemul de sănătate sau vor apela rareori Deoarece sunt social excluse din serviciile de sănătate aceste grupuri ldquolipsescrdquo sau sunt ldquoascunserdquo de sistem şi icircn multe ţări nu sunt incluse icircn studiile de rutină privind utilizarea serviciilor

Evaluarea acoperirii folosind modelul Tanahashi de acoperire efectivă poate ajuta managerii şi persoanele implicate icircn elaborarea politicilor icircn Republica Moldova să evalueze impactul modificărilor recente icircn politicile legislative (a) acțiuni pentru remedierea situațiilor de impas icircn funcţionarea serviciilor (b) intervenții asupra factorilor responsabili de apariția barierelor şi (c) alegerea unor strategii mai efective pentru dezvoltarea serviciilor


3 METODE

Analiza literaturii icircn domeniu

Icircn conformitate cu scopul general al studiului obiectivul analizei literaturii icircn domeniu a fost de a examina modul icircn care publicaţiile relevante apărute icircntre 2000 şi 2011 au abordat barierele şi factorii ce facilitează accesul la serviciile de sănătate icircn Republica Moldova şi impactul amendamentelor din 2009 şi 2010 la Legea cu privire la Asigurarea Obligatorie de Asistenţă Medicală (Parlamentul Republicii Moldova 1998)

Strategia de cercetare a inclus aticirct identificarea resurselor on-line cicirct şi contactarea principalilor donatori internaţionali din ţară icircn vederea identificării materialelor nepublicate sau mai puțin difuzate Căutarea electronică a inclus următorii termeni-cheie sănătate servicii de sănătate acces echitate calitate satisfacţie Republica Moldova Suplimentar căutarea a inclus revizuirea revistelor locale de sănătate publică (de exemplu Curierul Medical Management icircn Sănătate) şi a tezelor de magistru şi doctor icircn sănătate publică Sursele finale au inclus baza de date naţională a indicatorilor statistici de sănătate de rutină rapoarte anuale privind performanţa sectorului sănătăţii analize de studiu rapoarte şi manuale de informare publicate rapoarte tehnice şi prezentări efectuate la icircntruniri ştiinţifice care au pus icircn discuţie barierele icircn accesul la serviciile de sănătate aticirct materialele publicate cicirct şi cele nepublicate

Cercetarea calitativă

Componentul calitativ al cercetării a inclus interviuri structurate cu intervievații-cheie şi DFG cu utilizatorii serviciilor de sănătate Ele au fost efectuate pe parcursul lunilor octombrie şi noiembrie 2011


Obiectivele cercetării calitative au fostbull identificarea barierelor şi factorilor ce facilitează accesul la serviciile de sănătate icircn

felul icircn care sunte percepute de grupurile de populaţie excluse social de prestatorii serviciilor de sănătate şi de manageri din domeniu precum şi caracterizarea acestora icircn raport cu disponibilitatea accesibilitatea acceptablitatea contactul şi acoperirea efectivă folosind cadrul Tanahashi

bull identificarea percepţiilor grupurilor de populaţie excluse social a prestatorilor serviciilor de sănătate şi managerilor din domeniu icircn contextul impactului amendamentelor la Legea cu privire la Asigurarea Obligatorie de Asistenţă Medicală

bull evidenţierea oportunităţilor de icircmbunătăţire a echităţii icircn accesul la servicii de sănătate calitative

bull corelarea cu priorităţile de sănătate din Foaia de parcurs a politicilor de sănătate

Design-ul şi colectarea datelor

Informațiile obținute din analiza literaturii icircn domeniu au stat la baza instrumentării pentru cercetarea calitativă Selectarea eşantionului de intervievați-cheie a fost concepută astfel icircncicirct să fie incluşi un şir de manageri de sănătate din instituţiile de asistenţă medicală primară naţionale urbane mari raionale şi rurale din centrele specializate de ambulator şi din Compania Naţională de Asigurări icircn Medicină (CNAM) precum şi manageri şi asistenţi sociali din birourile de asistenţă socială de nivel naţional şi local Icircn total au fost recrutaţi 11 intervievați-cheie din sectorul sănătăţii şi 6 intervievați-cheie din sectorul social

1 manager de nivel icircnalt Ministerul Sănătăţii2 manager de nivel mediu Ministerul Sănătăţii3 reprezentant CNAM4 manager direcție municipală de sănătate 5 manager centru medicilor de familie municipal6 manager asociația medico-teritorială municipală 7 manager centrul medicilor de familie (CMF) raional8 manager centru de sănătate rural9 manager serviciu specializat de ambulator raional10 manager spital raional11 medic de familie centru de sănătate rural12 asistent social nivel raional


13 manager centru raional de asistenţă socială 14 asistent social centru raional de asistenţă socială 15 asistent social centru raional de asistenţă socială 16 asistent social serviciu rural de asistenţă socială 17 asistent social serviciu raional de asistenţă socială

Colectarea datelor a fost efectuată prin interviuri semi-structurate Principalele domenii ale interviului au inclus evaluarea accesului la asistenţă medicală la nivel naţional şi icircn instituţia persoanei intervievate principalele schimbări icircn accesul la icircngrijiri icircn ultimii doi ani cunoaşterea amendamentelor legislative care au scopul de sporire a acoperirii persoanelor sărace şi a celor excluse şi schimbarea practicilor şi implementarea lor

Icircn total 65 participanţi aticirct din zonele rurale cicirct şi urbane au fost intervievaţi icircn cadrul a nouă FG compuse din

1 zona urbană participanţi asiguraţi din Chişinău 2 zona urbană participanţi asiguraţi din centrele raionale 3 zona rurală participanţi asiguraţi4 migranţi neasiguraţi 5 lucrători agricoli neasiguraţi6 lucrători neasiguraţi care activează icircn economia informală 7 participanţi excluşi din punct de vedere social care sunt eligibili pentru

asigurare medicală din partea statului icircn condiţiile noii legi icircnsă nu folosesc dreptul la asigurare (nu sunt icircnregistraţi pentru asigurare medicală)

8 persoane neasigurate de etnie Romă 9 locuitori din zonele rurale cu cel mai icircnalt indice de defavorizare (de exemplu

Cimişlia)

Justificarea alegerii acestor profiluri este triplă (i) acestea sunt compuse din grupuri-cheie care nu erau acoperite de asigurarea medicală picircnă la introducerea amendamentelor legislative recente (ii) reflectă grupuri vizate icircn mod explicit de legislaţie şi (iii) toate cu excepţia grupurilor de control ar putea să se confrunte cu bariere de acces la sistemul de sănătate legate de accesibilitate disponibilitate acceptabilitate contact şi acoperire efectivă Toate FG au inclus nu mai mult de 10 persoane

Contingentul FG a fost selectat astfel icircncicirct să fie reprezentat un diapazon de experiențe determinate de gen (cel puţin 40 bărbaţi) vicircrstă (50 sub 49 ani) utilizarea serviciilor de sănătate (50 au folosit orice nivel al asistenţei medicale icircn ultimele şase luni) şi


eligibilitatea asigurării medicale de către stat icircn condiţiile legii privind ajutorul social (10ndash20 din beneficiari au fost eligibili) Totuşi a fost foarte complicat să se respecte toate criteriile icircn fiecare FG

O echipă de cercetători de la Centrul pentru Studii Sociologice şi de Marketing (CBS AXA) experimentaţi icircn realizarea studiilor calitative a efectuat interviurile După primirea consimţămicircntului informat au fost efectuate icircnregistrările audio ale interviurilor Icircn medie DFG au durat 2 ore şi 30 minute icircn timp ce durata interviurilor structurate a variat icircntre 15 minute şi 2 ore Toate interviurile au fost transcrise cu exactitate traduse icircn engleză codificate iniţial pentru conţinutul descriptiv de bază iar apoi icircmbunătăţite printr-un proces iterativ de codare reprezentare grafică şi interpretare a datelor

Limitări

A fost foarte dificilă identificarea persoanelor care beneficiază de poliţe de asigurare medicală icircn baza criteriilor de eligibilitate de asistenţă socială Oficiile de asistenţă socială nu colectează informaţii privind acoperirea cu asigurări medicale Icircn mod similar deşi CNAM a prezentat o listă a recipienţilor asigurărilor medicale care de asemenea erau beneficiari de ajutor social majoritatea adreselor erau vechi sau incorecte iar unica persoană identificată a refuzat să participe Interviul la CNAM demonstrează că doar două sau trei persoane pe lună primesc asigurări medicale icircn condiţiile amendamentului legislativ care facilitează accesul la asigurări medicale pentru persoanele acoperite de Legea cu privire la Ajutorul Social

A fost icircnregistrată o rată icircnaltă de refuz icircn ricircndul beneficiarilor de ajutor social Printre cauzele menţionate au fost lipsa interesului dubii că situaţia se va schimba icircn bine sau lipsa banilor pentru costurile de transport (ceea ce ar fi fost rezolvabil prin trimiterea banilor icircn avans participanţilor din afara oraşelor icircnsă din punct de vedere administrativ procedura nu a fost posibilă icircn cadrul studiului )

A fost dificil să orientăm DFG asupra unui singur caz de acces la servicii de sănătate şi persoanele au prezentat de asemenea experienţele negative din mediul lor social Participanţii care erau utilizatori activi ai serviciilor de sănătate au dominat discuţiile Multe persoane consideră că accesul la servicii de sănătate se referă doar la situaţii complicate şi nu iau icircn calcul contactele regulate icircn scop profilactic controlul medical anual testele de laborator sau certificatele medicale de exemplu


4 CONCLUZII CONSTATĂRI ŞI DOMENII DE PERSPECTIVĂ PENTRU POLITICI ŞI CERCETARE

Aceasta este prima cercetare cuprinzătoare efectuată icircn Republica Moldova care identifică barierele şi factorii ce facilitează accesul la asistenţa medicală folosind categoriile lui Tanahashi drept cadru de evaluare pentru acoperirea cu servicii de sănătate Icircn timp ce multe dintre constatările calitative sunt bine cunoscute aticirct pentru prestatorii cicirct şi pentru utilizatorii serviciilor de sănătate categoriile lui Tanahashi au o valoare adăugată deoarece permit evaluarea interconexiunilor şi a naturii simbiotice a barierelor de acces a rolului determinantelor sociale mai vaste pentru sănătate a interacţiunilor umane şi a factorilor de motivare icircntre prestatori şi utilizatori Acestea se extind icircn acelaşi timp dincolo de evaluarea pur tehnică a investiţiilor şi rezultatelor analizei sistemului de sănătate Astfel discuţiile sunt structurate icircn jurul perceperii factorilor de facilitare şi descurajare icircn interacţiunile dintre prestatorii şi utilizatorii asistenţei medicale

Compartimentul dat prezintă o descriere generală a constatărilor care s-au conturat icircn urma analizei literaturii icircn domeniu cicirct şi icircn urma cercetării calitative din cadrul studiului O descriere succintă a principalelor provocări icircn raport cu fiecare dintre domeniile lui Tanahashi evidenţiază corespunzător impedimentele care impiedică accesul şi sugerează principalele idei de politici şi cercetări pentru fiecare dintre ele Apoi este discutat rolul constatărilor studiului icircn analiza impactului amendamentelor la legislaţia asigurărilor medicale efectuate icircncepicircnd cu 2009 cu evidenţierea domeniilor care necesită acţiuni ulterioare coordonate icircn scopul reducerii barierelor de acces pentru cele mai dezavantajate grupuri ale populaţiei Pe parcursul acestei analize au fost icircntreprinse eforturi pentru a examina importanţa constatărilor pentru priorităţile strategice ale Guvernului Moldovei inclusiv cele din Foaia de parcurs a politicilor de sănătate 2011-2014 şi din Strategia de Dezvoltare a Sistemului Sănătăţii


Acoperirea icircn funcţie de disponibilitate

Analiza literaturii icircn domeniu a furnizat informaţii despre infrastructură investiţii şi echipamente medicamente şi resurse umane şi a constatat o disponibilitate generală bună a serviciilor de sănătate cu unele inechităţi de tip geografic şi de tip urbanrural

bull Infrastructura Există o structură ierarhică bine definită a instituţiilor de asistenţă medicală primară icircnsă unele dintre ele nu corespund standardelor naţionale la compartimentul suprafeţe şi uniformitatea sectoarelor deservite O evaluare a calităţii infrastructurii instituţiilor de asistenţă medicală primară efectuată icircn 2007 a constatat că multe instituţii erau icircnvechite şi necesitau renovare (Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova şi CNAM 2007) Instituţiile plasate pe locurile inferioare icircn materie de calitate erau localizate preponderent icircn zonele rurale Pe parcursul ultimului deceniu sectorul de asistenţă medicală primară a beneficiat de investiţii aticirct externe cicirct şi locale icircn scopul icircmbunătăţirii infrastructurii vehiculelor şi a echipamentelor Totuşi mai există insuficienţe ale echipamentelor de bază iar calitatea serviciilor de sănătate nu s-a icircmbunătăţit cu aceeaşi viteză Sectorul spitalicesc demonstrează o supra-capacitate icircn Chişinău unde sunt concentrate 50 din toate spitalele

bull Dotare și echipamente Evaluarea instituţiilor de asistenţă medicală primară din 2007 a evidenţiat probleme semnificative legate de dotare precum sunt conectarea la sistemele de canalizare şi de aprovizionare cu apă De asemenea multe instituţii aveau insuficienţă de echipamente de bază iar dispozitivele pentru intervenţii chirurgicale minore nu erau disponibile pe scară largă Probabilitatea de utilizare a echipamentelor de diagnosticare şi terapeutice este mai mare pentru medicii de familie care activează icircn zonele urbane şi icircn clinicile susţinute de programele de ajutor internaţional

bull Medicamentele A fost icircnregistrat un anumit progres icircn reducerea numărului satelor cu instituţii de asistenţă medicală primară fără farmacii Totuşi chiar şi acolo unde există farmacii provocările legate de asigurarea medicamentelor esenţiale persistă Un studiu efectuat icircn anul 2011 a constatat că mai puţin de jumătate din farmaciile comunitare publice şi private au icircn stoc cele mai ieftine medicamente generice şi mai puţin de jumătate au toată lista medicamentelor generice de referinţă Zonele rurale erau deosebit de dezavantajate (Sautenkova şi alţii 2012)


bull Resursele umane Pe parcursul ultimului deceniu a avut loc o descreştere a numărului total de medici şi a personalului medical de nivel mediu cu o continuă supra-capacitate a specialiştilor concentraţi icircn Chişinău De asemenea au fost icircnregistrate reduceri semnificative ale numărului medicilor de familie şi ale asistentelor medicale aticirct icircn general cicirct şi icircn zonele rurale icircn pofida eforturilor guvernului de a mări atractivitatea acestor posturi Icircn ce priveşte disponibilitatea resurselor umane sectorul spitalicesc şi cel specializat de ambulator sunt asigurate bine cu personal medical avicircnd nivele comparabile cu cele din UE Numărul medicilor de familie şi al asistentelor medicale la 100000 locuitori este cu mult mai mic decicirct media pe UE şi chiar de două ori mai mic decicirct media icircn Noile State Independente (NSI) Numărul medicilor de familie este icircn descreştere şi deficitul icircn medici de familie şi asistente medicale este distribuit neuniform din motiv că istoric unele raioane centrale şi sudice au fost asigurate mai slab cu resurse umane Povara plasată pe medicii existenţi este mare şi nu este echitabilă din punct de vedere geografic ndash datele statistice naţionale indică la faptul că medicii de familie din unele regiuni acoperă un număr mai mare al populaţiei rurale din raioanele cu deficit de cadre medicale şi prestează mai multe servicii icircn comparaţie cu alte raioane care sunt asigurate cu personal mai bine Icircncepicircnd cu 2007 guvernul a introdus stimulente financiare icircn scopul atragerii medicilor icircn zonele rurale icircnsă ele au avut un efect limitat iar numărul cadrelor care au părăsit sistemul depăşeşte numărul celor angajate Icircn pofida motivării financiare pentru schimbarea locului de trai tinerii absolvenţii ai universităţii de medicină preferă mai degrabă să părăsească domeniul decicirct să activeze icircn instituţiile medicale primare amplasate icircn zone rurale dezavantajate ceea ce este un indiciu că doar icircmbunătăţirea salariilor şi beneficiilor nu va schimba semnificativ situaţia Stimulentele financiare au un efect mai bun icircn cazul personalului medical mediu şi sondajele icircn ricircndul absolvenţilor colegiilor de medicină confirmă dorinţa lor de a-şi schimba locul de trai pentru salarii mai bune

Aticirct intervievații-cheie cicirct şi participanţii la FG au perceput disponibilitatea serviciilor de sănătate drept bună la mod general icircnsă un număr semnificativ de localităţi rurale rămicircn icircn continuare fără un medic de familie Intervievații-cheie au remarcat că disponibilitatea personalului medical şi motivarea lui de a presta icircngrijiri de calitate icircn zonele rurale sunt limitate de dificultăţile şi volumul mare de muncă cu care se confruntă lucrătorii medicali din prima linie Multe funcţii specializate au fost delegate medicilor de familie sau asistentelor medicale care nu dispun de mijloace şi nici


capacităţi fizice să presteze toate icircngrijirile Doar stimulentele financiare nu pot motiva transferul icircntr-o zonă rurală avicircnd icircn vederea ponderea factorilor de descurajare CMF raionale compensează aceste deficiențe prin elaborarea programelor de vizite pentru medicii din centrele raionale icircn satele care duc lipsă de personal medical icircnsă recunosc că acest mecanism nu poate compensa pe deplin insuficienţa medicilor

Participanţii la FG au remarcat investiţiile icircn infrastructură pe parcursul ultimului deceniu dar investiţii foarte limitate icircn capacităţile de diagnosticare şi de laborator la nivel rural De asemenea ei consideră că personalul de diagnosticare şi calificat de laborator care interpretează rezultatele la nivel de raion este de calitate joasă şi percep capacităţile de laborator din Chişinău drept mai bune icircnsă mai puţin accesibile din punct de vedere financiar Intervievații-cheie au perceput că disponibilitatea laboratoarelor şi medicamentelor s-a icircmbunătăţit pe parcursul ultimului deceniu după introducerea asigurărilor medicale

Importanţa pentru dezvoltarea politicilor și cercetare bull Icircn urma evaluării infrastructurii AMP icircn 2007 (instituţii echipamente investiţii)

ar fi oportună efectuarea unei evaluări noi pentru a constata starea curentă şi progresul icircn comparaţie cu indicatorii de bază din 2007

bull S-ar putea efectua cercetări suplimentare privind disponibilitatea farmaciilor pentru locuitorii satelor care nu dispun de instituţii de asistenţă medicală primară De asemenea ar fi utilă colectarea datelor suplimentare privind disponibilitatea serviciilor de screening profilactice specializate şi celor specifice pentru unele maladii selectate

bull Pentru a soluţiona disponibilitatea limitată a serviciilor de diagnosticare la nivelul asistenţei medicale primare ar fi oportună evaluarea necesităţilor precum şi icircmbunătăţirea prestării serviciilor de bază de diagnosticare necesare pentru realizarea funcţiilor şi rolurilor aşteptate ale centrelor de asistenţă medicală primară (CAMP)

bull Insuficienţa continuă a resurselor umane icircn sistemul de asistenţă medicală primară la nivel rural necesită formularea unor soluţii noi pentru sporirea disponibilităţii serviciilor de sănătate pentru modele flexibile de prestare a serviciilor şi mecanisme de motivare care răspund mai bine necesităţilor absolvenţilor instituțiilor medicale


Acoperirea icircn funcţie de Accesibilitate

Analiza literaturii icircn domeniu a avut icircn vizor accesul geografic la asistenţa medicală primară specializată şi spitalicească acoperirea şi accesibilitatea financiară a asigurărilor medicale PdB şi protecţia financiară Această dimensiune a fost cercetată icircn profunzime prin date comparabile pe gospodăriile casnice disponibile pentru ultimii cinci ani precum şi prin date adiţionale din studii comparative realizate icircn Moldova

bull Accesul geografic Indiferent de calitatea infrastructurii sau de disponibilitatea serviciilor solicitate accesul geografic la instituţiile medicale poate fi considerat icircn general bun majoritatea persoanelor locuind icircntr-o rază de picircnă la 5 km de la o instituţie medicală şi la mai puţin de o oră distanţă Barierele de acces geogra-fic existente sunt mai frecvente icircn zonele rurale decicirct icircn cele urbane Distanţele mai lungi şi problemele de transportare au un impact mai mare asupra unor grupuri de populaţie (de exemplu pensionarii şomerii) icircn comparaţie cu altele Factori plasaţi icircn afara controlului sectorului sănătăţii precum ar fi calitatea dru-murilor şi transportul public neregulat au un impact asupra accesului geogra-fic Icircn timpul interviurilor calitative utilizatorii serviciilor de sănătate din zona rurală au menţionat accesul geografic drept o problemă icircn particular icircn situaţi-ile cicircnd trebuie să viziteze un centru raional cicircteva zile la ricircnd pentru a efectua investigaţii de laborator şi teste necesare pentru un diagnostic

bull Acoperirea cu asigurare medicală Icircn general accesul financiar s-a icircmbunătăţit icircn urma introducerii asigurărilor medicale obligatorii precum şi datorită creşterii generale a veniturilor populaţiei Totuşi o cotă importantă a populaţiei rămicircne neacoperită de către CNAM icircn pofida eforturilor recente de sporire a acoperirii universale cu servicii de bază indiferent de statutul de asigurare medicală Liber-profesioniştii icircntreprinzătorii (icircn special icircn agricultură) şomerii tinerii sau cei cu venituri mai mici au o probabilitate mai mare să nu fie asiguraţi Respondenţii din zonele rurale şi persoanele din chintilă cea mai saracă cu o probabilitate mai mare consideră costul asigurării medicale inaccesibil Icircn categoriile care trebuie să se auto-asigure preţul primei de asigurare medicală nu constituie unicul factor determinant pentru decizia de procurare a poliţei d e asigurare ndash pachetul de beneficii este considerat drept insuficient la nivelul asistenţei medicale primare şi de ambulator icircnsă populaţia percepe rolul facilitator al asigurării medicale icircn cazul spitalizării Acest fapt duce la selecţie adversă


bull Plăţile din buzunar și protecţia financiară Analiza literaturii icircn domeniu demonstrează că protecţia financiară s-a icircmbunătăţit pe parcursul ultimului deceniu icircnsă mai rămicircn provocări serioase PdB şi plăţile informale sunt răspicircndite şi aproape universale Ele n-au scăzut după introducerea asigurărilor medicale Un studiu comparativ icircntre ţări efectuat icircn 2010 a raportat că aproape toţi (963) pacienţii au fost icircn situația de a efectua diferite PdB Valoarea PdB este icircn legătură nemijlocită cu capacitatea financiară a gospodăriei casnice ndash persoanele din chintila de sus cheltuiesc pentru sănătate (icircn medie) de 83 ori mai mult icircn comparaţie cu cei din chintila de jos Analiza bugetelor gospodăriilor casnice demonstrează cheltuieli excesive icircn toate grupele Cele mai vulnerabile sunt gospodăriile casnice cu pensionari Majoritatea PdB sunt legate de procurarea medicamentelor deoarece fondurile publice acoperă doar 28 din cheltuielile totale Guvernul a majorat semnificativ cheltuielile pentru sănătate icircnsă PdB rămicircn destul de frecvente icircn Republica Moldova ndash cheltuielile personale ale gospodăriilor constituie 45 din cheltuielile totale pentru sănătate Această situaţie afectează icircn special accesul financiar pentru grupurile excluse din punct de vedere social şi cele marginalizate

Intervievații-cheie au fost reticenţi icircn recunoaşterea rolului PdB icircn accesibilitatea financiară a serviciilor de sănătate Ei au pus accentul mai cu seamă pe rolul benefic al asigurărilor medicale icircn asigurarea accesului universal la pachetul de bază de servicii care nu era disponibil picircnă icircn 2004 Ei consideră cadrul existent de reglementare a nu lasă pe nimeni fără acoperire cu servicii de sănătate amendamentele legislative permit accesul pentru categoriile social vulnerabile iar cei fără asigurare medicală sunt persoane care dispun de mijloace financiare pentru procurarea poliţei de asigurare icircnsă nu doresc s-o procure Unii intervievați au exprimat icircngrijorări privind inechitatea inversă faţă de cei care sunt asiguraţi din cauza reformelor curente privind asigurarea acoperirii universale indiferent de capacitatea de a procura asigurare medicală

DFG ne-au demonstrat modul icircn care accesul la servicii de sănătate şi calitatea acestora depind de capacitatea de a efectua plăţi informale suplimentar la asigurarea medicală PdB joacă un rol diferit la diferite nivele de asistenţă ndash la nivelul asistenţei medicale primare şi specializate de ambulator plăţile informale servesc drept taxe de facilitare pentru scurtarea timpului de aşteptare şi pentru icircmbunătăţirea calităţii interacţiunii cu personalul medical Totuşi cea mai mare cotă a cheltuielilor ţine de PdB pentru testele de diagnosticare medicamentele prescrise din cauza accesului la un pachet foarte limitat de medicamente compensate Anticiparea plăţilor informale icircmpiedică accesul


la serviciile spitaliceşti pentru multe categorii ale populaţiei icircn special pentru cei din zonele rurale persoanele neasigurate sau pentru grupurile asigurate de către stat

Pentru multe persoane care trebuie să se auto-asigure este mai avantajos din punct de vedere economic să acceseze asistenţa medicală primară şi cea specializată de ambulator prin intermediul plăţilor informale decicirct prezenticircnd poliţa asigurare medicală care nu exclude plăţile informale Din contra pezentarea poliţei de asigurare medicală cauzează atitudini mai proaste din partea personalului medical Icircn condiţiile unei pieţe icircn care serviciile de sănătate sunt stimulate de PdB (pentru asigurarea unor atitudini mai bune sau a unui acces mai rapid la servicii) asigurarea medicală este percepută drept un factor care diminuează satisfacţia pacientului sporeşte birocraţia şi micşorează avantajul pentru pacient Utilizatorii percep drept foarte joasă valoarea de cost-eficienţă a poliţei de asigurare medicală pentru acoperirea cu serviciile asistenţei medicale primare şi a celei specializate de ambulator Chiar şi icircn condiţiile unor prime reduse categoriile de persoane care trebuie să se auto-asigure nu sunt suficient de motivate să procure asigurarea medicală cu excepţia situaţiilor cicircnd ei planifică să se interneze icircn spital Icircn asemenea cazuri valoarea de cost-eficienţă a primelor asigurărilor medicale creşte

Importanţa pentru dezvoltarea politicilor și pentru cercetare

bull Datele disponibile sugerează că amendamentele legislative recente efectuate icircn scopul sporirii accesibilităţii financiare şi diminuării cotei PdB icircn toate grupurile sociale au avut un impact modest Aceste constatări cer elaborarea unor noi soluţii diferite de cele sugerate icircn prezent de politicile naţionale care presupun oferirea reducerilor semnificative pentru primele de asigurare medicală sau impunerea asigurării medicale prin măsuri restrictive Crearea unui pachet mai bun de beneficii ar spori valoarea asigurării medicale Alte soluţii care urmează a fi examinate sunt sugerate icircn raportul recent privind finanţarea icircn domeniul sănătăţii (Shishkin amp Jowett 2012)

bull Constatările studiului demonstrează că s-au păstrat cote icircnalte ale PdB pentru medicamente şi o povară financiară semnificativă care subminează complianţa la tratament Acest fapt susţine totalmente priorităţile stabilite de foaia de parcurs a politicilor de sănătate privind creşterea accesului la medicamente şi produse farmaceutice accesibile din punct de vedere financiar


bull Icircn domeniile unde nu există date suficiente icircn prezent Studiul Naţional al Bugetelor Gospodăriilor Casnice nu cuantifică PdB pentru servicii şi medicamente Ar fi utilă extinderea acestui modul pentru a urmări valoarea cheltuielilor personale ale gospodăriilor pentru diferite categorii ale cheltuielilor pentru sănătate icircn scopul unei icircnţelegeri mai bune a evoluţiei accesibilităţii financiare Suplimentar deşi există suficiente dovezi privind protecţia financiară şi PdB constatările diferitelor studii şi analize diferă şi există necesitatea de examinare a factorilor care antrenează costuri catastrofale şi cheltuieli care sărăcesc

Acoperirea icircn funcţie de Acceptabilitate

Acest compartiment abordează cicircteva aspecte ale acoperirii icircn funcţie de acceptabilitate ndash satisfacţia pacientului de calitatea serviciului excluderea socială şi discriminarea drept barieră pentru accesarea serviciilor de sănătate şi barierele de acceptabilitate pentru grupuri specifice ale populaţiei Acoperirea populaţiei generale icircn funcţie de acceptabilitate n-a fost evaluată icircn detalii icircn Republica Moldova nici prin date statistice de rutină nici prin studii speciale Există un deficit de informaţii cantitative privind excluderea din serviciile de sănătate prezentate pe grupurile prioritare şi pe chintilele socio-economice precum şi o definire insuficientă a acestui tip de acoperire de sănătate icircn datele existente

bull Calitatea percepută a serviciilor La nivel populaţional datele arată o pondere mică a persoanelor care nu consultă un medic din cauza percepţiei calităţii joase a serviciilor medicale sau de lipsa de icircncredere icircn medic Icircn cadrul studiului gospodăriilor casnice efectuat icircn 2010 icircn ricircndul persoanelor care n-au consultat un medic pe parcursul ultimelor 12 luni icircn pofida necesităţii de a face acest lucru 84 au raportat că n-au mers la medic din cauza percepţiei de calitatea joasă a serviciilor iar 52 - din cauza lipsei de icircncredere icircn medic (BNS 2011)

bull Discriminarea Serviciile de sănătate reprezintă un domeniu al serviciilor publice unde multe persoane se simt discriminate Un studiu cantitativ care a examinat opinia populaţiei generale a Republicii Moldova privind discriminarea indică că icircn cadrul serviciilor de sănătate populaţia generală percepe persoanele sărace drept cel mai discriminat grup icircn ce priveşte


accesul la asistenţă medicală (Malcoci 2011a) Datele calitative colectate icircn cadrul aceleiaşi cercetări semnalează că populaţia generală consideră că discriminarea persoanelor sărace este legată de incapacitatea lor de a plăti şomaj lipsa asigurării medicale şi chiar icircn cazul asigurării medicale de incapacitatea de a efectua plăţi suplimentare (astfel ei sunt trataţi cu indiferență )

bull Grupurile vulnerabile specifice Anumite grupuri se confruntă cu o rată mai mare a excluderii sociale şi au dificultăţi la accesarea asistenţei medicale Acest lucru este valabil icircn special pentru persoanele sărace care nu pot efectua plăţi suplimentare (chiar şi icircn cazul cicircnd dispun de asigurare medicală) şi de asemenea pentru unele grupuri specifice ale populaţiei bazate pe etnie orientare sexuală sau maladie Excluderea socială poate prezenta provocări pentru anumite grupuri care necesită servicii de sănătate Acest lucru poate fi din cauza discriminării bazate pe etnie sau orientare sexuală insuficienţei serviciilor potrivite din punct de vedere cultural sau specifice pentru categoriile de vicircrstă prejudecăţii bazate pe experienţa negativă anterioară a membrilor grupului dat şi stigmatizării Datele privind acceptabilitatea serviciilor de sănătate icircn ricircndul grupurilor excluse social sunt foarte limitate icircnsă evidenţiază necesitatea unei abordări mai sistematice a discriminării

Intervievații-cheie au menţionat că populaţia are aşteptări mari bazate pe experienţa sa icircn perioada fostei URSS şi pe comparaţiile cu alte sisteme de sănătate Acest fapt determină atitudinile negative ale populaţiei faţă de serviciile de sănătate icircn prezent Icircn general limbajul folosit de intervievații-cheie ndash acuzarea pacienţilor pentru atitudinea lor faţă de propria sănătate şi serviciile de sănătate precum şi pentru adresarea tardivă ndash reflectă un sistem de sănătate care nu satisface diversele necesităţi ale pacientului şi care nu face serviciile mai prietenoase Cu siguranţă acesta este un domeniu care necesită a fi explorat suplimentar

Constatările DFG au demonstrat că icircn general populaţia are un nivel scăzut de satisfacţie față de asistenţa medicală primară fapt cauzat de gama limitată şi calitatea joasă a serviciilor precum şi de durata timpului de aşteptare şi un grad mai mare de staisfacţie icircn urma serviciilor specializate de ambulator şi a celor spitaliceşti Persoanele din categoriile sărace marginalizate şi din zonele rurale se simt cei mai excluşi ndash icircn special icircn urma atitudinii personalului medical faţă de ei şi din cauza incapacităţii de a plăti pentru tratamentul prescris ndash şi astfel preferă să evite contactul cu serviciile de sănătate picircnă cicircnd acest lucru nu mai poate fi deja amicircnat Utilizatorii serviciilor de


sănătate din zonele rurale au menţionat atitudinile proaste la nivel de raion prefericircnd să treacă peste acest nivel şi să meargă direct la Chişinău unde interacţiunile icircntre medic şi pacient par a fi mai bune Șomajul şi ajutorul social care conferă dreptul garantat la asigurări medicale nu icircntotdeauna sunt privite cu simpatie aticirct de de către prestatori cicirct şi de utilizatori făcicircndu-i pe unii beneficiari să se simtă stigmatizaţi

Implicări pentru dezvoltarea politicilor și cercetare

bull Acceptabilitatea a fost cercetată doar de un studiu la nivelul populaţiei generale şi de cicircteva studii axate pe persoanele care trăiesc cu HIV (PTHIV) comunitatea homosexualilor şi populaţia de etnie Romă Barierele faţă de acceptabilitatea serviciilor de sănătate bazate pe perceperea calităţii joase a asistenţei au fost confirmate icircnsă efectul lor n-a fost cuantificat de nici un studiu

bull Există puţine date comparative privind categoriile excluse din punct de vedere social (cu excepţia PTHIV) şi foarte puţine date privind acceptabilitatea serviciilor de sănătate icircn ricircndul grupurilor excluse din punct de vedere social Datele existente evidenţiază necesitatea unei abordări mai sistematice a fenomenului discriminării Un studiu sistematic al gradului de receptivitate a serviciilor de sănătate faţă de aşteptările pacienţilor ar servi drept o bază bună pentru elaborarea opţiunilor politice icircn acest domeniu

bull Datele privind calitatea şi receptivitatea serviciilor ar putea fi fortificate Este necesară efectuarea unei cercetări sistematice a impactului discriminării ndash inclusiv a discriminării bazate pe venit şi pe incapacitatea de a efectua plăţi suplimentare ndash asupra calităţii prestării serviciului De asemenea există date limitate privind corectitudinea unor aspecte care pot influenţa acceptabilitatea serviciilor inclusiv orele de primire documentele necesare şi confidenţialitatea

Acoperirea icircn funcţie de Contact

Acest compartiment abordează utilizarea generală a serviciilor de sănătate şi la fel servicii icircn domenii specifice precum sunt asistenţa medicală primară asistenţa medicală de urgenţă şi asistenţa spitalicească Informaţiile se bazează icircn mare parte pe


datele statistice administrative şi unde este posibil studiile gospodăriilor casnice ne comunică unele detalii suplimentare bazate pe statutul de asigurare venit amplasarea ruralăurbană şi gen Există puţine date privind impactul amendamentelor legislative asupra acoperirii icircn funcţie de contact

bull Acoperirea generală icircn funcţie de contact Datele evidențiază o tendinţă de creştere a contactului cu serviciile de sănătate la toate nivelele (asistenţa medicală primară de urgenţă şi cea spitalicească) după introducerea asigurărilor medicale Totuşi inechităţile se păstrează deoarece s-a documentat că această creştere este legată de prezenţa asigurării medicale (pentru populaţia urbană) şi icircn special de starea socio-economică Mai mult ca aticirct persoanele cu o capacitate mai mare de plată folosesc mai multe servicii specializate şi stomatologice care sunt percepute mai bine ca şi calitate icircn timp ce chintilele mai joase recurg la asistenţa medicală primară Datele statistice de rutină pun la dispoziție informaţii insuficiente pentru măsurarea exactă a impactului amendamentelor legislative recente asupra utilizării generale a serviciilor de sănătate de către grupurile dezavantajate şi persoanele neasigurate

bull Acoperirea icircn funcţie de contact la nivelul asistenţei medicale primare Acoperirea icircn funcţie de contact la nivelul asistenţei medicale primare a crescut puţin icircnsă este dificil de atribuit acest efect amendamentelor legislative ţinicircnd cont de datele insuficiente privind dinamica contactului persoanelor neasigurate cu asistenţa medicală primară Utilizareaa serviciilor de sănătate rămicircne icircntr-un raport direct cu starea socio-economică ndash o cotă mai mare a chintilei superioare (icircn comparaţie cu chintila inferioară) se adresează la medic

bull Acoperirea icircn funcţie de contact la nivelul asistenţei medicale de urgenţă și sistemul de referire Numărul adresărilor la asistenţa medicală de urgenţă aproape s-a dublat icircntre anii 2004 şi 2009 icircnsă există date limitate pentru măsurarea calităţii contactului cu serviciile de urgenţă SNBGC din 2010 (BNS 2011) a demonstrat că practicile de referire a pacienţilor pentru spitalizare planificată s-au icircmbunătăţit icircnsă cote mari ale pacienţilor rurali continuă să folosească serviciile asistenţei medicale de urgenţă pentru a spori probabilitatea spitalizării şi icircn scopul trecerii peste funcţia de filtru a asistenţei medicale primare care limitează spitalizările inutile


bull Acoperirea icircn funcţie de contact la nivelul serviciilor spitalicești Rata de spitalizare s-a majorat semnificativ icircn 2010 icircn comparaţie cu 2004 Internarea icircn spital depinde de statutul de asigurat gen şi mediul de reşedinţă Durata medie de spitalizare este mai mare pentru persoanele asigurate icircn comparaţie cu cele neasigurate

Prestatorii şi managerii icircmpărtăşesc opinia că acoperirea cu asistenţa medicală primară s-a ameliorat semnificativ icircn rezultatul introducerii asigurărilor medicale Medicul de familie este mai accesibil deoarece acordă mai mult timp pentru consultare icircn clinică decicirct pentru vizitele la domiciliu Icircn acelaşi timp prestatorii consideră că ldquocei care nu stau la coadărdquo şi care nu se programează cauzează insatisfacţia generală a pacienţilor din cauza timpului de aşteptare icircn CAMP

Utilizatorii de servicii de sănătate apreciază mai mult asistenţa specializată şi dezaprobă funcţia de filtru a asistenţei medicale primare icircn procesul de trimitere către asistenţa specializată de ambulator şi cea spitalicească Cererea pentru asistenţă specializată creează modele informale de salturi peste coadăricircnd pentru care nu se foloseşte asigurarea medicală Persoanele din zonele rurale consideră asistenţa specializată de ambulator de la nivelul raional mai costisitoare mai puţin acceptabilă şi care prestează servicii de calitate mai proastă icircn comparaţie cu asistenţa specializată din Chişinău Cei care au capacitatea financiară să treacă peste nivelul raional merg icircn mod individual şi neoficial la Chişinău unde icircncearcă să acceseze asistenţa specializată terţiară icircn mod privat Acceptabilitatea şi accesibilitatea financiară a acestor servicii este cea mai apreciată de populaţia rurală capabilă de a accesa acest nivel Cei care nu dispun de o asemenea posibilitate sunt frustraţi de limitarea la asistenţă de o calitate mai joasă cu perioade de aşteptare mai lungi şi atitudini mai proaste din cauza capacităţii limitate de plată Drept un mecanism de trecere peste funcţia de filtru a asistenţei medicale primare şi de ajungere la asistenţa spitalicească populaţia foloseşte asistenţa medicală de urgenţă pentru a spori şansele de spitalizare

Importanța pentru dezvoltarea politicilor și cercetare

bull Aceste constatări demonstrează discrepanţe considerabile icircn calitatea serviciilor de sănătate dintre Chişinău şi nivelul raional precum şi o centralizare excesivă a serviciilor solicitate icircn Chişinău Prin urmare populaţia din toată Republica Moldova icircsi doreşte să treacă peste nivelul raional pentru a accesa servicii de calitate superioară şi pentru a ajunge la serviciile specializate Este necesară elaborarea unui concept de regionalizare a serviciilor specializate la nivel regionalinter-raional


bull Cercetarea calitativă a permis o icircnţelegere mai bună a motivaţiilor umane icircn accesarea şi prestarea asistenţei medicale icircnsă n-a permis cuantificarea diferenţelor icircn contact cauzate de vulnerabilităţi statutul de asiguratneasigurat şi ponderea PdB Statisticile naţionale şi studiile gospodăriilor casnice permit monitorizarea diferenţelor cauzate de statutul de asigurat icircnsă nu permit o abordare detaliată a necesităţilor persoanelor neasigurate sau social vulnerabile Este necesară o cercetare cantitativă suplimentară icircn scopul monitorizării efectelor care rezultă din eforturile guvernului pentru extinderea acoperirii universale Este necesară dezvoltarea unui cadru mai bun de monitorizare icircn domeniul datelor statistice de rutină care să permită extragerea datelor importante privind utilizareaa serviciilor de sănătate de către persoanele neasigurate

bull Există o insuficienţă de detalii privind acoperirea icircn funcţie de contact cu serviciile preventive şi cu cele specializate de ambulator precum şi un deficit de date legate de cele mai dezavantajate grupuri care să permită monitorizarea efectului modificărilor recente icircn scopul extinderii acoperirii

Acoperirea Efectivă

Datele statistice de rutină au permis identificarea doar a unui număr limitat de indicatori naţionali care să măsoare acoperirea efectivă cu servicii specifice inclusiv calitatea serviciilor şi complianța la tratament La nivelul asistenţei medicale primare drept indicator a servit acoperirea cu servicii specifice de supraveghere şi servicii profilactice precum sunt screeningul antenatal ratele vaccinării şi screeningul pentru maladiile neinfecţioase Indicatorii de nivel spitalicesc revizuiţi au inclus ratele spitalizării inutile conţinutul şi calitatea asistenţei spitaliceşti efectivitatea clinică pentru două maladii conform datelor reflectate de indicatorii naţionali Icircn acelaşi timp datele au fost insuficiente privind aderenţa la tratament şi satisfacţia capacitatea de cumpărare a medicamentelor prescrise şi capacitatea de a face față trimiterilor pentru consultări ulterioare Nu au fost identificate date privind acoperirea efectivă icircn rezultatul amendamentelor legislative privind acoperirea efectivă

bull Calitatea icircngrijirilor pentru acoperirea efectivă La nivelul asistenţei medicale primare s-a constatat că icircngrijirile au ajuns la o calitate bună la


capitolul acoperirii femeilor icircnsărcinate şi a copiilor cu serviciile de bază unde pachetul de beneficii şi intervenţii sunt bine definite (de exemplu screening antenatal imunizări profilaxia cu vitamina D) Datele insuficiente nu permit de a face concluzii pe marginea performanţei asistenţei medicale primare icircn screening-ul şi managementul maladiilor neinfecţioase Informaţiile sunt limitate la fel privind evaluarea obiectivă a calităţii asistenţei prin intermediul unor studii speciale deoarece cercetările privind calitatea serviciilor au examinat mai cu seamă staisfacţia pacienţilor care se referă mai mult la acceptabilitate

bull Aderenţa la tratament și finalizarea acestuia Există puţine date sistematice privind respectarea protocoalelor clinice şi complianţa la tratament Pentru tratamentul de lungă durată (de exemplu pentru tuberculoză) ratele de succes au fost modeste cu mult sub obiectivele naţionale din cauza interacţiunii slabe icircntre serviciile specializate spitaliceşti şi cele de ambulator şi referirea icircntre diferite nivele de asistenţă precum şi din cauza vulnerabilităţii sociale a unui număr de pacienţi Aderenţa la tratament a fost mult mai bună (88) icircn cadrul sistemului specializat şi centralizat de tratament pe durata vieții pentru HIVSIDA

Intervievații-cheie au evidenţiat cicircteva bariere pentru acoperirea efectivă ndash utilitatea limitată a protocoalelor curente pentru măsurarea acoperirii efective şi complianţei la tratament complianţa slabă a pacienţilor la tratamentul de lungă durată se datorează nu doar factorilor personali dar şi ratelor mici de compensare şi inaccesibilităţii financiare a medicamentelor şi necesitatea de reintroducere a indicatorilor de performanţă şi de a motiva prestatorii cu scopul sporirii serviciilor profilactice

FG au confirmat aceste obstacole şi au evidenţiat de asemenea acceptabilitatea joasă a medicamentelor o convingere culturală că medicamentele produc mai multă daună decicirct beneficiu precum şi o preferinţă crescicircndă pentru remedii de alternativă Icircn acelaşi timp nu este clar dacă această tendinţă este legată de practicile ineficiente de prescriere folosite de actualii prestatori de servicii şi de costurile icircnalte ale medicamentelor sau reprezintă o convingere culturală moştenită O altă barieră ţine de costurile semnificative pentru medicamente cauzate de rata joasă de compensare precum şi de neicircncrederea populaţiei icircn competenţele medicilor care sunt suspectaţi de cicircrdăşie cu industria farmaceutică icircn procesul de prescriere a medicamentelor Astfel icircn timp ce pentru o mare parte din populaţie contactul cu un medic de familie este accesibil aticirct din punct de vedere financiar cicirct şi din


punct de vedere fizic conţinutul deseori este perceput ca nesatisfăcător din cauza competenţei discutabile şi a acceptabilităţii joase a tratamentului prescris Icircn cazurile cicircnd sistemul sănătăţii este proactiv icircn crearea stimulentelor pentru respectarea tratamentului (de exemplu icircn hipertensiunea arterială diabet zaharat asistenţa mamei şi copilului) anumite medicamente sunt oferite gratuit şi pachetele de beneficii sunt bine definite atunci şi acoperirea efectivă este mult mai bună iar pacienţii şi comunităţile au opinii pozitive

Importanţa pentru dezvoltarea politicilor şi cercetare

bull Acoperirea efectivă este reflectată icircntr-o măsură foarte mică icircn datele statistice naţionale Doar măsurări indirecte ale rezultatelor şi impactului sunt disponibile icircnsă acestea nu sunt măsurări reale ale acoperirii efective

bull Toate sursele au evidenţiat importanţa crucială a acoperirii cu medicamente şi a practicilor de prescriere a medicamentelor de către medici icircn scopul asigurării acoperirii efective Totuşi nici un studiu sistematic nu a examinat practicile şi preferinţele de prescriere a medicamentelor de către medici bazate pe stimulentele non-clinice (de exemplu branduri comparativ cu generice preferinţa pentru anumiţi producători şi farmacii evaluarea preţului complianţa cu medicina bazată pe dovezi) Icircn esenţă utilizareaa medicamentelor şi relaţia dintre practicile de prescriere a medicamentelor şi rezultatele clinice nu sunt reflectate icircn sursele publicate icircn ţară pe parcursul ultimului deceniu Este necesar de colectat mai multe date icircn acest domeniu icircn baza cărora să fie elaborate politici publice bazate pe dovezi care să reglementeze piaţa farmaceutică reglamentarea preţurilor beneficiile de compensare şi sistemele de monitorizare a prescrierilor medicamentelorde către prestatori Ultimul pare a fi unul dintre domeniile critice care urmează a fi abordat aticirct prin cercetare cicirct şi prin formularea unor politici publice

bull Există puţine date privind acoperirea efectivă iar monitorizarea de rutină a calităţii icircngrijirilor şi a rezultatelor clinice este insuficientă Calitatea asistenţei spitaliceşti este documentată şi mai puţin ndash majoritatea indicatorilor sunt bazaţi pe resurse sau proces iar puţinii indicatori care au scopul de a măsura calitatea nu sunt informativi deşi un studiu recent a demonstrat existenţa unor probleme majore Prin prisma celor menţionate raportul dat a putut folosi doar măsurările indirecte precum sunt incidenţa prevalenţa şi


mortalitatea Datele privind persoanele excluse din punct de vedere social şi cele marginalizate sunt insuficiente

Analiza impactului amendamentelor la

legislaţia asigurărilor medicale efectuate

icircncepicircnd cu 2009

Amendamentele recente au avut scopul de a spori rata populaţiei asigurate prin includerea unor măsuri adiţionale de auto-asigurare bazate pe aplicarea unor sancţiuni (de exemplu amendarea persoanelor care nu procură poliţa de asigurare medicală condiţionarea procurării poliţei de asigurare de către liber-profesionişti) şi stimulente (de exemplu subvenţii şi reducerea preţului) Icircn 2010 măsurile suplimentare au inclus extinderea beneficiilor asigurărilor medicale asupra persoanelor care sunt eligibile pentru beneficiile ajutorului social precum şi implementarea acoperirii universale cu servicii de asistenţă medicală primară Icircn 2011 a fost introdus un amendament icircn scopul reducerii acestui beneficiu doar la consultaţiile medicului

Analiza literaturii icircn domeniu nu a arătat un impact semnificativ al acestor amendamente legislative la nivel naţional Icircn ultimii doi ani nu a crescut semnificativ numărul persoanelor care icircşi cumpără singuri poliţa de asigurare medicală si nici numărul vizitelor persoanelor neasigurate la CAMP Extinderea accesului universal la asistenţa medicală primară a contribuit la o creştere slabă a acoperirii icircn funcţie de contact pentru persoanele neasigurate care erau excluse anterior icircnsă cel de al doilea amendament care a interzis accesul la medicamente compensate a diminuat atractivitatea acestui beneficiu şi probabil a redus gradul de utilizare a serviciului Suplimentar unele categorii eligibile pentru acoperirea gratuită cu asigurare medicală nu ştiau cum să acceseze asistenţa medicală primară icircn mod gratuit

Managerii din domeniul sănătăţii au constatat impactul amendamentelor printr-o creştere a numărului de pacienţi şi printr-o povară sporită pentru personalul medical deoarece ei nu au anticipat şi nu au fost gata pentru aceste schimbări Cei care au resimţit efecte negative asupra bugetului instituţiei icircn urma aplicării amendamentelor au avut o percepţie negativă privind creşterea inechităţii pentru persoanele mai icircnstărite Participanţii la FG au considerat că anularea beneficiului legat de medicamentele compensate a depreciat completamente icircncercarea acoperirii universale deoarece


serviciile medicilor de familie sunt oferite la preţuri destul de joase şi populaţia era atrasă de accesul la medicamentele de bază Politicile de diminuare a poverii financiare cauzate de cheltuielile personale pentru medicamente care nu ar majora costurile generale de sănătate sunt un domeniu-cheie pentru decizii politice

Interviurile aticirct cu intervievații-cheie cicirct şi cu participanţii la FG care erau eligibili pentru acordarea gratuită a asigurării medicale icircn baza nivelului de sărăcie au demonstrat că un număr foarte mic de beneficiari ai ajutorului social au primit poliţa de asigurare medicală prin acest mecanism Aticirct prestatorii cicirct şi utilizatorii serviciilor de sănătate au considerat mecanismul de implementare drept unul foarte restrictiv deoarece a exclus proprietarii oricărui teren de pămicircnt (inclusiv pe cei care duc o viață sub nivelul de existenţă) şi a limitat acest beneficiu pentru o perioadă de doar şase luni Suplimentar cunoştinţele referitor la acest amendament au fost foarte limitate chiar printre asistenţii sociali prestatorii serviciilor de sănătate şi persoanele vulnerabile eligibile Conform estimărilor unei persoane-cheie doar icircn jur de 17 500 beneficiari ai ajutorului social au fost eligibili să solicite asigurarea medicală şi icircn realitate doar 2-3 persoane pe lună beneficiau de asigurare medicală prin acest mecanism


5 CONSTATĂRILE ANALIZEI LITERATURII IcircN DOMENIU

Compartimentul dat prezintă o descriere narativă a principalelor constatări ale analizei literaturii icircn domeniu cu privire la barierele şi factorii ce facilitează accesul şi accesul echitabil la fiecare nivel de acoperire cu servicii de sănătate folosind cadrul Tanahashi Au fost revizuite peste 100 de surse icircnsă n-au fost găsite date sistematice privind amendamentele legislative din 2009ndash2011 efectuate icircn scopul icircmbunătăţirii acoperirii pentru categoriile excluse din punct de vedere social


La examinarea acoperirii icircn funcţie de disponibilitate icircn Republica Moldova este important să fie luată icircn consideraţie istoria ţării icircncepicircnd cu 1990 şi impactul ei asupra sistemului sănătăţii La momentul proclamării independenţei icircn 1991 Republica Moldova a moştenit un sistem al sănătăţii cu un număr vast de instituţii şi personal medical icircnsă dispunea de puţine resurse pentru menţinerea lor După cinci ani de independenţă o criză economică profundă a dus la micşorarea semnificativă a paturilor icircn sectorul spitalicesc rural Totuşi icircn 1997 ţara icircncă mai avea una dintre cele mai extinse reţele de instituţii şi personal medical din Regiunea Europeană Icircn 1998 criza financiară severă din regiune a cauzat o criză şi mai dramatică a sistemului sănătăţii cu reducerea numărului paturilor spitaliceşti nivelelor de activitate şi a personalului Totuşi instituţiile medicale de nivel secundar şi terţiar nu au fost consolidate şi restructurate păstricircnd dublări semnificative şi supracapacităţi icircn capitală ndash cauzate de instituţiile municipale din Chişinău şi instituţiile mari specializate care deserveau populaţia locală (Banca Mondială 2000)

Icircn scopul revizuirii datelor existente privind acoperirea icircn funcţie de disponibilitate compartimentul dat conţine o analiză a infrastructurii disponibile a distribuţiei şi


calităţii ei precum şi a resurselor umane Principalele surse de date privind acoperirea icircn funcţie de disponibilitate sunt datele statistice naţionale de rutină privind contribuţiile la sistemul sănătăţii precum şi bazele de date naţionale şi ale OMS Au fost identificate foarte puţine alte surse independente de cercetări Analiza literaturii icircn domeniu nu a identificat date suficiente pentru examinarea disponibilităţii serviciilor specifice pentru anumite maladii la toate nivelele de asistenţă iar datele privind serviciile de promovare şi profilaxie par a fi destul de limitate De aceea acest compartiment va pune accentul pe disponibilităte şi distribuţia instituţiilor medicale şi a farmaciilor precum şi pe disponibilitatea resurselor umane icircn cadrul sistemului sănătăţii icircn special la nivelul asistenţei medicale primare Datele statistice naţionale revizuite au demonstrat schimbări neicircnsemnate ale principalilor indicatori privind contribuţiile de sănătate care ar indica dacă amendamentele legislative recente au avut impact asupra creşterii acoperirii cu servicii de sănătate

Infrastructura

Din 1996 sectorul a suferit o reformă semnificativă prin implementarea programului de asistenţă medicală primară şi icircn prezent se bazează pe un model de funcţionare generală cu medici de familie Infrastructura actuală include o ierarhie bine definită a instituţiilor iar CNAM alocă fonduri directe separat de sectorul spitalicesc La nivel raional CMF este responsabil pentru asistenţa medicală primară Deşi din punct de vedere organizaţional asistenţa specializată de ambulator se subordonează spitalului raional ea este amplasată icircn incinta CMF Icircn zonele rurale centrele de sănătate şi oficiile medicului de familie (OMF) prestează doar servicii de asistenţă medicală primară La finele anului 2010 infrastructura asistenţei medicale primare era compusă din 37 CMF care acopereau 216 centre de sănătate 556 OMF şi 359 oficii de sănătate (OS) plus 46 centre de sănătate autonome care acopereau 71 OMF şi 44 OS1 Suplimentar municipiul Chişinău are cinci asociaţii medicale teritoriale care acoperă 12 CMF 5 centre consultative şi de diagnosticare precum şi 53 departamente consultative deoarece serviciile specializate de ambulator nu sunt separate de instituţiile de asistenţă medicală primară (CNMS 2011)

Serviciile esenţiale acordate icircn instituţiile de asistenţă medicală primară nu diferă mult icircn localităţile urbane faţă de cele rurale Serviciile includ consultaţii şi trimiteri generale şi pediatrice examinări pediatrice de dezvoltare şi imunizări asistenţa pre- şi postnatală clinici de nutriţie managementul maladiilor cronice (de exemplu pentru

1 CMF sunt create la nivel raional La nivel rural există centre de sănătate (peste 2 medici de familie) OMF (1 medic de familie) şi oficii de sănătate (doar 1 asistentă medicală a medicului de familie)


diabetul zaharat astmul bronşic maladiile cardiovasculare) servicii de sănătate mentală planificarea familiei icircngrijiri pentru hepatite şi tuberculoză (TB) icircngrijiri icircn maladiile respiratorii acute icircngrijiri icircn diaree vizite la domiciliu icircngrijiri acordate de asistentele medicale servicii de ambulanţă şi clinici de promovare a sănătăţii şi profilaxie (Atun şi alţii 2008)

Dispozitivele pentru intervenţii chirurgicale minore nu sunt disponibile pe scară largă icircn instituţiile de asistenţă medicală primară Un studiu de profil al medicilor de familie din Republica Moldova a demonstrat că cei care activează icircn zonele urbane şi icircn clinicile susţinute prin programele de ajutor internaţional au o probabilitate mai mare să folosească echipamentele de diagnosticare şi cele terapeutice icircn special pentru maladiile pediatrice obişnuite (Banca Mondială 2005) Acelaşi studiu a demonstrat că medicii de familie au gestionat rareori probleme psiho-sociale dar deseori ndash maladii cronice obişnuite fără diferenţe icircntre zonele urbane şi cele rurale Majoritatea medicilor de familie din zonele urbane şi rurale care au fost intervievaţi (70-95) au efectuat verificarea de rutină a tensiunii arteriale la pacienţii săi au efectuat frotiuri cervicale şi verificarea manuală a sicircnilor pentru tumori precum şi au realizat activităţi de educaţie pentru sănătate Cei care activau icircn centre urbane aveau o probabilitate mai mare să verifice nivelele colesterolului sanguin (cicircnd era necesar) medicii de familie din zonele rurale au o probabilitate mai mare să presteze asistenţă ante- şi postnatală Icircn general medicii de familie care activau icircn regiunile cu reforme avansate (adică cele care primeau ajutor internaţional) aveau o probabilitate mai mare să presteze aceste servicii (Banca Mondială 2005)

Unica evaluare sistematică a calităţii infrastructurii instituţiilor din asistenţa medicală primară a fost efectuată icircn anul 2007 de către o echipă de consultanţi externi şi naţionali icircn cadrul unui program finanţat de Banca Mondială Constatările au demonstrat că aproape o jumătate (48) din aceste instituţii au fost construite icircnainte de 1980 Aproape fiecare a cincea instituţie (275 din 1261) a fost renovată icircn perioada 2000-2007 şi fiecare a douăsprezecea instituţie (105 din 1261) ndash icircn anii 1990 52 n-au fost renovate niciodată şi 80 nu erau conectate la sistemele de aprovizionare cu apă şi de canalizare (Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova şi Centrul Naţional de Management icircn Sănătate 2007) Alte 144 instituţii de sănătate au beneficiat de renovări majore şi construcţii icircn 2009-2010 icircn cadrul unui proiect finanţat de Banca Mondială şi cu contribuţii din partea autorităţilor publice locale (Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova 2009a Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova 2010) Studiul din 2007 de asemenea a constatat că o mare parte a instituţiilor medicale nu corespund standardelor naţionale la compartimentul suprafeţe şi uniformitatea


sectoarelor deservite de instituţiile din asistenţa medicală primară Suplimentar studiul a constatat o insuficienţă de 40-90 a echipamentului de bază necesar pentru CAMP conform standardelor (Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova şi Centrul Naţional de Management icircn Sănătate 2007) Instituţiile plasate pe locurile inferioare icircn materie de calitate erau localizate preponderent icircn zonele rurale Pentru transportare un număr total de 261 vehicule noi au fost livrate instituţiilor AMP icircn perioada 2001-2008 cu contribuţia Băncii Mondiale Ministerului Sănătăţii şi CNAM (Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova 2009b) Numărul total al ambulanţelor s-a majorat de la 240 icircn 2003 picircnă la 326 icircn 2010 acoperind 835 a necesităţilor icircn 2009 (CNAM 2012)

Icircncepicircnd cu 2004 numărul spitalelor s-a redus de la 107 la 84 34 spitale raionale 10 municipale 18 republicane subordonate Ministerului Sănătăţii 11 spitale departamentale din alte sectoare şi 11 spitale private Icircn 2010 capacitatea totală era de 22 021 paturi Peste 50 din capacitatea spitalicească era concentrată icircn Chişinău (18 spitale republicane 9 municipale 8 departamentale 9 private) Numărul total de paturi s-a redus uşor de la 668 la 10 000 locuitori icircn 2003 picircnă la 619 icircn 2010 (CNMS 2012) Icircn special s-a redus numărul de paturi raionale (9971 icircn 2003 8283 icircn 2010) icircnsă numărul spitalelor a rămas acelaşi numărul paturilor din spitalele republicane şi din cele urbane mari a rămas icircn mare parte neschimbat Icircn 2005 spitalul de urgenţă din Chişinău a fost transferat de la nivelul urban la cel naţional astfel transfericircnd circa 500 paturi din Chişinău la nivelul naţional şi provocicircnd schimbări similare icircn numărul personalului medical (vezi Tabelul 1) Icircn 2009 numărul paturilor din Republica Moldova era mai aproape de media din UE (529) decicirct de cea din NSI (833) (Biroul Regional pentru Europa al OMS 2012) Numărul paturilor private este destul de limitat ndash 06 paturi la 10 000 locuitori icircn 2010 Din punct de vedere geografic reducerea numărului spitalelor icircntre anii 2003 şi 2010 a fost icircnregistrată mai cu seamă icircn raioanele sudice Acest lucru se datorează faptului că spitalele rurale au funcţionat picircnă icircn anii 2000 iar alte spitale au fost icircnchise icircn anii 1990

Icircn 2010 Ministerul Sănătăţii a iniţiat o reformă icircn scopul icircmbunătăţirii eficienţei serviciilor spitaliceşti prin redefinirea structurii ierarhice şi a reţelei spitalelor raionale planificicircnd construcţia a nouă spitale regionale noi şi reevaluicircnd rolul spitalelor raionale care urmează să funcţioneze drept spitale comunitare (Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova 2011a)


Tabelul 1 Numărul total de paturi spitalicești 2003ndash2010

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Republicane 7 778 7 603 8 227 8 204 8 004 8 224 8 225 8 005 Chişinău şi Bălţi 4 064 4 044 3 510 3 470 3 470 3 470 3 550 3 550

Raionale 9 971 9 105 8 720 8 591 8 382 8 303 8 246 8 283 Alte 2 284 2 361 2 504 2 206 2 036 1 801 1 917 2 183

Numărul total 24 097 23 113 22 961 22 471 21 892 21 978 21 938 22 021 Total la 10 000 668 642 640 628 613 611 616 619

Sursa CNMS 2012

Deşi n-a existat o evaluare sistematică a calităţii infrastructurii spitaliceşti un studiu a examinat securitatea spitalelor drept o măsură a rezistenţei la impactul calamităţilor şi a capacităţii de asigurare a intervenţiilor sigure icircn cazurile de urgenţă Rezultatele au demonstrat că doar un sfert (246) dintre spitale au un nivel icircnalt de securitate 672 au un nivel mediu de securitate şi 82 au un nivel jos de securitate (Picircslă şi alţii 2010)

Icircn sectorul farmaceutic icircntre anii 2003 şi 2010 numărul total de farmacii (aticirct private cicirct şi publice) s-a redus de la 2066 la 1972 farmacii Numărul farmaciilor comunitare se micşorează icircncepicircnd cu 2005 probabil din cauza preluării afacerilor de către reţelele farmaceutice mari şi ruinării farmaciilor independente (Tabelul 2) Icircn acelaşi timp există diferenţe importante icircntre oraşe şi raioane ndash icircn Chişinău şi Bălţi numărul filialelor aproape s-a dublat (147 icircn 2007 255 icircn 2010) icircn raioane numărul farmaciilor comunitare şi a filialelor s-a redus brusc de la 667 icircn 2005 la 447 icircn 2006 urmicircnd o creştere uşoară picircnă la 513 icircn 2010 Distribuţia geografică a farmaciilor comunitare este de asemenea neuniformă Icircn 2007 179 sate aveau CAMP fără farmacie raioanele Cahul şi Ungheni avicircnd 20 sau mai multe sate fără farmacie (Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova şi Centrul Naţional de Management icircn Sănătate 2007) Către 2012 acest număr s-a redus la 107 sate fără farmacie (Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova 2012)

Tabelul 2 Numărul total de farmacii și filiale 2003ndash2010

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Farmacii 692 718 715 595 601 592 569 564

Filiale 1 374 1 422 1 527 1 345 1 300 1 353 1 442 1 408

Total 2 066 2 140 2 242 1 940 1 901 1 945 2 011 1 972

Sursa CNMS 2011


Structura serviciului farmaceutic este diferită icircn zonele urbane mari şi cele rurale Icircn Chişinău şi Bălţi farmaciile comunitare şi filialele acestora sunt cele mai numeroase icircn raioane farmaciile comunitare constituie un sfert din numărul total de farmacii deoarece majoritatea farmaciilor sunt anexate la instituţiile de asistenţa medicală primară

TABELUL 3) Nu au fost identificate date privind disponibilitatea farmaciilor icircn instituţiile de asistenţă medicală primară fără medic

Tabelul 3 Numărul total de farmacii după amplasare și tip 2010

Comunitare Spitaliceşti AMP Total

Mari urbane 401 26 9 436

Raion 513 40 958 1 511

Total 914 91 967 1 972

Sursa CNMS 2011

Un studiu efectuat icircn 2011 a examinat disponibilitatea medicamentelor icircntr-un eşantion de farmacii comunitare reprezentativ la nivel naţional verificicircnd disponibilitatea unei liste de 50 medicamente esenţiale icircn farmaciile comunitare publice şi private Analiza a demonstrat că doar circa jumătate din farmaciile comunitare aveau toată lista de 50 medicamente studiate (51 din farmaciile publice şi 58 din cele private) şi circa jumătate aveau cele mai ieftine generice icircn stoc (492 din farmaciile publice şi 559 din cele private) Zonele rurale erau şi mai dezavantajate deoarece doar 310 din farmaciile publice rurale şi 406 din cele private rurale aveau cele mai ieftine generice icircn comparaţie cu 677 şi 715 respectiv icircn zonele urbane (Sautenkova şi alţii 2012) Resursele umane

Tendinţele icircn asigurarea cu cadre medicale pe parcursul ultimului deceniu pot fi rezumate drept o reducere uşoară a numărului total de medici şi de cadre medicale cu studii medii cu o supracapacitate continuă de specialişti concentraţi icircn Chişinău S-au icircnregistrat reduceri mai semnificative ale numărului medicilor de familie şi ale asistentelor medicale aticirct la nivel naţional cicirct şi icircn zonele rurale icircn pofida eforturilor guvernului de a face aceste posturi mai atractive La finele anului 2010 un număr total de 12 780 medici (inclusiv 1666 stomatologi şi 562 specialişti de sănătate publică) activau icircn sistemele public privat şi departamental


ale Republicii Moldova Cea mai mare cotă a medicilor (390) activau icircn sectorul spitalicesc o cincime dintre ei (215) ndash icircn asistenţa medicală primară icircncă o cincime (215) ndash icircn serviciile specializate de ambulator şi 158 ndash icircn alte instituţii medicale Distribuţia este neuniformă aticirct din punct de vedere geografic cicirct şi pe nivelele asistenţei medicale Asigurarea cu medici a atins 941 icircn Chişinău 921 icircn Regiunea Nordică a ţării 820 icircn Regiunea Centrală iar cel mai jos nivel a fost icircnregistrat icircn Regiunea Sudică (779) şi 913 ndash icircn sectorul spitalicesc 887 ndash icircn asistenţa medicală primară şi 883 ndash icircn asistenţa specializată de ambulator Numărul de specialişti nu s-a schimbat dramatic pe parcursul ultimului deceniu (CNMS 2011)

La finele anului 2010 Republica Moldova avea un număr total de 359 medici la 10 000 locuitori (inclusiv cei care activau icircn sănătatea publică şi ştiinţă fără contact direct cu pacienţii) Acest indicator este comparabil cu media de 323 medici pe UE-27 (Biroul Regional pentru Europa al OMS 2012) Oraşele Chişinău şi Bălţi au un indicator dublu de medici la 10 000 locuitori icircn comparaţie cu restul ţării (347 icircn oraşe şi 172 icircn raioane icircn anul 2003 291 icircn oraşe şi 163 icircn raioane icircn anul 2010) Numărul total de medici a rămas stabil pe parcursul ultimului deceniu cu o scădere uşoară la nivel raional (CNMS 2012) (Tabelul 4)

Tabelul 4 Numărul total de medici după amplasare toate specialităţile 2003ndash2010

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010


Raioane 4 601 4 488 4 417 4 335 4 360 4 294 4 321 4 264 Total număr absolut 12 649 12 555 12 577 12 674 12 733 12 684 12 783 12 780

Total la 10 000 351 349 350 354 356 356 359 359

Sursa CNMS 2012

La finele anului 2010 icircn total erau 27 519 cadre medicale cu studii medii dintre care 20 746 erau asistente medicale inclusiv 5343 asistente medicale ale medicului de familie 790 erau moaşe şi 1860 erau personal de laborator (Tabelul 5) Aproape jumătate (434) din toate cadrele medicale cu studii medii activau icircn sectorul spitalicesc 327 ndash icircn asistenţa medicală primară 109 ndash icircn asistenţa specializată de ambulator şi 132 ndash icircn alte instituţii medicale (CNMS 2011) Acoperirea totală cu cadre medicale cu studii medii era 646 la 10 000 locuitori fiind mai mică decicirct media de 775 pe UE-27 (Biroul Regional pentru Europa al OMS 2012) Dintre acestea erau 583 asistente medicale la 10 000 150 asistente medicale ale medicului de familie 22 moaşe şi 52 personal de laborator Distribuţia medie a cadrelor medicale cu studii


medii raportată la populaţia deservită nu a icircnregistrat discrepanţe serioase icircntre zonele urbane mari şi cele raionalerurale dar icircn dinamică se reduce oarecum la nivel raional rămicircnicircnd stabilă la nivel naţional şi urban (CNMS 2012)

Tabelul 5 Numărul total de cadre medicale cu studii medii 2003ndash2010

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Republicane 4 321 4 170 5 289 5 402 4 765 5 061 5 242 5 091

Chişinău şi Bălţi 5 521 5 305 4 452 4 406 4 582 4 523 4 744 4 726

Raionale 14 616 14 106 13 769 13 504 13 301 13 078 13 169 13 186

Altele 2 251 2 441 4 456 4 351 5 019 4 716 4 294 4 516

Total număr absolut 26 709 26 022 27 966 27 663 27 667 27 378 27 449 27 519 Total la 10 000 678 655 655 651 634 635 650 646

Sursa CNMS 2011

Un studiu a constatat că circa 10 000 cadre medicale au părăsit sistemul icircn perioada 1996ndash1999 iar alţi 10 000 angajaţi medicali au plecat icircntre anii 2000 şi 2008 (Vaculovschi şi alţii 2011) Totuşi aceste informaţii nu par a fi susţinute de datele statistice naţionale prezentate mai sus

Icircn sectorul asistenţei medicale primare pe parcursul ultimului deceniu a fost icircnregistrată o diminuare a numărului absolut al medicilor de familie (2106 medici de familie icircn 2003 1899 icircn 2010) cu un deficit de 290 medici de familie icircnregistrat icircn 2010 Exprimată icircn cifre relative această diminuare n-a fost aticirct de semnificativă ndash 58 medici de familie la 10 000 icircn 2003 icircn comparaţie cu 53 medici de familie icircn 2010 (Tabelul 6) (CNMS 2012) Acest raport este cu mult mai mic decicirct media pe UE-27 care constituie 85 medici de familie la 10 000 dar este aproape de două ori mai mare icircn comparaţie cu media pe regiunea NSI unde se icircnregistrează 29 medici de familie la 10 000 (Biroul Regional pentru Europa al OMS 2012) Cea mai importantă tendinţă constituie inechitatea icircntre zonele urbane mari şi cele raionalerurale ndash 68 medici la 10 000 icircn oraşe şi 46 icircn raioane icircn 2010 Icircn dinamică numărul total al medicilor de familie descreşte icircn special icircn raioane unde numărul lor s-a micşorat cu 16 icircntre anii 2003 şi 2010 Distribuţia geografică a medicilor de familie este neuniformă deoarece icircn mod istoric unele raioane din regiunea nordică au nivele mai mari de asigurare cu medici de familie ndash de exemplu raioanele Briceni (664) şi Edineţ (627) Regiunea vestică a avut un număr mai mic de medici de familie dar a şi suferit icircn urma reducerilor mai drastice icircn 2010 ndash de exemplu raioanele Cantemir (239) Hicircnceşti (295) Leova şi Cimişlia (297 pentru fiecare) (CNMS 2012)


Tabelul 6 Numărul total al medicilor de familie 2003ndash2010

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010Chişinău şi Bălţi 640 655 659 658 644 636 630 637

Raioane 1 443 1 412 1 392 1 355 1 328 1 273 1 247 1 209Total număr absolut 2 106 2 101 2 082 2 054 2 027 1 961 1 929 1 899

Total la 10 000 58 58 58 57 57 55 54 53Sursa CNMS 2012

Asigurarea cu asistente ale medicului de familie de asemenea a suferit un declin moderat ndash de la 166 la 10 000 locuitori icircn 2003 la 150 icircn 2010 rămicircnicircnd stabilă icircn oraşe dar icircnregistricircnd o reducere de 13 icircn raioane (Tabelul 7) Distribuţia geografică demonstrează cele mai mici nivele de asigurare cu cadre icircn regiunea centrală ndash Hicircnceşti (126) Nisporeni (132) şi Cimişlia (143) (CNMS 2012)

Tabelul 7 Numărul total de asistente ale medicului de familie 2003ndash2010

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Chişinău şi Bălţi 771 722 689 692 690 693 756 778 Raioane 5 208 5 234 5 101 4 939 4 831 4 627 4 625 4 529


Sursa CNMS 2012

De asemenea există o distribuţie neuniformă icircn cadrul raioanelor Standardul naţional icircn Republica Moldova constituie 1500 persoane la un medic de familie icircnsă populaţia deservită a constituit 1608 persoane la un medic de familie icircn centrele raionale şi 2267 persoane icircn sate cele mai mari devieri de la cifra medie fiind icircnregistrate icircn Cantemir (3950 icircn total 5200 icircn zona rurală) Cimişlia (3912 icircn total 6914 icircn zona rurală) şi Hicircnceşti (3080 icircn total 3325 icircn zona rurală) (Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova 2009a) Un număr total de 200 sate sunt vizitate de medicul de familie de 1ndash3 ori pe săptămicircnă iar 25 sate sunt fără cadre medicale (Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova 2010) Conform standardului obişnuit un centru de sănătate are cel puţin 2 medici icircnsă un articol a constatat că icircn 2006 17 centre de sănătate erau fără medic de familie iar 141 centre de sănătate aveau doar 1 medic Acelaşi articol a menţionat un surplus de 165 medici de familie icircn zonele urbane şi un deficit de 197 medici icircn zonele rurale icircn asociere cu un deficit de 408 asistente medicale icircn zonele urbane şi 756 asistente medicale icircn zonele rurale (Zarbailov Barbă şi Golovin 2009)

O analiză a cadrelor medicale efectuată icircn 2010 indică că icircntregul sistem de sănătate dar icircn special asistenţa medicală primară icircşi pierde continuu atractivitatea pentru absolvenţii instituţiilor de icircnvăţămicircnt medical (Galan 2011) Doar o treime dintre


absolvenţii instituţiilor de icircnvăţămicircnt medical s-au angajat icircn sectorul sănătăţii icircn perioada 2003ndash2010 două treimi au refuzat să se angajeze icircn raioane sau icircn zonele rurale prefericircnd să activeze icircn sectorul privat cel farmaceutic sau să emigreze icircn căutarea unui loc de muncă peste hotare (Tabelul 8) (Galbur 2010a 2010b)

Tabelul 8 Numărul total al absolvenţilor instituţiilor de icircnvăţămicircnt medical superior și mediu și angajarea lor icircn sectorul sănătăţii 2004ndash2008

2004 2005 2006 2007 2008

Medici

Absolvenţi 560 440 484 493 554Angajaţi icircn sectorul

sănătăţii 88 56 50 106 116

inclusiv icircn zona rurală 9 3 8 15 6Personal medical cu studii

medii


sănătăţii 284 235 259 305 428

inclusiv icircn zona rurală 12 6 6 14 33

Sursa Galbur 2010a

Ministerul Sănătăţii a introdus stimulente pentru icircncurajarea cadrelor medicale să activeze icircn zonele rurale aprobate printr-o hotăricircre de guvern din 2007 care stipula beneficii precum asigurarea gratuită cu spaţiu locativ şi compensarea parţială a plăţii facturilor pentru serviciile comunale Această hotăricircre a introdus de asemenea o indemnizaţie icircn sumă de 30 000 lei (circa 2300 dolari SUA) pentru medici şi 24 000 lei (circa 1840 dolari SUA) pentru asistentele medicale care au plecat să activeze icircn zonele rurale după absolvire (Guvernul Republicii Moldova 2007) La nivelul contribuţiilor un număr crescicircnd de medici şi asistente medicale beneficiază de aceste stimulente ndash icircn creştere de la 186 medici icircn 2007 şi 2008 picircnă la 287 medici icircn 2011 (Tabelul 9) (Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova 2009a 2010 2011b)

Tabelul 9 Numărul total al cadrelor din asistenţa medicală primară care au beneficiat de stimulente acordate de guvern 2007ndash2011

Number of 2007ndash2008 2009 2010 2011

medicifarmacişti 186 256 262 287

cadre medicale cu studii medii 448 675 757 1097

Cheltuieli totale milioane lei 63 74 76 101

Sursa Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova 2009a 2010 2011b


Totuşi aceste stimulente sunt mai puţin eficiente pentru medici icircn comparaţie cu asistentele medicale Un studiu efectuat icircn anul 2010 icircn ricircndul studenţilor instituţiilor medicale de icircnvăţămicircnt superior şi mediu a demonstrat că asistentele medicale au considerat pachetul de beneficii drept un factor motivant pentru plecarea icircn zonele rurale şi icircndepărtate icircnsă studenţii la medicină nu au găsit aceşti factori motivanţi pentru angajarea icircn zonele rurale (Galbur 2010c) Un studiu efectuat icircn anul 2006 icircn ricircndul cadrelor din asistenţa medicală primară a estimat că salariul lunar dorit ar fi 1500 EUR pentru medici şi 900 EUR pentru asistentele medicale (Zarbailov Barbă şi Golovin 2009)

La nivelul rezultatelor politicile recente de atragere a medicilor nu au avut vre-un impact vizibil asupra angajării medicilor de familie Acest lucru este oglindit icircn nivelul de asigurare a asistenţei medicale primare cu cadre medicale prezentat icircn Tabelele 7 şi 9 care demonstrează că părăsirea sistemului de către cadrele medicale prevalează asupra angajării noului personal Chiar dacă salariile ar fi majorate semnificativ principalul factor determinant al lipsei dorinţei de a pleca icircn zonele rurale constituie calitatea grădiniţelor şcolilor drumurilor precum şi calitatea generală a vieţii


Icircn scopul revizuirii datelor existente privind acoperirea icircn funcţie de accesibilitate acest compartiment prezintă o analiză a accesului geografic la asistenţa medicală primară specializată de ambulator şi spitalicească precum şi a acoperirii cu servicii de sănătate accesibilităţii financiare protecţiei financiare şi PdB Această dimensiune a fost cercetată bine prin date comparabile pe gospodăriile casnice disponibile pentru ultimii cinci ani precum şi prin date adiţionale din studii comparative icircntre ţări Datele disponibile sugerează că amendamentele legislative recente au avut un impact modest asupra creşterii accesibilităţii financiare şi micşorării cotei PdB icircn toate grupurile de venituri

Accesul și diferenţele geografice

Acoperirea geografică icircn Republica Moldova este destul de bună Un studiu privind accesul realizat de către Fondul Naţiunilor Unite pentru Copii (UNICEF) icircn anul 2000 demonstrează că 971 persoane locuiesc icircntr-o rază de picircnă la 5 km de la o instituţie de sănătate fără diferenţe de ordin geografic sau de trai 935 se află la mai puţin de o oră distanţă de la o instituţie medicală iar 81 ale locuitorilor din zonele rurale şi 31 ale celor din zonele urbane se află la mai bine de o oră distanţă (Berdaga Ștefăneţ


şi Bivol 2001) Datele Biroului Naţional de Statistică (BNS) evidențiază că circa 55 de gospodării casnice icircn 2008 şi 29 de gospodării casnice icircn 2010 nu au solicitat asistenţa medicală necesară deoarece instituţia medicală se află prea departe de domiciliul lor De asemenea unele diferenţe geografice şi cauzate de amplasarea icircn zona rurală au fost raportate icircn 2008 ndash 85 dintre respondenţii din zonele rurale şi doar 2 din cei din zonele urbane au raportat că problemele care le-au limitat accesul la servicii de sănătate au fost distanţele şi lipsa transportului Din punct de vedere al distribuţiei geografice cele mai afectate au fost gospodăriile casnice amplasate icircn regiunile sudice inclusiv Unitatea Teritorială Autonomă (UTA) Gagauzia (115 dintre respondenţi au menţionat distanţele drept un factor de limitare) şi cele icircn regiunile nordice (75) (BNS 2009a 2011)

Totuşi accesul geografic nu este uniform icircn toată ţara Icircn zonele rurale distanţa medie naţională picircnă la un OMF este de 11 km (mediana de 2 km) icircnsă icircn 93 sate (61) populaţia se află la o distanţă ce depăşeşte 5 km Pentru locuitorii din zonele rurale distanţa medie picircnă la un spital raional unde se află serviciile spitaliceşti şi cele specializate de ambulator constituie 198 km (mediana de 17 km) Basarabeasca este raionul cu cea mai scurtă distanţă de la orice sat picircnă la cel mai apropiat spital (25 km) Cahul este raionul cu cea mai lungă distanţă picircnă la spitalul raional (75 km) (BNS 2009b) Distanţele lungi şi insuficienţa serviciilor de transport limitează accesul la asistenţă medicală pentru unele grupuri de populaţie ndash gospodăriile casnice cu pensionari (373) sau şomeri (212) au menţionat aceste bariere cel mai des (Biroul Regional pentru Europa şi CSI al PNUD 2011) Calitatea drumurilor este un factor important care influenţează accesul geografic O evaluare a drumurilor de acces la instituţiile asistenţei medicale primare au demonstrat că un procentaj foarte mic (9) au drumuri decente (asfalt sau pietriş) Icircn general aceste drumuri sunt compuse dintr-o combinaţie de porţiuni din asfalt pietriş şi drum de ţară Unele sate nu dispun de transport public regulat picircnă la spitalul local ndash raionul Sicircngerei are cea mai proastă acoperire (icircn total 38 sate nu au rute de transport public picircnă la spital) Anenii Noi Dubăsari şi Soroca au cea mai bună acoperire (Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova şi Centrul Naţional de Management icircn Sănătate 2007)

Acoperirea cu asigurări medicale

Introducerea asigurărilor medicale obligatorii a constituit o reformă fundamentală care a dus la icircmbunătăţiri semnificative ale performanţei sistemului sănătăţii din Moldova Sistemul anterior permitea dreptul juridic la asigurări medicale şi un


diapazon larg de servicii pentru toată populaţia dar nu asigura servicii icircn baza acestor garanţii Reforma a introdus asigurări medicale obligatorii pentru angajaţii sectorului oficial şi transferuri directe din bugetul central guvernamental către CNAM pentru grupurile specifice de necontribuabili (de exemplu pensionarii copiii studenţii şomerii icircnregistraţi) se aştepta ca liber-profesioniştii să se auto-asigure Acest fapt a redus diapazonul de acoperire (26 de cetăţeni erau neasiguraţi icircn 2005) dar a adus nivelul de acoperire icircntr-un echilibru cu resursele disponibile Dreptul universal a fost substituit cu un pachet mai limitat de beneficii pentru persoanele asigurate şi cu un drept foarte redus pentru persoanele neasigurate Totuşi rămicircn provocări serioase privind acoperirea şi politica de protecţie financiară O cotă substanţială a populaţiei nu este acoperită de CNAM icircn special liber-profesioniştii cu venituri mici (Shishkin şi Kacevicius 2007) Icircntre anii 2004 şi 2008 veniturile CNAM s-au majorat mai bine de trei ori icircnsă proporţia populaţiei acoperite de sistemul de asigurări a rămas icircn mare parte neschimbată Populaţia neasigurată este foarte concentrată icircn ricircndul lucrătorilor agricoli din zonele rurale şi prin urmare orice strategie de succes trebuie să asigure acoperirea sporită a acestui grup (Jowett şi Shishkin 2010) Icircn scopul extinderii acoperirii cu asigurări medicale icircn 2009 şi 2010 au fost introduse cicircteva amendamente legislative axate icircn special asupra persoanelor neasigurate şi celor sărace Amendamentul din 2009 la Legea Nr 108 au garantat dreptul fiecăruia de a accesa asistenţa medicală primară asistenţa urgentă de ambulator şi asistenţa specializată de ambulator pentru maladiile social condiţionate indiferent de statutul de asigurare (Parlamentul Republicii Moldova 2009) Un an mai ticircrziu CNAM a eliminat dreptul persoanelor neasigurate la toate medicamentele compensate de ambulator cu excepţia preparatelor antidiabetice şi remediilor psihotrope (Shishkin şi Jowett 2012) Un amendament din 2009 la Legea Nr 22-XVI a avut scopul de a orienta acoperirea asupra celor mai nevoiaşe persoane şi asupra populaţiei excluse prin extinderea dreptului la asigurări medicale pentru membrii gospodăriilor casnice care beneficiază de ajutor social icircn condiţiile Legii Nr 133-XVI (Parlamentul Republicii Moldova 2009) Nu au fost găsite informaţii clare icircn datele statistice naţionale care să indice cicircte persoane au beneficiat icircn urma acestui amendament

Icircn 2009 amendamentele la Legea Nr128-XVIII au revizuit reducerile oferite persoanelor care se auto-asigură ndash oferind o reducere de 50 pentru toate categoriile care au dreptul să se auto-asigure şi o reducere de 75 lucrătorilor agricoli care procură poliţa icircn primele trei luni ale anului Icircn 2011 perioada de icircnrolare a fost extinsă picircnă icircn luna octombrie cauzicircnd selecţie adversă semnificativă (Parlamentul Republicii Moldova 2011 Shishkin şi Jowett 2012) Contribuţiile s-au majorat de la 2 la 35 aticirct pentru


angajatori cicirct şi pentru angajaţi iar costul primelor anuale pentru persoanele care se auto-asigură au crescut de şase ori de la 441 lei icircn 2004 picircnă la 2478 lei icircn 2010 Cu modificările adoptate lucrătorii agricoli ar trebui să achite 690 lei pentru prima anuală Legea Nr 186 a fost amendată la mijlocul anului 2010 pentru a solicita deţinătorilor de patentă (un grup specific de liber-profesionişti) să procure asiugurarea medicală drept o condiţie de primire a licenţei anuale (Parlamentul Republicii Moldova 2010c)

Numărul persoanelor auto-asigurate din Republica Moldova aproape s-a dublat de la 257 icircn 2009 picircnă la 527 icircn 2011 (CNAM 2008 2009 2010 2011)

Tabelul 10)

Tabelul 10 Tendinţele costului primelor și acoperirii cu asigurări medicale 2004ndash2010

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Preţul asigurării medicale (lei) 441 665 816 1209 1894 2638 2478 NANumărul total de persoane

asigurate (mii) 2264 2411 2498 2634 2569 2448 2761 2837

- auto-asiguraţi (mii) NA NA 224 201 353 257 335 527

Sursa CNAM 2008 2009 2010 2011 Notă NA = datele nu sunt disponibile

Datele studiului gospodăriilor casnice de la BNS indică că 797 din populaţie aveau asigurare medicală icircn 2008 iar 740 - icircn 2010 Pe parcursul acestei perioade de timp s-a micşorat proporţia celor care declarau că au fost asiguraţi de stat (de la 513 icircn 2008 picircnă la 462 icircn 2010) fiecare al patrulea respondent avea asigurare obligatorie icircn urma angajării icircn cicircmpul muncii (267 icircn 2008 264 icircn 2010) şi foarte puţini erau auto-asiguraţi (17 icircn 2008 14 icircn 2010) Conform statutului ocupaţional persoanele neasigurate includeau 8 şomeri 22 angajaţi neoficial 47 lucrători agricoli şi 12 populaţie neactivă din punct de vedere economic Majoritatea populaţiei neasigurate (76) erau icircn vicircrstă cuprinsă icircntre 25 şi 54 ani Statutul de asigurat continuă să fie regresiv ndash 302 din chintila inferioară şi 164 din chintil superioară n-au avut asigurare medicală icircn 2008 icircnsă acest indicator a crescut picircnă la 410 din chintila inferioară şi 194 din chintila superioară icircn 2010 Diferenţa ruralurban rămicircne importantă proporţia locuitorilor neasiguraţi din zonele rurale fiind aproape de două ori mai mare icircn 2010 (324 - icircn zonele rurale170 - icircn zonele urbane) (BNS 2009a 2011) Factorii asociaţi cu statutul de neasigurat includ activitatea de liber-profesionist (icircn special icircn agricultură) şomajul vicircrsta ticircnără şi venitul mic Respondenţii care liber-


profesionişti icircn domeniul agriculturii atestau o probabilitate să fie neasiguraţi de 27 ori mai mare icircn comparaţie cu persoanele angajate (Richardson şi alţii 2011)

Referitor la cauzele absenţei asigurării medicale ndash fiecare al treilea respondent a menţionat şomajul (333) 170 erau angajaţi neoficiali 74 dintre respondenţi considerau că n-au nevoie de asigurare medicală fiindcă sunt sănătoşi fiecare a patra persoană (262) considera că asigurarea medicală este prea scumpă şi fiecare a zecea persoană (108) a menționat că oricum trebuie să efectueze plăţi informale Proporţii mai mari ale respondenţilor din zonele rurale (291) şi ale celor din chintila inferioară (367) au menţionat costul asigurării medicale drept inaccesibil (BNS 2009a 2011)

Grupuri specifice ale populaţiei rămicircn excluse din asigurările medicale icircn proporţii mai mari ndash circa 465 de fermieri şi 344 lucrători agricoli au declarat că nu aveau poliţa de asigurare medicală icircn 2009 Circa 238 din persoanele din zonele rurale nu au accesat serviciile de sănătate şi nu au consultat un medic fiindcă nu aveau asigurarea medicală acest indicator este de 14 ori mai mare icircn comparaţie cu zonele urbane Deşi copiii sunt asiguraţi automat de stat părinţii lor au un nivel foarte jos de cunoaştere a drepturilor la servicii de sănătate gratuite Aproximativ 611 din gospodăriile casnice cu trei sau mai mulţi copii nu merg la medic fiindcă cred că n-au dreptul la asigurare medicală (Biroul Regional pentru Europa şi CSI al PNUD 2011) Doar 23 dintre gospodăriile casnice de etnie Romă au asigurare medicală (Cace şi alţii 2007)

Deoarece asigurarea medicală este finanţată printr-o primă cu rată unică care este echitabilă pentru persoanele angajate icircnsă regresivă pentru cei care se auto-asigură costurile economice par a fi principala cauză de abţinere de la procurarea asigurării medicale picircnă icircn anul 2008 (Jowett şi Shishkin 2010) Totuşi icircn pofida introducerii reducerilor semnificative icircn 2009 au fost icircnregistrate schimbări mici icircn proporţia celor care se auto-asigură Ceea ce indică posibilitățile limitate ale reducerilor icircn scopul creşterii corectitudinii şi eficacităţii mecanismului dat de reglementare şi prezintă dovezi că preţul nu este un factor determinantl factor pentru auto-asigurare (Shishkin şi Jowett 2012) Factorii care limitează dorinţa de a se auto-asigura sunt discutaţi icircn mai multe detalii icircn compartimentul VI

După cum a fost prezentat mai sus numărul persoanelor care se auto-asigură nu s-a majorat icircn 2010 Acoperirea cu asigurări medicale este joasă chiar şi icircn gospodăriile casnice care sunt considerate drept ldquoicircnstăriterdquo precum sunt cele ale migranţilor şi gospodăriile casnice care primesc remitenţe Un studiu efectuat icircn ricircndul migranţilor a demonstrat că acoperirea cu asigurări medicale era aproximativ 247 printre


migranţi dar 540 - icircn gospodăriile casnice care primeau remitenţe Acest indicator este comparabil cu 605 asiguraţi icircn gospodăriile casnice fără lucrători migranţi (după efectuarea controlului pentru factorul de vicircrstă prin excluderea celor care au atins vicircrsta de pensionare ndash 56 şi 62 ani pentru femei şi bărbaţi respectiv) Costul asigurării medicale nu a fost determinant la luarea deciziei de auto-asigurare mai degrabă migranţii au perceput asigurarea medicală ca fiind de valoare joasă ţinicircnd cont de suma plăţilor informale aşteptate indiferent de statutul de auto-asigurat Constatările calitative din acelaşi studiu sugerează că migranţii nu numai că nu văd valoarea adăugată a asigurării medicale dar o percep mai degrabă drept un obstacol pentru servicii de sănătate calitative la nivelul asistenţei primare ndash adăugicircnd timpul de aşteptare şi problemele de programare atitudinile mai proaste din partea personalului medical şi absenţa libertăţii de alegere a prestatorului de servicii de sănătate (OIM 2010)

Aceleaşi percepţii rămicircn adevărate şi pentru gospodăriile casnice ale migranţilor Acoperirea cu asigurări medicale a fost mai joasă icircn gospodăriile casnice care primesc remitenţe (599) icircn comparaţie cu cele care nu le primesc (750) Cauzele de abţinere de la procurarea asigurării medicale demonstrează o proporţie mai mică a costurilor inaccesibile icircn gospodăriile casnice care primesc remitenţe (329 icircn comparaţie cu 519 icircn cele care nu primesc remitenţe) o proporţie mai mare a celor care simt că asigurarea medicală ar costa mai mult decicirct PdB pentru servicii şi o proporţie mai mare a persoanelor care se consideră sănătoase şi de aceea n-au nevoie de asigurare medicală (OIM 2010)

Accesul financiar la servicii de sănătate

Icircn 2000 UNICEF a efectuat prima evaluare sistematică a barierelor financiare icircn accesul la serviciile de sănătate icircn Republica Moldova ndash 555 din gospodării casnice au avut acces financiar neadecvat2 la servicii de sănătate (400 din eşantion au avut inaccesibilitate financiară parţială iar 155 - inaccesibilitate financiară totală la asistenţă medicală) cu o inechitate socio-economică semnificativă (280 icircn chintila inferioară 86 icircn chintila superioară) asociată cu vicircrsta icircnaintată (282 icircn ricircndul persoanelor peste 60 ani) şi locuitorii din zonele rurale (181 icircn zonele rurale 119 icircn cele urbane) La ultimul caz de maladie 489 din gospodăriile casnice au avut acces financiar neadecvat la servicii de sănătate (304 au avut acces financiar parţial 185

2 Inaccesibilitatea financiară totalăparţială a fost definită drept refuzul totalparţial al tratamentului din cauza costurilor de transport ale medicamentelor consultaţiilor şi altor costuri asociate pentru toate cazurile de maladii icircnregistrate icircntr-o gospodărie icircn anii trecuţi la orice nivel de asistenţă medicală


- inaccesibilitate financiară totală) cu aceeaşi tendinţă de inechitate socio-economică (635 icircn chintila inferioară 449 icircn chintila superioară) (Berdaga Ștefăneţ şi Bivol 2001) Un studiu similar realizat icircn 2001 a stabilit un raport direct icircntre chintilele de venit şi accesul financiar la serviciile de sănătate ndash un număr dublu de respondenţi din chintila inferioară (667 icircn comparaţie cu 333 icircn chintila superioară) nu au apelat la medic icircn caz de boală din cauza lipsei de bani (Suhrcke şi alţii 2008)

Accesul financiar general s-a icircmbunătăţit după introducerea asigurărilor medicale deşi nu este posibilă efectuarea comparaţiilor cantitative din cauza diferenţelor icircn metodele de măsurare3 Conform studiilor gospodăriilor casnice efectuate icircn 2008 şi 2010 254 dintre respondenţi icircn 2008 şi 192 icircn 2010 nuau accesat asistenţa medicală primară sau specializată de ambulator icircn cazurile necesare Dintre cei care nu au apelat la asistenţă medicală la necesitate 292 icircn 2008 şi 209 icircn 2010 au procedat astfel din cauza costurilor anticipate icircn legătură cu vizitarea unei instituţii medicale fiind evidenţiată o inechitate icircntre locuitorii din zonele rurale şi cele urbane (283 dintre locuitorii din zonele rurale icircn comparaţie cu 113 din zonele urbane) Persoanele care deţin poliţe de asigurare medicală nu solicită asistenţă medicală la necesitate icircn proporţii oarecum mai mici icircn comparaţie cu persoanele neasigurate (243 comparativ cu 295 icircn 2008 182 comparativ cu 221 icircn 2010) Icircn ce priveşte statutul socio-economic se pare că proporţii mai mari ale persoanelor din chintilele superioare nu solicită asistenţă medicală la necesitate (169 icircn chintila inferioară icircn comparaţie cu 223 icircn chintila superioară icircn 2010) O proporţie foarte mică de respondenţi nu se adresează la spital icircn cazul icircndreptării de la nivelul asistenţei medicale primare ndash 59 icircn 2008 şi 29 icircn 2010 fără careva diferenţe legate de statutul de asigurare medicală (SNBGC 2009a 2011)

Totodată un studiu similar efectuat icircn opt ţări din regiunea NSI icircn 2010 a plasat Republica Moldova pe primul loc icircn ce priveşte accesul la asistenţă medicală icircn cazul unei maladii cicircnd respondenţii consideră justificată adresarea la medic Procentajul pacienţilor care s-au adresat la medic (70) a depăşit indicatorii icircnregistraţi icircn Federaţia Rusă Kazahstan Belarus şi Azerbaijan (60ndash65) Armenia şi Ucraina (circa 50) şi Georgia (40) Cu toate acestea printre cei care nuau solicitat asistenţă medicală icircn cazurile considerate justificate pe parcursul ultimelor patru săptămicircnicirc un număr total de 639 au invocat inaccesibilitatea financiară (a serviciilor de sănătate medicamentelor sau a ambelor) drept cauză principală şi 394 s-au auto-tratat Icircn

3 SNBGC realizate icircn 2008 şi 2010 au folosit o definiţie diferită a accesului financiar măsuricircnd numărul persoanelor care n-au solicitat asistenţă medicală necesară la ultimul caz de boală pe nivelele asistenţei medicale primarespecializate şi spitaliceşti cu analiza ulterioară a acestor cauze cu ajutorul celei de a doua icircntrebări Spre deosebire de studiul din 2000 ele n-au măsurat accesul financiar total şi parţial De aceea datele din 2000 nu pot fi comparate cu cele din 2008-2010


ce priveşte accesibilitatea financiară Republica Moldova s-a plasat pe locul patru după Georgia Azerbaijan şi Armenia (Balabanova şi alţii 2012) Comparabilitatea cu studiul precedent efectuat icircn 2001 este redusă din cauza unei perioade diferite de examinare (12 luni icircn 2001) icircnsă datele evidențiază că cei care nu au fost acoperiţi cu asistenţă medicală au invocat aceleaşi cauze ndash 536 dintre cei care nu s-au adresat după asistenţă medicală au considerat-o inaccesibilă din punct de vedere financiar iar 388 s-au auto-tratat (Balabanova şi alţii 2004)

Plăţile din buzunar la accesarea serviciilor de sănătate și a medicamentelor

Icircn comparaţie cu alte ţări procentajul cheltuielilor pentru sănătate ale gospodăriilor casnice din Republica Moldova s-a majorat (de la 455 icircn 2003 picircnă la 503 icircn 2006) cu o descreştere treptată picircnă la nivelul estimativ de 453 icircn 2009 aceşti indicatori fiind mai mari decicirct mediile icircnregistrate aticirct icircn NSI cicirct şi icircn UE (Tabelul 11) (Biroul Regional pentru Europa al OMS 2012)

Tabelul 11 Cota PdB pentru sănătate ale gospodăriilor casnice icircn cheltuielile totale pentru sănătate () 2003ndash2009

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Republica Moldova 455 443 488 503 496 483 453

NSI 399 398 393 384 384 375 375

UE 167 174 169 167 166 163 156Sursa Biroul Regional pentru Europa al OMS 2012

Icircn general populaţia din Moldova se aşteaptă să efectueze PdB la accesarea serviciilor medicale Acestea sunt definite drept cheltuieli directe efectuate formal sau informal de către pacienţi şi care sunt menţionate frecvent drept bariere pentru accesibilitatea financiară a serviciilor de sănătate Conform unui studiu realizat icircn ţările icircn tranziţie aceste plăţi au loc mai des icircn Republica Moldova comparativ cu alte ţări icircn tranziţie ndash respondenţii au declarat că ei efectuează de obiceiicircntotdeauna (30) şi uneori (18) plăţi informale pentru servicii de sănătate mai bine de jumătate (52) au declarat că nu dau niciodată mită sau fac acest lucru rareori icircn comparaţie cu media pentru ţările icircn tranziţie de obiceiicircntotdeauna (20) uneori (18) şi niciodatărareori (61) (BERD 2007)

Datele studiilor gospodăriilor casnice evidențiază că cheltuielile directe pentru sănătate ale gospodăriilor casnice icircncă sunt limitate reprezenticircnd icircn 2009 doar 62 din cheltuielile totale Icircnsă PdB variază icircn dependenţă de venituri deoarece


persoanele mai bogate tind să cheltuiască mai mult pentru sănătate aticirct icircn valori absolute cicirct şi relative (Shishkin şi Jowett 2012) Acesta este de asemenea un indiciu că gospodăriile casnice mai sărace nu solictă asistenţă medicală icircn aceleaşi proporţii ca şi chintilele de sus Mai bine de jumătate (533) din gospodăriile cu trei şi mai mulţi copii au spus că nu se adresează la prestatorii de servicii de sănătate din cauza situaţiei financiare dificile icircnregistricircnd cea mai mică cotă (395) a cheltuielilor pentru asistenţa medicală icircn cheltuielile totale (Biroul Regional pentru Europa şi CSI al PNUD 2011)

Serviciile spitaliceşti reprezintă domeniul cel mai bine documentat privind valoarea absolută a PdB formale şi informale Trei studii au măsurat valoarea medie a PdB (formale şi informale) icircn cazurile de spitalizare ndash icircn creştere de la 400 lei icircn 1997 (UNICEF 1997) picircnă la 846 lei icircn 2000 (Berdaga Ștefăneţ şi Bivol 2001) şi picircnă la 1100 lei icircn 2011 (Centrul PAS 2011) Creşterea relativă este mai puţin dramatică dacă se ia icircn consideraţie valoarea relativă a PPC (Tabelul 12)

Tabelul 12 PdB pentru ultima internare icircn spital 1997 2000 și 2011

1997 2000 2011

Media PdB pentru spitalizare (lei) 400 846 1100

Echivalentul icircn dolari SUA 865 680 937

Sursa UNICEF 1997 Berdaga Ştefăneţ şi Bivol 2001 Centrul PAS 2011

Icircn 2011 aproape fiecare a cincea persoană (222) spitalizată a raportat că a efectuat plăţi formale din buzunar pentru unele servicii spitaliceşti cu o medie de 1449 lei şi o mediană de 700 lei Un procentaj mult mai mare (379) a recunoscut că a efectuat plăţi informale direct personalului medical cu o medie de 1193 lei şi o mediană de 400 lei Icircn acest caz asigurarea medicală a fost un factor de protecţie deoarece proporţii mai mari ale persoanelor neasigurate au efectuat plăţi informale (455 icircn comparaţie cu 368 respondenţi asiguraţi) Icircn acelaşi timp respondenţii din zonele rurale (408 din zonele rurale icircn comparaţie cu 362 din zonele urbane mari şi 300 din zonele urbane mici) şi cei spitalizaţi icircn spitalele republicane (484 icircn comparaţie cu 397 icircn spitalele municipale şi 312 icircn spitalele raionale) au fost mai expuşi riscului plăţilor informale Proporţia persoanelor care au efectuat plăţi informale este icircn raport direct cu nivelul venitului ndash respondenţii cu venituri peste 2500 lei lunar (508) au efectuat de două ori mai multe plăţi informale personalului medical icircn comparaţie cu cei care au raportat venituri sub 800 lei lunar (265) (Centrul PAS 2011)


Studiile comparative icircntre ţări efectuate icircn 2001 şi 2010 confirmă că un număr mare de pacienţi efectuează PdB deşi comparabilitatea datelor este limitată deoarece au fost folosite diferite seturi de icircntrebări Icircn 2001 45 au efectuat plăţi informale sau au făcut un cadou icircn timpul ultimei consultaţii plasicircnd Republica Moldova pe locul trei după Georgia şi Armenia (Balabanova şi alţii 2004) Icircn 2011 366 au efectuat PdB pentru servicii de ambulator 290 au efectuat PdB pentru servicii spitaliceşti 912 au fost nevoiţi să plătească pentru medicamente şi 934 au achitat costurile de transport Astfel icircn ansamblu 963 au fost nevoiţi să efectueze PdB in diferite forme (Balabanova şi alţii 2012) Sumele PdB au plasat Republica Moldova pe locul doi după Georgia fiind icircnregistrate PdB la nivelul 083 din PIB icircn comparaţie cu doar 017 icircn Federaţia Rusă şi 015 in Kazahstan

Datele bazate doar pe studiile bugetelor gospodăriilor casnice din 2008ndash2010 demonstrează că cotele pacienţilor care efectuează plăţi informale sunt icircn descreştere icircn toate chintilele icircn special icircn chintilele mai sărace Rata descreşterii este mai pronunţată icircn chintila 1 icircnsă faptul că această descreştere a fost mai mare icircn 2009 comparativ cu 2010 sugerează că fenomenul dat se datorează mai degrabă capacităţii reduse de plată decicirct efectelor amendamentelor legislative De asemenea cota pacienţilor care efectuează PdB nu s-a schimbat pentru serviciile de ambulator (37 icircn 2008 şi 2010) dar s-a majorat semnificativ pentru asistenţa spitalicească crescicircnd de la 61 icircn 2008 picircnă la 94 icircn 2010 (Shishkin şi Jowett 2012)

PdB cele mai frecvente sunt de natură farmaceutică foarte puţine dintre medicamente fiind acoperite de pachetul universal finanţat de stat sau de contribuţiile la asigurările medicale (Richardson 2008) Icircn urma introducerii asigurărilor medicale icircn 2004 cheltuielile pentru medicamente din surse publice au crescut picircnă la 367 din cheltuielile totale pentru medicamente Totuşi acest indicator a scăzut picircnă la 205 icircn 2006 şi 279 icircn 2009 icircn timp ce cota cheltuielilor totale pentru medicamente icircn cheltuielile totale pentru sănătate s-a dublat de la 178 icircn 2003 picircnă la 342 icircn 2010 (Tabelul 13) Astfel cheltuielile pentru medicamente constituie o povară grea care cauzează creşterea continuă a cheltuielilor directe pentru sănătate Medicamentele sunt principala categorie icircn structura PdB reprezenticircnd 70 din toate costurile Cheltuielile pentru medicamente şi servicii stomatologice sunt principalii factori care reduc nivelul protecţiei financiare icircn sistemul sănătăţii din Moldova ndash gospodăriile casnice mai sărace cheltuie aproape 85 din resurse pentru medicamente (Negruţă 2012 Ursu 2010)


Tabelul 13 Cotele cheltuielilor totale pentru medicamente icircn cheltuielile totale pentru sănătate și a cheltuielilor publice pentru medicamente icircn cheltuielile

totale pentru medicamente () 2003ndash2010

2003 2004 2005 2006 2008 2009 2010 cheltuielilor pentru

medicamente icircn cheltuielile totale pentru sănătate 178 232 456 399 357 327 342

cheltuielilor publice pentru medicamente icircn cheltuielile totale pentru medicamente 194 367 201 205 248 279 NA

Sursa Biroul Regional pentru Europa al OMS 2012 Notă NA = nu sunt disponibile

Un studiu recent care a examinat disponibilitatea şi accesibilitatea financiară a medicamentelor a constatat că costurile medicamentelor sunt considerabil mai mari icircn Republica Moldova comparativ cu preţurile internaţionale Preţurile chiar şi ale celor mai ieftine generice erau de cinci ori mai mari icircn comparaţie cu preţul internaţional de referinţă iar pacienţii plăteau cu 30ndash40 mai mult pentru majoritatea genericelor comercializate aticirct icircn sectorul public cicirct şi icircn cel privat (Bezverhni şi alţii 2012)

Protecţia financiară contra costurilor catastrofale pentru sănătate

Există dovezi că implementarea reformei asigurărilor medicale icircn 2004 a sporit protecţia contra riscurilor financiare produse de cheltuielile pentru sănătate Conform datelor oficiale cota PdB icircn cheltuielile totale pentru sănătate s-a micşorat de la 52 icircn 2003 picircnă la 42 icircn 2005 Icircntre 2003 şi 2005 volumul PdB icircnregistrate oficial s-a micşorat cu 5 icircn termeni reali (Shishkin Kacevicius şi Ciocanu 2008) Icircn 2005 costul de spitalizare era cu 83 mai mic pentru pacienţii asiguraţi comparativ cu pacienţii neasiguraţi multe dintre cele mai sărace gospodării casnice primind o protecţie mai bună contra costurilor catastrofale pentru sănătate (Shishkin Kacevicius şi Ciocanu 2006)

Studiul anual al bugetelor gospodăriilor casnice realizat de BNS a demonstrat că povara financiară a cheltuielilor pentru sănătate s-a micşorat pentru aproape toate decilele de venituri icircn 2004 Doar grupul cu cele mai icircnalte venituri a cheltuit semnificativ mai mult (circa 18 icircn termeni reali) comparativ cu 2003 Pe parcursul primului an de reformă cheltuielile pentru sănătate ale gospodăriilor casnice cu venituri mici s-au micşorat de la o medie lunară de 40 lei picircnă la 27 lei Icircn acelaşi timp gospodăriile casnice foarte sărace şi-au micşorat cheltuielile lunare pentru sănătate de la 28 lei picircnă la 13 lei Icircn 2004 gospodăria casnică medie a cheltuit pentru sănătate


18 lei pe lună ceea ce constituia 4 din cheltuielile sale totale (Ministerul Economiei şi Comerţului al Republicii Moldova 2004)

Cicircteva studii ale gospodăriilor casnice au evaluat povara financiară asupra gospodăriilor casnice măsuricircnd nivelul protecţiei financiare Icircn 2000 doar 273 din gospodăriile casnice aveau protecţie financiară icircnaltă icircn timp ce 279 aveau protecţie financiară joasă iar 448 erau fără protecţie financiară Exista discrepanţă socio-economică semnificativă ndash 180 icircn chintila superioară dar 492 icircn chintila inferioară nu aveau protecţie financiară icircn caz de maladie4 (Berdaga Ștefăneţ şi Bivol 2001) Zece ani mai ticircrziu un studiu efectuat icircn anul 2011 icircn ricircndul persoanelor spitalizate pe parcursul ultimelor 12 luni a repetat acest tip de măsurare a nivelului protecţiei financiare (865 dintre respondenţi erau asiguraţi) O proporţie mai mare de respondenţi au folosit veniturile şi economiile personale sau ale familiei (426 - venitul personal 331 - economiile familiei şi remitenţele) Printre cei cu surse nesigure de venituri 150 au fost nevoiţi să vicircndă bunuri sau produse agricole 117 au icircmprumutat bani 75 au folosit fondurile de ajutor social şi 42 au primit asistenţă de la reţeaua socială La aplicarea metodei folosite pentru măsurarea protecţiei financiare icircn 2000 656 din mostra totală care au plătit icircn cazurile de spitalizare au avut protecţie financiară icircnaltă 102 au avut protecţie financiară joasă şi 188 au fost fără protecţie financiară De asemenea apare o nouă categorie ndash cei care achită din plăţile de ajutor social (54) (Centrul PAS 2011) (Tabelul 14)

Tabelul 14 Compararea nivelelor de protecţie financiară icircn cazul internărilor icircn spital () 2000 și 2011

Level of financial protection 2000 2011

Protecţie financiară icircnaltă 273 656

Protecţie financiară joasă 279 102

Fără protecţie financiară 448 188Cu utilizareaa fondurilor de ajutor

social NA 54Sursa Centrul PAS 2011 Notă NA nu sunt disponibile

Evaluarea subiectivă a poverii financiare a demonstrat o corelare cu măsurarea precedentă ndash 628 au considerat că plăţile nu constituie o dificultate sau dificultatea

4 Studiul a folosit următoarele definiţii Protecţie financiară icircnaltă ndash persoana spitalizată care a plătit doar din veniturile sau economiile personale şisau ale gospodăriei casnice Protecţie financiară joasă ndash adiţional la plăţile efectuate din veniturile sau economiile gospodăriei casnice a fost nevoită să vicircndă bunuri din gospodăria casnică produse agricole sau să icircmprumute bani Fără protecţie financiară ndash a fost nevoită să vicircndă bunuri din gospodăria casnică produse agricole sau să icircmprumute bani şi nu a avut venituri personale sau ale gospodăriei casnice


e minoră 246 au considerat plățile semnificative iar 119 le-au găsit extrem de icircmpovărătoare respondenţii din zonele rurale calificicircndu-le drept semnificative şi extrem de icircmpovărătoare icircn 418 cazuri comparativ cu 238 ale locuitorilor din centrele raionale şi 321 ale respondenţilor din oraşele mari pentru cei care au suferit intervenţii chirurgicale (467 comparativ cu 325 pentru cei fără intervenţii chirurgicale) şi neasiguraţi (435 icircn comparaţie cu 354 asiguraţi) (Centrul PAS 2011)

Deşi există semne că protecţia financiară generală s-a icircmbunătăţit analiza studiilor bugetelor gospodăriilor casnice a demonstrat că PdB sunt legate de capacitatea financiară a gospodăriei casnice Gospodăriile casnice din chintila superioară au cheltuit icircn medie pentru sănătate de 83 ori mai mult comparativ cu chintila inferioară Cheltuieli catastrofale sunt icircnregistrate icircn toate grupurile sociale Cele mai vulnerabile gospodării casnice sunt cele cu pensionari (Ursu 2010)

Analizele mai recente ale costurilor catastrofale definite drept 40 din cheltuielile nealimentare demonstrează o tendinţă diferită Icircn baza unor serii de date pentru 2007ndash2011 s-a icircnregistrat că chintilele mai icircnstărite folosesc mai multe servicii de sănătate cheltuiesc mai mult din buzunar aticirct icircn cifre absolute cicirct şi relative şi suportă icircn proporţii mai mari costuri catastrofale pentru asistenţă medicală Conform sursei de date cota persoanelor care au suportat costuri catastrofale se micşora icircn chintila inferioară (3 icircn 2010ndash2011) se majora icircn chintila III (6) şi rămicircnea semnificativă icircn chintilele IV şi V icircn pofida unei tendinţe de descreştere Autorii explică această tendinţă prin utilizarea icircn proporție mai mare a serviciilor de sănătate de către persoanele mai icircnstărite care sunt expuse plăţilor PdB pentru proceduri şi medicamente (Shishkin şi Jowett 2012)



Icircn acest compartiment sunt abordate cicircteva aspecte ale acoperirii icircn funcţie de acceptabilitate ndash satisfacţia pacientului de calitatea serviciilor de sănătate excluderea socială şi discriminarea drept o barieră icircn accesul la serviciile de sănătate şi barierele de acceptabilitate pentru grupuri specifice ale populaţiei Acoperirea icircn funcţie de acceptabilitate a populaţiei generale a Republicii Moldova n-a fost evaluată icircn detalii nici prin datele statistice de rutină nici prin studii speciale Icircn dovezile prezente există un deficit de informaţii cantitative privind excluderea din serviciile de sănătate pentru grupurile prioritare şi pe chintilele socio-economice precum şi o definire insuficientă a acestui tip de acoperire de sănătate De asemenea studiul dat nu a identificat date suficiente despre serviciile specifice categoriilor de vicircrstă sau orice studii care ar conecta orice schimbări ale acoperirii icircn funcţie de acceptabilitate cu amendamentele legislative recente

Satisfacţia pacientului de calitatea serviciilor de sănătate

Unicul indicator care poate fi conectat la acceptabilitatea acoperirii de sănătate icircn populaţia generală a fost determinat prin studiile gospodăriilor casnice efectuate icircn 2008 şi 2010 Icircn total 254 din populaţie icircn 2008 şi 192 icircn 2010 nu s-au adresat la medic pe parcursul ultimelor 12 luni cicircnd considerau justificată adresarea Două dintre cauzele abţinerii de la solicitarea asistenţei medicale erau legate de acceptabilitatea serviciilor Procentajul persoanelor care n-au accesat serviciile de sănătate din cauza calităţii joase s-a majorat uşor (69 icircn 2008 84 icircn 2010) iar lipsa icircncrederii icircn medic s-a diminuat puţin (63 icircn 2008 52 icircn 2010) (BNS 2009a 2011) Totuşi aceste date par a fi insuficiente pentru a formula concluzii despre efectul amendamentelor

Referitor la barierele de acceptabilitate pentru persoanele care au accesat asistenţa medicală un studiu al populaţiei generale a constatat că fiecare al patrulea respondent (24) s-a confruntat cu dificultăţi la accesarea serviciilor de sănătate Cele mai des menţionate cauze au fost timpul de aşteptare şi ricircndurile lungi (22) indiferenţa personalului (18) corupţia (14) incompetenţa personalului (13) dezorganizarea icircn prestarea serviciilor (11) calitatea proastă a serviciilor (11) şi impertinenţa personalului (8) Pe o scară de la 1 (total nesatisfăcut) la 7 (total satisfăcut) satisfacţia publică de calitatea serviciilor de sănătate a fost 51 Acest indicator plasează serviciile de sănătate la mijlocul clasamentului celor 30 servicii incluse icircn studiul dat (Institutul pentru Politici Publice şi Magenta Consulting 2011)


Un studiu pe 1231 pacienţi ai CAMP din Chişinău a indicat că 683 au nivele joase de satisfacţie de asistenţa medicală primară principalele cauze fiind timpul de aşteptare lung şi nerespectarea programărilor Cei mai puternici indicii pozitivi ai satisfacţiei au fost dreptul de alegere a prestatorului asistenţei medicale primare şi calitatea instruirii pacienţilor (Etco şi Buta 2009) Un alt studiu a efectuat o examinare comparativă a satisfacţiei pacienţilor printre vizitatorii a două centre de excelenţă icircn asistenţa medicală primară din Chişinău (grupul A) şi ai CMF raionale (grupul B) (Nemerenco şi Tintiuc 2008) Unde a fost posibil de asemenea au fost comparate datele privind satisfacţia de policlinici cu constatările unui studiu similar din 1987 (Testemiţanu Pasecinic şi Guţul 1987) Compararea istorică a fost destul de informativă ndash centrele de excelenţă au redus impactul timpului de aşteptare asupra satisfacţiei pacienţilor prin utilizareaa unui sistem mult mai riguros de programare prealabilă Totuşi situaţia icircn CMF raionale nu s-a schimbat mult comparativ cu 1987 şi timpul de aşteptare a rămas un factor important de satisfacţie joasă (Nemerenco şi Tintiuc 2008) (Tabelul 15)

Tabelul 15 Compararea cauzelor satisfacţiei joase de asistenţa medicală primară () anii de comparare 1987 și 2007

1987 Grupul A 2007 Grupul B 2007

Timpul de aşteptare lung 758 300 700

Indiferenţa personalului 110 63 88

Sursa Nemerenco şi Tintiuc 2008

Acest studiu comparativ a constatat de asmenea că reformele manageriale de icircmbunătăţire a condiţiilor de examinare reducerea volumului de lucru al medicilor prin implicarea mai activă a asistentelor medicale icircn examinările clinice şi alocarea suficientă de timp pentru o consultaţie sporesc satisfacţia pacienţilor deoarece 937 din grupul A au fost satisfăcuţi de competenţele medicale icircn comparaţie cu 794 icircn grupul B De asemenea 865 din grupul A comparativ cu 310 icircn grupul B au considerat că calitatea asistenţei medicale a fost mai bună decicirct icircn alte instituţii similare La fel studiul confirmă că instructarea bună a pacienţilor este un indiciu al satisfacţiei mai icircnalte (Nemerenco şi Tintiuc 2008)


Serviciile spitaliceşti au demonstrat un nivel subiectiv mai icircnalt al satisfacţiei comparativ cu nivelul asistenţei medicale primare cu 802 dintre respondenţi fiind ldquofoarterdquo sau ldquodestul de satisfăcuţirdquo de asistenţa spitalicească acordată pe parcursul zilei (834 din zonele rurale 749 de la nivel raional 732 din municipii) Un procentaj mai mic a fost satisfăcut de serviciile acordate pe timp de noapte (747) şi icircn zilele de odihnă (749) Cea mai icircnaltă satisfacţie a fost icircnregistrată pentru calificările medicilor (833) şi personalului mediu (792) cea mai joasă ndash pentru calitatea serviciilor hoteliere icircn spitale (498) Persoanele din zonele rurale cu venituri mai mici şi de vicircrstă mai icircnaintată au fost mai satisfăcuţi comparativ cu populaţia urbană mai icircnstărită şi mai ticircnără Evaluarea obiectivă a calităţii asistenţei medicale a demonstrat că doar 164 dintre pacienţi au fost plasaţi icircn saloane pentru una sau două persoane icircn timp ce alţii s-au aflat icircn saloane pentru trei şi chiar peste şapte persoane sub o treime (313) au avut acces la fişa medicală şi fiecare al şaselea pacient (153) nu a primit asistenţă icircn urma adresării la medicul de gardă pe timp de noapte sau icircn zilele de odihnă (Centrul PAS 2011)

Excluderea socială și discriminarea drept bariere pentru acceptabilitatea serviciilor de sănătate

Comisia pentru Determinantele Sociale ale Sănătăţii (Popay şi alţii 2008) defineşte excluderea socială ca

procese dinamice multidimensionale cauzate de relaţii inegale de putere ce interacţionează pe patru dimensiuni principale minus economică politică socială şi culturală minus şi la diferite nivele inclusiv individual al gospodăriei casnice de grup comunitate ţară şi global

Tot mai mult această abordare este folosită pentru identificarea grupurilor care se confruntă cu bariere sistematice la accesarea serviciilor publice inclusiv a serviciilor de sănătate Icircn contextul Republicii Moldova conceptul dat este relativ nou şi introducerea lui icircn politicile naţionale este catalizată de agenţiile internaţionale (SEKN 2008) Comisia Europeană a identificat grupurile de populaţii vulnerabile la excluderea socială icircn baza vulnerabilităţii rezultate din migraţie etnie şi factori comportamentali (i) persoanele cu dizabilităţi (ii) imigranţii şi minorităţile etnice (inclusiv populaţia de etnie Romă) (iii) persoanele fără reşedinţă stabilă (iv) foştii prizonieri (v) persoanele dependente de droguri şi alcool (vi) persoanele icircn etate şi (vii) copiii (Comisia Comunităţilor Europene 2009)


Noţiunea de excludere socială nu este definită icircn actuala Lege cu privire la asistenţa socială (Parlamentul Republicii Moldova 2010b) care stabileşte doar categoriile eligibile pentru asistenţa socială icircn baza componenţei familiei vicircrstei şi dizabilităţii (i) copiii şi tinerii a căror sănătate dezvoltare şi integritate fizică psihică sau morală pot fi prejudiciate de mediul icircn care trăiesc (ii) familiile care nu-şi icircndeplinesc icircn modul corespunzător obligaţiile sale privind icircngrijirea icircntreţinerea şi educarea copiilor (iii) familiile fără venituri sau cu venituri mici (iv) persoanele afectate de violenţa icircn familie (v) persoanele fără familii care nu se pot icircngriji sau au nevoie de icircngrijiri şi supraveghere sau nu pot face faţă necesităţilor medico-sociale (vi) familiile cu trei sau mai mulţi copii (vii) familiile monoparentale cu copii (viii) persoanele icircn etate persoanele cu dizabilităţi (ix) alte categorii de persoane şi familii icircn dificultate (Parlamentul Republicii Moldova 2010b)

Icircn acelaşi timp Legea cu privire la ajutorul social (Parlamentul Republicii Moldova 2008) stabileşte grupurile de populaţii eligibile pentru ajutorul social (şi poliţa de asigurare medicală acordată de stat cicircnd anumite criterii de venit sunt satisfăcute) folosind un sistem de evaluare diferit care include vicircrsta invaliditatea şomajul şi funcţiile de icircngrijitori (i) persoanele care au atins vicircrsta de pensionare (ii) persoanle cu diferite grade de invaliditate (iii) şomerii icircnregistraţi la agenţia teritorială de ocupare a forţei de muncă care nu refuză angajarea şi participă la evenimentele de stimulare a angajării sau la activităţi publice (iv) femeile icircn perioada dintre săptămicircna 30 a sarcinii şi săptămicircna 12 după naştere icircn caz de naştere a copilului mort sau a decesului infantil pe parcursul concediului de maternitate sau care icircngrijesc un copil icircn vicircrstă picircnă la 3 ani (v) membrii gospodăriei casnice care icircngrijesc un membru de familie cu gradul 1 de invaliditate copii sau membri de familie icircn vicircrstă peste 75 ani (Parlamentul Republicii Moldova 2008)

Un studiu al Programului Naţiunilor Unite pentru Dezvoltare (PNUD) a folosit o definiţie diferită a excluderii sociale

un proces prin care anumite persoane sunt icircmpinse la marginea societăţii şi icircmpiedicate să participe pe deplin icircn virtutea sărăciei sale sau lipsei competenţelor de bază şi a oportunităţilor de instruire pe parcursul vieţii sau ca urmare a discriminării (Biroul Regional pentru Europa şi CSI al PNUD 2011)

Studiul a raportat că fiecare a cincea persoană (216) din populaţia generală a Republicii Moldova se consideră exclusă din societate icircn baza datelor de auto-evaluare dintr-un sondaj realizat icircn 2010 Un grad mai mare de excludere (275) este observat icircn oraşe mici Pe grupe de vicircrstă persoanele mai vicircrstnice se simt cele mai excluse ndash


341 icircn general 386 dintre femeile icircn etate şi 286 dintre bărbaţii icircn etate Un grad icircnalt de excludere socială este observat icircn ricircndul persoanelor fără educaţie ndash 421 dintre care 50 sunt femei (Biroul Regional pentru Europa şi CSI al PNUD 2011)

Analiza literaturii icircn domeniu nu a identificat nici o cercetare care să evalueze icircn mod sistematic relaţia dintre excluderea socială generală şi acceptabilitatea serviciilor de sănătate Doar un studiu cantitativ a documentat barierele icircn accesul la serviciile de sănătate icircn baza perceperii excluderii sociale (Malcoci 2011a) Icircn opinia populaţiei generale moldave persoanele cu dizabilităţi fizice şi mintale sunt icircn general cele mai discriminate (68 şi 66 respectiv) urmate de persoanele sărace (59) PCTH (56) persoanele icircn etate (50) lesbiene homosexuali bisexuali şi transsexuali (LGBT) (49) populaţia de etnie Romă (48) şi femei (32) Folosind Indicele Opiniei Personale Dominante (IOPD)5 studiul a calculat opiniile celor mai discriminate grupuri la accesarea unui şir de servicii publice Referitor la serviciile de sănătate respondenţii din populaţia generală au considerat că persoanele sărace se confruntă cu cea mai puternică disriminare negativă icircn accesul la asistenţa medicală (-40) de două ori mai mare comparativ cu PCTH (-19) Aceştea sunt urmaţi de persoanele icircn etate (-16) persoanele cu dizabilităţi (-13) şi LGBT (-3) Populaţia generală consideră că persoanele de etnie Romă (9) şi femeile (43) sunt discriminate pozitiv icircn instituţiile medicale Persoanele sărace se confruntă cu cea mai puternică discriminare negativă icircn spitale şi clinici (-40) icircn comparaţie cu toate celelalte servicii ndash instituţii de icircnvătămicircnt (-36) icircn procesul de căutare a unui loc de muncă (-32) la locul de muncă (-29) şi icircn relaţii cu autorităţile (-28) Rezultatele calitative ale aceleiaşi cercetări semnalează că discriminarea persoanelor sărace icircn serviciile de sănătate este legată de incapacitatea de a plăti ndash prin şomaj şi lipsa asigurării medicale Dacă persoanele sărace au asigurare medicală dar nu dispun de bani pentru efectuarea plăţilor suplimentare mulţi medici continuă să aibă o atitudine distantă şi foarte proastă faţă de ei (Malcoci 2011a)

Fiind icircntrebaţi despre experienţa personală legată de disriminare peste o treime (37) dintre respondenţi au considerat că drepturile lor au fost icircncălcate cel puţin odată icircn ultimii trei ani Dintre ei aproape o treime (31) au indicat că acest lucru a vizat dreptul lor la sănătate Fiecare al zecelea respondent (11) a menţionat că el sau rudele sale evită unele servicii publice din cauza fricii de discriminare Dintre ei 40 evită să viziteze instituţile medicale acestea fiind cel mai frecvent evitat serviciu public (Malcoci 2011a)

5 IOPD a fost calculat folosind formula (p-n) x (100-ne)100 unde p = frecvenţa opiniilor pozitive n = frecvenţa opiniilor negative ne = frecvenţa opiniilor neutre Indicele poate avea valori pe o scară de la -100 picircnă la 100 Cu cicirct mai aproape este valoarea indicelui de 100 cu aticirct mai jos este nivelul discriminării


Migranţii

Ultimul sondaj a examinat cicircteva componente ale acoperiii icircn funcţie de acceptabilitate icircn ricircndul lucrătorilor migranţi Icircn comparaţie cu populaţia generală o proporţie mult mai mare a migranţilor trec peste nivelul asistenţei medicale primare şi se adresează direct la serviciile specializate (22 migranţi 10 icircn gospodăriile casnice fără migranţi) Cauzele acestui fenomen sunt legate de acceptarea joasă a serviciilor asistenţei medicale primare care sunt considerate inutile Icircn cercetarea calitativă migranţii consideră că personalul medical icircn ţările de destinaţie are atitudini mult mai bune comparativ cu medicii icircn Republica Moldova Atitudinile ultimilor sunt icircn raport direct cu sumele plăţilor informale pentru servicii deoarece prestatorii de servicii de sănătate icirci consideră pe migranţi mai icircnstăriţi icircn comparaţie cu populaţia generală şi icirci percep drept o sursă de venituri (OIM 2010)

Populaţia de etnie Romă

Există puţine dovezi cantitative privind diferenţele icircn acceptabilitatea serviciilor de sănătate pentru populaţia de etnie Romă Informaţia relevantă provine din unicul sondaj efectuat icircn ricircndul populaţiei de etnie Romă icircn Republica Moldova Acest studiu a fost realizat icircn 2007 şi a constatat că la 9 din membrii gospodăriilor casnice de etnie Romă li s-a refuzat acordarea asistenţei medicale la anumite etape din cauza documentării insuficiente (documente de identitate) iar 2 dintre respondenţii studiului au fost izolaţi de ceilalți pacienţi la spitalizare (Cace şi alţii 2007)

Conform celor menţionate anterior sondajul icircn domeniul discriminării a constatat că populaţia generală consideră că persoanele de etnie Romă sunt discriminate mai puţin comparativ cu alte grupuri Totodată se atestă un nivel scăzut de toleranţă socială față de populaţia de etnie Romă (indicatorul integrat de acceptare este 21) Cel mai icircnalt grad de discriminare negativă este perceput la angajare şi la locul de muncă dar icircn serviciile de sănătate populaţia de etnie Romă a primit un scor pozitiv (Malcoci 2011a) Cercetarea calitativă cu intervievații-cheie a identificat că suplimentar la discriminarea la locul de muncă persoanele de etnie Romă sunt discriminate icircn instituţiile de icircnvăţămicircnt şi cele medicale (Malcoci 2011) Un lider al populaţiei de etnie Romă a menţionat că există discriminare la contactul cu orice serviciu public inclusiv spitale (Cace şi alţii 2007)


PCTH

Acoperirea icircn funcţie de acceptabilitate pentru PCTH şi discriminarea lor de către personalul medical reprezintă unul dintre cele mai bine documentate domenii icircn comparaţie cu oricare alte grupuri de populaţie Sondajele efectuate icircn 2008 şi 2011 au evaluat nivelul discriminării raportat de PCTH inclusiv icircn instituţii medicale deşi rezultatele lor nu sunt comparabile fiindcă au fost folosite diferite instrumente de colectare a datelor

Rezultatele studiului necesităţilor PCTH efectuat icircn 2008 au demonstrat că jumătate (507) dintre cei aflaţi icircn Republica Moldova au fost discriminaţi cel puţin odată pe parcursul vieţii lor din cauza statutului HIV pozitiv Această discriminare a fost raportată mai frecvent de respondenţii de gen feminin (522) comparativ cu cei de gen masculin (488) (p = 0002) Printre cei care au raportat cazuri de discriminare spitalele au fost identificate mai frecvent (558) comparativ cu orice alte servicii publice Totodată majoritatea respondenţilor (941 din tot eşantionul) au raportat că s-au adresat la un prestator medical pe parcursul ultimelor 12 luni astfel rata de utilizare a acestor servicii fiind mult mai icircnaltă icircn comparaţie cu orice alte servicii publice Totuşi a existat o diferenţă icircn atitudinea personalului departamentelor specializate icircn HIV comparativ cu alte instituţii medicale deoarece ratele de satisfacţie privind serviciile de sănătate prestate de medicii specializaţi au fost destul de icircnalte şi majoritatea respondenţilor (739) au declarat că sunt satisfăcuţi sau foarte satisfăcuţi (Scutelniciuc Bivol şi Osoianu 2008)

Nivelul de acceptare a PCTH de către personalul medical a fost de asemenea evaluat din punct de vedere cantitativ Medicii care activează icircn serviciile de maternitate au demonstrat nivele extrem de joase de toleranţă a PCTH (2) similar populaţiei generale icircn vicircrstă de 15ndash49 ani (1) (Bivol Scutelniciuc şi Parkhomenko 2010 Bivol Scutelniciuc şi Vladicescu 2010) Cercetarea calitativă a identificat situaţii specifice cicircnd PCTH au fost discriminaţi icircn instituţiile medicale ndash de exemplu refuzul de a efectua anumite proceduri icircn special cele care implică contactul direct cu sicircngele refuzul de a spitaliza PCTH utilizareaa măsurilor suplimentare de protecţie (de exemplu două perechi de mănuşi) sau nerespectarea confidenţialităţii statutului HIV icircn comunicarea cu personalul şi pacienţii Persistă practica scrierii unui cod HIV cu cerneală roşie pe fişele medicale (Bivol Scutelniciuc şi Parkhomenko 2010 Malcoci 2011a)

Un al doilea studiu efectuat icircn 2011 a demonstrat că aproape o treime (32) din PCTH intervievate s-au simţit discriminate pe parcursul ultimilor 12 luni (43 din zonele


urbane mari 23 din zonele urbane mici 19 din zonele rurale 30 dintre bărbaţi 34 dintre femei 29 cu venituri mici 32 cu venituri medii şi 41 cu venituri icircnalte) Persoanele care au raportat cazuri de discriminare au menţionat cel mai frecvent CMF (70) urmate de locul de muncă (16) poliţie (10) grădiniţe (2) biserică (1) şi magazine (1) Probabil acest lucru este de asemenea legat de cunoaşterea statutului HIV de către cei cu care PCTH a intrat icircn contact O cincime dintre PCTH (22) evită să acceseze unele servicii din cauza discriminării aşteptate şi iarăşi CMF au fost menţionate cel mai des (79) cu mult mai frecvent comparativ cu orice alte categorii (Malcoci 2011b)

Compararea datelor PCTH şi celor ale populaţiei generale a demonstrat că o proporţie oarecum mai mică a comunităţii PCTH (35 comparativ cu 37 icircn populaţia generală) au simţit că drepturile lor au fost icircncălcate cel puţin odată pe parcursul ultimilor trei ani Totuşi o proporţie mai mare au considerat că dreptul lor la sănătate a fost icircncălcat (44 comparativ cu 31 icircn populaţia generală) Perceperea de către PCTH a icircncălcării drepturilor a demonstrat tendinţe de asociere cu venituri mai icircnalte şi reşedinţa icircn zonele urbane mari (42 icircn zonele urbane mari 23 icircn zonele urbane mici 32 icircn zonele rurale 37 dintre bărbaţi 33 dintre femei 36 cu venituri mici 33 cu venituri medii 53 cu venituri icircnalte) (Malcoci 2011b)

Comunitatea LGBT

Stigmatizarea şi discriminarea comunităţii LGBT au fost evaluate cantitativ şi calitativ de o serie de studii Un sondaj a menţionat că 19 dintre respondenţi au simţit că orientarea lor sexuală a cauzat un tratament mai prost din partea prestatorului de asistenţă medicală iar 445 nu s-ar simţi confortabil să-şi dezvăluie orientarea sexuală prestatorului de asistenţă medicală (Quinn 2006) Un alt raport a clasificat medicii drept unul dintre cele mai homofobe grupuri icircn Republica Moldova raporticircnd că neicircncrederea icircntre LGBT şi personalul medical are o serie de consecinţe pentru sănătatea generală a comunităţii LGBT De exemplu doar 15 dintre respondenţi au raportat că au efectuat testul pentru infecţiile transmisibile pe cale sexuală (COWI şi Institutul Danez pentru Drepturile Omului 2011)



Acest compartiment explorează utilizarea generală a serviciilor de sănătate icircnainte de a examina icircn mod specific asistenţa medicală primară asistenţa medicală de urgenţă şi asistenţa spitalicească Informaţiile se bazează icircn cea mai mare parte pe datele statistice administrative cu puţine date din studiile gospodăriilor casnice (unde sunt disponibile) pentru a prezenta unele detalii suplimentare bazate pe statutul de asigurare venit amplasarea ruralăurbană şi gen Există puţine constatări privind impactul amendamentelor legislative asupra acoperirii icircn funcţie de contact

Utilizareaa serviciilor de sănătate

După introducerea asigurărilor medicale datele statistice administrative raportează o tendinţă generală de creştere a folosirii serviciilor de sănătate de la media de 55 vizite per persoană per an icircn 2004 picircnă la 65 icircn 2010 cu păstrarea inechităţii icircntre raioane şi municipii (CNMS 2012) (Tabelul 16)

Tabelul 16 Numărul vizitelor medicale per persoană per an 2004ndash2010

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Municipiu 61 66 66 66 68 69 67

Raion 40 45 45 47 47 48 49

Total 55 60 60 62 63 63 65Sursa CNMS 2012

Această tendinţă creşte icircn special icircn ricircndul populaţiei asigurate (43 icircn 2004 picircnă la 70 icircn 2010) deşi divizarea raionalurban mare (municipal) este mai puţin pronunţată (64 şi 71) icircn ricircndul populaţiei asigurate (Tabelul 17) Merită de menţionat că distribuţia georgrafică a numărului vizitelor anuale nu este icircn raport direct cu numărul lucrătorilor medicali De exemplu raionul Hicircnceşti are icircn general un deficit de personal medical icircnsă icircnregistrează cel mai icircnalt număr de vizite pentru persoanele asigurate (959) (CNMS 2012) Distribuţia geografică a demonstrat că icircn 2010 numărul vizitelor anuale per persoană a fost sub media naţională icircn raioanele Dubăsari (325) şi Leova (351) Ungheni a icircnregistrat cel mai icircnalt număr (65) al vizitelor anuale per persoană (CNMS 2012)


Tabelul 17 Numărul vizitelor medicale per persoană asigurată per an 2004ndash2010

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Municipiu 51 63 63 59 62 67 71

Raion 36 46 46 49 52 55 64

Total 43 54 54 55 58 62 70

SURSA CNMS 2012

Datele statistice administrative pun la dispoziție de asemenea informaţii privind utilizareaa examinărilor de laborator ndash numărul total s-a dublat icircn perioada 2004ndash2010 (238 milioane icircn 2004 picircnă la 431 milioane icircn 2010) La fel este raportată o creştere relativă a investigaţiilor radiologice (19 la 100 vizite de ambulator icircn 2004 picircnă la 34 icircn 2010) precum şi o dublare a examinărilor cu ultrasunet (146 mii la 100 000 icircn 2004 picircnă la 289 mii icircn 2010) ( CNMS 2012)

Studiile gospodăriilor casnice pun la dispoziție informaţii suplimentare privind ratele generale de utilizare a serviciilor de sănătate Există o tendinţă clară de utilizare mai intensă de către chintilele superioare persoanele asigurate femei şi populaţia urbană O proporţie oarecum mai mică a populaţiei a raportat că a solicitat servicii de sănătate pe parcursul a patru săptămicircni icircnaintea studiului din 2010 (233 icircn 2008 193 icircn 2010) Serviciile sectorului public (911) sunt utilizate cu mult mai mult comparativ cu sectorul privat (91) Sunt documentate rate mai icircnalte de utilizare a serviciilor de sănătate de către femei (23 femei faţă de 154 bărbaţi) populaţia urbană (229 urbană comparativ cu 168 rurală) şi persoanele asigurate (230 asigurate faţă de 90 neasigurate) De asemenea studiul a raportat că de două ori mai mulţi respondenţi din chintila superioară icircn comparaţie cu chintila inferioară au solicitat asistenţă medicală pe parcursul ultimelor patru săptămicircni (24 icircn chintila V 112 icircn chintila I) Acest fapt semnalează că se păstrează accesul inechitabil la serviciile de sănătate (BNS 2011) (FIG 2)


Fig 2 Cota populaţiei care a solicitat asistenţă medicală icircn ultimele patru săptămicircni per chintile de venituri () 2008ndash2010

Sursa BNS 2011

Clasificarea icircn baza categoriilor de medici demonstrează că fiecare a doua persoană a apelat la un medic de familie şi fiecare a treia persoană a apelat la un specialist Pe statutul de asigurare se pare că persoanele asigurate au apelat icircn număr mai mare la un medic de familie (553 comparativ cu 307 din persoane neasigurate) Populaţia neasigurată tinde să treacă peste asistenţa medicală primară şi se adresează direct la un specialist ndash 314 dintre respondenţii asiguraţi şi 428 dintre cei neasiguraţi s-au adresat la un medic specialist icircn 2010 (BNS 2011) Se observă inechităţi importante icircn funcție de statutul socio-economic ndash chintila inferioară accesează asistenţa medicală primară icircn proporţii mult mai icircnalte comparativ cu asistenţa specializată (665 faţă de 228) Afirmaţia inversă este adevărată pentru chintila superioară (370 ndash asistenţa medicală primară şi 403 ndash asistenţa specializată) Asistenţa stomatologică care este icircn prezent mai cu seamă privată şi bazată pe PdB reprezintă de asemenea o măsură bună a accesului inechitabil la asistenţă stomatologică deoarece populaţia săracă mai probabil are posibilități limitate de a folosi aceste servicii (BNS 2011) (TABELUL 18)


Tabelul 18 Accesul la asistenţă medicală icircn ultimele patru săptămicircni per tipul medicului și chintile () 2010

I II III IV VServicii de sănătate accesate icircn

ultimele patru săptămicircni 112 16 206 234 255 medic de familie

consultat 665 605 591 505 370

specialist consultat 228 28 278 369 403

stomatolog consultat 81 65 51 30 143

spitalizaţi 127 42 66 89 60

SURSA CNMS 2012

Icircn ce priveşte nivelele asistenţei medicale CMF reprezintă cel mai folosit nivel al asistenţei medicale pentru populaţia urbană (755) iar populaţia rurală demonstrează o tendintă mai icircnaltă de adresare directă la farmacii (56 faţă de 35) Populaţia rurală beneficiază de mai multe vizite la domiciliu din partea medicului de familie (99 din populaţia rurală comparativ cu 65 din populaţia urbană) şi mai multe spitalizări (85 din populaţia rurală faţă de 61 din populaţia urbană) icircn comparaţie cu populaţia urbană (BNS 2011) (Tabelul 19)

Tabelul 19 Compararea accesului la nivelele asistenţei medicale icircn ultimele patru săptămicircni pe tipul reședinţei și gen () 2008 și 2010

Urban Rural Men Women Total

Asistenţă la domiciliu 65 99 74 87 82

OMF 64 364 206 224 217

CMFcentru de sănătate 755 411 593 571 579

Spital 61 85 87 65 73

Farmacie 56 35 37 50 45

Altele NA 06 03 03 03

Sursa BNS 2011 Notă NA nu sunt disponibile

Acoperirea cu serviciile asistenţei medicale primare

Icircn pofida diminuării numărului medicilor de familie datele statistice naţionale raportează o majorare uşoară a numărului relativ de vizite pe locuitor de la o medie de 24 vizite icircn 2004 picircnă la 29 icircn 2010 cu păstrarea inechităţii icircntre raioane şi municipii


(CNAM 2012) (Tabelul 20) Acest fapt semnalează creşterea poverii pe cadrele medicale din asistenţa medicală primară care sunt icircn proces de epuizare

Tabelul 20 Numărul vizitelor la medicul de familie per persoană per an 2003ndash2010

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Municipiu 28 29 31 30 31 32 32

Raion 23 27 26 26 26 27 28

Total 24 28 27 28 28 29 29

Sursa CNMS 2012

Conform distribuţiei geografice cel mai icircnalt număr al vizitelor la medicii de familie a fost icircnregistrat icircn Ungheni (394) şi Hicircnceşti (343) iar cel mai jos ndash icircn Leova (165) (CNMS 2012) O constatare interesantă este că numărul vizitelor nu este icircn raport direct cu numărul medicilor de familie din raion Deşi sunt mai bine asigurate cu medici de familie raioanele nordice au icircnregistrat mai puţine vizite comparativ cu unele raioane care au mai puţini medici de familie Acest fapt demonstrează un volum de lucru inechitabil icircn asistenţa medicală primară icircn dependenţă de amplasarea geografică

A fost examinată distribuţia vizitelor totale şi a vizitelor persoanelor asigurate (datele statistice de rutină nu pun la dispoziție informaţii privind persoanele neasigurate) pentru a vedea dacă există vre-un efect al amendamentelor legislative care au asigurat accesul universal la un pachet de bază al asistenţei medicale primare Icircn unităţi relative numărul vizitelor la nivelul asistenţei medicale primare s-a majorat icircn special datorită numărului vizitelor populaţiei asigurate (Tabelul 21) Icircn cifre absolute numărul total de vizite a rămas stabil la nivelul de circa 10 milioane vizite dintre care 54 icircn 2009 şi 71 icircn 2010 au fost efectuate de persoane neasigurate

Tabelul 21 Numărul vizitelor la medicul de familie per persoană asigurată per an 2003ndash2010

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Municipiu 33 37 NA 36 38 41 42

Raion 25 32 NA 33 34 36 41

Total asiguraţi 27 33 NA 34 35 38 42

Total 24 28 27 28 28 29 29

Sursa CNMS 2012 Notă NA nu sunt disponibile


O altă sursă de date a examinat vizitele la medicul de familie icircn baza datelor statistice ale CNAM Aceasta a prezentat o imagine destul de diferită ndash un număr mediu de 309 vizite pe locuitor permanent 374 vizite per persoană asigurată şi 086 vizite per persoană neasigurată icircn 2010 şi o diminuare a numărului absolut de vizite la medicii de familie (Shishkin şi Jowett 2012) Ţinicircnd cont de discrepanţele mari icircntre ambele surse de date este necesar de validat ambele sisteme de monitorizare icircnainte de a face concluzii valabile

Ratele de utilizarea a serviciilor asistenţei medicale primare sunt icircn raport direct cu statutul socio-economic Studiul gospodăriilor casnice din 2010 a demonstrat că 131 dintre respondenţi din chintila inferioară dar 213 din chintila superioară s-au adresat la medic cicircnd aveau tuse şi simptome de răceală (BNS 2011) O analiză similară a echităţii accesului la asistenţa medicală primară icircn dependenţă de statutul socio-economic al familiilor copiilor icircn vicircrstă de 0ndash5 ani se bazează pe Studiul Demografic şi al Sănătăţii 2005 Acesta a demonstrat că accesul la asistenţă medicală icircn cazul tusei şisau febrei este mai icircnalt printre copiii din familii mai icircnstărite (Centrul PAS 2010)

Asistenţa medicală de urgenţă și icircndreptările de la asistenţa medicală primară către asistenţa spitalicească

Datele statistice administrative şi alte surse de date pun la dispoziție informaţii insuficiente pentru a permite măsurarea acoperirii icircn funcţie de contactul cu asistenţa medicală de urgenţă Un indicator de activitate este numărul adresărilor de urgenţă ndash acesta este icircn creştere constantă de la 1688 vizite de urgenţă la 1000 locuitori icircn 2003 picircnă la 2827 icircn 2010 (Tabelul 22) Apogeul de 3019 vizite de urgenţă la 1000 locuitori a fost icircnregistrat icircn 2009 posibil datorită activităţii sporite legate de epidemia de gripă porcină icircnsă alte explicaţii ar putea fi explorate Mult mai multe adresări de urgenţă au fost icircnregistrate icircn municipii comparativ cu raioanele (CNMS 2012)

Tabelul 22 Numărul adresărilor de urgenţă la 1000 locuitori 2003ndash2010

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Municipiu 2487 2651 2992 3023 3178 3474 3850 3382

Raion 1395 1967 2375 2491 2658 2565 2677 2601

Total 1688 2158 2546 2663 2814 2827 3019 2827

Sursa CNMS 2012


O măsură a calităţii asistenţei medicale de urgenţă şi a sistemului de referire icircntre asistenţa medicală primară şi asistenţa spitalicească constituie procentajul persoanelor spitalizate icircn primele 24 ore de la debutul maladiei După cum se vede icircn Tabelul 23 acest indicator icircnregistrează o tendinţă pozitivă crescicircnd de la 280 icircn 2004 picircnă la 372 icircn 2010 cu proporţii mai icircnalte icircn municipii icircn comparaţie cu raioanele (CNMS 2012)

Tabelul 23 Pacienţii transportaţi la spital icircn primele 24 ore de la debutul maladiei () 2003ndash2010

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Municipiu 341 251 409 409 432 383 459 468

Raion 288 294 272 275 296 300 330 357

Total 304 280 319 356 350 351 367 372

Sursa CNMS 2012

Practicile de referire pentru spitalizare par a se icircmbunătăţi Icircn 2007 un audit a 521 fişe de pacienţi din 9 spitale raionale a demonstrat că 695 au fost spitalizaţi ca urgenţe 228 au fost trimişi de medicii de familie şi 50 au fost spitalizaţi icircn baza icircndreptărilor specialiştilor din asistenţa de ambulator (Ciocanu 2007) Spre deosebire de acesta un studiu mai recent efectuat icircn ricircndul populaţiei generale care s-a spitalizat icircn ultimele 12 luni a demonstrat că la nivelul spitalelor raionale 362 dintre pacienţi au fost referiţi de un medic de familie 224 au fost referiţi de un specialist din asistenţa de ambulator şi 281 au fost transportaţi de ambulanţă 129 s-au adresat individual Cea mai icircnaltă proporţie de spitalizare icircn urma adresărilor individuale a fost icircnregistrată printre persoanele din zonele rurale (202) comparativ cu zonele urbane mari (133) şi zonele urbane mici (129) (Centrul PAS 2011)

Acoperirea cu servicii spitalicești

Rata spitalizării a scăzut brusc de la 235 internări la 100 locuitori icircn 1990 picircnă la doar 125 icircn 2001 Ulterior rata spitalizării s-a majorat iar apoi s-a micşorat icircncă odată după introducerea asigurărilor medicale (Shishkin Kacevicius şi Ciocanu 2006) De atunci ratele internărilor spitaliceşti s-au majorat puţin icircn pofida reducerii continue a numărului paturilor spitaliceşti (Tabelul 24) Rata totală a internărilor spitaliceşti a crescut de la 159 icircn 2004 picircnă la 170 icircn 2010 demonstricircnd o diminuare relativă icircn zonele urbane mari dar o creştere relativă la nivelul raional (CNMS 2012)


Tabelul 24 Ratele spitalizării la 100 locuitori 2003ndash2010

Icircn ce priveşte distribuţia geografică icircn 2010 cea mai icircnaltă rată a spitalizării a fost icircn UTA Gagauzia (171) iar cea mai joasă ndash icircn Ialoveni (52) şi Străşeni (82) probabil din cauza amplasării apropiate de Chişinău şi internării mai degrabă icircn spitalele republicane decicirct icircn cele raionale (CNMS 2012) Rata spitalizării a crescut mult mai brusc printre persoanele asigurate ceea ce reprezintă un semn al selecţiei adverse icircn cazul spitalizărilor aşteptate Astfel rata totală a spitalizării printre pacienţii asiguraţi a crescut de la 166 icircn 2004 picircnă la 244 icircn 2010 O altă tendinţă observată constă icircn estomparea discrepanţei icircntre raioane şi municipiile Chişinău şi Bălţi icircn 2010 (169 icircn municipii 172 icircn raioane) (CNMS 2012) (Tablelul25)

Tablelul25 Ratele spitalizării printre persoanele asigurate la 100 locuitori 2003ndash2010

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Municipiu 161 141 142 137 148 155 169

Raion 112 125 125 131 141 149 172

Total 166 185 186 190 204 214 244

Sursa CNMS 2012

Icircn urma reducerii numărului spitalelor şi capacităţii de paturi nivelul folosirii spitalelor (măsurat prin nivelele utilizării patului icircn spitalele pentru maladii acute) a fost 629 icircn 2004 Conform datelor statistice administrative rata totală de utilizare a patului a atins 80 icircn 2010 cu nivele mai icircnalte icircn municipii (844) şi icircn spitalele republicane (816) şi nivele mai joase icircn spitalele raionale (759) (CNMS 2011a) (Tabelul 26)

Tabelul 26 Ratele utilizării patului 2009ndash2010

2009 2010

Municipal 836 844

Raional 756 759

Republican 811 816

Total 792 797

Sursa CNMS 2011

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Urbane mari 152 150 NA 125 129 133 134 134

Raion 104 101 NA 102 105 110 113 113

Total 159 152 NA 157 161 169 171 170Sursa CNMS 2012 Notă NA nu sunt disponibile


Icircn perioada 2008-2010 durata medie de spitalizare icircn spitalele municipale (88 zile) şi cele raionale (77 zile) a rămas aproximativ la aceleaşi nivele icircnsă s-a micşorat icircn spitalele republicane (de la 150 zile icircn 2003 picircnă la 129 icircn 2010) (CNMS 2012) (Tabelul 27)

Tabelul 27 Durata medie de spitalizare (zile) 2003ndash2010

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Municipal 90 80 89 90 88 88 87 88

Raional 90 70 77 76 76 76 77 77

Republican 150 140 138 138 134 132 130 129

Total 110 90 98 98 97 96 95 95

Sursa CNMS 2012

Datele statistice de rutină pun la dispoziție informaţii insuficiente privind calitatea asistenţei spitaliceşti şi există puţine date pentru măsurarea performanţei asistenţei spitaliceşti Un indicator de măsurare a performanţei spitaliceşti constituie numărul intervenţiilor chirurgicale efectuate Acesta a crescut de la 3895 intervenţii chirurgicale la 100 000 locuitori icircn 2004 picircnă la 4210 icircn 2010 ceea ce indică o productivitate sporită pentru acelaşi număr de paturi icircn această perioadă (CNMS 2012) (Tabelul 28)

Tabelul 28 Numărul intervenţiilor chirurgicale la 100 000 locuitori 2003ndash2010

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Urbane mari 5 173 3 221 3 500 3 457 3 763 3 691 3 825

Raion 1 888 1 996 2 060 2 079 2 043 2 050 2 120

Total 3 895 3 745 3 869 3 919 4 077 4 088 4 210

Sursa CNMS 2012

Oarecum mai joasă comparativ cu nivelul raportat de datele statistice administrative rata spitalizării bazată pe studiul gospodăriilor casnice a fost 108 icircn 2010 demonstricircnd o rată a spitalizării mai icircnaltă icircn ricircndul populaţiei urbane (121) comparativ cu populaţia rurală (98) fiind mai icircnaltă printre femei (132) icircn comparaţie cu bărbaţii (82) şi mai icircnaltă printre persoanele asigurate (125) comparativ cu cele neasigurate (59) Durata medie de spitalizare de asemenea depinde de statutul de asigurare ndash 97 zile pentru persoanele asigurate şi 71 pentru cele neasigurate (BNS 2011) Cota cea mai mare a pacienţilor au fost internaţi icircn spitalele raionale (468) fiecare al patrulea (266) a fost internat icircntr-un spital republican şi 197 dintre pacienţi au fost internaţi icircn spitalele municipale (Centrul PAS 2011)


Acoperirea efectivă

Au fost examinate datele statistice de rutină pentru a depista orice date care să măsoare acoperirea efectivă cu servicii specifice calitative şi complianţa la tratament Au fost identificate doar cicircteva domenii La nivelul asistenţei medicale primare acestea au fost acoperirea cu servicii specifice de supraveghere şi servicii profilactice (de exemplu screening antenatal ratele vaccinării şi screening pentru maladiile neinfecţioase) La nivelul spitalicesc acestea au fost ratele spitalizării inutile conţinutul şi calitatea asistenţei spitaliceşti şi eficacitatea clinică pentru două condiţii precum a fost icircnregistrat de indicatorii naţionali Au fost identificate date insuficiente privind aderenţa la tratament şi staisfacţia pacienţilor capacitatea de procurare a tuturor medicamentelor prescrise şi capacitatea de urmare a icircndreptărilor recomandate Nu au fost depistate date privind acoperirea efectivă icircn raport cu impactul amendamentelor legislative privind acoperirea efectivă

Acoperirea efectivă icircn asistenţa medicală primară

Datele privind screening-ul maladiilor neinfecţioase şi acoperirea efectivă cu servicii profilactice pun la dispoziție informaţii contradictorii Pe de o parte datele statistice administrative nu demonstrează o tendinţă pozitivă privind proporţia vizitelor profilactice icircn ultimii cinci ani (CNMS 2012) (Tabelul 29) Pe de altă parte procentajul examinărilor profilactice efectuate icircn scopul screening-ului maladiilor neinfecţioase (de exemplu verificarea colesterolului glicemiei şi hipertensiunii arteriale) s-au majorat semnificativ icircntre 2009 şi 2010 Conform datelor prezentate icircn 2010 854 din populaţia de risc au beneficiat de screening pentru tensiunea arterială 824 au urmat screening-ul pentru cancerul mamar la 624 a fost examinat frotiul din colul uterin 611 au efectuat screening-ul pentru tumorile maligne şi 584 şi-au verificat glicemia şi au efectuat alte screening-uri De asemenea a fost raportat un număr semnificativ al examinărilor profilactice icircn ricircndul persoanelor neasigurate (Anexa 1) Aceste date trebuie explorate icircn continuare

Tabelul 29 Vizitele la medic icircn scopuri profilactice () 2004ndash2010

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Municipiu 345 336 311 306 314 280 299

Raion 405 324 302 291 301 292 310

Total 364 311 290 282 291 275 291

Sursa CNMS 2012


Un indicator de performanţă folosit la nivelul asistenţei medicale primare icircn 2006ndash2009 a fost procentajul femeilor care au efectuat prima vizită antenatală picircnă la 12 săptămicircni de sarcină Acest indicator demonstrează o tendinţă neaşteptată Icircn perioada 2004ndash2010 o proporţie relativ constantă de femei (circa 75) au efectuat prima lor vizită antenatală picircnă la 12 săptămicircni de sarcină atingicircnd apogeul de 817 icircn 2006 şi 776 icircn 2007 (CNMS 2012) (Tabelul 30) O explicaţie plauzibilă pentru această majorare ar putea fi introducerea unui set de şase indicatori de calitate corelaţi cu stimulentele financiare ale CNAM pentru medicii de familie care au realizat aceşti indicatori icircn 2006 Icircn 2008 au fost acumulate unele datorii icircn achitarea stimulentelor Icircn 2009 CNAM a anulat sistemul bazat pe stimulente şi valoarea acestui indicator s-a icircntors la nivelul precedent ndash 76 icircn 2010

Tabelul 30 Gravidele care au efectuat prima vizită antenatală picircnă la 12 săptămicircni () 2003ndash2010

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Municipiu 804 798 771 820 772 766 774 794

Raion 721 728 771 816 778 740 739 742

Total 744 748 770 817 776 749 750 760

SURSA CNMS 2012

Evaluarea Conduitei Integrate a Maladiilor la Copii (CIMC) a demonstrat unele rezultate bune icircn urma eforturilor asistenţei medicale primare axate pe persoanele care icircngrijesc copii ndash 95 dintre mame şi-au alăptat copiii de la naştere picircnă la vicircrsta de 11 luni şi marea majoritate (953) au administrat copiilor vitamina D pentru o perioadă medie de 15 luni Acest fapt semnifică o complianţă perfectă a pacienţilor la măsurile profilactice Totuşi screening-ul pentru anemie şi managementul clinic al anemiei n-a fost la fel de reuşit (Centrul PAS 2011b) Procentajul nou-născuţilor alăptaţi la vicircrsta de şase luni a fost de 877 icircn 2010 media pe CSI a fost 558 (nu sunt disponibile date medii pentru UE) (Biroul Regional pentru Europa al OMS 2012)

Ratele vaccinării reprezintă o altă măsură a acoperirii efective icircn asistenţa medicală primară Din punct de vedere istoric Republica Moldova a fost efectivă icircn asigurarea ratelor de imunizare printre copii cu proporţii foarte icircnalte ale copiilor sub doi ani imunizaţi icircmpotriva rujeolei (Guvernul Republicii Moldova 2010) Totuşi acest indicator descreşte icircn ultimii cinci ani datorită unei rezistenţe publice mai mari faţă de imunizări (CNMS 2012) (Fig 3) Acoperirea cu imunizări a fost confirmată de evaluarea independentă icircn cadrul studiilor gospodăriilor casnice (UNICEF 2001) Rata este cu mult mai joasă pe malul sticircng al ricircului Nistru ndash doar 713 (UNICEF 2011)


Fig 3 Acoperirea copiilor cu imunizări 2000ndash2010

Sursa Centrul PAS 2011

Analiza echităţii demonstrează o corelare negativă icircntre nivelul educaţiei mamei şi rata imunizării Copiii din zonele urbane cei din regiunea nordică şi din municipiul Chişinău au rate mai mici de imunizare icircn comparaţie cu copiii din regiunile sudică şi centrală ale ţării (Centrul PAS 2009) Copiii de etnie Romă de asemenea au o acoperire mai joasă de programul de imunizări ndash 3 dintre copiii non-Romi şi 11 dintre copiii Romi sub 14 ani nu sunt vaccinaţi deloc Cauzele menţionate de către respondenţii de etnie Romă includ lipsa poliţei de asigurare mediclă şi insuficienţa informaţiei ldquon-am ştiut că este necesar să fii vaccinatrdquo (PNUD 2007 citat icircn UNICEF 2011)

Ratele imunizării anuale icircn ricircndul populaţiei adulte de asemenea au fost impresionante De exemplu icircn 2010 24 din populaţia totală au fost imunizaţi contra gripei pandemice AH1N1 (Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova 2011b)

Icircn domeniile care necesită coordonare icircntre asistenţa medicală primară asistenţa specializată şi asistenţa spitalicească (de exemplu managementul tuberculozei) atingerea rezultatelor scontate este mai modestă Rata de succes printre cazurile noi de tuberculoză cu frotiuri pozitive descreşte de la 620 icircn cohorta din 2007 picircnă la 542 icircn 2009 Cicircţiva factori au importanţă icircn acest proces Unul dintre ei constă icircn


creşterea numărului pacienţilor cu tuberculoză multi-drog rezistentă (TB-MDR) printre cazurile noi (majoricircndu-se de la 194 icircn 2006 picircnă la 258 icircn 2010) şi care a atins un nivel alarmant de 654 printre cazurile de tratament repetat Deoarece rata de succes printre cazurile noi include TB-MDR este de aşteptat ca ea să se micşoreze Dacă excludem cazurile TB-MDR din cohorta anului 2009 rata de succes este 636 dacă facem calculele pentru toate cazurile de tuberculoză (inclusiv cele cu frotiuri negative şi formele extrapulmonare) rata totală de succes este 748 (Institutul Naţional de Ftiziopneumologie 2011)

Alte domenii de asistenţă specializată pentru maladiile infecţioase demonstrează rate de aderenţă mult mai bune De exemplu terapia antiretrovirală TARV) pentru pacienţii cu HIV este prestată icircn bază de ambulator doar de două clinici specializate Icircn 2010 aderenţa a ajuns la 88 la 12 luni de la icircnceperea tratamentului (Centrul Naţional pentru Prevenirea şi Controlul SIDA 2011)

Asistenţa spitalicească

Icircn datele statistice de rutină există puţini indicatori ai eficacităţii clinice a asistenţei spitaliceşti Doi indicatori ai rezultatelor care reflectă calitatea asistenţei spitaliceşti au fost selectaţi din datele statistice naţionale Prima dintre ele mortalitatea icircn urma intervenţiilor chirurgicale are o tendinţă de creştere uşoară de la 11 icircn 2004 picircnă la 136 icircn 2010 Cea de a doua numărul rupturilor uterine la 1000 naşteri a rămas constant la nivelul 01 icircn perioada 2004ndash2010 (CNMS 2012)

Nivelul spitalizărilor inutile a fost evaluat prin intermediul unui audit al pacienţilor icircn 2006 Doar 791 au avut indicaţii clinice pentru spitalizare şi circa 290 erau icircn stare bună a sănătăţii la momentul internării icircn spital Acelaşi studiu a constatat că tratamentul indicat a fost icircn conformitate cu instrucţiunile naţionale doar icircn 727 din cazurile tratate icircn spitalele raionale (Ciocanu 2007)

Datele SNBGC demonstrează că icircn total 74 dintre persoanele spitalizate au fost satisfăcute de modul icircn care medicul le-a explicat tratamentul indicat precum şi de explicaţiile primite icircn spitalele raionale nivelele satisfacţiei fiind mai joase icircn ricircndul respondenţilor mai vicircrstnici (BNS 2011) Un alt studiu efectuat icircn 2011 a examinat icircn detalii conţinutul şi calitatea asistenţei spitaliceşti icircn perceperea populaţiei generale spitalizate icircn ultimele 12 luni Constatările au demonstrat un nivel prost de educare şi informare a pacienţilor ndash doar 347 dintre respondenţi au putut explica cu exactitate diagnosticul din cauza căruia au fost internaţi iar 284 dintre ei n-au putut preciza ce


fel de intervenţie chirurgicală le-a fost efectuată Referitor la rezultatele tratamentului la momentul externării din spital starea sănătăţii s-a icircmbunătăţit completsemnificativ la doar 498 dintre respondenţi ndash la 528 dintre cei care au fost internaţi icircn spitalele republicane 494 icircn spitalele municipale şi 489 icircn spitalele raionale (Centrul PAS 2011a)

Rezultatele de sănătate drept

indicatori de performanţă icircn domeniile

cadrului Tanahashi

Rezultatele clinice pentru maladiile neinfecţioase selectate şi unii indicatori ai mortalităţii au fost examinaţi drept indicatori ai acoperirii generale a sistemului sănătăţii şi ai colaborării inter-sectorale

Maladiile cardiovasculare

Incidenţa maladiilor cardiovasculare a crescut din 2003 (143 la 100 000) picircnă icircn 2006 (213) iar apoi a icircnceput să scadă (154 icircn 2010) Mortalitatea cauzată de maladiile cardiovasculare s-a micşorat treptat icircntre 2003 şi 2008 dar s-a majorat uşor icircn 2009ndash2010 icircnsă rămicircne sub nivelele din 2003ndash2005 (BNS 2012) (Tabelul 31) Acest fapt poate indica un management mai bun al maladiilor cardiovasculare icircn sectorul sănătăţii icircnsă nu există suficiente detalii privind procentajul hipertensiunii arteriale supuse managementului medicamentos

Tabelul 31 Tendinţele incidenţei prevalenţei și mortalităţii cauzate de maladiile cardiovasculare la 100 000 2003ndash2009

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Incidenţa 143 184 243 213 197 169 168 154

Prevalenţa 648 780 923 988 1102 1162 1234 1250

Mortalitatea 7631 7341 7001 6714 6760 6570 6632 6881

Sursa BNS 2012


Bolile cerebrovasculare (BCV)

Nu există date pentru a examina tendinţa incidenţei BCV icircnsă datele pentru 2009 şi 2010 demonstrează o creştere uşoară a incidenţei BCV de la 308 la 10 000 icircn 2009 picircnă la 310 icircn 2010 (CNMS 2012) Se observă o majorare a ratei externărilor spitaliceşti pentru BCV (de la 418 la 100 000 icircn 2003 picircnă la 612 icircn 2010) Rata standardizată a mortalităţii (RSM) icircn urma BCV a icircnregistrat o diminuare evidentă pe parcursul ultimului deceniu (de la 647 icircn 2003 picircnă la 504 icircn 2010) icircnsă rămicircne peste media din NSI şi mai bine de cinci ori peste media din UE (Tabelul 32) (Biroul Regional pentru Europa al OMS 2012) Majoritatea medicamentelor pentru BCV şi maladiile cardiovasculare sunt compensate de CNAM şi de aceea au o accesibilitate sporită Deşi acest fapt are un impact dovedit asupra rezultatelor BCV sunt necesare explorări suplimentare

Tabelul 32 Externările spitalicești și RSM pentru BCV la 100 000 2003ndash2010

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Externările spitaliceşti 4183 4294 4753 5179 5405 5431 6078 6122RSM

Republica Moldova 647 652 662 603 554 517 514 504

NSI 620 589 588 537 499 484 457 NA

UE 119 114 108 104 98 95 91 88

Sursa Biroul Regional pentru Europa al OMS 2012

Diabetul zaharat

Prevalenţa diabetului zaharat creşte (de la 10 icircn 2003 picircnă la 17 icircn 2010) icircn timp ce RSM printre persoanele cu diabet zaharat icircn grupul de vicircrstă 0ndash64 ani scade (de la 71 la 100 000 icircn 2004 picircnă la 50 la 100 000 icircn 2010) cu mult mai brusc icircn comparaţie cu ţările din CSI şi UE (Tabelul 33) Rezultatele clinice ne prezintă un alt indiciu al managementului icircmbunătăţit al diabetului zaharat De exemplu au fost icircnregistrate 108 cazuri de comă diabetică icircn 2002 42 icircn 2006 şi 22 icircn 2009 De asemenea s-au micşorat cazurile de amputare a extremităţilor inferioare (Guvernul Republicii Moldova 2011) Nu există dovezi suficiente pentru examinarea acestor rezultate prin domeniile cadrului Tanahashi


Tabelul 33 Prevalenţa () și RSM diabetului zaharat 0ndash64 ani (la 100 000) 2003ndash2010

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010Prevalenţa diabetului

zaharat 10 11 12 13 14 15 15 17RSM


NSI 59 58 57 56 54 52 51 NA

UE 30 29 29 28 28 27 27 26


Cancerul

Incidenţa cancerului s-a majorat brusc pe parcursul ultimului deceniu (de la 177 icircn 2003 picircnă la 220 icircn 2010) Totuşi comparativ cu alte ţări europene de referinţă Republica Moldova ocupă locul unsprezece de la urmă icircn ce priveşte incidenţa cancerului Icircn comparaţie cu ţările vest-europene rata incidenţei standardizate după vicircrstă pentru bărbaţi (331100 000) şi femei (23810 000) este cu circa o treime mai joasă comparativ cu UE-25 icircn 2006 (453100 000 pentru bărbaţi 3255100 000 pentru femei) Această diferenţă poate fi atribuită diferenţelor icircn modul de viaţă şi probabil nivelelor mai joase ale accesului la testările de diagnosticare şi ale raportării Cancerul mamar reprezintă cea mai răspicircndită formă a cancerului icircn ţară urmată la distanţă mică de cancerul pulmonar şi de cancerul non-melanomic al pielii Prevalenţa icircnaltă a cancerului pulmonar nu este surprinzătoare ţinicircnd cont de păstrarea nivelelor relativ icircnalte ale fumatului icircn Republica Moldova ndash icircn 2007 27 dintre adulţi şi picircnă la 50 dintre bărbaţi au fost consideraţi fumători (Biroul Regional pentru Europa al OMS 2012 Sanigest 2010)

Concomitent cu creşterea ratelor incidenţei icircn fiecare an a existat o creştere stabilă a mortalităţii icircn urma cancerului Icircn prezent cancerul reprezintă cea de a doua cauză a deceselor icircn Republica Moldova plasicircndu-se icircn urma maladiilor cardiovasculare Folosind RSM icircn urma cancerului sub 65 ani pentru ambele sexe nivelele mortalităţii generale par a fi relativ icircnalte icircn comparaţie cu alte ţări europene Icircn Republica Moldova ratele relative de supravieţuire pe parcursul perioadei de cinci ani pentru cancerul mamar (41) cancerul colului uterin (26) cancerul uterin (50) şi cancerul prostatei (27) sunt cu mult mai joase iar deseori nu ating nici jumătate din valorile icircnregistrate icircn ţările UE (mediile europene sunt 79 63 76 şi 76 respectiv) (Sanigest 2010) Conform datelor statistice naţionale icircn 2009 circa 38 din cancerul mamar a fost


depistat icircn stadiile 3 şi 4 icircnregistricircnd o scădere de la 425 icircn 2005 (Institutul Naţional de Oncologie 2011)

Deşi nu există studii care să facă legătură icircntre ratele de supravieţuire şi disponibilitatea serviciilor accesibilitatea (datorită accesibilităţii financiare) sau acceptabilitatea lor Ministerul Sănătăţii a identificat unele probleme de sistem argumenticircnd elaborarea unui program naţional de combatere a cancerului Totuşi aprobarea a fost amicircnată din 2009 şi acest document nu a fost autorizat icircn calitate de program naţional Unele bariere legate de disponibilitatea serviciilor profilactice ndash adică lipsa campaniilor publice de educare icircn scopul sporirii cunoştinţelor despre profilaxia şi depistarea precoce a cancerului lipsa programelor de screening pentru cancerul mamar aprovizionarea neadecvată cu instrumente de screeining la nivelul asistenţei medicale primare insuficienţa echipamentului pentru mamografie şi colposcopie Alte bariere ţin de acoperirea efectivă precum calitatea asistenţei şi insuficienţa protocoalelor clinice bazate pe dovezi monitorizarea calităţii asistenţei şi accesul la tratament standard (Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova 2009c)

Rata mortalităţii copiilor sub 5 ani (RMC5) și rata mortalităţii infantile (RMI)

Rata mortalităţii copiilor sub 5 ani (RMC5) s-a micşorat semnificativ de la 232 la 1000 nou-născuţi vii icircn 2000 picircnă la 136 icircn 2010 Rata mortalităţii infantile (RMI) de asemenea s-a redus treptat şi stabil de la 183 icircn 2000 picircnă la 117 icircn 2010 Chiar şi adoptarea definiţiei OMS privind nou-născutul viu icircn 2008 n-a produs o creştere semnificativă icircn următorul an Folosind anul 2000 drept indicator de bază de 100 categoriile care au icircnregistrat cea mai mare reducere procentuală icircn 2010 au fost RMC5 din cauza infecţilor respiratorii acute şi a altor disfuncţii ale sistemului respirator (de 75 icircn 2009 icircn 2010 de 50 pentru infecţiile respiratorii acute şi cu 62 pentru alte disfuncţii respiratorii) şi a maladiilor diareice acute (de 60) Acest fapt modifică structura mortalităţii icircn urma cauzelor de deces care pot fi prevenite şi o apropie de modelul icircnregistrat icircn ţările UE

RMI totală icircnregistrată icircn 2010 demonstrează o reducere de 50 comparativ cu 2000 o reducere semnificativă de 556 a ratei mortalităţii datorită cauzelor legate de sistemul respirator a fost icircnregistrată icircn 2010 şi o reducere de 50 a deceselor la domiciliu a fost icircnregistrată icircn 2009 Ultimele pot fi atribuite de asemenea strategiei CIMC (Centrul PAS şi UNICEF Moldova 2011) Un asemenea progres remarcabil icircn domeniul dat se poate datora parţial reformelor importante care au extins accesibilitatea serviciilor de sănătate Acoperirea tuturor copiilor icircn vicircrstă sub cinci ani a vizat nudoar toate nivelele


de asistenţă medicală inclusiv şi asistenţa specializată de ambulator şi asistenţă spitalicească dar de asemenea şi un pachet de medicamente compensate integral Concomitent eforturile considerabile de educare a pacienţilor prin intermediul aticirct a prestatorilor serviciilor de asistenţă medicală primară cicirct şi prin campanii publice de informare au contribuit la sporirea acceptabilităţii serviciilor de sănătate profilactice orientate către copii precum şi la o aderenţă mai bună la tratamentele indicate (Ștefăneţ 2010) Un efort educaţional durabil legat de introducerea protocoalelor standard de management clinic prin intermediul instruirii clinice şi a cadrului strict de monitorizare a contribuit la icircmbunătăţirea disponibilităţii şi calităţii asistenţei precum şi la o acoperire efectivă icircmbunătăţită

Icircn acelaşi timp proporţiile cazurilor de deces la domiciliu icircn structura RMI şi RMC5 au icircnregistrat o reducere per total icircncepicircnd cu 2004 Aticirct RMI la domiciliu cicirct şi RMC5 la domiciliu au icircnregistrat reduceri stabile picircnă icircn 2009 ndash de la 197 icircn 2000 picircnă la 149 icircn 2009 pentru RMI de la 250 picircnă la 201 pentru RMC5 ndash dar au avut loc creşteri importante icircn 2010 (Centrul PAS şi UNICEF Moldova 2011) O examinare a deceselor copiilor sub 5 ani şi a cazurilor de mortalitate infantilă la domiciliu şi icircn primele 24 ore de la spitalizare a demonstrat că majoritatea cazurilor au avut loc icircn urma traumelor sau otrăvirilor (81) printre locuitorii rurali (741) şi au fost asociate cu starea socio-economică şomajul şi neglijarea copiilor Jumătate dintre copii au avut simptome vizibile de maladie icircn decursul a 24 ore picircnă la deces icircnsă părinţii nu s-au adresat după asistenţă medicală din motive precum cunoştinţe insuficiente lipsa legăturii telefonice distanţa mare picircnă la instituţia medicală şi frica internării icircn spital De asemenea studiul a făcut concluzia că sărăcia asistenţa socială insuficientă şi implicarea insuficientă a autorităţilor publice locale determină acest nivel al mortalităţii (Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova şi alţii 2011) Aceste constatări subliniază importanţa serviciilor de sănătate accesibile din punct de vedere financiar şi geografic drept precursori ai acoperirii efective De asemenea ele evidenţiază importanţa serviciilor acceptabile de educație pentru sănătate care sunt potrivite pentru persoanele cu nivele educaţionale joase icircn zonele rurale şi care pot avea acces limitat la anumite surse mass-media

Rata mortalităţii materne (RMM)

Rata mortalităţii materne (RMM) reprezintă un alt indicator legat nu doar de domeniile diferite de acces dar şi de o interacţiune mai vastă a factorilor socio-economici şi a comportamentelor de sănătate a colaborării inter-sectorale şi a echităţii icircn accesul la sănătate RMM s-a micşorat treptat picircnă icircn 2007 dar s-a majorat icircn 2008 şi 2010 (CNMS 2012) (Tabelul 34)


Tabelul 34 RMM la 100 000 născuţi vii 1997 şi 2003ndash2010

1997 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

RMM 483 219 235 186 16 158 384 172 445

Sursa CNMS 2012

Icircn scopul monitorizării calităţii asistenţei medicale şi a impactului său asupra mortalităţii materne o examinare confidenţială a deceselor materne a icircnceput icircn 2006 Examenul cazurilor RMM icircnregistrate icircn 2006ndash2009 a identificat 414 de cazuri pentru care decesul a fost inevitabil din cauza prezentării tardive la maternitate Acest fapt a demonstrat deficienţele icircn sistemul de referire de la nivelul asistenţei medicale primare la nivelul spitalicesc deoarece 38 dintre cazurile soldate cu deces nu se aflau la supraveghere antenatală şi s-au prezentat direct la maternitate Migraţia este considerată drept un factor specific de vulnerabilitate icircn această situaţie deoarece 278 dintre cazurile soldate cu deces se aflau peste hotarele ţării pe parcursul sarcinii (Hodorogea 2010) Insuficienţa asistenţei antenatale poate fi cauzată şi de alți factori ndash de exemplu starea socio-economică utilizareaa drogurilor sau alţi factori invocaţi icircn studiile calitative Acestea n-au fost analizate detaliat de sursa dată Alte surse precum studiile calitative cu gravide HIV-pozitive au demonstrat o acceptabilitate redusă a serviciilor de sănătate printre unele femei Experienţa legată de stigmatizare şi atitudinea discriminatorie din partea lucrătorilor medicali pe parcursul primei sarcini şi a naşterii poate cauza faptul ca unele femei care trăiesc cu HIV să evite contactul cu serviciile de sănătate pe parcursul sarcinilor ulterioare (Bivol Scutelniciuc şi Parkhomenko 2010)

Chiar şi icircn cazurile unde insuficienţa asistenţei antenatale ar fi putut spori riscul decesului după naştere examinarea a constatat că asistenţa obstetricală a fost evaluată ca fiind sub standard icircn 17 din 22 cazuri (Hodorogea 2010) Suplimentar s-a dovedit că stabilirea şi respectarea standardelor de calitate joacă un rol important icircn asigurarea acoperirii efective la nivelul maternităţilor la fel ca şi respectarea strictă a protocoalelor pentru managementul femeilor care n-au primit asistenţă antenatală

Mortalitatea la domiciliu icircn ricircndul populaţiei adulte

Mortalitatea la domiciliu este un indicator indirect al mortalităţii legate de accesul la asistenţa medicală Datele statistice administrative demonstrează o tendinţă de micşorare a numărului persoanelor care decedează la domiciliu de la 959 la 100 000 locuitori icircn 2003 picircnă la 882 icircn 2009 şi 919 icircn 2010 (Tabelul 35) (CNMS 2012)


Tabelul 35 Ratele mortalităţii la domiciliu principalele cauze de deces la 100 000 populaţie generală 2003ndash2010

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Municipii 553 530 554 528 528 515 501 514

Raioane 1 100 1 039 1 100 1 059 1 042 1 011 1 017 1 063

Total 959 908 960 923 909 882 882 919

Sursa CNMS 2012

Icircn acelaşi timp icircn cifre relative s-a icircnregistrat o creştere a proporţiei deceselor care au loc icircn spitale cu o reducere a proporţiei deceselor la domiciliu Acesta este un indiciu al majorării numărului persoanelor care se adresează după asistenţă medicală (CNMS 2012) (Tabelul 36)

Tabelul 36 Decese icircn spital și la domiciliu () 2003ndash2010

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Spital 146 161 167 176 182 185 194 189

Domiciliu 804 785 772 767 755 750 747 750

Sursa CNMS 2012

A fost identificat un studiu care conţinea o analiză a deceselor efectuat icircn 2009 pe un eşantion de 1940 cazuri de deces la domiciliu (Golovin 2010) Acesta a examinat factorii asociaţi cu mortalitatea la domiciliu a populaţiei generale şi este deosebit de util la analiza mortalităţii la domiciliu prin prisma dimensiunilor Tanahashi S-a constatat că cele mai frecvente cauze ale mortalităţii au fost accidentele cerebrovasculare (383) ciroza hepatică (331) şi infarctul acut al miocardului (114) Au fost identificate vulnerabilităţi sociale cea mai mare parte a deceselor la domiciliu avicircnd loc icircn ricircndul pensionarilor şi a persoanelor cu dizabilităţi (678) a muncitorilor necalificaţi (264) Aproape jumătate (462) dintre cazuri erau persoane care abuzau de băuturi alcoolice icircn special icircn cazul persoanelor care au decedat icircn urma pneumoniei tuberculozei şi cirozei hepatice Prin prisma dimensiunii de accesibilitate proporţii similare cu cele ale populaţiei generale au avut asigurare medicală la momentul decesului (831 din populaţia urbană 763 din populaţia rurală) şi 45 au avut acces la medicamente compensate Acoperirea icircn funcţie de contact a fost joasă ndash s-a constatat că 478 dintre cazuri au avut acces redus la asistenţa medicală 17 nu s-au adresat la medic pe parcursul a 12 luni precedente Asistenţa medicală de urgenţă a fost prestată icircn limite acceptabile ale timpului de aşteptare icircn 417 de cazuri şi au existat deficienţe


icircn acoperirea efectivă ndash medicii de familie au efectuat monitorizarea pacienţilor icircn doar 509 de cazuri La stabilirea diagnosticului a fost icircnregistrată complianţa deplină cu procoalele naţionale icircn doar 321 la nivelul asistenţei medicale primare 288 la nivelul specializat de ambulator şi 391 la nivelul spitalicesc Tratamentul n-a fost conform protocoalelor clinice icircn 171 de cazuri tratate icircn asistenţa medicală primară municipală 201 icircn asistenţa medicală primară rurală 147 icircn asistenţa spitalicească la nivelul republican sau municipal şi 294 icircn asistenţa spitalicească la nivelul raional Icircn acelaşi timp deşi se pare că calitatea asistenţei a avut deficienţe studiul a făcut concluzia că doar 66 dintre decese au fost evitabile şi că decesul ar fi fost posibil de prevenit icircn 131 din cazuri dacă calitatea asistenţei acordate ar fi corespuns cerinţelor stabilite Cele mai icircnalte rate ale deceselor evitabile au fost icircn cazurile de pneumonie (503) şi tuberculoză (365) ceea ce reprezintă un semn clar de acoperire inefectivă


6 COMPONENTUL CALITATIV

Acest compartiment prezintă constatările interviurilor intervievaților-cheie Ma icircnticirci sunt prezentate constatările prestatorilor urmate de cele din FG cu utilizatorii serviciilor de sănătate Fiecare compartiment este structurat conform celor cinci dimensiuni ale cadrului Tanahashi

Constatările interviurilor cu intervievați-cheie


Intervievații-cheie au confirmat existenţa unei infrastructuri extinse a serviciilor de sănătate icircn ţară Icircn ultimii ani au fost construite sau renovate circa 39 OMF şi există planuri de renovare a 35 oficii suplimentare cu suportul Băncii Mondiale Prin CNAM Ministerul Sănătăţii a investit de asmenea icircn dotarea reţelei asistenţei medicale primare cu 100 automobile noi

Interviurile au confirmat că principalul obstacol icircn disponibilitatea serviciilor de sănătate constituie deficitul medicilor de familie şi a asistentelor medicilor de familie icircn special icircn zonele rurale şi icircn regiunea sudică Icircn scopul compensării deficitului crescicircnd CMF raionale organizează o dată sau două ori pe săptămicircnă vizite icircn satele fără medic permanent Unele CMF organizează echipe mixte de asistenţă medicală primară cu includerea specialiştilor adică cardiologi sau oftalmologi care vizitează satele ca să examineze pacienţi icircn baza listelor pregătite de asistenta medicală

Icircn raionul nostru circa 8ndash9 sate n-au medic asistenta medicală asigură toată asistenţa medicală iar medicii de familie din raion vizitează aceste sate odată sau două ori pe săptămicircnă Acest mecanism funcţionează bine pentru vizitele


planificate icircnsă icircn caz de urgenţă ambulanţa şi asistenta medicală sunt unicele opţiuni disponibile Timpul de aşteptare este 5ndash7 zile dar nu 2ndash3 luni precum icircn alte ţări ricircndurile pentru spitalizare sunt mai mari Manager serviciu specializat de ambulator raional

Avem un deficit de mulţi specialişti icircn spitalul nostru iar cei existenţi sunt supraicircncărcaţi deoarece deservesc şi nivelul specializat de ambulator Manager spital raional

Se pare că eforturile guvernului de atragere prin intermediul stimulentelor financiare a noilor medici icircn zonele rurale dezavantajate nu soluţionează lipsa dorinţei de strămutare icircn aceste zone Se crează impresia că sunt necesare noi modele de stimulare a interesului

[Despre atragerea absolvenţilor medicinii de familie icircn zonele rurale] Iniţial beneficiile erau de 30 000 lei şi au inclus beneficii suplimentare pentru acoperirea electricităţii şi căldurii Unii medici au rămas pentru trei ani alţii au restituit banii şi au plecat deoarece este destul de dificil după nouă ani de studii icircn medicină să pleci icircntr-o localitate fără drumuri şi transport Manager de nivel mediu Ministerul Sănătăţii

Deficitul personalului şi salariile joase au repercusiuni asupra performanţei şi motivaţiei cadrelor existente Un neajuns constituie faptul că salariile nu sunt corelate cu volumul de muncă existent şi numărul populaţiei deservite Normativul de deservire a populaţiei constituie 1500 persoane la un medic de familie icircnsă icircn zonele rurale acesta acoperă deseori peste 3000 persoane Icircn acelaşi timp icircn Chişinău se icircnregistrează cu mult mai multe vizite per persoană şi astfel 1500 persoane la un medic pare a fi prea mult De acea managerul unei instituţii municipale consideră că această normă trebuie micşorată picircnă la 1200ndash1300 persoane

Medicii şi asistentele medicale pleacă dar volumul de muncă creşte alte persoane nu vin icircnsă salariile rămicircn aceleaşi Manager centru de sănătate rural

Medicii consideră simbolic salariul lor de 2000 lei şi nu vor face eforturi suplimentare pentru acest salariu Manager serviciu specializat de ambulator raional

Referitor la echipamente şi medicamente unii prestatori au remarcat o dinamică pozitivă icircn comparaţie cu situaţia picircnă la introducerea asigurărilor medicale


Icircn prezent există medicamente pentru sectorul AMP există consumabile pentru testele de laborator Mai icircnainte am avut probleme cu medicamentele şi serviciile asistenţei medicale de urgenţă deoarece ele n-ar fi acceptat chemarea dacă pacientul n-ar fi putut rambursa costul benzinei Manager de nivel mediu Ministerul Sănătăţii


Conform opiniilor intervievaților-cheie introducerea asigurărilor medicale a fost cel mai bun factor de facilitare a accesului la serviciile de sănătate Icircn general persoanele cu putere de decizie managerii şi prestatorii de servicii au icircn mod asemănător atitudini pozitive vizavi de introducerea asigurărilor medicale obligatorii A existat consens că această reformă majoră a icircmbunătăţit accesul la serviciile de sănătate pentru o parte mare a populaţiei care anterior era exclusă din cauza costurilor Intervievații-cheie au considerat că asigurările medicale icircn Republica Moldova au fost planificate bine icircn scopul satisfacerii necesităţilor de bază ale populaţiei şi sunt mai realiste şi mai cost--eficiente icircn comparaţie cu cele din ţările vecine Icircn acelaşi timp şi populaţia a remarcat schimbările icircn accesibilitatea asistenţei medicale deoarece unele PdB care erau obişnuite cinci ani icircn urmă nu se mai practică ndash de exemplu sosirea ambulanţei icircn cazul unei chemări urgente era determinată de capacitatea pacientului de a rambursa costurile combustibilului

Avem cel mai bun sistem dintre ţările CSI deşi suntem cei mai săraci cu banii pe care icirci avem facem minuni Manager de nivel icircnalt Ministerul Sănătăţii

Icircn comparaţie cu alte ţări am pus accentul pe un pachet realist de servicii ndash o parte mai mică este compensată icircnsă noi prestăm serviciile pe care le-am promis Manager de nivel mediu Ministerul Sănătăţii

După cum a opinat un informator-cheie principalele beneficii ale asigurărilor medicale obligatorii constituie solidaritatea socială şi faptul că persoanele mai icircnstărite subvenţionează accesul pentru cei mai săraci Concomitent acelaşi principiu al solidarităţii sociale frustrează clasa medie mai icircnstărită din Moldova care consideră că icircn cifre absolute ei contribuie mult mai mult la primele asigurărilor medicale dar continuă să primească acelaşi pachet de servicii de calitate proastă ca şi cei care nu contribuie deloc


Intervievații-cheie de nivel naţional şi cei din instituţiile medicale din Chişinău au fost reticenţi să recunoască că costurile anticipate pot continua să icircmpiedice persoanele să solicite asistenţă medicală Ei au spus că mai degrabă miturile decicirct practicile actuale de efectuare a plăţilor icircmpiedică persoanele să se adreseze după asistenţă medicală Doar managerii instituţiilor de nivel raional au recunoscut că unele persoane nu accesează asistenţa medicală din cauza lipsei banilor pentru transportul picircnă la instituţia medicală şi pentru alte costuri indispensabile precum absenţa de la locul de muncă şi plăţile anticipate pentru consultaţiile medicilor sau pentru alte servicii

Icircn opinia persoanelor cu putere de decizie de nivel naţional legislaţia actuală icircn domeniul asigurărilor medicale nu lasă pe cineva fără acoperire şi teoretic asigurarea medicală trebuie să fie disponibilă pentru fiecare printr-un mecanism sau altul Suplimentar ei au spus că cadrul legilslativ actual asigură justiţie socială aticirct pentru cei care trebuie asiguraţi de stat cicirct şi pentru cei care se auto-asigură Amendamentele legislative recente au extins garantarea asigurării medicale de către stat pentru categoriile social vulnerabile6 şi pentru persoanele sărace care sunt icircnregistrate ca şomeri Suplimentar proprietarii terenurilor agricole au primit reduceri semnificative ale primelor anuale ndash achiticircnd icircn prezent doar 25 din cost

Managerii instituţiilor medicale au identificat categoriile specifice ale populaţiei care continuă să icircnticircmpine dificultăţi de acoperire cu asigurări medicale şi prin urmare de acces

- persoanele fără reşedinţă permanentă icircn zona deservită (adică persoanele cu reşedinţă temporară) şi care trebuie să beneficieze de acces universal precum sunt femeile icircnsărcinate şi copiii lor care nu sunt icircn lista medicului dar de facto locuiesc pe teritoriul deservit fără viză de reşedinţă

- boschetarii care nu sunt icircn liste din cauza absenţei actelor de identitate şi a vizei de reşedinţă icircn realitate toate cheltuielile legate de acordarea asistenţei medicale de urgenţă (icircn special icircn perioada rece a anului) sunt suportate de serviciile de urgenţă

- copiii născuţi peste hotare care nu dispun de documentele eliberate icircn Republica Moldova

- recruţii peste 18 ani

6 Categoriile includ (a) copiii şi tinerii ai căror sănătate dezvoltare şi integritate fizică psihică sau morală pot fi prejudiciate de mediul icircn care trăiesc (b) familiile care nu-şi icircndeplinesc icircn mod corespunzător obligaţiile privind icircngrijirea icircntreţinerea şi educarea copiilor (c) familiile fără venituri sau cu venituri mici (d) persoanele afectate de violenţa icircn familie (e) persoanele fără familii care nu se pot icircngriji sau au nevoie de icircngrijiri şi supraveghere sau nu pot face faţă necesităţilor medico-sociale (f) familiile cu trei sau mai mulţi copii (g) familiile monoparentale cu copii (h) persoanele icircn etate persoanele cu dizabilităţi (h) alte categorii de persoane şi familii icircn dificultate (Parlamentul Republicii Moldova 2010b)


O practică nouă care extinde acoperirea pentru unele populaţii neasigurate dezavantajate precum boschetarii a fost pilotată icircn UTA Gagauzia şi raionul Nisporeni Autorităţile publice locale au eliberat un număr limitat de poliţe de asigurări medicale destinate să acopere costurile de spitalizare pentru boschetari

Intervievații-cheie consideră că cei rămaşi fără asigurare medicală constituie persoanele care muncesc icircn sectorul neoficial şi nu neapărat persoanele cu cele mai mari necesităţi Prestatorii cred că proprietarii de pămicircnt cei care nu se icircnregistrează ca şomeri migranţii sau cei care muncesc icircn sectorul neoficial nu sunt numaidecicirct săraci şi de aceea trebuie să procure asigurarea medicală Prestatorii de servicii consideră că o anumită parte a populaţiei continuă să nu procure asigurarea medicală din motive legate de factorii şi atitudinile personale vizavi de propria sănătate şi mai puţin din cauza costului actual al poliţei de asigurare medicală Această constatare este icircn conformitate cu constatările analizei literaturii icircn domeniu şi cu următorul compartiment care sugerează icircn continuare că deşi preţul a fost indicat drept un factor major cauzele acestei reticenţe par a fi mai complicate decicirct aticirct Unii manageri au admis că asigurarea medicală nu presupune neapărat beneficii la care are dreptul persoana şi de obicei sunt suportate costuri suplimentare

Persoanele nu procură asigurarea medicală icircn speranţa că nu vor avea nevoie de ea De asemenea ei ştiu că dacă ai asigurare medicală acest fapt nu icircnseamnă că poţi soluţiona toate problemele tale de sănătate doar cu asigurarea medicală Manager spital raional

Este interesant că prestatorii consideră că legislaţia actuală crează o anumită inechitate inversă ndash pentru cei care contribuie icircn raport cu cei care nu contribuie Un informator-cheie a menţionat că unele categorii care primesc beneficii medicale garantate de stat (adică colaboratorii poliţiei securităţii de stat) ar trebui de fapt să contribuie la fel ca şi restul populaţiei Un alt informator-cheie crede că legislaţia actuală icircn domeniul asigurărilor medicale crează mai multe avantaje pentu populaţia rurală deoarece ei plătesc mai puţin pentru acelaşi pachet de asigurare medicală şi că icircn general populaţia neasigurată are prea multe beneficii

Populaţia neasigurată a avut prea multe beneficii icircn 2011 sperăm că ele vor fi reduse icircn 2012 deoarece acest fapt duce la inechitate pentru cei care procură asigurarea medicală Reprezentant CNAM

Unii intervievați au recunoscut accesul mai redus la asistenţa specializată de ambulator şi la asistenţa spitalicească Un conducător de centru de sănătate a dat un exemplu


personal cum funcţionează icircn practică evaluarea capacităţii pacientului de a efectua plăţi neoficiale

Referitor la icircndreptările din sate la serviciile specializate de ambulator icircncercăm să folosim un sistem de programări pentru serviciile specializate el nu icircntotdeauna funcţionează icircnsă persoanele nu aşteaptă mai mult de 5ndash7 zile Situaţia legată de icircndreptările pentru spitalizare este mai complicată Manager serviciu specializat de ambulator raional

Deseori mi se icircnticircmplă că persoana icircmi spune că s-a icircntors recent din Italia are micircna plină cu inele iar eu trebuie să prestez serviciile gratuit Oamenii trebuie să icircnţeleagă că ei trebuie să plătească pentru sănătatea lor Manager centru de sănătate rural


Prin prisma dimensiunii de acceptabilitate intervievații-cheie au identificat puţini factori care facilitează accesul la asistenţa medicală şi multe bariere icircn accesul la ea Drept factor ce facilitează accesul sporit prestatorii de servicii au menţionat atitudinile responsabile ale medicilor din Moldova faţă de sănătatea mamei şi copilului Medicii de familie au atitudini destul de patriarhale şi practică patronajul intensiv al femeilor icircnsărcinate şi al copiilor sub 5 ani care include monitorizarea strictă şi un număr mare de vizite la domiciliu indiferent de statutul de asigurare şi vulnerabilitate

Referitor la barierele de acceptabilitate un subiect care rezultă din interviurile detaliate constă icircn faptul că acceptabilitatea generală a serviciilor de sănătate existente este limitată de experienţa anterioară a persoanelor legată de prestarea serviciilor de sănătate icircn cadrul modelului Semashko cu infrastructură dezvoltată acces direct la specialişti şi asistenţa terţiară precum şi cu asistenţă gratuită la locul prestării serviciului De asemenea există o diferenţă mai mare icircn paradigma accesului la serviciile publice şi a valorii sociale a asistenţei medicale

Dacă ne icircntoarcem cu 25 ani icircn urmă sistemul sănătăţii precedent a influenţat mentalitatea ndash persoanele aveau dreptul să viziteze un medic oricicircnd şi oriunde doreau existau prea mulţi specialişti persoanele nu se programau şi se adresau la oricare specialist Ei erau obişnuiţi să beneficieze de orice drept icircn mod gratuit deoarece ei erau clasa muncitoare colhoznici iar clasa medie exista ca să-i deservească Manager administraţie de sănătate municipală


Icircn general intervievații-cheie au exprimat multe prejudecăţi morale privind persoanele care nu solicită asistenţă medicală descriindu-i ca ldquolenoşirdquo cu ldquocultură sanitară şi mentalitate joasărdquo fiind din ldquonivelele mai joase ale societăţiirdquo şi avicircnd nivele joase de educaţie Fenomenul atitudinii intolerante şi acuzării sociale pentru vulnerabilitate şi icircnticircrzierea adresării pentru asistenţă medicală demonstrează că prestatorii serviciilor de sănătate şi persoanele cu putere de decizie din domeniul dat nu icircnţeleg principiile de bază ale determinantelor sărăciei şi excluderii sociale Prestatorii de servicii au multe prejudecăţi cicircnd este vorba despre cine trebuie să beneficieze şi cine nu trebuie să beneficieze de acoperire medicală Un informator a sugerat chiar că drepturile pacientului trebuie să fie limitate iar obligaţiile extinse

Ei au bani pentru ţigări pentru petreceri dar nu şi pentru sănătate Manager CMF raional

Trebuie să ai un motiv foarte bun ca să primeşti pachetul de beneficii sociale după şase luni cicircnd tu un bărbat ticircnăr şi sănătos stai acasă deoarece nu-ţi place salariul pe care-l primeşti Manager autoritatea de sănătate urbană

Dacă cineva nu se adresează la medic aceasta este problema lor personală [hellip] Icircn ce mă priveşte pe mine sunt icircmpotriva faptului că boschetarii primesc servicii de sănătate icircn mod gratuit Reprezentant CNAM

Statul nu poate veni acasă şi să-i ofere asigurare medicală fiecăruia Manager de nivel mediu Ministerul Sănătăţii

Populaţia de etnie romă nu solicită asistenţă medicală migrează nu urmează recomandările nu ascultă Manager centru de sănătate rural

Icircn general prestatorii serviciilor cred că accesul jos la asistenţa medicală este cauzat de mentalitatea persoanelor Prestatorii consideră că valoarea joasă din punct de vedere cultural a stării sănătăţii icircn sistemul personal de valori constituie principalul obstacol icircn solicitarea asistenţei medicale la timp şi de aceea icircn prezentarea tardivă la consultaţii Acest lucru se atribuie unei părţi mari a populaţiei icircn special celei din sectorul rural Prestatorii opinează că persoanele afectate de sărăcie şi cele ldquocu nivel social josrdquo nu icircnţeleg consecinţele pe care le poate avea icircnticircrzierea asistenţei medicale pentru sănătatea lor personală şi pentru viitoarea situaţie economică a familiilor sale O altă barieră de ordin cultural menţionată de prestatori constă icircn faptul că persoanele au tendinţa să se prezinte doar la apariţia simptomelor şi nu sunt obişnuite cu conceptul


vizitelor profilactice icircn pofida importanţei atribuite profilaxiei icircn cadrul sistemului sănătăţii după modelul Semashko Icircn plus unii prestatori au admis că acceptabilitatea joasă a serviciilor de sănătate este de asemenea influenţată de atitudinea negativă a populaţiei vizavi de fenomenul răspicircndit al plăţilor ex ante aşteptate de către prestatorii serviciilor de sănătate

Avem aticirct persoane icircnstărite cicirct şi sărace care nu se adresează aceasta este atitudinea lor vizavi de sănătatea lor personală Manager al CAMP urban mare

Populaţia vine la medic doar cicircnd este adusă şi acest lucru se aseamănă cu chemarea pompierilor cicircnd casa deja arde Asistent social nivel raional

Medicii trebuie să primească salarii decente pentru a evita icircnjosirea produsă de plăţile neoficiale Icircn societate există un stereotip că medicii sunt cei mai corupţi şi acest lucru este dureros deoarece noi nu suntem cei mai corupţi Din cauza acestei percepţii populaţia se adresează tardiv precum icircn cazul institutului oncologic unde majoritatea persoanelor vin cu cancer icircn stadiile 3 şi 4 Manager serviciu specializat de ambulator raional

Șirul categoriilor excluse din punct de vedere social a inclus majoritatea categoriilor menţionate icircn Legea cu privire la Asistenţa Socială şi unele categorii specifice precum sunt pacienţii cu tuberculoză şi HIV boschetarii populaţia de etnie romă şi migranţii cu maladii severe (de exemplu tuberculoză şi cancer) care icircntrerup tratamentul şi părăsesc ţara Intervievații-cheie au icircmpărtăşit consensul că sectorul sănătăţii nu poate aborda de unul singur aceste determinante socio-economice ale excluderii şi există o necesitate de colaborare intersectorială

Managerii şi prestatorii nu au menţionat confidenţialitatea insuficientă insuficienţa serviciilor specifice pentru categoriile de vicircrstă sau acceptabilitatea din punct de vedere cultural drept factori ce influenţează acceptabilitatea serviciilor



Acoperirea icircn funcţie de contact constituie una dintre dimensiunile care sunt cel mai bine abordate de către infomatorii-cheie Ea acoperă timpul de aşteptare sistemele de programare şi icircndreptările icircntre diferite nivele ale asistenţei medicale

Există un consens că contactul cu asistenţa medicală primară s-a icircmbunătăţit considerabil icircn urma introducerii asigurărilor medicale Mai mult ca aticirct ea a schimbat de asemenea raportul dintre orele clinice şi vizitele la domiciliu Mai icircnainte medicii cheltuiau mai bine de jumătate din timpul lor pentru vizite la domiciliu icircn prezent ei cheltuie majoritatea timpului său pentru orele clinice astfel aproape dublicircnd numărul pacienţilor pe care icirci pot consulta pe parcursul unei zile Suplimentar acoperirea cu examinări de laborator a crescut considerabil Intervievații-cheie consideră că timpul de aşteptare este cu mult mai bun icircn Republica Moldova comparativ cu alte ţări cu liste de aşteptare scurte sau absente

Accesul este chiar mai bun icircn comparaţie cu alte ţări pacienţii sunt examinaţi astăzi sau icircn următoarele 2ndash3 zile nu trebuie să aştepte săptămicircni Manager CMF raional

Prestatorii consideră că principala barieră icircn acoperirea icircn funcţie de contact constituie insuficienţa disciplinei pacienţilor icircn ce priveşte programarea şi respectarea programărilor aticirct la medicii de familie cicirct şi la serviciile specializate de ambulator Managerii instituţiilor de asistenţă medicală primară din oraşele mari şi mici şi din zonele rurale sunt preocupaţi mai cu seamă de educarea pacienţilor lor ca să efectueze programări prealabile fie la telefon fie direct icircn clinici şi de descurajarea vizitelor ad hoc pentru cazurile neurgente Cei care nu respectă programările cauzează ricircnduri inutile şi timp de aşteptare Au fost multe discuţii printre manageri privind aplicarea penalităţilor pentru cei care nu respectă programările inclusiv crearea unor liste pentru persoanele care icircncalcă programările icircn mod repetat şi lipsirea lor de dreptul de a efectua programările viitoare la telefon

Pacienţii se programează la acelaşi specialist de cicircteva ori şi icircn final nu vin Circa 15ndash20 nu se prezintă la programările efectuate Manager CMF raional

Dorim să avem servicii ca icircn Europa dar să acţionăm aşa cum dorim noi ca icircn Moldova Reprezentant CNAM


O altă barieră este determinată de povara administrativă a medicilor Mulţi dintre ei au mai mulţi pacienţi comparativ cu norma obligatorie şi sunt supraicircncărcaţi cu documentaţie medicală pe care sunt obligaţi s-o completeze manual deoarece icircn mod tradiţional icircn instituţiile medicale nu există personal care să icircndeplinească funcţia de secretariat Icircn Chişinău documentaţia completată manual este dublată prin introducerea datelor icircntr-un sistem electronic şi de aceea medicii de familie dispun de puţin timp pentru pacienţi funcţionicircnd simplu ca puncte de icircndreptare la consultaţiile specialiştilor de care pacienţii n-au nevoie icircn mod obligator

Icircndreptările la asistenţa specializată de ambulator şi icircn spitale constituie un alt subiect problematic pentru prestatori Sistemul sănătăţii precedent acorda populaţiei din Moldova acces vast la asistenţa specializată şi din această cauză o reformă de normare care impune bariere la utilizareaa asistenţei specializate şi a celei spitaliceşti a fost icircnticircmpinată cu rezistenţă Deseori pacienţii percep funcţia de filtru a medicului de familie drept o barieră birocratică impusă deoarece o parte importantă a populaţiei crede că asistenţa medicală primară nu le satisface necesităţile şi este de calitate joasă De aceea fenomenul de salt peste peste nivelul asistenţei medicale primare şi folosirii accesului direct la asistenţa specializată este omniprezent aticirct icircn zonele urbane cicirct şi icircn cele rurale

Icircn 2006 accesul la serviciile de sănătate s-a icircmbunătăţit şi am ajuns la cunoscuta diagramă a celor trei pătrate ndash 1000 persoane se adresează la medicul său de familie 100 sunt icircndreptaţi la specialişti 10 sunt spitalizaţi Icircn 2008 populaţia a văzut efectul asigurărilor medicale Manager CAMP urban mare

Teoretic pacientul are dreptul să primească asistenţă medicală dar icircn practică el are nevoie de cinci ştampile aceasta este birocraţie Manager CAMP rural

Incompetenţa unor medici impune populaţia să se adreseze la nivelele mai superioare nu fiecare dispune de mijloace financiare să procedeze astfel Manager centru de asistenţă socială de nivel raional

Managerii instituţiilor de asistenţă medicală primară şi ale celor specializate de ambulator de la toate nivelele au descris detaliat subiectele legate de icircndreptările la asistenţa medicală specializată ndash persoane cu diferit background insistă pe accesul inutil la serviciile specialiştilor La nivelul specializat imposibilitatea efectuării programărilor constituie de asemenea o problemă obişnuită Un manager de la nivelul raional a


raportat că circa jumătate dintre pacienţi sosesc fără programare şi icircn consecinţă fără icircndreptare de la medicul de familie

Deşi văd că primim mai icircnticirci pacienţii programaţi ei continuă să aştepte şi procedează la fel data următoare Deşi suntem icircn al şaptelea an de la introducerea asigurărilor medicale pacienţii icircncă nu s-au obişnuit cu ideea că medicul de familie este primul punct de contact Deseori pacienţii iau fişa medicală şi vin la centrul raional achiticircnd 10ndash15 lei pentru counsultaţia unui specialist Manager serviciu specializat de ambulator raional

Populaţia continuă să se trezească dimineaţa şi să decidă să se adreseze direct specialistului De ce să nu se programeze la medicul de familie şi apoi el să poată decide dacă specialistul este necesar sau nu De ce se obişnuieşte de programat la frizer şi pentru o manichiură dar nu şi la medic Manager administraţie municipală de sănătate

Deoarece persoanele asigurate trebuie referite de medicii de familie icircn acest caz asigurarea medicală este de fapt percepută ca o barieră icircn accesul la asistenţa specializată de ambulator şi icircn realitate se acordă prioritate celor care doresc să plătească din buzunar

Cei asiguraţi au prioritate acesta este modul icircn care CNAM ne icircncurajează să procedăm icircnsă icircn realitate cei care doresc să plătească sunt privilegiaţi ei nu stau icircn ricircnduri Cei asiguraţi au o dorinţă mai mică să efectueze plăţi suplimentare Dacă un client vine cu bani icircn numerar el este primit cu braţele deschise icircn comparaţie cu cei care au asigurare medicală Manager serviciu specializat de ambulator raional

Pacienţii folosesc aceleaşi practici de salt peste nivelul asistenţei medicale primare cicircnd simt că au nevoie de spitalizare Medicii de familie nu icircntotdeauna sunt disponibili şi pot să nu fie de acord cu percepţia pacientului privind necesitatea asistenţei spitaliceşti astfel pentru a ajunge la spital pacienţii folosesc mai degrabă serviciile de urgenţă decicirct icircndreptările Asistenţa terţiară este considerată de calitate mai bună şi pacienţii icircnstăriţi solicită insistent sau efectuează plăţi suplimentare ca medicul său de familie să-i icircndrepte la Chişinău sau Bălţi

Pentru a evita aşteptarea spitalizării pacienţii preferă să cheme ambulanţa ca să evite toate icircndreptările şi ulterior avem situaţia cicircnd circa 50 dintre spitalizări


sunt bazate pe urgenţă şi nu sunt planificate sau efectuate la icircndreptarea medicului de familie Icircn aceste cazuri ambulanţa preferă să supra-diagnostifice şi să spitalizeze pe parcursul nopţii icircn scopul evitării chemărilor repetate Manager serviciu specializat de ambulator raional

Asigurarea medicală este doar formală dacă n-ai bani nu te tratezi Personal dau bani fiindcă ştiu că nu voi primi tratament bun dacă nu plătesc pentru aceasta Merg direct la Chişinău fiindcă am nevoie de servicii de sănătate calitative Dacă nu plătesc aştept icircn ricircnd astfel eu aleg la care profesor sau chirurg mă voi adresa Asistent social nivel raional


Intervievații-cheie au abordat dimensiunea acoperirii efectivă icircntr-o măsură limitată şi deseori mai degrabă ca recomandări pe viitor decicirct icircn raport cu practicile curente Cicircţiva manageri din asistenţa medicală primară aticirct din zonele urbane mari cicirct şi din cele rurale au pus accentul pe activitatea profilactică (adică stabilirea şi atingerea obiectivelor privind numărul persoanelor acoperite de programele specifice de screening) utilitatea indicatorilor de performanţă care permit o axare pe calitatea serviciilor de sănătate şi pe icircmbunătăţirea serviciilor pentru 20 din populaţia exclusă şi implementarea politicilor instituţionale de respectare strictă a protocoalelor cu cel mai mare impact asupra stării sănătăţii (adică pentru maladiile cardiovasculare diabetul zaharat maladiile acute) Un manager a menţionat practica bună privind indicatorii de calitate legaţi de stimulentele pilotate icircn 2007ndash2009 Acest fapt a ajutat instituţia să realizeze screening-ul pentru hipertensiunea arterială supravegherea şi monitorizarea tensiunii arteriale icircn bază lunară la 15ndash16 a populaţiei adulte

Managerii din asistenţa medicală primară consideră că calitatea asistenţei nu poate fi evaluată icircn conformitate cu protocoalele naţionale deoarece ele nu sunt realiste şi nu prioritizează principalele examinări şi tratamentul icircn baza capacităţii de a plăti şi a eficacităţii clinice De asemenea protocoalele clinice naţionale nu pot fi folosite ca bază pentru rambursarea efectuată de asigurarea medicală

Protocoalele noastre nu diferă deloc de cele canadiene de exemplu adică ele nu sunt realiste Noi trebuie să prioritizăm şi să scriem ce este acoperit de către stat şi ce trebuie să fie achitat de către pacienţi dacă cineva doreşte acele servicii suplimentare Manager CAMP urban mare


O barieră frecventă apare la persoanele care refuză tratamentul medicamentos de lungă durată după ce a fost stabilit diagnosticul Acest fapt se poate datora cicirctorva cauze Doar cicircţiva manageri au admis că asigurarea medicală acoperă numai o parte a costului tratamentului şi de aceea acest fapt reprezintă o povară importantă icircn cazurile cu necesităţi de lungă durată De exemplu unii pacienţi trebuie să achite 80 din costul tratamentului medicamentos pentru maladii cardiace

Am persoane care trebuie să vină dar icircncă n-au făcut acest lucru [demonstricircnd fişa unei paciente] Această doamnă are hipertensiune arterială severă i-am spus de multe ori să vină după tratament dar n-a venit Soţul ei are glaucomă poate orbi I-am spus că trebuie să meargă la oftalmolog urgent dar nu s-a dus Am numerele lor de telefon icirci sun icircnsă ei nu vin Ei nu consideră sănătatea aticirct de importantă icircn viaţa lor Ei au asigurare medicală ca pensionari ei n-au bariere de ordin financiar I-am rugat să semneze că refuză asistenţa medicală Am un teanc de cazuri similare cu acesta şi icirci sun din cicircnd icircn cicircnd Manager CAMP urban mare

De asemenea managerii au menţionat spitalizarea inutilă icircn locul supravegherii bune de ambulator

O doamnă icircn etate care are hipertensiune arterială n-are nevoie să se spitalizeze Spitalul urban X are două secţii de cardiologie icircnsă cardiologie icircnseamnă pentru cei cu stări acute O persoană cu hipertensiune arterială care uneori are cifre ridicate n-are nevoie să stea icircn spital ea are nevoie de tratament şi supraveghere de ambulator Manager administraţie municipală de sănătate

O barieră menţionată frecvent şi care ţine de acoperirea efectivă la nivel raional şi rural este determinată de nivelul icircnalt al migraţiei care ridică subiecte legate de supravegherea femeilor icircnsărcinate copiilor şi pacienţilor cu tuberculoză

Opinii privind amendamentele

lEGISLATIVE recente care au extins

acoperirea pentru populaţia neasigurată

Icircn general prestatorii serviciilor de sănătate intervievați cunoşteau bine Legea Nr 128 (Parlamentul Republicii Moldova 2010a) care a extins asistenţa medicală


primară şi asistenţa medicală de urgenţă asupra icircntregii populaţii De asemenea ei cunoşteau amendamentele ulterioare introduse icircn 2011 icircn scopul limitării beneficiilor asistenţei medicale primare doar la consultaţiile medicului restricţionării dreptului de a primi medicamente compensate (din vara anului 2011) şi eliberării icircn continuare a medicamentelor compensate numai pentru pacienţii cu diabet zaharat şi cu maladii psihiatrice indiferent de statutul de asigurare medicală Un informator-cheie a considerat acest amendament drept un experiment de stimulare a valorii asigurării medicale Icircn opinia sa populaţia a icircnceput să primească ldquocălătorii gratuiterdquo care a icircmpiedicat auto-asigurarea Din această cauză CNAM a introdus diferenţierea icircntre pachete şi a redus pachetul medicamentelor compensate

Costul consultaţiei unui medic este doar 20 lei icircn timp ce medicamentele costă 2000ndash3000 lei deci este necesar de acoperit şi tratamentul Asistent social centru raional

Picircnă la finele lunii iunie au existat unele medicamente compensate icircn prezent am rămas cu unele medicamente pentru pacienţii psihiatrici şi neurologici şi pentru diabetul zaharat Icircn prezent nu putem asigura medicamente antihipertensive dacă pacienţii n-au asigurare medicală Manager centru de sănătate rural

La nivel de rezultate naţionale liderii au considerat că era prea devreme pentru examinarea efectelor acestui amendament şi că datele statistice icircncă nu arată schimbări Icircn acelaşi timp opinia predominantă era că accesul universal a diminuat calitatea asistenţei ndash mai multă cantitate icircnseamnă mai puţină calitate De asemenea introducerea acoperirii universale cu asistenţă medicală primară a majorat semnificativ cheltuielile icircn urma benefiiciilor legate de medicamentele compensate icircn amendamentele din 2010 Totuşi această situaţie s-a schimbat cu introducerea icircn 2011 a restricţiilor menţionate mai sus Managerii din asistenţa medicală primară au remarcat o creştere uşoară a numărului vizitelor iar unele instituţii au observat o majorare de 15 a numărului total de vizite Managerii au considerat că numărul examinărilor de laborator şi volumul de muncă pentru personalul său s-a majorat considerabil Unele instituţii din Chişinău au introdus liste de aşteptare Instituţiile cu sisteme operaţionale de programare şi cu liste de aşteptare n-au observat asemenea efecte evidente

O constatare destul de interesantă este efectul economic neuniform asupra cheltuielilor CAMP icircn urma extinderii accesului universal la asistenţa medicală primară Acesta depinde de nivel Bugetele CAMP din Chişinău par a fi afectate negativ ndash o


instituţie a determinat o diminuare a bugetului cu 15 din cauza unei proporţii joase a populaţiei neasigurate şi aplicării unei formule diferite pentru finanţarea persoanelor asigurate şi neasigurate per capita Un CMF raional a observat creşterea semnificativă a cheltuielilor de laborator şi a numărului vizitelor Din această cauză a fost necesar ca fondurile prevăzute pentru renovare şi echipament nou să fie realocate pentru compensarea cheltuielilor neprevăzute şi n-au rămas mijloace financiare pentru compensarea personalului pentru muncă suplimentară Totuşi se pare că un centru de sănătate rural a beneficiat icircn urma amendamentului ndash primind un buget de 185 ori mai mare şi astfel fiind icircn stare să majoreze salariile personalului şi să procure echipament nou Aceasta nu este o constatare clară şi necesită explorare ulterioară pentru a determina din ce cauză unele instituţii de asistenţă medicală primară au avut de cicircştigat iar altele de pierdut icircn urma acestei reforme

Probabil din cauza reducerii bugetului instituţional au existat diferenţe clare icircn atitudinile intervievaților-cheie vizavi de amendamentul dat ndash cei din Chişinău aveau o atitudine negativă cei de la nivelele raional şi rural aveau atitudine pozitivă Managerii de nivel naţional şi din zonele urbane mari au considerat că acest amendament a redus valoarea asigurării medicale şi a diminuat motivarea de continuare a auto-asigurării Icircn 2010 şi 2011 acest fapt a dus la o descreştere a numărului persoanelor care s-au autoasigurat Suplimentar amendamentul dat a redus pachetul disponibil pentru fiecare persoană şi l-a făcut inechitabil pentru cei asiguraţi Managerii au considerat că persoanele neasigurate şi cele asigurate trebuie să beneficieze de pachete diferite

A fost o decizie incorectă de a presta asistenţa medicală primară fiecăruia indiferent de statutul asigurării medicale Nu cred că există o altă ţară care prestează un pachet de beneficii aticirct de vast populaţiei care nu contribuie deloc Cred că persoanele care beneficiază de asistenţă socială nu trebuie să beneficieze de acelaşi pachet ca şi persoanele asigurate ele trebuie să primească un pachet mai restricircns Manager CAMP urban mare

Trebuie să existe o diferenţă icircntre persoanele asigurate şi cele neasigurate un pachet diferit de beneficii precum icircn ţările Baltice şi icircn ţările europene nu poţi pune pe acelaşi cicircntar pe cei care plătesc cu cei care nu plătesc Manager CMF raional

Icircn mod invers managerii instituţiilor de asistenţă medicală primară raionale şi rurale au considerat că amendamentul dat este o politică bună care a extins accesul pentru persoanele nevoiaşe Populaţia a fost informată despre aceste schimbări prin


intermediul medicilor de familie şi s-a adaptat rapid la contactul mai uşor cu asistenţa medicală Icircn prezent medicii prestează asistenţă fiecăruia fără a face diferenţiere icircntre persoanele asigurate şi cele neasigurate

Amendamentul dat a avut un efect minor asupra serviciilor asistenţei medicale de urgenţă Anterior stările urgente cu pericol pentru viaţă erau acoperite indiferent de statutul asigurării medicale icircnsă ambulanţele ar pleca la orice chemare deoarece este imposibil de evaluat seriozitatea unei situaţii la telefon

Extinderea beneficiilor asigurării medicale asupra persoanelor care primesc ajutor social

Prestatorii serviciilor de sănătate erau mai puţin familiarizaţi cu amendamentul la Legea Nr 133 ndash extinderea dreptului la asigurare medicală pentru cei care primesc ajutor social ndash deoarece asistenţii sociali sunt responsabili pentru acordarea asigurării medicale din contul statului icircn baza nivelului veniturilor (Parlamentul Republicii Moldova 2008) Unii prestatori ai serviciilor de sănătate au confundat acest amendament cu o lege din 2000 privind suportul social al populaţiei care a permis populaţiei să primească compensaţii pentru medicamente din fondurile republicane şi locale pentru suportul social al populaţiei (Parlamentul Republicii Moldova 2000) Majoritatea intervievaților-cheie au considerat că această prevedere a funcţionat prost din cauza coordonării insuficiente icircntre serviciile sociale şi de sănătate informării slabe icircn ricircndul populaţiei şi fiindcă acest beneficiu se extinde doar pentru o perioadă scurtă (picircnă la şase luni pe parcursul unui an) şi se limitează doar la cei care caută activ un loc de muncă şi n-au refuzat oferte de angajare Cea mai importantă deficienţă icircn formularea curentă constă icircn faptul că persoanele eligibile pentru ajutor social icircn baza evaluării veniturilor sunt excluse dacă au icircn proprietate orice suprafaţă pamicircnt Icircn rezultat foarte puţine persoane au fost eligibile ndash au beneficiat doar 2ndash3 persoane pe lună conform icircnregistrărilor CNAM

Icircn cazul proprietarilor de pămicircnt mecanismul este imperfect persoanele trebuie să se auto-asigure indiferent de suprafaţa pămicircntului şi capacitatea de a plăti Cineva are mult pămicircnt şi produce altcineva are doar pămicircnt pe licircngă casă icircnsă ei sunt icircn poziţii egale Şi viceversa dacă persoanele se califică icircn două categorii diferite (cineva deţine o patentă sau este jurist şi are icircn proprietate chiar şi un mic lot de pămicircnt) ei aleg să achite cea mai mică primă evident ca proprietari de pămicircnt Manager administraţie municipală de sănătate


Chiar şi icircn cazul cicircnd această prevedere trebuie să acopere toţi membrii gospodăriei casnice ea nu funcţionează icircn practică deoarece sistemul informaţional al CNAM foloseşte datele identificării personale cericircnd ca fiecare membru al gospodăriei casnice să solicite beneficiile asigurării medicale icircn mod separat

Asistenţii sociali şi managerii instituţiilor de asistenţă socială de nivel raional şi rural au putut furniza mai multe detalii privind implementarea Legii Nr 133 deoarece ei trebuie să informeze şi să presteze acest beneficiu clienţilor săi Doar trei dintre cei cinci asistenţi sociali care au participat icircn studiul dat au cunoscut detaliat cum acest amendament funcţionează icircn practică ei au considerat că mecanismul dat este destul de restrictiv şi contradictoriu Formularul de aplicare pentru ajutor social cere ca persoanele să indice dacă au nevoie de asigurare medicală icircnsă mulţi nu cunosc cum acest beneficiu este implementat icircn practică Aplicanţii trebuie să se icircnregistreze la oficiul local al agenţiei pentru ocuparea forţei de muncă şi nu pot refuza ofertele de angajare Oricare proprietar de pămicircnt indiferent de suprafaţa sau destinaţia sa este exclus din acest beneficiu Dosarul pentru ajutor social este valabil timp de doar şase luni pe parcursul unui an şi beneficiul asigurării medicale se extinde doar pentru aceiaşi perioadă

Astăzi a venit o femeie care beneficiază de ajutor social soţul său se află icircn terapie intensivă ei nu dispun de mijloace suficiente pentru a face față situației ei au un lot foarte mic de pămicircnt pe care soţul l-a moştenit de la tatăl său icircnsă sănătatea soţului este prea slabă ca să poată prelucra acest pămicircnt Deoarece soţul este proprietarul oficial el nu este eligibil pentru asigurare medicală dar numai ea este astfel icircn prezent ea trebuie să plătească aticirct pentru asigurarea medicală cicirct şi pentru zilele de spitalizare Doar prima zi de spitalizare a fost gratuită conform noii legislaţii Şi avem circa trei cazuri similare pe săptămicircnă Manager spital raional

Cicircţiva asistenţi au spus că reprezentanţii regionali ai CNAM decid dacă persoana este eligibilă pentru asigurare medicală şi mulţi sunt refuzaţi deoarece sunt proprietari de pămicircnt deţin o patentă sau nu caută activ un loc de muncă Deşi toţi membrii gospodăriei casnice care au venituri mai mici ca venitul minim sunt eligibili icircn realitate doar o persoană din gospodăria casnică solicită şi primeşte asigurare medicală pentru cel mult şase luni pe parcursul unui an

Asistenţii sociali din centrele de asistenţă socială de nivel raional consideră că acest amendament a avut un impact pozitiv deoarece el a ajutat de fapt persoanele să


acceseze serviciile de sănătate sau asigurarea medicală pe care n-au putut să-şi permită din punct de vedere financiar lasicircndu-le posibilitatea să folosească banii din ajutorul social pentru alte necesităţi ale familiei Asisitenţii sociali cred că amendamentul respectiv a avut cel mai mic impact asupra proprietarilor de pămicircnt Ei au considerat că este incorect pentru cazurile icircn care pămicircntul nu este sursă de venituri dar constituie un dezavantaj pentru toată gospodăria casnică Icircn opinia lor persoanele care muncesc din greu dar au venituri joase au mai puţine beneficii şi trebuie să-şi procure asigurarea medicală persoanele care nu muncesc (considerate leneşe) şi care primesc ajutor social beneficiază de asistenţă medicală gratuită Icircn general puţini au beneficiat icircn urma acestui amendament La nivel rural asistenţii sociali au avut informaţii insuficienteşi au considerat că trebuie să fie informaţi mai bine de medici şi de CNAM

Constatările Focus grupurilor


Conform participanţilor la FG insuficienţa medicilor icircn zonele rurale insuficienţa capacităţilor de diagnosticare şi a echipamentului şi variaţiile largi icircn calitatea activităţii laboratoarelor au un efect advers asupra acoperirii icircn funcţie de disponibilitate icircn special icircn zonele rurale

Resursele umane

Icircn funcție de reşedinţă şi amplasarea geografică participanţi au avut experienţe diferite şi opinii variate privind disponibilitatea medicilor şi asistentelor medicale Locuitorii din localităţile urbane mari şi urbane mici au considerat că serviciile de sănătate sunt disponibile de la sine şi nu s-au axat prea mult pe insuficienţe Totuşi participanţii la FG din zonele rurale au avut opinii diferite şi mulţi dintre ei au exprimat icircngrijorări

O parte dintre participanţii la FG din zonele rurale au menţionat că n-au medic de familie icircn satul lor Icircn cadrul DFG cu respondenţii din satele dezavantajate un participant a raportat că ei n-au nici asistentă medicală Un CMF raional numeşte medici responsabili pentru anumite sate sau un centru de sănătate dintr-un sat icircnvecinat este responsabil pentru mai multe sate Un participant a menţionat un raport de un medic la şase


sate Medicul responsabil efectuează vizite odată sau două ori pe săptămicircnă şi este disponibil la telefon asistenta medicală din sat efectuează managementul pacienţilor şi pregăteşte programările pentru vizitele medicului de familie Participanţii la FG consideră că aceste cicircteva zile de disponibilitate a asistenţei medicale primare icircn sat nu acoperă necesităţile lor de asistenţă medicală şi sunt nevoiţi fie să sune medicul responsabil fie să se adreseze independent la CMF raional

Trei medici noi au venit să activeze icircn satul nostru niciunul dintre ei n-a rămas pentru mult timp Icircn prezent un medic deserveşte patru sate cicircnd ea este icircn concediu anual este un dezastru Mama mea suferă de hipertensiune arterială de mai mulţi ani Eu sunt primul ei medic deoarece cicircnd chemi medicul ea niciodată nu vine Astfel fiecare dată cicircnd are un caz acut de hipertensiune arterială eu vin şi-i administrez o injecţie Femeie 46 ani profesoară rural FG3

De fiecare dată cicircnd merg la spitalul raional X toţi medicii sunt icircntr-un birou şi beau cafea sau ceai pe parcursul orelor de muncă şi dacă intri ei icircţi spun să aştepţi fiindcă sunt ocupaţi Sigur ei ar putea avea experienţă icircnsă ar fi trebuit să se pensioneze cu mult timp icircn urmă Bărbat 32 ani rural lucrător sezonier FG4

Aceste experienţe personale legate de accesarea asistenţei medicale au demonstrat că aceste persoane sunt destul de dezavantajate nu doar din cauza diferenţelor geografice şi financiare icircn acces dar şi din cauza atitudinii personalului medical cicircnd se adresează după ajutor Deseori ei se simt de parcă ar primi o favoare icircn situația cicircnd de fapt accesează un serviciu public Respondenţii din zonele rurale fără CAMP se adresează la serviciul asistenţă medicală de urgenţă mult mai frecvent cu cazuri acute icircnsă preferă să amicircne adresările pentru alte probleme de sănătate picircnă cicircnd vor avea bani Un participant a menţionat că medicul de familie nu va răspunde la apelurile telefonice efectuate din satul icircnvecinat

Unii participanţi din zonele rurale au menţionat o disponibilitate destul de bună a asistenţei medicale primare şi a asistenţei acordate de specialiştii veniţi icircn vizită un respondent fiind chiar dintr-un sat aflat icircn categoria celor defavorizate

Avem medicul nostru de familie El supraveghează toţi nou-născuţii Ginecologul efectuează consultaţii icircn satul nostru Am avut un stomatolog dar el a plecat Icircn general primim primul ajutor oricicircnd este necesar La fel nu avem nici o problemă cu serviciul asistenţă medicală de urgenţă Femeie 42 ani şomeră FG9


Infrastructura

DFG au demonstrat o variabilitate mare icircn perceperile legate de infrastructură şi capacităţile tehnice ale echipamentului din instituţiile medicale Icircn unele localităţi respondenţii au menţionat investiţii icircn renovarea infrastructurii instituţiilor asistenţei medicale primare şi a spitalelor pe parcursul ultimilor cinci ani Aceste activităţi au fost susţinute de autorităţile publice locale sau de investiţiile străine şi au fost apreciate de respondenţii la DFG

Icircn prezent avem o instituţie modernă Totul este nou Nu Primăria este cea care a aplicat pentru suport este datorită personalului medical Renovarea a fost finanţată de investitorii străini Femeie 42 ani şomeră FG9

Icircn prezent secţia noastră chirurgicală din Ricircşcani a fost renovată şi arată bine acum ei de asemenea au echipament bun Femeie 33 ani casnică FG7

De asemenea participanţii la FG au considerat că capacităţile de diagnosticare de laborator şi echipamentele n-au fost modernizate icircn aceeaşi măsură Persoanele din toate FG cred că aceste schimbări au fost destul de limitate icircn multe sate de nivel mediu icircn centrele raionale şi cele mai bune icircn Chişinău Populaţia consideră că există diferenţe mari icircn calitatea serviciilor de laborator şi a rezultatelor examinărilor radiologice astfel cei care-şi pot permite acest lucru din punct de vedere financiar preferă să plece la Chişinău şi să repete testele sau să le efectueze pe cele care nu sunt disponibile icircn localităţile sale

Nu avem nici un fel de echipament icircn satul nostru ei pot măsura doar tensiunea arterială şi temperatura Unii spun că nivelul raional este de asemenea dotat prost astfel oamenii pleacă la Chişinău Femeie 33 ani autoritatea publică locală FG9

Instituţiile medicale au fost renovate a fost procurată mobilă nouă icircnsă serviciile au rămas aceleaşi Femeie 27 ani Chişinău lucrător informal FG5


Majoritatea discuţiilor icircn toate FG au fost purtate icircn jurul barierelor financiare şi accesului la asistenţa medicală Participanţii la FG au menționat că capacitatea de a


efectua PdB şi plăţi informale facilitează accesul la orice nivel al asistenţei medicale la fel ca şi asigurarea medicală Plăţile informale răspicircndite pe larg funcţionează ca taxe de facilitare la nivelul asistenţei medicale primare icircnsă au un efect advers asupra acoperirii icircn funcţie de accesibilitate la nivelul spitalicesc Icircn plus valoarea asigurării medicale s-a micşorat considerabil icircnsă suplimentar sunt suportate costuri semnificative directe formale şi informale

Opinii privind asigurarea medicală

Indiferent de statutul de asigurare participanţii la FG au mai multe atitudini negative decicirct pozitive faţă de sistemul actual de asigurări medicale Cele mai mari beneficii percepute au fost dreptul la spitalizare lipsa necesităţii de a plăti pentru patul spitalicesc şi costurile mai joase comparativ cu icircnceputul anilor 2000 Astfel ei consideră că asigurarea medicală nu previne decicirct moderat cheltuielile catastrofale De asemenea respondenţii au menţionat accesul sporit la lista medicamentelor compensate icircn special pentru copiii sub 5 ani şi pentru pacienţii cu diabet zaharat şi hipertensiune arterială

Tatăl meu are diabet zaharat şi asigurarea medicală acoperă medicamentele sale icircnsă picircnă icircn prezent ele au fost procurate din surse centralizate şi de exemplu au fost doar 25 fiole de insulină pentru raionul nostru şi aceasta n-a fost suficient pentru toţi pacienţii Icircn prezent medicamentele sunt disponibile şi sunt gratuite el vizitează medicul său foarte des şi primeşte zilnic medicamentele necesare Mama mea are hipertensiune arterială Ea merge la medicul de familie şi primeşte medicamentele compensate Femeie 34 ani şomeră rural FG6

Icircn acelaşi timp poliţa de asigurare medicală nu garantează acoperirea tuturor necesităţilor de sănătate Persoanele consideră că ele continuă să efectueze PdB considerabile suplimentar la asigurarea medicală la toate nivelele şi că asigurarea medicală nu acoperă toate costurile asistenţei medicale accesate Persoanele asigurate observă anumite beneficii icircnsă cei care trebuie să procure independent poliţa de asigurare (de exemplu lucrătorii agricoli muncitorii informali migranţii) consideră că ei trebuie să plătească pentru asistenţa medicală şi de aceea asigurarea medicală nu este utilă chiar şi la doar 25 din preţul său Persoanele care se auto-asigură tind să procure asigurarea medicală doar atunci cicircnd simt că vor avea nevoie de ea astfel există selecţie adversă semnificativă şi chiar şi icircn aceste condiţii ei nu sunt satisfăcuţi de acoperire Ei consideră că asigurarea medicală este o risipă de bani dacă nu au folosit nici un serviciu medical pe parcursul anului respectiv De asemenea unii participanţi


nu icircnțeleg principiul solidarităţii ndash ei ar dori un sistem de asigurări medicale care să le permită mai degrabă să acumuleze banii lor icircntr-un fond privat pentru asistenţă personală decicirct să-i subvenţioneze pe cei săraci Pacienţii asiguraţi mai icircnstăriţi nu sunt de asemenea satisfăcuţi de beneficiile asigurării medicale cicircţiva participanţi ar prefera un pachet diferenţiat de asigurări medicale pentru cei care doresc să contribuie mai mult care să acopere un pachet mai extins oferind o calitate mai bună şi fără PdB

Asigurarea medicală acoperă doar cheltuielile pentru pat pentru tot restul trebuie de plătit Ei au nişte aspirină sau alte medicamente ieftine icircnsă uneori ei n-au cele mai ieftine vitamine icircn ce priveşte restul de obicei trebuie să plăteşti 500ndash600 lei Bărbat 28 ani rural proprietar de pamicircnt FG6

N-am avut asigurare medicală picircnă anul acesta astfel am procurat-o pentru prima dată şi nu voi mai face acest lucru iarăşi Am procurat-o fiindcă era ieftină şi am vrut să văd cum funcţionează M-a durut spatele deci am mers la farmacie şi acele medicamente care sunt cu adevărat ieftine precum vitaminele la preţ de 10 lei sunt compensate şi ei mi-au oferit o reducere de 70 bani icircnsă acele medicamente care costă 100 lei şi mai mult trebuie să pleci şi să le procuri la Orhei [centru raional] şi ele nu sunt compensate Bărbat 54 ani rural lucrător agricol FG3

Persoanele asigurate consideră că ele primesc asistenţă medicală de un standard mai jos sunt primite prost de către medici stau icircn ricircnduri mai lungi şi urmează un flux foarte birocratic cu multe restricţii şi puţine beneficii icircn comparaţie cu cei care plătesc din buzunar Unii pacienţi decid să evite asigurarea medicală prefericircnd să plătească suplimentar pentru un tratament mai bun La nivelul spitalicesc se consideră că persoanele spitalizate fără asigurare primesc o asistenţă mai bună deşi participanţii au admis că persoanele asigurate suportă cheltuieli mai mici

Deseori s-a icircnticircmplat să spun că n-am asigurare medicală şi că pot plăti Medicul este fericit şi eu sunt fericit şi n-am stat icircn ricircnd Bărbat 21 ani centru raional şofer FG3

Dacă mergi la medic şi arăţi asigurarea medicală eşti considerat straniu de parcă ai fi căzut de pe lună Asigurarea medicală este o ruşine Femeie 40 ani rural lucrătoare agricolă FG3

Dacă ai asigurare medicală nu icircnseamnă că ai prioritate Dacă ar fi aşa şi dacă


persoanelor cu poliţă li s-ar acorda atenţie fiecare ar procura poliţa Ei ar şti că dacă ar avea poliţă ar fi trataţi icircn mod diferit icircn prezent nu există mare diferenţă Femeie 28 ani rural beneficiară a ajutorului social FG7

Suntem dezamăgiţi da avem prieteni care activează icircn companii de stat şi au asigurare medicală ei plătesc ca şi alţii cicircnd se duc la medic deoarece nu sunt satisfăcuţi de calitatea serviciilor Femeie 38 ani deţinătoare de patentă FG6

N-am asigurare medicală şi n-am nevoie de ea Unde nu te-ai duce ea nu te ajută trec şapte zile şi nimeni nu vine să te examineze Este ca o loterie nici un sens icircn ea am făcut nişte calcule matematice şi am icircnţeles că n-are nici un sens să plătesc pentru ea Bărbat 19 ani centru raional fierar de etnie romă FG8

Cei mai săraci participanţi beneficiarii ajutorului social au căzut de acord că fără asigurare medicală n-ar fi admişi la asistenţa spitalicească

Cinci ani icircn urmă am fost consultată de un medic icircntr-o clinică care mi-a spus că am un polip intestinal de 5cm care necesită intervenţie chirurgicală Evident intervenţia chirurgicală este contra plată dacă nu muncesc n-am asigurare medicală şi nimeni n-are să mă accepte pentru intervenţie chirurgicală Acest chirurg n-a cerut bani n-am dat nimic deci mi-a recomandat remedii naturale şi eu le urmez icircnsă sufăr continuă să sicircngereze cicircnd răcesc Cum pot să merg la spital dacă n-am nici bani nici asigurare medicală Femeie 56 ani şomeră FG7

Plăţile din buzunar

PdB au fost de departe cel mai emotiv şi important subiect de discuţii pentru utilizatorii serviciilor de sănătate deoarece ele se efectuează la toate nivelele Cele mai discutate au fost onorariile medicilor cheltuielile pentru medicamente şi testele de laborator N-au fost raportate cazuri de solicitare a plăţilor informale de către medicii de familie pentru serviciile lor La nivelul asistenţei medicale primare PdB nu sunt considerate drept o pre-condiţie pentru accesul la medicul de familie dar mai degrabă drept o ldquotaxă de facilitarerdquo pentru a evita ricircndurile şi a trece peste sistemul de programare sau pentru a obţine o icircndreptare la un nivel mai superior de asistenţă medicală Aceste sume sunt relativ mici variind icircntre 10 lei şi 100 lei PdB sunt mai mari pentru icircndreptările icircn cazul spitalizărilor inutile aticirct la nivel raional cicirct şi la republican


Aceasta a icircnceput icircn anii 1990 cicircnd oamenii dadeau o găină o raţă iar apoi 10 lei acum 100 şi 200 lei asta este Bărbat 28 ani 4 copii şomer FG7

Asistenţa specializată de ambulator este accesibilă prin intermediul icircndreptărilor de la nivelul asistenţei medicale primare PdB sunt o pre-condiţie pentru pacienţii care vizitează CMF raionale sau centrele din localităţile urbane mari fără o asemenea icircndreptare o plată neoficială permite accesul la orice specialist Plăţile neoficiale pentru consultaţiile specialistului sunt ceva mai mari fără diferenţe icircntre costul specialistului la nivel raional sau icircn capitală Totuşi unele persoane au considerat că specialiştii costă mai ieftin icircn Chişinău Persoanele care apelează la relaţii pentru icircndreptări plătesc sume mai mici pentru onorariile medicilor ndash ldquopreţ special pentru prietenirdquo Unii participanţi au făcut comparaţii cu Federaţia Rusă unde primesc aceleaşi servicii ale specialiştilor la preţuri mai mici Pacienţii care trec peste regulile stabilite doresc să efectueze PdB din iniţiativă proprie Icircn acelaşi timp PdB sunt solicitate icircn multe situaţii şi dacă un pacient n-a efectuat o plată la prima vizită specialistul va refuza cea de a doua programare

Nivelul spitalicesc demonstrează cele mai icircnalte plăţi din buzunar care deseori dar nu icircntotdeauna determină gradul atenţiei medicale Indiferent de statutul socio-economic şi de asigurare medicală participanţii la toate FG au menţionat că au simţit diferenţe icircn atenţia medicală la spitalizare icircn funcție de faptul dacă au efectuat sau nu PdB Suma variază icircn funcţie de tipul serviciului necesar Intervenţiile chirurgicale icircnalt specializate sunt cele mai scumpe (intervenţii neurochirurgicale pentru ictus intervenţii pentru maladii oncologice) ndash persoanelor le-au fost cerute cicircteva mii de lei pentru servicii chirurgicale şi aceste cheltuieli au fost considerate drept costuri catastrofale Naşterile de obicei presupun o plată directă standard care nu neapărat determină calitatea asistenţei ci doar atitudinea medicului pe parcursul naşterii şi serveşte drept o asigurare că ldquototul va fi efectuat binerdquo Pentru spitalele de nivel raional urban mare şi naţional participanţii au dat exemple de PdB care au fost negociate din timp pentru intervenţii chirurgicale planificate Odată icircn plus au fost făcute comparaţii cu servicii similare prestate la preţuri mult mai joase icircn timpul activităţii icircn Federaţia Rusă chiar şi icircn lipsa asigurării medicale De obicei asigurarea medicală acoperă patul spitalicesc şi unele costuri dar tratamentul şi costul neoficial al serviciilor chirurgicale este destul de icircnalt icircmpiedicicircnd multe persoane sărace să folosească serviciile spitaliceşti Chiar şi persoanele asigurate cu toate icircndreptările necesare intră icircn datorii Unii participanţi au recunoscut că nu toţi medicii solicită sau aşteaptă bani iar unii chiar refuză ofertele


[Povestirea soţului unei doamne care a căzut de pe scările ce duceau icircn pod şi şi-a traumat serios coloana vertebrală] Au transportat-o la spitalul raional nu ştiau ce să facă şi i-au făcut nişte injecţii Unul dintre medici ne-a icircndreptat la spitalul XX din Chişinău am găsit transportare şi am achitat 500 lei deoarece maşina spitalului raional era disponibilă doar de două ori pe săptămicircnă Soţia mea nu era asigurată şi medicul ne-a spus să procurăm asigurare medicală icircn caz contrar costurile ar fi prea mari Am procurat poliţa de asigurare medicală la un preţ redus de circa 1000 lei drept un preţ special pentru agricultori Unicele economii făcute cu asigurarea medicală au fost legate de costul patului spitalicesc care a fost oferit gratuit iar noi am fost nevoiţi să plătim pentru restul din buzunar (tratamentul ar fi trebuit să fie acoperit de asigurarea medicală)

Icircn cea de a treia zi i-a fost efectuată o intervenţie chirurgicală icircnsă a fost un lucru cu adevărat interesant dacă nu le pui nişte bani icircn buzunar nici nu se uită la tine doar te ţin icircn continuu icircn salon şi chiar nu se apropie de tine şi nu te verifică I-am icircntrebat pe fiecare din salon cicirct au plătit pentru intervenţia chirurgicală şi fiecare a plătit cicirct a putut am fost norocoşi că fraţii soţiei mele muncesc peste hotare ei ne-au trimis bani Operaţia ne-a costat 300 EUR După ce am plătit am observat o schimbare imediată icircn comportamentul lor au icircngrijit-o au venit regulat s-o verifice S-a aflat o săptămicircnă icircn secţia reanimare şi lucrătorii de acolo aşteptau de asemenea să fie plătiţi Am achitat cicircte 200 lei per persoană lucrătorilor din acea secţie Icircn total circa 5000 lei şi ceva Noi suntem cei care icirci determinăm să acţioneze astfel La icircnceput icircţi spun că există o programare şi trebuie să-ţi aştepţi ricircndul dar cicircnd plăteşti lucrurile se mişcă foarte repede Cicircnd merg la spitalul pediatric cu copilul meu plătesc pentru toate serviciile dar de asemenea pot lăsa nişte bani pe masă Dacă cobori să achiţi la casă cicircnd te icircntorci medicul este deja ocupat şi eşti nevoit să aştepţi este mai simplu să-i plăteşti direct Pentru naşterea a doi copii ai mei am dat bani nimeni nu m-a forţat şi am dat 5000ndash6000 lei cu toată inima Bărbat 42 ani 4 copii rural proprietar de pămicircnt FG6

Cicircnd eram spitalizată au venit nişte persoane de la oraş care ne-au spus că n-ar fi trebuit nici să ne gicircndim să efectuăm plăţi deoarece aveam asigurare medicală a fost un fel de campanie fiecare semna un acord informat [de aceea erau la curent că nu trebuie să plătească direct] icircnsă plăteam oricum să mă asigur că totul va fi bine icircmi făceam griji şi doream doar să ştiu că totul va fi bine Femeie 31 ani centru raional casnică FG6


Plăţile PdB diferă icircn funcţie de capacitatea de a plăti şi participanţii au menţionat că pacienţii mai icircnstăriţi creează precedente pentru aşteptările excesive ale persoanelor mai sărace Totuşi cele mai sărace persoane au menţionat că pot accesa serviciile unui medic icircn mod gratuit PdB inevitabile constituie taxele pentru serviciile de laborator şi cel mai important cheltuielile pentru medicamente

La nivelul asistenţei medicale primare PdB pentru testele facultative de laborator şi imagistice şi cel mai important pentru medicamente sunt cu mult mai icircnalte comparativ cu onorariile medicilor Pentru testele de laborator asistentele medicale primesc suplimentar 10ndash12 lei pentru colectarea sicircngelui Deşi nu este un preţ mare multe persoane sunt iritate deoarece această taxă este solicitată suplimentar la preţul oficial al testului de diagnosticare PdB pentru medicamente sunt semnificative ndash populaţia consideră că cele mai ieftine medicamente sunt compensate iar cele mai scumpe ndash nu şi medicii nu indică tratamentul conform capacităţii de a plăti Consecinţele poverii cheltuielilor pentru medicamente sunt discutate icircn compartimentul privind acoperirea efectivă

PdB aşteptate şi efectuate cauzează bariere de ordin financiar icircn accesarea asistenţei medicale ndash populaţia recurge la auto-tratament accesează asistenţa medicală ocazional amicircnă solicitarea la timp a asistenţei amicircnă şisau evită intervenţiile chirurgicale planificate Participanţii au menţionat că medicii de familie şi serviciile de urgenţă pot fi accesate gratuit icircnsă nu şi serviciile spitaliceşti Serviciile spitaliceşti rămicircn scumpe şi pot duce la datorii icircn special pentru pacienţii rurali care recurg la ajutorul familiilor lor extinse icircn special la rudele care muncesc peste hotare Pacienţii săraci sunt obligaţi uneori să vicircndă din lucrurile personale De exemplu unul dintre beneficiarii ajutorului social a fost nevoit să vicircndă o vacă ca să asigure copilului său intervenţia chirurgicală necesară

Serviciile medicale calitative sunt foarte scumpe nu ne putem permite să efectuăm toate examinările necesare şi să finisăm tratamentul recomandat nu dispunem de mijloace pentru aceasta Femeie 28 ani rural casnică FG7

Icircntr-o altă adaptare la modelul curent de prestare a serviciilor chiar şi pacienţii săraci şi cei neasiguraţi icircncearcă să evite acele servicii care sunt percepute drept nivele excesive de asistenţă medicală unde sunt aşteptate PdB dar prestatorii serviciilor nu pot soluţiona problema De exemplu asemenea pacienţi evită asistenţa medicală primară şi asistenţa specializată de ambulator la nivelul raional şi icircncearcă să ajungă la Chişinău ca să acceseze consultaţiile specialistului toate testele necesare de laborator şi de diagnosticare precum şi tratamentul recomandat


Nu am icircncredere icircn pediatrul de aici Odată copilul meu avea tuse puternică am mers la raion şi ea mi-a indicat tratament care n-a avut efect o săptămicircnă mai ticircrziu am mers la aceeaşi persoană i-am plătit dar fără folos Mi-am luat copilul şi am venit direct la Chişinău la Spitalul XX am chemat medicul afară pentru o discuţie de douătrei cuvinte şi ei mi-au tratat copilul icircn trei zile o diferenţă enormă La Spitalul XX deja cunosc medicii dau 50 sau 100 lei dar am icircncredere icircn ei Bărbat 35 ani rural angajat pe cont propriu persoană de etnie romă FG8

Persoanele cu capacitate foarte limitată de plată recurg la auto-tratament şi remedii naturale chiar şi icircn cazurile cicircnd asistenţa medicală este necesară Deseori acest fapt se icircnticircmplă cicircnd pacienţii au avut experienţă anterioară legată de amicircnarea asistenţei medicale solicitate icircn circumstanţe acute Unele persoane recurg la icircmprumuturi pentru a achita asistenţa medicală inevitabilă iar apoi le restituie cu timpul

Mă tratez mai cu seamă acasă am patru copii şi trebuie să stau cu ei acasă deoarece icircn primul ricircnd n-am pe nimeni care să poată sta cu copiii mei Icircnsă s-a icircnticircmplat odată că a trebuit să-mi extrag dintele şi mi-au spus rdquonu dragă poliţa de asigurare nu acoperă stomatologiardquo şi am fost nevoită să-mi extrag dintele pe datorie Am mers la stomatolog şi am rugat să-mi extragă dintele pe datorie apoi am venit la el şi i-am spus ldquoDomnule X iată banii pe care vi-i datorezrdquo S-a icircnticircmplat icircn centrul raional mă durea dintele şi el a căzut de acord să mi-l extragă gratuit acel domn m-a ajutat icircnsă eu icirci datoram bani şi deoarece sunt o persoană conştiincioasă am achitat datoria cicircnd am avut posibilitatea Femeie 33 ani mamă singură 4 copii FG7

Nu sunt sigură icircnsă avicircnd cinci copii şi fiind icircntr-o situaţie foarte dificilă ştiu că există anumite persoane care au dreptul să primească unele medicamente gratuit Oricum n-am beneficiat de aşa ceva n-am primit nimic gratuit primeam doar pe datorie adică cicircnd ai bani vei achita datoria iar cicircnd n-am lucrat şi n-am avut bani să achit datora am fost luată icircn ricircs Femeie 54 ani rural 5 copii casnică


Conform participanţilor la FG amicircnarea solicitării asistenţei medicale are un efect advers asupra acoperirii icircn funcţie de acceptabilitate Aceasta poate fi cauzată de priorităţile competitive ale vieţii de aşteptarea PdB de către prestatori şi de interacţiunea slabă


dintre prestator şi pacient Genul vicircrsta şi sărăcia au fost de asemenea menționate drept factori de limitare

DFG au confirmat că persoanele cu simptome uşoare uneori amicircnă adresarea la asistenţa medicală picircnă cicircnd nu sunt icircntr-un stadiu foarte tardiv sau avansat al maladiei Multi participanţi din zonele rurale au identificat costurile de oportunitate asociate cu principala lor sursă de existenţă ndash activitatea de agricultor (adică cererile activităţii sezoniere şi necesitatea amicircnării asistenţei medicale picircnă la perioada rece a anului) Alţii au menţionat că este o trăsătură a lucrătorilor agricoli rurali să solicite asistenţă medicală cu icircnticircrziere

Deseori s-a icircnticircmplat că m-am tratat cu ierburi Am ulcer stomacal timp de 15 ani şi m-am tratat cu ierburi N-am timp să stau icircn spital există mult lucru pe cicircmp Să las semănatul primăvara şi să stau icircn spital Uneori icircnticircrzii doar cu o zi şi roada nu mai este aceeaşi Bărbat 49 ani rural lucrător agricol FG6

Mă doare spatele icircnsă nu mă adresez n-am bani cicircnd devine complicat sun asistenţa medicală de urgenţă Icircnsă dacă să ne gicircndim la ruşi ei pleacă imediat la spital dacă ceva nu merge bine populaţia de la ţară nu reacţionează imediat Femeie 31 ani centru raional casnică 3 copii FG6

Am stat 10 zile icircn spital m-am simţit de parcă am fost icircn icircnchisoare Femeie 39 ani rural lucrător agricol FG9

Conform datelor generale mai multor bărbaţi comparativ cu femeile nu le plac medicii şi instituţiile medicale ei icircncearcă să evite contactul icircn cazul problemelor minore Lor nu le plac icircnticirclnirile cu medicii ei n-au icircncredere icircn medici şi prin urmare amicircnă asistenţa medicală şi folosesc serviciile asistenţei medicale de urgenţă

Cicircnd mă simt rău fac nişte sport beau infuzii n-am primit pastile niciodată Nu mă tem de bătaie ca de injecţii Bărbat 50 ani rural lucrător neoficial icircn domeniul construcţiei FG5

Unii participanţi au menţionat că persoanele mai vicircrstnice au o probabilitate mai mare să li se refuze acordarea asistenţei medicale din cauza prognozei proaste

Tatăl meu are 78 ani şi se simţea rău icircnainte de Paşti Am chemat medicul de familie la domiciliu şi a venit şi ambulanţa icircnsă au refuzat să-l ducă la spital


deoarece au văzut că este icircn etate Prin urmare l-am dus personal la spitalul raional şi am aşteptat şase ore ca să fie consultat de cineva Icircnsă au refuzat deoarece n-am avut icircndreptare Astfel l-am dus la Chişinău unde a fost spitalizat pentru o săptămicircnă apoi l-am luat acasă Femeie 51 ani rural angajată FG9

Atitudinea medicilor care aşteaptă plăţi neoficiale crează de asemenea o reputaţie proastă pentru serviciile de sănătate Icircn acelaşi timp se consideră că tinerii specialişti tratează persoanele (icircn special populaţia vulnerabilă) mai bine icircncercicircnd să icircnţeleagă situaţia persoanei şi fără a aduce acuzaţii

Participanţii din zonele rurale au indicat de asemenea că icircn general interacţiunile icircntre medic şi pacient sunt mult mai bune icircn oraşele mari (Chişinău Bălţi Bender) Medicii cu atitudini superioare sau pur şi simplu neplăcute constituie o barieră pentru multe persoane rurale care simt că atitudinea personalului medical la nivelul raional este cu mult mai proastă comparativ cu cea din Chişinău prin urmare ei preferă să treacă peste acest nivel Totuşi unii dintre cei mai vulnerabili participanţi au remarcat cazuri pozitive cicircnd personalul medical a demonstrat compătimire Unii participanţi de asemenea au compătimit personalul medical pentru cererile cu care se confruntă şi au dat dovadă de icircnţelegere vizavi de volumul de lucru presiunile mari şi salariile mici ale cadrelor medicale

Cicircnd am fost externată din maternitate soţul n-a putut să vină şi să mă ia acasă şi aţi putea să vă imaginaţi că şeful secţiei o asistentă medicală şi o infirmieră au achitat taxiul care m-a transportat acasă Femeie 33 ani 4 copii beneficiară de ajutor social FG7

Există medici responsabili chiar medicul nostru este unul foarte bun icircnsă nu toţi sunt ca ea fiindcă unii lucrează pentru bani alţii fără plăcere Mai există un lucru sunt mulţi pacienţi şi multe sectoare Am o cunoştinţă care activează icircn calitate de asistentă medicală ea este ticircnără şi lucrează pentru un salariu mic dar are multe sarcini Ea este chemată la orice timp de zi sau noapte şi este normal că se află icircn dispoziţie proastă Icircnsă cicircnd pacienţii plătesc ei devin foarte pretenţioşi şi ea este nevoită să aibă treabă cu aşa ceva Femeie 20 ani rural profesoară privată informală FG5

O altă barieră icircn acceptabilitatea serviciilor de sănătate o constituie perceperea calităţii mai joase a asistenţei la nivelul asistenţei medicale primare şi icircn instituţiile raionale Mulţi participanţi au considerat că cei mai competenţi şi experimentaţi medici


activează icircn Chişinău Lipsa icircncrederii icircn unii medici icirci impune pe pacienţi să caute o a doua sau a treia opinie deseori li se spune că tratamentul indicat nu este corect De asemenea populaţia solicită a doua sau a treia opinie pentru rezultatele testelor şi diagnozelor repeticircnd testele la un nivel mai icircnalt al asistenţei medicale şi primind de obicei rezultate diferite Un exemplu a constituit un caz extrem cicircnd un părinte şi-a luat copilul bolnav şi fişa medicală dintr-un spital raional pentru o consultaţie la Chişinău icircntorcicircndu-se icircn aceeaşi zi fără a informa pe cineva din personalul medical local

Populaţia trebuie să meargă la centrul de diagnosticare [nivelul naţional] icircn locul spitalelor [laborator] deoarece acolo medicii sunt mai competenţi aceasta icircnseamnă că nu depinde de echipament ci de persoana care citeşte rezultatele Mi s-a icircnticircmplat mie am efectuat testul hormonal la Institutul Oncologic şi la Spitalul Republican rezultatele au fost diferite icircn fiecare caz am achitat 300 lei nu mi-au icircntors banii deşi au făcut o greşeală Medicul mi-a zis să repet testele deoarece asemenea rezultate sunt icircn general imposibile ele nu pot fi posibile icircn medicină şi la nimeni Femeie 27 ani mediu urban mare profesoară de limbă engleză FG5

Unii participanţi au considerat condiţiile spitaliceşti drept inacceptabile şi chiar icircn cazul indicării spitalizării au preferat să primească tratamentul icircn condiţii de ambulator icircn scopul reducerii riscului infecţiilor nosocomiale şi evitării alimentelor spitaliceşti de calitate proastă

Printre participanţii la FG a fost icircnregistrată stigmatizarea socială a beneficiarilor ajutorului pentru şomaj şi a solicitanţilor ajutorului social Acest fapt a fost demonstrat de experienţa personală precum şi de atitudinea comunităţii şi a asistenţilor sociali vizavi de persoanele care primesc ajutor social

Am icircnceput să primesc ajutor social de cicircnd a fost implementat acest serviciu l-am primit timp de jumătate de an a fost doi ani icircn urmă după jumătate de an am fost nevoită să-mi reicircnregistrez documentele am mers la primărie şi ei au trebuit să mă viziteze la domiciliu m-au icircntrebat unde lucrează soţul meu şi le-am spus că pleacă la muncă icircn Odessa şi ei au zis ldquosoţul tău lucrează icircn Odessa icircţi aduce bani şi tu vrei ajutor social nu-ţi este ruşine să cerşeştirdquo şi au zis acelaşi lucru unei vecine de-ale mele soţul căreia lucrează icircn Moscova N-am mai pregătit documentele mele şi unde icircn altă parte pot pleca Femeie 26 ani rural casnică şi lucrătoare neoficială FG5


Există persoane care nu lucrează ei au avut pămicircnt l-au vicircndut şi s-au icircnregistrat la agenţia pentru ocuparea forţei de muncă Hai să vindem cu toţii pămicircntul nostru şi să primim beneficii Bărbat 54 ani rural lucrător agricol FG3

acoperirea icircn funcţie de Contact

Conform participanţilor la FG accesul la medicina de familie şi la serviciile de urgenţă s-a icircmbunătăţit icircn ultimii cinci ani Ei consideră că competenţele limitate la nivelul asistenţei medicale primare funcţia de filtru a medicilor de familie şi accesul restricircns la asistenţa specializată şi serviciile spitaliceşti au un efect advers asupra acoperirii icircn funcţie de contact

Accesul s-a icircmbunătăţit icircn timp şi respondenţii cred că este destul de simplu să ajungă la medicul lor de familie icircnsă se consideră că limitările icircn competenţele şi funcţiile medicilor reduc capacitatea acestora de a acoperi multe necesităţi de sănătate Asistenţa şi atenţia depind de personalitatea medicului Persoanele neasigurate au menţionat accesul bun iar un participant a menţionat că medicul de familie efectuează vizite la domiciliu chiar noaptea

Mulţi participanţi la FG au menţionat că activitatea medicului lor de familie a devenit destul de strictă icircn ce priveşte sistemul de programări şi icircndreptările la asistenţa specializată iar unele CAMP nu acceptă vizite ad hoc Totuşi ei au remarcat că sistemul de programări nu funcţionează bine icircn practică ndash ei sunt nevoiţi să aştepte ore icircn plus ca să consulte un medic inclusiv icircn cazul cicircnd au fost programaţi şi chiar şi icircn situaţii de urgenţă

Un exemplu dintr-un sat fără medic permanent demonstrează practica pozitivă a unei asistente medicale care organizează activitatea asistenţei medicale primare la nivel local

Asistenta noastră medicală este bună Ea ne sună şi ne informează cicircnd trebuie să efectuăm controalele medicale regulate pentru copiii noştri Ne informează cicircnd soseşte medicul de familie icircn satul nostru Ne spune să nu micircncăm icircnainte de efectuarea testului urinei Sunt 500 de locuitori icircn satul nostru şi ea are grijă de toate Ea pregăteşte lista vizitelor 15ndash20 persoane pe zi Medicul vizitează satul nostru odată la două săptămicircni icircnsă fiecare care are nevoie reuşeşte să consulte


medicul icircn acea zi Dacă-i spui că nu poţi veni ea te va programa pentru altă zi Icircnsă oamenii nu ratează programările Nu-i convenabil să mergi icircn satul vecin pentru efectuarea testelor de laborator Trebuie să achiţi 5 lei icircntr-o direcţie şi 10 lei icircn ambele direcţii Şi pierzi mult timp Este mai convenabil să vii la orele 10 dimineaţa cicircnd vine medicul Toate testele sunt prelevate picircnă la orele 11 dimineaţa Femeie 39 ani sat dezavantajat lucrătoare agricolă FG9

DFG au icircnregistrat cifre destul de icircnalte ale respondenţilor care au folosit serviciile asistenţei medicale de urgenţă icircn ultimii ani icircn special icircn zonele rurale Mulţi dintre ei au remarcat că de obicei ambulanţa acceptă orice chemare icircnsă practicile variază ndash icircn unele sate medicul de familie trebuie să confirme necesitatea ambulanţei Icircn raioane serviciul de ambulanţe a devenit destul de accesibil şi constituie primul punct de contact pentru multe grupuri neasigurate precum sunt beneficiarii ajutorului social muncitorii informali şi lucrătorii agricoli Aceste grupuri au avut unele plicircngeri vizavi de seviciul asistenţei medicale de urgenţă Unii au menţionat PdB de 50ndash100 lei pentru rambursarea costurilor combustibilului icircnsă a fost menționat că serviciul de ambulanţe s-a icircmbunătăţit icircn ultimii cinci ani este gratuit şi soseşte mai rapid

Cicircnd a sosit ambulanţa să mă transporteze la maternitatea din Căuşeni am achitat 100 lei de parcă aş fi chemat un taxi Femeie 26 ani mediu rural casncă şi lucrătoare icircn sectorul informal

Totuşi au existat cazuri cicircnd personalul ambulanţei a refuzat chemarea cicircnd pacienţii transportaţi de ambulanţă au fost impuşi să se icircntoarcă la domiciliu deoarece spitalele de urgenţă au refuzat icircn mod repetat să-i accepte şi cicircnd pacienţii au folosit transportul public şi s-au auto-icircndreptat la asistenţa medicală terţiară Unii respondenţi au rămas nesatisfăcuţi de calitate icircn cazul intervenţiilor chirurgicale de urgenţă

Participanţii la FG consideră sistemul de icircndreptări icircntre nivelele asistenţei medicale drept un domeniu problematic ndash CAMP restricţionează accesul la nivelul specializat icircnsă cicircnd ele lipsesc icircn zona rurală este de asemenea dificil de accesat nivelele mai superioare ale asistenţei medicale Icircn asemenea cazuri cei care ajung la nivelul raional se confruntă cu ricircnduri mai lungi şi uneori pierd cicircteva zile călătorind pentru programări şi vizite şi colecticircnd toate testele necesare picircnă a putea consulta un medic După un efort aticirct de mare icircn scopul obţinerii asistenţei care nu este disponibilă la locul de trai populaţia se descurajează şi fie recurge la auto-tratare amicircnă sau refuză asistenţa icircn general fie foloseşte contactele pentru a asigura că programările sunt efectuate icircntr-un mod convenabil Pacienţii mai icircnstăriţi preferă să plece direct la


Chişinău Uneori pacienţii care nu au stabilit relaţii personale cu medicul lor folosesc reţelele informale pentru a obţine o recomandare la anumiţi medici de familie sau specialişti recurg mai frecvent la stimulente financiare neoficiale şi icircn general achită sume mai mari pentru consultaţii

O altă incomoditate raportată de participanţi constă icircn faptul că multe laboratoare colectează mostrele picircnă la 1000 impunicircnd mulţi pacienţi din afara oraşului să suporte stresul călătoriei cu o zi icircnainte şi să stea icircn ricircnduri separate ca să trimită toate probele şi să evite necesitatea călătoriilor repetate Icircn general se consideră că serviciile nu sunt organizate bine sunt destul de incomode pentru pacienţi pot fi dublate şi nu sunt cost-eficiente Acest fapt impune populaţia să plătească ca să evite politicile restrictive şi birocraţia

Pentru prima dată m-am confruntat cu o problemă cicircnd am trecut controlul medical general am fost trimis dintr-un salon icircn altul am avut nevoie de nişte certificate medicale pentru locul meu de muncă Am efectuat flurografia şi tomografia de trei ori timp de o săptămicircnă ce altceva pot să spun Bărbat 41 ani mediu urban mare sector informal reparaţii FG5

Icircn acelaşi timp pacienţii din raioane consideră că medicii urmează nişte politici interne care descurajează icircndreptările la Chişinău şi icircncurajează icircndreptările la nivelul raional pentru a reţine fondurile CNAM Cei care au posibilităţi financiare se auto-icircndreaptă la Chişinău deoarece ei consideră că calitatea asistenţei la nivelul raional este proastă

N-am reuşit să consult un medic Cicircnd am mers la spitalul raional mi-au zis să aştept o săptămicircnă pentru o consultare Am un frate la Chişinău mi-a zis ldquovină la Chişinău vom merge la o instituţie medicală privată şi vei plăti pentru consultarerdquo Femeie 54 ani angajat public sat dezavantajat FG9


Participanţii la FG consideră că o serie de factori au un efect advers asupra acoperirii efective printre ei fiind lipsa icircncrederii icircn medici frica diagnosticului greşit un şir de bariere icircn accesul la medicamente (inclusiv costul timpul de valabilitate a reţetei practicile corupte percepute) implicările financiare inclusiv costurile de oportunitate (de exemplu timpul de muncă pierdut) Preferinţa acordată remediilor casnice şi


medicinii ldquoalternativerdquo icircn ricircndul unei părţi a populaţiei de asemenea a influenţat acoperirea efectivă După cum a fost evidenţiat icircn compartimentul anterior barierele de ordin financiar şi geografic la icircndreptări au de asemenea un impact asupra acoperirii efective

Lipsa frecventă a icircncrederii icircn recomandările medicilor şi percepţia că practica medicală este de calitate joasă au fost menţionate icircn compartimentele anterioare Cu siguranţă ele influenţează nivelul acoperirii efective Un participant la FG a menţionat că el este sigur la doar 20ndash30 de recomandările medicului său şi de tratamentul indicat Tendinţa de căutare a mai multor opinii pentru recomandări medicale rezultă icircn faptul că pacienţii primesc liste de indicaţii şi medicamente destul de diferite Acest fapt sporeşte scepticismul lor vizavi de efectul multor regimuri convenţionale de tratament şi afectează aderenţa la indicaţii Mamele s-au plicircns pe supra-indicarea antibiticelor pentru copiii lor Uneori pacienţii care simt că tratamentul nu are efect solicită o icircndreptare la instituţiile de nivel naţional

Cicircnd am stat icircn spital cu copilul meu ei au schimbat permanent medicamentele de parcă ar fi făcut experimente haideţi să icircncercăm acest medicament haideţi să icircncercăm acest medicament alt medicament haideţi să icircncercăm plasmă Am observat că temperatura se păstra ea n-a căzut dar se ridica mai sus Bărbat 28 ani rural şomer 4 copii FG7

Icircn 2006 am avut o problemă de sănătate legată de sistemul meu nervos Aveam probleme cu spatele şi nimeni nu putea să-mi stabilească diagnosticul corect Schimbam medicii şi eram nevoit să-i plătesc pe toţi şi aceasta a durat timp de o lună Aveam o geantă de medicamente şi de atunci am refuzat să merg la medici A trecut timpul şi sistemul nervos a devenit mai calm Am pierdut icircncrederea icircn medici şi nu mai vreau să am treabă cu ei Dacă am o problemă de sănătate sun un medic cunoscut sau plătesc icircn numerar Bărbat 35 ani rural proprietar de pămicircnt FG6

Cea mai mare frică a participanţilor constituie intervenţia chirurgicală inutilă Cicircţiva dintre ei au menţionat diagnosticul incorect de apendicită şi intervenţia chirurgicală evitabilă pentru apendicită

Aproximativ doi ani icircn urmă fiul meu a avut dureri icircn stomac am mers la spitalul raional şi ni s-a spus că este apendicită Picircnă la urmă a avut intervenţie chirurgicală icircnsă nu s-a simţit bine şi l-am dus la Spitalul Mamei şi Copilului


Medicii ne-au spus că n-a avut nevoie de intervenţie chirurgicală şi că n-a fost apendicită N-a avut nimic serios icircnsă ei l-au tăiat Bărbat 37 ani rural proprietar de pămicircnt FG6

Primul subiect impotant care apare din FG constituie lipsa aderenţei la tratamentul cu medicamentele indicate la nivelele asistenţei medicale primare şi de ambulator Medicamentele sunt destul de scumpe şi populaţia nu are fonduri suficiente pentru procurarea icircntregii liste de medicamente indicate Icircn asemenea cazuri sunt folosite cicircteva strategii de reducere a costurilor O strategie constă icircn amicircnarea icircntregului tratament picircnă cicircnd banii vor fi disponibili o altă strategie reprezintă procurarea selectivă a medicamentelor indicate folosind criterii variabile şi destul de diferite Unele persoane icircncearcă să procure doar medicamentele compensate altele au o abordare inversă excluzicircnd cele mai ieftine medicamente şi procuricircndu-le pe cele mai scumpe deoarece consideră că ele sunt cele mai eficiente O participantă a menţionat că ea procură doar antibioticele pentru infecţia respiratorie acută a copilului său alta a spus că ea nu procură antibiotice deoarece ele sunt toxice şi inutile Alţi pacienţi reduc durata tratamentului (de exemplu de la două săptămicircni la doar una)

N-am procurat toate medicamentele indicate am o prietenă care lucrează la farmacie şi ea a făcut modificări icircn locul acestui medicament ia acesta şi aşa mai departe Nu mai ieftine dar mai efective Trebuie să simplifici lista medicamentelor deoarece ei prescriu prea multe Bărbat 32 ani rural lucrător sezonier FG4

Utilizatorii serviciilor de sănătate cred că sistemul de compensare a medicamentelor este un mecanism imperfect Icircn general respondenţii au considerat că sistemul funcţionează bine pentru pensionarii cu hipertensiune arterială şi diabet zaharat care nu dispun de mijloace financiare pentru procurarea medicamentelor Cerinţa de aplicare repetată lunară pentru reţete icirci disciplinează pe pacienţi şi permite monitorizarea stării lor Totuşi respondenţii au remarcat că medicamentele s-au scumpit icircn ultimii ani iar gradul de compensare s-a redus O altă insuficienţă constituie limita de timp pentru reţetele compensate Ele sunt valabile pentru doar două săptămicircni şi astfel pot expira icircnaintea momentului cicircnd pacientul dispune de mijloace pentru procurarea medicamentelor Icircn asemenea cazuri pacientul este obligat să revină la CAMP pentru un proces destul de lung necesar pentru obţinerea unei alte reţete Există o părere răspicircndită pe larg că CNAM finanţează cele mai ieftine medicamente iar cele mai scumpe nu sunt incluse icircn mecanismul de compensare Este o constatare corectă deoarece sistemul curent de compensare al CNAM acoperă o proporţie mai mare al


costului medicamentelor ieftine iar medicamentele scumpe au o rată de compensare joasă Oricum medicii tind să indice medicamente mai scumpe şi astfel populaţia nu beneficiază de compensări

Mama mea are diabet zaharat şi hipertensiune arterială Ea primeşte trei medicamente antihipertensive gratuit şi ceva pentru diabetul zaharat de asemenea gratuit Femeie 36 ani urban mic persoană de etnie Romă FG8

Mama mea este hipertonică cicircnd are bani primeşte tratamentul icircnsă nu poate să-şi permită acest lucru icircntotdeauna La moment nu dispune de bani şi nu primeşte tratamentul are două dintre medicamentele indicate icircnsă acest lucru nu este suficient Procură medicamentele cicircnd le termină Ele sunt indicate gratuit icircnsă cicircnd le procuri trebuie să achiţi o parte din cost De fapt ele trebuie să fie gratuite deoarece ele sunt icircnregistrate icircn reţea drept gratuite icircnsă cicircnd mergi la farmacie ei spun că nu sunt gratuite şi că pot să le elibereze pentru jumătate de preţ Merg personal la medicul de familie şi ea verifică lista medicamentelor gratuite sau cu reducere ea prescrie şi subliniază care sunt gratuite şi care nu icircnsă ele nu sunt total compensate Bărbat 41 ani oraş mare muncitor informal FG5

Populaţia percepe o cicircrdăşie icircntre interesele industriei farmaceutice şi practicile de prescriere ale medicilor Cicircteva FG au menţionat că mulţi medici trimit pacienţii să procure medicamente icircn anumite farmacii şi produse de anumite companii famaceutice care plătesc un onorar pentru vicircnzări Cicircrdăşia se bazează pe faptul că medicii eliberează reţete cu numele lor icircn oraşele mici farmaciile vor refuza să vicircndă unele medicamente dacă nu recunosc ştampila medicului Conform participanţilor medicii primesc stimulente financiare ca să elibereze mai degrabă anumite denumiri comerciale mai scumpe (decicirct cele mai ieftine) De asemenea există anumite suspiciuni vizavi de importarea şi comercializarea ilegală a medicamentelor

Există medicamente antigripale produse local pregătite icircn Chişinău de Farmaco care costă 1 leu şi ceva icircnsă ei icircţi recomandă să procuri medicamente germane care costă 9ndash10 lei Ei recomandă cele mai scumpe medicamente deoarece primesc nişte beneficii Dar eu merg la farmacie cu soţul căutăm substanţa activă a medicamentului şi putem vedea că acelaşi medicament poate fi procurat cu 20 lei icircn timp ce ei prescriu versiunea sa de 80 lei Femeie 56 ani urban şomeră FG5

Aş primi ce-mi indică medicul meu de familie deoarece cei de la nivelul raional hellip Farmacia de la colţul spitalului icirci aparţine şefului serviciului specializat de


ambulator Ei prescriu reţete care trebuie completate la acea anumită farmacie astfel icircncicirct el are profit Femeie 39 ani mamă a 5 copii proprietară de pămicircnt FG9

Cea de a doua problemă privind aderenţa la tratament este specifică populaţiei rurale care afirmă că nu poate urma tratamentul din cauza lipsei de timp Acesta este un indiciu al priorităţilor competitive pentru menţinerea mijloacelor de trai de bază

Sigur mă dor micircinile şi picioarele şi am procurat multe medicamente icircnsă nu le-am folosit N-am timp Dimineaţa merg la lucru apoi mă duc icircn cicircmp să cultiv pămicircntul cicircnd mă icircntorc seara acasă nu mă gicircndesc la medicamente Bărbat 37 ani rural auto-angajat FG6

Mi-am fracturat piciorul Piciorul meu a fost icircn ghips Cicircnd am avut durere am pus ghipsul cicircnd nu m-a deranjat l-am scos Medicii au recomandat să păstrez piciorul icircn atelă timp de o lună Icircnsă am icircnlăturat-o deoarece am avut mult de lucru Femeie 39 ani rural 5 copii proprietară de pămicircnt FG9

Cel de al treilea tip de bariere pentru aderenţa la tratament este legat de convingerile personale icircmpotriva administrării preparatelor chimice şi există o cultură icircnfloritoare a remediilor alternative ierburilor naturale şi medicamentelor homeopatice Unii părinţi (icircn special urbani) sunt micircndri că au refuzat vaccinările copiilor icircnsă cei de la ţară tind să urmeze recomandările medicilor vizavi de vaccinare

F6 ndash Dacă merg la medic şi el icircmi indică antibiotice nu le dau copiilor mei Aleg doar acele expectorante care sunt pregătite icircn baza extractelor naturale şi exclud restul N-am icircncredere chiar şi icircn vaccinuri Am vaccinat copiii mei doar la naştere Le-am refuzat oficial F1 ndash Am refuzat de asemenea vaccinarea de cicircnd copilul meu avea vicircrsta de 2 ani Am consultat mulţi medici la acest subiect şi desigur au recomandat vaccinarea icircnsă ei n-o administrează copiilor săi F5 ndash Am vaccinat copiii mei Picircnă cicircnd informaţia ajunge la ţară ea este deja depăşită icircn oraş Trei mame cu copii mici lucrătoare informale FG5

Au fost multe discuţii privind renunţarea la tratamentul bazat pe dovezi icircn favoarea ceaiurilor remediilor din ierburi imuno-stimulatorilor remediilor de casă şi a vitaminelor Acestea nu sunt neapărat mai ieftine comparativ cu medicamentele şi unele ceaiuri din ierburi au devenit tot mai scumpe şi mai scumpe deoarece a crescut


cererea Unii pacienţi afirmă că medicamentele bazate pe dovezi nu abordează cauzele sănătăţii proaste şi au efecte adverse cu consecinţe importante pentru rinichi şi ficat Deseori această idee este rezumată icircn fraza ldquoorganismul meu respinge aceastardquo o noţiune susţinută de asemenea de o mare parte de medici

Mi-au dat aspirină dar aceasta este otravă este un acid Icircnsă timp de 10 ani medicul de familie zice ia aspirină ia aspirină cu multă apă I-am zis că m-am simţit rău deoarece n-a fost potrivită pentru mine deoarece am reacţii la ea Unicul lucru pe care l-au făcut m-au icircndreptat la un reumatolog neurolog am făcut examen radiologic Femeie 56 ani urban mare casnică FG5

Vecina mea are diabet zaharat A cumpărat o cutie de ierburi de 175 lei Cicircnd s-a icircntors acasă am citit informaţia frunze de nap frunze de păstăi frunze de dud frunze de zmeură frunze de căpşuni Icircn timp ce citeam ne-a apucat ricircsul Ştiţi vecina mea nu le mai cumpără Este prea scump să achiţi 175 lei lunar Icircn schimb timp de doi ani ea stricircnge toate aceste frunze şi le usucă Apoi ea adaugă 1 linguriţă de ceai plină cu ierburi la 1 litru de apă fiartă şi de asemenea adaugă zahăr Icircşi pregăteşte medicamentul său de sine stătător Femeie 54 ani rural lucrătoare agricolă FG4

Primesc remedii naturale vitamine naturale mi le-au recomandat nişte cunoştinţe care au medicamente pregătite din ierburi Icircnsă este foarte scump Cicircnd am primit pentru prima dată tratamentul pentru o jumătate de an m-a costat 5000 lei icircnsă acum achit 1000 lei pentru două luni fiindcă situaţia nu mai este aşa de gravă Femeie 20 ani persoană care face curat icircn case suburbie FG5

Efectele amendamentelor recente privind

creşterea acoperirii cu servicii de sănătate

Mulţi participanţi la FG dar nu toţi au fost la curent cu modificările care au acordat dreptul la asistenţa medicală primară indiferent de statutul de asigurare precum şi cu faptul că un anumit pachet de beneficii este accesibil pentru fiecare inclusiv persoanelor neasigurate şi celor sărace Unii participanţi la FG erau la curent că icircn 2011 au fost introduse modificări privind excluderea medicamentelor compensate


pentru populaţia neasigurată şi că persoanele sărace neasigurate pot accesa asistenţa medicală de urgenţă icircn mod gratuit Unii au menţionat că cele mai sărace persoane neasigurate pot accesa unele clinici private susţinute de biserici

Icircn satul nostru există un bărbat sărac care munceşte cu ziua Icircntr-o zi l-am văzut pe licircngă secţia de ambulator şi l-am icircntrebat dacă are nevoie de careva ajutor El a spus că a primit cele necesare medicul i-a indicat ceva N-a plătit nimic Astfel aceasta icircnseamnă că ei ajută persoanele sărace Bărbat 56 ani rural lucrător agricol FG9

Icircn acelaşi timp mulţi participanţi la toate DFG au menţionat cicircteva motive care explică de ce aceste modificări nu au produs o mare diferenţă Icircn special persoanele din FG neasigurate au raportat că medicii continuau să aştepte anumite plăţi nefoficiale pentru serviciile lor Alţi participanţi au menţionat că accesul gratuit la consultaţiile medicului nu soluţionează problema deoarece nici un medicament nu este totalmente compensat şi tratamentul prescris rămicircne scump pentru populaţia neasigurată Respondenţii au căzut de acord că pentru accesarea serviciilor adiţionale la cele oferite de asistenţa medicală primară este necesar de a avea fie asigurare medicală fie bani

Preţul redus şi timpul extins pentru primele de asigurare medicală achitate de agricultori au fost cunoscute pe larg printre lucrătorii agricoli şi populaţia rurală icircn general indiferent de FG Totuşi mulţi lucrători agricoli neasiguraţi nu cunoşteau pe cineva din comunitatea lor care a procurat asigurare medicală După cum a fost menţionat icircn compartimentul precedent procurarea asigurării medicale n-a fost atractivă pentru multe persoane deoarece ele au avut experienţă personală sau au aflat din spusele altora despre achitarea PdB semnificative suplimentar la prima de asigurare medicală Estimările economice ale participanţilor au stat la baza deciziei lor că asigurarea medicală are sens doar icircn cazul spitalizărilor icircn caz contrar a costat mai ieftin să-i plătească pe medici direct şi să obţină o calitate mai bună a asistenţei medicale Totuşi unii dintre lucrătorii agricoli care se auto-asigură au intenţionat să procure asigurarea medicală şi icircn continuare deoarece ea a garantat accesul

Voi continua să procur asigurarea medicală deoarece ai mai multe probleme fără asigurare medicală şi poţi fi trimis acasă dacă nu ai asigurare medicală Bărbat 54 ani rural lucrător agricol FG3

Extinderea accesului la asigurarea medicală pentru persoanele care beneficiază de ajutor social a fost amendamentul cel mai puțin cunoscut de către participanţii la


FG Unii au ştiut că persoanele icircnregistrate la agenţia de ocupare a forţei de muncă sunt eligibile pentru acest beneficiu icircnsă nu fiecare l-a primit Icircn FG inclusiv icircn cele cu beneficiarii ajutorului social nu toţi participanţii au avut asigurare medicală iar o persoană a trebuit să procure asigurare medicală icircnaintea spitalizării O agenţie de ocupare a forţei de muncă i-a spus unui respondent că s-au terminat primele asigurărilor medicale Icircn general constatările FG sugerează că asistenţii sociali nu sunt proactivi icircn promovarea intereselor clienţilor lor şi pentru mulţi dintre cei eligibili moderatorul FG a fost prima persoană care le-a comunicat despre dreptul lor la asigurare medicală

Nimeni nu ne explică nimic chiar şi despre documentele pentru ajutor social (solicitarea ajutorului social) ndash el vine o citeşte şi spune icircntotdeauna că nu merită de scris deoarece ea nu va fi acceptată Soţia mea are asigurare medicală pe viaţă deoarece ea are patru copii Bărbat 28 ani rural 4 copii şomer FG7 [accentul participantului]

hellipşi eu am cinci copii şi n-am auzit niciodată despre aceastahellip Femeie 54 ani rural casnică 5 copii FG7

Persoanele care au primit asigurare medicală gratuită au aflat că ea este valabilă doar pentru şase luni şi că PdB sunt solicitate pentru accesul la servicii de sănătate Serviciul de ambulanţe constituie o excepţie şi este destul de accesibil iar unii pacienţi sunt taxaţi mai puţin deoarece le explică medicilor că nu pot să-şi permită tratamentul din motive financiare Tabelul 37 rezumă constatările cercetării calitative privind oferta şi cererea serviciilor de sănătate

Tabelul 37 Compararea constatărilor prestatorilor și utilizatorilor

Acoperirea Prestatorii (intervievații-cheie) Utilizatorii (populaţia)Icircn funcţie de disponibilitate

bull Infrastructură extinsă cu investiţii icircn renovări şi vehicule

bull Deficit de medici de familie şi asistente ale medicilor de familie şi inechităţi geografice

bull Personal medical supraicircncărcat şi icircn etate

bull Infrastructură bună şi renovări ale sediilor instituţiilor medicale şi vehicule

bull Capacităţi de diagnosticare icircnvechite şi insuficiente icircn zonele rurale şi icircn centrele raionale

bull Deficit de medici de familie şi asistente ale medicilor de familie icircnsă sunt prezente mecanisme compensatorii ale medicilor care efectuează vizite

bull Calitatea şi competenţele personalului medical nu se icircmbunătăţesc de-a lungul timpului


Icircn funcţie de accesibilitate

bull Asigurarea medicală a icircmbunătăţit accesul pentru o bună parte a populaţiei este planificată bine realistă şi a micşorat PdB

bull Legislaţia curentă nu lasă pe cineva fără acoperire

bull Persoanele care n-au cele mai mari nevoi sunt lăsate icircn afara asigurării medicale de stat şi sistemul este inechitabil pentru cei care plătesc pentru asigurare medicală mai mult dar primesc aceleaşi servicii ca şi cei care nu plătesc

bull Asigurarea medicală a micşorat costurile spitalizării şi asistenţei medicale primare

bull Asigurarea medicală nu garantează accesul şi nu acoperă toate costurile

bull Toate categoriile populaţiei percep rata investiţii-rezultate drept destul de joasă descurajicircnd oamenii să procure asigurarea medicală

bull Asigurarea medicală nu acoperă costul medicamentelor (cu excepţia celor pentru diabet zaharat hipertensiune arterială) şi de obicei sunt compensate cele mai ieftine medicamente

bull Asigurarea medicală este mai degrabă o barieră decicirct un facilitator pentru asistenţa medicală calitativă şi experienţa bună cu un medic

bull PdB rămicircn răspicircndite la toate nivelele asistenţei medicale ndash facilitatori ai icircndreptărilor mai bune şi mai rapide la nivelul asistenţei medicale primare icircnsă precondiţii pentru asistenţa spitalicească conducicircnd uneori la costuri catastrofale

Icircn funcţie de acceptabilitate

bull Aşteptarea nerezonabilă a populaţiei privind ldquoasistenţa medicală gratuită şi calitativă pentru toţirdquo moştenită din URSS

bull Sănătatea are prioritate joasă bull Perceperea corupţiei şi PdBbull Stigmatizarea persoanelor

sărace

bull Icircnticircrzieri icircn solicitarea asistenţei medicale datorită priorităţilor concurente icircn special icircn ricircndul populaţiei rurale

bull Mai mulţi bărbaţi icircn comparaţie cu femeile nu-i agrează pe medici

bull Populaţia rurală nu-i agrează pe medicii de la nivelul raional din cauza atitudinii proaste

bull Stigmatizarea şi excluderea socială a celor mai sărace persoane

Icircn funcţie de contact

bull Număr mai mare de vizite şi timp de aşteptare redus pentru asistenţa medicală primară timp de aşteptare mai lung icircn zonele rurale fără medic

bull Disciplina joasă a pacienţilor icircn ce priveşte efectuarea şi respectarea programărilor

bull Trecerea peste actualul sistem de icircndreptări prin intermediul asistenţei medicale primare conducicircnd la utilizarea exagerată a serviciilor specialiştilor şi ambulanţei pentru obţinerea internării icircn spital

bull Acces mai uşor la asistenţa medicală primară dar perceperea unei calităţi mai joase a asistenţei

bull Sistem de programări mai strict dar timpul de aşteptare rămicircne semnificativ

bull Icircndreptări restrictive şi utilizarea substitutivă a serviciilor ambulanţei

bull Organizarea prestării serviciului rămicircne birocratică şi mai degrabă pentru comoditatea prestatorului decicirct a clientului PdB sunt necesare pentru asigurarea căilor de acces mai scurte



bull Stimulente financiare legate de indicatorii de performanţă au icircmbunătăţit rezultatele clinice icircnsă au fost anulate icircn 2009

bull Protocoalele clinice nu sunt utile deoarece ele nu prioritizează pachetele de beneficii

bull Prea puţine medicamente compensate

bull Neicircncredrea icircn practicile de prescriere ale medicilor

bull Costul icircnalt al medicamentelor duce la icircntreruperea tratamentului icircnticircrzieri sau administrare selectivă

bull Medicamentele compensate sunt cele mai ieftine icircn cazurile unde compensarea nu are sens

bull Industria farmaceutică icircn ascensiune şi cicircrdăşia icircntre interesele industriei farmaceutice şi practicile de presciere ale medicilor

bull Antipatia personală faţă de medicamentele bazate pe dovezi şi icircntoarcerea la remediile alternative şi naturale refuzul vaccinărilor şi antibioticelor

Amendamentul pentru acoperirea universală cu asistenţă medicală primară

bull Dreptul la asistenţă medicală primară şi asistenţă medicală de urgenţă duce la utilizare sporită costuri mai mari ale activităţilor de laborator budgete la limită şi personal supraicircncărcat

bull Asistenţa medicală primară gratuită descurajează practicile de auto-asigurare şi

bull Este inechitabilă pentru cei care plătesc pentru ea

bull Cunosc modificareabull Efect limitat deoarece acoperă doar

costul medicului care este relativ mic icircnsă cele mai mari cheltuielil ale medicamentelor rămicircn neacoperite

bull Medicii continuă să aştepte unele plăţi informale deci nu este complet gratuit

Amendamentul privind beneficiile asigurării medicale pentru persoanele care beneficiază de ajutor social

bull Sunt mai puţin familiarizaţi cu prevederile exacte şi mecanismul

bull Impact mic din cauza prevederilor restrictive şi respingerii proprietarilor de pămicircnt indiferent de nivelul sărăciei

bull Unele dintre persoanele eligibile nu cunoşteau despre dreptul său la asigurare medicală

bull Mai puţin familiarizaţi cu prevederile exacte şi mecanismul

bull Chiar şi persoanele care cunoşteau despre acest drept considerau că el are utilitate limitată

bull Acoperă doar şase luni pe an icircn cazurile de şomaj neicircntrerupt


BIBLIOGRAFIE

Atun R et al (2008) Moldova health system review Health Systems in Transition 10(5)1ndash138

Balabanova D et al (2004) Health service utilization in the former Soviet Union evidence from eight countries Health Services Research 39(6 Pt 2)1927ndash1950

Balabanova D et al (2012) Health care reform in the former Soviet Union beyond the transition Health Services Research 47(2)840ndash864

Berdaga V Stefanet S Bivol O (2001) Access of the population of the Republic of Moldova to health services Chisinau Gunivas

Bivol S Scutelniciuc O Parkhomenko J (2010) Evaluation of services of prevention of HIV mother to child transmission in the Republic of Moldova Chisinau Unpublished report

Bivol S Scutelniciuc O Vladicescu N (2010) Womenrsquos vulnerability to HIV and AIDS in the Republic of Moldova Chisinau Elan Poligraf SRL

Cace S et al (2007) Roma in the Republic of Moldova Chisinau UNDP Moldova (httpwwwundpmd publicationsroma20_reportRoma20in20the20Republic20of20Moldovapdf accessed October 2012)

Ciocanu M (2007) Expertiza calitatii serviciilor spitalicesti prestate persoanelor asigurate [Quality assessment of hospital services provided to insured persons] Sănătate Publică Economie si Management icircn Medicină [Public Health Economics and Management in Medicine] 5(20)56ndash60

Commission of the European Communities (2009) Communication from the Commission to the European Parliament the Council the European Economic and Social Committee and the Committee of the Regions Solidarity in health reducing health inequalities in the EU Brussels (httpeceuropaeuhealthph_determinants socio_


economicsdocumentscom2009_enpdf accessed June 2012)

COWI Danish Institute for Human Rights (2011) Study on homophobia transphobia and discrimination on grounds of sexual orientation and gender identity Sociological report Moldova Kongens Lyngby Consultancy within Engineering Environmental Science and Economics amp The Danish Institute for Human Rights (wwwcoeinttCommissionerSourceLGBTMoldovaSociological_Epdf accessed February 2012)

EBRD (2007) Life in transition A survey of peoplersquos experiences and attitudes London European Bank for Reconstruction and Development (httpwwwebrdcomdownloadsresearcheconomicslitspdf accessed February 2012)

Etco C Buta G (2009) Estimarea multifactoriala a stisfactiei pacientilot in raport cu calitatea serviciilor medicale [Multifactorial estimation of patientsrsquo satisfaction with the quality of health services] Sanatate Publica Economie si Management in Medicina [Public Health Economics and Management in Medicine] 4(31)30ndash34

Galan A (2011) Expertiza Strategiei ldquoDezvoltarea Resurselor Umane pentru Sanataterdquo si a Planului de Actiune in Republica Moldova Raport Final [Assessment of the strategy paper ldquoDevelopment of Human Resources for Healthrdquo and of the Action Plan in the Republic of Moldova] Unpublished report

Galbur O (2010a) Raport asupra Evaluarii resurselor umane existente analiza tendintelor in ultima decada [Report on the evaluation of existing human resources analysis of trends in the last decade] Unpublished report

Galbur O (2010b) Raport asupra Evaluarii atractivitatii profesiei medicale in ultima decada [Report on the evaluation of the medical professionrsquos attractiveness in the last decade] Unpublished report

Galbur O (2010c) Raport asupra Motivelor de a evita angajarea in sistemul de ingrijiri de sanatate [Report on the reasons for avoiding employment in the health-care system] Unpublished report

Golovin B (2010) Evaluarea serviciilor de asistenţă medicală persoanelor decedate icircn condiţii extraspitaliceşti

[Evaluation of the health-care services provided to deceased people in extra hospital conditions] Sanatate Publica Economie si Management in Medicina [Public Health Economics and Management in Medicine] 30(1)4ndash8

Government of Republic of Moldova (2007a) Ministry of Health Healthcare system development strategy for the period 2008ndash2017 Chisinau (httpwwwmsgovmd_files1281-Strategia_2008_2017_engpdf accessed April 2012)


Government of Republic of Moldova (2007b) Hotarirea guvernului nr 1345 din 30112007 cu privire la acordarea facilitatilor tinerilor specialist cu studii medicale si farmaceutice [Govenmental Decision no 1345 from 30112007 regarding provision of incentives to young specialists with medical and pharmaceutical studies] Monitorul Oficial [Official Monitor] Nr188ndash191 art no1386

Government of Republic of Moldova (2010) Moldovarsquos report on IADGs implementation National voluntary presentation for the annual ministerial review of the ECOSOC Chisinau (rapcgovmdfileECOSOC20Report 200104doc accessed November 2012)

Government of Republic of Moldova (2011) Decizia guvernamentala nr 549 din 21072011 privind aprobarea programului national de prevenire si control al diabetului 2011ndash2015 [Governmental Decision no 549 from 21072011 on the approval of the national programme of diabetes prevention and control for the years 2011ndash2015] Monitorul Oficial [Official Monitor] Nr 122ndash127 art no 621

Hodorogea S (2010) Implementation of confidential enquiry into maternal deaths in Republic of Moldova Presentation at Vth Congress on Obstetrics and Gynaecology with International Participation 7ndash8 October 2010 Chisinau

Institute for Public Policy Magenta Consulting (2011) Citizen report card Republic of Moldova (httpwwwippmdpublicfilespublicationRaport_CRC_2010-06-23_Detaliat_Engpdf accessed November 2012)

IOM (2010) Moldovan migrantsrsquo health impact of the socio-economic welfare Chisinau International Organization for Migration (httpwwwiommdattachments110_md_migr_health_impact_welfare_engpdf accessed April 2012)

Jowett M Shishkin S (2010) Extending population coverage in the national health insurance scheme in the Republic of Moldova Copenhagen WHO Regional Office for Europe ((Health Financing Policy Paper 20101) (httpwww eurowhoint__dataassetspdf_file000579295E93573pdf accessed October 2012)

Malcoci L (2011a) Perceptions of the population of the Republic of Moldova on discrimination sociological study Chisinau Cartier

Malcoci L (2011b) Percepțiile populației şi persoanelor HIV+ din Republica Moldova despre fenomenul discriminării [General populationrsquos and HIV+ peoplersquos perceptions of the phenomenon of discrimination in the Republic of Moldova] Presentation at National HIVAIDS Conference 5ndash7 December 2011 Chisinau

Ministry of Economy and Trade of the Republic of Moldova (2004) Poverty and policy impact report Chisinau


Ministry of Health of Republic of Moldova (2009a) Raport anual de activitate 2008 [Annual activity report 2008] Chisinau

Ministry of Health of Republic of Moldova (2009b) Strategia de Dezvoltarea a Asistentei Medicale Primare 2010ndash2013 [Strategy for the development of primary health care 2010ndash2013] Chisinau

Ministry of Health of Republic of Moldova (2009c) Proiectul Programului Naţional de Control a Cancerului icircn Republica Moldova Pentru anii 2012ndash2016 [Draft national programme on cancer control in the Republic of Moldova for the years 2012ndash2016 ] Chisinau Unpublished draft

Ministry of Health of Republic of Moldova (2010) Raport anual de activitate 2009 [Annual activity report 2009] Chisinau

Ministry of Health of Republic of Moldova (2011a) Accelerarea reformelor abordarea necesitatilor din domeniul sanatatii prin politici investitionale Foaia de parcurs pentru Moldova [Roadmap 2012ndash2014 Accelerating reforms addressing the needs of the health area through investment policies] Chisinau (httpmsgovmd_files9361-FoaieParcurs_15092011pdf accessed July 2012)

Ministry of Health of Republic of Moldova (2011b) Raport anual de activitate 2010 [Annual activity report 2010] Chisinau

Ministry of Health of Republic of Moldova (2012) Sedinta privind activitatea farmaceutica din Republica Moldova [Meeting dedicated to pharmaceutical activity in the Republic of Moldova] Chisinau

Ministry of Health of Republic of Moldova Ministry of Labour Social Protection amp Family Lumos Foundation (2011) Evaluarea cauzelor mortalitatii infantile si a copiilor cu virsta de pina la 5 ani la domiciliu si in primele 24 ore [Evaluation of causes of infant mortality and under 5 mortality at home and in first 24 hours] Chisinau Casa Imago SRL

Ministry of Health of Republic of Moldova NCHM (2007) Evaluarea Infrastructurii si Resurselor Umane a sistemului de Asistență Medicală Primară icircn Republica Moldova Raport Final [Evaluation of infrastructure and human resources in the primary health-care system of the Republic of Moldova Final report] Chisinau Ministry of Health of Republic of Moldova amp National Center for Health Management

National Center for AIDS Prevention and Control (2011) Administrative reports Chisinau Unpublished data

National Institute of Oncology (2011) Administrative reports Chisinau Unpublished


data

National Institute of Phtysiopneumology (2011) Administrative reports Chisinau Unpublished data

NBS (2009a) Results of the study of population health status and access to health services in the Republic of Moldova Chisinau National Bureau of Statistics (httpwwwstatisticamdpublicfilesComPresasociala nota_sanatatea_pop_2009pdf accessed December 2011)

NBS (2009b) Deprivation database 2009 [offline database] Chisinau National Bureau of Statistics

NBS (2011) Populationrsquos access to health services results of a household survey AugustndashOctober 2010 Chisinau National Bureau of Statistics (httpwwwstatisticamdpublicfilespublicatii_electroniceacces_servicii_ sanatateAccesul_servicii_sanatate_2011pdf accessed December 2011)

NBS (2012) National statistics [online database] Chisinau National Bureau of Statistics (httpstatbank statisticamdpxwebDatabaseENdatabasetreeasp accessed November 2012)

NCHM (2011) Statistical medical annual report 2010 Chisinau National Center for Health Management (httpwwwcnmsmdsitesdefaultfilesSC483nC483tatea20publicC48320C3AEn20Moldova202010pdf accessed October 2012)

NCHM (2012) Database SD 2 [online database] Chisinau National Center for Health Management (wwwcnmsmdareas statisticsindik accessed February 2012)

Negruta A (2012) Health payments and catastrophic expenditures evidence based on household budget survey of the Republic of Moldova Draft unpublished report

NHIC (2008) Raport privind activitatea financiara a Companiei Națională de Asigurări in Medicină si utilizarea mijloacelor din fondurile asigurarii obligatorii de asistenta medicala in anul 2007 [Report on financial activity of the National Health Insurance Company and the use of means from the mandatory health insurance funds in 2007] Chisinau Compania Națională de Asigourări in Medicină [National Health Insurance Company]

NHIC (2009) Raport privind utilizarea mijloacelor din fondurile asigurarii obligatorii de asistenta medicala in anul 2008 [Report on the use of means from the mandatory health insurance funds in 2008] Chisinau Compania Națională de Asigourări in Medicină [National Health Insurance Company]

NHIC (2010) Raport privind executarea (utilizarea) fondurilor asigurarii obligatorii de


asistenta medicala pentru anul 2009 [Report on the use of mandatory health insurance funds in 2009] Chisinau Compania Națională de Asigourări in Medicină [National Health Insurance Company] (httpwwwcnammdeditorDirfile Rapoarte_activitate raport_2009_rom_pdf accessed November 2012)

NHIC (2011) Raport privind executarea (utilizarea) fondurilor asigurarii obligatorii de asistenta medicala pentru anul 2010 [Report on the use of mandatory health insurance funds in 2010] Chisinau Compania Națională de Asigourări in Medicină [National Health Insurance Company] (httpwwwcnammdeditorDirfile Rapoarte_activitateraport_executarea_faoam_2010_rompdf accessed November 2012)

Nemerenco A Tintiuc D (2008) Evaluarea serviciilor de asistenta medicala primara [Evaluation of primary health-care services] Sanatate Publica Economie si Management in Medicina [Public Health Economics and Management in Medicine] 2(24)4ndash8

Parliament of Republic of Moldova (1998) Lege nr 1585 din 27021998 cu privire la asigurarea obligatorie cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală 30041998 [Parliament of the Republic of Moldova Law no 1585 from 27021998 regarding mandatory health insurance] Monitorul Oficial [Official Monitor] No 38ndash39 art no 280

Parliament of Republic of Moldova (2000) Legea nr 87 din 18022000 Fondului Republican si a fondurilor locale de sustinere sociala a populatiei [Law no 87 from 18022000 on the Republican Fund and local funds for the social support of the population] Monitorul Oficial [Official Monitor] No 65ndash67 art no 460

Parliament of Republic of Moldova (2008) Legea nr 133 din 13062008 cu privire la ajutorul social [Law nr 133 from 13062008 on social aid] Monitorul Oficial [Official Monitor] No 179 art no 625

Parliament of Republic of Moldova (2009) Legea nr 108 din 17122009 pentru modificarea şi completarea unor acte legislative articolul XIX [Law no 108 from 17122009 for modifying and amending some legislative acts article XIX] Monitorul Oficial [Official Monitor] No 193ndash196 art no 609

Parliament of Republic of Moldova (2010a) Lege nr 128 din 23122009 a fondurilor asigurarilor obligatorii de asistenta medicala pentru anul 2010 [Law no 128 from 23122009 on the mandatory health insurance funds for the year 2010] Monitorul Oficial [Official Monitor] No 193ndash196 art no 615

Parliament of Republic of Moldova (2010b) Legea nr 547 din 23122003 a asistentei sociale modificata prin Legile 122 din 18062010 si 167 din 09072010 [Law no 547 from 23122003 on social assistance modified through Laws 122 from 18062010


and 167 from 09072010] Monitorul Oficial [Official Monitor] No 42ndash44 art no 249

Parliament of Republic of Moldova (2010c) Lege Nr 186 din 15072010 pentru modificarea şi completarea unor acte legislative [Law no 186 from 15072010 on modification and completion of some legal acts] Monitorul Oficial [Official Monitor] No 138ndash140 art no 492

Parliament of Republic of Moldova (2011) Legea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală pe anul 2011 nr 55 din 31 martie 2011 [Law on mandatory health insurance funds for the year 2011 no 55 from 31 March 2011] Monitorul Oficial [Official Monitor] No 63ndash64 art no155

PAS Center (2010) Equity analysis of mother and child health Chisinau Center for Health Policies and Studies (httpwwwuniceforgmoldovaroMCF_Analysispdf accessed November 2012)

PAS Center (2011a) Accesul şi calitatea serviciilor spitaliceşti icircn percepţia populaţiei Republicii Moldova Rezultatele sondajului naţional 2011 [Access and quality of hospital services in perception of the population of Republic of Moldova Results of the national survey 2011] Chisinau Center for Health Policies and Studies

PAS Center UNICEF Moldova (2011b) Evaluation of integrated management of childhood illnesses initiative in the Republic of Moldova years 2000ndash2010 Chisinau Center for Health Policies and Studies

Pisla M et al (2010) Evaluation of hospital safety in the Republic of Moldova Summary report Chisinau Republican Center for Disaster Medicine (httpwwwmsgovmd_files8467-Evaluation2520of 2520Hospital2520Safety2520in2520the2520Republic2520of2520Moldovapdf accessed October 2012)

Popay J et al (2008) Understanding and tackling social exclusion Final report to the WHO Commission on Social Determinants of Health from the Social Exclusion Knowledge Network Geneva WHO (httpwwwwhoint social_determinantsknowledge_networksfinal_reportssekn_final20report_042008pdf accessed November 2012)

Quinn S (2006) Accessing health the context and the challenges for LGBT people in central and eastern Europe Brussels ILGA-Europe12

Richardson E (2008) Moldova using social health insurance to reduce out-of-pocket payments and improve equity Eurohealth 14(3)34ndash35

Richardson E et al (2011) Health insurance coverage and health care access in Moldova Health Policy and Planning27(3)204ndash212


Sanigest (2010) Feasibility study for the Oncologic Institute in Chisinau Final report Chisinau (httpwwwmsgovmd _files8318-Feasibility2520study2520Oncological2520Institutepdf accessed June 2012)

Sautenkova N et al (2012) Availability and affordability of medicines and assessment of quality systems for prescription of medicines in the Republic of Moldova Copenhagen WHO Regional Office for Europe (httpwwweurowhoint__dataassetspdf_file 0006176388E96712pdf accessed October 2012)

Scutelniciuc O Bivol S Osoianu L (2008) Baseline situation analysis of children and families affected by HIV and people living with HIV in the Republic of Moldova Final draft Chisinau (wwwaidsmdaidsindexphp cmd=itemampid=1012 accessed October 2012)

SEKN (2008) Understanding and tackling social exclusion Final report to the WHO Commission on Social Determinants of Health from the Social Exclusion Knowledge Network Geneva World Health Organization Social Exclusion Knowledge Network (httpwwwwhointsocial_determinantsknowledge_networksfinal_reports sekn_final20report_042008pdf accessed August 2010)

Shishkin S Jowett M (2012) A review of health financing reforms in the Republic of Moldova Copenhagen WHO Regional Office for Europe (Health financing policy paper 2012(1))

Shishkin S Kacevicius G (2007) Health finance reform in Moldova a step backwards two steps forward iHEA 2007 6th World Congress Explorations in Health Economics Paper Moscow (httpssrncomabstract=992315 accessed October 2012)

Shishkin S Kacevicius G Ciocanu M (2006) Evaluation of health financing reform in the Republic of Moldova Copenhagen WHO Regional Office for Europe

Shishkin S Kacevicius G Ciocanu M (2008) Evaluation of Moldovarsquos 2004 health financing reform Copenhagen WHO Regional Office for Europe (httpwwweurowhoint__dataassetspdf_file000878974 HealthFin_Moldovapdf accessed October 2012)

Stefanet S (2010) Results from the implementation of strengthening perinatal care system in the Republic of Moldova Unpublished report

Suhrcke M et al (2008) Socioeconomic differences in health health behaviour and access to health care in Armenia Belarus Georgia Kazakhstan Kyrgyzstan the Republic of Moldova the Russian Federation and Ukraine Geneva WHO (httpwwweurowhoint__dataassetspdf_file001198444E91873pdf accessed February 2012)

Tanahashi T (1978) Health service coverage and its evaluation Bulletin of the World


Health Organization 56(2) 295ndash303

Testemitanu A Pasecicinic I Gutul V (1987) Пути сближения уровней амбулаторно-поликлиническойпомощи городскому и сельскому населению Кишинев [The ways of approximation of outpatient care levels for the urban and rural population] Chisinau Stiinta

Tintiuc D Vicol C (2008) Evaluation of patientsrsquo hospital admission process in rural regions Sanatate Publica Economie Management in Medicina [Public Health Economics and Management in Medicine] 3(25)9ndash11

UNDP Regional Bureau for Europe CIS (2011) Beyond transition towards inclusive societies Bratislava UNDP Regional Bureau for Europe and the Commonwealth of Independent States (Regional Human Development Report)(httpeuropeandcisundporg homeshowBCD10F8F-F203-1EE9-BB28DEE6D70B52E1 accessed January 2012)

UNICEF (1997) Accessibility of health services and evaluation of expenditures on health in the Republic of Moldova Chisinau UNICEF Moldova Country Office

UNICEF (2001) Multiple indicator cluster survey Chisinau UNICEF Moldova Country Office

UNICEF (2011) Situation analysis of vulnerable excluded and discriminated children in Moldova Chisinau UNICEF Moldova (httpwwwuniceforgmoldovaRaport_ENGpdf accessed November 2012)

Ursu P (2010) Distribution of the out-of-pocket payments for health and catastrophic health expenditures Chisinau 2010 Sanatate Publica Economie Management in Medicina [Public Health Economics and Management in Medicine] 1(27)11

Vaculovschi D et al (2011) Republic of Moldova from social exclusion towards inclusive human development National Human Development Report Chisinau ldquoNova-Imprimrdquo SRL (httpwwwundpmdpresscentre 2011NHDR2010_2011NHDReaport_2010_ENG_26-04-11_webpdf accessed October 2012)

WHO (2010) Equity social determinants and public health programmes Geneva World Health Organization (httpwhqlibdocwhointpublications20109789241563970_engpdf accessed July 2012)

WHO Regional Office for Europe (2012) European Health For All database [onlineoffline database] Copenhagen (httpwwweurowhointhfadb accessed September 2011)

World Bank (2000) World Bank project appraisal document Chisinau Ministry of


Health of the Republic of Moldova

World Bank (2005) Review of experience of family medicine in Europe and central Asia Moldova case study Washington (httpsiteresourcesworldbankorgINTMOLDOVAResourcesFam_Med_ECA_MD_engpdf accessed July 2012)

Zarbailov N Barbă O Golovin B (2009) Assessment of human resources in primary health care system Sanatate Publica Economie Management in Medicina [Public Health Economy and Management in Medicine] 1(28)4ndash10


ANNEX 1

Examinările anuale ale persoanelor care sunt pe listele CAMP drept persoane cu risc de icircmbolnăvire cei examinaţi ca procentaj din cei care necesită să fie examinaţi

Tumorile maligne 2009 2010Total 560 611Asiguraţi 625 664Neasiguraţi 384 473Examinarea glandei mamare Total 778 824Asiguraţi 837 876Neasiguraţi 626 699Frotiul colului uterin Total 562 624Asiguraţi 629 689Neasiguraţi 396 477Examinarea rectală Total 194 210Asiguraţi 219 235Neasiguraţi 125 143Infecţiile sexual transmisibile Total 525 592Asiguraţi 607 657Neasiguraţi 330 397Examinarea obstetricăginecologică


Total 475 567Asiguraţi 546 646Neasiguraţi 296 370Tensiunea arterială Total 813 854Asiguraţi 880 901Neasiguraţi 652 742Electrocardiografia Total 491 494Asiguraţi 595 572Neasiguraţi 194 282Colesterolul Total 417 475Asiguraţi 512 557Neasiguraţi 158 257Glicemia Total 496 584Asiguraţi 596 684Neasiguraţi 214 313Hepatita cronică Total 300 340Asiguraţi 384 415Neasiguraţi 113 160Testele hepatice Total 414 485Asiguraţi 529 597Neasiguraţi 140 206Hepatita cronică B Total 153 173Asiguraţi 197 201Neasiguraţi 63 105Glaucoma Total 400 449Asiguraţi 465 519Neasiguraţi 210 259

Biroul Regional pentruEuropa al OMS

Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS)este o agenţie specializată a NaţiunilorUnite creată icircn 1948 care este nemijlocitresponsabilă de subiectele sănătăţii internaţionale şi sănătatea publică BiroulRegional pentru Europa al OMS esteunul din cele şase birouri regionale careexistă icircn lume fiecare avacircnd programulsău propriu adaptat la condiţiile specificede sănătate ale ţărilor deservite

Statele Membre

AlbaniaAndoraArmeniaAzerbaidjanBelarusBelgiaBosnia şi HerţegovinaBulgariaCroaţiaCipruRepublica CehăDanemarcaElveţiaEstoniaFederaţia RusăFinlandaFosta Republică Iugoslavă MacedoniaFranţaGeorgiaGermaniaGreciaUngariaIslandaIrlandaIsraelItaliaKazahstanKicircrgicirczstanLetoniaLituaniaLuxemburgMaltaMarea BritanieMonacoMuntenegruNorvegiaOlandaPoloniaPortugaliaRepublica MoldovaRomacircniaSan MarinoSerbiaSlovaciaSloveniaSpaniaSuediaTadjikistanTurciaTurkmenistanUcrainaUzbekistan

WHOLIS E96775Original ENGLISH

WHO Regional Office for Europe

UN City Marmorvej 51

DK-2100 Copenhagen Oslash Denmark

Tel+45 39 17 17 17 Fax +45 39 17 18 18

E-mail postmastereurowhoint

Seria de lucrări icircn domeniul politicilor

de sănătate are drept scop consolidarea sistemului

sănătății

WHO Regional Of ce for EuropeScher gsvej 8 DK-2100 Copenhagen Oslash DenmarkTel+45 39 17 17 17 Fax +45 39 17 18 18E-mail postmastereurowhoint


Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS)este o agenţie specializată a NaţiunilorUnite creată icircn 1948 care este nemijlocitresponsabilă de subiectele sănătăţii internaţionale şi sănătatea publică BiroulRegional pentru Europa al OMS esteunul din cele şase birouri regionale careexistă icircn lume ecare avacircnd programulsău propriu adaptat la condiţiile speci cede sănătate ale ţărilor deservite

Statele Membre


WHOLIS E96178Original ENGLEZĂ


de sănătate are drept scop

consolidarea sistemului sănătății


Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS)este o agenţie specializată a NaţiunilorUnite creată icircn 1948 care este nemijlocitresponsabilă de subiectele sănătăţiiinternaţionale şi sănătatea publică BiroulRegional pentru Europa al OMS esteunul din cele şase birouri regionale careexistă icircn lume ecare avacircnd programulsău propriu adaptat la condiţiile speci cede sănătate ale ţărilor deservite

Statele Membre



COSTURILE EFECTELE ASUPRA SĂNĂTĂŢII ŞI COST ndash EFICACITATEA STRATEGIILOR DE CONTROL AL TUTUNULUI IcircN REPUBLICA MOLDOVA

AutoriGhenadie ŢurcanuGalina ObrejaIon Şalaru


MINISTERUL SĂNĂTĂȚII

_Ref316643071

_Ref318885136

_Ref316642913

_Ref316643216

_Ref316988272

_Ref318808748

_Ref318808743

_Ref316643881

_GoBack

_Ref316738550

_Ref316821877

_Ref316738775

_Ref316739074

_Ref316739168

_Ref316826450

_Ref316741947

_Ref316742418

_Ref316742533

_Ref316742588

_Ref316747245

_Ref316740746

_Ref316740434

_Ref316748487

_Ref316748691

_Ref316749518

_Ref316749545




























Figuri





1 INTRODUCERE



































3 METODE






















Cimişlia)






Limitări










































































































Infrastructura














2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010


Raionale 9 971 9 105 8 720 8 591 8 382 8 303 8 246 8 283 Alte 2 284 2 361 2 504 2 206 2 036 1 801 1 917 2 183


Sursa CNMS 2012




2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Farmacii 692 718 715 595 601 592 569 564

Filiale 1 374 1 422 1 527 1 345 1 300 1 353 1 442 1 408

Total 2 066 2 140 2 242 1 940 1 901 1 945 2 011 1 972

Sursa CNMS 2011







Raion 513 40 958 1 511

Total 914 91 967 1 972

Sursa CNMS 2011







2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010



Total la 10 000 351 349 350 354 356 356 359 359

Sursa CNMS 2012





2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Republicane 4 321 4 170 5 289 5 402 4 765 5 061 5 242 5 091


Raionale 14 616 14 106 13 769 13 504 13 301 13 078 13 169 13 186

Altele 2 251 2 441 4 456 4 351 5 019 4 716 4 294 4 516


Sursa CNMS 2011










2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010



Sursa CNMS 2012






2004 2005 2006 2007 2008

Medici


sănătăţii 88 56 50 106 116


medii


sănătăţii 284 235 259 305 428


Sursa Galbur 2010a



Number of 2007ndash2008 2009 2010 2011























Tabelul 10)


2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011


asigurate (mii) 2264 2411 2498 2634 2569 2448 2761 2837


























2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009


NSI 399 398 393 384 384 375 375








1997 2000 2011



































































Migranţii






PCTH








Comunitatea LGBT








2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Municipiu 61 66 66 66 68 69 67

Raion 40 45 45 47 47 48 49

Total 55 60 60 62 63 63 65Sursa CNMS 2012




2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Municipiu 51 63 63 59 62 67 71

Raion 36 46 46 49 52 55 64

Total 43 54 54 55 58 62 70

SURSA CNMS 2012





Sursa BNS 2011






consultat 665 605 591 505 370




SURSA CNMS 2012





OMF 64 364 206 224 217


Spital 61 85 87 65 73

Farmacie 56 35 37 50 45

Altele NA 06 03 03 03







2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Municipiu 28 29 31 30 31 32 32

Raion 23 27 26 26 26 27 28

Total 24 28 27 28 28 29 29

Sursa CNMS 2012




2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Municipiu 33 37 NA 36 38 41 42

Raion 25 32 NA 33 34 36 41


Total 24 28 27 28 28 29 29








2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Municipiu 2487 2651 2992 3023 3178 3474 3850 3382

Raion 1395 1967 2375 2491 2658 2565 2677 2601

Total 1688 2158 2546 2663 2814 2827 3019 2827

Sursa CNMS 2012




2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Municipiu 341 251 409 409 432 383 459 468

Raion 288 294 272 275 296 300 330 357

Total 304 280 319 356 350 351 367 372

Sursa CNMS 2012








2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Municipiu 161 141 142 137 148 155 169

Raion 112 125 125 131 141 149 172

Total 166 185 186 190 204 214 244

Sursa CNMS 2012



2009 2010

Municipal 836 844

Raional 756 759

Republican 811 816

Total 792 797

Sursa CNMS 2011

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Urbane mari 152 150 NA 125 129 133 134 134

Raion 104 101 NA 102 105 110 113 113





2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Municipal 90 80 89 90 88 88 87 88

Raional 90 70 77 76 76 76 77 77

Republican 150 140 138 138 134 132 130 129

Total 110 90 98 98 97 96 95 95

Sursa CNMS 2012



2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Urbane mari 5 173 3 221 3 500 3 457 3 763 3 691 3 825

Raion 1 888 1 996 2 060 2 079 2 043 2 050 2 120

Total 3 895 3 745 3 869 3 919 4 077 4 088 4 210

Sursa CNMS 2012








2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Municipiu 345 336 311 306 314 280 299

Raion 405 324 302 291 301 292 310

Total 364 311 290 282 291 275 291

Sursa CNMS 2012




2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Municipiu 804 798 771 820 772 766 774 794

Raion 721 728 771 816 778 740 739 742

Total 744 748 770 817 776 749 750 760

SURSA CNMS 2012




















cadrului Tanahashi





2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Incidenţa 143 184 243 213 197 169 168 154

Prevalenţa 648 780 923 988 1102 1162 1234 1250

Mortalitatea 7631 7341 7001 6714 6760 6570 6632 6881

Sursa BNS 2012





2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010



NSI 620 589 588 537 499 484 457 NA

UE 119 114 108 104 98 95 91 88


Diabetul zaharat





zaharat 10 11 12 13 14 15 15 17RSM


NSI 59 58 57 56 54 52 51 NA

UE 30 29 29 28 28 27 27 26


Cancerul
















1997 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

RMM 483 219 235 186 16 158 384 172 445

Sursa CNMS 2012







2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Municipii 553 530 554 528 528 515 501 514

Raioane 1 100 1 039 1 100 1 059 1 042 1 011 1 017 1 063

Total 959 908 960 923 909 882 882 919

Sursa CNMS 2012



2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Spital 146 161 167 176 182 185 194 189

Domiciliu 804 785 772 767 755 750 747 750

Sursa CNMS 2012








































































































































Resursele umane











Infrastructura







































































































































































sărace






































BIBLIOGRAFIE














































data
































































ANNEX 1







Statele Membre






Tel+45 39 17 17 17 Fax +45 39 17 18 18




sănătății




Statele Membre








Statele Membre







_Ref316643071

_Ref318885136

_Ref316642913

_Ref316643216

_Ref316988272

_Ref318808748

_Ref318808743

_Ref316643881

_GoBack

_Ref316738550

_Ref316821877

_Ref316738775

_Ref316739074

_Ref316739168

_Ref316826450

_Ref316741947

_Ref316742418

_Ref316742533

_Ref316742588

_Ref316747245

_Ref316740746

_Ref316740434

_Ref316748487

_Ref316748691

_Ref316749518

_Ref316749545

bariere Şi factori ce faciliteazĂ accesul la ......– stela bivol, ghenadie Ţurcanu, andrei...

Documents