BARNMEDICIN - A CRASH COURSE

Jonas Ludvigsson 2014

Kort presentationBarnläkare i

!

Fotbollstränare

Forskningsintresse:

1) epidemiologi

2) gastroenterologi

3) pediatrik

ONT I MAGEN

ÅTERKOMMANDE BUKSMÄRTOR

• [högst] 25% har organisk orsak

• Besvär i mer än 3 månader

• Påverkar barnets vardag/liv

MÅL: att skilja ut barn med organisk orsak

RÖD FLAGG

=Varning

[KLOKA] LISTAN...• Kraftiga kräkningar

• Kraftiga diarréer

• Blod i avföringen, eller peri-anala symptom

• Viktnedgång, eller påverkad tillväxt

• Feber

• Nattliga smärtor

• Lokaliserade smärtattacker (ej central)

REMISS

• Längd, viktkurva

• Beskriva symptomen

• Resultat provtagning

• Psykosocial miljö [”familjen polis”]

• Resultat av behandling?

EN PATIENT MED BUKSMÄRTOR

STRESS

• Börja skolan

• Mobbning

!

• Färre: föräldrars skilsmässa, skolsvårigheter, nytt syskon

• ”det är mkt i skolan nu”, ”haft det jobbigt med kompisar”

RÖD FLAG- WHAT IS THE PROBLEM?

• utesluter inte alla organ. buksmärtor

Laktosintolerans (komjölksproteinallergi)

Crohns sjukdom, ulcerös kolit

Urinvägsinfektion

!

!

!

!

SÅ VILKA TESTER KAN BLI AKTUELLA - 1?

Först de ”vanliga proverna”

Hb, LPK, TPK, CRP, SR

Urinsticka, Urinodling?

(Krea, urea - ger sällan något men basutredning)

(Leverstatus: ASAT, ALAT, ALP)

RIKTADE PROVER/UNDERSÖKNINGAR 1

Celiaki-serologi (transglutaminas)

Laktosintolerans - återkommer senare i presentationen

Diarré/Crohns sjukdom - F-calprotectin, F-Hb, F-odling

(Malrotation - kirurgisk orsak, tunntarmspassage, ultraljud buk?)

(Buktumörer - ultraljud buk, Kronisk pankreatit - Lipas)

RÖNTGEN - BARA VIA BARNKLINIK

• Ultraljud buk

• CT buk

• Gastroskopi/endoskopi

KOMJÖLKSPROTEIN-ALLERGI

KOMJÖLKS-ÖVERKÄNSLIGHET 3

KOMJÖLKS-ÖVERKÄNSLIGHET

IgE-medierad icke-IgE-medierad

Samma symptom, men IgE oftare hudbesvär

RAST/pricktestpos. RAST/prick - neg. (ålder...)

Vi vet mer om prognosen Verkar också gå över...

KOMJÖLKSPROTEIN- ALLERGI

• spädbarn/småbarn

• magont...förstoppning/diarré, hos spädbarn med blod, matvägran, eksem, kräkningar

• Elimination

Primärt förvärvad LAKTOSINTOLERANS

• Äldre än komjölksallergi-barn

• Magont, diarré, gaser (osmos)

• Uteslut laktos 4v - återintroducera

• Ev. laktosbelastning, genetisk test> 12 år

• Förvärvad sekundär: Celiaki (gastroenterit sällan)

VARFÖR FÅR LAKTOSINTOLERANTA INTE TRÄFFA DIETISTEN?

• De flesta patienter med laktosintolerans tål en liten mängd laktos • Låglaktos- och laktosfria produkter finns lättillgängliga i livsmedelsbutiker . • Kalktillskott är inte nödvändigt eftersom låglaktos- och laktosfria produkter innehåller samma kalkmängd som vanlig mjölk. • Laktas enzym rekommenderas endast vi behov t.ex på kalas och finns att köpa receptfritt på apoteket.

What is this?

Arvet, HLA-DQ2

Riskfaktorer=oklara!

CELIAKI 1

• Magont, trött, diarré/förstoppning, dålig tillväxt, anemi

• Annan samtidig sjukdom: diabetes, thyreoidea, Downs syndrom

CELIAKI 2

• Kontroll IgA TTGA, EMA

• IgA-brist

• Tunntarmsbiopsi

CELIAKI 3

• Strikt glutenfri kost, men ren havre OK

• Följa klinik och serologi, ev. kontrollbiopsi

FÖRSTOPPNING

• Rom 3 - kriterierna

Bajsar du mindre än tre gånger per vecka?

Vilken konsistens har bajset haft sista månaderna?

Har du ont när du bajsar?

!

Frekvens, obehag, fördröjd transittid, avföringens vikt, känsla av ofullständig tömning

FÖRSTOPPNING -DET LILLA BARNET

• ”Baby grunting syndrome”: första tio veckorna, barnet krystar, ev. gråter, kan byta färg: ut kommer mjuk avföring.

FUNKTIONELL FÖRSTOPPING

• Efter ett års ålder

• Stora avföringar (vill inte bajsa, tappa aptiten), ofta mindre än 1 gång/vecka

• Barnet blir bättre efter tarmtömning

BEHANDLA FÖRSTOPPNING

• Lugna toalettbesök

• Kost: frukt och grönt, dricka vatten, fibrer. Undvik mycket mjölk....

• Laktulos - ev. dela upp på flera gånger

• Movicol (junior)

• Klyx

D-VITAMINBRIST

D-VITAMIN

• Riskfaktorer för brist: ”litet sol”, mörk hy, ”litet fisk” och liten mängd D-vitamin-berikade produkter

• D-vitamin-källor : fisk, ägg, D-vitamin-berikad mjölk (lätt + mini), margarin, modersmjölksersättning

• Bröstmjölk: låga nivåer

• Behov ca 10 mikrog/dag. Få barn har brist (kanske 5%)

• D-droppar till alla --->2 år ; därefter till riskgrupper till 5 åå

D-VITAMIN 2

• Dagligt behov 7.5 mikrogr (kan höjas till 10....)

• Analys: [25-OH-D], och brist <50 (75 är bra för benhälsan)

• Öka antalet D-vitamin-droppar (om samtidig Hypo-kalcemi, ge även kalcipos, calcichew D3, Ideos (kalciumkarbonat))

BLÅSLJUD I

• Spädbarn: andningsljud, tillväxt, pulsar

• Äldre barn: ork, pulsar?

• Lyssna vid flera tillfällen: borta...?

• Vibrationsblåsljud: ingen remiss

BLÅSLJUD

MEDFÖTT HJÄRTFEL OCH FEBER

• Behandla som andra barn

• Tänk inte endokardit

• Om enkammarhjärta: risk för svikt, skicka för bedömning till barnläkare

• litet mer kraftigt blåsljud: saturation + EKG

UNGDOMAR MED BRÖSTSMÄRTOR

• Till sjh: Kontinuerlig bröstsmärta

• Till sjh: Kortvarig bröstsmärta + svimning

• Fråga efter ärftlighet för hjärtsjukdom/plötslig död

• De flesta barn med bröstsmärta pga ansträngning har muskulär smärta eller ansträngningsastma

BE PROUD OF SWEDISH PREVENTIVE MEDICINE

and of the ”fika”...

UTVECKLING

• Vilka åldrar?

• 6, 10, 18 månader [identifiera handikapp: CP, MR]  + 2.5 och 4 års ålder

• Skolförberedande kontroll 6 år

• Vilka är med: Barnpsykologer, logopeder, sjuksköterskor

INTE BARA MILSTOLPAR

• samspel föräldrar, kanske ffa mor-barn

• enstaka punkter kan missas, detta tyder sällan på att något är fel

4 VECKOR

• Nyföddhetsreflexer: Moro och grip

• Barnet ligger med böjda armar och ben

• Tummar kan vara infällda

• Följer med blicken

• Ögonkontakt med barnet

6-8 VECKOR• Fortfarande: Barnet ligger med

böjda armar och ben

• Tummar ej vara infällda efter 2 mån, men barnet bör inte konstant ha knutna nävar

• Känn på barnets tonus

• Börja hålla upp huvudet, i magläge orkar barnet lyfta huvudet

• Svarsleende

6 MÅN

• Tyskland-Sverige. ”vända runt” 0-4 blir till 4-4

• Dra sig upp mot sittande, ej tappa huvudet

• Flytta föremål mellan händerna

• Titta efter tappad leksak

• Jollra

10 MÅN - MOSA ETT RUSSIN

• Pincett-grepp, plocka upp ett russin?

• Förstå enstaka ord

• Leka tittut

• Slå två klossar mot varandra

18 MÅNADER• Bygga torn, 2-3 klossar

• Klotter-rita

• ”Du får inte se filmen före 11 års ålder...” =

• = förstå 8-10 ord

• Kurragömma (gömma ringen)

• Peka ut kroppsdelar (var är näsan?)

• ”Give me the ring...” - hämta föremål på uppmaning

VACCINATIONER

Tintin: Blå lotus

VACCINATIONER

VACCIN

• För liten dos...

• Intervall mellan doser

• Vänta 14 dagar, ny dos (fullständig)

• Ej kortare, men längre är OK

VACCIN - BARN FRÅN ANDRA LÄNDER

• DTP+polio - nästan alla länder, OK

• Utanför Västeuropa: ofta oralt polio = sämre effekt

• Tidig mässlingvaccination

FRÅGOR

• Vilka rekommendationer ger vi till familjer som vill åka utomlands? ---> MPR tidigast från 9 månader, annars avstå resa

• Ovaccinerat barn vid 2åå ---> DTP: 2+1 [dos 1 och 2 med 2 månaders mellanrum, dos 3 efter 5 år]

• Hur vaccinerar vi prematur-född barn? ---> enligt kronologisk ålder

Vem skall behandlas?

eller

Risker med febernedsättande!

• Fördröja korrekt diagnos • Onödiga akutbesök !

• Nedsatt njurgenomblödning (antiflogistika) • Levertoxiskt (paracetamol) • Gastrit/Magsår (ASA, antiflogistika) • Reyes syndrom (ASA) • Trombocytfynktionshämning (ASA, antiflogistika)

FEBERKRAMP?

• Ålder 6 mån – 4 år (oftast 9 mån – 2 år)

• Temp > 38.5

• Första feberdygnet

• Generellt krampanfall

• Oftast 2-5 min, (max 15 min)

• Helt vaken efter 20 min

FEBERKRAMP

Orsak?

• Åldersfaktor

• Troligen kombination av virus (CNS-retning) o feber

!

!Febernedsättande förebygger inte feberkramp!!

Strengell et al Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;163(9):799-804.

FEBER – TAKE HOME

• Titta på färg och andningsmönster. – Uttalad blekhet viktigt varningstecken

• Nackstyvhet är ett sent meningittecken, ssk hos småbarn

• Barn < 3 mån med feber till barnläkare

• Behandla barnet – inte tempen.

HUVUDVÄRK

HJÄRNTUMÖR?

• Extremt ovanligt

• Spänningshuvudvärk hos förskolebarn

• Osäkerhet kring diagnosen

• Ingen behandlingseffekt

• Uppgifter : anamnes, psykosocial miljö, status, beskriva HV, debut? genomförd utredning

STJÄRTEN: STJÄRTFLUSS

• Strep A

• PcV

STJÄRTEN - BLÖJDERMATIT• Lufta

• Silonsalva, inotyolsalva, kalkpasta, hydrokortisonsalva

• Sårigt vätskande: alsollösning 1% + ev. svampmedel/hydrokortison

• krustor - tvätta koksalt/alsol

• riklig infektion: heracillin

När barnen har luftvägsinfektioner får man ta hem dem från dagis FINITO

The End

jonasludvigsson@yahoo.com

Look, no ”dot”

THE ÄND

Febernedsättande – Ja:

!Ja: • Barn med komplicerande grundsjukdom t.ex

svårt hjärtfel, hjärnskadad etc. !

• ”Friska barn” men påtagligt slö, orkar inte dricka etc !

• ”Friska barn” – diagnostiskt: Farlig infektion eller inte

Att ge febernedsättande

Om paracetamol/ibuprofen skall ges: • Ge regelbundet under ett dygn – undvik berg och

dalbana på feberkurvan • Ge adekvata doser enligt FASS !

• OK att kombinera ibuprofen och paracetamol vid febergenombrott på monoterapi

( Hay AD et al. Health Technol Assess 2009).

Dosering!Paracetamol: oralt 10-15 mg/kg var 4:e tim (mixt Alvedon 24 mg/ml 0.5 ml/kg) supp 15-20 mg/kg var 4:e tim:

– 3 – 6,5 kg: 60 mg – 6.5 – 12.5 kg: 125 mg – 12,5 – 25 kg: 250 mg – 25 – 40 kg 500 mg !

!Ibuprofen: 5 – 10 mg/kg x 3 – 4 oralt, mixt Brufen/Ipren 20 mg/ml 0,25 – 0,5 ml/kg x 3 – 4 supp Ipren 125 mg

– >15-24 kg: 1 suppositorium 1-4 gånger/dygn – 7-15 kg: ½ suppositorium 1-4 gånger/dygn – >24-30 kg: 1½ suppositorium 1-4 gånger /dygn – >30-42 kg: 2 suppositorier 1-4 gånger/dygn

• Hur mycket får man vara sjuk?

!

• Blodprover och odlingar. – Till vilken nytta?

!

LUFTVÄGSINFEKTIONER HOS BARN

ANOREXIA NERVOSA

Lågt BT Bradykardi

Serologier/antikroppar

• Ej Monospot/monosticon < 6 års ålder!

!

• Osäkra serologier för pne o hem infl

• Maternellt IgG t.o.m drygt 1 års ålder (borta vid 18 mån)

TOLKNING AV LAB.SVAR

NP-aspirat - på barnkliniken

• Immunfluorescens RS, Infl A+B

• PCR pertussis, mykoplasma

TOLKNING AV LAB.SVAR

Rejäl feber var 3:e vecka under ”säsong”

!

Vinter : Luftvägsinfekterad

GENOMSNITT SMÅBARNSGRUPP

a) Frisk emellan infektionerna?

b) Klarar barnet infektionerna utan antibiotika eller sjukhusvård?

”NU HAR HON FEBER IGEN...

!

• Låga nivåer av IgG, IgM och IgA

• Specifikt dålig förmåga svara på polysacharid-antigen (hem infl, pne)

• föräldrar-rökning, Dagis

VARFÖR ”SNUVÅLDER” 1-3 ÅR?

020406080

100120140160

Nyfödd6 mån1 år 2 år 8 år 16 årvuxen

IgAIgMIgG

Hong et al Clin Immunobiol 1976

IMMUNGLOBULINER I OLIKA ÅLDRAR-% AV VUXENNIVÅER

IMMUNOLOGISK UTREDNING

Antikroppar? Neutropeni?

LuftvägsvirusSymptom

Rhinovirus FörkylningCoronavirus Förkylning

Adenovirus Tonsillit, Gastroenterit, Pneumoni

Parainfluenza Pseudokrupp, BronchiolitInfluenza ”Influenza”

RS ÖLI. Bronchiolit, Pneumoni

ANTIBIOTIKA ELLER INTE?

NP-odling

!

• 50-80% av friska dagisbarn koloniserade i nasofarynx:

• Pneumokocker, Hem infl (okapslad), M. catharralis

!

!

Odlingsfynd säger inget om antibiotikaindikation

TOLKNING AV LAB.SVAR

LPK

• Normalvärde? 5.0 – ------- c:a 20x109/l

• Neutrofila segmentkärniga

• Lymfocyter dominerar f.ö.

Cut off bakteriell infektion = ?

TOLKNING AV LAB.SVAR

CRP • Bra vid djup bakteriell infektion

(pneumokockpneumoni)

TOLKNING AV LAB.SVAR

• < 5 års ålder : 3/100 barn varje år

• > 5 års ålder : 1-2/100 barn varje år

PNEUMONI

 

Barn < 2 år: Virus dominerar ffa RS

20-25% bakteriella. Pneumokocker och okasplad hem infl lika. Mykoplasma ovanlig.

  Barn > 6 år: Mykoplasma dominerar

ETIOLOGI PNEUMONI

"Bakteriell pneumoni

• Typisk ”bronkopneumoni”; ej bakteremisk

• 6 mån – 2 år : Bleka, gruntande, näsvingespel, tachypné ”Dörr-diagnos”

• Magont

• Kräkningar, ev lätt nackstyv

• Lätt dehydrerade

Auskultation värdelös för diagnos!

KLINIK – BARNKLINIKSPNEUMONI I(II)

• CRP, LPK lymogra

• NP-odl

• NP-aspirat vid RS-misstanke

• ev Rtg pulm

!

!

DIAGNOSTIK

HANDLÄGGNING P-NI BARNKLIN II(III)

!∗     Central obstruktion på lungrtg.

– Främmande kropp? Lymfom? Tb? ∗     Recidivpneumoni.

- Främmande kropp? Lymfom? Tb? ∗     Upprepade pneumonier.

- Astma? Immundefekt? Cystisk fibros? ∗     Hemoptys.

- Främmande kropp? Tb? Klebsiella? ∗     Smältning.

- Staf aureus? Tb? Främmande kropp? !

Uppföljning, Uppmanas höra av sig om ej återställd på någon vecka

HANDLÄGGNING P-NI BARNKLIN III(III)

Otit

• 50% av alla friska barn får minst en öroninflammation före 2 års

ålder !

• Virusinfektion kan bana vägen för bakterier

Etiologi till otit

• Pneumokocker 30-50% • Hemofilus influenzae 15-20% (OBS ej typ b)

• Moraxella catharralis 1-9% • Grupp A streptokocker 2-5%

• Klinisk diagnos, ej labprover

• Ej NP-odling vid enstaka otit

• Vid tidigt recidiv: pcV igen

DIAGNOSTIK OTIT

Okomplicerad enstaka otit hos barn 1-12 år :

• Antibiotika ej obligat, men ges vid bilateral otit eller perforerad otit

• Trumhinnan skall inspekteras (ev Revaxör o åter)

• Kontroll efter 3 mån

OTIT HOS STÖRRE BARN

PCV 5 dagar

• Terapisvikt: Amoxicillin eller spektramox, 10 dgr

• Recidic <1 månad: ånyo PCV alt Amoxicillin

OTIT-BEHANDLING

RSRespiratory Syncytial

virus

Symptom RS hos fríska spädbarn

• Vattensnuva, nästäppa debutsymptom • Tilltagande hård hosta efter några dagar • Feber ej obligat • Snabbandad, interkostala indragningar vid

ankomst till sjukhus • Ofta sämre under första vårddygnen • Ofta krävs sondnutrition

Riskpatienter för allvarlig RS

• Prematurfödda, särskilt om lungsjukdom • Fullgångna spädbarn ffa < 6-8 v ålder !

• Allvarliga hjärtfel < 1-2 års ålder • Andra spädbarn med svår grundsjukdom

t.ex allvarliga kromosomavvikelser !

• Transplantationspatienter oavsett ålder

Patogenes RS

Dropp-smitta

Patogenes RSAvstötning av epitelceller

Förstörda flimmerhår