beasiswa ppu

5/26/2018 Beasiswa PPU

1/4

FORMULIR PERMOHONAN BIAYA BELAJAR / BEASISWAKULIAH DI LUAR DAERAH / DALAM DAERAH PROPINSI KALTIM

Samarinda, 10 Mei 2014

Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan KepadaUntuk Program Diploma / Sarjana ( D3, & S1 ) Yth. Bupati Penajam Paser UtaraMAHASISWA BERPRESTASI (Exsakta) Cq. Kabag Kesra Setda. Kab. PPU

diPenajam

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Islamuddin

Tempat / Tgl. Lahir : Penajam, 03 Januari 1994

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat Rumah / Kost / Sewa : Jl. Wolter Monginsidi, Rt. 21, No. 73, Kel. Sidodadi, Kec. Samarinda UluKota Samarinda

No. Telp. / HP : 08970725263

Univ / Akademi / Sek. Tingg I / Institut : Akademi Keperawatan Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur(Akper Pemprov Kaltim)

Jurusan / Program Studi : Keperawatan/DIIISemester : IV (Empat)

NIM/NIRP : 72.20.001.D.12.021

IP Semester Terakhir : 3,34

Nama Ayah dan Ibu : Ayah : Nurdin. YIbu : Juminah

Alamat Ayah / Ibu dan No. Telp. : Jl. Salo Cina, Rt. 02, Kel. Tanjung Tengah, Kab. Penajam Paser Utara

Pekerjaan Ayah dan Ibu : Ayah : TaniIbu : Ibu Rumah Tangga

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Diploma / Sarjana (/D3/S1) bagi Mahasiswa Prestasi

yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2014, dan sebagai bahan

pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :

1. Surat Keterangan Masih Aktif dari Perguruan Tinggi/Akademik/Institut yang diikuti (Asli)2. Bantuan diberikan hanya kepada mahasiswa minimal sudah aktif kuliah 1 (satu) tahun atau pada saat mengajukan

permohonan sudah pada semester 3 (tiga).

3. Foto copy KHS terakhir Program Diploma/Sarjana ( D3 dan S1) IP minimal 2,75 yang dilegalisir oleh dekan, PembantuDekan, Ketua Jurusan Dll.

4. Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2014yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademik/Institut (Asli).

5. Foto copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku.6. Foto copy e-KTP dan dilegalisir oleh Lurah/Kepala Desa setempat7. Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Lurah/Kepala Desa setempat8. Surat Rekomendasi Forum Mahasiswa Kab.Penajam Paser Utara.9. Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 2 lembar.10. Foto Copy nomor Rekening yang masih aktif ( Wajib Bank Kaltim ) yang di legalisir pihak Bank.11. Map Warna Hijau.

Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

Informasi Rekening Bank : P e m o h o n,

Nama Pemilik Rekening : Islamuddin

Asal Bank : BPD bankaltim(ISLAMUDDIN)

Nomor Rekening : 0017058525 NIM. 72.20.001.D.12.021


2/4

SURAT PERNYATAAN

Nama : Islamuddin



Alamat Rumah / Kost / Sewa : Jl.Wolter Monginsidi, Rt. 21, No. 73, Kel. Sidodado,Kec. Samarinda, Kota Samarinda

No. Telp. / HP : 08970725263

Univ / Akademi / Sek. Tinggi / Institut : Akademi Keperawatan Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur(Akper Pemprov Kaltim)

Jurusan / Program Studi : Keperawatan/DIII

IP Semester Terakhir : 3.34

NIM : 72.20.001.D.12.021

Nama Ayah dan Ibu : Ayah : Nurdin. YIbu : Juminah

Alamat Ayah / Ibu dan No. Telp. : Jl. Salo Cina, Rt. 02, Kel. Tanjung Tengah, Kec. PenajamKab. Penajam Paser Utara

Pekerjaan Ayah dan Ibu : Ayah : TaniIbu : Ibu Rumah Tangga

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bukan sebagai CPNS / PNS / Karyawan BUMN / BUMD / Perusahaan Swasta;2. Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun 2014.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaandan takanan dari pihak manapun serta bersedia di tuntut dan menerima sanksi hukum esuai ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang telah di terima, apabilatidak memenuhi/ tidak sesuai dengan salah satu point tersebut di atas.

Samarinda, 07 Mei 2014

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,Kepala UPTD Akper Pemprov Kaltim

MateraiRp. 6.000,-

ACHMAD SAUBANI, S.SiT, M.SiNIP. 19590518 198112 1 003

ISLAMUDDINNIM. 72.20.001.D.12.021


3/4

FORMULIR PERMOHONAN BIAYA BELAJAR / BEASISWAKULIAH DI LUAR DAERAH / DALAM DAERAH PROPINSI KALTIM

Samarinda, 2014

Hal :Permohonan bantuan biaya Pendidikan KepadaUntuk Program Diploma / Sarjana ( D2, D3, & S1) Yth. Bupati Penajam Paser UtaraMAHASISWA TIDAK MAMPU Cq. Kabag Kesra Setda. Kab. PPU

diPenajam

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Islamuddin



Alamat Rumah/Kost/Sewa. : Jl. Wolter Monginsidi, Rt. 21, No. 73, Kel. Sidodadi, Kec. Samarinda Ulu

No. Telp. / HP : 08970725263

Univ / Akademi / Sek. Tinggi / Institut : Akademi Keperawatan Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur

Jurusan / Program Studi : Keperawatan/DIII

Semester : IV (Empat)NIM / NIRP : 72.20.001.D.12.021

IP Semester Terakhir : 3.34

Pekerjaan : Mahasiswa

Nama Ayah dan Ibu : Nurdin. Y dan Juminah

Alamat Ayah / Ibu dan No. Telp. : Jl. Salo Cina, Rt. 02, Kel. Tanjung Tengah, Kec. Penajam, Kab. PPU

Pekerjaan Ayah dan Ibu : Tani dan Ibu Rumah Tangga

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Diploma / Sarjana (D3/S1) bagi Mahasiswa Tidak

Mampu yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2014, dan sebagai bahan

pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :

1. Surat Keterangan Masih Aktif dari Perguruan Tinggi / Akademik / Institut yang diikuti (Asli)2. Bantuan diberikan hanya kepada mahasiswa minimal sudah aktif kuliah 1 (satu) tahun atau pada saat mengajukan

permohonan sudah pada semester 3 (tiga).

3. Foto copy KHS terakhir Program Diploma / Sarjana ( D3 dan S1) yang dilegalisir oleh dekan, Pembantu Dekan, KetuaJurusan dll.

4. Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2014yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi / Akademik / Institut (Asli).

5. Foto copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku.6. Foto copy e-KTP dan dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat7. Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat8. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Lurah / Kepala Desa setempat (Asli)9. Surat Rekomendasi Forum Mahasiswa Kab.Penajam Paser Utara.10. Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 2 lembar.11. Foto Copy nomor Rekening yang masih aktif ( Wajib Bank BPD ) yang di legalisir pihak Bank.12. Map Warna Merah.

Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

Informasi Rekening Bank : P e m o h o n,

Nama Pemilik Rekening : Islamuddin

Asal Bank : BPD bankaltim

Nomor Rekening : 0017058525Islamuddin


4/4

beasiswa ppu

Documents